VIH i infeccions oportunistes

Elisabet Deig

Metge Adjunt M. Interna

Unitat Infeccions – VIH

Hospital General de Granollers

Índex:

Epidemiologia

Nous fàrmacs: on estem?

Noves complicacions

Interaccions

Profilaxi pre-exposició

Que hem d’esperar en els propersanys

Índex:

Epidemiologia

Nous fàrmacs: on estem?

Noves complicacions

Interaccions

Profilaxi pre-exposició

Que hem d’esperar en els propersanys

Epidemiologia:

Vigilància epidemiològica de la infecció pel VIH i la SIDA aCatalunya. Informe anual 2015. www.ceeiscat.cat

Epidemiologia:

Vigilància epidemiològica de la infecció pel VIH i la SIDA aCatalunya. Informe anual 2015. www.ceeiscat.cat

Epidemiologia:

*

Epidemiologia:

Vigilància epidemiològica de la infecció pel VIH i la SIDA aCatalunya. Informe anual 2015. www.ceeiscat.cat

Índex:

Epidemiologia

Nous fàrmacs: on estem?

Noves complicacions

Interaccions

Profilaxi pre-exposició

Que hem d’esperar en els propersanys

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition, 130, 1622-1641.e6

Fàrmacs: mecanisme d’acció

Rilpivirina

TAF

DolutegravirElvitegravir/c

Cobicistat

Rilpivirina

TAF

DolutegravirElvitegravir/c

Cobicistat

FTC/TDF FTC/TAF

3TC/ABC

STR

Eficacia en función de los niveles basales de

ARN del VIH-1 y de recuento de células CD4 a

48 semanas

Sax PE, et al. Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate, coformulated with elvitegravir, cobicistat, and emtricitabine, initial treatment of HIV-1 infection: two randomised,

double-blind, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2015; 385(9987): 2606-15. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25890673. Acceso: 04/16

14Criterio principal de valoración RNA del VIH-1 <50 copias/mL

Índex:

Epidemiologia

Nous fàrmacs: on estem?

Noves complicacions!!!

Interaccions

Profilaxi pre-exposició

Que hem d’esperar en els propersanys

Objetivos del tratamiento ARV

Homes

Dones

*

www.unaids.org

> 73% al 2030

Y UN AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE COMORBILIDADES

VIH+ VIH -

Prevalencia de comorbilidades en pacientes con y sin infección por VIH en función de la edad

Guaraldi, et al. Clin Infect Dis 2011; 53:1120-1126

37.8 % 54.6% 77.8 % 91.3 % 47.2 %30.5 %18.8 %10.4%

EACS guideline recommendations for screening for comorbidities*

EACS guideline version 7.0, October 2013; Available at:: http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf (accessed Apr 2014).

Haematology- FBC

- Haemoglobinopathies

- G6PD

Cardiovascular disease - Risk assessment (Framingham

score) in all men >40 and

women >50 years without CVD

- ECG prior to ARVs in certain

patients

Hypertension Blood pressure

Lipids TC, HDL-c, LDL-c and TG

Glucose

Oral glucose tolerance test/HbA1c

Pulmonary disease CXR and spirometry

* See guidelines for detail on follow-up frequency, subgroups to be screened and further information

Liver disease - Risk assessment

- ALT/AST, ALP

- Bilirubin

Renal disease - Risk assessment

- eGFR (aMDRD)

- Urine dipstick

analysis

Bone disease - Bone profile; calcium, PO4, ALP

- Risk assessment (FRAX in

persons >40 years)

- DMO

Vitamin D25(OH) vitamin D

Neurocognitive impairment Screening questionnaire

HIV VL in CSF

DepressionQuestionnaire

Cancer - Mammography

- Cervical PAP

- Anoscopy and PAP (MSM)

- Ultrasound and alpha-

foetoprotein

- Chest Rx

Lo que no se sospecha, no se diagnostica

ES IMPORTANTE DIAGNOSTICAR LAS POSIBLES COMORBILIDADES

Subclinicalhypothyroidism

MenopauseHypogonadism

PAPEL DE LA TOXICIDAD DE LOS ART EN LAS COMORBILIDADES

Haematology

Cardiovascular disease

Hypertension

Lipids

Glucose

Pulmonary disease

Liver disease

Renal disease

Bone disease

Neurocognitive impairment

DepressionCancer

EVITAR TARV QUE GENEREN O EMPEOREN COMORBILIDADES

Subclinicalhypothyroidism

Lipodystrophy

Hypothesis of premature and accelerated of cardiovascular system aging in cARV treated HIV-infected patients

AIDS Res Ther (2016) 13:21

Objetivos del tratamiento ARV

Envelliment Comorbilitats

• Malaltia cardiovascular

• Malaltia hepàtica

• Malaltia renal

• Osteoporosi

• Malaltia SNC – Trastorn neurocognitiu

• Càncer

MALALTIA CARDIOVASCULAR

Malaltia cardiovascular

ARVVIHFRCV

clàssics

MCVMCV està augmentada un 40-75% en pacients VIH respecte a població VIH negativa.

