comunidad....43 Unid ad para necesidades especiales 44 Para la s futuras madres y niños 48 Otros de...

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Delaware Medicaid y Delaware Healthy Children Programs (Programas para Niños Saludables)

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Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan.

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Estamos a su servicio para contestar cualquier pregunta y una versión electrónica

actualizada del Manual para Miembros y del Directorio de Proveedores que tenga.

Usted puede encontrar respuestas a la mayoría de sus preguntas acudiendo

al sitio web en myuhc.com/CommunityPlan. O puede llamar a Servicios

para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711, de lunes a viernes desde las

8:00 a.m. a las 7:00 p.m. zona del Este.

Bienvenido.

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Para empezar.Nosotros queremos que usted obtenga de su plan de salud lo más posible de inmediato. Empecemos con estos tres fáciles pasos:

Llame a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) y haga una cita para tener una revisión médica. Las revisiones médicas son importantes para mantener una buena salud. El número de teléfono de su PCP debe estar anotado en la tarjeta de identificación como miembro que recibió recientemente por correo. Si usted no conoce el número de teléfono de su PCP o si le gustaría hacer una cita para una revisión médica, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711. Nosotros estamos aquí para ayudarle.

Complete su Evaluación de salud. Esta es una forma rápida y fácil de conocer de manera amplia su forma de vivir y el estado de su salud. Esto nos ayuda a relacionar quien es usted con los beneficios y servicios disponibles para usted. Acuda a myuhc.com/CommunityPlan para completar la evaluación de Salud (Health Assessment) hoy mismo. También, le llamaremos pronto para darle la bienvenida a UnitedHealthcare Community Plan. Durante esta llamada, le explicaremos cuáles son los beneficios de su plan de salud. Nosotros también podemos ayudarle a completar esta evaluación por teléfono. Vea la página 9.

Conozca su plan de salud. Empiece con la sección que describe las partes principales del Plan de Salud en la página 7 para tener una rápida vista general de su nuevo plan. Y asegúrese de tener este manual a la mano como una futura referencia.

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1

2

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Gracias por escoger a UnitedHealthcare Community Plan como su plan de salud.

Nos da mucho gusto tenerle como un miembro. Usted se ha unido a millones de miembros que tienen un seguro de salud con UnitedHealthcare Community Plan. Usted ha tomado una correcta decisión para usted y su familia.

UnitedHealthcare Community Plan le da acceso a un gran número de proveedores de los cuidados de salud — doctores, enfermeras, hospitales y farmacias — y en esa forma usted tiene acceso a todos los servicios de salud que necesita. Cubrimos cuidados preventivos, revisiones médicas y servicios de tratamiento. Estamos dedicados al mejoramiento de su salud y su bienestar.

Recuerde, las respuestas a cualquiera de las preguntas solo están a un clic de distancia cuando lo hace en internet en myuhc.com/CommunityPlan. O puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711, de lunes a viernes desde las 8:00 a.m. a las 7:00 p.m. zona del Este.


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7 Importantes puntos del plan de salud 7 Tarjeta de identificación como Miembro8 Beneficios en un vistazo9 Evaluación de su salud10 Ayuda a los Miembros

12 Para ir al doctor 12 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP)13 Revisiones anuales15 Para hacer una cita con su PCP17 Preparación para su cita con su PCP17 Consejos que recordar cuando hable con su doctor18 Las remisiones y los especialistas19 Servicios de la Línea de Enfermeras (NurseLineSM)20 Si usted necesita cuidados de salud y la oficina de su proveedor está cerrada 20 Obtener una segunda opinión21 Autorizaciones previas21 Continuación de cuidados si su PCP abandona nuestra red22 Servicios de salud conductual22 Si usted requiere cuidados para la salud cuando se encuentra fuera de su

ciudad22 Servicios de transporte

24 Hospitales y emergencias24 Cuidados de emergencia 24 Cuidados urgentes26 Centros de cuidados de urgencia26 Servicios de hospital27 Servicios de estabilización posteriores27 Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos.

28 Farmacia28 Los servicios con cobertura incluyen 29 Cómo obtener un medicamento de receta 30 Autorización previa30 Medicamentos de paso previo 30 Medicamentos de nombre comercial en lugar del equivalente en

medicamentos genéricos 31 Medicamentos que no se encuentran dentro de la Lista de Medicamentos

Preferidos (PDL) de UnitedHealthcare Community Plan

Tabla de Contenido

6

33 Beneficios33 Beneficios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan39 Beneficios fuera del Plan40 Cambios de beneficios cubiertos 40 Citas oftalmológicas 40 Coordinación de los Cuidados de Salud 41 Programas de bienestar 42 Cobertura dental43 Unidad para necesidades especiales 44 Para las futuras madres y niños

48 Otros detalles del plan48 Como encontrar a un proveedor dentro de la red48 Directorio de Proveedores49 Servicios de interpretación y asistencia con el lenguaje49 Inscripción51 Si usted recibe una factura por servicios51 Coordinación de beneficios (COB)52 Actualización de su información 52 Su opinión cuenta 53 Consentimiento informado53 Únase a nuestra Mesa de Asesores para Miembros54 Directrices anticipadas 54 Los testamentos en vida54 Poder notarial duradero54 Cómo pagamos a nuestros proveedores55 Administración de Utilización55 Evaluación de nueva tecnología55 Derechos y responsabilidades de los miembros58 Agravios y Apelaciones63 Fraude y abuso 64 Términos importantes66 Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad77 Forma para la publicación de información protegida79 Forma para Agravios y Apelaciones

Tabla de Contenido (continuación)

7

Importantes puntos

Para ir al doctorH

ospitales y emergencias

Farmacia

Beneficios

Otros detalles del planTabla de contenido

Tarjeta de identificación como miembro

0501

MMC ID#:

Printed: 09/28/11In an emergency go to nearest emergency room or call 911.

Health Plan (80840) 911-87726-04Member ID:Member:

999999999

Subscriber Brown Payer ID: 87726

PCP Phone:(999) 999-9999Provider BrownPCP Name:

UnitedHealthcare Community PlanAdministered by Unison Health Plan of Delaware, Inc.

For Providers: www.UnitedHealthcareOnline.com 800-600-9007Medical Claims:

Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29045, Hot Springs, AR 71903For Rx questions call: 1-800-842-4195

PO Box 8207, Kingston, NY 12402

9999999999

Group: DEMCD

Member Services (M-F 8am to 7pm EST):24/7 NurseLine:For Rx questions call:

1-877-877-81591-866-877-54031-800-842-4195

TTY 711TTY 711TTY 711

This card does not guarantee coverage. For after-hours urgent care, contact your PCP. To find a provider, or for questions about benefits, health-related issues or mental health services, visit www.MyUHC.com/CommunityPlan or call:

Rx Bin: 610094Rx Grp: ACUDERx PCN: 9999DOB:

00/00/0000

0501

MMC ID#:

Printed: 09/28/11In an emergency go to nearest emergency room or call 911.

Health Plan (80840) 911-87726-04Member ID:Member:

999999999

Subscriber Brown Payer ID: 87726

PCP Phone:(999) 999-9999Provider BrownPCP Name:

UnitedHealthcare Community PlanAdministered by Unison Health Plan of Delaware, Inc.

For Providers: www.UnitedHealthcareOnline.com 800-600-9007Medical Claims:

Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29045, Hot Springs, AR 71903For Rx questions call: 1-800-842-4195

PO Box 8207, Kingston, NY 12402

9999999999

Group: DEMCD

Member Services (M-F 8am to 7pm EST):24/7 NurseLine:For Rx questions call:

1-877-877-81591-866-877-54031-800-842-4195

TTY 711TTY 711TTY 711

This card does not guarantee coverage. For after-hours urgent care, contact your PCP. To find a provider, or for questions about benefits, health-related issues or mental health services, visit www.MyUHC.com/CommunityPlan or call:

Rx Bin: 610094Rx Grp: ACUDERx PCN: 9999DOB:

00/00/0000

Su número de ID del planSu número de ID como miembroTeléfono de Servicios para Miembros

Nombre de su Proveedor de Atención PrimariaSu tarjeta de identificación como miembro contiene mucha información importante. Le da acceso a sus beneficios cubiertos. Usted debió haber recibido su tarjeta de identificación como miembro, 10 días después de haberse inscrito al UnitedHealthcare Community Plan. Cada miembro de su familia tendrá su propia tarjeta. Revíselas para asegurarse que la información es correcta. Si hay cualquier error, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

• Lleve consigo la tarjeta de identificación a sus citas.

• Muéstrela cuando obtenga medicamentos de receta.

• Téngala a la mano cuando llame a Servicios para Miembros; esto nos ayudará a servirle mejor.

• No permita que alguien más use su(s) tarjeta(s). Eso es contra la ley.

Presente ambas tarjetas. Siempre presente su tarjeta de Rhode Island Medical Assistance (con el ancla) Y su tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare cuando obtenga cuidados de salud. Esto asegurará que usted tenga todos los beneficios que están disponibles para usted. También, prevendrá que haya errores en la facturación.

Importantes puntos del plan de salud

¿Perdió su tarjeta de identificación como miembro? Si usted o algún miembro de su familia extravían la tarjeta, puede imprimir una nueva tarjeta en myuhc.com/CommunityPlan.


8


Tabla de contenido

Beneficios en un vistazo Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene disponible una variedad de beneficios y servicios para los cuidados para la salud. A continuación hay un breve resumen. Usted podrá encontrar la lista completa en la sección de Beneficios.

Servicios de Atención Primaria. Usted tiene cobertura para todas las visitas a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Su PCP es el doctor principal con el que consultará para la mayoría de sus cuidados de salud. Esto incluye las revisiones de salud, tratamientos para los refriados y la gripe, sus preocupaciones por la salud y los exámenes médicos de la salud.

Una amplia red de proveedores. Usted puede escoger cualquier PCP de nuestra amplia red de proveedores. Nuestra red también incluye especialistas, hospitales y farmacias — dándole muchas opciones para los cuidados para su salud. Encuentre la lista completa de nuestros proveedores en la red, acudiendo al sitio en internet: myuhc.com/CommunityPlan o llamando al 1-877-877-8159, TTY 771.

Línea de Enfermeras (NurselineSM). La línea de Enfermeras le provee acceso por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana con enfermeras registradas con mucha experiencia. Estas enfermeras le pueden dar información, ayuda y educación para cualquier pregunta o preocupación que usted tenga relacionada a cuestiones de salud.

Servicios de especialistas. Su cobertura incluye servicios de especialistas. Los especialistas son doctores o enfermeras que están especialmente entrenados para dar tratamientos a ciertas condiciones médicas. Lea la página 18.

Medicamentos. Su plan cubre medicamentos de receta. Para unos miembros se pueden aplicar copagos. Lea la página 28.

Servicios de hospital. Usted se encuentre cubierto para sus estadías en hospital. También tiene cobertura para los servicios de paciente ambulante. Estos son los servicios que obtiene en un hospital sin quedar hospitalizado.


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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Evaluación de su salud Una Evaluación de su salud es una encuesta fácil y rápida en la cual se le hacen simples preguntas acerca de su estilo de vida y de su salud. Cuando usted responde el cuestionario y lo remite por correo a nosotros, nosotros podremos conocerle mejor. Esto nos ayudará a tratar de conectarle con los múltiples beneficios y servicios disponibles para usted.

Servicios de laboratorio. Los servicios que se cubren incluyen pruebas de laboratorio y rayos-X para asistir en conocer las causas de su enfermedad.

Visitas para el bienestar de los niños. Todas las visitas para el bienestar de los niños están cubiertas por el plan.

Cuidados de maternidad y del embarazo. Usted tiene cobertura para tener visitas con el doctor antes y después que su bebé nazca. Esto incluye su estadía en el hospital. Si es necesario, también cubriremos las visitas que usted tenga en su hogar después del nacimiento del bebé.

Planeación familiar. Usted está cubierto por servicios que le ayudarán a manejar la planeación de sus embarazos. Esto incluye medicamentos anticonceptivos y otros procedimientos.

Servicios dentales. Una limpieza anual y las evaluaciones periódicas están cubiertas para adultos y niños.

Por favor, tome unos minutos y conteste la forma de Evaluación de Salud en myuhc.com/CommunityPlan. Haga clic sobre el icono de Evaluación de Salud en el lado derecho de la página después de que usted ingrese a la página o se registre. O llame al 1-877-877-8159, TTY 711, para completar la evaluación por teléfono.


10


Tabla de contenido

Un sitio en internet le ofrece acceso a los detalles acerca del plan las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Acuda a myuhc.com/CommunityPlan para inscribirse para tener acceso por internet a su cuenta. En este seguro sitio de internet se guarda, en un solo sitio, toda la información acerca de su salud. Además de los detalles del plan, el sitio incluye herramientas útiles que pueden ayudarle, como:

• Completar su Evaluación de los riesgos de salud. • Imprimir una nueva tarjeta de identificación.• Encontrar un proveedor o una farmacia. • Hacer una búsqueda de un medicamento en la Lista de Medicamentos Preferidos. • Obtener detalles acerca de los beneficios. • Descargar un Manual para Miembros actualizado.

Los servicios para Miembros se encuentran disponibles de lunes a viernes. Cuando llame a Servicios para Miembros se le conectará con un defensor especialmente capacitado. Ellos le ayudarán a obtener lo máximo de su plan de salud. Por ejemplo, su defensor está equipado para responder a sus preguntas, resolver problemas, ayudar a programar citas médicas y conectarle directamente con los servicios disponibles para usted.

Llame al 1-877-877-8159, TTY 711, de lunes a viernes, desde las 8:00 a.m. a las 7:00 p.m., zona del Este.

Programa para la Administración de Cuidados de Salud. Si usted padece de una condición crónica de salud, como el asma o la diabetes, usted podría beneficiarse con nuestro programa para la Administración de Cuidados de Salud. Nosotros podremos ayudarle en un cierto número de cosas, tales como para hacer una cita con un doctor y para mantener informados a todos sus proveedores acerca de los cuidados de salud que recibe. Para conocer más, llame al 1-877-877-8159, TTY 711.

Servicios de transporte disponibles. Si usted necesita transporte a una cita con su doctor y no puede llegar por usted mismo, transporte para situaciones que no sean de emergencia está cubierto por Delaware Medicaid. Nuestro equipo de Defensores de los Miembros puede hacer los arreglos.

Ayuda a los miembros Nosotros queremos que usted obtenga lo más posible de su plan de salud y que sea de la manera más simple. Como miembro, usted tiene muchos servicios disponibles, incluyendo servicios de transporte y de interpretación si los necesita. Y si usted tiene cualquier pregunta, hay muchos sitios en donde podrá obtener respuesta.


