Post on 09-Jul-2015
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EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA ( V I H )
CAUSA UNA INTERRUPCION
DEL SISTEMA INMUNE,
TODAS LAS AREAS DEL CUERPO
SON SUSCEPTIBLES,
INCLUYENDO EL OJO.
EL OPTOMETRISTA…
PUEDE DETECTAR SI UN PACIENTE ESTA INFECTADO POR ESTE VIRUS.
ES IMPORTANTE REALIZAR UNA BUENA HISTORIA CLINICA, EXPLORACION DE EXTERNOS
MINUSIOSAMENTE , LA RETINOSCOPIA Y FINALMENTE LA OFTALMOSCOPIA, NOS
AYUDARA SIN PROBLEMAS HACER UN EXCELENTE DIANOSTICO DIFERENCIAL.
YA QUE MUCHOS PACIENTES SON
PORTADORES DEL VIH SIN SABERLO,
LAS MEDIDAS DEBEN OBSERVARSE
RUTINARIAMENTE CON TODOS
LOS PACIENTES.
MAS DEL 60% DE LOS INDIVIDUOS
IGNORAN QUE SON PORTADORES
DEL SIDA
EL OPTOMETRISTA
LLEVARA A CABO UNA
PRACTICA PROFESIONAL
ADECUADA Y PREVENDRA
LA TRANSMISION DE OTRAS
INFECCIONES COMUNES.
ALTERACIONES OCULARES
Y SUS ANEXOS
-No infecciosas
*Queratoconjuntivitis sicca
*Microangiopatia conjuntival
*Tricomegalia
*Blefaritis
*Conjuntivitis cronica
*Ulceras cornéales marginales
*Cataratas
- Infecciosas
*Conjuntiva
-CMV cytomegalovirus
-VHS Virus del herpes simplex
-VVZ virus de la varicela zoster
-Cándida
*Cornea – queratitis virales
-VVZ virus de la varicela zoster
-VHS virus del herpes simplex
+Ulceras mioticas
-Cándida
-Mycrosporidium
LAS PESTAÑAS TAMBIEN SON AFECTADAS POR LA
“TRICOMEGALIA”
HISTOLOGICAMENTE ES UNA DESESTRUCTURACION
DEL BULBO PILOSO, DE MANERA BILATERAL CON
AUMENTO DESMESURADO DEL GROSOR, NUMERO Y
LONGITUD DE PESTAÑAS SIN ASOCIARSE A LAS
CEJAS, ES PERMANENTE E IRREVERSIBLE.
OBSERVAREMOS A NUESTRO PACIENTE SI TIENE
CUALQUIER TIPO DE ULCERA EN SU PIEL Y ROSTRO,
DESDE UNA PEQUEÑA LESION HASTA
ALGO MAS SEVERO
” EL HERPES SIMPLEX” Y LA
“ VARICELA ZOSTER” SE ASOCIAN EN EL VIH.
Otras patologías NO tumorales…
-Sarcoma de Kaposi ( SK )
vascular, indolora que afecta
a la piel y mucosas, de color
característico
“rojo-purpura”
y por lo general múltiple.
SK palpebral
el mas frecuente,
se muestra como una lesión
“rojo-purpura”
que puede ulcerarse
y secundariamente
ocasionar edema,
entropión o triquiasis.
SK Conjuntival
se presenta como una
lesión nodular,
rojo brillante,
en la conjuntiva
bulbar o palpebral,
con mayor frecuencia en saco
conjuntival inferior.
Puede ser confundido con una hemorragia o
un hemangioma.
Raramente interfiere la función palpebral o la
visión.
LAS CAUSAS DE PERDIDA VISUAL,
SON BASICAMENTE
LA INFECCION DEL …
NERVIO OPTICO,
MACULA ,
Y DESPRENDIMIENTO DE RETINA.
LA RETINITIS POR CMV SE MANIFIESTA
COMO UN AREA BLANQUECINA EN LA
RETINA (NECROSIS)
ES ASINTOMATICA EN LA MAYORIA DE LOS
CASOS, AUNQUE OCASIONALMENTE
EL PAC. REFIERE VER…
*PUNTOS FLOTANTES (MIODESOPSIAS)
*PUNTOS CIEGOS (ESCOTOMAS)
*VISION NUBLADA
*BRUSCA DISM. DE LA A/V
* PERDIDA DE VISION IRREVERSIBLE (AMAUROSIS)
*FIEBRE / DIARREA – CON O SIN sint. oculares
EL CUADRO ES TAN CARACTERISTICO QUE LA IMAGEN OFTALMOSCOPICA ES
SUFICIENTE PARA EL DIAGNOSTICO.
