Post on 06-Feb-2018
Uso del AMFE como herramienta prospectiva y sistemática para la
identificación y prevención de problemas de seguridad clínica en
los procesos clínicos
Dra Sheila Sanchez Gomez
Enfermera. UAP. Zaramaga. Comarca Araba.
Presidenta S. Enfermería Unidad Docente Atención Familiar y Comunitaria de Araba
Vicepresidente de EFEKEZE
-Conocer los principios del uso del AMFE.-Poner en práctica la herramienta AMFE ante un proceso clínico de alto riesgo.
� 1ª parte: Expositiva; principios de seguridad clínica y uso de herramientas de análisis.
� 2ª parte: Realización de un AMFE en grupos de 5
� 3ª parte: Puesta en común de los AMFEs realizados y debate
� 4ª parte: Evaluación y cierre
Previos….
� ¿Hemos utilizado alguna herramienta de prevención de problemas de seguridad clínica? ¿cómo nos ha ido?
� ¿cómo nos hemos comportado u observamos que se comportan los profesionales ante un incidente de seguridad o ante une adverso?
�¿Existe la perfección?
�¿Están adaptados los dispositivos y las tecnologías a los usuarios de las mismas?
�¿Cómo reaccionamos cuando estamos cansados o estresados?
�¿Qué puede hacerse para evitar que ocurran sucesos adversos?
�¿Debemos ser proactivos o reactivos?
ALGUNAS ACTITUDES EXTENDIDAS
� “Los buenos profesionales nunca se equivocan”
� Tendencia generalizada a ocultar toda equivocación o error, aún cuando estos enseñen
� “La Medicina/ Enfermería es una ciencia que se basa en la conjetura y la hipótesis, el ensayo y el error”
� La Medicina/ Enfermería con gran frecuencia se basa en:
� La autoridad: “El jefe dice…”
� En los hábitos: “Siempre se ha hecho así…”
� La moda y las presiones externas: variabilidad en la práctica asistencial
ALGUNAS ACTITUDES EXTENDIDAS
� “El Dr. ____ es un genio, un artista, un gran profesional”
� La culpa es de otro/ de la administración
� Sesgo de percepción: siempre hay alguien a quien culpar
� “Aquello fue mala suerte, no volverá a pasar”
� No hace falta cambiar nada
� La conjunción astral
� “Aquí nunca se ha dado ese problema”
� Escasa variabilidad del error
Enfoque a sistemaPrestando atención a las condiciones de los sistemasen que las personas desarrollan su actividad como causa de que estas cometan errores que pueden devenir, a su vez, en sucesos adversos
¿Cómo?
¿Por qué?
¿Cómo podemos analizar y prevenir los eventos adversos?
Diagrama de causa-efecto. Ishikawa. Espina de pescado
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Análisis y Evaluación de los Riesgos
Modo Reactivo
Los riesgos y los EA ya se han producido.
¿Qué ha fallado cuando ha habido un EA?
Búsqueda de Causas Latentes
Modo Proactivo
Identificamos y prevenimos los riesgos antes de que se produzcan
¿Dónde puede fallar nuestro proceso?Búsqueda de riesgos potenciales
AMFE
(AMFE) en procesos críticos
MEDIDAS PREVENTIVAS
ANALISIS DE CAUSAS
tras un incidente/EAMEDIDAS CORRECTIVAS
Introducir defensas en el proceso
Historia
� Fue aplicado por vez primera por la industria
aerospacial en la década de los 60
� En la década de los 70 lo empezó a utilizar Ford, extendiéndose más tarde al resto de fabricantes de automóviles y la industria
� En sanidad en la década de los 90
¿qué es?Método prospectivo y sistemático para la
identificación y prevención de problemas en los
procesos, antes de que ocurran.
Permite cuantificar los efectos y priorizar las acciones.
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
¿por qué utilizarlo?
Porque permite prevenir EA antes de que ocurran:
• En los procesos que se diseñan nuevos (AMFE de diseño)
• En los procesos ya preexistentes (AMFE de procesos)
¿en qué consiste?
