ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: SIDA

DANIELA CLAVIJO TORRES

FUNDACION UNIVERSITARIA AUTONOMA DE LAS AMERICAS

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA• Pandemia (2009 33.2 millones infectados)• África cuenta con el mayor numero 22 millones

COLOMBIA• En Colombia se diagnostican 4200 casos nuevos cada

año • Del total de enfermos que requieren medicación

únicamente el 71% lo recibe• Prevalencia en mujeres gestantes es menor al 1%,

Homosexuales 5%

DEFINICIÓN• Primera vez en 1981en EU neumonía P. Jiroveci• 1983 se aisló• 1984 Virus causante del SIDA• 1985ELISA• Sistema de clasificación revisado en 1993…CDC

A Uno o varios de los cuadros clínicos en adolescente o adulto >13 años con infección por el VIH comprobada. No cuadros clínicos de B o C.

* Infección asintomática* Linfadenopatia generalizada persistente

* Infección primaria con enfermedad acompañante o antecedentes de infección aguda

B Aparición, en un adolescente o adulto con infección por VIH, cuadros sintomáticos que no están incluidos en la C:

-Cuadros atribuidos a VIH o defecto en inmunidad celular-Cuadros de evolución o manejo complicados por VIH.

*Candidosis vaginal, bucofaringea, LEI BG o AG, EPI, VHZ (2 episodios), neuropatia periferica.

*Fiebre o diarrea + 1 mes

C Cuadros definidores del SIDA *Ca cervix, candidosis pulmonar, esofagica, CMV, coccidiomicosis, criptococosis, encefalopatia por vih, VHS, TBC, neummona a repeticion.

*Neumonia por P. Jiroveci*Sarcoma de kaposi y toxoplasmosis cerebral.

AGENTE ETIOLOGICO• Retrovirus: Lentivirus.• VIH 1 (M, N, O, P)– VIH 2 (A – G) (efectos citopaticos

directos o indirectos).

• Virus RNA.

Virion produce yemas en la

Superficie de la célula infectada

Y se incorpora a distintas proteínas

Del hospedero, MHC 1 Y 2.

CICLO DE REPLICACION

Cambio de configuración.

CCR5 Y CXCR4

gp41

Genoma viral Vulnerable .

Ciclofilina A y APOBEC

Proteína viral vif

Puntos regionales: la célula debe estar

activa: activo o latente

Balsa lipídica

Proteasas

TRANSMISION

TRANSMISION SEXUAL:

• El virus se concentra en cantidades elevadas de linfocitos y monocitos.

• Treponema pallidium• Haemophilus ducrey• HSV• Neisseria gonorreae

TRANSMISION POR HEMODERIVADOS

• Punción SB, IV, IM• Transfusiones de sangre total• Algunas vacunas obtenidas de plasma e inmunoglobulina

Rh no asociadas

• PERSONAL SANITARIO• Lesiones percutaneas• Abrasiones dermatitis

TRANSMISION MATERNOFETAL

• Pico de transmisión en el periodo perinatal• 15 y un 25% • 25-35% • Tasas de transmisión según estudio: 0% en mujeres con

menos de 1000 copias de RNA de VIH /ml en sangre, 16.6% 1.000-10.000 copias, 21.3% 10.001 – 50.000 copias, 30.9% 50.001-100.000 copias, 40.6 con más de 100.000 copias.

FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA• Profunda inmunodeficiencia déficit progresivo, cuantitativo

y cualitativo de los CD4 (principal receptor del VIH) por tres situaciones:

Mecanismos que ocasionan disfunción

inmunitaria de CD4

Reducción por infección directa y

eliminación por sistema

inmunitario.

Activación aberrante y apoptosis.

INFECCION PRIMARIA Y DISEMINACION INICIAL DEL VIRUS

GL regionales y GALTIRREVERSIBLE

• En cuanto a la vía de torrente sanguíneo probablemente se eliminen de la circulación a través del bazo y otros órganos linfoides, donde se iniciaría INFECCIONES FOCALES PRIMARIAS…

• Virus fundador• Sx agudo por VIH:

-Viremia elevada

-Varias semanas

- Mononucleosis VEB

INFECCION CRONICA Y PERSISTENTE

• Inmunidad humoral y celular• Replicación de hasta 10 años clínica• Antiretrovirales suprimen viremia pero con

replicación continua y baja.Persistencia

• Nivel sostenido de replicación• Mutación y combinaciones• Escape de CD8 y LB (neutralizar gp120 y gp 41)• Expansión explosiva de CD8 dejan de ser

perceptibles• Secuestro de células infectadas en sitios con SNC

Evasión del s. inmunitario

• Reserva de CD4 en reposo en estado latente.• Hasta con ARV pueden dar lugar a virus capaces de

replicarse. Hasta aprox. 70 años. Reposición.

