00 CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari:CARE IN ... - AICIPLo shiatsu è una forma di terapia naturale...

Rivista ItalianaLa Care in Perinatologia

Volume 2 - Numero 2 - Set tembre 2008

Assistant EditorFrancesco Tandoi

Editorial BoardGraziella Andrich, Marina Battaglioli, Maria Elena Bolis,

Onorina Chinetti, Elsa Del Bo, Arianna De Martino,Giusy Di Lorenzo, Anna Maria Di Paolo, Gennaro Disiena,

Elisa Facondini, Matilde Ghinassi, Lorenzo Giacchetti,Sandra Lazzari, Giovanna Liguoro, Gianluca Lista,

Nicoletta Mallozza, Isabella Mondello, Romeo Nicola,Luigi Orfeo, Maria Pia Paganelli, Lorena Paghinini,

Anna Persico, Angela Bossi, Paola Serafini,Gino Soldera, Monika Stablum, Stefania Viero,

Vincenzo Zanardo

www.careperinatologia.it

Autorizzazione Tribunale Bologna (In attesa del n. di registrazione)

Copyright © 2008

Via Gennari 81, 44042 Cento (Fe) Tel. 051.904181/903368 - Fax 051.903368www.editeam.it - [email protected]

Progetto grafico: EDITEAM Gruppo Editoriale.Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, tradotta, trasmessa o memorizzatain qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo senza il permesso scritto dell’Editore.L’Editore declina, dopo attenta e ripetuta correzione delle bozze, ogni responsabilità derivante da eventuali errori di stam-pa, peraltro sempre possibili.Finito di stampare nel mese di Settembre 2008.

Editor in ChiefArturo Giustardi

Executive EditorMassimo Agosti

00 CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari:CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari 30/09/2008 10.51 Pagina I

II

Rivista Italiana Care in Perinatologia 2/2008

La rivista pubblica articoli che recano informa-zioni originali in tema di care in campo perina-tologico-neonatologico. La decisione sull’accet-

tazione dell’articolo è presa sulla base di una revi-sione critica fatta dai revisori. L’articolo può non es-sere accettato, anche se di ottima qualità, se esso nonrientra nei contenuti e negli scopi della rivista.

I lavori originali includono le seguenti parti:• una pagina comprendente titolo del lavoro, nomi

e cognomi degli Autori, nome dell’istituzione (odelle istituzioni) in cui il lavoro è stato svolto,nome e indirizzo dell’Autore al quale dovrannoessere inviate le bozze di stampa e ogni altra cor-rispondenza relativa al lavoro, telefono, fax e-mail;

• introduzione di circa 200 parole;• metodi (se presenti). L’esposizione deve forni-

re tutte le informazioni necessarie alla eventua-le riproduzione dei metodi. Per le metodiche giàpubblicate è sufficiente il riferimento bibliogra-fico. I metodi statistici debbono essere espostidettagliatamente. Gli studi controllati devonoseguire le indicazioni del gruppo CONSORT(The CONSORT Statement: revised recomen-dations for improving the quality of reports ofparallel-group randomized trial. Moher D,Schulz KF and Altman D for the CONSORTGroup. JAMA 2001; 285: 1987-91. Sito web:http//www.consort.statement.org/);

• risultati. L’eventuale descrizione dettagliata di casiclinici è inclusa in questa sezione;

• discussione;• conclusioni;• bibliografia.

Gli articoli a carattere descrittivo dopo l’introduzio-ne potranno contenere un corpo centrale suddiviso inparagrafi con titolo proprio e quindi le conclusioni.

Il testo, dall’introduzione alle conclusioni inclu-se, non dovrebbe superare le 15 pagine dattiloscrit-te (interlinea doppia, margine superiore cm 2.5,margini inferiore, destro e sinistro 2 cm) in formatoWord per Windows con carattere 12.

