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Plan anticorrupción y de atención al ciudadano 2015

PLAN ANTICORRUPCIÓN Y DE ATENCIÓN

AL CIUDADANO 2015

JOSÉ DAVID ÁLVAREZ RAMIREZ

Gerente

E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ

BELLO

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TABLA DE CONTENIDO

Presentación……………………………………………….……………………….4

Introducción………………………………………………………………………..6

Objetivos y alcance………………………………………………………………...7

COMPONENTES DEL PLAN ANTICORRUPCIÓN Y DE ATENCIÓN AL

CIUDADANO……………………………………………………………………..8

PRIMER COMPONENTE: METODOLOGÍA PARA LA IDENTIFICACIÓN

DE RIESGOS DE CORRUPCIÓN Y ACCIONES PARA SU MANEJO………..8

Mapa de Riesgos de Corrupción………………………………………………….108

SEGUNDO COMPONENTE: ESTRATEGIA ANTITRÁMITES………………166

TERCER COMPONENTE: RENDICIÓN DE CUENTAS……………………...193

CUARTO COMPONENTE: MECANISMOS PARA MEJORAR LA

ATENCIÓN AL CIUDADANO…………………………………………………197

CONSOLIDACIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL…………………………..207

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PLAN ANTICORRUPCIÓN Y DE ATENCIÓN

AL CIUDADANO

E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ

COMPROMISO DE VIDA 2012-2016

JOSE DAVID ALVAREZ RAMIREZ

GERENTE

JUAN HUMBERTO PARRA ZULETA

SUBGERENTE CIENTIFICO

CATALINA MARIA VASQUEZ RESTREPO

SUBGERENTE ADMINISTRATIVA

PRESENTACIÓN

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Con el fin de fortalecer el trabajo institucional y de dar un marco de referencia para el buen

gobierno de nuestro Organismo, la administración de la entidad ha querido, además de

cumplir con los requerimientos de la Ley 1474 de 2012, establecer un marco direccionador

de la función pública que corresponde a la ESE Hospital Marco Fidel Suárez, como

Institución Prestadora de Servicios de Salud, definiendo las directrices y los mecanismos

básicos para la realización de una administración transparente y eficiente, de conformidad

al marco legal que le es aplicable.

La entidad ha definido en su plataforma estratégica, el valor de la “TRANSPARENCIA” y

en su declaratoria como principio, establece: “La institución y sus funcionarios se

comprometen a reflejar honestidad, confianza y claridad en todas sus actuaciones en la

prestación del servicio y administración de los recursos”.

Adicionalmente, dentro de su Plan de Desarrollo 2012-2016, ha definido como Política

Institucional la siguiente: “Política de Legalidad y Transparencia en los Recursos

Públicos: Todo funcionario de la institución debe actuar siempre con honestidad en el

manejo de los recursos públicos de acuerdo a la normatividad vigente, beneficiando al

colectivo general”.

En aras a la articulación del Plan de Desarrollo Institucional de la ESE, con el “Plan

Anticorrupción y de Atención al Ciudadano” para el año 2015, en el presente documento se

presentan las estrategias conjuntas, haciendo énfasis en la “Prevención” de los eventos de

corrupción que se puedan presentar, y la potestad que tiene el ciudadano para con el

ejercicio de sus deberes y derechos consagrados en la constitución y en la Ley.

Este Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano se elabora con base en el Decreto

2641 de 2012 y acorde a los lineamientos sugeridos en la cartilla denominada “estrategias

para la construcción del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano” elaborado por la

Secretaría de Transparencia de la Presidencia de la República en coordinación con el

Departamento Nacional De Planeación, el Departamento Administrativo de la Función

Pública y la Oficina de las naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC).

Se adoptó la herramienta “Estrategias para la Construcción del Plan Anticorrupción y de

Atención al Ciudadano” como un instrumento de tipo preventivo, para el control de la

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gestión, que incluye cuatro componentes: el primero de ellos se basa en la Construcción

del Mapa de Riesgos de Corrupción, donde cada área elabora su mapa de riesgos de

corrupción y estructura medidas para controlar y evitar los riesgos, el área de planeación

por su parte tiene como función consolidar la información y facilitar la elaboración del Plan

Anticorrupción, para que de este modo el área de control interno verifique y evalué la

elaboración del plan anticorrupción y le haga seguimiento y control sistemáticamente.

En el segundo componente, se definen los parámetros generales para la racionalización de

trámites, esta política viene siendo liderada por el comité de Gobierno en línea, a través de

la oficina de atención al usuario, archivo administrativo con la taquilla única,

comunicaciones y el servicio de Tramisalud.

El tercer componente de la Rendición de Cuentas busca crear un ambiente de

empoderamiento de lo público y de corresponsabilidad con la sociedad civil, de esta forma

se beneficia la transparencia en el accionar de la entidad pública y se recupera la confianza

en las instituciones. Esta estrategia es coordinada por la Oficina de Planeación con el apoyo

de la Oficina de calidad y Atención al usuario.

En el cuarto componente se abordan los elementos que deben integrar una estrategia de

Atención al Ciudadano, indicando la secuencia de actividades que se desarrollarán al

interior de la entidad para mejorar la calidad y accesibilidad de los trámites y servicios que

se ofrecen a los ciudadanos y así garantizar su satisfacción, Esta estrategia es coordinada

por la Oficina de Calidad con el apoyo de la Oficina de Atención al Usuario y

Comunicaciones.

Así mismo, en cumplimiento del artículo 76 de la Ley 1474 de 2011, se establecen los

estándares que debe tener la dependencia encargada de gestionar las peticiones, quejas,

sugerencias y reclamos en la ESE Hospital Marco Fidel Suárez.

JOSÉ DAVID ÁLVAREZ RAMIREZ

Gerente

1. INTRODUCCIÓN

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El Decreto Nacional 2641 de 2012: por el cual se reglamenta los art. 73 y 76 de la Ley 1474

de 2011. Enuncia que anualmente debe elaborarse LAS ESTRATEGIAS PARA LA

CONSTRUCCIÓN DEL PLAN ANTICORRUPCIÓN Y DE ATENCIÓN AL

CIUDADANO, que contendrá, entre otras: (i) el mapa de riesgos de corrupción y las

medidas para controlarlos y evitarlos, (ii) las medidas anti trámites, (iii) la rendición de

cuentas y (iv) los mecanismos para mejorar la atención al ciudadano. Adicionalmente, las

entidades pueden incluir las iniciativas que consideren necesarias en su estrategia de lucha

contra la corrupción.

El Estatuto Anticorrupción se concibe como la estrategia que la E.S.E. Hospital Marco

Fidel Suarez de Bello adopta para la lucha contra la corrupción y la atención al usuario,

cuyo objetivo es prevenir situaciones que se puedan presentar en el quehacer diario de cada

funcionario.

La corrupción es entendida como: “El uso ilegítimo del poder público para el beneficio

privado”. “Todo uso ilegal o no ético de la actividad gubernamental como consecuencia de

consideraciones de beneficio personal o político”. También se define como “el uso

arbitrario del poder”. La corrupción comprende las conductas indebidas de los servidores

públicos (soborno de funcionarios; malversación de bienes, tráfico de influencias, abuso de

funciones, enriquecimiento ilícito), soborno en el sector privado, crimen organizado,

blanqueo de dinero, transferencia de activos de origen ilícito, entre otros actos sancionados

penalmente”.

Con base en lo anterior, la ESE Hospital Marco Fidel Suárez, se compromete con el

apoyo al gobierno, los organismos de control y la comunidad, en la tarea de erradicar la

corrupción, dando oportunidad a las nuevas disposiciones normativas y administrativas.

A través del plan anticorrupción la organización se vincula en la implementación de

herramientas que combatan o disminuyan los actos de corrupción en articulación con los

diferentes comités de veeduría ciudadanos, los medios de comunicación para generar una

cultura de transparencia basado en conocimiento y capacidades de un talento humano

conocedor de los valores y la ética de nuestro código.

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El equipo directivo gerencial y asistencial se compromete a través de este documento a

inculcar en los funcionarios la cultura de autocontrol y lucha contra la corrupción teniendo

como referente los principios y valores éticos.

Consecuente con lo anterior y en cumplimiento al Decreto Ley 2641 de 2013, se presenta el

Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la ESE Hospital Marco Fidel Suárez,

para la vigencia 2015.

2. OBJETIVOS Y ALCANCE DE LA ENTIDAD EN MATERIA DE

TRANSPARENCIA, ANTICORRUPCIÓN Y LEGITIMIDAD DE LO PÚBLICO.

2.1 OBJETIVO GENERAL.

Desarrollar e implementar el Plan Anticorrupción, acorde con los lineamientos definidos

en la Ley 1474 de 2011 y el Decreto 2641 de 2012, articulado a los valores, principios,

políticas y estrategias establecidas en el Plan de Desarrollo Institucional, aportando desde la

ESE a mejorar los niveles de transparencia y legitimidad de lo público.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

1. Identificar las principales causas de corrupción en materia administrativa.

2. Identificar los procesos o áreas más susceptibles o vulnerables frente al riesgo de

corrupción para establecer las acciones preventivas en los respectivos mapas de

riesgos acorde a la metodología implementada por el Hospital.

3. Definir las estrategias de apoyo a la lucha contra la corrupción a desarrollar por el

Hospital.

4. Describir y hacer seguimiento a los riesgos identificados en cada una de las áreas,

procesos y procedimientos de la organización, para prevenir, mitigar y erradicar

posibles eventos de corrupción.

5. Evaluar sus impactos y trazar la ruta para contrarrestarlas.

6. Rendir periódicamente informes a los entes de control que lo requieran, sobre el

desarrollo y resultados del programa.

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7. Promover la cultura de la legalidad en la ESE Hospital Marco Fidel Suárez,

generando espacios de trabajo conjunto, buscando unificar esfuerzos en contra de la

corrupción.

8. Dotar con diferentes herramientas y medios a los usuarios, para que ejerzan su

derecho de participar, en la búsqueda de soluciones a los problemas que se puedan

presentar en la ESE Hospital Marco Fidel Suárez, promover acciones, orientadas a

la prevención, disminución y erradicación de actos de corrupción, vinculando las

instituciones públicas, privadas, la ciudadanía, los medios de comunicación y las

organizaciones de la sociedad civil.

9. Promover el acceso a la información de la gestión del Hospital, para garantizar la

transparencia en todos los actos que realice la organización.

10. Elaborar estrategias antitrámites que faciliten el acceso a los servicio que brinda el

hospital.

11. Estructurar los lineamientos para la rendición de cuentas que permita a los

ciudadanos conocer el desarrollo de las acciones de la administración de la ESE

Hospital Marco Fidel Suarez.

12. Elaborar mecanismos de atención ciudadana por medio del cual se afiance la cultura

al ciudadana en los servidores de la ESE Hospital Marco Fidel Suarez.

3. ALCANCE

Las medidas, acciones y mecanismos contenidas en el Plan Anticorrupción y atención al

Ciudadano, deberán ser aplicadas (desplegadas) por todas las dependencias de la E.S.E.

Hospital Marco Fidel Suárez, en cumplimiento de las políticas establecidas por el Gobierno

Nacional y el Plan de Desarrollo Institucional.

4. COMPONENTES DEL PLAN ANTICORRUPCIÓN Y DE ATENCIÓN AL

CIUDADANO

4.1 PRIMER COMPONENTE: METODOLOGÍA PARA LA IDENTIFICACIÓN

DE RIESGOS DE CORRUPCIÓN Y ACCIONES PARA SU MANEJO

Este componente establece los criterios generales para la identificación y

prevención de los riesgos de corrupción de la ESE Hospital Marco Fidel Suarez,

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inmerso en el Manual de Riesgos Institucional, permitiendo a su vez la generación

de alarmas y la elaboración de mecanismos orientados a prevenirlos o evitarlos,

constituyéndose en una herramienta gerencial que fortalece la gestión del Estado.

Para la elaboración del Plan anticorrupción y de atención al ciudadano, se realizó un

diagnostico institucional en conjunto con los coordinadores y líderes de áreas

teniendo en cuenta la planeación institucional, los objetivos estratégicos, las líneas

estratégicas y la plataforma estratégica con el fin de identificar, analizar, valorar y

administrar los riesgos de corrupción, contribuyendo a una prestación de servicios

más eficiente y eficaz en la institución.

4.1.1 IDENTIFICACIÓN DE RIESGO DE CORRUPCIÓN POR

OBJETIVOS

La identificación de los riesgos se fundamentó en las 3 líneas estratégicas

institucionales definidas durante la construcción de la plataforma estratégica

y de Plan de Desarrollo al inicio del período de la actual vigencia (2012 –

2016), y se analizó para cada una, las principales causas de corrupción

posibles o existentes que se pudieran dar en cada una de las áreas de la

entidad.

Corrupción: Se entiende por Riesgo de Corrupción, la posibilidad de que

por acción u omisión, mediante el uso indebido del poder, de los recursos o

de la información, se lesionen los intereses de una entidad y en

consecuencia del Estado, para la obtención de un beneficio particular.1

1 Gobierno nacional de la República de Colombia. “Estrategias para la Construcción del Plan Anticorrupción

y de Atención al Ciudadano”.

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MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

OBJETIVO MACROPROCESO PROCESO RIESGO CAUSAS EFECTOS

1. Fortalecer continuamente los

procesos institucionales con

énfasis en la gestión de recursos humanos

y logísticos.

Dirección y gerencia

N/A Gerencia

Corrupción

Desviación de los objetivos hacia los propósitos institucionales • Desconocimiento de la norma disciplinaria aplicable a los funcionarios públicos • Ejecución de actividades, procesos y procedimientos que no estén acordes con el perfil del funcionario • Posible actuación que vaya en contra del cumplimiento del objeto social de la E.S.E. • Ocultar a la ciudadanía información que es de su interés

• Pérdida de recursos económicos • Sanciones • Pérdida de imagen • Demandas • Detrimento patrimonial • Re procesos • Baja rentabilidad social y financiera del Hospital • Abusos de autoridad

Planeación Corrupción

Vencimiento de términos. • Incumplimiento de la normatividad. • Falta de asesoramiento a gerencia en la normatividad vigente

Sanciones • Pérdida de recursos económicos

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MECI Corrupción

• Vencimiento de términos. • Deficientes mecanismos de Control. • Incumplimiento de la normatividad. • Incumplimiento en la aplicación de los mecanismos de medición, análisis y mejora. • Desacierto en la medición, análisis y mejora. (Información no real) • Perdida de objetividad en los trabajos de evaluación • La falta de definición de funciones y roles del responsable de la unidad de coordinación de Control Interno

• Pérdida de recursos económicos • Sanciones • Pérdida de imagen • Demandas

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SOGCS Corrupción

Vencimiento de términos. • Incumplimiento de la normatividad. • Incumplimiento en la aplicación de los mecanismos de medición, análisis y mejora. • Desacierto en la medición, análisis y mejora. (Información no real) • Ocultar información a cliente interno y externo • Emisión de conceptos no técnicos con relación al sistema único de habilitación. • Falta de canales de comunicación e información

• Pérdida de recursos económicos • Sanciones • Pérdida de imagen • Demandas

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Contratación Corrupción

• Expresión de necesidades no requeridas por la entidad • Deficiencia técnica en la elaboración de estudios previos. • Incumplimiento de requisitos exigidos para la celebración del contrato • Ejecución de actividades asistenciales y administrativas sin respaldo contractual • Aplicación de un procedimiento de selección inobservando el manual de contratación • Interventoría y/o supervisión deficitaria • Deficiencia en la trazabilidad documental para levantar las actas de interventoría o supervisión del contrato y posterior liquidación del contrato •Demora en la firma de documentos que hacen parte del proceso de contratación

• Pérdida de recursos económicos • Sanciones • Pérdida de imagen • Demandas • Detrimento patrimonial • Re procesos

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SIAU Corrupción

Omisión en la divulgación de PQRS y la respuesta de las mismas • Falsificación de la información reportada en el informe de gestión mensual del SIAU • Exigencias de dadivas al usuario para brindarle información o prestarle servicios. • Realización de encuestas de satisfacción con sesgos de información. • Incumplimiento en la normatividad en la conformación y operación de la asociación de usuarios. • Ocultar ante los entes de control y la ciudadanía el informe de satisfacción de los usuarios. • Extralimitación de las funciones

• Sanciones • Pérdida de imagen • Demandas • Re procesos

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2. Consolidar la oferta de servicios de mediana y alta

complejidad con innovación, calidad y

diversificación del portafolio de servicios

del Hospital Marco Fidel Suarez.

Gestión clínica y asistencial

Farmacia Corrupción

Comunidad hospitalaria sin participación efectiva en los procesos institucionales. • Omisión de información en contra del paciente y a favor del funcionario • Fallas en la distribución de cuadros de turno • Incumplimiento en las normas de habilitación • Entrega indebida de medicamentos a los pacientes • No cumplimiento de selección de proveedores basado en criterios primero técnicos y luego administrativos • No cumplimiento de selección de medicamentos y dispositivos médicos, basado en criterios primero técnicos científicos, calidad, seguridad, eficacia y desempeño antes que económicos y administrativos • Adquisición y compra de productos en cantidades mayores a los stock

• Pérdida de recursos económicos • Sanciones • Deterioro de la imagen institucional • Demandas • Re procesos • Baja rentabilidad social y financiera del Hospital • Abusos de autoridad

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establecidos según el tiempo, el espacio y el consumo • Adquisición, almacenamiento y distribución, no intencional, de productos fraudulentos, adulterados o de contrabando • Fijación de tarifas omitiendo las políticas estatales de regulación de precios

Referencia y Contrareferencia

Corrupción

• Comunidad hospitalaria sin participación efectiva en los procesos institucionales. • Omitir o plasmar información no fidedigna en la historia clínica para beneficio del médico o del paciente. • Omisión de información en contra del paciente y a favor del funcionario • Negación de camas a la red de salud por bloqueo • Recibir usuarios que no corresponden al nivel de complejidad. • Incumplimiento en las normas de


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habilitación • Transporte en la ambulancia de personas o insumos no autorizados • Rotación de personal sin causas técnicas •Uso indebido de los medios de comunicación del centro regulador con acciones no institucionales •Entrega de información de la HC a personal no autorizado

Urgencias Corrupción

Comunidad hospitalaria sin participación efectiva en los procesos institucionales. • Omitir o plasmar información no fidedigna en la historia clínica para beneficio del médico o del paciente. • Omisión de información en contra del paciente y a favor del funcionario • Errores en el diligenciamiento de los datos de estadísticas vitales para beneficio de la institución o personales. • Fallas en la distribución de cuadros

• Pérdida de recursos económicos • Sanciones • Deterioro de la imagen institucional • Demandas • Re procesos • Baja rentabilidad social y financiera del Hospital • Amenaza de la viabilidad empresarial • Abusos de autoridad

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de turno • Incumplimiento en las normas de habilitación • Omitir o plasmar información en el triage en contra del paciente para realizar una clasificación del triage no acorde a las condiciones del usuario • Utilización de las instalaciones y recurso humano y tecnológico de urgencias para beneficio del médico o del paciente o de terceros, realizando registros no fidedignos en la historia clínica • Creación de cargos administrativos, asistenciales o de apoyo sin el estudio de suficiencia o reclutamiento de personal sin el perfil requerido.

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Hospitalización Corrupción

Comunidad hospitalaria sin participación efectiva en los procesos institucionales. • Omitir o plasmar información no fidedigna en la historia clínica para beneficio del médico o del paciente. • Omisión de información en contra del paciente y a favor del funcionario • Diligenciamiento inadecuado de formatos institucionales. • Errores en el diligenciamiento de los datos de estadísticas vitales para beneficio de la institución o personales. • Fallas en la distribución de cuadros de turno • Recibir usuarios que no corresponden al nivel de complejidad. • Cobros directos a los usuarios, por parte del personal asistencial o administrativo, durante el proceso de atención institucional, sin ser autorizados.


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•Apropiarse de medicamentos o insumos institucionales • Utilización de equipos institucionales en beneficio propio o de terceros. • Suministrar información confidencial Institucional de eventos asociados a la atención de los usuarios a personal externo.

Consulta externa Corrupción

Comunidad hospitalaria sin participación efectiva en los procesos institucionales. • Omitir o plasmar información no fidedigna en la historia clínica para beneficio del médico o del paciente. • Omisión de información en contra del paciente y a favor del funcionario • Fallas en la distribución de cuadros de turno • Incumplimiento en las normas de habilitación. • Trasporte personas o insumos no autorizados


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Ayudas diagnósticas

Corrupción

Comunidad hospitalaria sin participación efectiva en los procesos institucionales. • Omisión de información en contra del paciente y a favor del funcionario • Diligenciamiento inadecuado de formatos institucionales. • Entrega equivocada o información falsa en resultados de ayudas diagnósticas. • Fallas en la distribución de cuadros de turno • Incumplimiento en las normas de habilitación


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Cirugía Corrupción

Comunidad hospitalaria sin participación efectiva en los procesos institucionales. • Omitir o plasmar información no fidedigna en la historia clínica para beneficio del médico o del paciente. • Omisión de información en contra del paciente y a favor del funcionario • Errores en el diligenciamiento de los datos de estadísticas vitales para beneficio de la institución o personales. • Fallas en la distribución de cuadros de turno • Incumplimiento en las normas de habilitación


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3. Gestionar eficientemente los

recursos financieros que permitan la

consolidación de la organización y su

sostenibilidad.

