{ USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Luis Arturo Camacho Saavedra

MI 04-03-13

Varón de 9 años. Desde hace 2 días presenta rinorrea acuosa, tos, dolor faríngeo y alza

térmica

Examen Físico. T: 37.7 ºC

Paciente agudamente enfermo, activo, faringe roja, amigdalas de color rosado y tamaño

normal, no linfadenomegalia; pulmones: buen pasaje MV acp.

Dx. Faringoamigdalitis aguda

Tx. Naproxeno, clorfenamina, pseudoefedrina, codeína, ambroxol.

Cuando la madre del paciente pregunta ¿y para la infección Doctor? Éste le indica

amoxicilina/Ac clavulánico.

ESCENARIO

Amaro C 1992: 44.7% de Medicamentos son del grupo de los cuestionados

Benito M 1991: 47% de 300 productos más prescritos eran asociaciones No Racionales.

Paredes P 1991: Antidiarreicos en 47% y ATB en 75%

Solari J 1993: 43.5% No pudo comprar receta.

Provida 1996: 50% No pudo comprar receta.

USO DE MEDICAMENTOS EN EL PERU

Camacho 2002: Uso No racional de Nimodipino en 100% HIFM, 92% HVLE

Camacho 2003: Terapia Racional de OA en 45.38%

Camacho 2002: Uso de AINE sin protección en 95.6% (riesgo Edad).

En 63% de usuarios de AINE se usó gastroprotector No recomendado

Camacho 2006: 66.4% de pacientes con infección respiratoria alta recibió

antibióticos. 85% en bronquitis.

USO DE MEDICAMENTOS EN EL PERU

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Que los pacientes reciban las

medicaciones apropiadas a sus

necesidades clínicas, con una dosificación

que satisfaga sus requerimientos

individuales, por un período adecuado de

tiempo y al costo mas bajo (OMS1985)

Es Objetivo de Salud Pública

Iniciativas de Promoción No sostenibles o viables

Prescripción: Acmé de Acto Médico

PRESCRIPCION RACIONAL

POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS MINSA-2004

Empleo de Fármacos en situaciones clínicas que no lo requieren

Omitir medidas no farmacológicas

Uso de productos de eficacia y seguridad cuestionable

Elección desacertada para el problema de salud.

Sobre o subprescripción de medicamentos

Falla en la dosificación, vía o duración de Tto

Insuficiente o nula explicación al paciente

Prescripción de medicamentos costosos.

Prácticas incorrectas en la prescripción

Creencia de que los medicamentos genéricos son de calidad inferior.

Tendencia al empleo de medicamentos nuevos sin la adecuada

evaluación.

Monitoreo deficiente de la farmacoterapia.

Receta e indicaciones con letra ilegible.

Indicaciones mal consignadas

Prácticas incorrectas en la prescripción

Incorrecta: Dx. errado, desconocimiento de indicaciones

Inadecuada: no se selecciona el fármaco apropiado (costoso, escaso, vía difícil de administrar por complicaciones)

Excesiva: Medicamento, dosis duración no necesarias

Múltiple: Número innecesario de medicamentos… médicos sintomatólogos.

Submedicación: Dosis, cantidad, duración insuficiente

TIPOS DE PRESCRIPCION NO RACIONAL

Educación Médica continua. MBE.

Uso del nombre genérico. Uso de Petitorio

Empleo de Guías de práctica clínica y normas terapéuticas para

procesos clínicos comunes.

Comités Farmacológicos.

Estudios de utilización de medicamentos y monitorización de la

prescripción.

Estrategias para promover Racionalidad

ME sirve para satisfacer las necesidades sanitarias de la mayor parte de la población y deben hallarse en cantidades adecuadas

PF Conjunto de medicamentos considerados indispensables, eficaces y seguros para atender las necesidades de la farmacoterapia

Medicamento Esencial y

Petitorio Farmacológico

Instrumento técnico normativo para la prescripción, dispensación, adquisición y

utilización de medicamentos en los diferentes niveles de atención de los

establecimientos del sector Salud.

Ámbito de aplicación: en todos los establecimientos del sector salud.

Incluye 428 principios activos en 662 presentaciones y en 30 grupos

farmacoterapéuticos.

*Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales. 2010

Conceptos

Forma farmacéutica

Sinonimia

Composición

Restriciones de uso

*Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales. 2010

Restricciones de uso

Especialidades Autorizadas

Indicaciones y observaciones

*El Petitorio Farmacológico propicia el URM a través de:

*Restricciones de Uso PNUME

Restricciones de Uso PF Essalud

Clave Restricción de uso

1 Uso intrahospitalario (Administrado en el Hospital)

2 Uso autorizado en UCI, Emergencia

3 Uso en especialidades que se indican

4 Uso en Hospitales con servicios Onco-hematológicos

5 Uso requiere autorización previa de UFC o COMIFAR o Comité de Infecciones

6 Uso en unidades de Diálisis o con su autorización

7 Uso en Unidades de Nutrición o con su autorización

8 Uso de guías clínicas de tratamiento.

9 Regulación legal específica

COMITÉ FARMACOLÓGICO

PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PRUDENTE

1. Pensar más allá de los medicamentos

2. Practicar prescripciones más estratégicas.

3. Mantener alta vigilancia respecto a RAMs

4. Tener precaución y escepticismo frente a fármacos nuevos.

5. Trabajar con los pacientes por una agenda compartida

6. Considerar los impactos más amplios y a largo plazo

PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PRUDENTE

Schiff G. et al. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med 2011; 171(16):1433-1440

Cambio en el paradigma de la prescripción:

De: “más fármacos y más nuevos es lo mejor”

A: “menos fármacos y mas tiempo testeados es lo mejor”

PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PRUDENTE

Schiff G. et al. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med 2011; 171(16):1433-1440

1. Definir el Problema de Salud

2. Establecer los objetivos Terapéuticos priorizando

3. Hacer un inventario de posibles Tratamientos Farmacológicos y No Farmacológicos

4. Elegir sobre base de Eficacia, Seguridad, Conveniencia y Costo

PROCESO DE TRATAMIENTO RACIONAL

¿Cuál es el Tratamiento de elección para un P de Salud?

