«Комбинированное применение малоинвазивных методик и

мини-доступа в этапном лечении панкреонекроза».

Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета

Первого Московского Государственного Медицинского Университета

на базе ГКБ № 61

Цель: определить эффективность и возможность применения малоинвазивных хирургических пособий на различных этапах лечения тяжелого острого панкреатита (панкреонекроза).

Задачи• Определить возможности малоинвазивных методик в

диагностике панкреонекроза на ранних стадиях.• Определить эффективность малоинвазивных пособий при

санации ферментативного перитонита.• Определить возможности пункции и дренирования

перипанкреатических и забрюшинных жидкостных скоплений под УЗ-контролем в фазе стерильного и инфицированного панкреонекроза.

• Определить показания к некросеквестрэктомии из мини-доступа и возможности мини-доступа при различной распространенности некроза.

• Определить возможности малоинвазивных методик при формировании панкреатогенных абсцессов и инфицированных псевдокист поджелудочной железы.

Распространенный некроз забрюшинной клетчатки

Высокая частота и короткие сроки инфицирования

Высокая частота SIRS и

СПОН

Тяжелый панкреонекроз

Формы острого панкреатита (Атланта, 1992 г.)

• Интерстициальный панкреатит• Некротизирующий панкреатит Стерильный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз Панкреатогенный абсцесс Инфицированная псевдокиста

Частота форм панкреонекроза у 74 больных.

11% (8) 6,7% (5)

27% (20)55,3% (41)

Стерильный ПН Инфицированный ПНПанкреатогенный абсцесс Инфицированная псевдокиста

Распределение больных по полу и возрасту, n = 74

≤ 45 лет 45 – 60 лет > 60 летСредний

возраст

Мужчины n=51

33 11 7 42,2 (23-72)

Женщины n=23

3 5 15 63,5 (32-96)

Всего 36 (48,5 %) 16 (21,3 %) 22 (30,2 %)

48,8 (23-96)

Распределение больных ОП по этиологическому фактору, n = 74

40%

24%

24%

3% 9%

Алкогольный БилиарныйАлиментарный ПослеоперационныйИдиопатический

Диагностика острого панкреатита

• Клиническая картина• Лабораторные исследования• УЗИ• Эзофогогастродуоденоскопия• Рентгенологическое исследование• ЭРХПГ• Видеолапароскопия• Пункционная аспирация под

УЗ-наведением

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)

• Температура тела более 38 или менее 36 º С• Тахикардия более 90 уд. в минуту• Тахипное более 20 дыхательных движений

в минуту или рСО2 менее 32 мм рт.ст. (менее 4.3 кПа)

• Лейкоцитоз более 12000/мм³ или менее 4000/мм³ или более 10 % незрелых форм

Simplified Acute Physiology Score (SAPS)

• Легкая степень 0 – 6 баллов

20 (27 %) больных• Среднетяжелая степень 7 – 11 баллов

31 (42 %) больных• Тяжелая степень 12 и более баллов

23 (31 %) больных

Верификация панкреонекроза• Клиническое течение панкреонекроза (тяжелое

состояние больного, признаки SIRS и ПОН)• Данные УЗИ (жидкостные скопления в

парапанкреатической области и свободной брюшной полости; гипоэхогенные очаги в ПЖ и ЗК).

• Данных видеолапароскопии (геморрагический выпот, стеатонекроз, геморрагическое пропитывание ЗК).

• Интраоперационные данные.• С-реактивный белок.

Критерии тяжести панкреонекроза

• Суммарный балл по шкале SAPS 12 и более – 23 (31 %) больных

• Признаки SIRS – 41 (55,4 %) больной

• Признаки ПОН – 21 (28,4 %) больной

• Распространенный панкреонекроз – 26 (35,1 %) больных

Частота ПОН в зависимости от степени асептичности некроза, n=21

1 орган 2 органа > 3 органов Всего

Асептический некроз 2 3 4 9

Инфицированный некроз 3 2 3 8

Асептический инфицированный

- 1 3 4

Всего 5 6 10 21

Степень распространенности некроза забрюшинной клетчатки, n=20

• D1 – 1 больной• D1-D2 – 2 больных• S1 – 11 больных• S1-S2 – 5 больных• D1-D2

S1-S2 – 1 больной

Хирургические вмешательства в «острой» фазе панкреонекроза

• Срединная лапаротомия – 13 больных

(ранний летальный исход – 4 больных)

• Видеолапароскопия – 12 больных

(ранний летальный исход – 1 больной)

• Чрескожное дренирование брюшной полости под УЗ-наведением – 4 больных

Стандарт консервативного лечения

• Обезболивание• Волемическая коррекция• Антиферментная терапия• Блокаторы секреции органов ЖКТ• Антибактериальная терапия

• Мониторинг жизненно важных органов

• Экстракорпоральная детоксикация

• ИВЛ

тяжелый острый панкреатит = панкреонекроз

Диагностика некроза и егораспространенности затруднительна

Интенсивное лечение

Абортивное течениеПерсистирующее

течениеДвухфазное

течение

Хирургические вмешательства у больных с абортивным течением,

n=36• ЭПСТ + транспапиллярная литоэкстракция – 7

больных• Санация и дренирование брюшной полости – 15

больных Из срединного доступа – 5 больных Лапароскопически – 6 больных Чрескожное дренирование под УЗ-наведением – 4 больных• Пункции ОЖС под УЗ-наведением – 3 больных

Лечение больных персистирующим панкреонекрозом, n=5

• Консервативное лечение – 2 больных

(летальный исход – 2)• Оперативное лечение Срединная лапаротомия – 2 больных

(летальный исход – 1) Мини-доступ – 1 больной

(летальный исход – 1)

Хирургические вмешательства у больных двухфазным течением

панкреонекроза, n=28• Пункции ОЖС – 8 больных• Пункции ИЖС – 1 больных• Дренирование ИЖС – 7 больных• Пункции + дренирование + оперативное

вмешательство – 20 больных• Некросеквестрэктомия из срединного доступа +

закрытое дренирование – 9 больных (летальный исход – 1)

• Некросеквестрэктомия из мини-доступа с программированными санациями – 11 больных (летальный исход – 1)

Летальность при панкреонекрозе, n=74

• Общая – 14,8 %• Распространенный панкреонекроз – 38,5 %• Стерильный панкреонекроз – 6,4 %• Инфицированный панкреонекроз – 30 %• Послеоперационная при инфицированном

панкреонекрозе – 24 %• Послеоперационная летальность с МИВ –

10 %