V CURSO DE ACTUALIZACIONES EN TOXICOLOGIA CLINICA

Mar Crespí

Farmacéutica Especialista Farmacia Hospitalaria

Servicio de Farmacia Hospital Son Espases

12 de Abril 2016

USO de ANTIDOTOS

ALGUNOS CONCEPTOS….

ANTAGONISTA ANTIDOTO

Mecanismos de acción

Eméticos:

Adsorbentes:

Agentes catárticos:

Otros:

- Carbón activado

- Tierra de Fuller

- Almidón

- Agua albuminosa

- Sulfato de magnesio

- Solución de polietilenglicol

- Jarabe Ipecacuana (RETIRADO!!!) - Apomorfina

Disminuir la absorción intestinal

Bloquear el tóxico ya absorbido

Insolubilización: - Glubionato cálcico

Quelación: - Desferoxamina

- Dimercaprol

- EDTA cálcico – disódico

- EDTA dicobalto

- D-Penicilamina

- Azul de Prusia

Transformación en

productos menos tóxicos:

- Hidroxicobalamina

- Tiosulfato sódico

Formación de complejos: - Anticuerpos antidigital

- Suero antiofídico

Bloquear el tóxico ya absorbido

Aceleración de alguna vía

metabólica del tóxico: - N- Acetilcisteína

Bloqueo competitivo de

la vía metabólica del

tóxico:

-Alcohol absoluto 100%

- Fomepizol (RETIRADO)

- Naloxona

- Flumazenilo

- Atropina

Acción competitiva a

nivel de receptores:

BOTIQUIN

La composición depende de…

a) entorno: urgencias extrahospitalarias o centros

hospitalarios de nivel I, II, III, y hospital de referencia

toxicológica.

b) epidemiología de la zona.

Botiquín Hospital Referencia Toxicológica (HUSE)

Numero antídotos que integran el Botiquín HUSE

Año 2014 Año 2016 Comentarios

51 (50 +1*) 47 (46+1*) 1. sulfato sódico: retirado por obsoleto

2. jarebe ipecacuana: retirada por baja utilidad

3. fentolamina: baja comercialización

4. fomepizol: baja comercialización

*oxígeno hiperbárico disponible en la Clínica

Juaneda

Disponibles en el Servicio de Urgencias HUSE: 32 68%

ORDEN POR PRINCIPIO ACTIVO P.ACTIVO NOMBRE COMERCIAL ADRENALINA ADRENALINA (=EPINEFRINA) 1MG / 1ML AMP ALCOHOL ETÍLICO 100% ALCOHOL ABSOLUTO (=ETANOL) AMP 10 ML ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA DIGIFAB 40 MG/VIAL APOMORFINA APO GO PEN PLUMA 30 MG/3ML ATROPINA ATROPINA 1MG / 1ML AMP AZUL DE METILENO AZUL DE METILENO 2% AMP 1 ML BICARBONATO SODICO BICARBONATO NA 1M AMP 10ML BIPERIDENO AKINETON 5MG / 1ML AMP CALCIO CLORURO CLORURO CALCICO BRAUN 10% AMP 10ML

CALCIO GLUCONATO SUPLECAL 0,46 mEq/mL AMP 10 mL

CARBON ACTIVO CARBON ULTRA LAINCO 25g FRASCO CIPROHEPTADINA PERIACTIN 4 MG COMPRIMIDOS DIAZEPAM VALIUM 10 MG/2ML AMP EMULSION LIPIDICA INTRALIPID 20% 100ML BOLSA PLASTICO EDETATO DISODICO CALCIUM EDETATO SODICO SERB 5% AMP 500 MG AMPOLLA 10ML (antes COMPLECAL) FISOSTIGMINA ANTICHOLIUM 2MG / 5ML AMP FITOMENADIONA

(=VIT K) KONAKION 10 MG / 1ML AMP

FLUMAZENIL FLUMAZENILO COMBINOPHARM 0,5 MG/5 ML AMP (antes Anexate) FOLÍNICO ACIDO FOLINATO CALCICO FERRER FARMA 50 MG AMPOLLA 5 ML FOMEPIZOL (RETIRADO) FOMEPIZOLE 5 MG/ML AMP 20 ML GLUCAGON GLUCAGEN HIPOKIT VIAL 1MG