Financiero y administrativo

Gestión financiera Corrupción

Priorización inadecuada en las obligaciones con terceros • Destinación indebida de recursos. • Presiones indebidas • Archivos contables con vacíos de información. • Afectar rubros que no corresponden con el objeto del gasto. • Inconsistencias en el registro de los datos en el sistema que se refleja en mala calidad del dato • Falta de legalidad en los procesos institucionales • Apropiación de dineros públicos por falta de control en el Software • Falta de controles en la recepción de las facturas • Informar inoportunamente al área contable

• Pérdida de recursos económicos • Sanciones • Deterioro de la imagen institucional • Demandas • Re procesos • Baja rentabilidad social y financiera del Hospital • Amenaza de la viabilidad empresarial • Abusos de autoridad • Detrimento patrimonial

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Talento humano Corrupción

Depender de terceros en la selección técnica del personal. • Favorecimiento a terceros en la contratación del personal • Presiones indebidas • Acoso laboral • Entrega de documentos falsos o alterados en cumplimiento de los requisitos de posesión • Incumplimiento a las obligaciones laborales y prestacionales por parte del hospital • Posesionar o realizar un encargo a un servidor que no cumpla con los requisitos establecido en el Manual de Funciones y Competencias de la Entidad • Inadecuado manejo y Administración de las Historias Laborales • Evaluaciones de desempeño inadecuadas • Manejo indebido de la nómina

• Sanciones • Pérdida de clima laboral • Pérdida de la imagen institucional y credibilidad • Demandas • Pérdidas económicas

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Gestión tecnológica y de

sistemas de información

Corrupción

Concentración de información de determinadas actividades o procesos en una persona. • Sistemas de información susceptibles de manipulación o adulteración. • Deficiencias en el manejo documental y de archivo. • Actividades de validación de datos de forma aisladas • Vulneración de la seguridad de la información • Perdida de información por parte de los usuarios internos y externos • Daño contra la infraestructura tecnológica como redes • Falta de espacios e insumos adecuados para la correcta custodia y protección de los documentos. • Instalación de Software ilegal

• Incumplimiento de informes y estancamiento de procesos • Información poco confiable • Pérdidas de documentos • Glosas y demandas

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Gestión de apoyo logístico e

infraestructura Corrupción

Falta de verificación en la idoneidad del contratista. • Falta de control y seguimiento a la ejecución del contrato. • Falta de objetividad en la selección del contratista. • Pérdida de bienes y equipos por falta de control de inventarios y equipos de monitoreo. • Compras inadecuadas o innecesarias por falta de planeación o especificaciones técnicas • Recepción de bienes que no cumplan con requerimientos técnicos • Rotación y salida de personal que tiene a cargo bienes institucionales, sin previo aviso al área de inventarios.

• Sanciones • Detrimento patrimonial • Pérdida de imagen • Reprocesos • Pérdidas económicas • Demandas

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Gestión jurídica Corrupción

• Emitir conceptos sin respaldo técnico para favorecer una conciliación prejudicial o un mayor reconocimiento. • Vencimiento de términos en actuaciones judiciales (contestación e interposición de recursos)o administrativas. • Omitir la presentación de prueba fundamental para la exclusión de la responsabilidad institucional. •Términos legales para dar respuesta a derechos de petición y autoridades administrativas • Violación de los requisitos para la vinculación del personal previstos en el manual de función. • Violación de régimen de inhabilidades e incompatibilidades. • Expedición irregular de Actos Administrativos. • Posible obstaculización o entrabamiento de asuntos, trámites y/o procesos administrativos del

• Sanciones • Detrimento patrimonial • Pérdida de imagen • Reprocesos • Pérdidas económicas • Demandas

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Hospital. • Emisión de conceptos no ajustados a derechos

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4.1.2 PROBABILIDAD DE MATERIALIZACIÓN DE LOS RIESGOS DE

CORRUPCIÓN

MATRIZ DE CALIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y RESPUESTA AL RIESGO

RIESGOS ESTRATÉGICOS

PROBABILIDAD IMPACTO

CALIFICACIÓN ZONA DE RIESGO /

ESTRATEGIA Posible

(2)

Casi seguro

(3)

Único (20)

GERENCIA

Desviación de los objetivos hacia los propósitos

institucionales 2 20 40

40 Zona de riesgo importante Prevenir el riesgo Proteger la entidad Compartir

Desconocimiento de la norma disciplinaria aplicable a los funcionarios públicos

2 20 40


Ejecución de actividades, procesos y procedimientos

que no estén acordes con el perfil del funcionario

2 20 40


Posible actuación que vaya en contra del cumplimiento del objeto social de la E.S.E.

2 20 40


Ocultar a la ciudadanía información que es de su

interés 2 20 40


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PLANEACIÓN

Vencimiento de términos 3 20 60

60 Zona de riesgo inaceptable Evitar el riesgo Prevenir el riesgo Proteger la entidad Compartir

Incumplimiento de la normatividad

2 20 40


Falta de asesoramiento a gerencia en la normatividad

vigente 2 20 40


SIAU

Omisión en la divulgación de PQRS y la respuesta de las

mismas 2 20 60


Falsificación de la información reportada en el informe de gestión mensual

del SIAU

2 20 60


Exigencias de dadivas al usuario para brindarle

información o prestarle servicios.

2 20 40


31


Realización de encuestas de satisfacción con sesgos de

información. 3 20 60


Incumplimento en la normatividad en la

conformación y operación de la asociación de usuarios.

3 20 60


Ocultar ante los entes de control y la ciudadanía el

informe de satisfacción de los usuarios.

2 20 40


Extralimitación de las funciones

2 20 60


REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Comunidad hospitalaria sin participación efectiva en los

procesos institucionales. 2 20 60


Omitir o plasmar información no fidedigna en la historia clínica para beneficio del médico o del paciente.

2 20 60


32


Omisión de información en contra del paciente y a favor

del funcionario 2 20 60


Entrega de informacion de la H C a personal no autorizado

2 20 60


Negación de camas a la red de salud por bloqueo

2 20 60


Recibir usuarios que no corresponden al nivel de

complejidad. 2 20 60


Incumplimiento en las normas de habilitación

2 20 60


Uso indebido de los medios de comunicación del centro regulador con acciones no

institucionales

2 20 60


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Rotacion de personal sin causas tecnicas

2 20 60


Transporte en la ambulancia de personas o insumos no

autorizados 2 20 60


GESTIÓN TECNOLÓGICA Y DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Concentración de información de

determinadas actividades o procesos en una persona

3 20 60


Deficiencias en el manejo documental y de archivo

3 20 60


Perdida de información por parte de los usuarios internos y externos

2 20 40


Sistemas de información susceptibles de manipulación

o adulteración 2 20 40


34


Actividades de validación de datos de forma aisladas

3 20 60


Vulneración de la seguridad de la información

2 20 40


Daño contra la infraestructura tecnológica

como redes 2 20 40


Falta de espacios e insumos adecuados para la correcta custodia y protección de los

documentos

3 20 60


Instalación de Software ilegal 2 20 40


GESTIÓN DE APOYO LOGÍSTICO E INFRAESTRUCTURA

Falta de verificación en la idoneidad del contratista

3 20 60


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Falta de control y seguimiento a la ejecución

del contrato 3 20 60


Falta de objetividad en la selección del contratista

2 20 40


Compras inadecuadas o innecesarias por falta de

planeación o especificaciones técnicas

2 20 40


Pérdida de bienes y equipos por falta de control de

inventarios y equipos de monitoreo

2 20 40


Rotación y salida de personal que tiene a cargo bienes institucionales, sin previo

aviso al área de inventarios

2 20 40


Recepción de bienes que no cumplan con requerimientos

técnicos 2 20 40


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GESTIÓN FINANCIERA

Priorización inadecuada en las obligaciones con terceros

3 20 60


Archivos contables con vacíos de información

2 20 40


Afectar rubros que no corresponden con el objeto

del gasto 2 20 40


Destinación indebida de recursos

2 20 40


Presiones indebidas 2 20 40


Inconsistencias en el registro de los datos en el sistema

que se refleja en mala calidad del dato

2 20 40


37


Falta de legalidad en los procesos institucionales

2 20 40


Falta de controles en la recepción de las facturas

2 20 40


Informar inoportunamente al área contable

2 20 40


Apropiacion de dineros públicos por falta de control

en el Software 2 20 40


TALENTO HUMANO

Depender de terceros en la selección técnica del

personal 3 20 60


Favorecimiento a terceros en la contratación del personal

3 20 60


38


Presiones indebidas 3 20 60


Acoso laboral 2 20 40


Entrega de documentos falsos o alterados en cumplimiento de los

requisitos de posesión

2 20 40


Incumplimiento a las obligaciones laborales y

prestacionales por parte del hospital

2 20 40


Posesionar o realizar un encargo a un servidor que no

cumpla con los requisitos establecido en el Manual de Funciones y Competencias

de la Entidad

2 20 40


Inadecuado manejo y administración de las

historias laborales 2 20 40


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Evaluaciones de desempeño inadecuadas

2 20 40


Manejo indebido de la nómina

2 20 40


FARMACIA




Adquisición y compra de productos en cantidades

mayores a los stock establecidos según el tiempo, el espacio y el

consumo

2 20 40


No cumplimiento de selección de medicamentos y dispositivos médicos, basado en criterios primero técnicos

científicos, calidad, seguridad, eficacia y

desempeño antes que económicos y

administrativos

2 20 40


Fijación de tarifas omitiendo las políticas

estatales de regulación de precios

2 20 40


40


Adquisición, almacenamiento y

distribución, no intencional, de productos fraudulentos,

adulterados o de contrabando

2 20 40


No cumplimiento de selección de proveedores

basado en criterios primero técnicos y luego administrativos

2 20 40


Entrega indebida de medicamentos a los

pacientes 2 20 40



3 20 60


Fallas en la distribución de cuadros de turno

3 20 60





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SOGCS

Incumplimiento de la normatividad aplicable en

SOGC 2 20 40


Informacion erronea en la medición, análisis y mejora.

2 20 40


Emisión de conceptos no técnicos con relación al

sistema único de habilitación.

2 20 40


Contratación de personal sin competencias ni

conocimiento del SOGC. 2 20 40


Presupuesto no autorizado para los gastos del área de

Calidad 2 20 40


Sistemas de información susceptibles de manipulación

o adulteración. 2 20 40


Falta de canales de comunicación e información

2 20 40


42


MECI

Vencimiento de términos 2 20


La falta de definición de funciones y roles del

responsable de la unidad de coordinación de Control

Interno

2 20 40


Perdida de objetividad en los trabajos de evaluación

2 20 40


Desacierto en la medición, análisis y mejora.

(Información no real 2 20 40


Incumplimiento en la aplicación de los mecanismos

de medición, análisis y mejora.

2 20 40



2 20 40


Deficientes mecanismos de Control

2 20 40


43


CONTRATACIÓN

• Expresión de necesidades no requeridas por la entidad

2 20 40


• Deficiencia técnica en la elaboración de estudios

previos. 2 20 40


• Incumplimiento de requisitos exigidos para la celebración del contrato

2 20 40


• Ejecución de actividades asistenciales y

administrativas sin respaldo contractual

2 20 40


• Aplicación de un procedimiento de selección inobservando el manual de

contratación

2 20 40


• Interventoría y/o supervisión deficitaria

2 20 40


• Deficiencia en la trazabilidad documental para

levantar las actas de interventoría o supervisión

del contrato y posterior

2 20 40


44


liquidación del contrato

•Demora en la firma de documentos que hacen parte del proceso de contratación

2 20 40


GESTIÓN JURÍDICA

• Emitir conceptos sin respaldo técnico para

favorecer una conciliación prejudicial o un mayor

reconocimiento

2 20 40


• Vencimiento de términos en actuaciones judiciales

(contestación e interposición de recursos)o administrativas

2 20 40


• Omitir la presentación de prueba fundamental para la

exclusión de la responsabilidad institucional

2 20 40


• términos legales para dar respuesta a derechos de petición y autoridades

administrativas

2 20 40


• Violación de los requisitos para la vinculación del

personal previstos en el manual de funcion

2 20 40


45


• Violación de régimen de inhabilidades e

incompatibilidades 2 20 40


• Expedición irregular de Actos Administrativos

2 20 40


• Posible obstaculización o entrabamiento de asuntos,

trámites y/o procesos administrativos del Hospital.

2 20 40


• Emisión de conceptos no ajustados a derechos

2 20 40


HOSPITALIZACION

Cobros directos a los usuarios, por parte del personal asistencial o

administrativo, durante el proceso de atencion institucional, sin ser

autorizados.

2 20 40


Apropiarse de medicamentos o insumos institucionales

2 20 40


46


Utilizacion de equipos institucionales en beneficio

propio o de terceros. 2 20 40


Suministrar información confidencial Institucional de

even tos asociados a la atencion de los usuarios a

personal externo.

2 20 40


URGENCIAS

Utilización de las instalaciones y recurso

humano y tecnológico de urgencias para beneficio del médico o del paciente o de

terceros, realizando registros no fidedignos en la historia

clínica

2 20 40


Omitir o plasmar información en el triage en contra del paciente para realizar una clasificación del triage no

acorde a las condiciones del usuario

3 20 60


Creacion de cargos administrativos, asistenciales o de apoyo sin el estudio de suficiencia o reclutamiento

de personal sin el perfil requerido.

3 20 60


Incumplimiento en normas de habilitación

3 20 60


47


Fallas en realización equitativa de cuadros de

turnos 3 20 60


CONSULTA EXTERNA




Omitir o plasmar información no fidedigna en

la historia clínica para beneficio del médico o del

paciente.

3 20 60





Errores en el diligenciamiento de los datos

de estadísticas vitales para beneficio de la institución o

personales.

2 20 40



2 20 40


48



3 20 60


Trasporte personas o insumos no autorizados

3 20 60


AYUDAS DIAGNOSTICAS







Diligenciamiento inadecuado de formatos institucionales.

2 20 40


Entrega equivocada o información falsa en resultados de ayudas

diagnósticas.

3 20 60


49



2 20 40



3 20 60


CIRUGIA




Omitir o plasmar información no fidedigna en la historia clínica para beneficio del médico o del paciente.

3 20 60





Errores en el diligenciamiento de los datos

de estadísticas vitales para beneficio de la institución o

personales.

3 20 60


50



3 20 60



3 20 60


MATRIZ DE CALIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y

RESPUESTA A RIESGOS

IMPACTO

LEVE (5)

MODERADO (10)

UNICO (20)

PROBABILIDAD

ALTA (3)

15 Zona de riesgo moderado Prevenir el riesgo



MEDIA (2)

10 Zona de riesgo tolerable Aceptar el riesgo Prevenir el riesgo

20 Zona de riesgo moderado Prevenir el riesgo Proteger la entidad Compartir


BAJA (1)

5 Zona de riesgo aceptable Aceptar el riesgo

10 Zona de riesgo tolerable Proteger la entidad Compartir

20 Zona de riesgo moderado Proteger la entidad Compartir

4.1.3 VALORACIÓN DEL RIESGO DE CORRUPCIÓN

51


VALORACIÓN DE RIESGO DE CORRUPCIÓN

CONTROLES CRITERIOS DE MEDICIÓN

CUMPLIMIENTO

DESCRIPCIÓN PREVENTIVO CORRECTIVO SI NO

GERENCIA

•Construcción de la planeación estratégica institucional con

proyectos y subproyectos para su ejecución en cumplimiento de los

objetivos propuestos

X

• Plan de gestión de gerencia • Plan de desarrollo institucional • Planes operativos anuales • Planes de acción por proceso • Indicadores de gestión • Planes de mejoramiento

X

• Capacitar a los funcionarios públicos en las normas vigentes que castigan

disciplinaria y penalmente estas actuaciones, para sensibilizar al

personal

X

• Capacitaciones sobre las normas vigentes a todo el personal de la institución • Normoteca

X

52


• Mantener actualizados los manuales de procesos y

procedimientos y socializar a los funcionarios líderes de los procesos.

X

• Actualización de los manuales de procesos y procedimientos • Reuniones con los líderes de los procesos para compartir el manual de procesos y procedimientos • Soportes de asistencia • Correos con el manual de procesos y procedimientos a los diferentes líderes

X

•Socializar los manuales de procesos y procedimientos de las areas administrativas y asistenciales

• Capacitar y ejecutar con el personal el codico de etica institucional

• Publicación del reglamento de trabajo

X

• Manuales de procesos y procedimientos • Código de ética • Reglamento de Trabajo • Normoteca

X

• Definir fechas de publicación de información

• Mantener actualizados los medios de comunicación para tener informada a la ciudadanía

• Capacitar al personal y a la ciudadanía sobre la normatividad

vigente

X

• Cronograma con fechas de entrega de información a entes de control y a la ciudadanía • Capacitaciones sobre las normas vigentes a todo el personal de la institución y la ciudadanía • Asociación de usuarios • Circuito cerrado de televisión • Medios de comunicación

X

53


PLANEACIÓN

• Elaborar y socializar cronograma con fechas de control según las

normas vigentes para presentación de información de responsabilidad

directamente del área de planeación

X

• Cronograma con fechas de entrega de información a entes de control institucional, local, departamental y/o nacional con responsables • Correos con el cronograma de las fechas enviado a las diferentes áreas • Normoteca • Envío de información requerida a los entes solicitantes según cronograma

X

• Conocer, actualizar y aplicar las normas de competencia directa del

área de planeación, utilizando la normoteca institucional

X

• Normoteca • Capacitación de normas vigentes al personal de planeación

X

• Implementar reuniones periódicas con la gerencia donde se socialice con

esta la normatividad vigente y se implemente las estrategias oportunas

para su aplicación

X

• Reuniones con la gerencia • Soporte de asistencia

X

SIAU

•Capacitar al personal vinculado en el proceso sobre la normatividad

vigente X

• Capacitaciones sobre las normas vigentes a todo el personal de la institución • Soporte de asistencia • Medios de comunicación • Soportes de respuesta emitidas • Informes estadísticos mensuales de PQRS

X

54


•Capacitar al personal sobre la normatividad vigente

•Selección de personal idóneo •Capacitar al personal que diligencia

las encuestas

X

• Capacitaciones sobre las normas vigentes a todo el personal de la institución • Proceso de selección y vinculación de personal debidamente documentado y aplicado • Capacitaciones periódicas sobre el diligenciamiento de encuestas • Compartir al personal de la institución el código de ética • Guía de diligenciamiento de encuestas

X

•Entregar y socializar el manual de funciones de cada cargo y el código

de ética y de buen gobierno •Divulgar los deberes y derechos de

los usuarios

X

• Código de ética y de buen gobierno • Manual de funciones • Deberes y derechos de los usuarios • PQRS

X

•Entregar y socializar el manual de funciones de cada cargo y el código

de ética y de buen gobierno •Capacitar al personal que diligencia

las encuestas

X

• Guía de diligenciamiento de encuestas • Capacitaciones periódicas sobre el diligenciamiento de encuestas • Soporte de asistencias • Compartir al personal de la institución el código de ética • Manual de funciones

X

55


• Conformar la asociación de usuarios bajo la normatividad vigente

X

• Asociación de usuarios • Capacitaciones sobre las normas vigentes a todo el personal de la institución • Soportes de asistencias • Manual de la asociación de usuarios (existe?)

X

• Definir fechas de publicación de información

• Mantener actualizados los medios de comunicación para tener informada a la ciudadanía

• Capacitar al personal sobre la normatividad vigente

X

• Cronograma con fechas de entrega de información a entes de control y a la ciudadanía • Informe de satisfacción publicado por diferentes medios de comunicación • Capacitaciones sobre las normas vigentes a todo el personal de la institución

X

• Sensibilizar a los funcionarios sobre sus funciones

• Seguimiento de guías, manuales y procedimientos

X

• Manual de funciones y competencias • Manual de procesos y procedimientos • Código de ética • Política del respeto y del buen trato • Proyecto de humanización

X

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

• Mecanismos de participación e intervención

• Promover el ejercicio de la veeduría por parte de la comunidad

hospitalaria.

X

• Espacios de participación Ciudadana • Reuniones de personal • Asociación de usuarios X

56


• Realizar auditorías periódicas a las historias clínicas

• Establecer herramientas para vigilar cumplimiento de la ética profesional

• Emplear con criterio cientifico y tecnico las diferentes guias y

protocolos de tratamiento adoptadas por la institucion.

