Carlos Eduardo Vallejo BocanumenResidente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Respiración normal

Ventilación mecánica

Ley de Hooke

Insuficiencia Respiratoria Aguda

Fracaso del sistema respiratorio en realizar un

adecuado intercambio gaseoso, que se instaura en

un corto período de tiempo

PaO2 <60, PCO2 >45

Ventilación Mecánica No Invasiva: Ventilación Mecánica No Invasiva: HistoriaHistoria

• 1936: Poulton – Aspiradora Hoover o Electrolux para tratamiento de “asma bronquial y cardiaca”

• 1952: Epidemia de polio en Copenhagen (Bjorn Ibsen) – Pulmón de hierro

VMNI: VentajasVMNI: Ventajas

• Reduce Infecciones vs VMI• Mecanismo de defensa intacto.• No se asocia a neumonía asociada a VM.• Comodidad para el paciente y menor morbilidad.• Reducción de costos.• Mejora la mortalidad.

VMNI: Mecanismo de VMNI: Mecanismo de acciónacción

• Aumento presión transpulmonar– Insuflacion de alveolos– Volumen Tidal

• Descarga de trabajo de musculos inspiratorios• Reduccion de Auto PEEP • Aumento de capacidad residual funcional– Distiende alveolos colpasados

• Reduce Poscarga mejora gasto cardiacoMartin Tobin. Principles y Practice of Mechanical Ventilation. 2 Ed. 2006.

Part VI, Chapter 19. pp. 433.

A quien?A quien?

1. Paciente en riesgo de requerir Intubacion– Causa reversible de FRA– Sintomas de FRA: FR> 24 o > 30– Anormalidad en intercambios de gases• pCO2 > 45, pH < 7.35

2. Excluir pacientes en riesgo durante VMNI– Paro, arritmias, isquemia no controlada,

secreciones excesivas, no colaborador, trauma u obstrucción.

J Resp Crit Care Med 2001; 163:540 - 77

ComplicacionesComplicaciones• Úlceras por presión: 10%• Aplanamiento facial en niños: 68%• Distensión gástrica: 50%• Neumonía aspirativa: 5%• Sinusitis• Hipotensión• Barotrauma

Emerg Med Clin N Am 2008; 26: 929 - 939

UsosUsos• EPOC• Asma• Edema pulmonar• Fibrosis quística• SDRA• Apnea obstructiva del sueño• Enfermedades neuromusculares

AplicacionAplicacionIndicación: Objetivos

• Mejorar disnea• Optimización de confort• Reducir trabajo respiratorio• Mejorar y estabilizar intercambio gaseoso• Evitar intubación

J Resp Crit Care Med 2001; 163:540 - 77

AplicaciónAplicaciónLugar:

• Monitoreo– Agudicidad de falla ventilatoria– Situaciones acompañantes• Acidosis, Inestabilidad Hemodiamica

Respir Care 2009;54(10):1306 –1312.

Aplicación

Interfase (Mascara):

AplicaciónAplicación• Modo Ventilatorio:– CPAP– BiPAP– Presion (PEEP + PSV)– Volumen– Hibrido (PAV)

AplicaciónAplicaciónModo Ventilatorio:• Estrategias– Alto – Bajo• Presión insp. 20 – 25 cmsH20

– Bajo – Alto • Presión insp. 8 – 10 cmsH20

• Presion expiratorio– PEEP 3 – 4 cmsH20 NEJM 1995; 333: 817 - 22

Am J Resp Crit Care Med 1995; 151:1799 - 1806

AplicaciónAplicaciónRespuesta: En las primeras dos horas• FC• FR• Musculos accesorios• Gases arteriales – tiempo.

NEJM 1995; 333: 817 - 22

Am J Resp Crit Care Med 1995; 151:1799 - 1806

• Estudios Cotrolados Aleatorizados:– VMNI + MMU vs MMU (manejo medico usual).

• Sept. 2003 y Abril 2004: 45 estudios.• EPOC exacerbado (PaCO2 > 45mmHg).

• Disminución mortalidad (RR 0.52 IC 0.35 a 0.76)• Disminución de necesidad IOT (RR 0.41; IC 0.33 a

0.53).• Reducción del tratamiento de la falla (RR 0.48%; IC

0.37 a 0.63).• Mejoría del pH en las primeras horas (media

ponderada 0.03, IC 0.02 a 0.04).• Menor estancia hospitalaria (Diferencia en media

ponderada -3.24 dias IC -4.42 a -2.06).• Complicaciones asociadas al Tto (RR 0.38 IC 0.24 a

0.6).

