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El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados,Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología yProductos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

Revista bimestral

EDITOR RESPONSABLE:Jorge L. Sabatini

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Colaboran en esta edición:Ricardo Llosa y Yamila Bêgné

(Redacción),Esteban Portela (diseño) y

Graciela Baldo (corrección).

ASESORIA Y DESARROLLOSTECNOLOGICOS

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S U M A R I OS U M A R I OS U M A R I OS U M A R I OS U M A R I OGRAGEAS

SEGURIDAD SOCIALDe cara al futuro

OBRAS SOCIALESActualidad, desafíos y oportunidades del sector

CGT Y SUPERINTENDENCIAEl camino del diálogo

PRESTADORES“Es urgente la necesidad de ajustes automáticos en los aranceles médicos”Por el Cdor. Jorge Cherro, Presidente de ADECRA

OBRAS SOCIALES DE DIRECCIÓNHistoria y actualidadPor el Dr. Miguel Ángel Troisi, Presidente de FAOSDIR

PREPAGAS“Debemos lograr una mejor comunicación con la sociedad”Por Juan Funes, Director Comercial de Galeno

La actualidad del Sector y sus perspectivas para 2014Por el Lic. Horacio Raiman, Director Ejecutivo - Medifé AC

Hacia un nuevo diálogo que contemple las diferencias a nivel federalPor el Dr. Juan Gabriel Seleme, Presidente de CEMPRA

INFORME ESPECIALEl Seguro Social de Salud en Argentina ¿Más solidaridad o más inequidad?Por los Dres. Ernesto van der Kooy y Héctor Pezzella

DESAFÍOSFinanciación de Enfermedades Catastróficas

GRUPO PAIS - INFORME ESPECIALEl Debate está abiertoPor el Dr. Federico Tobar

Límites a una reforma en salud en la ArgentinaPor el Dr. Adolfo Sánchez de León

¿Es posible un sistema integrado en una estructura federal?Por el Dr. Hugo E. Arce

Los caminos de la universalización de la salud en América latinaPor el Lic. Carlos Vassallo

¿Qué recursos humanos debemos formar para el nuevo escenario sanitario?Por la Profesora Emérita, Noemi Bordoni

LIBROSClaves para la Gestión en SaludEl nuevo libro del Doctor Ignacio Katz

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GRAGEAS

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MASTERSOFT, 20 AÑOS BRINDANDO SOLUCIONES ERPMasterSoft cumplió 20 años de vida. Desde su nacimiento en 1993, la compañía que brinda soluciones ERP para el sector

Pyme y soluciones de gestión para el sector de la salud, renueva año tras año su fuerte vocación por generar las mejoressoluciones, productos y servicios.

“Así como certificar todos nuestros procesos bajo normas ISO 9001, en el año 2007, fue un cambio organizacional clave paranuestro crecimiento actual, el año 2012 marcó un punto de inflexión gracias al lanzamiento de Sperta, nuestra nueva plataformatecnológica”, afirmó Marcelo Di Chena, CEO de MasterSoft.

Sperta fue muy bien recibida por los clientes de MasterSoft y ha ido expandiéndose a nuevas organizaciones. En la actualidad,MasterSoft cuenta con el aval de más de 350 implementaciones y proyectos que se encuentran activos en la Argentina, Uruguay,Chile, Perú, Colombia y México.

“Nuestro compromiso es con la mejora continua de nuestros productos y el aporte que ellos realizan a nuestra sociedad”.En cuanto a las alianzas y participación de la empresa en el mercado de IT, MasterSoft es Gold Partner de Microsoft, forma

parte de la CESSI y de la Comisión directiva del Polo IT de Buenos Aires, habiendo generado acuerdoscon diferentes Universidades y Entidades para acompañar desde la academia su crecimiento continuo.

MasterSoft cuenta con oficinas propias en el barrio porteño de Monserrat, donde un nutrido plantel deprofesionales acompaña el sólido crecimiento de la compañía.

“Estos 20 años nos encuentran trabajando con la misma pasión e ideales de siempre, apostando alpaís, invirtiendo en el desarrollo de nuevos productos y en la formación de nuestros recursos humanosespecializados. Y por sobre todas las cosas, escuchando a nuestros clientes para seguir siendo sus sociostecnológicos y proveedores de confianza”, concluyó Marcelo Di Chena. ■

ASSIST CARD INTERNACIONAL Con mucha alegría compartimos con todos ustedes que el pasado 28 de octubre en

Ciudad Bolívar, un barrio marginal de Bogotá, Colombia hemos construido 5 casas parafamilias muy especiales. Tenemos presente que nuestro deber como Ciudadanos respon-sables, miembros de ASSIST CARD, es contribuir a erradicar la extrema pobreza enLatinoamérica. La alianza con UN TECHO PARA MI PAÍS sigue intacta, como nuestra PASIÓNpor ayudar a aquellos que precisan de nuestra ayuda, ANYTIME, ANYWHERE, ANY REASON.

Tenemos el orgullo de compartir con ustedes el lanzamiento de una aplicación Mobiledesarrollada por ASSIST CARD y especialmente diseñada con información de interés paratodos los viajeros. Entre los servicios que ofrece se encuentra un traductor, conversor dedivisas, información climática, acceso a mapas y geolocalización, servicio concierge a través del exclusivo chat Any Reason24/7. Con esta aplicación estaremos a un simple click de alcance y cada vez más cerca que nunca.

Dentro de la agresiva expansión Comercial World Wide nos complace anunciar que hemos cerrado contrato deexclusividad con El Banco Comercial de Uruguay quien concentra el 80% de las tarjetas de crédito del país, esta alianzapermite un salto cualitativo y cuantitativo de excelencia para ASSIST CARD Uruguay.

Por otro lado ASSIST CARD Corea del Sur ha firmado un contrato de exclusividad RÉCORD con la compañíamultinacional HYUNDAI, para la firma del contrato nos pusieron a prueba generando un simulacro de evacuación aéreay fue un éxito gracias a nuestra estructura física, tecnológica y por sobre todo, un equipo de personas altamenteprofesionales. ■

ASSIST CARD ARGENTINA – DIVISIÓN SALUD Nos complace anunciar que la OBRA SOCIAL DE YACIMIENTOS CARBÓNIFEROS,

a partir del 1 de diciembre incorporó los servicios de asistencia al viajero Nacional yRegional a su plan médico de más de 5.000 socios. Le damos la cordial bienvenida ala División Salud.

También tenemos el agrado de anunciar que la MUTUAL PERKINS incorporó los servicios de asistenciaal viajero Nacional e Internacional a sus más de 10.000 socios.

Agradecemos a ambas instituciones por confiar en la compañía líder del mercado y saludamosafectuosamente a las más de 60 instituciones que nos acompañan día a día. ■

ACUDIR SIGUE APOSTANDO A LA MEJORA CONTINUA EN LA ATENCIÓNCon el propósito de atender la demanda creciente de traslados en alta complejidad de pacientes neonatológicos, la Empresa

incorporó recientemente su segunda Unidad de alta complejidad para este tipo de cobertura.El desarrollo de la misma fue realizado por la Dirección Médica de Acudir en forma mancomunada con prestigiosos

profesionales de reconocimiento nacional e internacio-nal en el área de Pediatría y Neonatología.

Para continuar asegurando el nivel de calidad en laatención de los niños, Acudir incluyó en su staff profesio-nal a 25 nuevos especialistas que se suman al equipo deNeonatología y Pediatría de la Empresa.

Con esta inversión en recursos humanos y tecnologíaACUDIR se ha constituido en el sistema privado referen-cial en la cobertura de traslados en alta complejidad depacientes pediátricos y neonatales. ■

GRAGEAS

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El Hospital Alemán eligió a Europ AssistanceEurop Assistance División Salud Argentina, incor-

poró a su cartera de clientes una de las más importantesinstituciones de salud en el país, el Plan Médico delHospital Alemán.

Desde el pasado mes de diciembre, el PlanMédico, incluye los productos de Asistencia al Viaje-ro de Europ Assistance. La compañía creadora delservicio de Asistencia, ofrecerá mayores montos deasistencia médica y productos especialmente diseñados para los adherentesdel Plan Médico, en el resto del mundo.

El beneficio para los adherentes será, la cobertura Nacional y Regional(países limítrofes) de asistencia al viajero. Además, tendrán la posibilidad deampliar o extender dicho servicio de inclusión, ya que de lunes a viernes de9 a 18 hs. dispondrán de una Ejecutiva de Cuentas exclusiva para resolver todassus consultas y adquirir servicios adicionales a nivel mundial, cumpliendo contodos los requisitos internacionales vigentes (visado Schengen).

Así, una de las instituciones más importantes del país con más de 140 años enel mercado de la salud, y su Plan Médico con sus más de 50.000 socios adheridos,inicia una nueva etapa junto a Europ Assistance cumpliendo sus 50 años detrayectoria en el mundo y 16 en la Argentina. ■

Acerca de Europ Assistance

Europ Assistance es una compañía de asistencia integral que brinda alternativas deasistencia en más de 40 filiales alrededor del mundo. Cuenta en su historial con más de 11millones de asistencias en el mundo, 3.1 millones de asistencias mecánicas, 2 llamadasatendidas por segundo, presencia en 208 países y más de 420.000 proveedores de servicios.

CONFERENCIAINTERNACIONAL ENTPC: “LA RESPONSABILIDADPROFESIONALMEDICA EN EE.UU.”

El pasado viernes 6 de diciembre, elPresidente de la Asociación de Asegura-doras de Praxis Profesional Médica deEstados Unidos (PIAA), Dr. Ted J. Clarke,que a su vez es el CEO de Copic InsuranceCompany -una de las compañías másimportantes del sector en aquel país-,disertó en TPC Compañía de Seguros enel marco de su visita a la Argentina.

Invitado por el Presidente de TPCy miembro internacional de PIAA,Dr. Fernando Gómez , Ted Clarke dióuna conferencia para los médicos yentidades dela salud ase-gurados porTPC y paralos Producto-res Asesoresde Segurosque operancon la com-pañía. ■

GALENO: “30 Años cuidando lo más valioso, la vida”En el mes de diciembre, GALENO celebró en el marco del día del médico sus 30 años de

trayectoria con un coctel en el Hotel Four Seasons, al que asistió una numerosa concurrenciaasí como los principales representantes del sector.

GALENO en sus 30 años logró consolidarse como una compañía que brinda cobertura anivel nacional con una amplia red prestacional y el respaldo de los Sanatorios de la Trinidad.Comprometida en mantener la calidad de servicio de excelencia, con prevención y la mejorasistencia médica, para mejorar la calidad de vida de la gente.

Durante el 2013, los seis Sanatorios de la Trinidad desarrollaron 150.000 internacionesy atendieron en sus consultorios externos a más de 5 millones de personas.

Galeno hoy se encuentra entre las 3 primeras empresas de medicina prepaga y losSanatorios de la Trinidad son líderes indiscutidos en prestaciones médicas.

“Hicimos muchas cosas en estos 30 años, fundamentalmente armar un grupohumano primero con personas “de primer nivel” y después profesionalmente el orgullode haber aglutinado a los mejores, tener un equipo de enfermería universitaria único enel país, y seguimos apostando a eso que es la esencia y el alma de todo Galeno”, comentósu presidente, el Dr. Julio Fraomeni.

Con visible emoción porel 30° aniversario, Fraome-ni agregó que “elegir el díadel médico no fue casuali-dad, Galeno quiere decirmédico, y en nuestro nom-bre simbolizamos toda nues-

tra vida, la vocación de servir, la vocación de hacer el bien sinmirar a quién, quizás no esperando nada, solamente sentirsebien con hacerlo”.

“Ya comenzamos la obra del Trinidad Ramos Mejía, un sana-torio de 44.000 metros cuadrados, 100 metros de frente y 200cocheras que se inaugurará en julio del 2015, una obra emblemá-tica para acercar la medicina del primer mundo a la zona oeste”.

“Hoy después de 30 años logramos tener casi 670.000 sociosy lo más probable es que con la dinámica responsable que tenemosa fines de 2014 lleguemos a 700.000 personas que confíen ennosotros”, afirmó para concluir Fraomeni. ■

El numeroso público siguió con atención el evento que serealizó en el salón Felix del Hotel Four Seasons.

Dr. JulioFraomeni,presidente deGaleno

GRAGEAS

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PREMIACIÓN A ADMIFARM GROUPEl 28 de setiembre se realizó en el Hotel Regente Palace la

Segunda Jornada sobre Responsabilidad Social en Salud y MedioAmbiente bajo el lema “Nuevos Desafíos”.

Dicha Jornada contó con la presencia de importantes actores del sector de la salud y medioambiente; y fue organizada por la Fundación de Estudios para la Salud y la Seguridad Social (Fess)y la revista RSalud.

Como broche de cierre del evento la Fundación (Fess) hizo entrega de premios a reconocidas empresasy personalidades que se destacaron durante el 2013, en programas de Responsabilidad Social Empresarial.

Admifarm Group, empresa especializada en el Management y Comercialización de medicamen-tos, y que actualmente cumple 12 años de trayectoria, fue una de las premiadas. La distinción fueentregada por María Eugenia Tozzi, de Scienza Argentina a Mirta Guzmán, directora de la compañía.

Admifarm Group colabora activamente con diversas entidades, tales como la Obra del PadreMario Pantaleo, ASDRA (Asociación Síndrome de Down de la Republica Argentina) y realizótambién actividades benéficas como la organización del Maratón Solidario: Km de Salud Km deSolidaridad.

Esta actitud proactiva de responsabilidad social y compromiso con la comunidad fueron losdeterminantes para ser una de las elegidas con esta distinción. ■

NUEVOS CLIENTES: UNIVERSAL ASSISTANCEUniversal Assistance les da la bienvenida a dos grandes e importantes clientes

en la Argentina. La empresa de asistencia al viajero, agradece la confianza del Plande Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires y de Medifé en conferir la salud desus afiliados en viaje.

En agosto de 2013, Universal Assistance tuvo el honor de sellar un acuerdo con el Plan de Saluddel Hospital Italiano de Buenos Aires para, a partir del día 1 de dicho mes, brindar asistencia enviaje a la totalidad de sus socios, con un área de cobertura nacional y beneficios exclusivos parala compra de coberturas para viajes internacionales.

Siguiendo esta línea, a partir de enero del 2014, UniversalAssistance se enorgullece en brindar sus servicios asistenciales e

internacionales a los afiliados del plan PLATINUM, ORO y PLATA de Medifé.De esta manera, la compañía ratifica y fortalece su liderazgo a la hora de brindar servicios

de asistencia integral al viajero a instituciones de salud en la Argentina y Latinoamérica. En la actualidad, cuenta conmás de 300 convenios y un grupo de ejecutivos, expertos en diseñar propuestas comerciales acorde a las necesidadesdel mercado y de cada cliente.

Con más de 30 años de trayectoria, Universal Assistance es uno de los principales proveedores de servicios deasistencia integral al viajero, operando las 24 hs. del día, los 365 días del año, alrededor del mundo entero, con un equipode profesionales altamente calificados y entrenados con el fin de fortalecer una red de servicios que posibilite a sus clientessolucionar cualquier imprevisto. Sus centrales operativas propias, su red de prestadores mundial y su calidad certificadabajo normas ISO, convierten a Universal Assistance en la más confiable empresa de asistencia al viajero en Américalatina. ■

SANOFI PASTEUR CON NUEVA VACUNASanofi Pasteur, la división de vacunas de Sanofi (EURONEXT, SAN y NYSE; SNY), anunció que la Administración Nacional de

Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) autorizó el registro de una nueva vacuna hexavalente cuyo lanzamiento en laArgentina está previsto para marzo de 2014.

Recientemente, Sanofi Pasteur anunció una inversión de 1,3 millonesde euros en un proyecto de incremento de la capacidad productiva de suplanta industrial en Pilar para acompañar la demanda creciente querecibirán por parte de esta nueva vacuna que se comercializará además endiversas partes del mundo. La inversión fue destinada a la ampliación delLaboratorio de Control de Calidad y a la construcción de un nuevo edificiopara ampliar la infraestructura e instalaciones generales (vestuarios yoficinas).

Además, Sanofi prevé invertir otros 2,25 millones de euros en lospróximos 5 años destinados a equipamiento para las áreas de producción,control de calidad y depósitos. “La operación biotecnológica y el procesode fabricación de vacunas son muy complejos por lo que es un gran desafíoparticipar de la elaboración de una vacuna mundial”, afirmó DanielAlderete, Director de Operaciones Industriales de Sanofi Pasteur.

La vacuna hexavalente de Sanofi Pasteur es completamente líquida,lista para usar, de uso pediátrico que protege contra la hepatitis B, difteria,

tétanos, pertussis, infecciones invasivas por Hib (Haemophilus influenzae tipo b) y poliomielitis. Se comercializa en el mercadointernacional incluyendo América latina, Medio Oriente, Europa y Asia. Está indicada para la vacunación primaria y de refuerzode lactantes a partir de las 6 semanas de edad.

Esta vacuna recibió una opinión positiva por parte de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), durante un procedimientoespecial que consiste en la evaluación de productos de salud destinados a ser comercializados fuera de la Unión Europea. Esla primera vez que la EMA emite una opinión científica positiva para una vacuna, de acuerdo a dicho procedimiento. ■

Mirta Guzmán y MaríaEugenia Tozzi.

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L as vicisitudes del sistemade salud argentino comounidad integrada es uno delos temas que más reflexio-

nes suscita entre los especialistasdel sector. Desde el marco regula-torio hasta la creciente judiciali-zación, desde la fragmentación yla inequidad hasta las incorpora-ciones prestacionales continuasal Programa Médico Obligatorio(PMO), muchas son las proble-máticas que, según los referen-tes del ámbito de la salud, nece-sitan de discusión, acción y pron-ta respuesta.

Tan es así que durante el año2013 muchas han sido las oportu-nidades en que los más sobresa-lientes referentes de la gestión enmateria de salud han discurridosobre las temáticas que hacen alsistema de salud nacional. El doc-tor Oscar Cochlar, ex gerente deGestión Estratégica de la Superin-tendencia de Servicios de Salud(S.S.Salud), por ejemplo, tuvooportunidad de ahondar en la evo-lución histórica del marco regula-torio para la seguridad social. Eldoctor Alberto Mazza, ex ministro

de Salud de la Nación, por suparte, recabó en el impacto de ladécada del 90 sobre el subsectorde las obras sociales. ¿Es necesa-rio reformar la legislación vigen-te?: esa fue la pregunta que seformuló el doctor Rubén Torres,ex superintendente de Serviciosde Salud. En la misma línea, eltambién ex superintendente, li-cenciado Ricardo Bellagio, se pre-guntó si es necesario pensar enuna nueva ley de Salud.