X

• Código de ética y de buen gobierno • Guias y Protocolos de Tratamiento Institucionales • Deberes y derechos de los usuarios • Auditorías documentadas • Reglamento Interno de trabajo • Comité de ética • Control interno disciplinario

X

• Realizar auditorías periódicas a las historias clínicas

• Establecer herramientas para vigilar cumplimiento de la ética profesional • Sistemas de seguridad para acceder

a la Historia clinica unica y exclusivamente por profesionales

tratantes del paciente, con control de copia de la misma

X

• Código de ética y de buen gobierno • Guias y Protocolos de Tratamiento Institucionales • Deberes y derechos de los usuarios • Auditorías documentadas • Reglamento Interno de trabajo • Comité de ética • Control interno disciplinario

x

57


• Capacitar al personal asistencial sobre la ética profesional




X

• Capacitaciones sobre ética profesional • Soporte de asistencia • Guias y Protocolos de Tratamiento Institucionales • Código de ética y de buen gobierno • Reglamento Interno de trabajo • Comité de ética • Control interno disciplinario

X

• Informe diario de camas ocupadas y desocupadas

• Sistema en linea verificable de camas ocupadas y disponibles de la

institucion

X

• Encuestas de Satisfaccion • Codigo de etica • Politica de humanizacion • Informes y/o actas de la Asociacion de Usuarios( comites)

X

• Proceso y procedimiento de recepcion de pacientes de la ESE

• Capacitacion al personal administrativo ( taquillas) y

asistencial, del Portafolio de servicios de la ESE en sus diferentes sedes •Bases de datos de pacientes de

todas las EPS con las que se tiene contratacion vigente, actualizadas en

linea • Sistemas de informacion software y hartware actualizados y en

buen estado de mantenimiento.

X

• Procedimiento de recepcion de pacientes en la ESE • Conocimiento de los objetos contractuales vigentes con la ESE • Codigo de etica •Politica de Humanizacion

X

58


• Habilitar todos los servicios que presta el hospital según la

normatividad vigente •Realizar periodicamente las

novedades de apertura o cierre de servicios

•Realizar procesos de autoevaluacion periodicamente

• Adjudicacion presupuestal y de personal tendiente al cumplimiento de los estandares de habilitacion de

los servicios declarados.

X

• Certificado de habilitación • Evidencias de novedades debidamente documentadas • Autoevaluaciones

X

•Estudios tecnicos de personal requerido en el area fundamentados en demanda insatisfecha del area Vs

Capacidad fisica instalada •Procesos de selección autonomos de

las entidades contratistas •Autonomia de decision de parte de

la coordinacion del area

X

• Código de ética y de buen gobierno • Deberes y derechos de los usuarios • Auditorías documentadas • Reglamento Interno de trabajo • Comité de ética • Control interno disciplinario • Planta de trabajadores aprobada por la Junta •Contratistas tercerizados •Contratos de los procesos con la entidades contratistas •Demanda insatisfecha del area

X

59


•Supervisar la utilizacion de los medios de comunicación del centro

regulador • Mercadear la ESE HMFS mejorando la imagen corporativa con

el buen uso de los medios de comunicación con los pacientes a

traves del centro regulador del HMFS •Realizar planes de mejoramiento para mitigar estas practicas con los

funcionarios de la ESE •Induccion y reinduccion al personal que se encargara y/o esta encargado

del area

X

• Código de ética y de buen gobierno • Deberes y derechos de los usuarios • Auditorías documentadas • Reglamento Interno de trabajo • Comité de ética • Control interno disciplinario • Planta de trabajadores aprobada por la Junta •Contratistas tercerizados •Contratos de los procesos con la entidades contratistas •Demanda insatisfecha del area

X

60


• Implementar, ejecutar y compartir Manual, guía, reglamento o protocolo

sobre el uso de la ambulancia. •Implementar auditorios de los viajes realizados y hacer procesos a aquellos

que sin autorizacion emplean la ambulancia en actividades diferentes

a las estipuladas en los protocolos •Socializar Protocolos de ambulancia

a conductores, medicos, personal paramedico y a los mismos directivos

X

• Manual, guía o reglamento sobre el uso de la ambulancia • Contrato ambulancia • Código de ética

X

Gestión tecnológica y de sistemas de información

• Delegacion efectiva de funciones y/o actividades

• Manuales de funciones con actividades definidas por cargos. • Procesos y procedimientos con

actividades definidas

X

• SAIA • Tabla de retención documental • Inventario de gestión documental

X

• Establecer procedimientos para la planeación, registro, almacenamiento, tratamiento, comunicación y presentación de información institucional

X

• SAIA • Tabla de retención documental • Inventario de gestión documental X

61


• Disponer de Política de seguridad en sistema de información

•Aplicar los parametros de las tablas de retencion documental

X

• SAIA • Información digitalizada • Dinámica gerencial • Tablas de retencion documental

X

• Disponer de Política de seguridad en sistema de información

•Aplicar los parametros de las tablas de retencion documental

• Software con normas de seguridad

X

• SAIA • Información digitalizada • Dinámica gerencial • Tablas de retencion documental • Protocolo de seguridad de la información donde se restrinjan accesos a los usuarios

X

• Unificar información y/o formatos institucionales de manera oficial y /o

por una oficina centralizada. X

• SAIA • Formatos institucionales unificados • Dinámica gerencial • Tablas de retencion documental

X

• Contar con herramientas Informática y/o digitales que ayuden

en el proceso de seguridad y custodia de la información

X

• SAIA • Licencias de antivirus y7o cortafuegos • Formatos institucionales unificados • Dinámica gerencial • Tablas de retencion documental

X

62


•Sistemas de seguridad y vigilancia institucional

•Realizacion de copias de seguridad frecuentes y a toda la informacion

vital de la ESE •Utilizacion de redes inanlambricas

X

• Codigo de etica • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area •Codigo Unico Disciplinario

X

•Empleo de servidores en espejo para copia en linea de los archivos

institucionales •Realizacion de copias de la

informacion vital de la ESE para su custodia en sitios diferente y por

personas diferentes.

X

• Plan maestro de la ESE • Presupuesto anual de inversiones • Manuales de procedimientos • Tablas de retencion documental X

•Cumplimiento del codigo de etica y buen gobierno institucional • Contar con herramientas

informáticas que ayuden al control, seguridad y custodia de la

información

X


X

63


GESTIÓN DE APOYO LOGÍSTICO E INFRAESTRUCTURA

• Procesos de reclutamiento y de selección establecidos

• Corroborar informacion de antecedentes del contratista antes

de su vinculacion

X


X

• Auditorias a contratos e informes mensuales de actividades con los

contratistas de los procesos contratados

• Interventoria a los objetos contractuales y a los productos de

entrega con cada contrato

X


X

64


• Procesos de reclutamiento y de selección establecidos w

X


X

• Operativizar el comité de compras de la ESE

• Establecer el Plan de compras X

• Codigo de etica • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Plan de compras • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area •Codigo Unico Disciplinario

X

65


Instalar cámaras de seguridad con monitoreo en áreas vulnerables de la

ESE • implementar placas con microchip y

detector de estos a las solidas de la institucion

X

• Codigo de etica • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Plan de compras • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area •Codigo Unico Disciplinario

X

• Exigencia a todas las agremiaciones y personal vinculado del PAZ Y SALVO

de bienes al momento del retiro del área.

• Incluir el requerimiento de este documento en los contratos con las

agremiaciones

X


X

66


Realización del procedimiento y método para la selección objetiva de

proveedores X


X

GESTIÓN FINANCIERA

• Pago de proveedores con parametros no tecnicos

• Pago de cartera, no teniendo en cuenta edades, ni la importancia del

proveedor para la ESE

X


X

67


•Incumplimiento en la observancia de las normas contables

• Favorecimiento durante el periodo de la gestion

X


X

• Compras de elementos no autorizados en las compras

institucionales •Traslados presupuestales entre

rubros no autorizados

X


X

• Inclusion de Gastos no autorizados •Traslados presupuestales entre

rubros no autorizados X

• Adherencia al Plan de Compras Institucional y la Política Financiera

• Normas de contabilidad X

68


• Solicitudes a las areas de procesos o actividades no contempladas por el

Personal del area • Toma de decisiones de parte de

perso nal no autorizado

X


X

• Capacitaciones con el personal del area con los registros y la manera de

diligenciarlos • Auditorias programadas y sorpresas para los funcionarios encargados de

diligenciar los registros de la ESE

X


X

Establecer un reglamento, con lineamientos definidos en el proceso

de conciliación de cartera. X


X

69


Lista de chequeo de servicios fijos e imprevistos, ocasionales, certificado

de interventorias a las facturas. X


X

• Cronograma que permitan identificar los cierres contables, verificación de la información de

manera oportuna

X


X

70


• Restricciones de permisos en el software, y auditoria permanente de

la información. • Supervicion y arqueos frecuentes

en sitios claves de manejo de dineros para la ESE

• Encuestas de satisfaccion con evaluación de estos aspectos

específicos de la ESE • Vehedurias de la asociacion de

usuarios

X

• Codigo de etica • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Codigo Unico Disciplinario

X

TALENTO HUMANO

• Gestionar creación de cargos para vinculación de personal en planta

X

• Planta de cargos Oficial Intitucional • Demanda insatisfecha en los servicios •Capacidad fisica instalada •Codigo de etica • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area •Codigo Unico Disciplinario

X

71


• Manual de contratacion de personal • Proceso de reclutamiento y

selección previamente definidos X

• Planta de cargos Oficial Intitucional • Demanda insatisfecha en los servicios •Capacidad fisica instalada •Codigo de etica • Cultura del autocontrol • Manual de contratacion • Principios y valores institucionales • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area •Codigo Unico Disciplinario

X

• Actuaciones por fuera de la norma legal o tecnica, en areas

administrativas , financieras o asistenciales, que afectan la imagen

institucional o las finanzas.

X

•Codigo de etica • Cultura del autocontrol • Manual de contratacion • Principios y valores institucionales • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Codigo Unico Disciplinario

X

72


• Prevenir actuaciones donde se emitan ordenes verbales o escritas, amenazas o designacion de tareas a

los funcionarios por superiores o compañeros por fuera o durante la

jornada laboral, que generen un uso indebido de la autoridad con el objetivo de recibir beneficios

personales y/o de perjudicar al otro

X

•Codigo de etica • Principios y valores institucionales • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Manuales de funciones del personal del area •Codigo Unico Disciplinario

X

Hacer verificación al 100% de los títulos académicos

X

•Codigo de etica • Principios y valores institucionales • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Manuales de funciones del personal del area •Codigo Unico Disciplinario

X

cumplir en forma oportuna y ajustada a la norma, el pago de todas las

obligaciones laborales y prestacionales.

X

•Codigo de etica • Regimen Laboral Colombiano • Contratacion con empleados y sus clausulas • Principios y valores institucionales • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Manuales de funciones del personal del area •Codigo Unico Disciplinario

X

73


Inadecuado proceso para posecionar un servidor publico en su cargo o en

otro en el cual sea encargado X

• Codigo de etica y buen gobierno • Adherencia al subproceso de selección de personal. • Actualización del Manual de Funciones y Requisitos

X

Inadecuado proceso para el manejo administrativo de las historias

laborales X

• Codigo de etica y buen gobierno • Actualización del Manual de Funciones y Requisitos • Seguridad y custodia del archivo de historias laborales

X

• Realizar Evaluaciones cumpliendo los terminos de tiempo para hacerlas

a los funcionarios de carrera X


X

74


• Pagos de nomina oportunos •Pagos oportunos y reales a la seguridad Social, parafiscales y

prestaciones sociales

X


X

FARMACIA



hospitalaria. • comites de la asociacion de usuarios

funcionantes

X

• Espacios de participación • Reuniones de personal • Asociación de usuarios

X

75


• Diligenciamiento de la herramienta de máximos y mínimos

• Seguimiento a las políticas institucionales de manejo de

inventario

X

• Codigo de etica • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Software de farmacia • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Codigo Unico Disciplinario

X

• Establecer en el listado básico institucional, la marca de primera elección, una segunda y tercera

alternativa

X


X

76


• Revisar continuamente la normoteca u otros mecanismo que

garanticen actualización al día normatividad

X


X

• vigilancia estricta en el proceso de recepción y confrontación con el

fabricante X


X

77


• Valoración de proveedores mínimo cada 2 veces al año

X


X

• Comprobacion de identidad del paciente almomento de realizar la

entrega de medicamentos •Anotaciones en historia clinica de

medicacion formulada a despachar en farmacia que permita auditorias en

caliente.

X


X

78


•Servicios con estandares minimos de habilitacion en un 100%.

•Portafolio con servicios habilitados en un 100%

•Cierre de servicios que no cumplan los estandares de habilitacion

X


X

• Cuadros de turnos tecnicos y equitativos

• Concertacion de cuadros de turnos a solicitudes previas de los

programados

X


X

79


• Formulas despachadas completas, • Faltantes anotados y despachados en un periodo de maximo 72 horas • control de faltantes entregados

• explicacion de usos, contraindicaciones de medicamentos

al paciente

X


X

SOGCS


área de calidad, utilizando la normoteca y normograma

institucional

X

• Codigo de etica • Normoteca • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Manuales de procesos y procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Codigo Unico Disciplinario

X

80


• Realizacion de informes con analisis y propuestas a estos, producto de las evaluaciones y seguimiento realizados

a los procesos y procedimientos institucionales.

• Definición y seguimiento de indicadores de gestion

• Solicitar informes de seguimiento a los planes de mejoramiento

establecidos con anterioridad. * Definición y estándarización de

fuentes de datos. * Implementación de historia clínica

electrónica

X

• Codigo de etica • Normoteca • Cultura del autocontrol • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Codigo Unico Disciplinario * Fichas de indicadores * Manuales e instructivos para la operación de historia Clínica * Establecer canales de flujo de información

X

* Garantizar que el personal que gestiona el componente de

habilitación en la institución esté capacitado y actualizado en la

normatividad aplicable. * Integrar al plan de capacitación

institucional temas relacionados con Habilitación.

* Canalizar con el personal encargado de habilitación los cambios de

infraestructura que se vayan a realizar

X

• Normatividad vigente aplicable al Sistema ünico de Habilitación • Cobertura del programa de capacitación en temas de habilitación. • Certificado de habilitación vigente. • Resultados de Auditorías de la SSSA. * Autoevaluaciones Internas.

X

81


* Adherencia al subproceso de selección y Reclutamiento del

personal. * Especificar claramente el perfíl

requerido para hacer parte del equipo de Calidad.

X

* Hoja de Vida * Formato de requerimiento de necesidades. *Resultados de proceso de selección por la agremiación. * Resultados del periodo de prueba * Manual de procesos y Procedimientos

X

* Asignar el recurso necesario dentro del presupuesto institucional para ejecutar las actividades del área de

Calidad

X

* Ejecución presupuestal * Plan Compras

X

* Definir política de seguridad de la información

* Definir responsable de administrador de la información.*

Definir el perfil del administrador de la información

X

* Validación de la información con cada una de las áreas. * Políticas de seguridad de la información. * Código de ética * Manual de Procesos y Procedimientos * Fichas de indicadores

X

82


• Socializar e implementar el plan de comunicación Institucional.

* Aplicación de la normatividad vigente relacionada

* Politica de Comunicación divulgada con los funcionarios

X

* Plan de Comunicación institucional. * Política de Comunicación e información. * Manual de Procesos y Procedimiento. * Normatividad aplicable

X

MECI

Actos administrativos, informes a entes del estado, envio de

facturacion, respuestas a PQRS , entre otros enviados entre los terminos de

tiempo estipulados para su envio.

X

• Codigo de etica • Cultura del autocontrol, autoevaluacion • Principios y valores institucionales • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Codigo Unico Disciplinario

X

83


•Manuales de funciones actualizados y operando

•Aplicación de la normatividad aplicable al area de Control Interno

MECI

X


X

• Evaluaciones eticas, objetivas y tecnicas a los procesos de la institucion, evidenciando el

cumplimiento o no de objetivos y la transparencia o no de los actos que

aquí se ejecutan ceñidas a la normatividad vigente.

X


X

84


• Mediciones, analisis y planes de mejoramiento eticos, objetivos y

tecnicos de los procesos de la institucion, evidenciando el

cumplimiento o no de objetivos y la transparencia o no de los actos que

aquí se ejecutan ceñidas a la normatividad vigente.

X


X

• Realizar la medicion de la informacion de procesos

institucionales, siguiendo una misma metodologia en el tiempo que

permita objetivizandolos mediante datos extractados de fuentes

primarias conocidas, con indicadores determinados y analizando los datos obtenidos con el fin de comparar los

resultados con tomar decisiones oportunas y generar planes de

mejoramientos especificos para los hallazgos presentados.

X


X

85



área de control interno MECI, utilizando la normoteca institucional

X

• Normoteca • Capacitación de normas vigentes al personal • Codigo de etica • Cultura del autocontrol, autoevaluacion • Principios y valores institucionales • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Codigo Unico Disciplinario

X

• Diseñar, Implementar y ejecutar en el tiempo, acciones y estrategias,

tendientes a controlar los procesos y subprocesos institucionales, en el cumplimiento de los objetivos y la mision de la ESE, enmarcados en la

normatividad vigente aplicable a cada uno de las areas de la Institucion.

X

• Normoteca • Capacitación de normas vigentes al personal • Codigo de etica • Cultura del autocontrol, autoevaluacion • Principios y valores institucionales • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Codigo Unico Disciplinario

X

86


CONTRATACIÓN

•Mayor rigurocidad en el cumplimiento de protocolos por el

comité de compras • Evitar Uso indebido de la asesoria a la alta direccion, creando necesidades

no requeridas por la entidad • Ceñirse a la planeacion anual de la

institucion en el plan de inversiones y al presupuesto aprobado para su

ejecución.

X


X

• Socializacion e implementacion del procedimiento de estudios previos

• Seleccion e ingreso al area de personal comprometido con la institucion, con competencias y

capacidades minimas para la realizacion de los estudios previos de

la contracion para la ESE • Capacitar personal encargado de

elaborar estudios

X

• Codigo de etica • Normoteca • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Codigo Unico Disciplinario

X

87


•Socializar en las diferentes area el manual de contratacion de la ESE

• Aplicación rigurosa del protocolo de contratacion en todas las areas de

la institucion

X

• Codigo de etica • Manual de Contratacion de la ESE • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida •Codigo Unico Disciplinario

X

• Implementar la cultura de la planeación en la contratacion siendo exigida desde el area de juridica a las demas areas de la institucion para la

realizacion de la contratacion del personal de sus areas.

• Socializar los procesos y procedimientos establecidos

oficialmente con respecto al tema de contratacion

X


X

88


• Exigir el cumplimiento de lo estricto en las modalidades de selección

•Tener establecidos perfiles según las necesidades y realidades de la ESE,

exigiendolas a las entidades contratistas

• Realizar interventoria a los contratos por parte de la juridica de

manera periodica durante la ejecución y al finalizar los mismos.

X


X

•Selección de personal con Formación de tecnica exigir lecturas

previas de documentos precontractuales y establecimiento

de minutas de supervisión. • Contar con interventores de los procesos contratados, realizando evaluaciones durante y al finalizar

cada periodo contractual, garantizando el cumplimiento de los

objetivos y las metas propuestas para la ejecusion del objeto de la ESE • Seleccion e ingreso al area de personal con Competencias y capacidades minimas para el

levantamiento de actas, supervizar los contratos y la liquidacion de los

mismos.

X


X

89


•Organizar gestión documental •Tener claros los elementos a

verificar en cada etapa o fase del proceso de contratacion, llevando

una metodologia unificada y reproducible por cualquier funcionario en el control o

interventoria de este. • Seleccion e ingreso al area de personal con Competencias y capacidades minimas para el

levantamiento de actas, supervizar los contratos y la liquidacion de los

mismos.

X


X

• Procesos y procedimientos del area socializados y en aplicación

• Controles y alarmas en procesos criticos

•Seguimiento del proceso hasta culminar el mismo

•Doliente directo del proceso que realice control y supervisión en la

gestión del proceso de contratación, Exigiendo el cumplimiento del

estatuto y manual de contratación

X


X

90


GESTIÓN JURÍDICA

• Protocolizar en el comite de conciliaciones incluyendo en este un

integrante permanente segun las circunstancias de la conciliacion

(tecnico del tema a tratar) • Modificar manual de comité de

conciliación y establecer protocolo. • Realizar procesos de selección

exigibles a las entidades contratistas, de personal altamente etico y

capacitado en su objeto contractual, previniendo deterioro de la imagen institucional o fallas que ocasionen

perjuicios a la institucion.

X

• Codigo de etica • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area •Objetos contractuales definidos segun perfiles de los contratistas, clausulas de productos exigibles y entregables. • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida

X

•Contar con una software institucional operativizado en todas

las areas de la ESE, que permita programas alertas con fechas de los

terminos judiciales de procesos vigentes con todas las areas,

responsabilizando de su control a los directamente encargados de dar

respuestas oportunas • Exigir informes detallados por proceso y ejercer la supervisión

tecnica.

X

• Codigo de etica • Articulado de contratacion Vencimiento, compromisos de las partes, documentos exigidos para la legalizacion. • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • tablas de retencion documental

X

91


•Organizar el sistema de gestión documental y presentar informes al

comité. •Operativizar el comité de

conciliaciones y defensa judicial de la Institucion

X

• Codigo de etica • Articulado de contratacion Vencimiento, Terminos procesales en tutelas, demandas, quejas, solicitudes de entes de control entre otros. • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida

X

•Contar con una software que controle la gestión documental

institucional, operativizado en todas las areas de la ESE, que permita

programas alertas con fechas de los terminos judiciales de procesos

vigentes con todas las areas, responsabilizando de su control a los

directamente encargados de dar respuestas oportunas

X


X

92


•Asesoria al nominador sobre requisitos del manual de contratacion

de la ESE • Verificación por parte nominador de

los requisitos de posesión

X


X

•Verificación por parte nominador de los requisitos de nombramiento y

posesión •Verificación del régimen

constitucional y legal antes del nombramiento de parte de quienes

elaboran, revisan, aprueban y firman el documento.

