VACUNACIONES...Esa voluntad se va concretando, y para el año 2014 se han definidounos cambios que...

GOBIERNOde CANTABRIA

CONSEJERÍA DE SANIDADY SERVICIOS SOCIALES

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA

VACUNACIONESPrograma de

Cantabria 2014

www.saludcantabria.org

Cantabria 2014

AUTORES:• Álvaro González de Aledo Linos.EspecialistaenPediatríayenMedici-

naPreventivaySaludPública.JefedeSeccióndePromociónyEduca-ciónparalaSalud.DirecciónGeneraldeSaludPúblicadeCantabria.

• Ana Marugán Antón.EnfermeraPuericultora.SeccióndePromocióny Educación para la Salud. DirecciónGeneral de Salud Pública deCantabria.

• Roberto Ravelo Mireles.MédicoResidentedeMedicinaPreventivaySaludPública.

• Virginia Flor Morales.MédicaResidentedeMedicinaPreventivaySa-ludPública.

AGRADECIMIENTOS:AJoséMiguelArmonaAquerreta,ReinhardWallmann,CarmenBonilla

Miera,JesúsGarcíaMerino,PatriciaJuanizCastanedo,GermánRomeroRuiz,PilarQuintanalRuiz,AnadelaCalle,AgustínRollán,MercedesDelAmo,LuzGómezLastra,JavierClouxBlascoyEncarnaBureoDacalporsucolaboraciónenanterioresedicionesdeestelibro.AlosmiembrosdelaComisiónMixta,citadosenelcapítuloI,porsulecturacríticaysusaporta-ciones.

EDITA:ConsejeríadeSanidadyServiciosSocialesdelGobiernodeCantabria.

DISEÑO Y MAQUETACIÓN:ImprentaRegionaldeCantabria.

IMPRIME:ImprentaRegionaldeCantabria.

ISBN:978-84-693-9535-6

DEPÓSITO LEGAL:SA-157-2012

Comisión Mixta:

DIRECCIÓN GENERAL

DE SALUD PÚBLICA

DE CANTABRIA

SERVICIO CÁNTABRO

DE SALUD

Santander, diciembre de 2013

Programa de VACUNACIONESCantabria 2014

PRÓLOGOEn la anterior edición del Programa de Vacunaciones de Cantabria

(2012)comentaba lavoluntadde todas lasComunidadesAutónomasdeconsensuaruncalendariovacunalúnicoentodoelpaís.Esavoluntadsevaconcretando,yparaelaño2014sehandefinidounoscambiosquevanarespetarlacasitotalidaddelascomunidades.Sehanestablecidocambiosimportantesparaalgunasvacunas:antimeningocócicaC,triplevíricayvi-rusdelpapiloma,quevamosaimplantardeformaunificadayconsensuadaalolargodel2014.

Lasdosprimerasademásvanasuponeruncatch-upde2cohortesdeadolescentesparalaantimeningocócicaCyde3cohortesdeniñosprees-colaresparalatriplevírica,quevamosasercapacesdeafrontar,inclusodentrodelcontextoeconómicoactual,poniendodemanifiestolaimportan-ciaquedamosdesdelaDirecciónGeneraldeSaludPúblicaalprogramadevacunacionesygraciastambiénalimportanteahorroquehasupuestolaincorporacióndeCantabriaalacompracentralizadadevacunaspromovidaporelMSSSI.

Loscatch-upcitadosvanasuponeren2014unadedicaciónespecialdelosprofesionalessanitarios,especialmentedeenfermería,porelincremen-todeniñosyadolescentesavacunar.Esteesfuerzo,quequieroagradecerdeantemano,estoysegurodequenuestrosistemasanitariopúblicoserácapazdeafrontarloeficazmenteconociendolaprofesionalidadydedicacióndesusintegrantes.

Porelcontrario,elcambioenlavacunadelpapilomahumano,quepa-saráaunapautade2dosisenlugarde3,graciasaltrabajodeinvestiga-cióneinnovacióndelaindustriafarmacéutica,nosvaapermitiraplicarelmismoprogramadeprevencióndelcáncerdecérvixdeunaformamuchomáseficiente,tantoentérminoseconómicoscomodecargasdetrabajoenAtenciónPrimaria.

Seirántambiénincluyendoparadeterminadosgruposderiesgolasnue-vasvacunasquevayanapareciendoenelmercado,comolaantimeningocó-cicaB,igualqueyahicimosenlacampañaantigripalrecientementetermi-nadaconlavacunacultivadaenlíneascelularesparalosalérgicosalhuevo.

VolvemosamanifestarnuestravoluntaddeincorporaralcalendariodeCantabriatodaslasinnovacionesqueenelcampodelasvacunashayandemostradosueficaciaynospermitangarantizarlamayorseguridadindi-vidualycolectivacontra lasenfermedades infecciosas, tanto lasclásicascomolasemergentesysiempredentrodelcalendariovacunalcomúnapro-badoporelConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.

ParaestaDirecciónGeneral,todolorelacionadoconlavacunaciónsu-poneunaprioridad,yaquereconocemoslatrascendenciadeloquesiem-presehaconsideradocomoelmejorinstrumentodeprevenciónprimariaconquecuentalaSaludPública.Desdelosaspectoscientíficosalosjurídi-cos.Enestesentido,en2013seharealizadounaInstrucciónsobreaplica-cióndevacunasenAtenciónPrimariaqueharesueltounproblemahistóricoquepesabasobrelosprofesionalesdeenfermería,resolviendosudespro-tecciónlegalysiendounejemploparaotrasComunidadesAutónomas.

Ademásdelasnovedadesquesevanincluyendo,continuaremostra-bajandojuntoalostécnicosdeestaDirecciónGeneral,losdeAtenciónpri-mariayloshospitalarios,enlacoordinacióndeprotocolos,establecimien-todeprofesionales referentesenvacunaciónen loscentrosdeAtenciónPrimaria,en lacreacióndeunConsejoAsesordeVacunasdeCantabriayencuantasactividadesseannecesariasenestecampoparamejorarlacantidadycalidaddelacoberturavacunaldelosciudadanosdeCantabria,tantoenniñoscomoenadultos.

Tambiénseguiremosluchandoporaumentar lastasasdevacunaciónentre losprofesionalessanitarios,unasuntoquenospreocupaespecial-mente.Yporlanecesariamodernizacióndenuestrosregistrosvacunales,paraconseguirunagestiónágile individualizadade todoelprocesoquenospermitadisponerdelahistoriadevacunacionesdecadaniñooadultoentodoelsistemasanitario,tantopúblicocomoprivado,ytantoenAtenciónPrimariacomoenAtenciónHospitalariayenlosserviciosdesaludpública.

Finalmente,quieroagradecer la laborde todos losprofesionalesqueparticipanenlaComisiónMixtadeVacunasdeCantabria,queenesteañohantrabajadocongranesfuerzoparallegaraacuerdosdeconsensomuyimportantes.YquierofelicitarespecialmentealosdeestaDirecciónGene-raldeSaludPúblicapormanteneresteprogramacompletamenteactualiza-dodeañoenaño.Sontantaslasnovedadesqueseinvestiganypublicanendocemesesquecadanuevaedicióndeestelibrorenuevasusconte-nidosenun20-25%sobreeldelañoanterior,comopodráncomprobarlosprofesionalesqueloutilizanyconsultanhabitualmente.

José Francisco Díaz RuizDirector General de Salud Pública

CONSEJERÍADESANIDADYSERVICIOSSOCIALES

INDICE

Cap. Título Pág.

I Composición de la Comisión....................................................15 II Novedades de la presente edición............................................19 III Objetivos....................................................................................23IV Distribución y conservación....................................................27 1.Mediostécnicos.......................................................................29 2.Almacenamientoenelpuntovacunal......................................33 3.Vacunasautilizarenunasesión.............................................34 4.Controldelatemperatura........................................................34 5.Actitudanteunfalloenlacadenadefrío................................34 6.Valoracióndelaccidente..........................................................34V Aplicación de las vacunas........................................................37 VI Manejo de las vacunas..............................................................43 1.Técnicasdeadministración.....................................................45 2.Desechodevacunasyresiduosvacunales............................47 3.Legislacón...............................................................................48VII Calendario vacunal 2014...........................................................51 VIII Calendarios especiales.............................................................57 1.Calendariosacelerados...........................................................59 2.Calendariovacunalinterrumpido.............................................61 3.Calendariovacunalparainmigrantes......................................61 4.Calendariosvacunalesenelprematuro..................................64 5.Campañasdevacunaciónmasivarealizadas enCantabria............................................................................66IX Indicaciones...............................................................................73 1.IndicacionesdelaantihepatitisBenniños..............................75 2.IndicacionesdelaantihepatitisBenadultos...........................76

3.Indicacionesdelaantitosferinosa...........................................78 4.Indicacionesdelaantidiftérica................................................80 5.Indicacionesdelaantipolio.....................................................80 6.Indicacionesdelaantitetánica................................................80 7.Indicacionesdelatriplevírica.................................................84 8.Indicacionesdelaantirrubéola................................................85 9.Indicacionesdelaantiparotiditis..............................................86 10.Indicacionesdelaanti-Haemófilusinfluenzaetipob.............86 11.Indicacionesdelaantigripal..................................................86 12.Indicacionesdelasantimeningocócicas...............................89 13.Indicacionesdelaantineumocócica23-valente....................92 14.Indicacionesdelaantineumocócicaconjugadaenniños.....94 15.Indicacionesdelaantineumocócicaconjugada13-v

enadultos..............................................................................98 16.IndicacionesdelaantihepatitisA...........................................99 17.Indicacionesdelaantivaricela.............................................101 18.Indicacionesdelavacunadelpapilomahumano................103 19.Indicacionesdelavacunadelarabia.................................106 20.Administracióndeotrasvacunas......................................... 111X Efectos adversos.....................................................................113 1.Generalidades....................................................................... 115 2.AntihepatitisB........................................................................ 115 3.Vacunapentavalenteyhexavalente........................................115 4.Antimeningocócicas.................................................................116 5.Antisarampión..........................................................................116 6.Antirrubeola.............................................................................117 7.Antiparotiditis......................................................................... 117 8.DTPacelular.......................................................................... 117 9.Antitetánica............................................................................ 118 10.Antipoliomielíticaparenteral................................................. 118 11.Anti-Hib................................................................................ 118 12.Antigripal.............................................................................. 118 13.Antineumocócica23valente................................................ 119 14.Antineumocócicaconjugada................................................ 119 15.AntihepatitisA......................................................................120

16.Antivaricela….......................................................................120 17.Vacunadelpapiloma...........................................................121 18.Vacunadelarabia...............................................................121

XI Contraindicaciones………………………………………...........123 1.Enfermedadesinfecciosas....................................................125 2.Vómitos,diarrea,enfermedadceliaca,estornudos...............125 3.Enfermedadesmalignas........................................................125 4.Trombopeniaypúrpuratrombopénicaidiopática..................126 5.Tratamientoconinmunosupresores,radioterapia ocorticoidesadosisaltas.....................................................126 6.Inmunodeficiencias................................................................126 7.SIDAyseropositivos..............................................................127 8.Enfermedadesorgánicasgraves...........................................127 9.Alergiadetipoanafilácticoalhuevooalpollo.......................128 10.Hipersensibilidaddetipoanafilácticoaotros componentesdelavacuna..................................................131 11.ReaccióngraveaunadosisanteriordeDTP......................133 12.ReaccióndetipoArthusaunadosisanterior deantitetánica.....................................................................134 13.Embarazo............................................................................134 14.Lactanciamaterna...............................................................135 15.Administracióndegammaglobulinas,plasma otransfusiones....................................................................135 16.Tuberculosis........................................................................138 17.Antecedentesdemeningitis.................................................138 18.SíndromedeGuillain-Barré.................................................138 19.Administracióndeantibióticosy/oantivirales......................138XII Vacunación de inmunocomprometidos................................141 1.Generalidades.......................................................................143 2.Inmunizaciónenleucemialinfoblásticaaguda......................144 3.Inmunizaciónenniñoscontumoressólidosmalignos..........145 4.InmunizacióneninfecciónVIH..............................................147 5.Inmunizaciónenasplenia......................................................150 6.Inmunizaciónentrasplantedeórganosólido........................152

7.Inmunizaciónpost-trasplantedeprogenitores hematopoyéticosSINenfermedaddeinjerto contrahuésped......................................................................155 8.Inmunizaciónpost-trasplantedeprogenitores hematopoyéticosCONenfermedaddeinjerto contrahuésped......................................................................158 9.Inmunizacióndeldonantedeprogenitores hematopoyéticos...................................................................161 10.Inmunizaciónencorticoterapiayotrostratamientos inmunosupresoresoinmunomoduladores............................162 11.InmunizaciónenniñosconsíndromedeDown...................163 12.Inmunizacióndepersonasqueconvivencon inmunodeprimidos................................................................164 13.Vacunacionesnorutinariaseninmunodeprimidos..............165XIII Vacunación en viajes internacionales...................................169 1.¿Quévacunassehandetenerencuenta?..........................171 2.Vacunacionesobligatorias.....................................................172 3.Vacunacionesrecomendadas...............................................173XIV Vacunación del personal de los centros sanitarios.............181 1.¿Quéseentiendeporpersonalsanitario?............................183 2.¿Porquéimplementarprogramasdevacunaciónpara elpersonalsanitario?...........................................................183 3.Marcolegaldelosprogramasdevacunación paraelpersonalsanitario......................................................183 4.¿Dóndeinformarmedelosprogramasdevacunación paraelpersonalsanitario?....................................................184 5.Vacunasrecomendadasenelpersonalsanitario..................185 a)Vacunacionesrecomendadasenfuncióndelmayor riesgodealgunospuestosdetrabajo.............................185 b).Vacunacionesrecomendadasparatodoelpersonal sanitario..........................................................................187

XV Atención inmediata a las reacciones alérgicas vacunales..193 1.Tiposdereaccionesalérgicasalasvacunas........................195 2.Diferenciasentrereacciónanafilácticaysíncope.................196 3.Tratamientodelareacciónanafiláctica.................................197 4.Paradacardiorrespiratoria.....................................................198

XVI Mecanismos de captación......................................................201XVII Recursos humanos y materiales...........................................205XVIII Registro de las vacunaciones................................................209 1.OMI-AP.................................................................................. 211 2.Calendariovigente................................................................. 211 3.Vacunasvigentesfueradecalendariouotras.......................214 4.Calendariosdiferentes...........................................................217 5.Declaraciónvacunalmensual................................................218XIX Evaluación del programa........................................................223XX Compatibilidad de vacunas....................................................229 1.Tabladecompatibilidad.........................................................231 2.Compatibilidadenasociacionesmúltiples.............................236XXI Hoja de sugerencias................................................................239XXII Bibliografía...............................................................................243XXIII Enlaces de interés en Internet................................................271

Composiciónde la Comisión

I. Composición de la Comisión

REPRESENTANTES DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA• JoséFranciscoDíazRuiz.DirectorGeneraldeSaludPública.

• ManuelGalánCuesta.JefedeServiciodeSaludPública.

• ÁlvaroGonzálezdeAledoLinos.EspecialistaenPediatríayenMedici-naPreventivaySaludPública.JefedeSeccióndePromociónyEduca-ciónparalaSalud.

• CarmenBonillaMiera.PediatradelaSeccióndePromociónyEduca-ciónparalaSalud.

• AnaMarugánAntón.EnfermeradelaSeccióndePromociónyEduca-ciónparalaSalud.

• InmaculadaFernándezJiménez.Enfermerade laSeccióndePromo-ciónyEducaciónparalaSalud.

REPRESENTANTES DEL SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD• SusanaFernández Iglesias.Subdirección deAsistenciaSanitaria del

ServicioCántabrodeSalud.

• Mª JoséMartínezChamorro.Pediatra delCentro deSalud Laredo yen representaciónde laSociedaddePediatríaExtrahospitalariaydeAtenciónPrimariadeCantabria.

• MarCampoSuárez. Enfermera del Centro de SaludDávila y en re-presentacióndelaAsociacióndeEnfermeríadePediatríadeAtenciónPrimaria.

• PilarLópezAllende.EnfermeradelCentrodeSaludCovadongayenrepresentacióndelaAsociacióndeEnfermeríadePediatríadeAtenciónPrimaria.

• VerónicaVegaToca.DireccióndeEnfermeríadeAtenciónPrimaria.

• RosaMaríaGonzálezFernández.ResponsabledeOMI-AP.GerenciadeAtenciónPrimaria.

Novedades de lapresente edición

II. Novedades de la presente edición

EnlapresenteedicióndelProgramadeVacunacionesparaCantabria,apartedehaberrevisadoyactualizadolatotalidaddeltexto,seincluyenlassiguientesnovedadescomomásdestacables:

► Sehaadelantadolasegundadosisdetriplevíricadelos6alos3añosysevaahaceruncatch-upen2014detodoslosniñosde4,5y6añosdemaneraqueen2015todosesténvacunadosapartirdelaedadde3años.Todoelloenelcontextodelplandeerradicacióndelsarampiónydelosbrotesqueseestándetectandoentodoelpaís.

► Sehacambiado lapautadevacunaciónantimeningocócicaCde2-4-12mesesa4meses-12meses-12años,conelobjetivodeex-tenderlaprotecciónvacunalalosadolescentesyadultosjóvenes,yconseguirconlainmunidadderebañolamismaproteccióndeloslactantesaunqueseprescindaenéstosdeunadosis.Ademássevaahaceruncatch-upen2014delosadolescentesde13y14añosparapotenciaralmáximolacitadainmunidadderebañoduranteelcambiodepauta.

► Seharetrasadolaedaddelavacunadelavariceladelos11alos12añosparaadaptarlaalaterceradosisdeantimeningocócicaC,ysepasadelapautadeunaadosdosis.

► Seharecogidoelprevisiblecambioen2014delafichatécnicadelavacunabivalentecontraelpapiloma(pautadedosdosisenvezdetres)queseadoptaríaenCantabriayseríaobjetodeinstruccionesespecíficasparalafinalizacióndeloscalendariosyainiciados.

► Sehanactualizado loscalendariosvacunalesnormalyaceleradoparasuadaptaciónaloscambiosantescitadosqueseránefectivosenenerode2014.

► SehamodificadoelprogramaderegistrodeOMI-APparaadaptarloaloscambiosdecalendario,yenconsecuenciaelcapítuloXVIII.

► Seha incluidounapartadoespecífico sobreel posible usode lavacunaneumocócicaconjugada13-venadultos,sustituyendoalapolisacárida23-v,ylasincertidumbresqueplantea(capítuloIX).

► Seha incluidotoda la informaciónrelativaa lavacunaantimenin-gocócicaB,reciéncomercializada,enlosdistintoscapítulos,espe-cialmenteenelXII.Posiblementedispongamosdeellaalolargode2014.

► Sehaañadidouncapítulo(cap.XIV)devacunacióndelpersonaldeloscentrossanitarios,haciendoénfasisensupapelenlapreven-cióndedeterminadasenfermedadesinfecciosasasuspacientesde

riesgo.IncluyeunatablaconlasvacunasrecomendadasencadaServiciooespecialidad.

► EnelcapítuloXX(Compatibilidaddevacunas)sehaampliado latablaconlasvacunasderecienteintroducción,ysehacomplemen-tado la tabladecompatibilidadunaaunaconunanueva listadeasociacionesmultiples,cadavezmáshabitualesenlaprácticaclíni-cayenlosensayosclínicos.

► Aunqueporsuextensiónyanofigureenestaediciónimpresa,enlaWebdelaConsejeríadeSanidadyServiciosSociales(www.salud-cantabria.org)siguedisponiblelatabladevacunasextranjeras,queesdeutilidadparainterpretarlasvacunasadministradasalapobla-cióninmigrante,alosqueseencuentrandevacacionesenEspaña,oapersonasempezadasavacunarhaceañosconvacunasqueyanoestánenelmercado,aefectosdefinalizarsucalendario.Estatablasehaactualizadoycontieneya informacióndemásde900vacunas.

► Eneltextosemantienenalgunasreferenciasalavacunaantipoliooralapesardenoestaryaincluidaenelcalendario.Ellosedebeaqueenelcasoimprobabledeocurriruncasoimportadodepolio-mielitis,éstaseríalavacunaqueseutilizaríaparacontrolarelbrote.

ObjetivosIII

III. Objetivos

Elprincipalobjetivodelprogramaesmantenerun95%decoberturava-cunalalosdosañosdeedad,paralasenfermedadesincluidasenelcalenda-rio,ydel75%paralaantigripalenlosmayoresde65años71,deacuerdoconlosobjetivosdelaO.M.S.ydelaComisiónEuropea.Ademásseintentarámantenerunacobertura≥95%entodaslasedades,mantenerlosactualespuntosdevacunacióncercanosaldomiciliodelusuario,establecerunnuevopuntodevacunaciónencadaCentrodeSaludquesecree, simplificar laadministraciónmedianteelusodevacunascombinadas,mejorarlareddefrío y distribuciónde las vacunas, e incluir la inmunización contra nuevasenfermedadescuandosedemuestrelaefectividaddelasmismas.

Respectoalapoliomielitis,conseguidoyaelcertificadodeerradicacióndelaOMSenelaño2002comoestabaprevisto,elobjetivoactualesman-tenerlasmismastasasdecoberturaqueenelpasadohastaquesedeclarelaerradicaciónanivelmundialydesaparezcaelriesgodeimportacióndes-detercerospaíses.

Respectoalsarampión,aunquenuestrosdatosindicanqueen2005seeliminólacirculacióndelsarampiónautóctonoenEspaña,sehanseguidoproduciendobroteseninmigrantesypoblaciónmarginal.Enlosaños2010-2013estosbrotesdesarampiónhanafectadoa todas lasComunidadesAutónomasmenosaCantabria(hasta11-2013).EnotrospaísesdelaRe-giónEuropeacuyoobjetivoera lograr laerradicaciónen2010,nosehaconseguidotraselresurgimientodecasosenvariospaísesdelaRegión.Principalmenteseha tratadodebrotesenpoblaciónsinvacunar,que lapropiaOMSatribuyeaautocomplacenciapúblicaypolíticaconrespectoalvalordelavacunaciónyalainfluenciadelosgruposantivacunas.Estere-surgimientohaobligadoaunnuevoaplazamientodelobjetivodeerradica-ción,inicialmentefijadopara2007,posteriormentepara2010,yactualmen-tepara2015,asícomolaeliminacióndelsíndromedelarubeolacongénitaparaelmismoaño78,201.Enestecontexto,elprincipalobjetivoenCantabriaeslavacunacióntriplevíricadeadolescentesnovacunados,inmigrantesypoblaciónmarginal,asícomoelpersonalsanitariosusceptible,ademásdeladelantodelasegundadosisalos3añosyelcatch-upconsiguientedelosniñosde4,5y6añosen2014,paraevitarlaaparicióndebrotescomolosocurridosenotrasComunidadesAutónomasypaíses.

Enlospuntosdevacunación(CentrosdeSalud,Ambulatorios,Consul-toriosRuralesyHospitalesdondenazcanbebés)seadministraránlasva-cunasdelcalendariovigente(hepatitisB,difteria,tétanos,tosferina,polio-mielitis,Hib,triplevírica,meningococoC,neumococo,varicelaypapiloma)asícomolavacunaciónantigripal.EnestosCentrossevacunarántambiénlaspersonasquenoestánafiliadasalServicioCántabrodeSalud,sincargoalguno,enrazóndelbeneficioquesederivaparalacomunidaddealcanzarunaaltacoberturavacunalqueproduzca“inmunidadderebaño”.

EnlosHospitalesprivadosdeCantabriadondetenganlugarlosnaci-mientos,seaplicarálavacunaantihepatitisBalosreciénnacidos.EnloscentrospenitenciariosseadministraránlahepatitisB,tétanosydifteriadeadulto,gripeyneumococo.Enlasresidenciasgeriátricasseadministraránlaantigripalyantineumocócica.EnotroscolectivosoinstitucionesqueasílohayanacordadoconlaDirecciónGeneraldeSaludPúblicaseadminis-trarálaantigripal.

Lasvacunaciones“especiales”(antirrábica,IPV,antihepatitisAyA+B,antineumocócicaconjugada,antivaricela,etc.)seránsolicitadasindividual-mentealaConsejeríadeSanidad.LasvacunasnodisponiblesenEspañaperoquepuedenconseguirsecomo“MedicamentosExtranjeros”sesolici-taránatravésdelaSeccióndeOrdenaciónFarmacéuticadelaConsejeríadeSanidadyS.S.odelServiciodeFarmaciadelaGerenciadeAtenciónPrimaria.Latablaconlacomposiciónydenominacióndelasvacunasex-tranjeraspuedeconsultarseenlapáginawebdelaConsejeríadeSanidad(www.saludcantabria.org)yesdeutilidadparainterpretarlasvacunasad-ministradasalapoblacióninmigrante,alosqueseencuentrandevacacio-nesenEspaña,oapersonasempezadasavacunarhaceañosconvacu-nasqueyanoestánenelmercado,aefectosdefinalizarsucalendario.AlgunasdelascitadasendichatablanopuedenimportarseaEspaña,porloquedebeconsultarsecadacasoindividual.

Distribución yconservación

IV. Distribución y conservación

Lasvacunassonproductostermolábiles.Sutemperaturadeconserva-ción(entre2y8ºC)eslanecesariaparaquemantengansuspropiedadesduranteelperíododecaducidadqueleshasidodado.Lasprimerasvacu-nasdelavaricelanecesitabanmantenerseencondicionesdecongelación(20ºCbajocero)hastasuuso, loquecomplicabamuchosulogísticadedistribución.Lasvacunasdelavaricelaqueseutilizanactualmentedebenmantenerse,comolasdemásvacunasdelcalendario,entre2y8ºC,ynoseestropeanporcongelación.

Lafechadecaducidaddeberespetarseescrupulosamente.Sienunadeterminadavacunanoseespecificaeldíaexactodelmes,seráelúltimodelmesseñalado.

Atemperaturassuperiorestodaslasvacunaspierdenefectividad,perotambiénatemperaturasinferioresalgunasseinactivandemanerairrever-sible. Lamayoría conserva suaspecto normal a pesar de la pérdidadepotencia,locualhaceimprescindibleelcontroldelatemperatura. La ne-gligencia en las condiciones de almacenamiento puede contribuir al fracaso de la vacunación.

Enlaactualidad,eltransportedevacunasdesdeSanidadalpuntova-cunalsehacemedianteneverasportátilesocajasdecorchoexpandidoconacumuladoresdefrío.

1) MEDIOS TéCNICOS Cadapuntovacunaldeberádisponerdelosmediostécnicosnecesarios

paraunaadecuadaconservacióndelasvacunas:

a)Nevera.

b)Indicador de tiempo-temperatura: etiquetaautoadhesivaqueproporcio-naunregistrovisualdetiempoytemperaturadeexposicióndelosproductosalosquevaunido.Paravacunasseutilizael“MonitorMark10L”:elnúmero10significalatemperaturade10ºCporencimadelacualsecolorea,ylaletraLlashorasdeexposiciónaunatemperaturasuperioraesenivel(enestecaso,laLequivalea168horas).Mientrasnoseuse,debemantenerseatemperaturaigualoinferiora22ºC,porloqueesmejorconservarloenfrigorífico.Elmoti-vodeestepre-acondicionamientoesasegurarqueeltintedelaetiquetaestácompletamentesólidoenelmomentoenqueseactiveelmonitor(siestuvieralíquidoempezaríaacolorearlaventanahastaquenosolidificase).

ElmonitorMark10Lsesirveinactivadoyparasuusohayqueactivarlo,previarefrigeraciónenelfrigoríficoduranteunmínimode2horas(nonece-sariasisesirveenpedidoconacumuladordefríoosehaconservadoenlanevera).Seactivaretirandolalengüetadelaizquierda,loquedejaalavistaunafranjadecolornegro.

Si la temperaturasupera los10ºC,uncolorazul irreversiblesedes-plazaalolargodelaetiquetaporlasventanasnumeradasdela1ala5,indicandoel tiempoaproximadoenhoras (variablesegún la temperaturaalcanzadaseapróximaomuysuperiora10º)enquesehasuperadoesatemperatura.Recordarquelasventanascoloreadasnomuestraneltiemporeal,yaqueintegranlainformacióndetiempoytemperaturaenunasolalectura,porloqueresultaimprescindibleutilizarestesistemajuntoconeltermómetrodemáximasymínimas,paraconocerlatemperaturamáximaalcanzadaenelaccidente.

c)Monitor de congelación:Esteindicadorpermiteconocersilasvacu-nashanestadosometidasa temperaturas igualeso inferioresa0ºC.Seutilizaparalasvacunasqueseinactivanporcongelación(difteria,tétanos,tosferina,Hib,hepatitisB,IPV,etc.).Seharáentregadeélalospuntosdevacunaciónenqueseestéinvestigandounmalfuncionamientodelaneve-raounaccidenteprevio.

Unodelosmodelosexistentesenelmercadoesel“3MFreezeWatch”queestácompuestodeunaampollarellenadeunasustancianegra,pe-gadaaunpapeldefiltroblanco,yasípermanecesilatemperaturasuperalos0ºC(Fig.1).Silatemperaturadesciendepordebajode0ºClaampollaestallatiñendodeazulnegruzcoelpapel(Fig.2)indicandoquelasvacunaspuedenhabersidoinactivadas:

Otromodeloesel“ColdMark”consistenteenunaampollatransparentequeviraarosaencasodedescensodelatemperaturapordebajode0ºC:

d)Termómetro de máximas y mínimas.Estetermómetroconstadedoscolumnasdemedicióndetemperaturas,cadaunadelascualescontieneunaescalademercurio(uotrolíquidocoloreado)queasciendeodesciendesegúnlatemperatura,yunfiadordecolorazulconunabolitaensuextremoinferiorqueesempujadoporlacolumnademercurioensuascenso,mar-candolatemperaturamínimaomáximaalcanzada.Estapuedesertantoennegativo(signo–,enrojo)esdecirbajocero,comoenpositivo(signo+,ennegro)enelactualmodeloquedistribuyelaConsejería.

Lacolumnadelaizquierdacorrespondealregistrodelamínima,loquevieneindicadocomoMIN.bajoeltejadillosuperior,mientrasquelacolumnadeladerechacorrespondealregistrodelamáxima,indicadocomoMAX.bajoelmismotejadillo.

Latemperaturamáximaomínimaesla que señala el borde inferior del fiadoren laescalade temperaturacorrespondiente (MáximaoMíni-ma). En el ejemplo, el termómetro de la figuramarca en elmercurio latemperaturaactualde+23º,tantoenlacolumnademáximacomodemíni-ma,mientrasquelamáximaquehaalcanzadoestáseñaladaporelbordeinferiordelfiadordemáximascon+26º,ylamínimaporelbordeinferiordelfiadordemínimascon+21º.Portanto,lascolumnasdemercurioseñalanlatemperaturaactual(debeserigualenambas)yelbordeinferiordelosfiadoreslatemperaturamínimaenunacolumnaylamáximaenlaotra.

Elbotónsituadoentrelasdoscolumnassirveparapresionarletraslaslecturasdecadadía,conloquedesciendenlosfiadoresdeambascolum-nasalatemperaturaactual.

EnCantabriaestabaprevistoqueestostermómetrosdemercuriofue-ransustituidosen2008portermómetrosdeotrolíquidoodigitales,enapli-cacióndelaDirectiva2007/51/CEdelParlamentoEuropeoderestriccionesde dispositivos demedición conmercurio pormotivos de contaminaciónmedioambiental97.Posteriormentesehizounaexcepcióna lanormage-neral(OrdenPRE/222/2009,de6defebrero133)aplicandolaslimitacionesenelusode losdemercuriosóloa losdeventaalpúblicogeneralyenparticularalosdestinadosamedirlatemperaturacorporal.Seexceptuaronlosdeusoprofesional(enespeciallosdeusomédico,yconcretamentelosqueusamosenelcontroldelacadenadelfrío,quenoestándestinadosalamedicióndelatemperaturacorporal)debidoalamenorfiabilidaddelostermómetrosalternativos.Porestosmotivosseguiremosdistribuyendolosdemercurio.

e)Acumuladores de frío:setrataderecipientesquecontienenunamez-cla de alcoholes, glicolmás agua, que permiten elmantenimiento de latemperaturahastaunmáximode12horas.Reciénsacadosdelcongeladorestána-20ó-25ºC,porloquepodríancongelarlasvacunasqueestuvie-raneninmediatocontactoconellos.Antesdeañadirlosaunpaqueteconvacunashayquedejarlosatemperaratemperaturaambienteunosminutos.

2) ALMACENAMIENTO EN EL PUNTO VACUNAL

• Neveraparausoexclusivodevacunas.Aserposibleenunenchufenocompartidoparaminimizarelriesgodeaccidente.

• Acumuladoresdefríocolocadosenelcongelador(verticalesysepara-dosentresí).

• Capadehielo<5mm,yaquedisminuyelacapacidadrefrigeradoradelanevera.Sihayquedescongelar,colocarlasvacunasencajasisotér-micasconacumuladoresdefrío.

• Botellasdeaguaenlapartebajadelanevera,quejuntoconlosacumu-ladoresayudaránaestabilizarlatemperaturainternadelanevera.

• Indicadordetiempo-temperaturaenunlateraldelanevera.

• Ningunavacunaenlapuerta.

• Lasvíricasenelestantemásfrío,elpróximoalcongelador.LadTpayTdenelmenosfrío,elmásalejadodelcongelador.

• Termómetrodemáximasymínimas.

• El totaldedosis,diluyentesybotellasdebeocupar idealmentecomomáximolamitaddelespaciodisponibledelanevera,paragarantizarlasuficientecirculacióndeaire.

• Noguardarcomidasobebidas,porqueelcalorquedesprendenlosali-mentos,asícomoelnúmerodevecesqueseabrelapuertaparasucon-sumo,poneenpeligrolaestabilidaddelatemperatura.

3) VACUNAS A UTILIzAR EN UNA SESIÓN DE VACUNACIÓN O jORNADA LABORAL

• Valorarsegúnelnúmeroprevistodevacunasaadministrarsitenerlasenlaneveraoenelexterior,enunenvaseherméticoconacumuladoresdefrío.

• Noolvidarprotegerlasdelaluzydelcalor.

4) CONTROL DE LA TEMPERATURA• Queseaunamismapersonalaencargadadelcontrol.

• Anotarunavezaldía(aprimerahora)lamáximaymínimaalcanzadas.

• Llevarunagráficamensualdelatemperaturamáximaymínimaenlapuertade la nevera, lo quenos recuerda la obligaciónde realizar elcontrol.

• RevisarelMonitorMarkdiariamente.

5) ACTITUD ANTE UN fALLO EN LA CADENA DEL fRíO• Sisecompruebauncortedeelectricidad,laneveranodebedeabrirse

(lasbotellasdeaguaylosacumuladoresdefríomantienenlatempera-turaentre6y12horas).Enningúncasosacarlasvacunasatempera-turaambientehastarecibirinstruccionesdeSanidadsobrelaactitudatomar.

• Siseestropealanevera,pasarlasvacunasaotrasiesposible,ysinoalmacenarlasencajasisotérmicasconacumuladoresdefrío.

6) VALORACIÓN DEL ACCIDENTE▪ ¿Aquétemperaturamáximaomínimahanestadoexpuestaslasvacu-

nas?.Vertermómetrodemáximasymínimas.Encasodecongelacióno caída por debajo de 0 ºC valorar la posible coloración delmonitordecongelaciónyelposiblecambiodeestadofísico(líquidoasólido)del contenidode los viales.Esta comprobaciónhayque interpretarlateniendoencuentaquedistintos líquidoscambianalestadosólidoa

diferentestemperaturas,yqueelumbralde0ºCdelaguanosiempreesaplicable.Perosienunacongelacióncorta(p.ej.enunajornadalabo-ral)losdiluyentesdeaguadestiladanosehanhechosólidossignificaquelacaídadetemperaturadetectadaenlaneverahasidocortaynohadadotiempoaquellegasealproductoactivo,quealfinyalcaboestádentrodeunacajadecartón,unblisteryenvueltoporunprospectodepapelquepuedenretardarelmomentodecongelarse.Porelcontrario,enunaccidentedelargaduración(p.ej.unfindesemana)tambiénhanpodidoestarcongeladosyluegovolveradescongelarseespontánea-mente,porloqueenestecasoestecriterionoseríadeaplicación.

▪ ¿Cuántotiempohatranscurridodesdequeocurrióelfallohastaquesedetectó?.ValorarelMonitorMark.

▪ ¿Quénúmerodedosishanpodidoserafectadasyfechadecaducidaddelasmismas?.ElposiblefalloenlacadenadelfríoesunarazónmásparaajustaralmáximolospedidosynoacumularvacunasenlosCen-tros.

▪ ConestosdatosyconlaayudadelosdatosdetermoestabilidaddequedisponelaDirecciónGeneraldeSaludPública,puedeestablecerseunaactitudcorrectarespectoalautilizacióndelasvacunas,queseindicaráencadacaso.ParaellosedebenotificaraSanidadelincidentecumpli-mentandoelAnexoIV.1,quienvaloraráelcaso,daráinstruccionessobrelaactitudatomar,repondrálasvacunassifuerapreciso,yllevaráunre-gistrodefallosenlacadena.Noesadecuadotomardecisionessobrees-tasvacunassinconsultarconSanidad,puespodríanteneryapequeñosdefectosdefríoentreelfabricanteylaConsejeríaquenosonconocidosporelpuntodevacunación(quehabríaqueacumularalaccidenteactual)yporquelatermoestabilidaddependedeunosfabricantesaotrosparaelmismoantígenoynoessuficienteacudiralasfuentesbibliográficas.

▪ ElMonitorMark coloreadonodebeser retiradoal ponerunonuevo.Sedebenmarcarconunasteriscotantoelmonitorcomolasvacunasafectadasquesehayanautorizadoautilizar,ynoseretiraráelmonitorhastaquesehayanagotadolasvacunasafectadas.Cualquieracciden-teulteriorsedeberávalorarconelmonitormarcadoconelasteriscoparalasvacunasafectadas,yconelmonitornuevoparalasnuevas.

▪ ElMonitordecongelaciónsisehallacoloreadoporundescensoenlatemperaturapordebajode los0ºC,debeserretiradoysustituidoporotronuevo.

Anexo IV.1

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE EN LA CADENA DE FRÍO

1. Descripcióndelaccidente:

2. ¿Sehaproducidounaumentoounadisminucióndelatemperatura?:

AumentoDisminución

3. ¿Aquétemperaturahanestadoexpuestoslosmedicamentos?(indicartemperaturamáximaymínimadeltermómetro):

4. Tiempotranscurridodesdequeocurrióelfallohastaquesedetectó(indicarnúmerodeventanascoloreadasdelmonitorMark):

5. Indicarlasvacunasymedicamentosqueestabanenlaneveraduranteelaccidente:

Vacunas Cantidad Loteycaducidad

Medicamentos Cantidad Fechacaducidad

CENTRO:

FECHA:

Fdo.D/Dª.Nombreyfirma.

RemitirporFAXaUnidaddeVacunaciones(942208163)oe-mail:vacunassanidad@cantabria.es.TambiéndebenotificarsealaGerenciadeAtenciónPrimaria.

Aplicación delas vacunas

V. Aplicación de las vacunas

Enlainfanciacorresponderáalpersonaldeenfermeríaencargadodel“ProgramadeAtenciónalNiñoSano”,dentrode lasvisitasprogramadasenelmismo,yenlaedadadultaalpersonaldeenfermeríaencargadodesuatención.Ensudefecto,oencasospuntualesdemayordemanda, larealizaráotropersonaldeenfermeríadelpuntodevacunación.

Las vacunaciones se integrarán en las revisiones programadas deatenciónal niño sanoyen las consultasdel adulto si procedeporedadofactoresderiesgo.Cuandonoseaposiblesepracticarán“ademanda”enlospuntosvacunalesoenlasrevisionesescolaresenloscolegios.Encircunstanciasespeciales(problemáticamédicaosocial)sepodrávacunareneldomicilio.EnningúncasosedejarádevacunarporhaberacudidoalCentrosincitaprevia,pornoserbeneficiariodelaSeguridadSocial,etc.Enlasconsultaspediátricasasistencialesseaprovecharátodocontactoconelniño,independientementedelmotivo,pararevisarsuestadodevacunaciónycompletarloenesemismomomentoencasodenecesidad.Estoesespe-cialmenteimportanteenelcasodelasminoríasconespecialesproblemasdeaccesoa losserviciossanitarios(pormotivosétnicos,de inmigración,etc.).Lasmismasconsideracionessonválidasparalospacientesadultos.

Encuantoalasvacunasdecalendarioenpersonasdesplazadastem-poralmentedeotrasCCAAporvacaciones,lasvacunasdelcalendarioin-fantilseaplicaránalosniñosalaedadcronológicaquelescorresponda,especialmenteenlosmenoresde12meses,yaqueunademoradealrede-dordeunmes(plazohabitualdeveraneo,alquesesumaríaelretrasoenlacitaciónensuComunidaddeorigen)retrasaríalahabitualperiodicidadde2mesesentredosis,queofreceproteccióninmunefrenteaenfermedadestanseriascomolatosferina,meningitis,etc.

Enniñosmayoresoadultosestademoradealrededordeunmesnoessignificativayaqueelcalendariovacunalaestasedadesestableceplazosmáslargos,porloqueselesindicaráquesevacunenalvolverasuCo-munidad,salvocriteriodeurgencia(porejemplo,vacunaantitetánicaanteheridasospechosa).RespectoavacunasdecalendariosdeotrasCCAAquenoseajustenalvigenteenCantabria(porej.neumocócicaconjugadaaniñossinriesgo,varicelaenlactantes,etc.)sepostpondrásuadministra-ciónhastaelregresoasuComunidaddeorigen.

Antesdeponercualquiervacunaseinterrogarásobrelasposiblescon-traindicaciones, entregando el documento que figura como “Anexo V-1”,actuando ante cada respuesta afirmativa como se detalla al reverso delmismo.

Despuésdecualquiervacunasedebepermanecerenelpuntodevacu-nación20ó30minutos,porsiocurrieraunareacciónanafiláctica.

Paraprevenirotratarlasreaccionesfebrilesoeldolorlocalseprescri-biráparacetamolo ibuprofeno, ynoácidoacetilsalicílico.Elparacetamolo el ibuprofeno están especialmente indicados para prevenir los efectossecundariosdelaDTPa/dTpaendosisderecuerdo(4ªy5ªdosis,aunquesuefectosobrelareacciónlocalespequeño,verCap.X)ydelaantineu-mocócicaentodaslasdosis,peronoenlasdemásvacunaciones.Paralaantineumocócica10-valenteespreferibleelIbuprofeno(Cap.X).

Con la vacunaantipoliomielítica inactivadaparenteral (IPV)noexistedifusiónalgunadelosvirusinactivadosalosconvivientesynodebetomar-seningunaprecauciónespecialsientre loscontactosexistenadultosnovacunadosoalgunapersonainmunodeficienteoentratamientoinmunosu-presor.Sienalgúncasoespecialseindicaselapoliooral(enelsenodemi-croepidemias)podríaocurrirdiseminacióndelvirusvacunalaloscontactossusceptiblesoinmunodeficientesdurante4-8semanas,sobretodoatravésdelasheces.Enesecasohabríaqueextremarlasmedidashigiénicasenlamanipulacióndelniño(sobretodoenloscambiosdepañal)duranteelperiodocitado,ylimpiarconlejíadiluidalassuperficiesdondeserealizaelaseoyelcambiodepañales.

V. Aplicación de las vacunas

Anexo V-1

Anverso

IMPORTANTE ANTES DE PROCEDER A LA VACUNACIÓN

1. ¿Padeceactualmentealgunaenfermedad aguda con fiebre alta?(seexcluyelasimpletosoelresfriadosinfiebre).

2. ¿Acudeelniño/aaguardería?

3. ¿Lehanpuestoen losúltimosmesesgammaglobulinas (“defensas”)otransfusionesdesangre?

4. ¿Tuvoalgunareacción grave en anteriores vacunaciones(convulsiones,hemorragia)?

5. ¿Padecealgunaenfermedad crónica importante?.¿Estáentratamientoconsalicilatos?.

6. ¿Padecealgunaenfermedad del sistema nervioso,ohatenidoalgunavezconvulsiones,“ataquesdefiebre”opérdidadeconocimiento?.

7. ¿Tienealergiaal huevo, a algún antibiótico, u otro tipo de alergia?

8. ¿Lapersonaavacunaroalgunodelosqueconvivenconellaesportador de los anticuer-pos del SIDA?

9. ¿Lapersonaavacunaro losqueconvivenconellapadecealgunaenfermedadmaligna(leucemia, tumores)oestáen tratamientoconCortisona?.¿Estáen tratamientopara ladermatitisatópica(“eczema”)?.

10. ¿Algúnmiembrodelafamiliamurió al principio de la infanciadebidoaalgunainfección?

11. (Paralasmujeresochicasadolescentes):¿Estáembarazadaopiensaquepuedeestarlo?

Encualquieradeloscasosanteriorespuedesernecesariovariarlapautadevacunación.Sihacontestadoafirmativamenteaalgunadelaspreguntas,comuníqueseloalpersonaldeenfer-meríaantesdeprocederalavacunación.

NOTA IMPORTANTE: Si alguno de los que conviven con la persona a vacunar presenta conductas de riesgo de contagio por el virus VIH (SIDA) y va a ser vacunado de polio oral o antivaricela, comuníqueselo al personal de enfermería. Para las demás vacunas del calendario no es necesario.

REACCIONES DE LA VACUNACIÓN

LaDTPa/dTpa ylatétanos-difteriapuedenproducirunareaccióninflamatoria(hinchazón,dolorycalor)enelsitiodelainyección,asícomofiebre,entreunahoray2-3díastraslavacu-nación.

LaTriple Vírica puedeproducirfiebre,erupciónysíntomascatarralesentre5y14díastraslavacunación.Lavacunadelavaricelapuedeproducirreacciónlocal,fiebreoerupción(enesteúltimocasoesmuyimportanteconsultaralmédico).

LavacunadelaHepatitis B puedeproducirreacciónlocalysíntomasgripales.

Lavacuna del Hib,ladelameningitis Cylaantineumocócicapuedenproducirreacciónlocalosíntomasgeneraleslevesenlas48horasquesiguenalavacunación.

Encualquieradeestoscasosbastacontomarunantitérmico(paracetamoloibuprofeno).Sisepresentaalgúnsíntomadistintodelosmencionados,consulteasumédicoopediatra.

Reverso

ACTITUD ANTE RESPUESTA POSITIVA

Pregunta 1: Atrasarlavacunaciónhastaqueestéafebril.Sisedudaquelafamiliavuelva,sepuedevacunarindicandounantitérmico,einclusosepuedeadministrarlatriplevíricadebidoalotardíodesureacción.

Pregunta 2:Adelantarlatriplevíricaalos6-9mesesdeedad,conunasegundadosisalos12mesesyunaterceraalos3años.

Pregunta 3: Atrasar la triplevíricay laantivaricelaentre3y11meses,segúnel tipodeproductoyladosisadministrada.ParadetallesconsultaraSanidad,overAnexoXI-1.

Pregunta 4: Sipresentó,conunadosisanterior,unareacciónanafiláctica,novolveraadmi-nistrarelproductoresponsable(sisedebióaunexcipiente,elegirunavacunaquenoloconten-ga).Sipresentóencefalopatíaenlos7díastraslaDTPa/dTpa,norepetiréstayadministrarTd(vertextocap.XIapartado10).Sipresentófiebremayorde40,5ºC,colapsohipotónico,convul-sión,ollantoinconsolabledemásde3horasdeduracióntrasDTPavalorarindividualmentelaretiradadelcomponentetosferinosoyadministrarTd.Sipresentótrombopeniatraslatriplevírica,considerarindividualmenteelriesgoderepeticiónfrentealriesgodenoquedarinmunizado.

Pregunta 5:Consultarconelmédicoencasosdeinsuficienciacardiorrespiratoriagraveuotrainsuficienciaorgánicaimportante.Traslavacunadevariceladebensuspenderselossalici-latosdurante6semanas.

Pregunta 6:Únicamenteencasodeenfermedadneurológicaevolutiva(esdecir,conposi-bilidaddeempeorarsuevolución)oepilepsia,valorarlasupresióndelcomponentetosferinosoyutilizarTd.

Pregunta 7: Únicamenteencasodealergiadetipoanafiláctico(shock,urticaria,angioede-ma,broncoespasmoohipotensión)alhuevo,aalgúnantibiótico,oalmercurio,contraindicarlasvacunasqueloscontengan.Sepodríavalorarlaposibleexcepcióndelatriplevíricaenalérgicosalhuevo(verCap.XI).Encasodealergiaallátex,usarjeringasinémbolodelátexynoatravesarconlaagujaeltapóndelátexdelvial.ElaplicadororaldelavacunadeRotavirusmonovalentecontiene látex,elde lavacunadeRotaviruspentavalenteno 140.Lasalergiasdecontactonocontraindicanningunavacunación.

Pregunta 8:Precauciónespecialconlaantivaricela(vertexto).Ademáshayqueprogramarvacunacionesespecíficas:antigripalinactivada,antineumocócica,etc.(verCap.XII).

Pregunta 9:Atrasarlatriplevíricaylavaricelaalmenos3mesestrasfinalizareltratamiento,ylasdemásvacunas15días.Silarespuestapositivaesporunconviviente,tenerprecauciónespecialconlaantivaricela(verCap.XII).Enlospacientesoncológicoshayvacunasqueestánespecialmenteindicadasquedebenservaloradasindividualmenteporsumédico(verCap.XII).Eneltratamientodeladermatitisatópicaconinmunomoduladores(tacrolimusypimecrolimus)actualmenteserecomiendaadministrarlasvacunasquelecorrespondan(verCap.XI).

Pregunta 10: Considerarlaposibilidaddeinmunodeficienciaantesdevacunar.

Pregunta 11:Realizarpruebadeembarazooesperaralasiguientemenstruaciónantesdeadministrarlatriplevírica,laantirrubeolaylaantivaricela.

A LA NOTA IMPORTANTE: precaución especial con la antivaricela (ver texto).

Manejo de las vacunas

VI. Manejo de las vacunas

1) TéCNICAS DE ADMINISTRACIÓNLasvacunasintramusculares (IM)–DTPa/dTpa,HepatitisB,Hib,IPV,

rabia,etc.-,serecomiendaenloslactantesqueseanadministradasenlacaraantero-lateraldelmuslo,formandounángulode90gradosconlaex-tremidad.Previamenteserecomendaban45grados,perounarevisiónre-cientedemostrómenorreactogenicidadcon la inyecciónperpendicularalmuslo117(FiguraVI.1).

FiguraVI.1

Paraestainyecciónserecurriráalmétodoen“Z”,queconsisteendes-plazarlapieldetalformaqueeltrayectodelaagujaquedecerradodespuésdelainyección,yalatravesareltejidoadiposonosequedeenélningúnrestodevacuna(FiguraVI.2).Seemplearánagujasde2,5cmdelongitud.

FiguraVI.2

Planosdelapielenreposo.

Desplazar la piellateralmente en re-lación con el puntodeinyección.

Insertar la agujap ro fundamen te ,atravesando losplanos de piel des-plazados.

Trasretirarlaaguja,liberar la tensiónque se ejercía so-bre la piel, permi-tiendoquerecuperesuposiciónnormal,cerrandoasí el tra-yectode laagujayevitando el reflujode la vacuna a lagrasa subcutánea.No aplicar masajeinmediatamente.

CuandoseanecesarioadministrarmásdeunavacunaIMaunlactantesedaráunaencadamuslo.Sifueraprecisoadministrarmásde2,ponerdosenelmismomusloconunaseparaciónentre inyeccionesmayorde2,5cm.yprocurandoqueel trayectode lasagujasnoseaconvergente.Ademásanotaraquévacunacorrespondecadainyección,porsihubierareaccioneslocales32.

Alaedadde18mesesoenmayoresyadultos,puedenadministrarselasvacunasIMenlaregióndeltoidea,enelpuntomedioentreelacromionyelvérticedela“V”queformaeldeltoidesensuinserciónenelhúmero(FiguraVI.4).Tambiénpodríausarseelmuslo,perotienemayorreactogeni-cidadylaposibilidaddequeaparezcacojera(porlareaccióndolorosa)quepuedeserpreocupanteparalospadres117.Excepcionalmentepodríausarselazonaglútea,aunqueespreferibleevitarla;elpuntode inyecciónsuelelocalizarsevisualmenteenelcuadrantesuperoexterno,aunqueunmétodoseguroesponerlainyecciónlateralmenteyporencimadelalíneaqueunelaespinailíacaposterosuperioryeltrocántermayor.Estospuntosseidenti-ficanporpalpación(Fig.VI.3;figurastomadasdecitabibliográfica3).