GLUCOSA GLUCOSA 50% 10 ML VIAL (antes Glucosmon) HIDROXICOBALAMINA CYANOKIT 5 G /VIAL IPECACUANA JARABE (RETIRADO) JARABE IPECACUANA 30 ML FCO MAGNESIO SULFATO ORAL SULFATO MAGNESICO 30 G FRASCO MAGNESIO SULFATO EV SULMETIN SIMPLE ENDOVENOSO 15% AMPOLLAS 10 ML N-ACETILCISTEINA HIDONAC ANTÍDOTO 20% (200 MG/ML) VIAL 25 ML (Antes Flumil Antidoto) NALOXONA NALOXONE KERN 0,4 MG /1 ML AMP OCTREOTIDE SANDOSTATIN 1MG/5ML 1 VIAL MULTIDOSIS 5ML PENICILINA G SODICA PENIBIOT 2 MILL UI VIAL PIRIDOXINA (=VIT B6) BENADON 300 MG / 2ML AMP POLIETILENGLICOL SOLUCION EVACUANTE BOHM SOBRES PRALIDOXIMA CONTRATHION 200 MG VIAL PROTAMINA SULFATO PROTAMINA HOSPIRA 50 MG / 5 ML VIAL

Adquisición

Procedimiento habitual: laboratorio farmacéutico

Medicamento extranjero: requieren impresos especiales y en algunos casos protocolo de utilización y/o indicación por ser centro de referencia:

HIDROXICOBALAMINA (CYANOKIT)

SUERO ANTIOFÍDICO (VIPERFAV)

SUERO ANTIBOTULÍNICO (BOTULISMUS ANTIDOT)

Fórmulas Magistrales: elaborados en el Servicio de Farmacia.

ALCOHOL ABSOLUTO (= ETANOL)

Opciones

Carbón activo

Mecanismo acción: adsorbe sustancias químicas en su superficie de forma

casi irreversible.

Carbón activado

No debería ser administrado de forma rutinaria a cualquier

paciente intoxicado.

NO ES UTIL en intoxicaciones por....

- alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol)

- cianuro

- metales (Hierro, Litio, Plomo)

aDsorbe para reducir la aBsorción

Carbón activado

1.- productos muy tóxicos o a dosis capaces de producir la muerte (arsénico)

2.- sustancias con recirculación enterohepática y con manifestaciones de

gravedad (amatoxinas, metotrexate, antidepresivos tricíclicos..)

3.- formulaciones retard a dosis muy tóxicas (teofilina, verapamilo)

Posología

a) dosis única: 25-50 g adulto o 1g/kg en niño

b) dosis repetidas: 20 – 60 g/ 4-12 horas

Presentación: Carbón ultra adsorbente Lainco 25 g frasco.

Administración: oral, SNG.

- Añadir agua templada hasta la señal del frasco.

- Conseguir una suspensión homogénea.

- Se aconseja administrar previamente metoclopramida ev para mejorar la

tolerancia digestiva.

- En dosis repetidas administrar laxantes: 30 g de sulfato magnésico

Carbón activado

Contraindicaciones...

a) vía aérea no intacta o protegida

b) tras ingesta cáusticos

c) pacientes con riesgo de hemorragia digestiva o perforación GI

Riesgos...

aspiración, obstrucción intestinal

Hidroxicobalamina

EDTA di cobalto

Tiosulfato sodico

Intoxicación por humo

HUMO

- Vapor de agua

- Partículas sólidas (hollín, metales en suspensión)

- Gases: CO y CIANURO

se une a la Hb formando

carboxihemoglobina

no transporta O2

bloquea la cadena

respiratoria celular

Intoxicación por cianuro

Síntomas Signos

Cefalea

Confusión

Disnea

Nauseas

Opresión torácica

Alteración nivel conciencia

Convulsiones

Midriasis

Taquipnea

Hipertensión

Vómitos

Aumento [láctico] > 8 mmol/L

Tratamiento: OXIGENO

¿ Existen antídotos ?

• Kit antídoto cianuro

(3 componentes)

• Hidroxocobalamina

• EDTA di cobalto • Tiosulfato sódico

Intoxicación por cianuro: antídotos

• Kit antidoto cianuro ( 3 componentes) utilizado a partir de 1930

– Nitrito de amil

– Nitrito sódico

– Tiosulfato sódico

Kit 3 componentes

Oxi-Hb

Met-Hb

Cianomet-Hb

Eliminado

Tiosulfato

Cianuro

Tiocianato

Nitrito

Atóxico, se

elimina por orina

• Kit antidoto cianuro ( 3 componentes) utilizado a partir de 1930

– Nitrito de amil

– Nitrito sódico

– Tiosulfato sódico

Efectos adversos...