Reservorios de células

infectadas

ENFERMEDAD AVANZADA

• Patogénesis en órganos linfoides

• Neuropatogenia

- Principales células infectadas: micro glías, macrófagos peri vasculares,

monocitos.

- No se sabe el mecanismo por el cual ingresan, pero se cree que por que los macrófagos inducen producción de moléculas de adherencia (selectina E y VCAM-1) en células gliales lo que favorece entrada.

- Desencadenan descargas de neurotoxinas endogenas, y el nef activa quimiotaxis.

- Gp120 inactiva VIP, elevando calcio y disminuyendo factores del crecimiento nervioso en corteza cerebral.

ENCEFALOPATIA - MUERTE NEURONAL

• Patogenia SARCOMA DE KAPOSI

- Oportunista - Manifestación de proliferación excesiva de células fusiformes que se

creen de origen vascular, muestran rasgos comunes con células endoteliales y fibras musculares lisas.

- Depende de la interacción de varios factores como

*Propio VIH 1

*VHH 8

*Activación inmunitaria

*Secreción de citoquinas

INMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL

• Formación de Ac anti-VIH

- Aparecen entre las primeras 6 a 12 semanas

- Ac contra gp41- Ac contra p24 y p17

(estructura)

- Ac contra gp120

MANIFESTACIONES CLINICAS

Síndrome Agudo por el VIH

3-6 S. despues de la infeccionFiebre, faringitis, linfadenopatias, mialgias, TGI, Perdida

de peso, encefalopatias, neuropatias.Al principio de las poblaciones de L.Se puede confundir con Mononucleosis

Aparato Respiratorio

• TCD4+ <200• H. Influenzae, Neumococo (sinusitis, bronquitis, neumonia)• Pneumocystis Jiiroveci (Hongo unicelular)• Infiltrados perihiliar, derrame pleural• TBC• Micobacterias atípicas (complejo MAC) CD4+ <50

Aparato Cardiovascular

• Directamente VIH, o por tto Antirretrovírico (lipodistrofia)• Miocardiopatia dilatada, Insuficiencia cardiaca congestiva• Complicación tardía de la enfermedad• Derrames pericardicos• Otras causas: Sarcoma de kaposi, chagas, criptococosis,

toxoplasmosis

Bucofaringe y Aparato Digestivo• Candidiasis, leucoplasia vellosa (Epstein Barr), ulceras aftosas• CD4+<300• Esofagitis: CMV, HSV, Candida, sarkosa de kaposi, linfoma• Gastroenteritis viricas y parasitarias con diarreas cronicas, colitis por isospora

belli

Enfermedad hepatobiliar• Coinfeccion con hepatitis B o C • Esteatosis secundaria al consumo de antirretrovirales• Compartir agujas

Enfermedad Renal y del tracto urinario

• Nefropatia con proteinuria, riñones agrandados, Litiasis• Secundario al consumo de medicamentos• Pentamidina, anfotericina, adefovir, cidofovir, tenofovir, y foscarnet• Infecciones con hematuria y piuria por sifilis, candidiasis vulvovaginal

y condilomas planos en sifilis secundaria

Neurológicas• Linfoma primario del SNC• Toxoplasmosis

DIAGNOSTICO

• Historia clinica y exploracion fisica• CH y quimica sanguinea• Recuento de CD4• NAT (Nucleic Acid Technology)• Ac aparecen 2-12 semanas• ELISA Sensibilidad >99% (ag VIH-1, VIH-2)• Western Blot (Inmunotransferencia)

TRATAMIENTO- Conocimiento claro sobre el

ciclo de replicación viral.

- Potencia de fármacos- Propiedades

farmacodinamias.

- Toxicidad e interacciones de los diferentes medicamentos.

- Historia clínica completa- Condiciones del paciente

Inhibidores de la transcriptasa reversa, análogos de los nucleósidos

- Lamivudina Tab de 150 mg y sln 10 mg/ml

1 tab cada 12 horas

Ram: mínimos, acidosis láctica con esteatosis hepática

- Zidovudina Tab 100 y 300 mg – susp 50 mg/ 5 ml

1 tab 300 mg cada 12 horas

Ram: depresión medular, intolerancia GI, cefalea,

insomnio, pigmenta las uñas, elevación de AST/ALT, acidosis láctica con otros ITRN

uso crónico produce miopatía y miositis.