EL MARCOREGULATORIO,DESDE CINCOPERSPECTIVAS

En setiembre último, el doctorOscar Cochlar expuso la evolucióndel marco regulatorio para la segu-ridad social, trazando un arco desdela ley 23.660 hasta la actualidad.Cochlar destacó, en primer lugar, elorigen del subsistema, ligado a laactividad sindical: “No es menoreste rasgo: hace a que esta organi-zación tenga su nacimiento en laórbita del mundo del trabajo.”

La crisis de 2001, postuló Cochlar,tuvo un fuerte impacto en materiade salud: por decreto, se dictami-nó la Emergencia Sanitaria quetodavía se mantiene hasta la ac-tualidad, como también el au-

mento de los porcentajes de apor-te al Fondo Solidario de Redistri-bución. “La emergencia sanitariarespondió a una circunstancia his-tórica de la Argentina y ha sidosucesivamente prorrogada, prime-ro por decretos y luego por leyes”,señaló el doctor.

En su análisis, Cochlar tambiénaportó una visión del marco regu-latorio desde cinco perspectivas:desde las obras sociales, desde losbeneficiarios, las prestaciones, elfinanciamiento y desde el control.Desde las obras sociales, lo esta-blecido por la ley 23.660 no parecehaberse modificado mucho, expu-so el doctor, “aunque en la prácticase ha ido modificando bastante pordiferentes situaciones.”

Desde el punto de vista de losbeneficiarios, uno de los cambiosmás salientes a lo largo de los añoses que, si históricamente se habla-ba de “beneficiarios”, hoy por hoy seha pasado a hablar de “usuarios”.Según Cochlar “no es sólo un cam-bio de terminología: un usuario esuna persona que, en los hechos,puede reclamar sus derechos mien-tras que el beneficiario parece sólorecibir, sin derecho a reclamo.”

En relación a las prestaciones,Cochlar destacó que fue en losnoventa que se creó el PMO, en-tendido como una canasta básicade prestaciones. En 2002, se dic-tó el PMO de Emergencia. Desdeesa época, expuso Cochlar, se hanido incorporando prestaciones através de leyes, aunque en la re-glamentación básica la norma nose ha modificado. “La incorpora-ción de prestaciones no sólo re-quiere de la evaluación tecnológi-ca adecuada sino también de los

De cara al futuroA fines del 2013, en destacados ambientes académicos, referentesdel ámbito de la gestión, reflexionaron sobre las problemáticas mássalientes del sistema de salud argentino. En este informe, losDoctores Oscar Cochlar, Alberto Mazza, Rubén Torres y el licenciadoRicardo Bellagio, abordan temáticas como la fragmentación, elfinanciamiento, la judicialización y la inequidad planteandointerrogantes claves y generando aportes para su solución.

Dr. OscarCochlar

Seguridad SocialSeguridad SocialSeguridad SocialSeguridad SocialSeguridad Social

“La incorporación deprestaciones no sólo

requiere de la evaluacióntecnológica

adecuada sino tambiénde los recursos

necesarios”

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recursos necesarios”, remarcó Cochlar.Desde la perspectiva del financia-miento, se registran disonancias depoblación a población. En el casoespecífico del monotributo, señaló,se constata un proceso alarmantede solidaridad invertida.

A modo de conclusión, Cochlarsubrayó que “no tenemos unaagencia de evaluación de tecnolo-gía y las leyes responden a lo quelos legisladores interpretan comodemandas de la sociedad más quea necesidades prestacionales con-cretas. “Hemos pasado de regularenfermedades a reconocer dere-chos: este es un camino muy legí-timo pero hay que preguntarsequién va a financiar.” Por último,el doctor agregó que “nos debe-mos un reacomodamiento de lalegislación; hay que repensar elsistema para ver si estamos enca-minados hacia un modelo susten-table. Quizás no hay que cubrirmás, sino cubrir mejor.”

HACIA LA EFICIENCIAY LA EQUIDAD

El doctor Mazza se dedicó aindagar en el impacto que la déca-da del 90 tuvo en el sistema.“Cuando se piensa en los noventase piensa en desregulación, peroademás se trató de un períodofuertemente regulatorio”, señaló.El doctor comenzó enfatizando queen nuestro país no se podría ha-blar de sistema de salud: “Si aten-demos a la definición de la palabrasistema, un conjunto de elemen-

tos que interactúan para lograr unobjetivo, es evidente que lo quetenemos es un sector salud, no unsistema de salud.”

Según expuso el ex ministro deSalud de la Nación, fueron tres losproblemas que aparecían comoprioritarios en el comienzo de sugestión: el escaso desarrollo en

prevención, la ausencia de algu-nos subsectores y la inequidad ab-soluta del sistema. “El problema dela inequidad abarca a todos lossubsectores de la salud”, advirtió.Fue por eso, comentó, que se inicióel proceso regulatorio, que conti-núa hasta hoy y se ha extendidodesde lo normativo hasta el re-querimiento de información,creando auditorías médicas, con-

Esquema de la evolución legislativaLeyes✔ 18.610 (1971). Reconocimiento de los sindicatos en la

representación de los trabajadores y en los servicios desalud. INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales).

✔ 22.269 (1980). Mantiene al INOS como autoridad deaplicación.

✔ 23.660 y 23.661 (1989). Administración Nacional delSeguro de Salud. Decreto 576/1993 (reglamentario).

Decretos✔ 1615/96 Creación de la SUPERINTENDENCIA DE

SERVICIOS DE SALUD.✔ DECRETO 53/1998 Creación de la ADMINISTRACIÓN DE

PROGRAMAS ESPECIALES.✔ DECRETO 366/2012. Transferencia de la APE a la SSSALUD✔ DECRETO 1198/2012. La SSSALUD absorbe la APE.

“Deberíamos tenerclaro como país cuáles nuestra escala devalores y, a partir deallí, establecer quéprestaciones debenser cubiertas por elPMO y cuáles no”

Dr. Alberto Mazza

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tables y administrativas comoparte del proceso.

El 95% de los especialistas engestión de salud, expuso Mazza,identifican a la fragmentación y ala superposición de servicios comocausantes de la ineficiencia delsector, aunque “son muy pocos losautores que proponen soluciones.”Se han adoptado algunas medidasque tienden a equilibrar el siste-ma, señaló el doctor. Es el caso delpago obligatorio para usuarios deobras sociales que utilicen la saludpública: “Esto impulsa a las obrassociales a tratar que sus pacientesno elijan por fuera de su cartilla; ala vez tiende a mejorar los servi-cios del hospital y a lograr unamayor equidad” enfatizó Mazza.

Uno de los elementos impor-tantes que se incorporaron en losnoventa fue la desregulación delsistema de la seguridad social. Elmecanismo de la opción de cambioestaba segmentado y tendía a queel paciente no quedara cautivo deuna obra social deficiente. Otroelemento clave de la década fue lacreación del PMO. La Argentinafue uno de los primeros países enLatinoamérica en plantear unacanasta de prestaciones básicas;además, se sumó un ProgramaNacional de Garantía de Calidad.“Deberíamos tener claro como paíscuál es nuestra escala de valoresy, a partir de allí, establecer quéprestaciones deben ser cubiertaspor el PMO y cuáles no”, agregó.

De cara al futuro, Mazza re-marcó la importancia de enfocar-se en el modelo prestacional. “Lasalud está en crisis a nivel mundialy esto nos obliga a pensar en laeficiencia como elemento funda-mental.” Dar prioridad al procesode atención primaria, por ejem-plo, “puede ayudarnos a sortear elproblema de la fragmentación”,concluyó el doctor.

¿NUEVAS LEYES O MÁSCUMPLIMIENTO?

El doctor Rubén Torres centrósu reflexión en torno a una pre-gunta: ¿es necesario reformar lalegislación vigente? Analizó en-tonces la regulación en el marcode la rectoría en términos genera-les, que estimó clave: “Muchasveces el fracaso en reducir la frag-mentación surge de no haber ob-

servado detenidamente la estruc-turación global de los sistemas”,aclaró. En este mismo sentido, eldoctor agregó que las reformas desalud latinoamericanas ignoranelementos claves, como el modelode atención y de gestión paralograr la integración y la solidari-dad. “El problema del sistema desalud argentino es que es alta-mente inequitativo en términosde calidad: se debería promover laequidad”, subrayó.

A lo largo de sus reflexiones,Torres dejó en claro que tanto lasfallas del mercado como las delEstado pueden conducir a desequi-librios. “Un ejemplo claro de estoes el PMO”, especificó. “Como estáplanteado hoy, el PMO es fuerte-mente regresivo porque protege alas personas más cubiertas y noespecifica nada en relación a los14 millones de personas que sólose pueden atender en el sectorpúblico.” Además, Torres desta-có: este es un tema a observar yaque en América latina hay muypocos PMO basados en evidencia.En el caso de nuestro país, el PMO

de emergencia pretendía zanjareste problema y eliminó de la nó-mina 500 prestaciones que care-cían de evidencia médica.

En relación a la descentraliza-ción, muchas veces esbozadacomo solución posible para los pro-blemas del sistema, Torres aclaróque “si no existen mecanismoscompensatorios para la inequidades muy difícil descentralizar: pesaallí un componente de gestión perotambién uno de financiamiento.”Otro tema sobre el que el doctorarrojó luz fue el de las partidaspresupuestarias: “Mientras que laspartidas de educación han creci-do, no se ha seguido el mismocomportamiento en el presupues-to nacional para salud”, advirtió.

En sus conclusiones, Torresformuló algunas preguntas parapensar el futuro del sistema desalud. ¿Los procedimientos delSistema SUR están adecuados alas posibilidades técnicas? Segúnel doctor, seguramente no sea así,por lo que “tenemos que buscar laforma de que esto ocurra.” Ade-más, Torres concluyó que, en suopinión, es necesario analizar otrosmecanismos de distribución. Porúltimo, y en relación a la judiciali-zación, destacó que es regresiva:“Los que menos reclaman son losmás pobres; si queremos ver estocomo una reivindicación de dere-chos, la realidad dice que no esasí.”

CONDICIONESPARA UNA NUEVA LEY

El ex superintendente de Ser-vicios de Salud, Ricardo Bellagio,se formuló una pregunta similar:¿es necesario pensar una nuevaley de salud? Se interrogó tam-bién sobre cómo lograr un sistemade salud equitativo. Por eso, se-ñaló la importancia de darse cuen-ta de la gran inequidad del sector,que, como había también subra-yado Mazza, hasta imposibilitahablar de “sistema”: “No vemos lasalud en la Argentina como unconjunto integral”.

En relación a la relevancia quetiene la salud como prioridad na-cional, Bellagio destacó que laS.S.Salud recibe 200 mil consul-tas y reclamos anuales, lo queindicaría que los usuarios se pre-ocupan por la salud. Sin embargo,

Seguridad SocialSeguridad SocialSeguridad SocialSeguridad SocialSeguridad Social

“Si no existenmecanismos

compensatorios parala inequidad es muydifícil descentralizar:

pesa allí uncomponente de

gestión pero tambiénuno de

financiamiento”

Dr. Rubén Torres

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Restricciones al accesoal derecho a la salud

● Segmentación: acceso determinado por la situación laboral yterritorial.

● Fragmentación: acceso limitado por la existencia de multiplici-dad de agentes que no se coordinan entre sí.

● Asignación de recursos: concentración de los recursos huma-nos, físicos y tecnológicos en los centros urbanos más ricos.

Agradecimientos:

1) Instituto de InvestigaciónSanitaria de la Seguridad Social – UCASeminario: Obras Sociales: Estadoactual, desafíos y oportunidades delsector. 18-09-132) Instituto de Medicina para laSeguridad Social y EvaluaciónTecnológica (IMSSET) –Facultad de Medicina UBAJornada ¿Es necesario pensar en unanueva ley de Salud?

porar beneficiarios a este siste-ma. “La inclusión me parece sen-sacional pero la inclusión sin in-tegración no es inclusión”, defi-nió el licenciado.

En definitiva, Bellagio saludó laoportunidad de crear una nuevaley, “una verdadera ley nacional desalud”, pero aclaró que se debendar las condiciones para que puedasurgir: “Entiendo que todos los ac-tores deben estar comprendidosen una posible nueva ley; si pudié-ramos regular en una sola ley to-das estas temáticas no se perde-rían tantos recursos y se podríacolocar a cada sector en el lugarque le corresponde”, sintetizó. ❑

“Todos los actoresdeben estar

comprendidos en unaposible nueva ley”

Lic. Ricardo Bellagio

en los sondeos de opinión realiza-dos para las últimas elecciones,las estadísticas mostraron que sóloel 2% de la población consideraque la salud es prioritaria. “Hayuna paradoja en esta situación”,señaló el licenciado.

De entre los tres subsistemas,Bellagio destacó que el de la segu-ridad social es el que está másregulado, a la vez que existe lainiciativa del gobierno de incor-

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E l subsector de las obrassociales se ha mostrado másque activo en materia dediscusiones y reflexiones a

lo largo de todo 2013. Enérgicos yabiertos al diálogo, desde los másaltos cargos de las institucionesque encabezan, el doctor JuanCarlos Mazzú, Jefe de AuditoríaMédica de SMATA (Obra Social delSindicato de Mecánicos y Afinesdel Transporte Automotor), el con-tador Jorge Pellegrini, Asesor de laSecretaría Privada de Construir Sa-lud (Obra Social del Personal de laConstrucción de la República Ar-gentina), el licenciado Sergio Casi-notti, ex presidente de UPCN (Unióndel Personal Civil de la Nación), y el

doctor Gabriel Lebersztein, Direc-tor Médico de OSECAC (Obra So-cial de los Empleados de Comercioy Actividades Civiles), aportaronsu perspectiva de las diferentesproblemáticas que aquejan al sec-tor, a la vez que se mostraronentusiastas y comprometidos decara al futuro. La medicina de-fensiva, las trabas administra-tivas del Fondo Solidario de Re-distribución, y el preocupantedéficit financiero fueron algunasde las encrucijadas que los espe-cialistas se detuvieron a analizar,sin olvidar por eso los aspectospositivos del funcionamiento dela seguridad social ni obviar apor-tar propuestas concretas de solu-ción.

DISYUNTIVAS ANTE EL PMO

El doctor Juan Carlos Mazzúexpuso su visión sobre uno de lostemas más acuciantes del sectorde la seguridad social: el del PMO.Desde SMATA, afirmó, vieron con

entusiasmo que en el PMO empe-zaran a tener lugar disposicionesrelacionadas con la medicina ba-sada en la evidencia. De todasformas, aclaró, “creo que en estonos está quedando la prácticamédica cotidiana como un granagujero negro: este PMO no estáactualizado y, además, tambiénpresenta excedentes de presta-ciones.”

Mazzú distinguió, en el presen-te de la salud, cuatro tipos deprácticas médicas o medicinas. Porun lado, la medicina defensiva,que en Estados Unidos, por ejem-plo, representa más de 17% delgasto en salud. “Para hacerle fren-te, tenemos la medicina asertiva,que se maneja con parámetros decerteza y seguridad sin avasallarlos derechos del otro”, señaló eldoctor. Pero, además, según Ma-zzú nos estamos enfrentando ados tipos más de medicina, regre-sivos: la medicina interesada y lamedicina judicial. Para enfrentarestas prácticas, la auditoría médi-ca de las obras sociales, señalóMazzú, apuesta a la coberturaasertiva, que se nutre de guíasmédicas y evidencia.

Acercó también Mazzú una pro-puesta concreta: “Crear un orga-nismo que esté asociado con lassociedades científicas y que puedagarantizar la agilidad en los dictá-menes de cobertura.” Sería im-portante, añadió, que establezcavinculaciones entre lo profesional,lo institucional y lo judicial y que

Obras SocialesObras SocialesObras SocialesObras SocialesObras Sociales

Actualidad, desafíos yoportunidades del sectorReferentes del ámbito de la seguridad social cerraron el añodialogando y reflexionando sobre las diferentes problemáticas queenfrenta su sector. El PMO y sus niveles de cobertura, el FondoSolidario, la situación financiera y la litigiosidad fueron algunos delos temas sobre los que Juan Carlos Mazzú, Jorge Pellegrini,Sergio Casinotti y Gabriel Lebersztein indagaron, aportando así suvisión desde su experiencia en la gestión de distintas obras sociales.Propuestas, análisis y desafíos para este año que comienza.

“Con el PMO actual,¿estamos usando la

equidad y la solidaridadpara hacer frente a unanecesidad de salud o a

un mercado de lasalud?”

Dr. Juan Carlos Mazzú

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aporte dictámenes con certeza ypeso.

A modo de conclusión, Mazzúrecordó que el PMO, en su defini-ción, acude a tres palabras centra-les: equidad, universalidad y soli-daridad. “Con el PMO actual, ¿esta-mos usando la equidad y la solida-ridad para hacer frente a una nece-sidad de salud o a un mercado de lasalud?”, sugirió Mazzú, en forma depregunta.

LA SITUACIÓNFINANCIERA DE LASOBRAS SOCIALES

La seguridad social, recordó elContador Jorge Pellegrini, da pres-taciones a casi el 40% de la pobla-ción y logra un nivel de satisfac-ción entre sus usuarios que puedecalificarse de bueno a partir de lasencuestas. “Si hablamos de inefi-ciencia y dificultades, las obrassociales sindicales podemos ase-gurar que no somos los principalesresponsables”, destacó Pellegrini.

El de las obras sociales, enfati-zó Pellegrini, es un sistema quenunca solicitó recursos extra deotros sistemas y que debería ser

Limitaciones y puntos salientesde la Ex APE – SUR

(-) Limitaciones y problemas● Cobertura de prestaciones● Valores de recupero● Costo Financiero● Tratamiento de Excepciones● Dificultad en Trámites● Costo de la gestión administrativa

(+) Perspectiva● Funcionamiento del SUR

“El sistema de obrassociales pensado sin el

Fondo no sería unsistema: le da equidad

al sistema a suconjunto aunque,

lamentablemente, nose distribuya como

corresponde”

absolutamente autosuficiente.“Pero en este punto es donde losfondos no redistribuidos del FondoSolidario de Redistribución co-Cdor. Jorge Pellegrini

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mienzan a ser un problema”, advir-tió el asesor de Construir Salud.“El sistema de obras sociales pen-sado sin el Fondo no sería un siste-ma: le da equidad al sistema a suconjunto aunque, lamentablemen-te, no se distribuya como corres-ponde”, agregó. Si el subsistemacuenta con 56 mil millones de pe-sos provenientes de aportes y con-tribuciones, de ese monto 4.800millones van al Fondo Solidario:“Esto genera un gran desequilibriosi no se redistribuye.”