... los nitritos:

– Vasodilatación → Hipotensión

– Metahemoglobinemia → ↓capacidad transporte O2

... el tiosulfato: es “más benigno”

Kit 3 componentes

• Hidroxocobalamina (= vitamina B12)

– Reconocido como antídoto para el cianuro en 1950

– FDA lo declara medicamento huérfano en 1985

– FDA aprobado en diciembre de 2006

Hidroxicobalamina Cianocobalamina Eliminado

en orina

Hidroxicobalamina

Administración: EV. Proteger de la luz. Reconstituir el frasco con 200 mL

de SF. Agitar enérgicamente.

Hidroxicobalamina (medicamento extranjero)

Presentación: Cyanokit® frasco 5 g polvo liofilizado

Posología:

- 5 g (= 1 vial) ev en 15-30 min. Si ausencia de respuesta o respuesta

inestable en 1h repetir una segunda dosis de 5 g

- 10 g (= 2 viales) en 10 min si paro cardiorrespiratorio (5 g si < 35kg)

Hidroxicobalamina (medicamento extranjero)

Presentación: Cyanokit® frasco 5 g polvo liofilizado

Reacciones adversas:

– tiñe de rojo piel, orina y lágrimas (hasta 5 semanas tras la administración)

– reacción alérgica (poco frecuente)

– hipertensión: discreta y sin complicaciones obvias

– interfiere con algunas determinaciones de laboratorio (AST, Bilirrubina, Cl, Cr,

Mg, Fe)

A. Paciente asintomático Actuación

Probablemente no ha absorbido una dosis

tóxica de cianuro. Si no hay acidosis

metabólica puede descartarse

intoxicación aguda.

- No acidosis metabólica monitorizar ECG

y proceder al alta.

- Si acidosis metabólica considerar

corrección con bicarbonato

¿Cuándo administrar antídotos?

NO USO empírico en todas las víctimas que inhalan humo

Intoxicación por cianuro

Intoxicación por cianuro

B. Paciente sintomático. 3 subtipos Actuación

b.1.Con taquipnea, batipnea y/o ansiedad:

exposición leve

- Diazepam. Si acidosis metabólica

considerar corrección con bicarbonato

b.2.Con taquipnea, acidosis metabólica,

trastornos conducta-conciencia,

alteraciones CV (shock): caso grave

- Bicarbonato

- Oxigenoterapia 100%

- Hidroxicobalamina

- Si no respuesta EDTA di cobalto

- Si no respuesta tiosulfato sódico

b.3.Parada cardiorrespiratorio:

intoxicación potencialmente mortal.

- Reanimación

- Oxigenoterapia 100%

- Bicarbonato

- Hidroxicobalamina ( +/- EDTA di cobalto)

¿Cuándo administrar antídotos?

NO USO empírico en todas las víctimas que inhalan humo

Intoxicación por cianuro

¿Cuándo administrar Hidroxicobalamina?

NO USO empírico en todas las víctimas que inhalan humo

Criterios de uso:

Paciente rescatado de un incendio, con restos de hollín en la cara, con

alteraciones neurológicas (coma, agitación), parada cardiorrespiratoria, shock

o lactacidemia > 10mmol/L.

Anticuerpos antidigoxina

Mecanismo acción anticuerpos antidigitálicos:

Fijación al glucósido digitálico libre existente en el

espacio extracelular, provocando con ello la liberación

de la digoxina o digitoxina de las estructuras a las que

está unida.

Intoxicación por digoxina

Mecanismo acción anticuerpos antidigitálicos:

Fijación al glucósido digitálico libre existente en el

espacio extracelular, provocando con ello la liberación

de la digoxina o digitoxina de las estructuras a las que

está unida.

Intoxicación por digoxina

¿Cuándo administrar los anticuerpos?

MEJORIA DE LOS SINTOMAS EN 30 MINUTOS APROX.

6 criterios de uso:

1.- Bradiarritmia grave, incluida la bradicardia sinusal sintomática o FC<35x’

2.- Bloqueo AV de 2º o 3er grado, sin respuesta a atropina

3.- Arritmias ventriculares, sobre todo si existe compromiso hemodinámico

4.- HiperKalemia (>5 mEq/L) en intoxicación aguda pura

5.- Digoxinemia > 10 ng/mL en intoxicación aguda pura

6.- Ingesta en una sola toma > 10 mg (>40 comprimidos de 0.25 mg) en

intoxicación aguda pura ( > 4 mg en niños)

Anticuerpos antidigoxina

HUSE, Comisión de Toxicología

Ingesta intencional aguda de >10 mg ó digoxinemia >10 ng/mL o

hiperkalemia (>5 mEq/l) ó arritmia grave ó en el contexto de parada

cardiorrespiratoria.

