Post on 31-Oct-2019
ldquoDISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
TIPOS E INDICACIONESrdquo
INVESTIGACIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TIacuteTULO DE CIRUJANO DENTISTA
VANESSA JULISSA GALVEZ AGUumlERO
LIMA - PERUacute
2010
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatologiacutea
Roberto Beltraacuten
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE Dr Luis Piaggio Bravo
SECRETARIO Dra Marisol Castilla Camacho
ASESOR Dr Carlos Matta Morales
FECHA DE SUSTENTACION 08 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO APROBADO
A mis padres por apoyarme
incondicionalmente y brindarme su ayuda
durante todos estos antildeos
A mis abuelitos por apoyarme siempre en los
momentos maacutes importantes de mi vida
AGRADECIMIENTOS
A mi asesor Dr Carlos Matta Morales por su comprensioacuten dedicacioacuten y apoyo en la
elaboracioacuten de la presente investigacioacuten
Gracias a su experiencia aprendiacute mucho
RESUMEN
Los desordenes temporomandibulares en la actualidad son muy frecuentes en las
personas debido a que presentan una etiologiacutea multifactorial la cual tiene que ser
evaluada para poder realizar los tratamientos adecuados
Los tratamientos para estos desordenes son muchos dentro de los cuales encontramos los
dispositivos interoclusales los cuales han sido usados desde hace mucho tiempo hasta la
actualidad realizaacutendose algunas modificaciones con el fin de mejorar la salud de los
pacientes
Uno de los dispositivos maacutes usados siguen siendo las feacuterulas las cuales presentan varios
tipos dependiendo del diagnoacutestico y el grado de complejidad que presenta cada paciente
Las feacuterulas interoclusales tienen como objetivo proporcionar temporalmente una posicioacuten
articular ortopeacutedicamente maacutes estable lo cual ayuda al paciente y asiacute evitar un dantildeo
mayor al sistema estomatognaacutetico
El uso de las feacuterulas es importante por que ayuda a prevenir los desgastes y abrasiones
actuacutea como relajante muscular y permite la reposicioacuten mandibular ayuda a eliminar
contactos o interferencias oclusales en los casos de haacutebitos parafuncionales
Es por ello que es muy importante evaluar los factores que pueden estar comprometidos
en cada paciente ya que nos ayuda a llegar a un buen diagnoacutestico y posterior tratamiento
Palabras Claves Feacuterulas Oclusales
LISTA DE ABREVIATURAS
DTM Desordenes temporomandibulares
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TCM Trastornos craacuteneomandibulares
TTM Trastornos temporomandibulares
DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares
SNC Sistema nervioso central
IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS
Paacuteginas
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7
Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18
Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32
Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33
Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48
temporomandibulares
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Paacutegina
Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19
Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23
Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24
Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42
Grafico 15 Placa de mordida posterior 43
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44
Grafico 17 Feacuterula pivotante 45
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacutegina
I INTRODUCCIOacuteN 1
II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2
II1 HISTORIA 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14
II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15
II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17
masticatorios
II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19
II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20
II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25
II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29
II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29
III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35
III1 DEFINICIOacuteN 35
III2 HISTORIA 35
III3 CLASIFICACIONES 35
IV FERULAS OCLUSALES 36
IV1 DEFINICIOacuteN 36
IV2 HISTORIA 36
IV3 OBJETIVOS 37
IV4 IMPORTANCIA 37
IV5 CLASIFICACIOacuteN 38
IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38
IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40
IV53 Placas de Mordida Anterior 41
IV54 Placas de Mordida Posterior 43
IV55 Feacuterulas Pivotantes 44
IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45
IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46
V CONCLUSIONES 49
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
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23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
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occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE Dr Luis Piaggio Bravo
SECRETARIO Dra Marisol Castilla Camacho
ASESOR Dr Carlos Matta Morales
FECHA DE SUSTENTACION 08 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO APROBADO
A mis padres por apoyarme
incondicionalmente y brindarme su ayuda
durante todos estos antildeos
A mis abuelitos por apoyarme siempre en los
momentos maacutes importantes de mi vida
AGRADECIMIENTOS
A mi asesor Dr Carlos Matta Morales por su comprensioacuten dedicacioacuten y apoyo en la
elaboracioacuten de la presente investigacioacuten
Gracias a su experiencia aprendiacute mucho
RESUMEN
Los desordenes temporomandibulares en la actualidad son muy frecuentes en las
personas debido a que presentan una etiologiacutea multifactorial la cual tiene que ser
evaluada para poder realizar los tratamientos adecuados
Los tratamientos para estos desordenes son muchos dentro de los cuales encontramos los
dispositivos interoclusales los cuales han sido usados desde hace mucho tiempo hasta la
actualidad realizaacutendose algunas modificaciones con el fin de mejorar la salud de los
pacientes
Uno de los dispositivos maacutes usados siguen siendo las feacuterulas las cuales presentan varios
tipos dependiendo del diagnoacutestico y el grado de complejidad que presenta cada paciente
Las feacuterulas interoclusales tienen como objetivo proporcionar temporalmente una posicioacuten
articular ortopeacutedicamente maacutes estable lo cual ayuda al paciente y asiacute evitar un dantildeo
mayor al sistema estomatognaacutetico
El uso de las feacuterulas es importante por que ayuda a prevenir los desgastes y abrasiones
actuacutea como relajante muscular y permite la reposicioacuten mandibular ayuda a eliminar
contactos o interferencias oclusales en los casos de haacutebitos parafuncionales
Es por ello que es muy importante evaluar los factores que pueden estar comprometidos
en cada paciente ya que nos ayuda a llegar a un buen diagnoacutestico y posterior tratamiento
Palabras Claves Feacuterulas Oclusales
LISTA DE ABREVIATURAS
DTM Desordenes temporomandibulares
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TCM Trastornos craacuteneomandibulares
TTM Trastornos temporomandibulares
DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares
SNC Sistema nervioso central
IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS
Paacuteginas
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7
Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18
Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32
Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33
Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48
temporomandibulares
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Paacutegina
Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19
Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23
Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24
Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42
Grafico 15 Placa de mordida posterior 43
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44
Grafico 17 Feacuterula pivotante 45
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacutegina
I INTRODUCCIOacuteN 1
II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2
II1 HISTORIA 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14
II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15
II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17
masticatorios
II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19
II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20
II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25
II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29
II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29
III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35
III1 DEFINICIOacuteN 35
III2 HISTORIA 35
III3 CLASIFICACIONES 35
IV FERULAS OCLUSALES 36
IV1 DEFINICIOacuteN 36
IV2 HISTORIA 36
IV3 OBJETIVOS 37
IV4 IMPORTANCIA 37
IV5 CLASIFICACIOacuteN 38
IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38
IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40
IV53 Placas de Mordida Anterior 41
IV54 Placas de Mordida Posterior 43
IV55 Feacuterulas Pivotantes 44
IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45
IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46
V CONCLUSIONES 49
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
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Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
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31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
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sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
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36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
A mis padres por apoyarme
incondicionalmente y brindarme su ayuda
durante todos estos antildeos
A mis abuelitos por apoyarme siempre en los
momentos maacutes importantes de mi vida
AGRADECIMIENTOS
A mi asesor Dr Carlos Matta Morales por su comprensioacuten dedicacioacuten y apoyo en la
elaboracioacuten de la presente investigacioacuten
Gracias a su experiencia aprendiacute mucho
RESUMEN
Los desordenes temporomandibulares en la actualidad son muy frecuentes en las
personas debido a que presentan una etiologiacutea multifactorial la cual tiene que ser
evaluada para poder realizar los tratamientos adecuados
Los tratamientos para estos desordenes son muchos dentro de los cuales encontramos los
dispositivos interoclusales los cuales han sido usados desde hace mucho tiempo hasta la
actualidad realizaacutendose algunas modificaciones con el fin de mejorar la salud de los
pacientes
Uno de los dispositivos maacutes usados siguen siendo las feacuterulas las cuales presentan varios
tipos dependiendo del diagnoacutestico y el grado de complejidad que presenta cada paciente
Las feacuterulas interoclusales tienen como objetivo proporcionar temporalmente una posicioacuten
articular ortopeacutedicamente maacutes estable lo cual ayuda al paciente y asiacute evitar un dantildeo
mayor al sistema estomatognaacutetico
El uso de las feacuterulas es importante por que ayuda a prevenir los desgastes y abrasiones
actuacutea como relajante muscular y permite la reposicioacuten mandibular ayuda a eliminar
contactos o interferencias oclusales en los casos de haacutebitos parafuncionales
Es por ello que es muy importante evaluar los factores que pueden estar comprometidos
en cada paciente ya que nos ayuda a llegar a un buen diagnoacutestico y posterior tratamiento
Palabras Claves Feacuterulas Oclusales
LISTA DE ABREVIATURAS
DTM Desordenes temporomandibulares
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TCM Trastornos craacuteneomandibulares
TTM Trastornos temporomandibulares
DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares
SNC Sistema nervioso central
IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS
Paacuteginas
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7
Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18
Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32
Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33
Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48
temporomandibulares
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Paacutegina
Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19
Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23
Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24
Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42
Grafico 15 Placa de mordida posterior 43
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44
Grafico 17 Feacuterula pivotante 45
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacutegina
I INTRODUCCIOacuteN 1
II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2
II1 HISTORIA 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14
II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15
II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17
masticatorios
II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19
II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20
II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25
II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29
II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29
III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35
III1 DEFINICIOacuteN 35
III2 HISTORIA 35
III3 CLASIFICACIONES 35
IV FERULAS OCLUSALES 36
IV1 DEFINICIOacuteN 36
IV2 HISTORIA 36
IV3 OBJETIVOS 37
IV4 IMPORTANCIA 37
IV5 CLASIFICACIOacuteN 38
IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38
IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40
IV53 Placas de Mordida Anterior 41
IV54 Placas de Mordida Posterior 43
IV55 Feacuterulas Pivotantes 44
IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45
IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46
V CONCLUSIONES 49
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
AGRADECIMIENTOS
A mi asesor Dr Carlos Matta Morales por su comprensioacuten dedicacioacuten y apoyo en la
elaboracioacuten de la presente investigacioacuten
Gracias a su experiencia aprendiacute mucho
RESUMEN
Los desordenes temporomandibulares en la actualidad son muy frecuentes en las
personas debido a que presentan una etiologiacutea multifactorial la cual tiene que ser
evaluada para poder realizar los tratamientos adecuados
Los tratamientos para estos desordenes son muchos dentro de los cuales encontramos los
dispositivos interoclusales los cuales han sido usados desde hace mucho tiempo hasta la
actualidad realizaacutendose algunas modificaciones con el fin de mejorar la salud de los
pacientes
Uno de los dispositivos maacutes usados siguen siendo las feacuterulas las cuales presentan varios
tipos dependiendo del diagnoacutestico y el grado de complejidad que presenta cada paciente
Las feacuterulas interoclusales tienen como objetivo proporcionar temporalmente una posicioacuten
articular ortopeacutedicamente maacutes estable lo cual ayuda al paciente y asiacute evitar un dantildeo
mayor al sistema estomatognaacutetico
El uso de las feacuterulas es importante por que ayuda a prevenir los desgastes y abrasiones
actuacutea como relajante muscular y permite la reposicioacuten mandibular ayuda a eliminar
contactos o interferencias oclusales en los casos de haacutebitos parafuncionales
Es por ello que es muy importante evaluar los factores que pueden estar comprometidos
en cada paciente ya que nos ayuda a llegar a un buen diagnoacutestico y posterior tratamiento
Palabras Claves Feacuterulas Oclusales
LISTA DE ABREVIATURAS
DTM Desordenes temporomandibulares
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TCM Trastornos craacuteneomandibulares
TTM Trastornos temporomandibulares
DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares
SNC Sistema nervioso central
IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS
Paacuteginas