X


X

93


• Generar protocolo para realizar comités jurídicos para casos de

especial interés y formación • Evitar Concentración de la facultad

decisoria en un solo profesional. • Acatar las Normas, procesos y

procedimientos establecidos para la expedición de actos administrativos.

X


X

• Operativizar el Comité de la oficina jurídica

• Existencia de manual de procedimiento claros y precisos para

tramite de peticiones de clientes internos o externos de la entidad los

procedimientos claros y precisos. • Estrategias de motivacion para el

titular del proceso •Establecer Comunicación efectiva

entre los diferentes cargos del Hospital (descendente, ascendente y

trámites y/o procesos.

X


X

94


• Generar mesa de trabajo en el que se sustente el concepto buscando

unificación • Protocolizar un comite de

conciliaciones incluyendo en este un integrante ocasional segun las

circunstancias de la conciliacion y/o emision de conceptos (tecnico del

tema a tratar)

X

• Codigo de etica • Encuestas realizadas • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area

X

HOSPITALIZACION

* Encuestas aleatorias al usuario sobre posible presentación de eventos de cobro por el personal no autorizado. * Seguimiento al personal que se tenga indicios de realizar este tipo de acto Informar a través de volantes u otros medios a los usuarios acerca del no pago de dineros a personal no autorizado

X

• Codigo de etica • Encuestas realizadas a usuarios del servicio • Auditorias y arqueos de caja sorpresa • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area

X

95


* Control de inventarios con periodicidad según hallazgos en auditoria. * Realizar procesos disciplinarios con los respectivos a los funcionarios que incurran en la conducta. * Auditorias aleatorias de control de inventarios de medicamentos e insumos. * Protocolizar las revisiones de bolsos y lokers de los funcionarios de la institución.

X

• Codigo de etica • Encuestas realizadas a usuarios del servicio • Auditorias y arqueos de almacenes • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area

X

96


* Implementar puntos de control eficaces para el uso adecuado y

racional de los equipos asignados al personal.

* Realizar campañas de sensibilización para el uso racional

institucional de los equipos. * Promover el autocontrol.

Auditorias aleatorias en los puestos de trabajo verificando el uso de los

equipos. * Promover en todo el personal la

notificación de conductas indebidas del personal que labora.

* Procesos disciplinarios , y si es del caso prescindir del personal que

reincida en las conductas inadecuadas.

X

• Codigo de etica • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area

X

97


* Implementar y Verificar la efectividad de los controles para el manejo de la HC por el personal autorizado. * Restringir el acceso a la HC solo para quienes necesitan la información. * Realizar campañas de sensibilización sobre la importancia de la confidencialidad de la información. * Socializar las consecuencias disciplinarios a quienes puedan faltar al principio de confidencialidad de información de los usuarios.

X

• Codigo de etica • Cultura del autocontrol • Politica de confidencialidad • Principios y valores institucionales • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area •Codigo Unico Disciplinario

X

URGENCIAS

* Auditoria dé procedimientos en HC. * Pertinencia de Glosas por

aceptacion Institucional * Socializacion de causas de Procesos

disciplinarios

X


X

98


* Controles de auditoria en HC de triaje

* Analisis de complicaciones * Respuesta a pqrs

X


X

* Revisar manual de reclutamiento y perfiles de los cargos según

necesidades. * Fortalecer inducción del personal.

X

• Plan de desarrolllo institucional • Capacidad Fisica Instalada • Manual de contratacion • Codigo de etica • Cultura del austeridad • Principios y valores institucionales

X

* Incluir en POA los hallazgos de habilitacion luego de autoevaluacion

X

• Portafolio de servicios • Capacidad Fisica Instalada • Presupuesto Institucional • Plan de desarrolllo institucional • Cultura del austeridad • Autoevaluacion de los servicios prestados

X

99


Auditoria de contratos. X

• Codigo de etica • Cuadros de turnos • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area

X

CONSULTA EXTERNA

Operativizacion de los comites de la Asociacion de Usuarios

X


X

100


• Diligenciar en forma total la H C en los formatos oficiales de la ESE y bajo

las normas establecidas de la H C electronica institucinonal

X


X

• H C con las seguridades exigidas para su implementacion, no

posibilidad de agregar o quitar datos una vez cerrada la HCL

X


X

101


• Obligatoriedad de hacer reportes de patologias de obligatoria informacion

diaria, semanal y mensualmente eventos, o sucesos ocurridos en los paciente o iatrogenias entre otros.

X


X

• Publicacion de cuatros de turnos oportunamente, teniendo en cuenta

solicitudes de los programados. • Empleo de la capacidad fisica

instalada con las horas contratadas de forma equitativa

X


X

102





X


X

Uso exclusivo de la ambulancia para el transporte de pacientes

institucionales y /o para transporte de pacientes urgentes

intrainstitucionales o de SOAT

X


X

AYUDAS DIAGNOSTICAS



hospitalaria.

X

• Espacios de participación Ciudadana • Reuniones de personal • Asociación de usuarios X

103


• Capacitar al personal asistencial sobre la ética profesional




X

• Capacitaciones sobre ética profesional • Soporte de asistencia • Guias y Protocolos de Tratamiento Institucionales • Código de ética y de buen gobierno • Reglamento Interno de trabajo • Comité de ética • Control interno disciplinario

X

• Induccion y reinduccion general y del area

• Obligatoriedad de hacer reportes de laboratorio y / o de imágenes

diagnosticas en formatos oficialmente aceptados y unificados en la

institucion • Control de calidad del dato por parte de la Coordinacion del area

• Socializacion de la politica de humanizacion, ponerse en lo posicion

del otro.

X

• Codigo de etica • Encuestas realizadas a usuarios del servicio • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area •Soportes de Induccion y Reinducion General y del area •Politica de Humanizacion.

X

104



• Control de calidad del dato por parte de la Coordinacion del area

• Socializacion de la politica de humanizacion, ponerse en lo posicion

del otro. •Socializacion Codigo de etica

X

• Codigo de etica • Encuestas realizadas a usuarios del servicio • Planes de mejoramiento al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area •Politica de Humanizacion.

X

•Auditoria de contratos. • Reparticion equitativa y tecnica de los turnos entre el personal del area

• Cumplimiento de los procedimientos para la asignacion de

turnos

X

• Codigo de etica • Cuadros de turnos • Cultura del autocontrol • Principios y valores institucionales • Manuales de procedimientos •Manuales de funciones del personal del area

X

• Habilitar todos los servicios que presta el hospital según la

normatividad vigente •Realizar periodicamente las

novedades de apertura o cierre de servicios

•Realizar procesos de autoevaluacion periodicamente

• Adjudicacion presupuestal y de personal tendiente al cumplimiento de los estandares de habilitacion de

los servicios declarados.

X

• Certificado de habilitación • Evidencias de novedades debidamente documentadas • Autoevaluaciones

X

105


CIRUGIA

Operativizacion de los comites de la Asociacion de Usuarios

X


X

• Diligenciar en forma total la H C en los formatos oficiales de la ESE y bajo

las normas establecidas de la H C electronica institucinonal

X


X

• H C con las seguridades exigidas para su implementacion, no

posibilidad de agregar o quitar datos una vez cerrada la HCL

X


X

106



diaria, semanal y mensualmente eventos, o sucesos ocurridos en los paciente o iatrogenias entre otros.

X


X

• Publicacion de cuatros de turnos oportunamente, teniendo en cuenta

solicitudes de los programados. • Empleo de la capacidad fisica

instalada con las horas contratadas de forma equitativa

X


X




X


X

107


4.1.4 POLÍTICA DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS DE

CORRUPCIÓN

La ESE Hospital Marco Fidel Suárez se compromete a administrar los

riesgos de corrupción institucionales, determinando las posibles causas que

puedan generarlos, y de esta manera definir estrategias para evitar, prevenir,

mitigar, compartir o transferir aquellos de mayor probabilidad de ocurrencia

y que generan un efecto considerable en cuanto a costos y un impacto

importante en los objetivos estratégicos de la institución. Además, se

compromete a realizar un seguimiento y evaluación periódica a cada uno de

los controles estipulados con el fin de eliminar los posibles actos de

corrupción y proteger los recursos del estado.

Los funcionarios de la ESE Hospital Marco Fidel Suárez, nos

comprometemos a evitar los riesgos de corrupción y de este modo garantizar

el debido cumplimiento de las normas y la misión institucional.

Así, los coordinadores y líderes de área serán responsables de elaborar un

mapa de riesgos de corrupción anual con un plan de acción que permita

disminuir y controlar año a año los riesgos que se identifiquen, generando

una visión sistémica a cerca de la administración de riesgos.

4.1.5 SEGUIMIENTO DE LOS RIESGOS DE CORRUPCIÓN

El seguimiento al mapa de riesgos se hará tres (3) veces al año, esto es con

corte a abril 30, agosto 31 y diciembre 31. En cumplimiento del al Decreto

2641 de 2012.

108


4.1.6 MAPA DE RIESGOS DE CORRUPCIÓN INSTITUCIONAL

MAPA DE RIESGOS DE CORRUPCIÓN IDENTIFICACIÓN ANÁLISIS MEDIDAS DE MITIGACIÓN SEGUIMIENTO

Proceso y Objetivo

Causas

Riesgo Probabilidad de

materialización

Valoración Administración

del riesgo Acciones

Responsable

Indicador/ Producto N

o Descripció

n Tipo de control

GERENCIA Establecer y difundir la

orientación de la organización de

conformidad con las disposiciones legales vigentes,

a través de la formulación e

implementación

Desviación de los objetivos hacia los

propósitos institucionales

1 Corrupción

Posible Preventivo Prevenir el riesgo

Proteger la entidad Compartir

•Construcción de la planeación estratégica

institucional con proyectos y subproyectos

para su ejecución en cumplimiento de los objetivos propuestos

Gerente Planeación

PLAN DE DESARROLLO PLAN DE GESTION DE

LA GERENCIA PLANES OPERATIVO ANUALES

PLAN DE ACCIONES

Desconocimiento de la norma disciplinaria

aplicable a los funcionarios públicos



• Capacitar a los funcionarios públicos en las normas vigentes que castigan disciplinaria y

penalmente estas actuaciones, para

sensibilizar al personal

Talento Humano (Plan

de capacitaciones

)

PLAN DE CAPACITACIONES DE

LA ESE

109



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

de planes, políticas,

lineamientos, objetivos y

metas, para el cumplimiento de

los propósitos institucionales definidos en la

plataforma estratégica.

Ejecución de actividades, procesos y

procedimientos que no estén acordes con el perfil del funcionario



• Mantener actualizados los manuales de procesos

y procedimientos y socializar a los

funcionarios líderes de los procesos.

Calidad

MANUALES ACTUALIZADOS Y

SOCIALIZADOS DE LA ESE

Posible actuación que vaya en contra del

cumplimiento del objeto social de la E.S.E.



•Socializar los manuales de procesos y

procedimientos de las areas administrativas y

asistenciales • Capacitar y ejecutar con

el personal el codico de etica institucional • Publicación del

reglamento de trabajo

Calidad Talento Humano

•MANUALES DE PROCESOS Y

PROCEDIMIENTOS SOCIALIZADOS

•PLAN DE CAPACITACIONES DE

LA ESE •PUBLICACION DEL REGLAMENTO DE TRABAJO EN LOS

DIFERENTES MEDIOS DE COMUNICACION

110



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Ocultar a la ciudadanía información que es de su

interés Posible Preventivo

Prevenir el riesgo Proteger la entidad

Compartir

• Definir fechas de publicación de

información • Mantener actualizados

los medios de comunicación para tener informada a la ciudadanía • Capacitar al personal y a

la ciudadanía sobre la normatividad vigente

Comunicaciones

• CRONOGRAMA •MEDIOS DE

COMUNICACIÓN ACTUALIZADOS

•PLAN DE CAPACITACIONES DE

LA ESE

PLANEACIÓN Definir los

lineamientos generales de la

institución e implementar los planes, políticas,

programas y proyectos,

partiendo del análisis de la

situación

Vencimiento de términos

2 Corrupción

Casi Seguro Correctivo

Evitar el riesgo Prevenir el riesgo


• Elaborar y socializar cronograma con fechas

de control según las normas vigentes para

presentación de información de responsabilidad

directamente del área de planeación

Líd

er d

el p

roce

so

CRONOGRAMA




• Conocer, actualizar y aplicar las normas de

competencia directa del área de planeación,

utilizando la normoteca institucional

REGISTRO EN LA NORMOTECA

INSTITUCOINAL

111



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

institucional, del sector salud y del entorno en

general, permitiendo la satisfacción de

nuestros usuarios internos

y externo enmarcados en la normatividad

vigente.

Falta de asesoramiento a gerencia en la

normatividad vigente Posible Preventivo


Compartir

• Implementar reuniones periódicas con la gerencia

donde se socialice con esta la normatividad

vigente y se implemente las estrategias oportunas

para su aplicación

ACTAS LISTA DE ASISTENCIAS

MECI Evaluar y

monitorear los procesos, planes

y proyectos institucionales

Vencimiento de términos 3 Corrupción Posible Preventivo Prevenir el riesgo


Actos administrativos, informes a entes del

estado, envio de facturacion, respuestas a

PQRS , entre otros enviados entre los

terminos de tiempo estipulados para su envio. Lí

der

del

pro

ceso

112



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

de acuerdo a los roles

establecidos por la ley, realizar seguimiento periódico al

cumplimiento de objetivos

institucionales, detectar

desviaciones y generar las acciones de mejora, que garanticen el

cumplimiento de los objetivos

estratégicos de la institución.

La falta de definición de funciones y roles del

responsable de la unidad de coordinación de

Control Interno



•Manuales de funciones actualizados y operando

•Aplicación de la normatividad aplicable al area de Control Interno

MECI

MANUAL DE FUNCIONES

Perdida de objetividad en los trabajos de evaluación



• Evaluaciones eticas, objetivas y tecnicas a los

procesos de la institucion, evidenciando el

cumplimiento o no de objetivos y la

transparencia o no de los actos que aquí se

ejecutan ceñidas a la normatividad vigente.

EVALUACIONES REALIZADAS

Desacierto en la medición, análisis y

mejora. (Información no real



• Mediciones, analisis y planes de mejoramiento

eticos, objetivos y tecnicos de los procesos

de la institucion, evidenciando el

cumplimiento o no de objetivos y la

transparencia o no de los actos que aquí se

ejecutan ceñidas a la

PLANES DE MEJORAMIENTO

REALIZADOS

113



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

normatividad vigente.

Incumplimiento en la aplicación de los

mecanismos de medición, análisis y mejora.



• Realizar la medicion de la informacion de

procesos institucionales, siguiendo una misma

metodologia en el tiempo que permita

objetivizandolos mediante datos

extractados de fuentes primarias conocidas, con

indicadores determinados y

analizando los datos obtenidos con el fin de

comparar los resultados con tomar decisiones oportunas y generar

planes de mejoramientos

METODOLIGIA DESARROLLADA PARA LA MEDICION DE LOS

PROCESOS

114



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

especificos para los hallazgos presentados.





competencia directa del área de Control Interno

MECI, utilizando la normoteca institucional

REGISTRO EN LA NORMOTECA

INSTITUCOINAL

115



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Deficientes mecanismos de Control



• Diseñar, Implementar y ejecutar en el tiempo, acciones y estrategias,

tendientes a controlar los procesos y subprocesos

institucionales, en el cumplimiento de los

objetivos y la mision de la ESE, enmarcados en la normatividad vigente

aplicable a cada uno de las areas de la Institucion.

ESTRATEGIAS DE CONTROL

SOGCS Incumplimiento de la

normatividad aplicable en SOGC

4 Corrupción Posible Preventivo Prevenir el riesgo



competencia directa del área de calidad,

utilizando la normoteca y normograma institucional

Líd

er

del

pro

ces

o REGISTRO EN LA

NORMOTECA INSTITUCOINAL

116



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Informacion erronea en la medición, análisis y

mejora. Posible Preventivo


Compartir

• Realizacion de informes con analisis y propuestas a estos, producto de las

evaluaciones y seguimiento realizados a

los procesos y procedimientos institucionales. • Definición y

seguimiento de indicadores de gestion • Solicitar informes de

seguimiento a los planes de mejoramiento establecidos con

anterioridad. * Definición y

estándarización de fuentes de datos.

* Implementación de historia clínica electrónica

•INFORMES REALIZADOS CON

ANALISIS Y PROPUESTAS

•INDICADORES DE GESTION

•ACTUALIZACION SOFTWARE

INSTITUCIONAL •MANUALES E

INSTRUCTIVOS PARA LA OPERACIÓN DE HC

•CANALES DE FLUJO DE INFORMACIÓN

117



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Emisión de conceptos no técnicos con relación al

sistema único de habilitación.



* Garantizar que el personal que gestiona el

componente de habilitación en la institución esté

capacitado y actualizado en la normatividad

aplicable. * Integrar al plan de

capacitación institucional temas relacionados con

Habilitación. * Canalizar con el

personal encargado de habilitación los cambios

de infraestructura que se vayan a realizar

* PLAN DE CAPACITACIONES DE

LA ESE *CERTIFICADO DE

HABILITACION VIGENTE

Contratación de personal sin competencias ni

conocimiento del SOGC. Posible Preventivo


Compartir

* Adherencia al subproceso de selección y

Reclutamiento del personal.

* Especificar claramente el perfíl requerido para

hacer parte del equipo de Calidad.

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

118



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Presupuesto insuficiente para las actividades del

área de Calidad Posible Preventivo


Compartir

* Asignar el recurso necesario dentro del

presupuesto institucional para ejecutar las

actividades del área de Calidad

EJECUCIÓN PRESUPUESTAL Y PLAN

DE COMPRAS

Sistemas de información susceptibles de manipulación o adulteración.



* Definir política de seguridad de la

información * Definir responsable de

administrador de la información.* Definir el perfil del administrador

de la información

*POLITICAS DE SEGURIDAD DE LA

INFORMACIÓN *MANUAL DE PROCESOS Y

PROCEDIMIENTOS

Falta de canales de comunicación e

información Posible Preventivo


Compartir

• Socializar e implementar el plan de

comunicación Institucional.

* Aplicación de la normatividad vigente

relacionada * Politica de

Comunicación divulgada con los funcionarios

*PLAN DE COMUNICACIONES

INSTITCUIONAL *POLITICA DE

COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN

119



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

CONTRATACIÓN Garantizar la

correcta y oportuna

prestación, adquisición y/o contratación de

bienes y servicios para la ESE, mediante la

selección y evaluación de proveedores,

para que estos cumplan los requisitos

exigidos por la normatividad

vigente.

• Expresión de necesidades no

requeridas por la entidad

5 Corrupción



•Mayor rigurocidad en el cumplimiento de

protocolos por el comité de compras

• Evitar Uso indebido de la asesoria a la alta direccion, creando

necesidades no requeridas por la entidad • Ceñirse a la planeacion anual de la institucion en el plan de inversiones y al

presupuesto aprobado para su ejecución.

Líd

er d

el p

roce

so *EJECUCIÓN

PRESUPUESTAL Y PLAN DE COMPRAS

*CODIGO DE ETICA

• Deficiencia técnica en la elaboración de estudios

previos. Posible Preventivo


Compartir

• Socializacion e implementacion del procedimiento de estudios previos

• Seleccion e ingreso al area de personal

comprometido con la institucion, con competencias y

capacidades minimas para la realizacion de los

estudios previos de la contracion para la ESE

• Capacitar personal

*PROCEDIMIENTO ESTUDIO PREVIO

120



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

encargado de elaborar estudios

• Incumplimiento de requisitos exigidos para la celebración del contrato



•Socializar en las diferentes area el manual de contratacion de la ESE • Aplicación rigurosa del protocolo de contratacion

en todas las areas de la institucion

MANUAL DE CONTRATACIÓN DE LA

ESE

• Ejecución de actividades asistenciales y

administrativas sin respaldo contractual



• Implementar la cultura de la planeación en la contratacion siendo

exigida desde el area de juridica a las demas areas

de la institucion para la realizacion de la

contratacion del personal de sus areas.

• Socializar los procesos y procedimientos

establecidos oficialmente con respecto al tema de

•CODIGO DE ETICA •MANUAL DE PROCESOS Y

PROCEDIMIENTOS

121



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

contratacion

• Aplicación de un procedimiento de

selección inobservando el manual de contratación



• Exigir el cumplimiento de lo estricto en las modalidades de selección •Tener establecidos perfiles según las necesidades y realidades de la ESE, exigiendolas a las entidades contratistas • Realizar interventoria a los contratos por parte de la juridica de manera periodica durante la ejecución y al finalizar los mismos.

•CODIGO DE ETICA •MANUAL DE

FUNCIONES DEL PERSONAL

•INTERVENTORIAS A LOS CONTRATOS

122



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

• Interventoría y/o supervisión deficitaria



•Selección de personal con Formación de tecnica exigir lecturas previas de

documentos precontractuales y establecimiento de

minutas de supervisión. • Contar con

interventores de los procesos contratados,

realizando evaluaciones durante y al finalizar cada

periodo contractual, garantizando el

cumplimiento de los objetivos y las metas

propuestas para la ejecusion del objeto de la

ESE • Seleccion e ingreso al area de

personal con Competencias y

capacidades minimas para el levantamiento de

actas, supervizar los contratos y la liquidacion

de los mismos.