Ingesta crónica: puede plantearse el uso de los anticuerpos, pero es

práctica habitual observar al paciente con retirada de digoxina y sueroterapia

bajo monitorización electrocardiográfica.

En caso de empeoramiento o arritmia grave, sería recomendable volver a

considerar el uso de los anticuerpos antidigitálicos.

Anticuerpos antidigoxina

DIGIFAB vial 40 mg polvo para reconstituir

“40 mg de Fab neutralizan 0,5 mg de digoxina”

CONDICIONES PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

Anticuerpos antidigoxina

- Reconstituir cada vial con 4 mL de agua estéril.

- Diluir la dosis a administrar en 50 – 100 mL SF

- Vías administración:

IV directa: sólo en caso de parada cardiaca

Infusión iv intermitente: administrar en 30 minuto. Utilizar filtro 0.22 mcg

- Estabilidad del vial reconstituido: 4 horas en nevera.

- Sueros compatibles: SF

1. Tomar 0.1 mL del vial reconstituido y añadir 9.9 mL de SF

2. De esta dilución preparada inocular 0.1 mL intradérmico

3. Esperar respuesta durante 15 minutos

TEST DE ALERGIA (Digibind) prueba intradérmica

Digifab (Ficha técnica)

“ El test cutáneo no ha demostrado utilidad en la predicción de una respuesta

alérgica a Digibind. Además, puede retrasar el inicio del tratamiento. Los test

cutáneos no se realizaron durante los ensayos clínicos con Digifab. Por ello no se

considera necesaria su realización”

X

Anticuerpos antidigoxina

CALCULO DEL NÚMERO VIALES

A) EMPIRICO: DOSIS INGERIDA DESCONOCIDA Y DIGOXINEMIA DESCONOCIDA

Intoxicación aguda Intoxicación

crónica

10 viales 6 viales

Esperar respuesta y valorar si administrar otros 10 viales

Nota: Si amenaza de muerte: administrar 20 viales desde un

primer momento.

B) DOSIS INGERIDA CONOCIDA Y/O DIGOXINEMIA CONOCIDA

Cantidad ingerida conocida Digoxinemia conocida

Nº viales = [dosis ingerida (mg) x 0,8]

----------------------------------

0,5

Nº viales = [digoxina sérica en ng /mL] x peso (kg)

----------------------------------------------------

100

Anticuerpos antidigoxina

Fitomenadiona

(=Vitamina K)

Tóxico: Anticoagulantes orales

cumarínicos y rodenticidas

Mecanismo acción: cofactor de la enzima responsable de la

activación de ciertos factores de la coagulación (II, VII, IX, X).

Presentación: Konakión 10 mg/ 1 ml amp.

Administración: oral, EV, IM!riesgo de producir hematomas

Fitomenadiona ( = vitamina K)

Posología:

RODENTICIDAS vida media prolongada: “Superwarfarinas”

- 25 mg / 6h vo.

- continuar tratamiento hasta 2 meses.

• Tarda horas en producirse el efecto

• La administración ev rápida puede causar sofocos y dolor anginoso

• Ineficaz en la hemorragia severa provocada por el exceso de heparina

Fitomenadiona ( = vitamina K)

Tóxico: Anticoagulantes orales

cumarínicos y rodenticidas

INR < 5.0; no significant

bleeding

Lower dose or omit dose

Monitor more frequently and resume at lower dose when INR

therapeutic; if only minimally above therapeutic range, no

dose reduction may be required (Grade 1C).

INR ≥ 5.0, but < 9.0; no

significant bleeding

Omit next one or two doses, monitor more frequently, and

resume at an appropriately adjusted dose when INR in

therapeutic range. Alternatively, omit dose and give vitamin

K (1–2.5 mg po), particularly if at increased risk of bleeding

(Grade 1C). If more rapid reversal is required because the

patient requires urgent surgery, vitamin K (≤ 5 mg po) can be

given with the expectation that a reduction of the INR will

occur in 24 h. If the INR is still high, additional vitamin K (1–

2 mg po) can be given (Grade 2C).

Manejo del paciente en tratamiento con antagonistas vitamina K con

valores elevados de INR y/o sangrado.

Fuente: Jack Ansell, et al. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists.Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines.CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl 160S-198S

Fitomenadiona ( = vitamina K)

INR ≥ 9.0; no significant

bleeding

Hold warfarin therapy and give higher dose of vitamin K

(2.5–5 mg po) with the expectation that the INR will be

reduced substantially in 24–48 h (Grade 1B). Monitor more

frequently and use additional vitamin K if necessary.