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7
Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18
Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32
Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33
Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48
temporomandibulares
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Paacutegina
Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19
Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23
Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24
Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42
Grafico 15 Placa de mordida posterior 43
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44
Grafico 17 Feacuterula pivotante 45
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacutegina
I INTRODUCCIOacuteN 1
II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2
II1 HISTORIA 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14
II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15
II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17
masticatorios
II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19
II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20
II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25
II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29
II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29
III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35
III1 DEFINICIOacuteN 35
III2 HISTORIA 35
III3 CLASIFICACIONES 35
IV FERULAS OCLUSALES 36
IV1 DEFINICIOacuteN 36
IV2 HISTORIA 36
IV3 OBJETIVOS 37
IV4 IMPORTANCIA 37
IV5 CLASIFICACIOacuteN 38
IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38
IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40
IV53 Placas de Mordida Anterior 41
IV54 Placas de Mordida Posterior 43
IV55 Feacuterulas Pivotantes 44
IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45
IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46
V CONCLUSIONES 49
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
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30
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36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
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temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
RESUMEN
Los desordenes temporomandibulares en la actualidad son muy frecuentes en las
personas debido a que presentan una etiologiacutea multifactorial la cual tiene que ser
evaluada para poder realizar los tratamientos adecuados
Los tratamientos para estos desordenes son muchos dentro de los cuales encontramos los
dispositivos interoclusales los cuales han sido usados desde hace mucho tiempo hasta la
actualidad realizaacutendose algunas modificaciones con el fin de mejorar la salud de los
pacientes
Uno de los dispositivos maacutes usados siguen siendo las feacuterulas las cuales presentan varios
tipos dependiendo del diagnoacutestico y el grado de complejidad que presenta cada paciente
Las feacuterulas interoclusales tienen como objetivo proporcionar temporalmente una posicioacuten
articular ortopeacutedicamente maacutes estable lo cual ayuda al paciente y asiacute evitar un dantildeo
mayor al sistema estomatognaacutetico
El uso de las feacuterulas es importante por que ayuda a prevenir los desgastes y abrasiones
actuacutea como relajante muscular y permite la reposicioacuten mandibular ayuda a eliminar
contactos o interferencias oclusales en los casos de haacutebitos parafuncionales
Es por ello que es muy importante evaluar los factores que pueden estar comprometidos
en cada paciente ya que nos ayuda a llegar a un buen diagnoacutestico y posterior tratamiento
Palabras Claves Feacuterulas Oclusales
LISTA DE ABREVIATURAS
DTM Desordenes temporomandibulares
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TCM Trastornos craacuteneomandibulares
TTM Trastornos temporomandibulares
DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares
SNC Sistema nervioso central
IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS
Paacuteginas
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7
Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18
Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32
Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33
Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48
temporomandibulares
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Paacutegina
Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19
Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23
Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24
Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42
Grafico 15 Placa de mordida posterior 43
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44
Grafico 17 Feacuterula pivotante 45
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacutegina
I INTRODUCCIOacuteN 1
II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2
II1 HISTORIA 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14
II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15
II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17
masticatorios
II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19
II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20
II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25
II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29
II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29
III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35
III1 DEFINICIOacuteN 35
III2 HISTORIA 35
III3 CLASIFICACIONES 35
IV FERULAS OCLUSALES 36
IV1 DEFINICIOacuteN 36
IV2 HISTORIA 36
IV3 OBJETIVOS 37
IV4 IMPORTANCIA 37
IV5 CLASIFICACIOacuteN 38
IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38
IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40
IV53 Placas de Mordida Anterior 41
IV54 Placas de Mordida Posterior 43
IV55 Feacuterulas Pivotantes 44
IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45
IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46
V CONCLUSIONES 49
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
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2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
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10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
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wwwscieloorgveaovv43n1art06img01jpg
14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
internet] 2008 [acceso 24 de enero del 2010] 46(4) Disponible en
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
LISTA DE ABREVIATURAS
DTM Desordenes temporomandibulares
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TCM Trastornos craacuteneomandibulares
TTM Trastornos temporomandibulares
DCM Disfuncioacuten craacuteneomandibulares
SNC Sistema nervioso central
IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS
Paacuteginas
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7
Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18
Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32
Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33
Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48
temporomandibulares
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Paacutegina
Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19
Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23
Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24
Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42
Grafico 15 Placa de mordida posterior 43
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44
Grafico 17 Feacuterula pivotante 45
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacutegina
I INTRODUCCIOacuteN 1
II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2
II1 HISTORIA 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14
II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15
II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17
masticatorios
II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19
II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20
II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25
II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29
II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29
III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35
III1 DEFINICIOacuteN 35
III2 HISTORIA 35
III3 CLASIFICACIONES 35
IV FERULAS OCLUSALES 36
IV1 DEFINICIOacuteN 36
IV2 HISTORIA 36
IV3 OBJETIVOS 37
IV4 IMPORTANCIA 37
IV5 CLASIFICACIOacuteN 38
IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38
IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40
IV53 Placas de Mordida Anterior 41
IV54 Placas de Mordida Posterior 43
IV55 Feacuterulas Pivotantes 44
IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45
IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46
V CONCLUSIONES 49
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
IacuteNDICE DE TABLAS YO CUADROS
Paacuteginas
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM 5
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM 7
Cuadro 3 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos masticatorios 18
Cuadro 4 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 22
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM propuesta por Okeson 25
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM 27
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM 30
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM 31
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 32
Cuadro10 Tratamientos de apoyo de los DTM 33
Cuadro11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales 35
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes 48
temporomandibulares
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Paacutegina
Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19
Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23
Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24
Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42
Grafico 15 Placa de mordida posterior 43
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44
Grafico 17 Feacuterula pivotante 45
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacutegina
I INTRODUCCIOacuteN 1
II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2
II1 HISTORIA 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14
II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15
II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17
masticatorios
II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19
II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20
II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25
II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29
II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29
III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35
III1 DEFINICIOacuteN 35
III2 HISTORIA 35
III3 CLASIFICACIONES 35
IV FERULAS OCLUSALES 36
IV1 DEFINICIOacuteN 36
IV2 HISTORIA 36
IV3 OBJETIVOS 37
IV4 IMPORTANCIA 37
IV5 CLASIFICACIOacuteN 38
IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38
IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40
IV53 Placas de Mordida Anterior 41
IV54 Placas de Mordida Posterior 43
IV55 Feacuterulas Pivotantes 44
IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45
IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46
V CONCLUSIONES 49
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Paacutegina
Graacutefico 1 Signos y siacutentomas de los DTM 14
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos 15
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea) 16
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM 19
Grafico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM 21
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria 23
Graacutefico 7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas 24
Graacutefico 8 Desgate dentario debido a una alteracioacuten parafuncional 24
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM 31
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten 39
Grafico 12 Colocacioacuten de la feacuterula de estabilizacioacuten 40
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior 41
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior 42
Grafico 15 Placa de mordida posterior 43
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante 44
Grafico 17 Feacuterula pivotante 45
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda 46
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacutegina
I INTRODUCCIOacuteN 1
II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2
II1 HISTORIA 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14
II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15
II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17
masticatorios
II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19
II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20
II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25
II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29
II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29
III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35
III1 DEFINICIOacuteN 35
III2 HISTORIA 35
III3 CLASIFICACIONES 35
IV FERULAS OCLUSALES 36
IV1 DEFINICIOacuteN 36
IV2 HISTORIA 36
IV3 OBJETIVOS 37
IV4 IMPORTANCIA 37
IV5 CLASIFICACIOacuteN 38
IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38
IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40
IV53 Placas de Mordida Anterior 41
IV54 Placas de Mordida Posterior 43
IV55 Feacuterulas Pivotantes 44
IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45
IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46
V CONCLUSIONES 49
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
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30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
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36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacutegina
I INTRODUCCIOacuteN 1
II DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES 2
II1 HISTORIA 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM 5
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DTM 7
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM 14
II41 Siacutentomas de los desordenes funcionales de los muacutesculos 15
II411 Modelo de evolucioacuten del dolor de los muacutesculos 17
masticatorios
II42 Siacutentomas de los trastornos funcionales de la ATM 19
II421 Modelo de evolucioacuten de los trastornos de la ATM 20
II43 Siacutentomas de los trastornos funcionales de los dientes 23
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM 25
II6 INDICACIONES PARA EL PACIENTE 29
II5 TRATAMIENTOS PARA LOS DTM 29
III DIPOSITIVOS INTEROCLUSALES 35
III1 DEFINICIOacuteN 35
III2 HISTORIA 35
III3 CLASIFICACIONES 35
IV FERULAS OCLUSALES 36
IV1 DEFINICIOacuteN 36
IV2 HISTORIA 36
IV3 OBJETIVOS 37
IV4 IMPORTANCIA 37
IV5 CLASIFICACIOacuteN 38
IV51 Feacuterulas Estabilizadoras 38
IV52 Feacuterulas de Reposicionamiento Anterior 40
IV53 Placas de Mordida Anterior 41
IV54 Placas de Mordida Posterior 43
IV55 Feacuterulas Pivotantes 44
IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45
IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46
V CONCLUSIONES 49
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
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30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
IV53 Placas de Mordida Anterior 41
IV54 Placas de Mordida Posterior 43
IV55 Feacuterulas Pivotantes 44
IV56 Feacuterulas Blandas o Resilentes 45
IV6 OTRA CLASIFICACIOacuteN 46
V CONCLUSIONES 49
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
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temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los desordenes temporomandibulares tienen sus primeras referencias hace siglos pero
