Post on 20-Jul-2015
COMPLICACIONES DIGESTIVASDE LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
XIII JORNADA SOBRE LA EII
Dr. Juan M Martín GuerreroHospital de la Merced. Osuna
COMPLICACIONES EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Determinan la severidad del curso clínico de la enfermedad y por otro lado condicionan la compleja elección del tratamiento médico o quirúrgico en estos pacientes.
El objetivo del médico que trata a estos pacientes debe ser:
- prevenir dichas complicaciones- reconocerlas precozmente- administrar tratamientos adecuados
COMPLICACIONES INTESTINALES
COLITIS ULCEROSA : Megacolon Tóxico Enterorragia Perforación Estenosis Malignización ( Carcinoma de colon)
ENFERMEDAD DE CROHN
Obstrucción IntestinalFistulizaciónFormación de AbscesosMegacolon EnterorragiaPerforaciónMalignización
MEGACOLON TÓXICO Definido como dilatación colónica superior a 6 cms
frecuencia 5-6 % pacientes con colitis ulcerosa severa y menos frecuente en enf.de Crohn.
Se asocia a trastornos electrolíticos y con frecuencia a alcalosis metabólica.
Desencadenado a veces por exploraciones ( enema opaco,colonoscopias etc..) o por medicación antidiarreica ( opiáceos, loperamida )
Urgencia quirúrgica en 24 -48 horas
PERFORACION INTESTINAL La más temida de las complicaciones intestinales
debido a que , aumenta de forma importante la mortalidad y la morbilidad de la cirugía
Mayor frecuencia en colitis ulcerosa ,casi siempre precedidas de megacolon.
A veces no son muy manifiestos los signos de peritonismo en estos pacientes en tratamiento con corticoides y antibióticos.
FISTULIZACION Muy frecuente en la Enfermedad de Crohn Existen diferentes categorías:
Inocentes : enteroentéricas distales
Sintomáticas : enterovesicales,enterocutaneas , cologástricas o coloduodenales
Complicadas : abscesos
Mas frecuente en EC(10-30%) ileon terminal y postcia Papel de Corticoides en su desarrollo, Aza, IFX? Tto ATBs
Solos : Metroidazol 10-20 mg/kg/d + Amoxiclav 1gr/6-8 h o cefotaxima 1-2 gr/6h o ciprofloxacino 200mg/12h
Drenaje percutáneo 1ª elección salvo: multiloculados, múltiples o de díficil acceso
Cia
EII: Abscesos intraabdominales
ECCO 2010 ATBs y drenaje percutáneo o quirúrgico seguido después de
resección si es “preciso” (GR C, NE 3) American College of Radiology
Reglas de los 3: < 3 cm ATBs solos y controles radiologicos >3 cm y técnicamente posible drenaje percutáneo + ATBs
EII: Abscesos intraabdominales
EII: Abscesos intraabdominales Antibioterapia sola:
Ampicilina, gentamicina y metronidazol
Cefalosporina 3º y metronidazol
Imipenen o Meropenen ( mas coste efectivo imipenen)
De forma ambulatoria : Ciprofloxacino + metornidazol oral: buena opción para completar el tratamiento
Badía X et al- Evidence-based medicine, health costs snd treatment of intrabdominal infection. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999;17 Suppl 2:86-94
García JC et al. Abscesses in Crohn´s disease: outcome of medical versus surgical treatment. J Clin gastoenterol 2001;32:409-12
Lee H et al. Nonsurgical treatment of abdominal or pelvic abscess in consecutive patients with Crohn disease. Dig Liver Dis 2006;38:659-64
Peñalva M et al. Abscesos abdominales no drenables en la enfermedad de Crohn. ¿es suficiente el tratamineto antibiótico?. GAstroenterol Hepatol 2010;33:236(abstract)
Bermejo F et al. Efficacy of different therapeutic options for spontaneous intrabdominal abscesses in Crohn´s disease. J Crohn´s Colitis 2011;5:S105 (abstract)
50%1 a24Peñalva
63%1 a54Bermejo
12%63%7 a24(19 solo
ATBs)
Lee4,2 cm
50%5 a51( 10 sólo
ATBs)
García
recidivas% Evitan cirugía
Follow up
Nº ptsAutor
EII: Abscesos intraabdominales Drenaje del absceso + ATBs:
> 3 cm : factores que influyen2. Localización3. Tamaño4. Nº abscesos5. Uni o multilocular6. Existencia de fistula
acompañante7. Situación del paciente8. Via de abordaje9. Experiencia del RX
80%1ª87GolfieriPélvicos
66%1ª66Gutiérrez
% Evitan cirugía
Follow upNº ptsAutor
Gutiérrez et al. Outcome of surgical versus percutaneous drainage of abdominal and pelvic abscesses in Crohn´s disease. Am J Gastroenterol 2006;101:2283-9
Golfieri et al. CT –guided percutaneous pelvic abscesses drainage in Crohn´s disease. Tech coloproctol 2006;10:99-105
EII: Abscesos intraabdominalesAbsceso > 3 cm
ATB solo:
2. Imipenen
3. Cefa 3º + metronidazol
No
Si 1. Drenaje percutaneo si es posible + ATBs
2. CIA: NO posible drenaje; Falta de respuesta a tto pevios
Despues de la resolución del absceso
Tto Inmunododulador Tto Biológicos
OBSTRUCCION INTESTINAL Frecuente en la enfermedad de Crohn Manifestandose normalmente como crisis suboclusivas