Si a partir de 2003, con la salidade la crisis, las obras sociales vieroncrecer el número de sus beneficia-rios y, entonces, el de los aportes,“a medida que en los últimos años,hasta la actualidad, la economía seestabilizó, comenzamos a tenermayores dificultades”, señaló Pelle-grini. Con ingresos estancos y cos-tos siempre crecientes, la ecuaciónempieza a desbalancearse.

Pellegrini también marcó uncambio de panorama en el últimoaño. Mientras que hasta octubrede 2012, explicó, la situación fi-nanciera de las obras sociales era“absolutamente deficitaria”, conaltos déficits generados por lasprestaciones a monotributistas yempleadas domésticas, con cose-guros desactualizados y con fon-dos sin redistribuir que ascendíana 18 mil millones de pesos, apartir de este año “logramos tenerun diálogo distinto con la S.S.Saludy notamos algunos cambios en latendencia.” Empezó a regir elSUMA, por ejemplo, que devuelvea las obras sociales, el 6% deaportes adicionales. “Todavía fal-ta bastante pero estamos en unproceso paulatino de mejora en lapresentación de expedientes y enlos reintegros: aunque sigue sien-do dificultoso está mejorando”,afirmó Pellegrini. Por eso, en susconclusiones, se mostró optimistaen relación a la proyección 2013-2014: “Entendemos que estamosen buen camino”, sintetizó.

EL IMPACTO DE LADISCAPACIDAD

El licenciado Sergio Casinottireflexionó sobre el efecto que lasprestaciones por discapacidad pro-ducen en la seguridad social. “Nohay ninguna obra social que noquiera dar prestaciones a pacien-

tes con discapacidad”, aclaró el expresidente de UPCN. Recordó tam-bién los grandes grupos de patolo-gías de discapacidad: las menta-les, las sensoriales y las motoras.“Todas las obras sociales dan cien-tos de miles de prestaciones todoslos meses para estas patologías,desde hogares y centros de díahasta formación laboral.”

Según especificó Casinotti, el0,25% del padrón de beneficiariostienen capacidades diferentes, loque implica que, en promedio, porcada millón de usuarios 2.500 re-ciben prestaciones por discapaci-dad. El costo mensual, por su par-te, asciende a 10 millones de pesosmensuales por cada millón de be-neficiaros con discapacidad. Ha-biendo 37.500 usuarios con disca-pacidad, el gasto sumaría 150 mi-llones por mes. “De este monto, el43% tiene que ver con prestacio-nes educativas, que deberían estara cargo de otro ministerios”, seña-ló Casinotti. El 20%, por otra par-te, se gasta en transporte.

A partir del SUR, lo que elsistema de la seguridad social re-cupera por temas de discapacidadescala al 50%. “Es un número im-portante; el problema está más enlas trabas para la presentación de los

expedientes”, advirtió Casinotti. Así,la carga administrativa se presentacomo un verdadero desafío pues,según contó Casinotti, exigiría quese presentaran por día, en UPCN,por ejemplo, 1.700 expedientes.“Para zanjar el problema, hicimosuna propuesta sobre la necesidad dedesarrollar un sistema que permitahacer las presentaciones a través dela web; y lo logramos.”

En sus conclusiones, Casinottiseñaló que también se cometenexcesos en nombre de la discapa-cidad; se trata de oportunistasque, advirtió, “nos alteran la ba-lanza.” “Es fantástico poder dartoda la cobertura pero hay quetener en cuenta que esto estádentro de un derecho colectivo.”El recurso de amparo, definió ellicenciado, es un medio de impug-nancia extraordinario y subsidia-rio que se pone en marcha cuandose viola un derecho constitucio-nal. El problema es que, en disca-pacidad, muchas veces se utilizapor fuera de la definición misma.Estos “piratas del amparo”, comolos llamó Casinotti, acuden al re-curso de amparo y “nos piden lascosas más insólitas.” “Hay quefrenar esto y trabajar mucho conla justicia.” Por último, Casinottirecordó que “la discapacidad noes una tragedia: es un inconve-niente que nosotros tenemos queayudar a superar.”

SOBREDEMANDAY LITIGIOSIDAD

El doctor Gabriel Leberszteinabordó el tema de la litigiosidad yla judicialización de la coberturamédica. Esbozó primero una com-paración entre los sistemas desalud europeos y el nuestro: si delotro lado del Atlántico, los benefi-ciarios deben esperar mucho tiem-po para recibir una prestación, yaque se manejan con listas de es-pera, en nuestro país hay queesperar poco y sin gastar dinero.“Esto se lo debemos al sistema dela seguridad social”, remarcó, “quepermite que los argentinos demenores recursos accedan a reso-nancias o tratamientos por pato-logías.” “Desde las obras sociales,no vamos a permitir que esto sepierda”, enfatizó.

En relación a la discusión entorno al PMO, Lebersztein señaló

Obras SocialesObras SocialesObras SocialesObras SocialesObras Sociales

“La discapacidad noes una tragedia: es un

inconveniente quenosotros tenemos que

ayudar a superar”

Lic. Sergio Casinotti

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“que el PMO es un piso pero elpresupuesto es el techo.” Y, enreferencia a los amparos siemprecrecientes, que terminan en la ju-dicialización de la medicina, el doc-tor afirmó que “no son culpa de los

Fuente y agradecimiento:Instituto de Investigación Sanitariade la Seguridad Social - UCA.Seminario: Obras Sociales: Estadoactual, desafíos y oportunidades delsector. 18 de Setiembre de 2013

Propuestas para combatirla litigiosidad

Propuestas para la justicia● Citar al profesional para que ratifique su prescripción,

declarando sobre “riesgo de vida existente” que obliga a unjuicio sumarísimo.

● Solicitar al vendedor declaración de único proveedor posible y,si lo es, fallar la cobertura y ceder a la secretaría de defensade la competencia la fijación de los precios del producto.

● Solicitar al médico la declaración testimonial sobre conflictosde interés.

● Diferenciar los reclamos de atención de la salud de la “elecciónde marca”.

● Fallar la cobertura más económica posible.● Certificar a los peritos mediante cursos sobre el sistema de

salud.

Propuestas para los legisladores● Legislar nuevas coberturas y al mismo tiempo legislar

financiamiento.● Establecer mecanismos de acceso paulatino y paralelo al

financiamiento y a la creación del mercado proveedor.● Acceso a las nuevas tecnologías con eventuales programas

de priorización para organizar los nuevos servicios (p.ej.:formar personal, importar equipamiento).

● Legislar sobre las nuevas tecnologías, para que seestablezca un mecanismo obligatorio temporal decomparación con los resultados prometidos.

amparos no se producen por casosde riesgo de vida”, advirtió.

Luego de repasar la definiciónlegal de amparo, el doctor enfatizóque “querer vivir con la ilusión deque uno puede dar más cosas por unamparo y de que eso no va a signi-ficar que alguien pierda algo es ungran error.” La litigiosidad, además,se agrava cuando los recursos sonescasos. “Hay algo que nadie dicedel sistema SUR, especificó Le-bersztein: “El sistema SUR tiene uncosto del 35%: de lo cobrado pormes, tenemos que gastar el 35%en costos administrativos.”

“Los amparos siempre crecencon la desinformación y con la faltade regulación”, señaló el doctor.Muy al contrario, cuando la norma-tiva se vuelve clara, los amparostienden a disminuir. Por eso, pro-puso Lebersztein, modificar el pagode los recuperos del SUR con me-canismos “más transparentes, másrápidos y más sencillos” sería unaforma de hacer disminuir el núme-ro de recursos de amparo.

En definitiva, sintetizó el doc-tor, los amparos existen porqueno alcanza el dinero o porque noestá claramente reglamentado eluso de la tecnología. “Tambiénexisten porque la publicidad subli-minal promueve usos que alteranlas prioridades sanitarias naciona-les, equiparando lo nuevo en tra-tamientos a lo mejor.” Algunasprácticas de marketing, agregóLebersztein, no estarían permiti-das en los países de origen de lasempresas comercializadoras detecnología sanitaria. ❑

“Querer vivir con lailusión de que uno

puede dar más cosaspor un amparo y de queeso no va a significar

que alguien pierda algoes un gran error”

Dr. GabrielLebersztein

jueces si no culpa de la desinforma-ción, el cinismo y el sarcasmo detodos aquellos que tienen capaci-dad para decidir y reglamentar pres-taciones médicas.” Como propues-ta para frenar esta situación, Le-bersztein sugirió que “cada vez quehaya un amparo citar al profesio-nal para que ratifique su prescrip-ción, declarando sobre “riesgo devida existente” que obliga a unjuicio sumarísimo. La mitad de los

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L a seguridad social y la ges-tión del estado parecenhaber encontrado mejoresámbitos de consenso y diá-

logo durante el año que culminó.Liliana Korenfeld, Superintenden-ta de Servicios de Salud, y JoséLuis Lingeri, Secretario de AcciónSocial de la CGT, reflexionan eneste informe sobre la importanciadel diálogo y el consenso para al-canzar las metas.

La inclusión, la solidaridad y eltrabajo en conjunto fueron algunasde las temáticas que se pusieronsobre la mesa a lo largo del año.

AVANCES Y DESAFÍOS DELA SUPERINTENDENCIA

La licenciada Liliana Korenfeldanalizó las políticas que la S.S.Saludrealizó en el tiempo que lleva sugestión, desde 2012 a esta parte.“Vinimos a remediar temas quetienen que ver con la injusticia,con la falta de equidad y de trans-parencia y llevamos adelante latarea con mucha pasión”, adelan-tó la Superintendenta. “Hemosdado un salto cualitativo en mu-chos aspectos, señaló, y seguimostrabajando para fortalecer y me-jorar el sistema de salud.”

Según comentó Korenfeld, an-tes del inicio de su gestión el 40%de las obras sociales estaba enterapia intensiva. “Hoy, a partirde nuestras medidas, están enterapia intermedia y esperamosque pasen pronto a piso,” metafo-rizó la Superintendenta.

Uno de los puntos salientes desu gestión fue sin duda la intro-ducción del SUMA. “Se trata deuna medida que tiene un carácterfuertemente social; representauna herramienta para lograr lainclusión”, afirmó Korenfeld. Porotra parte, abrir las puertas de laSuperintendencia ha sido una delas evoluciones en su gestión: “Em-pezamos a reunirnos todos los

CGT y SuperintendenciaCGT y SuperintendenciaCGT y SuperintendenciaCGT y SuperintendenciaCGT y Superintendencia

El camino del diálogoEl año 2013 estuvo signado por un acercamiento de los vínculosentre los dirigentes que integran la CGT, liderada por elmetalúgirco Antonio Caló y la Superintendencia de Servicios deSalud, a través de la gestión de su titular, Liliana Korenfeld.

meses con las obras sociales y conla CGT, también con los profesio-nales y los empleados de las obrassociales.” “Aprendimos y tambiénenseñamos,”, destacó.

La Superintendenta calificó deexcelente este proceso de apertu-ra y recordó que “la premisa siguesiendo el fortalecimiento del sis-tema de salud.”

Korenfeld planteó como pre-misa de gestión que “la salud es unbien social y no un bien de merca-do” y destacó que las medidas queapuntan a la inclusión de monotri-butistas y trabajadoras de casasparticulares al sistema de la segu-ridad social tienen como objetivo“el fortalecimiento del sistema desalud, ya que no sólo se focalizany benefician a determinados gru-pos poblacionales sino que favo-recen a todo el sistema”.

“Nuestra labor es generar ele-mentos de inclusión que permitanel acceso y la igualdad de todas lasprestaciones para que todos losbeneficiarios tengan más y mejo-res servicios.”

La funcionaria detalló algunascifras que permiten comprender elantes y el ahora en términos dedistribución o de transferencia derecursos del Fondo Solidario deRedistribución: “En el año 2010 setransfirieron 420 millones de pe-sos en concepto de SANO y reinte-gros; en 2011 por los mismosconceptos se distribuyeron 1.350millones de pesos; durante nues-tra gestión, 2012-2013, con laincorporación de SUMA, hemosdistribuido aproximadamente3.250 millones de pesos y a modode proyección, y con la incorpora-ción de Sumarte y Sumá 70, va-mos a transferir desde el FondoSolidario 6.500 millones de pe-sos”, precisó Korenfeld.

Aunque todavía nos falta mu-cho, estamos empezando a fede-ralizar la S.S.Salud y a generardelegaciones en todo el país.” “Te-nemos que seguir trabajando jun-tos; la Superintendencia sigueabierta: el único secreto es seguirtrabajando”, afirmó.

Por último, la Superintendentaplanteó que “si bien hemos habla-do de financiamiento y distribu-ción, en realidad nos hemos refe-rido a la salud y para ello hacefalta el trabajo de todos“.

EL DIÁLOGOCOMO HERRAMIENTA

Desde la CGT, José Luis Lingeridestacó que es necesario que elmovimiento obrero se organicepara pensar los desafíos que lostrabajadores encuentran en lasobras sociales, para lograr el cre-cimiento y mejorar la calidad devida de la población. “Más allá delos vaivenes políticos y económi-

“Nuestra labor esgenerar elementos de

inclusión que permitan elacceso y la igualdad detodas las prestaciones

para que todos losbeneficiarios tengan más

y mejores servicios”

LilianaKorenfeld

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cos, siempre tuvimos en claro que había que alcanzarun alto nivel de salud dentro de las obras sociales,fundamentalmente en atención médica,” señaló Lin-geri.

Lingeri se refirió también al tema de la cautividad,tan mentado en la década de los noventa. “Antes dela desregulación, el trabajador era cautivo de la obrasocial de su actividad: ese era el centro de las críticaspero no se decía que por aquellos años la cautividadmisma era lo que permitía que se diera la solidaridaddentro de cada obra social, lo que no sucedía en otrossubsistemas.”

Luego de 15 años del proceso de desregulación,Lingeri aportó varias reflexiones al respecto: “La libreelección no fundió a ninguna obra social pero sí creóalgunos vicios ya que, por culpa de la libre elección, surgióel efecto descreme.” Hoy por hoy, señaló Lingeri, “cuan-do el trabajador reclama algún plan superador, es la obrasocial misma la que debe programarlo y dirigirlo.”

En relación a la problemática del Fondo Solidario,el Secretario de Acción Social de la CGT señaló que“parece que el Fondo y los aportes de los trabajado-res son el botín que todo el mundo quiere manejar.”Para hacer frente a esta situación, “los dirigentessindicales, desde la actividad política, podemos decirqué queremos para nuestra organización y depositar ennuestros profesionales el criterio y la orientación polí-tica que le queremos dar a cada acción.” “Tenemos queadministrar el dinero de los trabajadores para unaprestación médica eficiente,” agregó y destacó tam-bién que, en relación a la redistribución de los fondos,se han logrado avances y se ha producido una agiliza-ción en los procesos.

En sus conclusiones, Lingeri enfatizó la vocaciónde diálogo que posee la CGT: “Queremos concertar,sentarnos con todos los actores del sistema de lasobras sociales y lograr los objetivos que el movimien-to obrero persigue.” “Tenemos que estar unidos parabuscar el bien común y ayudar al necesitado; desdela experiencia de la CGT, podemos decir que la únicamanera de encontrar el consenso es el diálogo”,sintetizó. ❑

Fuentes:

1) Instituto de Investigación Sanitariade la Seguridad Social - UCA.Seminario: Obras Sociales: Estado actual,desafíos y oportunidades del sector.2) Superintendencia de Servicios de Salud.Presentación “Nuevas modalidades del SUMA”.

José LuisLingeri

“Tenemos que estarunidos para buscar

el bien común yayudar al

necesitado; desde laexperiencia de la

CGT, podemos decirque la única manera

de encontrar elconsenso es el

diálogo”

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INDICE de ADECRA y sus componentes a Junio del 20132001 = 100 dic-09 jun-10 dic-10 jun-11 dic-11 Jun-12 dic-12 jun-13Costos laborales 467 512 613 657 791 849 1008 1060Insumos médicos 337 365 393 434 457 493 522 576Insumos no médicos 477 565 633 778 864 950 1059 1186Servicios públicos 284 337 347 371 403 421 410 525Inversiones 288 358 362 476 485 532 595 659Total 432 482 558 621 719 774 890 951

Incremento porcentual 2010 - 2013Costos laborales 9,6% 19,8% 7,1% 20,5% 7,4% 18,7% 5,1% 126,9%Insumos médicos 8,1% 7,7% 10,5% 5,3% 7,9% 5,9% 10,3% 70,8%Insumos no médicos 18,3% 12,0% 23,0% 11,0% 10,0% 11,4% 12,0% 148,5%Servicios públicos 18,8% 3,0% 6,9% 8,7% 4,4% -2,6% 28,1% 85,0%nversiones 24,2% 1,1% 31,6% 1,9% 9,7% 11,9% 10,8% 129,1%Total 11,7% 15,7% 11,3% 15,8% 7,7% 15,0% 6,9% 120,4%

Fuente: ADECRA

PrestadoresPrestadoresPrestadoresPrestadoresPrestadores

“Es urgente la necesidadde ajustes automáticos enlos aranceles médicos”

E l Índice de Precios de Insumos de la AtenciónMédica es un indicador referente en elmonitoreo de la evolución de los costos deproducir atención médica en instituciones

privadas de la Argentina y se elabora trimestralmen-te gracias al compromiso de un grupo representativode instituciones asociadas.

El mismo ha indicado que para los últimos 3 años,los costos totales de producir atención médica se hanincrementado un 120%. El ítem que lidera la infla-ción corresponde a los costos laborales, los cualeshan aumentado un 127% desde el año 2010 hastala actualidad. Acompañan con igual fuerza inflaciona-ria los insumos no médicos, con alta incidencia delrecurso humano en su prestación dado que se tratade servicios -alimentación, lavandería y servicios delogística- los cuales crecieron casi un 150% en elmismo período. Las inversiones también muestranaltos incrementos, los cuales están relacionados conlos aumentos en los precios del equipamiento medicoy con el encarecimiento de la medicina provocado por

el avance tecnológico del sector. Los demás ítems decostos también tuvieron un crecimiento muy altopara lo que debería ser una economía sin inflación,aunque un poco más retraídos en comparación a loque crecen los costos laborales, insumos no médicose inversiones.