no fue hasta los antildeos 80 que se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar su grado
de complejidad es por ello que hasta la actualidad siguen siendo investigados por
presentar una etiologiacutea multifactorial la cual es muy controversial existen muchas
manera de tratar estos tipos de desordenes dependiendo de su etiologiacutea y complejidad
y asiacute poder lograr restablecer una funcioacuten adecuada del sistema estomatognaacutetico el
cual se ve afectado por estos desordenes
Los tratamientos para estos desordenes temporomandibulares vienen siendo
investigados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que los presentan
Dentro de los tratamientos tenemos tratamientos irreversibles tratamientos de apoyo
y tratamientos reversibles en donde encontramos a los dispositivos interoclusales los
cuales vienen siendo usados desde hace mucho tiempo como tratamiento de los
desordenes temporomandibulares
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos
en su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica modifican el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente proporcionaacutendole una estabilidad ortopeacutedica
Los dispositivos interoclusales maacutes usados son las feacuterulas que son aparatos
ortopeacutedicos removibles elaborados con acriacutelico duro que se ajustan a las piezas
dentarias del maxilar superior
Las feacuterulas oclusales se utilizan para tratar una amplia variedad de desordenes con
dolor facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 100 en algunos
casos
Este trabajo tiene como objetivo reconocer los diferentes dispositivos interoclusales e
indicaciones los cuales son utilizados en los pacientes con alguacuten tipo de desorden
temporomandibular
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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53
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temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
2
II- DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
II1 HISTORIA
Las primeras referencias de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) provienen de
Egipto 3 000 antildeos haciendo solamente mencioacuten a los trastornos que produciacutea sin
entrar a considerar su etiologiacutea1
En el siglo V Hipoacutecrates descubrioacute un meacutetodo para reducir la dislocacioacuten de la
mandiacutebula baacutesicamente igual al que se emplea en la actualidad1
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores
de los meacutetodos quiruacutergicos en la articulacioacuten gracias a los extensos estudios
anatoacutemicos que realizaron1
En 1918 Prentis anatomista en colaboracioacuten con Summa un dentista empezaron a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulacioacuten1
En 1920 los dentistas Monson y Wight aplicaron este concepto a la sordera
refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares esta
mejoraba1
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atencioacuten de meacutedicos
y estomatoacutelogos a partir de un artiacuteculo del Dr James Costen otorrinolaringoacutelogo que
basaacutendose en 11 casos sugirioacute por primera vez que las alteraciones del estado dentario
eran responsables de diversos siacutentomas del oiacutedo12
Poco despueacutes del artiacuteculo del Dr Costen los cliacutenicos empezaron a cuestionar la
exactitud de sus conclusiones respecto de la etiologiacutea y el tratamiento2
A finales de la deacutecada de 1930 y durante la deacutecada de 1940 solo algunos dentistas se
interesaron por el tratamiento de estos problemas dolorosos los tratamientos maacutes
frecuentes que en esa eacutepoca se aplicaban eran los dispositivos de elevacioacuten de
mordida que el mismo Dr Costen habiacutea sugerido y desarrollado por primera vez12
A finales de la deacutecada de 1940 y durante la deacutecada de 1950 se empezoacute a cuestionar
estos dispositivos como tratamiento de eleccioacuten para los desordenes mandibular fue
entonces cuando empezaron a examinarse con mayor detenimiento las interferencias
oclusales como el principal factor etioloacutegico de los desordenes temporomandibulares
(DTM)12
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
3
En 1955 Schwartz denominoacute a estos desordenes como el siacutendrome de dolor-
disfuncioacuten debido a su opinioacuten con respecto al espasmo de la musculatura
masticatoria informoacute que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto
siacutendrome de articulacioacuten un grupo maacutes definitivo de individuos cuyos problemas
estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados
aplicando el teacutermino de siacutendrome de disfuncioacuten dolorosa de la ATM a estos
trastornos13
Los estudios de este autor produjeron la primera desviacioacuten principal del estrecho
concepto mecaacutenico de una etiologiacutea oclusal hacia una implicacioacuten maacutes amplia del
sistema estomatognaacutetico completo asiacute como hacia las caracteriacutesticas psicoloacutegicas del
paciente1
En el antildeo 1966 Ricketts y Moffett reconociacutean como factor etioloacutegico principal de los
DTM al microtrauma o estreacutes mecaacutenico de baja intensidad sobre los tejidos pero
repetitivo y constante en el tiempo4
Este microtrauma generado por malos haacutebitos parafuncionales como la onicofagia la
interposicioacuten de laacutepices u otros objetos entre los dientes el bruxismo y la succioacuten del
labio o las mejillas seriacutea capaz de producir dantildeo degenerativo en la ATM en pacientes
joacutevenes4
Posteriormente en el antildeo 1969 Laskin denominoacute a estos desordenes como siacutendrome
de disfuncioacuten miofacial incorporoacute al estreacutes emocional fundamentalmente como el
factor etioloacutegico53
Fue asiacute que la oclusioacuten y el estreacutes emocional se aceptaron como los principales
factores etioloacutegicos durante los antildeos 60 y principios de los 701
En esta uacuteltima deacutecada llegoacute nueva informacioacuten relativa que mencionaba tambieacuten a las
estructuras intracapsulares como responsables de los trastornos dolorosos a este
nivel12
Pero no fue hasta los antildeos 80 cuando se empezoacute a identificar plenamente y a apreciar
la complejidad de los DTM2
Seguacuten estudios realizados anteriormente se estima que el nuacutemero de individuos de la
poblacioacuten general que presenta alguacuten tipo de DTM es de un 40 a 602
A partir del teacutermino siacutendrome de Costen esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos craacuteneomandibulares (TCM) desordenes
temporomandibulares (DTM) trastornos temporomandibulares (TTM) y el siacutendrome
de disfuncioacuten craacuteneomandibular (DCM)1
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
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21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
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Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
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32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
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34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
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30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
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36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
4
En la actualidad se hace innegable el estudio de los DTM ya que a lo largo del tiempo
ha resultado controvertido el tema de su denominacioacuten etiologiacutea diagnoacutestico y
tratamiento2
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
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23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
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27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
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2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
5
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
(DTM)
En epidemiologiacutea existen una variedad de estrategias de investigacioacuten que pueden
agruparse en dos grandes categoriacuteas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Epidemiologiacutea de los DTM
EPIDEMIOLOGIacuteA DE LOS DTM
OBSERVACIONAL
Descriptiva (ocurrencia de la enfermedad)
Prevalencia (describe el estado de salud)
Analiacutetica (explicacioacuten de los patrones
observados de la enfermedad)
Incidencia (investiga la etiologiacutea de la
enfermedad y planifica necesidades futuras)
EXPERIMENTAL (Se da a
traveacutes de signos y siacutentomas)
Dolor a la palpacioacuten de los muacutesculos yo
ATM
Limitacioacuten de los movimientos
mandibulares
Ruidos en la ATM
Alteraciones oclusales
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral
1ordf ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical
survey of bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities
Journal of oral science 2001 43(2) 73-838
6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr
act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm
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6
Los signos y siacutentomas se incrementan generalmente en frecuencia y severidad desde la
segunda hasta la cuarta deacutecada Los DTM frecuentemente son autolimitantes o
fluctuacutean con el tiempo sugirieacutendose una declinacioacuten con la edad6-8
En el caso de los adultos joacutevenes las mujeres tienen una alta prevalencia de signos
asociados a DTM6-8
Estudios epidemioloacutegicos han confirmado que la mayor parte de los siacutentomas de DTM
aparecen en las personas de 20 a 40 antildeos2
En un estudio epidemioloacutegico para determinar la gravedad de la disfuncioacuten
craacuteneomandibular confirmaron que el mayor nuacutemero de personas presentaba
disfuncioacuten moderada (566 ) seguida por la leve (281 ) y en tercer lugar por la
severa tambieacuten revelaron que las mujeres fueron las maacutes afectadas y en cuanto a la
severidad del iacutendice de disfuncioacuten era maacutes elevada en personas entre 20-29 antildeos3
Seguacuten Bruno relata que los pacientes con movimientos mandibulares irregulares estaacuten
propensos a presentar disfuncioacuten neuromuscular9
Estos movimientos imprecisos durante el cierre bucal ocurren por la falta de
coordinacioacuten del muacutesculo pterigoideo lateral por los contactos prematuros y o
interferencias oclusales que conducen impulsos nocivos a algunos o todos los
muacutesculos de la masticacioacuten9
A su vez estos impulsos llevariacutean a cambios al sistema neuromuscular que pueden
ser capaces de controlar el movimiento mandibular Cuaacutendo este estiacutemulo nocivo es
aplicado directamente o indirectamente a los muacutesculos traveacutes del sistema nervioso
central producen un aacuterea dolorosa9
De esta forma para el autor la armoniacutea del sistema neuromuscular se consigue por
medio de movimientos mandibulares normales y la oclusioacuten ceacutentrica9
Seguacuten Bataglion y Col relatan que la desaparicioacuten temporal de los contactos
prematuros y el reposicionamiento condilar en una posicioacuten musculo esqueleacutetica maacutes
estable estimulariacutean la relajacioacuten de los muacutesculos masticatorios10
Seguacuten Alencar Junior y Col han visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutean
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es removida
los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida abierta
anterior11
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
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21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
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Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
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30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
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occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
7
II3 ETIOLOGIacuteA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
Seguacuten Wagner de Oliveira la etiologiacutea de los DTM es uno de los problemas maacutes
controvertidos y estudiados en la odontologiacutea12
Sin embargo actualmente la etiologiacutea de estos desordenes es considerada como
multifactorial debido a que podemos identificar factores predisponentes factores
iniciadores o desencadenantes y los factores perpetuantes3412
FACTORES PREDISPONENTES Procesos que alteran el aparato masticatorio
lo suficiente para incrementar el riesgo para desarrollar DTM (Cuadro 2)6-8
Entre estos encontramos
Cuadro 2 Clasificacioacuten de los factores predisponentes de los DTM
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed Buenos
Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of bruxism with
special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2)
73-838
CLASIFICACIOacuteN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
FISIOPATOLOacuteGICOS
Neuroloacutegicos
Vasculares
Reumatoloacutegicos
Metaboacutelicos
Hormonales
Nutricionales etc
FACTORES PSICOLOacuteGICOS
Caracteriacutesticas emocionales
Personalidad
Actitud
FACTORES ESTRUCTURALES
Geneacuteticos
De desarrollo
Iatrogeacutenicos
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
8
Existen evidencias que algunos pacientes con DTM experimentan maacutes ansiedad
que los grupos control6-8
La depresioacuten y la ansiedad pueden tolerar la percepcioacuten y tolerancia del paciente
a los siacutentomas predisponieacutendolos maacutes a buscar alguacuten tratamiento6-8
Moody en 1982 nos mostro que los pacientes con DTM presentaban niveles de
estreacutes mayores que los pacientes con otras dolencias 12
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un antildeo maacutes tarde afirmaban que el nivel de
estreacutes de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de
pacientes control12
Niemi y Le Bell en 1993 mostraron que los pacientes con DTM presentaban
mayores niveles de estreacutes12
Esta establecido que las maloclusiones es el factor predisponente de los DTM los
contactos prematuros e interferencias en el lado de balance son los problemas
oclusales mas relacionados a los DTM Tambieacuten existe una asociacioacuten de que la
oclusioacuten puede ser un factor secundario que puede contribuir en los DTM6-8
La literatura respecto a este campo es extensa y por tanto contradictoria en ciertos
puntos aunque la mayoriacutea apuntan a una relacioacuten entre la presencia de una
maloclusioacuten y la aparicioacuten de un DTM12
Despueacutes de la publicacioacuten del Dr Costen en 1934 otros investigadores han
demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta
sintomatologiacutea12
En 1980 Weinberg y Linn comprobaron que una modificacioacuten suacutebita en la
oclusioacuten puede causar dolor craacuteneomandibular agudo12
Por otra parte se ha encontrado un aumento pequentildeo pero significativo (+5 )
del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en
los pacientes con DTM12
De hecho parece que estos individuos con problemas verticales y transversales
desde edades tempranas podriacutean ser maacutes propensos a desarrollar patologiacuteas
articulares12
En este sentido Pullinger y Col en 1993 relacionaron las maloclusiones como la
mordida abierta anterior la mordida cruzada unilateral una peacuterdida de cinco o
maacutes dientes posteriores las cuales ayudan a que se presente un mayor riesgo en
los pacientes de padecer DTM12
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
9
Otras maloclusiones dentoesqueleacuteticas y dentales como las Clases II ya sean
divisioacuten I o II y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por
Riolo en 1987 y Al Hadi en199312
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia no representa un factor de
riesgo en el desarrollo de la DTM pero si se ha observado que los individuos que
recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como
refieren Egermark y Thilander en 199212
Tambieacuten se considera que no hay factor etioloacutegico primario se ha llegado a la
conclusioacuten de que existen factores contribuyentes entre los cuales tenemos
traumatismo bruxismo asociado a un factor de stress etc13
FACTORES INICIADORES Estos factores inducen a la aparicioacuten de siacutentomas
provocan en uacuteltima instancia el comienzo de un trastorno estaacuten muy relacionados
a traumas o sobrecarga en el aparato masticatorio 6-8
Siendo una forma de trauma la actividad parafuncional (bruxismo atricioacuten
abrasioacuten etc) la cual produce sobrecarga en la ATM muacutesculos masticatorios y
dientes6-8
El bruxismo es una actividad parafuncional caracterizada por rechinar apretar los
dientes que afecta entre 10 y 20 de la poblacioacutencuya etiologiacutea se considera una
combinacioacuten de problemas relacionados con la presencia de alguacuten tipo de
desarmoniacutea oclusal y factores psiacutequicos1415
Constituye un factor de riesgo para la aparicioacuten de enfermedades periodontales y
otras del aparato estomatognaacutetico 16
Ha sido difiacutecil definirlo
- Glickman un claacutesico de la periodontologiacutea especificoacute que era un ldquohaacutebitordquo
perjudicial 16
- Drawson en 1991 planteoacute que era un roce abrasivo no funcional de los dientes
inferiores contra los superiores16
- Gaban y Miegimolle en 1993 insistieron en que era un acto de apretar y
rechinar los dientes que ocurriacutea en un nivel inconsciente fuera de los
movimientos de la masticacioacuten y deglucioacuten16
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
10
- En la actualidad se establece como parafuncioacuten del sistema masticatorio el
cual ocurre enteramente en el nivel subconsciente donde los mecanismos de
proteccioacuten muscular estaacuten ausentes16
Arnol plantea que son tres las causas de esta afeccioacuten los factores de origen
dentales (interferencias) los de origen muscular (aumento del tono) y los factores
psicoloacutegicos (tensioacuten estreacutes entre otros)15
Los factores de riesgo relacionados con el bruxismo son muchos locales
sisteacutemicos psicoloacutegicos y hereditarios entre otros16
En relacioacuten con los locales podemos mencionar las interferencias y desarmoniacuteas
oclusales consideradas como el factor desencadenante16
Cada vez se establece mayor interrelacioacuten entre el estreacutes y el bruxismo algunos
autores consideran que estaacute estrechamente ligado a disfunciones psicoloacutegicas o
que son un siacutentoma de trastornos emocionales y que pueden representar
expresiones de ira frustracioacuten temor ansiedad odio y agresioacuten entre otras
emociones 16
FACTORES PERPETUANTES Son factores que mantienen el DTM
complicando su manejo pueden estar relacionados con el comportamiento
relaciones sociales factores sociales y dificultades cognitivas6-8
Muchos factores predisponentes e iniciadores pueden convertirse en perpetuantes
despueacutes de que aparecen los DTM6-8
Los factores de comportamiento que pueden perpetuar a los DTM incluyen el
rechinamiento apretamiento posturas anormales del cuello y mandibula6-8
Un estudio realizado por Wright con 60 pacientes que presentaban DTM y
disfuncioacuten de los muacutesculos masticatorios cuyos resultados fueron que un 38 de
los pacientes relataron una mejoriacutea (estos pacientes recibieron entrenamiento
postural y orientacioacuten sobre los DTM) Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del entrenamiento postural en pacientes con DTM15
Los factores sociales afectan la percepcioacuten individual asiacute como influyen en las
respuestas al dolor6-8
Los factores emocionales tales como la depresioacuten y ansiedad son comunes entre
los pacientes6-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
11
Los factores cognitivos son pensamientos o actitudes que pueden hacer que la
resolucioacuten de la enfermedad sea maacutes difiacutecil6-8
El sistema masticatorio es una unidad compleja disentildeada para llevar a cabo las
funciones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten siendo baacutesico para la vida y las
efectuacutea el complejo sistema de control neuromuscular2
El tronco cerebral es el que regula la accioacuten muscular cuando se recibe un impulso
suacutebito e inesperado se activan los mecanismos reflejos de proteccioacuten que originan una
disminucioacuten de la actividad muscular en el aacuterea de estiacutemulo2
Durante el funcionamiento normal del sistema masticatorio pueden producirse
alteraciones que pueden modificar su funcioacuten Estas pueden ser de origen local o
sisteacutemico2
Una alteracioacuten local puede ser cualquier cambio en el estiacutemulo o propioceptivo
como la colocacioacuten de una corona con una oclusioacuten inadecuada el traumatismo
tambieacuten puede darse en una apertura excesiva de la boca episodios perioacutedicos de
bruxismo el cual puede presentar un papel muy importante en los DTM el
estiacutemulo doloroso profundo y constante el cual altera la funcioacuten muscular normal
por los efectos de excitacioacuten central2
En las alteraciones sisteacutemicas se ve alterado todo el cuerpo y el sistema nervioso
central (SNC) uno de los maacutes frecuentes es el incremento del nivel estreacutes
emocional el cual tiene una influencia enorme en los DTM2
Cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca
ninguacuten efecto adverso estas pueden ser locales o sisteacutemicas2
Un factor local puede ser cuando se produce una inestabilidad ortopeacutedica la cual
va a modificar la funcioacuten del sistema la inestabilidad ortopeacutedica puede deberse a
alteraciones relacionadas con la oclusioacuten la articulacioacuten o ambas la falta de
estabilidad oclusal puede asociarse con causas geneacuteticas del desarrollo o
iatrogeacutenicas2
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusioacuten cliacutenica de eacutesta
inestabilidad ortopeacutedica
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
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31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
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30
53
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36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
12
- EL GRADO DE INESTABILIDAD A partir de 2-3 mm el riesgo de
alteraciones intracapsulares aumenta12
- LA MAGNITUD DE LA CARGA Si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier parafuncioacuten que aumente la carga el riesgo
aumentaraacute12
Por eso es posible encontrarse casos con una gran maloclusioacuten por ejemplo con
mordida abierta pero sin inestabilidad ortopeacutedica o sin bruxismo por lo tanto el
paciente puede vivir sin sintomatologiacutea dolorosa ni alteraciones intracapsulares12
Sin embargo otro paciente con una oclusioacuten aparentemente maacutes correcta pero
que presenta una gran inestabilidad ortopeacutedica y bruxismo en este caso podriacutea
padecer dolor y DTM12
En los factores sisteacutemicos influyen elementos geneacuteticos el sexo y tal vez la dieta
tambieacuten pueden estar influenciados por la presencia de otros trastornos como las
enfermedades agudas o croacutenicas o incluso el estado fiacutesico del paciente2
No hay que olvidar la tolerancia fisioloacutegica y funcional propia de cada paciente
la cual va a condicionar la variabilidad en la aparicioacuten y localizacioacuten del
problema212
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresioacuten Cuando eacuteste supera un valor criacutetico se desencadena el
DTM212
Es decir el DTM no se manifiesta en todas las personas por igual sino que se
refleja precisamente en esa estructura maacutes deacutebil que cada paciente tiene (menor
tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea auacuten maacutes marcada entre
unos individuos y otros212
Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones
funcionales en el sistema masticatorio parece que influye en los trastornos
intracapsulares maacutes que en las alteraciones musculares2
El estreacutes emocional puede alterar la funcioacuten masticatoria el aumento de estreacutes
emocional que experimenta el paciente no solo incrementa la tonicidad de los
muacutesculos cervicales y cefaacutelicos sino tambieacuten puede aumentar los niveles de actividad
muscular no funcional como el bruxismo o el apretar los dientes2
Los estiacutemulos dolorosos tambieacuten pueden alterar la funcioacuten muscular debido a una
excitacioacuten sobre el tronco cefaacutelico que produce una respuesta muscular conocida
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
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30
53
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advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
13
como co-contraccioacuten protectora este es un mecanismo normal de organismo frente a
una lesioacuten o amenaza de lesioacuten2
Las actividades parafuncionales como el bruxismo el cual presenta una etiologiacutea muy
controversial siendo uno de los factores principales el estreacutes emocional pero no el
uacutenico ya que tambieacuten podemos encontrar medicacioacuten que puede aumentar los
episodios de bruxismo en los pacientes2
Actualmente se sigue considerando que la actividad parafuncional puede ser un factor
causal pero en realidad es mucho maacutes complejo la mayoriacutea de personas presenta
alguacuten tipo de actividad parafuncional que nunca tienen consecuencias relevantes pero
en algunas ocasiones pueden desencadenar problemas y es necesario prescribir un
tratamiento para controlarla2
La disfuncioacuten del sistema estomatognaacutetico y las alteraciones posturales son
responsables por la sintomatologiacutea dolorosa que directa o indirectamente afecta a los
individuos17
Herman sentildeala que algunos violinistas y especialmente los inteacuterpretes de viola
debido al mayor tamantildeo y peso de este instrumento pueden sufrir de cefaleas rigidez
en el cuello y dolor en la zona de la ATM derecha si tocan en forma continuada por
tres horas o maacutes4
14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr
act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
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14
II4 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS DE LOS DTM
Cuando una alteracioacuten supera la tolerancia fisioloacutegica de un individuo el
sistema empieza a mostrar algunos trastornos en diferentes partes del sistema
masticatorio como
Pulpitis
Desgaste dentario
Movilidad dentaria
Dolor de los muacutesculos
Dolor de la ATM
Dolor oacutetico
Cefalea
Graacutefico 1 Siacutentomas de los DTM
a) Desgaste dentario b) Pulpitis c) Movilidad dentaria d)
Dolor muscular e) Dolor de la ATM f) Dolor oacutetico g)
Cefalea (Tomado de Okeson J Tratamiento de
oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona
Elsevier 2008)2
Los signos y siacutentomas de los DTM seraacuten agrupados en 3 categoriacuteas en funcioacuten a las
estructuras que sean afectadas2
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
15
II41 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS
MUacuteSCULOS
Es el problema maacutes frecuente de los DTM en los pacientes que solicitan tratamiento
en la consulta Entre los signos y siacutentomas tenemos
DOLOR Sin duda es el siacutentoma maacutes frecuente de los pacientes con trastornos de
los muacutesculos masticatorios que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto
hasta las molestias extremas Si se aprecia en el tejido muscular se denomina
mialgia esta se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular2
Los siacutentomas se asocian con frecuencia a una sensacioacuten de fatiga o tensioacuten
muscular2
La intensidad de la mialgia esta en relacioacuten directa con la funcioacuten del muacutesculo
afectado es muy probable que el factor etioloacutegico sea alguacuten tipo de actividad del
SNC por esta causa el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad
muscular o los efectos sobre el SNC (Graacutefico 2)2
Graacutefico 2 Dolor a nivel de los muacutesculos
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
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31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
16
CEFALEA Varios estudios sugieren que la cefalea es un siacutentoma frecuente
relacionado con los DTM otros estudios ha evidenciado que diversos
tratamientos de los DTM pueden reducir de modo significativo el dolor de la
cefalea (Graacutefico 3)2
Graacutefico 3 Dolor de cabeza (cefalea)
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por
tallado selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Es un siacutentoma frecuente se observa una disminucioacuten en la
amplitud del movimiento mandibular la limitacioacuten puede darse en diversos
grados de apertura seguacuten el lugar donde se sienta la molestia2
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
17
II411 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DEL DOLOR DE LOS MUacuteSCULOS
MASTICATORIOS
La oclusioacuten es el factor determinante del movimiento mandibular pues la forma como
los dientes entran en contacto representa un estiacutemulo que seraacute recogido por los
propioceptores de la membrana periodontal vinculado al sistema nervioso central y
alliacute terminaraacute por dar una respuesta neuromuscular normal o patoloacutegica seguacuten tipo de
estiacutemulo o sea seguacuten el programa oclusal del paciente si la respuesta es normal
existiraacuten patrones de masticacioacuten deglucioacuten y fonacioacuten normales y si patoloacutegica
apareceraacute un DTM3
La funcioacuten normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones Si una de
estas es de importancia se produce una respuesta muscular denominada co-
contraccioacuten protectora si las consecuencias de la alteracioacuten inicial son menores la
co-contraccioacuten se resuelve con rapidez si esta es prolongada puede producirse
alteraciones que crean una situacioacuten denominada dolor muscular local este
trastorno puede remitir espontaacuteneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional si no desaparece las molestias locales dan lugar un dolor prolongado el
cual influye sobre el SNC induciendo a determinadas respuestas musculares como
el dolor miofacial o el mioespasmo los cuales son problemas agudos que una vez
identificados y tratados dan lugar a que el muacutesculo recupere su funcioacuten normal2
Sin embargo si estos desordenes agudos no se identifican o no se tratan de manera
adecuada determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno regional croacutenico como la mialgia de mediacioacuten
central la cual suele tener difiacutecil solucioacuten y no se pueden utilizar las medidas
terapeacuteuticas utilizadas en los desordenes agudos2
Estos desordenes croacutenicos pueden evolucionar a una fibromialgia que a diferencia
de los desordenes regionales croacutenicos como el dolor miofacial o la mialgia de
mediacioacuten central es un cuadro doloroso musculoesqueleacutetico global siendo su
tratamiento diferente a la de los desordenes agudos como la co-contraccioacuten
protectora el dolor muscular local el mioespasmo (Cuadro 3)2
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
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31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
18
Cuadro 3 Modelo de Evolucioacuten del Dolor de los Muacutesculos Masticatorio
Agudo Tiempo Croacutenico
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
FUNCIOacuteN
NORMAL Alteracioacuten
Resolucioacuten Co-contraccioacuten
protectora
TRASTORNOS
MIAacuteLGICOS
REGIONALES
Dolor miofacial
Mialgia de mediacioacuten
central
Molestias
musculares
locales
Efectos del SNC sobre el
dolor muscular
