Facultad de Medicina –UNMSM

Lima, 24 de Abril del 2013

Mesa Redonda

“Rompiendo el Paradigma del Control Prenatal:

Atención del Embarazo temprano”

MINISTERIO DE SALUD DEL PERU

Miércoles Medicina Fetal2013

Miércoles Medicina Fetal 2013

Mesa Redonda : “Rompiendo el Paradigma del Control Prenatal:

Atención del Embarazo Temprano”

Moderador : Dr. Juan Mere Del Castillo

•¿Por qué y Cómo ? Dr. Percy Pacora

•Hemoglobina materna y

Resultado del embarazo . Dr. Gustavo Gonzales

•Utilidad de la ultrasonografia : Dr. Johnny Ramirez

FILIACION DE LOS PANELISTA  3) Dr. Johnny Ramirez Cárdenas 

•Medico Cirujano•Maestrando Gerencia de Servicios de Salud•Medico Especialista en Ginecologia y Obstetricia-Unidad de Postgrado –Facultad de Medicina UNMSM•Miembro de la Unidad de Atención del Embarazo Temprano (UNETE) – Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”

Tema : “Utilidad de la Ultrasonografia en la atención del embarazo temprano”

DR. JHONNY I. RAMIREZ CARDENAS

LIMA 24 ABRIL 2013

ATENCION DEL EMBARAZO TEMPRANO

UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA EN EL EMBARAZO TEMPRANO

APEMEFAPEMEF

UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA EN EL PRIMER TRIMESTRE

DEL EMBARAZO

Para:- Confirmar un embarazo normal. - Determinar la edad gestacional.- Buscar problemas, como embarazo ectópico, amenaza de aborto, embarazo molar. - Determinar la actividad - frecuencia cardíaca del embrión o feto. - Buscar embarazos múltiples (doble, triple, etc.). - Identificar problemas de la placenta, el útero, la pelvis y los ovarios.

Para:- Confirmar un embarazo normal. - Determinar la edad gestacional.- Buscar problemas, como embarazo ectópico, amenaza de aborto, embarazo molar. - Determinar la actividad - frecuencia cardíaca del embrión o feto. - Buscar embarazos múltiples (doble, triple, etc.). - Identificar problemas de la placenta, el útero, la pelvis y los ovarios.

Ecografía del Primer Trimestre

Indicaciones ecografía primer trimestre:- Datar si FUR desconocida (I-A)- Confirmar sospechas (ectópicos, molas o masas pélvicas) (II-1A)- Procedimientos invasivos (amniocentesis o biopsia corial) o cerclaje (IA)- Sospecha gestación múltiple (II-2A)- Evaluación amenaza aborto o aborto incompleto (II-2B)- Cribado trisomías 21, 18, 13 (TN)

Ecografía precoz• Detecta más precozmente embarazos múltiples• Menor inducción trabajo parto por embarazos prolongados.

Ecografía del Primer Trimestre

ECOGRAFIA EN EL PRIMER TRIMESTRE

DEL EMBARAZO

I TRIMESTRE• Comprende:

–Ex. Ecográfico antes de las 11 semanas

–Ex. Ecográfico entre las 11 y 14 semanas

Ecografía antes de las 11 ss

• Identificación del SACO GESTACIONAL

• Identificación del EMBRION

• Identificación de la ACTIVIDAD CARDIACA EMBRIONARIA

• Identificación de la VESICULA VITELINA

• Identificación del AMNIOS

• Identificación de la PLACENTA

Ecografía entre 11 y 14 semanas

• Determinación del LCC.• Examen sistemático:

–SNC Corazón–Pared abdominal Estómago–T. Génito-Urinario Extremidades

• Evaluación de la PLACENTA.• Screening ecográfico de aneuploidia

(TN) • Estudio doppler de arterias uterinas

GESTACION PRECOZ NORMAL

TIPS• ECO TRANSABDOMINAL:

• SACO GESTACIONAL > 25 mm DEBE VERSE EMBRION

• EMBRION > 15 mm DEBE TENER ACTIVIDAD CARDIACA

• ECO TRANSVAGINAL:

• SACO GESTACIONAL > 15 mm DEBE VERSE EMBRION

• EMBRION MAYOR DE 5 mm DEBE VERSE LCF

GESTACION ANEMBRIONADA

VESICULA VITELINA

EMBRION

• Medible desde:– 5ªsem vía transvaginal– 6ª sem vía abdominal

• Determinar LCC : permite establecer la EG con exactitud

• Determinar: número de embriones y corionicidad

AMNIOS

• Membrana delgada que conforma la cavidad que contiene al embrión

• Aspecto ecográfico:– línea hiperecoica fina que flota dentro del

saco gestacional

PLACENTA

• Determinar la corionicidad en caso de embarazos múltiples:– Signo de Lambda: proyección de tejido en

forma triangular en la base de la membrana intergem.DICORION

– Signo de la T: inserción de la membrana perpendicular al corión

.MONOCORIONICO

PARED ABDOMINAL

• Visualizar inserción del cordón umbilical en la pared abdominal

• Herniación fisiológica hasta las 11.5 ss• Onfalocele: tumoración hiperecog. recubierta por

membrana• Gastrosquisis: asas intestinales libres

ESTÓMAGO

• Estructura anecoica (quística ) en CSI del abdómen.

• Se puede ver desde las 8-9 ss.• Siempre debe verse a las 12-13 ss

TRACTO GENITO-URINARIO• RIÑONES: Masas de ecogenicidad

aumentada ubicada a ambos lados de la C.V.– Se pueden ver desde 9s– Siempre deben verse a las 12-13 ss

• VEJIGA: Masa esférica anecoica en medio de la pelvis.

– Se puede ver desde 11s– Siempre debe verse 13s

• ANOMALIAS– Renales:

• Hidronefrosis : dilatación pielocalicial >4 mm– Vesicales:

• Megavejiga: dilatación vesical >8 mm

TRACTO GENITO-URINARIO

vejiga

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICOGINECOLOGICO

1)1) EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO

2)2) FOLICULO HEMORRAGICOFOLICULO HEMORRAGICO

3)3) ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIAENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA

4)4) TORSION ANEXIALTORSION ANEXIAL

EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO

• El saco gestacional intrauterino descarta El saco gestacional intrauterino descarta el EEel EE

• Utero vacío + Utero vacío + ββ-HCG > 1.200 mUI/ml: -HCG > 1.200 mUI/ml: muy alta probabilidad de EEmuy alta probabilidad de EE

EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO

Dopler Color EndovaginalIncremento de sangre en la trompa, ocasionada por la

implantación del trofoblasto, permite un diagnostico rápido tiene un valor predictivo ( + ):93%

Dopler Color EndovaginalIncremento de sangre en la trompa, ocasionada por la

implantación del trofoblasto, permite un diagnostico rápido tiene un valor predictivo ( + ):93%

• Eco TV: Hallazgos sugestivos o diagnósticos de EE : -Ausencia de saco intrauterino: un título de b-HCG superior a

1000-1500 UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE.

Ecografia transvaginal

Saco gestacional Nivel de

HCG Presente Ausente

Menor de 1,500 mUI/ml

Probable aborto

No Diagnóstico

Mayor de 1,500 mUI/ml

Gestación normal

Probable ectópico

Ecografia abdominal

Saco gestacional Nivel de

HCG Presente Ausente

Menor de 6,000 mUI/ml

Probable aborto

No Diagnóstico

Mayor de 6,000 mUI/ml

Gestación normal

Probable ectópico

HEMORRAGIA DE LA HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD EMBARAZOPRIMERA MITAD EMBARAZO

• E.T.G.E.T.G.

• AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO

Enfermedad Trofoblastica Enfermedad Trofoblastica GestacionalGestacional

• ββ-HCG +, en meseta o aumento-HCG +, en meseta o aumento

• Cavidad uterina ocupada por imagen Cavidad uterina ocupada por imagen ecogénica o multiquística ecogénica o multiquística (“microquisticas”-copos de nieve)(“microquisticas”-copos de nieve)

• Quistes ováricos tabicadosQuistes ováricos tabicados

Embarazo molar(1/1000-1000)

Transformación maligna

6-19%

80% Mola hidatiforme

Corioadenomadestruens15%

5% Coriocarcinoma

Historia Natural Enfermedad Trofoblástica Gestacional

• USG:

- Endometrio:copos de nieve- Ovario: Quistes ováricos bilaterales

(teca-luteínicos)

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO

• Embrión de 5 mm: Actividad Cardiaca + Embrión de 5 mm: Actividad Cardiaca + siempresiempre

• El líquido alrededor del saco no El líquido alrededor del saco no siempre es un hematomasiempre es un hematoma

PRIMER TRIMESTREPRIMER TRIMESTRE

D.S.M.D.S.M. S.VS.V EmbriónEmbrión

8 mm8 mm TVTV

16 mm16 mm TVTV

18 mm18 mm GINEGINE

26 mm26 mm GINEGINE

L.E.M. 5 mm : Actividad Cardiaca +L.E.M. 5 mm : Actividad Cardiaca +

AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO

SCREENING ECOGRAFICO DEL PRIMER TRIMESTRE

TRANSLUCENCIA NUCAL

EL MAS POTENTE MARCADOR DE CROMOSOPATÍAS EN EL 1er TRIMESTRE

TN = Área de edema en el dorso del feto. Fenómeno transitorio normal visible de 11 a 13 semanas. Su grosor aumenta en aneuploidías y en otras anomalías congénitas.

LCN = 45 a 84 mm (11 - 13 + 6) semanas

TN 11 sem = 1.2 mm

TN 13 + 6 sem = 1.9 mm

P95 13 + 6 = 2.5 mm P99 = 3 mm

TN = Aumenta con Edad Gestacional

TN aumentada a las 12 semanas

Trisomía 21Trisomía 18 y onfalocele

HUESO NASALPresencia – Ausencia de en el 1er trimestre

Técnica de evaluación PRESENCIA – AUSENCIA de Hueso Nasal en 1er Trimestre

Observese la ausencia del hueso nasal en una gestación de 12 + 4 semanas (cariotipo trisomía 21)

Evaluación Doppler del Ductus Venosoen el Cribado de AneuploidÍas

Evaluación Doppler del Ductus Venosoen el Cribado de Aneuploidías

UTILIDAD POSIBLE: Fetos con TN aumentada y cariotipo normal alto riesgo de cardiopatía y mal resultado perinatal.

Marcadores ecograficos

Angulo facial frontomaxilar ( FMF)• Definido como el ángulo entre la superficie superior del

maxilar y el hueso frontal en vista medio sagital de la cara fetal.

• El ángulo FMF estuvo por encima de 85º en 69% fetos T21 y en 5% de N.

Insuficiencia Tricuspidea

• Se diagnostica regurgitación tricuspídea si se encuentra una onda inversa que dura por lo menos la mitad de la sístole y tiene una velocidad mayor de 60cm/s, ya que el flujo sanguíneo arterial de la pulmonar o de la aorta pueden tener como máximo una velocidad de 50cm/s a esta edad gestacional.

Fundacion de Medicina Fetal

TRANSLUCENCIA INTRACRANEAL

TRANSLUCENCIA INTRACRANEAL

DOPPLER EMBARAZO TEMPRANO.

VELOCIDAD DE LA SANGRE LA VELOCIDAD DE LA SANGRE DEPENDE BASICAMENTE DE:

RESISTENCIA DISTAL DE LA RED DE DISTRIBUCION

SIGNIFICADO O INTERPRETACIÓN DE LA SEÑAL DOPPLER.