1. Analizar dónde puede fallar el proceso
2. Cuantifica los efectos de los posibles fallos.
3. Describe las causas que pueden provocar esos fallos.
4. Permite priorizar las acciones para actuar sobre
las causas:Eliminándolas
Colocando puntos de control para detectarlos precozmente,
antes de que produzcan un incidente en el paciente
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
PROCESO DE REALIZACIÓN DE UN AMFE
Paso 1. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO
Paso 2. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO
Paso 3. DIAGRAMA DEL PROCESO
Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGO
Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN
Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO
¿QUÉ PROCESOS PUEDEN SER DE ALTO RIESGO?¿QUÉ PROCESOS PUEDEN SER DE ALTO RIESGO?
Procesos en los que se ha introducido
una nueva tecnología
Se realizan bajo presión o con limitación de tiempo
Las consecuencias pueden ser más graves/eventos
centinelas: tipo de pacientes, medicamentos utilizados,
procedimientos realizados...
Interaccionandistintas unidades, dependen de una amplia interacción
humana,…
Paso 1. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO
1- Realizar listado de procesos2- Priorización
Tiempo requerido
para AMFE
Resultados obtenidos
Proceso amplio
Mayor
Recomendaciones
generales
Proceso limitado (alcance, tipo de pacientes, tto con fármaco de alto riesgo,..)
Menor
Recomendaciones específicas
(con frecuencia trasladables al proceso
más amplio)
Paso 2. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO
Comunicación de resultados
Poner fecha límite
Facilitador (familiarizado con el AMFE)
6-8 personas ¿expertos en el proceso?
Interdepartamental
Multidisciplinar
� Ordenar secuencialmente los sucesos, tal cual
suceden en la actualidad.
� Pretende representar QUÉ SUCEDE en cada fase
del proceso.
� Hay un comienzo y un final.
� Se utilizan una serie de símbolos: elipse,
rectángulo, rombo, documento, flecha.
inicio
fin
decisión
documento
secuencia
Paso 3. DIAGRAMA DEL PROCESO
1-Desarrollar y verificar el mapa del proceso.
2-Si el proceso es complejo, puede ser aconsejable identificar un subproceso.
3-Dibujar el diagrama de flujo del proceso/subproceso elegido
4. Informe
resultado al
médico
1. Solicitud de
prueba del PSA
2. Recogida de
muestra
3. Análisis de la
muestra
Ejemplo: Prueba del PSA
Identificar el subproceso
Diagrama de flujo del subproceso
3a. Revisar
la orden
3b. Centrifugar
el especimen
3c. Verificar
calibración
3d. Control
de calidad
3e. Introducir
la muestra
3f. Informar
resultados
Proyecto de mejora del Proceso de Atención Continuadadomiciliaria en Atención Primaria: rediseño y AMFE. Rev Calid Asist. 2010;25(6):365–371. A. Cañada Doradoa,, J. Cardenas Valladolidb, F. Espejo Matorralesc, I. García Ferradalc,S. Sastre Páezd e I. Vicente Martí´ne
Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGO
Lista de FALLOS para cada paso del proceso
Modos de fallos: Diferentes formas en las que un proceso o subproceso puede fallar al proporcionar un resultado esperado
¿Cómo falla?¿Qué no se hace o no se hace de forma adecuada?
