ANEXO 01: SOLICITUD PARA SUSCRIBIR CONVENIOS PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO INTEGRAL DE INSTALACIÓN INTERNA

____ de _______________ de 2018.

Señor JEFE DE PROYECTOS ESPECIALES Lima, Perú

Referencia: Programa de Promoción de Nuevos Suministros Residenciales de Gas Natural a ejecutarse con recursos del FISE

Por medio de la presente tenemos el agrado de dirigirnos a ustedes con relación al Programa de la referencia, a fin de solicitar la suscripción del Convenio para la Prestación del Servicio Integral de Instalaciones Internas. Los datos de nuestra empresa son los siguientes:

Razón Social:

Domicilio Legal:

N° de Registro de Instalador de Gas Natural1: RUC:

Zona en la que solicita participar2:

Precio del Servicio Integral de Instalación Interna (Soles)3

A la vista (con IGV):

Empotrado (con IGV):

Persona responsable de la atención de requerimientos y solicitudes post ventaTeléfono y correo destinado para la atención de requerimientos y solicitudes post venta:

Asimismo, declaro tener cabal conocimiento de las condiciones y requisitos exigidos para celebrar el Convenio para la Prestación del Servicio Integral de Instalación Interna.

Firma del Representante Legal: __________________________________

Nombres y Apellidos: __________________________________

D.N.I. o C.E. Nº: ________________

1 Solo aplica cuando es Empresa Instaladora.2 Las Empresas Instaladoras solo podrán participar en una Zona por cada grupo de trabajo formado por ocho (08)

instaladores con categoría IG1 o IG2. Los Concesionarios participarán en todas las Zonas.3 En caso decida modificar el precio del servicio integral de instalación interna, deberá ser comunicado al

Administrador del FISE el mismo día de la referida modificación.

ANEXO 02: FORMATO DE PRESENTACIÓN DEL PERSONAL4

____ de _______________ de 2018.

Razón Social de la Empresa Instaladora: _________________________

Zona5: ______________________________

Instaladores de Gas Natural (IG1 o IG2)6

Ítem Nombres y apellidos D.N.I. / C.E. N° de registro del Instalador

1

2

3

4

5

…

Supervisor (IG3)

Ítem Nombres y apellidos D.N.I. / C.E. N° de registro del

4 En caso de Concesionario, éste deberá presentar un formato por cada Empresa Instaladora contratada.5 Las Empresas Instaladoras solo podrán participar en una Zona por cada grupo de trabajo formado por ocho (08) instaladores IG1 o IG2. Los Concesionarios deberán participar en todas las Zonas.6 Los instaladores de gas natural presentados, no podrán ser presentados por otra Empresa Instaladora. La Empresa Instaladora tendrá el plazo de 15 días calendarios para registrar a los instaladores de gas natural como sus responsables técnicos en el Registro de Instaladores de Gas Natural de Osinergmin (personas jurídicas).

Instalador

1

…

Firma del Representante Legal: __________________________________

Nombres y Apellidos: __________________________________

D.N.I. o C.E. Nº: ________________

ANEXO 03: FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DEL PERSONAL7

____ de _______________ de 2018.

Razón Social de la Empresa Instaladora: __________________________________

Por el presente documento declaro que participo voluntaria y únicamente con la Empresa mencionada ocupando el cargo de: _____________________________ y mis datos son los siguientes:

DATOS GENERALESNombres y Apellidos: DNI o C.E: Nacionalidad:

Dirección: Celular: Email:

FORMACIÓN ACADÉMICATipo de Formación8: Especialidad: Centro de Estudios:

EXPERIENCIA LABORALEmpresa o Institución: Cargo o Puesto: Duración (meses):

_______________________________________Firma del personal declarante

D.N.I. o C.E. Nº ________________

7 La presente declaración debe ser llenada y firmada por cada personal propuesto por el Postor.8 Tipo de Formación: Universitaria, Técnica o Secundaria.