ACUERDO PARITARIO 2013

Las negociaciones salariales llevadas adelante enagosto han culminado en un aumento de salario deconvenio para el año en curso de un 26% -otorgado endos tramos, 15% en agosto y 11% en diciembre-.Dado que el sector de la salud es fuertemente depen-diente de los recursos humanos, esta característicalimita las alternativas de idear nuevas estrategiaspara moderar el crecimiento de los costos médicos.Como consecuencia, preocupan cada vez más losimpactos directos sobre este rubro el cual representaun porcentaje superior al 60% dentro del total de loscostos de una institución sanitaria.

Por el Cdor. Jorge Cherro, Presidente de ADECRA.

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UNA ESCASA CONTRAPARTIDAARANCELARIA

A partir del año 2010, los incrementos de aran-celes empezaron a ser informalmente regulados porlas autoridades y ligados a la evolución de autoriza-ciones de aumentos de precios para los planes desalud de las empresas de medicina privada. Estosincrementos “autorizados” por las autoridades yaceptados por los financiadores de la salud, comen-zaron a constituir valores referenciales de aumentospero no valores efectivamente observados.

Si bien los costos médicos se incrementaron en un120% desde el año 2010 hasta la actualidad; losplanes de salud de las empresas de medicina prepagase incrementaron en un nivel similar –aunque a unritmo más irregular en base a saltos discretos quereflejan la política de control de precios con ajustesdiscrecionales; muy por debajo se muestran losaumentos de aranceles que las empresas de medici-na prepaga trasladan a los prestadores médicos

“La práctica adoptada dedemorar los ajustes de aranceles

impone un costo financieroa las instituciones prestadoras

que termina convirtiéndose en uncosto económico que genera

pérdidas reales de poderadquisitivo. De aquí la necesidad debregar por ajustes automáticos en

los aranceles médicos”

(apenas crecieron un 80% desde el año 2010).Este retraso de los aranceles médicos es, en

parte, consecuencia de que las empresas de medici-na prepaga trasladaron algunos aumentos por deba-jo de los autorizados a sus planes, pero, por otraparte, también es el resultado de que los aumentosen general se tienden a dar extemporáneamente, esdecir, con algunos meses de retraso respecto alaumento autorizado a los planes de salud.

La práctica adoptada de demorar los ajustes dearanceles impone un costo financiero a las institucio-nes prestadoras que termina convirtiéndose en uncosto económico que genera pérdidas reales depoder adquisitivo. De aquí la necesidad de bregar porajustes automáticos en los aranceles médicos.

En suma, la inflación en Argentina es un problemaque se agudiza y la inflación de costos en salud no leva a la zaga. Los controles de precios a las empresasde medicina prepaga van siguiendo los aumento decostos, aunque no a igual ritmo ya que las autoriza-ciones son en saltos y discrecionales.

Los prestadores médicos no solo reciben ajustesinsuficientes en sus aranceles sino que además, ennumerosas oportunidades, deben soportar un retra-so adicional provocado por las demoras de ajustesque sufren los prepagos, lo que impone un costoadicional infligido por la inflación. ❑

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L a FEDERACIÓN ARGENTINA DE OBRASSOCIALES DE PERSONAL DE DIRECCIÓN(FAOSDIR) celebró su 20º Aniversario,habiéndose constituido en mayo de 1992,

como una asociación sin fines de lucro, continuadorade la Mesa Coordinadora que funcionó en añosanteriores con una estructura más informal.

Actualmente está integrada por 21 Obras Socialesde Personal de Dirección. Ante la necesidad de contarcon una entidad representativa, fue creada poriniciativa de éstas, persiguiendo la defensa de susderechos y las acciones de interés común en beneficiode sus asociados y la comunidad en general.

En su conjunto, las mismas, prestan serviciosmédicos a 1.300.000 afiliados, administran recur-sos destinados a la atención de la salud por aproxi-madamente 9.500 millones anuales. Brindan sucobertura asistencial, con un nivel de excelencia,mediante la contratación de los mejores referentes

Historia yactualidad

familias. Estas empresas, no sólo son actores de laactividad económica sino también de la actividadsocial en la comunidad que se desarrollan.

Sus Planes y Programas Asistenciales, como asítambién sus Estados Patrimoniales y Contables sonauditados en forma permanente por la Superinten-dencia de Servicios de Salud.

Podríamos dar más particularidades, de las queestamos más que conformes. También detacar unaserie de escollos que, como en toda actividad setienen en el desarrollo de su existencia, pero alhacernos cargo de la conducción de la Federaciónhemos decidido abordar estas dificultades, convir-tiéndolas en nuevos desafíos, redoblando esfuerzosy generando las acciones que nos conduzcan asortearlos y convertirlos en oportunidades de mejoradel sistema de salud.

En la actualidad del sector de las Obras Socialesde Dirección, presenta una realidad muy diferente ala que históricamente la caracterizaba.

Siempre hemos tenido la convicción, de la necesi-dad de regular el sector de las Empresas de MedicinaPrepaga, en defensa -no solo de los usuarios- sinotambién de las empresas que se identifican por suseriedad y eficiencia. Es por ello que apoyamos deci-didamente, que una ley brinde el marco legal decontrol y transparencia a esta actividad, por conside-rarlo muy necesario.

Todos sabemos de la existencia de empresas quecaptaban asociados y que al momento de prestar losservicios que le habían sido contratados y por loscuales se les abonaba, eran sólo una mera fachada.Pero la inclusión de nuestro sector, agentes de laseguridad social, bajo la tutela de la Ley de MedicinaPrepaga, genera un escenario totalmente distinto alque años de trayectoria, nos permitía afrontar conmarcada experiencia.

Nuestras entidades, presentan distintas formasjurídicas, Asociaciones Civiles, Cooperativas y Mutua-les, en todos los casos entidades sin fines de lucro,reguladas por las leyes 23.660 y 23.661, que rein-vierten en su totalidad los resultados positivos quegeneran, en el caso que así suceda. Hoy a la luz de laLey de Medicina Prepaga, se encuentran en un planode igualdad con otras entidades de carácter comercialque tienen como finalidad la obtención de lucro.

Por el Dr. Miguel Ángel Troisi,Presidente de FAOSDIR.

Obras Sociales de DirecciónObras Sociales de DirecciónObras Sociales de DirecciónObras Sociales de DirecciónObras Sociales de Dirección

“Nuestras entidades, presentandistintas formas jurídicas,

Asociaciones Civiles, Cooperativasy Mutuales, en todos los casosentidades sin fines de lucro,

reguladas por las leyes 23.660 y23.661, que reinvierten en su

totalidad los resultados positivosque generan, en el caso que así

suceda”

del sistema de salud a lo largo del territorio nacio-nal, dando cabal cumplimiento de las prestacionesmédicas establecidas en el Programa Médico Obli-gatorio (PMO), el Programa Nacional de Calidad ycriterios de medicina basada en la evidencia, desa-rrollando programas de promoción y prevención delcuidado de la salud.

Las mismas, son administradas y dirigidas coneficiencia y transparencia por los propios afiliados,integrando sus directorios representantes de lasempresas que confían en las distintas obras sociales,el cuidado de la salud de sus empleados y sus

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Existen otras dificultades que impactan fuerte-mente en el desarrollo del sector, debiendo destacarel crecimiento de los gastos de los servicios médicosbrindados, originados en las diversas modificacionesintroducidas al “Plan Médico Obligatorio”, con laincorporación de nuevas coberturas que por actualesnormas legales imponen a las Obras Sociales. Sobreeste particular, es para nosotros muy importantemanifestar, que por supuesto, estamos de acuerdoen brindar a nuestros beneficiarios las prestacionesnecesarias, pero el legislador no debería olvidar almomento de legislar, evaluar la forma y los medioscon los que se van a cubrir los fondos para sufinanciamiento, ya que en muchos casos sus costosson elevadísimos.

“No queremos dejar deexpresar, que estamos

convencidos que se impone lanecesidad de repensar

las reglas de la organización delsistema de salud, apuntando a

generar mecanismos innovadoresde financiamiento, reaseguro,tecnologías de evaluación decosto - efectividad, sistemas

solidarios para la cobertura deprestaciones de alto costo,

entre otros”

No podemos dejar de mencionar otro aspectocentral focalizado en la denominada “Judicializaciónde la Medicina”, donde se dictan medidas cautelaressin la aplicación de criterios sustentados en la“medicina basada en la evidencia”, ni siguiendo losprotocolos aceptados en la OMS, que dan por resul-tado erogaciones exponenciales.

Es necesario poner de manifiesto, que celebra-mos la constitución, por parte de las Autoridades dela Superintendencia de Servicios de Salud, del Siste-ma Único de Reintegros (SUR), el Subsidio de Mitiga-ción de Asimetrías (SUMA), el Subsidio de Mitigaciónde Asimetrías para Regímenes de Trabajo Especial(SUMARTE) y el Subsidio de Mitigación de Asimetríaspara Mayores de 70 años (SUMÁ 70), que significaun ingreso de fondos al sistema, que realmentegeneran una nueva fuente de financiación de vitalimportancia para solventar los nuevos costos pres-tacionales que se presentan.

Por último, no queremos dejar de expresar, queestamos convencidos que se impone la necesidad derepensar las reglas de la organización del sistema desalud, apuntando a generar mecanismos innovadoresde financiamiento, reaseguro, tecnologías de evalua-ción de costo - efectividad, sistemas solidarios para lacobertura de prestaciones de alto costo, entre otros.El espíritu y los fundamentos sobre los que se erigenlas instituciones se nutren de más de 40 años deactividad y han sido fundamentales para la atenciónde sus afiliados, único motivo de su existencia. ❑

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H emos finalizado el año2013 y es necesario mi-rar atrás para intentarpredecir qué nos depara-

rá el 2014 que recién comienza.En los últimos años el sector tuvoclimas cambiantes donde muchasveces parecía imposible pronosti-car un futuro claro, que nos permi-tiera tomar los recaudos corres-pondientes. A esta altura cuandouno conversa con usuarios de laMedicina Prepaga, tanto con so-cios que libremente compran elservicio, como con empresas queadquieren el servicio para sus em-pleados, todos coinciden con unamisma mirada: Cada vez más es-timamos lo importante que es te-ner acceso a un buen sistema desalud, y aunque nos cueste pagar-lo, hacemos lo posible para man-tenerlo.

Está claro que esta mirada sur-ge al comparar la realidad que sepuede ver fuera del sector, dondeexiste una administración de lamedicina diferente que se ajusta aun presupuesto otorgado y a vo-luntades de quienes tienen quedesarrollar políticas sanitarias cla-ras para que todos puedan acce-der a una medicina más eficiente,más equitativa y eficaz.

El mercado de la medicina pre-paga pareciera ser que se con-centra en pocas empresas gran-des pero claramente no es así,son muchas las que desarrollanesta actividad: grandes, pymes,cooperativas y mutuales que es-tán en todo el país dando cober-tura médica e intentando podersubsistir a leyes que fueron re-dactadas desde lo humano perosin tener en cuenta el enormeimpacto que ello genera desde loeconómico.

A mayor cantidad de riesgos acubrir, más importante es la nece-sidad de tener una mayor pobla-ción y con baja edad promedio.(Ej. En el caso de la Ley de Ferti-lidad, el impacto económico es del1.5% sobre una cuota promediodel mercado). En el reciente Con-greso Argentino de Salud que serealizara en la Ciudad de San Car-

“Debemos lograr unamejor comunicación con

la sociedad”

Por Juan Funes,Director Comercial de GALENO.

los de Bariloche organizado porA.C.A.M.I. (Asociación Civil deActividades Médicas), entre otrostemas, se continuó hablando de laLey de la Medicina Prepaga queregula al sector, y las nuevas leyespromulgadas, Ley de Obesidad, Leyde alimentos para Celíacos, Ley deFertilidad, etc. pero siempre con lavoluntad de construir ese puenteinvisible de entendimiento con elEstado, a fin de encontrar una ecua-ción coherente entre las Leyes pro-mulgadas y los que tenemos laobligación de cumplirlas.

Me atrevo a decir que casi to-dos los que participamos en elsector coincidimos que es impor-tante dar una solución integral alos casos de salud que llegan a lasEMP, pero también es claro quedebemos ser responsables en eluso de los recursos que adminis-tramos. En definitiva nuestro éxi-to o fracaso está ligado directa-mente a la seriedad con la cualadministramos los recursos (cuo-tas médicas) que nuestros sociosnos confían mes a mes.

El desafío para el 2014 es gran-de, no sólo para nuestra industria,sino también para el país. Comomencionaba al inicio se hace difícilpronosticar pero hay algunos pun-tos a tener en cuenta. El mapapolítico está cambiando, no es raroescuchar en algunos referentespolíticos que tenemos un proble-ma con la inflación que debemosatender, un plan económico queen breve pareciera ser que serárevisado, y una agenda políticacon miras al 2015 que muchasveces descuida el día a día. Dichoen términos médicos es complejosaber cómo actuará el medica-mento sobre la patología diagnos-ticada en un paciente cambianteen sus síntomas.

Pero fuera de todo esto, ¿cuáles nuestra obligación como em-presa y sector? Nuestro sistemade salud, ya lleva más de 45 añosy fue creciendo de menor a mayor,hasta llegar a la realidad actualque todos conocemos. Claramen-te debemos cuidar a más de6.000.000 millones de personas

que hoy están dentro del sistemay vienen aportando para sostenery crear un sistema médico distin-to. También debemos hacer fren-te a las nuevas leyes promulga-das, que no estaban contempla-das dentro del costeo de la cuotade forma eficiente, revisar cons-tantemente los procesos a fin dechequear que no haya desvíos in-necesarios que muchas veces sonautogenerados por participantesdel sector, atentando de este modoal sistema de libre acceso entreotras cosas.

Lograr una mejor comunica-ción con la comunidad a fin deresaltar los aportes en materia deexcelencia médica que el sectorbrinda a la comunidad y al estado.Es cierto que hay una sensación deuna mayor concentración del sis-tema, con un enfoque solamentedireccionado a comentar el creci-miento de las principales empre-sas incluyendo en su oferta deproducto Sanatorios y CentrosMédicos propios, y en nuestro casocon excelentes profesionales mé-dicos en cada especialidad, tecno-logía de última generación, enfer-mería profesional y hotelería sani-taria de primera nivel. Todo estevalor no hace más que defenderun sistema privado de Salud, quenació para ofrecer un servicio dis-tinto, con diferentes componen-tes y que en definitiva tambiénhace su aporte para que el Estadogaste menos. Es por ello que mu-chas veces sentimos que no alcan-za con ser, sino que es tiempotambién de parecer aunque no estéen nuestro ADN como industria.Algo bueno debemos estar hacien-do como sector para estar dandosalud a más de 6.000.000 de per-sonas que voluntariamente deci-den ser parte de un sistema que endefinitiva busca día a día brindar lamejor medicina posible. ❑

PREPPREPPREPPREPPREPAAAAAGGGGGAAAAASSSSS

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A dos años de promulgadala Ley que regula al sec-tor, y luego de tanto de-bate, las empresas de Me-

dicina Prepaga hemos alcanzadoun mayor grado de madurez eneste nuevo contexto, aunque aúnno contamos con un marco queresuelva acabadamente algunosde los puntos que ofrecen mayorcontroversia. No obstante ellocreemos en la promoción del diá-logo con las autoridades, con el finde, utilizando los recursos que lamisma Ley propone, encontrar con-senso y dar respuesta a aquellaspersonas que aspiran a ingresar alsistema y que traen consigo algu-na condición preexistente en suscondiciones de salud. Las cienciasactuariales y la información dispo-nible, permiten encuadrar mode-los de prospección de costos y suseventuales fórmulas de aplicación.Adicionalmente, mecanismos sim-ples y automáticos de actualiza-ción, ofrecerán certidumbre a lagran mayoría de estos casos.

De la misma manera pero conuna mirada ya no sectorial sino delespectro de todos los subsectores,debe resolverse el problema de lostratamientos de muy alto costo ybaja prevalencia estadística. Bastamirar hacia algunos países del mun-do y en particular de la región, para

La actualidad delSector y sus

perspectivas para 2014encontrar modelos asimilables queresuelven la problemática a un nivelsuperior.

El análisis y los mecanismos deactualización prospectiva de lasestructuras de costos de las em-presas, también deben ocuparparte relevante en la agenda conel ente Regulatorio. La medicina ysus costos directos, evolucionan aun ritmo que se complementa alos del resto de los sectores de laeconomía, por lo que estos facto-res - probados históricamente -deberán tomarse en cuenta cuan-do se analicen las curvas de evo-lución, al igual que el conjunto depolíticas de cobertura universalque caracteriza a nuestra activi-dad. El poder anticipar estos cam-bios nos dará mayor previsibilidady su consecuente traslado de con-fianza a la comunidad de millonesde argentinos y extranjeros resi-dentes en nuestro país, que hanelegido al sistema privado comosu respaldo en salud.

Las empresas de Medicina Pre-paga, sean éstas sociedades co-merciales, asociaciones civiles sinfines de lucro, mutuales o coope-rativas, son ya un actor relevanteentre las Instituciones con res-ponsabilidad sobre el cuidado de lasalud de los argentinos. Las tasasde crecimiento del sector están

íntimamente vinculadas al empleo,y consecuentemente a la evolu-ción de las variables de la econo-mía nacional. Si nuestro país con-tinúa con su ritmo de crecimiento,aún a tasas moderadas, es espe-rable que las Empresas del sectorhagan lo propio.

Queda pendiente todavía, laintegración del sector privado aun modelo nacional de mediciónde variables cualitativas y sani-tarias publicables. Creemos tam-bién importante que, junto aotros actores del Sistema deSalud, integremos el debateacerca de la incorporación denuevas tecnologías aplicadas alcuidado de la salud y al trata-miento de las enfermedades,nuevos fármacos, métodos diag-nósticos y terapéuticos, su im-pacto sobre la calidad de vida delas personas, y sus mecanismosde financiamiento.