11

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Nosotros hablamos su idioma. Si usted habla un idioma que no sea inglés, podemos proporcionar materiales impresos traducidos. O podemos proporcionar un intérprete que puede ayudar a entender estos materiales. Encontrará más información acerca de servicios de interpretación y asistencia lingüística en la sección “Otros Detalles del Plan”. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

Emergencias.En caso de una emergencia, llame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911

Otros números de teléfono importantes.UnitedHealthcare Community Plan Defensores para los miembros (Member Advocates) . . . . . 1-877-901-5523, TTY 711 Beneficios de farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-842-4195 24/7 NurseLine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-877-5403 Unidad de necesidades especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-844-8844 Primeros Pasos Saludables (Healthy First Steps) . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-813-3417 Para reportar fraude y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-877-8159 State of Delaware, Division of Social Services and Division of Medicaid and Medical Ayuda al cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-800-372-2022 o 1-302-571-4900 Centro para reportar cambios a DSS (Change Report Center) . . . . . . . 1-866-843-7212Gerente de beneficios de salud — Inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-996-9969 Servicios de transporte LogistiCare Transporte que no sea de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-412-3778 Línea de ¿Dónde está mi transporte? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-896-7211

Tabla de contenido12

Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) Nosotros le llamamos al doctor principal con quien consulta Proveedor de Atención Primaria o PCP. Cuando usted consulta varias veces con el mismo PCP, es fácil que se desarrolle una relación con ese doctor. Cada miembro de la familia puede tener su propio PCP o usted puede escoger que todos consulten con el mismo doctor. Usted visitará a su PCP para:

• Cuidados de rutina, incluyendo revisiones médicas.

• Coordinar cuidados de salud con un especialista.

• Tratamientos para la gripe o para un catarro.

• Otras condiciones de salud que le preocupen.

Usted tiene opciones. Usted puede escoger entre los muchos tipos de proveedores dentro de nuestra red para que sea su PCP. Algunos de los PCP incluyen:

• Doctores de Familia (llamados también Doctores de Medicina en General) — ellos dan tratamiento a niños y adultos.

• Ginecólogos (GYN) — dan tratamiento a mujeres.

• Doctores de Medicina Interna (también llamados Internistas) — dan tratamiento a los adultos.

• Enfermera Practicante (NP) — dan tratamiento a niños y adultos.

• Obstetras (OB) — dan tratamiento a mujeres embarazadas.

• Pediatras — dan tratamiento a niños.

• Asistentes de Doctor (PA) — dan tratamiento a niños y adultos.

Para ir al doctor

¿Qué es un proveedor de la red? Los proveedores de la red tienen un contrato con UnitedHealthcare Community Plan para darles los cuidados de salud a nuestros miembros. Usted no necesita llamarnos antes de consultar con uno de estos proveedores. Puede haber algunas ocasiones en donde usted tenga que obtener servicios por fuera de nuestra red. Si un servicio necesario y con previa aprobación no está disponible en la red, será cubierto fuera de la red. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información.

13

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Para escoger a su PCP. Si usted ha consultado con un doctor antes de inscribirse como miembro en UnitedHealthcare, revise si su doctor es parte de nuestra red. Si usted está pensando en escoger a un nuevo PCP, considere escoger a un doctor que se encuentre cerca de su casa o de su trabajo, esto le facilitará ir a sus citas.

Hay tres maneras que puede emplear para encontrar al PCP correcto para usted.

1. Consulte nuestro directorio impreso de Proveedores.

2. Use la herramienta de búsqueda a “Find-A-Doctor” en myuhc.com/CommunityPlan.

3. Llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711. Nosotros podremos contestar a sus preguntas y ayudarle a encontrar a un PCP cerca de usted.

Una vez que ha escogido a un PCP, llame a Servicios para Miembros e infórmenos. Nosotros son aseguraremos que sus records están al día. Si usted no quiere escoger a un PCP, UnitedHealthcare puede escoger alguno por usted, basándonos en su localización y en el idioma que usted hable.

Para cambiar de PCP. Es importante que a usted le guste y que le tenga confianza a su PCP. Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento que lo desee. Llame a Servicios para Miembros y nosotros le ayudaremos a que haga el cambio.

Revisiones anualesLa importancia de su revisión anual. Usted no tiene que estar enfermo para acudir a un doctor. En realidad, las revisiones anuales con su PCP le ayudarán a mantenerse sano. Además de revisar su salud en general, su PCP estará seguro de que usted obtenga las pruebas, revisiones y vacunas que necesita. Y si hay cualquier otro problema, usualmente es mucho más fácil darle tratamiento si se descubren de manera temprana.

A continuación se mencionan algunas importantes revisiones de salud. Que tan a menudo a usted se le dan estas revisiones está basado en su edad y en los factores de riesgo que tenga. Consulte con su doctor para conocer cuál es lo correcto en su caso.

Para ir al doctor

Conozca más acerca de los doctores de la red. Usted puede obtener información acerca de los doctores en la red, tales como sus certificaciones, facultad de medicina, programas de residencia atendidos y que idiomas ellos hablan, acudiendo a myuhc.com/CommunityPlan o llamando a Servicios para Miembros.



14

Para ir al doctor

Tabla de contenido

Para las mujeres. • Prueba de Pap (Papanicolau) — ayuda a detectar el cáncer cervical.

• Examen de las mamas/mamografías — ayuda a detectar el cáncer de los pechos.

Para los hombres. • Examen de los testículos — ayuda a detectar el cáncer testicular.

• Examen de la próstata — ayuda a detectar el cáncer de próstata.

Exámenes de bienestar para niños.Las citas para revisar el bienestar del niño son hechas para que su PCP evalúe como su hijo va creciendo y desarrollándose. Así mismo, durante estas visitas le darán otras pruebas necesarias, como la evaluación del habla y la audición y se le aplicarán las vacunaciones. Estas visitas de rutina son también una buena oportunidad para que usted haga todas las preguntas que tenga acerca del comportamiento y de la salud en general de su hijo, incluyendo:

• Su alimentación.

• Sus hábitos de dormir.

• Su comportamiento.

• Su socialización.

• Sus actividades físicas.

Las vacunas que el doctor comúnmente se da a su hijo y la forma en que éstas lo protegen son las siguientes:

• Hepatitis A & Hepatitis B: previenen a dos infecciones comunes del hígado.

• Rotavirus: protege contra un virus que produce diarrea severa.

• Difteria: previene en contra de infecciones peligrosas de la garganta.

• Tétanos: previene en contra de una peligrosa enfermedad de los nervios.

• Tosferina: protege en contra de esta enfermedad de las vías respiratorias.

• HiB (Haemophilus influenza tipo B): previene la meningitis por Haemofilus en la niñez.

• Meningococical: previene la meningitis bacteriana.

• Polio: previene que el virus de la poliomielitis cause parálisis.

Horario de los exámenes médicos.Es importante hacer para sus exámenes de bienestar para las siguientes edades:

de 3 a 5 días al mes de nacido a los 2 meses a los 4 meses a los 6 meses a los 9 meses a los 12 meses

a los 15 meses a los 18 meses a los 24 meses a los 30 meses a los 3 años a los 4 años una vez al año después de la edad de 5 años

15

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


• MMR: previene el sarampión, las paperas y la rubeola.

• Varicela: previene la varicela.

• Influenza: protege en contra del virus de la influenza.

• Vacuna neumocócica: previene en contra de las infecciones de los oídos, de la sangre, neumonía y meningitis bacteriana.

• HPV (vacuna del virus del papiloma humano): protege en contra de enfermedades transmitidas sexualmente que pueden producir el cáncer cervical en las mujeres y verrugas genitales en los hombres.

Para hacer una cita con su PCPLlame a la oficina de su doctor directamente. El número debe aparecer en su tarjeta de identificación como miembro. Cuando usted llame para hacer una cita, asegúrese de informar a la oficina cuál es la razón por la cual está haciendo esa cita. Esto asegurará que usted obtenga el tipo de cuidados de salud que necesita, cuando usted lo necesita. Este es el tiempo de espera para obtener una cita:

¿Cuánto se tomará para que pueda ver a su PCP?

Proveedores de Atención Primaria (PCPs)

Para citas de emergencia Inmediatamente o ser referido a una sala de emergencias.

Para citas de urgencia Dentro de 2 días calendarios.

Citas de rutina Dentro de 3 semanas.

EPSDT/vistas para el bienestar del niño Dentro de 2 semanas.

Remisiones a especialistas

Para citas de emergencia Inmediatamente a ser referido.

Para citas de urgencia Dentro de 48 horas de ser referido.

Citas de rutina Dentro de 3 semanas de ser referido.

16

Para ir al doctor

Tabla de contenido

¿Cuánto se tomará para que pueda ver a su PCP? (continued)

Cuidados de maternidad

Primer trimestre Dentro de 3 semanas.

Segundo trimestre Dentro de 7 días calendarios.

Tercer trimestre Dentro de 3 días calendarios.

Embarazos de alto riesgo Dentro de 3 días calendarios de la identificación de alto riesgo o inmediatamente si es una emergencia.

Salud del comportamiento

Para citas de emergencia con riesgo a la vida Inmediatamente o ser referido a una sala de emergencias.

Para citas de emergencia que no causan riesgo a la vida

Servicios dentro de 6 horas.

Para citas de urgencia Dentro de 48 horas.

Citas de rutina Dentro de 7 días calendarios.

17

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Preparación para su cita con su PCPAntes de la cita.

Durante las visita. Cuando usted vea al doctor, no tenga timidez en:

• Preguntarle lo que sea.

• Tomar notas, si esto le ayuda a recordar lo que se diga.

• Pedirle al doctor que hable más despacio o que le explique cualquier cosa que usted no entienda.

• Pedirle más información acerca de medicamentos, tratamientos o acerca de su condición.

Consejos que recordar cuando hable con su doctor Diga al doctor que es lo que está sucediendo con su salud o con la salud de su hijo.

• Mencione los detalles que usted o su hijo han estado experimentando (sus síntomas).

• Incluya cuáles son las cosas que usted o su hijo han estado sintiendo o por cuánto tiempo se ha estado sintiendo de esa manera. Mencione cuáles son las cosas que le hacen sentir peor y las cosas que le hacen sentir mejor.

Acuda a la cita conociendo que es lo que quiere en esa visita (obtener tratamiento para los síntomas que tiene, una referencia a un especialista, información específica, etc.).

1Haga una nota de cualquier nuevo síntoma que tenga y de cuándo empezó.

2Haga una lista de los medicamentos o vitaminas que usted tome regularmente.

3

18

Para ir al doctor

Tabla de contenido

Haga preguntas. • Pregunte cuáles son las posibles causas por los síntomas que presenta.

• Pregunte al doctor que es lo que piensa que usted debe hacer.

• Pregunte porque es importante que usted siga las instrucciones del doctor.

• Pregunte acerca de los medicamentos que el doctor piensa que usted o su hijo deben tomar. Entienda para que son esos medicamentos.

• Pregunte si al tomar esos medicamentos usted o su hijo pueden sentirse mal o de manera diferente (efectos secundarios) y si debe usted estar alerta a esos cambios (o si observa cambios que pueden indicar que las cosas han empeorado).

Asegúrese de que entiende las órdenes que le da el doctor. • Esté seguro de conocer que debe hacer para mejorarse.

• Pregunte si hay cambios por los que usted debe estar atento(a) cuando se encuentre en su casa.

• Esté seguro(a) de conocer cuando usted o su hijo tienen que ver de nuevo al doctor.

Las remisiones y los especialistasUna remisión es cuando su PCP le indica que usted necesita ir a otro médico que se especializa en la atención de ciertas partes del cuerpo o ciertas condiciones. Este otro médico se denomina especialista. No es necesario que visite a su PCP antes de ver a un especialista. Si su médico quiere que visite a un especialista que usted no desea ver, puede pedirle a su PCP que le dé el nombre de otro especialista. Los ejemplos de especialistas incluyen:

• Cardiólogo — problemas de corazón.

• Neumólogo — problemas de pulmones o de la respiración.

No necesita una remisión de su PCP para:

• Servicios de emergencia.

• OB/GYN.

• Optometría.

• Podología.

• Dermatólogo.

• Comportamiento.

• Profesionales de la salud/abuso de sustancias.

19

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Servicios de la Línea de Enfermeras (NurselineSM) – La fuente de información salud las 24 horas del día Cuando usted se enferma o se lesiona, es difícil poder tomar decisiones acerca de su salud. Usted no puede decidir si debe acudir a una sala de emergencias, a un centro de cuidados de urgencia, hacer una cita con su proveedor de atención primaria o tratarse a usted mismo. Una experimentada enfermera de la Línea de Enfermeras puede darle la información necesaria para ayudarle a decidir qué es lo que tiene que hacer.

Las enfermeras le proveerán con la información y ayuda para muchas situaciones y preocupaciones, que incluyen:

• Lesiones menores.

• Consejos acerca de auto-tratamientos y opciones para otros tratamientos.

• Como escoger los cuidados médicos apropiados.

• Nutrición y buen estado físico.

• Como tomar sus medicamentos en forma segura.

• Enfermedades comunes.

• Diagnósticos recientes y condiciones crónicas.

• Prevención de las enfermedades.

• Preguntas para su proveedor.

• Información acerca de la salud para hombres, mujeres y niños.

Posiblemente usted solo tiene curiosidad acerca de algún tópico de la salud y quiere aprender más. Las enfermeras registradas tienen mucha experiencia y le pueden dar información, ayuda y educación en cualquier pregunta o preocupación que tenga en aspectos relacionados a la salud.

Usted simplemente puede llamar al número gratuito 1-866-877-5403 y TTY 711 para aquellas personas con problemas de audición. Usted puede llamar sin costo alguno a la Línea de Enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Además, no hay límite en el número de llamadas que usted quiera hacer.

20

Para ir al doctor

Tabla de contenido

Si usted necesita cuidados de salud y la oficina de su proveedor está cerradaLlame a su PCP si necesita cuidados de salud que no son de emergencia. El teléfono de su proveedor se contesta a las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su proveedor o alguien en su oficina le ayudará a que usted tome la decisión correcta para obtener los cuidados que necesita.

A usted se le puede indicar: • Ir a una clínica que se encuentre abierta o ir a un centro de cuidados urgentes. • Ir a su clínica al día siguiente por la mañana. • Ir a una sala de emergencias (Emergency Room, ER). • Obtener medicamentos de su farmacia.

Obtener una segunda opinión Una segunda opinión es cuando usted desea visitar un segundo médico por el mismo problema de salud. Usted puede recibir una segunda opinión respecto de todos los servicios cubiertos. Esta es su opción. No se le exige a usted que reciba una segunda opinión.

Si el tipo de doctor que es necesario para una segunda opinión no se encuentra dentro de la red, nosotros haremos los arreglos necesarios para obtener una segunda opinión fuera de la red sin costo para usted. Cuando se requiere tener una segunda opinión de un proveedor por fuera de la red, es necesario tener previa autorización.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Autorizaciones previas Una autorización previa es cuando un doctor contacta a UnitedHealthcare Community Plan para avisar que necesitan proveer un cierto servicio a un miembro, para que UnitedHealthcare Community Plan pague por la reclamación que el proveedor presentará. Esto es la responsabilidad de su proveedor. Si no obtienen una autorización previa de nosotros, el plan no pagará esos servicios.

No se necesita autorización previa para los servicios avanzados de toma de imágenes que se llevan a cabo en las salas de emergencia, las unidades de observación, instituciones de cuidados urgentes o durante la hospitalización del paciente no requieren de previa autorización. No se necesita una autorización previa para las emergencias. Tampoco no se necesita una autorización previa para ver a un proveedor de atención médica para de mujer para servicios de atención médica de mujer o si está embarazada.

Continuación de los cuidados de salud si su PCP abandona nuestra red A veces un PCP se retira de nuestra red. Si esto sucede con su PCP, usted recibirá una carta de nosotros informándole acerca de ello. En algunas ocasiones, UnitedHealthcare Community Plan pagará por servicios que estén cubiertos que sean brindados por los doctores por un corto período después que ellos han abandonado a nuestra red. Usted podría aún continuar obteniendo cuidados de salud y tratamientos cuando su doctor deja nuestra red si usted continúa bajo tratamiento por un serio problema médico. Por ejemplo, usted podría calificar si está recibiendo quimioterapia para el cáncer o se encuentra por lo menos 6 meses embarazada al tiempo en que su doctor decide dejar nuestra red. Para conocer más acerca de esto, por favor llame a su doctor. Pida que soliciten una autorización para continuar con el cuidado y tratamientos que usted recibe de UnitedHealthcare.

