Caso Clínico Servicio de Urgencias Medicina internaHospital Occidente de Kennedy

Datos de identificaciónNombre: JASREdad: 17 añosEstado Civil: SolteroEscolaridad: BachilleratoOcupación: EstudianteNatural y Procedente: Bogotá

Motivo de interconsulta: Reactivación del lupus

Motivo de consulta: Emesis

Enfermedad actual: Paciente masculino de 17 años quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico consistente en un día de evolución de múltiples episodios de emesis de contenido hemático, en escasa cantidad, asociado al cuadro clínico presenta dolor torácico, súbito, opresivo, de intensidad 7/10 en la escala análoga del dolor, no irradiado, desencadenado posterior a episodio emético, no refiere disnea ni picos febriles asociado con el dolor torácico.

Antecedentes: Patológicos: Lupus eritematoso sistémico diagnosticado a los 7 años con

compromiso renal, síndrome antifosfolipido, pulmonar por hemorragia alveolar difusa, Endocarditis de Libman Sacks.

Farmacológicos: Azatioprina 50 mg día, Prednisolona 50mg dia, Enalapril 5 mg cada 12 horas, Furosemida 40 mg día, Dalteparina7500 UI día.

Quirúrgicos: Biopsia del pulmón Hospitalizaciones: Julio de 2015 por hemoptisis. Tranfusionales: Plaquetas hace 3 años. Traumáticos: No refiere Familiares: Abuela: ataque cerebrovascular

Revisión por sistemas: Dolor lumbar no irradiado de intensidad 10/10.

Examen físico: Paciente en buenas condiciones generales, con signos vitales: TA: 125/82 mmHg FC: 96 latidos por minuto FR: 18 respiraciones por minuto Sat: 88% FiO2 0.21Escleras anictéricas, conjuntivas hipocromicas, mucosa oral húmeda, cuello móvil, simétrico, sin masas o adenopatías, tórax normoexpansible, ruidos cardiacos

rítmicos con presencia de soplo pansistólico, de mayor intensidad en foco tricuspídeo, ruidos respiratorios presentes, sin agregados. Abdomen blando, depresible, sin masas o visceromegalias, no dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades: eutróficas, simétricas, sin edemas, llenado capilar menor de 2 segundos. Neurológico: paciente alerta, orientado en las 3 esferas, sin déficit motor o sensitivo aparente.

Diagnósticos: 1. Dolor torácico de probabilidad baja riesgo bajo para síndrome coronario

agudo2. Tromboembolismo pulmonar de baja probabilidad vs Neumonía asociado al

cuidado de la salud3. Síndrome emético en estudio4. Lupus eritematoso sistémico por historia clínica5. Síndrome antifosfolípido por historia clínica

Evolución medicina interna 03/11/2015Paciente en la segunda década de la vida con antecedente de lupus eritematosos sistémico, el cual se enfoca como un probable tromboembolismo pulmonar, se comenta de manera verbal con servicio de radiología quienes no evidencian presencia de tromboembolismo en angiotac de tórax. Paraclínicos con evidencia de elevación de azoados y anemia microcítica hipocrómica posiblemente secundario a enfermedad de base, se considera necesario establecer actividad de la enfermedad, pendiente paraclínicos. Se continua igual manejo.

Evolución medicina interna 04/11/2015Paciente en la segunda década de la vida con diagnósticos anotados en el momento con evolución estacionaria, con paraclínicos con evidencia de compromiso hematológico posiblemente por Lupus, y lesión renal que puede ser secundaria a deshidratación por emesis, por lo que se decide aumentar dosis de corticoide, así mismo se optimiza hidratación. Se decide suspender IECA y diuréticos.

Preguntas1. ¿Cuál sería su diagnostico sindromático, topográfico y etiológico?2. ¿Cómo enfocaría la lesión renal aguda del paciente?

2.1 ¿Cuáles serían las posibles etiologías?3. ¿Considera que hay presencia de actividad lúpica? ¿En cual órgano?

Justifique su respuesta

Evolución medicina interna 06/11/2015Paciente de 17 años en cuarto día de hospitalización con diagnósticos anotados en el momento sin deterioro de cuadro clínico por persistencia de pancitopenia y azoados en descenso. Debido a que el paciente presenta mejoría de lesión renal aguda, se considera etiología asociada con administración de medio de contraste.

Evolución medicina interna 08/11/2015Paciente de 17 años de edad en día 6 de hospitalización por los diagnósticos anotados, estable Hemodinamicamente, sin signos de dificultad respiratoria, el día de hoy se observa presencia de flebitis en región anterior de antebrazo derecho asociado con pico febril por lo que se decide iniciar manejo antibiótico con vancomicina previa toma de hemocultivos. Persiste con pancitopenia con descenso de hemoglobina y plaquetas. Se continua resto de manejo igual por el momento.

Evolución medicina interna 09/11/2015Paciente con evolucion adecuada, sin cambios, niega fiebre o dificultad respiratoria, sin SIRS, al examen fisico sin cambios, disminucion de edema en antebrazo. Continua en tratamiento antibiotico con vancomicina, con prednisolona 50 mg c/dia oral, azatriopina 50mg/dia.

