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Introducción.

A pesar de que Kraepelin condujera al orden un estado de caos nosológico, nunca ha

habido, y todavía no hay, una definición única de esquizofrenia que sea aceptada

universalmente. Diferencias en la definición llevan a una falta de consistencia en la

presentación clínica y en el curso de la enfermedad. Desde una perspectiva

unificadora que se ubicaría entre el rígido enfoque de Kraepelin y sus re-

encarnaciones en forma de DSM-III y sus sucesores (American Psychiatric

Association, 1994), y la perspectiva de Eugen Bleuler, que cuestionó la inexorabilidad

del curso crónico, extendiendo la sintomatología para incluir la reacción a síntomas;

esquizofrenia seria un trastorno psiquiátrico, caracterizado principalmente por

anormalidades del pensamiento, percepción y estado de ánimo (World Health

Organisation, 1992; Costa i Molinari, 1994).

Cuando la esquizofrenia empieza antes de los 17-18 años, la denominamos

esquizofrenia de comienzo prematuro (“early-onset schizophrenia”) o esquizofrenia

juvenil. Cuando el inicio tiene lugar antes de los 13 años, la calificamos de comienzo

muy precoz (“very-early-onset schizophrenia”) (Werry, 1992) o esquizofrenia infantil.

Dado que el diagnóstico de esquizofrenia en niños y adolescentes conlleva

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consecuencias sociales y clínicas, y que un error puede marcar a un paciente durante

años, el uso de las categorías diagnósticas es muy aconsejable.

La subcategorización de la esquizofrenia dependiendo del patrón predominante de

sintomatología es aceptada de manera generalizada. Así, diferenciamos entre

paranoide, donde los delirios auto-referenciales y de persecución son la base;

catatónica, con síntomas psico-motores; desorganizada o hebefrénica, con un

significativo trastorno del pensamiento y un estado afectivo inmaduro; indiferenciada,

cuando se observan múltiples síntomas, que no están muy bien delimitados; simple,

donde el inicio y el progreso son lentos pero constantes, y donde los síntomas

psicóticos están mal definidos o ausentes; y residual, con una afectación del

funcionamiento general bastante marcado. Una nueva variante, que aparece en el

ICD-10, es la llamada depresión post-esquizofrénica, con la característica que la

depresión no es lo suficientemente severa como para utilizar el diagnóstico de

depresión, pero con la particularidad de acarrear un riesgo de suicidio mayor que los

otros subtipos de esquizofrenia.

A pesar de que la mayoría de subtipos se encuentran bien definidos, existen dudas

alrededor de su consistencia y constancia durante el curso del trastorno (Angst, 1988).

En niños y adolescentes, no han proliferado los estudios de estas subcategorias, pero

el subtipo predominante varia tanto dependiendo del centro en cuestión (Werry, 1992)

que tendríamos que tener serias dudas sobre su estabilidad temporal cuando no

utilizamos un criterio de investigación estricto, y dependemos de las conclusiones a

las que llegamos con la práctica clínica ordinaria.

De Sanctis, en una serie de casos clínicos entre 1906 y 1909, fue de los primeros

que reivindicó que algo que podía ser reconocido como esquizofrenia podía comenzar

en la infancia, lo llamó dementia praecosissima. Describió a un grupo de niños que

después de un periodo de desarrollo normal, empezaron a cambiar, y desarrollaron

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manierismos, estereotipias, catatonia, ecolalia, negativismo, adoptaban posturas

inverosímiles, exhibían rabietas sin razón aparente, y se volvían introvertidos y

preocupados. Kraepelin (1913), habiendo observado a pacientes parecidos, aceptó

que existían casos de niños en los que su presentación y curso era tan parecido a los

de un adulto, que ya no podíamos seguir dudando de la relación entre ambas

entidades.

La mayoría de las definiciones, incluyendo DSM-IV y ICD-10, se basan en los

síntomas descritos por la escuela Germánica de Kraepelin, Bleuler, y Schneider.

Durante las últimas dos décadas, estos síntomas se han re-agrupado (Kay, 1990) en

positivos (o activos) y negativos (o de déficit), apareciendo en el DSM-IV. Los

síntomas positivos incluirían delirios, alucinaciones, trastornos del pensamiento,

excitación, y ideas paranoides, mientras que los negativos abarcan el estado afectivo

neutro, la apatía, la incapacidad de encontrar placer a las cosas (anhedonia), y la

tendencia a mantenerse al margen de la sociedad. Probablemente, hay una tercera

dimensión nosológica, que sería la desorganización. Esta podría ser especialmente

importante en la esquizofrenia infantil porque podría representar el efecto devastador

de la enfermedad en el desarrollo.

Así, mientras que los síntomas de esquizofrenia en niños y adolescentes son

cualitativamente parecidos a los de los adultos, existen variaciones a nivel del

desarrollo (Garralda, 1985; Werry, 1992). Algunos de los síntomas clásicos, como por

ejemplo fenómenos de pasividad, pobreza del pensamiento, e incoherencia, son poco

frecuentes en niños. Por otra parte, como sería de esperar a consecuencia de su

estado cognitivo menos organizado, los delirios en niños son menos frecuentes y de

menor complejidad que en adultos, en los que además hay menos referencias a temas

sexuales o políticos (Russell, 1989). Otros síntomas, como por ejemplo la

desorganización de ideas, otros trastornos del pensamiento (Caplan, 1990), y

alucinaciones, se pueden encontrar en otras patologías, como por ejemplo trastornos

del desarrollo del lenguaje, o incluso en niños normales, creando dificultades de

diagnóstico que no encontramos en adultos.

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La consecuencia de los síntomas en el estado cognitivo del niño es el efecto

evolutivo que ha sido estudiado más asiduamente (Caplan, 1990). En este aspecto, la

irracionalidad del pensamiento ilógico y la pérdida de asociaciones están

inversamente relacionadas con la edad. El trastorno del pensamiento representa un

déficit en la habilidad de intuir la necesidad del oyente de entender de lo que le están

hablando, y ésta cualidad es adquirida durante la infancia. El inicio de un trastorno de

esta característica social básica antes de que esté bien establecida, tendrá un mayor

impacto y acarreará un pronóstico peor de la enfermedad, tanto a corto como a largo

plazo.