Se puede necesitar una autorización previa. Algunos servicios que requieren autorización previa incluyen:

• Admisión a hospitales.

• Cuidados de salud en el hogar.

• Ciertos procedimientos de toma de imágenes en pacientes ambulatorios, incluyendo escaneos de MRIs, MRAs, CTs y PETs.

• Estudios de sueño.

22

Para ir al doctor

Tabla de contenido

Servicios de salud conductualComo miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted es elegible para recibir Servicios de salud conductual. Estos servicios pueden ayudarle con problemas personales que afectan a usted y a su familia. Estos problemas incluyen estrés, depresión, ansiedad, problemas de hábito al juego o al uso de las drogas y el alcohol.

Para encontrar a un proveedor de salud conductual, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

Si usted requiere cuidados para la salud cuando se encuentra fuera de su ciudad UnitedHealthcare Community Plan pagará por cuidados de rutina fuera de su área solamente cuando:

• Usted llama a su PCP primero y su PCP le indica que es importante que usted obtenga cuidados de salud antes de retornar a su casa.

Servicios de transporteEl transporte médico se cubre para algunas actividades médicas. Si usted no tiene disponible ninguna manera para ir a sus citas médicas y vive en un área que carece de transportes públicos o no puede usar los transportes públicos debido a su condición física o a su discapacitación, llame a nuestros Servicios de Transporte (LogistiCare) al 1-866-412-3778. Su transportación será confortable y segura. El servicio para clientes está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711 para conocer que otros tipos de servicios de transporte están disponibles.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Para hacer una reservación de transporte: • Llame a LogistiCare al 1-866-412-3778 de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 4:30 p.m. Llame por

lo menos 3 días hábiles antes de la fecha de su cita. Para citas a Cuidados Urgentes se acepta que hable usted el mismo día. Las reservaciones para el transporte se pueden hacer hasta con 30 días de anticipación.

• Usted también puede hacer una reservación para el transporte a sus citas con LogistiCare, acudiendo al sitio en internet: https://member.logisticare.com.

• Infórmeles de la dirección de su proveedor médico.

• Infórmeles si usted necesita transporte con elevador para silla de ruedas.

• Ellos le pedirán:

– Su número de identificación.

– Su primer nombre y apellido.

– La dirección de la cita.

– La hora y lugar en donde tiene la cita.

– Su fecha de nacimiento.

Cuando se acerque el momento para que lo recojan: • LogistiCare confirmará por teléfono que aún necesita el servicio de transporte. Se le dará a usted

el nombre de la compañía que le irá a recoger.

• Si su transporte está retrasado, llame al 1-866-896-7211.

• Si el transporte de regreso a su casa no se ha especificado para un tiempo determinado, llame al 1-877-796-5848 cuando esté usted listo para retornar a su casa.

Si usted tiene cualquier queja acerca del servicio de transporte, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

https://member.logisticare.com

Tabla de contenido

Cuidados de emergenciaLas salas de un hospital de emergencias están para poderle ofrecer tratamientos de emergencia por trauma, serias lesiones y síntomas que pongan en peligro la vida. Las razones para acudir a una sala de emergencias incluyen:

• Una enfermedad seria. • Fracturas de huesos. • Ataque cardiaco. • Envenenamiento. • Cortaduras o quemaduras severas.

UnitedHealthcare Community Plan cubre cualquiera de los cuidados de emergencia que usted necesite dentro de los Estados Unidos continentales. Dentro de las primeras 24 horas después de su visita a una sala de emergencia, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711. Usted debe llamar también a su PCP para informarle acerca de esta vista para que usted pueda recibir los cuidados de seguimiento si los necesita.

Cuidados urgentesLas clínicas de cuidados urgentes, están ahí para las situaciones en donde usted tiene que ver a un doctor para cualquier condición que no es de vida o muerte, pero su PCP no se encuentra disponible o es fuera de las horas de oficina de su clínica. Las condiciones de salud que son las indicadas para tratar de obtener cuidados urgentes son:

• Un dolor de garganta. • Gripe.• Una infección en el oído. • Fiebre menor.• Cortaduras o quemaduras • Torceduras.

menores.

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Hospitales y emergencias

No se demore. Si usted tiene una emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano.

Para planear con anticipación. Es bueno si usted sabe en donde se localiza la clínica de cuidados urgentes más cercana. Usted puede encontrar una lista de clínicas de cuidados urgentes en su Directorio de Proveedores. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios



Si usted o sus hijos tienen un problema que es urgente, llame a su PCP primero. Su doctor puede ayudarle a obtener los cuidados correctos. Su doctor también podrá indicarle si necesita acudir a una sala de cuidados urgentes o una sala de emergencias.

A dónde puede usted ir para mejorarse – o para continuar en buena salud. Cada año 120 millones de personas visitan una sala de emergencia. Muchas de ellas pudieran haber sido ayudadas más rápidamente por su Proveedor de Atención Primaria o por un centro de cuidados urgentes.

A dónde ir. Cuando alguien en su familia necesita atención médica, ¿a dónde va usted? Esta guía le ayudará a tomar una decisión más fácilmente. Estamos trabajando activamente en UnitedHealthcare Community Plan para hacer más fácil para usted el obtener los cuidados de salud que merece.

Primero: Su doctor. Es importante tener su propio Proveedor de Atención Primaria (PCP). Y tener exámenes en forma regular. Su PCP tiene sus expedientes médicos, conoce acerca de su salud y aprende más cada vez que usted lo visita. Llame a su PCP primero para:

• Exámenes de rutina, vacunaciones y visitas para los cuidados del bienestar en los niños.

• Preocupaciones que tenga acerca del dolor, irritaciones en la piel, fiebres altas y otras condiciones que sean persistentes.

• Cuando no se trata de situaciones que pongan en peligro su vida.

Segundo: Los centros de cuidados urgentes y unidades de auxilio médico a través del estado de Delaware. Usted no necesita una cita. Muchos tienen horario nocturno y servicio durante los fines de semana. El personal disponible es de doctores, asistentes de doctores o enfermeras practicantes. Este personal provee cuidados convenientes para una amplia variedad de necesidades:

• Enfermedades que no son emergencias.

• Dolor, fiebres, sarpullidos.

• Condiciones de la piel.

• Vacunaciones para adultos.

• Pruebas de embarazo.

• Revisión de condiciones crónicas y más.

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Tabla de contenido

Centros de cuidados de urgencia Dover Dover Walk-In Medical

Eden Hill Express Care, LLC

Hockessin Hockessin Walk In Clinic

Newark Go-Care at Abby Medical

Glasgow Medical Aid Unit at Christiana

Walgreens Health Care Clinic

Milford Walk In Medical Care

Millsboro Medical Aid at Longneck

Smyrna The Medical Aid Unit at Smyrna

Wilmington Limestone Medical Aid Unit

Walgreens Health Care Clinic

Servicios de hospitalEn ocasiones puede ser necesario para su salud que se requiera que usted acuda a un hospital. En un hospital hay servicios para pacientes ambulantes y para pacientes que sean hospitalizados.

Los servicios para pacientes ambulantes incluyen rayos-X, pruebas de laboratorio y cirugías menores. Su PCP le indicará si necesita servicios ambulantes. La oficina de su doctor puede ayudarle hacer una cita.

Los servicios de hospitalización requieren que usted permanezca en el hospital durante la noche. Esto puede incluir una enfermedad seria, cirugía o parto.

Los servicios de hospitalización requieren que usted sea admitido (a lo que se le llama admisión de hospitalización) al hospital. El hospital contactará a UnitedHealthcare Community Plan y solicitará la autorización para bridarle los cuidados de salud. Si el doctor que le admite en el hospital no es su PCP, usted debe llamar a su PCP e informarle que lo están hospitalizando.

Para ir al hospital. Usted debe acudir a un hospital solamente si requiere tratamiento de emergencia o si así se lo indico su doctor.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Servicios de estabilización posteriores Los servicios de estabilización posterior están cubiertos y provistos sin que sea necesario tener una previa autorización. Estos servicios son necesarios después de que una emergencia médica se ha estabilizado.

Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos Si se encuentra fuera de los Estados Unidos y necesita atención médica, cualquier servicio médico que reciba no será cubierto por UnitedHealthcare Community Plan. Medicaid no puede pagar los servicios médicos que reciba fuera de los Estados Unidos.


Los servicios con cobertura incluyen • Medicamentos de receta.

• Medicamentos sin receta.

• Insulina y suministros para la diabetes.

• Agentes para dejar de fumar, incluyendo productos sin necesidad de receta.

• Anticonceptivos de emergencia (6 cada año).

Un copago con ciertos medicamentos y otros artículos de farmacia puede ser requerido con algunas personas. Por favor note que los beneficios de farmacia no hacen anulaciones acerca de medicamentos si se han perdido, robado o para vacaciones.

No hay copagos para los siguientes miembros o servicios: • Personas menores de 21 años.

• Personas que están embarazadas. Las mujeres embarazadas no tienen copagos durante el periodo del embarazo y por dos meses después de tener a su bebé.

• Medicamentos para planeación familiar y suministros tales como pastillas anticonceptivas y condones.

• Los consumidores elegibles bajo el grupo de cuidados a largo plazo en un centro de enfermería o el grupo de hospital de cuidados intensivos.

• Servicios de hospicio.

Farmacia

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Farmacia

Cómo obtener un medicamento de receta Lleve su receta y su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan a cualquier farmacia participante. Usted tendrá que pagar por el medicamento si acude a una farmacia que no sea participante. Se tiene que pagar un copago por cada nueva prescripción y cada vez que le surtan de nuevo el medicamento. Si es requerido que usted pague un copago, usted es solo responsable hasta la cantidad de $15 cada 31 días. Después de llegar al máximo de $15, las reclamaciones se procesarán con $0 de copagos por lo que resta del mismo mes. Si usted cambia de planes durante ese año, guarde sus comprobantes de copagos para demostrar la cantidad de dinero que ha pagado como copagos o usted puede solicitar de la farmacia, que le den un comprobante del total que ha pagado en copagos. Usted necesitará darle esa comprobación de pago de copagos a su nuevo plan.

Puede encontrar los nombres de las farmacias participantes en su directorio de proveedores, visitando el sitio en internet en myuhc.com/CommunityPlan o llamando a Pharmacy Benefits (Beneficios de farmacia) en Pittsburgh, PA al 1-800-842-4195, TTY 711, de lunes a viernes, 8:00 a.m. – 5:00 p.m. hora del Este.

Todos los medicamento que se encuentran en nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) serán cubiertos cuando sean medicamente necesarios. Usted puede obtenerla llamando a Pharmacy Benefits al 1-800-842-4195, TTY 711, para solicitar una copia.

Medicamento de receta

Copago Detalles del Copago

Nombre comercial del medicamento de receta

$3.00 1 cobro de copago por cada nueva receta y surtido.

Medicamentos genéricos de receta

$1.00 1 cobro de copago por cada nueva receta y surtido.

Medicamentos sin receta (OTC) Por ejemplo, para dejar de fumar y diabetes.

$0.50 Cobro de copagos requerido por cada vez que obtenga el medicamento.


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Farmacia

Tabla de contenido

Autorización previaPara obtener ciertos medicamentos es necesario que su doctor obtenga de nosotros autorización previa antes de escribir una receta. Eso significa que para dispensar ese medicamento, debe haber antes una autorización la dispensación. Cuando un medicamento necesita de autorización previa, su doctor debe llamar a nuestro Departamento de Farmacia. El Departamento revisará la solicitud del doctor y le informará de su decisión. Si el medicamento que se le receta necesita de autorización previa, y su doctor no la obtiene, usted no podrá obtener ese medicamento. Su doctor necesita llamar al Departamento de Farmacia al 1-800-310-6826. Su farmacia le podrá dar un suministro para 72 horas solamente mientras se procesa la solicitud. Previas autorizaciones de farmacia son procesadas en un día hábil. Si nosotros no aprobamos la solicitud, le informaremos de como usted puede apelar.

Medicamentos de paso previo Algunos medicamentos en la Lista de Medicamentos Preferidos requieren que otros medicamentos sean usados previamente. A esto se le conoce como Terapia de Paso Previo. Los medicamentos de terapia de paso previo se cubren solamente si otro medicamento es empleado antes. Si ese medicamento requerido para emplearse previamente no se usa, su doctor deberá obtener una autorización previa. Nosotros requeriremos que el doctor explique porque usted no puede usar el previo medicamento requerido. Si nosotros no autorizamos esa solicitud, le informaremos cómo usted puede presentar una apelación.

Medicamentos de nombre comercial en lugar del equivalente en medicamentos genéricos UnitedHealthcare Community Plan requiere que se usen medicamentos genéricos cuando se encuentren disponibles. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de nombre comercial. Los medicamentos genéricos son tan seguros y efectivos como los de nombre comercial. Si su doctor piensa que usted necesita el medicamento de nombre comercial en lugar del genérico, su doctor debe obtener una autorización previa llamando al 1-800-310-6826. Nosotros le pediremos una explicación del porque no quiere que se use un medicamento genérico. Si no se aprueba su solicitud, le diremos a usted cómo puede presentar una apelación.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Medicamentos que no se encuentran dentro de la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) de UnitedHealthcare Community Plan Si su medicamento de receta no se encuentra en nuestra PDL, su doctor debe obtener una autorización previa. Si el doctor no hace eso, usted no podrá obtener ese medicamento. Se encuentra una lista de los medicamentos en el PDL acudiendo a myuhc.com/CommunityPlan. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711 para solicitar una copia. Si su doctor opta por no emplear un medicamento dentro de PDL, su doctor deberá obtener autorización de nuestro Departamento de Farmacia. La revisión para la aprobación tomará 24 horas. Usted y su doctor serán informados del resultado de la revisión. Si nosotros no aprobamos esa solicitud, le diremos cómo puede presentar una apelación.

Esto tiene cobertura: • Medicamentos de receta (medicamentos que necesitan de una receta por ley federal).

• Compuestos que emplean medicamentos de receta por ley federal.

• Agentes desechables para pruebas de glucosa sanguínea o en la orina.

• Jeringas y agujas hipodérmicas desechables para insulina.

• Hormonas del crecimiento.

• Insulina.

• Lancetas.

• Anticonceptivos de receta por ley federal.

• Suplementos de fluoruro.

• Vitaminas y minerales.

• Vitaminas pre-natales (de receta por ley federal).


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Farmacia

Tabla de contenido

Esto no tiene cobertura: • Esteroides anabólicos.

• Anorécticos (medicamentos para perder peso).

• Antes contra las arrugas.

• Costos por aplicación de cualquier medicamento.

• Suplementos de dieta.

• Medicamentos para la infertilidad.

• Vitaminas y minerales exclusivos de receta.

• Medicamentos para la calvicie.

• Medicamentos exclusivos sin receta.

• Agentes para la pigmentación.

• Medicamentos con propósitos cosméticos.

• Medicamentos que se consideran ser de poca efectividad de acuerdo al Estudio de la Eficacia de Medicamentos de la FDA o medicamentos manufacturados por compañías que no tienen acuerdos de reembolso con el gobierno por OBRA ‘90.