Lista de posibles CAUSAS y EFECTOS (consecuencias)
¿Qué efecto produce? Efectos¿Por qué falla? Causas
Puntuación del ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGOS (IPR):
- GRAVEDAD: Determina la importancia o severidad del efecto del modo de fallo potencial para el usuario- APARICIÓN Probabilidad de que una causa potencial de fallo (causa específica) se produzca y dé lugar al modo de fallo- DETECCIÓN Probabilidad de que la causa y/o modo de fallo, supuestamente aparecido, sea detectado con antelación suficiente para evitar daños, a través de los controles actuales existentes a tal fin
Análisis desde el consenso del grupo de trabajo, análisis documental y a través de la búsqueda de evidencias
FECHA: Pg Nº:I. DETECCIÓN
PROCESO:
MIEMBROS DEL EQUIPO
PU
NT
UA
CI Ó
N I. GRAVEDAD I. APARICIÓNCatastrófico 9-10 Frecuente 9-10
Mayor 5-8 Ocasional 7-8
Moderado 3-4 Infrecuente 5-6
Menor 1-2 Remoto 1-4
IG (efecto)
IA (causa del
fallo)
ID (causa del
fallo) IPR
PUNTUACIÓNPASOS DEL PROCESO POSIBLES FALLOS POSIBLES CAUSAS
POSIBLES EFECTOS (Asociados al fallo)
I. DETECCIÓN
Baja 9-10
MIEMBROS DEL EQUIPO
PU
NT
UA
CI Ó
N
Ocasional 7-8
Moderada 5-6
Alta 1-4
FECHA:
I. GRAVEDAD I. APARICIÓNCatastrófico 9-10 Frecuente 9-10Mayor 5-8 Ocasional 7-8Moderado 3-4 Infrecuente 5-6Menor 1-2 Remoto 1-4
IG (efecto)
IA (causa del fallo)
ID (causa
del fallo) IPR
FatigaFalso positivo/negativo
8 7 9 504
Ruido ambientalFalso positivo/negativo
8 9 9 648
Mala iluminaciónFalso positivo/negativo
8 2 2 32
Salida proporcionada por el equipo resulta confusa
Falso positivo/negativo
8 9 9 648
PUNTUACIÓNPASOS DEL PROCESO
POSIBLES FALLOS POSIBLES CAUSASPOSIBLES EFECTOS (asociados a fallo)
Informar del resultado
Resultado mal leido por el técnico
SUBPROCESO: ANALISIS MUESTRA DE PSA Pg Nº:
I. DETECCIÓN
Baja 9-10MIEMBROS DEL EQUIPO
PU
NT
UA
CIÓ
N
Ocasional 7-8Moderada 5-6Alta 1-4
8 576
IG: Índice de gravedadIG: Índice de gravedad
CATASTRÓFICO
MAYOR
MODERADO
MENOR
Muerte o pérdida mayor de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual); suicidio, violación, reacción transfusional hemolítica, cirugía en el paciente equivocado, robo de un niño …
Pérdida permanente de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual), necesidad de intervención
quirúrgica, aumento de la estancia o de la intensidad de la atención para 3 ó más pacientes.
Aumento de la estancia o de la intensidad de la atención para 1 ó 2 pacientes
No lesiones, no aumento de la estancia, no necesidad de incrementar el nivel de atención
(9-10)
(5-8)
(3-4)
(1-2)
FRECUENTEProbable aparición de manera inmediata o en un periodo corto de tiempo (puede suceder varias veces en un año)
OCASIONAL Es probable que suceda (varias veces en 1 ó 2 años)
INFRECUENTEAparición posible (puede suceder en alguna ocasión en 2 a 5 años)
REMOTOAparición improbable (puede suceder una vez en un periodo superior a 5 años)
IP: Índice de apariciónIP: Índice de aparición
(9-10)
(7-8)
(5-6)
(1-4)
BAJA Detección poco probable
ALTA Casi siempre se detecta inmediatamente
OCASIONAL Detección posible
MODERADA Es probable que se detecte
ID: Índice de detecciónID: Índice de detección
(9-10)
(7-8)
(5-6)
(1-4)
Puntuación del Índice de Prioridad de Riesgos (IPR):
IPR = IG x IA x ID
IG: Índice de gravedad
IP: Índice de aparición
ID: Índice de detección
FECHA:
I. GRAVEDAD I. APARICIÓNCatastrófico 9-10 Frecuente 9-10Mayor 5-8 Ocasional 7-8Moderado 3-4 Infrecuente 5-6Menor 1-2 Remoto 1-4
IG (efecto)
IA (causa del fallo)
ID (causa
del fallo) IPR
FatigaFalso positivo/negativo
8 7 9 504
Ruido ambientalFalso positivo/negativo
8 9 9 648
Mala iluminaciónFalso positivo/negativo
8 2 2 32
Salida proporcionada por el equipo resulta confusa