DOLOR
MIAacuteLGICO
SISTEacuteMICO
Fibromialgia
Mioespasmo
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
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10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
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51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
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14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
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26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
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27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
19
II42 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LA ATM
Es uno de los maacutes frecuentes que se encuentra en los pacientes Entre ellos tenemos
DOLOR Puede tener su origen en los nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan en la articulacioacuten Este dolor es agudo suacutebito e intenso que se
asocia con el movimiento articular cuando la articulacioacuten se mantiene en reposo
el dolor desaparece con rapidez (Graacutefico 4)2
Graacutefico 4 Dolor a nivel de la ATM
(Tomado de Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005)33
DISFUNCIOacuteN Se manifiesta por una alteracioacuten del movimiento normal de
coacutendilo-disco produciendo ruidos articulares denominados clic que pueden ser de
corta duracioacuten Podemos encontrar la crepitacioacuten que es un ruido muacuteltiple2
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
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science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
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its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
20
II421 MODELO DE EVOLUCIOacuteN DE LOS DESORDENES DE LA ATM
Como sucede en los desordenes musculares no todas las alteraciones de la articulacioacuten
son iguales siendo necesaria una buena identificacioacuten de los siacutentomas y el
establecimiento de un diagnoacutestico exacto para efectuar un tratamiento2
Estudios contemporaacuteneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el diagnoacutestico y
precisar la evolucioacuten de los desoacuterdenes articulares
Factor 1 Compuesto por la limitacioacuten al movimiento asiacute como dolor en laterotrusioacuten y a
la palpacioacuten capsular3
Factor 2 Desviacioacuten lateral rigidez mandibular chasquido bilateral reproducible en
apertura o cierre y crepitacioacuten bilateral fina3
Factor 3 Chasquido reciacuteproco y bilateral reproducible en lateralidad3
Factor 4 Crepitacioacuten bilateral gruesa3
Debido a una alteracioacuten de la relacioacuten entre el disco y el coacutendilo causada por un
microtraumatiacutesmo o macrotraumatiacutesmo se desencadena una peacuterdida de la funcioacuten del
disco2 Al adelgazarse el borde posterior del disco puede desplazarse este maacutes hacia
el espacio discal con lo que el coacutendilo se situacutea sobre el borde posterior del disco
producieacutendose tambieacuten un estiramiento o alargamiento de los ligamentos a esto se
denomina desplazamiento funcional del disco en donde se puede producir un clic
denominado simple pero si esto persiste el disco produce un elongamiento de la
laacutemina retrodiscal inferior produciendo un adelgazamiento continuo del borde
posterior del disco produciendo de esta manera un clic reciproco2 Un movimiento
anterior prolongado del disco da lugar a una mayor peacuterdida de elasticidad de la
laacutemina retrodiscal superior por lo que va a impedir la traslacioacuten del coacutendilo dejando
una separacioacuten de las superficies articulares a esto se denomina luxacioacuten funcional
del disco que puede ser con reduccioacuten donde el individuo puede resolverlo sin ayuda
y ocurren raras veces o sin reduccioacuten cuando el individuo no puede restablecer la
posicioacuten normal del disco luxado (Cuadro 4)(Graacutefico 5)2
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
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2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
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10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
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51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
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14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
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25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
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27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
21
Graacutefico 5 Diversos estados de alteracioacuten interna de la ATM
A) Articulacioacuten normal B) Desplazamiento funcional del disco C) Luxacioacuten funcional del disco
D) Afectacioacuten de los tejidos retrodiscales E) Retrodiscitis y ruptura tisular F) Osteoartritis
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
22
Cuadro 4 Modelo de Evolucioacuten de los Desordenes de la ATM
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed Barcelona Elsevier 20082
ARTICULACIOacuteN
NORMAL
PEacuteRDIDA DE
FUNCIOacuteN
COacuteNDILO-DISCO
MICROTRAUMATIacuteSMO MACROTRAUMATIacuteSMO
ALARGAMIENTO
DE LOS
LIGAMENTOS
DICALES Y
RETRODISCALES
INFERIOR
ADELGAZAMIENTO
DEL BORDE
POSTERIOR DEL
DISCO
MOVIMIENTO
DE TRASLACIOacuteN
DISCO-COacuteNDILO
DESPLAZAMIENTO
FUNCIONAL DEL
DISCO LUXACIOacuteN
FUNCIONAL
DEL DISCO RETRODISCITIS OSTEOARTRITIS
CLIC
RECIacutePROCO
CLIC SIMPLE
LUXACIOacuteN SIN
REDUCCIOacuteN
LUXACIOacuteN CON
REDUCCIOacuteN
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
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10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
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51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
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14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
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26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
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27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
23
II43 SIacuteNTOMAS DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DE LOS DIENTES
Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los
dientes y a sus estructuras de soporte2
MOVILIDAD Se observa un grado inusual del movimiento de diente dentro de su
alveolo oacuteseo Hay dos factores que lo pueden motivar la enfermedad periodontal
debido a que reduce el soporte oacuteseo del diente independientemente de las fuerzas
oclusales aplicadas el otro factor son las fuerzas oclusales intensas que va a depender
de la duracioacuten y del grado de fuerza que se aplica para aumentar la anchura de los
tejidos de soporte del diente (Graacutefico 6)2
Graacutefico 6 Causas de la movilidad dentaria
A) Peacuterdida de las estructuras de soporte periodontal B) Fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PULPITIS Si se aplican fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo
cuando se aplican a pocos dientes puede crear una pulpitis en donde el paciente
puede referir una sensibilidad al calor o al frio el dolor suele ser de corta duracioacuten
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
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23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
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30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
24
caracterizaacutendose como una pulpitis reversible en algunos casos puede llegar a un
estado irreversible y producir una necrosis de la pulpa (Graacutefico 7)2
Graacutefico7 Pulpitis de una premolar debido a fuerzas oclusales intensas
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
DESGASTE DENTAL Es un signo muy asociado en los pacientes con estas
alteraciones por lo general son asintomaacuteticos su etiologiacutea deriva de una actividad
parafuncional Suele ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo a
problemas funcionales (Graacutefico 8)2
Graacutefico 8 Desgaste dentario debido a fuerzas excesivas
(Tomado de Presentacioacuten Ajuste OclusalDr David Loza)18
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr
act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm
4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos
Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8
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7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed
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8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-
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9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction
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10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
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51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
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25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
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26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
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Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
25
II5 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DTM
Los desordenes temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y
cuarta deacutecada de vida son maacutes frecuentes en mujeres que en hombres seguacuten
estudios epidemioloacutegicos sus signos y siacutentomas pueden ser transitorios y auto
limitantes a traveacutes del tiempo (Cuadro 5)(Cuadro 6) 19
Cuadro 5 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
TRASTORNOS DE LOS
MUacuteSCULOS DE LA
MASTICACIOacuteN
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Mialgia de mediacioacuten
central
TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIOacuteN
TEMPOROMANDIBULAR
- Alteracioacuten del
complejo coacutendilo-
disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
Desplazamientos
discales
Luxacioacuten discal
con reduccioacuten
Luxacioacuten discal sin
reduccioacuten
Alteracioacuten
morfoloacutegica disco
coacutendilo fosa
Adherencias de
disco a coacutendilo de
disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones
espontaneas
SinovitisCapsulitis
Retrodiscitis
Artritis
osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Trastornos
inflamatorios de
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
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17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
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27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
26
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 20082
estructuras
asociadas
tendinitis del
temporal
inflamacioacuten del
ligamento
estilomandibular
HIPOMOVILIDAD
MANDIBULAR
- Anquilosis
- Contractura muscular
- Choque coronoideo
Fibrosa
Oacutesea
Miostaacutetica
Miofibroacutetica
TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
- Trastornos oacuteseos
congeacutenitos y del
desarrollo
- Trastornos musculares
congeacutenitos y del
desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
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21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
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34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
27
Cuadro 6 Clasificacioacuten de los DTM
GRUPOS CLASIFICACIOacuteN SUBCLASIFICACIOacuteN
DESORDEN
FUNCIONAL
MUSCULAR
- Co-contraccioacuten
protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
- Mioespasmo
- Miositis
DESORDEN
FUNCIONAL
ARTICULAR
- Alteracioacuten del complejo
coacutendilo-disco
- Incompatibilidad
estructural de las
superficies articulares
- Trastornos
inflamatorios de la
articulacioacuten
- Hipomovilidad
mandibular croacutenica
- Trastornos del
crecimiento
Desplazamiento discal
anterior
Dislocamiento discal
anterior con reduccioacuten
Dislocamiento
discal anterior sin
reduccioacuten
Alteracioacuten morfoloacutegica
disco coacutendilo fosa
Adherencias de disco a
coacutendilo de disco a fosa
Subluxacioacuten
Luxaciones espontaneas
Sinovitis
Capsulitis
Retrodisquitis
Artritis osteoartritis
osteoartrosis y
polioartritis
Anquilosis fibrosa oacutesea
Contractura muscular
miostaacutetica miofibroacutetica
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
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bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
28
Tomado de Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid
Mosby 19956 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf
ed Buenos Aires Meacutedica Panamericana 19997 Missani M A bibliographical survey of
bruxism with special emphasis on non-traditional treatment modalities Journal of oral
science 2001 43(2) 73-838
DESORDEN
FUNCIONAL
OCLUSAL
- Edeacutentulo total
- Edeacutentulo parcial
- Alteracioacuten de la guiacutea
anterior
- Alteracioacuten del plano
oclusal
- Interferencias oclusales
- Alteracioacuten de la
dimensioacuten vertical
- Trauma oclusal
- Oclusioacuten traumaacutetica
- Colapso posterior de
mordida
Superior inferior
Superior inferior
Vertical contacto
prematuro
Horizontal en
lateralidades
Primario o secundario
PARAFUNCIOacuteN
- Haacutebitos
- Ceacutentricos
- Exceacutentricos
Abrasioacuten
Atricioacuten
Africcioacuten
Abfraccioacuten
Bruxismo
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
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21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
29
II6 INDICACIONES PARA LOS PACIENTES
Evitar las aperturas muy amplias de la boca
Evitar adelantar la mandiacutebula
Evitar masticar chicle morderse las untildeas
Debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar
Tener una higiene bucal adecuada
Masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de
masticacioacuten)
Realizar ejercicios de relajacioacuten muscular
Eliminar haacutebitos orales como fumar en pipa
No respirar por la boca no apretar o rechinar los dientes
Evitar posiciones incorrectas del tronco el cuello y la cabeza
Evitar malposicioacuten o peacuterdida de los dientes en este caso rehabilitar lo maacutes pronto
posible 20-21
II7 TRATAMIENTO PARA LOS DTM
Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnoacutestico basado en un
detallado interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que incluya la valoracioacuten de los
factores etioloacutegicos2
La multifactorialidad de la etiologiacutea de los DTM justifica los variados enfoques
terapeacuteuticos existiendo una gran dependencia entre ellos2
La mayoriacutea de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etioloacutegicos
fundamentales las maloclusiones el estreacutes y los haacutebitos parafuncionales2
El tratamiento de los DTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias
terapias Por esta razoacuten se considera que el tratamiento es multimodal dado por la gama
de estos que pueden ser combinados2
En ocasiones con una sola terapia es suficiente pero generalmente va acompantildeada por
maacutes de una modalidad de tratamiento2
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
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2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
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10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
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17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
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25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
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26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