Nota medicina interna 10/11/2015Paciente con hemoptisis y hematemesis con evidencia de sangre en el suelo, se decide iniciar infusion de omeprazol por posibilidad de hemorragia de vias digestias, se solicita radiografia de tórax ante posibilidad de hemorragia alveolar difusa dados los antecedentes. Tambien se solicita endoscopia de vias digestivas altas.Se reservan 6U GRE y 6U plasma y 8u de plaquetas Endoscopia de vías digestivas altas: normal, sin evidencia de lesión o sangrado.

Evolucion medicina interna 11/11/2015Paciente en regular estado general con requerimiento de oxígeno suplementario, hemoptisis sin dolor torácico, se revisa radiografía de tórax con evidencia de opacidades bilaterales en vidrio esmerilado y consolidaciones en ambos campos pulmonares, se considera actividad lupica severa, por lo que se inician pulsos con metilprednisolona 500 mg iv c/dia se suspende prednisolona oral, debido a trombocitopenia severa con sangrado se decide transfundir 10UI de plaquetas. Se solicita interconsulta a unidad de cuidados intensivos.

4. ¿Con respecto a los nuevos síntomas cuál sería su aproximación diagnostica?

5. ¿Qué diagnostico topográfico, sindromaticos y etiológico haría?6. ¿Qué ayudas diagnosticas Solicitaría? ¿Por que?

Evolución Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico 13/11/2015Paciente con lupus eritematoso sistémico de base, actualmente con cuadro de hemorragia alveolar difusa, ya recibió previamente bolos de metilprednisolona y se reiniciaron el día de ayer. Paciente en quien se realizar plasmaféresis como opción terapéutica.

Evolución Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico 16/11/2015Paciente critico persiste con anemización y hemoptisis, hoy en día 5 de bolos de metilprednisolona y cuarto día de sesión Plasmaféresis, respuesta pobre a manejo

instaurado, no deterioro hemodinámico ni de la oxigenación. Por anemia severa se ordena transfusión de glóbulos rojos. Se realizara sesión de plasmaféresis.

Paraclínicos

02/11/2015Hemograma: Leu: 4.420 Neu: 3.680 Linf: 440 Hb: 8.2 Hto: 27.7 VCM: 77.6 RDW: 15.1 HCM: 23 Plaquetas: 39.000 BUN: 18.8 Creatinina: 1.49 Na: 142 K: 3.58 Cl: 105.2 Ca: 8.41 Mg: 1.73 TGO: 12 TGP: 4 Bilirrubina total: 0.61 directa: 0.2 TP: 17.5 TTP: 51.4 INR: 1.3

03/11/2015Hemograma: Leu: 5.850 Neu: 4.770 Linf: 470 Hb: 7.8 Hto: 26 VCM: 76 RDW: 15 HCM: 22.8 Plaquetas: 32.000 BUN: 26.2 Creatinina: 1.86 Na: 140.4 K: 4.14 Cl: 102.9 Bilirrubina total: 1.53 directa: 0.46

04/11/2015Hemograma: Leu: 2.590 Neu: 1.510 Linf: 540 Hb: 7.3 Hto: 25.2 Plaquetas: 30.000 BUN: 30.7 Creatinina: 2.23 TGO: 9 TGP: 3 Bilirrubina total: 1.28 directa: 0.39 LDH: 326

05/11/2015Hemograma: Leu: 2.890 Neu: 2.660 Linf: 160 Hb: 8.2 Hto: 28 Plaquetas: 30.000 BUN: 31.8 Creatinina: 1.72 Albumina: 4.24

06/11/2015Hemograma: Leu: 3.540 Neu: 2.720 Linf: 420 Hb: 7.6 Hto: 25.9 Plaquetas: 43.000 BUN: 30.5 Creatinina: 1.80 Na: 140.2 K: 4.15 Cl: 102.3 PCR: 1.7

08/11/2015Hemograma: Leu: 4.550 Neu: 3.410 Linf: 610 Hb: 7.5 Hto: 24.7 Plaquetas: 34.000 BUN: 29.4 Creatinina: 1.47 Hemocultivo 1: Staphylococcus aureus sensible a oxacilina Hemocultivo 2: Staphylococcus aureus sensible a oxacilina

09/11/2015Hemograma: Leu: 7.010 Neu: 6.430 Linf: 260 Hb: 7.3 Hto: 24.5 Plaquetas: 31.000 Creatinina: 1.35 Na: 141.5 K. 4.39 Cl: 106 PCR: 10.72

12/11/2015Hemograma: Leu: 3.750 Neu: 2.930 Linf: 580 Hb:8.1 Hto: 27.6 Plaquetas: 13.000 BUN: 25.3 Creatinina: 1.55

13/11/2015C3: 89 C4: 16.8Hemograma: Leu: 2.980 Neu: 2.160 Linf: 750 Hb: 6 Hto: 20 Plaquetas: 68.000

14/11/2015Hemograma: Leu: 3.310 Neu: 8.820 Linf: 300 Hb: 8.2 Hto: 25.3 Plaquetas: 10.000 PCR: 4.08 TP: 22 control: 13.7 TTP: 52.9 control: 27.6 Creatinina: 1.24 BUN: 28.2 AST: 13 ALT: 10 LDH: 198 Amilasa: 33

Ecocardiograma Transtorácico 14/11/2015:1. Hipertensión pulmonar moderada2. Insuficiencia tricuspídea leve a moderada3. Insuficiencia mitral moderada4. Crecimiento biventricular5. Función biventricular normal FEVI 80%

Radiografia 02/11/2015

Radiografia 12/11/2015

Radiografia 13/11/2015