Epidemiología

Se encuentran (2,3) unas cifras de 0.06-0.1 % de inicio antes de los 13 años,

mientras que estas cifras subían a un 0.14-0.25 % entre los 13 y 15 La relación

Varón/Mujer, muestra una concordancia entre los datos que se manejan en los

distintos estudios respecto al hecho de registrar un predominio de varones sobre

mujeres a estas edades prepuberales que supera las cifras de dos a uno.

Fases del trastorno esquizofrénico

La esquizofrénica es un trastorno fásico, con gran variabilidad individual. Las fases

son las siguientes:

Fase prodrómica. Antes de desarrollar los síntomas psicóticos claros, la mayoría de

individuos experimentan algún periodo de deterioro de funciones, que puede incluir

asilamiento social, preocupaciones propias o ajenas, comportamientos inusuales,

disforia, alteración en el sueño y el apetito, disminución del rendimiento académico y/o

dejadez en el auto cuidado. Estos cambios pueden asociarse a veces a trastornos de

conducta o abuso de sustancias, lo que puede complicar el diagnóstico. Sin embargo,

aunque estos signos sean los que llamen la atención, los síntomas psicóticos deben

estar presentes para poder hacer el diagnóstico de esquizofrenia. Esta fase puede

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variar desde un episodio agudo (días o semanas) hasta el deterioro crónico (meses o

años).

Fase aguda. Esta es la fase en la que los pacientes a menudo aparecen y está

dominada por síntomas psicóticos positivos (es decir, alucinaciones, ideas delirantes,

desorden de pensamiento formal, comportamiento psicótico extraño) y deterioro

funcional. Generalmente, dura entre 1 a 6 meses, o más, dependiendo en parte de la

respuesta al tratamiento.

Fase de recuperación. Esta sigue a la fase aguda, cuando la psicosis comienza a

remitir. Esta fase a menudo tiene algunos síntomas psicóticos negativos y puede

también estar asociada a la confusión, desorganización y/o disforia. Puede persistir

sintomatología positiva, así como desarrollar una depresión post esquizofrénica.

Fase residual. Durante esta fase, los síntomas psicóticos positivos son mínimos. Sin

embargo, los pacientes tienen síntomas negativos, es decir, renuncia social, apatía,

falta de motivación, aplanamiento afectivo, anhedonia.

Deterioro crónico. Algunos pacientes permanecen crónicamente sintomáticos aunque

hayan tenido un tratamiento adecuado. Estos pacientes son generalmente los más

deteriorados.

La duración del episodio psicótico agudo es aparentemente más larga en VEOS que

en EOS. En general, el curso es variable pero su evolución parece peor si el trastorno

se ha iniciado en la niñez.

Curso del trastorno

La edad de inicio puede oscilar entre los 4 y 12 años (Werry, 1992; McKenna, 1994).

Antes de ponerse enfermos, los niños parecen normales y hacen una vida normal. En

algunos casos, hay indicaciones de que algo raro está pasando en una tendencia a

soñar despiertos, introversión, problemas de socialización y para hacer amistades, o

pequeñas anomalías en el desarrollo del lenguaje. El trastorno puede empezar de

manera aguda, en días, o por otro lado puede aparecer de manera insidiosa durante

meses o años. Un problema añadido aparece cuando el niño presenta anormalidades

en su desarrollo del lenguaje. No obstante, donde encontramos un cambio

significativo del comportamiento, sugestivo de alucinaciones, y acompañado de un

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estado de ánimo irracional, el diagnóstico de esquizofrenia todavía puede ser inferido,

especialmente si existe una respuesta satisfactoria a neurolépticos.

Cuando la enfermedad empieza antes de la edad de siete años, la presentación es

generalmente como trastornos de la conducta y del habla. Ejemplos de trastornos del

comportamiento serian la mirada fija en el infinito, el merodear sin rumbo ni destino, la

masturbación continuada, el esconderse, el pasar horas mirándose al espejo, o la

violencia. Si la enfermedad empieza después de los siete años, se caracteriza más

por delirios (desorganizados y simples en relación con la edad del niño), y

alucinaciones auditivas.

El curso de la enfermedad es variable, parte debido a diferencias en la definición,

parte a variaciones individuales. El trastorno es generalmente fluctuante, pudiendo

aislar en cada recaída tres fases: una de pródromo (o síntomas indicadores de que

algo va a pasar), una fase activa (con los síntomas descritos anteriormente), y una de

recuperación. La duración de los episodios es de aproximadamente un año. El

número de episodios puede variar desde uno a muchos. En adultos, el trastorno

tiende a alcanzar una estabilidad al cabo de 5 a 10 años, y/o unos 4 episodios activos

(Angst, 1988).

En adultos, la proporción de pacientes que se recuperan es del 25-40%

(Westermeyer & Harrow, 1988). Estudios de este tipo en niños son poco frecuentes,

aunque se acepta que el desenlace es más pesimista que el 25% mencionado en los

adultos, y sólo una privilegiada minoría se recuperará sin sufrir ninguna otra recaída.

En uno de los pocos estudios de factores predictivos a largo plazo en la esquizofrenia

infantil, Werry & McClellan (1992) encontraron que prácticamente toda la varianza

podía ser explicada en términos del nivel funcionamiento y la personalidad antes del

inicio de la enfermedad, y el grado de recuperación después del primer episodio. Así,

la esquizofrenia infanto-juvenil tiene que ser considerada como un trastorno serio,

episódico, crónico, y progresivo, que produce una afectación considerable de las

habilidades del individuo, y requiere supervisión continuada por parte del equipo de

salud mental. En el lado positivo, cuando el trastorno finalmente se vuelve latente,

puede darse una mejora lenta y limitada a lo largo de los años (Angst, 1988).

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Etiología

Estudios de gemelos, de adopción, y de familias, han demostrado claramente un

componente genético en, como mínimo, un subgrupo de los pacientes

esquizofrénicos. Estos estudios también han dejado bastante claro que existe un

espectro de expresión genética, ya que los gemelos monozigóticos no-esquizofrénicos

de gente con esquizofrenia, tienen un riesgo mayor de tener personalidades

esquizoides, y la misma probabilidad que sus hermanos gemelos esquizofrénicos de

tener un hijo que desarrolle esquizofrenia. Técnicas de genética molecular han

contribuido tratando de localizar los genes afectados, a pesar de que las tentativas

afirmando que los genes de la esquizofrenia se encontraban en el cromosoma 5, han

sido rechazadas por estudios posteriores.