FiguraVI.3 FiguraVI.4

Enlasinyeccionesintramusculares,tambiénsehanasociadoamenordoloryreactogenicidadlasagujasmáslargasylainyecciónrápidadellí-quido,ynohayconclusionesdefinitivasrespectoaaspiraronoantesdeinyectar, el grosor de la aguja, o la experiencia del personal. De hechoalgúnestudiodemuestramenor reactogenicidadamenorexperiencia, loqueseatribuyeaquesiguenmásestrictamentelasindicacionesrespectoalatécnicadeinyección,mientrasquelasmásveteranasseconfíanylassiguenmenosestrictamente117.

En las vacunas víasubcutánea (SC) -triple vírica, rubeola, varicela,etc.-seelegirálaregióntricipital,inyectandolavacunadebajodeunplie-guecutáneopinzadoentredosdedos.

Lazonadeadministraciónestanimportantequealgunasvacunas(hepa-titisBorabia)quesehayanadministradoSCenvezdeIM,oenregionesana-tómicasincorrectas(zonaglútea)nodebenconsiderarsecomodosisválidasyhayquerepetirlas.Lavacunameningocócicaconjugadanohacefaltarepe-tirlaporadministrarlaSCenlugardeIM.Porelcontrariolasvacunasrecomen-dadasporvíaSCperoadministradasporvíaIMnodebenrepetirse32,41.

Algunasantigripales intradérmicas (ID)sesuministranconundispo-sitivoespecialde inyección.Sebasanen lamayor respuesta inmunogé-nicaporvíaintradérmicadebidoalapresenciadecélulasdendríticasquecapturanypresentanelantígenoalsistemainmune,yalaricacirculaciónhemática y linfática172.Están indicadasespecialmenteen losque tienenenfermedadesdebaseque lesconviertenendemayor riesgo.Hayqueseguir las instrucciones de aplicación del dispositivo que las acompaña.Comolainyecciónesmuysuperficialpuederefluirunapequeñacantidaddellíquidoinyectado.Lapresenciadelíquidoenellugardelainyecciónnohacenecesariaunarevacunación.

Elantiséptico empleadoen la desinfección de la piel debehabersesecadopuespuedeinactivarlosvirus,especialmenteenvacunasdevirusvivosatenuados(triplevíricayvaricela).

Enlasvacunasadministradasenunaextremidad,setendrálaprecau-cióndedejarsuficienteespacioproximalparapoderaplicaruntorniquetesiocurrieraunareacciónanafiláctica(vercap.XIV).

2) DESEChO DE VACUNAS Y RESIDUOS VACUNALESLosresiduossanitarioshandegestionarsedeunaformaespecialpara

garantizar laproteccióndelasaluddeltrabajadorasícomolaprotecciónde lasaludpública,elmedioambientey lapreservaciónde losrecursosnaturales.CadaComunidadAutónomaestablecelasleyessobreprocedi-mientos para la gestión de esos residuos y fija los criterios a seguir enlosprocesosdemanipulación,clasificación,transporteytratamientodelosresiduos.Cadacentroestáobligadoasistematizar laprácticadentrodelcentro(medidasdehigieneyseguridadeneltrabajo)ylasgestionesfueradelcentrodeacuerdoconlasleyesestablecidas.

Sonresiduossanitarioslassustanciasylosobjetosgeneradosenloscentros,serviciosyestablecimientossanitarios(agujas,gasas,pipetasdelaboratorio,…)deloscualessusproductoresdebendesprenderseporquesumanejoclínicosehadadoporacabadodefinitivamente.

Las vacunas vivas y atenuadas están consideradas como residuossanitariosespecíficosderiesgoode tipo III.Aunqueestrictamenteestasmedidasnoseaplicaríanalostoxoides,vacunasrecombinantes,polisacá-ridasydegérmenesinactivados,paraevitarlamalaimagendelCentroes

recomendableaplicarlasmedidasdeseguridadatodas.Laeliminacióndeestosproductosdebedeproducirseenbolsasy/orecipientesquecumplanlanormaDIN3079,conestascaracterísticas:

▪ Estanqueidadtotal.▪ Opacidadalavista.▪ Resistentesalarotura.▪ Asepsiatotalensuexterior.▪ Ausencia total en su exterior de elementos sólidos, punzantes

ycortantes.▪ Volumennosuperiora70litros.▪ Cierreespecialherméticodefácilaperturayquenopuedaabrirsede

maneraaccidental.

Lasagujasymaterialpunzanteycortantehandeserrecogidosenre-cipientesimpermeables,rígidosyapruebadepinchazos.Unavezllenosestosrecipientes, tendránqueeliminarsecomoresiduossanitariosespe-cíficos.Laidentificaciónexternadelasbolsas,recipientesycontenedoresserá:“Residuosderiesgo”

LosmedicamentoscaducadosestántipificadoscomoresiduosdetipoIV.Sonresiduoscuyagestiónestásujetaarequerimientosespecialesdes-deelpuntodevistahigiénicoymedioambiental.TodaslasdosiscaducadasseránremitidasalaConsejeríadeSanidadensuenvaseoriginalparasuposiblecambiopordosisdecaducidadmayor.

3) LEGISLACIÓNUnión Europea

▪ Directiva75/442/CEErelativaalosresiduosmodificadaporlaDirectiva91/156/CEE

▪ Directiva78/319/CEErelativaaresiduostóxicosypeligrosos▪ Directiva91/689/CEErelativaaresiduospeligrosos

España

▪ Ley42/1975sobrerecogidaytratamientodelosdesechosyresiduossólidosurbanos,ensuart.2.-Campodeaplicaciónapartadoc)Activi-dadessanitariasenhospitales,clínicasyambulatorios.Modificadapor:

▪ RealDecretolegislativo1163/1986de13.6▪ RealDecretolegislativo83/1988de20.7.Reglamentoparalaejecución

delaLey20/1986sobreelrégimenjurídicobásicodelosresiduostóxi-cosypeligrosos.Modificadopor:

▪ RealDecreto1771/1994art.12enAnexoIII▪ Ley10/1998de21deabrilqueadaptalaDirectivacomunitaria91/156/

CEEdelconsejode18demarzode1991▪ GuíadetratamientoderesiduossanitariosdeINSHTnº372

▪ OrdenESS/1451/2013,de29dejulio,porlaqueseestablecendispo-sicionesparalaprevencióndelesionescausadasporinstrumentoscor-tantesypunzantesenelsectorsanitarioyhospitalario,quetransponelaDirectiva2010/32/UEdelConsejo,de10-5-2010.Enellaseestablecenmedidastendentesareducir,tantocomofueranecesarioparaprotegerdemanera adecuada la seguridad y la salud de los trabajadores, elriesgodeheridasconinstrumentalsanitariocortopunzanteydeinfec-ciones,alaluzdelosresultadosdelarespectivaevaluaciónpreviaderiesgos.

Cantabria

▪ Decreto 22/1990. Normativa para la gestión de los residuoshospitalarios.

▪ LeydeCantabria8/93de18denoviembresobreResiduossólidosur-banos.PlandeGestión.

▪ Decreto42/2001.PorelquesecreayregulaelRegistrodePequeñosProductoresdeResiduosPeligrosos.

▪ Ordende11denoviembrede2004queestablecelosrequisitostécni-cossanitariosparalaautorizacióndeConsultoriosdeAtenciónPrima-ria.

▪ Decreto102/2006de13deoctubreporelqueseapruebaelPlandeResiduosdeCantabria2006-2010.ModificadoporDecreto22/2007de1demarzode2007.

▪ Decreto68/2010de7deoctubre,porelquese regulan los residuossanitariosyasimiladosdelaComunidadAutónomadeCantabria.

Calendario vacunal 2014

VII. Calendario vacunal 2014

RN 2meses

4meses

6meses

12meses

18meses

3años

6años

12años

14a.yadultos

Triplevírica

Gripeyneumo60años

Hepa-titisB

Hexa-valente

Penta-valente

Hexa-valente

Penta-valente dTpa Varicela

Tdhasta5dosisentotalenenadultosy7enniños

MenC MenC MenC VPHniñas

* IMPORTANTE:loshijosdeportadoradeHBseguiránconlapautaanteriordeHBa0-1-6meses,ademásdegammaglobulina.

* TRIPLEVIRICA(TV):enlactantesconespecialriesgo(guarderías,etc.)1ªdosisapartirdelos6meses,2ªdosisalos12mesesy3ªalos3años.Los>3añosquenohayanrecibido2dosisdebenrecibirunaencualquiermomento,dejandounmínimode1mesentrela1ªyla2ª.

* HEXAVALENTE:difteria,tétanos,tosferinaacelular,antipolioinactivada,HibyHB.* PENTAVALENTE:difteria,tétanos,tosferinaacelular,antipolioinactivadayHib.* VARICELA:sólolosquenotenganantecedentesdehaberpadecidolaenfermedadynoesténvacunadosconunadosisprevia.Pautade2dosisseparadaspor4-8semanas.

* VPH(VIRUSDELPAPILOMAHUMANO):niñasde14años,pautasegúnelpreparadocomercial.

Las edades indicadasserefierenamesespostnatales, independien-tementede laedadgestacional.Para lasconsideracionesespecialesenprematurosverelcapítuloVIII.

Los principales cambios en 2014soneladelantode la2ªdosisdetriplevíricaalos3años,elcambiodepautadelaantimeningocócicaC(conloscatch-upcorrespondientes)yelretrasodelavacunadelavaricelaalos12añospasandodelapautadeunaaladedosdosis.Ademáselposiblecambiodelapautadevacunadelpapilomade3a2dosis.

El adelanto de la 2ª dosis de triple vírica delos6alos3añosobe-decealmismorazonamientoquemotivóeladelantodelaprimeradosisdelos15alos12mesesen2012,yeseldelosrecientesbrotesdesarampiónqueestánponiendoenpeligroelobjetivodeerradicación.EntodaEuropa,peroespecialmenteenFranciayenEspaña,estánocurriendobrotesdesde2010.AunqueenCantabrianohanocurridobrotesnicasosaislados(eslaúnicaComunidadAutónomaenquenosehandeclarado)nospuedeocurriren cualquiermomento y noshemos sumadoa la estrategia nacional deadelantar lomásposible lavacunación.Estecambio iráacompañadodeunacampañadecatch-upenelaño2014queabarcaráatodoslosniñosde4,5y6añosdemaneraqueen2015todoslosniñosmayoresde3añoshayanrecibidodosdosis.Porlamismarazón,todoniñomayorde3añosqueconsultepor cualquiermotivo yno se constatequeha recibidodosdosis,deberecibirlasegundaencuantosusituaciónmédicalopermita.

Se ha cambiado la pauta de vacunación antimeningocócica Cde2-4-12mesesa4meses-12meses-12años,deacuerdoconlaestrategianacionalaprobadaporlaPonenciadeProgramasyRegistrodeVacunacio-nesdelConsejoInterterritorialen2013270.ConlassucesivascampañasymodificacionesdelcalendariovacunalenEspañalaenfermedadpráctica-mentesehaerradicadoenlainfancia,peropersistencasosenpoblaciónadolescenteyadultadebidoalafaltadeinmunidadderebaño.Posterior-mentesehanconstatadovarioshechos.Enprimerlugar,quelainmuniza-cióndel lactanteconunasoladosisdeprimovacunación,especialmenteconlavacunaconjugadacontoxoidetetánicoqueeslautilizadaenCan-tabria,generatítulosprotectoresenel98%delosniños,igualquelaprimo-vacunacióncon2ó3dosis.Esciertoqueestostítulosdecaenconmayorrapidez,peroaquíentraenjuegoelsegundofactor,queeslainmunidadderebaño.Sehacomprobadoenotrospaísesconestrategiasdevacunaciónmáscentradasenlaadolescencia,quelainmunidadderebañoasígenera-dadisminuyelastasasdeincidenciatambiénenlapoblaciónnovacunada,yquelavacunacióndeadolescentesescrucialparamaximizarlosefectosindirectosdisminuyendolatransmisióndelmeningococo,loquebeneficiaatodoslossectoresdelapoblación,tambiénalosadultos.EsteefectosehaproducidoinclusoenpaísescomoHolandaoItaliaquenovacunanenelprimerañodevida,sinoapartirdelos12mesesconunasoladosisydistintasestrategiasdecatch-uphastalaadolescencia.

Porestosmotivossehaconsideradodeseablepotenciarlainmuniza-ciónenlaadolescencia,indicandounadosisdevacunaciónalos12años.Además,paramaximizarlainmunidadderebañoenelentornodelcambiodepautaynoperjudicaraloslactantesquedejanderecibirunadosis,enCantabriasevaahacerademásuncatch-updeloschicosychicasde13y14añosconunasoladosisen2014,siemprequenohayanrecibidonin-gunacon10omásaños.Estecambiodepautaestáapoyadoporlanuevaautorizaciónenlafichatécnicadelavacunaconjugadacontoxoidetetánico(lautilizadaenCantabria)queesmásinmunógena.

Se ha retrasado la edad de la vacuna de la varicela de los 11 a los 12 añosparaadaptarlaa laterceradosisdeantimeningocócicaC,ysepasadelapautadeunaadosdosis.Elcambioadosdosisobedecealdeseodemaximizarlaeficaciavacunaltambiénfrentealasformasle-vesdevaricela(lavacunaciónconunaodosdosisesprácticamenteigualdeefectivaparalasformasgraves)aunqueenestaenfermedadnosehaplanteadounobjetivodeerradicación.Respectoalavacunacióndelactan-tes,elinformedelaPonenciadeVacunacionesde2013propusoobienlaintroducciónenelcalendarioo,sisemanteníaenadolescentes,que“paracontrolarelusoinadecuadoqueseestáhaciendodeestavacunasepropo-necambiarsuscondicionesdeutilizaciónyrestringirlaausohospitalario.Estamedidasupondríaquelavacunanopodríaseradquiridalibrementeenlasfarmaciasdemaneraprivadasinoquetendríaquesersuministrada

VII. Calendario vacunal 2014

segúnlasindicacionesdelasautoridadessanitarias”.ElConsejoInterterri-torialoptópormantenerlavacunaciónenadolescentes,yenelmomentoactualestamospendientesdequelaAgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitariosconcretelarestriccióndelavacunaausohospitalario,yyasehalimitadosudisponibilidadenfarmaciasrestringiendolaliberacióndelotes.

Porúltimo,esmuyprobablequeen2014secambielafichatécnicadelavacunadelpapilomabivalente(Cervarix),lautilizadaenCantabria,quepermitirálapautadedosdosisenvezdetrescomohastaahora.CuandoseproduzcaelcambioseaplicaráenCantabriaysedaránlasoportunasinstruccionesparaadaptartransitoriamenteloscalendariosyaempezados.

Calendarios especiales

VIII. Calendarios especiales

1) CALENDARIOS “ACELERADOS”Sonlosquedebeninstaurarseenlosquenoloiniciaronalaedadco-

rrespondiente.Seaplicaránlossiguientes,queserefierensóloapersonassanas,segúnedadyenausenciadedocumentovacunal:

Anexo VIII.1

CALENDARIO VACUNAL EN MENORES DE 7 AÑOS

Meses (contados a partir de la primera visita)

(1ª visita) 1 2 4 6 12 Refuerzo

DTPa(1) DTPa DTPa DTPa DTPa/dTpa(2)

VPI(1) VPI VPI VPI

Hib(1,3)

HepatitisB(1) Hep.B Hep.B

T.Vírica T.Vírica(4)

MeningococoC(5)

(1) Parareducirinyeccionesvalorarlaadministracióndelavacunapentavalenteohexavalentesegúnlasinmunizacionesrequeridasylasfichastécnicas.Apartirdelos7añosnosepuedenusarlaspentanihexavalentesporlacargaantigénicadetosferina.

(2) Sila4ªdosisseadministrópordebajodelos4años,administraresta5ªalos6años.Sila4ªseadministrateniendoelniño4añosomás,administrarla5ªdosisdosañosdespués.

(3) Apartirdelos2mesesyhastalos59meses.DosisdeHibsegúnedad:de2a6meses3dosisseparadaspor2mesesyuna4ªalos18meses.De6a11meses:2dosisseparadaspor2mesesyuna3ªalos18meses.De12meseshastalos59meses:unadosis.

(4) 2ªdosisdeT.Víricaalas4semanasdela1ª(≥28días)aunqueenlosmáspequeñospodríaposponersealos3añoscomoenelcalendarioestándar.

(5)Númerodedosissegúnedad.De2a11meses:1dosisyuna2ªa los12meses,conunrecuerdoalos12años.De12mesesa12años:1dosisyunrecuerdoalos12años.

Anexo VIII.2

CALENDARIO VACUNAL DE 7 A 18 AÑOS

(1ª visita) 1- 2 6 12

Td Td Td(4)

VPI VPI VPI

HB HB HB

T.Vírica T.Vírica(1)

MeningococoC(2)yvaricela(3)VPHalaschicasnacidasapartirdeenerode1994(5)

(1) 2ªdosisdeT.víricaalas4semanasdela1ª(≥28días).(2)De7a12años,1dosisconunrecuerdoalos12años.De12a18años:1dosisacualquie-

raquenohayarecibidounadosisdeconjugadaporencimadelos10años.(3)Vacunaralos12añossinohapadecidolaenfermedadynoharecibidounadosisprevia:2

dosisseparadaspor4-8semanas.(4)Posteriormente2dosisderecuerdodecenalesdeTdhastacompletar5dosis(Cap.IX).(5)VPH3dosis:0,1-2meses(segúnpreparadocomercial)y6meses.

Anexo VIII.3

CALENDARIO VACUNAL EN MAYORES DE 18 AÑOS

0 (1ª visita) 1- 2 6- 12

Td Td Td(1)

Triplevírica(2)

VPI(3) VPI VPI

MeningococoC(5)

Antigripal(siépocaotoñal)yantineumocócica(4)

HepatitisB(sifactoresderiesgopauta0,1y6m) Hep.B Hep.B

(1) Posteriormente2dosisderecuerdodecenalesdeTdhastacompletar5dosis(Cap.IX).(2)En>18añossoloserequiereunadosisdetriplevírica(siespersonalsanitario,2dosis).(3)Sóloparainmigrantesprocedentesdepaísesconcasosdepolioyparalosqueconvivancon

ellos(vertextoapartado3):Calendarioaceleradoparainmigrantes).Noserecomiendadeformarutinariaparatodoslos>18años.

(4)Antigripalyantineumocócicaalos≥60años,oconfactorderiesgoen<60años.(5)MeningococoC:en≤20años,1dosisacualquieraquenohayarecibidounadosisdevacuna

conjugadaporencimadelos10años.

2) CALENDARIO VACUNAL INTERRUMPIDOLosintervalosentredosismásprolongadosdelorecomendadonoin-

terfierenenlainmunidadfinal,porloquesedebecontinuarelcalendarioapartirdelaúltimadosisadministrada.SonexcepciónlasvacunasHibyMeningocócicaconjugada(p.ej.administradas2dosisalos2y4meses,sielniñovuelvealos13mesessólorequiereunadosis,porhabercambiadolapautaparasuedadalsermayorde12meses).Tambiénsonexcepciónlasoralescontralafiebretifoideayelcólera,enlasqueintervalosexcesi-vamentelargosobliganareiniciarlapauta(capítuloXIII).

Porelcontrario,ladisminucióndelintervalomínimo(unmes)síinterfiereenlaproduccióndeanticuerpos,yenestecasoladosisadministradaprecoz-mentenodebecontarsecomopartedelaserie,yportantodeberepetirse.

Atítuloinformativo,ycomoayudaparatomardecisionesconaquellaspersonasquenorecuerdanlasvacunasquerecibieronenlainfancia,enelanexoVIII.5seexponenloscalendariosquesehanaplicadoenCantabriahistóricamente.Seseñalanenfondosombreadoloscambiosmássignifi-cativosdecadaaño.

3) CALENDARIO ACELERADO PARA INMIGRANTES 30

Seaplicarán losdetalladosalprincipiodeestecapítulo,segúnedad.Tenerencuentaqueenlapoblacióninmigranteadulta,infantily/oadoptadainternacionalmentelavaloracióndelestadodeinmunizaciónmuestraalgu-nosproblemas:

• Ausencia de documento vacunal,encuyocasolainformaciónoralnoesválida.Hayqueiniciarelcalendarioaceleradoparasuedad,salvocontra-indicaciones.Enlavisitainicialadministrar el máximo número de inmunóge-nos correspondientes a la edad con el mínimo número de inyectables, valo-rando en la infancia el uso de pentavalente (DTPa+IPV+Hib) o hexavalente (DTPa+IPV+Hib+Hep B).Uncasoaparteloconstituyenlosniñossaharauisquenosvisitanenveranoycuyarevisiónnosueleaportardocumentaciónvacunaldeloscampamentos,sibienestoestácambiandodesde2008.Enausenciadedocumentoseasumequeestáncorrectamentevacunados,sal-voparaelmeningococoC,atravésdelosinformesdelasorganizacionesquelosacogen.En2003,avaladaporelMinisteriodeSaluddelaRepúblicaÁra-beSaharauiDemocrática,seaplicóunadosisdetriplevíricaatodoslosqueacudieroneseverano,trasalgunosbrotesdesarampiónenesosañosenloscampamentos86.En2007seindicónuevamenteunadosisdetriplevíricaatodos(sirviendodeprimovacunaciónodosisderecuerdosegúncadacaso)yrealizarserologíafrenteahepatitisBatodosparavacunaralosnoinmunes.

•Calendario vacunal interrumpido o con ausencia de alguna vacuna alnoadministrarseensupaís(rubeola,parotiditis,Hib,meningococoC,etc.).

Completaroadministrarlasdosisquefalten,segúnedad.Noreiniciarpautas,yaquelasdosisadministradas(salvorarasexcepciones)sondosisválidas.

•Dudas sobre la fiabilidad del certificado vacunaldedeterminadospaíses(China,Rusia,paísesdelEste…)sobretodosiprocedendeorfana-tos.EnprincipiosonfiableslosdeAméricaLatina,IndiayVietnam87.Haydatosquepermitensospecharqueuncertificadonoseacierto,comova-cunasadministradasantesdelafechadenacimiento,osiempreelmismodíadelmesoenfestivos,oregistrodemásdosisdelasnecesariasparasuedad.Sielcertificadopresentadudasoesilegible,puederealizarseunestudioserológicofrenteaenfermedadesinmunopreveniblessegúnAnexoVIII.4(anticuerposfrenteadifteria,tétanos,polio,hepatitisB,etc.)ademásdelaconstatacióndelacicatrizdelaBCG.Ladeterminacióndeanticuerposfrenteadifteria,tétanosypolio,requiereunaextracciónsanguínea,juntoaladeserologíadehepatitisB,ysuenvíoallaboratoriodeMicrobiologíadeValdecillaqueloremitiráalCentrodeMajadahondaenMadrid.Sinofueraposibleestaserología,administrarlasvacunaspropiasdesuedadsegúncalendarioaceleradocomosinotuvieranninguna,salvocontraindicación.

•Dudas respecto a la validez de las vacunas administradas; porejemplo, sarampiónmonovalenteantesde los12meses, cuandopuedeserineficazporlosanticuerpostransplacentarios,oantihepatitisBneonatalnosiempreenla1ªsemanadevidaenhijosdeportadorasysingammag-lobulina.EnvacunaciónantihepatitisBrecordarlaimportanciadesolicitarpreviamente losmarcadores, para valorar el posible estadode infecciónagudaocrónica(positividaddeHBsAgyAntiHBc)olaexistenciadevacu-naciónefectiva(AntiHBspositivoconrestonegativo)olanovacunaciónniinfección(los3negativos).

•Anotaciones en idiomasqueexigenunacorrectatraducciónoficial(quese intentaráobtenera travésde laorganizaciónasistencialque lesacoge,ysinosolicitandolatraducciónaUnidaddeVacunasdelaConseje-ríadeSanidad)anotacionesdenombrescomercialesenlugardelgenérico,ilegibilidad,etc.

•En mujeres inmigrantes en edad fértil (sobre tododeLatinoamé-rica) sehandescritomicroepidemiasde rubeolaenMadrid yBarcelona,asícomoalgunoscasosderubeolacongénitaenestosúltimosaños88,89.Entodainmigranteenedadfértil investigarsuestadoserológicofrentearubeola(IgG)oensudefecto,ysalvocontraindicacióncomoembarazoporejemplo,vacunarcontriplevírica1dosis(>18años)o2dosis(≤18años).

•Los niños inmigrantes o hijos de inmigrantes regresan con fre-cuencia a sus países de origendebiéndosevalorar,porSanidadExteriorypreviasalviaje,vacunascontraciertasenfermedadesmásprevalentesenellos(hepatitisA,fiebretifoidea,fiebreamarilla,meningocócicatetrava-lente,rabia,etc.)53.

•Circulación de poliomielitis en su país de origen.Enlosmayoresde18añosy losnovacunadosqueconvivenconellos,procedentesdepaísesenlosquerecientementehacirculadoelpoliovirussalvaje,sead-ministrarán3dosisdeIPVconlapauta:0,1-2y6-12meses.Estospaísessonen2013tresconcirculaciónendémica:Afganistán,NigeriayPakistán,ylossiguientesconcasosaislados:Somalia,Kenia,EtiopíaeIsrael.Elmo-tivoesevitarlaadquisicióndelvirussalvajeapartirdeunposibleportadorprocedentedeestasáreas.ComolasituaciónescambianteseaconsejaconsultarconSanidadExterior.

Enlatabla“VacunasExtranjeras”(www.saludcantabria.org)serecogenlosnombrescomercialesylacomposicióndelasvacunasextranjerasparafacilitarelconocimientodelasvacunasaplicadasainmigrantes,oquees-téndevacacionesenEspaña,ovacunadoshaceañosconvacunasqueyanoestánenelmercado,conelobjetodeactualizarsucalendario24.

Anexo VIII.4

Vacunación de niños adoptados internacionales sin documento vacunal o con dudas sobre su validez 32

Vacuna Recomendación Alternativa

Sarampión,paperas,rubéola

Vacunar

Difteria,tétanos,tosferina

RevacunarconDTPa,dTpaoTd,segúnedad,consero-logíadeIgGespecíficasdedifteriaytétanossireacción

localsevera

Documentaciónde≥3dosis:serolo-gíaIgGdedifteriaytétanosantesdeadministrardosisadicionales,odosisúnicadeDTPa,seguidadeserologíadespuésde1mesactuandosegún

susresultados.

Polio RevacunarconVPISerologíaparaanticuerposneutrali-zantesdepoliovirus1,2y3actuando

segúnresultados.

HepatitisB RevacunarsegúnserologíaHBsAg,AntiHBsyAntiHBc

Hib Vacunarsegúnedad

MeningoC Vacunarsegúnedad

Neumococo Vacunarsifactorderiesgo

Varicela Vacunarsisusceptiblealos12años,osifactorderiesgo

PapilomaHumano Enniñasvacunarsegúnedaddecalendario

4) CALENDARIOS VACUNALES EN EL PREMATUROa) Planta de Puérperas:aplicarelestándar(capítuloVII).

b) Planta de Neonatología:losingresadosenNeonatologíaseguiránelcalendariovacunaldependiendodelpesoalnacimiento:

►Pesoalnacer>2000gr.:seguirelmismocalendarioexpuestoparalosniñosingresadosenlaplantadePuérperas.

►Pesoalnacer<2000gr.:debemosconsiderardosposiblessitua-ciones:queseandadosdealtacon2omásmesesdeedadoconmenosde2meses(siempreedadcronológica).

*R.N. que cumple dos meses estando ingresado: seguir el siguientecalendariovacunal:

2meses:Hexavalente.4meses:HexavalenteyMeningitisC.6meses:Hexavalente.*R.N. que se da de alta con menos de 2 meses de edad:administrar

unosdíasantesdelaltalavacunacontralaHepatitisBsinoselehapuestoantes.Posteriormentesupediatraseguiráelcalendariovacunaloficial.

c) Peculiaridades de la vacuna de hepatitis B: laspautasanterioresserefierenalosquenosonhijosdeportadora.Enlosquesehanvacuna-do con menos de 2 Kg. depesoesconvenientecomprobarlaseroconver-sión,aprovechandoalgunaanalíticaqueseleshagaentrelos7y12mesesdeedad(idealalos7-8meses).

En los hijos de portadora de hepatitis B oconserologíadesconocida,lapautadevacunaciónseráde0-1-6meses,ademásdegammaglobulinanadamásnacer.Ladosis“0”nodebeposponerseporserprematuroodebajopeso.Noobstante,elACIPrecomiendaqueen los hijos de portadora vacunados con un peso < 2.000 gr.nosetengaencuentaparacompletarlapauta,yseadministrenposteriormenteotras3(esdecir,entotal4dosis)continuandoconla2ªdosisalmesdeedadpostnatal32,41.

Esimportantequepordebajodelas6semanasdeedadsólopuedenusarsevacunasdeHBmonovalentes32,41.

d) Antineumocócica conjugada:seadministraráaloslactantesqueademás de la prematuridad tengan algún factor de riesgo (cap. IX). Ini-cialmenteseindicabaintercalarlaentrelasdemásdelcalendarioconpau-ta3-5-7meses,porquelosestudiosinicialesdecompatibilidadconla7-vdemostrabanuna interferencianegativa 85. Lasvacunas10-v y13-v soncompatibles con todas las actuales del calendario, incluyendo las pentayhexavalentes,triplevírica,varicela,yantimeningocócicaconjugadaconcualquieradelasproteínastransportadoras.Estopermiteunaadministra-ciónmáselásticayenmuchoscasosusarlapauta2-4-6meses.

e) Antigripal inactivada: entemporadadegripe,vacunaratodoslospretérmino,apartirdeloseismesesdeedad(dosdosisde0’25ml.sepa-radaspor4semanas)41hastaquesusituaciónclínicaseaequiparablealadeunreciénnacidoatérminosano.Larespuestainmunealavacunaesigualomejorqueenlosnacidosatérmino.Vacunartambiénalosfamiliaresypersonasquelescuidan(estamedidapuedesertodavíademayorinterésparalosqueconvivenconniñosmenoresdeseismeses).

Esmuyimportantehacerconstarenelinformedealtalasvacunasqueharecibido(fechaynombrecomercialdelavacuna).

Elcalendariovacunalexpuestoparalosniñosquealnacerpresentanmenosde2Kg.yquesigueningresadosalcumplirlos2meses,seaplicaráindependientementedelpesoqueenesemomentopresentenydelaedadgestacional.

Seretrasarálavacunaciónenaquellassituacionesclínicasqueasíloaconsejen(cualquiermodalidaddeasistenciarespiratoria,tratamientoconcorticoides,pausasdeapnea,infeccionesactivas,etc.).Vacunarlosencon-dicionesadecuadasdeestabilidadcardiorrespiratoria.

Losprematuros,especialmentelosdemenorpesoymenoredadges-tacional (pesoalnacer580a1890gr.yedadgestacional23a32sem.)puedenexperimentaralgúnefectoadversoespecífico tras la vacunaciónDTP+Hibdelos2meses31otraslasvacunascombinadaspentaohexa-valentesconosinvacunaneumocócicaconjugadaadministradasalos3meses33,41.Se tratadeapnea,bradicardiaodesaturaciones (20-24%)oincrementoenlosrequerimientosdeoxígeno,inestabilidadtérmicaointo-leranciadigestiva(17,8%).Elestudioespecíficodeestasreaccionestraslavacunapentavalentehamostradoquesonfrecuentesperopocograves,cediendoespontáneamenteotrasunabreveestimulación56.Otroestudiomásreciente,randomizadoycongrupocontrol,sobre191 lactantespre-términosmenores de 37 semanas, no encontró un incremento de estosefectos en los vacunados conDTPaa los dosmeses, pues también seproducíanyconlamismafrecuenciaenlosnovacunados112.Porlotantosetratadeunaasociacióncasualquenodebecontraindicarsuvacunación.Es prudente simplemente extremar lamonitorización de los pretérminoscuandoselesvacuneconladosisdelos2meses.

Por el contrario, se ha comprobado que los prematuros, que por susituaciónestánmásexpuestosasibilanciastrasdiferentesinfeccionesví-ricas,nosólono tienenaumentadoeste riesgo tras lasvacunasvivasoinactivadassinoquelotienendisminuido208.

f) Vacuna de rotavirus:aunquenoestáenelcalendario,siunniñoingresadovaaservacunadoalgunosautoresproponenposponerlahastaelaltaporelriesgodediseminaciónnosocomial(detectadoenel76-86%de lasmuestrasdeheces) 225.Sinembargoalgunospaíses,comoIngla-

terrayAustralia,consideranqueel riesgodeenfermedadderivadode latransmisiónnosocomialesmuchomenorqueparalapoliomielitis(elrota-virusvacunalestáhiperatenuadoysucapacidaddehacersevirulentoesmínima)mientrasqueelriesgodeenfermedadporelvirussalvaje,tantoenlaunidaddeneonatologíacomoinmediatamentetraselalta,esmayorqueparalapolio;yqueporotraparteposponerlavacunaciónpuedellevaralniñoaunaedadenqueyanoestéindicadocomenzarlapautayademásleacerquealaedaddemáximaincidenciadeinvaginaciónintestinal.Dehe-cho,másdelamitaddelosniñosyanoseríanelegiblesparalavacunaciónalserdadosdealta279.Porestasrazonesrecomiendansuadministraciónalaedadcronológica,juntoconlasdemásvacunasdelcalendario,aunquecontinúeingresado269.Esosí,manteniendolasmedidasestándardecon-troldelainfeccióntantoenlosvacunadosenlaunidadcomoenlosquereingresendespuésdevacunarseextrahospitalariamente,durantelas2-3semanassiguientesalavacuna140,269.

5) CAMPAÑAS DE VACUNACIÓN MASIVA REALIzADAS EN CANTABRIAAdemásdelasadministradascomopartedelcalendariovacunaloficial

(AnexoVIII.5)enlosúltimosañossehanhecholassiguientescampañasdevacunaciónmasiva,quedebentenerseencuentaalvalorarlasvacunasadministradasaunapersonaconcreta:

1982: vacunación antihepatitis B (de origen plasmático, obtenida deportadorescrónicos)paralosgruposderiesgo.

1997(febrero):campañadevacunaciónantimeningocócicaA+Cenma-yoresde18mesesymenoresde20años.

1998:campañadevacunaciónanti-Hibpara losmenoresde5años,simultáneaasuincorporaciónenelcalendariodeloslactantes.

2000(octubre):vacunaciónantimeningocócicaCconjugadaparame-noresde6años.

2000-2003:vacunaciónantineumocócicadetodos losmayoresde65añosalintroducirseenelcalendarioalos65años.

2003-2004: campañade vacunación antimeningocócicaC conjugadaparalaspersonasde8½a19años.

2006:campañadevacunaciónantineumocócicadelosde60-64años,alrebajarselaedaddecalendariodelos65alos60años.

2006-07:campañaderevacunaciónconantimeningocócicaconjugadaalosniñosquehabíansidoprimovacunadosenelprimerañodevida,sindosisderecuerdoenelsegundoaño(losmenoresde6años).

2009-10:campañadevacunacióncontra lanuevagripepandémicaAH1N1.Estacampañasehizodespuésdeladelagripeestacional.

2010-11: campaña de catch-up con vacuna neumocócica conjugada13-vdelosniñosderiesgovacunadospreviamenteconla7-v.

2011:campañadecatch-upcontriplevíricaestándaralosniñosalérgi-cosalhuevopreviamentevacunadosconvacunadoblecultivadaencélulasdiploideshumanas(Moruviratén®)yporlotantonovacunadoscontralaparotiditis.

2014:campañadecatch-updetriplevíricaalosniñosde3a6añosalrebajarselaedadencalendariodelos6alos3años,ydemeningococoCalosde13y14añosparamaximizarlainmunidadderebañoalcambiarlapautade2-4-12mesesa4meses-12meses-12años.

T Viru

(17-21a.)

3-5-7m

hasta1979

ón (9m)desde1979

Hasta1986

2-4-6m

enoctubre)

. Grip

(junio)

. Grip

(abril)

ooficial.V

iruelaobligatoriade1903a1979,aunqueenlaprácticadejódeadministrarseaprimerosdelosaños70.Prim

eras“cam

pañas”deantidiftérica:1943,de

antipolio:1963,deDTP

:1965,deantisaram

pión:unaúnicaen1968(en11provincias,noserepitió).Lacoberturaenestas“cam

pañas”eramayordel70%

.(**)Tifo-paratíficasAyB,segúnprevalencia.

(***)Y

alosmenoresdeestaedadconfactoresderiesgo,incluyendovacunaconjugadaenlactantesypreescolaresderiesgodesde2003.

(****)Varicelaalossusceptibles(ausenciadehistoriapersonaldevaricelaovacunaciónprevia).

PolioI=poliovirusmonovalentetipoI.POT=

poliovirusoraltrivalente.TV=

triplevírica.M

en.C=meningococoCconjugada(d

esde10-00).DTP

acelular(desde

6-01).Pe

ntavalente=difteria,tétanos,tosferinaacelular,IPV

IndicacionesIX

IX. Indicaciones

Lasvacunasdelcalendarioestánindicadasentodaslaspersonasnoinmunizadas,salvolaantitosferinosa,anti-HibyantimeningocócicaCcon-jugada,conlasmatizacionesqueseharánporgruposdeedad.

Haberpadecidotétanos,difteria,poliomielitisomeningitisCnoeximedesusvacunacionesrespectivas,puesnogarantizalaproteccióntotalfren-teaunnuevocontagio.

1) INDICACIONES DE LA ANTIhEPATITIS B EN NIÑOS.A todos los reciénnacidos.En2009sesuprimióenCantabria lava-

cunacióndeadolescentesyaquelosquealcanzaban12añosyahabíansidovacunadosdereciénnacidos(lapautaneonatalseintrodujoenCan-tabriaen1997).DuranteuntiempoprudencialdebecomprobarsequelosadolescentesestánefectivamentevacunadosdehepatitisB,yvacunaralosquenoconste.LaprimeradosisneonatalseadministraenelhospitalylassiguientesenAtenciónPrimaria.Lavacunaciónneonatalnoexcluyelabúsquedadeportadorasenelembarazo,puesensushijoslapautaesdiferente(AnexoIX.1).Específicamentedebenserestudiadossusmarca-doresserológicospostvacunales,pueshastael15%puedenconvertirseenportadoresapesardelaprofilaxisactivaypasivaaplicada,conriesgodehepatitiscrónicaactiva.

Enalgunos casos, por ejemplo prematuros y recién nacidos debajopeso(Cap.VIII)prematurostratadosconesteroides,oconescasaganan-ciadepesoenlos6primerosmeses,oen laenfermedadceliaca,sehadescritounamenortasadeseroconversión10,15,41,111,132.Porlotantodebe comprobarse la seroconversión en los siguientes casos:entodosloshijosdeportadora,yenlospretérminoyRNdebajopesoconalgunadelassiguientescondiciones:

□vacunadosantesdelmesdeedadpostnatal,o□pesandomenosde2000gr.,o□tratadosconesteroides,o□conescasagananciaponderalenelprimersemestredevida.

Enelcasoconcretodelaenfermedad celiaca,siesposibledebere-trasarselavacunaciónhastainstaurarunadietaestricta,ysinoesposible,controlarlaserologíapostvacunalyenlosqueresultennegativos,adminis-trarunadosisderecuerdobajodietacontrolada(latasadeseroconversiónenestecasoesdel97,3%)111,132.Sieldiagnósticodeenfermedadceliacasehacedespuésdehaberfinalizadolapautavacunal,esigualmentepru-dentecomprobar laseroconversiónsialgunade lasdosis la recibiódes-puésdeintroducirelglutenocuandoyapresentabaclínicasospechosa.

RecientementesehapublicadoquetambiénlosRNmacrosómicos(>4.000gr)respondenpeoralavacunadehepatitisB,deformaparecidaa

losadultosobesos,desconociéndoselacausa180.Esprobablequeenunfuturotambiénenestosniñosserecomiendeestudiarlaseroconversión.

Tantoenreciénnacidoscomoenadolescenteshasta los15añosseusarálapresentaciónpediátricadelavacuna.LasdosmarcasregistradasenEspañadevacunaantihepatitisBsonintercambiables,perocadaunaconsudosificacióncorrespondiente32.

Anexo IX.1

Comparación de la pauta vacunal de hepatitis B

HIJODEPORTADORA HIJODESANA.

Marcadorespreypostvacunales SÍ NO

Gammaglobulinaespecífica SÍ NO

Cronología(mesespostnatales) 0-1-6 0-2-6*

DosisunitariaHBVAXPROENGERIXB

5µg10µg

2,5-5µg**10µg

* Igualmenteválidaslaspautas0-1-6meses,o2-4-6meses.**Habitualmenteseutilizarán5µgporserlapresentaciónexistente,peroseríaigualmenteválidovacunarcon2,5µg.

Lavacunacióndelosniñospertenecientesagruposderiesgoseharáconserologíapostvacunalalmenos1mesdespuésdelaterceradosis,yaquesehadescritounapositividadtransitoriadelHBsAghasta18díasdes-puésdelavacunación164.EnloscasosenqueexistaunfamiliarconvivienteportadordehepatitisBsinfactoresderiesgo,deberárealizarseserologíaasusfamiliaresmáscercanos(padresyhermanos)porlaelevadafrecuenciadeportadoresasintomáticosdescubiertosdeestemodo,alrededordel30%.Loscasosdetectadosseránobjetodeseguimientoclínico,ysusfamiliaresconvivientessusceptiblesseránvacunados25.

Enloshijosdeportadoraquerecibenlapautadeinmunoprofilaxisacti-va/pasivanoesnecesarioretrasarlalactanciamaternahastahaberadmi-nistradolaprofilaxisalRN41.

2) INDICACIONES DE LA ANTIhEPATITIS B EN ADULTOSEstáindicadaenlossiguientesgruposderiesgo,conserologíapreva-

cunal:

1. Riesgoocupacional:personalsanitarioencontactoconsangreohemoderivados,deinstitucionespenitenciarias,deinstitucionesdeinterna-mientodepersonascondiscapacidadpsíquica,deambulancias,bomberos,practicantesdepiercingytatuajes,micropigmentación,acupuntura,etc.

IX. Indicaciones

2. Receptoreshabitualesdehemoderivados.

3. Pacientesconenfermedadescrónicas del hígado,incluyendolosportadoresdehepatitisC.

4. Convivientes y contactos sexuales conportadores crónicos delvirusdelahepatitisB.

5. Varoneshomosexualesypersonasconcontactos sexualespro-miscuos.

6. Usuariosdedrogasparenterales.

7. Personascondiscapacidad psíquicaeninstitucionescerradas.

8. InfecciónVIH.

9. Pacientes en programa de hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante.Sehacomprobadoqueestospacientespierdenlosanticuer-pos rápidamente, especialmente los dediálisis peritoneal, por lo queuncontrolperiódicodelatasadeanti-HBsestaríaindicada,porejemplocada12meses, revacunando en caso necesario 182. Los adyuvantes clásicosparamejorar la inmunogenicidadenestospacientesnohandemostradoeficaciaenunmetanálisis,sibienposteriormentesehaautorizadounava-cunaconeladyuvante1018ISSespecíficaparaestaindicación226.

10.Poblacióndeinstituciones penitenciarias.

11.Profilaxispostexposicióntrasaccidenteconriesgobiológico.

12.Estancias de larga duración (a título orientativo, > 6 meses) en países con endemicidadmediayalta(pormotivoslaborales,cooperan-tes,etc.)41.

Lavacunacióndelosadultos de riesgo también se hará con serolo-gía postvacunalalmenosunmestraslaterceradosis,puesenadultoshayun5-10%denorespondedores252.Losdeterminantesdelabajarespuestasoneltabaquismo,elsobrepeso,lamayoredad(88%denorespondedoresenmayoresde90años),elsexomasculino,elusodedrogasparenterales,lasalteracionesde la inmunidad, la insuficienciarenaly ladeficienciadevitaminaDasociadaaella240,yfactoresgenéticos116,226,252.AsímismolosportadoresdehepatitisC(47%norespondedores)porrazonesinmunoló-gicasnobienconocidas181.Enlosnorespondedoressepuedecompletarlavacunacióncondosisdobles (20ó 40µgsegúnelpreparadocomer-cial),conlamismadosisperodeotropreparadocomercial,porunavíadeadministracióndiferente(ID),convacunasespecíficamentediseñadasqueincluyentripleantígeno(HBs,preS1ypreS2,disponiblesenotrospaíses)ovacunasadyuvadas(Fendrix®,Heplisav®)ocon3dosisdoblesdelavacunacombinadahepatitisA+B(0-1-6meses)quesehaasociadoaun95%deéxitosenlospreviamentenorespondedores115,116,252,222.Unasola

dosisde40µgodeunavacunaadyuvadadamejorresultadoquerepetirlaseriede3dosisestándarenlosnorespondedores252.

Enalgunosgruposderiesgoseconsiguemejorcoberturaymejorsero-protecciónconlapautaacelerada(0-1-2meses)queconlaestándar(0-1-6meses)159.Idealmenteestapautaaceleradadebeirseguidadeunrecuer-doalos12meses.

Respectoalaserología prevacunal en el personal sanitario,noseconsideranecesariaconcaráctergeneral.Un2,3%tendránanti-HBcpo-sitivoaislado,queclásicamenteseconsiderabaounainfecciónconbajostítulosdeHBsAgouna respuesta insuficientedeanti-HBsa la infecciónprevia,yconcualquieradeesassospechaspodríaconsiderarseinnecesa-rialavacunación.Recientementesehacomprobadoqueningunodeestostrabajadores teníaDNAdelvirusde lahepatitisByque respondíana lavacunaciónigualqueloscontroles.Seconcluyóqueelanti-HBcaisladoenuntrabajadorsanitariosugiereunapérdidadetítulodeanti-HBsmásqueunainfecciónoculta,quelavacunacióninduceunarespuestaadecuadadeanti-HBs,yqueporlotantoladeterminaciónpreviadelanti-HBcnoañadenadaalapautavacunalporloquenodeberíarealizarserutinariamente185.

3) INDICACIONES DE LA ANTITOSfERINOSA

Desde2004seutilizalavacunaacelular(DTPa)quenoestáindicadaporencimadelos6años.Haberpadecidolaenfermedad(confirmadabac-teriológicamente)dainmunidadprolongadaperonodeporvida90.Comoyanoseutilizaladecélulasenteras(queeramásreactógena)serecomiendavacunarconacelularalosniñosquehayanpadecidotosferina,variandolapautasegúnautores:desdesólolasdosisderecuerdoalos18mesesy6años,hastavacunacióncompleta(primovacunaciónyrecuerdos).Respec-toalaintercambiabilidaddepreparadoscomerciales,inicialmenteseman-teníaciertareservaperoyasehacomprobadoquelarespuestaesigual(oinclusomejorparapertusis)cuandoseintercambian250.

Respectoa ladTpa(Boostrix®,Triaxis®)conuncontenidodetosfe-rina de un tercio del de laDTPa y componentes tetánico y diftérico del“tipoadulto”,sólopuedeutilizarsecomovacunaciónderecuerdoenniñosapartirde4añosoenadultos,noparainmunizaciónprimaria.EnEspañaserecomiendaladTpaparaelpersonalsanitarioquetrabajaenáreasdepediatríayobstetricia,paraevitarlatransmisiónaloslactantes64;aloscon-tactosdeloscasosdetosferinaenlosqueseindiquequimioprofilaxissinohanrecibidounadosisdetosferinaenlosúltimos10años;yenlosbrotesalosingresadospróximosyalpersonalsanitarioquehayatenidocontactocon loscasosynohayarecibidounadTpaconanterioridad90,220.Segúnotrosautores,tambiénalpersonalquetrabajaconinmunodeprimidosyalpersonaldeguarderías.Enotrospaísesserecomiendalaestrategia“nido”

IX. Indicaciones

(“cocooning”)queconsisteenadministrarunadosisatodaslaspersonasquevayanatenercontactoconlactantesmenoresde12meses(familiaresyconvivientes,cuidadoresysanitarios)aserposibleantesdedossemanasdeiniciarelcontacto244.

Desde2011enEspañaseutilizaladTpacomorecuerdoalos6años.EnCantabriahasta2004seutilizabalaDTPe,cambiándosealaacelularenformadevacunapentavalenteendichoaño.ElprincipalmotivofuequelaDTPaproducíamenosreaccionesadversasgraves.Sinembargoluegose supoque la 4ª y 5ª dosis deDTPapuedenproducir una inflamaciónlocalextensadelaextremidad,sobretodoenniñosprimovacunadosconDTPaenlugardeconDTPe21,22.Estasreaccionesempezaronadetectarseen2010,aunqueconunaincidencianopreocupante.Simultáneamentesepublicaron estudios de vacunas acelulares con concentración antigénicareducida,hastaladécimaparte,encontrandoquesureactogenicidaderamuchomenorconservandosu inmunogenicidad76,77,186.Larespuestadeanticuerposfrenteatosferinaerasimilaralaobtenidatraselusodevacu-nasdecomponentePahabitual,y/osimilaralarespuestaqueseobtuvoenestudiosdeeficaciaencontactosenelámbitofamiliar.TodolocualcondujoalcambioadTpaen2011,comoyasehadicho.

Porotraparte,seestádiscutiendoanivelnacionallarevacunacióncondTpaenadolescentesparaprotegerlesaellosmismos(aunqueaesaseda-desesbenigna)eindirectamentealosbebésatravésdelainmunidadderebaño.SetrataríadesustituirlaTddelos14añosporunpreparadoqueincluyesetambiénlavacunadelatosferinadecargaantigénicareducida.Demomentonosehallegadoaunacuerdoenestepunto.

Ademáslavacunacióndelaembarazadaprotegealreciénnacidoenlosprimerosmeses,cuandoesmássusceptible,laenfermedadmásgraveynohadadotiempoavacunarle90.Comocontrapartida,larespuestaalavacunaespeorenel lactanteque tieneanticuerpos transplacentarios sibienpredominael efectobeneficioso (granaumentodeprotecciónenelprimer trimestre, y ligeramenor respuestadeanticuerpos tras la terceradosisdeDTPaperocontítuloprotectorydudosasignificaciónclínica)244,261.EEUUyelReinoUnidoyahanrecomendado lavacunaciónde laemba-razadaparaprotegeralreciénnacido,comosehaceparaeltétanosylagripe,indicándolaapartirdelas20ó28semanasdeembarazo(noporqueantesestécontraindicada,sinoparaconseguirelpicodeanticuerposcercadelparto)244,245,261.EnEspañalasfichastécnicasmantienenciertaambigüe-dadrespectoalusoenelembarazo.

YfinalmentelaúltimaalternativaseríaadelantaraúnmáslaDTPa,porejemploalaedadde1,5meses,comoseestáplanteandoyaenalgúnpaís156.

4) INDICACIONES DE LA ANTIDIfTéRICAEn1997seampliósuindicaciónatodaslasedadesdebidoalrebrote

dedifteriaenelEstedeEuropaenladécadade1990,yalaaparicióndecasosimportadosenpaíseseuropeosoccidentales,afectandosobretodoapoblaciónadulta(enEuropamásdel50%delosadultossonsusceptibles,yenalgunosgruposdeedadmásdel90%).En<6añosseusarálapre-sentaciónhabitual(tiporegular,“D”mayúscula,con30Udetoxoide)yen≥6añosyadultosla“tipoadulto”(“d”minúscula)consólo2U,asociadaaltoxoidetetánico(vacunaTd)y/oalcomponentetosferinoso(dTpa).AunqueserecomiendaqueloscalendariosyainiciadosconvacunaantitetánicasefinalicenconTd,noesnecesarioporelmomentoprogramarrevacunacio-nesespecíficasparaladifteria.Sienunfuturoseconsiderasenecesario,lapautaparaadultosnovacunadosoconantecedentesvacunalesdescono-cidosesde3dosis(0-2-6meses).

5) INDICACIONES DE LA ANTIPOLIOEn2004seintrodujoenCantabrialavacunadepolioinactivada(IPV)

enelcalendarioinfantilenformadeasociaciónpentavalente.PorlotantolaIPVeslarecomendadaenniños,adultosyconvivientesconinmunode-ficientes.Ademásenadultosvacunadosdebeadministrarseunadosisderecuerdosivanaviajaraunazonaendémica.Tambiénpuedeconsiderarseunrecuerdoen losadultosqueporsuprofesiónestánmásexpuestosalvirus (sanitarios, trabajadoresdeaguas residuales, cuidadoresdeniños,laboratoriosdefabricacióndelavacuna,etc.).