- Abacavir Tab 300 mg

1 tab cada 12 horas

Ram: hipersensibilidad fatal, odinofagia, disnea.

INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOSIDOS (ITRNN)

- Efavirenz tab 200 y 600 mg

1 tab 600 mg dia, antes de acostarse con estomago vacio

Ram: exantema, mareo, somnolencia, insomnio, pesadillas, coconfusion, amnesia desaparecen luego de 2 a 4 s

TERATOGENICO, eleva transaminasas.

- Nevirapina tab 200mg y susp 50 mg en 5 ml

1 tab dia por 14 dias luego, una cada 12 horas

Ram: Toxicodermia, Steven Johnson, HEPATOTOXICIDAD

INHIBIDORES DE LA PROTEASA- Atazanavir cap 150 y 200 mg, SOLO >16 AÑOS

2 tab de 200 mg dia, con alimentos Ram: aumenta BR indirecta, ictericia, fiebre,

prolonga PR en el ECG

INHIBIDORES DE FUSION- Enfuvirtide via uso sc 90mg/ml

Ram: reacciones locales, aumenta incidencia de neumonia bacteriana.

ANTAGONISTAS DEL CORRECEPTOR CCR5- Maraviroc tab 150 y 300 mg recubiertas

2 tab de 300 cada 12 horasRam: HEPATOXICIDAD, aumento de eosinofilia y de IgE

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA

- Raltegravir Tab 400 mg recubiertas

1 tab cada 12 horas en multirresistentesGeneralmente bien tolerado

Dolutegravir Tab 50 mg

1 tab dia

Ram: reacciones alérgicas, aumenta trasaminasas, insomniocefalea.

ESQUEMAS

*Dolutebravir + abacavir + Lamivudina.

*Dos analogos de nucleosidos + inh proteasa.

*Dos analogos de nucleosidos+ inh no nucleosido de la transcriptasa inversa.

VIGILANCIA

• Recuento de CD4+ junto con los niveles de carga viral• Recuento cada 3 a 6 meses• Transcriptasa inversa PCR, DNA RAMIFICADO

PREVENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS

Patógeno Indicaciones Manejo Interrupcion

P. Jiroveci CD4 < 200 cel.candidiasis orofaringea infeccion previa de PJ

TMP-SMX (tab 800 mg una diaria)

CD4 >200 cel. Por 3 meses o mas

M. tuberculosis

PPD > 5mmPPD + sin ttoContacto estrecho con tbc

Isoniacida (300 mg) + piridoxina

Toxoplasmosis

Ac igG contra ToxoplasmaCD4 < 100 celulas

TMP-SMT (tab 800 mg una diaria)

Responde bien antiretroviralesCD4>200 cel por 3 meses

VVZ Exposicion significativa y sin vacuna

Ig contra varicela (IM 96 h despues de la exposicion)

Criptococcus neoformans

Enfermedad previa documentada

Fluconazol, 200 mg al dia CD4 >200 cel por 6 meses y sin evidencia de infección activa

CMV Antecedente de enfermedad Vanganciclovir tab 450 mg(900 mg cada 12 h)

CD4 >100 cel por 6 meses y reiniciar si hay retinitis y CD4 <100 cel

Salmonella Antecedente de bacteremia Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h por 6 meses o mas

Vacuna Indicaciones Manejo

VHB Individuos suceptibles 3 dosis

VHA Individuos suceptibles 2 dosis

V. Influenza TODOS Cada año o oseltamivir 75 mg dia o rimantadina 200 mg cada 12 h solo Influenza A

S. Pneumoniae Todos, antes que CD4 esten < 200 cel

0.5 ml IM

VPH Niñas y mujeres de 9 a 26 años

3 dosis

Recurrencia de VHS Aciclovir 400 mg cada 12 h

Recurrencias Candida Fluconazol 100 a 200 mg dia

BIBLIOGRAFIA• MEDICINA INTERNA HARRISON 18 EDICION

CAPITULO 189 ENFERMEDAD POR EL VIRUSDE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA YTRASTORNOS RELACIONADOS

• MANUAL DE TERAPEUTICO 2012-2013B