Ventilación de protección pulmonar

Dr. Juan Pablo Velásquez B.División Medica y Medicina CríticaUCI Pos-quirúrgicaHospital Militar CentralUniversidad Militar Nueva GranadaOctubre/2006

Hipótesis Verdadera

La ventilación mecánica es estratégica para la sobrevida de la mayoría de pa cientes con ALI, sin embargo la VM por ella misma podría paradójicamente demorar o detener la recuperación de la falla respiratoria en otros.

Estrategia tradicional

Asegurar vía aérea Mínima estabilidad hemodinámica Volumen corriente generoso 10-15 ml/kg PEEP que no deteriore PAM Mantener ideal oxigenación > 92% pC02 y pH arterial normal con Fi02 < 50% Ideal para pacientes con Qs/Qt y espacio

muerto elevados

Problema real

El problema en ALI es otro: edema, atelectasias y consolidación

VC altos producen sobredistención de áreas relativamente normales

Inflamación consecutiva Aumento de la permeabilidad vascular Pérdida de la función del surfactante

Lesión pulmonar por volumen y presión baja al final de espiración

Consecuente con estrategia donde solo se interviene con VC bajos

Repetido stress por apertura y cierre de unidades bronquiales y alveolares

Deterioro de la función del surfactante Atelectasia y edema alveolar tienden a

empeorar en este modelo

Disminuye incidencia ALI

Martin M, Salim A. J Trauma 2005; 59:1107-113

En detalle:

Evitar sobre distensión regional Implementar modelo de pulmón

abierto Vigilancia sobre “colchón” de la circu-

lación pulmonar Atenuar en lo posible toxicidad por

Fi02 alto Soporte hemodinámico eficiente

Sobredistensión regional

Recordemos la teoría del “baby lung” En toda ALI siempre encontraremos

tejido sano dispuesto a trabajar Y tejido enfermo dispuesto a ayudar Mientras la estrategia permite reposo

al pulmón más enfermo VC bajos (4-6 ml/kg) “solo” no sirve de

mucho

Gattinoni L. Presenti A. J Thorac Imaging 1986; 1: 25-30

Qué es pulmón abierto ?

No debe causar sobre distensión o “hiperinflación dinámica”

Evitar PIM o presión meseta > 35 cm Promedio de PEEP de 16 cm H20

durante las primeras 36 horas Maniobras de reclutamiento intermiten

tes que llevan PIM hasta 40 cm H20

Amato M. Barbas CV. N Eng J Med 1998; 338: 347-354

Curva Presión-Volumen

Area de reclutamiento alveolar

Reclutamiento alveolar en ALI

Ranieri M. Anesthesiology 2000; 13:1320-1328

Luecke T. Crit Care Med 2005; 33(3): S159

Luecke T. Crit Care Med 2005; 33(3): S159

La variable útil puede ser controversial

Volúmenes corrientes bajos y limitada presión inspiratoria pico ?

Presión plateau < 30 cm ? Altos niveles de PEEP ? Maniobras de reclutamiento serias ? Soporte hemodinámico eficaz ? Combinación de un poco de todo lo

anterior ?

Papel de la circulación pulmonar

Reclutamiento “si”Sobredistensión “no”

Como diferenciar reclutamiento de sobredistensión ?

Es argumento más gráfico que métrico Aunque hay argumento que PEEP que

no mejora ΔP/ΔV, produce hiperinfla-ción dinámica inconveniente.

“Colchón hemodinámico”

Asegurada la vía aérea, mantener reanima-ción volumétrica

Drenar cabalmente Hemo o Neumotórax Reactivada la falla circulatoria, “es menor”

el daño probable de Ventilación de Presión Positiva

Evite el embolismo aéreo con volúmenes corrientes bajos (6-8 cc/Kg)

Hipótesis del pulmón seco no está bien argumentada

Reflexiones del métodoReflexiones del método

Recomendaciones NIH-ARDS

La VM limitada por volumen y presión fue asociada con una reducción subs-tancial en la mortalidad a corto plazo

Se observó un incremento en el número de días libre de ventilador

La estrategia ventilatoria puede “no afectar” mortalidad a largo plazo o de otras causas

ARDS Network. N Eng J Med 2000; 342: 1301-1308

Toda la evidencia ?

Otros desenlacesOtros desenlaces

Petrucci N. Anesth Analg 2004; 99: 193-200

Controversia

Porqué tanta heterogenicidad ? Otros desenlaces como DOM pueden

afectar los resultados No se especifica complicaciones tales

como neumonía asociada y protocolos de tratamiento

La ventilación convencional puede no ser dañina si se mantiene PPl < 30 cm

Petrucci N. Anesth Analg 2004; 99: 193-200

Otras estrategias útiles: ARPV

Habashi N. Crit Care Med 2005; 33:S-228

Sugerencias finales

Estrategias de ventilación protectora no deberían retrasar reanimación en estados de shock

La ventilación convencional puede ser útil en la ALI pero no del tipo SDRA

La meta más relevante de la ventilación protectora quizá es P Plateau < 35cm

No olvide iniciar o continuar el concepto de ventilación protectora desde salas de qx.

Si nos interesa desarrollar investigación para evaluar éxito o futilidad de estrategias particulares de ventilación mecánica, empecemos usando

los principios de homogeneidad en la muestra de pacientesescogida para no incurrir en errores de selección y aplicar sistemáticamente

protocolos discutibles de ventilación de presión positiva que luego debemos replantear

JPVB/2006