El único estudio sistemático examinando las personalidades de niños

esquizofrénicos fue llevado a cabo por el equipo del Profesor Kolvin (1971),

encontrando que 29 (87%) de sus 33 niños con un inicio de psicosis después de la

edad de 5 años, habían sido descritos por sus padres como “raros”. Las principales

características atribuidas a los niños eran timidez, pasar tiempo solo, y ser muy

sensible.

Fuentes diversas hablan de la posibilidad de que una lesión en el cerebro a una

edad temprana pueda contribuir al riesgo de desarrollar esquizofrenia. Estudios

neuropatológicos han apuntado a una lesión obstétrica durante el parto, y a una

infección de un virus (influenza); la neuroquímica recientemente ha sugerido que las

anormalidades de trasmisión dopaminérgica en esquizofrenia son secundarias a un

malfuncionamiento de otros neurotransmisores (por ejemplo, sistemas

serotoninérgicos); y a nivel ambiental, se ha especulado con los efectos de la estación

en el momento del nacimiento (invierno), la inmigración, y el efecto estresante de la

emoción expresada (expressed emotion) en las familias (Miklowitz, 1994). Este último

factor se define en términos de hostilidad, protección extrema del individuo, y una

actitud muy crítica respecto al paciente esquizofrénico... Finalmente, una interacción

immunogenético-viral ha sido sugerida, en la que una infección del virus influenza en

mujeres gestantes con un sistema inmunitario genéticamente susceptible, induciría a

la formación de anticuerpos, los cuales reaccionarían con las proteínas del cerebro del

feto, interfiriendo con el neurodesarrollo, y por consiguiente, predisponiendo a sufrir

esquizofrenia.

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Complicaciones

El suicidio es la causa principal de muerte prematura en gente con

esquizofrenia, con un 15% de riesgo a lo largo de la vida, y la mayoría de los

suicidios ocurriendo durante los primeros 10 años de sufrir el trastorno (Cohen

et al., 1990). Si el riesgo es todavía mayor en la esquizofrenia infanto-juvenil

es una pregunta que hasta ahora no ha podido ser contestada con certeza, ya

que la información que tenemos está basada en grupos pequeños (Werry,

1992). Los servicios para adolescentes tienen que tener muy presente este

riesgo, y poner énfasis en potenciar la autoestima, ayudando a los jóvenes a

poner en perspectiva sus horizontes en la vida.

El deterioro de la capacidad académica y las dificultades para aprender un

oficio, la caída en el orden social, el continuo riesgo de auto-negligencia, la

victimización, la falta de control y seguimiento, y las dificultades para que estén

de acuerdo con el tratamiento, son las complicaciones clínicas más

significativas. Caplan y colaboradores (1990), también argumentaron que en la

esquizofrenia infanto-juvenil podría haber una alteración importante del

desarrollo de las cualidades de sensibilidad para el oyente, vitales para la

comunicación.

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Los subtipos de esquizofrenia según la sintomatología

predominante

Son los siguientes:

1. -Esquizofrenia paranoide: predominan las ideas delirantes y las alucinaciones.

Es la más común.

2. -Esquizofrenia catatónica: predominan los trastornos psicomotrices graves.

3. -Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada: predominan los trastornos

afectivos, la incoherencia, pérdida de capacidad asociativa y conducta muy

desorganizada.

4. -Esquizofrenia indiferenciada: no cumple los criterios de los demás tipos.

5. -Esquizofrenia residual: es un estado crónico en el curso de la enfermedad,

siendo los estadios finales de la misma y caracterizado por la presencia de

síntomas negativos y de deterioro persistente.

6. -Esquizofrenia simple: se trata de los mismos síntomas que en la anterior, pero

sin los antecedentes de la sintomatología psicótica activa.

7. -Trastorno esquizofreniforme: Es el trastorno psicótico agudo de tipo

esquizofrénico y es el trastorno esquizofrénico que no cumple la duración

mínima de tiempo para ser diagnosticado de esquizofrenia.

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Pronóstico de este trastorno

La esquizofrenia, clásicamente, sigue un modelo caracterizado por los ciclos de las

fases anteriores, con un deterioro en aumento tras cada ciclo. Sin embargo, tras

aproximadamente 10 años, las fases agudas del trastorno tienden a remitir, dejando

un estado residual (predominantemente de síntomas negativos) con incapacidad

variable. Algunos jóvenes con esquizofrenia pueden tener solo un ciclo, aunque la

mayoría tienen más. La recuperación es incompleta en aproximadamente el 80% de

los casos en los que los chicos han tenido más de un episodio.

Existen pocos estudios que examinan el curso longitudinal y los resultados. La

mayoría son retrospectivos y ninguno destaca la influencia de tratamiento. Además, se

considera que puedan estar influenciados por errores diagnósticos (por ej., el trastorno

bipolar fue históricamente mal diagnosticado como esquizofrenia). Finalmente, los

niveles de resultado variaran dependiendo de la fase de la enfermedad durante la cual

sucede la evaluación.

En cuanto al pronóstico, se concluye que:

-Hay investigaciones con resultados contradictorios en cuanto al pronóstico de la

enfermedad.

-Cuanto más intensivo es el tratamiento, mejores resultados se consiguen.

-La mayoría de pacientes se deteriora de una forma de moderada a severa. Sólo

muy pocos consiguen una recuperación completa.

-Cuanto antes se inicia el trastorno y más insidioso sea el inicio, peor pronóstico

hay.

-Se coincide en que aproximadamente el 25% de los enfermos muestra una

remisión completa, el 25% tiene una remisión parcial y el 50% tiene deterioro crónico

después de un seguimiento de varios años.

-El riesgo de suicidio o muerte accidental debidos a los comportamientos

causados por el pensamiento psicótico es de aproximadamente del 5% (aunque

podría ser superior ya que los periodos de seguimiento han sido cortos). En los

adultos, aunque con más probabilidad de enfermedades y muerte, el índice de suicidio

es de un 10%.

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Evaluación

Es recomendable la utilización de los criterios clínicos descritos en las

clasificaciones DSM-IV y CIE-10, y junto a ellos el uso de instrumentos diagnósticos

específicos para su uso en la infancia y entre los que destacamos, las escalas

estructuradas tales como la DISC (Diagnostic Interview Schedule for childrens) de

Edelbrock y Costello, 1988; la escala KSADS (Schedule for affective disorders and

schizophrenic for school age childrens) de Ambrosini, 1989; así como la DICA

(diagnostic Interview for children and adolescents) de Herjenic y Reich 1982.