Malaltia cardiovascular

FRCV clàssics:

40-70%

- Cocaïna

21.2 vs 15.9%

111.5 vs 6.6%

21 vs 16%

Inh integrassa

RTV/EVG/DLG

RPV/ ETV

x 3

1229 pac i 1029 control

MALALTIA HEPÀTICA

Malaltia hepàtica

Edat Tòxics

ARV

Altres fàrmacs

Història natural de la malaltia:

15- 20

http://dx.doi.org/10.5772/61187

HepatoC

MALALTIA RENAL

Mal

alti

a re

nal

Malaltia renal

Malaltia renal

Canvi TDF

A TAF A ABCBiterapia /

Monoterapia

Mecanismo de acción

.

.

La conversión de TAF en tenofovir tiene lugar principalmente en el interior de las células diana del VIH, reduciendo la

exposición sistémica 1,2,3

† T1/2 basado en los datos plasmáticos in vitro.

1.Ficha Técnica Genvoya®, febrero 2016. 2.Ray AS, et al.Review. Tenofovir alafenamide: A novel prodrug of tenofovir for the treatment of Human Immunodeficiency Virus. Antiviral Res. 2016; 125: 63-70.3.Gupta SK, et al. Subjects with renal impairment switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide have improved renal and bone safetythrough 48 weeks. IAS 2015; Vancouver, Canada. Oral Presentation TUAB10. Disponible en: http://www.natap.org/2015/IAS/IAS_23.htm Acceso: 04/16.

Nucleótidoparental

TFV-DP

Resultados de seguridad renal.

Cambios (%) en proteinuria cuantitativa en la semana

48 en el estudio GS-US-292-01091,2

5

9

Proteinuria tubularM

ed

ian

a %

cam

bio

s

Cada diferencia entre ambos brazos de tratamiento fue estadísticamente significativa (p<0.001).

Pauta basada en TDF

El cambio de una pauta con FTC/TDF+3er agente a E/C/F/TAF supuso una

disminución en la proteinuria, la albuminuria y la proteinuria

tubular en la semana 48.

E/C/F/TAF

• Mejoras estadísticamente significativas para sujetos que cambiaron E/C/F/TDF o ATV potenciado con FTC/TDF

• Creatina sérica (p<0.001); eGFR (p<0.001)• Excreción fraccional de fosfato, FEP04 (p=0.05); excreción fraccional de ácido

úrico, FEUA (p<0.001)

• Los cambios empezaron en la semana 2 y se mantuvieron hasta la semana 48.

UPCR: tasa de creatinina proteína en orinaUACR: tasa de creatinina albumina en orina

1, Mills, A et al. Switching from a Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF)-based regimen to a Tenofovir Alafenamide (TAF)-Based regimen: data in virologically suppressed adults through 48 weeks of treatment. 8th International

AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS) 2015, Vancouver, Canada. Oral presentation. Disponible en:

http://pag.ias2015.org/PAGMaterial/PPT/1257_12853/IAS%20Vancouver%20Mills%20292%20109%20FINAL%2020Jul15.pptx . Acceso: 04/16

2, Mills, A et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a randomised, active-controlled, multicentre, open-label,

phase 3, non-inferiority study. The Lancet Infectious Diseases. Volume 16, No. 1, p. 43–52, January 2016. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309915003485 Acceso: 04/16

3. Supplement to: Mills A, Arribas JR, Andrade-Villanueva J, et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a

randomised, active-controlled, multicentre, open-label, phase 3, non-inferiority study. Lancet Infect Dis 2015; published online Nov 2. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00348-5. Acceso: 04/16

RBP:Cr: proteína de unión a retinolB2MG:Cr : beta-2 microglobulina

B2MG:Cr

OSTEOPOROSI

Osteoporosi

Osteoporosi

Ost

eop

oro

si

Osteoporosi

OsteoporosiEn pacientes VIH se recomieda DEXA en:

- Varones de > 40 años

- Mujeres post menopáusicas de ≥ 40

En los que la evaluación mediante FRAX* estime una riesgo de fractura elevado (> 3% en cadera y/o riesgo de fractura mayor > 10% a los 10 años

- Adultos de cualquier edad con factores de riesgo mayores para presentar fracturas por debilidad (cortis, historia previa de fracturas, elevado riesgode caídas

- Mujeres post menopáusicas

- Varones de > 50 años

(https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp).