Resume therapy at an appropriately adjusted dose when INR

is therapeutic.

Serious bleeding at any

elevation of INR Hold warfarin therapy and give vitamin K (10 mg by slow IV

infusion), supplemented with FFP, PCC, or rVIIa, depending

on the urgency of the situation; vitamin K can be repeated

q12h (Grade 1C).

Life-threatening bleeding

FFP, PCC, or rVIIa supplemented with vitamin K (10 mg by

slow IV infusion). Repeat, if necessary, depending on INR

(Grade 1C).

Manejo del paciente en tratamiento con antagonistas vitamina K con

valores elevados de INR y/o sangrado.

Fuente: Jack Ansell, et al. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists.Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines.CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl 160S-198S

Fitomenadiona ( = vitamina K)

OJO!!!!: Fitomenadiona como antídoto para revertir intoxicacíón por

antagonistas vitamina K:

- acenocumarol

- warfarina

NO como antídoto en la intoxicación por los nuevos anticoagulantes

orales:

a)Inhibidores directos trombina

- dabigatran (Pradaxa®)

b) Inhibidores factor Xa

- rivaroxaban (Xarelto®)

- apixaban (Eliquis®)

Fitomenadiona ( = vitamina K)

Fomepizol y etanol

ETILENGLICOL

Ac. glioxílico

Glicoaldehído

Ácidos tóxicos

METANOL

Ac. fórmico

Formaldehído ADH

Responsable de la toxicidad

ocular y acidosis metabólica

Intoxicación por metanol y etilenglicol

Intoxicación por metanol y etilenglicol

- Lavado gástrico eficaz en todos los pacientes que acudan dentro de

las 1-2h postingesta

-Carbón activado ineficaz

-Si bicarbonato < 18 mEq/L Bicarbonato sódico 1 M en perfusión

- Hemodiálisis: muy útil pues permite depurar el metanol y sus metabolitos

Recurrir a ella en las siguientes situaciones:

1.- Concentración de metanol > 50 mg /100 ml

2.- Acidosis refractaria a tratamiento

3.- Manifestaciones visuales

4.- Insuficiencia renal

Debe proseguir hasta metalonemia inferior 20 mg/100 mL o el pH se

mantiene sin ayuda de bicarbonato por encima 7,30.

Intoxicación por metanol y etilenglicol

¿ Existen antídotos ?

Fomepizol Alcohol absoluto (=etanol)

Alcohol absoluto (=etanol) y fomepizol

ETILENGLICOL

Ac. glioxílico

Glicoaldehído

Ácidos tóxicos

METANOL

Ac. fórmico

Formaldehído

Piridoxina Tiamina Ac. fólico

ETANOL y FOMEPIZOL

Mecanismo acción: compiten por la enzima ADH responsable de la oxidación

del metanol y etilenglicol.

AFINIDAD POR LA ADH: Fomepizol > etanol > metanol/etilenglicol

ETANOL: 10-20 veces superior al metanol

FOMEPIZOL: 8.000 veces superior al etanol

ADH

Criterios de uso:

ingesta metanol >10 mL y etilenglicol > 30mL

y/o

manifestaciones clínicas (trastornos consciencia, visuales)

y/o

acidosis metabólica (pH < 7.3)

o

niveles plasmáticos > 0,2g/L metanol y >0,2g/L etilenglicol

Alcohol absoluto (fórmula magistral)

OBJETIVO:

- Etanol en plasma: 1-1.5 g/L

- Metanol ó etilenglicol en plasma: < 0.2 g/L

(ó pH >7.3 sin ayuda de bicarbonato)

Tasa máxima alcohol en sangre

permitida para conducir: 0.5 g/L

Alcohol absoluto (fórmula magistral)

Posología:

No bebedor Bebedor

Dosis de carga

Dosis mantenimiento (sin hemodiálisis)

Dosis mantenimiento (con hemodiálisis)

1 mL/kg

0,16 mL/kg/h

0,30 mL/kg/h

1 mL/kg

0,20 mL/kg/h

0,36 mL/kg/h

Posología ( vía oral = vía iv):

- dosis de carga en 250 mL de SG5% y administrar en 15 min.