LasvacunasDTPa,IPVyHibseadministrancomopentavalentedesde2004yhexavalentedesde2012.Lasdudasquehuboenunprincipiosobrelaposibleasociacióndemuertesúbitaconlavacunahexavalentesehandescartado.

6) INDICACIONES DE LA ANTITETÁNICASeusarácomonormageneraldTpaoTdenmayoresde6años.

En2010sesuprimieron los recuerdosdecenalesdeantitetánica trasestudiarlainmunidadcondiferentesesquemasdevacunación130.Secom-probóprotecciónhasta45añostraspautasde3a6dosisiniciadasenlain-fancia,yhastalos65añosparapautasempezadaseneladulto.Respectoaladifteria,tambiénladosisderecuerdoaseguraunaprotecciónindividualduranteungrannúmerodeaños.Porotrapartelosrecuerdosdecenaleshansidodiscutidosporlosefectossecundariosdelasdosisinnecesarias,elescasonúmerodecasos (especialmentegravesymuertes)enperso-nas correctamente primovacunadas, y el consumo de recursos. Por ellosecambióalapautade7dosistotalesparapautasiniciadasenlainfancia

IX. Indicaciones

(las6primerashastalos14añosylaséptimaalrededordelos60-65años,porejemplocoincidiendoconeliniciodelavacunaciónantigripaloconlaantineumocócica)yen5dosistotalesparalasiniciadasenlaedadadulta,conlossiguientesdetalles:

6.1- Primovacunación en adultos no vacunados.

SerecomiendaseguirlapautadelAnexoIX.2.

6.2- Adultos con primovacunación incompleta.

Enningúncasosedebe reiniciar lapauta.Secontabilizarácualquierdosisadministrada.Secompletarálapautadeprimovacunaciónhastalas3dosisyposteriormentelosdosrecuerdoshastauntotalde5dosis.Losintervalosmínimosconsideradossonlosmismos(verAnexoIX.2)ynoseconsideranintervalosmáximos.

6.3- Dosis de recuerdo en adultos.

• Vacunados en la infancia correctamente según calendario vigente(6dosishastalos14años):unaúnicadosisderecuerdoalos60-65años.Habránrecibidoentotal7dosisensuvida.

• Vacunadosenlainfanciadeformaincompleta:lasdosisderecuerdonecesariashastaalcanzaruntotalde5dosis(incluyendolaprimovacuna-cióncon3dosis).

• Primovacunadosenlaedadadultacon3dosis:dosdosisderecuer-doconunintervalode10añosentredosishastacompletaruntotalde5dosis(AnexoIX.2).Encuantoal intervalomínimoentre losrecuerdos,elprimero(4ªdosis)sepodríaadministraralmenos12mesestrasla3ªdosisdeprimovacunaciónyelsegundo(o5ªdosis)almenos12mesesdespuésdelprimerrecuerdo.

Anexo IX.2

Vacunación antitetánica en adultos.

1ª dosis 2ª dosis 3ª dosis 1er recuerdo (4ª dosis)

2º recuerdo (5ª dosis)

Tanprontocomoseaposible

Almenos1mestrasla1ª

Almenos6mesestras

10años(mínimo1año)

trasla3ª

10años(mínimo1año)

trasla4ª

6.4- Grupos de especial riesgo.

Haygruposdepoblaciónconmenorprobabilidaddeestarprotegidosfrenteatétanosydifteriaoconmayorriesgoclínicoporsusituación,yquerequierenconsideracionesespeciales:

►Mayores de 65 años (sobretodomujeres)porlacarenciadedosisderecuerdoespecialmenteenlamujeralfaltar lasqueseadministrabanenelserviciomilitar.

► Inmigrantes adultosprocedentesdepaísesdonde lavacunaciónantitetánicanoeradeusohabitual.

►Viajeros internacionales.Serevisarásuestadodevacunaciónparacompletarlapauta.Serealizaráunavaloraciónindividualdecadacasoenfuncióndelestadovacunal,deltipodeactividadarealizarduranteelviaje,asícomoencasodeviajesazonasdondelaatenciónmédicapuedanoseraccesible.

►Inmunodeprimidos e infección VIH.Aunquelarespuestaalava-cunaciónfrentea tétanosydifteriaseamenorqueen lapoblaciónsana,seobservaunarespuestapositiva.Anteunaheridatetanígena,sedeberáadministrarinmunoglobulina(IGH)aunquehayanrecibido5omásdosisdevacunaconanterioridad(vermásadelante).

►Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) debidoa lacon-taminacióndeladrogayasuadministraciónintravenosa,intramuscularosubcutánea.Anteunaheridatetanígena(incluyendolasheridasporinocu-lacióndesustanciascontaminadas)seadministraráinmunoglobulinainde-pendientementedelestadovacunal.Ademásunadosisdevacunasihacemásde10añosdesdelaúltimadosisrecibida(vermásadelante).

►Embarazadas.Tienenuna indicaciónespecialparaprevenirel té-tanos neonatal. No está contraindicado durante el embarazo el toxoidediftéricotipoadulto,ypor tantopuedeutilizarseconseguridad lavacunaTd.TambiénpuedeusarseladTpaensustitucióndeunadelasTdquelecorrespondan (preferiblementeapartirde lasemana20)siseconsideraindicada lavacunaciónantitosferinaparaprotegeralreciénnacido220,261.SeaplicaráelAnexoIX.3,aclarandoquetraslaactualizaciónrealizadaenelembarazodebenfinalizarlaspautascomosehaindicadopreviamenteycitadoenelmismoAnexo.

IX. Indicaciones

Anexo IX. 3

Vacunación antitetánica en embarazadas1. EMBARAZADAS SIN HISTORIA DE VACUNACIÓN PREVIA:

•Unadosisenelsextomesdeembarazooantes.•Segundadosisalas8semanasdelaprimera.•Terceradosisalosseismesesdelasegunda.

2. EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIÓN INCOMPLETA(≤3dosis)

2. 1 Vacunadas previamente con 1 dosis:•Unadosisenelsextomesdeembarazo,oantes.•Otradosisalas8semanasdelaanterior.•Completarhasta5dosiscon2másconintervalode10años.

2. 2 Vacunadas previamente con 2 dosis:•Unadosiseneloctavomesdeembarazooantes.•Completarhasta5dosiscon2másconintervalode10años.

2. 3 Vacunadas previamente con 3 dosis:•Sihanpasadomásde5añosdesdelaúltima,unadosiseneloctavomesdeembarazooantes,quecontaráatodoslosefectoscomolacuartadosisdelapautadelAnexoIX.2.

•Completarconunaquintadosis10añosdespués.

3. EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIÓN COMPLETA (6 dosis hasta los 14 años o 5 dosis iniciadas en la edad adulta):

•Noprecisanvacunación.

NOTA:Silahistoriadevacunacionespreviasnoesfiable,procedercomosinoexistiesenyaplicarlapautadelapartado 1.

6.5- Profilaxis antitetánica en caso de heridas o lesiones.

Son“heridastetanígenas”y“heridastetanígenasdealtoriesgo”lasde-finidasenelpiedelAnexoIX.4.Enunaheridaasídefinida,ademásdelain-munoprofilaxisexplicadaenelAnexoIX.4,sedebedesbridar(segúnnece-sidad)yrealizarantibioterapia.PuedeactualizarselaprofilaxisantitetánicacondTpaoconTd,siemprequelapersonahayarecibidopreviamenteunapautacompletadeprimovacunaciónantitetánica.LadTpanoestáautoriza-daparaprimovacunacióndetosferinaporelescasocontenidodeantígenosdetosferina.Síestáautorizadaparaalgunospreparados(noparatodos)laprimovacunacióndetétanosydifteriaconTdapartirdelos7años.

Esimportantetenerencuentalacinéticadelarespuestainmunológicatrasunadosisderecuerdo:eltiempomedioderespuestason7días,aun-quesehadetectadodesdelos4días,yelnivelmáximosesuelealcanzaralos14días.Porello,lavacunaadministradaenelmomentodelaheridapuedenoreforzarlainmunidaddeformasuficientementerápidacomoparaprotegerduranteelperiododeincubacióndeltétanos.

Anexo IX. 4Profilaxis antitetánica en heridas

Antecedentesdevacunación

Heridalimpia Heridatetanígena2

Vacuna(Td) IGT1 Vacuna(Td) IGT1

<3dosisodesconocida

SÍ(completarpauta) NO SÍ

(completarpauta) SÍ

3ó4dosis

NO,sihanpasado≤10años.

SI,sihanpasado>10años.

NO,sihanpasado≤5años.

SI,sihanpasado>5años,yeninmunodeficientes

yUDVP.

5ómásdosis NO NO

NO(si>10años,valorarunadosissegúntipode

heridayeninmunodeficientesyUDVP)

(1) IGT: inmunoglobulina antitetánica.Administrarenlugarseparadodelavacuna.Engeneralseadministran250UI.Sihantranscurridomásde24horas,enpersonasconmásde90kgdepeso,enheridasconaltoriesgodecontaminaciónoenquemaduras,fracturasoheridasinfectadas,seadministrarán500UI5,6,26.

(2) Heridas tetanígenas:heridasoquemadurascon importantegradodetejidodesvitalizado(p.ej.aplastamiento)odepérdidadetejido;heridaspunzantes(particularmentedondehahabidocontactoconsuelooestiércol,ocontaminadasconpolvo,heces,tierraosaliva);lascontaminadasconcuerpoextrañoespecialmentedeorigenbiológico(madera);heridaspormisiloconfractura;mordeduras;congelación;lasquerequieranintervenciónquirúrgicayqueéstaseretrase>6horas;ylasquesepresentenenpacientesconsepsissistémica.

(3) SI en heridas tetanígenas “de alto riesgo”:lascontaminadascongrancantidaddemate-rialquepuedeconteneresporasy/oquepresentengrandeszonasdetejidodesvitalizado,oencualquierheridatetanígenaen inmunodeficientes y usuarios de drogas por vía paren-teral (UDVP)independientementedesuestadodevacunación.

Porestemotivo, lavacunaciónfrentealtétanosnoseconsiderasufi-cienteparatratarunaheridatetanígena“dealtoriesgo”,aunquesíconsi-gaelevarlosnivelesdeanticuerposparaocasionesposteriores.Enestoscasos, habrá que administrar inmunoglobulina para protección de formainmediata,independientementedelahistoriavacunal.Elrestodeheridasconsideradaslimpiastienenbajaprobabilidaddeproducirtétanosenunapersonapreviamentevacunada(AnexoIX.4).

Enelcasodeheridaslimpiasotetanígenasquenoseanconsideradasdealtoriesgonoseadministrará inmunoglobulina(salvoen inmunodeficientesyUDVP)ysídosisadicionalesdevacunahastacompletar5dosisdurantelaedadadultao6dosisenlainfancia(AnexoIX.2).Silosantecedentesdevacunaciónsoninciertosserecomiendaunaseriecompletadevacunación(AnexoIX.2).

7) INDICACIONES DE LA TRIPLE VíRICALosmenoresde18años2dosisconun intervalomínimode1mes.

En2014sehaadelantadolasegundadosisdelos6alos3añosporlas

IX. Indicaciones

razonesexpuestasenelcapítuloVII.Con18añosomássólounadosis,conlaexcepcióndelpersonalsanitarioquerequieresiempredosdosis.Ha-berpadecidoalgunadelas3enfermedadesnocontraindicalavacunación.Aunquepuede conseguirse cada vacunapor separado, esmásprácticousarlatriplevíricaynoestácontraindicada.

Si existen factores de riesgo en la infancia (guardería, desnutrición,fibrosisquística, insuficiencia cardiacao respiratoria, tuberculosis, asma,nefropatías, infecciónVIH...)seindicalatriplevírica-oantisarampionosaaislada-apartirdelos6meses,repitiendoestaprimovacunaciónalos12m.contriplevírica,siguiendoelcalendariohabitualdedosisderecuerdo(alos3años).

Enlaprofilaxispost-exposicióndelsarampiónlavacunaesútilsisead-ministraenlas72horastraselcontactoconelcasoíndice,yeslamedidadeelecciónenlosbrotesescolares41.Enlaprofilaxispost-exposicióndelaparotiditisodelarubeolalaeficacianoestáclara,peroesnormahabitualadministrarlavacunasielindividuoessusceptible41.

Sialgunaniñadebeservacunadadetriplevíricayyahatenidolamenar-quia,puedeconsiderarsesolicitarelconsentimientoinformadodelafamilia,porelriesgo(aunqueseamínimo)devacunarexistiendounembarazo.

Debenestarinmunizadoscontraelsarampiónloscontactosdomicilia-riosycuidadoresdepersonasinmunodeficientesytransplantadas,losin-migrantes,lapoblaciónmarginal,yelpersonalsanitariosusceptible(éstos,condosdosis)35.MuchosbrotesocurridosenEspañayenEuropadesde2010,queestáncomprometiendoelobjetivodeerradicación,sehanprodu-cidoomantenidoatravésdepersonalsanitarionovacunado.

8) INDICACIONES DE LA ANTIRRUBEOLAAunquesustituidaporlatriplevírica,siguemanteniendoalgunasindi-

cacionesespecíficas:

►Mujeres en edad fértilseronegativas.Normalmentese tratarádeembarazadasenlasquesedetectólaseronegatividad,debiendovacunar-seloantesposibletraselparto.Sedebeasegurarunaanticoncepciónefi-cazenlos28díassiguientes.

►Personal sanitario seronegativo(mujeresyhombres)encontactodirectoconembarazadas.

►Mujeres en edad fértil y con riesgo incrementado de contacto con el virus (trabajadorasdeguarderías,médicasyenfermeraspediátri-cas,etc.):podríavalorarseunarevacunaciónsisecompruebaunacaidadeanticuerposconlosaños,ydebidoaqueexistencasosdeseroconversióninsuficiente(hastaun10%).

Encualquieradeloscasosanteriorespuedeutilizarselatriplevíricaenlugardelaantirrubeólica,si laproteccióndel interesadocontraelsaram-pión o la parotiditis se considera insuficiente. LaConsejería deSanidadsolamentesuministralatriplevírica.

9) INDICACIONES DE LA ANTIPAROTIDITISTodos losniñosa lasedadesde ladelsarampión(enformadetriple

vírica) valorándose también en adultos de ambos sexos (principalmentevaronesjóvenes)quenohayanpadecidolaparotiditis.

10) INDICACIONES DE LA ANTI-hAEMÓfILUS INfLUENzAE TIPO BTodoslosmenoresde6añosyacualquieredadconfactoresderiesgo:

asplenia,anemia falciforme, inmunodeficiencia, infecciónVIHsintomáticaoasintomática,etc.173Enalgunosgruposderiesgoalgunoscomitésreco-miendandosdosisporencimadelos5años,basándoseendatoslimitados(capítuloXII)173.Todaslasvacunascomercializadassonintercambiables.

11) INDICACIONES DE LA ANTIGRIPAL 136, 162, 221 ► Todoslosde 60 años o más de edad.Eladelantodelos65alos60añossehizoenCantabriaen2006,atendiendoaqueencomunidadesconcoberturasampliascomoCantabria(81%enlosmayoresde65en2005-06)sebuscanestrategiasquemejorenelimpactopreventivo.Esteadelanto(algunospaísesalos50años)sebasaenqueentrelos50-65añoshastael34%tienenalgúnfactorderiesgo,yselesalcanzamejorconestrategiasbasadasenlaedadquebasadasenlosfactoresderiesgo20.

Ademásestáindicadaenlosmayoresde6mesesconunodelossiguien-tesfactoresderiesgo:

► Enfermedad cardiacacongénitaoadquirida,conalteraciónhemodiná-micaactualopotencial;hipertensióngrave.

► Bronconeumopatíasconfunciónpulmonaralterada,incluyendoasma,fibrosisquísticaydisplasiabroncopulmonar.

► Enfermedadesqueafectenalamusculatura respiratoria o aumenten el riesgo de broncoaspiración 162.

► Insuficiencia renal o hepáticacrónicaysíndromenefrótico.► Diabetes mellitusyotrasenfermedadesmetabólicasqueaumentenlasusceptibilidadainfecciones.

► Obesidad mórbidaconíndicedemasacorporal≥40enadultos,≥35enadolescentesy≥3DSenniños173.Losobesosnorespondenpeoralavacuna239.

►Anemiaseveracrónica,drepanocitosisyhemoglobinopatías.►Asplenia funcional o anatómica173.

IX. Indicaciones

► Infección VIH e inmunodeficiencias, incluyendo las inducidas porfármacos, trasplante 136 oenfermedadesmalignas.En lospacientesVIH+ laeficaciaesmenor (desdeun27hastaun100%según recuentodeCD4 y según se tome en consideración la inmunogenicidadmedida poranticuerposolaprotecciónclínica;vercapítuloXII)128,136.Porelcontrario,enmuchos pacientes tratados con inmunosupresores por enfermedadesreumáticaslaeficaciaeslamismaqueenloscontroles158.

► Personasconpredisposiciónaumentadaainfecciones,comoelS. de Down o las demencias.

►Niñosentre6mesesy18añosentratamientocrónicoconácido acetil-salicílico(porelriesgodeSíndromedeReye).

►Nacidos pretérmino,hastaquesusituaciónclínicaseaequiparablealadeunnacidoatérminosano.

►Niñossometidosaimplante coclearoenesperadelmismo,principal-menteparadisminuir lasotitismediassecundariasa lagripe,yaqueenestosniñosunaotitismediapuedeconducirainfeccióndeloídointernoatravésdelafístulacreadaporelelectrodo,infecciónyrechazodelimplante,omeningitis 155.Esdudosa la indicaciónenniñosconotitisderepeticiónpueselbeneficioesmodesto(7-12%dereducción).

►Enfermedades onco-hematológicas:leucemia,linfoma,tumoressó-lidosmalignos,transplantedeprogenitoreshematopoyéticosodeórganosólido,etc.173,221ParadetallesvercapítuloXII.

►Embarazadas,ademásdelasincluidasengruposderiesgo,queesténencualquiertrimestredeembarazodurantelatemporadagripal(octubre-abrilambosinclusive)20,154.Lavacunaciónlasbeneficiaaellasydisminuyeloscasosdegripeensushijosdurantelos6primerosmesesdevida(enlosqueestácontraindicadalavacuna)enun63%,loscasosdeenfermedadrespiratoriafebrilenun29%114,yelriesgodehospitalizaciónenun85%.Lavacunanoseasociaaningúnriesgoobstétricoeinclusodisminuyeladiabetesgestacional,loqueposiblementesedebaaunsesgo283.

►Grupos de riesgo epidemiológico: cuarteles, prisiones, internados,institucionesocentrosconenfermoscrónicosinternados.

►Gruposderiesgo económico-social:todoelpersonaldeloscentrossanitarios o sociosanitarios y de otros servicios comunitarios esenciales(policías,bomberos,proteccióncivil,serviciosdeemergenciassanitarias,transportespúblicosesenciales, institucionespenitenciarias,algunos fun-cionariosdelosjuzgados,etc.).

►Cuidadores domiciliarios y convivientesconpersonasdelosgruposderiesgoporpresentarpatologíasdebase(nosólolaedad)sobretodosienéstasestácontraindicadalavacunación35.

► Viajeros internacionales: personas que presentanmayor riesgo decomplicacionesdegripe,porsuedadoporsucondiciónclínica,quenofue-ronvacunadasdurantelatemporadagripalyqueviajanazonastropicalesencualquierépocadelañooalhemisferiosurentreabrilyseptiembre.Asímismo,lasquesedirijanazonasdondeexistenbrotesdegripeaviaralta-mentepatógenaypuedanestarencontactoestrechocongranjasdeavesdecorraloconprobabilidaddeexposicionesintensasaaves.

►Personasque,por su ocupación, pueden estar en contacto con aves infectadas por virus de gripe aviar,especialmenteenlastareasdecontrolyerradicacióndelosbrotes(destruccióndelosanimalesmuertososusacrifi-cio,limpiezaydesinfeccióndelasáreasinfectadas)ylasquevivenotrabajanengranjasdeavesdondesehayannotificadoosesospechenbrotes.

Pauta estandar:enniñosde6mesesa9añosquesevacunanporprimeravezyquenohanpadecidonunca lagripe,dosdosisseparadasporunmes(en<3añoscadadosisde0,25cc,yen≥3añosde0,5cc.).Las revacunacionesanualesposterioresseharánconunasoladosisde0,25cc.enlos<3años,yde0,5ccenlosmayoresdeestaedad20.Re-cientementesehademostradoquelavacunavirosomal inducelamismarespuestainmuneconunasoladosisde0,5mlquecondosde0,25mlenniñosde6a36meses,porloquetalvezenunfuturosecambielapautasiseutilizaestavacuna,queesmásinmunógena249.

Respectoalaspautas incompletas,comonormageneral,siunniñosólorecibióunadosiselprimerañoqueletocabavacunarse,elsegundoañodeberecibirdosdosisyenlossucesivossólouna20.Comoexcepción,cualquierniño que no haya recibido una dosis del virus pandémico (monovalenteenlacampaña2009-10oensuformatrivalenteenlasposteriores)debereci-birdosdosisenlacampaña2013-14.Enestaexcepciónpuedeencontrarseniñosvacunadoscondosdosisencampañasanterioresa2010peroquenosevacunarondespués.Segúnelcriteriogeneralseríasuficienteesteañounadosis,peroatendiendoalapeculiaridadylagravedaddelpandémicoH1N1necesitandosdosisdeestevirus,quevuelveaestarenlavacunatrivalente2013-14242.Comonolehanrecibidopreviamente,necesitandosdosis.

Tambiéndeformaexcepcional(hasucedido3vecesenlosúltimos25años)puedeocurrirquelavacunaseaidénticaendostemporadasseguidas,pornopreversemutacióndelosvirusprevalentes.Estonosignificaquelosgruposderiesgonodebanvacunarse,pueslaprotecciónesincompletapa-sadoelprimeraño.Peroenelcasoconcretodelosniñoscuandolavacunaesidénticadostemporadasseguidas,cualquiermenorde9añosquesólorecibieraunadosislatemporadapreviapuederecibirunasolael2ºaño,pueslaanteriorlesiguesirviendocomoprimovacunación204.Estaexcepciónnoseaplicaen2013-14puescambia1delos3virusvacunales242.

Respectoal tipo de vacuna,enmenoresde12añossonpreferibleslasvacunasdevirusfraccionados,subunidadesoantígenosdesuperficie20.

IX. Indicaciones

Ademásrecientementesehaautorizadola vacuna intranasal de virus vivos (Fluenz®)conalgunasventajassobrelainactivada,comoiniciomásprecozdelaprotección(<14días),másduradera,ymejorprotecciónhete-róloga.Existeunapresentacióntrivalenteyunatetravalente,condoscepasdevirusAydosdevirusB.EnEuropaestáindicadaparaniñosde2a18años(en<2a.aumentólashospitalizacionesyelasma,yen>18a.nofuemáseficazquelainactivada).Peroalserdevirusvivosestácontraindicadaenmuchosgruposderiesgo(déficitinmunológico,embarazoylactancia,enf.oncológica,cardiovascularyrespiratoria,metabólica,diabetes,insuf.renalyhepática)yenlosconvivientesconellosdurante1-2sem.traslavacunación(incluyendoResidencias),asícomoensanitariosencontactoconlosgruposderiesgoyenelasma.Porestemotivoesmásútilparalospaísesqueindi-canlavacunaciónenniñossanos(comoEEUU)queparalosderiesgo,comoEspaña.Alserunavacunavivahayquesepararla1mesdecualquiervacunavivaanterior,odarlaelmismodía.Estácultivadaenhuevosembrionadosporloqueenloscasosdealergiaalhuevonoofreceventajassobrelasinactiva-das,queyatienenexperienciaenpautascondosisfraccionadas271.

Desde2014disponemosdeunavacunainactivada de cultivo celular(noenembrióndepollo)indicadaparalosalérgicosalhuevo,quesetrataenelcapítuloXI.

También recientemente disponemos de una vacuna inactivada intra-dérmica,queenteoríapermitiríadisminuirlacantidaddeantígenopordo-sisalserlavíaintradérmicamásinmunógena.Noobstantelapresentacióncomercialcontiene lamismadosis(Intanza®15µg)ynohademostradomayor inmunogenicidad y sí mayor reactogenicidad local (70% frente a33%)172.Ademásalusarseenañossucesivosaumentaaúnmáslareacto-genicidadlocalsinsuperareninmunogenicidadalaclásicaintramuscular282.SeusaenalgunasComunidadesAutónomascomolasadyuvadas.

Finalmente,enunfuturopróximodispondremosdeunavacuna inac-tivada tetravalente IM queincluirádoscepasdelvirusAydosdelB,queestaráespecialmenteindicadaenlosniñospuesenellossonmáspreva-lenteslasinfeccionesporelvirusgripalB269.Laspautasdeusoseránmuysimilaresalasdelainactivadatrivalente.

12) INDICACIONES DE LAS ANTIMENINGOCÓCICAS

12.1. Antimeningocócica C conjugada.Eslarecomendadaencalen-darioporserelmásprevalenteenEspaña.Seautorizóen1999ylosestu-diosdeefectividadposteriorescambiaronsucesivamentelapautavacunal.En2014sehacambiadode2-4-12mesesa4meses-12meses-12añosporlasrazonesargumentadasenelcapítuloVII,fundamentalmenteprote-geralosadolescentesyadultosjóvenesygenerar inmunidadderebaño230,270.Ademásseharáuncatch-updeloschicosde13y14añosqueno

hayanrecibidounadosisporencimadelos10añosparamaximizarlain-munidadcolectiva,ysedebeseguirofreciendocomoprotecciónindividualacualquier≤20añosquenohayarecibidopreviamenteunadosisapartirdelos12mesespornohabersidocaptadoenlassucesivascampañas.

Ademásexisteunaindicaciónespecialengrupos de riesgodecual-quieredad:déficitsdelComplemento(comoC5-C9,properdina,factorHofactorD)asplenia,inmunodeficiencias,infecciónVIH,neoplasiashematoló-gicas,microbiólogosquetrabajanconmuestrasdemeningococo,viajerosazonasendémicas,yvacunacióndegruposcerrados (cuarteles,etc.)ocontroldebrotescuando laConsejeríadeSanidad lodetermine101,175,218.También los tratadosconEculizumabpara lahemoglobinuriaparoxísticanocturna,puesesun inhibidorde la fracción terminaldelComplemento:vacunaralmenos2semanasantesdel tratamientoyposteriormente lasrevacunacionesquevayarecomendandolabibliografía80,101.

12.2. Antimeningocócicas tetravalentes conjugadas.Enlosgruposderiesgoantescitadosserecomendabaapartirdelos2añoslapolisacá-ridatetravalenteA/C/Y/W135porsumayorespectrodecobertura(4sero-gruposenvezdesóloelC).Peroenlosúltimosañossehandesarrolladovacunas tetravalentes conjugadasqueestánespecialmente indicadas.Haydos tetravalentes conjugadas con proteina de Corynebacterium diphtheriae (Menactra®para9meses-55añosconfactoresderiesgo,yMenveo®paramayoresde11años,yenEEUUpara2-55años)257yunaconjugada con toxoide tetánico (Nimenrix®paramayoresde12me-ses) 145,148,254,255,259.EnCantabriadisponemosdeNimenrix®. Inicialmenteserecomendabanendosisúnicapresumiéndoselaproteccióndeporvida,perolaexperienciapost-comercializaciónsugierequelainmunidaddecae(persistenciadeanticuerpossóloenel50%alos5años)yparalelamentelaeficacia(95%enelprimeraño,58%alos5años)enunaenfermedad(lain-vasiva)tanrápidaquelaproteccióndependeprecisamentedelosanticuer-poscirculantesynode lamemoria inmunecomootrasvacunas101,175,259.Demomentolasfichasespañolasnoconcretanlaindicacióndedosisderecuerdo254,255peroenEEUUrecomiendan:

•Adolescentessanos:alos11-12añosyrecuerdoalos16,queprovocaunarespuestaanamnésicaqueprotegeríaalmenos21años101,175,259.

•Asplenia,deficienciasdeComplementooinmunodeficiencias:dosdo-sisseparadaspordosmesesyrevacunacióncada3-5añosmientraspersistaelriesgo(alos3añosyluegocada5silaprimeradosissepusocon<7años,ycada5sisepusocon≥7años)101,148,175.

•Microbiólogos que trabajan con meningococo: 1 dosis y recuerdoscada5añosmientraspersistaelriesgo101.

•Niños de 2-10 años previamente vacunados con la polisacárida te-travalente: una dosis cuando hayan transcurrido 3 años de ésta y

IX. Indicaciones

siemprequepersistalasituaciónderiesgo149.Larecomendaciónderevacunacionesposterioresnoestáestablecida.

•Viajerosa zonasde riesgo: a los 5 añosde la dosis anterior (paraArabiaSaudí3añosporexigencialegal)101.

Respectoa la intercambiabilidad de lospreparados seprefiere ter-minarlaserieconelqueseinició,perosisedesconocesepuedefinalizarconcualquiera 101,175.SihayquedarNimenrix juntoaotrasvacunasquecontengantoxoidetetánico,sedaránsimultáneamenteosino,Nimenrixunmesantes.Sisedadespuéseltítulofrenteaalgunosdelosantígenosesmenor254,263.

La tetravalente conjugadaestá indicada tambiénen losniños saha-rauiselprimerañoquenosvisitanenvacaciones,puesademásdeprote-gerlesdelserogrupoCdurantesuestanciaenCantabriaquedanprotegidoscontralosotrosserotiposalvolverasupaís.

12.3. Vacuna contra el meningococo B(Bexsero®).Contiene3antí-genosyvesículasdelamembranaexterna276.SucoberturapotencialsobrelosserotiposcirculantesenEspañasecalculaenun68,7%.Su inmuno-genicidadesadecuadaenlosgruposdeedadensayados.Todavíanosetieneinformaciónsobrelaeficaciayseguridadeninmunodeprimidosyotrosgruposvulnerables,aunquenoestácontraindicada.Estaríaindicadaenlosmismosgruposde riesgodelapartado12.1desde los2mesesdeedad(Anexo IX.5).Noseha incluidoenelcalendarioparaniñossanospor lainsuficienciade losestudiosdeeficacia,efectoenel transporte faríngeo,inmunidadde rebaño,etc.,perosevaaseguir valorando.Posiblementedispongamosdeellaen2014ysesolicitaráalaConsejeríadeSanidadporpeticiónindividualparalosgruposderiesgo.

ANEXO IX.5

Pauta de antimeningocócica B

EdadNºdedosisde

primova-cunaciónIntervaloentredosisprimarias

Recuerdo

2-5meses. 3 ≥1mes En2ºaño

6-11meses 2 ≥2meses En2ºaño,almenos2mesestraslaprimova-cunación

12-23meses 2 ≥2meses 1-2añostrasprimova-cunación

2-10años 2 ≥2meses Nosehaestablecido

≥11a.yadultos 2 ≥1mes Nosehaestablecido

12.4. Otras vacunas antimeningocócicas. EnEEUUhayunavacunadeHibymeningococoCeYconjugadaconTT(MenHibrix®)paraniñosderiesgode6semanasa18meses257.

13) INDICACIONES DE LA ANTINEUMOCÓCICA 23-VComopara la vacunaantigripal,Españaesunode lospaíseseuropeosquemásutilizalavacuna23-v,con1.280dosis/10.000personasysólopordetrásdeInglaterra,AlemaniaeIrlanda233.EnCantabriaseindicaenlossiguientesgruposderiesgo:

►Personas≥ 60 años.Eladelantodelaedaddelos65alos60añosseefectuóen2006porlasmismasrazonesquelaantigripal.

►Personasde 2 a 59 años con enfermedad crónica de base:cardiovas-cular(insuficienciacardiacacongestivaomiocardiopatía,peronolahiper-tensiónporsímisma157)pulmonar(EPOCoenfisema,peronoasmaporsímisma)enfermedadneuromuscularcrónicaquepreciseventilaciónmecá-nica,diabetes,alcoholismo,enfermedadhepáticacrónica(cirrosis) fístuladelíquidocefalorraquídeooimplantecoclear.En2008enEEUUseincluyóelasmay los fumadores, loque incrementóelporcentajedevacunablesentre18y64añosdel18al37%;estarecomendaciónnosehaadoptadoporahoraenEspaña157,233.

►Personasde2a59añosconaspleniaanatómicaofuncional(p.ej.ane-miafalciforme)ademásdelaquimioprofilaxis(cap.XII).

►Personasde2a59añosqueviveneninstituciones cerradas,siocurreunamicroepidemiaenlainstitución(2ómáscasosdeenfermedadinvasivaen3meses).

►Personasde2a59añosconinmunodeficiencias:congénitas(deficien-ciashumoralesocelulares,deficienciasdeComplementoytrastornosdelafagocitosisconlaposibleexcepcióndelaEnfermedadGranulomatosaCró-nica157)infecciónVIH(lomásprontoposible)leucemia,linfoma,Hodgkin,mielomamúltiple,neoplasiasmalignas,insuficienciarenalcrónica,síndro-menefrótico,transplantados,ytratamientoinmunosupresor,radioterapiaoconcorticoidesalargoplazo.

►Otros: S.Down,anemiaaplásica,encefalopatía,enfermedadneuromus-cular,colagenosisyotrasenfermedadesreumáticasautoinmunes233,oen-fermedadceliaca,deacuerdoconelcriteriodesumédico.

Seadministraendosisúnica(norequierevacunaciónanualcomolagripe)yladosisparaniñosmayoresde2añoseslamismaqueparalosadultos.Losvacunadossóloporedad≥65años(enCantabria,entrelosaños2000y2005)nonecesitanningúnrecuerdo.Lospertenecientesaungrupoderiesgovacunadoscon<65añosyquenohubierannecesitadounrecuerdo

IX. Indicaciones

porsuenfermedaddebase(AnexoIX.6)debenrecibirunsolorecuerdoapartirdelos65,cuandohayantranscurrido5añosdesdeladosisanterior106,157,248.Porejemplo,unovacunadocon57añosserevacunaráalos65,ounovacunadocon62añosserevacunaráalos67.Losqueapartirde2006sevienenvacunandoenCantabriaentrelos60y65añosnoestáporahoraclarosideberánrevacunarseono,porfaltadeexperienciaspublicadas.Demomentonoselesdebeindicarningunarevacunación.

Enalgunosgruposderiesgo,bajoprescripciónexpresadesumédico,estáindicadorevacunaralcabode5años(3paraniños,AnexoIX.6).Talvezenunfuturoserecomiendelarevacunacióngeneral,oalmenosparalaspersonasingresadasporneumonía.Sehanexperimentadoyahasta4re-vacunacionesenadultosde55a74años,sólosehanasociadoareac-ciones localesygenerales levesunpocomásfrecuentesquetras lapri-movacunación(en14-15%vs2,5-4,5%)yprovocaunaceptableaumentodeanticuerposaunquesin respuestaanamnésica (títulos similaresa losobtenidostraslaprimovacunación,nosuperiores)45,73,142,174,233.Lahiporres-puestaqueseatribuyearevacunacionessucesivassólosehadescritoenvacunasadministradosconintervalosmuycortos,jamásrecomendadosenlapráctica232,233.

Algunosesplenectomizadosvacunadosconla23-vrespondenmalpormeca-nismosgenéticosnobienconocidos,ypuedendesarrollarenfermedadinva-sivaapesardehaberrecibidounaovariasdosis.Serecomiendavacunarlesprimeroconlaconjugadayposteriormenteconlapolisacárida(Cap.XII)68,82,248.

ANEXO IX.6

Indicaciones de vacunación y revacunación antineumocócica 23-valente

VACUNACIÓN REVACUNACION

Personasinmunocompetentes≥2años.

Todoslosvacunados≥60a.indicadasóloporsuedad.

Norecomendadademomento.

Vacunadoscon<65a.poralgúnfactorderiesgodelosqueporsímismonorequiererevacunación,citadosenestamismatabla.

Revacunación“poredad”1solavezcuandohayantranscurrido>5a.desdeladosisanteriorytengan≥65años(vertexto).

Aspleniaanatómicaofuncional. 1vezalos5años(*).

Enfermedadcardiacaopulmonarcrónica. Norecomendada.

Diabetesmellitus. Norecomendada.

Alcoholismoyenfermedadhepáticacrónica Norecomendada.

FístulacrónicadeLCR. Norecomendada.

Implantecoclear155 Norecomendada.

Personasinmunodeficientes≥2años.

InfecciónVIH. 1vezalos5años(*).

Inmunodeficienciacongénita. 1vezalos5años(*).

Leucemia,linfoma,Hodgkin,mieloma. 1vezalos5años(*).

Cáncergeneralizado. 1vezalos5años(*).

Tratamientoinmunosupresor/corticoides. 1vezalos5años(*).

Insuficienciarenalcrónica. 1vezalos5años(*).

Síndromenefrótico. 1vezalos5años(*).

Trastransplantedeprogenitoreshematopoyéticosodeórgano.

1vezalos5años(*).Algunosautoresrecomiendanantes(vercap.XII).

Lupuseritematososistémico. 1vezalos5años(*).

SíndromedeDown Norecomendada.

(*) Consideraralos3añosenniñosquetendríanunaedad≤10añoscuandolescorrespon-dieralarevacunación(vertexto).

14) INDICACIONES DE LA ANTINEUMOCÓCICA CONjUGADA EN NIÑOS

La conjugación del polisacárido con una proteína transportadora lahaceeficazenloslactantes.EnEspañadisponemosdePrevenar-13(se-rotipos4,6B,9V,14,18C,19F,23F,1,3,5,6A,7Fy19AconjugadosconlaproteínaCRM197)ySynflorix10-v(serotipos4,6B,9V,14,18C,19F,23F,1,5y7FconjugadosconlaproteínaDdelH.Influenzaenotipable,el

IX. Indicaciones

toxoidetetánico-el18C-ydiftérico-el19F-).EnSynflorixlaproteínadelH.Influenzaenotipabley losserotiposadicionaleshanpermitidomejorar laeficaciafrentealaotitis:51%enlaotitismediaagudaporcualquierserotipo(nosololosvacunales)frentea34%Prevenar,y33%enlaotitismediaagu-dadecualquieretiologíafrentea6%Prevenar243.Synflorixesligeramentemenosinmunógenafrentealosinvasivos6By23F,yacambioincluyelos3nuevosserotiposinvasivosantescitados,yconlaposibilidaddequetengaproteccióncruzadacontraserotiposadicionales,comoel19A203,278.

Lasvacunasconjugadasestánindicadasparaprevenirlaenfermedadinvasiva,laneumoníay/olaotitismediaenmenores de 5 años (Synflo-rix) o en todas las edades (Prevenar) con las siguientes enfermedades28,41,203,275:

►Niñosinmunocompetentesconriesgodeenfermedadneumocócicaosuscomplicaciones,p.ej.enfermedadescardiovascularesorespiratoriascrónicas,diabetesmellitus,pérdidadelíquidocefalorraquídeo,yloscandi-datosoyasometidosaimplantecoclear.

►Niñosinmunodeprimidosconriesgodeenfermedadneumocócicaosuscomplicaciones:p.ej.inmunodeficienciascongénitas,asplenia,anemiafalciforme, Hodgkin, leucemia, linfoma, inmunosupresores, radioterapia,trasplantedeórganos,insuficienciarenalosíndromenefrótico.

►Niños con infección VIH,sintomáticosoasintomáticos39,41.

►Algunos autores incluyen además la celiaca, algunas colagenosis(lupussistémico,artritis reumatoide…)yelantecedentedepadecimientodeunaenfermedadinvasoraporneumococo5.AdemásSynflorixeseficazenlaprevencióndelaotitismediaaguda,ypodríavalorarseenlosniñoscon“otitismediarecurrente”:3episodiosen6mesesó4episodiosen12meses.Suusoenestoscasossevaloraráindividualmente.

Lapauta vacunal esde2-4-6mesesó3-5-7mesesconunrecuerdoenel2ºaño.Laspautasdedosdosisconrecuerdoalos11-15mesesdeedadsoninmunógenasconla10yla13-v,perosóloserecomiendanenlosprogramaspoblacionalesenquelosniñossebeneficiandela inmunidadderebaño,noenlavacunaciónindividualfueradeunprogramapoblacional171,173,191,203,221.

La pauta entre 7 y 11meses de edad es con 2 dosis separadas almenosporunmes,conunrecuerdoenel2ºañodevida.Entre12y23meses:2dosisseparadaspor2meses.Entre2y5años:unasoladosisdePrevenar13(enniñosdealtoriesgopuedenconsiderarsedosdosissepa-radaspor2meses41,173)odosdosisdeSynflorixseparadaspordosmeses203,221,243.En≥6añosyadultos:unadosisúnicadePrevenar275.

Losniñosvacunadosconcualquieradelasconjugadas,sisiguenper-teneciendoaungrupoderiesgoalos2añosdeedad,debenrecibirla23-v

paraampliarelespectrodecobertura.Entrelaconjugadaylapolisacáridadeben transcurrir almenos 2meses, e idealmente 10meses 268. Poste-riormenterevacunacionesconpolisacáridasegúnlapautageneral(AnexoIX.6).LacompatibilidadconlasrestantesdelcalendariopuedeconsultarseenelcapítuloXX.

Respectoala finalización de una pauta vacunal con un preparado diferente del que se comenzóserecomienda:

a)Synflorix tras Prevenar:losniñosprimovacunadosconPrevenar-7puedenrecibirladosisderecuerdodeSynflorix.Estacombinacióngaranti-zaigualproteccióndelaenfermedadinvasivafrentealos7serotiposdelaserieinicial,peronofrentealos3serotiposadicionales.Indicadoespecial-mentesilaenfermedadaprevenireslaotitisderepetición.

b) Prevenar-13 tras Prevenar-7178:

•Cualquier pauta comenzada conPrevenar-7 se puede finalizar conPrevenar-13,independientementedelnúmerodedosisrestantes.NonecesitandosisulterioresdePrevenar-13256.

•EnlosniñosderiesgoquehubieranfinalizadolapautaconPrevenar-7y especialmente en los demuy alto riesgo (p. ej. implante coclear,fístuladeLCR,drepanocitosis,aspleniaeinmunodeficiencia)seharáuncatch-upconPrevenar-13paramejorarlacoberturadeserotipos.ConsisteenunaúnicadosisdePrevenar-13,sibienencasosespe-cialespodríanvalorarsedosdosisseparadaspordosmeses,paralocualseconsultarácadacasoindividualmente.EnEEUUestecatch-upserecomiendahastacualquieredadyyapuedehacerseextensibleenEspañaelhabersemodificadorecientementelafichatécnicayestarautorizadoparatodaslasedades155,178,260,275.

•En losgruposderiesgosigueestando indicada lapolisacárida23-vapartirdelos2años.EsmejoradministrarPrevenar-13previamentealapolisacárida,perosiéstayasehubieraaplicadonohayinconve-nienteenadministrarPrevenar-13posteriormentealapolisacárida.

•Elintervalomínimoentrecualquieradelasvacunascitadas(7-v,13-vypolisacárida23-v)debeserde2meses268,275.

c) Prevenar 13 tras Synflorix: es la situaciónmenossistematizada.Podríaindicarseencasosdemuyaltoriesgodeenfermedadinvasiva(noaplicablesiSynflorixseindicóporotitis)similaresaloscitadosenelapar-tado anterior, paramejorar la cobertura frente a la enfermedad invasivaen3serotipos.Sepodríaindicarunapautasimilar,esdecir,unadosisdePrevenar13ymuyexcepcionalmentedosdosis,consultandocadacaso221.

Respectoalaposible indicación de vacunación universal,quelógi-camentedependedelaincidencia,hayunestudioprospectivonacionalde

IX. Indicaciones

200355,yunoretrospectivodelosaños2000-200694quepretendensalvarlasdiferenciasdeestudiosparcialesautonómicospublicadospreviamente.Enelde2003seidentificaronloscasosdeenfermedadinvasivaneumocó-cicaen<5añosingresadosenelpaís(salvoCataluñayPaísVasco)yenelde2000-06losdemeningitis.Laincidenciaen2003fuede4,95meningitisy19,64enfermedadesinvasivas/100.000enEspaña,yde4,71meningitisy4,71enfermedadesinvasivas/100.000enCantabria(ennúmerosabsolu-toscorrespondeaunsoloniñomenorde2meses,quenosehubieraevi-tadoconlavacunación).LaincidenciademeningitisenCantabriacoincidíacon lapublicadapreviamenteporestaConsejería 54 y ladeenfermedadinvasivaeraaúnmenor.Porotraparte,sóloel54,7%deloscasosestabaincluidoenlavacuna7-v.

Ademássóloel16%de losniñosconfactoresderiesgoestabanva-cunados,muypordebajodelacoberturadelosniñossinriesgo,queenalgunasComunidadesalcanzabael50%.Sepuedeestarproduciendounusodelavacunaenquienlanecesitamenosenlugardequienestienenmayorriesgo,loqueseríaindeseable.

Elestudioretrospectivo2000-06recogiódatosdel65%delapoblaciónespañola,encontrandounadisminuciónde loscasosdemeningitisenelgrupode1-4años,sincambiosenotrasedades.Noobstanteseobservóunaumentodeloscasosdeotrasenfermedadesinvasivastambiéngraves(neumoníaconempiema)yunaumentosignificativode losserotiposnovacunales.Enundetalladoestudiodetodosloshospitalespúblicosypri-vadosdeNavarraen2000-05seobservóqueconunatasadevacunaciónestimadadel27%enmenoresde5años,laincidenciadeenfermedadinva-sivaporserotiposvacunalesdisminuyóun69%,perolatasaporserotiposnovacunalesaumentóun36%,conunresultadoglobaldeunadisminucióndel12%,nosignificativa.Ademásen2005el45%de lasenfermedadesinvasivasocurrieronenniñosvacunados,porserotiposnoincluidosenlavacuna95,96.

Antelabajaincidenciayelposiblereemplazodeserotipos,nosere-comiendaenEspañalavacunaciónsistemática,yseinsisteenlavacuna-cióndelosgruposderiesgo,queavecesestádescuidada.EnunestudiodelreinoUnido,el54%de loscandidatosa implantecoclearnoestabanbienvacunados,cuandosonunodelosgruposdemásaltoriesgo237,yennuestraexperienciaenCantabriahemosvistovarioscasossimilares.Seestáhaciendounavigilanciaactivayespecíficadelaenfermedadydelasnuevas vacunaspara replantearse laestrategiade vacunaciónuniversalenelfuturo146.

15) INDICACIONES DE LA ANTINEUMOCÓCICA CONjUGADA 13-V EN ADULTOS

Lafichatécnicaespañolayaautoriza la13-vparaniñosyadultosdecualquieredad190,275.EnEEUUserecomiendaparaniñosdealtoriesgoacualquieredad41,ancianossinenfermedaddebase190yadultosdecuatrogruposderiesgo(inmunodeficiencias,asplenia,pérdidadeLCReimplantecoclear)248,260.Lapautaparalosadultosdeestoscuatrogruposesunasoladosis,seguidadelapolisacáridaalmenos8semanasdespués.Posterior-menteunarevacunaciónde23-veninmunodeficienciasyasplenia(AnexoIX.6). Para los que ya hubieran recibido una omás dosis de 23-v, estáindicadaunadosisde13-valmenosunañotraslaúltimapolisacárida.Fi-nalmente,losquerequieranulterioresdosisdepolisacáridadebenrecibirlaalmenos8semanas tras laconjugadayalmenos5años tras laúltimapolisacárida248.

Respectoa laeficienciadeestaposibleutilizaciónenadultossanos,enlugardela23-v,podríaserinclusomáseficienteperoestaconclusiónestámuy influidapor lasasuncionesquehagaelmodelomatemático, yconcretamenteporlaeficaciaqueseleatribuyasobrelaneumoníanobac-teriémicaylamagnitudqueseatribuyaalainmunidadderebañoderivadadelavacunacióninfantil229,233.EnCataluñasehacomprobadoqueconloscambiosdeserotiposdelaúltimadécadalacoberturadelosinvasivosenmayoresde65añosesprácticamentelamismaconla13-vqueconla23-v205.SinembargoenEEUUnoocurrelomismo,yla23-vcubreun22-27%más de serotipos invasivos en adultos que la 13-v, dependiendo de lasfranjasdeedad231,232.Enadultoslainmunogenicidaddela23-vessimilaraladelasvacunasconjugadas232,233.

Enlatomadedecisióndelposiblecambiohayquetenerencuentaquecuandounavacunayaexistenteeseficiente,laeficienciadelaintroduccióndeunanuevadebesermuyexigenteytomarenconsideraciónlosesfuer-zosparaincrementarlacoberturadelaantiguaantesdecambiardeprepa-rado233.Ademáslavacunacióninfantilcon13-vpodríahaceremergerunserotiponovacunal(comoel19Ahaceunosaños)quecausaseenferme-dadinvasivatambiénenlosadultos,aportandoentoncesmásargumentosparaseguirconla23-venlosmayores232,233.

Porlotantoesprontoparahacerunarecomendaciónyhabráqueespe-rarafuturosestudiosepidemiológicosparaplantearelcambio.LaposicióndelaOMSesque,dadalainmunidadderebañotraslavacunaciónsiste-máticainfantilquebeneficiatambiénalosadultos,hayquedarprioridadaintroducirymanteneraltascoberturasvacunalesenlainfancia243.

IX. Indicaciones

16) INDICACIONES DE LA ANTIhEPATITIS A

16.1. Como profilaxis preexposición:

1)Viajerosazonasdeendemicidadmediaoalta.IncluyenCentroySuda-mérica,Groenlandia,África,AsiayEstedeEuropa.NoestáindicadaenlosviajesaNorteaméricaoCanadá,Australia,Europaoccidental,JapónoNue-vaZelanda.LainformacióndetalladapuedeobtenerseenSanidadExterior.

2)Varones homosexualesquetengancontactossexualesmúltiples,asícomorelacionesheterosexualesconrelaciónanal.

3)Usuariosdedrogas parenterales.

4)Riesgo ocupacional:sanitariosquetratanconenfermosdehepatitis;contactoconaguasresidualesnodepuradas;personaldeguarderíasinfan-tilesyenprácticas,odeinstitucionesdeinternamientodediscapacitadospsíquicos;trabajadoresconprimatesyenlaboratoriosquetrabajenconelvirus.Noincluyealosmanipuladoresdealimentosalnohabersedemos-tradoque la vacunadisminuya laexcreción fecal del virus, ni queestostrabajadorestenganunaprevalenciamáselevadadeinfección.

5)Hemofílicosyotrosreceptoresdehemoderivados.

6)Pacientesconenfermedades crónicas del hígado,ylosquehanre-cibidooesperanuntrasplantehepático.Seincluyenlosportadoresdehe-patitisBóCylostratadosdeformacrónicaconfármacoshepatotóxicos.EntodoselloselriesgosedebealamayorprobabilidaddefallohepáticofulminanteencasodeinfecciónporelvirusdelahepatitisA173,221.

7)Cuidadores o familiaresencontactodirectoconenfermosdeHepa-titisA.Podríavalorarseparacuidadoresy familiaresdeniñosadoptadosprocedentesdepaísesconendemicidadmediaoalta,quevayanatenercontacto conellosen los60días tras su llegadaaEspaña.La1ªdosisdeberíaadministrarseencuantoseconcretelaadopción,idealmente2se-manasomásantesderecibiralniño139.

8)Convivientes con personas transplantadas de hígado35.

9)Brotes o epidemiasenque lo recomiende laDirecciónGeneraldeSaludPública.

Enlosgrupos3,5,6ypersonalsanitariodelgrupo4,serealizarápre-viamentealavacunación(yconindependenciadesuedad)unadetermi-nacióndeIgGanti-hepatitisA,indicativadehaberpadecidoyalainfección,vacunándosesólolosseronegativos.Enlasdemásindicacioneselestudioserológicoserealizarásólosisuperanlaedadde30años,vacunándoselosseronegativosmayoresde30ytodoslosdemenoredad.Comoexcep-ción,losviajerosinternacionalesqueconsultenenelúltimomomentoynodétiempoarealizarlaserología,sevacunaránsinacieronapartirde1966

(por losestudiosdeseroprevalenciaseconsideranno inmunes)ynosevacunaránsinacieronantesde196664.Perolavacunacióndeunapersonayainmunenosuponeriesgoalguno.