Todo lo cual conducirá a la obtención de un diagnóstico clínico y a la identificación

de las distintas formas clínicas de presentación:

• Paranoide, marcadas sobre todo por los delirios de autor referencia.!

• Catatónica, caracterizada por conductas motoras estereotipadas, negativismo o

ambas.

• Desorganizada (Hebefrénica), con graves alteraciones y deterioro del

pensamiento, afectividad necia.

• Indiferenciada (Simples), en donde muchas características clínicas se encuentran

presentes pero no de forma predominante

• Residual, en donde existen variedad de síntomas algunos positivos y muchos más

los negativos, junto a conductas mal adaptativas y excéntricas, pero que en su

conjunto resultan insuficientes para establecer el diagnostico de episodio agudo.

• Depresión Post-esquizofrénica, se trata de un discutible subtipo clínico, pero en

ella predominan los trastornos del humor como serian la anhedonia, la inactividad,

la falta de motivación...

- Anamnesis

Debe entrevistarse al niño o adolescente y los padres, para realizar una detallada

evaluación de los síntomas psicóticos, de su curso evolutivo, de la sintomatología

asociada, trastornos del desarrollo, de la afectividad, consumo de sustancias tóxicas.

Investigar los antecedentes psiquiátricos familiares sobre todo en relación con

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trastornos psicóticos y hacer una valoración del estado mental que incluyan la

sintomatología psicótica y los trastornos del pensamiento.

- Exploración psicopatológica

Durante la exploración clínica se muestran indiferentes, no responden a los

intentos de aproximación tanto verbales como gestuales, y si responden, es de forma

pasiva y manipuladora, pudiéndose dar un aferramiento impersonal difuso, o un

comportamiento mecánicamente dócil. Muestran actitudes de aislamiento, desinterés

y falta de empatía con los demás, no captan las situaciones de humor. Por tanto las

exploraciones tradicionales mediante test de personalidad y proyectivos deben ser

valoradas con cautela. Es relevante el estudio de los rendimientos intelectuales

cuando existe evidencia de trastornos en el desarrollo cognitivo y se puede determinar

el grado de alteración, lo cual ayudará en el planteamiento terapéutico. Se considera

que las escalas verbales objetivan mejor el grado de deterioro y en consecuencia

serían un buen indicador pronóstico en estos niños. En consecuencia es aconsejable

la aplicación del test de WECHSLER (WISC), en el que se aprecia una gran dispersión

de los resultados, la conducta seguida durante esta exploración es muy irregular, y

dispersa, presentando fracasos inesperados ante preguntas fáciles y éxitos ante

cuestiones difíciles, debido a preocupaciones repentinas por aspectos irrelevantes de

la tarea encomendada, olvidando así las consignas. No parece existir un perfil

característico, aunque si puede constatarse una disfunción en cuanto a la atención,

concentración y constancia en las tareas, una alteración en los razonamientos lógicos

y en los juicios sobre los acontecimientos habituales (Comprensión y Cubos), en la

capacidad de abstracción (Semejanzas), así como problemas en la memoria auditiva y

visual secuencial (Dígitos, Ordenamiento) y en los patrones visuales y espaciales

(Cubos).

- Exploración neuropsicología

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Se deben realizar una investigación acerca de las posibles causas orgánicas,

para descartar la existencia de una intoxicación, alteraciones del sistema nervioso

central de tipo tumoral o inflamatorio, trastornos metabólicos etc., para lo cual estarán

indicados los estudios de Neuroimagen, EEG, estudios de laboratorio en base a los

datos obtenidos en la clínica. También estarán indicados estudios de la función

cardiaca, renal, hepática para monitorizar posibles efectos adversos por la medicación

neuroléptica.

Diagnosis Diferencial

• Autismo.- La diferencia principal seria la ausencia, transitoriedad, insignificancia o

insuficiencia de los síntomas base, especialmente alucinaciones y delirios, y por la

persistencia y predominancia de los patrones de lenguaje característicos,

incapacidad de relacionarse, y otros síntomas clave del autismo. La temprana edad

de inicio del autismo también ayuda en el diagnóstico diferencial. Podríamos tener

problemas en niños que no hayan desarrollado la habla y en los deficientes

mentales, pero un cambio conductual claro sugestivo de síntomas de esquizofrenia,

ayudará a diferenciarlos. La similitud entre el componente afectivo del autismo y el

que encontramos en esquizofrenia llamó la atención de Kanner, la persona que

originariamente describió el síndrome del autismo en 11 niños en 1943. Otra área

donde autismo y esquizofrenia se podrían solapar seria en las anormalidades del

habla. En el autismo, cuando el paciente no es mudo, el habla es casi siempre

anormal. Dejando de lado la inversión de pronombres, que no tiene similitud en

esquizofrenia, y la ecolalia y el uso inflexible y estereotipado de palabras y frases

(cuyos equivalentes en esquizofrenia han sido clasificados como trastornos

catatónicos del habla), existen anormalidades como la superelaboración y la

literalidad del significado, la repetición, los neologismos, y el uso idiosincrático de

palabras, que aparecen repetidamente en las descripciones de los pacientes

esquizofrénicos. Por encima de todo esto, debemos recordar que un cuadro de

autismo puede ser complicado por el desarrollo de una presentación clínica

parecida a esquizofrenia.

• Trastornos esquizoides.- Estos se caracterizan por la egocentricidad y la reticencia

a involucrarse en relaciones con otras personas, y los podemos entender como una

gradación que iría desde el rasgo de personalidad, hasta la clara presentación

clínica, relacionada con una disminución de la calidad de vida y la interferencia con

el funcionamiento normal.

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• Trastornos afectivos.- Cuando la presentación de un síndrome depresivo o

mániaco en la infancia o adolescencia se acompaña de alucinaciones, delirios, o

trastornos del pensamiento, el diagnóstico diferencial con esquizofrenia resulta muy

difícil. Existe un gran solapamiento entre la sintomatología esquizofrénica y

afectiva. El problema puede radicar en clasificar erróneamente un trastorno

afectivo con síntomas psicóticos, como esquizofrenia (Werry, 1992).

