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Manejo de la Vía Aérea en el Paciente Crítico

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Dr. Albán Cortés, Dr. Juan Carlos Maurelia

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emplearse una cánula nasofaríngea [9,10]. Esta debe tener el diámetro más grande que pueda pasar con facilidad a la nasofaringe a través de las narinas. Si la cánula es demasiado larga, puede obstruir el paso del aire a través de la boca o apoyarse sobre la epiglotis. Su uso está contraindicado en fractura de base de cráneo y si hay coagulopatía [9]. El Tamaño correcto de ambos dispositivos puede estimarse colocándolos externamente sobre la cara lateral del rostro, en posición anatómica correcta. Adicionalmente podría evaluarse mediante fibrolaringoscopía [10]. Si se sospecha dificultad para ventilar podría utilizarse una cánula orofaríngea con cuff [11]. Durante el procedimiento manual, se debe suministrar oxígeno en alto flujo y concentración, lo que puede hacerse con la unidad de reanimación bolsa-máscara-válvula (Tabla 1) [11].

Tabla 1. Indicaciones del uso del dispositivo Bolsa-Máscara-Válvula.

• El paciente está apneico

• El volumen corriente espontáneo es bajo• El paciente tiene respiración espontánea pero su ventilación es

laboriosa

• La ventilación es inadecuada y hay hipoxemia

La ventilación manual requiere [11]: a) mantener la vía aérea permeable; b) Sellar la máscara al rostro del paciente y c) Proporcionar una ventilación minuto que asegure una adecuada ventilación alveolar. Esto se logra con una correcta colocación y selle de la mascarilla sobre la boca y nariz del paciente y se complementa con la apertura de la vía aérea mediante la triple maniobra.En ausencia de sospecha lesión de la columna cervical: Colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea de acuerdo a tolerancia. Se puede colocar una almohadilla bajo la nuca (occipucio).El operador debe pararse detrás de la cabeza del paciente el que debe estar acostado boca arriba, a una altura que permita al operador trabajar con facilidad.La base de la mascarilla se apoya en el pliegue entre el labio y el mentón, abriendo ligeramente la boca del paciente.El vértice de la mascarilla se coloca sobre el la nariz, cuidando de no presionar los ojos (elija el tamaño adecuado).La mascarilla se estabiliza con la mano izquierda (operador diestro) sosteniendo el extremo superior del vértice adyacente a la conexión con la bolsa, con el índice y el pulgar, presionando suavemente la máscara contra la cara del paciente.Los dedos meñique, anular y el mayor de la misma mano, se colocan sobre


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Compresión de la bolsa de reanimación: El volumen total de las bolsas de reanimación oscila entre 1 y 1,5 L. El objetivo de la ventilación manual es suministrar una adecuada ventilación minuto [11,18,19]. Una asistencia vigorosa puede provocar hiperventilación la que puede ser extremadamente deletérea provocando alcalosis respiratoria y o distensión gástrica [13-15]:Aplique SellickEl volumen corriente se debe calcular observando la expansión torácica y auscultando ambos campos pulmonares.Se debe escuchar cuidadosamente en busca de fugas alrededor de la mascarilla durante la compresión de la bolsa. L o normal es sentir una resistencia en la bolsa durante la insuflación, la que refleja la resistencia de las vías aéreas y la impedancia torácica.Si el paciente está en apnea, se debe comprimir la bolsa 8-12 veces por minuto. Si hay respiración espontánea se debe sincronizar la compresión de la bolsa con la inspiración del paciente Se debe suministrar un flujo de oxígeno mayor o igual a 15 litros por minuto. Es preferible colocar un nipple al flujómetro en vez de un frasco humidificador para evitar la entrada de agua al circuito y evitar fugas por la válvula del frasco. Las bolsas de reanimación suelen tener una válvula de seguridad para evitar altas presiones. Si hay acentuada obstrucción o rigidez pulmonar, la válvula se debe cerrar para asegurar le ventilación. la ventilación con bolsa–máscara debe continuar como preparación para la ventilación o hasta que se revierte la causa de la ventilación inadecuada.Los dispositivos auxiliares para del manejo avanzado de la vía aérea, son descritos al final del capítulo

Vía Aérea Avanzada Intubación traquealLa laringoscopia directa con intubación orotraqueal es el principal método para la intubación traqueal, dadas su velocidad, porcentaje de éxito y menores complicaciones. La intubación nasotraqueal se reserva para casos especiales. La indicaciones de la intubación traqueal [16], se describen en la Tabla 2.