LAS LESIONES DE LA RETINITIS CMV EN FASES INICIALES, SON MAS PROFUNDAS
Y CON UNA APARIENCIA MAS DENSA QUE LOS EXUDADOS ALGODONOSOS
POR OTRAS RETINOPATIAS, DE MANERA QUE NO PUEDEN CONFUNDIRSE
TAN FACILMENTE.
EXUDADOS BLANDOS O
ALGODONOSOS
(MICROINFARTOS RETINIANOS)
FORMACIONES
BLANCOAMARILLENTAS
EN LA CAPA DE FIBRAS
NERVIOSAS DE LA RETINA.
SE LOCALIZAN GENERALMENTE
CERCA DEL NERVIO OPTICO.
EXUDADOS DUROS…
DEPOSITOS
BLANCOAMARILLENTOS
DE TAMAÑO VARIABLE,
EN CUALQUIER PARTE DE LA
RETINA.
ESTOS SE VISUALIZAN
PERFECTAMENTE EN LA
OFTALMOSCOPIA.
EL CYTOMEGALOVIRUS( CMV )
OCURRE NORMALMENTE
EN PACIENTES
VIH Positivos, EN
ETAPAS YA AVANZADAS
DEL SIDA, CUANDO EL RECUENTO DE LAS
( CELULAS T- 4 ) CAE POR DEBAJO DE
100 CELULAS /mm 3
Y ES LA PRIMERA CUASA DE CEGUERA EN
EL SIDA
EL RECUENTO NORMAL DE
CELULAS T- 4, ES
APROXIMADAMENTE DE 500
A 1500 CELULAS/mm3
(aprox. Una gota de sangre)
LA CELULA T,
ES UN LINFOCITO.
UN LINFOCITO ES UN TIPO DE
GLOBULO BLANCO…
Y ES UNA DE LAS CELULAS
MAS IMPORTANTES EN EL
SISTEMA INMUNOLOGICO,
YA QUE ESTAS NOS PROTEGEN
DE INFECCIONES VIRALES.
LAS CELULAS B,
NACEN Y MADURAN EN LA
MEDULA OSEA…
MIENTRAS QUE LAS CELULAS T,
NACEN EN LA MEDULA OSEA,
PERO MADURAN EN UNA
GLANDULA LLAMADA
( TIMO )
“ T “ REPRESENTA A TIMO.
COMPLICACIONES
DE RETINITIS POR CMV
*NECROSIS RETINIANA DEL
AREA MACULAR
*PAPILITIS
*DESPRENDIMIENTO
DE RETINA
*HEMORRAGIAS VITREAS
*OCLUSIONES ARTERIALES
O VENOSAS
LOCALIZACIONES ( PERIFERICAS )
INICIALMENTE ASINTOMATICA,
O SE MANIFESTIA CON MIODESOPSIAS.
OFTALMOSCOPICAMENTE GRANULAR CON
ESCASAS O NULAS HEMORRAGIAS.
EN OCASIONES SUFREN INACTIVIDAD.
LOCALIZACIONES ( CENTRALES )
AFECTACION EXCLUSIVA DEL POLO
POSTERIOR, PROBABILIDAD DE CEGUERA
POR NECROSIS DEL NERVIO OPTICO Y LA
MACULA SON ALTISIMAS.
LOCALIZACIONES DIFUSAS
EXCLUSIVAMENTE DE PACIENTES
CON SIDA.
NO APARECIENDO JAMAS EN
PACIENTES TRANSPLANTADOS
O CANCEROSOS SOMETIDOS A
QUIMIOTERAPIA
MAS DATOS…
*UNICO TIPO DE RETINITIS QUE APARECE EN
PACIENTES QUE DESARROLLAN
“ENCEFALITIS CMV”
*DEBUTAN CON UNA PEQUEÑA MANCHA
ROJO – CEREZA
*DEFECTOS CAMPIMETRICOS
*AUSENCIA DE RESPUESTA LUMINOSA
(REFLEJO PUPILAR) ( SIGNO DE MARCUS GUNN)
CONCLUYENTE A LA AFECTACION DEL N.O
ASOCIACION A RETINITIS
Y CMV SISTEMICO
*ESOFAGUITIS
*COLITIS
*HEPATITIS
*ENCEFALITIS
SUFICIENTE EVIDENCIA CLINICA PARA EL Dx.