Anticipar, prever y proyectar,parecen ser un conjunto de con-ceptos deseables a sumar a lamesa de diálogo y de toma dedecisiones. ❑

Por el Lic. Horacio Raiman,Director Ejecutivo – Medifé AC

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D esde hace algún tiempo,empresas de medicina pre-paga con fuertes raíces anivel provincial y regional

manifestaron la necesidad de ge-nerar un nuevo espacio de repre-sentación para la toma de decisio-nes y la relación directa con lasautoridades, posición que ganóinterés al entrar en vigencia la ley26.682 de medicina prepaga.

A partir del 14 de febrero de2012, estas empresas con y sinfines de lucro de distintas provincias,como sociedades comerciales; aso-ciaciones civiles; mutuales y coope-rativas con compromiso y objetivoscomunitarios, se unieron en pos decrear una nueva cámara nacionalcon una fuerte expresión federal dela actividad. Así nació la Cámara deEntidades de Medicina Privada de laRepública Argentina (CEMPRA) quecreció rápidamente en el número deinstituciones asociadas, -que ya su-man 41- para convertirse en la cajade resonancia de la voz de sus re-presentados. Esto generó un ámbitode debate e intercambio de expe-riencias e inició una etapa de diálogocon las autoridades.

De esta manera, CEMPRA haparticipado de reuniones con otrascámaras del sector y con la Super-intendencia de Servicios de Salud(S.S.Salud), estos encuentros hantenido como eje principal distintosaspectos que hacen a la regla-mentación de la mencionada ley.Hemos procurado hacer públicaslas particularidades de las entida-des que forman CEMPRA ya que,sobre una matriz idéntica de acti-vidad, se yerguen diferencias sus-tanciales que deben ser observa-das, analizadas y atendidas de unmodo distinto al que guía el accio-nar de las grandes empresas delárea de la medicina prepaga.

Creemos que el sector atravie-sa un período de maduración res-pecto del carácter regulado de suactividad, que aparece como no-vedad tras muchos años de unasituación difusa que tornaba nece-sario el debate y la posterior ley.Apoyados sobre la base del diálo-

PREPPREPPREPPREPPREPAAAAAGGGGGAAAAASSSSS

Hacia un nuevo diálogoque contemple las

diferencias a nivel federalgo, expusimos nuestros interesesy necesidades ante quienes, desdela S.S.Salud, enfrentan un escena-rio diverso y extenso de entidadesde distintas formas jurídicas, dife-rente vinculación con prestadores,extensión geográfica y composi-ción de la cartera de afiliados.

Tenemos la expectativa de al-canzar un nivel de madurez en dicharelación que permita al sector sos-tener la fidelidad de los varios millo-nes de afiliados que eligen, desdehace décadas, a la medicina prepa-ga como modo de acceso y cobertu-ra de sus prestaciones de salud.

Respecto a las posturas esgri-midas por esta Cámara en res-puesta al debate que abrió la Super-intendencia con vistas a la regla-mentación de la ley, podemos des-tacar nuestro ánimo de apoyarnosen las herramientas que la mismalegislación entrega para resolverlas cuestiones que surgen de losartículos más controvertidos.

En tal sentido, avalamos lapuesta en vigencia de la cuotadiferencial para aquellos aspiran-tes a ingresar en una empresa demedicina prepaga que padezcanenfermedades preexistentes a suafiliación. Asimismo, y con el obje-tivo de atenuar el impacto econó-mico y financiero que tales usua-rios podrían ocasionar en las em-presas (fundamentalmente enaquellas con menor volumen deafiliados, y/o primas más bajas y/o menor o nulo respaldo de gruposeconómicos de mayor solvencia)creemos necesario un debate so-bre un eventual fondo de reasegu-ro que abarque a la totalidad delos actores del sistema.

Debemos tener presente, queel ingreso de nuevos beneficiarioscon patologías existentes, que cla-ramente la Ley dispone su incor-poración, impacta severamenteen los costos prestacionales, queobliga al incremento del valor delas cuotas, situación esta quedebe ser soportada por los usua-rios que abonan de su peculiopersonal un sistema de medicinaprivado para ellos y sus familia.

En rigor de verdad, el conceptodesarrollado en el párrafo anteriorestá en sintonía con tendencias vi-gentes en distintos países de Amé-rica que, aún en la heterogeneidadobservable en sus diseños, ha sidoutilizado con objetivos similares alos propuestos por nuestra Cámara.

Hemos puesto énfasis en su-brayar la importancia de un minu-cioso análisis de las estructurasde costos de las empresas com-prendidas por los alcances de laley, ya que las conclusiones quesurjan serán la base de las modi-ficaciones arancelarias imprescin-dibles para sostener el servicioque afronta paralelamente costoscrecientes y de difícil control.

Si bien la problemática que plan-tea la ley absorbe mayoritariamen-te las horas de trabajo en común,nuestra cámara ha generado tam-bién espacios de divulgación y dis-cusión científica. En tanto actoresde un sistema de salud nos cabe laresponsabilidad de investigar as-pectos dominantes de la medicinaactual como la aparición de nuevosfármacos y el desarrollo de innume-rables proyectos de biotecnologíaque impactan fuertemente sobre lacalidad de vida de las personas ysobre los propios costos del siste-ma. Una muestra de lo antedicho esel desarrollo de nuevos métodos defertilización asistida que permitiránque numerosísimas parejas alcan-cen el sueño de la procreación.

Por último, desearía agregar,que somos conscientes que solocon la valiosa presencia de todaslas entidades del sector se alcan-zará una síntesis acabada de obje-tivos, consensos duraderos y unarepresentación significativa. ❑

Por el Dr. Juan Gabriel Seleme,Presidente de CEMPRA.

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Informe Especial

E l Seguro Social de Salud esla base de nuestro Siste-ma Sanitario, cubriendo enla actualidad a cerca de 23

millones de personas, lo que signi-fica un 55 % de la población aproxi-madamente.

El Seguro Social al buscar equi-dad debe tender a que todos losbeneficiarios tengan acceso a lasprestaciones que necesiten enigualdad de calidad y de oportuni-dad. Observamos sin embargo quepasa el tiempo y se observa queprogresivamente se va haciendomás desigual la forma de accesode sus beneficiarios según la ramade actividad que se examine.

En este escrito analizamos su-cintamente la situación históricadel sector y la actual y propone-mos algunos caminos que a nues-tro entender se deben transitarpara potenciarlo y lograr los obje-tivos de calidad, satisfacción, efi-ciencia y efectividad adecuados.

Nos referiremos a las ObrasSociales Nacionales (sin Pami) yaque pretendemos analizar los

mecanismos para hacer más soli-dario el sistema y como sabemoslas Obras Sociales Provinciales yel Pami no aportan al sistema deredistribución.

La Obras Sociales Nacionalescubren a la fecha aproximadamen-te 15 millones de afiliados. En elGráfico se muestra la coberturaen Salud en nuestro País en el año2011 según un análisis que hemosrealizado.

Las Obras Sociales Nacionales(OSN) son alrededor de 280 insti-tuciones definidas por actividadproductiva que agrupan obligato-riamente a todos los trabajadorescomprendidos dentro del ámbitode la entidad sindical.

Se puede observar una excesi-va concentración de afiliados enpocas instituciones. Las mayoresa 100.000 beneficiarios son soloel 10% del total, pero aportanmás del 70% de los afiliados alsistema y en el otro extremo lasmenores a 10.000 afiliados sonmás del 50% con sólo un 4% deltotal de beneficiarios del sistema.

Este es en principio uno de losproblemas del sistema existente.

Su financiamiento proviene deun impuesto al salario, por el cualel trabajador aporta el 3% de suingreso y 6% constituye la contri-bución del empleador. El ingresode las Obras Sociales Nacionalesha sido para el año 2012 de30.000 millones de pesos aproxi-madamente.

El sistema de financiamientobasado en la nómina salarial y noen un cálculo actuarial que reflejenel costo esperado de las prestacio-nes implica que no existe vínculoalguno entre los gastos de cadaente y sus probables ingresos,como es la práctica indispensablede toda actividad aseguradora.(SSS/04).

En un sistema de afiliación obli-gatoria sin libre elección de ase-guradora como era el de las ObrasSociales antes de las reformas dela década del noventa, el espaciopara la discriminación desaparecedentro de la misma, o sea queexiste una solidaridad interna.Pero al mismo tiempo existe unaclara tendencia a la presencia decoberturas con calidades diferen-tes entre las distintas Obras So-ciales, por que cada una percibeniveles de ingresos distintos (yaque son en función de los salariosde los trabajadores), mientras quela canasta de prestaciones a laque está obligada es la misma y elgasto producto del consumo desus asociados difiere según lasestructuras de riesgo que tiene.

Para paliar esta situación esque se pensó el Fondo Solidario deRedistribución (FSR). Sus funcio-nes fundamentales han sido a)redistribuir recursos para comple-tar el aporte de los afiliados demenores ingresos y b) financiar unconjunto limitado de prestacionese insumos médicos requeridos poralgunos tratamientos para enfer-medades catastróficas. Al FSR

El Seguro Social de Saluden Argentina

¿Más solidaridad o más inequidad?

Por los Dres. Ernesto van der Kooy yHéctor Pezzella, Presidente y Vicepresidente de

Prosanity S.A. Consultores en Salud.

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Informe Especial

aportan las Obras Sociales un 10%de los sueldos brutos menores a$ 2.400 y un 15% de los sueldosbrutos mayores a ese monto. Lasobras Sociales de Dirección y lasAsociaciones profesionales deEmpresas lo hacen en un 15% yen un 20% sobre la base de igualsueldo bruto. La última actuali-zación del sueldo sobre el que sehace el aporte diferencial datade 2009.

A fin de tratar de mejorar lacompetencia y la eficiencia en unsistema en grave crisis y profun-damente desfinanciado desde losaños 80, durante la década delnoventa se decidió incorporarmecanismos de mercado.

Entre las medidas adoptadasse destacaron: 1) la posibilidad delibre elección de Obra Social porparte de los beneficiarios (no haydudas respecto al derecho queasiste al beneficiario de una obrasocial de optar por otra, si la pri-mera no le brinda los servicios conla calidad pretendida), 2) la deter-minación por parte de la autoridadreguladora de una Canasta Ga-

rantizada de Beneficios (PMO) y 3)la posibilidad de las O.S. de brindarplanes suplementarios voluntarios.Al mismo tiempo se implementó yreglamentó el pago por las presta-ciones efectuadas a los beneficia-rios de las Obras Sociales por losHospitales Públicos de Gestión Des-centralizada (939/2000).

En este contexto y sin habersemodificado el modelo de financia-miento imperante, en vez de com-pensarse el sistema, se produje-ron nuevos incentivos a la selec-ción de riesgos por parte de losagentes de salud (mecanismo dedescreme). Si existía alguna soli-daridad el resultado fue una fuertepérdida de la misma en el sistema(salida del esquema de soporteinterno), ya que en términos ge-nerales los afiliados de mayoresingresos y mejores condiciones desalud optaron por cambiar de ase-guradora llevándose consigo elaporte que le correspondía (gene-ralmente mayor a la cápita pro-medio de la Obra Social) y eligien-do el plan que mejor se adaptasea sus posibilidades. Pensamos que

si se hubiera imple-mentado según el in-greso promedio dela obra social de ori-gen se habría man-tenido el esquemaanterior y si se hu-biera implementadosegún el promediodel sistema en suconjunto se habríaconseguido un me-jor andamiaje.

Las O.S. de ori-gen se quedaron conla responsabilidadde garantizar la co-bertura de los afilia-dos con mayores ba-rreras para elegir li-bremente su ObraSocial, aquellos demenores ingresos y/

o peores condiciones de salud(mayor riesgo), situación acen-tuada en aquellos con númeroimportante de pasivos. Se profun-dizaron las diferencias en el acce-so y calidad de servicios que reci-ben los beneficiarios según la obrasocial a la que pertenecen.

La incorporación de las Empre-sas de Medicina Prepaga comoprestadoras, obliga sin dudas aanalizar con mayor profundidad siha sido beneficioso para el modeloel haber puesto a competir a unsistema muy regulado cuyo princi-pio básico es la solidaridad, conotro que tiene el legítimo fin delucro y la ganancia como objetivoy que no fue regulado hasta hacemuy poco tiempo.

Para subsanar esa fuerte ine-quidad se plantearon entonces al-gunos mecanismos compensado-res tales como la distribución delSANO (Subsidio Automático No-minativo). Si bien nunca ha existi-do una normativa explícita queespecifique que el valor del SANOdeba ser suficiente para financiarlas prestaciones del Programa

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Info

rme

Espe

cial

Médico Obligatorio (PMO) paracada afiliado, se entiende quedebería asegurar que ningunaobra social perciba menos recur-sos que los necesarios para darlesalud a todos sus afiliados, se-gún su riesgo, compensando has-ta cubrir la diferencia a las queno lo pueden hacer en función delos aportes que reciben, ese fueel sentido de los decretos 576/93 (lo transferido por SANO de-bía ser suficiente para cubrir lacápita correspondiente al grupofamiliar), y 741/03 (garantíamínima por beneficiario y no portitular. Se toma en cuenta elriesgo del tamaño del grupo fa-miliar).

En el año 2006, con el decreto1901 se incorporó el mecanismode redistribución por la edad y elsexo como variables determinan-tes de los consumos esperados.

Se determinaron cuatro gru-pos de edades cada una por sexoy se publicó una tabla con losvalores a asegurar a cada grupo.Dicha tabla ha tenido actualiza-ciones periódicas siendo la últimala correspondiente a fines de 2011.

Debemos aclarar que nunca seha publicado un valor oficial dereferencia del PMO desde su crea-ción a la fecha, desconociéndosesobre qué base y con qué metodo-logía se ha realizado el costeo delSubsidio Automático Nominativo.

NUESTRA OPINIÓN SOBRELOS AJUSTES POR RIESGO

Siempre hemos consideradoque a un mecanismo de libre elec-ción se le deben sumar mecanis-mos compensatorios.

Los ajustes por riesgo (objeti-vo del SANO) buscan evitar laselección de riesgos que los meca-nismos de libre elección generan,y permiten acercarse a un sistemamás equitativo que garantice unaatención de la Salud de las Perso-nas universal y uniforme. Losmecanismos de ajuste de riesgodeben tener capacidad predictivay al mismo tiempo basarse eninformación veraz y sustentable.

Los seguros de salud (entre losque se incluye el Seguro SocialObligatorio) al agrupar recursospueden producir una disminuciónde los riesgos, ganar en eficienciay obtener mayor equidad entreindividuos con diferentes necesi-dades de servicios (deben existirun número mínimo de recursos

que deben agruparse para gene-rar los resultados esperados).

Habitualmente en un merca-do de libre elección, los agentesde seguros, para evitar pérdi-das o maximizar su rentabili-dad, ajustan la prima al riesgo(Diferenciación de primas), oajustan el riesgo aceptado porla prima (Selección de riesgos),atentando contra la equidad delsistema y la posibilidad de ga-rantizar un paquete de saluduniversal y uniforme.

Una manera reconocida de evi-tar esta situación, es generar sub-sidios dentro del sistema a lasprimas de los grupos de alto riesgocon dinero proveniente de los gru-pos de menores riesgos (Ellis et.al. 2002). Hay que generar unmecanismo de ajuste de riesgos, osea una metodología de identifica-ción y clasificación, que a partirdel uso de información disponiblepermita estimar los costos espe-rados en salud de un individuo o ungrupo basándose en las tasas deutilización y en los costos obser-vados durante un intervalo detiempo.

Los grupos o individuos conaltos costos (grupos de altos ries-gos) reciben subsidios de los gru-pos o individuos de menores ries-gos, tratando de neutralizar losincentivos para la selección deriesgos (debido a que entonces alos seguros les empieza a ser indi-ferente la afiliación de una u otrapersona).

Es abundante la evidenciaempírica que demuestra que estécnicamente posible encontraruna fórmula de ajuste que per-mita predecir al menos una par-te de la varianza del gasto enatención médica por persona. Sibien los valores más elevadosde predicción se alcanzan a tra-vés de los sistemas que incorpo-ran información diagnóstica, porla información disponible la me-todología más aplicada es el ajus-te por grupos de edades y porsexo.

El mecanismo, junto a la libreelección, combina solidaridad ycompetencia en el mercado (efi-ciencia) y si bien, en la práctica,aun el ajuste perfecto está lejosde ser conseguido, además deseguir buscando su perfecciona-miento, es vital que el órgano queregula el sistema (en este caso laSSSalud para el Seguro SocialObligatorio y para las EMP) cuente

con mayor capacidad técnica dedeterminar el gasto esperado quelos agentes aseguradores.

ACTUALIDAD DEL SEGUROSOCIAL EN SALUD

El Sistema del Seguro Socialpermite la libre elección del Agen-te de Salud (Obra Social). AlgunasObras Sociales canalizan los apor-tes de los afiliados propios o de losque captan a EMPs y los beneficia-rios allí se atienden según susaportes obligatorios o aportancuotas adicionales para el accesoa planes superadores.

Sigue existiendo una selecciónde aquellos de menores riesgospotenciales (los más jóvenes) ycon mejores salarios. Existe natu-ralmente una legítima preocupa-ción por generar mayores nivelesde solidaridad en el sistema deObras Sociales.

El SANO, destinado a hacermás eficiente el Sistema, si bienformalmente es uno de los meca-nismos existentes en el FSR, nosólo ha sido valorizado sin ningúnmecanismo técnico conocido, sinoque ha sufrido además una faltade actualización permanente afec-tando sobre todo a Obras Socialescon gran número de afiliados perocon menor nivel de ingresos.

Los valores de su última ac-tualización son tan poco razona-bles que llevan a concluir que ala luz del costo actual de un PMO($242,62 según la última ac-tualización que hemos realizadoen julio 2013), los valores pre-vistos a compensar por cadagrupo no son aplicables, porqueno debe existir prácticamenteagente de Salud que no los pue-da alcanzar.

Es necesario por lo tanto va-lorizar adecuadamente el PMO yadecuar una metodología con-fiable y proyectarla a los dife-rentes grupos de riesgo y apli-car el SANO en un todo. Delanálisis surgirá si los fondosexistentes son suficientes o exis-te la necesidad de aumentar losrecursos del Fondo Solidario deRedistribución como propugnanalgunos actores del sector.

En la actualidad el Fondo Soli-dario de Redistribución opera endos modalidades.