Los datos que obtenemos acerca el comportamiento del flujo sanguíneo en un vaso, corresponden sobre todo a lo que ocurre en el extremo distal del mismo.

UTERINA CON BAJA RESISTENCIA DISTAL

UTERINA CON ALTA RESISTENCIA DISTAL

Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo

Medidas de la onda de flujo

Endometrio

Miometrio

Lumen

Arterias Arcuatas

Arteria Uterina

Arteria RadialArteria

Espiralada

ARTERIAS UTERINAS-ANATOMIA

Oleadas de invasion trofoblasticaOleadas de invasion trofoblasticaÚtero Grávidico

10 sem

(1 onda)

16 sem

(2onda)

ARTERIA UTERINA NORMALSEGÚN EDAD GESTACIONAL

1er TRIMESTRE

2do TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

Falla en la invasion del Trofoblasto- Placenta A las artérias espiraladas

CIUR

Preclampsia

Abrupto placentae

P. prematuro

Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina

Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96

Sistema de baja

resistencia

Mayor flujo útero

placentario

AgHLA-DR4

Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina

Radiales basales espirales1° invasión trofoblástica 8-12w (8-10): espirales de la decidua basal

2° invasión trofoblástica 14-20w (16-18): espirales intramiometriales y distal de las radiales

Altas resistencias: Evidencia indirecta de placentación anormal

Dirigir el cuidado prenatal en mujeres a riesgo de preeclampsia y RCIU

Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina

Arteria uterina a las 24 semanas

NORMAL PATOLOGICA

Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina

“Notch” – “Early diastolic” notching

“Notch” y resistencia aumentada

Flujo diastólico reverso

Mala respuesta a la placentaciónArteria uterina patológica

UTILIZACION PRACTICA DE LA VELOCIMETRIA DOPPLER

DE LA ARTERIA UTERINA

Índices de resistencias Velocidad de los hematíes

Índices a evaluarÍndices a evaluar

Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214

Estudio de cohorte con 126 pacientes con embarazos consecutivos, Campbell evaluó el papel de la velocimetría Doppler de las arterias uterinas como predictor de preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino o asfixia perinatal.

Sensibilidad: 68%.Especificidad: 69%.Valor predictivo positivo (VPP): 42%.Valor predictivo negativo (VPN): 87%.

Doppler de laArteria Uterina

Harrington K y cols. – n = 626 – ECO-TV (12-16 sem.)– notch bilateral:

Sensibilidad PE > 90%

Especificidad PE 70%

Harrington K. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586

Martin AM. y cols. – n = 3324– ECO-TA (11-14 sem.)– IP medio > 2.35 p 95 ■ Sensibilidad PE = 27%■ Especificidad PE = 95%

Martin AM. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586

Predicción en preeclampsia

Sensibilidad 80%, Especificidad: 80%, VPP: 30-60%, VPN: 99-100%

Nicolaides KH, A novel approach to first-trimester screening for early preeclampsia combining serum PP-13 and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:13–17.

Doppler de laArteria Uterina

Predicción en preeclampsia

Las gestantes con IP 2.66 tienen 4.75 veces el riesgo de desarrollar preeclampsia con respecto a las gestantes que tuvieron un IP 2.66 (IC95%: 1.28 a 17.68). Este p95 del IP promedio (2.66) de las arterias uterinas en el presente estudio es más alto que el reportado por otros trabajos de 2.35 en Inglaterra ó 2.40 en Colombia.

Valor predictivo del índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinasen la predicción de preeclampsia en las gestantes entre 11 y 14 semanas,Instituto Nacional Materno Perinatal.Erasmo Huertas , Líz Rodríguez , Fiorella Sotelo , Jaime Ingar , Antonio Limay ,Walter Castillo ,Walter Ventura .