Enlaprofilaxispreexposiciónlapautaesde2dosisIMseparadaspor6-12meses,sibienparaalgunospreparadoscomoHavrixlasegundadosisesválidahasta5añostraslaprimera.Enlosviajes a zonas endémicasla1ªdosisdebeadministrarseidealmente2-4semanasantesdelviaje.Enpersonassanasmenoresde40años(inclusive)nosenecesitaasociarga-mmaglobulinaaunquenopuedanrespetarelplazomínimode2semanas.Perolosde41ymásañosquedebanvacunarse,olosmenoresde1-2añosen los queno está indicada la vacuna según cadapreparado comercial,o losquepresentenalgunaenfermedaddebasequeaumente su riesgopersonal(inmunodeficiencia,enfermedadhepáticacrónica,uotrasenferme-dadescrónicas)yquenohayanpodidovacunarsemásde2semanasantesdelapartida,debenrecibirademásgammaglobulina(0,02ml/Kgparaviajesdeduraciónmenorde2-3meses,0,06ml/Kgparaviajesmáslargos)104,253.

ParalosviajesazonasendémicasenqueesténindicadaslasvacunasdeHAyHB,puedeusarsealgunade laspautas rápidasautorizadasenlaficha técnicadeTwinrixAdultosparapersonasde16añosomayores(0-1-2meses ó 0-7-21 días, en ambos casos con un recuerdo a los 12meses).Ademássehademostradoqueenniñosde1a11añosdeedadvacunadosconsólodosdosisdeTwinrixadultosconpauta0-6meses,lainmunogenicidadymemoriainmunealos10añostraslavacunaciónsonmuybuenas,porloquetalvezestapautaserecomiendeenelfuturoparaestegrupodeedad179.

16.2. Como profilaxis postexposición sehademostradounaeficaciasi-milardelavacuna(95,6%)ydelagammaglobulina(96,7%)enpersonassanasde2a40añossiemprequeseadministrenantesdetranscurrir14días tras el contacto 105,253. Por lo tanto en personas sanasmenores de40años(inclusive)serápreferiblelavacuna,queconfiereprotecciónmásduradera.Perolosde41ymásañosolosmenoresde1-2años(paralosque no está indicada la vacuna, según cada preparado comercial) o eninmunodeficientesoconenfermedadeshepáticascrónicas,espreferiblelagammaglobulina(0,02ml/KgporvíaIM)104.Noobstante,lagammaglobuli-nanoesnecesariasisehaadministradoyaunadosisdevacunaalmenosunmesantesdelaexposición.

LaantihepatitisAestáautorizadaparamayoresde1-2años(segúnlamarcacomercial).EPAXAL®(0.5ml)usalamismapresentaciónapartirdelos12meses,yHAVRIX®para12mesesa18añosusando lamitadde lapre-sentacióndeadultos.Todaslasmarcassonintercambiables,incluyendolasvacunascombinadasdehepatitisAconhepatitisBoconFiebreTifoidea,sinquedisminuyalapotenciainmunizanteniaumentenlosefectosadversos32,253.

IX. Indicaciones

Laduracióndelaprotecciónpodríaserde20-40añosyhastade45añosconlavirosomal253.Noserecomiendalarealizaciónsistemáticademarcadorespostvacunales.Enhemodializadosoinmunodeficienteslarespuestaespeor,ypuedesolicitarselaIgGanti-hepatitisApostvacunalyrevacunaralosnegativos

17) INDICACIONES DE LA ANTIVARICELA Adolescentessanosde12añossinhistoriadevaricelanidehabersido

vacunados,ygruposde riesgodesde los9meses.Lapautavacunalsemodificaen2014ypasaaserdedosdosisseparadaspor4-8semanassegúnelpreparadocomercial,ypor3mesesenlosniñosderiesgoquesevacunenentrelos9ylos12meses60.Nosehaaprobadouncatch-upconunasegundadosisdelosvacunadossóloconuna.

El objetivo de la vacunación de adolescentes es la protección en laedadadulta,dondeesmásgraveyletal:losadultossonel2%deloscasosperoel60%delosfallecimientos,ylaprincipalcomplicación-laneumoníavaricelosa-estípicadeellos;laletalidaden<1añoesde6-8/100.000,yen>30añosde25/100.000.EnnúmerosabsolutosenEspañamueren15personasalañoporvaricela,lamayoríasonmayoresde10años.Ademásel2%de los fetosdeembarazadasquepasan lavaricelaenelprimerosegundotrimestredesarrollaránelsíndromedelavaricelacongénita,conlesionesdelapiel,oculares,delpaladar,retrasomentalymuertetemprana.Sinoserecuerdaelpadecimientodelavaricelalavacunapuedeadminis-trarse53orealizarserologíayvacunarsifueranegativa.

Lavacunaciónlimitadaaadolescentesygruposderiesgonoinfluiráenlaepidemiologíacomoloharíalavacunaciónuniversalenlactantes.Perolavacunaciónuniversaldebeintroducirseentodoelpaísalavezconaltascoberturas.Lascoberturasbajas(atravésdelaprácticaprivadaosóloenalgunasComunidadesAutónomas)disminuiríanlacirculacióndelvirussal-vajesinalcanzarelniveldeerradicación,conloquesealargaríaelperiodointerepidémicoylosniñosestaríanexpuestosaedadescadavezmayores.Paralosnovacunadosseríaperjudicialpuespadeceríanunaenfermedadmásgraveyletal,yparalosvacunadostambién,puesnosesabeacienciacierta laduraciónde laprotecciónypodríanvolveraexponerseal viruscuandosehubieraagotadolainmunidaddentrodeunosaños.

Losgrupos de riesgoquepuedenvacunarseapartirdelos9-12me-sesson53,60,69(AnexoIX.7):

a) Leucemia linfoblástica aguda en niños,conciertoscondicionantes(Cap.XII):2dosisseparadaspor3meses.Laprimeraconsigueseroprotecciónen>85%,ylasegundaenel75%delosquenorespondieronalaprimera147.

b)Despuésdeneoplasias malignas distintas de la LLAvacunar3me-sestraslacuraciónolasuspensióndelaquimioterapia(comorecomenda-cióngeneral)aunquehayestudiosenniñosvacunadossólo1-3semanas

trassuspenderla,sinefectossecundariosgravesperocontasasdesero-conversiónbajas(30-65%)69,72,147.VercapítuloXII.

c)Transplanteprogramadodeórgano:vacunarunmesantesdeltras-plante;despuésdeltrasplantevaloraralos2años(Cap.XII).

Anexo IX.7Vacunación frente a la varicela

(*)Excepciónentrasplantedeprogenitoreshematopoyéticos(Cap.XII)

d)Enfermedades crónicas de base: pulmonares (asmagrave,muco-viscidosis,etc.)ocardiovascularescrónicas,cutáneasdiseminadas,auto-inmunes, colagenosis, endocrino-metabólicas,neuromusculares, tumoressólidos malignos, insuficiencia renal, síndrome nefrótico 69, tratamientocrónicoconsalicilatos,S.deDown47oasplenia222.Puedeestarindicadorespetarunosplazostraslaenfermedadosutratamiento(Cap.XII).

e)Infección VIH:enniñoscuandolatasadeCD4sea≥15%,administran-dodosdosisseparadaspor3meses(idealmentealos12y15mesesdeedad).EnadolescentesyadultoscuandoelrecuentodeCD4sea≥200/microlitro60.

f)Contactos inmediatos sanos: convivientes y cuidadores seronega-tivosde laspersonasdealto riesgoantesseñaladas, cuandoseesperaqueelpacienterespondamalalavacunaonopuedarecibirlaporalgunacontraindicación.

g) Adultos sanos seronegativos con mayor riesgo personal o para los demás:mujeresenedad fértilqueplanifiquenunembarazo,sanitariosypersonaldeguarderías60,69.

Averiguarsihapasadolaenfermedad Averiguarsihapasadolaenfermedadoestáyavacunado.oestáyavacunado.

¿FACTORESDERIESGO?

SI NO SI NO

Novacunar

12años

Novacunar *

2dosis (conintervalode4- 8semanas).

Cualquieredad >12meses

IX. Indicaciones

h) Profilaxis post-exposición:recomendadaenlos3-5díastraslaexpo-siciónenpersonasderiesgonovacunadasyenlasquenoestécontraindi-cada41,60,69,72.Requieredocumentarpreviamentelasusceptibilidad,loquesehacemedianteserologíaespecíficaenelServiciodeMicrobiologíadeValdecilla,dondesedeberemitirlamuestradesangreconlamayorcele-ridadposibleparatenerelresultadoantesde5días.Sinoseconsigueenesteplazo,sepodráadministrarlaprimeradosisdevacunaylasegundasegúnelresultadodelaserología.Enniñostieneunaeficaciadel70-100%segúnlosdíasdedemora,yenadultosnosehaestudiado,peroprobable-menteseamenordebidoalmayorporcentajede fallosvacunales tras laprimeradosis.

Alserunavacunadevirusvivoshayquetomaralgunasprecauciones después de la vacunación:evitarelembarazodurante lavacunaciónyunmesdespués60,69yencasodereacciónlocalconexantema(maculo-vesicular)evitarelcontactoconpersonassusceptiblesderiesgo(embara-zadas,inmunodeprimidos,etc.)porlaposibletransmisión.Porotrapartenotomarácidoacetilsalicílicoentrelasdosisy6semanastraslaúltimadosis,ynomezclarenlamismajeringaconotrosmedicamentos.

Varilrix®hasidodeusohospitalarioduranteunosañosporconteneralbúminahumana,queyaharetiradodesucomposición.Eslaúnicaquesegúnfichatécnicapuedeusarseenleucemias,inmunodeficiencias,tras-plantes, etc.Cuando se indique en uno de estos pacientes enAtenciónPrimaria se solicitará individualmente a la Consejería de Sanidad. ParaadolescentessanossesuministraVarivax®,quesegúnsuficha técnicaestácontraindicadaenlospacientesantescitados.Encasodenopoderfinalizarunapautaenniñosderiesgoconlamismavacunasepuedehacerconelpreparadoalternativo221.Desde2013seestálimitandolaliberacióndelotesdevacunadevaricelaalasoficinasdefarmaciaparaquenopue-daprescribirsefueradelcalendariooficialdebidoasuefectonegativoenlaepidemiologíadelavaricela,peronoafectaríaaladistribucióndesdelaConsejeríadeSanidaddentrodelcalendario.

Cuandoestéindicada,lavacunadelavaricelasepuededaralamadrelactante41,60,69.Porotroladosienalgúncasoexcepcionaldebierancoincidirlaantivaricelaylatriplevírica,enunniñosanodebenadministrarseenlamismavisitaoseparadasporunmes53,60.Enpacientesdealtoriesgo(prin-cipalmenteinmunodeprimidos)espreferiblenosimultanearlasysepararlaspor1mes.

18) INDICACIONES DE LA VACUNA DEL PAPILOMA

Todaslasniñasde14años.Setratadeunavacunacontradospapi-lomavirus(el16yel18)delos16causantesdelcáncerdecérvix.El70%deloscánceresdecérvixsedebenaestosdosserotipos92,93.Lainfección

esmuyprevalentealiniciodelasrelacionessexuales(30-40%enEspaña)pero posteriormente disminuye hasta un 2-5%, indicando las portadorascrónicasylasmujeresconmayorriesgooncogénico.Lamayorutilidaddelavacunaesenlasniñasyantesdeliniciodelasrelacionessexuales,puesencasocontrariosuefectividadglobalessólodel39%omenor,debidoalaexistenciadeinfeccionesyapresentesenelmomentodelavacunaciónsobrelasquelavacunanohademostradoeficacia93.Ladisminucióndelcáncerdecérvixnoseapreciaráhastaelaño2042,cuandolasniñasde14añosvacunadasen2008lleguenalaedadmediadediagnósticodeestetumor(48años);mientraselcribadodebeseguirrealizándose.

Hay incertidumbres respecto a esta vacuna: la duración de la inmu-nidad,sisenecesitarándosisderecuerdoosiporelcontrarioserásufi-ciente lapautade2dosis, cuántaproteccióncruzadahabrásobreotrospapilomavirustambiénoncogénicos,siocurriráreemplazodeserotipos,lautilidadenmujeresyainfectadas,etc.Apesardeellas,elcáncerdecérvixseconsideródesuficienteincidencia(50-73casosalaño)yletalidad(5-12muertesalaño)enCantabriaparajustificar lavacunación.Lossanitariosdeberánasociarestavacunaalcáncerdecérvixynoaunaenfermedaddetransmisiónsexual(quedehechoeselpapiloma)paraevitarconnota-cionesnegativasenlasvacunadasosuspadres,insistiendoenquenosedescuideelusodelpreservativo(queprevieneotrasETSylosembarazosnodeseados)yenquelavacunanodéunafalsasensacióndeseguridadquefomentelasrelacionesderiesgo.

Uno de los preparados comerciales es tetravalente y protege contralasverrugasgenitalesporlostipos6y11.Peroelobjetivodesaludpúblicaeslaprevencióndelcáncer,nodelasverrugas,yesmenosinmunógenacontralosoncogénicos(suinmunidaddecaealos44mesesmientrasqueconlabivalentesemantienealos7años)apesardecontenerdosisdobledealgunodelosserotipos224.Tambiénesmenoseficazcontraserotiposoncogénicosno incluidosen lavacuna:sóloelserotipo31para la tetra-valenteyalmenosel31,33y45paralabivalente221,224.Porotrapartelavacunabivalentetambiéngenera inmunidadcruzadacontra losserotiposcausantesdelasverrugas(34%deeficaciacontralainfecciónpersistenteporlostipos6/11)yenInglaterra,quesólousalabivalente,sehaproducidoundescensodel13%enlasverrugasgenitalesenlascohortesvacunadas277.Ademásenagostode2013sehasolicitadoalaAgenciaEuropeadelMedicamento(EMA)laautorizacióndelapautadesólodosdosis(0-6me-ses)conlavacunabivalente,ymuyprobablementeseautoricealolargode2014.Estoshallazgosrecientesmodificaránlosestudiosdeeficienciacomparativaentre lasdosvacunas.EnEEUUserecomiendan indistinta-mentelosdospreparados151.Seestáninvestigandonuevasvacunascon9serotiposquecuandosecomercialicenplantearánnuevosinterrogantes,comolaspautasdecatch-updelasniñasvacunadasconlasactuales.

IX. Indicaciones

Comonohaydatosdeintercambiabilidadloidealesfinalizarconelmis-mopreparadoqueseinició,perosihayquecambiaralgunadosisseconsi-deraqueellonointerfiereenlaproteccióncontralosserotipos16y18151,221.

Losintervalosmínimosentredosis,tantodelabicomodelatetrava-lente,sonde4semanasentrela1ªyla2ª,12semanasentrela2ªyla3ª,y24semanasentrela1ªyla3ª.Lasadministradasconintervalosmenoresdebenrepetirse,pero los intervalosmayoresnoafectana la respuestaynoprecisan repetirse 151.Sehacomprobado lano inferioridad (medianteanticuerpospostvacunales)depautasalos0-3-9meses,0-1-12mesesy0-6-12meses,porloqueelmargendeutilizaciónpareceamplio183.Cuandoen2014seapruebelapautade2dosisconlavacunabivalente,será laqueseapliqueenCantabriaysedaránlasoportunasinstruccionesparalaadaptacióndeloscalendariosyainiciados.Alasniñasde15y16añosquenosehayanvacunadoalos14selesofrecerálapautade3dosisantesdecambiardelpediatraalmédicodefamilia.

La tetravalente tieneuna indicaciónespecialenun rarosíndromedeinmunodeficiencia,autosómicodominante,conocidocomo“WHIM-syndro-me”, acrónimo de “Warts (verrugas genitales),Hypogammaglobulinemia,recurrentbacterial InfectionsandMyelokathexis”.Lamyelokatexisespa-tognomónicayconsisteenhipercelularidaddetipomieloideenlamédula,debidaaretencióndecélulasmieloidesadultasconapoptosis.Cursaconsusceptibilidada verrugasgenitales (noaotros virus) infeccionespiogé-nicasderepeticióndesdela infancia,neutropenia, linfopeniaTyB,hipo-gammaglobulinemia y susceptibilidadal cáncer de cérvix y vulva.Sehademostradounarespuestaadecuadaalavacunatetravalenteapesardelalinfopenia,aunquecontítulosdeanticuerposinferiores.Aúnnoestádefini-dalanecesidaddedosisderecuerdoadicionales150.

Nohayque realizarningúnestudioprevioa lavacunación (citología,análisisdelvirus,anticuerpos…)aningunaedad,puesnohayunacorrela-ciónentresusresultadosylaindicacióndevacunar92,151.Noestáindicadopreguntarsobreeliniciodelasrelacionessexuales,puesaunquehubierancomenzado,elcontagiodelpapilomanoesinmediatoniuniversal,ycabeesperarunabajatasadeadquisiciónenlosprimerosañosderelaciones.Yestaspreguntaspuedendisuadirdelavacunación.

Respectoa losvarones, laeficaciaen losestudios “por intencióndetratar”esdecir,enlavidareal(incluyendopautasincompletasyvacunacióndepersonasyainfectadas)essólodel62-68%paralasverrugasgenitales;nosedemostróeficaciaenelcánceranaly/openeanomásqueenvaroneshomosexuales,queenelgrupo “por intenciónde tratar”secuantificóen24%paralaprevencióndecánceranalporcualquierserotipo223.Respectoalainfluenciadelavacunacióndelosvaronesenlaincidenciadelcáncerdecérvix,sóloseríaeficientesi lacoberturaenchicas fuera<70-80%,yaúnenestecasoseríapreferibleaumentarlacoberturaenmujeres224.En

EEUUestáautorizadaparachicosde9-26añosyserecomiendadesde2011paravaronesde13a21-26años,pero teniendoencuentaquesucoberturaenchicasessólodel32%,yreconocenqueconcoberturasenchicassuperioresal70%noseríaeficiente152,221,223.EnEspañanosereco-miendaparavarones152,221.

19) INDICACIONES DE LA VACUNA DE LA RABIAPorsuusoexcepcionalestavacunanoseadministraenlosCentrosde

SaludsinoenlaDirecciónGeneraldeSaludPúblicaparapreexposiciónyenUrgenciasdelHospitalMarquésdeValdecillaparapostexposición.

19.1. Profilaxis pre-exposición:valorarenlassiguientespersonasdealtoriesgo213,214,216:

-Personaldelaboratorioquetrabajaconelvirusrábico.

-Personal sanitario que pueda atender enfermos de rabia (especial-menteenCeutayMelilla).

-Manipuladores de animales con alta probabilidad de contacto conejemplaresrabiosos(cazadores,zoológicos,veterinarios,ornitólogosqueinstalenporlanocheredesdecaptura,comerciantesdeanimalesexóticos,funcionariosencargadosdelafaunasilvestre,etc.,especialmenteenzonasdeenzootia)214.

-Niñosyadultosquevivenenzonasdeenzootia.

-Viajerosconestanciassuperioresa1mes(plazoorientativo)azonasconaltaenzootiaderabiaencaninoso felinos,oazonasypaíses(conindependenciadeltiempodeestancia)conaltaenzootiaderabiavulpinaquerealicenactividadescomoescaladademontaña,oenáreasenzoóticasconaltoriesgocuyodesarrollodificulteelaccesoaserviciosmédicos.

-Espeleólogosuotroscuyaaficiónaexplorarcavernaslesponeenfre-cuentecontactoconperros,gatos,zorros,mofetasosobretodomurciélagos.

Utilizarpreferentementevacunasderivadasdecultivocelular-decélu-lasdiploideshumanasodecélulasembrionariasdepollo-másinocuasyeficacesquelasantiguasdetejidonerviosoodeembrióndepato212(enCantabria“VacunaAntirrábicaMerieux2.5UI”decélulasdiploideshuma-nas,y“Rabipur”deEsteve/Novartis,defibroblastosdeembrióndepollo;ambasinactivadasycontrazasdeneomicinayotrosproductos).

•Pauta IM:1ccvíaIMlosdías0-7-21ó28.Cuartadosisalañosiper-sisteelriesgo.EslahabitualenEspaña41,212,213,214.

•Pauta ID:0,1ccvíaIDlosdías0-7-28(tambiénvale0-7-21sinohaytiempo)212.4ªdosisalañosipersisteelriesgo212,213.LapautaIDnosedebe

IX. Indicaciones

usarsinoestárecomendadaenlafichatécnicadelpreparadocomercialdequesetrate,nicuandoelpacienteestátomandocloroquinaomefloquina.Recientementesehapublicadounartículode laOMSdemostrandounarespuestaigualdebuenaconunapautadesólo2dosisID,losdías0y21280.Comoelnúmerodepacienteserapequeñohabráqueesperaraqueesteresultadoseconfirmeyserecomiende.

•En ambas pautas, dosis sucesivas de refuerzo cuando el título deanticuerposdesciendede0,5UI/ml(OMS)óde1:5eltítuloneutralizanteporpruebarápidadeinhibicióndefocofluorescente(CDC)214.Realizarlatitulacióncada6mesesenelpersonalquetrabajaconvirusrábicoycada12-24mesesenelrestodepersonasenriesgo41,213,214,216.EstatitulaciónserealizaenMajadahonda.Sinosepudierarealizar,dosisderecuerdocada1-5añossipersistelasituaciónderiesgo212,213.

•Siunvacunadodaun título < 0,5 UI/ml,debeponerseunadosisdere-cuerdoyrepetirlatitulaciónalos15días.Silarespuestaesbuenaseguiráloscontrolesserológicosquecorrespondanasunivelderiesgo.Siesinsu-ficientenopuedeconsiderarseprotegido,ydeberíaeludirsuexposiciónalvirusrábico213,216.

La vacunación preexposición no elimina la necesidad de vacuna anteunaexposiciónposterioraunanimalpresuntamenteinfectado.Sóloevitaelusodegammaglobulinaydisminuyeelnúmerodedosisnecesariasde5a2(enlosdías0y3)porvíaIMóID41,211,214,212.Enestecasolagammaglobulinapodríainclusoevitarlarespuestaanamnésicapotentealavacuna211,214.

19.2. Profilaxis post-exposición. Nosiempreestáindicada,yenladeci-sióndeadministrarlaonohayquevalorar:

-Naturaleza del contacto212,214: Categoría I: tocaranimalessinagre-sión, tocarsusdeyeccioneso lamidossobrepiel intacta;noprecisapro-filaxis.CategoríaII:arañazosmenoresoerosioneslevessinsangrado,olamidossobreheridasy/omordisqueossobreheridasquenoatraviesanlapiel;serecomiendavacunaciónonosegúnelrestodecondicionantesdeesteapartado.CategoríaIII:mordiscosoarañazostransdérmicos,contami-nacióndemucosasconsaliva,todaexposiciónamurciélago,oexposicióndecategoríaIIenunsujetoinmunodeprimido212,213.Serecomiendavacu-naciónygammaglobulinaonosegúnel restodecondicionantesdeesteapartado.

-Lapresencia de rabiadondetuvolugarelcontactoodedondeprovie-neelanimal.Españapeninsulareinsularestálibrederabiaterrestredesde1978,poresoengeneralnoseindicaprofilaxispost-exposiciónsalvoenCeutayMelillao si está implicadounmurciélago (quepuedecruzar lasfronterasvolando).Enjuniode2013seprodujouncasoderabiaimportadaatravésdeunperroinfectadoenMarruecos,loquegeneróladefiniciónde

unáreade20KmenToledo,conunaduraciónde6meses,enlaquesemodificólaidentificacióndelriesgo.

-Laespecie animal:enEspañapeninsulareinsularsonderiesgolosmurciélagos,uotrosmamíferosdelosquesesospecheimportaciónilegaloincontrolada,especialmentedesdeelnortedeÁfrica213.Losroedoresnosonreservoriodelvirusrábicoyraravezsonderiesgo41,214.

-Lasospecha de rabia en el animal agresor: Escaso“posible”:elanimalquehaestadoen contacto conun casoprobable. “Probable”: el quehaestadoencontactoconuncasoconfirmadoo tienesintomatologíacom-patible. Se valorarán los antecedentes de viaje a países donde la rabiaesendémicaylasmordeduraspormurciélago.“Sospechoso”:englobalosposiblesylosprobables.“Confirmado”:animalconconfirmaciónporlabo-ratorio. “Foco”:zonaenlaqueapareceunanimalrabioso(abarcarácomomínimoalmunicipiodondehayaaparecidoalcaso)213.

-Lavacunación previa y estado clínico del animal,lavacunaempleadayladisponibilidaddelanimalparaobservación.

-Losresultados de las pruebas de laboratoriodelanimalsospechososisedisponedeellos.

Actitud general según el entorno de la agresión:

1)Si el animal agresor es doméstico:cualquieradistintodeperroogato,enEspañaserecomiendasacrificarloytomarmuestrasparaMajadahonda213.Siademáselanimales“sospechoso”derabia(verdefinicionesenapar-tadoanterior)tambiénserecomiendasacrificarsiesgato,pueslosdetallesdeevoluciónclínicaavigilarnoseconocentanbiencomoenelperro213.

2) Si es un perro o gato:

• Siestávivo:capturayobservación14días213.ParaellosehaceunacomunicaciónalaDirecciónGeneraldeSaludPúblicaqueasignaunveterinariotitularparaestavigilancia.

• Simueredurante laobservación: investigar lacausade lamuertey enviar la cabeza al laboratorio (refrigerada, no congelada) paraconfirmarodescartarpresenciadevirusrábico.

• Sihahuidoodesaparecido:enelcasodeCeutayMelillainicioin-mediatotratamientopost-exposición,yenelrestodelpaísinvestigarprocedenciadelanimal.

• Nuncadebesacrificarseunperroogatovivosinsometerloaobser-vación;sisesacrifica,enviarlacabezaallaboratorio.

3) Si el animal es salvaje:capturarle(conlaprecaucióndequenovuel-vaamorder)yenviarlomuertoallaboratorioparaanálisis.

IX. Indicaciones

4) Si es un murciélago: iniciartratamientopost-exposicióninmediato,ysisepuede,capturarloparasuenvíoalaboratorio.

Tratamiento de la herida. 214

Irrigarylimpiarconaguayjabónlomásprontoposible,durante15mi-nutos.Acontinuaciónaplicaretanol70%,tinturadeyodoosoluciónyodada.Siesposible,evitarsuturarlaherida.Sihayquesuturar,infiltrarglobulinaantirrábicaenlaherida(vermásadelante).Contemplarmedidasparaevitarlainfecciónbacteriana,ylaprofilaxisantitetánica.

Gammaglobulina antirrábica post-exposición.

DisponibleenUrgenciasdelHospitalUniversitarioMarquésdeValdeci-lla,dondeseadministrarásiestáindicada.Seobtienedeplasmahumanodedonantesinmunizadoscontralarabia,porloqueesmuycara.Laanti-guadeprocedenciaanimalesdeusoexcepcional.Seadministrasimultá-neamenteconla1ªdosisdevacunaciónenlaprofilaxispost-exposición,ohasta7díasdespués41.Aunqueloidealesadministrarlaenlasprimeras24horasdebidoa lagravedadde laenfermedad,siseconsidera indica-dadebeadministrarsecualquieraqueseaeltiempotranscurridodesdelaagresión,peronomásde7díastraslavacunapuespodríainterferirconsuefecto212,214.Noserequiereenlospacientesquefueroninmunizadospre-viamenteconlasmodernasvacunas(pre-opost-exposición)ovacunadosconlasantiguasyquetuvieronanticuerposposteriorescomprobados214.Éstosrequeriránsólodosdosisdevacunalosdías0y341,211,212,214.

Pauta: 20UI/kgdepesoladeprocedenciahumana,queesladisponi-bleenCantabria.Preparados:LyssumanBerna,2cc=300UI,10cc=1500UI;eImogamRabia2cc=300UI,10cc=1500UI.Sisólosedispusieradeladeorigenequino,ladosisesde40UI/kgdepeso,valorandounapruebadérmicapreviay/odesensibilizaciónporelriesgodeenfermedaddelsuero(queocurreen<1%delostratamientos)212.LaOMSnorecomiendaeltestcutáneoprevioporquesu resultadonopredice todas las reaccionesa lagammaglobulionaequinayporlagravedaddelaenfermedad212.

Forma de aplicación:perilesionallamayorpartedeladosis,silopermi-telalocalizaciónanatómicadelaherida,yelrestoenotrazonaIMdistantedelavacunaqueseestáaplicandoesemismodía.Siesenzonasdelica-dasodifícilesdeinfiltrar(cara,dedos…)seremiteaUrgenciasdeValdecillaconuninformeyconelpreparadodegammaglobulinaenmanoparaqueloinfiltrecadaespecialista.Enmúltiplesheridasenquelagammaglobulinanoalcanzaríaparainfiltrartodas,sepuedediluirconsuerofisiológicoparaalcanzareldobleoeltripledevolumenypoderinfiltrartodas41.

Vacunacion antirrábica post-exposición.

a) Pautas intramusculares:

• Estándar:unadosisde1cclosdías0-3-7-14-28212.

• Pautaabreviada:0-0-7-21(dosdosisde1ccendossitioseldía0,yunadosislosdías7y21)212.Indicadasobretodosinosedioga-mmaglobulina(enmuchospaísesnoestádisponible),si lavacunaseretrasa48horasomás,ycuandoexisteunaenfermedadcrónicasubyacente(cirrosis,inmunodeficiencia,tratamientoconcorticoidesoantipalúdicos,malnutriciónsevera…).

• PautaabreviadaACIP: 1dosis IM losdías0-3-7-14, siemprequeademásseadministrelagammaglobulina.Noindicadaeninmuno-deprimidos,quedebenseguirrecibiendolapautaestándardecincodosismásgammaglobulina211.

• EnlaspautasIMnousarlazonaglúteaporsumenorinmunogeni-cidad41,214.Lasvacunas IMapartirde lasegunda(cualquieraquenoseapliqueeldíacero)nohayinconvenienteenaplicarlasenelmismositioanatómicodondeseaplicólagammaglobulinaeldía0.Esimportanteyaqueelvolumendegammaglobulinasuelesermuygrandeyrequerirvariossitiosanatómicos,ypuedeocurrirqueelsi-tiousadoparalagammaglobulinafueseelpreferibleparalavacuna(deltoidesenadultosomusloenniños)211,214.

b) Pautas intradérmicas:

• Dosdosissimultáneasde0,1cc(endossitios)losdías0-3-7,yunadosislosdías30y90,ó:

• Dosdosissimultáneasde0,1cc (endossitios) losdías0-3-7-30,suprimiendoladeldía90delapautaanterior212,ó:

• 8dosisde0,1cc(en8sitios)eldía0;4dosis(en4sitios)eldía7;yunadosislosdías28y90.Ladosisdeldía90puedesersustituidapordosdosiseldía28212.

• EnEEUUnoserecomiendaningunapautaIDparaprofilaxispost-exposiciónporsumenorinmunogenicidad41.

• Lapautas ID tampocodebenusarse si el pacienteestá recibiendocloroquinaomefloquina;enestecasosóloestánindicadaslaspautasIM212.

Contodaslaspautaslasdosissondelmismovolumenparaniñosqueparaadultos.Idealmentesedebefinalizarlapautaconelmismoproductocomercialconqueseempezó,perosinoesposible(p.ej.pautasiniciadasenotropaís)sefinalizaconcualquiera41.Noserecomiendaladetermina-ciónserológicarutinariatrasprofilaxispost-exposición,perosíeninmuno-deficientes(2-4semanastraslavacunación,paradeterminarsinecesitanotra dosis) 41,211,212,214. El tratamiento inmunosupresor debe suspenderse

IX. Indicaciones

durante lapost-exposición si lopermite laenfermedaddebase,dada lagravedaddelarabiaylapeorrespuestaalaprofilaxissinosehaceasí211.Siyahancomenzadolossíntomasderabia,nosedebevacunar214.

c) Interrupción de la pauta de vacunación:

La post-exposición puede interrumpirse si la necropsia del animalmuestraquenoesportadordelvirus,osielanimalvivopermanecesanoalos14días212,213.

Sielpacientesepresentaconretrasodepocosdíasaalgunadelasvacunas,sereanudalaserieconlosmismosintervalos.Porejemplo,sivie-neeldía10envezdeldía7,seacabaríalapautalosdías10-17-31envezde7-14-28.Retrasosmásprolongadosaconsejaríanunadeterminacióndeanticuerpos7-14díastrasfinalizarlapauta214.

Actitud ante la carencia de vacuna o gammaglobulina.

Sitrasunaexposiciónderiesgonoseconsiguelavacunadeinmediato,administrar lagammaglobulinayluegolavacunaencuantosedisponga.Sinoseconsiguelagammaglobulinadeinmediato,administrarlavacunasolaylagammaglobulinasiseconsigueenlos7días(el7ºinclusive)deiniciadalainmunización.Sinoseconsigueningunadeinmediato,usaram-bascuandoseconsiganconindependenciadeltiempotranscurrido,pueslaincubacióndelarabiahumanapuedeserhastaunaño41,211,212,214.

Actitud ante una nueva agresión en una persona vacunada.

Igualquelosvacunadospre-exposición,siseproduceunanuevaagre-siónderiesgotrasunaprofilaxispost-exposiciónIMóID:2dosisderecuer-do(días0y3)porvíaIMóID41,211,212.Algunosautoressólolasrecomiendansiyahanpasado6mesesomásde lavacunaciónprevia,puesa los6mesesel100%delosvacunadosconunadelasmodernasvacunas(encultivodecélulasVero)teníananticuerposneutralizantes215.

20) ADMINISTRACIÓN DE OTRAS VACUNASLasposiblesasociacionesvacunalesseencuentranrecogidasenelca-

pítuloXX.Conrelaciónalasmúltiplescombinacionesposiblesdevacunaspentaohexavalentesconlasdiversasvacunasantimeningocócicasconju-gadasconproteínastransportadorasdiferentes,conlasvacunasantihepa-titisBy/oantineumocócicaconjugada,seestánrealizandomúltiplesensa-yosdecadaasociaciónestandodisponiblesnuevosresultadoscadapocotiempo.Comoestos resultadosnosiempresonextrapolablesa vacunassimilaresdedistintosfabricantes,seruegaconsultarindividualmentecadaasociaciónquesequierautilizarynosealasuministradaporlaConsejeríadeSanidadparaelProgramadeVacunacionesdeCantabria.

En los casos (que son excepcionales desde 2004) en que se utilicela polio oral habrá que tener la precaución de evitar cualquier inyecciónintramuscular–enconcreto,cualquiervacunaIM-enelmessiguientealaadministracióndelavacuna,porelriesgoincrementadodeparálisisvacu-nalenlaextremidadenqueseinyecte.Esteriesgosedebeaquelalesióndelasfibrasmuscularesporlainyecciónrompelabarrerahematoneuronalyfacilitaqueelvirusdelapolio,procedentedelaviremiapostvacunal,serepliqueenelmúsculoyalcancelasterminacionesnerviosasintramuscula-res,yporvíaretrógradalasmotoneuronasregionales.EsteriesgonoexisteconlaIPVqueseadministraahoraderutina.

Efectos adversos

X. Efectos adversos

1) GENERALIDADESTodaslasvacunastienenefectosadversos,perosucuantificaciónde-

pendede la formaderecogerlos.En losensayosprecomercializaciónsepreguntanexpresamentemediantediariosoencuestas,ysuelendarunatasamáselevada(casieldoble)quelainformaciónespontáneaynosis-temática que se utiliza en la fase postcomercialización.A la inversa, enla fasepostcomercializaciónelnúmerodeusuariosesmuchísimomayorporloqueefectosadversosmuyinfrecuentesquenosedetectaronenlaexperimenaciónpuedenaparecerduranteelusosistemáticodelavacuna.Cuandointroducimosunavacunaenelcalendariolafaseexperimentalhafinalizado,peroesmuy importantemantener lavigilancia,especialmenteparadetectarlosefectosinfrecuentes.

Cualquier vacuna administrada en deltoides puede producir dolor enelhombrodeformatransitoria.Excepcionalmentepuedeocurrirunareac-ciónprolongadadedolorydisfunciónenelhombro,debidaainyeccióndelantígenoenlasinovial,dondedesencadenaunareaccióninflamatoriademecanismoinmune.Semanifiestapordolordecomienzorápidotraslava-cunaciónylimitacióndelamovilidad,enausenciadeantecedentespreviosdedisfuncióndelhombro161.

2) ANTIhEPATITIS BReacciónlocaly/osíntomasgripales.Puedeproducirfiebre,ateneren

cuentatrasla1ªdosisquesedaenelhospital,yaqueaveceslospadresnosonconscientesdeelloylafiebresinfocoenunreciénnacidomotivaunabateríadepruebasagresivas(avecespunciónlumbar)queteniendoencuentaelantecedentevacunalseevitarían.Excepcionalmentereacciónalérgicaoanafiláctica.

3) VACUNA PENTAVALENTE (DTPa-IPV+hib) Y hExAVALENTE (DTPa+IPV+hib+hB)

Provocan reacciones localesygenerales (fiebre, irritabilidad,colapsohipotónico, etc.) conmenor incidencia que las asociaciones basadas enlaDTPe.Lamayoríaocurrenenlas48horassiguientesalavacunaciónyremitenespontáneamente.Además,conlasvacunapentayhexavalentespuede ocurrir cualquier reacción adversa descrita para cada uno de loscomponentesdelaasociación.Laasociacióndevacunahexavalenteconelsíndromedelamuertesúbitadellactantesedescartó.

DespuésdecualquiervacunaconteniendoDTPeóDTPapuedeocurrirunexantemaurticarialtransitorioquenoesdenaturalezaanafiláctica(mediadoporIgE)sinoporinmunocomplejoscirculantes.Conalgunascondiciones(vercapítuloXI)nosonunacontraindicaciónparaaplicarlasdosissucesivas41.

4) ANTIMENINGOCÓCICASa) La conjugada de serogrupo C:reacciónlocallevededuración<48

horas,fiebre,cefalea,mialgias,ysíntomasgeneralesenlactantes(llanto,irritabilidad,anorexia, vómitosodiarrea, somnolenciao,porel contrario,dificultadparaconciliarelsueño,etc.)todosellosdecarácterleve,afectanamenosdel20%delosvacunados.Concarácterexcepcionalyrelacióndudosa con la vacuna: adenopatías, erupción, dolor de cuello, fotofobia,alteracionesvisualesoauditivas,desvanecimiento,hipoestesia,etc.,siem-pretransitorios.Reaccionesgravescomoanafilaxia,convulsiónfebril,etc.,sonexcepcionales.Nosehademostradorelacióncausalconmeningitisnimuertesúbita.

b) La conjugada tetravalente A/C/Y/W135: reacción local intensa en3-4%,dolorlocalen54%,ycefaleaen33-37%delosadolescentesyadul-tos259.

c) Las polisacáridas bi o tetravalentes: reacción local (10%) o fiebre(2%).Raramenteconvulsiónfebril(0.16casos/100.000dosis)anafilaxia(1caso/ 0.5-1millón de dosis) o reacción alérgica tardía no anafiláctica (9casos/100.000dosis).

d) La antimeningocócica B:reacciónlocal(70%),yfiebreenlasprime-ras48horas,especialmentecuandosecoadministraconotrasdecalenda-rioyqueseprevieneconParacetamol.Cuandoseadministrasolaocurreen4-8%264,276.

5) ANTISARAMPIÓN Fiebre,erupciónosíntomascatarralesentre5y14díastraslavacuna.

Muy infrecuentes: convulsiones, reacción alérgica por hipersensibilidad alhuevo(muycontrovertido,vercapítuloXI)oalaneomicina,gelatinauotroscomponentes; y excepcionalmente retinopatía.Posible anergia a la tuber-culinadurante4ó6semanas(sielniñonecesitarealizarseunMantoux,seharáantesoenelmismodíadelavacuna,ysino,4-6semanasdespués)32.

Sehadescritotrombopeniasintomáticaen1/30-40.000vacunados(es-tudiosprospectivos) o1/100.000–1.000.000dosis (estudiosde vigilanciapasiva)enlas2-3semanassiguientesalavacunación.Lasmanifestacio-neshansidohabitualmentebenignasyautolimitadasynosehapublicadoningúncasofatal.Elriesgodetrombopeniaesmayortraselpadecimientodelaenfermedadnatural(1/6.000casosdesarampióno1/3.000casosderubeola)quetraslavacunación,ytambiénesmayorenlospacientesconantecedentesdepúrpuratrombopénicainmune(PTI)18.

La incidenciadeencefalitisen los30días tras lavacunaesde1/mi-llóndedosis, inferiora ladeencefalitisdeetiologíadesconocida,por loquepuedenotenerrelacióncausa-efecto19.Conotraspatologíascomola

X. Efectos adversos

panencefalitis esclerosante subaguda (PES) el autismoo la enfermedadinflamatoriaintestinalenlaedadadulta,nohasidoposibleestablecerunarelacióncausal41.

6) ANTIRRUBEOLA

Frecuentes: reacción local, febrícula, erupción, irritabilidad, adenopa-tías,mialgia,parestesiasysíntomascatarrales.Enmujeresadultassonfre-cuenteslasartralgias(25%)ylaartritis(12%)peroexcepcionalesenniñosyenvaronesadultos(0-3%).Aparecenenlos7-21díaspostvacunaciónypersistendesdepocosdíashasta2semanas.Noseasocianaafectaciónarticularcrónica201.

Muy infrecuentes:neuritisperiférica, reacciónalérgicaporhipersensi-bilidada la neomicina, uveitis 281, anafilaxia 201 y trombopenia.No sehadescritoningúncasodesíndromederubeolacongénitaenmásde1.000mujeresvacunadasporerrordurantelasprimerasetapasdelembarazo201.Apesardeelloestáformalmentecontraindicada(capítuloXI).

7) ANTIPAROTIDITIS

Fiebre,erupción,púrpura,prurito,orquitis,artritis,meningitislinfocitaria(1/millóndedosis),afectacióndelsistemanerviosocentral,sorderaneuro-sensorial,reacciónalérgicaporhipersensibilidadalhuevooalaneomici-na(todasmuyexcepcionales).Tumefacciónparotídeaen0,5-1,6%delosvacunados,entre10y24díastraslaadministración,demenorduracióneintensidadquelaparotiditisporelvirussalvajeygeneralmenteafebril.

8) DTP ACELULAR (DTPa Y dTpa)Fiebre,reacciónlocal,cambiosdeconducta,convulsiones,shock,epi-

sodiohipotónico-hiporreactivoollantoinconsolablesonmuchomenosfre-cuentesconDTPaqueconDTPe.Puedeocurririnflamaciónextensadelaextremidaddondeseinyectóla4ªo5ªdosis(aproximadamenteen2-6%delosvacunados)21,22,90.Estasreaccioneslocalesextensassonmásfrecuen-tes cuandoel niño recibió la primovacunación conDTPaque conDTPe(24%frentea5%parainduracionesdemásde50mm)74.Apesardesuaparatosidad(avecesseextiendenatodalaextremidad)nosuelenserdo-lorosasysecuransinsecuelas90.Unestudiohacomprobadoquenielpa-racetamolnielibuprofenoevitanestasreaccioneslocales75.Sinembargopuedenminimizarseusandoagujasmásgrandes(25mmenlugarde16)einyectandolavacunaenelmuslomejorqueenelbrazo(losvacunadoseneldeltoidestienenunriesgo78%mayorqueenelmuslo)107,176.Porotraparte,delosniñosconreaccioneslocalesextensastrasla4ªdosis,sóloel20%tendráinflamacióndetodalaextremidadyel35-85%reacciónlocal>

50mmtrasla5ªdosis,aunquesonestudiosconmuypocosparticipantes110,186.Porlotanto,unareacciónlocalextensanodeberíasercontraindica-ciónparafinalizarlapautaconDTPa,aunquesídeberáprestarseatenciónalatécnicadeadministracióndescrita(agujasde25mmeinyecciónenelmuslo)yanteladudaprescribirunantiinflamatoriopotente.

Noobstanteycomosolución,seestudióelrecuerdoconvacunasace-lularesdecargareducida(hastaladécimaparte)osinadyuvantes,encon-trandoquelareactogenicidadenelsegundoañodevidaeramuchomenorconservandosu inmunogenicidad76;y tambiénelusode lapresentacióndeadolescentesdTpaalos4-6años,encontrandoigualmenteunamenorreactogenicidadsinmermadelainmunogenicidad77,186.

Como laDTPase introdujoenCantabriaen2004en formadevacu-napentavalente,eraprevisiblequeempezasenaocurrirestasreaccioneslocalesextensasenlactantesde18mesesen2006yenniñosde6añosen2010,comoasíocurrióaunqueconincidenciasnopreocupantes.Estehecho,juntoalapublicacióndelosestudioscitadosenelpárrafoanterior,motivóelcambioadTpa(concargaantigénicareducida)paraelrecuerdodelos6añosen2011.

9) ANTITETÁNICA Reaccioneslocalesdehipersensibilidad,decomienzoentre2y8horas

traslainyección,másfrecuentesenquieneshansidoexcesivamentereva-cunados.Excepcionalmenteanafilaxia.

10) ANTIPOLIOMIELíTICA PARENTERAL Reacciónlocal,fiebre.Muyinfrecuente:reacciónalérgicaporhipersen-

sibilidadalaestreptomicinaoneomicina.

11) ANTI-hibReacciónlocalofebrilleveenlasprimeras48horas.

12) ANTIGRIPALVacuna inactivada IM:reacciónlocal,fiebre(enmenoresde2añoshas-

taen10-35%deloscasos)malestar,mialgias,cefalea,etc.162.Lareacciónlocal (eritema, induración, inflamación y prurito) esmás frecuente con lasvacunasadyuvadasyconlasintradérmicas(33y70%respectivamente)172.Con lasprimerassedebea la inflamación inducidaporeladyuvante(enparteeselefectobuscado)yconlassegundasaserladermisunazonamuyvascularizadayaque,alestarmássuperficial,lareacciónseveysepalpamejor.Suduraciónescorta(1-3días)yenmenosdel1%delosva-cunadoslareacciónsobrepasaesteplazo.

X. Efectos adversos

Lasreaccionessistémicassonmuyinfrecuentes:alergiaporhipersen-sibilidadalhuevooalaneomicina,anafilaxiaexcepcional(0,45-1,98casospormillóndedosis)273,alteracióndelosnivelesplasmáticosdealgunosfár-macos(fenitoína,teofilina,warfarina,etc.)ySíndromeOculo-Respiratorio(ORS). Este fue descrito enCanadá en 2000, y consiste en congestiónocularbilateral,síntomasrespiratorios(dolordegarganta,tos,sibilancias,opresióntorácica,dificultadrespiratoria,ronquera)oedemafacialdeapari-ciónentre2y24horastraslavacunayduracióntípica<48horas,aunquehaycasosaisladosfueradeestoslímitestemporales(hastaen13%puededurarmásdeunasemana)36,70.Esdistintodelaanafilaxia,noestámedida-doporIgEynoseconsideraunacontraindicaciónabsolutaparaulterioresvacunacionesyaqueelriesgoderecurrenciaesmuypequeño,yencasoderepetirse,deintensidadmáslevequeelinicial20,70,273.Despuésdelaño2000ladepuracióndelastécnicasdefabricacióndelasvacunasimplica-dashanhechoelsíndromemenosfrecuenteymásleve,sospechándosequemuchosdelosquelopresentannoconsultanalmédico273.Sólosisesospechaanafilaxiaestaríaindicadaunaconsultaalergológicaparaaclarareldiagnósticoyestablecerlacontraindicacióndefuturasvacunaciones273.

TraslavacunaciónpuedenproducirsefalsospositivostransitoriosenelELISAparaVIH-1,hepatitisCyespecialmenteHTLV-1103.SedebeutilizarelWesternBlotpararefutarestosfalsospositivosquepuedendebersealarespuestadeIgMalavacuna.

ElS.deGuillain-Barrépost-vacunalseasocióúnicamentealavacunaporcinade1976 (riesgoatribuiblede9casos/millóndedosis)perodesde1990su incidenciaesbajísima (0,7casos/millón) 20,125.Actualmentesehadescartadosuasociaciónconlavacunaestacional,peroporelcontrariosíhayunaasociaciónconlainfeccióngripalporsímisma(de40a70vecesmásfrecuentequetraslavacuna)porloquelavacunaseríaprotectora273,274.

Vacuna viva intranasal: moqueo,dolordecabezaodegarganta.Enmenoresde2añosincrementodelashospitalizacionesyelasma,porloquenodebeusarseenellos.Laanafilaxiaesexcepcional.Eliminacióndelvirusdurante2-3días,aunqueelriesgodetransmisiónacontactosessólodel1-2%273.

13) ANTINEUMOCÓCICA 23-VALENTE Reacción local levededuraciónmenorde48horasen1/3delosre-

ceptores.Enmenosdel1%reaccióngeneralcomofiebre,cuadrogripal,artralgias,exantema,trombopeniaoreacciónalérgica.

14) ANTINEUMOCÓCICA CONjUGADAReaccioneslocaleslevesomoderadasentreuntercioylamitaddelos

vacunados,fiebre,somnolencia,anorexiaoirritabilidad.

Enlosniñosenqueseadministrelaantineumocócica10-vcoincidenteconlapentavalenteoDTPa/dTpa,debetenerseencuentaqueelparaceta-molinterfiereligeramentelarespuestainmediataaSynflorix(sindisminuirlamemoriainmunenielefectodelavacunaeneltransportefaríngeo)262aunquesedesconocelarelevanciaclínicadeestaobservación.Peroestehecho,unidoalocomentadopreviamentedequeelparacetamolnoevitalasreaccioneslocalesalaDTPa,debehacernosserprudentesensure-comendacióncuandoseasocienestasdosvacunas.Sesugiere limitarloa aquellos niñosenque seutiliceDTPe (excepcional enCantabria) o alosquetienenantecedentesdeconvulsiones,seanfebrilesono,outilizarantipiréticosalternativos.

15) ANTIhEPATITIS ALamayoríadelasreaccionessonlevesylocales(dolor,enrojecimiento,

etc.)yduranmenosde24horas.Afectanal56%delosadultosyal15%delosniños253,peroenmenosdel0,5%puedenconsiderarse“intensas”.Puedenocurrirreaccionesgeneralesleves(fiebre,malestar,anorexia,etc.)enel0,8-10%delosvacunados,ocefaleaenel15%delosadultos253,queremitensintratamientoenmenosde24horas.Excepcionalmentesehandescrito fatiga,artralgiasomialgias,diarrea,alergia, ymásexcepcional-menteanafilaxia(en3estudiosquetotalizaronmásde78.000vacunadosnohuboningúncaso)23,253.

16) ANTIVARICELA Reacciónlocalen11-22%,fiebreen10-29%,astenia,cefalea,mareoo

síntomasgastrointestinales58.Exantemavacunalpapulovesicularsimilaraunavaricelaleveen1-3%,quesueleaparecerenlos7-42díastraslava-cunación.Losexantemasqueaparecen<7díastraslavacunasonensumayoríacausadosporelvirussalvaje(queyaestabaenincubacióncuandosevacunó)comotambiénlosonel72%delosqueaparecen<42días153.Losqueaparecen>42díasdespuéssuelensercausadosporelvirussal-vajeperomodificadosporelefectodelavacuna(conclínicamásleve)60.Elexantemapuedesertanlevecomo2-5lesionesmaculo-papularesenvezdevesiculares.Sólosiexistealgúntipodeexantemapuedeocurrirtransmi-sióndelvirusvacunalaloscontactoscercanos.Porlotanto,siaparecieseesteexantemasedebeevitarelcontactoconlaspersonassusceptiblesdealto riesgo para la varicela (embarazadas e inmunodeficientes principal-mente)mientrasdureelmismo.Enlosvacunadosquetienenelevadapro-babilidaddecontactarconestosgrupos(sanitarios,convivientesycuidado-res)podríavalorarseademáselapartamientodurantelas4-6semanastraslavacunación,hastacomprobarquenodesarrollanexantemavacunal.Noobstantehayquetenerencuentaqueloscontagiosapartirdeunapersonaconexantemavacunalsehandescritoenconvivientesdomiciliariosoinsti-tucionalizados,noensanitarios60.

X. Efectos adversos

Excepcionalmente (ynosiemprecon relacióncausaldemostrada)sehandescritoneumonía,hepatitis,variceladiseminada–todasenpacientesconpatologíadebase-,urticaria,trombopenia,ataxiayhemiparesia60.

