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GobiernodelEstadodeMéxico



FORMATO ÚNICO DE REGISTRO (FUR)Folio: BM 1127730 Fecha de registro: Miércoles, 07 de Octubre de 2015

Nombre de la Dependencia u OrganismoAuxiliar:

SECRETARIA DE EDUCACION

Programa Gubernamental:PROGRAMA NACIONAL DE BECAS PARA LA EDUCACION SUPERIORMANUTENCION-ESTADO DE MEXICO PROMOCION 2015-2016

DATOS PERSONALES* Primer apellido (paterno): HERNANDEZSegundo apellido (materno): PORTILLO

* Nombre(s): ROCIO* Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 18/07/1995

* Genero(Sexo): Hombre Mujer* Estado civil: SOLTERO(A)* Nacionalidad: MEXICANO* Entidad de nacimiento: ESTADO DE MEXICO* CURP: HEPR950718MMCRRC00* Eres Padre/Madre de Familia: SI* Número de Hijos: 1* Estás embarazada: NO

DOMICILIO* Calle AV DOLORES HIDALGO* No. exterior: 120 No. interior: S/NEntre calle: ITALIAY calle PERU

* Otra referencia del domicilio: CERCA DEL RIO* Colonia: SANTIAGO TLALTEPOXCO* C. P.: 54680* Localidad: HUEHUETOCA* Entidad: ESTADO DE MEXICO* Municipio: HUEHUETOCATeléfono fijoTeléfono celular o fax: 55 39979415Correo electrónico (e-mail): [email protected]

DATOS ACADÉMICOS (APARTADO B)* Municipio de ubicación de la escuela: CUAUTITLAN IZCALLI* Institución Educativa: TECNOLOGICO DE ESTUDIOS SUPERIORES* El plan de estudios es por: SEMESTRE

* Centro de Trabajo de la escuela: 15EIT0003Z TECNOLOGICO DE ESTUDIOS SUPERIORES DECUAUTITLAN IZCALLI* Licenciatura: ING. EN ADMINISTRACION* Área de conocimiento: INGENIERIA Y TECNOLOGIA* Promedio ciclo escolar 2014-2015: 83* Año que cursa: 1* Semestre, Cuatrimestre o Trimestre que cursa almomento de presentar esta solicitud:

1

* Alumno(a) de: Nuevo ingresoConcluiste el Registro del SUBES : NOMotivo por el cual no concluiste el SUBES: NO SABIA SI SI PODIA REGISTRARME. EN 2 APOYOS

* Número de cuenta o matricula institucional: 153139152



DATOS SOCIOECONOMICOS* Localidad de nacimiento: COACALCO* Zona de residencia: Rural* Discapacidad: No* Tipo de discapacidad: NINGUNA* Origen indígena: No* Grupo indígena al que pertenece: NINGUNO* Cuentas con el apoyo del programa PROSPERA: No

* Cuentas con algún apoyo de tipo económico o enespecie para su educación al momento de realizar estasolicitud:

No

* Monto total de percepciones netas mensualesfamiliares:

3500

* Zona geográfica de residencia: Zona B* Quien Mantiene al solicitante: MADRE

LA ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN DEBESREALIZARLA EN TU INSTITUCIÓN EDUCATIVA

7, 8 y 9 de Octubre del 2015

La entrega de la documentación señalada en la convocatoria es responsabilidad única del solicitante y deberáentregarse en el lugar señalado y únicamente en las fechas indicadas. No habrá entregas extemporáneas.

DEBERÁS CONSERVAR UNA IMPRESIÓN DE ESTA SOLICITUD PARA DAR SEGUIMIENTO A LA SOLICITUD DEBECA. La realización de dos o más registros del Formato Único del alumno, SERÁ MOTIVO DE CANCELACIÓN. Loscriterios de selección y asignación de beca, estarán sujetos a lo establecido en el ACUERDO 08/12/2014 por el que se emitenlas Reglas de Operación del Programa Nacional de Becas publicado en el Diario Oficial de la Federación, el 30 de diciembrede 2014.

Los resultados serán publicados del 14 al 18 de diciembre de 2015 en cada una de las instituciones de educación superior participantes y en la página www.edomex.gob.mx/educacion/becas dando clic en el apartado Becas de Manutención-Estado deMéxico, pestaña SOLICITANTES.

La impresión del Dictamen de asignación de beca será en el periodo comprendido del 14 al 18 de diciembre de 2015, debiendorealizar dos impresiones, una para entregar en la institución educativa donde se realizan los estudios y otra para su expediente

personal; en éste se especificara el monto de la beca, duración del beneficio y forma de pago.

Asimismo, de conformidad con el artículo 19 de la Ley de Protección de Datos Personales del Estado de México, los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema FUR-MANUTENCIÓN Estado de México,conforme a lo establecido por los artículos 2 fracción II y 25 fracción I de la Ley de Transparencia y Acceso a la InformaciónPública del Estado de México y Municipios; 3.16, 3.20, 3.22 y 3.23 del Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a laInformación Pública del Estado de México y Municipios

Este programa es público ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en

el programa.

Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la información proporcionada es verídica y que es de mi conocimientoque el Programa Nacional de Becas para la Educación Superior Manutención-Estado de México es un programa deapoyo a estudiantes de bajos recursos que desean continuar su educación a Nivel Superior. Autorizo que el personal delDepartamento de Becas de la Secretaría de Educación del Gobierno del Estado de México pueda verificar los datos

asentados en esta solicitud y en caso de encontrarse falsedad en los mismos, podrá ser motivo de que el apoyo se canceleaun cuando este ya se haya asignado. Al firmar la presente solicitud manifiesto conocer los derechos y obligacionesasociados a este programa y me comprometo a cumplir con las responsabilidades que se deriven de la asignación de labeca.

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NOMBRE, FECHA Y FIRMA DEL ALUMNO(A)NOMBRE, FECHA Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LA

SOLICITUD EN LA INSTITUCIÓN

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