Su doctor puede trabajar con UnitedHealthcare para asegurar que usted obtiene los medicamentos que necesita. Conozca más acerca de la autorización previa consultando este manual.

Usted tiene la opción del sitio en donde puede surtir sus rectas. Usted puede acudir a cualquier farmacia participante en nuestro plan o usted puede surtir sus recetas usando la orden para surtido de farmacia por correo. Para obtener mayor información, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-800-842-4195, TTY 711.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Beneficios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene cobertura para los siguientes servicios. (Recuerde siempre mostrar su tarjeta de identificación de miembro cuando recibe servicios. La tarjeta confirme su cobertura.) Si un proveedor le dice que UnitedHealthcare no cubre un servicio y aun así quiere recibirlo, usted podría ser responsable del pago. Siempre puede llamar a Servicio para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711 para realizar preguntas sobre beneficios.

Una autorización previa es cuando UnitedHealthcare Community Plan le otorga permiso a un doctor para llevar a cabo ciertos servicios.

Beneficios Cobertura

Protectores de cama Cubiertos para miembros mayores de 4 años; autorización previa para cantidades superiores a 200.

Productos de plasma y sangre Cubierto. Servicio sin referencia.

Mediciones de masa ósea (densidad ósea)

Cubierto.

Salud mental – paciente interno

Cubierto. Hospitalización (use su tarjeta de ID de Medicaid).

Menores de 18 años: Cubiertos por el Delaware Department of Prevention and Behavioral Health Services (DDPBHS) para los miembros del programa Delaware Healthy Children (DHCP) y miembros de Medicaid.

Beneficios

34

Beneficios

Tabla de contenido


Salud mental – paciente externo

Cubierto. Salud conductual y abuso de sustancias para pacientes ambulatorios.

Menores de 18 años: 30 visitas por año fiscal.

Coordinación de cuidados Cubierto.

Quimioterapia Cubierto.

Servicios quiroprácticos Cubiertos por Delaware Medicaid para los miembros del plan alternativo. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-372-2022.

Exámenes exploratorios para la detección de cáncer de próstata/colorrectal

Cubierto. Servicio sin referencia.

Tomografías computarizadas (CT scans)

Cubierto.

Servicios dentales Para miembros de 20 o menos años de edad: Cubierto por Delaware Medicaid. Para más información, por favor llame al 1-800-372-2022.

Los niños cubiertos por Medicaid (de 0 hasta cumplir 21 años de edad).

Los niños cubiertos por el programa Delaware Healthy Children (de 0 hasta cumplir 19 años de edad).

Cubierto por UnitedHealthcare. Barniz de fluoruro cada seis meses para los niños menores de 5 años, durante una visita de bienestar aprobado con su PCP o dentista.

Para miembros mayores de 21 años: Cubierto por UnitedHealthcare. Una limpieza (profilaxis) y una evaluación periódica por año; una serie de rayos X de toda la boca cada tres años; la extracción de muelas del juicio impactadas óseas se cubre bajo los beneficios médicos.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios



Educación sobre la diabetes Cubierto. Servicio sin referencia.

Equipo para la diabetes Cubierto. Suministros y bombas de insulina; autorización previa por cantidades superiores a $500 y todos los alquileres.

Suministros para diabéticos Cubierto. Tiras reactivas/glucosa.

Diálisis Cubierto. Servicio sin referencia.

Pañales (para miembros a partir de los 4 años de edad)

Cubierto. Autorización previa en cantidades superiores a 200.

Medicamentos recetados por un médico

Cubierto. Se pueden aplicar copagos. Vea la página 28.

Equipos médicos duraderos Cubierto. Autorización previa en cantidades superiores a $500.

Servicios de EPSDT (para menores de 21 años)

Cubierto. No se requiere una referencia.

Atención en sala de emergencia


Transporte médico de emergencia

Cubierto. Servicio sin referencia. Aéreo y ambulancia.

Exámenes oftalmológicos de rutina

Cubierto, si tiene 20 o menos años de edad. No se requiere una referencia.

Exámenes oftalmológicos médicos (para condiciones tales como la diabetes y infecciones del ojo)

Cubierto. Todos los miembros.

Anteojos o lentes de contacto Cubierto si tiene 20 o menos años de edad: anualmente.

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Beneficios

Tabla de contenido


Servicios de planificación familiar

Cubierto. No se requiere una referencia.

Pruebas genéticas Cubierto.

Controles de glaucoma Cubierto. Servicio sin referencia.

Visitas ginecológicas Cubierto. Servicio sin referencia.

Exámenes de la audición Cubierto. Servicio sin referencia.

Dispositivos auditivos (audífonos) y baterías

Cubierto, si tiene 20 o menos años de edad. Servicio sin referencia.

Pruebas de VIH/SIDA Cubierto. Servicio sin referencia.

Atención médica en el hogar y terapia de infusión

Cubierto.

Cuidados paliativos para enfermos terminales

Cubierto.

Hospitalización Cubierto.

Inmunizaciones Cubierto. Servicio sin referencia.

Pruebas de laboratorio y radiografías


Mamografías Cubierto. Servicio sin referencia.

Suministros médicos Cubierto. Autorización previa en cantidades superiores a $500 y todos los alquileres.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios



Casa de reposo Con cobertura por los primeros 30 días, cuando son una necesidad médica. Si se necesitan días adicionales se consideran como cuidados a largo plazo; se debe presentar una solicitud para ser aprobada por el Programa Delaware Medical Assistance.

Servicios de obstetricia/maternidad

Cubierto.

Zapatos ortopédicos Cubierto. Autorización previa en cantidades superiores a $500.

Cirugía ambulatoria, cirugía del mismo día, ambulatorio

Cubierto.

Centro quirúrgico Cubierto.

Servicios para el control del dolor

Cubierto.

Educación sobre crianza y nacimiento de un hijo

Cubierto.

Cuidado personal (en el hogar)/servicios de asistencia

Cubierto. Autorización previa.

Atención de podíatra (atención de rutina para diabéticos o enfermedad vascular periférica)


Medicamentos con receta Cubierto. Se pueden aplicar copagos adicionales. Vea la página 28.

Visitas al proveedor de atención primaria


Servicio privado de enfermería

Cubierto. Se requiere autorización previa.

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Beneficios

Tabla de contenido


Prótesis y ortopedia Cubierto. Autorización previa en cantidades superiores a $500.

Radiación Cubierto.

Resonancias magnéticas, angiografías por resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones (MRI, MRA, PET Scan)

Cubierto.

Rehabilitación (pacientes hospitalizados)

Cubierto.

Atención en un Centro de enfermería especializada

Cubierto. Hasta 30 días por año.

Estudios sobre la apnea del sueño/terapia del sueño

Cubierto.

Asesoramiento para dejar de fumar

Cubierto.

Servicios médicos especializados


Terapia – ambulatoria ocupacional, física, del habla


Transporte Cubierto solamente por Delaware Medicaid para los miembros con elegibilidad total para Medicaid. Transporte no de emergencia no es un beneficio para los miembros de Delaware Healthy Children Program (DHCP).

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Beneficios fuera del plan Algunos servicios no están cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan ni el programa Medicaid de Delaware Medicaid.

• Servicios que no son médicamente necesarios.

• Servicios que no son de emergencia, provistos por un médico de fuera de la red y que no han sido aprobados previamente.

• Vacunas para viajar al exterior de los EE. UU.

• Aborto, excepto en casos de violación, incesto o en situaciones que pongan en riesgo la vida.

• Esterilización de una persona institucionalizada o incompetente mentalmente.

• Vacunas de antígenos simples cuando un antígeno combinado sea médicamente adecuado.

• Pruebas al paciente internado en el hospital no solicitadas por el médico tratante, excepto en una emergencia.

• Procedimientos experimentales.

• Artículos o servicios cosméticos.

• Autopsias.

• Audífonos para miembros a partir de los 21 años.

• Ciertos medicamentos utilizados para tratar la obesidad o la disfunción sexual, o bien para fines cosméticos.

• Tratamientos de infertilidad

• Podíatra de rutina, a menos que sea médicamente necesario.

• Servicios de cambio de sexo y terapia hormonal.

• Atención médica que es iniciada o solicitada por un médico no participante.

• Enfermeros y clínicas de la Ciencia Cristiana.

• Recetas emitidas por médicos no participantes (excepto en los casos en que un miembro necesite un suministro de emergencia o se encuentre fuera del área de servicios).

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Beneficios

Tabla de contenido

Cambios de beneficios cubiertos UnitedHealthcare Community Plan puede cambiar los beneficios y servicios que cubre. Si cambiamos nuestros beneficios, le informaremos por escrito, cuando podamos, antes de que se produzca el cambio.

Citas oftalmológicas UnitedHealthcare Community Plan trabaja con March Vision Care para sus beneficios de atención oftalmológica (vea la tabla de beneficios para las edades y los requerimientos de médicos para los beneficios de cuidados para los ojos). El directorio de proveedores enumera los médicos de March Vision Care que participan en UnitedHealthcare Community Plan. Una vez que encuentre un médico que le guste, puede llamar al médico y programar una visita. Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios oftalmológicos, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

Coordinación de los Cuidados de Salud¿Padece de asma o de diabetes usted o cualquier miembro de su familia? ¿Es usted una mujer embarazada que presenta riesgos altos? ¿Necesita usted ayuda extra usando los servicios o beneficios? Si así es, nosotros tenemos programas disponibles para colaborar con usted. El programa de Coordinación de los Cuidados de Salud de UnitedHealthcare Community Plan es un enfoque de medicina holística para ayudar a nuestros miembros a tener vidas más sanas. Nuestro programa anima y promueve la participación de los miembros en el proceso activo para la toma de decisiones y la participación activa en el planeamiento de los cuidados de salud que son necesarios. Nuestros Coordinadores de los cuidados de salud le brindarán apoyo y educación y le asistirán en la coordinación de los servicios que requiere. Nosotros trabajaremos con usted y con su PCP para asegurar que usted tiene acceso, cuando es necesario, con el proveedor adecuado, en el momento en que se necesita y en el lugar para recibir el servicio que sea el correcto.

Nuestros Coordinadores de los Cuidados de Salud pueden ayudarle a usted:• Con los arreglos para obtener suministros médicos y cuidados de salud en su domicilio, si son

necesarios.• A encontrar a un doctor de atención primaria, a un especialista o a un centro de cuidados urgentes.• A encontrar apoyo y recursos dentro de su comunidad.• A ir y venir de las visitas a su doctor y a su farmacia.• A conocer maneras con las cuáles usted puede darse a sí mismo cuidados de salud.• A concertar sus citas médicas.• Ofreciéndole a usted información y recursos para ayudarle a dejar de fumar.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


El programa de UnitedHealthcare Community Plan para la Coordinación de los Cuidados de Salud se incluye dentro de la Administración de Casos y Enfermedades. Los Coordinadores para los Cuidados de Salud se encuentran disponibles para los siguientes padecimientos:

• Coordinación de los cuidados respiratorios, con un foco sobre el asma o la enfermedad obstructiva pulmonar (COPD por sus siglas en inglés).

• Coordinación de los cuidados cardiacos con un foco en la insuficiencia cardiaca, los padecimientos cardiacos o la hipertensión.

• La coordinación con los cuidados para la diabetes.

• La coordinación para los cuidados en los trasplantes.

• La coordinación de los cuidados en casos de VIH/SIDA.

• La coordinación de los cuidados en embarazos de alto riesgo.

Para tener acceso o para conocer más acerca de estos programas, por favor llame al 1-877-877-8159, TTY 711.

Programas de bienestar UnitedHealthcare Community Plan tiene muchos programas y herramientas para ayudarle a que usted y su familia se mantengan sanos. Los programas incluyen:

• Clases para ayudarle a dejar de fumar.

• Atención prenatal y clases para padres.

• Clases de nutrición.

• Recordatorios de bienestar.

Su proveedor podrá sugerir uno de estos programas para usted. Si quiere recibir más información o encontrar un programa cerca de donde vive, hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

Para dejar de fumar, también puede llamar a Try-To-STOP al 1-800-879-8678.

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Beneficios

Tabla de contenido

Cobertura dental

Cobertura dental para miembros de 20 años de edad y menoresEl estado de Delaware ofrece cuidados dentales para todos los niños de 20 años o menos que estén cubiertos por Medicaid o todos los niños menores de 19 años que están cubiertos por el Programa de Niños Saludables de Delaware (Delaware Healthy Children Program). Actualmente, el estado no proporciona cobertura dental para adultos de 21 años o más.

Beneficios preventivos.• Exámenes dentales, limpiezas, radiografías y fluoruro (una vez cada seis meses).

• Serie de toda la boca (una vez en tres años).

• Selladores dentales.

• Raspado periodontal.

• Mantenedor de espacio.

• Barniz de fluoruro - Si su hijo tiene menos de 5 años de edad, consulte a su médico de atención primaria (PCP) o dentista acerca de la protección de los dientes del niño con el barniz de fluoruro. Una vez cada seis meses, durante una visita de bienestar aprobada, su PCP o dentista puede aplicar el barniz de fluoruro a los dientes de su hijo.

Beneficios restauradores.Empastes, coronas, puentes, dentaduras parciales y completas, tratamientos de conductos radiculares y extracciones.

Ortodoncia.• Visita inicial al ortodontista.

• Los frenos si se cumplen los criterios para una maloclusión que perjudica.

Se requiere autorización previa antes de que se puedan realizar algunos servicios de restauración y de ortodoncia.

Duración de la cobertura dental. • Para niños cubiertos por Medicaid (de 0 años hasta que cumpla 21 años).

• Para niños cubiertos por el Programa de Niños Saludables de Delaware (Delaware Healthy Children Program) (de 0 años hasta que cumpla 19 años).

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Información importante para los padres.• Lleve a su hijo a visitar al dentista cuando tienen su primer diente o por su primer cumpleaños.• Mantenga las visitas dentales de rutina cada seis meses para mejorar la salud general y prevenir las

caries dentales.• Pregunte a su dentista acerca de los selladores dentales y barniz de fluoruro para ayudar a prevenir

las caries.

Para conocer los dentistas participantes, visite: http://www.dmap.state.de.us/information/DE_participating_oral_health_providers.pdf.

Para más información sobre la cobertura dental para niños, llame a la División de Medicaid y Asistencia Médica de Delaware (Delaware Division of Medicaid and Medical Assistance) al 1-800-372-2022 y oprima “5” para contactar a la Unidad de Relaciones con los Clientes (Customer Relations Unit).

Cobertura dental para miembros de 21 años de edad y mayoresUnitedHealthcare ofrece servicios dentales para miembros de 21 años de edad y mayores. Los servicios cubiertos son: una limpieza (profilaxis) y una evaluación periódica por año, una serie de rayos X de toda la boca cada tres años. La eliminación de las muelas del juicio impactadas ósea está cubierta por el beneficio médico. Para obtener más información, visite myuhc.com/CommunityPlan o llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

Unidad para necesidades especiales UnitedHealthcare también cuenta con una Unidad de necesidades especiales (Special Needs Unit, SNU) para ayudar a los miembros que tienen necesidades especiales debido a afecciones continuas físicas, del desarrollo, emocionales o del comportamiento. La SNU forma y ayuda a los miembros a tener acceso a:

• Proveedores de atención primaria (PCPs) o especialistas.• Recursos disponibles del estado o la comunidad.• Servicios a través del sistema de educación pública.• Proveedores de salud mental.• Coordinación de Cuidados.• Beneficio de transporte.• Información educativa de enfermedades específicas.