Debeevitarseelusodesalicilatosentrela1ªdosisy6semanastraslasegunda,porelriesgodeSíndromedeReye.Esteriesgoesteóricoyaúnnosehacomunicadoningúncasodeasociacióncausal.Sienalgúncaso(p.ej.artritisreumatoideopatologíassimilares)eltratamientoconsalicila-tosnopuedesuspenderse,puedeconsiderarselavacunaciónbajocontrolclínico rigurosoyaqueel riesgodeSíndromedeReyeesmuchomayortraslavaricelanaturalquetraslavacunación60.NoseharelacionadoelSíndromedeReyeconningúnotroanalgésicooantipirético.

17) VACUNA DEL PAPILOMA Reacciónlocalenunadecadacuatroniñas(deintensidadseveraen

el1-2%)92.Lasreaccionessistémicasleves(fiebre,malestar…)sonmásfrecuentestrasla1ªdosisquetrasla2ªo3ª,yconlamismaincidenciaquetraselplacebo.AunqueuninformepreliminardelVAERSdeEEUU(unsis-temadenotificaciónvoluntaria)sospechólaposibilidaddequeelsíncopeyeltromboembolismovenosofueranmásfrecuentestraslavacunatetrava-lentequetrasotrasvacunas131,enunarevisiónposteriordemásde50.000niñasvacunadasenensayosclínicosymásde600.000dosisenestudiosobservacionales,sedescartólarelacióncausalconcualquiersíntomasis-témico(losensayosclínicosconseguimientodehasta4años)muchosdeloscualesfueronmásfrecuentesenelgrupoplacebo290.Laanafilaxia(1-10casospormillóndedosis)noesmásfrecuentequeconotrasvacunas290.

18) VACUNA DE LA RABIAReaccioneslocales:15-25%.Cefalea,nauseas,abdominalgias,sínto-

mas gastrointestinales,mareos: 10-40% 41,212.Alteraciones neurológicas:1/150.000.Reaccionesporinmunocomplejosendosisrefuerzo:6%.Ocu-rrencon lavacunacultivadaencélulasdiploideshumanas(quecontienealbúminahumana)yconsistenenurticaria,artralgias-artritis,angioedema,náuseas,vómitos,fiebreymalestarentre2y21díastraslavacuna.Estareacción (diferentea laanafilaxia)noespotencialmente fatal.Si sepre-sentasepuedefinalizar lapautacon lavacunacultivadaencélulasem-brionarias de pollo, con elmismo calendario 41. La reacción anafilácticapropiamentedicha,detipoI,ocurresóloen1/10.000dosisde lavacunacultivadaencélulasdiploideshumanasyseatribuyeigualmentealaalbú-minahumana,quedegradadaporlabetapropiolactonadelavacunaactúacomoalergeno214.

Lagammaglobulinadelarabiapuedeproducirreacciónlocal(75-100%)yreacciónsistémicaleveenlaquepredominalacefalea(50-69%)214.

ContraindicacionesXI

XI. Contraindicaciones

1) ENfERMEDADES INfECCIOSAS

Lasagudas febrilescon temperaturamayorde38,5ºCosignosdegravedad.

2) VÓMITOS, DIARREA, ENfERMEDAD CELIACA, ESTORNUDOS

Ladesnutrición y la diarreaprovocanunapeorseroconversión trasalgunas vacunas (polio oral, rotavirus, BCG, sarampión, meningocócicapolisacárida,fiebreamarilla...) 222.En loscasosexcepcionalesenqueseindiquelapoliooral(p.ej.enunamicroepidemia)sitienediarreaagudaocrónica,odesnutrición,debeconsiderarseunadosissuplementaria4se-manasmástarde.Lavacunaderotavirustampocodebeadministrarsehas-talaresolucióndeuncuadrodiarreicograve;enloscuadroslevespuedevacunarse,especialmentesielretrasoenlapautaconllevalapérdidadealgunadosisporsalirseelniñodelaedadvacunable140.

Si la vacuna depoliooral esvomitada antes de 30minutos, deberepetirsehasta2veces;sivuelveavomitarlas,se lecitaráotrodía,ysidenuevolavomita,valorarIPV.Enlavacunaderotavirusnosehanhe-choensayosclínicossobre laadministracióndeunadosisdereemplazotrasvomitarla.Sisesospechaquesehavomitadooregurgitadoladosiscompletaocasicompletapuederepetirseunavezenlamismavisita.Sielproblemaserepite,nodebenadministrarsemásdosis140.Paralasdemásvacunaslosvómitosodiarreanosonunacontraindicación.

Lavacunacióncontra lahepatitisBenniños y adolescentes celia-cos notratadosconduceaunatasadeseroconversiónextremadamentebaja(25-50%).Siesposibleenestoscasosdeberetrasarselavacunaciónhastainstaurarunadietaestricta,ysinoesposible,controlarlaserologíapostvacunalyenlosqueresultennegativos,administrarunadosisdere-cuerdobajodietacontrolada(latasadeseroconversiónenestecasoesdel97,3%)111,132.

Lavacunaantigripal de virus vivos intranasalpuedeproducirestor-nudosinmediatamentetrassuadministración,quenodebensermotivoderepeticiónde ladosis.Sielpaciente tienecongestiónnasalquesesos-pechaqueevitaráquelavacunaalcancelamucosanasofaríngera,debeposponerselavacunaciónoutilizarunavacunainactivada273.

3) ENfERMEDADES MALIGNAS

Enfasesevolutivasestáncontraindicadasalgunasvacunas,enfasesderemisiónpuedenadministrarselasinactivadas.Sonexcepciónaestare-glalasvacunasespecíficamenteindicadasparaestoscasos(capítuloXII)..

4) TROMBOPENIA Y PÚRPURA TROMBOPéNICA IDIOPÁTICA (PTI) ElriesgoatribuibledePTItraslatriplevíricaesde1/50.000dosis.Los

antecedentes personales de trombopenia o PTI aumentan el riesgo detrombocitopeniatraslavacunadelsarampiónylatriplevírica.Ladecisióndevacunarincluyelavaloracióndelriesgoderecidivatraslavacuna,ydepadecerelsarampiónnatural(traselcualelriesgodetrombopeniaesaúnmayor)sinosevacuna.Sobreestasbases,laprimovacunaciónparecees-tarjustificada,peropareceprudenteevitarlarevacunaciónenaquellosqueenlas6semanastraslaprimovacunacióntuvierontrombopenia.Enestoscasos es preferible comprobar la evidencia serológica de inmunidad 7,19,peronoestáclaralaactitudatomarconquienesseanseronegativos.ComoenEspaña la inmensamayoríasehabrávacunadocon triplevírica,unaactitudpragmáticaseríaplantear lavacunaciónconvacunamonovalentedelodeloscomponentesdelatriplevíricafrentealosqueelpacienteesseronegativo,implicandoalpacienteosufamiliaenlatomadeladecisión.Siesseronegativorespectoalsarampión,sedeberátenerencuentaquelaenfermedadestáapuntodesereliminadaenEspañayque,portanto,elriesgodeadquirirlaenfermedadnaturalesmuybajo.

5) TRATAMIENTO CON INMUNOSUPRESORES, RADIOTERAPIA O CORTICOIDES A DOSIS ALTAS

Necesitanrespetarunosplazosespecíficosqueseestudianenelca-pítuloXII.Respectoaltratamientotópicodeladermatitis atópica con in-munomoduladores(TacrolimusyPimecrolimus)inicialmentesesospechóque,peseasumínimaabsorción,podríanafectaralarespuestainmuneyserecomendabaadministrarlasvacunasantesdeiniciareltratamientoo2-4semanastrasfinalizarlo65,66.UnarecienterevisióndelPimecrolimusal1%enlactantesconvacunadetétanos,difteria,sarampiónyrubeola,asícomootrodelTacrolimuscon lavacunaantimeningocócicaCconjugada,nohandemostrado interaccionesyconcluyenquepuedenadministrarsenormalmente79.

6) INMUNODEfICIENCIASClásicamenteseconsiderabancontraindicadaslasvacunasvivas.Re-

cientementeseestánpublicandotrabajosquemuestranunamayorsegu-ridadenestospacientes,sobretodomientraselcompromisoinmunológiconoessevero,ysedeberásopesaresteriesgoconeldeadquirirlainfecciónnatural(p.ej.varicela)queparaellostambiénsuponeunaltoriesgo40(ca-pítuloXII).Lasvacunasdevirus inactivados,polisacáridos,de ingenieríagenéticaoDNArecombinante,otoxoidesnoestáncontraindicadas,perotendráneficacialimitada.Ladelavaricelasóloestácontraindicadaenin-munodeficienciascelulares59,60,61.

Como muchas inmunodeficiencias son hereditarias, si existen ante-cedentes familiaressugestivos (sobre todoenpadresyhermanos)debedeterminarseelestado inmunitariodelniñoantesdeadministrarningunavacunadevirusvivos60.

7) SIDA Y SEROPOSITIVOSLoscasosdeSIDA sintomáticonodebenrecibirBCG,poliooralnifiebre

amarilla.SídebenrecibirlaantihepatitisB,triplevírica(preferiblela1ªdosisalos12mesesoinclusoantes,yla2ªdosis4semanasmástarde),IPV,DTPa/dTpa, anti-Hib, antimeningocócica C conjugada, antineumocócica,antivaricelaconciertoscriteriosyVPH118(capítuloXII).ApesardeestasprecaucionesenlosinfectadosporVIH,noseconsideranecesariorealizarpruebasserológicasrutinariasdeVIHa losniñosasintomáticosantesdevacunarlos7.

LarespuestaalasvacunascitadasespobreydecortaduracióncuandoseadministranapacientesconSIDAsintomático.Noobstante,larespuestainmunemejoratraseltratamientoantirretroviralaltamenteactivo(HAART)por loqueen losniñosasí tratadospuedeconsiderarse la revacunacióntrasreconstruirlafuncióninmunecondichotratamiento37.Enelcasocon-cretodelahepatitisB,darunaodosdosisderecuerdotraseltratamientoantirretroviralaltamenteactivoaúndejaamásdelamitaddelosniñossinproteger,porloquepodríaplantearserepetirlavacunacióncompletaoes-tudiarlaseroconversión129.

Losseropositivosasintomáticos pueden recibir todas las vacunas del calendario, incluyendo la antivaricela con ciertos criterios (capítulo XII).RespectoalaFiebreAmarillaparaunviajeinternacional,podríaaplicarsesielriesgoesinsalvable,aunquetambiénsepuedeemitiruncertificadodeexencióndelavacunayrecomendarmétodosantimosquitos(consultarenSanidadExterior)6,53.LaBCGestácontraindicada,insistiendoenelscree-ningtuberculínicoperiódico.

8) ENfERMEDADES ORGÁNICAS GRAVES Las cardiopatías con insuficiencia cardiaca son una contraindicación

relativaydebenvacunarseencuantoesténclínicamenteestables.

Lasafecciones neurológicasevolutivasylosantecedentespersonalesdeconvulsiones/epilepsia soncontraindicaciónpara laDTPe (queyanoseusaenCantabria) indicándose laDTóTd(no laDTPa/dTpa)con loscomentariosdelapartado10enestemismocapítulorelativosalanodispo-nibilidadenEspañadelaDT.Siestascircunstanciassedanenunlactantemenorde12meses,puedeposponerse ladecisióndesustituir laDTPaporDT/Tdhastalos12meses.Ellosebasaenqueesprobablequeaesa

edadestéyaestablecidoelcarácterevolutivoonode laenfermedad,alescasoriesgodetétanosodifteriaenelprimeraño,yalhechodequealadministrarDT/Tdsecierralaposibilidaddevacunarleulteriormentecontralatosferina19,26.NocontraindicanlaDTPa/dTpalosantecedentesfamiliaresdeconvulsiones,nilasafeccionesneurológicas“estables”(comolaparáli-siscerebraloelS.deDown).

Enlascolagenosis y artritis reumatoidehayquetenerprecauciónconlasvacunasvivas,sobretododurantelasfasesactivasdelaenfermedad(especialmentenefritis)odurantesutratamientoconinmunosupresoresoinmunomoduladores(capítuloXII)222.

9) ALERGIA DE TIPO ANAfILÁCTICO AL hUEVO O AL POLLO

“Tipoanafiláctico”serefiereahipotensión,shock,palidezocianosisge-neralizada,edemadebocaolaringe,dificultadrespiratoria,carraspera,es-tridor,cambiosenelniveldeconcienciaoreacciónurticarialgeneralizada.

Siexistehipersensibilidadalhuevooalpolloconlossíntomasdescri-tos,clásicamentesecontraindicabanlasvacunascultivadasenembrióndepollo(sarampión,parotiditis,triplevírica,antigripalyfiebreamarilla)peronolaspropagadasenfibroblastosdepollo(p.ej. lasactualestriplesvíricas)quenocontienenyacantidadessignificativasdeproteínasdelhuevo41,162.Conéstasúltimaslaincidenciadereacciónanafilácticaenalérgicosalhue-voesde0,6%.Acontinuaciónseestudiacadavacunaporseparado.

a) Triple vírica.

Hasta2004enloscasosenquesecontraindicabalaTVestándar(porreacciónanafilácticaavacunaprevia,oalaingestióndehuevooalpolloconloscriterioscitadosenelpárrafoanterior)dispusimosdeunavacunacultivadaencélulasdiploideshumanas(Triviratén®,Berna)quedejódeproducirsedebidoaquesuscomponentesantisarampiónyespecialmenteantiparotiditis (cepaRubini) eranmuchomenos inmunógenos.Posterior-mente se dispuso de una vacuna doble sarampión-rubeola (Moruviraten®)sinhuevo,conlaqueelniñoquedabasinvacunardeparotiditis,yquedejódeestardisponibleen2009.DeestosniñoslaConsejeríadeSanidadmantieneunabasededatosparacitarloscuandosedispongadeotratriplevíricasinderivadosdelhuevo.

Trabajos recienteshandemostradoque las reaccionesalérgicas trasla TV tienenmás posibilidades de deberse a otros componentes (comogelatinaoneomicina)quealasproteínasdelhuevo,queactualmentesólorepresentantrazas(0,5-1nanogramos/dosis)17,19,32.Estehecho,juntoalacarenciadevacunasalternativassinhuevo,noshahechoadoptarlapautadelComitéAsesordeVacunasdelaAEP98:

1. Sóloencasodemanifestacionesalérgicasgravesconclarocom-ponentesistémico(anafilaxia)sedebevacunaralniñoenuncentrohospitalarioycon lavacunaTVhabitual.Enniñosconalergiade-mostradaalhuevoydiagnósticodeasmapersistenteseactuarádeigualforma.

2. Enalergiademostradaconuncuadroclínico(urticarial,gastrointes-tinal) sin componente sistémico, se puede vacunar al niño con lavacunaTVhabitualensuCentrodeSalud.

3. LosniñosquehayantenidounareacciónanafilácticaconunadosisdeTVnodebenservacunadosconlasegundadosis.

ElComitédeAlergiaAlimentariadelaSociedadEspañoladeInmunolo-gíaClínicayAlergiaPediátrica(2006)noincluyóelasmapersistentecomoindicacióndevacunaciónhospitalaria99.Porotrapartelasexperienciaspu-blicadasennuestropaísdeniñosalérgicosalhuevovacunadosconTVconvencionalnohanmostradoreaccionesadversas importantes,aunquelasseriesincluyenunbajonúmerodeniños134,135.

b) Vacuna antigripal.

EnEspañaexistendesde2014dosvacunasantigripalesnocultivadasenhuevosinoencultivoscelulares:Optaflu®encélulasMDCK(Mardin-Darbycaninekidney)yPreflucel®encélulasVero,quepuedenutilizarseenlosalérgicosalhuevo.EnCantabriadisponemosdeOptaflu®,quesesolici-taaSaludPúblicaadjuntandoinformedelaalergiaquepadeceelpaciente,yseríalavacunadeelección.Estáautorizadaparamayoresde18años.

Noobstante,sehapublicadolatoleranciadelavacunaantigripalinac-tivadaestándarIMconteniendomenosde1,2µg/mldeproteínasdehuevo9,204,273,siemprequeseadministrefraccionada(1/10deladosistotal,segui-da30min.despuésdelrestosinohuboreacciónala1ª).Siseprecisa2ªdosisalmes,ynohapresentadoreacciónala1ªdosisquelacontraindi-que,la2ªpuedeadministrarsecompleta9,100,121,162.Sóloel3,5%delossu-puestosalérgicosalhuevoquerecibieronestapautafraccionadatuvieronunareacciónalérgicasistémicatrasladosisinicialreducida,yporlotantoel96,5%pudoservacunado204.Nosehanpublicadoestudiossimilaresconlavacunavivaintranasal.Estapauta,quehasta2013eralaestándar,siguesiendoválidasinosepuededisponerdeladecultivocelularyelpacienteperteneceaungrupoderiesgo,oenlosmenoresde18años.

Desdelatemporada2011-12elACIPmatizóymodificósusrecomenda-cionesdeactuaciónteniendoencuentalapresentaciónclínicadelaalergiay la formadediagnosticarla 204,242.Algunospacientescreen teneralergiaalhuevosin tenerla.Losque toleran la ingestióndehuevoparcialmentecocinado(porejemplohuevosrevueltos)sinreacciónespocoprobablequeseanalérgicosypuedenservacunados.Porelcontrario,algunospacientesrealmentealérgicospuedentolerarelhuevoenpreparacioneshorneadas

depanaderíaobolleríayportantolatoleranciaalaingestiónnoexcluyelaalergia.Seconcluyequeeldiagnósticonodebesersóloclínico,sinoquedebeconfirmarseconpruebascutáneasodeterminacióndeIgEespecífi-ca,yelloconsuficienteantelaciónrespectoalatemporadadevacunaciónantigripal.

Enloscasosenquelaalergiaalhuevosehaconfirmadoynosedispo-nedelavacunadecultivocelular,oenlosmenoresde18años,laactua-cióndependedelapresentaciónclínica204,242,273:

1. Si la alergia al huevo semanifestó con angioedema, hipotensión,distresrespiratorio,sibilancias,mareo,náuseasovómitosrecurren-tes,onecesitóadrenalinauotrasmedidasdereanimación,lavacu-nainactivada(encasodeconsiderarseindicadaapesardelriesgo)sedebeadministrarenambientehospitalario.Esprudenteadminis-trarlafraccionandoladosiscomosedescribiópreviamente.

2. Silaalergiaalhuevosólosemanifestóconurticaria,lavacunain-activadapuedeadministrarsebajolasupervisiónestándar(observa-ción30minutosenelcentrosanitarioydisposicióndeadrenalinaymedioshabitualesdereanimación).El fraccionamientode ladosisantesdescritonoloconsideraelACIPestrictamentenecesario,peropuedehacersealsertansencillodeaplicar.

3. Losquehayantenidounareacciónanafilácticaconunadosispreviadeantigripal,independientementedelcomponentequesesospechequelaprovocó,nodebenservacunados.

4. Sinuncaconsumióhuevoperotienepruebasalérgicaspositivassoli-citadasenelcontextodecualquierotroestudio,elACIPrecomiendadelegarladecisióndevacunaralespecialistaenalergología273

Tambiénsehapublicadolaseguridaddelavacunaantigripalvirosomal“InflexalV”,conuncontenidodeovoalbúminamínimo(menosde0,1µg/ml)enniñosasmáticosconalergiaalhuevo,administradasinfraccionar,sibienelnúmerodeniñosespequeño(88asmáticos,44cony44sinalergiaalhuevo)113.LavacunaantigripalIDtambiéncontienederivadosdelhuevoydemomentonohayunapautadeadministraciónfraccionada.Lavacunavivaintranasal(Fluenz®)esdesegundalíneaenlosalérgicosalhuevo,enlosquesonpreferibleslasinactivadas242.

Porlotantosinosedisponedelavacunadecultivocelularhabráqueconsultarel contenidodeovoalbúminadecadapreparado.Ante ladudatambiénhabráquetenerencuentaenelbalancebeneficio:riesgoquelava-cunaprobablementesenecesitarárepetircadaaño,yquecomoalternativaexistelaquimioprofilaxisconantiviral41.

c) Vacuna de la fiebre amarilla

La alergia al huevo sigue constituyendo una contraindicación 121. Noobstantesehapublicadoque7pacientesconalergiaalhuevoenlosque

serealizóuntestcutáneointradérmicocon1/5deladosisvacunal(0,1mlenvezde0,5)yqueposteriormenteno fueronvacunadosdebidoaunaintensareacciónurticarialenel test intradérmico, tuvieronunarespuestadeanticuerpossuficientementeprotectora123.Losautoreslleganalacon-clusióndeque1/5deladosisvacunalintradérmicaessegurayeficazenestospacientes.Silavacunaciónseconsideraimprescindible,haypautasparadiagnosticarlasensibilización(escarificaciónointradérmica)ydedes-ensibilizaciónmediantedosissucesivasporvíaSC,quedebenrealizarseenambientehospitalario41.

d) Vacuna antirrábica

Comoexistendosvacunasyunadeellassecultivaencélulasdiploideshumanas(VacunaAntirrábicaMerieux®),sisepuedeelegirseríapreferibleésta.Peroestasvacunassondifícilesdeconseguiryavecessóloestádis-poniblelacultivadaenfibroblastosdeembrióndepollo(Rabipur®).Inclusoesta última está desprovista de ovoalbúmina en el producto final y sólocontienetrazasdefibroblastosdepollo(≤5,6µg/ml),normalmentenoaler-gizantes.Porestemotivo,ydadoquelarabiaesunaenfermedadletal,paralas formas graves (anafilaxia) podrían recomendarse lasmismas pautasqueparalatriplevíricaolaantigripal,vacunandoenambientehospitalario.

e) Vacuna de la hepatitis A

Lavirosomal(Epaxal®)tambiéncontienetrazasdeproteínasdehue-vosimilaresalatriplevírica(1-2nanogramos/dosis).Comoexistenotrospreparadossepreferiráunonovirosomalenlosalérgicosalhuevo,perosinoloshubierasepodríaactuardeformasimilaraladetalladaparalatriplevírica121.

f) Vacuna de la encefalitis primavero-estival, centroeuropea o transmitida por garrapatas

Aunquesecultivanenfibroblastosdeembrióndepollo,lasformaslevesdealergianolascontraindican202.Paralasgraves(anafilaxia)podríanreco-mendarselasmismaspautasqueparalatriplevíricacuandolavacunaestéindicadaynopuedasuspenderseelviaje,teniendoencuentalagravedaddelaenfermedaddequesetrata(capítuloXIII).

10) hIPERSENSIBILIDAD DE TIPO ANAfILÁCTICO A OTROS COMPONENTES DE LA VACUNA

a)Si lossíntomasanafilácticosdescritosenelapartadoanteriorsemanifiestantras una vacuna determinada,éstanodeberíavolveraad-ministrarse.Si la vacunaes vital (p. ej. post-exposiciónde la rabia) sedeberáintentaridentificarelcomponentecausaldelaanafilaxiayprobar

conotropreparadocomercialconcontenidodiferentebajounasupervi-siónespecializada214.

b) Si existehipersensibilidad a algún antibiótico,manifestada porsíntomasanafilácticos,estáncontraindicadaslasvacunasqueloscontie-nen(consultarelprospectopuespuedevariarsegúnelfabricante).Laaler-giadecontactoaalgunodeestosantibióticosnocontraindicalavacuna-ción.Provocaríaunareacciónlocalretardada(48-96horastraslavacuna)consistenteenunapápulaeritematosaypruriginosa,deescasaimportan-ciasiselacomparaconlosbeneficiosdelavacunación41.

c) Siexistealergia al látex de tipo anafiláctico,nousarguantesdelátexparavacunar(alternativa:guantesdeviniloodenitrilo),nousarvacu-nassuministradasenvialojeringaprecargadaquecontenganlátex,usaruna jeringasinémbolode látexynoatravesar con laagujael tapóndegomadelvial.ElACIPrecomiendaevitarestasvacunasamenosqueelbeneficiode la vacunaciónsobrepaseel riesgoanafiláctico, loquedebevalorarse individualmente 32.Además ya existen tipos sintéticos de látexquenoestánimplicadosenreaccionesanafilácticas,porloquelacompo-siciónexactadeltapónolajeringadeberíaconsultarseenlapropiafichatécnica,ysinofiguraestedato,alfabricanteoalaConsejería.Laalergiaallátexdetiponoanafiláctico(decontacto)noprecisaestasprecauciones.Elaplicadororaldelavacunaderotavirusmonovalentecontienelátex,eldelapentavalenteno,porloqueseelegiráésteenloscasosdeanafilaxiaallátexenlosquesequieravacunarcontraelrotavirus140.

d) Siexiste hipersensibilidad de tipo anafiláctico a la levadura,enteoríaestaríancontraindicadaslasvacunasdeingenieríagenéticaprodu-cidasporcepasrecombinantesdelevaduraSaccharomycesCerevisiaeosimilares(algunasdehepatitisB,VPHtetravalente151,etc.).NoobstantelosdatosdeEEUUindicanqueelriesgoesmínimo,porloquedebeconsi-derarsesólounacontraindicaciónrelativa92.PerosiunpacientealérgicoalalevadurapresentaseunareacciónanafilácticatraslavacunadehepatitisBuotraquecontuvieralevadura,contraindicaríalaadministracióndelasrestantes41.

e) Algunas vacunas contienen gelatina como estabilizador. Los pa-cientesconalergiaalimentariaalagelatinararavezpresentananafilaxiatrasunavacunaquelacontenga.Sepuedenproponerpruebascutáneaspreviasperonohayprotocolosconcretos41.

Si a pesar de existir hipersensibilidad a algún componente la vacu-naciónseconsideranecesaria (p.ej.enelcasodel tétanos,de lafiebreamarilla,etc.)existenpautasparaefectuarlavacunaciónperosiempreenambientehospitalario.

11) REACCIÓN GRAVE A UNA DOSIS ANTERIOR DE DTPAlmargendelasreaccionesdehipersensibilidadantesdescritas,debe

tomarseunaprecauciónespecialconelcomponentePertussisdelaDTP(enteraoacelular)siconalgunadosisanteriorhapresentadoalgunadelasreaccionessiguientes:

a) Llantocontinuoeincontrolabledemásde3horasdeduracióndentrodelas48horassiguientesalavacunación.

b) Fiebre≥40,5ºCenlas48horassiguientesalavacunación.c) Episodiohipotónico-hiporreactivoen las48horas, o inclusohasta

unasemana,posterioresalavacunación.d) Reacciónlocalsevera(áreadehinchazóneinduraciónqueafectea

lamayorpartedelasuperficieantero-lateraldelmuslooalamayorpartedelacircunferenciadelbrazo).

e) Convulsiónoencefalopatíaenlos7díastraslavacunación.Cuando alguna de estas reacciones se produce tras DTPa/dTpa no

debevolverautilizarseelcomponentetosferinosoyserecomiendaDT/Td(verpárrafosiguiente).Losepígrafesa)b)yc)ylaexistenciadeconvulsio-nesenlas3horassiguientesaunadosispreviadeDTPa,nocontraindicanla dosis dTpa con contenido antigénico reducido, en los adolescentes oadultos32.

Peroen losúltimosaños lasvacunasDT,asícomo lasTyDmono-componentes,noestándisponiblesenEspaña,loqueobligaapautasal-ternativas.Sehademostradoqueloslactantesde18-20mesesylospre-escolaresde3-6añosrespondencontítulossuficientesdeanticuerposalapresentación“tipoadulto”deladifteria(2Uenvezde30)usadacomobo-oster,inclusoaunqueseadministraseconjuntamentecontriplevírica,poliooraloIPV.Esprobablequeenesteresultadoinfluyaelefectoderefuerzodelaproteínadiftéricausadaenlaconjugacióndevacunasadministradaspreviamente57,67,124.TeniendoencuentalafaltadedisponibilidaddeDTyelescasoriesgodedifteriaenEspaña,alosniñosquenopuedanrecibirlaantitosferinosaselesadministrarálaTdtipoadulto,conloqueestaráreci-biendolamitaddeladosisdeTyunadosismuyinferiordeD.EstapautahasidoapoyadaporlaAgenciaEspañoladelMedicamentoylaPonenciadeVacunas120,y tambiénestá justificadapor larecientemodificacióndela ficha técnicade la vacunadTpa (BOOSTRIX®)quecontiene2Udedifteriay20detétanos,paraladosisderecuerdodesdelaedadde4años,porlaautorizacióndelavacunadTpaTRIAXIS®comodosisderecuerdotambiéndesdelos4años,yporladecisióndeutilizardTpacomodosisderecuerdoalos6añosparatodoslosniños.

DespuésdecualquiervacunaconteniendoDTPeDTPapuedeocurrirunexantemaurticarialtransitorioquenoesdenaturalezaanafiláctica(me-diadoporIgE)sinoporinmunocomplejoscirculantesentrelosantígenosde

lavacunaylosanticuerpostransplacentariosoderivadosdevacunacionesprevias. Lascondicionesparanoconsiderarloanafiláctico seríanquesucomienzonofuerainmediatotraslavacunación(pocosminutos)yquenoseacompañaradeotrossíntomasosignosdeanafilaxia.Comoestoscom-plejosdependendeunequilibrioprecisoenlaconcentracióndeantígenosyanticuerposespocoprobablelarecurrencia,yporesonosonunacontra-indicaciónparaaplicarlasdosissucesivas41.

12) REACCIÓN DE TIPO ARThUS A UNA DOSIS ANTERIOR DE ANTITETÁNICA

Secaracterizaporunagranreaccióninflamatorialocal,edemayvascu-litis,amenudodesdeelhombrohastaelcodo.Casisiempreobedecealaexistenciadealtosnivelesséricosdeantitoxinatetánicaporloqueesinne-cesariorevacunarantesde10años41.Inclusopuedeserunmotivoparanoadministrarmásdosis,sobretodosisesuponequeelpacienteharecibidoyalaseriecompleta(5dosissiiniciadadeadulto,6dosisantesdelos14añossiiniciadaenlainfancia)aunquenoexistaconstanciaporescrito.

13) EMBARAzOContraindicadas las vacunas degérmenes vivos (triple vírica y sus

monocomponentes,varicela,poliooral,viruela,tifoideaoral,antigripalintra-nasal,etc.).Noobstante,encasosdeepidemiadepoliomielitisuotroriesgosignificativodeexposición,lanecesidaddevacunarsuperacualquierriesgoparael fetoypuededarse laantipolio(oraloparenteral)preferiblementeenelsegundootercertrimestre.Igualmentesiestáindicadaladelafiebreamarillaynopuedeposponerseelviaje,elbeneficiosuperaalriesgoteóri-coparaelfetoypuedeadministrarse,mejorenel2ºotercertrimestre32,41.

Con las vacunas vivas de rubeola, triple vírica y varicela se debeasegurar la anticoncepción en elmes siguiente a cada dosis 60,69,201. Unregistrode10añosdedefectoscongénitosenembarazadasvacunadasdevaricelanoencontróningunaasociaciónsignificativa,comotampocoelse-guimientodemásde1.000mujeresvacunadasporerrorcontralarubeolaenlasprimerasetapasdelembarazo201.Apesardeelloelembarazoesunacontraindicaciónparaambas.Porelriesgoteóricoconlasvacunasvivas,cadacentrovalorarálanecesidaddesolicitarconsentimientoinformadoalasmujeresenedadfértilenelquesecomprometanarealizarunaanti-concepcióneficazduranteunmes.SegúnlaOMS,noesnecesariohacertestdeembarazoylavacunacióninadvertidadeunaembarazadanoseríaindicacióndeinterrupciónvoluntariadelembarazo201.

La vacuna antigripal viva intranasal en teoría está contraindicada,aunqueloscasosenquesehaadministradoinadvertidamenteaembara-zadasnohantenidoningunarepercusiónmaternanifetal273.

Lasinactivadas(tosferina,difteria,tétanos,Hib,gripeinactivada,neu-mocócica,hepatitisAoB,meningocócicapolisacáridaoconjugada,rabia214,encefalitisprimavero-estival202,etc.)puedenadministrarsecuandoes-ténindicadas,peropreferiblementeenel2ºó3ertrimestre41.AunquenoestácontraindicadaladTpa(concargareducidadetosferina)espreferibleutilizarlaapartirde lasemana20paraevitarqueasociacionesespúreasseatribuyana lavacuna,yparamaximizar laconcentraciónmaternadeanticuerpostransferidaalfeto32,220.

Lavacunadelpapiloma,aunqueesdepartículasproteicassinningunacapacidadinfectante,espreferiblenoadministrarlaenelembarazohastaquesedispongademásexperiencia92,151.SiunamujerquedaembarazadatraseliniciodelavacunaciónVPH,lasdosisrestantesdebenposponersehastadespuésdelparto.Nosenecesitahacer testdeembarazoprevia-mentea lavacunaciónVPH,ni indicarningunamedidaespecialencasodequealgunadosisseadministraseporerroraunachicaembarazada.Enefecto,conunacasuísticaenEEUUdecasi3.700chicasquerecibieronalgunadosisestandoembarazadas,laincidenciadeefectosadversosobs-tétricosofetalesnofuediferentequeenelgrupocontrol151,290.

Elembarazonocontraindicaningunavacunacióndelcalendarioenloshijos anterioresoenotrosniñosqueconvivanconlagestante41.Laúnicaexcepcióneslavacunadelaviruela(nousadaenEspaña)queestácontra-indicadaenlosconvivientesdeunaembarazada32.

14) LACTANCIA MATERNANohayevidenciadequelavacunacióndeunamadrelactanteconvirus

vivos(ymenosinactivados)conduzcaaunaeliminacióndeesosvirusporlalecheencantidadesocondicionesqueperjudiquenalasaluddellactante41.Puedenvacunarsedesarampión,parotiditis,rubeola,varicela,tétanos,dif-teria,tosferina,gripeinactivada,neumococo,meningococo,hepatitisAyB,ypolioIMsiestuvieranindicadas.Laúnicaexcepcióneslavacunadelaviruela,queestácontraindicadadurantelalactancia32.

A su vez el lactante puede recibir todas las vacunas del calendario.Aunquesehadiscutidosilosanticuerposdelalechepodríaninterferirconlarespuestaalasvacunasoralesdelapoliooelrotavirus,estapequeñainterferencianotendríasignificadoclínico(repercusiónenlaeficacia)41.

15) ADMINISTRACIÓN DE GAMMAGLOBULINAS, PLASMA O TRANSfUSIONES

Los anticuerpos adquiridos pasivamente interfieren la replicación delos gérmenes vivos de las vacunas parenterales (sarampión, parotiditis,rubeolayvaricela)peronodelasvacunasorales(polio,rotavirus,tifoidea

oral)ni la intranasaldevirusvivosde lagripe,ni lade lafiebreamarilla32,41.Lavacunaderotavirusinicialmenteserecomendabaatrasarla6se-manastraslaadministracióndegammaglobulinas,plasmaotransfusiones32.Lasrecomendacionesmásrecienteshaneliminadoestalimitaciónysepuedeadministrarcualquieradelospreparadoscomercialesencualquiermomentoantes,juntocon,odespuésdecualquierproductosanguíneoopreparadodegammaglobulinas140.Lavacunadelafiebre amarillanoseconsiderainterferidaporelescasoniveldeanticuerposespecíficosenloshemoderivados,aunquesiesposiblealgunosautoresrecomiendanespe-rar8semanas(sinoesposibleporlainminenciadelviaje,sedebevacunarsinconsideraresteplazo)32,41,53.Porlotanto,trasunatransfusióndesan-gre,plasmaogammaglobulinasdebendejarsetranscurriralgunosmesespara administrar las vacunas parenterales de virus vivos citadas (AnexoXI.1).Nointerfieren,sinembargo,conlasvacunasinactivadas.Encasodenorespetarseesteplazo,debecomprobarselaseroconversión.

Lagammaglobulina anti-Rh enelpuerperionoinactivaalasvacunasantirrubeola,triplevíricaoantivaricela(éstaúltimaconreservas)adminis-tradassimultáneamente,peroesprudentecomprobarlaseroconversión3mesesomásdespués.Laadministracióndehemoderivadosenelúltimotrimestredeembarazooenelpartotampocodeberíaretrasarlassiestánindicadas,perodebeigualmentecomprobarselaseroconversión32.

Elanticuerpomonoclonalcontraelvirusrespiratoriosincitial(palivizu-mab)nointerfierelarespuestaaningunavacuna41.

Sitraslavacunaciónparenteralconvirusvivos(salvofiebreamarilla)seadministragammaglobulina,plasmaosangreantesdetranscurridos14días también disminuye la eficacia de la vacuna y, por tanto, ésta deberepetirsepasadoslosmesesindicadosenelAnexoXI.126,32,35,41,53,60,69,72,201.

Lospacientesquehanrecibidograndescantidadesdegammaglobu-linaspueden tenersensibilidadalmercurio,por loquedebe interrogarseantes de administrar vacunas que contengan thiomerosal (casi exclusi-vamente las procedentes de vialesmultidosis). Puede consultarse en lapágina web http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/VaccineSafety/UCM096228#t1.

Anexo XI.1

Intervalos entre la administración de inmunoglobulinas y la posterior administración de vacunas parenterales

de virus vivos (triple vírica y varicela)*.

Producto inmunobiológico Dosis de IgG/kg. de pesoMeses

hasta la vacunación

Ig. intramusculares (IG IM):

Antitetánica ........................................AntihepatitisA ....................................AntihepatitisB....................................Antirrábica..........................................Antivaricela-zoster .............................Antisarampiónestándar.....................Antisarampióninmunodef..................Monoclonalanrti-VRS(Palivizumab)..Anti-Rho(anti-D)................................

250U.(10mgIgG/kg.)0,02-0,06ml/kg.(3,3-10mgIgG/kg.)0,06ml/kg.(10mgIgG/kg.)20UI/kg.(22mgIgG/kg.)125u/10kg.(20-40mgIgG/kg.)0,25ml/kg.(40mgIgG/kg.)0,50ml/kg.(80mgIgG/kg.)15mg/Kg.…................

33345560

0-3***

Ig. intravenosas (IGIV)**:

Dosisestándar...................................Dosisalta...........................................Dosismuyalta...................................Prof.VirusRespiratorioSincitial........Prof.CMVespecífica.........................Prof.Varicela-zosterespecífica.........

300-400mgIgG/kg.1gr.IgG/kg.2gr.IgG/kg.750mgIgG/Kg.Máx.150mgIgG/Kg.100mgIgG/Kg.

81011966

Sangre y hemoderivados:

Hematíeslavados..............................Hem.lavadosconadenina-salina.......Concentradodehematíes..................Sangrecompleta.................................Plasma/plaquetas..............................

10ml/kg.(casisinIgG)10ml/kg.(10mgIgG/Kg.)10ml/kg.(60mgIgG/kg.)10ml/kg.(80-100mgIgG/kg.)10ml/kg.(160mgIgG/kg.)

(*)NoaplicableaFiebreAmarilla.Paralavacunamonocomponentederubeola,esperar3mesescuandoelplazoparalatriplevíricaquefiguraenlatablaseamayor201.

(**)Inmunodeficiencias,PTI,enfermedaddeKawasaki,profilaxisdevaricelasinosedisponedelaespecífica,etc.

(***)Algunosautoresrecomiendanesperar3mesesparalavacunadevaricela69,72,peroelACIPrecomiendavacunarenelpospartoycomprobarlaseroconversión32.

Lospacientesquehanrecibidograndescantidadesdegammaglobu-linaspueden tenersensibilidadalmercurio,por loquedebe interrogarseantesdeadministrarvacunasquecontenganthiomerosal(casiexclusiva-mentelasprocedentesdevialesmultidosis).Puedeconsultarseenlapági-naweb:http://www.fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm#t1

16) TUBERCULOSIS Yanoseconsideraunacontraindicaciónparaningunavacuna,amenos

quelapersonaestéenestadograve.Enlasformasactivasdelaenferme-dad,esaconsejableiniciareltratamientoespecíficoantesdeadministrarlavacunadelsarampión,rubeolaodelavaricela32,201.RespectoalMantoux,esrecomendableaplicarloantesoelmismodíaquelasvacunasvivaspa-renterales(triplevírica,varicela,fiebreamarillaoviruela)ysinosehahe-choasí,esperar4semanastraslavacuna,sibienestarecomendaciónestáespecialmentesustentadaparalavacunadelsarampiónyparalasdemássehaceporanalogía32.

17) ANTECEDENTES DE MENINGITIS Nocontraindican lasvacunasespecíficasaunquehubierasidoporel

meningococoC,debidoaquelainmunidadinducidaporlavacunaesmásduraderaquelainducidaporlaenfermedad,sobretodoenlosniñosmáspequeños(lactantesypreescolares).

18) SíNDROME DE GUILLAIN-BARRé (SGB) Sedesconoceel riesgode lavacunaantigripalde incrementarel ries-

goderecurrencias.Esprudenteevitar lavacunaciónen laspersonasconantecedentedeestesíndromeen las6semanastrasunadosispreviadeantigripalyofrecerlesensulugarprofilaxisantiviral162,273,sibienactualmenteseconsideraelSGBcomounaprecauciónynocomounacontraindicacióndelasvacunasantigripales273,274.EnlaspersonasconSGBnorelacionadotemporalmenteconunadosisprevia,yquetienenalgúnfactorderiesgoparalagripe,aunque losdatosson limitadosparecequeelbeneficiosuperaelriesgoderecurrencia,porloquepodríaestarjustificadalavacunación20,32,273.

TambiénsehadescritoSGB trasotrasvacunas (especialmenteanti-hepatitisBytétanos)pudiéndoserecomendarlamismaprecauciónconlavacunarelacionada32,83.SinembargoenelcasoconcretodelaTriplevíricasehadescartadoespecíficamentelarelacióncausal,porloqueelantece-dentedeSGBtrasestavacunanocontraindicadosissucesivas108.DuranteuntiemposeestuvoestudiandolaposiblerelacióndelSGBconlaantime-ningocócica tetravalente conjugada con toxoide diftérico (Menactra®, nocomercializadaenEspaña)yladelpapiloma,ysedescartóenambas101,290.

19) ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS Y/O ANTIVIRALES Algunasvacunasdevirusvivosobacterianaspuedensermenosefica-

cessisecoadministranconantibióticosoantivirales,queinterfierenconlareproduccióndelosgérmemesvacunales.ParadetallesverCapítuloXX:Compatibilidaddevacunas.

––––––O–––––

Paranopasarporaltoningunacontraindicaciónsedeberealizarunaanamnesis sistematizadaantesdecadavacunación,utilizandoeldocu-mentodelAnexoV-1.Peroes igualmente importanteno tomarenconsi-deración otras circunstancias que antiguamente se consideraban (o quela “sabiduría popular” considera) como contraindicaciones, ya que estas“falsascontraindicaciones”sonunadelasprincipalescausasdeoportuni-dadesdevacunaciónperdidas,yunodelosmayoresimpedimentosparaellogrodeunacoberturavacunalelevada.

Finalmente,serecuerdaqueno se puede donar sangre hastatrans-curridas48horasdelarecepcióndeunavacunadevirusinactivados,toxoi-desovacunarecombinante,yhasta4semanastraslarecepcióndeunavacunadebacteriasovirusvivos12,201.Enlospaísesconcampañasma-sivaspoblacionalesdevacunacióndirigidasagruposdepoblaciónadultase correel riesgodemermar las reservasde sangredel país.Enestoscasosserecomiendahacercampañaspromoviendoladonacióndesangreinmediatamenteantesdeservacunados,ofomentandoladonaciónenlasedadesalasquenosedirigelacampañadevacunación201.

Vacunación de inmunocomprometidos

XII. Vacunación de inmunocomprometidos

1) GENERALIDADESEstospacientespresentangradosvariablesdesusceptibilidadalain-

fecciónsegúnsuenfermedaddebaseysutratamiento,deformaquecons-tituyenungrupomuyheterogéneo.Ademáslasseriessuelenconstardeunbajonúmerodecasos,loquedificultaelconsensosobresuinmunización.Unasconsideracionesgeneralesatenerencuentasonlassiguientes:

1.Vacunas vivas:engenerallaspersonasseveramenteinmunocom-prometidasoconestadoinmunológicodudosonodebenrecibirlas(tifoideaoral,poliooral,BCG,triplevírica,varicela,fiebreamarilla,rotavirus,antigri-palintranasal,viruela…)porelriesgodecontraerlaenfermedadproducidapor las cepasvacunalesy/odequeel germenpersistaenel organismoduranteaños235.Endeterminadoscasosseindicaalgunaenconcretoparautilizarsegúnlascircunstanciasymomentodelaenfermedad,p.ej.laanti-varicelaenlaleucemialinfoblásticaagudaenniños,latriplevíricayvaricelaenpersonasconVIHsegúnsuestadoclínicoe inmunológico,etc.Enelcasode la timectomía,sehacomprobado labuena respuestaa la triplevíricaadministrada6mesestraslatimectomía160.

2.Vacunas inactivadas: debenutilizarse cuandose requierandadoque su riesgo (toxoides, polisacáridos conjugados o no, recombinantes,virusinactivados,subunidades)noestaaumentadoeninmunocomprome-tidos.Larespuestainmunepuedeserinsuficiente,requiriendoesperaruntiempopara recuperar la inmunocompetencia o realizar comprobacionesanalíticasparaasegurarsedelaseroconversiónoplantearrevacunaciones.

3.Inmunodeficiencias primarias:lasvacunasdebacteriasovirusvi-vosestáncontraindicadasenlamayoríadelospacientescondefectosdelos linfocitosB(conmaticesparaTVyvaricela32,59,60,61,222)yentodos lostrastornosdeloslinfocitosT.EstasenfermedadesyotrasestándetalladasenelAnexoXII.10.

4.Inmunodeficiencias secundarias:enellasdebenvalorarselaen-fermedad subyacente, el régimen inmunosupresor seguido, la infecciónprevenibleylosantecedentesvacunales.EnestegruposeencuentranlasconsultasmásfrecuentesenlaprácticaysedetallanmásadelanteenestecapítuloyenelAnexoXII.11.

5.Déficits del Complemento (como C1-C4, C5-C9, properdina, fac-tor H o factor B): tienenuna indicaciónespecialpara laantimeningocó-cicaC, conpautas similares a la esplenectomía (ver apartado5) ymuyrecientementeparalaantimeningocócicaconjugadatetravalentedesdelos12mesesdeedad(enEEUUdosdosisseparadaspor3meses,primerre-cuerdo3añosdespuésysucesivoscada5años)218ylaantimeningocócicaB(capítuloIX).EnestegruposeincluyenlostratadosconEculizumab(uninhibidordelComplemento)para lahemoglobinuriaparoxísticanocturna:vacunar almenos2 semanasantes de iniciar el tratamiento y luego las

revacunacionesquevayarecomendandolabibliografía,incluyendolame-ningocócicapolisacáridaoconjugadatetravalente80(AnexoXII.11).

6.Contactos domésticos:deberecordarselaimportanciadelaprofi-laxisenloscontactosdomésticosinmunocompetentesdeestosenfermos.Detallesenelapartado12)deestemismocapítulo.

7.Vía de administración:enalgunasenfermedadesquecausaninmu-nodepresión(VIH,trasplantados,tratamientosantitumorales,hemodializa-dos,etc.)laadministraciónIDestantoomásefectivaquelaestándarSCoIM,loquesevademostrandocadavezparamásvacunas(hepatitisB,antigripal,etc.)126.Puedeconsiderarseunavíaalternativaenloscasosenquelaadministraciónestándarhayasidoinefectiva.

2) INMUNIzACIÓN EN LEUCEMIA LINfOBLÁSTICA AGUDA (LLA)1.Las vacunas vivas estáncontraindicadasmientraselenfermonoesté

enremisiónysehallebajoquimioterapia.Podránrecibirvirusvivossiemprequehayantranscurridoalmenos3mesesdesdeelfinaldelaquimioterapia60.

2.Comoexcepciónalpunto1seconsiderarálavacunaciónantivarice-la(dosdosisseparadaspor3meses)enniñosquecumplanlassiguientescondiciones(nohaydatosparahacerlamismarecomendaciónenadultosnienotrostiposdeleucemia)2,5,6,26,47,60,69,72,147,222:

►Sinhistoriadevaricelaoconserologíanegativa.►Remisiónhematológicadesdehacealmenos12meses.►Recuentodelinfocitossuperiora700/mm3ydeplaquetassuperiora

100.000/mm3.►Nosometidosaradioterapia.►Sinquimioterapiademantenimientonicorticoidesdurante1semana

antesy1semanadespuésdelavacunación5,47,147.Algunosautoresrecomiendanestosintervalossóloenrelaciónalaprimeradosis5,6.

Serecomiendaunseguimientoestrechoysiapareceunexantemapos-tvacunaldemásde50lesionesdarAcicloviroral900mg/m2/dosis4vecesaldía(nopareceinterferirrespuestainmunitaria).Losniñosconexantemascutáneosdemásde200lesionesoaspectotóxicodebenderecibirAciclovirintravenosoenladosishabitualparavaricela(1.500mg/m2/día)5.

Sinosehubieravacunadodevariceladuranteel tratamiento,podríaserrazonabledejarunplazode1semanatrasfinalizarlaquimioterapiaenlosniñoscuradosdeunaleucemialinfoblásticaaguda,porsimilitudconlospacientesenremisiónperoqueaúnrecibenquimioterapia69.Noobstante,siseesperaunplazomáslargo(3-6meses)laseroconversiónprobable-menteseamejor,loquedeberávalorarsesegúnelriesgoepidemiológicodecadaniño.

3.Segúnalgunosautoreslaanti-Hibestáindicada53sinolaharecibidopreviamente,aunqueestérecibiendoquimioterapiayconindependenciadelaedad(tambiénenmayoresde5años)147,173.Sielniñoesmayorde15mesespuedeserpreferibledardosdosisseparadaspor1o2meses,porlamenorrespuestadeestospacientes.Cuandoserecibeenelsenodelaqui-mioterapiadeberevacunarsetras3mesesdefinalizadoeltratamiento32.

4.EnLLAtambiénseindicalaantineumocócica conjugada,ylapoli-sacárida23-vapartirdelos2añosenpautasecuencial53.

5.La antigripal inactivadaestáindicadaenLLA:siesposible,admi-nistrarladespuésdesuspender laquimioterapia3-4semanasyconunacifradeneutrófilossuperiora1.000/mm3.Sinosedanestascondiciones,la inmunogenicidadseráprobablementemenorperoaúnasídebeadmi-nistrarse.

6.Enloscontactos domésticosserecomiendalavacunacióndelossusceptiblesinmunocompetentes(triplevírica,antigripalinactivada,antiva-ricelaeIPV).

7.AlgunosautoresrecomiendanadministrarunadosisderefuerzodeDTPa/dTpaoTd(si≥7años),VPI,Hib,meningococoC,HepatitisBytriplevírica,entre3meses(lasinactivadas)y6meses(latriplevírica)despuésdelaquimioterapiaparalaLLAoleucemiamieloideagudaenniños,igualqueparaotrostiposdecáncer32,91,147.Sebasanenladescripcióndecasosqueperdieronlamemoriainmunológicaalasvacunasadministradasantesde laquimioterapia, fenómenoquepodríaestar infravaloradoalestar lospacientesprotegidosporlainmunidadderebaño.Lasdosisderefuerzosi-guiendoelcalendariovacunal,porejemploladelos6años,noseadminis-traránsicorrespondíahacerloalañosiguientedeestadosisderefuerzo53.

3) INMUNIzACIÓN EN NIÑOS CON TUMORES SÓLIDOS MALIGNOSAunquelainformacióndisponiblenoesexhaustivacomoenlaleuce-

mia,sesugiereaplicarelanexoXII.1enelquesediferencian:niñoscuyodiagnósticodecáncerseproduceconelcalendarionocompletado(2ªco-lumna)yniñoscuyodiagnósticoseproduceconelcalendariocompletadoyseindicaalgúnrecuerdoespecíficoalfinalizarlaquimioterapia(3ªcolum-na)147,222.

Comonormagenerallasvacunasdecalendarionoseindicarándurantelaquimioterapiaintensivaporsumínimaeficacia,debiendoesperarentre3meses(paralasinactivadas)y6meses(paralatriplevírica).Sonexcepciónlavaricelaconlosmismocriteriosqueenlaleucemiadetalladosenelapar-tadoanterior,lagripeinactivada284,lahepatitisB,yenpresenciaderiesgoepidemiológicolahepatitisA(encondicionesestándarenEspañanoeselcaso)quepuedendarsedurantelaquimioterapia.

Anexo XII.1

Vacunación en niños con tumores sólidos malignos

VacunaPacientesqueNOhabían

completadoelcalendariocuandosediagnosticaron.