Tabla 2. Indicaciones para la intubación traqueal

1. Protección de la vía aérea2. Obstrucción de la vía aérea3. manejo de secreciones 4. insuficiencia respiratoria severa5. Ventilación mecánica


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Secuencia rápida de intubaciónDefinición: Consiste en la administración simultánea de sedación y bloqueo neuromuscular para obtener en forma rápida un paciente flácido e inconsciente, para facilitar la intubación y minimizar el riesgo de aspiración. El procedimiento requiere pre oxigenación para permitir un largo período de apnea sin desaturación clínicamente significativa. No se debe realizar ventilación con bolsa máscara, para evitar la sobredistensión gástrica la que aumenta el riesgo de aspiración. Indicaciones: si el paciente no está al borde del colapso cardiorespiratorio y Ud. considera que no presenta una vía aérea difícil, el método recomendado para el manejo de la vía aérea es una intubación en secuencia rápida. Consensos internacionales y múltiples estudios prospectivos internacionales han confirmado que la implementación de la secuencia rápida de intubación, ha aumentado el éxito y disminuido la frecuencia de las complicaciones, Tabla 3 [16-21].Contraindicaciones: Son relativas, debe evaluarse el riesgo de fracaso de intubación y la capacidad del paciente para tolerar un período de apnea. Ej.: paciente hipoxémico e hipotenso. Eventualmente algún relajante muscular o sedante en particular, podría estar relativamente contraindicado debido a sus potenciales efectos adversos (Ej.: succinilcolina en hiperkalemia [21]).

Tabla 3. Ventajas y características de la secuencia rápida de intubación

1. De elección en la emergencia

2. Facilita el control del paciente severamente injuriado y combativo

3. Permite el control rápido de la vía aérea con IET

4. Requiere la administración rápida de un agente inductor, seguida de un bloqueador neuromuscular

5. Al premedicar, permite mitigar los efectos adversos de la laringoscopía

6. Tiene un éxito de un 97 al 99 %

Referencias [16-21]

Procedimiento La secuencia rápida de intubación hace recomendable disponer de una lista de verificación para minimizar los errores (Check list). Esta debe contemplar preguntas sobre alergias o patologías que contraindiquen alguno de los medicamentos a elegir. El equipo debe estar familiarizado con el procedimiento y los roles debidamente asignados. Se debe disponer de los dispositivos (y revisar) necesarios ante un eventual fracaso de la intubación. El operador debe estar familiarizado con los medicamentos que utilizará y conocer sus contraindicaciones


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relativas. En este caso y de acuerdo a la condición del paciente debe disponer de alternativas que hagan más seguro el procedimiento. La monitorización con oximetría y control de la presión arterial, son mandatorias. La secuencia se describe con la mnemotecnia de las siete P [22]. La secuencia temporal y la descripción muy sucinta de cada una de las etapas del procedimiento son descritas en la Tabla 4.

Tabla 4. Descripción de la técnica secuencia rápida de intubación (las siete P).

ACCIÓN TIEMPO DESCRIPCIÓN

Preparación 10 min. previo intubación

Verifique equipo y drogas disponibles. Inmovilice columna. Asegure monitoreo.Incluya capnografía. Verifique vías venosas: fluidos pasando

Preoxigenación 5 min. Previo intubación Oxígeno 100%

Pretratamiento 3 min. Previo intubación En TEC lidocaína 1,5 mgs por Kg.

Parálisis Induccióny Parálisis

Etomidato 0, 3 mgs por Kg. Opciones: Ketamina 1,5 mgs por Kg: Evitar en HTA, Midazolam 0,2-0,3 mgs por Kg. (induce hipotensión), Propofol 1,5-2 mgs por Kg. Succinilcolina: 1,5-2 mg por Kg (no usar en quemados y desnervados, Ej. Sección medular establecida). Opciones: Rocuronio 1 mg por Kg., Vecuronio 0,01 mg por Kg de imprimación (3 min. Antes) y luego 0,15 mg por Kg.

Protección 20 seg. pos inducción Maniobra de Sellick

Posicionamiento 45 seg. pos inducción

Puede usar BURP si es requerido. Verifique posición con capnografía

Pos intubación; manejo

60 seg. pos inducción

Fije el TOT. Inicie ventilación. Optimice hemodinámia. Controle con Rx de Tórax.