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27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
30
En la mayoriacutea de los casos los primeros esfuerzos estaacuten encaminados al alivio del dolor
y el restablecimiento de la afeccioacuten Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitacioacuten es
decir restaurar la funcioacuten normal de los muacutesculos masticatorios y de la ATM y lograr
una correcta relacioacuten entre la oclusioacuten y articulacioacuten ademaacutes del control de haacutebitos
perniciosos2
Debido a que presenta una etiologiacutea multifactorial los DTM presentan diferentes fases y
los tratamientos que se realizan van a depender de la complejidad de cada caso (Cuadro
7)1
Cuadro 7 Fases del tratamiento de los DTM
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
Para los DTM se ha planteado diferentes tipos de tratamiento (Cuadro 8) dependiendo de
la complejidad y de las caracteriacutesticas de cada paciente los cuales son los siguientes
FASES TRATAMIENTO
1deg FASE Alivio del dolor Tratamiento de soporte
2deg FASE Reposicionamiento condilar Tratamiento reversible
3deg FASE Reposicionamiento oclusal Tratamiento irreversible
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
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51
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
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y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
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26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
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27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
31
Cuadro 8 Tipos de tratamiento de los DTM
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
Graacutefico 9 Tratamientos irreversibles de los DTM A) Correccioacuten B) Adicioacuten C)
Sustraccioacuten (Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas Latinoamericana1995)2
TIPOS DE TRATAMIENTO PARA LOS DTM
IRREVESIBLES
- Correccioacuten
- Adicioacuten
- Sustraccioacuten
REVERSIBLES - Dispositivos interoclusales
SOPORTE - Tratamientos de apoyo
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
32
TRATAMIENTOS IRREVERSIBLES
Cuadro 9 Tratamientos irreversibles de los DTM
CORRECCIOacuteN
ADICIOacuteN
SUSTRACCION
Tomado de Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana199521
TRATAMIENTO DE SOPORTE
TRATAMIENTOS DE APOYO Los tratamientos de apoyo para los DCM (Cuadro
10) tienen las siguientes funciones
Alivio inmediato de los siacutentomas
Reduccioacuten del dolor
Reduccioacuten de la disfuncioacuten22
ORTODONCIA
OPERATORIA PROacuteTESIS
CIRUGIacuteA
A traveacutes de ellos se realiza
las correcciones pertinentes
para obtener la armoniacutea del
sistema estomatognaacutetico
DESGASTE SELECTIVO
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
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21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
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27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
33
Cuadro 10 Tratamientos de apoyo de los DTM
Tomado de Presentacioacuten Tratamientos de apoyo Dr Waldo Ronquillo22
Histoacutericamente el tratamiento cliacutenico del dolor se ha hecho mediante faacutermacos Tambieacuten
es comuacuten el uso de otros tratamientos para los DTM entre las modalidades maacutes usadas
tenemos el calor huacutemedo la estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea la acupuntura la
reflexologiacutea las corrientes galvaacutenicas y la radiacioacuten laacuteser entre otros23
El ultrasonido no es maacutes que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el
calentamiento profundo de los tejidos afectados Por su efecto aumenta el riesgo
sanguiacuteneo y en consecuencia existe una reduccioacuten subsecuente en el edema de tejidos
blandos asiacute como una disminucioacuten del dolor tambieacuten se sabe que incrementa la
capacidad de extensioacuten del colaacutegeno23
TRATAMIENTOS DE APOYO
FARMACOLOacuteGICO
Medicacioacuten - Analgeacutesicos
- Ansioliacuteticos
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares
- Anesteacutesicos locales
FIacuteSICO
Modalidades
Teacutecnicas manuales
- Termoterapia
- Crioterapia
- Acupuntura
- Ultrasonidos
- Laser
- TENS
- Movilizacioacuten tejido blando
(masaje superficial o
profundo)
- Acondicionamiento
muscular (tratamiento de
relajacioacuten ejercicios de
resistencia ejercicios
posturales etc
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
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httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
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34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
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30
53
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sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
34
El ultrasonido y las corrientes diadinaacutemicas producen una accioacuten estimulante sobre los
nervios sensitivos lo que trae como consecuencia una vasodilatacioacuten y aumento del flujo
sanguiacuteneo en tejidos subyacentes estimula tambieacuten los nervios motores y produce
contracciones riacutetmicas de los muacutesculos inervados por ellos23
Esta contraccioacuten hace que aumente la potencia muscular ademaacutes incrementa el
metabolismo el retorno venoso linfaacutetico y evita la aparicioacuten de adherencias
manteniendo las estructuras con movimientos relativos entre siacute Tambieacuten se sentildeala una
accioacuten antidolor por un aumento del umbral a los estiacutemulos dolorosos 23
En un estudio realizado para evaluar la eficacia del ultrasonido como tratamiento en
pacientes con DTM se observo que el tratamiento con las corrientes diadinaacutemicas y el
ultrasonido resultaron ser efectivo para el alivio total y parcial del dolor muscular yo
articular en los pacientes con DTM23
TRATAMIENTOS REVERSTIBLE
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES Entre los cuales tenemos
Feacuterulas oclusales
OTROS DISPOSITIVOS Tenemos los siguientes
JIG de Lucia
Dispositivos sonoros
Dispositivos de agua salada
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
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and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
35
III DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
III1 DEFINICIOacuteN
Los dispositivos interoclusales tiene como objetivo ubicar o reposicionar los coacutendilos en
su posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica1 Modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente estos dispositivos proporcionan estabilidad ortopeacutedica2
III2 HISTORIA
En 1803 Joseph Fox hablaba de un bloque de mordida colocado sobre los dientes para
disminuir las fuerzas oclusales hechas en vulcanita24
En 1926 Weinberger en una revisioacuten histoacuterica menciona que en 1771 un dentista
llamado John Hunter habiacutea propuesto la utilizacioacuten de un plano inclinado de plata
colocado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior24
III3 CLASIFICACIOacuteN DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Cuadro 11 Clasificacioacuten de los dispositivos interoclusales
Tomado de Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de
los trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en internet]2007
[acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S0034-75072007000300013ampscript=sci_abstract 1
DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Feacuterulas oclusales
JIG de Lucia o deprogramador anterior
Otros dispositivos
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
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53
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occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
36
IV FEacuteRULAS OCLUSALES
IV1 DEFINICIOacuteN
En el campo de los DTM los aparatos ortopeacutedicos maacutes utilizados son las feacuterulas
oclusales aparatos removibles elaborados normalmente con resina de acriacutelico duro que
se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoriacutea de las veces
estableciendo un determinado esquema oclusal su utilizacioacuten histoacuterica junto con su
efecto beneficioso reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognaacutetico han valido su uso entre la comunidad odontoloacutegica2425
Las feacuterulas tratan el siacutentoma y no la causa Es el tratamiento por tradicioacuten y maacutes
comuacutenmente implementado por los odontoacutelogos generales El paciente la utiliza de diacutea
de noche o todo el diacutea en algunos casos 25
Las feacuterulas oclusales se utiliza para tratar una amplia variedad de trastornos con dolor
facial presumiendo que su efectividad es de praacutecticamente el 10020
IV2 HISTORIA
Las placas interoclusales se vienen utilizando desde 1881 aunque su mecanismo de
accioacuten no se ha estudiado de forma rigurosa hay por los menos 5 teoriacuteas que intentan
explicar la reduccioacuten de los siacutentomas que se observa con su uso
- Desacoplamiento oclusal aumento de la dimensioacuten vertical realineamiento
mandibular reposicionamiento articular concienciacioacuten cognitiva20
Okeson evaluoacute el efecto cliacutenico de la feacuterula oclusal dura y blanda a traveacutes del uso de
electrodos que registraban la duracioacuten y amplitud de la actividad mioeleacutectrica los
resultados de eacutese estudio sugieren que la feacuterula dura de acriacutelico reduce significativamente
la actividad muscular en la mayoriacutea de los pacientes y la feacuterula oclusal blanda por el
contrario incrementa la actividad muscular nocturna13
Nevarro y Cols evaluaron los efectos cliacutenicos de la feacuterula oclusal dura y blanda en los
siacutentomas de los desordenes mandibular los resultados obtenidos concluyeron que la
feacuterula oclusal dura es maacutes efectiva en la reduccioacuten de siacutentomas musculares y
articulares13
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
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disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
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tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
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51
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etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
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14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
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repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
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y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
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descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
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26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
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27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
37
Seguacuten Bruno es importante la confeccioacuten de una placa de mordida anterior porque
impide los contactos de los dientes posteriores permite una posicioacuten maacutes posterior de la
mandiacutebula y tambieacuten restaurar todo el muacutesculo pterigoideo lateral9
Para Bataglion la desprogramacioacuten propioceptiva promovida por la placa de mordida
anterior permite eliminar la contraccioacuten y el estiramiento prolongado cuando hay
contactos prematuros 10
IV3 OBJETIVOS
Proporcionar temporalmente una posicioacuten articular maacutes estable ortopeacutedicamente
(relacioacuten maacutexilo-mandibular centrada ndash Dos Santos)
Introducir un estado oclusal oacuteptimo que reorganice la actividad refleja
neuromuscular reduce la actividad muscular anormal y fomenta la funcioacuten
muscular
Desprogramador para el montaje21
IV4 IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS INTEROCLUSALES
Para prevenir el desgastes y abrasiones
Relajante muscular y reposicioacuten mandibular
Ayuda a eliminar contactos o interferencias oclusales obteniendo una relacioacuten
armoacutenica entre oclusioacuten articulaciones temporomandibular y el sistema
neuromuscular
En casos de pacientes haacutebitos parafuncionales2
Para el tratamiento ortodoacutentico durante o despueacutes de Haber conseguido una
oclusioacuten estable No obstante en algunos casos la discrepancia lateral entre
relacioacuten ceacutentrica y oclusioacuten ceacutentrica es tan grande que ni la cirugiacutea ortognaacutetica
logra corregirla Para esto se puede utilizar un tratamiento con una feacuterula
terapeacuteutica24
Tratamiento de dolores de cabeza
Proteccioacuten de las estructuras de las ATM26
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
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act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en
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10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
2004 2(11) 56-62
51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
37-47
13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
on-line] 2005 [acceso 20 de enero del 2010] 43(1) Disponible en
wwwscieloorgveaovv43n1art06img01jpg
14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003
52(7-8)339-45 345-9
15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
internet] 2008 [acceso 24 de enero del 2010] 46(4) Disponible en
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
38
IV5 CLASIFICACIOacuteN DE LAS FEacuteRULAS
Se ha sugerido muchos tipos de feacuterulas oclusales las dos maacutes frecuentes son la feacuterula de
relajacioacuten muscular o de estabilizacioacuten y las feacuterulas de reposicionamiento anterior213
FEacuteRULA DE ESTABILIZACIOacuteN Se preparan generalmente para el arco superior y
proporciona una relajacioacuten oclusal considerada oacuteptima para el paciente Cuando
estaacuten colocadas el paciente se encuentra en una posicioacuten musculoesqueleacutetica maacutes
estable al mismo tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme
proporciona una desoclusioacuten canina de los dientes posteriores durante los
movimientos exceacutentricos (Graacutefico 10) (Graacutefico 11) (Graacutefico 12)2
Esta feacuterula tiene como objetivo eliminar toda inestabilidad ortopeacutedica entre la
posicioacuten oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un
factor etioloacutegico en el DTM2
En un estudio realizado durante un antildeo para evaluar las feacuterulas de estabilizacioacuten
como tratamiento de los DTM se observo una buena respuesta ya que cada 4 de 5
pacientes que usaban feacuterulas en su tratamiento obtuvieron buenos y excelentes
resultados Sin embargo de los pacientes que aun presentaban clic se observo una
reduccioacuten del dolor se recomienda al dentista controlar el uso feacuterula a largo plazo en
sus pacientes26
En un estudio realizado en 40 pacientes que presentaban signos y siacutentomas de DTM
fueron tratados con feacuterulas de estabilizacioacuten por un periodo de 1 antildeo controlados
perioacutedicamente cada 15 diacuteas para la realizacioacuten de ajuste tambieacuten se les realizo
pruebas de resonancia magneacutetica27
Se llego a la conclusioacuten de que un 70 tuvo una
mejoriacutea total y un 225 una mejoriacutea parcial de la sintomatologiacutea y del
funcionamiento del complejo craacuteneo mandibular la resonancia magneacutetica permitioacute
evaluar y concluir que las feacuterulas posibilitan condiciones para que el organismo
pueda crear medios resistentes para la disfuncioacuten de la ATM por medio de la
eliminacioacuten de varios factores etioloacutegicos27
Indicaciones
o Pacientes con dolor muscular local
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr
act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm
4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos
Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8
5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969
79 147-53
6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
1995
7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed
Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999
8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-
traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83
9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction
and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95
10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
1993 20(4) 18-20
11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
2004 2(11) 56-62
51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
37-47
13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
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14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
39
o Pacientes bruxistas ya que hay estudios que han demostrado que puede
reducir la actividad parafuncional que a menudo acompantildea a los periodos
de estreacutes
o Pacientes con mialgia de mediacioacuten central
o Pacientes con retrodiscitis secundaria a un traumatismo2
Graacutefico 10 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental)28
Graacutefico 11 Feacuterula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm) 29
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
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de febrero del 2010] Disponible en
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
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31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
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32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
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35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
40
Graacutefico 12 Colocacioacuten de la fegraverula de estabilizacioacuten
(Tomado de Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso
20 de febrero del 2010] Disponible en httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-
articulacion-de-la-mandibula-atm)29
FEacuteRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Es un aparato interoclusal
que hace que la mandiacutebula adopte una posicioacuten maacutes anterior que la de
intercuspidacioacuten Esta feacuterula tiene como objetivo proporcionar una mejor relacioacuten
coacutendilo-disco en las fosas con el objeto de establecer una funcioacuten normal2
El objetivo de este tratamiento no es alterar permanentemente la posicioacuten de la
mandiacutebula sino modificarla temporalmente con el objeto de facilitar la adaptacioacuten
de los tejidos retrodiscales una vez producida la adaptacioacuten se elimina la feacuterula
permitiendo que el coacutendilo asuma la posicioacuten de estabilidad musculoesqueleacutetica y
funcione sobre los tejidos fibrosos sin provocar ninguacuten dolor (Graacutefico 13)2
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o Pacientes que presentan alteracioacuten discal
o Pacientes con ruidos articulares (simple o reciproco)
o En algunos pacientes con trastornos inflamatorios (como la retrodiscitis)
o Para bloqueo intermitente o croacutenico de la articulacioacuten2
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
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2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
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10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
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51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
on-line] 2005 [acceso 20 de enero del 2010] 43(1) Disponible en
wwwscieloorgveaovv43n1art06img01jpg
14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003
52(7-8)339-45 345-9
15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
internet] 2008 [acceso 24 de enero del 2010] 46(4) Disponible en
httpwwwscieloorgve
16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
41
Graacutefico 13 Feacuterula de reposicionamiento anterior
A) Posicioacuten adelantada de la mandiacutebula creando una relacioacuten coacutendilo disco
favorable B) Durante el cierre los dientes anteriores contactan en la guiacutea de
protrusioacuten C) Al elevarse la mandiacutebula la rampa hace que se desplace hacia adelante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
PLACA O PLANO DE MORDIDA ANTERIOR La placa de mordida anterior es
un aparato de acriacutelico duro incoloro autopolimerizable que cuacutebrelos bordes incisales
de canino a caninos de los dientes superiores y presenta contacto solamente con los
dientes antero inferiores producieacutendose una desoclusioacuten de los dientes posteriores y
asimismo eliminan los contactos prematuros y las interferencias oclusales que
pueden estar perjudicando la funcioacuten normal del sistema masticatorio232
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
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pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
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14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
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52(7-8)339-45 345-9
15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
internet] 2008 [acceso 24 de enero del 2010] 46(4) Disponible en
httpwwwscieloorgve
16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
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25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
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26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
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its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
42
Para Molina la placa puede reposicionar el coacutendilo eliminar el contacto de los
dientes posteriores y como consecuencia eliminar el deslizamiento en ceacutentrica los
contactos prematuros y las interferencias oclusales (Graacutefico 14)32
Indicaciones
Estas feacuterulas estaacuten indicadas en
o En caso de desordenes musculares que esteacuten relacionados con una
inestabilidad ortopeacutedica o con un cambio agudo del estado oclusal232
o Para tratar la actividad parafuncional (solo en periodos cortos)2
Debido a que se puede presentar complicaciones cuando se utiliza el dispositivo de
mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra solo una parte del arco dentario
se debe tener una estrecha vigilancia y solo usarse en periodos cortos2
Alencar Junior cols ha visto que los dientes posteriores sin contacto podriacutea
extruirse cuando ocurre la extrusioacuten de los dientes posteriores y la placa es
removida los dientes anteriores no tienen maacutes contacto y resulta en una mordida
abierta anterior32
Graacutefico 14 Placa de mordida anterior
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
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act
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disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
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tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
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12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
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17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
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19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
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20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
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21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
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22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
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23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
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25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
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26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
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27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
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29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
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32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
43
PLACA O PLANO DE MORDIDA POSTERIOR Estaacute disentildeado para ser colocado
en los dientes posteriores que son los uacutenicos que entran en contacto estaacute
confeccionado de material acriacutelico duro y conectados mediante una barra lingual
metaacutelica Los objetivos de este tratamiento son producir modificaciones importantes
en la dimensioacuten vertical y el reposicionamiento de la mandiacutebula2
Una de las desventajas es que debido a que presentan contactos posteriores estos
pueden desalojar al coacutendilo de su lugar anatoacutemico normal (Graacutefico 15)33
Indicaciones
Esta placa estaacute indicada en
o En casos de perdida grave de la dimensioacuten vertical
o Para producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la
mandiacutebula
o En ciertos trastornos de alteracioacuten discal2
o En pacientes con sinovitis grave o capsulitis con el fin de aliviar la
presioacuten intercapsular33
o En casos de desplazamiento anteromedial del disco33
Debido a que puede presentar algunas complicaciones su uso no debe ser constante
ni a largo plazo2
Graacutefico 15 Placa de mordida posterior
(Tomado de Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwoatlasdeespkapitel8_216php)30
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr
act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm
4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos
Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8
5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969
79 147-53
6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
1995
7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed
Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999
8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-
traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83
9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction
and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95
10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
1993 20(4) 18-20
11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
2004 2(11) 56-62
51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
37-47
13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
on-line] 2005 [acceso 20 de enero del 2010] 43(1) Disponible en
wwwscieloorgveaovv43n1art06img01jpg
14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003
52(7-8)339-45 345-9
15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
internet] 2008 [acceso 24 de enero del 2010] 46(4) Disponible en
httpwwwscieloorgve
16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
44
FEacuteRULA PIVOTANTE Esta placa fue elaborada por el Dr William H McHorris
en 1989 estaacute confeccionado de material acriacutelico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un uacutenico contacto posterior en cada uno de los cuadrantes el
contacto posterior por lo general es lo maacutes atraacutes posible (Graacutefico 16) (Graacutefico 17)233
Indicaciones
Esta feacuterula estaacute indicada en
o Para los siacutentomas de la osteoartritis
o Para reducir las fuerzas aplicadas en la articulacioacuten2
o Para aliviar los siacutentomas dolorosos de la ATM33
o Para corregir la disminucioacuten de la altura vertical33
o Cuando hay una intrusioacuten del coacutendilo en la cavidad glenoidea33
Estas feacuterulas no deben ser utilizadas por maacutes de 1 semana puesto que puede causar
una intrusioacuten sobre la pieza utilizada como pivote2
Graacutefico 16 Feacuterula pivotante
(Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf
ed Barcelona Elsevier 2008)2
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr
act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm
4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos
Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8
5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969
79 147-53
6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
1995
7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed
Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999
8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-
traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83
9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction
and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95
10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
1993 20(4) 18-20
11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
2004 2(11) 56-62
51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
37-47
13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
on-line] 2005 [acceso 20 de enero del 2010] 43(1) Disponible en
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14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003
52(7-8)339-45 345-9
15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
internet] 2008 [acceso 24 de enero del 2010] 46(4) Disponible en
httpwwwscieloorgve
16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
45
Graacutefico 17 Feacuterula pivotante
(Tomado de Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero
del 2010] Disponible en httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm )
31
FEacuteRULA BLANDA O RESILENTE Es un aparato construido con material elaacutestico
que suele adaptarse a los dientes maxilares que consiste en obtener un contacto
uniforme y simultaneo con los dientes opuestos en muchos casos esto es difiacutecil de
conseguir con exactitud puesto que la mayoriacutea de los materiales blandos no se
ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular2
Estudios realizados demuestran que el uso de feacuterulas blandas como tratamiento de
los DTM no resulta oacuteptimo en casos de dolor moderado a severo sino como
terapeacuteutica de emergencia mientras se confecciona como tratamiento definitivo una
feacuterula oclusal de acriacutelico13
Debemos tener en cuenta que en determinados casos el resultado del uso de las
feacuterulas oclusales blandas puede estar influenciado por factores extriacutensecos
ambientales y psicoloacutegicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la
evolucioacuten del tratamiento13
Indicaciones
Debido a que hay pocas pruebas que respalden su uso las indicaciones maacutes
frecuentes son
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr
act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en
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4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos
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6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
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7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed
Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999
8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-
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9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction
and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95
10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
1993 20(4) 18-20
11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
2004 2(11) 56-62
51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
37-47
13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
on-line] 2005 [acceso 20 de enero del 2010] 43(1) Disponible en
wwwscieloorgveaovv43n1art06img01jpg
14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
internet] 2008 [acceso 24 de enero del 2010] 46(4) Disponible en