ANEXO 04: AUTORIZACIÓN PARA LA CONSTITUCIÓN DE FONDO DE GARANTÍA

______, ___ de ___________ de 2018

Señores OSINERGMINCalle Bernardo Monteagudo 222 MagdalenaLima, Perú

Referencia: Programa de Promoción de Nuevos Suministros Residenciales de Gas Natural a ejecutarse con recursos del FISE

Razón Social: __________________________

Zona(s): ______________________________

Por la presente, autorizo a que se proceda con la retención de la suma correspondiente al siete por ciento (7%) de los pagos por liquidaciones semanales que se paguen a favor de mi representada por la Habilitación de Suministro de las Instalaciones Residenciales, con la finalidad de garantizar el fiel cumplimiento de todas las obligaciones asumidas de acuerdo a los términos y condiciones establecidos en el Convenio suscrito en el marco del programa de referencia.

La retención del fondo se mantendrá hasta 60 días calendarios después de haber sido retenido, y será deducido o ejecutado en caso de incumplimiento de los compromisos asumidos de acuerdo al mencionado Convenio.

Mediante oficio, firmado por el Jefe de Proyecto Especiales o quien haga sus veces, se informará de las deducciones efectuadas como consecuencia de los incumplimientos contractuales incurridos por la Empresa Instaladora o Concesionario.

Atentamente:

Firma del Representante Legal: __________________________________

Nombres y Apellidos: __________________________________

D.N.I. o C.E. Nº: ________________

ANEXO 06: DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDADES, SANCIONES E IMPEDIMENTOS

____ de _______________ de 2018.

Razón Social de la Empresa Instaladora: ________________________________________

Zona(s): _________________________________________

Firma del Representante Legal: __________________________________

Nombres y Apellidos: __________________________________

D.N.I. o C.E. Nº: ________________

ANEXO 07: DECLARACIÓN JURADA DE VIGENCIA DE PODERES Y DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTES

____ de _______________ de 2018.

__________________________________, identificado con D.N.I. o C.E. N° ________________, en virtud de lo dispuesto por el inciso 3.3 del artículo 3 del Decreto Legislativo N° 12469, el cual señala que, en tanto se implemente la interoperabilidad entre entidades de la Administración Pública, la vigencia de poderes y designación de representantes legales podrán ser sustituidos, a opción del administrado o usuario, por una declaración jurada, conforme con lo establecido en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Ser el Representante Legal de la Empresa ____________________________________ inscrita en la Partida N° _____________ con RUC N° ___________________ y tener facultades para suscribir el Convenio para el Servicio de Instalaciones Internas Residenciales de Gas Natural a Ejecutarse con Recursos del FISE y sus respectivas adendas.

Que el poder mencionado en el párrafo anterior se encuentra vigente a la fecha de suscripción del convenio.

El Administrador del FISE verificará la veracidad de lo declarado en el presente documento.

_______________________________________Firma del declarante

D.N.I. o C.E. Nº ________________

9 Decreto Legislativo que aprueba diversas medidas de simplificación administrativa, publicado en el Diario Oficial “El Peruano” el 10 de noviembre de 2016.

ANEXO 08: DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES Y JUDICIALES

____ de _______________ de 2018.

__________________________________, identificado con D.N.I. o C.E. N° ________________, en virtud de lo dispuesto por el inciso 3.3 del artículo 3 del Decreto Legislativo N° 124610, el cual señala que, en tanto se implemente la interoperabilidad entre entidades de la Administración Pública, los antecedentes policiales, penales y judiciales podrán ser sustituidos, a opción del administrado o usuario, por una declaración jurada, conforme con lo establecido en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

No registro antecedentes penales, policiales ni judiciales.

El Administrador del FISE verificará la veracidad de lo declarado en el presente documento.

_______________________________________Firma del declarante

D.N.I. o C.E. Nº ________________

10 Decreto Legislativo que aprueba diversas medidas de simplificación administrativa, publicado en el Diario Oficial “El Peruano” el 10 de noviembre de 2016.