PacientesqueSIhabíancompletadoelcalendariocuandose

diagnosticaron.

Triplevírica(*)

Completarcon1ó2dosisseparadaspor3m.cuandolleve6m.sin

quimioterapia.

1dosisderecuerdocuandolleve6m.sinquimioterapia.

VaricelaCompletarcon1ó2dosisseparadaspor3m.cumpliendociertoscriterios

1dosisderecuerdocumpliendociertoscriterios(**).

DTPa/,dTpa,IPV,VMC,Hib,VNC(***)

Pautadeprimovacunacióncuandolleve3m.sinquimioterapia.

1dosisderecuerdocuandolleve3m.sinquimioterapia.

Gripeinactivada

Pautaparasuedad,entemporadaepidémica,independientementedelafechadequimioterapia.Sidatiempoylopermitelaenfermedaddebase,larespuestaesmejorsisesuspende1meslaquimioterapia.Perosino,debe

vacunarseencualquiercaso.

HepatitisB(****)

4dosis(0-1-2ó6m-12m)independientementedelafechade

quimioterapia.

2dosisderecuerdoseparadaspor6m.independientementedelafecha

dequimioterapia.

HepatitisA(****)

Siindicadaporriesgo:2dosisseparadaspor6m.

independientementedelafechadequimioterapia.

Siindicadaporriesgo:1dosisderecuerdoindependientementedela

fechadequimioterapia.

(*)Algunosautoressugierenesperarmástiempo(hasta2años)oinclusonoponerlatriplevíricaenzonasconaltacoberturavacunal(>90%)dondeaprovecharíalainmunidadderebaño.HastahacepocoesteeraelcasodeCantabria,perolosbrotesrecientes(2010-11)enEspañayenEuropavuelvenaponerdemanifiestoelriesgodenoestarvacunado.

(**)Enremisión1año,sinradioterapia,con>700leucosy>100.000plaquetas/mm3.Sinece-sidadepidemiológicayenquimioterapiademantenimiento,suspenderla1semantesydespuésdelavacuna,asícomoloscorticoides.

(***)HibyVNCindependientementedelaedaddelniño(también>5años)almenosunadosis.LapautadeVNCenlactantessiempreseráde3+1aunqueeventualmenteelcalendariovacunalparaniñossanosindique2+1.

(****)SiindicadasHAyHB,enmayoresde1añosepuedeusarlacombinadaantihepatitisA+Bparalas3primerasdosisdelaHB,yenlapresentacióndeadultosquealllevarmásdosisdeHBesmásinmunógena222.

Enelcasodelavaricela,lonormalseríaesperarentre6y12mesesderemisiónysuspensióndelaterapiayquecumplaloscriterioshematoló-gicosdescritosenelapartadoanteriorrelativoalaleucemia.Perosi,comoeshabitual,sigueentratamientocuandoseinicialaépocaepidémica(enCantabriainviernoyprimavera)osiseveinmersoenunbroteporejemploescolar,sedeberíasuspenderlaquimioterapia1semanayentoncesapli-carlavacuna,ynoreintroducirlahasta1semanadespués147.

Enelcasodelahepatitis Blapautadeestosniñosincluyemásdosisquelaestándardecalendario.

Enel casode la triple vírica cabría elmatiz detalladoenel pié delAnexoXII.1.

Enelcasodelaantigripal de virus vivos intranasal,sehacompro-badoquelainactivadaesmásinmunógenaenestosniñosqueladevirusvivos,aunqueambassonsegurasynosedetectóeliminaciónprolongadadelvirusconlavacunaviva209.Comoenalgunascircunstancias,comoeltratamientoinmunosupresor,ladevirusvivosestácontraindicada,espre-feriblelainactivada271.

No hay datos de los niños que han iniciado pero no completado sucalendariocuandosediagnosticaelcánceryseinicialaquimioterapia.Sesugierehacerlaprimovacunacióncompleta147,222,peropuedereplantearseysólofinalizarlaspautasyacomenzadassisurgenproblemasdetoleranciaodeotrotipo.

4) INMUNIzACIÓN EN INfECCIÓN VIh

4.1 El calendario de los niñosconinfecciónVIHeselmismoenasin-tomáticos como levemente sintomáticos, con las únicas contraindicacio-nesdelafiebreamarilla,triplevíricayvaricelaeninmunosupresióngrave(AnexoXII.2yXII.9).

Latriple víricapuedeponersesielrecuentodeCD4es>15%222,32.Enunmetaanálisissecomprobóqueel59%delosniñosinfectadosVIHres-pondíanaladelsarampiónadministradaalos6-12meses,sindiferenciassignificativassegúnlaedad,loqueindicaquepuedeadministrarsedefor-masegurayrelativamenteeficazdesdelos6meses198.Lomismosecom-probóenunensayoclínicoenEEUU,apoyando la recomendaciónde laOMSdevacunarlosalos6meses,antesdequesemanifiesteclínicamentela inmunodepresión 200. Pero como para otras vacunas, la respuesta espeorqueenseropositivosnoinfectadosoenseronegativos,yladuracióndelaprotecciónmáscorta198,199.

Laantivaricelapuedeponerseenniñosmenoresde8añossiCD4≥15%,yenmayoresde8añosyadultossiCD4≥200/microlitro,enpautade2dosisseparadaspor3meses26,32,47,59,60,61,122,222.Respetandoestoscriterioslaseroconversióntrasla1ªy2ªdosisesde11y83%,indicandoqueessuficientementeinmunógenaysegura163,222.

Anexo XII.2Vacunación en niños con infección VIH

Edad Vacunas

Nacimiento1mes2meses4meses6meses12meses13meses15-18meses24meses4-6años9-14años14añosAnualmente

HBHB(1)DTPa,IPV,Hib,VNC(6),VMC(7)DTPa,IPV,Hib,VNC(6),VMCDTPa,IPV,Hib,HB(1),VNC(6)TripleVírica(3),Varicela(2)TripleVírica(2ªdosis)(3)Varicela(2ªdosis),VNC,DTPa,IPV,HibNeumocócica23-v(4)yMeningocócicaACYWDTPa/dTpa,IPV(5)VPHalasniñas(0,1y6meses)92,118,222

TdódTpa222

Gripeenmayoresde6meses

(1) HB:sinoeshijodeportadora,la2ªdosispuedeponersealos2mesesmedianteunavacunacombinada.Determinaranti-HBs2-3mesestrasla3ªdosis.Sinoseroconvierteseadminis-trarán3dosismás.

(2) Criteriosparavaricela:vertextoenestemismoapartado.(3) NodeberecibirgammaglobulinaIVlos8-10mesesanterioresalavacunación.La2ªdosis

puederetrasarsehasta los6añossielniñomantienebuena función inmune.EnalgunoscasosdeseronegatividadpuedesernecesariaunaterceradosisdeTV222.

(4) Revacunarcon23-valente3-5añosdespués.(5) Dosisextraporlainmunodepresión(enniñossanossesuprimióen2004).(6) VNC=vacunaneumocócicaconjugada.Valorarintercalaralos3-5-7mesesparaevitarel

elevadonúmerodeinyeccionesencadavisitayposiblesinterferencias.(7) VMC=vacunameningócicaCconjugada.Paracomentariossobrelaantimeningocócicacon-

jugadatetravalente,vertextoenestemismoapartado.

Respectoalavacunaderotavirus(devirusvivosperomuyatenuados)nohayunarecomendaciónfirmeperosehausadoenÁfricaenlactantesinfecta-dosporVIHdemostrandosuseguridad,yhayquerecordarquelosinmunode-ficientestienenformasclínicasgraves,prolongadas,einclusoletalesdegas-troenteritis 140,143,222,241,267.Lavacunanoafectóalgradode inmunodeficienciamedidaporlosCD4enlos2mesesdespuésdecompletarlavacunación.LaOMSsólolacontraindicaenlasinmunodeficienciasseveras267.

Siestuviera indicada (especialmenteenniñoscoinfectadosporVHB/VHC,o conmotivodeunviaje internacional) tambiénesefectiva ybientoleradalavacunadehepatitis A189,222.Comolarespuestanoesóptima,algunosautoresrecomiendan3dosisenvezdedos222.Yrespectoalahe-patitis B,algunosautoressugierendardosisdobleenniñosinfectadosporVIHmayoresde2años(encalendariosaceleradosportanto)222.Siestánindicadas ambas, puede usarse la vacuna combinada antihepatitisA+B,advirtiendoqueconlapautade2dosislarespuestaaambastraslaprimeradosisesescasaigualándoseconlosniñosnoinfectadostrasla2ª.Porellosisenecesitaproteccióninmediata,porejemploconmotivodeunviajea

zonaendémica,deberíaestudiarselarespuestaserológicaalaprimeraysiesinsuficientevalorarmedidaspreventivasadicionales272.

Respectoa laantimeningocócica conjugada tetravalente (Menveo®)enEEUUserecomiendan,enchicosde11a18años,dosdosisdeprimo-vacunaciónconunrecuerdo3-5añosdespués,elcualnoseríanecesariosilaprimeradosisdeprimovacunaciónseadministródespuésdelos16años148,175.Algunos trabajosestánempezandoautilizarlaenniños infectadosVIHdesde laedadde2años, yelACIPhaampliado la recomendacióndeMenactra®alosniñosdealgunosgruposderiesgode9a23meses,sibiendemomentonoincluyealainfecciónVIH217,218.Laotraconjugadatetravalente(Nimenrix®conjugadacontoxoidetetánico)puedeusarseenlosinfectadosVIHapartirdelos12mesesdeedad,segúnlafichatécnicaespañolaconunasoladosis254sibienesmuyposiblequeenunfuturoserecomiendendos.

Larespuestaalaantigripal inactivada sueleserbuenaenniños.ConlaH1N1laseroconversiónfuedel54y67%trasla1ªy2ªdosisrespectivamente,yenotroestudiolaseroconversióndel63%ylaseroproteccióndel92%217,218.

4.2 En los adultossevalorarásegúnsuedad,estadoinmunológico,serológicoyvacunalprevio,laactualizacióndeTd,triplevírica(mejorcon2dosis)170,hepatitisByA,neumococo,Hib,gripe,meningocococonjugadatetravalente,antimeningocócicaB,varicelaypolio.

AlgunosautoressugierendaralosadultosVIHpositivospautasespe-cialesde hepatitis B,yaquesehacomprobadoqueladosificaciónestándarprácticamentenoesprotectora177.Sehasugeridounapautasimilaraladehemodiálisis,condosisdobleintramuscular(40µgenvezde20)ycuatrodosistotalesenvezde3(pauta0-1-2-6meses)247ounapautaintradérmicaconcuatrodosisde4µgalos0-1-2-6meses.Cualquieradelasdosesme-jorquelaconvencional,conunporcentajederespondedoresde82%conladobledosisintramusculary77%conlaintradérmica,frentea65%conlapautaestándar,sinacompañarsedemásefectosadversosnicambiosenlacargaviraloelrecuentoCD4141,184.

Sinembargolasrespuestasala hepatitis A,especialmentesilosCD4ylacargaviralseacercanalonormal,sonbuenasynosehansugeridodosisopautasespeciales192,266.

Estáindicadalaantineumocócica conjugada 13-v (1 dosis)yunrecuer-doconlapolisacáridaalmenos8semanasdespués.Posteriormenteunarevacunaciónde23-valos5años.Paralosqueyahubieranrecibidounaomásdosisde23-v,estáindicadaunadosisdeconjugada13-valmenosunañotraslaúltimapolisacárida.Losquerequieranulterioresdosisdepolisa-cárida,debenrecibirlaalmenos8semanastraslaconjugadayalmenos5añostraslaúltimapolisacárida144,238,248,268.

AlgunoscomitéscomoelCDCenEEUUtambiénrecomiendandosdo-sisdeHibseparadaspor1-2mesesporencimadelos5años,basándoseendatoslimitados173.

La respuestaa laantigripal inactivada, adyuvadaonoadyuvada, espeorqueenlaspersonasnoinfectadas.ConlaH1N1noadyuvadalasero-conversiónfueinferioral50%trasla1ªdosis,prácticamentenomejorandoconla2ª210.Porelloseempiezaaconsiderarlaposibilidadderecomendarenadultosdosdosis,opresentacionescon30µgenvezde15,oadyuva-das.Enlavacunaciónpandémicayaseutilizarondosdosisdeadyuvada,conexcelenterespuestadeanticuerposysinefectosadversosimportantesniimpactoenlacargaviral196.

Yenrelaciónconlavaricela,serecomiendan2dosisseparadaspor3mesessiCD4≥200/microlitro60.

4.3 Tanto los niños o adultosVIH+vacunadosdevaricelatienenma-yorriesgodecomplicaciones,por loquedebenconsultarcualquiererup-ciónosíntomaenlosdíasposteriores.Siseatribuyenalvirusvacunal,elaciclovirmodificalaseveridaddelareacción60.

Encasodehaberrecibido inmunoglobulinas o hemoderivados, laad-ministracióndevacunadesarampiónovaricelarequerirárespetarciertosintervalos(verAnexoXI.1).

LosinfectadosVIH,enheridasconriesgotetanígenorecibirángamma-globulinaantitetánica(250-500U/dosis) independientementedesusitua-ciónvacunal(capítuloIXapartado6)53.

Muchosniños vacunadosdehepatitisBpierden losanticuerpospro-tectorestrasla terapia antirretroviral altamente activa (HAART).Traslare-cuperacióninmuneconvienehacerserologíaysisonsusceptiblesrepetirelciclode3dosis(pauta0-2-6meses81).Algunosautoresrecomiendanlomismoparatodaslasvacunas222.Elmomentodehacerlaserologíaseríaalos4-6añosyalos11añosdeedad,yhabiendotranscurrido6mesesdelasuspensióndelaHAARTylareconstitucióninmune222.

Algunosestudioshanobservadoqueciertasvacunasseacompañandeunaumento transitorio de la carga viral queregresaalestadobasalalas4-6semanas,ounadisminucióntransitoriadelosCD4quepuedetardarenregresaralestadopreviohasta7meses,noconstatándoseprogresióndelaenfermedadtraslavacunación,cambioseneltiempohastaeldesarrollodeSIDAnienlamortalidadalmenosenlos8añossiguientes53,122,128,136.

5) INMUNIzACIÓN EN ASPLENIAPuedeseranatómica(aspleniacongénitaoesplenectomía)ofuncional

(anemiafalciforme,talasemiamajor,poliesplenia…).Provocaunaespecialsusceptibilidadalasbacteriasencapsuladas,conincidenciayletalidadpor

septicemia350vecesmásaltasqueenloscontroles41.Elriesgoesmayorlosprimeros5añosdevidaymáscuandolaaspleniasedebeaunaenfer-medadhematológicaqueaunaccidente.Laletalidadporsepsisenasple-niaesdel50-70%222.Elneumocococausalamitaddeestasinfeccionesgraves222.Aunqueelriesgoesmayorenlos3añostraslaesplenectomía,sehadescritohasta25añosdespués41,222.Debenrecibirlasvacunasha-bituales,puedenrecibirlasrecomendadasparaviajesinternacionales222,ytienenespecialmenteindicadaslassiguientes,haciendonotarquelavacu-naciónnoexcluyelaprofilaxisantibióticacuandoestéindicada:

1.Antineumocócica:enniñosyadultosvacunaconjugada13-vsegúnedady23-vapartirdelos2años,enesquemasecuencial(1dosisalos2mesesdelaconjugada).Serecomiendalarevacunacióncon23-valosniñosde10añosomenores,despuésde3a5añosderecibirlaprimera,asícomoparaniñosmayoresyadultosquefueroninmunizadosporprimeravezalme-noscincoañosantes.Serecomiendaunasolarevacunación6,41.Ademáslosniñosvacunadosconla7-v,inclusoaunqueposteriormentehayanrecibidolapolisacárida23-v,debenactualizarsucalendarioconla13-v(capítuloIX).

Losadultosrespondenmalala23-vypuedendesarrollarenfermedadinvasivaapesardehabersevacunado,porloqueserecomiendalaconju-gada13-vyunrecuerdoconlapolisacáridaalmenos8semanasdespués.Posteriormenteunarevacunaciónde23-valos5años68,82,248.Paralosqueyahubieranrecibidounaomásdosisde23-v,estáindicadaunadosisdeconjugada13-valmenosunañotraslaúltimapolisacárida.Losquerequie-ranulterioresdosisdepolisacárida,debenrecibirlaalmenos8semanastraslaconjugadayalmenos5añostraslaúltimapolisacárida248.

2.Antimeningocócica:indicadalaconjugada tetravalente,porelmayorriesgodeinfeccionesinvasivasporcualquierserotipo,yladelmeningococoB.EnCantabriadisponemosdeuna tetravalenteA/C/Y/W135conjugadacontoxoidediftérico(Menveo®paramayoresde11años)145,148,217,218,255yunacontoxoidetetánico(Nimenrix®paramayoresde12meses)quesonmáseficacesquelapolisacáridaqueseusabaanteriormente32,101,254,255,259.Inicialmente se recomendaban en dosis única, pero actualmente en pri-movacunacióncondosdosisseparadaspordosmesesyrevacunacionescada3-5añosmientraspersistaelriesgo,queenlaaspleniaestodalavida101,148,175,sibienlasfichastécnicasespañolasnorecomiendanmásqueunadosisynodanindicacionesderevacunación254,255.EnEEUUlarecomen-daciónesapartirdelos2añosdeedad(2dosisseparadaspor2meses,primerrecuerdo3añosdespuésysucesivoscada5años)yseparadaalmenospor4semanasdelaneumocócicaconjugada218.

Sisóloseusa laantimeningocócica C conjugada,algunosautores 52recomiendan2dosisomedicióndeanticuerpostrasla1ª,pueslarespues-taespeorqueenlosindividuossanos(63%vs90%deseroconversión,ytítulodeanticuerpos inferiora lamitad) 187especialmenteenaquellosen

quelaesplenectomíaseindicóporunaenfermedaddebaseoenlosquesevacunanantesdetranscurridos10añostraslaesplenectomía.

Hayquedejar2semanas tras laconjugadaparadar lapolisacárida,yencasodeusarseenorden inverso,dejar6meses (en>6años)o2semanas(en<5años)traslapolisacáridaparadarlaconjugada.Puedeconsiderarseuna2ªdosisde tetravalentepolisacárida tras5añosde laprimera32.

Respectoalaantimeningocócica B,aunquenohayexperienciaenper-sonasconinmunodeficiencias,enfermedadesdebasenienmayoresde50años,noestácontraindicadaydebevalorarseindividualmente.Lapautaesde3+1dosisenmenoresde6meses,2+1dosisentrelos6mesesylos2años,y2dosisdeprimovacunaciónenmayoresde2años276.

3.Anti-Hibsielniñonoestávacunado,segúnpautaparasuedad.Al-gunosautoreslaconsiderantambiénenmayoresde5añosnovacunadospreviamente(conunasoladosisel97%consiguentítulodeanti-PRP≥1µg/ml,quesugiereprotecciónalargoplazo)32,173,219.

4.Antigripal inactivada anualparadisminuirlasinfeccionesbacterianassecundarias(disminuyelamortalidadenesplenectomizadoshastaen54%)222.

Algunosautoresrecomiendanlaantivaricelaporelmismomotivo(dis-minuirlasinfeccionesbacterianassecundarias)222.

Enlaesplenectomíaprogramadaesaconsejablelaadministracióndelasvacunasalmenos15díasantesdelaintervención,alsermejorlares-puestainmune222.Enlaesplenectomíaurgenteserecomiendaesperar2semanasdespuésdelamismaparalavacunaciónantineumocócica,otanprontocomolopermitalacondicióndelpacienteparatodaslasvacunas,segúnelCDC32,tantoenniñoscomoenadultos.

6) INMUNIzACIÓN EN TRANSPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO 35, 48, 119, 136, 221,236

La diferencia fundamental con el trasplante de progenitores hemato-poyéticosesqueenéste la inmunodeficienciaesmásprofundaperodemenorduración,mientrasqueeneldeórganosólidoesparatodalavida,yaquecasinuncaseconsiguetoleranciainmune.Poresolasestrategiassondiferentes236.

Se recomienda vivamente inmunizar antes del trasplante,cuandoelsis-temainmunológicoconservalamayorfuncionalidadposible,comprobandoycompletandoelcalendarioencuantoseindiqueeltrasplanteyutilizandopautasaceleradasylasvacunasespecíficasparalaenfermedaddebase.Lasvacunasvivasnosedebenadministrarenelmesprevioaltrasplante,porel riesgodediseminación 222.Laenfermedaddebasequeestá indi-

candoeltrasplantepuedecausarunapeorrespuestaalasvacunasadmi-nistradaspretrasplante,comosehademostradoporejemploenlaatresiabiliarparalasvacunasvivas127.Despuésdeltrasplantelainmunogenicidaddelasvacunasdisminuyenotablemente,porelpropiotrasplanteylosin-munosupresores,einclusopuedenperderselosanticuerpospre-existentes222.Algunostrasplantesconcretos(renal,cardiacoopulmonar)seasocianahipogammaglobulinemia,quepuededisminuirlarespuestaaalgunasva-cunas,comolaantineumocócica,antitetánicaoantidiftérica236.Ademásenlos 6meses post-trasplante el estímulo antigénico podría desencadenarunarespuestainmunitariainespecíficaqueaumenteelriesgoderechazo,sibiennoestácompletamentedemostrado236.Pasadoesteplazolavacu-naciónesprotectora,yaquealgunosagentesinfecciosospuedensercausaodesencadenantedelrechazo119,222,236.

►Plazos a respetar para la inmunización del niño receptor de tras-plante de órgano sólido.AnexoXII.335,69.Enrelaciónalavaricela,sehanvacunadoniñoscontrasplanterenaldesdelos3mesestraseltrasplanteysinsuspendereltratamientoinmunosupresor,sinefectosadversosgravesyseroconversióndel65-94%,porloquetalvezlosplazossereduzcanenelfuturo69,84.

►Pautas de vacunación en programa de trasplante de órgano só-lido no vacunados o con pautas interrumpidas.

a) En niños:lascorrespondientesasuedad.Siestáincompletamentevacunadonohayquereiniciar laspautassinocontinuarlasdesdequeseinterrumpieron(AnexoXII.3).Puedenaplicarsevacunassimultáneamente,con jeringasyagujasdiferentesyen lugaresanatómicosalejados,valo-randoelusodelascombinadasenmenoresde7años.Enelcasodelaantigripalinactivada,sehademostradounarespuestabaja(<50%)porloqueenunfuturotalvezserecomiendenpautasconmayornúmerodedosisodeantígenopordosis207.Yenelpapiloma,losinmunodeprimidostienenentre20y100vecesmásprobabilidadesdepadecercáncercervicouterinoyanogenital,porloqueestáindicadalavacunacióndelaschicasytalvezenunfuturo(siseamplíalafichatécnicaespañola)deloschicos221,222.

b)En > 14 años y adultos:considerarsusantecedentes inmunesporenfermedadesprevias,serología,oporvacunasyarecibidas,yvalorarsiprecisa,conlosplazosdelAnexoXII.3,laadministraciónpretrasplante(pre-diálisiseninsuficienciarenal)de:

-Triplevírica,IPV(sólosiriesgoindividual)varicelayTd.

-Hib(indicadaenadultosatransplantarporsuposteriorinmunosupre-sión, especialmenteencandidatosa trasplantepulmonar yen can-didatosa trasplante inmunodeprimidos) 119,236.La respuestaesmala(35%enadultoscontrasplanterenal,1dosis)porloqueserecomien-dan2dosisseparadaspor2meses236.

Anexo XII.3Plazos a respetar en el receptor de trasplante de órgano sólido

Vacuna Pre-transplante Post-transplante Dosis de recuerdo

Triplevírica Antesde1m.(sinohayinmunosu-presiónimportante)

Considerarapartirdelos2años35,236.

IPV ContraindicadaVPO,sobretodoenlas6-10sem.previas**

Apartirde6-12m.35,102

Nodeformasistemática

Varicela Antesde1m.(sinohayinmunosu-presiónimportante)

Apartirdelos2añossiemprequeexistainmunode-presiónmínima69,72,84.

Valorar1-3m.trasla1ªconserología72

DTP(<7años:DTPa/dTpa;≥7años:Td)

Antesde2sem. Apartirde6m. Cada10años,perolamitaddelosniñosprimovacunadosantesdeltransplanterenalpierdelostítulosprotectoresdedifteria,manteniendolosdetétanos.Valorarserología102,236.

Hib Antesde2sem. Apartirde6m. Sianti-PRP<0,1ug/ml

Neumocócica Antesde2sem.(conjugada13-vseguidade23-vsegúnpautaporedad).

Apartirde6m.(conjugada13-vseguidade23-vsegúnpautaporedad).

Unadosisen>2añosde23-venvacunadosconconjugada;unadosisde23-valos3-5añosdelaanteriorenniños<10añosyalos5-6añosen>10añosyadultos.

Meningo.C*** Antesde2sem. Apartirde6m. No

HepatitisA* Antesde2sem. Apartirde6m. 2ªdosisalos6-12m.dela1ª.Posteriormentevalorarsitítulo<10-20mU/ml236

HepatitisB* Pautaacelerada(0,1,2,12m)oestándarcondosisdoble236

Apartirde6m.condosisdoble236.

Sianti-HBs<10mU/ml

Antigripalinactivada

Unadosisanual Apartirde6m. Anual.Valorardosdosiscadaañoopreferirunavacunaadyuvada.

Papiloma 3dosisapartirdelaedadde9años

Sinovacunada,3dosishastalímitedeedaddelafichatécnicayantesdelasrela-cionessexuales.

Porahoradesconocido.

*Sepuedeusar lacombinadaantihepatitisA+Byenniñoslapresentacióndeadultos,quealllevarmásdosisdeHBesmásinmunógena222.

**Sehadetectadoeliminaciónfecaldelvirusvacunalalassemanasenel50%delosvacunadosconpoliooral,yenel1%alas10semanas236.

***SepodríavalorarlaantimeningocócicaBy/otetravalenteconjugadaconlasmismaspautasdelaasplenia(apartado5delcapítuloXII).

-Antineumocócicaconjugada13-vunadosis,seguidadela23-valme-nos8semanasdespuésyunarevacunaciónde23-v5añosdespués236,248.Paralosqueyahubieranrecibidounaomásdosisde23-v,estáindicadaunadosisde13-valmenosunañotraslaúltimapolisacárida.Finalmente,losquerequieranulterioresdosisdepolisacáridadebenrecibirlaalmenos8semanastraslaconjugadayalmenos5añostraslaúltimapolisacárida248.

-AntimeningocócicaCconjugadaenmenoresde20años.SepodríavalorarlaantimeningocócicaBylatetravalenteconjugada.

-HepatitisA en todos, pero especialmente en trasplante hepático yaque tienenun riesgomuyaltode fallohepático fulminanteporVHA102,253.

-HepatitisB(sinovacunadopreviamenteoserologíasivacunado)conpautaaceleradaodosisdoble.

-Antigripalinactivadaanual.Lagripefavoreceelrechazodeltrasplanterenalypulmonar,porloquehayrazonesañadidasparasuvacunaciónpost-trasplante136,221,236.EspreferiblelaadyuvadaalmenosmientrasincluyalacepapandémicaH1N1,pueslanoadyuvada(2dosis)sólotuvounatasadeseroconversióndel37%entrasplantados206.Res-pectoalainmunogenicidadenadultos,hayresultadosdiscordantes:desderespuestasbuenas(60-82%)hastatanbajascomodel20%entrasplantedecorazón,riñónohígado236.Porlotantohayquevalorarlasrestantesmedidaspreventivas(quimioprofilaxisantiviralyvacuna-cióndeloscontactos).

7) INMUNIzACIÓN POSTRASPLANTE DE PROGENITORES hEMATOPOYéTICOS (TPh) SIN ENfERMEDAD INjERTO CONTRA hUéSPED (EICh)

Lasserologíasrealizadaspostrasplante,tantoalogénicocomoautólogoydecélulasdecordón,demuestranqueunaelevadaproporciónpierdenla inmunidadvacunalpreviaal cabode1-4añosyque la reconstitucióninmuneapartirdelascélulasTyBdeldonantepuededurarhasta1-2años,einclusomásenloscasosdeinjertocontrahuésped32,137,222.Portantosedebeiniciarunapautaderevacunacióntrasunperíododerecuperacióndelacapacidadderespuestainmune,quesegúndiversosconsensosseesta-bleceentrelos3ylos12mesespostrasplantedependiendodelavacuna32,49,50,51,62,138,137,222.RecientementesehallegadoaunconsensoenpediatríaqueserecogeenelAnexoXII.4222,yparaadultos,aunsiendocontroverti-do,sugerimoselAnexoXII.5138,197.

Anexo XII.4

Inmunización de niños post-TPH sin EICH

VacunaMeses post-

trasplante

Nº dosis* Comentarios

Neumococo 3-6 3-4 3deconjugada13-vy4ªdepolisacárida23-v.

Gripeinactivada

4-6 1-2 2dosiscadaañoen<9años,1dosiscadaañoenadelante.

DTPa 6-12 3 PreferibleDTPaacualquieredadsidisponible.Sino,dTpa.

Hib 6-12 3

MeningococoCconjugada

6-12 1-3 Pautaestándarsegúnedad.Posibilidaddedo-sisboosterdepolisacáridaalos12mesesdelaconjugada.NohaydatosconlaconjugadatetravalentenilaantimeningocócicaB.

IPV 6-12 3

HepatitisB 6-12 3

Papiloma 6-12 3 Hatalímitedeedaddelafichatécnicayantesdelasrelacionessexuales.

HepatitisA 6-12 2

Triplevírica 24 2

Varicela ≥24 2 Opcional.Vertexto.

(*)Intervaloentredosisalmenosde2meses.

Encasodecomenzarelprogramadevacunaciónenpacientesquelle-vantiempotransplantadosynopuedancumplirconlosanexosXII.4oXII.5lapautasería:a)tétanos-difteria,IPVyhepatitisB(dosisdeHBdobleenelcasodeadultos):3dosisentotal,conlapautade0,1y6meses;b)Hib:3dosisconlapautade0,1y24meses;c)neumococo:3dosisdeconjugada13-v138,197seguidade23-valmenos8semanasdespuésyunarevacuna-ciónde23-va los5años;yd)sarampión:>24mesespostrasplantesinEICH,unadosis,considerandouna2ªdosisa6-12mesescuyobeneficio,enestospacientes,nohasidoevaluado64.

Posteriormente antigripal inactivada anual, pues en trasplantados laletalidadde lagripeesdel23% 136.Noobstantesu inmunogenicidadesescasa en las primeras temporadas tras el trasplante (13% en los 7-24mesespost-trasplantey64-71%apartirde los2años)por loquedebeacompañarsedelavacunacióndefamiliaresyconvivientes,asícomodeldonante(apartado9)136,137.

Anexo XII.5

Inmunización de adultos post-TPH sin EICH

Meses post-TPH Vacuna

6 Hib/Neumocococonjugada13-v/Gripeinactivada(a)

7 Hib/Neumocococonjugada13-v.

8 Neumocococonjugada13-v

12 Tétanos-difteria(f)/IPV/VHB(b)

≥24 Hib/Neumococo23v/SarampiónoTripleVírica,2dosis(c)/Varicela(d)

(a)Unadosisinactivadaenlacampañaanualsiyahantranscurrido6mesesdeltrasplante,yluegodeporvida32,136.

(b)EnpacientesHbsAgnegativoysinanti-HBsprotector(<10mU/ml).Usardosisdobledevacu-naenelcasodelosadultos.Comprobarrespuestaserológicatras1-2mesesdela3ªdosisysinegativa,2ªtandade3dosisdevacunaHB51

(c)Enpacientessinanticuerposantisarampión,sinEICHnitrat.inmunosupresor.Serecomienda2ªdosis6-12mesesmástarde,aunquesuefectividadnohasidocompletamenteestablecida.Enepidemia,la2ªdosispuededarseunmestraslaprimera51.

(d)Considerarsiserologíanegativa,sinEICHnitrat.inmunosupresor64,69,138

(e)Recuerdo5añosdespués138,197.

(f)TambiénvalorabledTpa.

Respecto a la meningocócica conjugada, antihepatitis A, fiebre amarilla y varicelanopuedenrecomendarsesistemáticamenteporlaes-casaexperiencia,debiendovalorarsecadacasoindividual.Encasodeuti-lizarselapautasería138:

Meningocócica C: enadultos1dosisdepolisacárida6-12mesespost-trasplante,oconjugada1dosisalos6mesesconposibilidaddeboosterdepolisacáridaalos12mesesdelaconjugada.SepodríanvalorartambiénlaantimeningocócicaBylatetravalenteconjugada.

Antihepatitis A: 2dosisapartirde6-12mesespost-trasplante.

Fiebre amarilla: 1dosisapartirde24mesespost-trasplanteysóloporviajeinternacionalazonaendémica.

Antivaricela:enprincipiosecontraindicaba,peroenunestudiosead-ministró1dosisdeVarilrixa15niñosconTPH(8alogénicosy7autólogos)entrelos12-24mesespostrasplante.Teníancriteriospreviosdeinmunidadcelularrecuperada,nohuboefectosadversosgraves,lastasasdeseropro-tecciónfuerondel65-90%ynohubocasosdevaricelanizósterenlos2añospostinmunización63.Basadosenesteyotrosestudios,ahorasereco-miendaconsiderarlavacunaciónantivaricelaalos24mesespostrasplante,

siemprequeexistaunamínimainmunosupresiónynohayaEICH32,64,69,138.Sinembargo,yadiferenciadeltrasplantedeórganosólido,noestáindica-dalavacunaciónpreviapueseltratamientomieloablativoanularíaelefectodelavacunación69.

8) INMUNIzACIÓN POSTRANSPLANTE ALOGéNICO DE PROGENITORES hEMATOPOYéTICOS CON ENfERMEDAD INjERTO CONTRA hUéSPED (EICh)

LaEICHesunaafectaciónmultiorgánicaderivadadel ataquede lascélulasdeldonantealreceptor,ysemanifiestaporsíntomasdeenferme-dadesautoinmunesyhastaen15%aspleniafuncionalqueaumentalasus-ceptibilidadainfeccionesbacterianas197.Porestemotivoserecomiendanoposponerlasvacunasvíricasinactivadasnilasdeneumococo,HibogripesóloporlaexistenciadeunaEICH.Sóloenelcasodeadultosquerecibanprednisonaa>0,5mg/Kg/díaotratamientoinmunosupresortriplesereco-miendaesperaraquelaprednisonasehayareducidoa<0,5mg/Kg/díay/oel tratamiento inmunosupresoraunacombinacióndoble, para conseguiruna respuesta adecuada, pero sin queenningún casoeste retraso seamayorde3mesessobrelafechaprevistadeiniciodelapautavacunal.Enelcasodelosniños y adolescentes,debidoasumayorriesgodeadqui-sicióndeenfermedadesinfecciosas,nosedebenaplicarestaslimitacionesysedebenvacunarsintenerencuentalapautaterapéuticainmunosupre-soraodecorticoidesqueestérecibiendo.Sesugieren laspautasde losAnexosXII.6paraniñosyXII.7paraadultos197.

EntodosloscasosdeEICHconvieneestudiar la respuesta de anti-cuerposunmesantesyunmesdespuésdelaseriedeprimovacunacióny del booster. En la de antes de la primovacunación pueden detectarseaúnanticuerposresidualesdelreceptoroadquiridospasivamente(p.ej.deinmunoglobulinasIVotransfusionesprevias)quenopresuponenunniveladecuadodeprotecciónfutura.Porlotantoestadeterminaciónprevacunalpuedeusarseparacalcularelincrementodeltítulotraslaserieinicial,peroenningúncasoparasuspenderningunadelasvacunacionesindicadasenlosanexosanteriores197.

SiemprequehayaEICHestáncontraindicadas las vacunas de gér-menes vivos (BCG,triplevírica,varicela,fiebreamarilla,polio,rotavirus,vacunavivadelagripe,viruela…)197

Anexo XII.6

Inmunización de niños (< 18 AÑOS) post-TPH alogénico con EICH

6 DTPa-Hib-IPV-VHB(hexavalente).Neumocococonjugada13-v.Gripeinactivada(anual,empezando4-6mesestraseltrasplante).

7 DTPa-Hib-IPV-VHB(hexavalente).Neumocococonjugada13-v.

8 DTPa-Hib-IPV-VHB(hexavalente).Neumocococonjugada13-v.

18 DTPa-Hib-IPV-VHB(hexavalente).Neumocococonjugada13-v.Posteriormenterevacunaciónestándarconpolisacárida23-v

24y26 Triplevírica(sólopacientesinmunocompetentesqueyahayansuperadolaEICHyllevenalmenos3mesessintratamientoinmunosupresor).

Opcionales(vertexto)

Varicela(≥24mesestraseltrasplante).MeningocococonjugadaCotetravalente,meningococoB.HepatitisA.Papiloma.

Enrelaciónconestosdosanexosprocedehacerlossiguientescomen-tarios:

DTPa-Hib-IPV:siemprepauta3+1encualquieredad.Sepuedenusarenadultoslaspentavalentescondosispediátrica(máselevada)detoxoidediftéricoypertusisacelular.Sedebealabajarespuestaaladosisdeadultosdelavacuna(conmenorcontenidoantigénico)entrasplantados,yaquelasreacciones locales al toxoide diftérico descritas en adultos sonmuy pocofrecuentes en trasplantados 197. Posteriormente se recomienda revacunarcada10años(pautaantiguaenpoblacióngeneral)yaconpreparadosparaadultos.NoseindicalahexavalenteenadultosporsumenorcontenidodehepatitisB(dosificaciónpediátrica).

Anexo XII.7

Inmunización de adultos (≥ 18 AÑOS) post-TPH alogénico con EICH

6 DTPa-Hib-IPV(pentavalente).VHB.Neumocococonjugada13-v.Gripeinactivada(anual,empezando4-6mesestraseltrasplante).

7 DTPa-Hib-IPV(pentavalente).VHB.Neumocococonjugada13-v.

8 DTPa-Hib-IPV(pentavalente).VHB.Neumocococonjugada13-v.

18 DTPa-Hib-IPV(pentavalente).VHB.Neumocococonjugada13-v.Posteriormenterevacunaciónestándarconpolisacárida23-v

Opcionales(vertexto)

Triplevírica(≥24mesestraseltrasplanteysólopacientesinmunocompeten-tesqueyahayansuperadolaEICHyllevenalmenos3mesessintratamientoinmunosupresor)2dosis.Varicela(≥24mesestraseltrasplante).MeningocococonjugadaCotetravalente,meningococoB.HepatitisA.Papiloma.

Hepatitis B:entrasplantadosnoinfectadospreviamenteesmuyfrecuen-telacronicidadtraselcontagio,yenlosqueyaestabancontagiadosantesdeltrasplanteesmuyfrecuentelareactivación.Sedebenvacunarlospacien-tesseronegativos,losquetenganantiHBcpositivocon/sinantiHBspositivo,ylosvacunadosantesdeltrasplante(antiHBspositivoaislado),osea,todosmenoslosportadorescrónicos.LospacientesconantiHBcy/oantiHBs,ylosseronegativosquevanarecibireltrasplantedeundonanteHBsAgpositivo,necesitanpautasespecialesquepuedenincluirlavacunaciónpretrasplante,elusodegammaglobulinaespecífica,elusodeantiviralesenelperiodoinme-diatamenteanterioryposterioraltrasplantey/olavacunacióndeldonante197.Lapautasiempreseráde3+1.

Neumococo:laincidenciadeenfermedadinvasivaesentre1y10%conunamediadecomienzodelaclínicadeunañotraseltrasplante.Atodaslasedadessepreferirálavacunaconjugada13-vporsumayorinmunogenici-dad197,yconpauta3+1.

Gripe inactivada:encasosdealtoriesgoepidemiológico(epidemiaco-munitariaonosocomial)podríaadministrarsealos4mesesdeltrasplanteenlugardealos6meses,conunasegundadosis4semanasmástarde.Enlos

niñoslapautaporedadeslamismaqueenlosnotrasplantados(capítuloIX).Lavacunavivaintranasalestácontraindicada.

Varicela:traseltrasplantelaincidenciaacumuladadereactivacionesdelvirusalcanzael40%alos3años.Perohaypocosdatosdeseguridadein-munogenicidaddelavacuna,queesdevirusvivosatenuados.Serecomien-davalorarapartirdelos24mesesdetrasplante,ysóloenpacientesinmu-nocompetentesqueyahayansuperadolaEICH,llevenalmenos3mesessintratamientoinmunosupresor,yhayandemostradounarespuestainmunológi-caaalgunadelasvacunasinactivadasadministradaspreviamente(hepatitisB,tétanosodifteria)197.Lapautaseríade2dosisseparadaspor2meses.

Meningococo:nohayunarercomendaciónfirme.Valorarlameningocó-cicaCenpautade3dosiscomenzando6-12meses trasel trasplante197.Aunquenohayexperienciaconlatetravalenteconjugada,podríausarselapautageneralparalosgruposderiesgo:dosdosisconunrecuerdo3-5añosdespués.Tampocohayexperienciacon lameningocócicaB,peronoestácontraindicada276.

Hepatitis A: no hay recomendación firme. En caso de utilizarse (porviajeoresidenciaenáreasdealtaendemicidad,oporriesgoocupacional)seríanenniñosdosdosisapartirde los6-12mesestrasel trasplante(yahanrecibidolahepatitisBcomohexavalente)yenadultospodríausarseenpreparacióncombinada(hepatitisA+B)enlamismapauta3+1queparalahepatitisB.

Papiloma:laslesionesderivadasafectanaunterciodelossupervivien-tesdeltrasplanteyconmayorriesgoalosquepadecenlaEICH.Debidoalasincertidumbresquerodeanalaeficaciaalargoplazo, loprincipaleselcribadoginecológicoperiódico.Enniñasincluidasenlaedaddelcalendariovacunal,lavacunasedebedarsegúnlapautaestándarapartirdelos6-12mesesdeltrasplante.Talvezenunfuturoserecomiendetambiénparalosvaronesdeestegrupoderiesgoparaprevenirsuslesionesespecíficas.

9) INMUNIzACIÓN DEL DONANTE DE PROGENITORES hEMATOPOYé-TICOS

En los receptores de un trasplante alogénico se ha demostrado unamejorrespuestaalavacunacióntempranaconhepatitisB,tétanos,difteria,Hibyneumococosieldonantetambiénhasidovacunado,yqueelbene-ficioeraespecialmentemanifiestoen losquepadecieronreacción injertocontrahuésped137.Poresoesrecomendableinmunizaraldonante,finali-zandoalmenos10-14díasantesdeltrasplante119,137,138,conlasvacunasypautasdelAnexoXII.8.

Anexo XII.8

Inmunización del donante de progenitores hematopoyéticos

Vacuna Recomendación

Neumocococonjugada Vacunar

Hib Vacunar

Tétanos Actualizar

HepatitisB Vacunarconpautarápida:0-1-2-12meses.Sinohaytiempo,dardosdosisalos0-15días,1mesantesdeltransplante.

Adestacarquelavacunaciónantineumocócicaesconlavacunaconju-gadaaunqueeldonanteseaadulto,yquelasvacunasvivasnosedebenadministraraundonanteenelmesprevioal trasplante,porel riesgodediseminación222.

10) INMUNIzACIÓN EN CORTICOTERAPIA Y OTROS TRATAMIENTOS INMUNOSUPRESORES O INMUNOMODULADORES

En corticoterapiavalorarsudosis,víadeadministración,duracióndeltratamientoyenfermedaddebase53,222:

1.Personaspreviamentesanasencorticoterapiasistémicaadosis ba-jas, inferioresa2mg/kg/díao20mg/díadeprednisonaosuequivalentediariasoadíasalternos:nohaycontraindicacionesalasvacunas,incluidaslasvíricasvivas,porestemotivo.

2.Personaspreviamentesanasencorticoterapiasistémicaadosis al-tas,superioresalascitadas:

►Durante < 2 semanas: algunos recomiendanesperaralmenos10díasparalasvacunasvivasperonoesunánime222.

► Durante ≥ 2 semanas: secontraindicanlasvacunasvivashastapa-sados1-3mesesdefinalizarlaterapia32,53,59,60,222,236(15díasparalaFiebreAmarilla53).Lasinactivadas,toxoidesypolisacáridaspuedenadministrarseapartirdelos15díasoinclusoduranteeltratamiento53,222,peroseránmáseficacessiseesperan3mesesylopermitesufactorderiesgo53.

3.Personasconenfermedad inmunosupresora y corticoterapiasis-témicao local: contraindicadas las vacunas vivas, con la posible excep-ción, ya comentada, de la vacunade varicela en las inmunodeficienciashumorales60,61ycon losplazosseñaladosenelapartadoanterior tras lacorticoterapia.

4.Personasconcorticoterapia tópica, intraarticular, infiltrada o inha-lada:noparecenasociarseainmunodepresiónsignificativaquecontraindi-quelasvacunasvivas32,60,222.

Tras otros tratamientos inmunosupresores (en enfermedades noneoplásicas:colagenosis,enfermedadinflamatoriaintestinal,etc.)esperar6-12semanasparavaricela69y3mesesparaotrasvacunasvivas32.Lasinactivadas,toxoidesypolisacáridaspuedenadministrarseduranteeltrata-mientoperosonmáseficacestrasfinalizarlo251,222.

En tratamientos con anticuerpos monoclonales u otros agentes biológicos dirigidos contra el Factor de Necrosis Tumoral (TNF),es-pecialmenteadalimumab,infliximab,rituximab,etanerceptoabatacept,serecomiendaprecauciónconlasvacunasvivas32,222.Enelcasodelavacunacontraelzóster,queesvivaatenuada,oladelVPH,queesinactivada,sehademostradosuseguridadyeficaciaenlospacientestratadosconestosfármacos246,265.Porelcontrario,enladehepatitisBtriplicanelriesgodepérdidadelanti-HBs,quedebevigilarse258.Loshijosdemadrestratadascon infliximabmantienen niveles en sangre hasta 6meses, y no debenvacunarseenesteperiodoconvacunasvivas(rotavirus);algunosautoressugierenestudiarlarespuestaserológicaalasvacunasdelprimersemes-tre,ysiesnecesariorevacunarles222.

LostratadosconTemsirolimus(inhibidordelacinasamTORindicadoparaelcáncerrenal)nodebenrecibirvacunasvivasniestarencontactocon los que las hayan recibido. Los tratamientos cutáneos de laatopia con Tacrolimus o Pimecrolimus se sospechóquepodríanafectar a larespuestavacunalyserecomendabavacunarantesdeiniciareltratamien-too2-4semanastrasfinalizarlo65,66.Susfichastécnicasmantienenciertaprecaucióneneste sentido,peroposteriormente sehacomprobadounarespuestanormalatétanos,difteria,sarampiónyrubeola,asícomoalava-cunaantimeningocócicaCconjugada,concluyendoquepuedenvacunarsenormalmente79.

Siunniñoempiezauntratamiento inmunosupresoren los15díassi-guientesaunavacuna,posiblementedebarevacunarsealos3mesesdesuspenderlo222.

11) INMUNIzACIÓN DE NIÑOS CON S. DE DOwNPresentanundéficit inmunitariomultifactorialpor loquesehacen las

siguientesrecomendaciones:1.Valorarserología anti-HBs postvacunalyaquerespondenpeorala

vacunaciónantihepatitisB.2.PuedenvacunarsedeHepatitis A,sobretodolosatendidoseninsti-

tucionescerradas,apartirdelos12mesesdeedad,segúnpautahabitual.Seestáinvestigandolavacunaciónalos6meses,ytalvezenunfuturoserebajelaedaddeaplicación46.

3.Sevacunaránconantineumocócicaconjugada13-vypolisacárida23-vsegúnpautaporedad.

4.Apartirdelos6meses,vacunaantigripalanual.

5.Vacunaciónantivaricelaapartirdelos12meses.Algunosautoresrecomiendan2dosisconunintervalode2-3meses.

12) INMUNIzACIÓN DE PERSONAS QUE CONVIVEN CON INMUNODEPRIMIDOS

Losconvivientessusceptibles inmunocompetentesysinotrascontra-indicacionespuedenrecibir triple vírica y varicela60,119,197paraevitarquepuedanadquirirytransmitirlacorrespondienteenfermedad.Traslavacunadelavaricelapuedeocurrirunexantemapapulovesicularenlas4-6sema-nastraslavacunación,desdeelquesepodríatransmitirelvirusvacunalaloscontactoscercanos(vercapítuloX).Porlotanto,siaparecieseesteexantemasedebeevitarelcontactoconlaspersonassusceptiblesdealtoriesgoparalavaricela(embarazadaseinmunodeficientesprincipalmente)hastaquelaslesionestengancostraoelrashhayadesaparecidoyelin-munodeficientehayapodidorecibirprofilaxisconaciclovir197.Enlosvacu-nadosquetienenelevadaprobabilidaddecontactarconestosgrupos(con-vivientesysanitariosocuidadores)podríavalorarseademáslaseparación“preventiva”durantelas4-6semanastraslavacunación,hastacomprobarquenodesarrollanexantemavacunal.

Noobstante,siuninmunocomprometidohatenidocontactoconunva-cunadoquedesarrollaexantemapostvacunal,noprecisagammaglobulinaantivaricelaporqueelriesgonoesmuyalto.Sielinmunodeprimidodesarro-llarasíntomasdevaricela,podríasertratadoconaciclovir60.

Serecomiendalaantigripal inactivadaanualyladehepatitis Aalosconvivientes,ysegúnalgunosautorestambiénladetosferina,hepatitisByHibparaconvivientescontrasplantados35,119,122,155.Estáncontraindicadas la polio oral, la antigripal de virus vivos intranasal y la de la viruela

32,197,221.Encasosexcepcionalesenqueseindiquepoliooral(p.ej.encasodemicroepidemia)hayquegarantizarunaislamientototalentreelinmuno-deficienteyelfamiliarvacunadodurantelastressemanassiguientesalarecepcióndelavacunaoral.

Lavacunaderotavirusestácompuestadevirusvivosquesedisemi-nanporlashecesdelvacunadoypodríateneruncomportamientosimilaraladelapoliooralyporlotantoestarcontraindicada.SinembargoelACIPconsideraqueenEEUU(quetienelavacunaincluidaensucalendario)siunlactantedebevacunarsepuedehacerlo,puesevitalaintroducciónenelhogardelrotavirussalvajeatravésdellactante,yqueéste(elsalvaje)su-poneunmayorriesgoparaelinmunocomprometidoqueelvacunal143.Hayqueextremarlahigienedelcambiodepañalesespecialmenteenlasemanaquesiguea laprimeradosis222.EnCantabria,quenotieneestavacuna

enelcalendario,ladecisióndebebasarseencadacasoparticularyporelmomentonosehaceunarecomendaciónnicontraindicaciónexpresa.

13) VACUNACIONES NO RUTINARIAS EN INMUNODEPRIMIDOS

Enalgunascircunstancias(viajes,mordedurassospechosasderabia,etc.)hadevalorarseelusodevacunasnorutinariasconlasindicacionesocontraindicacionesdelAnexoXII.9222.Enellaseconsidera“inmunocom-promisosevero (noVIH)” a lamayoríade las situacionesestudiadaseneste capítulo: tumores sólidos u oncohematológicos, inmunodeficienciacongénita,tratamientoinmunosupresororadioterapiareciente,dosprime-rosañospost-trasplante,anemiaaplásica,etc.222

Comosecomentó,lavacunatetravalentedelpapilomatieneunaindi-caciónespecial enel “síndromeWHIM” -Warts (verrugas),Hypogamma-globulinemia, recurrent bacterial Infections andMyelokathexis (alteraciónmedularpatognomónica)-,consusceptibilidadaverrugasgenitalesperonoaotrosvirus,infeccionespiogénicasderepetición,neutropenia,linfopeniaTyB,hipogammaglobulinemiaysusceptibilidadalcáncerdecérvixydevulva150.

Anexo XII.9

Vacunas no rutinarias en inmunodeprimidos

VACUNA VIH / SIDA Inmunocompromiso severo (no VIH)

BCG Contraindicada Contraindicada

Cóleraatenuada Contraindicada Contraindicada

Cólerainactivada Usarsiindicada Usarsiindicada

Encefalitisjaponesa Usarsiindicada Usarsiindicada

Encef.centroeuropea Usarsiindicada Usarsiindicada

Fiebreamarilla Contraindicada* Contraindicada

HepatitisA Usarsiindicada Usarsiindicada

MeningococoB Usarsiindicada Usarsiindicada

Peste Usarsiindicada Usarsiindicada

Rabia Usarsiindicada Usarsiindicada

Tifoideainactivada Usarsiindicada Usarsiindicada

Tifoideaoral(Ty21a) Contraindicada Contraindicada

(*)Sielviajenopuedeevitarse,estáasintomáticoocondéficitinmunológicoleve(CD4≥15%oCD4≥200/microlitro)podríaadministrarsevigilandoestrechamentelosposiblesefectosadversos222.VertextocapítuloXIII.