Éstas son simplemente algunas formas en que la SNU puede ayudarle. Si no está seguro de tener una necesidad especial o desea hablar con un coordinador de cuidados, comuníquese con la SNU al 1-877-844-8844.

http://www.dmap.state.de.us/information/DE_participating_oral_health_providers.pdf

http://www.dmap.state.de.us/information/DE_participating_oral_health_providers.pdf


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Beneficios

Tabla de contenido

Para las futuras madres y niñosHealthy First Steps™.Nuestro programa Primeros Pasos Saludables (Healthy First Steps) asegura que ambos, mamá y bebé, obtengan una buena atención médica.

Nosotros les ayudaremos a:

• Escoger a un doctor o a una enfermera partera.

• Programar sus citas y exámenes.

• Arreglar para su transporte a las citas con los doctores.

• Conectar con los recursos de la comunidad tales como los Servicios para Mujeres, Infantes y Niños (WIC).

• Obtener cuidados de salud después del nacimiento del bebé.

• Escoger un pediatra (doctor para el bebé).

• Obtener información de planeación familiar.

Llámenos gratuitamente al 1-877-813-3417, TTY 711, de lunes a viernes de las 7:00 a.m. a las 6:00 p.m. hora del Centro.

Es importante iniciar los cuidados de su embarazo de manera temprana. Asegúrese de ir a todas las citas que tiene con su doctor, aun cuando éste no sea su primer bebé.

Servicios de Smart Start.El programa Buen Comienzo (Smart Start) ayuda a las mujeres a dar a luz un bebé saludable a término. Smart Start puede ayudarle a obtener visitas domiciliarias de un enfermero, nutricionista o trabajador social. También puede obtener información educativa mediante el programa. Usted puede obtener estos servicios durante su embarazo y después de dar a luz a su bebé. Si está embarazada, comuníquese con nosotros al siguiente número gratuito: 1-800-599-5985, TTY 711.

¿Va a tener un bebé? Si piensa que está embarazada, llame al Centro para reportar cambios de DSS al 1-866-843-7212 y a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711. Esto le ayudará al pago de las cuentas y permitirá que el nuevo bebé empiece a obtener cuidados médicos.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Programa de Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT).UnitedHealthcare Community Plan pagará para que los hijos menores de 21 años visiten al médico de manera habitual. Estas visitas forman parte del programa EPSDT. Estas visitas aseguran que su hijo crezca con normalidad y controlan problemas y afecciones. Estos exámenes incluyen evaluaciones y son recomendados por la Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP). Estas evaluaciones incluirán, entre otras, lo siguiente:

• Historia clínica.

• Examen físico completo.

• Pruebas de laboratorio (según corresponda).

• Inmunizaciones.

• Evaluaciones de la visión, el oído y los dientes.

• Evaluaciones conductuales y de desarrollo.

• Consejos sobre cómo mantener sano a su hijo.

Usted también puede obtener otros servicios, tales como:

• Tratamiento, incluida la rehabilitación para cualquier afección física, de desarrollo o mental, descubierta durante una evaluación.

• Visitas habituales a un dentista para controles y tratamiento (este beneficio se ofrece mediante su tarjeta de identificación de Medicaid).

• Inmunizaciones (vacunas).

• Pruebas regulares de y tratamiento para la vista y la audición del niño.

• Pruebas de laboratorio de rutina, como así también pruebas de plomo en la sangre y de anemia de células falciformes, si el niño se encuentra en riesgo.

• Investigaciones sobre plomo, si su hijo tiene un alto nivel de plomo en su sangre.

• Transporte: si no puede llevar a su hijo a las visitas es posible que LogistiCare gestione el transporte.

• Otras pruebas y servicios necesarios para corregir o evitar defectos, afecciones físicas y enfermedades mentales descubiertas por las evaluaciones.

Realizar y respetar las citas de EPSDT de su hijo puede ayudar a que permanezca sano. El mejor momento para evitar problemas de salud graves es antes de que se desarrollen.

Intervención temprana.¿Sabía que existe un programa que ayuda a las familias a desarrollar el potencial de sus hijos? Los niños crecen y aprenden a distintos ritmos. Los niños que se desarrollan de manera más lenta son elegibles para recibir la ayuda de intervención temprana.

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Beneficios

Tabla de contenido

Los bebés, los niños muy pequeños y los niños de edad preescolar con necesidades especiales debido a retrasos en el desarrollo o discapacidades pueden obtener este servicio. Los coordinadores de cuidados de embarazo de alto riesgo de UnitedHealthcare Community Plan trabajan junto con los médicos para detectar a los niños que:

• Pesaron menos de 3 libras.

• Necesitaron atención médica intensiva neonatal.

• Tienen una madre adicta químicamente.

Si tiene preguntas sobre el desarrollo o la discapacidad de su hijo, comuníquese con su proveedor de atención primaria (PCP) o con nuestra unidad de Necesidades Especiales para información adicional. Trabajamos como equipo, a fin de que su hijo reciba la mejor atención médica para su calidad de vida.

Para obtener más información sobre los programas de intervención temprana para el control del desarrollo infantil, también puede llamar a Child Development Watch al 1-302-283-7240 en el condado de New Castle y al 1-302-424-7300 en los condados de Kent y Sussex.

Mujeres, infantes y niños (WIC).Mujeres, infantes y niños (Women, Infants and Children, WIC) es el programa de nutrición especial para mujeres, infantes y niños. El programa WIC provee alimentos sanos gratuitos, apoyo para las madres que amamantan, educación sobre nutrición y remisiones de atención médica. Si usted está embarazada, pídale a su médico que complete una solicitud de WIC durante su próxima visita. Si tiene un bebé o un niño, pídale al médico de sus niños que complete una solicitud de WIC o que se comunique con WIC al 1-800-222-2189. También puede comunicarse con su oficina de WIC local.

Servicios de centros médicos basados en la escuela.Algunas escuelas cuentan con centros médicos que proporcionan ciertos servicios a sus estudiantes. Estos centros médicos pueden proporcionar servicios de planificación familiar y ayudar con ciertas enfermedades, incluida la provisión de medicamentos. Comuníquese con el centro médico de su escuela para saber qué servicios prestan.

Servicios de planeación familiar.UnitedHealthcare Community Plan cubre servicios de planificación familiar, incluidos el cuidado anticonceptivo y las pruebas de embarazo. No necesita obtener nuestra aprobación antes de utilizar estos servicios. No existe un límite para la cantidad de veces que puede utilizarlos.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Niños con necesidades especiales.UnitedHealthcare trabajará estrechamente con escuelas que proporcionen programas de servicios familiares y educación a niños con necesidades médicas especiales. UnitedHealthcare trabajará con estos tipos de programas:

• Programas de educación individualizada (Individualized Education Program, IEP).

• Planes de servicios familiares individualizados (Individualized Family Service Plans, IFSP) para niños desde que nacen hasta los tres años de edad.

Si necesita ayuda, puede llamar a la unidad de Necesidades Especiales al 1-877-844-8844.


Cómo encontrar a un proveedor dentro de la red Nosotros hacemos fácil el proceso para encontrar a un proveedor de nuestra red. Para localizar a un proveedor o a una farmacia cercana a usted:

Visite en internet myuhc.com/CommunityPlan para obtener información actualizada. Haga clic sobre Find a Provider — Para encontrar un Proveedor.

Llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711. Nosotros podemos localizar a uno para usted. También, si así lo desea, podemos enviarle por correo un Directorio de Proveedores.

Directorio de ProveedoresUsted tiene disponible un Directorio de Proveedores en su área. El directorio anota las direcciones y números de teléfonos, cualificaciones profesionales, y el estado de certificación de especialidad y junta de los proveedores en nuestra red.

La información de los proveedores cambia a menudo. Visite nuestro sitio en internet myuhc.com/CommunityPlan para obtener la más reciente lista. Usted puede consultar o imprimir el Directorio de Proveedores desde internet o haga clic sobre Find a Provider — Para Encontrar a un Proveedor en el directorio para la búsqueda.

Si usted desea obtener una copia impresa de nuestro Directorio de Proveedores, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711 y le enviaremos por correo una copia.

Otros Detalles del Plan



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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Otros detalles del plan

Servicios de interpretación y asistencia con el idioma Muchos de nuestros empleados en Servicios para Miembros hablan otros idiomas. Si usted no puede conectar con uno de ellos que hable su idioma, usted puede encontrar a un intérprete que se comunique con Servicios para Miembros.

Muchos de los proveedores de nuestra red también hablan otros idiomas. Si usted consulta con un proveedor que no hable su idioma, usted puede emplear a nuestros intérpretes o servicios de Lenguaje Hablado para ayudarle durante su cita. Haga los arreglos para obtener servicios de interpretación por lo menos 72 horas antes de su cita. Para emplear servicios de Lenguaje Hablado, se requiere que haga la solicitud 2 semanas antes de la cita.

Usted también puede obtener los materiales impresos que le enviamos, ya sea impresos en un idioma diferente o traducido. Para hacer arreglos para tener un intérprete, servicios de traducción o para un formato de audio, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

Inscripción Programa Delaware Healthy Children.Si es miembro del programa Delaware Healthy Children Program (DHCP), tiene que pagar una prima mensual para poder disfrutar de los servicios. Si tiene dudas sobre sus primas o su cobertura, comuníquese con el gerente de Beneficios de salud al 1-800-996-9969.

Si su membrecía se termina.Medicaid puede terminar su membrecía con UnitedHealthcare Community Plan. Esto se llama cancelación de la inscripción. Su membrecía puede terminar porque usted:

• Le proporciona su tarjeta de identificación de Medicaid a otra persona para su uso.

• Es encarcelado.

• Pierde elegibilidad para Medicaid.

• Tiene un cambio en sus beneficios de Medicaid que le impide estar cubierto por UnitedHealthcare Community Plan.

• Es internado en una institución estatal.

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Tabla de contenido

Cómo cambiar su plan de salud.Usted puede cambiar su plan de salud en cualquier momento durante los primeros 90 días después de su inscripción inicial en un plan de salud. Además, puede cambiar su plan de salud durante el período de inscripción abierta. Si desea cambiar su plan de salud, comuníquese con el Gerente de Beneficios de Salud al 1-800-996-9969.

Continuidad de la atención médica.Si usted está obteniendo atención médica médicamente necesaria y cubierta por Medicaid antes de inscribirse en UnitedHealthcare Community Plan, puede seguir obteniendo esa atención médica hasta que podamos encontrar un proveedor de la red para ayudarle. Si el médico que le brinda estos servicios no se encuentra en nuestra red de proveedores, es necesario que le aprobemos para que usted continúe viendo a este médico.

Si usted tiene ambos, Medicare y Medicaid.Si usted tiene a ambos Medicare y Medicaid, usted tiene más que una cobertura. Medicare se considera su seguro principal y Medicaid es su seguro secundario. Esto significa que su doctor enviará primero una factura a Medicare por servicios cubiertos por ambos programas y Medicaid recibirá una factura después por servicios cuyos costos sean compartidos. Usted no tiene que pagar por cualquiera de esos servicios cubiertos por Medicare o Medicaid. Sus beneficios de Medicaid no cambiarán los beneficios de su seguro primario. Su Coordinador de Cuidados médicos, trabajará con su seguro primario para ayudarle a establecer los cuidados para su salud.

Si usted tiene ambos, Medicare y Medicaid, la Parte “D” cubrirá la mayoría de sus medicamentos (usted aun tendrá que pagar los copagos de la parte “D” de Medicare), a menos de que usted viva en una casa de asistencia médica. Si usted tiene Medicare, usted puede consultar con su actual doctor. Usted puede obtener servicios especializados de Medicare sin tener aprobación previa de Medicaid.

Nosotros trabajaremos con su doctor en aquellos servicios que obtiene a través del Plan de Servicios a Largo Plazo de Medicaid (Diamond State Health Plan Plus). Nosotros podemos ayudarle a escoger a un doctor si usted no tiene alguno. Este doctor puede iniciar los servicios para sus cuidados de salud. Si usted está dentro del programa Medicare Advantage Plan, su proveedor primario de cuidados de salud (PCP) es su doctor de su programa Medicare Advantage.

Usted no tiene que escoger a otro proveedor primario para Diamond State Health Plan Plus. Medicare o su plan Medicare Advantage Plan pagará por los servicios en que usted haya incurrido antes de que Diamond State Health Plan Plus lo haga. Nuestro plan puede cubrir algunos de los servicios que Medicare no cubre.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Si usted recibe una factura por serviciosLos hospitales y doctores no pueden enviar facturas a los miembros por servicios prestados que tengan cobertura. Si usted recibe una factura, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711. Guarde una copia de esta factura para usted. Nosotros revisaremos esas facturas para estar seguros que son por servicios de beneficios que están cubiertos. Si se encuentran cubiertos, nosotros le pagaremos al proveedor de los cuidados de salud de inmediato. Si tiene cualquier pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

Coordinación de beneficios (COB)Si usted cuenta con cobertura de UnitedHealthcare Community Plan y otro plan de salud, ambos planes compartirán el costo de todos los servicios que obtenga. Este otro plan de salud se denomina cobertura de terceros. Esta participación en los costos se denomina coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB). Usted no tiene que completar ningún formulario con UnitedHealthcare Community Plan, a menos que tenga otro plan de salud y UnitedHealthcare Community Plan. Algunos ejemplos de cobertura de terceros (obligaciones de terceros) son:

• Seguro de salud privado.

• Cobertura de Medicare.

• Seguro automovilístico.

• Compensación de los trabajadores.

• Cobertura por sentencias judiciales o acuerdos extra-judiciales.

Comuníquese con la Division of Medicaid & Medical Assistance (DMMA) si cuenta con algunas de estas coberturas de responsabilidad de terceros. Si tiene preguntas, comuníquese con la Unidad de Responsabilidad de Terceros al 1-800-372-2022.

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Tabla de contenido

Actualización de su informaciónPara asegurarse de que la información personal que tenemos de usted sea correcta, por favor siga los pasos descritos a continuación si existe algún cambio en la siguiente información:

• Estado civil.

• Dirección.

• Nombre del miembro.

• Número de teléfono.

• Embarazo.

• Tamaño de la familia (nacimiento, muerte, etc.).

• Otro seguro médico.

1. Por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711 si esta información cambia. UnitedHealthcare Community Plan necesita actualizar los registros para informarle sobre nuevos programas, enviarle recordatorios sobre chequeos de salud, enviarle por correo boletines informativos para miembros, tarjetas de identificación y otra información importante. También debe informarle a DMMA (Division of Medicaid & Medical Assistance) si hizo algún cambio. Ellos necesitan información actualizada respecto de su dirección cada vez que se muda.

2. Por favor llame también a la División de Servicios Sociales del Estado de Delaware y al Centro para reportar Cambios de la División de Medicaid y Asistencia Médica DSS (State of Delaware, Division of Social Services and the Division of Medicaid and Medical Assistance DSS Change Report Center) al 1-866-843-7212 si usted cambia de nombre, dirección o número de teléfono. Llame a la División de Servicios Sociales, Programa de Asistencia Médica (Division of Social Services, Medical Assistance Program) para reportar cualquier cambio en el número de las personas en su familia (nacimientos, adopciones, matrimonios, divorcios, muertes). Información importante sobre el nacimiento de un bebé: Cuando usted tenga a un bebé, usted debe hacer estas llamadas lo antes posible para que se añada el bebé a nuestros records. Cuando llama al Centro para reportar cambios de DSS, le pueden pedir que proporcione una copia de los registros del hospital para su recién nacido. Esto le ayudará al pago de las cuentas y permitirá que el nuevo bebé empiece a obtener cuidados médicos.