Universidad Groningen

Guía de la buena prescripción. OMS

5. Iniciar el tratamiento (formular receta)

6. Dar información e instrucciones y advertencias.

7. Supervisar el tratamiento

PROCESO DE TRATAMIENTO RACIONAL

¿Cuál es el Tratamiento de elección para un P de Salud?

Universidad Groningen

Guía de la buena prescripción. OMS

Objetivo T: - Erradicar agente etiológico

- controlar fiebre

- controlar síntomas

Grupos Terapéuticos: Betalactámicos, Macrólidos, Tetraciclinas, Quinolonas

Eficacia: Cual ha probado mayor eficacia.

Seguridad: RAM de cada grupo

Conveniencia: Número de tomas, vía, requerimiento de coprescripción

Costo: Costo/eficacia

Escenario: Neumonía

DOS PROBLEMAS COMUNES

USO DE AINEs Y ANTIBIÓTICOS.

AINEs

Dolor: migraña, dental, cirugia, urolitiasis

Fiebre: ASA, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno

Osteoartrosis. Dosis analgésicas

Artritis reumatoide

Gota

Otros desórdenes inflamatorios

Dismenorrea primaria

Persistencia conducto arterioso

INDICACIONES AINEs

84% de Médicos consideró q NO se debería emplear

combinaciones de AINEs

56% consideró q se podían usar con antibióticos.

67.5% en amigdalitis, 62.5% faringitis, 42.5% celulitis

Cabello E et al. FEM 1999;7(1):9-18

USO DE AINEs x MEDICOS LIMA

Gastrointestinal

Renal

Broncoconstricción

Aumento PA

Toxicidad hepática y sínd. de Reye

Sangrado

SEGURIDAD AINEs

Gastrolesividad aumenta con edad

Somerville K et al. Lancet 1986;1:462-464

0

10

20

30

40

15-29 30-44 45-59 60-74 >74

Riesgo HDA por AINEs

Fármaco Lanas et al Laporte

Piroxicam 20.4 19.1

ASA 6 7.2

Naproxeno 6.5 6.5

Diclofenac 5.1 7.9

Indometacina - 4.9

Ibuprofeno < 1500 2-3

> 1500 5.8

Indicada en:

> 65 años

Historia de úlcera péptica

Historia de HDA

Uso de corticoides

Uso de anticoagulantes

Presencia de comorbilidad

GASTROPROTECCION

Arthritis & Rheumatism 2000; 43(9): 1905-1915

Gastrolesividad aumenta con edad

Camacho L. Seguridad gastrointestinal en el uso de AINEs. UNT 2009

Factor 1

Factor 2

Factor 3

Factor 4

81.8%

10.6%

6.1%

1.5%

Gastroprotección y AINEs

Camacho L. Seguridad gastrointestinal en el uso de AINEs. UNT 2009

Recibió 12%

No recibió 88%

Estimado 137 millones en gastroprotección x

100, hab/año

17.5% hospitalización

59.5% prevención

23 % tto dispepsia

80% de terapia de prevención es inadecuada

En HIFM 63%

c/100 de coste de tto con AINE llevan asociadas un coste

adicional de 86 en tto/prevención de gastropatía

GASTROPROTECCION

Med Clin Barc2000;114(supl3):46-53

AINEs aumentan PA en hipertensos

Indometacina, naproxeno, piroxicam

Pope et al. Arch Intern Med 1993;153:477-84

El uso de AINE se asocia a riesgo de inicio de tto antiHTA en ancianos

Riesgo aumenta relacionado a dosis

Gurwitz et al. JAMA 1994;272:781-86

AINEs Y PRESION ARTERIAL

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Control Ibuprofeno Piroxicam Diclofenac

PA

AINEs Y PRESION ARTERIAL

Camacho L, Uribe L, García L. UNT 2001

ANTIBIOTICOS

**Uso Racional de Antibióticos en IRA

Recibió ATB Etiol Bacteria

%

UR OMS

J00.X 1.4 0 SI

< 30%

J02.9 76.2 15 NO

J03.9 97.4 90 SI

J20.9 84.6 5 NO

Promedio 54.1 NO

Camacho 2006

OPS: 23.4% - 58.8%

DIGEMID: 40% en ccee hospitalario

HNCH: 8.9%

Trujillo: 54%

PROPORCION DE PRESCRIPCION DE

ANTIBIOTICOS EN IRAs

Colonización vs. Infección

Selección de un antimicrobiano

Objetivos de uso de antimicrobianos

Terapia oral vs. Parenteral

Combinación de antimicrobianos

Justificación y duración de terapia

Evaluación de moléculas nuevas

CONCEPTOS BASICOS PARA DECIDIR USO DE ANTIMICROBIANOS

El aislamiento de un germen no implica que sea el causante de infección. Todas las superficies y mucosas ext. Están contaminadas Un microorganismo patógeno también es colonizador

La colonización es resistente a erradicación. Su tto puede generar superinfección

La colonización no se trata

Colonización vs. Infección

Atb de gran eficacia, con potencial para seleccionar

resistencia, de importancia para la Salud Pública o alto

costo, con restricciones según equipo Médico.

Son de uso intrahospitalario

Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefuroxima

ANTIBIOTICOS DE RESERVA

GRACIAS