Completar estudi: Vit D, PTH, hormones....

Osteoporosi

• Tractament (estil de vida, fàrmacs) igual que població general (mirar interaccions).

• Avaluar i tractar altres causes ( Vit D..)

• Canvi ARV

- Canvi TDF per RAL*

- Monoterapia IPs

- ABC

- TAF

Canvi a monoterapia amb IP

Canvi a ABC

Cambios en la DMO de columna y cadera durante las 48

semanas en el estudio GS-US-292-01091,2

7

2

El cambio de una pauta con FTC/TDF+3er agente a E/C/F/TAF supuso un

incremento de la DMO de columna y cadera en la semana 481.

DMO: densidad mineral ósea

1. Mills, A et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a randomised, active-controlled, multicentre, open-label, phase 3, non-inferiority study. The Lancet Infectious Diseases. Volume 16, No. 1, p. 43–52, January 2016. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309915003485 Acceso: 04/16

2. Supplement to: Mills A, Arribas JR, Andrade-Villanueva J, et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a randomised, active-controlled, multicentre, open-label, phase 3, non-inferiority study. Lancet Infect Dis 2015; published online Nov 2. Disponible en:

http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00348-5. Acceso: 04/16

Me

dia

n %

Ch

ange

(Q

1, Q

3)

fro

m B

ase

line

Semana Semana Semana SemanaBasal Basal

E/C/F/TAF Pauta basada en TDF

p<0,0001 a la semana 24 y 48, en cadera y columna vertebral

Me

dia

(S

D)

%

ca

mb

ios

de

sd

ee

l b

as

al

Columna (N=1,354)Cadera (N=1,369)

DETERIORNEUROCOGNITIU

Trastorn neurocognitiu

Efectes secundaris SNC:

DHHS Juliol 2016. AIDS. 2016 Sep 24. [Epub aheadof print]

Neoplasies

REDUCCIÓ ADC AMB HAART

84%

54%

CÀNCER NO DEFINITORI DE SIDA (NACS)

• Increment incidència a US (1991-1995// 2001- 2005),

3193 casos a 10095.

• Pre HAART, països desenvolupats, 8-38% de tots els

càncers i actualment 50-58%

• Factors: MULTIFACTORIAL

Edat, temps amb VIH, CD4, virus oncogènics,

tabaquisme i estil de vida, tractament ARV.

EACS GUIDELINES: OCT 2017

www.eacsociery.org

Índex:

Epidemiologia

Nous fàrmacs: on estem?

Noves complicacions

Interaccions

Profilaxi pre-exposició

Que hem d’esperar en els propersanys

Interaccions farmacològiques

Interaccions farmacològiques

Interaccions farmacològiques

Interaccions farmacològiques

Interaccions farmacològiques

Interaccions farmacològiques

HIV iChart

Índex:

Epidemiologia

Nous fàrmacs: on estem?

Noves complicacions

Interaccions

Profilaxi pre-exposició

Que hem d’esperar en els propersanys

QUE DICEN LAS GUIAS?

• Recomendada en hombres sin VIH que tienen sexo con hombres y personas transgenero que son inconstantes en el uso de preservativo con parejas ocasionales o con parejas VIH.

• Se puede considerar en mujeres y hombres heteroVIH (-) inconstantes en el uso de preservativo y tienen parejas VIH (+).

• NO proporciona protección completa contra VIH y no protege contra otras ITS.

REGIMEN RECOMENDADO

• TDF/FTC 300/200mg 1 vez al día.

• Para los HSH con alto riesgo sexual se puede administrar intermitentemente:

o 2 tab 24 hrs pre-exposición.

o 1 tab 24 hrs port exposición.

o 1 tab a las 48 hrs post exposición.

La dosis total por semana NO debe exceder los 7 comprimidos.

Tasa de incidencia del 0,9% en el grupo de PPrE y del 6,8% en el grupo de control

Eficacia del 86%

Índex:

Epidemiologia

Nous fàrmacs: on estem?

Noves complicacions

Interaccions

Profilaxi pre-exposició

Que hem d’esperar en els propersanys…

CURACIÓ

Epidemiologia

Infeccions persistents

Oportunitats perdudes

Nous fàrmacs: on estem? - STR

Noves complicacions - Envelliment

Interaccions

Profilaxi pre-exposició

Que hem d’esperar en els propers anys

Serologia universal

Moltes gràcies