Finalmente,enlosAnexosXII.10yXII.11seresumenlasvacunascon-traindicadasyrecomendadasencadatipodeinmunodeficiencia32,41,222.EnaquellasinmunodeficienciasquesetratancongammaglobulinasIVnoesprácticorealizardeterminacionesserológicasparavalorarlarespuestain-mune,puesnosepuedediscernirlosanticuerposqueprocedendelaad-ministraciónexógenaylosqueprocedendelarespuestadelpaciente222.

Anexo XII.10

Vacunaciones en pacientes con inmunodeficiencias primarias

Inmunodeficiencia específica Contraindicadas Específicamente

indicadas.Efectividad y comentarios

DéficitseverodeAc(ej.Agamma-globulinemialigadasexo).

Poliooral.Viruela.Rotavirus.Gripevivosaten.Tifoideaoral,BCGyotrasbacteriasvivas.

Neumococo.Meningococo.Gripeinactivada.IPV.VPH.ConsiderarTVyvaricelarespetandoplazotrasgammaglobulinas.

Incierta.LasgammaglobulinasivinterfierenconTVyvaricela,perocuandosehanadministradonohanproducidocomplicacionesgraves.

Déficitsmenosseveros(Enf.Bruton,IDvariablecomún,déficitparcialAc,deIgAosubclasesdeIgG.)

Ninguna. Ninguna.Algunosautores:neumococoygripeinactivada222,235

Todasprobablementeefectivasaunquelarespuestapuedeestaratenuada.

Dédicitscompletos(IDcombinadasevera,DiGeorgecompleto..)

Todaslasvivas(víricasybacterianas).

Neumococo.Gripeinactivada.

Lasvacunaspuedenserinefectivas.

Déficitsparciales(lamayoríadeDiGeorge,Wiskott-Aldrich,ataxia-telangiectasia..)

Todaslasvivas(víricasybacterianas).ConsiderarTVyvaricela.

Neumococo.Gripeinactivada.Meningococo.Hib(sinosedioenlainfancia).

Laefectividadvacunalvaadependerdelgradodeinmunosupresión.

Déficitsdel

ento Fraccionesiniciales

C1-C4,tardíasC5-C9,properdina,factorB.

Ninguna. Neumococo.Meningococo.Hib.Gripeinactivada.

Todaslasvacunasrutinariasefectivas.

Función

fagocítica

Enfgranulomatosacrónica,defectoadhesiónleucoci-taria,deficienciamieloperoxidasa,hiper-IgE..

Bacteriasvivas. Neumococo.Gripe(↓infecciónbacteriana2ª).Varicela.

Inactivadassegurasyprobablementeefectivas.Virusvivosprobablementesegurasyefectivas.

Anexo XII.11

Vacunaciones en pacientes con inmunodeficiencias secundarias

Contraindicadas Recomendadas Efectividad y comentarios

S. inmunodeficiencia adquirida (VIH)

-ver texto-

Poliooral.Viruela.BCG.Gripevivosaten.TV,varicelayrotaviruseninmunodepresiónsevera.

Gripeinactivada.Neumococo.ConsiderarHib(sinoseadministróenlainfancia)ymeningococotetravalenteodeserotipoB.

TV,varicela,rotaviruseinactivadaspuedenserefectivas.LosniñosVIH+recibiránIGpostexposiciónsarampión,ypuedenrecibirvacunaantivaricelayantisarampiónsiCD4>15%.

Cáncer, transplante, inmunosupresores, enf. autoinmune o

radioterapia-ver texto-

Bacteriasyvirusvivos,dependiendodelestadoinmune(engeneral3-6mesestrastratamiento60,235).

Gripeinactivada.Neumococo.

Efectividaddependedelgradodeinmunosupresión(preferiblevacunar3-6mesestrassuspendereltratamiento)60,235.

Enfermedad renal crónica

Gripevirusvivosatenuados.

Neumococo.Gripeinactivada.HepatitisB.

Todaslasvacunasrutinariasprobablementeefectivas.

Inmunodeficiencia no definida 235 Ninguna

Gripeinactivada.Neumococo.

Estegrupohacereferenciaaaumentodesusceptibilidadainfeccionessintrastornodelainmunidaddefinidoodemostrablemediantelaspruebasinmunológicasbásicas235.

Vacunación en viajes internacionales

XIII. Vacunación en viajes internacionales

Lavacunaciónes sólounadeentre variasmedidaspreventivasquedebetenerencuentatodo/aviajero/aquevisitapaísesoáreasgeográficassanitariamentedeprimidasoenlasqueexisteninfeccionesdealtaendemi-cidad.Puedesernecesariaigualmentecuandosedeseaentrarenpaísesquequierenprotegersededeterminadasenfermedadesdelasqueestánlibres.Encualquieradeestoscasoslacomplejidaddelproblemaexigequelainformaciónqueserecabeantesderealizarunviajefueradenuestrasfronterassealomáscompletaposible.Algunassituaciones,comolasaler-tassanitariasquesurgenesporádicamenteenmuchospaíses,sonporsupropianaturalezaimprevisiblesyrequiereninformaciónactualizadaperma-nentemente.Porestemotivo,antesdeprogramarunviajeal extranjero,esconvenienterealizarunaconsultaalmédico/adefamiliaparasolventartodas lasdudas sanitariasquepuedenplantearse.Asímismo,el viajerodeberíadirigirsealosCentrosdeVacunaciónInternacional(C.V.I.)depen-dientesdelMinisteriodeSanidad.EnCantabriaelC.V.I.estárepresentadoporSanidadExteriordeSantander,cuyadirecciónes:

C/AntonioLópez,3(AccesoporfinaldelacalleRuizdeAlda)39009-SantanderTeléfonos:942999062/60/70Fax:942210174

EsteServicioatiendeunaconsultaespecíficadondeasesorarsedelasvacunasindicadasparaunviajeacualquierpaísdelmundo.Sideseamosampliarlainformación,disponemosdesitioswebcomolapáginaoficialdelaOMS:http://www.who.int/ith/en/ ,oladelMinisteriodeSanidadespañol:https://msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/viajesIn-ter/home.htm

Cuandoresultenecesarialaadministracióndealgúntipodevacuna,ha-bráquetenerencuentaquelaproteccióninmunequeéstasproporcionanrequieregeneralmentevariasdosisyeltranscursodeunperiododetiempoduranteelcualelorganismodesarrollalarespuestainmunitariaapropiada.Conestaspremisasesrecomendablequelosviajerossoliciteninformacióne inicien lavacunación,cuandoelloseanecesario, tanprontocomoseaposibleyunmínimode4ó6semanasantesdelafechadepartida.

1) ¿QUé VACUNAS SE hAN DE TENER EN CUENTA?Alahoradeindicaralgúntipodevacunahabrándevalorarsetantolas

circunstanciasdelpropioviajerocomolascaracterísticasdelviaje.Entrelasprimerassedebenconsiderarlaedad,sexo,vacunacionesyenfermedadesprevias,estadodesaludactual,alergiasavacunasosuscomponentes,medicaciónquepuedainterferirconlarespuestadelavacuna,embarazo,inmunodeficiencias,etc.Enloquerespectaalviajesetendránencuentasu

duración,elpaísoáreageográficadedestinoylaactividadprevistaenelmismo.Noserecomendaránlasmismasvacunasaunviajerodelosdeno-minados"demochila"quealusuariodeunviajeorganizadoquesealojaenhotelesmodernos,climatizadosyconitinerariosestablecidos.

Resultaconvenienterecordarquelarealizacióndeunviajedeestetipodebeaprovecharseparaactualizaraquellasvacunacionesque,siendore-comendableseneladultoengeneral,nosesuelenrealizardeformasiste-mática,comoeselcasodelavacunaciónantitetánica.

2) VACUNACIONES OBLIGATORIASEnlaactualidadsolamenteladelafiebreamarillaesobligatoriaparala

entradaendeterminadospaíses,mientrasladelapoliomielitisylaantime-ningocócicatetravalentelosonparaArabiaSaudí.

● Fiebre amarilla.

Esunaenfermedadvíricadedeclaracióninternacionalobligatoriaquesetransmiteporlapicaduradeunmosquitoinfectado(Aedes).Ademásdelospaísesenqueesobligatoria,tambiénserecomiendaparazonasendé-micasdeÁfricayAméricadelSur.Nuevamentedebemosrecordarlacon-venienciadeconsultarenSanidadExteriorparaampliarestainformación.

Lavacuna,muyefectiva,contienevirusvivosatenuadoscultivadosenembrióndepollo.Suvalidezlegalesde10añosapartirdel10ºdíatraslaprimeradosiseinmediatamentetraslarevacunación.Estácontraindicadaenpersonasconalteraciones inmunitarias(capítuloXII)yniñosmenoresde6meses(entre6y9mesesusarconmuchaprecaución)41.Enemba-razadaslavacunanoestáindicadaduranteelprimertrimestre.Cuandolavacunaestácontraindicada,silaúnicarazónparavacunareselrequisitolegal,puedeemitirseuncertificadodeexencióndelavacuna,peroseestásujetoaquelasautoridadesdelpaísdedestinonoloaceptenynoseper-mitalaentradaalpaís222.

Lavacunaestásujetaareglamentacióninternacional,solamentepuedeseradministradaen losCentrosdeVacunaciónInternacionalautorizadosporelMinisteriodeSanidadyconllevalaexpedicióndeunCertificadoIn-ternacional.Seadministraunasoladosisvíai.m.os.c.almenosdiezdíasantesdelapartida.

● Arabia Saudí.

Los viajeros que visitanArabia Saudí durante la peregrinación a LaMeca(Hajjo"peregrinaciónmayor"quesehaceenel12ºmesdelcalenda-rioislámico,oUmraho"peregrinaciónmenor"encualquierépocadelaño)necesitanuncertificadodevacunacióncon lavacunaantimeningocócica

tetravalente(A/C/Y/W135).Lavalidezdelcertificadorequierequesehayaadministradodesdediezdíasatresañosantesde la llegadaalpaís.Seadministraunasoladosis i.m.os.c.profunda,dossemanasantesde lapartida.

Las autoridades deArabiaSaudí exigen también una prueba de va-cunacióncon lavacunaoralde lapoliomielitisaviajerosprocedentesdepaísesen losqueseha informadoalgúncasodedichaenfermedad (noseríaelcasodeEspaña).

3) VACUNACIONES RECOMENDADASLa vacunaque se recomiendedependerá del destino y/o del estado

inmunitariodelviajero.

● Sarampión-rubeola-parotiditis.

Sedebeconsiderarenpersonasquevayanaviajarapaísesconaltaendemiadelasmismas,quenoesténvacunadasyenlasquenosepuedaconstatarquehayanpadecidoalgunadedichasenfermedades.

LavacunatriplevíricaestádisponibleenlosCentrosdeSaludtrasindi-cacióndeSanidadExterior.Unasoladosisdelavacunaconfiereprotecciónenalmenosel90%deloscasos.Lavacunaciónpuedecompletarsesegúnlaexigenciadecadapaisconunasegundadosisseparadaalmenosunmesdelaprimera.

● Tétanos-difteria.

Tantolosadultoscomolosniñosquevayanaviajardebenestarcorrec-tamente inmunizados contrael tétanos. Losniñosquehayanseguidoelprogramadelcalendariovacunalestaránbieninmunizados.Losadultosnovacunadosdeberánseguirlapautadeprimovacunaciónconsistenteentresdosisvíai.m.,lasegunda1-2mesestraslaprimeraylatercera6-12mesestraslasegunda.Silavacunaciónhasidoincompletaseadministraránlasdosisquefaltanhastacompletar3dosis.

VacunadisponibleenlosCentrosdeSaludtrasindicacióndeSanidadExterioróenelpropioserviciodeSanidadExterior.

● Hepatitis B.

Setransmitesobretodoporvíasexualymediantecontactoconsangre,omaterialcontaminadoconsangre,desujetosinfectados.

Es endémica en todaÁfrica, gran parte deAmérica del Sur, Europaoriental,Mediterráneooriental,sudesteasiático,ChinaeIslasdelPacífico,exceptoAustralia,NuevaZelandayJapón.

Lavacunaestá incluidaenCantabriaparaalgunosgruposde riesgo(capítulo IX)yenelcalendariovacunal infantilen laadolescenciadesde1996,porloqueprácticamenteel100%delosniñosnacidosenCantabriaestaráninmunizadosa los6mesesdeedady lamayoríadelos jóvenesmenoresde27años.Paralosviajerosserecomiendasólosivanaperma-necermásde6mesesenzonasendémicas,oparacooperantesytrabaja-doressanitarios.

VacunadisponibleenlosCentrosdeSaludtrasindicacióndeSanidadExterior.Seadministravíai.m.(noenglúteo)entresdosis,siendolapautahabitualde0-1-6meses.Dadoellargoperiododeincubacióndelaenfer-medadposiblementeexistasuficienteproteccióninmunesiseviajatraslasegundadosis.Noobstante,existenpautasrápidas(0-1-2mesesmásunacuartadosisalos6-12mesesdelaprimera)oultrarrápidas(tresdosisenlosdías0-7-21yunacuartadosis12mesesdespuésdelaprimera).

● Hepatitis A.

EsunaenfermedadinfecciosaproducidaporelvirusdelahepatitisA,queposeeunadistribuciónmundialyquepuedeaparecerenformadeepi-demiasperiódicas.Setransmitedepersonaapersonayporlaingestióndealimentosybebidascontaminadas.

Las áreas de alta incidencia son África,Asia, Centro y Sudamérica,GroenlandiayEuropadeleste.

Serecomiendaalosviajerosmenoresde30añosprocedentesdezo-nasdebajaincidencia,comoEspaña,quesedirijanapaísesdealtaende-mia,yalosdeedadcomprendidaentrelos30y40añosenlosquenodétiempoarealizarunaserología(vercap.IX).EsespecialmenteimportanteeninmigrantesqueregresandesdeEspañaasuspaísesdeorigendealtaendemiaconmotivodevacacionesoestanciaslargasparavisitarafami-liares.

LavacunaestádisponibleenSanidadExterioryenlosCentrosdeSa-lud.Seadministrandosdosisvíai.m.separadas6-12mesesentresí,aun-quelasegundaesigualmenteútilhasta5añostraslaprimera253.Lainmu-nidadseobtieneentredosycuatrosemanasdespuésdelaprimeradosis,porloqueéstadeberáadministrarsecondichointervaloantesdelapartida.Encasodepremuradetiempoydadoellargoperiododeincubacióndelaenfermedad,unadosisadministradaelmismodíadelasalidapodríaserprotectora.ParamásdetallesvercapítuloIX.

● Gripe.

Laspersonasconfactoresderiesgo(capítuloIX)quenofueronvacu-nadasenEspaña,osihabiendosidovacunadaselvirusgripalesperadoenelhemisferiosurolazonatropicalquesevaavisitarhamutado,necesitan

vacunarsedenuevo.Enestecasoseusará lavacunaantigripalcon lasnuevascepasrecomendadassielviajevaaserazonastropicalesencual-quierépocadelañooalhemisferiosurentreabrilyseptiembre.Asímismo,lasquesedirijanazonasdondeexistenbrotesdegripeaviaraltamentepatógenaypuedanestarencontactoestrechocongranjasdeavesdeco-rraloconprobabilidaddeexposicionesintensasaaves,mientraspersistaelriesgodegripeaviar.

● Fiebre tifoidea.

InfecciónbacterianaporSalmonellaTyphi,quesetransmiteporelaguaylosalimentoscontaminados.Sudistribuciónesmundial,aunquelospaí-sesmásafectadosseencuentranenÁfrica,CentroySudamérica,OrienteMedioySudesteasiático.

Lavacunaciónserecomiendaalosviajerosazonasendémicas,sobretodoenviajesfueradeloscircuitosturísticosycondicioneshigiénico-sani-tariasdifíciles,oenestanciasprolongadas.Especialmente importanteeninmigrantesqueregresandesdeEspañaasuspaísesdeorigenconmotivodevacacionesolargasestanciasparavisitarafamiliares.

Lamejor prevención son lasmedidas higiénicas con los alimentos ybebidas.

Vacuna disponible en farmaciasmediante recetamédica tras indica-cióndeSanidadExterior.Existeunavacunaoralyotraparenteral.Laoral(cápsulas)seingiereunahoraantesdelascomidas,conlíquidosfríosyadíasalternos,hastacompletar tresdosisunasemanaantesdeviajar.Sialgunadelasdosisoralesseretrasa,seconsideraempíricamentequesihantranscurridomenosde3semanasentredosispuedecontinuarse,perosihantranscurridomásde3semanasdebereiniciarse14,32.

LaparenteralseadministravíaI.M.amayoresdedosañosdeedad,enunasoladosisyalmenosunasemanaantesdelapartida.Siseprevéunaexposiciónpersistenteorenovadadeberepetirseunadosisalos2-3años.Nohaydatosdelaadministracióndeuntipodevacunacomorefuerzodes-puésdelainmunizaciónprimariaconlaotra41.

● Poliomielitis.

Estavacunaformapartedelcalendarioinfantil,incluidaenlavacunaspentayhexavalentesqueseadministranalos2-4-6y18mesesdeedad.Serecomiendalaadministracióndeunadosisderecuerdoconlavacunainactivada(IPV)enadultosqueviajanapaísesdealtaendemiayqueva-yanaestarencontactoestrechoconlapoblación(África,OrienteMedioySudesteAsiático).Losadultosnovacunadosdebenrecibirtresdosisdelavacuna,lasegunda1-2mesesdespuésdelaprimeraylaterceraentre6y12mesesmástarde.

Lavacunadevirusinactivados(IPV)seindicayadministraenSanidadExterioroenlosCentrosdeSalud.

● Cólera.

Es una infección bacteriana intestinal aguda, producida por el VibrioCholerae y se transmite por agua y alimentos contaminados. Las zonasendémicasseencuentranprincipalmenteenÁfrica,CentroySudaméricaySudesteAsiático.

Esunaenfermedaddedeclaraciónobligatoriainternacional.

Lavacunaciónanticoléricahasidosuprimidacomoobligatoriaparael tránsito internacionaldeviajeros,yaqueel riesgoesmuybajoy lamejorformadeprevenirlaenfermedadsonlasmedidashigiénicasconel agua y los alimentos.A pesar de ello, algunas autoridades localespuedenexigirla41.

Existeunavacunaoralinactivadaquepuedeestarindicadaparacoope-rantes,miembrosdeONG,viajesdeaventura,trabajadoresencamposderefugiadosyenelcasodequesepreveauncontactodirectoconlapobla-ción.ConvieneresaltarlaimportanciadeestavacunaeninmigrantesqueregresandesdeEspañaasuspaísesdeorigenconmotivodevacacionesoestanciaslargasparavisitarafamiliares.

Lavacunaestádisponibleen farmaciasmediante recetamédica trasindicacióndeSanidadExterior.Seingiereseparadaalmenosunahoradecualquieralimentoomedicamentoyconsisteentresdosisparaedadesde2-6años,ydosdosispara>6años.Cadadosisdebeespaciarseentre1-2semanasdeladosissiguiente.Sientredosdosispasanmásde6semanashayquereiniciarlapauta.

● Meningitis meningocócica.

Lavacunaciónestáindicadaenviajerosmayoresde24meses(enme-noresnoeseficaz)quesedirijanazonasendémicasdemeningitisAóC(principalmenteÁfricaSubsahariana)durantelaestaciónseca(diciembreajunio)yquevayanaestarencontactodirectoconlapoblación.

Comoyasehaindicadomásarriba,lavacunaciónesobligatoriaparaviajaraArabiaSaudí.

EstasvacunasestándisponiblesenSanidadExteriorsóloparaviajeros.SeadministraunasoladosisI.M.oS.C.profundadelavacunadepolisacá-ridosA+Códelatetravalente(ACYW-135)dossemanasantesdelaparti-da.Silaexposiciónpersistepuedeplantearseunrecuerdoalos4-5años.

LarecientedisposicióndevacunasconjugadastetravalentesACYW135(Menactra®para9meses-55añosconfactoresderiesgo,Menveo®para

mayoresde11añosyNimenrix®paramayoresde12meses)hapermitidomejorarlaprofilaxisenlosviajeros.EnCantabriasedisponedeMenveo®yNimenrix®paraunasindicacionesconcretasentrelasqueseincluyenlosviajesapaísesendémicosoepidémicos.Respectoalapauta,enlosgruposderiesgoserecomiendaprimovacunacióncondosdosisyposte-riormentediferentesrecuerdos(capítulosIXyXII)peroenpersonassanasquesevacunanporunviajeessuficienteconunadosis.Sipermanecenenlazonaderiesgodeformaprolongada,serecomiendaunarevacunaciónalos5años148,175,218.ParaelcasoconcretodeexposiciónameningococoAyvacunaciónconNimenrix,serecomiendaunrecuerdoalañodelaprimerasisepermaneceenlazonaderiesgodeexposición254.

Paraviajesapaísesconsituacionesmuyconcretas, tambiéndispon-dremosapartirde2014delaantimeningocócicaB.

● Rabia.

Esunaenfermedadvíricaagudaqueafectaalsistemanerviosocentralysetransmitealserhumanoporcontactodirecto(mordedura,secreción)con determinadas especies de animales (perros, gatos, monos, zorros,murciélagos,mofetas,etc.).

EsendémicaenmuchospaísesendesarrolloenÁfricasubsahariana,Bolivia,China,Colombia,Ecuador,Etiopía,Filipinas,Guatemala,India,Mé-jico,Perú,SriLanka,VietnamoTailandia.EnEspañapeninsulareinsularestáeliminadaenelserhumano,yentodoslosanimalessalvolosmurcié-lagos.

Se recomienda la vacunación pre-exposición en viajes de duraciónsuperioraunmes (plazoorientativo)a zonas ruralesdealtaendemiaocuandoserealicenactividadesespeciales(cazadores,escaladores,sende-rismo,espeleólogos,zoólogos…).Tambiénserecomiendacomoprofilaxispost-exposicióncuandosehaproducidounamordeduraenunpaísendé-micoyelviajeroregresaaEspaña(sefinalizalapautainiciadaenelpaísdeorigen).ParamordedurasporanimalesdomésticososalvajesenEspañapeninsularsólosesueleadministrartrasmordedurasdemurciélagos.

EstavacunaesadministradaenelServiciodeSaludPúblicatrasindi-cacióndeSanidadExterior.LaadministracióndebeserI.M.,enlasáreasdeltoideaoanterolateraldelmuslo(niños<2años)nuncaenglúteoporsumenorinmunogenicidad.VercapítuloIX.

● Encefalitis primavero-estival o centroeuropea.

Conocidatambiéncomoencefalitistransmitidaporgarrapatasporserlaprincipalvíadecontagio,puedeadquirirseademásporelconsumodederivadoslácteosnohigienizadosdeanimalesinfectados.Producidaporelvirusdelaencefalitiscentroeuropea,esendémicaenEuropaCentralydel

EsteyalgunaszonasdeAsia,enunaampliafranjaquevadesdeelnordes-tedeFranciahastaJapón,porloqueesposiblerecomendarlaparaviajerosdesdeEspañaenestanciasprolongadas202.Afectaatodaslasedades,in-clusoniños.Elcambioclimáticoyotrascircunstanciasestáncontribuyendoalaextensióndelazonaendémicatantoporpaísesantesrespetadoscomoporzonasdemayoraltitud(desdemenosde800metrosdelniveldelmar,hasta1.500metroslosúltimoscasosenAustriayEslovakia)202.

Hay3subtiposdelflaviviruscausal(europeo,siberianoydeExtremoOriente)transmitidosporespeciesdegarrapatadiferentes.Setratadeunaenfermedad grave, con meningitis o encefalitis, posibilidad de secuelasneurológicas,yletalidaddel1-2%enelsubtipoeuropeoperode>20%enelsubtipodeExtremoOriente202.

Ademásdelavacunación,elriesgodisminuyellevandoropaadecuada,inspeccionandoadiariolapielparabuscargarrapatas,ynoconsumiendoproductoslácteosnopasteurizados.

Enalgunospaísesdealtaendemia(≥5casos/100.000habitantes/año)la vacuna se recomienda como parte del calendario vacunal de niños yadultos202.Encuantoalosviajeros,enEuropaserecomiendalavacuna-ciónparalosturistasen22países.Sedisponededospreparados(Encepur®yFSME-Immun®)ambosenpresentaciónparaadultosyparaniñosma-yoresdeunaño202.Seindicaprincipalmenteparalosviajerosquesedirijandurantelasépocasdeprimaveray/overanoazonasforestalesdeEuropaCentralydelEsteduranteperiodossuperioresa tressemanas,sivanarealizaractividadesdecaza,acampadauotrasactividadesquesupongancontactodirectocongarrapatas.

Se tratadevacunas inactivadasquese indicanyadministranenSa-nidadExterior.Laprimovacunaciónconsisteendosdosisvíai.m.separa-daspor4-12semanas.Lasegundadosisdebeadministrarsedossemanasantesdelapartida.Unaterceradosis5-12mesesdespuésdelasegundaproporcionainmunidaddurantetresaños.Serecomiendaunrecuerdocada3-5 años en caso de riesgo continuado (cada 3 años losmásmayores,normalmentelos>50-60años,yaqueelpicodeanticuerpostrasladosisBoosteresmenorcuantomayoreslaedad)202.Trabajosrecientesestable-cenladuracióndelaprotecciónvacunalhastaenmásde8añosdespuésdeladosisBooster,ylarecomendacióndelosrecuerdossucesivosseestárevisando,habiendoalgúnpaís(comoSuiza)queyalosrecomiendacada10años202.

Cualquierpautavacunalinterrumpidapuedereranudarsesinrepetirlasdosisyaadministradas,independientementedeltiempotranscurrido202.

Cuandoseconsultapocotiempoantesdelviajepuedenutilizarasepau-tasaceleradas(0-14días-5a12meses)oultrarrápidas(0-7-21días-12a18mesesconEncepur)tantoenadultoscomoenniños202.

Lospreparadoscomercialesexistentessonintercambiables202.

Laprofilaxisvacunalpostexposición trasunapicaduradegarrapatanoestáindicadaenlaspersonasnovacunadas.Enlospaísesendémicosdisponendegammaglobulinasespecíficas,cuyobeneficioenlaprofilaxispostexposicióntambiénesmuydudoso,conlaposibleexcepcióndeunapreparaciónrecientefabricadaenRusiaydirigidacontraelsubtipopreva-lenteenaquelpaís202.

● Encefalitis Japonesa.

EnfermedadvíricamuyfrecuenteenzonasdearrozalesdetodaAsia,incluyendo el este deRusia, Japón,China, India, Pakistán y el sudesteasiático.Laproduceunflavivirus transmitidopormosquitos.Su letalidadesalta(20-30%)yquedanconsecuelasneurológicasopsiquiátricasel30-50%delossobrevivientes194.

Elriesgodeadquirirlaenfermedadaumentaconladuracióndelviaje(orientativamente:≥4semanas)41,194sobretodosilaestanciacoincideconlaépocadelosmonzones(entrelosmesesdejunioyoctubreaproxima-damente)ysevanavisitarzonasrurales(entornodegranjasdecerdosycultivosdearroz).Enestanciascortasyzonasurbanaselriesgoesmenor.Tambiénestáindicadovacunaralpersonaldelaboratorioquetrabajaconmuestrasdelvirus194.

SeindicayadministraenSanidadExterior.LaprimovacunaciónconsisteendosdosisIMseparadaspor4semanas,lasegundaunasemanaantesdelapartida.Lavacunaactual(Ixiaro®)estácultivadaencélulasVeroysedesarrollóparaevitarlasreaccionesalérgicasyneurológicasgraves,aunquepocofrecuentes,queproducíalaanteriorcultivadaencerebroderatón.EnEspañaestáautorizadadesdelos2mesesdeedad,enpautadedosdosisdeprimovacunación(0-28días)yunadosisderecuerdoalañosipersisteelriesgodeexposición193,194.Enlosniñosmenoresde3añoscadadosisdebeserde0,25ml,osea,lamitaddeladosisadulta.Lajeringaprecargadatraeunamarcaapartirdelacualdebedesecharselamitaddesucontenido.

Respectoa lautilizacióndeun recuerdode Ixiaro conunasoladosisdespuésdeunaprimovacunaciónconJE-VAXempiezaahaberdatosdeinmunogenicidadysonprometedores(igual inmunogenicidadquetrasdosdosisdeIxiaroennovacunados)234.MientrasestosresultadosseconfirmanalargoplazolosprimovacunadosconJE-VAXquemantenganelriesgodeexposiciónydebanserrevacunados,encasodenodisponerdelamismavacuna,debenrecibirlaprimovacunacióncompleta(2dosis)deIxiaro194.

● Virus del Papiloma humano (VPH).

EsunvirusADNquecausaunainfecciónespecíficadelserhumano.La infecciónpor algunos tiposdeVPHpuedeasociarse a determinados

tiposdecáncer,peronoexisteunriesgodeinfecciónespecíficoparaviaje-ros.ElVPHesubicuoytieneunadistribuciónmundialuniforme.Elriesgodecontagiodependede loshábitosyelcomportamientodelviajero,porloquenoexistenmedidaspreventivasmásalláde la recomendacióndecomportamientossexualessegurosylavacunaciónestándarincluidaenelcalendariooficialdeCantabria.

Seadministranenpautade2ó3dosissegúnlaedadyelpreparadocomercial.

● Tuberculosis.

EngeneralnoserecomiendalavacunaciónBCG,sibienalgunospaí-sespuedenexigirlaparaotorgarpermisosdetrabajoyresidencia.Elriesgoparaelviajeroapaísesconaltaendemiadependedesusactividadesenelpaís, zonasvisitadasyduraciónde laestancia.Enviajes turísticoselriesgoesmínimoynosehaceningunarecomendaciónespecífica.Podríavalorarseunapruebatuberculínicaalosniñosqueregresandeunazonaconaltaprevalencia,conestanciasuperiora6meses,yapartirdelas8-12semanasdesuregreso41.

XIV Vacunación del personal de los Centros Sanitarios

XIV. Vacunación del personal de los Centros Sanitarios

1. ¿QUé SE ENTIENDE POR PERSONAL SANITARIO?Todapersonacuyaactividad,remuneradaono,enuncentrosanitarioo

sociosanitario,oenunlaboratorio,implicariesgodecontactoconpacientesy/omaterialesinfecciosos(fluidosorgánicos,instrumentaloequiposmédi-coscontaminados,etc.).Incluyeentreotrosamédicos,enfermeras,auxi-liares de enfermería, personal de urgencias, de laboratorio, estudiantes,personalenformaciónyvoluntarios,asícomoeladministrativoydeservi-cios(limpieza,lavandería,mantenimiento,seguridad,sacerdotes,etc.)285.

2. ¿POR QUé IMPLEMENTAR PROGRAMAS DE VACUNACIÓN PARA EL PERSONAL SANITARIO?

Porqueconstituyeungrupoderiesgodeadquisiciónytransmisióndeinfecciones,muchasdelascualespuedenserprevenidasmedianteinmu-nización.Sonnumerosaslaspublicacionesdebrotesencentrossanitariosdeinfeccionescomoelsarampión,lavaricelaolagripe,enloscualeselsa-nitariohasidoelorigen.Cuandolospacientessonderiesgo,estosbrotespuedenproducirinclusoletalidad(enelcasodelagripe,tasasdeataque55-60%yde letalidad25-30%entre lospacientes)por loque la respon-sabilidaddel personal sanitarioes tremenda.Porello, losprogramasdevacunaciónconstituyenunaparteesencialenlaprevenciónyelcontroldelasinfeccionesdelpersonalsanitarioydelosbrotesenloscolectivos.Susprincipalesobjetivosson285,287:

•Evitarquelostrabajadoresseanfuentedecontagioparalospacientes,enespecialdecolectivosvulnerablesconmayorriesgodecomplicaciones.

•Protegeralostrabajadoresysusfamiliasdelriesgodecontraerunainfecciónadquiridaporsupropiaocupación.

•Proteger lasaluddel trabajador,encasodeque,pordeterminadascircunstancias(inmunocompromiso,enfermedadescrónicas,etc.)estéex-puestoaunriesgosuperiordecontagioodecomplicaciones.

•Evitarelabsentismoyseguirmanteniendoelnormaldesarrollodeltra-bajoenelsistemasanitario,deespecialimportanciaenlasenfermedadesquesepresentaenformadeepidemiasestacionales,comolagripe.

3. MARCO LEGAL DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN PARA EL PERSONAL SANITARIO

LaaprobacióndelaLeydePrevencióndeRiesgoslaboralesde8deNoviembrede1995(BOEde10-11-1995)definióelmarcoderesponsabili-dadesdelasempresasydelostrabajadoresparaminimizarlaexposiciónalosriesgoslaboralesmediantelaadopcióndelasmedidasdehigieneyseguridadeneltrabajo,yreducirelriesgoindividualatravésdelasactivi-

dadesdeprevención287.Porsuparte,elRealDecreto664/1997,de12demayo,sobrelaproteccióndelostrabajadorescontralosriegosrelaciona-dosconlaexposiciónaagentesbiológicosduranteeltrabajo,estableceunamplioconjuntodeobligacionesquelosempresariosdebentenerparaconlostrabajadoresexpuestosalosdistintosagentesbiológicos.EnelRDseestablecelassiguientes“Recomendacionesprácticasparalavacunación”:

1.Cuandosedemuestrelaexistenciadeunriesgoparalaseguridadysaluddelostrabajadoresporexposiciónaagentesbiológicoscontralosqueexistanvacunaseficaces,elempresario,deberáofrecerdi-chavacunación.

2.Deberáinformarsealostrabajadoressobrelasventajaseinconve-nientes,tantodelavacunacióncomodelanovacunación.

3.Lavacunaciónofrecidaalostrabajadoresnoacarrearáaéstosgastoalguno.

4.Podrá elaborarse un certificado de vacunación que se expedirá altrabajadorreferidoy,cuandoasísesolicite,alasAutoridadesSani-tarias64.

4. ¿DÓNDE INfORMARME DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN PARA EL PERSONAL SANITARIO?

a) Servicio de Prevención de Riesgos Laborales - GAP.

C.S.LosCastros-AvenidaLosCastros,155–39012Santander.Teléfonos:-MedicinadelTrabajo-Teléfono:669736000(8a15h).-TécnicosdePrevención-Teléfono:669736553(8a15h).

Encasodenecesidaddeasistenciaurgente(p.e.porpinchazoconma-terialcontaminadoconunfluidoVIH+)serecurriráalServiciodeUrgenciasdelHospitaldereferenciadondesedisponedelaprimeradosisdeterapiaantirretroviral.EnlajornadasiguientesenotificaráelincidenteaMedicinadelTrabajo.

b) Servicio de Prevención de Riesgos Laborales – HUMV.

Pabellón15(planta1ª)delHospitalU.M.Valdecilla.Horario:Mañanas,deLunesaViernes.Correoelectrónico: prevencion_laboral@humv.es. Teléfonos: -Secretaría:942203525....................Interno:73525 -EnfermeríadelTrabajo:......................Interno:73224 -Técnicos:942202671..............Interno:72671 942203729.............Interno:73729

c) Servicio de Prevención de Riesgos Laborales – Hospital Sierrallana.Planta3BdelHospitalSierrallana.Teléfonos: -Facultativo:Interno57668 -EnfermeríadelTrabajo:Interno57667

d) Servicio de Prevención de Riesgos Laborales – Hospital de Laredo.

Planta2delHospitaldeLaredo(Tf.942638500ext592).

5. VACUNAS RECOMENDADAS EN EL PERSONAL SANITARIOPodemosdiferenciardosgrupos:a)vacunacionesenfuncióndelmayor

riesgodealgunospuestosdetrabajo(paraelpersonalolospacientes)yb) vacunaciones recomendadaspara todoel personal sanitario.Ademásdebenrecibir,porsupuesto,lasdelcalendariovacunaldeladulto.

a) Vacunaciones recomendadas en función del mayor riesgo de algu-nos puestos de trabajo.

• Tos ferina.

RecomendacionesdevacunacióncondTpa288:•PersonalsanitariodePediatríayObstetricia.•Enbrotesepidémicos,alpersonalsanitarioquehayatenidocontacto

estrechoconloscasos(avalorarporlosServiciosdeRiesgosLaboralesodeMedicinaPreventiva),ademásde laquimioprofilaxisantibiótica:unadosisdedTpa.Enamboscasossiemprequenohayanrecibidoconante-rioridaddichavacunaeindependientementedeltiempotranscurridodesdelaúltimadosisdevacunaTd.

Pauta:dosisúnicaporvíaIM.

• Hepatitis A.

Comoprofilaxispreexposiciónyprevioestudioserológico286:•Personalsanitarioquetrataconenfermosdehepatitis.• Personal sanitario de Infecciosas yDigestivo 286. En circunstancias

excepcionalespodríavalorarseenNeonatología,PediatríayGeriatría.•Personalqueatiendeadiscapacitadospsíquicos.•Personaldelaboratorioencontactoconheces287.• Trabajadores con primates y en laboratorios donde semanipula el

virusdelahepatitisA.

•Trabajadoresdelasempresasdelimpiezaydegestiónderesiduosyserviciodemantenimiento(fontaneros).

•Trabajadoresencontactoconaguasresidualesnodepuradas.•Profesionalesquesedesplazana trabajarazonasdealtaomedia

endemicidaddehepatitisA(vercapítuloXIII).•Personaldeguarderíasinfantilesyenprácticas.

Pauta:2dosisvíaIMseparadaspor6-12meses.EncasodenoestarvacunadofrentealVHBseconsideraráadministrar lavacunacombinadaA+B286.

Comoprofilaxispostexposición:vercapítuloIX.

• Poliomielitis.•Personalsanitariosusceptibledemanteneruncontactoestrechocon

personasquepuedenestareliminandopoliovirussalvajeovacunal.•Personalsanitarioqueviajaazonasendémicas,oazonasenlasque

recientementesehannotificadobrotesderivadosdelacirculacióndelvirusvacunal(capítuloVIII).

•Trabajadoresdelaboratorioquemanipulanmuestrasquepuedancon-tenerpoliovirus.

Pauta:tresdosisdelavacunainactivada(IPV)lasegunda1-2mesesdespuésdelaprimeraylaterceraentre6y12mesesmástarde.Enelper-sonalvacunadopreviamentevalorarunadosisderecuerdo285.

• Enfermedad meningocócica.

Dadoquelatransmisiónnosocomialespocofrecuente285yquelaprin-cipalmedidadeprevencióneslaquimioprofilaxis286,sóloserecomiendalavacunaciónen:

•Personalsanitarioquepresentaalgunadelassituacionesderiesgodeenfermedadmeningocócica(capítuloIX).

•Personalsanitarioqueviajaazonasdondelaenfermedadmeningocó-cicaesendémicaoepidémica(capítuloXIII).

•PersonaldelaboratorioexpuestoamuestrasdeNeisseriameningitidis.

Pauta: sepreferirá lavacunaconjugada tetravalenteysevalorará laantimeningocócicaB,conlaspautasdelcapítuloIX.

• Fiebre tifoidea.

•PersonaldelaboratorioquemanipulamuestrasdeSalmonellatyphi.•Personalsanitarioqueviajaazonasendémicasdefiebretifoidea(Ca-

pítuloXIII).

Pauta:3dosisendíasalternos(vacunaoral)ounadosisintramuscular(vacunaparenteral).Revacunacionesconlavacunaoralcada3-5añosparalaprimeraindicaciónycadaañoparalasegunda.Revacunacionesconlava-cunaparenteralcada3añosparaambasindicacionessipersisteelriesgo286.

• Rabia.

Lasindicacionesselimitana:1)Personaldelaboratorioquetrabajaconelvirusdelarabiaoanimales

infectadosenactividadesdediagnósticooinvestigación.

2)Personal sanitario quepuedaatender enfermosde rabia (especial-menteenCeutayMelillaozonaspeninsularesquesedeclarenderiesgo)64.

Pauta:eslamismadetalladaenelcapítuloIXparalapoblacióngeneral.En lossanitariosque tenganun riesgopermanenteo frecuentesedeberealizaruntítulodeanticuerposcadaseismeses(elpersonaldelapartado1antesmencionado)ocadadosaños(elpersonaldelapartado2antesmencionado)yenfuncióndelosresultadosseaplicarándosissucesivasde refuerzo 214.Niveles≥0,5UI/ml (determinadosporELISA)ó1:5 (testRFFIT)seconsideranprotectores.Sinosepuederealizardeterminación,debenrecibirunadosiscada1-5años212,213.

b) Vacunaciones recomendadas para todo el personal sanitario.

Debenaplicarseatodoslostrabajadoressanitarios,tantoconrespon-sabilidadenlaatencióndelpaciente(personalmédico,deenfermería,auxi-liares,fisioterapeutas,deemergenciasyurgencias,estudiantes,etc.)comosincontactodirectoconelpaciente(serviciosambientales,seguridad,lim-pieza,etc.)286.

• Gripe.

Serecomiendaatodoelpersonaldeloscentrossanitariosysociosani-tarios.Pauta:1dosisIManualdevacunainactivada.

Estarecomendaciónsesustentaen:a)elpersonalsanitarioseencuentramuyexpuestoalatransmisióndelvirus,habiéndosedemostradoquelavacu-naciónreducelaproporcióndegripeyabsentismoporinfecciónrespiratoria;b)elpersonalsanitarioesunapotencialfuentetransmisoradelagripeparalospacientes,enlosquelaenfermedadpuedeexpresarseconmayorgra-vedadyser,incluso,causademuerte,habiéndoseencontradoimportantesdescensosenlaincidenciadelaenfermedadyenlamortalidaddepacientesinstitucionalizadoseingresadostrasaumentarlascoberturasvacunalesdelpersonalsanitario;yc)lavacunacióndelpersonalsanitarioaportaconfianza,tantoenelsanitariocomoenlapropiavacuna,entrelapoblacióngeneralyenlosgruposderiesgo,loqueredundaenmejorescoberturasvacunales274.

• Triple vírica.

Todoslostrabajadoressanitariosquenotenganantecedentesclínicosy/oserológicosdehaberpadecidolaenfermedadonoesténvacunados.Elriesgodeadquisicióndeestasenfermedadesessuperioraldelapoblacióngeneralporunmayorcontactoconpersonasquelaspuedenpadecer.Porotro lado,en losúltimosañossehandescritobrotesdesarampiónyderubeolaproducidosofavorecidosporelmediosanitario,enlosqueestabanimplicadostrabajadoressanitarios.Poresotodoelpersonalsanitariodebetenerevidenciadeinmunidadfrentealsarampión,parotiditisyrubeola64,285.Noesnecesariounestudioserológicosalvoqueelcentrosanitariolocon-sidereoportuno.Nosehadocumentadotransmisióndelvirusdelavacunaenelambientesanitario64.

Pauta:comoprimovacunación(profilaxispreexposición)dosdosisSCconunintervalomínimode28días289.Laspersonasqueacreditendocu-mentalmentehabersidovacunadasanteriormenteconunadosisdespuésdelos12mesesdeedad,recibiránsolamenteunadosis.Encasodesernecesaria laprotecciónsólofrentea larubeolaunasoladosisseríasufi-ciente285,perosiemprequeseaposiblesecompletarálapautavacunalcondosdosisseparadas28días.

Como profilaxis postexposición (situación que no debería plantearseporquetodoelpersonalsanitariodeberíaestarvacunado)enelcasodelsarampiónlavacunaesútilsiseadministraenlas72horassiguientesalaexposición.Enelcasodelaparotiditisolarubeolalavacunaciónpostexpo-siciónnoesperjudicialyposiblementeevitalaenfermedadtardía.

• Varicela.

Comoprofilaxispreexposiciónserecomiendaparatodoelpersonalsa-nitariosusceptible,previoestudioserológico286.Pauta:2dosisporvíaSCyseparadascomomínimopor4-8semanas.Sibienesraralaaparicióndeunexantemapostvacunalyelriesgodetransmisióndelacepavacunalesbajo,encasodeaparecer,eseindividuodebeserretiradotemporalmente(el tiempoquedureelexantema,generalmenteunos5días)de laasis-tencia sanitaria, fundamentalmenteen losServiciosdeatencióna inmu-nodeprimidos,embarazadas,neonatosopacientesconriesgoelevadodevariceladiseminada286,287.

Como profilaxis postexposición: seguir las indicaciones y pautas delcapítuloIX.Traslaexposiciónalvirusnaturalelpersonalsanitarionoin-mune(situaciónquedeberíaserexcepcionalpuesdeberíaestarvacunado)seconsideracontagiosodesdeeldía10al21postexposición,porloquedeberávalorarsesu retiradade laasistenciasanitaria,especialmenteenlosServiciosdeatenciónainmunodeprimidos,embarazadas,neonatosopacientesconriesgoelevadodevariceladiseminada.Puedeadministrar-

seunadosisdevacuna loantesposible,dadoque lavacunaciónen los3-5díaspostexposiciónpuedemodificarelcursonaturalde la infección.Decualquiermodo,serecomiendalavacunaciónaunqueseaposterioralquintodía, yaque laexposiciónno indica infección,el trabajadorpodríanoquedarinmunizadosinosehacontagiado,ylavacunaaseguralapro-tecciónparacontactosposteriores.Laadministracióndeinmunoglobulinaespecíficasoloserecomiendaenpersonalsusceptibleexpuestoconriesgoalto(inmunodeficiencias)enlasprimeras72horas.Sedesconocesuefica-ciasiseadministraporencimadelas96horas286.

• Hepatitis B.

Indicadaatodoelpersonalsanitario,incluidoelpersonalenformación,quetengacontactoconsangreohemoderivadosoriesgodeherirseconinstrumentoscontaminadosconsangre.Enlapráctica,todosloscitados.

a) Profilaxis preexposición.

Ladeterminaciónserológicaprevianoseconsideranecesariadema-nerageneral(vercapítuloIX.2)185.Paradeterminarlanecesidaddereva-cunación y/o profilaxis postexposición se handedeterminarmarcadoresserológicos1-2mesesdespuésde la terceradosis sóloenaquellos sa-nitariosdemásaltoriesgo(losquetienencontactofrecuenteconsangreo hemoderivados) 285. La determinación demarcadores en sanitarios deriesgobajo(losquenotienencontactodirectoconpacientesniriesgodeexposiciónasangreoderivados)noescoste:efectivaaunquetambiénpo-dríaplantearse285.

Estadeterminaciónalos1-2mesesdelaterceradosiscatalogaalsa-nitariocomo respondedorono respondedor.El “respondedor” (≥10mUI/mldeanti-HBs)sesuponequeestáprotegidoalargoplazoynonecesitaulterioresdeterminaciones.Dehechosoncontraproducentespuesconfre-cuenciaeltítulodeanti-HBsdecaeconlosañosaunquelainmunidadcelu-larpersistentegarantizalaproteccióncontralainfección,peroelinteresadosequedacon la incertidumbreysuelemotivarrevacunaciones innecesa-rias.El“norespondedor”(anti-HBs<10mIU/mL)debedeserrevacunadocondistintasposiblespautasdetalladasenelcapítuloIXseguidodeunanuevadeterminacióndeanti-HBs.

ElAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP)norecomien-damásdedosseriesdevacunacióncompleta285.Sitrasellas,otrasuti-lizaralgunadelasvacunasespecíficascitadasenelcapítuloIX,elsujetonodesarrollaanti-HBso la titulaciónes<10mUI/ml,seráevaluadoparadeterminarsiesHBsAgpositivo(“infectado”).SiesHBsAgnegativoy“norespondedor” tienequeser considerado susceptiblea lahepatitisB, seraconsejadodeextremarlasprecaucionesparaprevenirlainfección,yser

informadodelanecesidaddeadministrarseinmunoglobulinaantiHBprofi-lácticaantecadaexposiciónaunafuentedeHBsAgpositivo285.

b) Profilaxis postexposición.

Se debe considerar ante cualquier exposición percutánea, ocular omembrano-mucosaasangreuotroslíquidosbiológicos.Cuandoestasitua-ciónseproduce,laconductaaseguirvienedeterminadaporlaconstatacióndelasituaciónserológicadelexpuestoydelafuentedecontacto(AnexoXIV.1)64:

Anexo XIV. 1Profilaxis post-exposición de la hepatitis B

Trabajadorexpuesto

FuenteHBsAg+

FuenteHBsAg-

Fuentedesconocidaonodisponible

NO VACUNADO

1dosisIgHB(1)einiciar

vacunación(2)

Iniciarvacunación(2)

Respondedor Noprecisaactuación

Noprecisaactuación

Norespondedor

1dosisdeIgHBeiniciarvacunación

ó2dosisdeIgHB(3)

Noprecisaactuación

Noprecisaactuaciónosisesospecha

fuentedealtoriesgo,tratarcomosifueraHBsAgpositivo

Respuestadesconocida

Realizaranti-HBsalexpuesto:siadecua-da,noprecisaactua-ción.Siinadecuada,1dosisdeIgHBy1dosisdevacuna

Noprecisaactuación

Realizaranti-HBsalexpuesto:si

adecuada,noprecisaactuación.Si

inadecuada,1dosisdevacuna(4)

(1)IgHB(inmunoglobulinaanti-HB):0,06ml/kgenprimeras24h.yhastalos7díasposteriores.

(2)Completarvacunaciónconpauta0-1-6meses.Realizaranti-HBspostvacunal.Silafuenteespositivayseestimanecesariaunapautarápidaseutilizará:0-1-2mesesyunacuartadosisalos6-12mesesdelaprimera.

(3)Laopciónde1dosisde IgHByreiniciarunaseriedevacunaciónesdeelecciónpara losNOrespondedoresquesólotienenunaseriedevacuna(3dosis).ParalosNOrespondedoresquetienenunasegundaseriecompleta(6dosis)espreferibledosdosisdeIgHBconunmesdeintervalo.

(4)Realizaranti-HBspostvacunal.Siesnegativosecompletarálaserievacunalde3dosis.SiharecibidoIgHBserealizaráentre3-6mesesdespuésdelavacunaysinoharecibidoIgHBentre1y2meses.

Finalmente,enelAnexoXIV.2se resumen lasvacunas indicadasencadaocupaciónlaboraldentrodelmarcosanitario:

Anexo XIV. 2Vacunas indicadas en cada ocupación laboral

Ocupación laboral: Indicadas:

Todoelpersonalsanitario Gripe,triplevírica,hepatitisByvaricela

ServiciosdePediatría Tosferina(excepcionalmentehepatitisA)

ServiciosdeObstetricia Tosferina

ServiciosdeInfecciosasyDigestivo(excepcionalmenteGeriatría)

HepatitisA

Atenciónadiscapacitadospsíquicos HepatitisA

Laboratorio en el que se manipulanmuestrasde:

•HecesoconvirusdelahepatitisA.

•Poliovirus…………………………….

•Neisseriameningitidis………………

•Salmonellatyphi…………………….

•Rabia…………………………………

HepatitisA

MeningocócicatetravalenteyvalorarmeningoB

Fiebretifoidea

Antirrábica

Personal de limpieza, gestión de resi-duosymantenimiento(fontaneros)

HepatitisA

Personaldeguarderías HepatitisA

Atención inmediata a las reacciones alérgicas vacunales

XV. Atención inmediata a las reacciones alérgicas vacunales

1) TIPOS DE REACCIONES ALéRGICAS A LAS VACUNASLasreaccioneslocalessemanifiestancomourticariayangioedemaen

lazonadeinoculación.

Las reaccionessistémicas pueden afectar a la práctica totalidad deórganosyaparatos,pudiendovariarsu intensidaddesde formas levesagraveseinclusomortales.Formassistémicaslevesseconsideranelpru-rito,lasensacióndecalor,elhormigueoperiférico,lacongestiónnasal,losestornudos,ellagrimeoylaplenitudorofaríngea.Cuandoseasociansínto-masdeedemadevíasaéreassuperioresybroncoespasmoseconsideranformasmoderadasdeanafilaxia.Lasformasgravesseinstaurandemodosúbito,avecessinsíntomaspreliminaresoconrápidaprogresiónde losmismosydeterminan:edemalaríngeograve,broncoespasmointenso,dis-nea,cianosis,yenocasionesarritmias,shock,yparadacardiorrespiratoria.También pueden presentarse síntomas digestivos y respiratorios. En loslactanteselprimersíntomadeedemalaríngeopuedesersimplementeelllantodetonodistintoalhabitual.