- dosis de mantenimiento en 100 mL de SG 5% en bomba de infusión. vía central

Administración:

Oral diluir el alcohol etílico absoluto con agua hasta una

concentración del 20-30%

IV (preferible) diluir en G5% hasta 5-10%

Presentación: Alcohol absoluto (pureza 99-100%) ampollas 5 mL

Presentación: Fomepizole OPi ® 5 mg/mL ampollas de 20 ml

( = 100 mg/ amp)

Fomepizol (medicamento extranjero)

DESABASTECIMIENTO DESDE VERANO 2015

Ventajas del Fomepizol vs Etanol:

1) No incrementa la sedación del paciente

2) Menor riesgo de hipoglucemia

3) Menos problemas de exceso de líquido

4) Fácil administración

Inconvenientes Fomepizol : Precio !

Fomepizol vs alcohol absoluto

Etanol

(1 ampolla= 1,05 €)

Fomepizol

(1 ampolla= 134€)

Individuo de 70 kg:

dosis carga + dosis de

mantenimiento durante

24 h

75 euros 5.360 euros

NAC (= n-acetilcisteina)

Antídoto de la intoxicación por paracetamol.

La utilización del antídoto depende de la concentración plasmática de

paracetamol y del tiempo transcurrido.

N-acetilcisteina

Presentación:

Hidonac antidoto (antes Flumil antídoto) 20% ®

viales 25 mL

Si desconocemos ambos datos

Administrar antídoto si ingesta PCT > 7,5 gramos (adultos)

Utilizar en las primeras 8-10 h post ingesta ( hasta 20 h)

N-acetilcisteina: oral vs iv

Vía oral Vía endovenosa

-Mal sabor (dificulta tratamiento)

-Vómitos (si vómitos en el plazo de 1h

desde una dosis: repetir)

-Reduce la eficacia del carbón activado

-Importante efecto 1er paso hepático la

dosis pasa por el hígado donde se

alcanzan concentraciones elevadas

-Tratamiento completo: 3 días

-Preferente

-Riesgo de reacción anafiláctica (3-6%)

-Tratamiento completo: ~24h

Pauta:

140 mg/kg

70 mg/kg cada 4 horas x 17 veces

Pauta:

150 mg/kg en 1 hora

50 mg /kg en 4 h

100 mg /kg en 16h

Si una vez finalizado el tratamiento, el paciente está en situación de hepatitis tóxica con IH

grave CONTINUAR CON NAC en infusión continua : 150 mg/kg/día x 96 horas

Eficacia de ambas vías es similar con la ventaja principal de que la vía iv

acorta el tiempo de hospitalización

N-acetilcisteina

IMPORTANTE

FLUMIL 20% VIAL 10 ML HIDONAC 20% VIAL 25 ML

2 GRAMOS POR VIAL 5 GRAMOS POR VIAL

Pralidoxima

Insecticidas organofosforados: bloquean la enzima encargada de

degradar la acetilcolina (acetilcolinesterasa).

Intoxicación por organofosforados

Efectos nicotínicos:

ansiedad

debilidad muscular

depresión respiratoria

ataxia

El exceso de Ach causa:

Efectos muscarinicos:

bradicardia

hipotensión

diarrea, nauseas, vómitos

sudoración

miosis

Acetilcolinesterasa

P

Tóxico

¿ Existen antídotos ?

Intoxicación por organofosforados

Efectos muscarinicos:

bradicardia

hipotensión

diarrea, nauseas, vómitos

sudoración

miosis

Efectos nicotínicos:

ansiedad

debilidad muscular

depresión respiratoria

ataxia

Atropina Pralidoxima + +

Mecanismo acción: reactivación de la acetilcolinesterasa

(enzima inhibida por el insecticida)

NUNCA SE USA SOLA !!!!

Pralidoxima

Administración: EV (en lo casos menos urgentes se puede administrar

por vía subcutánea, intramuscular u oral vial bebible!). Proteger de la luz.

Posología:

- adultos: 1-2 g en 250 ml SF ó SG5% en 30 min. Se puede repetir a

la hora y cada 8 horas. Dosis máxima: 4 g / día

- pediatría: 25-50 mg/kg ev en 100 ml SF ó SG5%. Si es necesaria

una dosis de mantenimiento administrar 10 mg/kg/h.

Sólo resulta eficaz administrada en las primeras 24 – 48 horas

SUERO ANTIOFIDICO

• En España existen dos tipos de serpientes venenosas:

Mordedura de serpiente

VIBORAS

- Vipera latastie

(=ammodytes)

- Vipera aspis

- Vipera berus seonaei

CULEBRAS

- Malpolon monspessulanus

(culebra bastarda)

.

Suero antiofídico

Viperfav

Composición: fragmentos de Inmunoglobulinas equinas anti-veneno

víbora europea:

• Veneno Vipera aspis

• Veneno Vipera berus

• Veneno Vipera ammodytes

¿ Existen antídotos ?