cada vez mas frecuentes El paciente normalmente disminuye la ingesta para
evitar dichas crisis Mayor o menor respuesta al tratamiento médico en
función del componente de fibrosis de la estenosis
Estenosis intestinalEC: 2. Ileón terminal3. Anastomosis ileocolicas4. Recto
Binder V et al. Gut 1985; 26: 146-150
• 40% intervenidos por obstrucción se intervienen en los siguientes 4 a
•50% de los intervenidos se tienes que reintervenisr en los siquientes 15 a
•Mas frecuente en EC i delgado vs Colon ( 64% vs 5%)
Cosnes J et al. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244-250
Rutgeers P. et al. Gastroenterology 1990;99:956-63
Tichansky D et al. Dis Colon rectum 2000;43:911-9
Estenosis intestinal
CIA
Endoscopia
Fcos
Enfermedad Ileal o ileocecal;
• EC localizada con síntomas oclusivos sin claros signos inflamatorios activos---- CIA ( GR C, NE2b) ECCO 7A
• La técnica quirúrgica preferida es cia laterolateral (GR B, NE2a) ( ECCO 7D)
• Estenoplastias ( ECCO 7C):
Ec Yeyunoileal, recurrencia ileocolica, estenosis < 10 cm
(GR C, NE2a)
4. Para reseccion ileocecal preferenica por laparoscopia ( si se dispone de experiencia) ( GR C, NE·3) ( ECCO 7F)
Estenosis intestinal
CIA
Endoscopia
Fcos
Enfermedad de colon;
• EC localizada cia solo de la zona afectada ( GR C, NE3) ECCO 7G
• La dilatación es la técnica preferible si la estenosis es corta y accesible pero se debe hacer en centros que dispongan de cia de apoyo (GR B, NE2a) ( ECCO 7H)
• Estenoplastias de colon ( ECCO 7J:
No se recomienda (GR D, NE 4)
EC: Estenosis intestinal. Dilatación endoscópica
Systematic review: endoscopic dilatation in Crohn’s disease
Alimentary Pharmacology & TherapeuticsVolume 26, Issue 11 12, ‐ pages 1457-1464, 28 SEP 2007 DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03532.xhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2007.03532.x/full#f1
Mejores resultados:
2. Estenosis cortas( < 3 cm)
3. Nª reducido, menos de 3
4. Poca inflamación asociada
5. Eficacia en el 34% con una sesión y del 58% total si se hacen sesiones +
58%
N: 347 pt; 353 estenosis
66% ileocolica; 13% colon
2,7 cm longitud media
Aplicabilidad 92-86%
2% complicaciones ( perforación: balon > 20 mm)
EC: Estenosis intestinal. Prótesisendoscópicas
Indicaciones 2. Alto riesgo quirúrgico3. Contraindicación CIA en estenosis recidivantes sintomáticas
EC: Estenosis intestinal. Prótesisendoscópicas
Experiencia mundial hasta 2010
EC: Estenosis intestinal. Prótesisendoscópicas Experiencia en España
EVOLUCIÓN: seg 7-48 Meses
70% mejoría c. obstructivo
Migración 6/15
Extracción dificultosa 4/15
( aconsejable 6-12 wk)
No complicaciones graves
Loras C at al. Endoscopic treatment with self-expanding metal stents in Crohn´s strictures. JCC
EC: Estenosis intestinal. Prótesisendoscópicas
CANCER DE COLON en Cu Mayor riesgo en : Pacientes con afectación pancolónica a partir de 10 años de enfermedad.
Pacientes con clínica crónica continua o frecuentes exacerbaciones.
El mantenimiento con 5-ASA disminuye la incidencia
Se recomienda : Vigilancia endoscópica periódica en pacientes de larga evolución con biopsias múltiples y empleo de colorantes
Collins PD, Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Estrategias para la detección de cáncer y displasia de colon en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
CANCER DE COLON en Cu
Conclusiones de los autoresNo hay pruebas claras de que la colonoscopia de supervisión prolongue la supervivencia en pacientes con colitis extensiva. Existen pruebas que los cánceres tienden a detectarse en estadios más tempranos en los pacientes que reciben seguimiento y, en consecuencia, dichos pacientes tienen un mejor pronóstico; sin embargo, el sesgo de anticipación pudo contribuir sustancialmente a este aparente beneficio. Hay pruebas
indirectas de que la vigilancia probablemente sea efectiva para reducir el riesgo de muerte a causa de cáncer colorrectal asociado con EII y también que pueda resultar aceptablemente coste-efectiva.
COMPLICACIONES SISTEMICAS( 3)
HEPATOBILIARES: colangitis esclerosante colangiocarcinoma esteatosis colelitiasis
hepatitis cronica amiloidosis
COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO
Depresion medularPancreatitis agudaInsuficiencia renalManifestaciones alergicasAlteraciones óseasHepatotoxicidadFenomenos autoinmunesToxicidad neurológica
COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO
PANCREATITIS AGUDA:3-4% Pacientes tratados con azatioprina o 6MPReacción idiosincrásica no predecible
TOXICIDAD MEDULAR:En relación con el uso de inmunosupresoresDeterminación de TPMT para ajuste de dosis de
AZA
A pesar de todo la vida puede ser… maravillosa