La primera es de Reaseguro,donde se usa el SUR (Sistemaúnico de reintegro) por el que lasobras sociales pueden recuperar

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Informe Especialparte de sus gastos por prestacio-nes y medicamentos de alto costoy baja frecuencia y por prestacio-nes para la discapacidad. Ha re-emplazado al APE.

La segunda es la función deredistribución con mecanismos desubsidio como el SANO, el SUMA,SUMATE y SUMÁ 70. El SANO yaha sido analizado. El SUMA (Sub-sidio de Mitigación de Asimetrías)es hoy el más importante porquese financia con el 6% de lo recau-dado de los aportes y contribu-ciones o sea con una parte sus-tancial de lo que va al FSR. Unaparte de este fondo (20%) enpartes iguales a todos los agen-tes de Salud con más de 5.000afiliados y la otra (80%) en for-ma proporcional al número deafiliados de cada Agente de Sa-lud. Existen importes mínimos ytopes máximos de distribución alos que tienen más de 100.000afiliados y a los de menos de5.000 se les asegura un ingresomínimo por afiliado similar al pro-medio del sistema.

La base de compensación esel padrón, sin discriminar com-posición del mismo, y sin anali-

zar el costo esperado de las pres-taciones a brindar según la com-posición de los diferentes gruposde riesgo.

El SUMATE tiene en cuentadentro de cada agente a los mono-tributistas, a los trabajadores so-ciales, agropecuarios y a los decasas particulares. La distribuciónes automática y proporcional acantidad de afiliados.

El SUMÁ 70, es destinado acompensar a las Obras Socialesque cuentan con Beneficiarios Pa-sivos, que se han mantenido en suórbita.

Los fondos a distribuir entrelas diferentes Obras Sociales pre-visto para 2013 provenientes delFSR han sido estimados en 6.500millones de pesos en total.

Los fondos provienen de losaportes y contribuciones, por loque naturalmente deben volcarseal sistema del Seguro Social Obli-gatorio, cosa que no se ha hechoen los últimos años.

Pero es la metodología con quese distribuyen la que puede devol-ver solidaridad interna a las ObrasSociales y solidaridad entre ellas.Esta es nuestra duda a partir de

las medidas tomadas. A todas lu-ces nos parece que hubiera sidomucho más apropiado poner enfuncionamiento un ajuste por ries-go verdadero.

Hay muchos problemas a abor-dar dentro del sistema. Uno es eltamaño de los agentes de Saludpara que permitan disminuir losriesgos y ganar en eficiencia.

El segundo elemento a consi-derar debería ser regular conve-nientemente la actuación de lasEMPs. en el modelo. El Tercero,avanzar en un modelo universalde Seguro de Enfermedades Ca-tastróficas al que aportarían to-dos los sectores disminuyendo losriesgos internos de cada Agentede Seguro.

El cuarto elemento, valorizaroficialmente el PMO (que debecontar con la información másveraz y completa), ver si losrecursos disponibles del sistemaalcanzan para brindarlo en gene-ral y aplicar verdaderos meca-nismos de ajuste por riesgo apartir de un FSR que tenga losrecursos necesarios para quetodos los beneficiarios accedancon equidad. ❑

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L as enfermedades catastró-ficas, por el efecto que tie-nen en el bolsillo de las fa-milias que tienen que afron-

tarlas, implican un verdadero de-safío para el sistema de salud.Pensar en posibilidades para fi-nanciarlas ha sido, en los últimosaños, una de las tareas de re-flexión a las que más se han abo-cado los especialistas del área.Recientemente, fue el doctor Es-teban Lifschitz, Magister en Siste-mas y Administración de Serviciosy Servicios de Salud, quien aportódatos, ideas y herramientas paraencarar la problemática. Defini-ciones, datos mundiales y opcio-nes de seguros: nada quedó fueraa la hora de pensar las enfermeda-des catastróficas.

DEFINICIONESLas enfermedades catastrófi-

cas (EC), afirmó el doctor EstebanLifschitz, pueden definirse de dosformas: por un lado, son las que

generan más del 30% del gastode los hogares; por el otro, sepueden identificar como las pato-logías que tienen un costo men-sual superior al salario mínimovital y móvil. “Se trata de unadefinición que hace referencia alimpacto económico.”

UN PROBLEMA DE COSTOSLos altos costos, señaló el doc-

tor, pueden surgir de un únicotratamiento costoso, como es elcaso de un trasplante, o de untratamiento prolongado, como enel caso del cáncer. “El componentede mayor peso en los costos de lasEC son los medicamentos, que lle-gan al 75%”, añadió Lifschitz. Lacurva de gastos de las EC presen-tan lo que se conoce como rever-sión lenta a la media: los gastos semantienen altos en el tiempo, siem-pre por encima de los promedios.Otro problema adicional es que elfinanciamiento de las EC por partede los mismos hogares no es soste-nible: “Esto es inviable y es uno delos elementos de mayor inequi-dad”, advirtió Lifschitz.

DATOS MUNDIALESSegún expuso el doctor, en

todo el mundo son 150 millonesde personas las que sufren el efec-to catastrófico de las enfermeda-des de este tipo. De este monto,100 millones caen por debajo dela línea de pobreza y 90 millonesviven en países en desarrollo. Enel caso de la Argentina, la encues-ta ENGUS de 2010 indica que el6% de los hogares tiene gastos ensalud que superan el 35% de susingresos. “En total, son 2,4 millo-nes de personas afectadas porgastos catastróficos en nuestropaís,” especificó Lifschitz. Por otraparte, las EC tienen la particulari-dad de poseer una distribuciónaleatoria: “La diferencia radica enla respuesta que cada país en-cuentre ante las EC.”

HERRAMIENTASDE FINANCIACIÓN

Luego de repasar las experien-cias de Uruguay y de Chile enrelación a las EC, Lifschitz listóuna serie de herramientas quepueden ayudar al financiamientode las enfermedades de este tipo.La universalidad de la protección,como base, se relaciona con lasostenibilidad y la calidad homo-génea. “Reunir un pool de riesgo,generar economías de escala,acreditar a los prestadores y pro-tocolizar los tratamientos son re-cursos cruciales para el manejode las EC.”

HACIA UNA SOLUCIÓNA modo de conclusión, Lifschitz

remarcó que “uno de los ejes paraafrontar las EC es separar su fi-nanciación del resto de las enfer-medades”; además, enfatizó quehay que intentar optimizar el usode recursos para mejorar la acce-sibilidad, homogeneizar las res-puestas y redireccionar el gasto aproblemas prevalentes. “El pro-blema es financiero y, por lo tan-to, la solución tiene que ser finan-ciera,” sintetizó. ❑

Fuente: Instituto de Medicina para laSeguridad Social y Evaluación Tecnológica(IMSSET) – Facultad de Medicina UBAJornada ¿Es necesario pensar en unanueva ley de Salud? 10-09-13

Financiación de Enfermedades CatastróficasEl impacto de las enfermedades catastróficas es una de lasproblemáticas que más preocupa al sector salud. El Doctor EstebanLifschitz, abordó el tema y nos dio algunas claves para comenzar apensar en un “seguro” que cubra este tipo de patologías.

Tipos de seguros para EC

¿Cobertura Universal o Parcial?

Universal1. Toda la población2. Seguro único o competitivo3. Exime a OS-Prepagas de cobertura

en EC

Parcial1. Sólo para población sin cobertura

formal2. Para seguros de salud

1. OS y Prepagas2. Obras Sociales3. Prepagas

¿Oferentes?Único• Cobertura universal• Compra, acredita y provee• Mayor pool de riesgo• Homogeneiza respuestas

Múltiples• Mercado de seguros• Cobertura sólo para sus

beneficiarios• Heterogeneidad de las respuestas• Sustentabilidad dependiente de

pool de riesgo

Esteban Lifschitz: “Elproblema es financiero

y, por lo tanto, lasolución tiene que ser

financiera.”

DesafíosDesafíosDesafíosDesafíosDesafíos

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GrGrGrGrGrupoupoupoupoupo PAIS PAIS PAIS PAIS PAIS

Por el Dr. Federico Tobar (*)

¿ Cómo se genera el cambio? Entre lasmuchas teorías que explican las transforma-ciones en sistemas sociales y políticos meconmueve más aquella que postula que el

cambio surge de un conjunto de voluntades alinea-das. No del azar, ni de los astros, sino de lainsistencia (algo conspirativa) de un conjunto devoces que juntan sus fuerzas para hacer que sumensaje sea escuchado. No es la realidad, poragobiante que resulte, la que impulsa la transfor-mación sino un discurso del cambio que logra impo-nerse. Que cambia las percepciones sobre cómodeben ser las cosas.

Cuando un pequeño grupo de sanitaristas comen-zamos, a soñar con un Pacto Argentino por la Inclu-sión en Salud, decíamos que “no nos unía el amor sinoel espanto” y fue casi un milagro que personas dediferentes extracciones políticas, edades y profesio-nes decidiéramos insistir en continuar reuniéndonospara soñar juntos un futuro mejor para la salud de losargentinos.

Nos costó bastante destilar la esencia de aquelloque combina sólidas evidencias científicas respecto acómo producir salud, con nuestras convicciones ycreencias personales. Pero, finalmente, llegamos auna propuesta. A una declaración de consenso.

El documento que surgió, al cual llamamos “Pactopor la Inclusión Social en Salud” es una convocatoriapara discutir juntos. Busca sentar las bases parainiciar una construcción colectiva en lugar de propo-ner directamente un programa de reforma o un plande salud. Ninguno de nosotros conseguiría resolversolo todos los problemas y desafíos sanitarios argen-tinos. Pero contamos en la Argentina con la inteligen-cia y la capacidad para encontrar todas las respues-tas necesarias. Entonces, la clave es convocar a esacapacidad.

No necesitamos coincidir en todo. ¡Lo que nece-sitamos es escucharnos!

Pronto hubo acuerdo en que, debíamos hacer unblog. Un espacio abierto y colectivo para soñarjuntos. Para sumar voluntades. Para construir undebate propositivo y respetuoso. En http://inclusionsalud.org/ se proponen varios debates si-multáneos. Existe la posibilidad de participar en uno

El debateestá abierto

o varios de ellos, así como la de lanzar nuevasconsignas de debate. Es un espacio virtual horizontaly abierto. No busca difundir los pensamientos deunos pocos sino sumar ideas y organizarlas paraconstruir soluciones conjuntas.

A partir de la construcción del blog, de su presen-tación en la Biblioteca Nacional, de la reciente jorna-da convocada por la Facultad de Medicina de la UBApara discutir si es necesaria una Ley marco para elsistema de salud, sabemos que la discusión virtual yel debate cara a cara se potencian y estimulan.

Podemos ahora decir que, ya no nos une elespanto sino el sueño compartido de un sistema desalud y unas políticas de salud que hagan a losargentinos más sanos, que reduzcan las enormes ycrecientes desigualdades sanitarias. Pero que, ade-más, generen mejores condiciones para quienestrabajan en el sector, para los trabajadores y paralas organizaciones.

Es un sueño ambicioso, pero no parece tan impo-sible si miramos a los costados. Porque muchos paísesde la región han venido logrando avances significati-vos en sus sistemas y políticas de salud durante losúltimos años. Tal vez nuestra mayor inspiración hasido el denominado Movimiento sanitario brasileño,que no sólo ha funcionado como un espacio de resis-tencia a la dictadura sino también ante ciertos emba-tes neoliberales en los inicios de la democracia. Y queha logrado que, aun con cambios en la orientaciónpolítica de los sucesivos gobiernos, el timón de lapolítica sanitaria se mantenga en la misma dirección.Algo similar ocurrió en Uruguay con la construcción delSistema Nacional Integrado de Salud (que hastadesde el nombre nos toca en el corazón) y en menormedida pero con igual consistencia con las GarantíasExplícitas en Salud de Chile y con la ley 1.438 (quereforma la antigua ley 100) de Colombia.

¿Por qué los argentinos no podemos ponernos deacuerdo sobre el modelo de salud que queremos?Necesitamos involucrarnos con nuestras circunstan-cias. Mientras cada uno atiende su juego las condicio-nes generales para producir salud se deterioran.Aunque no tenemos una crisis sanitaria, seguramen-te todos coincidiremos que hay aspectos críticos querequieren abordajes inmediatos. Lo que tenemos es:

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(*) Doctor en Ciencia Política. Investigador del CIPPEC.Miembro del PACTO ARGENTINO POR LA INCLUSION ENSALUD

● Un sistema enfermo. Con una enfermedad silen-ciosa que ya afecta a todos los subsectores (elpúblico, las obras sociales, y las empresas demedicina prepaga). Porque la enfermedad ha he-cho metástasis. Ofertas que no consigan darcuenta de las demandas y demandas que sedivorcian de las necesidades, generan como resul-tado un sistema de salud cada día más caro eimpotente.

● Políticas anémicas. No hay planes de salud naciona-les. Pero tampoco provinciales, ni municipales. He-mos perdido el tren de la innovación en políticassanitarias y, en el mejor de los casos, tenemos uncatálogo de esfuerzos poco articulados, e incluso aveces hasta superpuestos e incluso contradictorios.

● Gestión apaga incendios. La fragmentación sereproduce en todos los niveles. Entonces, munici-pios y provincias tienen que hacer malabarismospara satisfacer requerimientos atomizados deprogramas nacionales y provinciales que promue-ven abordajes parciales.

● Servicios orquesta. Que deben responder a todaslas demandas, desde las de menor a las de mayorcomplejidad. Duplicando esfuerzos y requiriendocada vez mayores inversiones en equipamiento,infraestructura y personal.

● Ciudadanos que son más consumidores y menospacientes. Que reclaman más libertades que de-rechos y rehúyen asumir obligaciones sanitarias.Que reconocen que el sistema tiene fallas perooptan por buscar soluciones individuales.

Reaccionemos antes que esas debilidades conta-gien a otras. Antes de que nos quedemos sin res-puestas a los problemas de salud de nuestra pobla-ción. Nuestro enemigo es la enfermedad, es laausencia de derechos. No es un sector o una agrupa-ción política.

El blog del Pacto Argentino por la Inclusión Socialen Salud está abierto para quienes quieran sumarvoluntades para un cambio sanitario. Es un espaciodemocrático, propositivo y respetuoso. No tienesponsors ni persigue ningún rédito individual. Paraque las políticas de salud sean sustentadas, para quelas leyes sanitarias no continúen surgiendo comoconejos de la galera de un mago, para que quienessaben y tengan soluciones puedan ser escuchados, lamejor solución es participar.

Como nos cantaba Joan Manuel Serrat: ”Todo está listo, el agua, el sol y el barro. Pero si

falta usted no habrá milagro”. ❑

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LA NECESIDAD DE UNAREFORMA EN SALUD

No se ha incorporado un “modelo” en salud y aúnresultan hegemónicas las reglas neoliberales. Las bre-chas en los indicadores de salud y la inequidad al accesoobservadas entre diferentes regiones del país y esta-mentos sociales, así como la profunda fragmentacióndel sistema con nula capacidad de rectoría y goberna-bilidad por parte del nivel nacional y una escasacapacidad de regulación son algunas de las causas porla que se plantea la necesidad de una reforma del sectorsalud argentino. Podríamos coincidir que en términosgenerales existe una opinión mayoritaria en este sen-tido entre los especialistas de esta temática.

Si bien no existe semejante consenso a la hora deplantear cual sería la mejor alternativa para superaresos problemas, podríamos también afirmar que lacasi totalidad de las propuestas se centran en unamayor presencia del Estado en el sector.

Este es el caso de la propuesta que planteamosdesde el grupo PAIS, conjunto de profesionalesdedicados a la salud pública y pertenecientes adiversos ámbitos (académicos, investigadores, deci-sores) con diferentes especialidades (economía, de-recho, medicina, sociología, entre otros) y prove-nientes de los tres sectores (tanto del público comodel privado y de la seguridad social).

Desde el año 2011 este grupo viene trabajandoen torno a una idea fuerza: reunir un consenso iniciala partir de una serie de propuestas referentes a laconstrucción de un modelo de salud para el país

De esta manera surgió la idea de impulsar entodos los sectores de la sociedad un Pacto Argentinopor la Inclusión en Salud (PAIS) que tenga comonorte superar la inequidad y desarticulación que hoytiene nuestro sistema de salud avanzando hacia unsistema integrado y equitativo, que ponga al ciuda-dano en primer lugar.

Con esta premisa y luego de muchas jornadas dedebates y discusión se elaboró un documento queplantea la necesidad de lograr un amplio consenso apartir de un compromiso explícito para con la ciuda-danía de las diferentes jurisdicciones, sectores yactores diversos del sistema.

Además, el documento pone a consideración tre-ce propuestas agrupadas en cuatro ejes que en suconjunto plantean una reforma o transformación delsistema de salud argentino.

Estas propuestas están dentro de una premisageneral que figura en los fundamentos del docu-mento y que dice: “El PACTO ARGENTINO POR LAINCLUSIÓN EN SALUD considera imprescindible

Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*)

Límites a unareforma en salud en

la Argentinaaumentar la inversión del Estado en el sector ydisminuir el gasto directo de las familias. La inversióntotal en salud del país es una de las más altas deAmérica latina, tanto en términos de porcentaje delPBI como de gasto anual por habitante. Sin embargo,la salud que se logra resulta insuficiente. Los siste-mas de otros países con niveles de gasto sanitariomenores registran mejores resultados. El problemano reside en el nivel de inversión sino en su compo-sición: el componente gubernamental detenta unabaja participación en la financiación sectorial. Ade-más, la mayor parte del gasto público en saludcorresponde a recursos provinciales y municipales,mientras que la participación del presupuesto nacio-nal en la financiación sanitaria es residual.

Incrementar el peso de la participación de losrecursos nacionales en la financiación sanitaria es unrequisito central para lograr un mejor rendimiento yuna distribución más equitativa de los recursos. Enotras palabras, no es necesario aumentar el gastototal, sino la inversión pública. Si se pretende produ-cir más y mejor salud es necesario que el gastonacional aumente y que, al mismo tiempo, disminuyael aporte de las familias. Esto generaría mayorcapacidad de rectoría por parte del Estado y tambiénpermitiría aumentar la equidad en el gasto.” (1)

Si bien un aumento del gasto público de salud porsí solo no garantiza el éxito de una reforma (educaciónaumentó mucho el gasto por ley y sin embargo losresultados están lejos de lo esperado por los especia-listas) esto es un requisito esencial para poder desa-rrollar las propuestas de reforma planteadas y es a suvez uno de los cuellos de botella de la reforma.