Valor predictivo del índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinasen la predicción de preeclampsia en las gestantes entre 11 y 14 semanas,Instituto Nacional Materno Perinatal.Erasmo Huertas , Líz Rodríguez , Fiorella Sotelo , Jaime Ingar , Antonio Limay ,Walter Castillo ,Walter Ventura .

Rev. Peru. Epidemiol. Vol 16 No 1 Abril 2012Rev. Peru. Epidemiol. Vol 16 No 1 Abril 2012

El valor del IP promedio para el p95 fue 2.66. La capacidad predictiva del IP anormal (IP 2.66) se estableció estimando una sensibilidad de 20% , especificidad de 96.4%, VPP de 33.3% , VPN de 93.0%. El riesgo relativo estimado fue 4.75 (IC95%: 1.28 a 17.68).

Este estudio demuestra el valor de la ultrasonografía doppler de arterias uterinas durante el primer trimestre de gestación.

Conclusión: - El IP promedio de las arterias uterinas entre las 11 – 14 semanas de gestación en nuestra población fue: 1.76 ± 0.52. - Cuando el IP fue mayor de 2.35, se asoció a preeclampsia con Sensibilidad de 66.7%, especificidad de 96.5%, VPP de 80% y VPN de 93.3%.

Rev. Horiz Med. Vol 12(2) Abril -Junio 2012Rev. Horiz Med. Vol 12(2) Abril -Junio 2012

Ultrasonografia doppler de arterias uterinas entre las 11 a 14 semanas de edad gestacional, como predictor de preeclampsia.Doppler ultrasound of uterine arteries between 11 to 14 weeks’ gestation as a preacher of preeclampsia.Alex Alberto Guibovich Mesinas¹, Alfredo Renato Fang Marino²

Ultrasonografia doppler de arterias uterinas entre las 11 a 14 semanas de edad gestacional, como predictor de preeclampsia.Doppler ultrasound of uterine arteries between 11 to 14 weeks’ gestation as a preacher of preeclampsia.Alex Alberto Guibovich Mesinas¹, Alfredo Renato Fang Marino²

• Un estudio desarrollado por la Fetal Medicine Foundation.

- 8.335 embarazos consecutivos, no seleccionados ( 22 a 24 sem)

- se estudió la forma de onda de velocidad de flujo de la arterias uterinas por vía transvaginal, el índice de pulsatilidad promedio entre ambas y la presencia de un “notch” protodiastólico.

Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; FetalMedicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenterscreening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginaluterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound ObstetGynecol. 2001;18:441-9.

Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; FetalMedicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenterscreening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginaluterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound ObstetGynecol. 2001;18:441-9.

Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; FetalMedicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenterscreening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginaluterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound ObstetGynecol. 2001;18:441-9.

Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; FetalMedicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenterscreening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginaluterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound ObstetGynecol. 2001;18:441-9.

Se muestran los resultados de los autores en la predicción de diferentes complicaciones de la gestación utilizando el percentil 95 del índice de pulsatilidad de la arteria uterina (1,63) y considerando una tasa de falsos positivos del 5,1%.

• El IP de la A Ut predice mejor el desarrollo de preeclampsia asociada a RCIU que cada uno de estos trastornos de manera aislada.

• La implementación de un programa de tamizaje en la atención prenatal de rutina puede ser útil ya que un IP aumentado de la arteria uterina se asocia con una probabilidad seis veces mayor de desarrollar complicaciones severas.

Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; FetalMedicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenterscreening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginaluterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound ObstetGynecol. 2001;18:441-9.

Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; FetalMedicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenterscreening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginaluterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound ObstetGynecol. 2001;18:441-9.

• S/D < 2.4

• IR < 0.56

• IP <1.45 (>24 sem.), <2.35 (11-14 sem.)

Puntos de corte de normalidad

GRACIAS POR SU ATENCION