¿Cuándo administrar el SUERO ANTIOFIDICO?

NO USO empírico en todas las mordeduras de serpiente !!!!!

“ El empleo de suero antiofídico debe ser meditado y valorado de

forma cuidadosa, ante los posibles riesgos de su administración:

anafilaxia, enfermedad del suero...”

• El suero NO es un tratamiento para los signos y síntomas locales

sino una parte del tratamiento de los signos y síntomas graves (shock,

hipotensión, CID...)

Suero antiofídico

GRADO II GRADO III

reacción local intensa

+

síntomas generales leves

Frecuencia: 17%

reacción local intensa

+

síntomas de gravedad sistémica

Frecuencia: 1%

Criterios de uso:

A) Mordedura por especie confirmada que provoque una respuesta

clínica GRADO II rápidamente evolutiva o GRADO III

B) Mordedura por especie no reconocida o por especies sin

indicacion específica de dicho antídoto que provoque una

respuesta GRADO III

Suero antiofídico

.

Presentación: Viperfav viales de 4 mL

Conservación en nevera.

Suero antiofídico (medicamento extranjero)

Administración: EV. Diluir los 4 ml de suero en 100 ml de SF.

Administrar en 2 horas y bajo vigilancia médica.

En caso de gravedad se puede repetir la misma dosis a las 5 horas.

NOTA: Si se decide su uso deberán llevarse a cabo pruebas cutáneas previas y

administrar corticoides de forma prolongada.

Test de sensibilidad:

Dosis de prueba: 0,1 ml SC. Esperar 15 min. Administrar otros 0,25 ml.

Esperar 15 min. Reacción positiva valorar relación beneficio/riesgo

Lípidos como antídoto

.

INTRALIPID 20%

Aceite de soja purificado

Ingrediente en la preparación de las nutriciones parenterales aporte de

ácidos grasos esenciales y fuente de energía en pacientes con nutrición artificial

parenteral.

¿Qué es?

Bolsa 100 mL Frasco 250 mL

Lípidos como antídoto

.

Indicaciones

Intoxicación por fármacos muy liposolubes en las situaciones de

inestabilidad hemodinámica que no responden a otras terapias

convencionales:

- anestésicos locales iv

- antagonistas calcio

- betabloqueantes

- amiodarona

- antidepresivos tricíclicos

INTRALIPID 20%

Lípidos como antídoto

.

Fuente: Nogué S, Corominas N, Soy

D, Cino J. Emulsión lipídica

intravenosa: un nuevo antídoto para

uso en reanimación. Emergencias, 23:

378-385, 2011.

Algoritmo de indicación y

dosificación

Lípidos como antídoto

PROTOCOLO HUSE

Lípidos como antídoto

Faucher M et al. Cardiopulmonary Effects of Lipid Emulsions in Patients With ARDS. Chest

2003;124;285-291.

Emulsiones lipídicas alterar el intercambio gaseoso

LCT PG, leucotrienos, tromboxanos:

alteran la presión arterial pulmonar

Infusión rápida Prostaglandinas vasoconstrictoras VC pulmonar hipoxia

Infusión lenta Prostaglandinas vasodilatadoras

Reacciones adversas:

Fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas, fatiga y reacciones alérgicas.

Lípidos como antídoto

http://www.lipidrescue.org/

Lípidos como antídoto: evidencia cientifica

- Casos notificados hasta diciembre 2011= 34 casos

- Casos notificados hasta diciebre 2015 = 125 casos

JARABE IPECACUANA: por falta de eficacia

SULFATO SODICO: obsoleto

FOMEPIZOL y FENTOLAMINA (extranjeros):

falta de suministro

N-ACETILCISTEINA: distinta presentación

FITOMENADIONA: intoxicación nuevos

anticoagulantes orales

Protocolo informatizado de la

asistencia al paciente

intoxicado en un Servicio de

Urgencias Hospitalario.

ORDEN POR PRINCIPIO ACTIVO P.ACTIVO NOMBRE COMERCIAL ADRENALINA ADRENALINA (=EPINEFRINA) 1MG / 1ML AMP ALCOHOL ETÍLICO 100% ALCOHOL ABSOLUTO (=ETANOL) AMP 10 ML ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA DIGIFAB 40 MG/VIAL APOMORFINA APO GO PEN PLUMA 30 MG/3ML ATROPINA ATROPINA 1MG / 1ML AMP AZUL DE METILENO AZUL DE METILENO 2% AMP 1 ML BICARBONATO SODICO BICARBONATO NA 1M AMP 10ML BIPERIDENO AKINETON 5MG / 1ML AMP CALCIO CLORURO CLORURO CALCICO BRAUN 10% AMP 10ML