•MANUAL DE FUNCIONES DEL

PERSONAL •INTERVENTORIAS A

LOS CONTRATOS

123



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

• Deficiencia en la trazabilidad documental para levantar las actas de

interventoría o supervisión del contrato y posterior liquidación del

contrato



•Organizar gestión documental •Tener

claros los elementos a verificar en cada etapa o

fase del proceso de contratacion, llevando

una metodologia unificada y reproducible

por cualquier funcionario en el control o

interventoria de este. • Seleccion e ingreso al area de personal con

Competencias y capacidades minimas

para el levantamiento de actas, supervizar los

contratos y la liquidacion de los mismos.

MANUAL DE FUNCIONES

METODOLOGIA Y TRAZABILIDAD

DOCUMENTADA

124



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

•Demora en la firma de documentos que hacen

parte del proceso de contratación



• Procesos y procedimientos del area

socializados y en aplicación • Controles y alarmas en

procesos criticos •Seguimiento del proceso hasta culminar el mismo

•Doliente directo del proceso que realice

control y supervisión en la gestión del proceso de contratación, Exigiendo el

cumplimiento del estatuto y manual de

contratación

MANUAL DE FUNCIONES

METODOLOGIA DE CONTROLES Y

ALARMAS

SIAU Brindar una

atención humanizada, con

calidad y oportunidad que oriente, informe y responda a los requerimientos

Omisión en la divulgación de PQRS y la respuesta de

las mismas

6 Corrupción

Posible Correctivo



•Capacitar al personal vinculado en el proceso sobre la normatividad

vigente

Líd

er d

el

pro

ceso

PLAN DE CAPACITACIONES

Falsificación de la información reportada en

el informe de gestión mensual del SIAU

Posible Correctivo



•Capacitar al personal sobre la normatividad

vigente •Selección de personal

idóneo •Capacitar al personal

que diligencia las

•PLAN DE CAPACITACIONES

•INDUCCION

125



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

de los usuarios de acuerdo con la normatividad

vigente y que garantice la

satisfacción del usuario.

encuestas

Exigencias de dadivas al usuario para brindarle

información o prestarle servicios.



•Entregar y socializar el manual de funciones de

cada cargo y el código de ética y de buen gobierno •Divulgar los deberes y

derechos de los usuarios

•MANUAL DE FUNCIONES

•CODIGO DE ETICA •DERECHOS Y DEBERES

DIVULGADOS

Realización de encuestas de satisfacción con sesgos

de información. Casi Seguro Correctivo



•Entregar y socializar el manual de funciones de

cada cargo y el código de ética y de buen gobierno

•Capacitar al personal que diligencia las

encuestas

•MANUAL DE FUNCIONES

•CODIGO DE ETICA •PLAN DE

CAPACITACIONES

Incumplimento en la normatividad en la

conformación y operación de la asociación de

usuarios.




• Conformar la asociación de usuarios bajo la

normatividad vigente

ASOCIACIÓN DE USUARIOS

126



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Ocultar ante los entes de control y la ciudadanía el informe de satisfacción

de los usuarios.



• Definir fechas de publicación de

información • Mantener actualizados

los medios de comunicación para tener informada a la ciudadanía

• Capacitar al personal sobre la normatividad

vigente

•CRONOGRAMA MEDIOS DE

•COMUNICACIÓN ACTUALIZADOS

•PLAN DE CAPACITACIÓN

Extralimitación de las funciones

Posible Correctivo



• Sensibilizar a los funcionarios sobre sus

funciones • Seguimiento de guías,

manuales y procedimientos

• MANUAL DE FUNCIONES

FARMACIA Adquirir,

suministrar y disponer de

medicamentos y dispositivos médicos que

Comunidad hospitalaria sin participación efectiva

en los procesos institucionales.

7 Corrupción Casi Seguro Correctivo




• Promover el ejercicio de la veeduría por parte de

la comunidad hospitalaria.

• comites de la asociacion de usuarios funcionantes

Líd

er d

el

pro

ceso


127



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

garanticen la atención integral

a los usuarios que lo requieran,

con calidad, seguridad,

oportunidad y racionalidad.

Adquisición y compra de productos en cantidades

mayores a los stock establecidos según el tiempo, el espacio y el

consumo



• Diligenciamiento de la herramienta de máximos

y mínimos • Seguimiento a las

políticas institucionales de manejo de inventario

SOFTWARE INSTITUCIONAL

No cumplimiento de selección de

medicamentos y dispositivos médicos, basado en criterios primero técnicos

científicos, calidad, seguridad, eficacia y

desempeño antes que económicos y

administrativos



• Establecer en el listado básico institucional, la

marca de primera elección, una segunda y

tercera alternativa

ESTRATEGIA DE SELECCIÓN DE

MEDICAMENTOS

Fijación de tarifas omitiendo las políticas

estatales de regulación de precios



• Revisar continuamente la normoteca u otros

mecanismo que garanticen actualización

al día normatividad

• SISMED • REGISTRO EN LA

NORMOTECA INSTITUCOINAL

Adquisición, almacenamiento y

distribución, no intencional, de productos fraudulentos, adulterados



• vigilancia estricta en el proceso de recepción y

confrontación con el fabricante

ESTRATEGIA DE SELECCIÓN DE

MEDICAMENTOS

128



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

o de contrabando

No cumplimiento de selección de proveedores

basado en criterios primero técnicos y luego

administrativos



• Valoración de proveedores mínimo cada

2 veces al año

POLITICA DE COMPRAS

Entrega indebida de medicamentos a los

pacientes Posible Preventivo


Compartir

• Comprobacion de identidad del paciente al momento de realizar la

entrega de medicamentos

•Anotaciones en historia clinica de medicacion

formulada a despachar en farmacia que permita auditorias en caliente.

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA





•Servicios con estandares minimos de habilitacion

en un 100%. •Portafolio con servicios habilitados en un 100% •Cierre de servicios que

no cumplan los estandares de

CERTIFICADO DE HABILITACIÓN

129



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

habilitacion





• Cuadros de turnos tecnicos y equitativos

• Concertacion de cuadros de turnos a

solicitudes previas de los programados

CUADROS DE TURNOS

Omisión de información en contra del paciente y a

favor del funcionario Posible Preventivo


Compartir

• Formulas despachadas completas, • Faltantes anotados y despachados en un

periodo de maximo 72 horas • control de faltantes

entregados • explicacion de usos,

contraindicaciones de medicamentos al

paciente

• POLITICA DE TRANSPARENCIA Y

LEGALIDAD • HISTORIA CLÍNICA

ELECTRÓNICA

130



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Garantizar

un adecuado flujo de

pacientes dando respuesta a las actividades de

referencia, remisión y

contrareferencia de pacientes en los diferentes

niveles de la red de salud



8 Corrupción






Líd

er d

el p

roce

so


Omitir o plasmar información no fidedigna en la historia clínica para beneficio del médico o

del paciente.



• Realizar auditorías periódicas a las historias

clínicas • Establecer herramientas para vigilar cumplimiento

de la ética profesional • Emplear con criterio cientifico y tecnico las

diferentes guias y protocolos de

tratamiento adoptadas por la institucion.

• HISTORIA CLINICA ELECTRONICA • AUDITORÍAS •

CÓDIGO DE ÉTICA

131



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

departamental, dando

cumplimiento a la normatividad vigente, a fin de

evidenciar la trazabilidad del

usuario según su nivel de

complejidad

Entrega de informacion de la H C a personal no

autorizado Posible Preventivo


Compartir

• Realizar auditorías periódicas a las historias

clínicas • Establecer herramientas para vigilar cumplimiento

de la ética profesional • Sistemas de seguridad

para acceder a la Historia clinica unica y

exclusivamente por profesionales tratantes

del paciente, con control de copia de la misma

• HISTORIA CLINICA ELECTRONICA • AUDITORÍAS •

CÓDIGO DE ÉTICA




Compartir

• Capacitar al personal asistencial sobre la ética

profesional • Establecer herramientas para vigilar cumplimiento




• CÓDIGO DE ÉTICA

132



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Negación de camas a la red de salud por bloqueo



• Informe diario de camas ocupadas y desocupadas

• Sistema en linea verificable de camas

ocupadas y disponibles de la institucion

• INVENTARIO DE CAMAS

• SOFTWARE INSTITUCIONAL

Recibir usuarios que no corresponden al nivel de

complejidad. Posible Preventivo


Compartir

• Proceso y procedimiento de

recepcion de pacientes de la ESE

• Capacitacion al personal administrativo ( taquillas)

y asistencial, del Portafolio de servicios de la ESE en sus diferentes

sedes •Bases de datos de

pacientes de todas las EPS con las que se tiene

contratacion vigente, actualizadas en linea

• Sistemas de informacion software y hartware actualizados y

en buen estado de mantenimiento.

• INDUCCIÓN • SOFTWARE

INSTITUCIONAL

133



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control




• Habilitar todos los servicios que presta el

hospital según la normatividad vigente

•Realizar periodicamente las novedades de

apertura o cierre de servicios

•Realizar procesos de autoevaluacion periodicamente • Adjudicacion

presupuestal y de personal tendiente al cumplimiento de los

estandares de habilitacion de los

servicios declarados.


134



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Rotacion de personal sin causas tecnicas



•Estudios tecnicos de personal requerido en el area fundamentados en demanda insatisfecha del area Vs Capacidad fisica

instalada •Procesos de selección

autonomos de las entidades contratistas

•Autonomia de decision de parte de la

coordinacion del area

MANUAL DE FUNCIONES

135



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Uso indebido de los medios de comunicación del centro regulador con

acciones no institucionales



•Supervisar la utilizacion de los medios de

comunicación del centro regulador

• Mercadear la ESE HMFS mejorando la imagen

corporativa con el buen uso de los medios de comunicación con los pacientes a traves del centro regulador del

HMFS •Realizar planes de mejoramiento para

mitigar estas practicas con los funcionarios de la

ESE •Induccion y reinduccion

al personal que se encargara y/o esta encargado del area

INDUCCIÓN

136



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Transporte en la ambulancia de personas o

insumos no autorizados Posible Preventivo


Compartir

• Implementar, ejecutar y compartir Manual, guía, reglamento o protocolo

sobre el uso de la ambulancia.

•Implementar auditorias de los viajes realizados y

hacer procesos a aquellos que sin autorizacion

emplean la ambulancia en actividades diferentes

a las estipuladas en los protocolos •Socializar

Protocolos de ambulancia a conductores, medicos, personal paramedico y a

los mismos directivos

• MANUAL, GUIA, REGLAMENTO O

PROTOCOLO DEL USO DE LA AMBULANCIA

• AUDITORIAS • INDUCCIÓN

URGENCIAS Garantizar a

todos los usuarios que ingresen al servicio de

urgencias una

Utilización de las instalaciones y recurso

humano y tecnológico de urgencias para beneficio

del médico o del paciente o de terceros, realizando registros no fidedignos en la historia

clínica

9 Corrupción Posible Preventivo Prevenir el riesgo


* Auditoria dé procedimientos en HC. * Pertinencia de Glosas

por aceptacion Institucional

* Socializacion de causas de Procesos disciplinarios Lí

der

del

pro

ceso

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

137



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

atención oportuna,

pertinente, segura y eficaz; a

través de un personal

altamente calificado con el fin de contribuir al bienestar de la

comunidad.

Omitir o plasmar información en el triage en contra del paciente

para realizar una clasificación del triage no acorde a las condiciones

del usuario




* Controles de auditoria en HC de triage

* Analisis de complicaciones

* Respuesta a pqrs

* CÓDIGO DE ÉTICA * HISTORIA CLÍNICA

ELECTRÓNICA

Creacion de cargos administrativos,

asistenciales o de apoyo sin el estudio de

suficiencia o reclutamiento de

personal sin el perfil requerido.




* Revisar manual de reclutamiento y perfiles

de los cargos según necesidades.

* Fortalecer inducción del personal.

*MANUAL DE FUNCIONES *

INDUCCIÓN

Incumplimiento en normas de habilitación




* Incluir en POA los hallazgos de habilitacion luego de autoevaluacion


Fallas en realización equitativa de cuadros de

turnos Casi Seguro Correctivo



Auditoria de contratos. CUADROS DE TURNOS

138



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

HOSPITALIZACIÓN Contribuir al mejoramiento del estado de

salud del paciente a partir de una atención integral, segura y

oportuna durante su

estancia

Cobros directos a los usuarios, por parte del personal asistencial o

administrativo, durante el proceso de atencion institucional, sin ser

autorizados.

10

Corrupción Posible Preventivo Prevenir el riesgo


* Encuestas aleatorias al usuario sobre posible presentación de eventos de cobro por el personal no autorizado. * Seguimiento al personal que se tenga indicios de realizar este tipo de acto Informar a través de volantes u otros medios a los usuarios acerca del no pago de dineros a personal no autorizado

Lid

er d

el

pro

ceso

SOCIALIZACION Y APLICACIONCODIGO DE

ETICA RESULTADOS DE LAS

ENCUESTAS DE SATISFACCION

139



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

hospitalaria.

Apropiarse de medicamentos o insumos

institucionales Posible Preventivo


Compartir

* Control de inventarios con periodicidad según hallazgos en auditoria. * Realizar procesos disciplinarios con los respectivos a los funcionarios que incurran en la conducta. * Auditorias aleatorias de control de inventarios de medicamentos e insumos. * Protocolizar las revisiones de bolsos y lokers de los funcionarios de la institución.

INVENTARIOS DE ALMACENES DE

FARMACIAS ACTUALIZADOS,

COMPLETOS 100% EN ARQUEOS SORPRESAS

140



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Utilizacion de equipos institucionales en

beneficio propio o de terceros.



* Implementar puntos de control eficaces para el uso adecuado y racional de los equipos asignados

al personal. * Realizar campañas de

sensibilización para el uso racional institucional de

los equipos. * Promover el autocontrol.

Auditorias aleatorias en los puestos de trabajo

verificando el uso de los equipos.

* Promover en todo el personal la notificación de conductas indebidas del personal que labora.

* Procesos disciplinarios , y si es del caso prescindir del personal que reincida

en las conductas inadecuadas.

USO DE EQUIPOS SOLO A NIVEL

INSTITUCIONAL, PARA PACIENTES

INSTITUCIONALES

141



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Suministrar información confidencial Institucional de even tos asociados a

la atencion de los usuarios a personal

externo.



* Implementar y Verificar la efectividad de los

controles para el manejo de la HC por el personal

autorizado. * Restringir el acceso a la

HC solo para quienes necesitan la información. * Realizar campañas de sensibilización sobre la

importancia de la confidencialidad de la

información. * Socializar las consecuencias

disciplinarios a quienes puedan faltar al principio

de confidencialidad de información de los

usuarios.

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA CON

ELEMENTOS DE SEGURIDAD ANTICOPIA E INGRESO SOLO PARA

PERSONAL AUTORIZADO

CONSULTA EXTERNA

Gestionar y



11



Operativizacion de los comites de la Asociacion

de Usuarios Lid

er

del

pro

c

eso

COMETE DE C EXTERNA ACTIVO

142



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

garantizar la planeación, asignación y

realización de citas

especializadas solicitadas por los usuarios, basados en criterios de

oportunidad, calidad y

eficiencia de recursos,

satisfaciendo así las necesidades de los usuarios


del paciente.

Casi seguro Correctivo



• Diligenciar en forma total la H C en los

formatos oficiales de la ESE y bajo las normas establecidas de la H C

electronica institucinonal

RESULTADOS DE LA CALIDAD DE LA

HISTORIA CLINICA POR FUNCIONARIO




Compartir

• H C con las seguridades exigidas para

su implementacion, no posibilidad de agregar o

quitar datos una vez cerrada la HCL



PERSONAL AUTORIZADO

Errores en el diligenciamiento de los

datos de estadísticas vitales para beneficio de

la institución o personales.




diaria, semanal y mensualmente eventos, o sucesos ocurridos en los paciente o iatrogenias

entre otros.

RIPS COMPLETAMENTE DILIGENCIADOS INFORMES DE

EPIDEMIOLOGIA INSTITUCIONAL A LOS

ENTES DE CONTROL EN SALUD




• Publicacion de cuatros de turnos

oportunamente, teniendo en cuenta solicitudes de

los programados. • Empleo de la capacidad

fisica instalada con las

CUADROS DE TURNOS SOCIALIZADOS CON EL

PERSONAL Y PUBLICADOS CON ANTERIORIDAD AL

PERIODO DE EJECUSION

143



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

horas contratadas de forma equitativa





•Servicios con estandares minimos de habilitacion

en un 100%. •Portafolio con servicios habilitados en un 100% •Cierre de servicios que

no cumplan los estandares de

habilitacion

AUTOEVALUACION DE HABILITACION

REALIZADA SERVICIO HABILITADO

100%

Trasporte personas o insumos no autorizados




Uso exclusivo de la ambulancia para el

transporte de pacientes institucionales y /o para transporte de pacientes

urgentes intrainstitucionales o de

SOAT

AMBULANCIA PARA USO INTER E

INTRAINSTITUCIONAL CON EXCLUSIVIDAD DE

TRANSPORTE DE PACIENTES

144



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Apoyar el proceso de diagnóstico,

tratamiento y rehabilitación del estado de

salud mediante una atención

integral y garantizando la

calidad del proceso

terapéutico.



12

Corrupción






Lid

er d

el p

roce

so

COMETE DE C EXTERNA ACTIVO




Compartir

• Capacitar al personal asistencial sobre la ética

profesional • Establecer herramientas para vigilar cumplimiento




AUDITORIA INTERNA Y EXTERNA A LOS

RESULTADOS DE LOS EXAMENES DE

LABORATORIO ASI 10% A TODOS LOS NORMALES Y

NEGATIVOS Y 100% A LOS POSITIVOS

145



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Diligenciamiento inadecuado de formatos

institucionales. Posible Preventivo


Compartir


• Obligatoriedad de hacer reportes de laboratorio y

/ o de imágenes diagnosticas en formatos oficialmente aceptados y

unificados en la institucion

• Control de calidad del dato por parte de la

Coordinacion del area • Socializacion de la

politica de humanizacion, ponerse en lo posicion del

otro.

RESULTADOS DE LAS AUDITORIAS A LOS

FORMATOS DILIGENCIADOS Y

ENTREGADOS A LOS USUARIOS

Entrega equivocada o información falsa en resultados de ayudas

diagnósticas.





• Control de calidad del dato por parte de la

Coordinacion del area • Socializacion de la

politica de humanizacion, ponerse en lo posicion del

otro. •Socializacion Codigo de

etica

RESULTADOS DE LAS AUDITORIAS A LOS

FORMATOS DILIGENCIADOS Y

ENTREGADOS A LOS USUARIOS

146



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control




•Auditoria de contratos. • Reparticion equitativa y

tecnica de los turnos entre el personal del area

• Cumplimiento de los procedimientos para la

asignacion de turnos








• Habilitar todos los servicios que presta el

hospital según la normatividad vigente

•Realizar periodicamente las novedades de

apertura o cierre de servicios

•Realizar procesos de autoevaluacion periodicamente • Adjudicacion

presupuestal y de personal tendiente al cumplimiento de los

estandares de habilitacion de los

servicios declarados.



100%

147



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

CIRUGÍA Prestar una

atención en el servicio

quirúrgico con los más altos

estándares de calidad,

mediante criterios de eficiencia, eficacia y

seguridad que garanticen la




13

Corrupción




• Codigo de etica • Encuestas realizadas a

usuarios del servicio • Auditorias y arqueos de

caja sorpresa • Planes de mejoramiento

al personal del area comprometida • Manuales de procedimientos

•Manuales de funciones del personal del area

Lid

er d

el p

roce

so COMETE DE

ASOCIACION DE USUARIOS DE CIRUGIA

ACTIVO


del paciente.





RESULTADOS DE LA CALIDAD DE LA

HISTORIA CLINICA POR FUNCIONARIO

148



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control


favor del funcionario Casi seguro Correctivo






PERSONAL AUTORIZADO

Errores en el diligenciamiento de los

datos de estadísticas vitales para beneficio de

la institución o personales.





RIPS COMPLETAMENTE DILIGENCIADOS INFORMES DE

EPIDEMIOLOGIA INSTITUCIONAL A LOS

ENTES DE CONTROL EN SALUD

149



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control
















100%

150



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

GESTIÓN FINANCIERA Alcanzar el equilibrio

financiero a través de la

formulación y aplicación de políticas de

manejo de los recursos

económicos que garanticen una sostenibilidad

financiera y social orientada

a proteger el patrimonio

institucional

Priorización inadecuada en las obligaciones con

terceros

14

Corrupción




• Pago de proveedores con parametros tecnicos

• Pago de cartera, teniendo en cuenta

edades, y la importancia del proveedor para la ESE

Lid

er d

el p

roce

so

MANEJO TECNICO DE CARTERA

Archivos contables con vacíos de información



•Cumplimiento en la observancia de las normas contables

• Favorecimiento durante el periodo de la gestion

SOFTWARE CONTABLE Y CONTABILIDAD SEGÚN NORMAS

CONTABLES DEL PAIS Y DE LAS EMPRESAS

PUBLICAS

Afectar rubros que no corresponden con el

objeto del gasto Posible Preventivo


Compartir

• Compras de elementos autorizados en las

compras institucionales •Traslados

presupuestales entre rubros autorizados

PRESUPUESTO APROBADO

OFICIALMENTE Y EJECUSION DEL MISMO

SEGÚN LOS RUBROS APROBADOS TRASLADOS

PRESUPUESTALES APROBADOS

Destinación indebida de recursos



• Inclusion de Gastos autorizados •Traslados

presupuestales entre rubros autorizados





151



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Presiones indebidas Posible Preventivo Prevenir el riesgo


• Solicitudes a las areas de procesos o actividades

contempladas por el Personal del area

• Toma de decisiones de parte de perso nal

autorizado





Inconsistencias en el registro de los datos en el sistema que se refleja en

mala calidad del dato



• Capacitaciones con el personal del area con los registros y la manera de

diligenciarlos • Auditorias programadas

y sorpresas para los funcionarios encargados

de diligenciar los registros de la ESE

SOFTWARE CONTABLE Y CONTABILIDAD SEGÚN NORMAS

CONTABLES DEL PAIS Y DE LAS EMPRESAS

PUBLICAS

Falta de legalidad en los procesos institucionales



Establecer un reglamento, con

lineamientos definidos en el proceso de conciliación

de cartera.