EL FINANCIAMIENTO, UN LÍMITE A LAREFORMA EN LOS PRÓXIMOS AÑOS

Medido en dólares por habitante al año, el gastoargentino pasó de ser el más alto a estar en cuartolugar dentro de América latina. Pero el mayor proble-ma es que alrededor del 45 % de ese gasto esprivado y esto es un indicador de inequidad y que elgobierno nacional sólo participe con el 0,3 % del PBImuestra la baja capacidad de gobernabilidad quetiene sobre el sector.

Esta proporción no se ha modificado sustancial-mente en las últimas décadas. Ni siquiera en estosúltimos dies años en donde hubo superávits gemelosy una macroeconomía fuerte. El Estado se hizopresente en empresas como Aerolíneas e YPF, sub-sidió fuertemente energía y transporte, nacionalizólas AFJP, aumentó el gasto en educación y el gastosocial con diferentes programas como la asignación

1 En el blog www.inclusionsalud.org puede descargarse el documento y participar de los foros de discusión en donde se hangenerado intensos e interesantísimos debates.

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(*) Médico. Especialista en Salud Pública. Jefe de TrabajosPrácticos de Salud Pública en la Facultad de Medicina dela UNICEN. Miembro del PACTO ARGENTINO POR LAINCLUSION EN SALUD.

por hijo, y fue la fuente de mayor creación de empleo.Intervino directamente en casi todas las áreas de laeconomía y sin embargo no lo hizo en salud.

En la actualidad esa bonanza macroeconómica noes la misma que en años anteriores. La inflación esun problema creciente producto de la gran emisiónmonetaria necesaria para financiar los subsidiosantes citados. La necesidad de dólares se estátransformando en prioritaria y muchos economistasya hablan de un aterrizaje de la economía en lospróximos años. Más allá de la gravedad que leasignen a este aterrizaje (algunos hablan de ajustedirectamente) lo cierto es que todos coinciden que elcontexto económico en los próximos dos años noserá ni por asomo similar a años anteriores.

Entonces la pregunta cae de madura: si el EstadoNacional no invirtió en salud a fin de equilibrar elgasto privado cuando tuvo todo como para hacerlo,¿por qué lo va a hacer ahora en un contexto adverso?Y aunque tuviera la voluntad política de hacerlo, ¿dedónde saldrían los recursos? ¿Más impuestos? Re-cientemente la Provincia de Buenos Aires presentóun proyecto para aumentar en un 18% el impuestoinmobiliario para destinarlo a seguridad. ¿Podrá seresa, la de aumentar la presión tributaria, una fórmu-la? ¿La gente aceptaría ese sacrificio individual parafinanciar una reforma en salud? ¿Estará dispuesto elgobierno a pagar ese costo político en un contextoinflacionario? No lo creo.

¿Le sacará los fondos a la Seguridad Social paraplantear una “nacionalización de recursos” para hacer algosimilar a lo que hizo con las AFJP cuando creó el ANSES?

No lo veo viable políticamente.Puesto a adivinar diría que se seguirá en el camino

actual, buscando tal vez financiamiento adicional enorganismos internacionales como el BIRF y el BIDpara programas específicos. Y esto claramente no

alcanza para mover el amperímetro del gasto.Pero incluso, resolviendo mágicamente el problema

del financiamiento, persisten otros cuellos de botellapara una política seria de reforma como el de los recursoshumanos en salud (que es abordado en otro artículo).

¿REFORMA O PLANES DE CONTINGENCIA?En este contexto no es descabellado plantearse

esta pregunta para los próximos dos años ¿hayvoluntad política para el cambio? ¿Están los actoresprincipales del sistema pensando en reformar elsistema o están elaborando planes de contingencia?Ante un dólar que aumenta, una ley de prepagasmédicas inviable, un sistema regulado de preciospara las prepagas con aumentos por debajo de lainflación pero con aumentos salariales por paritariasque superan o igualan la inflación, con obras socialesa las que no se les reconoce el gasto de las prácticasde alta complejidad, con el galimatías que ahorasignifica lo que antes era el APE, con provincias ymunicipios con serias dificultades de financiamiento,con el problema del recurso humano descripto, esdable pensar en un futuro signado por crecienteslimitaciones que obliguen a los principales jugadoresdel sector a ser más conservadores y a pensar enplanes de contingencia más que en reformas.

Este análisis parece contradictorio con las causasque deberían guiar hacia una reforma. Uno tiende apensar que cuanto peor esté el sistema de salud,mayor necesidad de una reforma. En salud y ennuestro país esto claramente no fue así. ❑

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¿ Es posible articular los di-versos componentes del Sis-tema de Salud en una orga-nización integrada y equita-

tiva en el marco de una estructuraconstitucional federal? Claro quesí. Hay otros sistemas más frag-mentados que el nuestro, no tie-nen dificultades para funcionar ar-mónicamente. Canadá no sólo tie-ne una administración federal desu Seguro Nacional de Salud, sinoque éste surgió de iniciativas pro-vinciales, originadas en la de Sas-katchewan. Actualmente el siste-ma funciona en forma homogé-nea, con mecanismos de compen-sación interprovinciales. Alema-nia no sólo partió de una tradiciónfederal, que permitió unificar pau-latinamente las dos áreas políti-cas anteriores a los 90, sino tam-bién que la administración de suscoberturas está muy fragmenta-da en múltiples “cajas de enfer-medad” (krankenkassen). La es-tructura federal, no está sosteni-da solamente por el andamiajejurídico, sino porque cada provin-cia constituye también un focoproductivo y de desarrollo econó-mico. El Reino Unido, pese a con-tar con servicio único y estatal,originalmente financiado por im-puestos generales, ha implemen-tado una transferencia del riesgo

financiero hacia unidades territo-riales cada vez más reducidas.

La dificultad del federalismo ar-gentino consiste en que, si bien lasprovincias han retenido la respon-sabilidad primaria en Salud y Educa-ción, no existe una clara distribu-ción de facultades entre Nación yprovincias, o bien las atribucionesasignadas son frecuentementetransgredidas. Funciones específi-cas de la Nación, como la emisión demoneda, fueron complementadasen diversas oportunidades con “qua-si-monedas” locales, que contribu-yeron a complicar el ordenamientomacro-económico del país. Segúnla Constitución, en el Congreso Na-cional están representadas las pro-vincias en el Senado y el pueblo detodo el territorio en la Cámara deDiputados. Sin embargo, la opera-toria legislativa corriente ha deter-minado que todas las leyes aproba-das a nivel nacional, deban ser ade-más refrendadas por las autorida-des provinciales antes de ser aplica-das.

Como muestra el cuadro, hayuna división de funciones que aveces impide sumar las compe-tencias como para concretar lareforma del sistema (cuadro).

Esta disparidad en la asigna-ción de funciones se refleja asi-mismo en el ejercicio del poder de

policía sanitaria. La matrícula na-cional, que teóricamente autorizaa los profesionales a ejercer entodo el territorio, no permite quelo hagan en las provincias, si nocuentan con la matrícula local,emitida por una entidad colegia-da, que actúa por delegación de laautoridad estatal. Por otra parte,la habilitación de servicios de sa-lud sólo es aplicada por las autori-dades provinciales en estableci-mientos privados: la casi totalidadde los nosocomios públicos, nohan sido habilitados por autoridadsanitaria alguna. Incluso, éstos noreciben inspecciones de organis-mos competentes en instalacio-nes de seguridad, como ascenso-res, dispositivos contra incendiosy redes de agua potable.

Desde fines del siglo XIX diso-ciamos salud pública de serviciosasistenciales. El DepartamentoNacional de Higiene, dependientedel Ministerio del Interior, se ocu-paba de la sanidad ambiental y lasepidemias, y las sociedades debeneficencia, coordinadas desdela Cancillería, se ocupaban de ad-ministrar los hospitales públicos.Desde mediados del siglo XX, aun-que la regulación de las ObrasSociales (OS’s) haya estado en laórbita de la cartera de Salud, hubouna permanente tensión para que

Por el Dr. Hugo E. Arce (*)

¿Es posible un sistemaintegrado en una

estructura federal?

Nivel nacional

● Planificación y diseño de programas preventivosnacionales.

● Financiación y distribución de programas deasistencia social.

● Regulación de las Obras Sociales nacionales y/osindicales (SSS).

● Cobertura de patologías de baja incidencia y altocosto (APE).

● Administración del Pami en todas las jurisdiccio-nes (INSSJP).

● Laboratorios de investigación y producción (AN-LIS).

● Regulación de policía farmacéutica y tecnológica(ANMAT).

Nivel provincial

● Administración de hospitales y centros de sa-lud públicos.

● Administración local de programas preventi-vos de nivel nacional.

● Administración de la Obra Social provincial.● Atención local de los programas nacionales de

asistencia social.● Relaciones institucionales locales con asocia-

ciones de prestadores.● Regulación del poder de policía sanitaria y

bromatológica.● Regulación de matriculación y habilitación de

servicios privados.

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el sector sindical tuviera la mayorinfluencia sobre la autoridad esta-tal que controla estas entidades.Entre las décadas del 60 y 90 latotalidad de los hospitales fuerontransferidos a las jurisdiccionesprovinciales, salvo unas pocasexcepciones.

En lo relativo a la SeguridadSocial también existen incumpli-mientos e interpretaciones jurídi-cas arbitrarias. La ley 18.610 de1970 ya preveía que las OS’s sin-dicales debían ser entidades legal ycontablemente autónomas; sinembargo, tras sucesivas reformaslegislativas, en la mayor parte delos casos no han dejado de funcio-nar como una unidad de negocios,ampliamente dependiente de lagestión gremial. Es curioso que sehayan excluido de la legislaciónnacional, las OS’s de la FuerzasArmadas y de Seguridad, las de lasuniversidades nacionales y las delos Poderes Legislativo y Judicial,donde la totalidad del personal re-vista en calidad de empleados pú-blicos. En las primeras se han apli-cado a la protección social del per-sonal militar y sus familias, loscriterios de la sanidad en tiemposde guerra, que es una atribucióndel Estado Mayor. En las universi-dades nacionales, supuestamentese respeta la autonomía consagra-da por la Reforma de 1918. En lasde los Poderes Legislativo y Judi-cial se argumentó su independen-cia respecto del Ejecutivo, que eshabitualmente transgredida condiversas medidas de gobierno.

Hasta 2003, la Superintenden-cia de Servicios de Salud (S.S.Salud)—que no tiene jurisdicción sobrelas OS’s provinciales—, no conta-ba con un padrón unificado de lapoblación que cubrían; situacióngrave si se considera el notoriocrecimiento del empleo público.Cuando se cruzaron esos datoscon los de las OS’s nacionales, seencontró que un 15% de los em-pleados de las provincias tenían

además cobertura de una O.S.nacional. A propósito cabe apun-tar que, a diferencia de Alemania,donde el federalismo está susten-tado por múltiples polos descen-tralizados de desarrollo, una granparte de las provincias argentinastienen una casi total dependenciaeconómica del Gobierno Nacional,por carecer de fuentes propias deinnovación y producción.

Para resolver la dispersión deniveles de decisión del sistema sa-nitario, fue creado por legislacio-nes sucesivas el Consejo Federalde Salud (CoFeSa), donde se re-únen las autoridades provincialescon las del Ministerio de Salud de laNación. Sin embargo, el CoFeSano cuenta con recursos ni personalpropios, ni está previsto en el Pre-supuesto Nacional; éstos son cedi-dos por el Ministerio de Salud. Noes el único organismo que procuraconciliar las decisiones de las dis-tintas jurisdicciones, también fun-cionan el Consejo Federal de Edu-cación (CFE) y el Consejo Federalde Inversiones (CFI). El primeroproviene de una larga tradicióndemocrática (consejeros escolareselectivos) y federal del sistemaeducativo estatal. El segundo tieneautonomía jurídica y económica,está sostenido por los ministros deeconomía de las provincias y fun-ciona con la operatoria propia deun organismo de planificación.

Que el CoFeSa sea un instru-mento sanitario eficaz, dependeen gran medida del liderazgo delMinistro de Salud de la Nación,como se evidenció con el PlanFederal de Salud 2003-2007.Pero, su efectividad está sujeta ala posibilidad de que funcione conrecursos propios, en base a fondoscoparticipables, a la ejecución decréditos externos u otras asigna-ciones especiales, tal como ocurrecon el CFI. En estas condiciones,el concierto de las autoridadessanitarias federales, constituiríaademás el punto de partida de

inversiones, para investigar re-gionalmente en servicios de saludy calidad de vida de la población,así como planificar los programaspreventivos y políticas que articu-len e integren al Sistema.

¿Por qué han funcionado armó-nicamente otros sistemas de pro-tección altamente fragmentados?En principio, en todos los casosexiste un ente recaudador unifica-do, que no sólo distribuye fondospreviamente asignados, sino queademás establece normas y obje-tivos, regímenes de premios ycastigos, y determina pautas parala inversión eficiente de los recur-sos. En esta dirección han avanza-do países vecinos con sistemas desalud mixtos, como Chile y Uru-guay (respectivos FoNaSa), asícomo Brasil (con el SUS). Segura-mente no están exentos de ten-siones, pero parecen respetar re-glas de juego y normas legales,que en la Argentina son perma-nentemente transgredidas o in-terpretadas arbitrariamente. ❑

El Pacto Argentino por la In-clusión en Salud contemplareformas relativas a estosaspectos, en los siguientespuntos:1. Configurar una nueva rela-ción Nación-Provincias, que for-talezca la rectoría de la Nacióny al Consejo Federal de Salud(CoFeSa) como espacio princi-pal de coordinación.10. Evaluar el desempeño delos financiadores en funciónde los resultados de saludobtenidos sobre la poblacióna su cargo y vincular la asig-nación de recursos a com-promisos de gestión.12. Conformar Sistemas Inte-grados de Salud Provinciales.

(*) Médico sanitarista. Miembrofirmante del Pacto Argentino porla inclusión en Salud (PAIS).

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Los caminos de launiversalización

de la salud enAmérica latina

Por el Lic. Carlos Vassallo (*)

A unque los países de la región consolidan susdemocracias, aún no han logrado hacer efec-tiva la universalidad del acceso a la salud. Lossistemas de salud de América latina atravie-

san un desafío de cambio y adecuaciones a la nuevarealidad política, económica y social de los países dela región. En sus constituciones se declara el derechoa la salud, pero la mayoría no ha completado elproceso de universalización del acceso.

Nuestros países comienzan a tener más de vein-te años continuados de democracia, con diversoscambios de signo político. Los gobiernos de la regióncomienzan abordar el tema del derecho a la salud yla universalidad de los sistemas sanitarios corpora-tivos y escasamente integrados y vinculados entrelos mismos. Pero los sistemas continúan siendo muydependientes del ingreso de los trabajadores forma-les y en escasa medida de rentas generales. Enconsecuencia los sistemas continúan siendo prociclí-cos, cuando se crece hay fondos suficientes, elproblema aparece cuando se ralentiza la actividadeconómica y el empleo cae. No podemos descuidarque el gasto privado en salud en la Región alcanza unpromedio del 45% y constituye una muestra clara dela inequidad en materia de financiamiento.

Desde el punto de vista social un continente taninequitativo y desigual en materia de distribución delingreso, convive con amplias capas de la población quetienen problemas de acceso a los servicios de salud.

Desde el punto de vista sanitario, dos cuestiones,por un lado la transición epidemiológica hace que seconviva con enfermedades infecciosas pero tambiéncon las crónicas que han irrumpido con fuerza comoconsecuencia del envejecimiento de la población.

La oferta se ha modelado más en función de lademanda que de la necesidad y en consecuencia almismo tiempo que existen respuestas de las especialida-des y de los hospitales la atención básica de la saludtodavía no se ha desarrollado y dado respuestas exten-didas para mantener la salud de la población y resolverlas cuestiones menos complejas que son la mayoría.

Si concebimos la gestión como macro, meso ymicro podríamos decir que estamos todavía conindefiniciones en la macro pero que no deberían serun impedimento para avanzar por que existen leyesy definiciones al respecto. Mientras que en la microque aparece más cercana a la relación médico pa-ciente y desvinculada en alguna medida de las inde-finiciones a nivel macro aparece como un dimensióndinámica donde se producen cambios pero que noalcanzan a consolidarse por estar insertos en institu-ciones y organizaciones (un nivel meso) que atravie-

sa por grandes problemas e inercias.Los cambios de los sistemas de salud no surgirán

por un líder carismático que orientará el camino ydirá cómo y hacia dónde dirigirse. El poder no estáconcentrado en el Estado ni siquiera en una persona,requiere y esto fundamentalmente en democraciasde instancias de diálogo, consensos y acuerdos quepermitan luego llevar adelante estos procesos. To-dos los sectores realizarán su análisis costo beneficiode la reforma y actuarán en consecuencia con lasdificultades que tiene, encontrar a los agentes querepresenten a la población beneficiaria del sistemaque contrasta con el fuerte activismo y conservadu-rismo de los operadores del sector que intentan noser perjudicados por cualquier reforma que los obli-gue adecuarse o perder posiciones ganadas.

Reformar un sistema de salud requiere un con-senso amplio entre los partidos políticos y con lafuerte concurrencia de la ciudadanía. Los interesesque se perjudican en estos procesos pueden ser muyfuertes y es necesario estar preparados para mode-lar y consensuar estos procesos. Una reforma quelleva a cabo un solo gobierno (4 o 6 años) segura-mente fracasará si no es continuada por el siguientegobierno. Mandatos continuados, coherencia, valo-res compartidos y un proceso de implementación quetenga en cuenta los trabajos desde el punto de vistaprofesional en la mejora de la gestión y la sustenta-bilidad del sistema. Brasil es el más notable al haberlogrado crear un acuerdo que atraviesa los partidosy que permite la continuidad y una mirada haciadelante del SUS. Las particularidades de los partidospolíticos y los recambios democráticos en Américalatina generaron dos procesos de reforma que enalgún caso cambiando un líder del mismo partidocomo es el caso de Uruguay o de partido de gobierno comoes el caso de Chile se producen retrasos en la aplicaciónde las reformas.

La transición epidemiológica y el envejecimiento dela población también plantean desafíos. Ya no podemosmantener el eje en torno a los hospitales y centrosespecializados. El primer nivel de atención, como puer-ta de entrada se encuentra desvalorizado por diversascuestiones vinculadas a escaso financiamiento, falta deinfraestructura, escasos o nulos incentivos a los profe-sionales para abordar este rol, etc.