Falso positivo/negativo
8 9 9 648
Moderada 5-6Alta 1-4
3f. Informar del resultado
Resultado mal leido por el técnico
SUBPROCESO: ANALISIS MUESTRA DE PSA Pg Nº:
I. DETECCIÓN
Baja 9-10MIEMBROS DEL EQUIPO
PU
NT
UA
CIÓ
N
Ocasional 7-8
PUNTUACIÓNPASOS DEL PROCESO
POSIBLES FALLOS POSIBLES CAUSASPOSIBLES EFECTOS (asociados a fallo)
FECHA:
I. GRAVEDAD I. APARICIÓNCatastrófico 9-10 Frecuente 9-10Mayor 5-8 Ocasional 7-8Moderado 3-4 Infrecuente 5-6Menor 1-2 Remoto 1-4
IG (efecto)
IA (causa del fallo)
ID (causa
del fallo) IPR
FatigaFalso positivo/negativo
8 7 9 504
Ruido ambientalFalso positivo/negativo
8 9 9 648
Mala iluminaciónFalso positivo/negativo
8 2 2 32
Salida proporcionada por el equipo resulta confusa
Falso positivo/negativo
8 9 9 648
PUNTUACIÓNPASOS DEL PROCESO
POSIBLES FALLOS POSIBLES CAUSASPOSIBLES EFECTOS (asociados a fallo)
Informar del resultado
Resultado mal leido por el técnico
SUBPROCESO: ANALISIS MUESTRA DE PSA Pg Nº:
I. DETECCIÓN
Baja 9-10MIEMBROS DEL EQUIPO
PU
NT
UA
CIÓ
N
Ocasional 7-8Moderada 5-6Alta 1-4
8 576
Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN
� Decidir si la causa se va a ELIMINAR, CONTROLAR ó ACEPTAR
� Describir una acción para cada causa
� Indicar quién, qué, cuándo, cómo
� Verificar la implantación del plan
Pg Nº:FALLOS CRÍTICOS ORDENADOS POR
IPR
CAUSAS DONDE SE PUEDE ACTUAR
TIPO DE ACCIÓN (Eliminar/controlar
el fallo/aceptar)
POSIBLES SOLUCIONES
TIEMPO REQUERIDO
/PLAZORESPONSABLE
EVALUACIÓN / REVISIÓN DE SU IMPLANTACIÓN
PROCESO: FECHA:
Pg Nº:
FALLOS CRÍTICOS
ORDENADOS POR IPR
CAUSAS DONDE SE PUEDE ACTUAR
TIPO DE ACCION (CONTROL/ELIMINAR/
ACEPTAR)
MEDIDA DE RESULTADO
Ruido ambiental ControlAcceso y sistema
telefónico rediseñado en 12/12/06
Salida proporcionada por el equipo resulta confusa
EliminarNuevo equipo
adquirido en 30/01/07
Fatiga ControlIntercambio confirmado
durante Auditoria del proceso
Mala iluminaciónAceptar /obvia para el
usuario
Resultado mal leido por el técnico
SUBPROCESO: ANALISIS MUESTRA PSA
POSIBLES SOLUCIONES
Controlar el acceso al laboratorio y centralizar
llamadas
Comprar un nuevo equipo
Intercambiar tareas entre dos técnicos a lo
largo de la jornada
Ejemplo: Prueba del PSA
� Estudio piloto (puesta en marcha de las acciones)
� Evaluación: Plan de evaluación
Testar que el sistema funciona efectivamente y que no se han introducido nuevasvulnerabilidades en el sistema
� (Reevaluar AMFE, Evaluar detección o frecuencia, análisis cuantitativos,…)
Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO
Práctica
�Realización de un AMFE en grupos
Extracción de sangre/manejo de muestras, continuidad de cuidados, conciliación de la medicación, erres de medicación/vacunación, errores de procedimiento; cirugía menor, extracción de tapones….
Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.
Confucio (551aC – 430aC)
Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable
Liam Donaldson, Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente
Disponible enhttp://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/
Disponible en http://www.fundaciogrifols.org
Disponible enhttp://www.fundacionmhm.org/
CENTRO DE INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS
HTTP://WWW.ERRORENMEDICINA.ANM.EDU.AR/
CENTRO DE INVESTIGACIÓN PARA LA SEGURIDAD CLÍNICA DE
PACIENTES. FUNDACIÓN DONABEDIAN
HTTP://WWW.FADQ.ORG
PROYECTO IDEA HTTP://WWW.DSP.UMH.ES/PROYECTOS/IDEA/
INSTITUTO PARA EL USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
HTTP://WWW.USAL.ES/ISMP
WHO. ALIANZA MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
HTTP://WWW.WHO.INT/PATIENTSAFETY/EN/
http://www.seguridaddelpaciente.es/es/formacion/tutoriales/seguridad-paciente-prevencion-efectos-adversos/