ACTOS ADMINISTRATIVOS

INSTITUCIONALESSOPORTADOS A NIVEL

CONTABLE Y FINANCIERO

Falta de controles en la recepción de las facturas



Lista de chequeo de servicios fijos e

imprevistos, ocasionales, certificado de

interventorias a las facturas.

RESULTADOS DE LAS AUDITORIAS

REALIZADAS A LOS RESPONSABLES DE

FACTURACION

152



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Informar inoportunamente al área

contable Posible Preventivo


Compartir

• Cronograma que permitan identificar los

cierres contables, verificación de la

información de manera oportuna

CRONOGRAMA CUMPLIDO PARA LA

ENTREGA DE INFORMACION

CONTABLE Y OTRAS DEL AREA A LA

FINANCIERA

Apropiacion de dineros públicos por falta de

control en el Software Posible Preventivo


Compartir

• Restricciones de permisos en el software, y auditoria permanente

de la información. • Supervicion y arqueos

frecuentes en sitios claves de manejo de dineros para la ESE

• Encuestas de satisfaccion con

evaluación de estos aspectos específicos de la

ESE • Vehedurias de la

asociacion de usuarios

RESULTADOS DE LAS ENCUENTAS DE

SATISFACCION DEL USUARIO CON

REPORTES DE ESTE TIPO

UTILIZACION DE SOFTWARE DE FACTURACION

OBLIGATORIO EN TODAS LAS

DEPENDENCIAS DE LA INSTITUCION PARA EL COBRO A USUARIOS

TALENTO HUMANO

Gestionar el

Depender de terceros en la selección técnica del

personal

15

Corrupción Casi seguro Correctivo



• Gestionar creación de cargos para vinculación de personal en planta Li

der

d

el

pro

c

eso

PLANTA DE PERSONAL CARGOS A CONTRATAR

DEFINIDOS SEGÚN NECESIDADES REALES Y

TECNICAS DE LA INSTITUCION

153



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Talento Humano de la Institución,

propiciando y contribuyendo al desarrollo de las competencias, garantizando el

cumplimiento de los objetivos y

metas Institucionales, en función de la

normatividad vigente y de acuerdo a las

necesidades de la entidad.

Favorecimiento a terceros en la contratación del

personal Casi seguro Correctivo



• Manual de contratacion de personal • Proceso de reclutamiento y selección

previamente definidos

PRESUPUESTO PARA CONTRATACION DE

PERSONAL Y NECESIDADES DE

PERSONAL TECNICAMENTE

SOLICITADA

Presiones indebidas Casi seguro Correctivo



• Actuaciones por fuera de la norma legal o tecnica, en areas administrativas ,

financieras o asistenciales, que afectan la imagen institucional o

las finanzas.





Acoso laboral Posible Preventivo Prevenir el riesgo


• Prevenir actuaciones donde se emitan ordenes

verbales o escritas, amenazas o designacion

de tareas a los funcionarios por

superiores o compañeros por fuera o durante la jornada laboral, que

generen un uso indebido de la autoridad con el

objetivo de recibir beneficios personales y/o

de perjudicar al otro

QUEJAS PRESENTADAS SOBRE ACOSO

LABORAL SOCIALIZACION DE

MEDIDAS PREVENTIVAS SOBRE ACOSO

LABORAL

154



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Entrega de documentos falsos o alterados en cumplimiento de los




Hacer verificación al 100% de los títulos

académicos

SOPORTES FISICOS PARA LA POSECION DEL

PERSONAL VERIFICACION DE ANTECEDENTES Y

LEGALIDAD DE LOS SOPORTES

Incumplimiento a las obligaciones laborales y prestacionales por parte

del hospital



cumplir en forma oportuna y ajustada a la norma, el pago de todas

las obligaciones laborales y prestacionales.

EJECUSION DE PRESUPUESTO CON

RESERVAS PRESUPUESTALES

PARA CADA CONTRATO QUE SE REALICE

Posesionar o realizar un encargo a un servidor que

no cumpla con los requisitos establecido en el Manual de Funciones y

Competencias de la Entidad



Inadecuado proceso para posecionar un servidor

publico en su cargo o en otro en el cual sea

encargado

IDONEIDAD PARA EL PERFIL REQUERIDO

CORROBORAR ANTECEDENTES REVIA A LA CONTRATACION Y

/ O POSESION DEL FUNCIONARIO EN EL

CARGO O EN EL ENCARGO

Inadecuado manejo y administración de las

historias laborales Posible Preventivo


Compartir

Inadecuado proceso para el manejo administrativo de las historias laborales

CUSTODIA ADECUADA DE LAS HISTORIAS LABORALES EN LA

INSTITUCION

Evaluaciones de desempeño inadecuadas



• Realizar Evaluaciones cumpliendo los terminos

de tiempo para hacerlas a los funcionarios de

carrera

EVALUACIONES DE DESEMPEÑO AL

PERSONAL EN CARRERA ADMINISTRATIVA Y SUPERVICION A LOS CONTRATISTAS POR

PARTE DE LA ENTIDAD CONTRATISTA

155



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Manejo indebido de la nómina



• Pagos de nomina oportunos •Pagos oportunos y reales a la

seguridad Social, parafiscales y

prestaciones sociales

CUMPLIMIENTO EN EL CRONOGRAMA DE

FECHAS DE PAGO PARA EL PERSONAL DE

PLANTA Y TERCERIZADO

GESTIÓN TECNOLÓGICA Y E SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Garantizar la realización de las

actividades de planeación, ejecución y

análisis de la información en

pro de una efectiva toma de decisiones en los

diferentes niveles

Concentración de información de determinadas

actividades o procesos en una persona

16

Corrupción




• Delegacion efectiva de funciones y/o actividades • Manuales de funciones con actividades definidas por cargos. •

Procesos y procedimientos con actividades definidas

Lid

er d

el p

roce

so

MANUAL DE FUNCIONES PARA

CARGOS DE PLANTA Y PROCESOS

CONTRATADOS CON ACTIVIDADES PREVIAMENTE

DEFINIDAS, CONCERTADAS Y

EJECUTADAS.

Deficiencias en el manejo documental y de archivo




• Establecer procedimientos para la planeación, registro, almacenamiento, tratamiento, comunicación y presentación de información institucional

ARCHIVO CLINICO Y ADMINISTRATIVO

TABLAS DE RETENCION DOCUMENTAL

Perdida de información por parte de los usuarios

internos y externos Posible Preventivo


Compartir

• Disponer de Política de seguridad en sistema de

información •Aplicar los parametros

de las tablas de retencion

SISTEMA DE GESTION DOCUMENTAL ORGANIZADO


OPERANDO

156



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

institucionales. documental

Sistemas de información susceptibles de manipulación o

adulteración



• Disponer de Política de seguridad en sistema de

información •Aplicar los parametros

de las tablas de retencion documental

• Software con normas de seguridad

SOFTWARE SEGURO

Actividades de validación de datos de forma

aisladas Casi seguro Correctivo



• Unificar información y/o formatos institucionales

de manera oficial y /o por una oficina centralizada.•

Auditorias de la validacion de la

informacion

UTILIZACION FORMATOS OFICIALES RESULTADOS DE LAS

AUDITORIAS

Vulneración de la seguridad de la

información Posible Preventivo


Compartir

• Contar con herramientas Informática y/o digitales que ayuden

en el proceso de seguridad y custodia de

la información

SOFTWARE SEGURO PERMISOS

OTORGADOS A LOS USUARIOS DESDE

SISTEMAS PARA LOS DIFERENTES USUARIOS

DE LA ESE

157



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Daño contra la infraestructura

tecnológica como redes Posible Preventivo


Compartir

•Sistemas de seguridad y vigilancia institucional

•Realizacion de copias de seguridad frecuentes y a toda la informacion vital

de la ESE •Utilizacion de redes

inanlambricas

INVENTARIOS ACTUALIZADOS DE LOS

EQUIPOS RESPONSABLES POR

DAÑOS CAUSADOS POR MAL USO O PRO

PERDIDA COPIAS DE SEGURIDAD DE LA INFORMACION

INSTITUCIONAL

Falta de espacios e insumos adecuados para

la correcta custodia y protección de los

documentos




•Empleo de servidores en espejo para copia en linea

de los archivos institucionales

•Realizacion de copias de la informacion vital de la ESE para su custodia en

sitios diferente y por personas diferentes.

SOFTWARE SEGURO COPIAS DE SEGURIDAD

SERVIDORES EXTERNOS A LA SEDE

PRINCIPAL DE LA INSTITUCION

Instalación de Software ilegal



•Cumplimiento del codigo de etica y buen gobierno institucional

• Contar con herramientas

informáticas que ayuden al control, seguridad y

custodia de la información

LICENCIAS DEL SOFTWARE ADQUIRIDO

158



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

GESTIÓN DE APOYO

LOGÍSTICO E INFRAESTRUCTU

RA Garantizar que los insumos necesarios para la prestación de los servicios se haga mediante

un requerimiento al almacén, activos

fijos, y mantenimiento de acuerdo a la necesidad de cada usuario.

Falta de verificación en la idoneidad del contratista

17

Corrupción




• Procesos de reclutamiento y de

selección establecidos • Corroborar informacion

de antecedentes del contratista antes de su

vinculacion

Lid

er d

el p

roce

so

INGRESO DE PERSONAL REQUERIDO ACORDE AL PERFIL DEL CARGO

SOLICITADO

Falta de control y seguimiento a la

ejecución del contrato Casi seguro Correctivo



• Auditorias a contratos e informes mensuales de

actividades con los contratistas de los

procesos contratados • Interventoria a los

objetos contractuales y a los productos de entrega

con cada contrato

RESULTADOS DE LAS INTERVENTORIAS A LOS

CONTRATOS REALIZADOS EN LA

INSTITUCION

Falta de objetividad en la selección del contratista



• Procesos de reclutamiento y de

selección establecidos w

INGRESO DE PERSONAL REQUERIDO ACORDE AL PERFIL DEL CARGO

SOLICITADO

Compras inadecuadas o innecesarias por falta de

planeación o especificaciones técnicas



• Operativizar el comité de compras de la ESE

• Establecer el Plan de compras

EJECUSION PRESUPUESTAL

ACORDE AL PLAN DE COMPRAS

INSTITUCIONAL APROBADO EN CADA

VIGENCIA

159



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

Pérdida de bienes y equipos por falta de

control de inventarios y equipos de monitoreo



Instalar cámaras de seguridad con monitoreo en áreas vulnerables de la

ESE • implementar placas con microchip y detector de estos a las solidas de la

institucion

INVENTARIOS ACTUALIZADOS Y RESPONSABLES

ASIGNADOS

Rotación y salida de personal que tiene a

cargo bienes institucionales, sin previo

aviso al área de inventarios



• Exigencia a todas las agremiaciones y personal

vinculado del PAZ Y SALVO de bienes al

momento del retiro del área.

• Incluir el requerimiento de este

documento en los contratos con las

agremiaciones

PAZ Y SALVOS DE INVENTARIOS PARA EL

PAGO FINAL Y/O LA LIQUIDACION DEL

PERSONAL QUE SALE DE LA INSTITUCION

Recepción de bienes que no cumplan con

requerimientos técnicos Posible Preventivo


Compartir

Realización del procedimiento y método para la selección objetiva

de proveedores

CONTROLES DE INGRESOS DE

INSUMOS,MATERIALES, EQUIPOS O BIENES

PARA LA INSTITUCION

160



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

GESTIÓN JURÍDICA

Garantizar la correcta y oportuna

prestación, adquisición y/o contratación de

bienes y servicios para la ESE, mediante la

selección y evaluación de proveedores,

para que estos cumplan los

• Emitir conceptos sin respaldo técnico para

favorecer una conciliación prejudicial o un mayor

reconocimiento

18



• Protocolizar en el comite de conciliaciones

incluyendo en este un integrante permanente segun las circunstancias

de la conciliacion (tecnico del tema a tratar)

• Modificar manual de comité de conciliación y

establecer protocolo. • Realizar procesos de

selección exigibles a las entidades contratistas, de personal altamente etico y capacitado en su objeto contractual, previniendo deterioro de la imagen

institucional o fallas que ocasionen perjuicios a la

institucion.

Lid

er d

el p

roce

so

ACTOS OFICIALES MEDIANTE ACUERDOS

O RESOLUCIONES

161



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

requisitos exigidos por la normatividad

vigente.

• Vencimiento de términos en actuaciones judiciales (contestación e

interposición de recursos)o

administrativas



•Contar con una software institucional

operativizado en todas las areas de la ESE, que permita programas

alertas con fechas de los terminos judiciales de procesos vigentes con

todas las areas, responsabilizando de su

control a los directamente encargados

de dar respuestas oportunas

• Exigir informes detallados por proceso y

ejercer la supervisión tecnica.

RESPUESTAS OPORTUNAS DE LAS

ACTUACIONES JURIDICAS DE LA

INSTITUCION

• Omitir la presentación de prueba fundamental para la exclusión de la

responsabilidad institucional



•Organizar el sistema de gestión documental y presentar informes al

comité. •Operativizar el comité

de conciliaciones y defensa judicial de la

Institucion

SISTEMA DE GESTION DOCUMENTAL ORGANIZADO


OPERANDO

162



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

• Términos legales para dar respuesta a derechos de petición y autoridades

administrativas



•Contar con una software que controle la

gestión documental institucional,

operativizado en todas las areas de la ESE, que permita programas

alertas con fechas de los terminos judiciales de procesos vigentes con

todas las areas, responsabilizando de su

control a los directamente encargados

de dar respuestas oportunas

RESPUESTAS OPORTUNAS DE LAS

ACTUACIONES JURIDICAS DE LA

INSTITUCION

• Violación de los requisitos para la

vinculación del personal previstos en el manual de

funcion



•Asesoria al nominador sobre requisitos del

manual de contratacion de la ESE

• Verificación por parte nominador de los


POSESIONES DE LOS FUNCIONARIOS LLENANDO EL

PROTOCOLO , EL PERFIL REQUERIDO Y LAS

NORMAS APLICABLES A CADA CASO

163



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

• Violación de régimen de inhabilidades e

incompatibilidades Posible Preventivo


Compartir

•Verificación por parte nominador de los

requisitos de nombramiento y posesión •Verificación del régimen

constitucional y legal antes del nombramiento

de parte de quienes elaboran, revisan,

aprueban y firman el documento.

CUMPLIMIENTO DE REGIMEN DE

INHABILIDADES E INCOMPATIVILIDADES

• Expedición irregular de Actos Administrativos



• Generar protocolo para realizar comités jurídicos

para casos de especial interés y formación

• Evitar Concentración de la facultad decisoria en un

solo profesional. • Acatar las Normas,

procesos y procedimientos

establecidos para la expedición de actos

administrativos.

ACTOS ADMINISTRATIVOS

CON VISTOS BUENOS EN TODOS LOS CASOS,

DE LOS ASESORES JURIDICOS

164



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

• Posible obstaculización o entrabamiento de

asuntos, trámites y/o procesos administrativos

del Hospital.



• Operativizar el Comité de la oficina jurídica

• Existencia de manual de procedimiento claros y

precisos para tramite de peticiones de clientes

internos o externos de la entidad los

procedimientos claros y precisos.

• Estrategias de motivacion para el titular

del proceso •Establecer

Comunicación efectiva entre los diferentes cargos del Hospital

(descendente, ascendente y trámites y/o

procesos.

CUMPLIMIENTO DE TIEMPOS Y

MOVIMIENTOS EN CADA UNO DE LOS PROCEDIMIENTOS DELA REA JURIDICA

165



Proceso y Objetivo

Causas


materialización


del riesgo Acciones

Responsable


o Descripció

n Tipo de control

• Emisión de conceptos no ajustados a derechos



• Generar mesa de trabajo en el que se sustente el concepto buscando unificación

• Protocolizar un comite de conciliaciones

incluyendo en este un integrante ocasional

segun las circunstancias de la conciliacion y/o emision de conceptos

(tecnico del tema a tratar)

CONCEPTOS JURIDICOS AJUSTADOS EN

DERECHO

166


4.2 SEGUNDO COMPONENTE: ESTRATEGIAS ANTITRÁMITES

La Empresa Social del Estado Hospital Marco Fidel Suárez, se encuentra en

un proyecto de ajuste a la documentación y estandarización de los procesos

institucionales, en donde se debe dar aplicación a la estrategia antitrámites

establecidas por el Gobierno Nacional, aplicando los lineamientos del

Departamento Administrativo de la Función Pública.

Coherente con lo anterior y en aplicabilidad y respeto por los derechos de

los usuarios en el desarrollo de los ajustes a los procesos y procedimientos,

la entidad realizará las jornadas de direccionamiento operacional, para darle

aplicabilidad a los requerimientos del marco legal en materia de trámites,

como lo es La Ley 1438 de 2011, El Decreto 4747 de 2007 y la Resolución

4331 de 2012, así como al Decreto 019 de 2012, que establece la

simplificación y eliminación de procedimientos innecesarios para los

usuarios del sector salud.

4.2.1 LINEAMIENTOS GENERALES

4.2.1.1 IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE TRÁMITES A

INTERVENIR

Para lograr una atención más humanizada en el servicio que se le

presta a los usuarios de la ESE Hospital Marco Fidel Suarez, se

identifican aquellos procesos administrativos que requieren

mejorarse para garantizar la efectividad institucional y la


- Cita médica:

167


13. CARACTERIZACIÓN DEL SUBPROCESO

Nº ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DOCUMENTOS

1 Crear agenda Recibir por parte de los

coordinadores de cada

especialidad los cuadros de

turno de los especialistas,

nutricionistas y fisioterapeutas

que están disponibles para

consulta; se ingresan a dinámica

gerencial y se agenda citas

según disponibilidad y tiempo

estipulado.

Coordinadores

de

especialidad.

Coordinador de

proceso.

Auxiliar

administrativa

Cuadro de

turnos de los

especialistas.

Software

institucional.

2

Recepcionar

orden y

verificar

datos.

Recibir llamada telefónica,

orden de EPS autorizada

entregada personalmente por

el usuario y/o correo

electrónico, con la solicitud

de atención.

Verificar en la orden

institución a la cual se le

autorizo el servicio,

especialidad que requiere y

vigencia de la orden según

aseguradora.

Si el la orden autorizada

pertenece a la Seccional de

salud de Antioquia, se

verifica la cobertura del

usuarios en base datos

nacionales.

Confirmar en software

institucional si los datos de

los usuarios están

registrados, de lo contrario

crearlo.

Auxiliar

administrativa. Orden

autorizada por

entidad

promotora de

salud.

Software

institucional

Historia

clínica.

3 Asignar cita Si la orden ingresa por

correo electrónico, buscar en

la historia clínica

electrónica las últimas

Auxiliar

administrativa

Software

institucional

Historia

168




atenciones médicas en

consulta externa, exámenes

de laboratorio y/o ayudas

diagnostica pendientes para

verificar pertinencia de

asignación de cita,

confirmado esto, se llaman a

los usuarios y se les asigna

telefónicamente.

Si el usuario se presenta

personalmente, se revisa la

papelería que entrega o se

indaga sobre exámenes de

laboratorio y/o ayudas

diagnósticas recientes.

Se ofrece al usuario la

disponibilidad de tiempo y

horario para la cita.

Asignar cita en el software

institucional, se imprime la

constancia y se entregan las

instrucciones completas

como:

a. Lugar día y hora de

la cita.

b. Nombre del

especialista y/o

soporte terapéutico.

c. Valor del copago o

cita.

clínica.

Orden

autorizada por

entidad

promotora de

salud

- historia clínica:

13. CARACTERIZACION DEL SUBPROCESO

169


Nº ACTIVIDAD DESCRIPCION RESPONSABLE DOCUMENTOS

1 Realizar

apertura de las

Historias

Clínicas

El facturador hace el

ingreso al usuario en el

software institucional, si es

usuario nuevo en la

institución y/o consulta por

primera vez y aun no tiene

historia clínica, se le

solicitan datos de ingreso

(nombre, apellidos, número

de identificación, dirección

de residencia, fecha y lugar

de nacimiento, nombre del

acompañante, teléfono y

dirección del acompañante),

se imprime el registro

ingreso y se archiva en la

carpeta con el número de

identificación, nombre del

usuario y el año de apertura

de la historia clínica.