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
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25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
46
o Como dispositivo protector para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios como los deportistas2
o En pacientes con dolor leve13
o En fases iniacuteciales de bruxismo13
o Presencia de contactos oclusales suaves13
Graacutefico 18 Feacuterula Blanda
(Tomada de Cuevas E Di Muccio K Hernandez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez2005 43(1))13
IV 6 OTRA CLASIFICACIOacuteN
a) Por su funcioacuten
1 Feacuterula Permisiva Permite el libre movimiento de la mandiacutebula en
relacioacuten al contacto con los dientes antagonistas22
Tienen disentildeos muy heterogeacuteneos y tienen como misioacuten dirigir a los
coacutendilos a una posicioacuten muacutesculo esqueleacutetica maacutes estable (relacioacuten
ceacutentrica) Sus diferentes tipos son
Feacuterulas blandas
Feacuterulas de dimensioacuten vertical
Feacuterula neuromiorelajante
Feacuterula miacuteo relajante o tipo Michigan22
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr
act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm
4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos
Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8
5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969
79 147-53
6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
1995
7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed
Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999
8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-
traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83
9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction
and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95
10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
1993 20(4) 18-20
11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
2004 2(11) 56-62
51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
37-47
13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
on-line] 2005 [acceso 20 de enero del 2010] 43(1) Disponible en
wwwscieloorgveaovv43n1art06img01jpg
14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003
52(7-8)339-45 345-9
15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
internet] 2008 [acceso 24 de enero del 2010] 46(4) Disponible en
httpwwwscieloorgve
16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
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25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
47
2 Feacuterulas directrices Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de
alteracioacuten discal fundamentalmente cuando el menisco se encuentra
adelantado o luxado lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos
Su misioacuten es posicionar la mandiacutebula en una posicioacuten de protusiva para
que el coacutendilo pueda relacionarse con el disco en vez de quedarse situado
en una posicioacuten posterior a eacutel22
Este se fabrica en acriacutelico transparente claro se puede situar en la arcada
maxilar o mandibular pero su posicionamiento en la arcada maxilar
puede ser maacutes coacutemoda para el paciente y mas esteacutetica Algunos tipos son
Feacuterula de mordida anterior
Plano de mordida posterior (GELB o MORA)
b) Por su constitucioacuten fiacutesica
1 Feacuterulas riacutegidas Son confeccionadas de resinas auto y
termopolimerizables se encuentran tambieacuten como laacuteminas de acetato de
celulosa que pueden ser de diferentes calibres1
2 Feacuterulas blandas Los materiales para su confeccioacuten son el acetato blanco y
caucho12224
Las feacuterulas tienen diferentes disentildeos y estaacuten indicadas para situaciones especiacuteficas Se
distinguen dos causas principales
Los que mantienen la relacioacuten mandibular existente estas se conocen con el
nombre de placas de estabilizacioacuten son uacutetiles en el manejo del dolor originado en
la ATM o en la musculatura masticatoria20
Las que modifican la mordida preexistente con un fin terapeacuteutico concreto estas
se conocen como placas reposicionadoras ortopeacutedicas mandibulares estas
tambieacuten se han usado en el tratamiento de la DTM con la premisa de que para que
desaparezcan los siacutentomas es necesario establecer una relacioacuten maxilomandibular
diferente20
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr
act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol10_2_06san09206htm
4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos
Instrumentistas Rev Univ Chile 200213(3)171-8
5 Laskin D Etiology of the pain-dysfunction syndrome J Am Dent Assoc 1969
79 147-53
6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
1995
7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed
Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999
8 Missani M A bibliographical survey of bruxism with special emphasis on non-
traditional treatment modalities Journal of oral science 2001 43(2) 73-83
9 Bruno S Neuromuscular disturbances causing temporomandibular dysfunction
and pain J Prosthet Dent 1971 26(4)387-95
10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
1993 20(4) 18-20
11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
tratamento de pacientes com disfunccedilatildeo craniomandibular J Bras Odontol Clin
2004 2(11) 56-62
51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
37-47
13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
on-line] 2005 [acceso 20 de enero del 2010] 43(1) Disponible en
wwwscieloorgveaovv43n1art06img01jpg
14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003
52(7-8)339-45 345-9
15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
internet] 2008 [acceso 24 de enero del 2010] 46(4) Disponible en
httpwwwscieloorgve
16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
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httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
200412(3)85-90
28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
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30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
selectivo Bogota Amolca 2005
34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
48
Cuadro 12 Diagnoacutesticos y tratamientos en algunos desordenes temporomandibulares
Tomado de Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008)2
Explicacioacuten del trastorno al paciente
Educacioacuten del paciente respecto a los efectos
de las alteraciones locales y sisteacutemicas
Diagnoacutestico Dolor muscular local
Tratamiento
Dirigido a resolver
otros trastornos
Valorar continuacioacuten
de autocontrol fiacutesico y
feacuterula estabilizadora
cuando demuestre
cierta utilidad
Pasos apropiados para
confirmar los factores
principales de la feacuterula
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar autocontrol fisico
Valorar feacuterula estabilizadora
nocturna (bruxismo)
Iniciar terapia de apoyo
Etiologiacutea secundaria
a otro trastorno
Tratamiento
Ninguacuten tratamiento
indicado
Resultados (-)
Tratamiento
Eliminar el factor precipitante
Iniciar terapia de apoyo
Diagnoacutestico Co-contracioacuten protectora
Resultados (+)
Resultados (+)
Resultados (-)
Tratamiento
Iniciar psicoterapia
seguacuten el trastorno
del paciente (ej
ansiedad
depresioacuten estreacutes
Etiologiacutea
estreacutes emocional
Volver a valorar
la etiologiacutea
Tratamiento
Continuar con feacuterulas
y tratamiento de
apoyo en caso
necesario
Continuar con
autocontrol fiacutesico
Valorar psicoterapia
en caso necesario
Ajuste oclusal
Factores de tipo
Conciencia cognitiva
efecto placebo
bruxismo inducido
por el SNC y asociado
a estreacutes emocional
regresioacuten a la media
Trat Restaurador
Trat de ortodoncia
Cirugiacutea ortognaacutetica
Mantenimiento del
trat con la feacuterula
Factores de tipo
estado oclusal
posicioacuten condiacutelea
dimensioacuten vertical
Tratamiento Aplicar
tratamiento oclusal
en una posicioacuten
estable
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
trastornos temporomandibulares Rev Cubana Estomatol [revista en
internet]2007 [acceso 10 de febrero del 2010] 44(3) Disponible en
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act
2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
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2004 2(11) 56-62
51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
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13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
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14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
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32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
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33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
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34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
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36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
49
V CONCLUSIONES
1 Los desordenes temporomandibulares presentan una etiologiacutea multifactorial debido
a ello es que los tratamientos que se plantean en cada caso siempre van
acompantildeados de otros como complemento del tratamiento
2 Los tratamientos para los desordenes tempormandiculares deben realizarse
teniendo en consideracioacuten su factor etioloacutegico y su diagnoacutestico
3- Los dispositivos inter-oclusales son los maacutes usados para tratar los trastornos
temporomandibualres
50
VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Garcia I Jimenez Z De los Santos L Saez R Actualizacioacuten terapeacuteutica de los
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2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
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parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
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30
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36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
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httpscielosldcuscielophppid=S003475072007000300013ampscript=sci_abstr
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2 Okeson J Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf ed
Barcelona Elsevier 2008
3 La O Salas N Corona M Rey B Arias Z Perdomo X Gravedad de la
disfuncioacuten temporomandibular MEDISAN [revista en internet] 2006 [acceso
10 de febrero del 2010]10(2) Disponible en
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4 Salinas J Patologiacutea Funcional del Sistema Estomatognaacutetico en Muacutesicos
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6 Okeson J Oclusion y alteraciones temporomandibulares 3ordf ed Madrid Mosby
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7 Alonso A Albertini J Oclusioacuten y Diagnostico en Rehabilitacioacuten Oral 1ordf ed
Buenos Aires Meacutedica Panamericana 1999
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10 Bataglion C Hotta TH Souza EA Placa de mordida anterior Odontol Mod
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11 Alencar J Aizawa A Camparis C Placas oclusais e suas indicaccedilotildees no
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12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
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37-47
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pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
on-line] 2005 [acceso 20 de enero del 2010] 43(1) Disponible en
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14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
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15 Garcia F Mussolino A Diaz-Serrano K Alteraciones posturales y su
repercusioacuten en el sistema estomatognaacutetico Acta odontol venez [revista en
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16 Vara A Goacutemez M Maacutes M Marrero A Un enfoque holiacutestico en el diagnoacutestico
y tratamiento del bruxismo Rev Fundac Juan Jose Carraro 200914(29)14-16
17 Yi L Guedes Z Pignatari S Weckx L Relaccedilatildeo da postura corporal com a
disfunccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular hiperatividade dos muacutesculos da
mastigaccedilatildeo Fisioter Bras 20034341-7
18 Presentacioacuten Ajuste Oclusal Dr David Loza2008
19 Greene C Laskin D Long term evaluation of treatment for myofascial pain-
dysfunction syndrome A comparative analysis J Am Dent Assoc
1983107235-8
20 McNeill Ch Fundamentos cientiacuteficos y aplicaciones praacutecticas de la oclusioacuten
Barcelona Quintessence 2005
21 Dos Santos J Diagnoacutestico y tratamiento de la sintomatologiacutea
craacuteneomandibular Caracas Actualidades Medico Odontoloacutegicas
Latinoamericana1995
22 Presentacioacuten Tratamientos de apoyo de los DCM Dr Waldo Ronquillo2008
52
23 Grau I De los Santos L Garciacutea J Corrientes diadinaacutemicas y ultrasonido en el
tratamiento de las disfunciones temporomandibulares Rev Cubana Estomatol
199835(3)80-5
24 Feacuterulas Oclusales Monografias [acceso 20 de enero del 2010] Disponible en
wwwmonografiascomferulas-oclusalesferulas-oclusalesshtml
25 Torres P Claveriacutea F Fuentes M Torres L Crespo M Uso de feacuterula de
descarga en una paciente con bruxismo Medisan [revista en internet] 2009
[acceso 10 de febrero del 2010] 13(1) Disponible en
httpbvssldcurevistassanvol13_1_09san15109htm
26 Wassell R Adams N Kelly P The treatment of temporomandibular disorders
with stabilizing splints in general dental practice One-year follow-up J Am
Dent Assoc 20061371089-1098
27 Tanaka E Arita E Shibayama B Occlusal stabilization appliance evaluation of
its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders J Appl Oral Sc
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28 Feacuterula dental Enciclopedia libre Wikipedia [acceso 20 de febrero del 2010]
Disponible en httpeswikipediaorgwikiFC3A9rula_dental
29 Balboa J Disfuncioacuten de la articulacioacuten teacutemporo-mandibular ATM [acceso 20
de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwjuanbalboacomblogdolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm
30 Atlas de teacutecnicas de ortodoncia y ortopedia orofacial [acceso 20 de febrero del
2010] Disponible en httpwwwo-atlasdeespkapitel8_216php
31 Feacuterulas Oclusales [acceso 20 de febrero del 2010] Disponible en
httpwwwodontounammxposgradofisiologiaferulashtm
32 Dekon S Zavanelli A Baleeiro R Placa de mordida anterior consideraccedilotildees
cliacutenicas RGO 200755(3)11-16
33 Rubiano Carrentildeo M Tratamiento con placas y correccioacuten oclusal por tallado
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34 Mazzetto M Hotta T Massetto R Analysis of TMJ Vibration Sounds Before
and After Use of Two Types of Occlusal Splints Braz Dent J 2009 20(4) 325-
30
53
35 Chiada V Saueressig A Chaves S Teseo E Sadami R Lima M Bite force and
sleep quality in patients with bruxism before and after using a mandibular
advancement device ROC 200823(3)229-33
36 Hamata M Zuim P Garcia A Comparative evaluation of the efficacy of
occusal splints frabricated in centric relation or maximum intercuspation in
temporomandibular disorders patients J Appl Oral Sci 200917(1)32-8
51
12 Garcia-Fajado C Cacho A Fonte A Perez -Varela J La oclusioacuten como factor
etiopatoloacutegico en los trastornos temporomandibulares RCOE 2007 12(1-2)
37-47
13 Cuevas EDra Di Muccio K Hernaacutendez P Efectividad de las feacuterulas blandas en
pacientes con trastornos temporo-mandibulares Acta odontol Venez [revista
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14 Manfredini D Landi N Romagnoli M Cantini E Bosco M Etiopathogenesis of
parafunctional habits of the stomatognathic system Minerva Stomatol 2003
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