• Trastorno esquizoafectivo.- A este término se le han atribuido multitud de

significados desde que fue utilizado por primera vez por Kasanin. ICD-10 determina

la coexistencia de un trastorno afectivo y síntomas esquizofrénicos tales que no

podemos llegar a un diagnóstico claro de cualquiera de estos trastornos. Existen

dos tipos diferenciados: esquizománico y esquizodepresivo, y es interesante el

saber que en estudios de seguimiento, una proporción significativa de niños y

adolescentes diagnosticados como esquizofrénicos, recibirán la etiqueta de

trastorno esquizoafectivo en un par de décadas. La importancia de distinguir las

dos entidades radica en que el curso de la enfermedad es más benigno que el de

los que padecen de esquizofrenia sin síntomas afectivos, pero peor que el de los

trastornos afectivos (Kendler & Tsuang, 1988), presentando una proporción elevada

de trastornos esquizofrénicos y afectivos en familiares, y mejorando clínicamente si

a la medicación anti psicótica se le añaden estabilizadores del estado de ánimo.

• Patología orgánica.- En estados confusionales, el hecho de que la desorientación

no está presente en esquizofrenia ayudará a la distinción. Las demencias infanto-

juveniles son raras y se caracterizan por un deterioro intelectual y síntomas

neurológicos, más que por síntomas positivos de esquizofrenia.

• Otras psicosis.- Se pueden diferenciar de la esquizofrenia en una serie de puntos.

Primero, existen trastornos que muestran una rapidez de recuperación, o un cuadro

de duración insuficiente. Segundo, la sintomatología puede ser demasiado leve o

errática para alcanzar un diagnóstico de esquizofrenia. Tercero, la existencia de

precipitantes claros puede sugerir una psicosis aguda reactiva, a pesar de que este

diagnóstico ha sido criticado por algunos autores al argumentar que se trata

simplemente de un primer episodio de esquizofrenia de corta duración con un factor

desencadenante.

• Abuso de alcohol y/o drogas.- Pueden causar un cuadro confusional agudo o un

trastorno muy similar a la esquizofrenia (Jeste et al., 1996). Aquí, la clave radica en

que los síntomas desaparecerán al cabo de unos días o semanas de interrumpir su

uso. Es importante señalar que las drogas pueden precipitar esquizofrenia en una

persona con vulnerabilidad latente.

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• Trastorno límite (“borderline”) de la personalidad.- Este trastorno no ha sido

estudiado a fondo en la psiquiatría infanto-juvenil, pero se caracteriza por relaciones

interpersonales intensas con periodos alternantes de idealización y devaluación, y

que causan grandes demandas en las personas que les rodean, inestabilidad

emocional y de autoimagen, impulsividad y dificultades en controlarse en diversas

áreas, como por ejemplo sexual, de gastos económicos, en el conducir, en el comer

y en el beber, o tomando drogas, episodios para suicidas (con sobredosis,

cortándose, quemándose con cigarrillos, etc.), sentimientos crónicos de vacío, y

periodos con alucinaciones, ideas paranoides relacionadas con el estrés, y

síntomas de disociación.

Tratamiento

No debemos olvidar que deben incluirse los tratamientos en el marco de un

modelo multimodal en donde tengan cabida las técnicas conductuales y las dirigidas a

reducir la expresión emocional negativa de la familia, a lo que se deben añadir las

técnicas psicoterápicas y las de aprendizaje de habilidades sociales, constituyendo de

forma global un tratamiento integrado, que en algún momento evolutivo precisan un

control en el ámbito hospitalario (en caso de descompensación aguda de la

enfermedad o incapacidad de los padres para afrontar esta situación de enfermedad),

o de un hospital de día apropiado como forma de tratamiento y apoyo a los padres a

más largo plazo.

Las estrategias seguidas e los tratamientos pueden variar dependiendo de la

etapa en la que se encuentre la enfermedad. Las recomendaciones, en general, están

basadas en la literatura derivada de las experiencias en la esquizofrenia del adulto.

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1.- Psicoeducacional.

Las intervenciones psicoeducacionales están dirigidas al paciente e incluyen una

información acerca de la enfermedad, de las distintas opciones del tratamiento, del

entrenamiento en habilidades sociales, la prevención de recaídas, el entrenamiento en

estrategias de solución de problemas.

Los aspectos psicoeducativos dirigidos a la familia van dirigidos a incrementar la

comprensión de la enfermedad, las opciones terapéuticas, el pronóstico, las

estrategias de afrontamiento ante la sintomatología del paciente. El ambiente familiar

puede influenciar un peor pronóstico, especialmente si existe una elevada

expresividad emocional.

2.-Terapia Psicosocial.

La patología del ESO surge tanto de las manifestaciones patogénicas del desorden

como de las desviaciones resultantes del desarrollo normal, las intervenciones

terapéuticas deben dirigir las necesidades del niño como individuo, más que enfocarse

únicamente en aquellas necesidades especificas a un diagnostico de esquizofrenia. El

tratamiento debe ser ampliamente basado y capaz de controlar cualquier condición

psiquiátrica patológica (ej. abuso de sustancias), estresantes actuales, ambientales

y/o psicológicos, y cualquier otro factor que complique la recuperación.

En adultos, aunque las aproximaciones psicoterapéuticas tradicionales no han

resultado efectivas para tratar la esquizofrenia, es evidente que las terapias basadas

en el conocimiento que incorporan las estrategias cognitivas y de comportamiento y el

entrenamiento de habilidades sociales. Las intervenciones psicoeducacionales

incluyen estrategias para mejorar el funcionamiento familiar, la resolución de

problemas y los factores de comunicación y la prevención de recaídas. Aunque la

mayoría de publicaciones de tratamiento disponibles derivan de los estudios de

pacientes con esquizofrenia de comienzo en la época adulta, la mayoría de estos

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permanecen aplicables a aquellos con ESO mientras los factores de desarrollo estén

controlados.

La investigación relacionada con la emoción expresada ha sido en parte la base

teórica para las intervenciones familiares. La emoción expresada se refiere a los

atributos de sobreprotección o critica expresados hacia el paciente. Los niveles de

recaída son mayores para pacientes con esquizofrenia que viven en familias

caracterizadas por una alta expresión de la emoción. Sin embargo, es importante

notar que los mecanismos de expresión de emoción son complejos, interactivos y

bidireccionales: la presencia de relaciones familiares difíciles puede no ser casual,

sino más bien una consecuencia del conjunto de dificultades que el paciente

transporta a el emplazamiento familiar.