Auxiliar de

archivo y

auxiliar de

administrativo

de facturación

Registros de

ingresos software

dinámica

gerencial

2. Recolectar y

archivar

Historias

Clínicas

El auxiliar de archivo

clínico, pasa todos los días

en horas de la mañana y en

la tarde a recoger las

historias clínicas en los

servicios misionales.

Las historias recolectadas se

verifican frente al reporte de

egresos por sede generados

desde el sistema (reporte:

consolidado de

ingresos/egresos, modulo

admisiones).

Las historias clínicas serán

llevadas al archivo clínico

para organizarlas, foliarlas y

verificar el estado físico

y la veracidad de

información consignada,

es decir, que todos los

Auxiliar de archivo

clínico

Reporte:

consolidado de

ingresos/egresos,

modulo

admisiones

170




encabezados coincidan

en nombre, número de

identificación o de

historia clínica,

posteriormente se

procede a ordenar la

Historia Clínica en el

siguiente orden:

Hoja de admisión.

Epicrisis

Formulario de

accidente de tránsito.

Certificado médico

de accidente de

transito

Remisión.

Evolución

Ordenes medicas

Resultado escrito de

las ordenes de

laboratorio

Informe de anestesia

Informe quirúrgico

Tratamientos del

paciente

Signos vitales

Balance de líquidos

Informe de recién

nacido

Consentimiento

informado

En las hojas de

evolución se debe tener

en cuenta que los

espacios en blanco debe

ser rayados o llenado con

el sello de “espacio en

171




blanco” para garantizar

el control de alteración

de la información.

Posteriormente serán

foliadas o marcadas en

orden numérico con

lapicero para asegurar

un control en caso de

posibles prestamos o

auditorias.

Por último pasan a ser

archivadas en los

diferentes estantes por

orden numérico (número

de identificación).

3 Realizar

préstamo de

historia

clínica

Para las diferentes

interdependencias

hospitalarias y/o

personal asistencial

se debe enviar la

solicitud de préstamo

de la historia clínica

previa creación de

usuario por parte del

coordinador de

archivo y llenar el

aplicativo que se

encuentra en la

intranet, cuando se

haya realizado la

solicitud, el archivo

hace entrega de las

historias clínicas.

Para los usuario que

solicitan la historia

clínica (copia):

Historia clínica propia:

Coordinador

Archivo Clínico

Auxiliar de Archivo

Clínico

Registro de

solicitud de

préstamo de


Copia de

documento de

identidad.

Consentimiento

firmado.

Carta de

solicitud de

préstamo.

Libro de

entradas y

salidas.

172




Copia del documento de

identidad.

Historia clínica de otra

persona: debe traer

consentimiento Firmado por

el dueño de la historia, con

fecha no mayor a quince

días y fotocopia del

documento de identificación

del usuario para anexarlo al

final de la historia como

constancia de que autorizo

copiar su Historia Clínica.

Si la solicitud es de una

entidad de control, una

Institución Prestadora

de Servicios o

Entidades Promotoras

de Salud autorizada, se

debe exigir carta de

solicitud membretado y

radicada previamente en

el archivo documental

administrativo, para ser

revisado por el asesor

jurídico. Seguidamente,

para el préstamo de la

historia clínica, se dejará

constancia en el libro de

préstamos, con el

número de las Historias

Clínicas, número de

identificación y el

nombre de quien recibe.

CONDICIONES PARA

LOS PRESTAMOS:

173




Todo préstamo debe quedar

consignado en el libro de

entradas y salidas para

posteriormente ubicar las

Historias clínicas

(tarjetón y aplicativo).

La Historia Clínica no debe

estar más de 24 horas

fuera del archivo clínico.

El usuario debe estar

acompañado de un

funcionario del archivo

clínico o del personal

asistencial de las

diferentes

interdependencias

hospitalarias para la

copia de la historia

clínica para evitar perdida

de información, daño de

papelería, alteración de

información, divulgación

y o manejo inadecuado de

la misma, pues la

custodia de la historia

está a cargo de quien la

solicito.

En caso que un usuario

cambie de tipo de

documento de identidad,

es necesario realizar el

cambio en el sistema,

dicha actividad está

restringida a permisos

específicos que

únicamente posee el jefe

de Archivo clínico, jefe

174




de facturación y Personal

de sistemas.

4 Preparar

historias

clínicas para

la consulta

externa

El auxiliar de archivo

Imprime los listados que

aparecen cada día en el

software de dinámica

Gerencial según las

consultas programadas,

estas historias se entregan a

la enfermera del servicio de

consulta externa

confrontándolo con lo

anotado en el listado

impreso y firmando el

recibido. Luego de

terminada la consulta las

historias debe ser devueltas

al archivo clínico para ser

revisadas, foliadas,

ingresadas o descargadas y

archivadas nuevamente, en

caso de hospitalización de

pacientes o alguna novedad

se debe reportar

inmediatamente al archivo.

En la sede Niquía se realiza

el proceso anteriormente

descrito, pero en caso de

solicitud de historias

clínicas para cirugías

ambulatorias desde el

archivo de Niquía se

generara la solicitud por vía

email o llamada telefónica al

archivo central quien

enviara las historias por

correo interno.

Auxiliar de archivo

de archivo Listados de

consultas

programadas.

175




5 Depurar

Historias

Clínicas

El auxiliar administrativo

verifica el último año de

atención en las carpetas, si

tiene más de cinco (5) años

de no consultar en la

institución se retiran y se

organizan en orden

secuencial para luego ser

ubicadas en el archivo

pasivo, Por ley General de

archivos las Historias

Clínicas inactivas por más

por 20 años en la institución,

deben ser destruidas y

registradas en un formato en

Excel el cual contiene las

siguientes variables: Fecha,

número de historia clínica,

nombres y apellidos

completos, y fecha de la

última atención, como

evidencia el comité de

Historias Clínicas se reúne y

levanta un acta para

proceder a la destrucción de

dichas historias.

En caso que se identifique la

pérdida o extravió de una

historia clínica, el

coordinador de archivo

clínico debe realizar una

denuncia ante las

autoridades judiciales,

relatando los hechos y datos

de identificación del usuario

a quien corresponde la

historia clínica.

El personal auxiliar de

Auxiliar

administrativo de

archivo clínico

Acta de

destrucción de


176




archivo clínico, realiza

rondas en el archivo clínico,

verificando mediante los

tarjetones de reemplazo, las

historias que no están o

presenta demoras, para

luego avisar al coordinador

sobre la inoportunidad en la

entrega. El coordinador debe

hacer la consulta ante el

poseedor de la historia para

agilizar la devolución.

6 Devolver

historias

clínicas

Cuando la historia clínica es

devuelta al servicio, el

auxiliar de Archivo Clínico

descarga la historia clínica

en el libro prestamos y en el

aplicativo de solicitud de

historia clínicas para el

casos que aplique; verifica

el estado físico (en igual

estado que se entrego),

folios completos y datos

para evitar traspapelar

documentación, en caso de

no cumplir con estos

requisitos, la persona que

firmo el préstamo será

responsable de las sanciones

pertinentes.

Auxiliar de Archivo

Clínico

Libro

prestamos

Aplicativo

web

- Prueba de laboratorio



177




1

Tomar o

Recepcionar las

muestras

Toma de muestras:

El bacteriólogo recibe el

usuario y la orden facturada,

verifica la información

consignada con la

suministrada por el usuario ,

luego explica el

procedimiento a realizar,

condiciones previas para la

toma del examen y tiempo de

entrega de resultados, en

caso tal que el usuario traiga

muestras previamente

recolectadas, serán marcadas

con nombre, apellidos, fechas

de recepción y tipo de

examen a realizar y lleva al

área de separación de

muestras para su posterior

procesamiento, lo remite al

auxiliar de laboratorio quien

realiza la toma de la muestra.

En el cubículo de toma de

muestras, el Auxiliar de

laboratorio, se presenta al

usuario, verifica orden

médica y facturación, explica

procedimiento y condiciones

para la toma de la muestra,

procede a tomarla ya sea

sangre o secreciones según

protocolos de laboratorio,

rotula, almacena y/o pasa al

área de separación.

Recepción de muestras:

El auxiliar de laboratorio,

recibe las muestras traídas

Bacteriólogo

Auxiliar de

laboratorio

Solicitud

exámenes de

laboratorio

orden de servicio

solicitud de

exámenes para

remitir al

laboratorio

Departamental

de Salud Pública

solicitud de

sangre

178




por el personal asistencial o

de apoyo de las diferentes

interdependencias, verifica

orden que estén

correctamente diligenciadas y

facturadas, para proceder a la

separación y clasificación

según el área, para su

procesamiento (ver manual

de procedimientos por áreas).

2

Clasificación y

separación de

muestras

Luego de la separación de las

muestras recibidas y según

el manual de procedimientos

por áreas, son clasificadas así:

Muestras para remisión:

muestras que requieren un

nivel superior de

complejidad para su

análisis o de servicios que

no posee la institución.

Muestras para diagnóstico

de enfermedades de

obligatoria notificación a

vigilancia epidemiológica

que deben ser enviadas al

laboratorio departamental.

Otras muestras: Las

demás muestras que según

el nivel de complejidad

pueden ser analizadas en

la institución.

Auxiliar de

laboratorio del

área

Manual de

procedimientos

por área

3 Realizar fase

analítica

Según el tipo de examen a

realizar el personal procede

de la siguiente forma:

A. Hematología: el

bacteriólogo y el auxiliar

de laboratorio según su

función, procesan

Bacteriólogo del

área

Auxiliar de

laboratorio

Manual de

procedimientos

por área

179




hemogramas, pruebas de

coagulación,

reticulocitos,

hemoparásitos pruebas

de siclaje.

B. Química: el bacteriólogo

y el auxiliar de

laboratorio según su

función, procesan las

pruebas de química

sanguínea, ionogramas,

gases arteriales,

inmunología y hormonas.

C. Microbiología: el

bacteriólogo y el auxiliar

de laboratorio según su

función, procesan todas

las muestras de líquidos

estériles, coprológicos

citoquimicos de orina,

materiales purulentos,

frotis vaginales,

secreciones uretrales,

baciloscopias,

hemocultivos y

coloraciones especiales.

D. Centro de transfusión:

En el centro de

transfusión se cuenta con

un stock de glóbulos

rojos y plasma fresco

congelado de los grupos

sanguíneos más comunes,

el bacteriólogo encargado

del área, revisa y

completa el stock cada

24 horas haciendo la

solicitud telefónica y por

escrito al banco de sangre

180




de referencia, también se

realizan reservas de

hemocomponentes y las

pruebas cruzadas a los

glóbulos rojos solicitados

para ser entregados a los

servicios solicitantes

según protocolo de centro

de transfusión, en caso de

extremada urgencia se

envían los

hemocomponentes

sanguíneos sin pruebas

cruzadas avalada por

escrito en la solicitud de

sangre pero se debe

continuar con el

protocolo para pruebas de

compatibilidad (ver

manual de

procedimientos de centro

de transfusión).En caso

de solicitar plaquetas y

crio precipitado para

trasfundir, solo se harán

contra pedido.

4

Procesamiento,

validación e

impresión de

resultados

En esta etapa del proceso, el

bacteriólogo y auxiliar

encargados de cada área

revisan:

Calidad y cantidad de la

muestra: el bacteriólogo

y la auxiliar de

laboratorio, verifican si la

muestra es suficiente y

satisfactoria para realizar

el procedimiento

correspondiente al

examen propuesto, de lo

Bacteriólogo de

área

Auxiliar de

laboratorio

Manual de

procedimientos

por área.

Guía rápida

para el manejo

del equipo.

Formato para

registro de

controles por

área.

Software

181




contrario se debe

solicitar nueva muestra.

Se verifica

funcionamiento de los

equipos a su cargo: en

caso de fallas técnicas,

antes, durante o después

del procesamiento de la

muestra, se avisa al

personal encargado de la

revisión del equipo.

Controles para poder

validar los resultados:

El bacteriólogo y

auxiliar de laboratorio

encargado del área,

deben montar los

controles de las técnicas

a procesar en los equipos

según manual de

procedimientos.

Aplica paso a paso el

manual de

procedimientos, para

asegurar la confiabilidad

de los resultados.

institucional.

Inserto de casa

comercial con

datos de control

y valores

normales de

referencia.

182




Valida e imprime los

resultados.

5 Entregar

Resultados

El auxiliar encargado realiza

la entrega de resultados de

dos formas:

Consulta externa: el

auxiliar encargado de

archivar los resultados de

consulta externa en la A-

Z los recolecta verifica

contra orden y factura

que no falte ninguno de

los exámenes solicitados

y si todo está correcto

procede a organizar y

archivar por apellido en

la A-Z.

Resultados de los

servicios

intrahospitalarios: la

auxiliar encargada los

recolecta verifica

contraorden que tenga

todos los resultados y los

ubica en el sitio definido

para que los recoja el

camillero de cada

servicio, en el servicio de

ginecobstetricia y la sede

Niquía medicina interna 1

y medicina interna 3,

pediatría no se imprime

los resultados porque los

revisan en el software de

laboratorio (Datalab).

Auxiliar de

laboratorio

Formato entrega

de resultados

183




6 Remitir

muestras

Las muestras clasificadas

para remisión o para

diagnostico de enfermedades

de obligatoria notificación a

vigilancia epidemiológica son

enviadas por correo físico al

Laboratorio competente, en

periodos semanales.

Muestras para remisión:

adicional a la orden

médica de remisión de

muestra, el auxiliar de

laboratorio diligencia el

formato solicitud de

exámenes de laboratorio

para efectuar la remisión

de la muestra al

laboratorio de

referencia.

Muestras para

diagnóstico de

enfermedades de

obligatoria notificación

a vigilancia

epidemiológica, se

envían al Laboratorio

departamental con la

orden de remisión

diligenciada por el

médico.

Auxiliar de

laboratorio

solicitud de

exámenes para

remitir al

laboratorio

Departamental

de Salud Pública

Orden de

remisión

formato solicitud

de exámenes de

laboratorio

7

Recepcionar

resultados de

muestras

Los resultados de las

muestras remitidas son

entregados a la

institución por parte del

laboratorio competente

de forma física y/o son

almacenados en una

plataforma web del

Bacteriólogo

Cuaderno de

remisión del

laboratorio

departamental

184




laboratorio de referencia

para ser consultados

online.

Los resultados físicos son

enviados a archivo

clínico para ser

archivados en la historia

clínica.

Los resultados de las

muestras para

diagnóstico de

enfermedades de

obligatoria notificación a

vigilancia

epidemiológica son

transcritos en registros

internos. En caso que los

resultados de estas

muestras sean positivos,

se direccionan con la

médica epidemióloga de

la institución.

- Atención por Urgencias



1 Prestar atención

en sala de

procedimientos.

Atender al usuario que

ingresa al servicio de

urgencias clasificado como

prioridad I y/o trauma menor

a 8 horas, ubicándolo en la

sala de procedimientos para

ser valorado por médico y

atendido por personal de

Médico

general

Enfermera

Profesional.

Auxiliar de

Enfermería.

Historia clínica,

en los formatos

de REGISTRO

DE

URGENCIAS –

EPICRISIS (SIS

401 M), o historia

clínica

185




enfermería para identificar la

causa o el motivo de

consulta, identificar origen de

la enfermedad, si es o no

accidente laboral, y proceder

según hallazgos, guías

médicas y protocolos de

enfermería.

electrónica.

Ingreso

administrativo.

Guías médicas.

Protocolos de

Enfermería.

2. Definir criterios

de atención para

usuario en sala

de

procedimientos.

Valorar el estado del usuario

luego de practicar

Reanimación

Cardiopulmonar y/o prestar

la atención inicial, esta

segunda valoración será para

definir conducta a seguir con

el fin de mantener la

estabilidad y/o controlar los

efectos del daño presentado

inicialmente.

1. Interconsulta

con las diferentes

especialidades

con las que se

cuenta en la

E.S.E.

1. Iniciar proceso

Remisión.

2. Proceder

atención según

orden médica,

patología del

usuario aplicando

las guías médicas

y protocolos de

Médico

especialista.

Medico

general.

Enfermera.

Auxiliar de

enfermería.

Historia clínica.

Anexo técnico

numero 9.

Anexo técnico

numero 3.

Programación de

cirugía.

Guías médicas.

Protocolos de

Enfermería.

Códigos de

autorización

para traslados

por parte de las

aseguradoras.

Certificados de

defunción.

186




enfermería.

3. Traslado a

quirófano.

4. Traslado a sala

de transición

3 Prestar atención

al usuario

Atender al usuario de triage,

identificar origen de la

enfermedad, si es o no

accidente laboral clasificado

según prioridad II y III,

usuarios remitidos de otras

instituciones y del servicio de

consulta externa:

1. El usuario que ingresa por

triage, pasa a esperar, ser

llamado y ubicado en las

salas de atención donde el

personal de enfermería y

asistencial del servicio se

encargara de cumplir las

órdenes medicas escritas en

la historia clínica

inicialmente.

2. Los usuarios que ingresan

del servicio consulta externa,

también le será asignado un

sitio en el las salas de

urgencias para el

cumplimiento de órdenes

medicas, en caso de no contar

con espacio suficiente en el

servicio, serán direccionados

directamente al servicio de

Medico

general

Enfermera

Profesional.

Auxiliar de

Enfermería

Historia clínica,

en los formatos

de REGISTRO

DE

URGENCIAS –

EPICRISIS (SIS

401 M) o historia

clínica

electrónica.,

Ingreso

administrativo.

Paquete

administrativo.

Guías médicas.

Protocolos y

guías de

enfermería.

187




hospitalización.

4 Definir

conducta a

usuarios en sala

de tratamientos.

Valora nuevamente según

criterio medico, por tiempo

estipulado para ronda médica

o solicitud del personal

asistencial el estado de los

usuarios atendidos en las

diferentes salas de

tratamiento, evaluar resultado

de exámenes de laboratorio,

ayudas diagnosticas y/o

valoraciones solicitados,

tolerancia al tratamiento

administrado y evolución de

la enfermedad actual, para

definir conducta según

criterio medico estos pueden

ser:

a. Interconsulta con las

diferentes

especialidades con

las que se cuenta en

la E.S.E.

b. Iniciar proceso de

remisión para

atención medica en

nivel superior.

c. Programación para

procedimientos

quirúrgicos.

d. Hospitalizar para

continuar tratamiento

Médico

especialista

Medico

general

Enfermera

Profesional.

Auxiliar de

Enfermería.

Centro

regulador.

Historia clínica.

Anexo técnico

numero 3.

Anexo técnico

numero 9.

Guías médicas.

Protocolos y

guías de

Enfermería.

Programación

quirurgica.

Formatos

institucionales.

Consentimientos

informados.

188




y observación de la

patología.

e. Alta médica por

evolución positiva de

la patología y/o

continuación de

tratamiento

ambulatorio.

f. Alta voluntaria pues

el usuario decide no

recibir la atención

prestada en la

institución.

- Atención por hospitalización



1 EJECUTAR EL

PLAN DE

CUIDADOS DE

ENFERMERÍA.

Entregar y recibir turno

según protocolo

institucional en cada una

de las salas del servicio

de hospitalización

evidenciando

necesidades y

socializando el plan de

cuidados de cada

usuario.

Verificar que el equipo

de salud este completo

Coordinador

del servicio

Enfermera

responsable del

servicio

Auxiliares de

enfermería.

Formato recibo

y entrega de

turno.

Kardex.

Protocolo de

entrega y

recibo de turno.

Formato de

solicitud de

pedidos.

189




para brindar la atención

adecuada.

Inventario y solicitud de

insumos medico

quirúrgicos y de almacén

para la ejecución de las

actividades diarias del

servicio.

2 REALIZAR

RONDA MEDICA

Realizar diariamente la

ronda médica, para

evaluar al usuario y

diseñar el plan de

tratamiento

farmacológico, solicitar

interconsulta con

especialistas dentro de la

E.S.E cuando sea

pertinente o requerida.

Coordinar con la

enfermera responsable

del servicio para que las

nuevas órdenes sean

incluidas en el kardex y

tarjeta de medicamentos.

Brindar información al

usuario y/o su familia y

aclarar dudas en caso de

ser necesario.

Enviar perfil

farmacológico y solicitar

material médico

quirúrgico a servicio

farmacéutico según las

necesidades del paciente.

Médico

especialista.

Medico

general.

Enfermera

responsable del

servicio.

Personal de

farmacia

Historia clínica.

Guías medicas

Protocolos de

enfermería.

Kardex

190




3 PREPARAR PARA

AYUDAS

DIAGNOSTICAS

Y CIRUGIA

Priorizar y verificar la

correcta preparación

según protocolos

institucionales de los

usuarios pendientes por

ayudas diagnosticas y

procedimientos

quirúrgicos para su

oportuna atención y

traslado.

Médico

especialista.

Medico

general.

Enfermera

responsable del

servicio.

Auxiliar de

enfermería.

Camillero

Historia clínica

Protocolos de

enfermería

Anexo técnico

n°3

Listas de

chequeos

4 GESTIONAR

TRASLADOS

FUERA DE LA

INSTITUCION

Tramitar con las

dependencias pertinentes

todo lo relacionado con

Interconsultas, ayudas

diagnósticas, remisiones,

traslados o cualquier otra

orden medica que se

requiera

Coordinador

del servicio.