Lafrecuenciadeanafilaxiadespuésdelavacunaciónenniñosyadoles-centesfuede5casostraslaadministraciónde7.644.049dosisvacunalesenEEUUenlosaños1991-97,conunriesgode0,65casos/millóndedosis.

Comoestasreaccionessepresentanprincipalmenteenlosprimeros20-30minutos,es importanteque lapersonavacunadapermanezcaenelpuntovacunalestetiempo.Ademásesimprescindiblequeelpersonalsanitarioestéadiestradoen las técnicasderesucitación,yelpuntova-cunaldotadodematerialnecesarioparahacerfrenteaestasreacciones(AnexoXV.1).

PorpartedelServicioCántabrodeSaludse facilitarán todos losme-dios para que aquellas personas que presenten riesgo de una reacciónanafiláctica(fundamentalmenteporhaberpresentadounareacciónpreviadedudosacatalogación)seanvacunadosbajovigilanciaespecializadaenelServiciodeUrgenciasoenplantadehospitalizacióndealgunodesusHospitales.

Anexo XV. 1

Material y medicación básicos para el tratamiento de la anafilaxia en el punto vacunal

Material Medicación

1.Fonendoscopioyesfingomanómetro.2.Ligadurasotorniquetes.3.Jeringasdediferentescapacidades.4.Agujasdesdehipodérmicasagrancalibre.5.TablaoplanoduroparaRCP.6.Equipoparaadministracióndeoxígeno.7.Cánulaorofaríngea.8.Aparatodeaspiracióndesecreciones.9.Ambúpequeño,mediano,grande.10.Equipoparaintubación.11.Equipoparaperfusiónintravenosa.

A.Adrenalina1/1.000.

B.Antihistamínicos(Polaramine,Benadryl,oAtarax)oequivalentes.

C.Corticoides:Hidrocortisona(Actocortina)oMetilprednisolona(Urbasón)oequivalentes.

2) DIfERENCIAS ENTRE REACCIÓN ANAfILÁCTICA Y SíNCOPEMuchomásfrecuentequelasreaccionesalérgicasantesdescritases

el síncope vaso-vagal. En la reacción anafiláctica los síntomas suelenaparecerbruscamenteentreunosminutosy30minutosdespuésdelaad-ministración,aunqueocasionalmentepuedenaparecerdespuésdealgu-nashoras.Sueleafectaramúltiplessistemasorgánicos,sobretodolapiel,respiración y la circulación. En los sujetos con labilidad neurovegetativapuedehaberunareacciónvaso-vagalqueprovocaunsíncopebruscoconpalidez,sudoraciónypérdidadeconocimiento(queesraraenlaanafilaxia)del que se recuperan totalmente en unosminutos de formaespontánea(AnexoXV.2).Elúnicotratamientoqueprecisaelsíncopeesacostaralpa-cienteconlaspiernasenaltoyoxígenosifuerapreciso(cianosis),ypuedeprevenirseadministrandolavacunaensedestación.Apesardesuaparentebenignidad,el14%acabaningresandoporlesionesdurantelacaídaoparaevaluación.Ello,juntoalhechodequeel63%delossíncopesocurrenenlosprimeros5minutosyel89%en losprimeros15minutos,subraya laimportanciadelavigilanciaenlaprimeramediahoratrascadavacuna32.

Anexo XV.2

Cuadro comparativo síncope/anafilaxia.

HECHO DIFERENCIAL SÍNCOPE ANAFILAXIA

Edadtípica. Mayoresde3años. Cualquiera.

Iniciodelareacción. Inmediataoinclusoprevioalainyección. Primeros30min.traslainyección.

Antecedentes. Deepisodiossimilares. Dealergiaalhuevooaalgúncomponentedelavacuna.

Fenómenospremonitorios. Sensacióndedesmayo,frío,hormigueos. Mareo,calor,prurito.

Frecuenciacardiaca. Bradicardia. Taquicardia.

Respiración. Normal. Estridorosibilancias.

Piel. Palidez.Sudorosayfría. Rubicundez.Pruritooedema.

Hechoprincipal. Predecible,palidezybradicardia.

Rubicundezytaquicardia,bronco-espasmo,urticariaoangioedema.

3) TRATAMIENTO DE LA REACCIÓN ANAfILÁCTICAColocacióndelpacienteendecúbitosupinoyaserposibleenTrende-

lenburg,paraeltratamientooprevencióndelahipotensión.

Vía aérea.Valoraciónrápidadelapermeabilidaddelasvíasaéreasylafuncióncardiorrespiratoria,manteniéndolaslibres(atentosaposiblesvó-mitos)yadministracióndeoxígenoenmascarillasiemprequeexistaalgúntipodedificultadrespiratoria.

Adrenalina. Independientementede la gravedaddepresentacióndelareacciónanafiláctica,seadministrarádeformainmediata laadrenalinaintramusculardadoqueporestavíaseconsiguenconcentracionesmáselevadasyrápidasdelfármaco,norecomendándoseyalaadministraciónsubcutánea32,41.Ellugardeinyeccióndelaadrenalinaestaráalejadodelazonaenquesehayaadministradolavacuna,puesenesaextremidadsehabráaplicadountorniquete,yporquelaadrenalinaeneltejidomuscularesvasodilatadoraypodríaaumentarlaabsorcióndelavacuna.Seusarálasoluciónacuosaal 1:1.000 (1mg/ml)aladosisde0,01cc/kgconunmáxi-mode0,5cc. (1/2ampollao1/2 jeringaprecargada)pudiendo repetir lamismadosiscada10-15minutos,hasta3dosissilossíntomaspersistenorecurren32,41.SielcuadroempeorasesepuedeadministrarIVsegúnlapau-taqueseestablecemásadelante.Entreel18yel35%delospacientesre-queriránmásdeunadosisdeadrenalina.Siemprequeseusemásdeunadosisdebesolicitarseayudamédicaporlosposiblesefectosadversos169.

Corticoides para dificultar la recurrencia del cuadro: hidrocortisona(Actocortina)aladosisespecificada53enelAnexoXV.3,ometilprednisolo-na(Urbasón):2mg/kg/IVoIM.

Antihistamínicos:clorfeniramina(Polaramine)paradisminuirlasinto-matologíatraseltratamientodechoque,aladosisespecificadaenelAnexoXV.353.

Broncodilatadoresdeaccióninmediata, inhalados,si lasituacióndebroncoespasmo lo requiere: salbutamol (Ventolín) solución nebulizador:0,5%(5mg/cc)0,02-0,03cc/kg. (máx.1cc/dosis)en2-3ccdesuerofisio-lógico,cada20minutosdurante1-2horas41.Terbutalina(Terbasmin)etc.

Evitar la diseminación inicial del agente causalmediante torniqueteproximalalpuntodeinyecciónqueseretirará,durante3minutos,cada5minutos.

Colocarvía intravenosaporsihayqueiniciarfluidoterapia.Silarápidaprogresióndel cuadro implicase riesgovital inmediato,estaría justificadalaadministracióndeadrenalina IV al 1/10.000(diluir1ccen9ccdeaguadestilada,1cc=0,1mg.):0,1cc/Kgó0,01mg/kg,pudiendorepetircada3-5min.AlternativamentepuedeusarselainfusiónIVcontinuadiluyendo1ccdelasoluciónestándaral1:1000en250ccdeglucosadoal5%,loquedaunasoluciónde4µg/cc.Estasoluciónseperfundeaunavelocidadde0,1µg/Kg/minaumentandodeformagradualhasta1,5µg/kg/minparamante-nerlapresiónarterial41.

Ademássetrataráelshockmedianteperfusióndebicarbonato,suerosalino,Hemoce,seroalbúmina5%,corticoides,etc.Sisobrevienelaparadaseharálareanimacióncardio-pulmonar(R.C.P.,AnexoXV.4).

Cualquierpacientequehayatenidounareacciónanafilácticadebeper-manecerenobservacióntraslaremisióndelcuadro,almenos4horasenlosepisodioslevesy24horasenlosgraves41.

4) PARADA CARDIORRESPIRATORIALaanafilaxiapuedellegaradesencadenarunaparadacardiorrespira-

toria.Mediante la reanimacióncardio-pulmonarbásica, identificaremosalpacienteenparadacardiorrespiratoriayrealizaremosunasustitucióndelasfuncionesrespiratoriaycirculatoria(AnexoXV.4).

Anexo XV.3

Tratamiento de la reacción anafiláctica.

PosiciónTrendelenbur

.OXIGENO3-4litros/minsidisponible.

ADRENALINA al1:1.000(1mg/ml)dosis0,01ml/Kg.IM(máx.:0,5cc.).Poredades:

<2años:0,1mg(0,1ml)2-5años:0,2mg(0,2ml)6-11años:0,3mg(0,3ml)

>11años:0,3-0,5mg(0,3-0,5ml)

ANTIHISTAMÍNICOSIM(Polaramine).Poredades:1-5años:2,5-5mg(0,5-1cc)6-11años:5-10mg(1-2cc)

>11años:10-20mg(2-4cc)

Reaccionesgravesorecurrentesyconasma:

HIDROCORTISONA(Actocortina)IMoIVlento

1-6años:50mg6-12años:100mg

>12años:100-500mg

Encasodeshock,hipotensióno

taquicardia,administrarlíquidos IVa20

ml/Kg./dosis,inicialmentesuero

fisiológico.

Repetircada10-15min.hasta3dosis,ysinoexisterespuesta

clínica:adrenalinaintravenosaal1/10.000(vertexto).

Anexo XV.4

Algoritmo de RCP básica 169.

LACTANTE (< 1 año). Pequeñassacudidas.Pellizcar.Hablarenvozaltaygritar.

COMPROBAR LA INCONSCIENCIA

NIÑO (> 1 año). Sacudir.Pellizcar.Hablarenvozaltaogritar.

PEDIR AYUDA: ACTIVAR SISTEMA DE EMERGENCIAS

¿Pulsobraquial?.Iniciarcompresionestorácicassinohaypulsoen10seg.onoseestáseguro

COMPROBAR LATIDO

CARDIACO

¿Pulsocarotídeoofemoral?.Iniciarcompresionestorácicassinohaypulsoen10seg.onoseestáseguro

Presionarcondosdedosentercioinferiordelesternón 100/min.Profundidaddecompresión4cm.

30 COMPRESIONES TORÁCICAS

(1 reanimador) ó 15

COMPRESIONES (2 reanimadores)

Talóndemanoentercioinferiordelesternón100/min.Profundidaddecompresión5cm.

Maniobra frente-mentón.Triplemaniobra. ABRIR VIA AÉREA

Maniobrafrente-mentón.Triplemaniobra.

Bocaaboca-nariz(2insuflaciones) 2 VENTILACIONES Bocaaboca

(2insuflaciones)

NIÑOS 15-30 COMPRESIONES : 2 INSUFLACIONES (15:2 si hay dos reanimadores, 30:2 si hay uno).

ADULTOS SIEMPRE 30:2.

XVI Mecanismosde captación

XVI. Mecanismos de captación

EnelHospitaldondenazcacadaniño,selesofreceráalospadreslavacunacontralaHepatitisBneonatal,yselesentregaráelDocumentodeSaludInfantilconlaindicacióndecontinuarlavacunaciónensuCentrodeSaludoConsultorio.

En las visitas de los niños y adultos al equipo sanitario (dentro delProgramadeAtenciónalNiñoSano,oenlasvisitasnoprogramadas)serevisarásucalendario vacunalparaprocederaactualizarloenelmismomomento,siemprequenoexistaunacontraindicaciónmédicaparalava-cunación.

DadoqueelobjetivoúltimodeesteProgramaesaumentarlacoberturavacunal,seinsisteenquetodoelpersonalsanitariodelospuntosvacuna-lesestémentalizadoparanonegarlavacunaciónaningunapersonapormotivosburocráticosodeprocedimiento, talescomoacudiravacunarsesincitaprevia,sinelDocumentodeSaludInfantil,endíaequivocado,etc.

RespectoalaadministraciónenlosCentrosdeSaluddevacunasquenoformanpartedelcalendariooficialpuedenhacerselassiguientesconsi-deracionesdiferenciales:

1.Vacunas con repercusión negativa en la epidemiología:sonaque-llascuyousofueradecalendario,concoberturasbajas,puededesplazarlasusceptibilidadaedadesmayores,dondelaenfermedadesmásgraveoletal.EselcasodelavaricelaylahepatitisA.Nodeberíanfacilitarsesuadministraciónen lasanidadpública (salvoquese indiquenpor factoresderiesgo)yelmédicoque lahaprescritodebería facilitarelmecanismoalternativoparasuadministración.

2.Vacunas con repercusión positiva en la epidemiología, aunque modesta:sonaquellasqueapesardenoestarincluidasenelcalendario,elhechodequeunamayorpartedelapoblaciónsevacunepuedecontri-buiradisminuirloscontagios,aunquealserlacoberturabajaesteefectopositivo sea reducido.Esel casode la hepatitisBenadultos sanos sinfactoresderiesgo,odelpapilomaenmujeresfueradelaedadindicadaencalendario.DeberíanseradministradasenelCentrodeSaludsilasprescri-beelmédicodelcentro,trassuadquisiciónporelinteresado.

3.Vacunas sin repercusión en la epidemiología (favorable ni desfa-vorable) pero con otros efectos beneficiosos para el sistema sanitario:sonaquellasquenoinfluyenenlaepidemiologíaportratarsedeenferme-dades con poca capacidad de transmisión, pero que la evitación de loscasosclínicos (aunqueseanpocos)suponealsistemasanitarioevitarelcostede ingresosprolongadosyelusode tecnologías.Eselcasode laneumocócicaconjugadaoladelrotavirusenniños.Deberíanseradminis-tradasenelCentrodeSaludsilasprescribeelmédicodelCentro,trassuadquisiciónporelinteresado.

XVII Recursoshumanos ymateriales

XVII. Recursos humanos y materiales

A.ElServicio Cántabro de SaluddeberádotaracadaCentrodeSaludoConsultorioqueasumaelPrograma,conelsiguientematerial:

1.Unfrigorífico(exclusivoparavacunasy/ofármacos).2.Unabombonadeoxígeno.3.UnAmbúpediátrico.4.UnAmbúdeadultos.5.TubosdeGuedel(almenostrestamaños).6.Laringoscopiocondiversaspalas(almenos3tamaños).7.Tubosendotraqueales(almenos3tamaños).8.Torniqueteymedicacióndeurgencias.Lospuntosde3a8,idealmenteenunmaletínfácilmentetransportable

porsisenecesitaraeltrasladodelpacienteaunHospital.9.Materialdesechablehabitual.Además,designaráencadaEquipoSanitariounapersonadirectamen-

teresponsabledelProgramadeVacunaciones.

B.La Dirección General de Salud PúblicasuministrarálasvacunasnecesariasparalapoblaciónasignadaacadaZonaBásicadeSalud,losmonitoresdetiempo-temperatura,lostermómetrosdemáximasymínimas,elmaterialimpresonecesario,asícomolosDocumentosdeSaludInfantil,ademásdelaformaciónteórico-prácticaentodoloqueserefierealProgra-madeVacunacionesparalosprofesionalessanitarios.

XVIII Registro de las vacunaciones

LosactosvacunalesylasincidenciassedebenregistrarenelprogramaOMI-APqueestáimplantadoentodoslosCentrosdeSaludyConsultoriosdelServicioCantabrodeSalud.Permiteelaccesoatodaslasactuacionesqueserealizanacadapaciente, teniendoasíunaactualizaciónconstante,registrandotantolasvacunasadministradasenelCentrocomoanteriormenteenotrosCentros(historiavacunal)pudiendoasítenerconstanciadevacunasadministradasycertificardosis.Elregistrosecomplementaráconlaidentifi-cacióndelavacunaensucartilladevacunaciones,fecha,lote(siesposibleconlapegatinaexistenteenalgunasvacunas)yfechadelassiguientesdosis.

EnlaCartillaInfantilquesedaatodoslosReciénNacidosenCantabriahayunahojadondesedeben registrar todas lasvacunasadministradasensuespaciocorrespondiente(sipuedeserconlapegatinadenombreylotedelavacuna).ConelOMI-APsetieneaccesoasufichapersonal,consusdatosdefiliación,dirección,edad,sexo,alergias,contraindicacionesoefectosadversosanteriores.

1) OMI-APPermiteregistrarenlosdistintoscalendariossegúnseaelCalendario

VacunalVigenteovacunasfueradelCalendarioimplantadoenelmomento,porcalendariosacelerados,vacunacionesespeciales,vacunasapacientesincorrectamentevacunados,etc.

2) CALENDARIO VIGENTEUtilizar exclusivamente en los usuarios a los que se les aplica el Ca-

lendario Vigente, siendo la dosis y la edad correspondiente al Calendario.

Recién nacido que acude a consulta para primera visita: entrarengestióndevacunasdepacienteporprimeravez.Comonotieneadministra-daenelcentroningunavacuna,asignarcalendariodevacunación.

Marcar SIparaempezararegistrarsucalendariovigente.Apareceven-tanaparaelegirCalendarioVacunalVIGENTE.

Enventanaparaconfirmar,marcarSI,AceptaryConfirmar

Registro automático de vacuna.

Teinformadelcalendarioaaplicarconsusvacunascorrespondientes.Sinosetieneningunavacunaregistrada,marcarJeringaAutomática(A).AparecelaventanaparasuHistoriaVacunal.

Calendario VIGENTE- De Recién Nacido aAdulto, marcar vacunascorrespondientes.Enlaprimeravisitaseasignala1ªdosisdeHepatitisBinfantil,estavacunaseadministraenCantabriaenelHospitaldenacimien-to(ResidenciaCantabria,HospitaldeLaredoóClínicaMompía)alnoestarregistrada en el OMI se tiene que apuntar como administrada fuera delCentro,especificandoqueesdeCentro Externo.Cualquiervacunaqueseadministra en otro Centro,sedeberegistrarenelOMI(paraquequedeconstanciadesuadministración)marcandosiempreeliconodeCENTRO EXTERNO,rellenarlafechadevacunaciónyBORRARLaboratorioyLotequesalepordefectoysiseconocieraelLaboratorioyLotequeseadministró,rellenarloacontinuación.

Aceptar.Apareceen azulcomoqueestáregistradayadministradaenunCentrodistintoalCentrodeSaludvuestro.Despuésseasignanlassi-guientesvacunasaadministrar,indicandofechasiguienteprevista.Enlas

siguientesvisitasmarcar lavacunapropuestaynosasignará lapróxima.Lasvacunasadministradasaparecenen verdeylassiguientesasignadaspendientes,en rojo.

Códigos de vacunas de Calendario Vigente:

HB-B-P1HEPATITISBPEDIATRICA1ª;pinchareniconoCentroExternosiseadministróenelHospitaldenacimiento,fueradelCentro.

HEX-1HEXAVALENTE1ª (edad2meses)

PENT-2PENTAVALENTE2ª (edad4meses)MENC-1MENINGOCOCOC1ª (edad4meses)

HEX-3HEXAVALENTE3ª (edad6meses)

TV-1TRIPLEVIRICA1ª (edad12meses)MENC-2MENINGOCOCOC2ª (edad12meses)

PENT-4PENTAVALENTE4ª (edad18meses)

TV-2TRIPLEVIRICA2ª (edad3años)

TV-CTRIPLEVÍRICACATCH-UP (edad4-5-6años)

dTpaDIF-TET-TOSFACELULAR6AÑOS (edad6años)

VAR-1VARICELA1ª (edad12años)VAR-2VARICELA2ª (alos2meses)(sólosinohapasadolaenfermedadónohanrecibidoningunadosis)

MENC-3MENINGOCOCOC3ª (edad12años)

MENC-CMENINGOCOCOCCATCH-UP (edad13ó14años)

VP-01VIRUSPAPILOMAHUMANO14A1ª (administrarsóloaniñas)

VP-02VIRUSPAPILOMAHUMANO14A2ª(sóloaniñas,segúnlaboratorioalmeso2mesesdela1ª)

VP-03VIRUSPAPILOMAHUMANO14A3ª(sóloalasniñas,alos6m.dela1ª)

Apartirdequeseapruebelapautade2dosisserán:

VP-1V.PAPILOMAH.1ª (sóloaniñasalos14años)VP-2V.PAPILOMAH.2ª (alos6meses)

Td–ATETANOS-DIFTERIAADOLES14A (edad14años)

LavacunaNE23NEUMOCOCO23VALENTE=>60AÑOSestáenActivi-dadPreventiva.Asignadasegúncalendario.SisetieneunfactorderiesgoseactivalavacunaNE23-ONEUMOCOCO23VALENTEOTR<60A

3) VACUNAS VIGENTES fUERA DE CALENDARIO U OTRASCuandohayqueadministrar vacunasquenoestánenelCalendario

Vigente(porcalendariosacelerados,vacunacionesespeciales,vacunasapacientesincorrectamentevacunados,etc.)seaplicaráJeringaManual:

Manual

Marcarel(?)paraquesalgalapantallaconotroscalendarios.Aparecelasiguientepantalla:

MarcarVer NO Vigentes.Apareceun listadode lasvacunasquesepuedenadministrarquenoestánmarcadasenelCalendarioVigente(fue-radeedad).Semarcalavacunaaadministraradjudicándosealpacienteproponiéndoselasdosiseintervalossiguientes.Lavacunaadministradasemarcaráen verde.Lavacunapendientesemarcaráen rojo.

Códigos de vacunas de Calendario NO Vigente:

EnniñosderiesgopormadreportadoradeHBadministrar:

HB-P2HEPATITISBPEDIATRICA2ª (edad1mes)PENT-1PENTAVALENTE1ª (edad2meses)

HB-1HEPATITISBADULTO1ªHB-2HEPATITISBADULTO2ª (almesdela1ª)HB-3HEPATITISBADULTO3ª (alos6mesesdela1ª)

HAB-1HEPATITISA+B1ªHAB-2HEPATITISA+B2ª (almesdela1ª)HAB-3HEPATITISA+B3ª (alos6mesesdela1ª)

HA-1HEPATITISAADULTO1ªHA-2HEPATITISAADULTO2ª (alos6mesesdela1ª)

HA-P1HEPATITISAPEDIATRICA1ªHA-P2HEPATITISAPEDIATRICA2ª (alos6mesesdela1ª)

HB-A1HEPATITISBADOLESCENTE1ªHB-A2HEPATITISBADOLESCENTE2ª (almesdela1ª)HB-A3HEPATITISBADOLESCENTE3ª (alos6mesesdela1ª)

ConestecódigosepuedenasignarlasHepatitisBinfantilesadministradasacualquieredadquenosealadeReciénNacido(calendariosextranjeros,vacunacionesretrasadas…).

MENC-OMENINGOCOCOCOTRAS (cualquieredadde13meses a20años)exceptocatch-up.

NE13-1NEUMOCOCO13VALENTE1ªNE13-2NEUMOCOCO13VALENTE2ªNE13-3NEUMOCOCO13VALENTE3ªNE13-4NEUMOCOCO13VALENTE4ªNE13-ONEUMOCOCO13VALENTEOTRAS>2A (mayoresde2años)

NE10-NEUMOCOCO10VALENTE

Enniñosconfactoresderiesgo,dosissegúnedaddecomienzodelava-cunación:

MEB-1MENINGOCOCOB1ªMEB-2MENINGOCOCOB2ªMEB-3MENINGOCOCOB3ªMEB-3MENINGOCOCOB4ª

Pararegistrodepacientesadultos:

dTpa-ODIF-TET-TOSFACELULAROTRAS

TV-01TRIPLEVIRICAOTRAS<12MESES(enniñosdemenosdeunaño,guardería…)

TV-02TRIPLEVIRICAOTRASADULTOS.

EnadultosquenoestánvacunadossegúncalendarioVacunalVigenteenlaedadinfantilseadministraran:Td-1TETANOS-DIFTERIA1ªTd-2TETANOS-DIFTERIA2ªTd-3TETANOS-DIFTERIA3ª

Despuésdelas3dosisseadministraránúnicamente2dosismásdere-cuerdoenlavida,con10añosdeintervaloparacompletarsuvacunacióntotal:Td-R1TETANOS-DIFTERIARECUERDO1ºTd-R2TETANOS-DIFTERIARECUERDO2º.

Enpacientesquehanrecibido6dosishastalos14añosnoadministrarningunadosisderecuerdohastalaedadde60años,enquehayqueadmi-nistrarunadosisdeTd.

EnlavacunacióndelVirus del Papiloma Humanoenotrasedadessepuedeponer,segúnelLaboratoriofabricante,vacunacon2ó4serotipos.Paratenerconstanciadelaqueseadministrasedeberegistrarasílade2serotipos:VP2–O1V.PAPILOMA2SOTRAEDAD1ªVP2–O2V.PAPILOMA2SOTRAEDAD2ª(almesdela1ª)VP2–O3V.PAPILOMA2SOTRAEDAD3ª(a6mesesdela1ª).

Yasílade4serotipos:VP4–O1V.PAPILOMA4SOTRAEDAD1ªVP4–O2V.PAPILOMA4SOTRAEDAD2ª(a2mesesdela1ª)VP4–O3V.PAPILOMA4SOTRAEDAD3ª(a6mesesdela1ª)

ParavacunacionesdeVaricela:Enniñosmenoresde12añosconfactoresderiesgo:

VAR-R1VARICELAPEDIATRICAFR1ªVAR-R2VARICELAPEDIATRICAFR2ª(alos2mesesdela1ª).

Enotrasedades(niñosyadultos):

VAR-O1VARICELAOTRAEDAD1ªVAR-O2VARICELAOTRAEDAD2ª (alos1-2mesesdela1ª)

TodasestasvacunasnosecontrolanporedadyOMIpropone lasi-guienteaadministrarconunperiodoyaasignado.

4) CALENDARIOS DIfERENTESElprogramaOMIpuedeexponer calendariosespeciales (ACELERA-

DOS)paradeterminadasedades,proponiendo lasvacunaspendientesylos periodos adecuados según edad. Para acceder a estos calendarios:asignaruncalendario.

MarcarSI.Aceptar.Confirmar.MarcarJeringaA,aparecendistintaspro-puestassegúnedad.

Marcar(?)paraasignarelcalendarionecesario.Aceptar.

Marcarlapestaña“OtrosCalendarios”paraelegirunoparaelpacientesegúnsuedad.Aparecenenlapantallalosdistintoscalendariossegúnedad:

Marcarsegúnlaedadysevaproponiendolapautanecesariadevacu-nación.Aceptaryconfirmarqueeseladecuado.

Segúnelcalendarioaceleradoasignadoseiránadministrandolasdosispropuestas,quesemarcaránen verde,asignando lasquequedanpen-dientes,marcadasen rojoconelintervaloadecuado.

Cuandoyasehacompletadoelcalendarioaceleradosegúnlaedad,paracontinuarconelCalendarioVigentesetienequemarcar“CalendarioVigente”yteasignaelVigentehastacompletarlapautadevacunacióncompleta.

Sedebenregistrarlosefectosadversos,dosisespeciales,avisos,ad-vertencias…etc.

En el programa OMI se pueden registrar las vacunas que se ha ad-ministrado el paciente en otros centros, para que se tenga constancia en su Historia Vacunal. Para ello hay que marcar ésta siempre como de CENTRO EXTERNO, marcando el icono correspondiente.

5) DECLARACIÓN VACUNAL MENSUALHayqueenviaralaConsejeríadeSanidad,ServiciodeSaludPublica

(Fax942208163)ladeclaracióndelasvacunasadministradasenelmesanterior para poder calcular las coberturas vacunales.Se debe enviar aprimeros demes la declaración numérica de las vacunas administradasdesde el día 1 al día último del mes anterior.

Marcar:Listados→InformaciónVacunas→DeclaraciónVacunal.

Ponerfechadelperiodoadeclarar(desdefecha…hastafecha…)yde-jarmarcado“NocontabilizarCentroExterno”.

Pulsaren“Recalcular”:

Unavezobtenidoellistadoimprimir:

Enalgunoscasosesnecesarioenviarla DECLARACION NOMINALdelospacientesconunavacunaóaunaedaddeterminada.Paraellomarcar:Listados→InformaciónVacunas→VacunacionesRealizadas:

Seleccionamos“todoslosprofesionales”delcentro(osiseprecisaunoenespecial,marcarsóloelnombredelprofe-sionaldeldesplegable).Generalmenteseseleccionan“Todaslasedades”.Sisedeseahacerunaselecciónentreunasedadesde-

terminadas,hayquemarcarelrangodeedad:Edadfinal→edadinicial,yAceptar.

Paraimprimirsegúnrango.

Establecerlaedadmarcandolaopción“+”(añadir).ComosenecesitainformedelasvacunasadministradasenelCentromarcar:“NoContabilizarMédicoExterno”.

Por “tipo de vacuna” seleccionareltipodevacunaabriendoeldesplegable.

Seleccionamosfechas

(todoelmes)yopción“Recalcular“.

Unavezobtenidoellistadoimprimirporedades

paraagruparlos.Unavezobtenidoellistadoimprimir.

XIX Evaluación del programa

INDICE DE CAPTACIÓN: (Nºdereciénnacidoscaptados/nºtotaldereciénnacidos)x100

Numerador:Niñosyniñasmenoresde12mesesquehanrecibido,almenos,unadosisdealgunavacuna incluidaenel calendarioduranteelperiodoanalizado.Denominador:nacidosenelperiodoanalizado.

COBERTURA DE PENTAVALENTE/hExAVALENTE EN EL PRIMER AÑO: (Niñosyniñasde0-1añosvacunadoscon3dosis/totalniñosyniñas

0-1años)x100

EstacoberturaseconsideraextrapolablealadeDTPa,IPV,HibyHB.

COBERTURA DE ANTIMENINGOCOCICA C EN EL PRIMER AÑO: (Niñosyniñasde0-1añosvacunadoscon2dosis/totalniñosyniñas

0-1años)x100

COBERTURA DE TRIPLE VíRICA A LOS 12-24 MESES: (Niñosyniñasde12-24mesesvacunadoscon1dosis/totalniñosy

niñasde12-24meses)x100

COBERTURA DE PENTAVALENTE A LOS 18 MESES: (Niñosyniñasde12-24mesesvacunadoscon1dosis/totalniñosy

niñasde12-24meses)x100

SeconsideraextrapolablealadeDTPa,IPVyHib.

COBERTURA DE TRIPLE VIRICA A LOS 3 AÑOS: (Niñosyniñasmayoresde3añosymenoresde4vacunadoscon1

dosis/totaldeniñosyniñasdeesegrupodeedad)x100

COBERTURA dTpa A LOS 6 AÑOS: (Niñosyniñasmayoresde6añosymenoresde7vacunadoscon1

dosis/totaldeniñosyniñasdeesegrupodeedad)x100

COBERTURA DE ANTIVARICELA A LOS 12 AÑOS: (Chicosychicasmayoresde12añosymenoresde13vacunadoscon

2dosis/totaldechicosychicasdeesegrupodeedad)x100

COBERTURA DE ANTIMENINGOCOCICA C A LOS 12 AÑOS: (Chicosychicasmayoresde12añosymenoresde13vacunadoscon

COBERTURA DE Td A LOS 14 AÑOS: (Chicosychicasmayoresde14añosymenoresde15vacunadoscon

COBERTURA DE VACUNA DE PAPILOMA A LOS 14 AÑOS: (Chicasmayoresde14añosymenoresde15vacunadascon3dosis/

totaldechicasdeesegrupodeedad)x100

COBERTURA DE ANTINEUMOCOCICA A LOS 60 AÑOS: (Personasde60añosvacunadascon1dosis/totaldepersonasde

60años)x100

COBERTURA DE ANTIGRIPAL EN ≥ 65 AÑOS: (Personas≥65añosvacunadascon1dosis/totaldepersonas≥65

años)x100

Eslaquesevaloraráenlacomparaciónconlastasasnacionales,aun-queinternamentetambiénlacalcularemosen≥60años.

PROPORCION DE LA POBLACIÓN TOTAL QUE hA RECIBIDO LA VACUNA ANTIGRIPAL:

(Personasdecualquieredadvacunadascon1dosis/poblacióntotaldeCantabria)x1.000

EnlaTablaXIX.1puedenobservarselascoberturasvacunalesconse-guidasen losañosmásrecientes.Hayquetenerencuentaquesetratadevacunasregistradasnuméricamenteyadministradasporelsistemasa-nitariopúblico.Altratarsederegistrosdedosisadministradassiempreseobtieneunacoberturainferiorquesisecalcularapordosissuministradas.Estadiferenciasedebealasdosisperdidasporcaducidad,roturadevialesuotraspérdidas,yadefectosdenotificación.

Porotraparte,si incluimoslasvacunasadquiridasenoficinasdefar-macialascoberturasaumentansólodeformamarginal,indicandoqueesteprogramaesprácticamenteexclusivodelasanidadpública(vernotaalpiédelatablaXIX.1).

XVIII Registro de vacunaciones

Polio1era.

a1era.

HepatitisB1era.

Hib1era.

MenCconj.1era.

TV2ºa

Polio18m.

DT/DTP

a/dTpa6a.

Polio6a.

TV11a.

HepatitisB12a.

T/Td14a.

úmerodevacunasadm

inistradasenelsectorp

úblico.Alsum

arlasvacunasvendidasenoficinasdefarmacia,lascoberturasaumentaríandeformainsignifi-

cante,indicandoqueesteprogram

aesprácticam

enteexclusivodelasanidadpública.

(**)Hastaelaño2005alos65años,apartirde2006alos60años.Lacaídadecoberturaen2006laatribuimosahaberaum

entadoeldenom

inadoren5cohortes,

ynopoderpresentardiferenciadamentelascifrasdeestas5.Laantigripaltambiénserebajóalos60añosperosepresentalacifradecoberturaalos65añosaefectos

paracionesnacionales.

VPHchicas14a.

Gripe≥65a.**

Neumococo60a.**

73.9%entrejulio2000ydiciem

%notificación

XX Compatibilidadde vacunas

XX. Compatibilidad de vacunas

1. TABLA DE COMPATIBILIDADManejo de la tabla: buscar las vacunas que se desea saber si son

compatiblesenlatablasiguienteeinterpretarlacasilladondeinterseccio-nandeacuerdocon lasclavesdel siguientepárrafo.Ademássi sevaavacunardetriplevírica,sarampión,fiebreamarillaoantigripaldevirusvivosatenuadosynecesitahacerselapruebadeMantoux,seharáantesoenelmismodíadelavacuna,ysino4-6semanasdespués41.

Casillavacía=faltadedatos.Sí=compatiblessin límitede tiempo,distintajeringa.(1)Separar3sem.(2)Darsimultáneamente,ysinoseparadas1mes.LamonovalentedelsarampiónpuededarseantesdelaF.Amarillasinlímitedetiem-po.Enpacientesdealto riesgo(principalmente inmunodeprimidos)espreferiblenosimultanear2vacunasvivasatenuadas,ysisepuedeesmejorsepararlaspor1mes.(3)Controvertido;algunosautoresrecomiendanseparar2sem.(4)Prefe-ribleseparar3díasdebidoalosefectosadversos,peropodríanasociarse.En>65añosdTpaescompatibleconantigripal.(5)Separar7díasdeCólera/RabiaousarRabiaIM(noID).(6)Posibleasociar,peroendistintaextremidad.(7)MenorseroconversiónalHibsisemezclanenlamismajeringa,condudosarepercusiónpráctica;sepermitemezclarenlamismajeringalaDTPayHibdelmismolabora-torio.(8)Controvertido;algunosautoresrecomiendansepararaproximadamente1mes.(9)Controvertido:<seroconversiónalpoliovirustipo1;siesposibleseparar1mes.(10)LadisponibleenEspaña(Dukoral)síescompatible;unacombinacióndecóleraCVD103-HgRyTy21asehademostradocompatible;paraotrasseparar3días.(11)Sóloeninmunodeficientesseparar1mes.(12)Separardelantibiótico7días.ParaBCGsólodescritocon tuberculostáticosy talvezCiprofloxacino,yparaTétanosconCloramfenicol.(13)Separar2meses.(14)Dejar6meses(en>6años)o2sem.(en<5años)traslapolisacáridaparadarlaconjugada,y2sem.traslaconjugadaparadarlapolisacárida.(15)Lavacunavivaatenuadanasaldebesepararselas48horaspreviasylasdossem.posterioresdelosfármacosantivira-lesusadoscontralagripe.(16)Separarelantibióticoalmenos24horasantesdelaprimeradosisdelavacunaoraly7díasdespuésdelacuartadosis.(17)Separaralmenos24hdelaúltimadosisdelantiviral(Acyclovir,Valacyclovir).(18)CompatibleelEPAXAL.(19)Compatiblesenel2ºañodevida.(20)Rotarixcompatibleconan-timeningocócicaCconjugada(1-07).(21)NimenrixsimultáneamenteconSynflorixgenera<títuloparaelserotiponeumocócico18CconjugadoconTT,consignificadoclínicodudoso.MenactracoadministradaconVNC13-valentegenera<títuloaneu-moco4,6by18c,loqueenotrotrabajoconVNC7-valentenoseconfirmó;ACIPrecomiendaenaspleniaseparar4sem.(22)TifoideaoralTy21aescompatibleconmefloquinaycloroquina,perodebesepararse10díasdeproguaniloatavacuona.(23)Menorseroconversiónafiebreamarilla,rubeolayparotiditissisecoadminis-tranenmenoresde2años;enestoslactantesespreferiblesepararlaspor1mes.Enlasdemásedadessepuedendarsimultáneamente,ysinoseparadas1mes.(24)Neumocococonjugada13-vescompatiblecongripeinactivadaenmayoresde50años.(25)Meningocócica4-vconjugadaconTT(Nimenrix)genera<anticuer-poscuandoseadministra30-42mesestraslapolisacárida,consignificadoclínico

dudoso.(26)SíMenveo,aunquesuadministración1mestrasdTpagenera<tí-tulofrenteaMeningoW135,consignificadoclínicodudoso;Menveodisminuyelarespuestaa2Agdetosferinasiseadministranconcomitantemente,sedesconocetrascendenciaclínica;hastatenermásdatosesmejorsepararMenveo1-2mesesdeotrasvacunas.Nimenrixgenera<títulofrenteaalgunosmeningococoscuandoseadministraunmesdespuésdelahexavalente,consignificadoclínicodudoso;esmejoradministrarlasimultáneamenteosinounmesantesdelahexavalente;escompatibleconHB,HepA+ByDTPa.MenactraescompatibleconDTPa,IPV,Hib,HByneumocococonjugadaenlactantes,yconBoostrixenadolescentes.SinoseadministrasimultáneamenteconDTPaesmejoresperar6mesestrasDTPaparadarMenactra,aunquesisedieraantesnoesprecisorepetirla;estaprecauciónnoesnecesariaparaladTpa.(27)Nimenrixescompatibleconantigripal.

C O M P A T I B I L I D A D D E

V A C U N A S

TIVIRA

(inactiva

RAoral(vivos)

celula

ISJAPO

.nasal

TITISA

ANTIBIOTICOS/ANTIVIRALES 12 Sí 12 Sí Sí Sí Sí Sí 15 Sí Sí Sí

ANTIPALÚDICOS Sí 5 5 Sí Sí 18 Sí

BCG 12 Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí

COLERAim(inactivada) Sí 5 Sí Sí 1 Sí Sí

COLERAoral(vivos) 12 5 Sí Sí Sí

DTPacelular Sí Sí 4 Sí Sí Sí 7

DTPyaisladas Sí Sí 6 Sí Sí 6 4 Sí 6 6 6

ENCEFALITISJAPONESA Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

ENCEFALITISPRIMAVERAL Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

FIEBREAMARILLA Sí Sí Sí 1 Sí 6 Sí Sí 2 Sí Sí

GRIPEINACTIVADA Sí 4 4 Sí Sí Sí Sí

GRIPEVIVAATENUADAnasal 15 Sí Sí Sí Sí Sí 2 Sí Sí Sí

HEPATITISA Sí 18 Sí Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

HEPATITISB Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Hib Sí 7 6 Sí Sí Sí Sí Sí

MENINGOB Sí Sí Sí

MENINGOCconjugada Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

MENINGO4-vconjugada 26 27 26 26 26

MENINGOpolisacárida Sí Sí 6 Sí Sí 6 Sí 6 Sí Sí

NEUMOCOCOconjugada Sí Sí Sí 24 Sí 19 Sí Sí

NEUMOCOCOpolisacárida Sí Sí 4 6 Sí 11 Sí Sí Sí

PAPILOMAVIRUS Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

PESTE 4 Sí Sí Sí

POLIOim Sí 1 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

POLIOoral Sí Sí Sí 9 9 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

RABIA Sí 5 Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

ROTAVIRUS Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

RUBEOLA Sí Sí 1 Sí 6 Sí 23 Sí 2 Sí Sí Sí

SARAMPION Sí Sí Sí 1 Sí 6 Sí Sí 2 Sí 2 Sí Sí Sí

TETANOS-Td 12 Sí 6 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

TIFOPARATÍFICAim(TAB) Sí 4 3 Sí Sí 6 Sí Sí

TIFOIDEAoral(vivos) 16 22 Sí 10 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

TIFOIDEApolisacáridaVi(im) Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí 6 Sí Sí 6 6 Sí

TRIPLEVIRICA Sí Sí 1 Sí 6 Sí 23 Sí 2 Sí Sí Sí

VARICELA 17 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 2 Sí 2 Sí Sí Sí

VIRUELA Sí Sí Sí 6 2

-vconju

lisacárida

Oconju

Opolisa

cárida

ROTAVIR

ÍFICA

im(TAB

TIFOIDE

Aoral(vivo

TIFOIDE

Apolis

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 12 Sí 16 Sí Sí 17 Sí

Sí Sí Sí Sí 5 Sí Sí 22

Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí Sí

4 Sí 4 1 9 Sí Sí 1 1 Sí 4 Sí Sí 1 Sí

Sí 9 Sí 10 Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí 6 Sí 6 Sí Sí Sí 6 Sí 6 6 3 6 6 Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 23 2 Sí Sí Sí 6 23 2 6

Sí 27 6 24 11 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 2 2 Sí Sí Sí Sí 2 2 2

26 6 19 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí

Sí Sí 26 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí

Sí Sí 26 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

14 Sí Sí Sí Sí 20 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

25 21 Sí 26 Sí Sí Sí Si Sí Sí

14 25 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 8 Sí Sí 6 8 Sí

Sí Sí 21 13 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí 13 Sí 4 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 4 Sí 4 Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

4 Sí Sí 4 Sí Sí Sí

Sí Sí 26 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí 6 Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 3 Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí

20 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí 2 2

Sí Sí 8 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí 2 2

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí 6 Sí Sí

4 Sí 4 3 3 Sí Sí 3 Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí Sí 3 3 Sí 3 Sí

Sí Si 6 Sí 4 Sí Sí 6 Sí 6 Sí Sí Sí 6 Sí Sí

Sí Sí Sí 8 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí 2 2

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 2 2 Sí Sí Sí Sí 2

Sí Sí Sí 2 2 Sí 2

2. COMPATIBILIDAD EN ASOCIACIONES MÚLTIPLESAparte de la compatibilidad una a una expuesta en la tabla anterior,

cadavezesmásnecesarioenlaprácticaclínicaasociarmúltiplesvacunasparaactualizar calendarios opor la existencia de circunstancias clínicasespeciales.Paralelamentesonmásfrecuenteslosensayosclínicosdeaso-ciacióndemúltiples vacunas, quees imposible recoger enuna tabla dedoble entrada. Por eso se exponen a continuación en forma de listado.Cuandoseespecificaelnombrecomercialesporqueelensayoseharea-lizadoexclusivamenteconesepreparado.Cuandosecitaunarepercusióneneltítulodeanticuerposolatasadeseroconversiónnosiempresignificaquelarespuestaencuantoaeficaciaclínicaseapeor.Algunasdelascita-dasnoestáncomercializadasenEspañaperosecitanporquepodríamosdisponerdeellasenunfuturo.

•CervarixconBoostrixIPV:sí(títuloalgomenoraVPHsíseadministra1mestrasdTpacomparadoconlaadministraciónconcomitante,perodentrodelrangoprotector).

•DTP+Hib+IPV:no.

•DTP+Rubéola+F.amarilla:no.

•DTP+Sarampión+Viruela+F.amarilla:menorseroconversiónasaram-pión.

•DTPa-HB-IPVcoadministradaconVNCyHib:bienencuantoasegu-ridad,noconstainmunogenicidad.

•HA+HBconTVoconDTPa-IPV/Hib:sí.

•Hexavalente+VNC7-v+Menjugate:sí.

•Hexavalente(HEXAVAC)+HA(VAQTA):bien.

•Hexavalentelíquida(HEXAVAC)+VNC7-v:bien.

•Hexavalente+VHA(enestudiodecontroldeotravacuna):bien.

•Hexavalente+VNC11-v:bien.

•Hexavalentenueva(DTPa5-IPV-Hib-HB)+VNC7-v:peorrespuestaaDyaHemaglutininafilamentosa.

•Hexyon(DTPa2-IPV-Hib-HB)+VNC:bien.

•Hexyon(DTPa2-IPV-Hib-HB)+TV:bien.

•Hexyon(DTPa2-IPV-Hib-HB)+anti-rotavirus:bien.

•Hexyon(DTPa2-IPV-Hib-HB)+vacunasantimeningocócicas:nohaydatos.

•Hexyon(DTPa2-IPV-Hib-HB)+vacunadevaricela:hayinterferencia,noasociar.

•Hib+VMCcoadministradaconTValos13-14meses:bien.

•Hib+VMC(Menitorix)conVNC7-vyconTV:sí.

•Hib+VMC(Menitorix)conDTPa-VHB-VPIyconVNC7-v (las3a lavez):sí.

•Hib+VMC(Menitorix)conDTPa-VPI:sí.

•Hib-MenCY-TT (MenHibrix) coadministrada conDTPa-HB-IPV, triplevírica,varicelayVNC7-vy13-v:bien.

•InfanrixHexa+TV:sí.

•InfanrixHexa+rotavirus:sí.

•InfanrixHexa+tetravírica(PriorixTetra):sí.

•InfanrixHexa+antimeningocócicasconjugadasconCRM197:sí.

•InfanrixHexa+antimeningocócicasconjugadascontoxoidetetánicoTT:sí.

•InfanrixHexa+antimeningocócicaB(Bexsero):menortítuloparaan-tiHBsypolio2,dudososignificado.

•InfanrixHexa+Prevenar7-v:sí(no<inmunogenicidad,>reaccionesfebrilesyserecomiendaantipirético).

•InfanrixHexa+Prevenar13-v:sí.

•InfanrixHexa+Nimenrix:menortasadeAcparaMenA,CyW135cuandosedaNimenrix1mesdespuésdelahexavalente,sedesco-nocelatrascendenciaclínica.SíesposibledarsimultáneamenteounmesanteselNimenrixdecualquiervacunaquecontengaTT.

•Infanrix-IPVHib+VMC-TT:sí.

•Infanrix–IPV+Hib+Prevenar13-v:sí.

•InfanrixPentacoadministradaconHib/VMCdeGSK:bien.

•InfanrixPentaohexaconPrevenara2-3-4-16meses:bien.

•InfanrixPenta+Epaxal:sí.

•InfanrixPolioHib+Priorix:sí.

•Meningitec +Prevenar: sí según ficha técnica, con la salvedad delpárrafo(*)másadelante.

•Meningo4-vconjugada(Menactra)+Tetravírica:sí.

•Meningo4-vconjugada(Nimenrix)+HA+B(Twinrix):sí.

•Meningo4-vconjugada(Nimenrix)+gripe(Fluarix):sí.

•(*)Neumocococonjugada9-valenteconMeningococoCconjugadaen lamisma jeringa (ambas conjugadas con CRM197) a los 2-3-4meses, juntoaPOTyDTPeen laotraextremidad,damenorsero-conversióncontraelmeningococo(95%devacunadoscontítulo>1:8frentea100%envacunaciónnoasociada),elHib(asociadoatoxoidetetánico) y ladifteria, pero suficientespara laprotección clínica; demomentoespreferiblenoasociarlos.Lavacunaneumocócicaresultósuficientementeinmunógenaenestaasociación.

•Neumocococonjugada7-valente+VMC+pentavalente(DTPa5/Hib/IPV):mejor 2-4meses que 2-3meses,mejor respuesta aHib conVMC-TTqueconVMC-CRM,igualrespuestaaneumococoindepen-dientedeltipodeconjugadodeMenC.

•Neumococo conjugada 7-v + antimeningocócica B Bexsero: menortítuloaserotipo6B.

•Neumocococonjugada7-v+pentavalente:sí.

•ROTARIXconHexavalentes:sí.

•ROTATECconHexavalente:sí.

•Tetravírica(PROQUAD)conHByHib:sí.

•Tetravírica (varicela+sarampión+rubeola+parotiditis) y DTPa + POT:menortítulodeAcavaricelaperoigualtasadeseroconversión.

•Tetravírica (varicela+sarampión+rubeola+parotiditis) y Pedvax-Hib(Hibconjugadoaprot.Meningocócica):menortítulodeAcavaricelaperoigualtasadeseroconversión.

•TetravíricaconDTPa:posiblementesi.

•Tetravírica(PROQUAD)conVNC7-venniñosde12-15meses:sí.

•Tetravírica(Priorix-tetra)yMeningoconjugada4-v(Nimenrix):sí,conli-geromenortítuloarubeolaperoporencimadelniveldeseroconversión.

•TV+VVZ+Hib+VNC7-v(4ªdosis)alos12-15mesesdeedad:sí.

•VacunacontraelpaludismoRTS,S/AS02DconDTPa+HibyPoliooral:si.

•VarivaxconTVyCombax(Hibconjugadoconprot.Meningocócica+HB):si.

•VarivaxconTVyTetramune(DTPa+Hib):sí,aunquemenorGMTsquesisedaVarivaxsola.

Hoja desugerenciasXXI

XXI. Hoja de sugerencias

Sesolicitadelosprofesionalessanitariosquesienellibroencuentranalguna errata, incorrección o alguna información que deba sermatizadaomodificadaensucesivasediciones,noslohagansaberrellenandoesteAnexo.

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EN CASTELLANO• www.aev.esLaAsociaciónEspañoladeVacunologíaofrece informa-

ción actualizada sobre vacunas, bibliografía comentada, foro de pre-guntasyrespuestas,etc.

• www.vacunas.net/index.html Contiene Información General y las si-guientes publicaciones: Guía práctica de Vacunaciones 2002, Guíaprácticadevacunacionesparaenfermería,BoletínInformativodeVacu-naciónparaEnfermeríayLasvacunasenlosniños:Guíaparapadres.

• www.vacunasaep.orgLaAsociaciónEspañoladePediatríaatravésdesuComitéAsesordeVacunasinformadesuCalendariovacunalanual,ProgramadeActualizaciónenVacunas,PreguntasyRespuestas,Co-municadosyNoticiasdeInterés

• www.paho.org/default_spa.htm La Organización Panamericana de laSaludconinformaciónsobrevacunaseinmunización

• www.gobcantabria.esElPortalinstitucionaldelGobiernodeCantabriaconelformatopdfdelProgramadeVacunacionesdelaComunidad,enlaDirecciónGeneraldeSaludPúblicadelaConsejeríadeSanidad.

• http://www.saludcantabria.org/saludPublica/pag/ppCalendarioVacunas.aspx

• http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/situacionSanitaria/home.jsp Informaciónparaprofesionalessanitarios,auspiciadaporelMinisteriodeSanidad,sobrevacunasyantipalúdicosrecomendadosparaviajaracadapaísdelmundo.

EN INGLéS• www.who.int/vaccines La Organización Mundial de la Salud y vacunas.• www.cdc.gov/vaccines/ Completa pagina de los Centers of Disease

Control de EEUU sobre calendarios, seguridad vacunal, información al publico (en español en parte) y profesionales, etc.

• www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook 11ª edición Mayo 2009 del ma-nual de los CDC sobre epidemiología y prevención de enfermedades inmunoevitables.

• www.immunize.org La Coalición para la Acción en Inmunización pre-senta abundante material didáctico y folletos, en inglés, español y otros idiomas.

• www.vaccines.org/ Ofrece entre otras informaciones, noticias de ultima hora de las vacunas.

• www.immunize.org/critics/index.htm Bibliografía o enlaces web actuali-zados relativos a la información sesgada que ofrecen los grupos críticos con las vacunas.

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