Otra modalidad psicoeducacional importante es el entrenamiento en habilidades

sociales ya que los esquizofrénicos tienen muchas dificultades en este sentido. Estos

programas se centran en mejorar las estrategias del paciente para sobrellevar los

conflictos y el evitar; identifican el significado correcto, el contenido y el contexto de

mensajes verbales dentro de sus familias y mejorar sus habilidades sociales. Aunque

hay pocos estudios sobre ello, parece que la terapia psicosocial lleva a un más alto

nivel de resultados, menos re-ingresos y menos costes económicos.

Por todo ello, los niños y adolescentes con esquizofrenia deben beneficiarse de la

combinación de terapias individuales, familiares y/o de grupo, como apoyo a la terapia

farmacológica. Este tratamiento debería ser personalizado según el nivel de desarrollo

del niño y los factores sintomatologicos, etiológicos, de pronóstico y de tratamiento

para la esquizofrenia. La complejidad de tratar a jóvenes con EOS a menudo requiera

una continuidad de servicios y tratamientos.

Los servicios de educación especial apropiados también son un componente

necesario de un programa de tratamiento, ya que los niños y adolescentes con

esquizofrenia generalmente no se acoplan bien en los emplazamientos normales de

clase. Los programas de tratamiento de día o la hospitalización parcial, ambos con

servicios educativos y mentales, suelen estar indicados. Esta atención específica debe

de tenerse en cuenta en cuanto a las necesidades a largo plazo de los pacientes.

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3.- Psicofarmacología.

El tratamiento farmacológico no difiere del tratamiento de la esquizofrenia en el

adulto, salvando las dosis y las características farmadinámicas y farmacocinéticas de

estas edades prepuberales. Los fármacos más utilizados clásicamente han sido la

Butirofenona, la Tioperazina y la Clorpromazina (bloqueadores de los receptores

dopamicios). En la actualidad se ha extendido el uso de los Neurolépticos atípicos

(que además incluyen bloqueo de los receptores serotoninicos), como sería la

Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina etc., de mejor tolerancia y de efectos

más beneficiosos respecto a la sintomatología negativa muy presente en estos

cuadros clínicos.

Resulta imprescindible para un uso más apropiado, la obtención del

consentimiento informado por parte de los padres y del paciente, junto a la realización

de unas exploraciones que en principio deben abarcar diversos aspectos tales como:

1.- EXPLORACION FISICA,

(Temperatura, pulso, respiración, tensión arterial, estatura y peso...)

2.- ANALITICAS

2.1.-Hemograma

2.2.-Urinanálisis.

2.3.-Urea.

2.4.-Electrolitos séricos:

Na;K;Cl;Ca...

2.5.-Función hepática: Transaminasas (GOT;GPT); Fosfatasa alcalinas, bilirrubina

(total e indirecta)....

2.6.- Función Tiroidea: T3; T4; TSH...

2.7.- Función renal : Creatinina y urinoanalisis. (LITIO).

3.-OTRAS EXPLORACIONES

3.1.- E.C.G, cuando se utilizan antidepresivos..

3.2.- E.E.G, en tratamientos con anti psicóticos, antidepresivos tricíclicos y LITIO,

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4.- Otros tratamientos.

En ocasiones son necesarias terapéuticas complementarias en caso de

sintomatología comórbida tipo depresión, abuso de sustancias, ideas suicidas.

Cuando el cuadro clínico es rebelde a otros tratamientos psicofarmacológicos,

incluyendo la Clozapina, y sobre todo en las formas catatónicas, existiría la indicación

de una terapéutica electroconvulsiva.

En los casos en los que existe deterioro cognitivo importante se hacen necesarios

una ayuda mediante programas de enseñanza especializada. En otros casos son

necesarios el apoyo en hospitales de día, e incluso en casos muy graves y crónicos en

residencias de larga estancia.

Conclusiones

Ya no nos deben quedar dudas de que la esquizofrenia a veces se inicia en la

infancia. Cuando esto ocurre, se parece a la enfermedad en adultos, y encontramos

factores similares formando parte de la complicada ecuación etiológica. En la mayoría

de los casos, la esquizofrenia es un trastorno que tiene un efecto devastador en el

desarrollo académico y social del joven. La influencia de factores genéticos es

bastante clara, pero la etiología de la enfermedad todavía es un misterio, de manera

que debemos ser pragmáticos al intentar ayudar a los afectados. Medicación

neuroléptica constituye la base del tratamiento, todo y que su valía es niña y

adolescente sigue sin ser totalmente aceptada. La medicación resulta útil para aliviar

la sintomatología y minimizar las recurrencias, pero no tiene efectos curativos. Ésta,

combinada con maniobras psico-sociales, terapia familiar, técnicas de aprendizaje

social, y terapia cognitivo-conductual, mejora la efectividad de la medicación, y ayudan

a prevenir recurrencias. De esto podemos extrapolar que el reto que supone la

esquizofrenia infanto-juvenil tiene que ser manejado por un equipo multi-disciplinario

que, además de conocer sobre esquizofrenia, sabe cómo tratar a niños, jóvenes, y

familias con patologías crónicas.

Por otro lado, sería ridículo el tratar de replicar toda la investigación que ya se ha

llevado a cabo en la esquizofrenia en adultos, pero creo que haría falta el clarificar

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hasta que punto alguno de los aspectos de la investigación en adultos, por ejemplo el

tratamiento, es válido para niños y adolescentes.

PARAMETROS PRACTICOS PARA LA EVALUACION Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA

I. Evaluación del diagnóstico

A. historia pre-patológica

1. Anamnesis a. complicaciones prenatales o perinatales (infecciones prenatales

víricas y complicaciones obstetricias) b. dificultades cognitivas, motoras, sensoriales y/o sociales c. características de personalidad anteriores a la patología. d. documentar el nivel más alto de funcionamiento anterior al trastorno

B. Historia de la enfermedad actual

1. documentar los síntomas del DSM-IV, es decir, una fase activa que conlleva alucinaciones, ilusiones y/o desorden de pensamiento y una fase pre-enfermedad o residual que conlleva un deterioro del nivel de funcionamiento

2. curso de la enfermedad con rapidez en el inicio y evidencias de modelos cíclicos. Documentar cualquier estresante especifico precipitante

3. evaluación de síntomas compuestos o asociados, especialmente cambios de humor, abuso de sustancias y factores orgánicos. Para realizar el diagnostico de la esquizofrenia en niños con autismo, deben estar claramente presentes grandes alucinaciones y ilusiones.