DE RETINITIS POR CMV
PATRONES DE RETINITIS POR CMV
EN LLAMARADA,
GRANULAR,
MUY HEMORRAGICO
Y CICATRICAL
( CREEPING SCARS )
CRITERIOS CONCRETOS
A CONTINUACION TENEMOS UNA TABLA
DE Dx. DIFERENCIAL
DE ALGUNAS RETINOPATIAS, ENTRE ELLAS …
( NRA )Necrosis retiniana aguda
( NREP ) Necrosis retiniana externa progresiva
CMV NRA NREP TOXOPLASMOSIS SIFILIS CANDIDA LINFOMA EXUDADO ALGODONOSO
ANTECEDENTESES homosexualesdermatitis dermatitis encefalitis sub-clinica erupcion venopuncionafect.multi- homosexuales
pulmonar heroína sistemica
LINFOCITOS CD4 bajos -100 medios bajos -100 medios 100-200 normales normales medios bajos -100
100-200 100-200
BILATERALIDAD 10-40% mas 70% mas 70% unilateral unilateral unilateral unilateral bilateral
inicialmente
LESION TIPICA llamarada ret. Periferic perif.multif ret. Focal neuro- ret.macular infiltracion blanquecina y multifocal
o queso y tom rojo-cereza retinitis amarillenta
HEMORRAGIAS la mas ocasional no ocasional o aislada ocasional y ocasional y no pequeñas y alejadas
hemorragica aislada aislada
VITRITIS no si no si si si si no
UVEITIS ANTERIOR no si no si ocasional si si no
ARTERITIS no si, da dx. no no no no no no
PERIFLEBITIS en escarcha no no ocasional y focal si no ocasional no
PAPILITIS con hemorr. sin hemorr. sin hemorr. sin hemorragias sin hemorr. no no no
DESPREN. DE RETINA tardio precoz y precoz y excepcional no tardio e exudativo no
constante frecuente infrecuente
PROGRESION lenta y rapida y rapida y lenta y casi siempre focal no hacia vitreo lenta y fugaz
centripeta circunf. 360o circunf. 360o siembras vit.difusa
FLUIDOS INTRAOCULARESRAO. RCP+ RCP+ RCP+ RCP+ en desarroll. no citologia no
RCP
( RCP ) REACCION EN CADENA DE POLIMERASA EN FLUIDOS OCULARES (HUMOR ACUOSO/VITREO) DETECTA EL ADN VIRICO O TUMORAL
(CONCLUSION) EL Dx. DE RET. POR CMV SE BASA EN EL ASPECTO OFTALMOSCOPICO, EL NIVEL DE LINFOCITOS CD4 Y UNA BUENA RESPUESTA AL TRAT.
PUEDEN SER SEGUIDOS POR EXTRACCION DE FLUIDOS INTRAOCULARES ( RCP ) BIOPSIA INTRAOCULAR.
SE SABE QUE EL 90% DE LAS
PERSONAS CON VIH-SIDA,
TENDRAN ALGUN PROBLEMA
OCULAR RELACIONADO CON
LA INFECCION POR ( CMV )
“ENFERMEDAD OPURTUNISTA”
ACTUALMENTE HAY
DIFERENTES
MEDICAMENTOS
APROVADOS PARA TRATAR
LA INFECCION POR ( CMV )
“FORSCAN, GANCICLOVIR,
VALGANCICLOVIR
Y CIDOFOVIR”
ES IMPORTANTE RESALTAR QUE EL ( CMV )
SE TRANSMITE DE UNA PERSONA A OTRA, A TRAVES DEL CONTACTO CON FLUIDOS CORPORALES INFECTADOS,
COMO LA SALIVA, LA ORINA, LA SANGRE Y LAS MUCOSIDADES.
TAMBIEN SE TRANSMITE SEXUALMENTE O A TRAVES DE PRODUCTOS SANGUINEOS INFECTADOS U ORGANOS
TRANSPLANTADOS.