Su opinión cuenta¿Tiene alguna idea sobre cómo UnitedHealthcare Community Plan puede mejorar? Existen muchas formas en las que puede decirnos qué piensa.

• Llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

• Escríbanos a: UnitedHealthcare Community Plan Member Advocate 4051 Ogletown Rd, Ste 200 Newark, DE 19713

Mesa de Asesores para Miembros.Tenemos también una Mesa de Asesores para Miembros que se reúne cada tres meses. Si piensa que le gustaría unirse a nosotros, llame a los Defensores para los Miembros (Member Advocates) al 1-877-901-5523.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Consentimiento informado Consentimiento significa que usted dice “sí” a todos los tratamientos médicos. De manera que el consentimiento informado significa lo siguiente:

• Se le explicó el tratamiento y usted lo comprendió.

• Usted consiente antes de obtener algún tratamiento.

• Algunas veces tal vez necesite dar su consentimiento (decir “sí”) por escrito.

• Si no desea el tratamiento médico, su proveedor de atención primaria (PCP) hablará con usted y le informará sobre otras opciones.

• Tiene el derecho de decir sí o no.

Únase a nuestra Mesa de Asesores para Miembros Como miembro o como una persona responsable para dar los cuidados de salud a un miembro de UnitedHealthcare Community Plan, su contribución es importante para nosotros. Esta es la razón por la cual le estamos invitando a que se una a nuestra Mesa de Asesores para Miembros. Queremos aprender de sus experiencias en el campo de los cuidados para la salud. Así mismo, queremos conocer sus ideas en que forma podemos hacer más accesible los cuidados de salud.

Reciba una tarjeta de regalo con un valor de $20 cuando usted asista a cada una de las reuniones. Como una muestra de nuestro agradecimiento por su tiempo y por compartir sus ideas, después de asistir a la reunión de la Mesa de Asesores para Miembros, usted recibirá una tarjeta de regalo por $20. Si usted tiene cualquier pregunta acerca de la Mesa de Asesores para Miembros o si usted quiere formar parte de la Mesa, llámenos al 1-877-877-8159, TTY 711.

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Tabla de contenido

Directrices anticipadas Usted tiene el derecho de tomar decisiones médicas aun cuando no pueda expresarlo usted mismo, por medio del uso de una directiva anticipada. Si usted piensa que su derecho acerca de sus directivas anticipada ha sido violado, puede presentar una reclamación ante el DSAAPD (Division of Services for Aging and Adults with Physical Disabilities), a través del siguiente enlace: www.dhss.delaware.gov/dhss/dsaapd/advance.html.

Así su médico sabrá lo que quiere hacer o no hacer si no puede hablar. Un testamento en vida y un poder legal permanente son dos tipos de directivas anticipadas.

Los testamentos en vida. Un testamento en vida le permite declarar sus deseos sobre la atención médica en caso de tener una enfermedad terminal, ser permanentemente inconsciente o entrar en un estado vegetativo persistente en que ya no puede tomar sus propias decisiones médicas.

Poder notarial duradero. Un poder notarial duradero para el cuidado de la salud le permite nombrar a alguien para que tome decisiones médicas si ya no puede hablar por sí mismo. Esto también puede incluir decisiones sobre el soporte vital. La persona que usted designe tiene la capacidad de hablar para usted en cualquier momento que usted es incapaz de tomar sus propias decisiones médicas, no sólo al final de su vida.

Para obtener más información: • Llame a la División de Servicios de Delaware para Personas Mayores y Adultos con Discapacidades

Físicas (Delaware Division of Services for Aging and Adults with Physical Disabilities) al 1-800-223-9074. También puede visitar www.dhss.delaware.gov/dhss/dsaapd/advance.html.

• Visita myuhc.com/CommunityPlan para obtener más información o para descargar las formas de atención de la salud de directrices anticipadas.

Cómo pagamos a nuestros proveedores UnitedHealthcare Community Plan paga a sus proveedores por cada servicio que prestan a los miembros. Esto se denomina pago por servicio. A los proveedores sólo se les paga por proporcionarle a usted atención médica por los beneficios cubiertos que sean médicamente necesarios. UnitedHealthcare Community Plan también pagará a sus proveedores por los servicios que requieran autorización previa (aprobación) si usted o su médico obtienen la aprobación previa de dichos servicios antes de recibirlos.

http://www.dhss.delaware.gov/dhss/dsaapd/advance.html




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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Administración de Utilización UnitedHealthcare Community Plan no quiere que usted reciba menos cuidados de salud que requiere o cuidados que no son necesarios. Así mismo, nosotros necesitamos estar seguros que los cuidados de salud que usted recibe son beneficios que están cubiertos. Las decisiones sobre la atención se basan únicamente en la adecuación de la atención y la cobertura existente. Empleamos la Administración de Utilización (UM) para estar seguros que usted está recibiendo los cuidados de salud de manera correcta, en el momento correcto y en el lugar correcto.

Sólo los médicos y los farmacéuticos realizan UM. No recompensamos a nadie por negar los cuidados necesarios. No ofrecemos incentivos a nuestros revisores para tomar decisiones que resultan en cuidados inadecuados. Si usted tiene preguntas acerca de la UM, puede hable con nuestro personal de la Coordinación de Cuidados de Medicaid. Los coordinadores se encuentran disponibles de las 8:00 a.m. a las 7:00 p.m. EST al 1-877-877-8159. Se encuentran disponibles los servicios de TTY 711 y de ayuda con idiomas.

Evaluación de nueva tecnología Algunas prácticas y tratamientos médicos no han probado ser efectivos todavía. UnitedHealthcare Community Plan examina las nuevas prácticas, tratamientos y tecnologías para tomar decisiones sobre las nuevas prácticas y tratamientos, y en qué condiciones pueden utilizarse. Esta información es examinada por un comité integrado por médicos, personal de enfermería, farmacéuticos y expertos de UnitedHealthcare Community Plan, quienes toman la decisión final de cobertura. Si le gustaría recibir más información sobre cómo podemos tomar decisiones respecto de las nuevas prácticas y tratamientos médicos, llámenos al 1-877-877-8159, TTY 711.

Derechos y responsabilidades de los miembrosTiene derecho a:

• Elegir su propio proveedor de atención primaria (PCP) dentro de la red de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan.

• Solicitar y obtener información sobre UnitedHealthcare Community Plan, nuestros servicios, proveedores participantes, derechos y responsabilidades de los miembros y proveedores y, sobre cómo utilizar sus beneficios.

• Recibir atención médica de calidad y a que se le trate con respeto y con la debida consideración a su dignidad y privacidad.

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Tabla de contenido

• Conocer los nombres, títulos y antecedentes profesionales de todos los médicos y demás profesionales que le asisten.

• Entender sus necesidades médicas y de salud y ser un participante en las decisiones acerca de sus cuidados para la salud junto con los practicantes, incluyendo aquellas decisiones que deben hacerse en su caso, en las opciones que tiene y en los riesgos que existen.

• Recibir ayuda gratuita si habla otro idioma o tiene problemas de audición.

• Rechazar un tratamiento y hacerse responsable de las consecuencias de su negativa a recibir tratamiento.

• Que no se muestre su historia clínica a otras personas sin su aprobación, a menos que esté permitido por la ley y, a que se le informe acerca de quién ha recibido una copia de la misma.

• UnitedHealthcare Community Plan le enviará por correo una copia de sus records médicos dentro de los 10 días calendario a partir de la fecha en que se recibió una solicitud por escrito. Cada miembro tiene el derecho a una copia gratuita de sus records médicos, pero habrá un cobro cuando se soliciten copias adicionales.

• Que se respete su privacidad durante una visita al consultorio, cuando reciba tratamiento o cuando hable con UnitedHealthcare Community Plan.

• Ver su historia clínica completa de acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables y que dicho historial médico sea confidencial.

• Solicitar que se realicen correcciones a su historia clínica si detecta un error.

• Dar directrices anticipadas.

• Permanecer libre de toda restricción o aislamiento empleados como medidas coercitivas, disciplinarias, de conveniencia o de represalia.

• Realizar recomendaciones para mejorar los procedimientos, las políticas, los derechos y las responsabilidades de UnitedHealthcare Community Plan.

• Obtener una segunda opinión de un proveedor participante calificado o de un proveedor no participante, si el primero no estuviese disponible.

• Que se le informe por escrito cuando cualquiera de sus servicios cubiertos se reduzcan, se suspendan, terminen o se nieguen.

• Presentar una apelación respecto de decisiones médicas o administrativas con las cuales no esté de acuerdo.

• Asegurarse de que su PCP y el personal de UnitedHealthcare Community Plan conozcan sus derechos.

• Tener estos derechos independientemente del sexo, cultura, situación económica, educación, raza, origen étnico, edad, nacionalidad de origen, orientación sexual, discapacidad física o mental, tipo de enfermedad o afección, capacidad para pagar, capacidad para hablar inglés o antecedentes religiosos.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


• Recibir información sobre opciones de tratamientos, alternativas y costos, independientemente de que el tratamiento esté cubierto o no.

• Saber cómo les pagamos a nuestros proveedores, controlar costos y tomar decisiones acerca de cuáles servicios están cubiertos.

• Obtener atención médica de emergencia sin necesidad de obtener una aprobación previa cuando tenga una emergencia médica verdadera.

• Para presentar una queja (agravio) acerca del plan de salud o acerca de los servicios provistos.

Usted tiene la responsabilidad de: • Permitir que Medicaid, Delaware Healthy Children Program (DHCP) y UnitedHealthcare Community

Plan sepan si usted o un familiar cambiaron un nombre, una dirección o número de teléfono.

• Permitir que la División de Servicios Sociales del Estado de Delaware y el Centro para reportar Cambios de la División de Medicaid y Asistencia Médica DSS (State of Delaware, Division of Social Services and the Division of Medicaid and Medical Assistance DSS Change Report Center) sepan si cambió el tamaño de su familia, si usted o un familiar perdieron el empleo o lo cambiaron, si un miembro está ahora empleado o, si usted cuenta con otro seguro de salud.

• Comunicarse con el Centro para Reportar Cambios DSS y proporcionarle toda su información nueva si se produjeron cambios.

• Respetar a los médicos, al personal y a las personas que le brindan servicios de atención médica.

• Asegurarse de que usted sea la única persona que utilice su tarjeta de identificación de miembro e informarnos si la pierde o se la roban.

• Asegurarse de mostrar sus tarjetas de identificación de Medicaid y UnitedHealthcare Community Plan cada vez que tenga una cita con un médico. Si tiene algún otro seguro de atención médica, debe mostrarle a su PCP la tarjeta de dicho servicio.

• Asegurarse de ir a su PCP designado para todas sus atenciones médicas que no sean de emergencia, a menos que su PCP le envíe a un especialista para su atención. Si usted está embarazada y no desea ir a su PCP, puede consultar con un obstetra/ginecólogo dentro de la red.

• Formular preguntas si no comprende lo que le informan sus proveedores acerca de sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de común acuerdo.

• Responder todas las preguntas y brindar toda la información sobre su salud que ayudará a UnitedHealthcare Community Plan y a su PCP a cuidar de usted.

• Seguir los planes e instrucciones para los cuidados de salud con los cuales usted está de acuerdo con su PCP.

• Respetar sus citas programadas de atención médica.

• Programar y respetar exámenes de bienestar, incluidas las citas para exámenes periódicos tempranos de diagnóstico y tratamiento (Early Periodic Screening Diagnosis and Treatment, EPSDT) (niño sano) para miembros menores de 21 años.

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Tabla de contenido

• Obtener atención médica ni bien sepa que está embarazada y respetar todas las citas de embarazo.

• Proporcionarle a su médico una copia de cualquier directriz anticipada, incluido un testamento de vida.

• Ser puntual y llamar al consultorio de su PCP al menos con 24 horas de anticipación, cuando sea posible, si necesita cancelar una cita.

• Informar a su PCP si usted ha ido a la sala de emergencias o hacer que alguien lo haga por usted, dentro de las 24 horas de recibida la atención médica de emergencia.

• Hacernos saber si cuenta con otra compañía de seguros que pueda pagar su atención médica por cualquier motivo (por ejemplo: seguro de salud, automovilístico o de compensación de los trabajadores).

• Otorgar su aprobación para que nosotros utilicemos su información de salud.

Agravios y ApelacionesIntroducción a agravios y apelaciones.Si usted no está satisfecho con el UnitedHealthcare Community Plan o con sus doctores, llámenos de inmediato. Sus comentarios son importantes para nosotros para que podamos asegurar que usted recibe los cuidados apropiados. Esto puede incluir que usted no está de acuerdo con decisiones que nosotros hemos tomado. Usted puede llamarnos dentro de los primeros 90 días del incidente. Si usted quiere tener un representante que hable por usted, déjenos saberlo.

Hay dos clases de problemas: Agravios y Apelaciones. A continuación describimos cada una de ellas, como se revisan y cuáles son sus derechos.

Agravios de los miembros.Un agravio (una queja) es una situación con la cual no está usted satisfecho con algo que ha sucedido con UnitedHealthcare Community Plan o con alguno de nuestros doctores no relacionados a la cobertura.

Llámenos al 1-877-877-8159, TTY 711 o escriba dentro de los primeros 90 días hábiles después del incidente. UnitedHealthcare Community Plan le mandará una carta comunicándole que hemos recibido notificación de su agravio. Nosotros le daremos una respuesta por escrito dentro de 30 días calendarios a partir de la fecha en que usted se comunicó con nosotros.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Durante el proceso de resolución de conflictos, usted puede nombrar a una persona para que le represente y esto no requiere de su consentimiento. Si usted o su representante desean presentar una reclamación por escrito, pueden utilizar la forma para Reclamaciones y Apelaciones que se encuentra en la parte posterior de este manual. Usted o su representante pueden pedir información acerca de su agravio al UnitedHealthcare Community Plan. Usted puede también enviar información a:

Grievance and Appeals UnitedHealthcare Community Plan P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

Si usted necesita ayuda con el proceso de su agravio, llame a Servicios para Miembros, nosotros le asignaremos a una persona que no esté relacionada con el problema para que le ayude sin costo para usted.

Apelación por los miembros.Si usted no está de acuerdo con la decisión para reducir, suspender, detener o negar los cuidados, los pagos o hay una falla en la entrega de los servicios a tiempo, usted puede pedirnos que la decisión sea cambiada. Esta petición se conoce como apelación.

Usted o su proveedor o alguien a quien usted nombra como su representante pueden presentar una apelación llamando al 1-877-877-8159, TTY 711. También puede escribir dentro de los primeros 90 días hábiles después de recibir nuestra decisión por escrito. Esta apelación debe enviarse por correo a:


Si usted llama, alguien de UnitedHealthcare Community Plan pondrá por escrito su apelación. Nosotros le llamáremos para corroborar esa información. Si usted quiere que su doctor presente la apelación, usted debe dar su consentimiento por escrito.