A continuación se enumeran los aspectos quedebemos considerar para construir nuestra reforma:

1. Los profesionales médicos se siguen formando conplanes de estudio y prácticas poco adecuadas parainsertarse a trabajar en el sistema y adaptar la

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(*) Economista. Profesor Titular de Salud Pública Universi-dad del Litoral. Miembro del PACTO ARGENTINO POR LAINCLUSION EN SALUD.

oferta a las necesidades de la demanda. Existetodavía escaso diálogo entre las autoridades políti-cas de los sistemas con las instancias de formaciónde RRHH que permita dar señales de lo que se buscay se aspira desde ese ámbito.2. El Financiamiento, atado al empleo formal en lugarde a rentas generales, genera inconvenientes cuan-do la actividad económica decae. Además la partici-pación promedio del gasto privado es del 45% enAmérica latina y es necesario aumentar la participa-ción del Estado en la financiación para hacer mássolidarios los sistemas.3. Lucha contra la desigualdad, la democracia exigeciudadanos. Mientras continúen recibiendo subsidiosestatales para no morirse de hambre, un paso impor-tante desde el punto de vista social, pero paraconstruir democracia y un Estado de Bienestar ex-tendido es necesario ciudadanos y lograr insertarlosen el mercado productivo.4. Racionalizar–no racionar/se puede integrar elsistema mejorando la eficiencia, sabiendo que lasacciones de priorizar en el sistema de salud con losbeneficios para la población toda y no para los quetrabajen detrás de la misma. La salud no puede estargobernada por el mercado, en consecuencia requierede regulaciones que permitan y faciliten un usoracional de los recursos. La variación de la prácticaclínica es alta de una región a otra, entre una y otraciudad, entre un servicio y otro.Esto no significa negarle a la población los beneficiosde las tecnologías sino “ordenar” y priorizar el accesoy uso con criterios clínicos.5. Plan integral y costo efectivo de salud. Debemoshacer operativo el derecho a la salud porque estátrayendo serias dificultades con los recursos (amparos,tutelas) presentadas por los pacientes. Chile (garantíasexplícitas de salud, con un estudio sobre las cargas deenfermedad avanza en ese camino de manera muyinteresante). La evaluación económica de tecnologíasy la medicina basada en la evidencia constituyeninstrumentos claves para la selección y priorización.6. Rol de la atención básica. Los desarrollos realizadospor Brasil con el programa Saúde da Familia que hanpermitido amplios sectores de la población el accesoa la salud constituye un buen ejemplo a seguir.7. Todos los procesos de cambio necesitan conduc-ción, rectoría y Gobernanza. La coordinación eintegración por niveles, la definición de competen-cias entre las distintas jurisdicciones (estado, re-gión o provincias, municipios o comunas) y la eva-

luación de la performance de los gestores y responsables.8. Participación de la sociedad civil en el sistema. Entoda la región están surgiendo experiencias valiosasen la materia que responden a las característicasculturales de cada país pero pueden ser tenidas encuenta para realimentar la importancia de esteinstrumento clave para mejorar, el control y latransparencia en el funcionamiento de la salud.9. Las enfermedades catastróficas (alto costo y bajaincidencia, arruinan un patrimonio familiar) en sistemasplurales son difíciles de gestionar y de hacer sustenta-bles los fondos. Experiencia de Uruguay con el FNR, queselecciona la oferta, prioriza y financia estas patologíasen un pool de riesgo más amplio (todo el país).10. En salud Más no siempre es mejor. El reclamo demás recursos para financiar prácticas de dudosaevidencia, el ignorar el uso racional de los recursos ensalud podría terminar haciéndoles el juego a losvendedores de tecnologías y procedimiento en des-medro del acceso universal y equitativo para todos.11. Pluralismo significa la posibilidad de que diferen-tes agentes y sujetos puedan participar en el sistemasin imponer en ningún momento su papel y se llamaestructurado porque responde a la necesidad deinteracción de los sectores para que el sistemacumpla los cometidos sobre los cuales está basado.Requiere una fuerte intervención en materia derectoría para evitar que la dinámica del mercado quepuede ser virtuosa cuando es gobernada se conviertaen un arma de doble filo.12. La tríada gratuidad, universalidad e integralidadde la cobertura no funciona, no es posible cerrarla.Cuánto pagar, por qué pagar, quiénes pagan sonpreguntas que se deben responder desde un punto devista político, social y económico.

Si bien todos los caminos conducen a Roma, loscaminos de la reforma de los sistemas de salud parallegar a la universalización de la salud son diferentes.Lo importante es la meta y no el camino para llegar.No dejar ciudadanos sin una cobertura integral,costo efectiva y de calidad.

No hay un camino único cada uno tendrá quehacer camino al andar e ir resolviendo los diferentesproblemas que se le van presentando dada lascaracterísticas históricas, culturales, sociales y eco-nómicas particulares que tiene cada sociedad. ❑

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Por la Profesora Emérita Noemi Bordoni (*)

¿Qué recursos humanosdebemos formar

para el nuevoescenario sanitario?

L a Argentina enfrenta nuevosdesafíos a los cuales el sis-tema formador de recur-sos humanos en salud debe

atender:

● conviven los perfiles epidemio-lógicos tradicionales y los pro-pios de la transición en las con-diciones de salud, que contieneel perfil epidemiológico y de laatención sanitaria;

● aparecen nuevos problemasasociados con la sobrevida deniños con bajo peso al nacer, lasenfermedades emergentes(HIV/Sida), reemergentes (TBC,Malaria, Chagas), las enferme-dades no comunicables y losproblemas ambientales con im-pacto sobre la salud y,

● se abre el diálogo con proble-máticas complejas vinculadascon la exclusión social.

El nuevo perfil del recurso hu-mano requerido para este contex-to puede ser definido como un pro-fesional generalista con plasticidadpara los cambios y con competen-cia para la lectura e interpretaciónde la situación de salud y de susdeterminantes. Su formación re-quiere la aplicación de modelosdidácticos alternativos, tales comoel enfoque constructivista, elaprendizaje basado en problemaso en proyectos, la enseñanza foca-lizada en la comunidad y la forma-ción basada en competencias.

Este perfil se inserta en un cam-po atravesado por búsqueda dela integralidad curricular, la ética, lainterculturalidad, el humanismo,la calidad y la redefinición técnicade ejes curriculares ordenadoresque respondan a los nuevos tiem-pos. Esta visión incluye:(a) enfoques educativos en el

contexto de la nueva sociedadde la información,

(b) la construcción de flujos deintercambio entre las institu-

ciones y los grupos de poder,(c) la reflexión y la problematiza-

ción instalada como el motorpara comprender lo que debeaprenderse y para traducir elaprendizaje en prácticas re-flexivas, ya que el aprendizajedel alumno se produce cuandoadquiere relevancia, recordan-do que relevancia se constru-ye socialmente y tiene comotarea de análisis los procesospor los cuales los problemasse producen.

(d) la necesidad de formación derecursos humanos con nuevaso renovadas orientaciones.

Como contraparte el escenarioinstitucional en el cual debe insertar-se este recurso humano para ejerceruna nueva salud pública requiere:

● equidad del sistema,● redefinición de modelos pres-

tadores para que guarden per-tinencia con los perfiles epide-miológicos,

● toma de decisiones sustenta-das por la evidencia, centradasen el paciente y focalizadas enla comunidad,

● existencia de adecuados mar-cos de regulación laboral y alian-zas interinstitucionales estra-tégicas,

● validación y aplicación de indi-cadores multinivel para la eva-luación de efectividad de lasintervenciones y

● redes de servicios articuladascon criterios de complementa-riedad.

La equidad requiere políticascapaces de formar recursos concompetencias esenciales tendien-tes a evaluar el impacto social delos conocimientos, identificar “lascausas y las causas de las causas”de las inequidades en salud y tra-ducir la investigación en políticasde salud, inclusive en las dimensio-

nes económicas. Este proceso deintegración docente-investigativo-formador necesitará reconocer yaplicar criterios operativos para:(a) priorizar los problemas, los

grupos o las comunidades apli-cando criterios de vulnerabili-dad en el diagnóstico indivi-dual y colectivo, así como enlas intervenciones dirigidas enambas dimensiones y progra-madas por metas de servicios;

(b) privilegiar el momento opor-tuno para la intervención den-tro del proceso de salud-en-fermedad-atención-cuidados;

(c) introducir la atención integra-da teniendo en cuenta la inter-disciplinariedad y su traducciónpráctica -la integración- actúacomo proyección pragmáticapara desarrollar un conocimien-to sensible al valor de la com-plejidad del campo de la salud;

(d) poner el énfasis en los compo-nentes de promoción de la sa-lud, educación para la salud yprevención de enfermedadesevitables;

(e) guardar la coherencia entre lasdiferentes dimensiones en la es-cena donde se desarrolla la prác-tica formadora, mediante latransversalidad de contenidos bá-sicos, clínicos y sanitarios;

(f) emplear la tecnología apropia-da inclusive en la gestión, parala resolución de los problemaspriorizados aplicando redes deservicios con estrategias con-certadas de acción, responsa-bilidad de cartera en la deman-da y atención programadas;

(g) aplicar criterios de calidadconsiderando que la calidad esun objetivo móvil;

(h) fortalecer grandes acuerdosentre actores claves mediadospor procesos deliberativos.

Los sistemas de EducaciónSuperior deben redefinirse enmedio de las tensiones que gene-

GrGrGrGrGrupoupoupoupoupo PAIS PAIS PAIS PAIS PAIS

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ran: (a) la necesidad de transferirrápidamente los conocimientos ala producción, pero existiendo bre-chas entre las tecnologías del mun-do desarrollado y las posibilidadeslocales y (b) la obligación de dise-ñar un nuevo perfil en su vincula-ción con la Sociedad y con el Estadocuando la propia relación entre laSociedad y el Estado está en revi-sión y cuando ambos espacios es-tán necesitando de la capacidaduniversitaria para incentivar losvalores trascendentes y no nego-ciables que los garanticen. De allíque cada universidad debe hacersu contribución particular y ese“rendir cuentas” sólo podrá cum-plirse aplicando responsablementecreatividad e innovación. Es posi-ble que, en su carácter de forma-dora principal, la universidad debaenfrentar grandes cambios cen-trando su esfuerzo en guiar y com-binar el flujo de conocimientos pro-ducidos y en abordar contenidosmás generales y simultáneamentegenerar modos de aprendizaje paraser desarrollados durante toda lavida. Deberán cumplir con su com-promiso social y cívico, asumiendoun papel proactivo para los desa-fíos que presenta la transforma-ción en la formación de recursoshumanos en grado y posgrado.Deberán preocuparse sobre la for-ma de cooperar en la generación

de recursos humanos técnicamen-te calificados y capaces de usarestrategias destinadas a mejorarla salud de las personas y de lascomunidades.

La comprensión de las diferen-cias conceptuales deberán versereflejadas en la organización cu-rricular de la oferta educativa que,en resumen, dará cuenta de laspolíticas institucionales aplicadas.Valgan como ejemplo, las tensio-nes ancladas en concepciones di-ferentes:

● unicausalidad biológica de lasenfermedades vs complejidadde la salud;

● organización disciplinar del pro-ceso formador vs interdiscipli-naridad para abordar la com-plejidad de la salud;

● autonomía de los contenidosbásicos, clínicos y sanitarios vstransversalidad básico-clínico-sanitaria;

● toma de decisiones basadas enla evidencia científica libre decontexto vs toma de decisionesbasadas en evidencia científicaligada al contexto;

● evaluación del componente es-tructural del proceso formadorvs evaluación del proceso desalud-enfermedad-atención-cui-dados incluyendo el impacto delas intervenciones.

El diseño y ejecución de renova-das experiencias de formación exi-girán de las instituciones y sus acto-res un esfuerzo de investigación yreflexión acerca de los modelos depráctica que ejercen, la capacidadpara la formulación de nuevas hipó-tesis de investigación educativa, lacoherencia con el marco concep-tual, la seguridad necesaria para laintegración de los conocimientos asícomo para la inclusión de los conte-nidos disciplinarios pertinentes y ladecisión política necesaria para bus-car respuestas a los problemas la-tentes y los emergentes, por loscuales se justifica su permanenciainstitucional.

Para acompañar la transfor-mación del sistema de salud haránfalta nuevas ofertas educativascentradas en “Atención Primariade la Salud”, “Promoción de sa-lud”, “Salud global” y “Determi-nantes de salud” y “Calidad devida”.

Son las personas quienes cam-bian los sistemas y es a través de larenovación de los enfoques concep-tuales que cambian las personas. ❑

Profesora Emérita, Universidadde Buenos Aires.Miembro del PACTO ARGENTINOPOR LA INCLUSION EN SALUD.

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¿Qué significa gestionar salud? En elpresente libro desarrollamos una pro-puesta concreta y rigurosa, dirigida aquienes por su formación están relaciona-dos tanto con uno como con otro de lostérminos de aquella expresión. Médicos yadministradores, como también econo-mistas, sociólogos, ingenieros y otrosprofesionales, deben no sólo complemen-tarse, sino trabajar en forma conjunta.De ahí que este trabajo ofrezca una siste-matización de conceptos y herramientasnecesarios para la comprensión del com-plejo ámbito de la Gestión en Salud. Porotra parte, también se ofrecen recursosteóricos y esquemas operacionales parael desarrollo de la misma.

Claves para la Gestión en Salud ofre-ce definiciones y operatividades de losconceptos de “salud” y “sistema sanita-rio”, piedras angulares de esta propues-ta; también se desarrollan las basesconceptuales para abordar el sistema desalud y su gestión, desde enfoques másteóricos, como el de “complejidad” has-ta otros más instrumentales como el“enfoque logístico”, pasando por “plani-ficación”, “estrategia”, “gobernabilidad”y “ordenación territorial y desarrollo”;además, este libro se propone dimen-sionar los múltiples niveles en los quedebe operar una verdadera Gestión enSalud e introducir al lector en las corres-pondientes habilidades y herramientasde dicho campo.

Esta obra también amplía la dimen-sión socio-histórica en la que se enmarcala salud, y el sistema sanitario de nues-tro país en particular, dado que unasatisfactoria gestión de aquella, espe-cialmente con los cambios que imponela situación actual, no puede reducirse asaberes médicos y administrativos, yaque requiere un conocimiento del siste-ma social, económico y político que, endefinitiva, son los vectores que afectantodo fenómeno social. Para precisar haciadónde ir, y para poder llegar, debemos

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Claves para la Gestiónen Salud

El nuevo libro del Doctor Ignacio Katzsaber dónde estamos y cómo hemosllegado a la situación actual.

Claves…ofrece una aplicación de lasherramientas teóricas propuestas sobrelo que aún constituye el elemento prin-cipal del sistema sanitario: el hospital;se aborda también un componente in-eludible, aunque muchas veces sobredi-mensionado, como el Presupuesto. Y elúltimo capítulo explicita las bases denuestra propuesta de un “Sistema Inte-grado de Salud, retomando lo expuestoa lo largo del libro.

Este trabajo no es un mero ejercicioteórico, pergeñado en un ámbito de ais-lamiento académico y profesional; encambio, se nutre de largos años de laexperiencia personal clínica y de ges-tión, de estudio e investigación, de do-cencia y de observación directa de expe-riencias en otros países, por parte delDoctor Ignacio Katz. Lo aprendido du-rante ese proceso ya había sido volcadoen escritos anteriores por el autor, pero

en este trabajo, retoma y enriquece suedificio conceptual a través de estasherramientas, para que los profesiona-les que trabajen en la gestión de organi-zaciones de salud se capaciten con larigurosidad y el profesionalismo queamerita dicho campo de acción, a fin depoder llevar adelante las transformacio-nes necesarias en esa área tan sensiblepara la sociedad. Los contenidos de estelibro interactúan con la Especializaciónen Gestión Estratégica en Organizacio-nes de la Salud, dictada por la UNICEN enla ciudad de Tandil, y en ellos se plasmanlas contribuciones resultantes de dichocurso de posgrado.

Para poder revertir décadas de atra-so y construir un modelo sanitario apro-piado para un país que necesita insertar-se en un mundo globalizado, pero concriterios de solidaridad y de bienestarpara su pueblo, es imprescindible unnuevo conjunto de conceptos, herra-mientas y metodologías. Confiamos enque el presente libro sea una contribu-ción para seguir ese rumbo. ❑

Acerca de la ObraClaves para la Gestión en Salud resume la experiencia de su autor-clínica y de gestión-, resultante del estudio, la investigación, la docencia

y la observación realizada a partir de su participación en diversas experiencias en el país y en el exterior. Y se dirige fundamentalmente a quienesse desempeñan en organizaciones del ámbito de la salud.

Ofrece al lector herramientas conceptuales y operativas que permiten abordar la gestión de tales organizaciones con rigurosidad y profesionalismo,posibilitando su transformación exitosa. Para ello, el autor nos invita a sumergirnos en la complejidad propia de la gestión de salud y del sistemasanitario, entendiendo a éste como una estructura que atraviesa toda la sociedad y a la salud como una dimensión que acompaña la totalidad dela vida de las personas.

Esta complejidad requiere de conceptos que hagan operativa la gestión – en su niveles macro, meso o micro-, tales como planificación, estrategiay enfoque logístico, tópicos abordados que sugieren, a su vez, las herramientas a utilizar y las habilidades a desarrollar por los diversos actores.

Asimismo, el libro desarrolla aspectos de la gestión hospitalaria, en tanto el hospital es centro de investigación, tecnología y aprendizaje; tambiéntrata el presupuesto, respecto de su distribución y articulación; y culmina explicitando las bases de un sistema integrado de salud, de acceso universal,igualitario y equitativo, estructurado a partir de la sistematización de los temas tratados.

En suma, una obra de imprescindible lectura para quienes, desde distintos niveles y funciones, participan en la gestión de organizaciones desalud y para todos aquellos que aspiran a que éstas sean parte activa de un sistema integrado y solidario, en beneficio del conjunto de la población.

Mg. Mauricio Diez – Secretario de Posgrado y Educación Continua – Facultad de Ciencias Económicas - UNICEN.

Editado por:REUN (Red de EditorialesUniversitarias Nacionalesde la Argentina)

UNICEN (UniversidadNacional del Centro de laProvincia de Buenos Aires)

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