*LA MUJER PUEDE TRANSMITIR EL ( CMV ) A SU BEBE ANTES DEL NACIMIENTO, DURANTE EL PARTO O AL AMAMANTARLO…
*EN LOS NEONATOS, LOS MEDICOS DIAGNOSTICAN EL ( CMV ) BUSCANDO EL VIRUS PROPIAMENTE EN LOS FLUIDOS CORPORALES
DENTRO DE LAS TRES SEMANAS POSTERIORES AL NACIMIENTO.
EL SIDA Y EL ( CMV) SON MUY
DIFERENTES…
EL ( CMV ) LO PUEDE TENER UNA
PERSONA VIH NEGATIVA
SI BIEN, VAN DE LA MANO PERO
SON MUY DIFERENTES
METODOS DE PREVENCION PARA EL CMV Y OTRAS INFECC.
*USAR GUANTES AL REALIZAR UN EXAMEN
DE LA VISTA, A “PACIENTES EN GENERAL”
*LAVARSE LAS MANOS DESPUES DE CUALQUIER CONTACTO FISICO
CON NUESTROS PACIENTES
Ejem. AL PONER UN LENTE DE CONTACTO
Y EN EXPLORACION DE EXTERNOS, CON JABON GERMICIDA COMO
POVIDONA YODADA 10% ( BRAUNOSAN, YONISAL,
HIBISCRUB, BACTER GOVSA )
*LIMPIEZA DE SUPERFICIES Y OBJETOS EN GABINETE Y OPTICA
NUESTRO TRABAJO
SI SOSPECHAMOS DE VIH, EN
NUESTRO PACIENTE,
DEVEREMOS MANDARLO
REALIZARSE VARIOS
ESTUDIOS DE SANGRE…
*ANALISIS DE LAS
CELULAS T-4
COMO YA SE MENCIONO
ANTES, EL RECUENTO
NORMAL ES DE 500 A 1500
CELULAS / mm3
*ANALISIS DE CARGA VIRAL.
MIDE LA CANTIDAD DE VIH QUE
HAY EN LA SANGRE.
SI ESTA LLEGA A SALIR NEGATIVA,
NO QUIERE DECIR QUE EL VIH NO
ESTA EN EL CUERPO, YA QUE EN
LA SANGRE SOLO ES POSIBLE
ENCONTRAR MENOS DEL 5% DEL
VIH DEL QUE HAY EN EL CUERPO.
*ANALISIS DEL PANEL QUIMICO.
MIDE UNA GRAN VARIEDAD DE
SUSTANCIAS QUIMICAS
PRODUCIDAS POR EL CUERPO,
QUE LO AYUDAN A FUNCIONAR
ADECUADAMENTE, NO DA MUCHA
INFORMACION DEL VIH, PERO
DETERMINA SI HAY OTRA INFECC.
EN EL CUERPO o SI ALGUN MED.
ESTA CAUSANDO UN EFEC.
SECUNDARIO.
SIGUIENTES ANTIRRETROVIRALES
APROVADOS PARA EL SIDA
´87 RETROVIR
´91 VIDEX
´92 HIVID
´94 ZERIT
´95 - ´96 EPIVIR, VIRAMUNE, NORVIR, CRIXIVIAN, INVIRASE
´97 COMBIVIR, VIRACEPT, FORTOVASE
´98 ZIAGEN, SUSTIVA
´99 AGENERASE
´00 KALETRA, TRIZIVIR
´01 VIREAD
´03 EMTRIVA, REYATAZ, TELZIR
´04 TRUVADA, KIVEXA
´05 APTIVUS
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
ANTIVIRAL ES…
*REDUCIR LA CARGA VIRAL EN LA SANGRE
*AUMENTAR EL RECUENTO DE
CELULAS T-4
*RETRASAR LA APARICION DE INFECCIONES
OPURTUNISTAS
*ESTO DA COMO RESULTADO VIVIR MAS
TIEMPO Y MEJOR…
BIBLIOGRAFIAS RECOMENDADAS…
ATLAS DE OFTALMOLOGIA
-SIGNOS CLINICOS
DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Kanski (1999 )
-MANIFESTACIONES OCULARES DEL SIDA
Arévalo, J, Fernando ( 2005 )