Nosotros le mandaremos una carta dentro de 5 días hábiles comunicándole que recibimos su petición. Le contestaremos por escrito dentro de 30 días hábiles a partir de la fecha en que recibimos su comunicación. Si usted necesita de más tiempo para obtener más información, usted puede solicitar que este tiempo se extienda hasta por 14 días más. Nosotros así mismo podemos solicitar una extensión.

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Tabla de contenido

Usted puede tener un representante durante el proceso del agravio. Si usted quiere hacer eso notifique a UnitedHealthcare Community Plan oralmente o por escrito. Informe el nombre de la persona y como podemos comunicarnos con él o ella. Si desea enviarlo por escrito, se puede completar la Forma para Agravios y Apelaciones en la parte posterior del libro. Su representante puede solicitar a UnitedHealthcare Community Plan por cualquier información que desee durante la apelación. Usted también puede enviar información a:


Usted puede pedir ayuda para hacer su apelación. Llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711. UnitedHealthcare Community Plan le asignará a alguien que no está relacionado con su situación, quien le ayudará sin costo alguno para usted.

Un comité que incluye a un doctor, un representante del Estado de Delaware y otras personas que no tienen injerencia en la negación serán quienes decidan acerca de su apelación. Usted, su representante o su proveedor pueden solicitar la participación en el proceso de revisión ya sea por videoconferencia, teléfono, o en persona en la oficina local en Delaware localizada en: 4051 Ogletown Rd, Ste 200, Newark, DE 19713. Usted puede traer consigo a un miembro de su familia o a otra persona. Si usted quiere estar presente, llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711 cuando reciba una carta informándole que hemos recibido su apelación.

Nosotros le enviaremos por escrito el resultado de su apelación. En esta carta se incluirán las razones de nuestra decisión. También incluirá que es lo que usted necesita hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Continuación de servicios — Si usted ha estado recibiendo un servicio que ha sido reducido, cambiado o detenido, usted puede solicitar que este servicio continúe durante el proceso de la apelación. Para hacer esto, usted debe solicitar su apelación o audiencia imparcial ante el estado dentro de los primeros 10 días a partir de la fecha en la notificación de acción o decisión de la apelación.

Si el Estado de Delaware es de la opinión que la decisión de UnitedHealthcare Community Plan es correcta, usted puede tener que pagar por los servicios que obtuvo durante el periodo de apelación mientras esta apelación fue revisada.

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Beneficios


Apelaciones Aceleradas — Si su doctor piensa que esperar por la decisión de una apelación puede no ser de beneficio para su salud, él o ella puede llamar a UnitedHealthcare Community Plan y solicitar que se llegue a una decisión más rápidamente. A esto se le llama apelación acelerada. Su doctor tiene que llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711, para explicar porque es necesario tener una apelación acelerada. UnitedHealthcare Community Plan le llamará con nuestra decisión dentro de los 3 primeros días después de recibir su solicitud. Usted puede solicitar una extensión hasta por 14 días si necesita más tiempo para obtener información. Nosotros le enviaremos una carta explicando las razones por nuestra decisión. En ella también se incluirá lo que debe usted hacer en caso de no estar de acuerdo con la decisión.

UnitedHealthcare Community Plan quiere ayudarle. Para ponerse en contacto con nosotros usted puede:

• Llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711.

• Llenar una forma de Agravio y Apelaciones que se encuentra en la parte de atrás del manual. (Usted también puede llamar a Servicios para Miembros para pedir esta forma.)

• Escribir una carta explicando cual es la razón por la que usted se encuentra descontento. Incluya su nombre, su número de identificación, dirección y teléfono. (Su número de identificación se encuentra en la parte frontal de su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan.) También incluya información acerca de su problema.

Envíe el formulario o su carta a:


Audiencias Imparciales ante el Estado.Una audiencia imparcial ante el estado es una audiencia con usted, una persona de UnitedHealthcare Community Plan y un oficial de audiencias del departamento de Salud y Servicios Sociales de Delaware. UnitedHealthcare Community Plan explicará porque hemos llegado a nuestra decisión. Usted explicará porque considera que eso es un error. Usted enseguida puede dar sus razones por las que piensa que nosotros hemos cometido un error. El oficial del estado escucha y decide quién es la parte correcta y si nosotros seguimos las reglas.

Si usted no está de acuerdo con la decisión que hemos hecho de reducir, suspender, terminar, negar sus cuidados, negar el pago o no dar el servicio a tiempo, usted puede pedir una audiencia imparcial ante el estado. Usted no necesita agotar los procesos de apelaciones con UnitedHealthcare Community Plan antes de solicitar una audiencia imparcial ante el estado. Usted tiene que solicitar una audiencia dentro de los primeros 90 días después de recibir notificación de nuestra decisión. Si usted presenta una apelación, usted también puede solicitar una audiencia dentro de los primeros 90 días después de la fecha de la decisión acerca de su apelación.

62


Tabla de contenido

Para solicitar una audiencia imparcial ante el estado, llame al 1-800-372-2022 (sin costo). O puede enviar su solicitud por correo a:

DSS Fair Hearing Officer Herman M. Holloway Campus Lewis Bldg., P.O. Box 906 New Castle, DE 19720

Si el Estado de Delaware decide que nuestra decisión está equivocada, sus servicios serán autorizados. Nosotros haremos arreglos para que estos servicios los reciba usted de inmediato.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Fraude y abusoEl fraude y los abusos toman muchas formas. Es un acto delictivo si una persona deliberadamente obtiene cobertura de Medicaid sobre la base de información falsa. También es contrario a la ley lo siguiente:

• Ayudar a otra persona a obtener cobertura de Medicaid sobre la base de información falsa.

• Tergiversar, hacerse pasar por otra persona u ocultar algún hecho que haga que Medicaid proporcione cobertura a una persona que no reúne los requisitos.

• Obtener o ayudar a una persona a que obtenga más beneficios o bien beneficios de un nivel superior al que debería recibir.

• En el caso de cualquier persona o negocio, realizar una declaración falsa sobre el estado de salud de una persona o sobre su elegibilidad para el seguro de salud.

Si se le encuentra culpable, las sanciones variarán desde devolverle a Medicaid y UnitedHealthcare Community Plan los pagos realizados por la atención médica de una persona, hasta cumplir un período en prisión.

Los proveedores de cuidados de salud a los que se encuentren cometiendo un fraude y abusos pueden ser excluidos de tomar parte en el programa de Medicaid y ser sujetos a otras sanciones legales.

Algunos ejemplos adicionales de fraude y abuso son:

• Facturarle o cobrarle por servicios que su plan médico cubre.

• Ofrecerle regalos o dinero para recibir tratamiento o servicios.

• Ofrecerle servicios, equipos o suministros gratuitos a cambio de su número de Medicaid.

• Proporcionarle tratamientos o servicios que no necesita.

• Abuso físico, mental o sexual por parte del personal médico.

• Uso de la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan o de Medicaid de otra persona.

Si usted sospecha que cualquier persona se encuentre cometiendo un fraude o abuso, incluyendo a los proveedores, llame al departamento de Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-877-877-8159, TTY 711. Usted puede llamar manteniendo su anonimidad. Si da su nombre, el proveedor no será informado que usted llamó.

Usted también puede reportar de manera anónima fraudes cometidos por los proveedores a Delaware Crime Stoppers al 1-800-TIP-3333 o llamando a la Unidad de Vigilancia y Revisión (Surveillance Utilization Review Unit) de Medicaid y Asistencia Médica al número gratuito 1-800-372-2022 oprima 7.

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Tabla de contenido

Términos importantesAbuso: Dañar a alguien premeditadamente (esto incluye gritar, ignorar la necesidad de una persona y tocarla en forma inadecuada).

Coordinación de cuidados clínicos: Asistencia personal provista por un(a) enfermero(a) que brinda información y coordinación de los beneficios de UnitedHealthcare Community Plan, adaptados a sus necesidades.

Agravio (Queja): Cuando un miembro no está conforme con alguna parte de su atención. Un agravio, como una reclamación, puede ser presentada por teléfono o por escrito.

Ambulatorio: Cuando usted recibe un procedimiento que no requiere hospitalización hasta el día siguiente.

Apelación: Una solicitud formal para que UnitedHealthcare Community Plan revise una decisión que tomó o una acción que llevó a cabo.

Atención de urgencia: Cuando usted necesita atención, tratamiento o asesoramiento médicos dentro de un período de 48 horas.

Autorización: El visto bueno o la aprobación para un servicio.

Autorización previa: Proceso que utiliza su médico para obtener aprobación de servicios que no están cubiertos normalmente.

Beneficios: Servicios, procedimientos y medicación que cubrirá UnitedHealthcare Community Plan.

Cancelación de la inscripción: Terminar su membrecía en UnitedHealthcare Community Plan.

Consentimiento informado: Significa que usted acepta todos los tratamientos médicos.

Dentro de la red: Médicos, especialistas, hospitales, farmacias y otros proveedores que tienen un acuerdo con UnitedHealthcare Community Plan para ofrecer servicios de atención médica a los miembros.

Directrices anticipadas: Las decisiones que usted toma por adelantado en relación con su atención médica en caso de que alguna vez no pueda hablar por sí mismo(a). Al hacerlo, su familia y sus médicos sabrán qué decisiones tomaría usted si estuviera en condiciones de hacerlo.

Directorio de proveedores: Una lista de proveedores participantes en UnitedHealthcare Community Plan que brindan la atención médica que usted necesita.

Emergencia: Un repentino y, en ese momento, inesperado cambio en el estado mental o físico de una persona por el cual, si no recibe un procedimiento o tratamiento inmediato, podría resultar en (1) la pérdida de la vida o una extremidad; (2) daño significativo a una función corporal o; (3) daño permanente en una parte del cuerpo.

Especialista: Cualquier médico que tiene una capacitación especial para tratar una afección o enfermedad específicas.

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Fraude: Un acto fraudulento (por ej., si alguien que no es usted utiliza su tarjeta de identificación de miembro y finge ser usted).

Fuera de la red: Médicos, especialistas, hospitales, farmacias y otros proveedores que no tienen un acuerdo con UnitedHealthcare Community Plan para ofrecer servicios de atención médica a los miembros.

Información sobre la salud: Hechos sobre la salud y la atención médica de un miembro. Esta información puede provenir de UnitedHealthcare o de un proveedor. Contiene información sobre su salud física y mental y también sobre pagos por atención médica.

Inmunización: Una vacuna que protege o “inmuniza” a un miembro contra una enfermedad. Los niños deben recibir vacunas de diferentes tipos a diferentes edades. Estas vacunas por lo general se aplican durante las visitas médicas regulares.

Internación hospitalaria: Cuando es internado en un hospital o los servicios que recibe después de haber sido hospitalizado.

Médicamente necesario: Un servicio que (1) previene, diagnostica o trata una enfermedad física o mental o una lesión; asegura el crecimiento y el desarrollo adecuado a la edad; minimiza el empeoramiento de una discapacidad; o alcanza, mantiene o recupera la capacidad funcional según los estándares de prácticas aceptados en la comunidad médica; (2) no se puede omitir sin afectar negativamente el estado de salud del miembro o la calidad de la atención médica prestada y, (3) se proporciona en el entorno más adecuado.

Miembro: Una persona elegible inscripta en los programas Medicaid o DHCP de UnitedHealthcare Community Plan.

Prescripción (o receta): Las instrucciones escritas por un médico para medicamentos o tratamiento.

Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP): El médico que se encarga de la mayoría de sus necesidades de salud.

Proveedor o Profesional: Una persona o instalación que ofrece servicios de atención médica (médico, farmacia, odontólogo, clínica, hospital, etc.).

Referencias: Cuando usted y su PCP acuerdan que es necesario que vea a otro médico y su PCP le envía a un especialista de la red.

Servicios sin referencia: Servicios para los cuales no necesita ver a su PCP para obtener una referencia.

Tarjeta de identificación: Una tarjeta de identificación que dice que usted es miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Debe tener la tarjeta con usted en todo momento.

Unidad para necesidades especiales (SNU): Un servicio ofrecido por UnitedHealthcare que puede ayudarlo a comprender y usar sus beneficios en caso de que usted tenga una discapacidad u otra necesidad especial.

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Tabla de contenido

AVISOS DEL PLAN DE SALUD SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDADESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PODRÁ USAR. CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO DETENIDAMENTE.

Vigente a partir del 1.º de enero de 2017.

Por ley, debemos1 proteger la privacidad de su información de salud (health information, “HI”). Debemos enviarle este aviso. Le informa:

• Cómo podemos usar su información médica.

• Cuándo podemos compartir su información médica con otras personas o entidades.

• Qué derechos tiene sobre su información médica.

Por ley, debemos respetar los términos de este aviso.

La información médica es información sobre su salud o servicios de atención médica. Tenemos derecho a cambiar nuestras políticas de privacidad para manejar la información médica. Si las cambiamos, se lo notificaremos por correo postal o electrónico. También publicaremos el nuevo aviso en este sitio web (www.uhccommunityplan.com). Le notificaremos si ocurre una filtración de su información médica. Recopilamos y conservamos su información médica para poder realizar nuestras operaciones comerciales. La información médica puede ser oral, escrita o electrónica. Limitamos el acceso a su información médica a empleados y proveedores de servicios. Mantenemos salvaguardas para proteger su información médica.

Cómo usamos o compartimos su informaciónDebemos usar y divulgar su información médica con:

• Usted o su representante legal.

• Agencias gubernamentales.

Tenemos derecho a usar y compartir su información médica para ciertos propósitos. Esto es necesario para su tratamiento, para el pago de su atención y para realizar nuestras operaciones comerciales. Podemos usar o compartir su información médica de la siguiente forma:

• Para recibir un pago. Podemos usar o compartir su información médica para procesar pagos de primas y reclamaciones. Esto puede incluir la coordinación de beneficios.

• Para tratamiento o administración de la atención. Podemos compartir su información médica con sus proveedores para ayudar con su atención.

• Para operaciones de atención médica. Podemos recomendar un programa de bienestar o manejo de enfermedades. Podemos estudiar datos para mejorar nuestros servicios.

http://www.uhccommunityplan.com

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Farmacia

Beneficios


• Para proveerle información acerca de programas o productos relacionados con la salud. Podemos proveerle información acerca de otros tratamientos, productos y servicios alternativos. Estas actividades pueden estar limitadas por la ley.

• Para los patrocinadores del plan. Podemos proporcionar información acerca de afiliaciones, desafiliaciones y un resumen de su información médica a su empleador. Podemos proporcionarle otra información médica si el empleador limita su uso de forma adecuada.

• Para propósitos de suscripción. Podemos usar su información médica para tomar decisiones de suscripción. No usaremos su información genética para propósitos de suscripción.

• Para recordatorios sobre beneficios o atención. Podemos usar su información médica para enviarle recordatorios de citas e información acerca de sus beneficios de salud.

Podríamos usar o compartir su información de salud de la siguiente forma:

• Según sea requerido por ley.

• A las personas relacionadas con su atención. Puede ser un miembro de la familia en una emergencia. Esto puede suceder si usted no puede aceptar o presentar oposición. Si no puede presentar oposición, usaremos nuestro mejor juicio. Si se permite, después de su muerte, podemos compartir información médica como a familiares o amigos que ayudaron con su atención.

• Para actividades de salud pública. Esto puede realizarse para prevenir brotes de enfermedades.

• Para reportar víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Podemos compartirla solamente con entidades que están autorizadas por ley a recibir esta información médica. Puede tratarse de una agencia de servicios sociales o de servicios de protección.