Enfermera

responsable del

servicio.

Auxiliares de

enfermería.

Centro

regulador.

Historia clínica

Anexo técnico

n° 3

Anexo técnico

n° 9

Guías medicas

Protocolos de

enfermería

Listas de

chequeo

5 EJECUTAR

ACTIVIDADES

DE ENFERMERIA

Ejecutar las actividades

diarias de enfermería en

base necesidades básicas

del usuario con respecto

a su bienestar y

comodidad.

Valoración de signos

vitales.

Baños en cama si el

usuario lo requiere.

Arreglo de la unidad.

Administración de

medicamentos.

Curaciones.

Enfermera.

Auxiliar de

enfermería.

Historia clínica

Guías medicas.

Protocolos de

enfermería.

Protocolos de

Aislamiento

Hospitalarios.

Protocolos de

Dilución de

medicamentos

Protocolo de

aseo y

191




Toma de muestras de

laboratorio.

Ejecutar plan de

cuidados previamente

establecido.

Registros en historia

clínica.

desinfección de

unidad.

4.2.1.2 RACIONALIZACIÓN DE TRÁMITES

La racionalización es un proceso que actualmente se está

llevando a cabo en la institución que permite reducir los trámites,

con el menor esfuerzo y costo para el usuario, a través de

estrategias jurídicas, administrativas o tecnológicas que

implican: simplificación, estandarización, eliminación,

automatización, adecuación o eliminación normativa,

optimización del servicio, interoperabilidad de información.

Estas estrategias se están desarrollando por las diferentes áreas

institucionales con el fin de garantizar un excelente servicio al

cliente y lograr la satisfacción de los usuarios, brindando

agilidad en los trámites.

4.2.2 BENEFICIOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS FASES DE

RACIONALIZACIÓN

- Disminución de tiempos muertos, contactos innecesarios del ciudadano

con la entidad y costos para el ciudadano.

- Condiciones favorables para realizar el trámite al visitante.

192


- Disminución de tramitadores y/o terceros que se beneficien de los

usuarios del trámite.

- Incremento de niveles de seguridad para los ciudadanos y para los

funcionarios de la entidad.

4.2.3 EXPERIENCIAS EXITOSAS EN MATERIA DE RACIONALIZACIÓN

DE TRÁMITES

La ESE Hospital Marco Fidel Suárez ha implementado diferentes estrategias

para el beneficio de los usuarios, tales como actualización de la página web en

la cual se pueden adelantar algunos trámites, correo electrónico, sistema

electrónico de gestión documental (SAIA) y como proyecto institucional para

la actual vigencia se está avanzando en la implementación de historia clínica

electrónica que mejora el soporte de registros clínicos, el acceso a los mismos,

así como la confidencialidad y la gestión en línea de los mismos.

Entre otras experiencias exitosas que se han evidenciado en la institución son:

- La optimización en la asignación de citas telefónicas y la

confirmación de citas para disminuir la inasistencia y optimizar la

oferta.

- Se cuenta con una ventanilla única para la recepción de los

documentos: quejas y reclamos, derechos de petición y

comunicaciones oficiales

- Se tiene un contrato con la entidad Tramisalud para el envió e

intercambio de información entre las EPS y la ESE Hospital Marco

Fidel Suarez, para todo lo referente a tramites de salud y para dar

cumplimiento con lo requerido en Decreto 4747 de 2007 y la

Resolución 3047 de 2008

- Se facilitó a las personas de otros municipios la asignación de citas

con ayuda de la oficina de atención al usuario, gracias a la recepción

de los documentos por parte de esta oficina, se agiliza el trámite.

193


4.3 TERCER COMPONENTE: RENDICIÓN DE CUENTAS

El Hospital Marco Fidel Suárez, dando cumplimiento al principio de legalidad

establecido en la Constitución Política y en concordancia con el Artículo 40 de la

Carta Idem, todo ciudadano tiene derecho a participar en la conformación, ejercicio

y control del poder político. Este mandato desarrollado en la Ley 489 de 1998, en

sus artículos 32 y 33, así como en el artículo 78 de la Ley 1474 de 2011 y siguiendo

los lineamientos del documento CONPES 3654 del 12 de abril de 2010, que señala

que la rendición de cuentas es una expresión de control social, que comprende

acciones de petición de información y de explicaciones, así como la evaluación de

la gestión, y que busca la transparencia de la gestión de la administración pública

para lograr la adopción de los principios de Buen Gobierno, ha definido en su

planeación estratégica, la Política de Legalidad y Transparencia, en la manejo de

recursos públicos, así como el cumplimiento de los requerimientos legales en

materia de presentación de los informes de gestión administrativa y fiscal, ante los

órganos de control.

En desarrollo de las políticas y objetivos definidos, la rendición de cuentas de la

ESE Hospital Marco Fidel Suárez para el presente año se desarrollará así:

4.3.1 OBJETIVO GENERAL

Hacer partícipe a la comunidad acerca de los logros obtenidos en la

ESE Hospital Marco Fidel Suárez durante la gestión 2014.

4.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Contribuir al desarrollo de los principios constitucionales de

transparencia, responsabilidad, eficiencia y eficacia en el manejo de

los recursos públicos.

Fortalecer la participación ciudadana

Recuperar la legitimidad para las instituciones del Estado.

Fortalecer el sentido de lo público.

194


Contribuir a una mayor efectividad del gasto público.

Obtener una gran información que permita ajustar proyectos y planes

de acción de manera que responda a las necesidades y demandas de

la comunidad.

4.3.3 PLANEACIÓN

Para la planeación del proceso se conformó un grupo constituido por:

- Planeación

- Control interno

- Comunicaciones

- Atención del usuario

Este grupo se encargará de :

- Elaboración de formatos para el proceso: registro de asistencia,

formato para la inscripción de propuestas y preguntas y formatos de

evaluación.

- Definición de estrategias de invitación a los diferentes grupos de

interés:

- Definición de los contenidos de la presentación del gerente

Además, se solicita el informe de gestión a los coordinadores de cada área de

la institución donde se presentan los logros y dificultades de cada una de

ellas.

4.3.4 CONVOCATORIA

La convocatoria se realiza por diferentes medios de comunicación, tales

como: carteleras institucionales, página web, invitación directa, publicación

en redes sociales, correo electrónico, entre otros.

Mediante esta convocatoria, se aclara la siguiente información:

195


- Los temas a tratar durante la rendición de cuentas están publicados en

la página web en el archivo preinforme de gestión, que se realiza con

el fin de socializar a los usuarios los principales logros y dificultades

de la ESE Hospital Marco Fidel Suárez.

- Fecha, hora y lugar de audiencia pública.

- Se consultan los temas de interés para la comunidad.

- Que es y Para qué es la rendición de cuentas.

4.3.5 DESARROLLO DE LA AUDIENCIA PÚBLICA

Para este año, la rendición de cuentas se realizará en la Asamblea

Departamental de Antioquia, el 28 de Abril a las 9:00am. En esta

audiencia el Gerente presentará el informe sobre la gestión realizada durante

el año 2014, exponiendo los logros y las dificultades que se presentaron

durante ese año.

196


4.3.6 CRONOGRAMA DE RENDICIÓN DE CUENTAS

ACTIVIDAD DESCRIPCION MARZO ABRIL

MAYO S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4

Diseñar estrategias de

comunicación para la

rendición de cuentas

Definir las estrategias comunicativas en las cuales se identifiquen

los mecanismos para Informar a la ciudadanía sobre que es la

rendición de cuentas y porque es necesario que participen.

X X

Consultar con la

ciudadanía

A través de los diferentes medios de comunicación como página

web, chats, blogs, temas de mayor interés para la ciudadanía. X X X X

Convocar al evento de


Definir los mecanismos para hacer la convocatoria a la

ciudadanía y enviar invitaciones personales a los diferentes

organismos sociales.

X X X X X

Publicar distribuir y

explicar el informe de


Publicar el informe de rendición de cuentas en página web,

carteleras, atención al usuario y enviar por correo electrónico a

los convocados.

X

Definir los

suministros

requeridos

Establecer las necesidades de logística como teléfono, wifi,

computadores, video beam, proyector, cámara, entre otros… X X X

Coordinar el evento

de rendición de

cuentas

Presentar el orden del día y objetivos del evento. Coordinar los

tiempos y las intervenciones. Presentar el reglamento del evento. X

Audiencia pública Realizar un dialogo con la ciudadanía sobre los logros y las

dificultades obtenidos en el año 2014. X

Difundir los

resultados

Divulgar el acta, la evaluación, resultados y compromisos

derivados de la rendición de cuentas. Utilizando los mismos

mecanismos por los cuales se convoco.

X

197


4.4 CUARTO COMPONENTE: MECANISMOS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN AL

CIUDADANO

Dentro de la planeación estratégica de la ESE Hospital Marco Fidel Suárez (2012 – 2016)

se contempla una línea estratégica sobre el fortalecimiento en la gestión de procesos y

consolidación en sistemas de información que tiene como acción estratégica la

estandarización, socialización, evaluación y control de los procesos y procedimientos

institucionales, que favorezcan la seguridad y satisfacción de los usuarios, dando así

cumplimiento a los lineamientos dados por el Departamento Nacional de Planeación.

De igual modo, la ESE Hospital Marco Fidel Suárez, posee dentro de su estructura orgánica

la oficina de atención al usuario, dando cumplimiento a la normatividad, la cual se encarga

de canalizar la orientación a toda la población que demanda los servicios de salud, así como

de tramitar las peticiones, quejas y reclamos y de la medición y gestión de los niveles de

satisfacción, global y en cada uno de los servicios, en aras de monitorear la calidad y la

seguridad en la atención del paciente y de su familia.

Dentro de este componente, siguiendo los lineamientos de la GUÍA DE

IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN ANTICORRUPCIÓN Y DE ATENCIÓN AL

CIUDADANO, se encuentran los mecanismos para mejorar su atención, las cuales se

definen como las líneas de acción de la entidad para la implementación de este componente

como son:

4.4.1 DESARROLLO INSTITUCIONAL PARA EL SERVICIO AL CIUDADANO

4.4.1.1 PORTAFOLIO DE SERVICIOS

La ESE Hospital Marco Fidel Suárez tiene actualmente dos sedes,

ambas ubicadas en el Municipio de Bello, en las cuales se tiene

definido el siguiente portafolio de servicios:

198


URGENCIAS

Cirugía General Cirugía Maxilofacial Ortopedia Medicina Interna

Urología Pediatría Medicina General Ginecobstetricia

HOSPITALIZACIÓN

Cirugía General Medicina Interna Cirugía Maxilofacial Ortopedia

Urología Ginecobstetricia Pediatría

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

Cirugía General Maxilofacial Urología Otorrinolaringología

Ginecobstetricia Oftalmología Anestesiología Ortopedia

CONSULTA EXTERNA

Medicina Interna Urología Anestesiología Fisioterapia

Cirugía General Ortopedia Cirugía Maxilofacial Nutrición y Dietética

Ginecobstetricia Oftalmología Otorrinolaringología Psicología

Optometría Pediatría

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Tomografía simple y contrastada: Intervencionismo mínimamente invasivo

Radiología e Imagenología: RX convencional, simple y especial con contraste

Servicios de Endoscopias: Superior, Inferior, CPRE

Ecografías: Convencionales, Obstétricas, Doopler, Intervencionistas

Ecocardiografía: Transtoráxica

LABORATORIO CLÍNICO

1°, 2° y 3° Nivel de Complejidad Transfusión sanguínea

SERVICIO FARMACEÚTICO

Hospitalario

SERVICIO DE VACUNACIÓN A NEONATOS

SERVICIO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO (AMBULANCIA)

199


4.4.1.2 PROCEDIMIENTOS INTERNOS QUE SOPORTAN LA

ENTREGA DE TRÁMITES Y SERVICIOS AL CIUDADANO

Se tienen debidamente documentados, caracterizados e implementados

los procedimientos internos que soportan la entrega de servicios al

usuario, durante la vigencia de la actual gerencia se presentaron los

procesos ante la junta directiva los cuales fueron adoptados en la

institución mediante la resolución N° 323/13:

Consulta Externa Código AC-1

Urgencias Código AU-1

Laboratorio Código AD-1

Historias Clínicas Código GI-1

Hospitalización Código AH-1

4.4.1.3 PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DE PETICIONES,

QUEJAS, SUGERENCIAS, RECLAMOS Y DENUNCIAS DE

ACUERDO CON LA NORMATIVIDAD

Se tiene debidamente documentado, caracterizado e implementado el

subproceso de Atención al usuario –SIAU por medio del cual se

gestionan las necesidades de información de los usuarios como

peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y felicitaciones (PQRS – F),

estas a su vez son capturadas a través de diferentes medios: de manera

verbal o escrita, vía WEB, correo electrónico, vía telefónica o por el

buzón de sugerencias.

Los formatos utilizados son los siguientes:

VERBAL O ESCRITA: Se realiza a través del formato registro de

comentarios, o en su defecto en una hoja en blanco si el usuario lo

considera. Este mismo formato se utiliza para el buzón de sugerencias.

200


VÍA WEB: Se ingresa a la página web de la entidad

www.hmfs.com.co, en la pestaña contáctenos se selecciona la opción

PQRS-F y se procede a llenar el formato.

http://www.hmfs.com.co/

201


CORREO ELECTRÓNICO: Se realiza a través del correo

[email protected]

VÍA TELEFÓNICA: En la línea 4549000 ext. 135-159-190 Oficina

Atención al usuario.

BUZÓN DE SUGERENCIAS: El auxiliar administrativo diariamente

en compañía de un usuario o de un miembro de la asociación de

usuarios se encarga de abrir los trece buzones que se encuentran en los

diferentes servicios del Hospital, de la sede autopista y los 7 buzones

de la sede Niquía, se levanta un acta y es firmada por los miembros

que acompañan el proceso, posteriormente la coordinadora clasifica

los formatos encontrados en los buzones por categorías: quejas,

reclamos, sugerencias y felicitaciones. Se ingresan en el software

institucional y se asignan los reclamos y sugerencias al responsable

que le corresponda, quien deberá continuar con el trámite y planes de

mejoramientos pertinentes. Por medio del software desde la

coordinación de atención al usuario se ingresa para enviar de manera

escrita ya sea por correo electrónico o correo certificado la respuesta

de la reclamación o sugerencia al usuario.

202


4.4.1.4 MEDICIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL CIUDADANO EN

RELACIÓN CON LOS TRÁMITES Y SERVICIOS QUE

PRESTA LA ENTIDAD

Para la medición de satisfacción del ciudadano en relación con los

servicios que presta la entidad, se realizan las encuestas de satisfacción

para cada uno de ellos, de las cuales se tiene una meta establecida

mensualmente para cada área, así:

- Consulta externa, 137 encuestas.

- Urgencias, 218 encuestas.

- Hospitalización, 100 encuestas.

- Cirugía, 70 encuestas.

- Ayudas diagnósticas, 121 encuestas: Laboratorio 12 encuestas e

Imagenología 109 encuestas.

Las encuestas de satisfacción se realizan a través de los siguientes

formatos:

Ayudas diagnósticas Consulta externa

203


Cirugía Hospitalización

Urgencias

204


4.4.1.5 IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES, EXPECTATIVAS E

INTERESES DEL CIUDADANO PARA GESTIONAR LA

ATENCIÓN ADECUADA Y OPORTUNA

La ESE Hospital Marco Fidel Suárez dentro de su proceso de gestión

de la información, tiene definido el subproceso de atención al usuario y

así mismo el procedimiento de orientación, con el fin de gestionar

oportunamente las necesidades del usuario, dar respuesta adecuada a

sus solicitudes e inquietudes y lograr la satisfacción del usuario por la

atención recibida.

Para este procedimiento se tiene asignado el siguiente personal:

- La coordinadora o el auxiliar administrativo direccionan al usuario

de manera personal o telefónica de acuerdo al requerimiento del

mismo.

- El auxiliar administrativo diariamente, realiza la divulgación de

derechos y deberes a través de diferentes estrategias: parlante,

volantes, visita en habitación, medios visuales entre otros y tomar

registro de las personas informadas.

- La coordinadora o el auxiliar administrativo direccionan al usuario

en relación a la necesidad que este tenga, acompañándolo o

ubicándolo espacialmente en la ESE e indicando quien es la persona

a la cual busca o requiere para su proceso de atención o solución de

trámites administrativos.

- Si solicita traslado en silla de ruedas el camillero lo direcciona y lo

traslada nuevamente a la salida cuando haya recibido la atención.

Además, se brinda apoyo psicológico y de trabajo social a los usuarios

y acompañantes y se realizan talleres de humanización en la atención

tanto con el personal de la institución como con los pacientes.

205


4.4.1.6 SE TIENE A DISPOSICIÓN DE LA CIUDADANÍA EN UN

LUGAR VISIBLE INFORMACIÓN ACTUALIZADA SOBRE:

- Los deberes y derechos de los usuarios se tienen publicados en las

carteleras institucionales, en la página web de la institución y se realiza

la respectiva divulgación por medio de los parlantes ubicados en los

diferentes servicios.

- La descripción de los procedimientos, trámites y servicios de la

institución se encuentran publicados en la página web de la institución

(www.hmfs.com.co).

- Los requisitos e indicaciones necesarios para que los ciudadanos

puedan cumplir con sus obligaciones o ejercer sus derechos se

divulgan diariamente por los parlantes ubicados en toda la institución y

se publican en las carteleras institucionales.

- El portafolio de servicios, los horarios y puntos de atención de la ESE

Hospital Marco Fidel Suárez se encuentran publicados para consulta

de la ciudadanía en la página web, carteleras de la Institución, mensaje

del conmutador mientras esperan ser comunicados, entre otros.

- La dependencia, nombre y cargo del servidor a quien debe dirigirse en caso

de una queja o un reclamo se encuentra publicado en la página web

(directorio telefónico), carteleras institucionales y se divulga a a través de los

parlantes.

4.4.1.7 ESTABLECER PROCEDIMIENTOS, DISEÑAR ESPACIOS

FÍSICOS Y DISPONER DE FACILIDADES ESTRUCTURALES

PARA LA ATENCIÓN PRIORITARIA A PERSONAS EN

SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD, NIÑOS, NIÑAS, MUJERES

GESTANTES Y ADULTOS MAYORES

- Atención prioritaria a mujeres embarazadas, mujeres con menores de

edad (hasta un año), tercera edad.

- Atención prioritaria a usuarios con discapacidad, se le asigna un

funcionario de atención al usuario.

- Gestión de citas y órdenes a usuarios que viven en veredas y otros

municipios.


206


- Consultas por Vivantos: usuarios en condición de desplazamiento.

- Consulta en la página del DNP.

- Adecuación de entrada principal para el ingreso de personas en

situación de discapacidad.

4.4.2 AFIANZAR LA CULTURA DE SERVICIO AL CIUDADANO EN LOS

SERVIDORES PÚBLICOS

Dentro de la institución existe un Plan de Capacitaciones, el cual es

liderado por la Oficina de Talento Humano donde se incluyen temas para

sensibilizar al personal de la institución sobre la importancia de brindar un

servicio humanizado y así desarrollar las competencias y habilidades de

cada uno de ellos.

Para afianzar la cultura de servicio al ciudadano, desde la oficina de

atención al usuario se realizan talleres de humanización a los servidores

públicos sobre el trato excelente que se le debe dar a los pacientes.

Dentro de las políticas institucionales se tienen estipuladas las siguientes

con el fin de contribuir en la cultura del buen servicio: la política del

respeto y el buen trato y la política de humanización.

4.4.3 FORTALECIMIENTO DE LOS CANALES DE ATENCIÓN

La ESE Hospital Marco Fidel Suárez está constantemente mejorando y

actualizando los siguientes canales de atención:

Página WEB www.hmfs.com.co.

A través del correo electrónico [email protected].

Línea telefónica de la Oficina de Atención al Usuario 4549000 ext. 135-

159-190.


mailto:[email protected]

207


Sede Principal Bello (Autopista): Calle 44 N° 49b-90

Teléfono (57)(4) 4549000- 454 7510

Sede Bello (Niquía): Avenida 42 N 52-06 Barrio Niquía

Teléfono (57)(4) 4549090

Un sistema de turnos que optimiza la atención de los usuarios en los

servicios farmacéuticos y la asignación de citas.

Los espacios físicos cumplen con la normativa vigente en materia de

accesibilidad y señalización.

Software institucional, historia clínica electrónica

5. CONSOLIDACIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL

La consolidación del plan fue realizada por la Oficina de Planeación, con la colaboración de las

áreas responsables de los procesos misionales, estratégicos y de apoyo y será objeto de

verificación por la oficina de control interno institucional.

El seguimiento y autocontrol de cumplimiento del plan será evaluado por la Oficina de Control

Interno Institucional.

Se publicará el plan y sus seguimientos en las fechas establecidas por la estrategia de

construcción del Plan Anticorrupción y Atención al Ciudadano, 31 de enero, 30 de abril, 31 de

agosto, y 31 de diciembre respectivamente.

208


FORMATO SEGUIMIENTO A LAS ESTRATEGIAS DEL PLAN ANTICORRUPCIÓN Y DE

ATENCIÓN AL CIUDADANO

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