• Eficacia de la VMNI en pacientes adultos con asma aguda severa: Mortalidad, Necesidad de IOT, cambios en los gases arteriales y estancia hospitalaria.

• RCT´s hasta mayo de 2005.• Exclusion estudios pacientes con EPOC.• 11 estudios, de los cuales se excluyeron 10, quedando solo un estudio.

• Manejo convencional en asma severa aguda Vs BiPAP + manejo convencional en el servicio de urgencias.

• Estudio prospectivo, aleatorizado, placebo controlado.

• Finlandia, Hospital Universitario de Helsinki, realizado entre Nov. 1999 y Abril 2000.

• 18 y 50 años, con ataque de asma < 7 días de evolución• En total fueron 124 pacientes asmáticos.• Manejo convencional (Salbutamol 2.5 mg + B. Ipratropio 0.25 mg NBZ por

lo menos durante una hora + metilprednisolona ó hidrocortisona), el grupo de BiPAP se realizo de forma nasal.

• El uso concomitante de BiPAP mejoro significativamente las pruebas de función pulmonar.

• 80% de los de BiPAP lograron superar VEF1>50% Vs un 20% grupo control (p<0.004).

• La media del aumento del VEF1 fue 53.5 en 23.4% en el grupo de BiPAP vs 28.5 en 22.6% grupo control (p<0.006).

• La hospitalización: 3/17 de los BiPAP vs 10/16 control (p<0.0134).

• Efectividad y seguridad de VMNI en el tratamiento de adultos con edema agudo de pulmón de origen cardiogénico.

• Investigaron estudios hasta abril de 2005.• 21 estudios con un total de 1071 pacientes.• Mortalidad: (RR0.6 IC 0.45 a 0.84) a favor VMNI.• IOT: (RR 0.53 IC 0.34 a 0.83) a favor VMNI.• NNT 13 para manejo convencional Vs 8 para VMNI.• No encontraron diferencia en el tiempo de estancia

hospitalaria.• UCI: reduce un día la VMNI.• No diferencias frente a IAM.

• Estudio controlado, aleatorizado, con pacientes en edema agudo de pulmón de origen cardiogénico, multicentrico.

• Comparar La VMNI continua vs intermitente (CPAP Vs NIPPV).• Resultado primario muerte a 7 dias o intubación.• 1.069 pacientes (367 pacientes O2 estandar vs 346 pacientes

CPAP vs 356 pacientes NIPPV).• Mortalidad: no se evidencio diferencias entre CPAP vs NIPPV

Vs oxigeno convencional.• Intubación: no hay diferencias entre las distintas terapias.

VMNI en Falla Respiratoria Hipoxémica

• 105 pacientes en UCI (PaO2<60 mmHg y SpO2<90%), aleatorizados en oxigeno vs VMNI, refiriendo marcada reducción de IOT, shock septico y mortalidad a 90 dias.

• Incluyeron edema agudo de pulmón.

VMNI en Falla Respiratoria Hipoxémica

• 64 Pacientes en UCI, 32 ptes VMNI vs 32 ptes VMI• En la primera hora 62% VMNI mejoría en PaO2/FiO2 vs 47%. (p=0.21)• 10 ptes VMNI requirieron IOT.• Mortalidad: 53% VMI vs 72% VMNI. (p=0.19)• Alta hospitalaria: 16 ptes VMI Vs 22 ptes VMNI• Complicaciones como neumonía, sinusitis se presentaron en mayor

medida en grupo de VMI (66% vs 38%).

VMNI Inmunosuprimidos

• La VMNI en pacientes inmunosuprimidos puede ser considerada de mucho valor

• En estos pacientes la mortalidad por IOT es particularmente elevada

– 80 %• Dic. 1995 a Oct. 1997 que recibieron donación de órgano solido,

51 fueron manejados por falla respiratoria aguda, 40 fueron elegibles y se aleatorizaron 20 en cada grupo.

• Se comparo VMNI vs oxigenoterapia convencional.• Mejoria a la hora: 14 ptes VMNI Vs 5 ptes control dado por

mejoria de PaO2/FiO2.• Intubación: 20% VMNI Vs 70% control p=0.002.• Complicaciones fatales: 20% VMNI Vs 50% control p=0.05.• Estancia UCI: 5.5 dias vs 9 dias p=0.03• Mortalidad UCI: 20% vs 50% p=0.05• No diferencias en mortalidad hospitalaria.

ConclusionesConclusiones• VMNI en pacientes con:– EPOC.– Edema agudo de pulmón.– Asma?– Inmunosuprimidos - rápido.– Falla hipoxémica…???