• Para actividades de supervisión de la salud a una agencia autorizada por ley a recibir esta información de médica. Esto puede ser para otorgamiento de licencias, auditorías e investigaciones sobre fraude y abuso.

• Para procedimientos judiciales o administrativos. Para responder a una orden o a una citación judicial.

• Para hacer cumplir la ley. Para localizar a una persona perdida o para informar un delito.

• Para evitar amenazas a la salud o a la seguridad. Puede ser a agencias de salud pública o de aplicación de la ley. Un ejemplo es en una emergencia o un desastre natural.

• Para las funciones del gobierno. Puede ser para uso militar o de veteranos, para la seguridad nacional o para servicios de protección.

• Para indemnización de los trabajadores. Para cumplir con las leyes laborales.

• Para investigación. Para estudiar enfermedades o incapacidades.

68


Tabla de contenido

• Para proporcionar información acerca de defunciones. Puede ser para el médico forense o el inspector médico. Para identificar a un difunto, determinar la causa de muerte, o según lo que indique la ley. Podemos proporcionar información médica a los directivos de las funerarias.

• Para trasplantes de órganos. Para ayudar a la obtención, el almacenamiento o el trasplante de órganos, ojos o tejidos.

• Para las instituciones penitenciarias o de aplicación de la ley. Con respecto a las personas que están detenidas: (1) para proporcionales atención médica; (2) para proteger su salud y la de otras personas; (3) para la seguridad de la institución.

• Para nuestros socios comerciales en caso de que sea necesario para que le proporcionen sus servicios. Nuestros socios están de acuerdo en proteger su información médica. No se les permite usar la información médica, salvo en conformidad con nuestro contrato con ellos.

• Otras restricciones. Las leyes federales y estatales pueden limitar aún más nuestro uso de la información médica que se enumera a continuación.

1. VIH/SIDA 2. Salud mental 3. Pruebas genéticas 4. Abuso de alcohol y drogas 5. Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva 6. Abuso o abandono de niños o adultos, o abuso sexual

Cumpliremos leyes más estrictas que se apliquen. El documento adjunto titulado “Enmiendas estatales y federales” describe esas leyes.

Solo usaremos su información médica según se describe en el presente documento o con su consentimiento por escrito. Obtendremos su consentimiento por escrito para compartir sus notas de psicoterapia. Obtendremos su consentimiento por escrito para vender su información médica a otras personas. Obtendremos su consentimiento por escrito para usar su información médica en ciertas listas de correo promocional. Si nos permite compartir su información médica, el destinatario puede seguir compartiéndola. Puede retirar su consentimiento. Para obtener información sobre cómo hacerlo, llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación.

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Farmacia

Beneficios


Sus derechosUsted tiene los siguientes derechos.

• Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación de su información para operaciones de tratamiento, pago o atención médica. Puede pedirnos que limitemos la divulgación a sus familiares u otras personas. Podemos permitir que sus dependientes soliciten límites. Trataremos de satisfacer su solicitud, pero no tenemos la obligación de hacerlo.

• Pedir comunicaciones de información confidencial de una forma diferente o a un lugar diferente. Por ejemplo, a una casilla de correo (P.O. Box), en lugar de a su casa. Aceptaremos su solicitud si la divulgación de la información podría ponerlo en peligro. Aceptamos solicitudes verbales. Puede cambiar su solicitud. Deberá hacerlo por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo.

• Ver u obtener una copia de cierta información médica. Deberá hacer la solicitud por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. Si mantenemos estos registros en formato electrónico, puede solicitar una copia en dicho formato. Puede pedir que se envíe su registro a un tercero. Podemos enviarle un resumen. Podemos cobrarle las copias. Podemos denegar su solicitud. Si denegamos su solicitud, puede pedir que se revise la denegación.

• Solicitar una enmienda. Si cree que la información médica sobre usted es errónea o está incompleta, puede pedir que sea modificada. Deberá hacer la solicitud por escrito. Deberá dar los motivos por los que se solicita el cambio. Envíe la solicitud por correo a la dirección que aparece a continuación. Si denegamos su solicitud, puede agregar su desacuerdo a su información médica.

• Recibir un resumen de la divulgación de su información médica durante el período de seis años anteriores a su solicitud. Esto no incluirá las divulgaciones de información médica realizadas por los siguientes motivos: (i) Para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (ii) con usted o con su consentimiento; (iii) con instituciones penitenciarias o de aplicación de la ley. Esta lista no incluirá las divulgaciones para las cuales la ley federal no requiera un seguimiento por parte nuestra.

• Obtener una copia en papel de este aviso. Puede pedir una copia en papel en cualquier momento. También podría obtener una copia en nuestro sitio web (www.uhccommunityplan.com).

http://www.uhccommunityplan.com

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Tabla de contenido

Cómo usar sus derechos• Para comunicarse con su plan de salud. Llame al número de teléfono que figura en su tarjeta

de identificación. También puede comunicarse con el Centro de atención de llamadas de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446, o TTY 711.

• Para presentar una solicitud por escrito. Envíela por correo a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Privacy Office MN017-E300 P.O. Box 1459 Minneapolis, MN 55440

• Para presentar una reclamación. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede enviar una reclamación a la dirección mencionada anteriormente.

También puede notificarlo al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services). No tomaremos ninguna medida en su contra si presenta una queja.

1 Este Aviso sobre prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes planes de salud que están afiliados a UnitedHealth Group: AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Health Plan of Nevada, Inc.; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United Healthcare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.

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Farmacia

Beneficios


Aviso de privacidad de la información financiera

EL PRESENTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN FINANCIERA. LÉALO DETENIDAMENTE.

Vigente a partir del 1.º de enero de 2017.

Protegemos2, su “información financiera personal” (personal financial information, “FI”). La información financiera personal es información no médica. La información financiera personal lo identifica y no está generalmente disponible al público.

Información que recopilamos• Obtenemos información financiera personal a partir de sus solicitudes o formularios. Esto puede

incluir su nombre, dirección, edad y número del Seguro Social.

• Obtenemos información financiera personal a partir de sus transacciones con nosotros u otros. Puede ser información sobre el pago de primas.

Divulgación de la información financieraSolo compartiremos información financiera según lo permita la ley.

Podemos compartir su información financiera para realizar nuestras operaciones comerciales. Podemos compartir su información financiera con nuestras filiales. No necesitamos su consentimiento para hacerlo.

• Podemos compartir su información financiera para procesar transacciones.

• Podemos compartir su información financiera para mantener su cuenta.

• Podemos compartir su información financiera para responder a una orden judicial o investigaciones legales.

• Podemos compartir su información financiera con compañías que preparan nuestros materiales de comercialización.

Confidencialidad y seguridadLimitamos el acceso a su información financiera a empleados y proveedores de servicios. Mantenemos salvaguardas para proteger su información financiera.

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Tabla de contenido

Preguntas sobre este avisoLlame al número de teléfono gratuito del miembro que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud o comuníquese con el Centro de Atención de Llamadas de Clientes de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446, o TTY 711.

2 Para los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” o “nos” se refiere a las entidades que aparecen enumeradas en la nota al pie de la página 1, desde la última página de Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad, además de las siguientes filiales de UnitedHealthcare: Alere Women’s and Children’s Health, LLC; AmeriChoice Health Services, Inc.; Connextions HCI, LLC; Dental Benefit Providers, Inc.; gethealthinsurance.com Agency, Inc.; Golden Outlook, Inc.; HealthAllies, Inc.; LifePrint East, Inc.; Life Print Health, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; OrthoNet, LLC; OrthoNet of the Mid-Atlantic, Inc.; OrthoNet West, LLC; OrthoNet of the South, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Services LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc. Este Aviso de privacidad de la información financiera solo tiene vigencia donde se requiere por ley. Específicamente, no se aplica para (1) productos de seguros médicos en Nevada ofrecidos por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones.

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Beneficios


RESUMEN DE LAS LEYES FEDERALES

Información sobre abuso de alcohol y drogas

Podríamos usar y compartir información sobre alcohol y drogas protegida por las leyes federales únicamente (1) en casos limitados y/o compartir solamente (2) con ciertos receptores.

Información genética

No se nos permite usar la información genética para fines de aseguramiento.

RESUMEN DE LAS LEYES ESTATALES

Información de salud general

Estamos autorizados a compartir información de salud general únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AR, CA, DE, NE, NY, PR, RI, VT, WA, WI

Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) debe permitirles a los afiliados aprobar o rechazar la divulgación de información, con algunas excepciones.

KY

Usted puede limitar ciertas divulgaciones electrónicas de la información de salud.

NC, NV

No podremos utilizar su información de salud para ciertos propósitos. CA, IA

No utilizaremos y/o revelaremos información relativa a ciertos programas de asistencia pública, excepto para ciertos propósitos.

KY, MO, NJ, SD

Debemos cumplir con las restricciones adicionales antes de usar o revelar su información de salud para ciertos propósitos.

KS

UNITEDHEALTH GROUP AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD: ENMIENDAS ESTATALES Y FEDERALES

Revisión: 1.º de enero de 2017.La primera parte de este aviso (páginas 66 – 70) describe cómo usamos y divulgamos su información médica (“HI”) conforme a las normas de privacidad federales. Otras leyes podrían limitar estos derechos. Los cuadros siguientes: 1. Muestran las categorías que están sujetas a leyes más estrictas. 2. Le ofrecen un resumen de cuándo podemos usar y divulgar su información médica

sin su consentimiento.

Su consentimiento por escrito, si es necesario, debe cumplir con las reglas de las leyes federales o estatales que correspondan.

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Tabla de contenido

Recetas

Podremos compartir la información sobre recetas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosas

Podremos compartir información sobre enfermedades contagiosas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK

Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva

Estamos autorizados a compartir información sobre las enfermedades de transmisión sexual y/o salud reproductiva únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR, WA, WY

Abuso de alcohol y drogas

Podremos usar y compartir información sobre el abuso de alcohol y drogas únicamente (1) en casos limitados y/o compartir solamente con (2) recipientes específicos.

AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN, NC, NH, OH, WA, WI

La divulgación de la información sobre el abuso de alcohol y drogas podrá ser limitada por la persona que es sujeto de dicha información.

WA

Información genética

No podremos divulgar información genética sin su consentimiento por escrito.

CA, CO, KS, KY, LA, NY, RI, TN, WY

Podremos compartir la información genética únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AK, AZ, FL, GA, IA, IL, MD, MA, ME, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT

Se aplican restricciones a (1) el uso, y/o (2) el mantenimiento de la información genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT

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Importantes puntos

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Beneficios


VIH/SIDA

Podremos compartir la información relacionada con el VIH/SIDA (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI, WY

Se aplican algunos límites para la divulgación oral de información relacionada con el VIH/SIDA.

CT, FL

Recabamos cierta información sobre VIH/SIDA sólo con su consentimiento por escrito.

OR

Salud mental

Podremos compartir información sobre salud mental únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

La divulgación de la información podrá ser limitada por la persona que es el sujeto de dicha información.

WA

Se aplican ciertas restricciones para la divulgación oral de información sobre la salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de información sobre salud mental.

ME

Abuso de menores o de adultos

Podremos usar y compartir información sobre abuso de menores y/o adultos únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ, NM, NY, RI, TN, TX, UT, WI

76Tabla de contenido

UnitedHealthcare Community Plan no da un tratamiento diferente a sus miembros en base a su sexo, edad, raza, color, discapacidad o origen nacional.

Si usted piensa que ha sido tratado injustamente por razones como su sexo, edad, raza, color, discapacidad o origen nacional, puede enviar una queja a:

Civil Rights Coordinator UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box 30608 Salt Lake City, UTAH 84130

[email protected]

Usted tiene que enviar la queja dentro de los 60 días de la fecha cuando se enteró de ella. Se le enviará la decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con la decisión, tiene 15 días para solicitar que la consideremos de nuevo.

Si usted necesita ayuda con su queja, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711, de lunes a viernes desde las 8:00 a.m. a las 7:00 p.m. zona del Este.

Usted también puede presentar una queja dentro de 180 días con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Formas para las quejas se encuentran disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Teléfono: Llamada gratuita, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)

Correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Si necesita ayuda para presentar su queja, por favor llame al número gratuito para miembros anotado en su tarjeta de identificación como miembro.

Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros. Tales como, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, puede solicitar un intérprete. Para pedir ayuda, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711, de lunes a viernes desde las 8:00 a.m. a las 7:00 p.m. zona del Este.

CSDE15MC3994775_001

mailto:UHC_Civil_Rights%40uhc.com?subject=

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Importantes puntos

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Beneficios


77

Forma para la publicación de información protegida

Nombre del miembro ________________________ Número de ID _____________________________

Dirección ____________________________________________________________________________

Por la presente autorizo a _______________________________________________________________

Dirección ____________________________________________________________________________

para que proporcione la siguiente información a ____________________________________________

Dirección ____________________________________________________________________________

para la coordinación de servicios de atención médica, administración de la atención médica, coordinación de beneficios y otros propósitos relacionados con el seguro médico.

q Historial social q Servicios y tratamientos autorizados recibidos

q Evaluación psiquiátrica q Diagnósticos

q Evaluación psicológica q Resumen de servicios de CM

q Planes de coordinación de los servicios q Otras remisiones y consultas

q Otros q Información y estado relacionados con el VIH

Se me ha informado y entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante la información por escrito a UnitedHealthcare Community Plan. La revocación no es efectiva para la publicación de información de la salud protegida que ya ha tenido lugar. Entiendo que UnitedHealthcare Community Plan no condiciona la provisión de tratamiento, pago, inscripción en el plan médico o la elegibilidad para recibir beneficios con la provisión de una autorización. La entrada en vigor de esta autorización comienza el ___________. No vencerá hasta que notifique por escrito a UnitedHealthcare Community Plan.

____________________________________________________________________________________Miembro o representante personal/Relación con el miembro Fecha

____________________________________________________________________________________Testigo Fecha

Member Services UnitedHealthcare Community Plan

1001 Brinton Road Pittsburgh, PA 15221

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Beneficios


79

Forma para Agravios y Apelaciones

Nombre del miembro ________________________ ID # _____________________________________

Dirección ____________________________________________________________________________

Número de Teléfono: (Casa) __________________ (Trabajo) _________________________________

Por favor escoja una de las siguientes:

q ¿Está usted insatisfecho con una decisión que tomamos?

q ¿Está usted insatisfecho con alguna otra cosa, además de una decisión que tomamos? Por ejemplo, ¿está usted insatisfecho por la manera en que fue tratado?

Por favor describa su insatisfacción en detalle, empleando nombres, fechas, lugares, hora del día y los hechos como sucedieron. Si es aplicable, también declare porque UnitedHealthcare Community Plan debe considerar pagar por los servicios solicitados y que normalmente no son cubiertos. Por favor, envíe por correo esta forma una vez llenada a la dirección anotada abajo.

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________(Firma) (Fecha)

Member Services UnitedHealthcare Community Plan

P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

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UnitedHealthcare Community Plan 4051 Ogletown Road, Suite 200 Newark, DE 19713

myuhc.com/CommunityPlan

1-877-877-8159, TTY 711

Recuerde, siempre estaremos listos para responder a cualquier pregunta que tenga. Solo necesita llamar a Servicios para Miembros al 1-877-877-8159, TTY 711, de lunes a viernes desde las 8:00 a.m. a las 7:00 p.m. zona del Este. Usted también puede visitarnos en internet en la dirección: myuhc.com/CommunityPlan.

Nosotros estamos aquí para servirle.



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