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Tabla 5. Situaciones que predisponen a una vía aérea difícil

Infecciones Epiglotitis, Abscesos, Croup, Neumonía

TraumaMaxilofacial, lesión de columna cervical, lesión laríngea

Endocrino Obesidad mórbida, Diabetes mellitus, AcromegaliaCuerpo extrañoReumáticas AR, Espondilitis anquilosante

Tumores Superiores e inferiores del tracto respiratorio

Condiciones fisiológicas Embarazo

Problemas congénitosAtresia de coanas, Traqueomalasia, Paladar hendido, S. de Pierre Robin, S de Treacher Collins, S de Hallermann Streiff, Síndrome de Goldenhar

Síndrome de Pierre Robin: Micrognatia y macroglosia, paladar hendido, miopía y glaucoma congénito.Traecher Collins: Displasia mandibulofacial con hipoplasia malarHallerman- Streiff: Cara de pájaro, con hipoplasia mandibular. Goldenhar o síndrome de expectro oculo-auriculovertebral (problemas de desarrollo en ojo-oreja y columna). Síndrome de Goldenhar, hipoplasia de los huesos faciales, incluida la mandíbula y el maxilar superior. La hipoplasia puede estar limitada a un lado de la cara (microsomía hemifacial)

Laringoscopía difícil: no es posible establecer un predictor hasta realizar la laringoscopía por lo que la aproximación inicial debe hacerse utilizando los

predictores de intubación difícil, utilizando métodos mnemotécnicos como el de LEMON © [33], el que ha sido evaluado clínicamente [34]. El grado de dificultad de la laringoscopía se define con la clasificación de Cormack-Lehane.

Figura 3. Muestra la clasificación de Mallampati, referencias [35].Figura 4. Clasificación de Cormack y Lehane, referencia [36].


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Intubación difícil: La definición actual no explicita tiempo ni número de intentos y considera intubación difícil cuando se requieren múltiples intentos, múltiples operadores, múltiples dispositivos en presencia o ausencia de patología traqueal y las variables con mayor predictivo de intubación difícil se muestran en la Tabla 6. Los p

Tabla 6. Variables con mayor valor predictivo de intubación difícil

1. Apertura bucal menor de tres dedos

2. Distancia Patil (tiromentoniana) menor de 6 cm

3. Mallampati mayor o igual a tres

4. Peso mayor en un 20% al peso ideal

5. Historia de vía aérea difícil previa

6. No protrusión de la mandíbula

7. Imposibilidad de morder labio superior con arcada inferior

Referencias, [37-39]

Un método mnemotécnico validado para predecir vía aérea difícil es el de LEMON© el que se describe en la siguiente Tabla 7, modificada.

Tabla 7. Método mnemotécnico MEMOC (adaptado de LEMON©), para predecir vía aérea


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difícil en emergencia

M: Mire: Anormalidades faciales(sindromáticas), alteraciones anatómicas de la cara, lesiones traumáticas, tamaño de incisivos, Cuello corto obesidad.37

E: Evalúe. 3-3-2: Tres dedos de apertura bucal, 3 dedos del mentón a la base del hioides, dos dedos de la base del hiodes al cartílago tiroides. Use los dedos del paciente como unidad de medición (compárelos con los suyos y mida con estos últimos).33

M: Mallampati (Preeditor de la dificultad para la laringoscopía , requiere colaboración)35

O: Obstrucción ( Hematomas, Cuerpo extraño, tumores, Abscesos.) y Obesidad

C: Cuello: Movilidad de la columna cervical: Trauma, Collar cervical, Lesiones previas (Ej.AR). Si no hay contraindicación, solicite posición de olfateo.

Establecida la existencia de una vía aérea difícil, lo primero es solicitar asistencia tanto de personal como de equipamiento. Si la unidad o el establecimiento disponen de un carro de vía aérea difícil, solicítelo. Utilice algoritmo para vía aérea difícil. Lo siguiente es definir si la oxigenación del paciente es adecuada, es decir, si la saturación de oxigeno del paciente es igual o mayor a un 90%. Si no lo es, intente ventilación con bolsa máscara. Si esto no es posible considere vía aérea fallida. No puedo intubar y no puedo ventilar es sinónimo de vía aérea fallida. ¿Es razonable una secuencia rápida de intubación en una vía aérea difícil?. Esta no debería ser intentada si no hay plena confianza en que el paciente puede ser ventilado. El clínico no debería intentar una SRI si no cree que la intubación vaya


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