4. Historia familiar a. medios emocionales, comunicativos e interactivos, estilos de vida?

y recursos de la familia.

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b. Obtener una historia familiar profunda sobre los trastornos psicóticos (especialmente esquizofrenia), trastornos del estado de ánimo, suicidio, aspectos neurológicos y abuso de sustancias.

C. Información escolar 1. obtener información sobre el funcionamiento escolar, bien directamente

o mediante informes escritos por personal apropiado como director, psicólogo escolar, profesor

D. Deberían evaluarse las deficiencias en el funcionamiento intelectual, las habilidades de comunicación y la capacidad motriz, por tanto se considerará la posibilidad de administración de test psicológicos (CI, tests proyectivos, tests de adaptación y/o tests de aptitudes), la evaluación del discurso y de lenguaje, y/o evaluación de la terapia ocupacional/ física.

E. Consulta y colaboración con profesionales de los servicios sociales cuando sea necesario

F. Es necesario un examen físico del niño para dirigir las condiciones orgánicas psicóticas, especialmente en el momento de su primera muestra de la patología. 1. es necesario un examen pediátrico. Esto debe incluir un examen

neurológico profundo, incluyendo consulta con el neurólogo, un EEG, y un TAC o una RM cerebrales.

2. hay que examinar las condiciones medicas que podrían parecerse a la esquizofrenia, como los trastornos metabólicos, endocrinos o infecciosos, incluyendo hemograma, bioquímica, funcionamiento de las tiroides, serología de la sífilis y análisis de orina. Si hay factores de riesgo, hacer el test del VIH siguiendo los procedimientos apropiados.

II. Formulación del diagnóstico A. el diagnóstico de la esquizofrenia se realiza cuando los síntomas requeridos

en el DSM-IV están presentes, y otros trastornos, como los afectivos, han sido descartados. Los rasgos asociados que ayudan a confirmar el diagnóstico incluyen la existencia de historia familiar de esquizofrenia. Aunque el diagnostico haya sido establecido, necesita ser re-evaluado longitudinalmente a causa de la dificultad para distinguir a los pacientes bipolares de los esquizofrénicos durante la fase inicial del trastorno.

B. En la evaluación de los niños y adolescentes con síntomas que sugieren la esquizofrenia, se debe tener en cuenta: 1. el comienzo reciente de estresores biopsicosociales 2. el potencial educacional y vocacional, adquisiciones, discapacidades 3. dificultades de relación con amigos, hermanos y familia 4. factores ambientales, incluyendo un hogar desorganizado, negligencia

y/o abuso, o enfermedades mentales en padres o cuidadores. 5. anormalidades en el desarrollo (retrasos motores y de lenguaje) 6. dificultades interpersonales del niño/adolescente, especialmente la

habilidad para formar relaciones adultas y con amigos. C. diagnostico diferencial

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1. las siguientes condiciones pueden ser mal diagnosticadas como esquizofrenia: a. Trastorno bipolar (especialmente manías) b. Trastorno importante del humor con rasgos psicóticos c. Trastorno esquizoafectivo u otros trastornos psicóticos (ilusorios,

con forma esquizofrénica, psicosis) d. Psicosis orgánica e. Trastorno disociativo f. Trastorno facticio g. Trastorno obsesivo-compulsivo h. Trastorno generalizado del desarrollo i. Trastorno desintegrativo de la infancia j. Síndrome de Asperger k. Trastorno de la personalidad l. Trastornos del desarrollo del lenguaje

2. las siguientes condiciones a menudo suceden conjuntamente con la esquizofrenia: a. Trastorno por abuso de sustancias b. Retrasos en el desarrollo, incluyendo retraso mental

3. las siguientes condiciones medicas pueden simular la esquizofrenia a. delirios b. encefalopatias toxicas:

i. psicosis toxicas debidas a abuso de sustancias (anfetaminas, cocaína, penicilina y disolventes)

ii. psicosis toxicas debidas a medicaciones como los estimulantes, corticoesteriodes o agentes antocolinergicos

iii. otras toxinas, como los metales pesados c. Condiciones neurologicas d. Ataques, especialmente con foco del lóbulo temporal e. Tumores en el sistema nervioso central f. Defectos anatómicos del sistema nervioso central g. Trastornos neurológicos degenerativos como enfermedad de Wilson

o la Corea de Huntington. h. Enfermedades infecciosas ,ej., encefalitis, meningitis o VIH i. Trastornos metabólicos y endocrinopatías

III. Tratamiento A. en la presentación inicial de los síntomas psicóticos, la hospitalización

puede ser necesaria, dependiendo de la importancia y el peligro potencial de la sintomatología y del apoyo de la familia. La hospitalización inicial puede ser necesaria dado el abanico tan extenso de fuentes de evaluación psiquiátricas y neurológicas requeridas para completar la evaluación inicial. Los siguientes factores deben ser dirigidos a la presentación inicial: 1. evaluación completa del diagnostico incluyendo evaluación neurológica 2. identificar otros factores pertinentes, es decir, mal funcionamiento

familiar, dificultades escolares, Trastornos anteriores y/o simultáneos a la patología, que podrían necesitar tratamiento

3. evaluación e inicio del tratamiento farmacológico 4. educar al paciente y a la familia acerca de la naturaleza de la

enfermedad, factores de pronostico potencial y necesidades de tratamiento

5. desarrollar un plan de tratamiento a largo plazo que incluya tratamiento farmacológico, servicios psicoeducacionales para el paciente, servicio

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de apoyo para la familia, servicios apropiados de educación y, cuando este indicado, servicio de residencias

6. debido a la amplia gama de servicios necesitados, hay que designar a un director o responsable del caso para los individuos con enfermedades crónicas

7. previsión de evaluaciones de diagnóstico periódicas a largo plazo para asegurar un diagnóstico adecuado.

B. modalidades de tratamiento. Existen evidencias científicas importantes que sugieren que el tratamiento de la esquizofrenia conlleva el uso de medicación anti psicótica conjuntamente con intervenciones psicoterapéuticas multimodales. Los programas psicoeducacionales especializados para pacientes y familias, en caso de alta medicación, han demostrado que contribuyen a la disminución de las recaídas. Es necesario consideran la fase de la enfermedad para decidir el tratamiento farmacológico. Las publicaciones específicas sobre EOS están limitadas, pero la investigación disponible apoya que se extrapolen las publicaciones sobre el tratamiento en el adulto a esta población (niños y adolescentes con esquizofrenia de inicio temprano).