CALCIO GLUCONATO SUPLECAL 0,46 mEq/mL AMP 10 mL

CARBON ACTIVO CARBON ULTRA LAINCO 25g FRASCO CIPROHEPTADINA PERIACTIN 4 MG COMPRIMIDOS DIAZEPAM VALIUM 10 MG/2ML AMP EMULSION LIPIDICA INTRALIPID 20% 100ML BOLSA PLASTICO EDETATO DISODICO CALCIUM EDETATO SODICO SERB 5% AMP 500 MG AMPOLLA 10ML (antes COMPLECAL) FISOSTIGMINA ANTICHOLIUM 2MG / 5ML AMP FITOMENADIONA

(=VIT K) KONAKION 10 MG / 1ML AMP

FLUMAZENIL FLUMAZENILO COMBINOPHARM 0,5 MG/5 ML AMP (antes Anexate) FOLÍNICO ACIDO FOLINATO CALCICO FERRER FARMA 50 MG AMPOLLA 5 ML FOMEPIZOL (RETIRADO) FOMEPIZOLE 5 MG/ML AMP 20 ML GLUCAGON GLUCAGEN HIPOKIT VIAL 1MG

GLUCOSA GLUCOSA 50% 10 ML VIAL (antes Glucosmon) HIDROXICOBALAMINA CYANOKIT 5 G /VIAL IPECACUANA JARABE (RETIRADO) JARABE IPECACUANA 30 ML FCO MAGNESIO SULFATO ORAL SULFATO MAGNESICO 30 G FRASCO MAGNESIO SULFATO EV SULMETIN SIMPLE ENDOVENOSO 15% AMPOLLAS 10 ML N-ACETILCISTEINA HIDONAC ANTÍDOTO 20% (200 MG/ML) VIAL 25 ML (Antes Flumil Antidoto) NALOXONA NALOXONE KERN 0,4 MG /1 ML AMP OCTREOTIDE SANDOSTATIN 1MG/5ML 1 VIAL MULTIDOSIS 5ML PENICILINA G SODICA PENIBIOT 2 MILL UI VIAL PIRIDOXINA (=VIT B6) BENADON 300 MG / 2ML AMP POLIETILENGLICOL SOLUCION EVACUANTE BOHM SOBRES PRALIDOXIMA CONTRATHION 200 MG VIAL PROTAMINA SULFATO PROTAMINA HOSPIRA 50 MG / 5 ML VIAL

ADRENALINA ALCOHOL ETÍLICO 100% ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA APOMORFINA ATROPINA AZUL DE METILENO BICARBONATO SODICO BIPERIDENO CALCIO CLORURO

CALCIO GLUCONATO

CARBON ACTIVO CIPROHEPTADINA DIAZEPAM EMULSION LIPIDICA EDETATO DISODICO FISOSTIGMINA

FITOMENADIONA (Vitamina K)

FLUMAZENIL FOLÍNICO ACIDO FOMEPIZOL (RETIRADO) GLUCAGON GLUCOSA HIDROXICOBALAMINA IPECACUANA JARABE (RETIRADO) MAGNESIO SULFATO ORAL MAGNESIO SULFATO EV N-ACETILCISTEINA NALOXONA OCTREOTIDE PENICILINA G SODICA PIRIDOXINA (=VIT B6) POLIETILENGLICOL PRALIDOXIMA PROTAMINA SULFATO

METANOL/ETILENGLICOL

DIGOXINA

METAHEMOGLOBINEMIA (tintes, nitratos..)

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

SINDROME EXTRAPIRAMIDAL

SINDROME SEROTONINERGICO

ANESTESICOS LOCALES (efectos sistémicos)

PLOMO

SINDROME ANTICOLINERGICO

ANTICOAGULANTES ORALES

BENZODIAZEPINAS

METANOL

BETA-BLOQUEANTES

CIANURO

PARACETAMOL

OPIACEOS

SULFONILUREAS

SETAS

ISONIAZIDA

ORGANOFOSFORADOS

HEPARINA

APP ACEP

(American College of

Emergency Physiciasn)

Conclusiones

Disponemos de antídotos sólo para un pequeño número

de tóxicos.

Ciertos antídotos inducen efectos secundarios tanto o

más graves que el tóxico.

Un antídoto específico no es una panacea terapéutica;

no olvidar aplicar medidas generales.

Gracias

“Sólo la dosis hace de algo un veneno”

Dosis sola facit venenum

Paracelso siglo XVI