1. fase aguda a. antes de iniciar un tratamiento anti psicótico, es necesaria una

evaluación psiquiátrica profunda, que debería incluir documentación sobre los síntomas psicóticos. Es necesario el consentimiento informado de los padres y pacientes adolescentes.

b. La elección de la medicación anti psicótica debería hacerse basada en la potencia relativa del agente, el espectro de los efectos secundarios, y los antecedentes de respuesta a la medicación en el paciente y su familia. Los efectos secundarios de los anti psicóticos (excepto clozapina) incluyen síntomas extra piramidales, discinesia de rechazo, discinesia tardía y síndrome maligno neuroléptico. Existen también efectos secundarios específicos a un agente particular, como las erupciones lenticulares con trioridazina, que necesitan ser monitorizadas cuando se utiliza

c. Cuando se utilizan anti psicóticos, los agentes antiparkinsonianos pueden ser necesarios para el tratamiento de efectos secundarios extra piramidales. El uso profiláctico de los agentes antiparkinsonianos debería ser considerado en situaciones en las que los síntomas extra piramidales son probables, como cuando se utilizan neurolépticos de alta potencia, o cuando se tratan pacientes paranoicos en cuya reacción distónica puede deteriorar la conformidad.

d. Determinar si la medicación anti psicótica es efectiva o no, debe ser utilizada durante al menos 4-6 semanas en dosis adecuadas. Si no se detectan efectos en este punto, se debería considerar el cambiar a otro tipo de medicación

2. fase de recuperación a. una vez que los síntomas agudos psicóticos se estabilizan el

paciente puede tener dificultades con la confusión, desorganización, falta de motivación, y posible disforia. La medicación anti psicótica debería ser mantenida durante esta fase para prevenir exacerbaciones agudas. El objetivo de la terapia es reintegrar al paciente en su hogar y escuela, si es posible.

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3. fase residual o de remisión a. el paciente debe ser mantenido en la dosis más baja efectiva de

medicación anti psicótica. Una vez que esta clínicamente estable, la dosis debe ser re-evaluada cada 6 meses. La mayoría de pacientes se deterioraran crónicamente y necesitan ser mantenidos con agentes anti psicóticos a largo plazo.

b. Cuando estos agentes sean discontinuos, deben ser suspendidos, dado el alto riesgo en niños de discinesia de rechazo. La excepción a esto es cuando sucede el síndrome maligno neuroléptico. Es necesaria realizar observaciones cuidadosas cuando se cambian las dosis para considerar posibles síntomas de recaída.

c. El tratamiento longitudinal de la medicación es necesario para controlar estos efectos secundarios, incluyendo la discinesia tardía.

4. recaída de los síntomas a. cuando un paciente recae, debe determinarse si estaba conforme

con sus medicación; si no, se debe interrumpir. Si el paciente estaba conforme y ha tolerado el agente, un aumento de la dosis puede estabilizar los síntomas psicóticos (teniendo en cuenta los niveles de dosis estándar)

b. si los síntomas recaen y el paciente no responde adecuadamente a los agentes actuales, se debe llevar a cabo el ensayo de otro neuroléptico diferente.

c. Los pacientes que recaen pueden requerir hospitalización aguda. Esta decisión debe basarse en la importancia de los síntomas psicóticos, en el peligro potencial a sí mismo y/o a los demás, en el grado de deterioro de la habilidad del paciente para mantener los cuidados básicos, y la disponibilidad de servicios de apoyo en la comunidad.

5. pacientes que no responden a los anti psicóticos a. antes de decidir que el paciente no responde, este debe recibir al

menos dos ensayos adecuados de anti psicóticos diferentes b. en adultos, existen informes de tratamientos anti psicóticos exitosos

con litio, anti convulsionantes, benzodiacepina y fluoxetina. Sin embargo, esto está aún sin probar y no ha habido estudios en niños y adolescentes

c. existen informes sobre el uso de clozapina con éxito en adolescentes con esquizofrenia. Sin embargo, en USA, hay poca experiencia de su utilización en pacientes menores de 16 años. Si se utiliza, se debe observar muy de cerca por la posibilidad de aparición de agranulocitosis( disminución o desaparición de los glóbulos blancos polinucleares)

6. terapia psicosocial a. terapia psicoeducacional para el paciente, incluyendo educación

sobre la enfermedad, efectos de la medicación y entrenamiento en habilidades básicas. También hay que enseñar estrategias cognitivas y de comportamiento, como habilidades sociales y de resolución de problemas.

b. Terapia psicoeducacional para la familia centrándose en el aumento del entendimiento de la enfermedad, opciones de tratamiento y desarrollo de estrategias para convivir con los síntomas del paciente.

c. Psicoterapia individual, de grupo, o familiar para manejar los problemas psicosociales asociados inherentes al trastorno y otros estresantes ambientales y psicológicos.

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7. tratamiento de trastornos o síntomas asociados, como el trastorno por abuso de sustancias, depresión o ideas de suicidio.

8. hospitalización parcial o programas de tratamiento de día a. la mayoría de los pacientes necesitará servicios especializados

educacionales y psiquiátricos o programas de tratamiento de día, para poder permanecer en casa, dentro de su comunidad

9. tratamiento en la residencia a. en algunos casos, la importancia de la enfermedad del individuo, la

falta de respuesta efectiva al tratamiento o situaciones sociales caóticas pueden derivar en una necesidad de hospitalización a largo plazo o a un tratamiento residencial. Esta opción debería ser considerada sólo cuando las alternativas menos restrictivas no han tenido éxito. Una vez en un emplazamiento residencial para largo plazo, el estado del paciente debe ser re-evaluado en intervalos regulares, con el objetivo de volver a emplazamientos menos restrictivos lo antes posible

10. modelos flexibles de cuidado a. dadas las complejas y ,a menudo, crónicas necesidades clínicas de

los jóvenes con EOS, la mayoría de los pacientes necesitaran una continuidad de servicios clínicos. Tales medios pueden incluir tratamiento del caso, apoyo intensivo de la comunidad y la familia, servicios a domicilio, cuidados posteriores especializados, y programas especializados educacionales y/o vocacionales.

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