Bibliografia e noteCiascuna voce bibliografica include, nell’ordine, i

cognomi di tutti gli Autori, seguiti dalle iniziali dei nomi,titolo del lavoro, nome della rivista (si usino le abbre-viazioni standard date dall’Index Medicus), anno di pub-blicazione, numero del volume, pagina iniziale. Per lacitazioni dei libri si indicano i cognomi degli Autori se-guiti dalle iniziali dei nomi, il titolo del libro, il nome

e la sede dell’editore, l’anno di pubblicazione. Le rela-zioni o comunicazioni a Congressi sono indicate coni nomi degli Autori, il titolo della relazione o comuni-cazione, la denominazione del Congresso, la città e l’an-no in cui il congresso è stato tenuto. Le voci bibliogra-fiche sono elencate secondo l’ordine numerico di com-parsa nel testo, come dall’esempio:1) Laurence KM. Fetal malformations and abnormalities.

Lancet 1985; 182: 312-324.

Tabelle, figure e graficiDovranno essere raccolte alla fine del testo (dopo

la bibliografia) in pagine apposite e corredate di rela-tive didascalie. E’ necessario evitare di presentare lo stes-so dato in più forme. Le figure dovranno essere invia-te in formato elettronico (JPEG, TIF…). Anche peri grafici sono accettabili quelli creati al computer.

Termini matematici, formule, abbreviazioni,unità e misure dovrebbero conformarsi agli standardpubblicati su Science, 1954; 120: 1078.

I farmaci dovrebbero essere indicati col nome chi-mico; solo se inevitabile, possono essere indicati colnome commerciale.

RubricheNelle rubriche vengono pubblicati articoli in for-

ma breve o segnalazioni di eventi (convegni, corsi…)in tema di “care”.

Lettere alla direzioneLe lettere alla Direzione possono contenere

dati specifici che gli Autori intendono portare all’at-tenzione dei lettori in forma sintetica oppure posso-no far riferimento ad articoli pubblicati in preceden-za e contenere critiche o dati personali aventi relazio-ne con l’articolo a cui la lettera fa riferimento. In que-sto caso la lettera viene inviata agli Autori dell’artico-lo e l’eventuale risposta degli stessi Autori viene pub-blicata con l’uscita successiva. Le lettere possono an-che riguardare problemi generali assistenziali, di ricer-ca e di insegnamento. L’opportunità di pubblicare lelettere è a discrezione della Direzione.

Gli Autori garantiscono l’originalità degli articoli esi assumono la responsabilità dei contenuti.

Il dattiloscritto deve essere inviato a mezzo po-sta elettronica ai seguenti indirizzi e-mail:

[email protected]@[email protected]

Norme editoriali

00 CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari:CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari 30/09/2008 10.51 Pagina II

00 CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari:CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari 30/09/2008 10.51 Pagina III

IV


Indice

Norme editoriali .......................................................................................... pag. II

Modalità d’iscrizione AICIP ONLUS ............................................................. “ III

Editoriale....................................................................................................... “ 1Francesco Tandoi, Massimo Agosti, Arturo Giustardi

Lo Shiatsu Neonatale in UTIN: nostra esperienza ...................................... “ 3Piermichele Paolillo, Simonetta Picone, Daniela Suetti,Stefano Previdi, Roma

Notizie editoriali ............................................................................................ “ 10

“Favorire il bonding e l’allattamento al seno precoce, ma… in sicurezza” ....................................................................... “ 11Gianluca Lista, Marina Battaglioli, Nicoletta Mallozza, Milano

La silimarina micronizzata nel trattamento dell’ipogalattia ................... “ 13Francesco Di Pierro, Pontenure

Come implementare la produzione di latte materno: le buone tecniche .......................................................... “ 18Arturo Giustardi, Napoli, Monica Stablum, Bressanone, Arianna De Martino, Cremona

Ansia in puerperio e coliche infantili: ruolo della parità .......................... “ 21Federica Freato, Sara Gasparetto, Arturo Giustardi, Michele Masso, Daniele Trevisanuto, Vincenzo Zanardo, Padova

Scelti per voi ................................................................................................. “ 25

Home and Abroad ...................................................................................... “ 28

00 CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari:CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari 30/09/2008 10.51 Pagina IV

Mi piace iniziare questo editoriale ripensandoalla frase: “Ci si potrebbe chiedere: perché un’al-tra Rivista in ambito medico? Non ne abbiamo già

abbastanza?” Se ben ricordate si apriva così, a firma deidirettori Massimo Agosti e Arturo Giustardi, il primoeditoriale di questa rivista… e sembra già un ricordo!

Come redazione, se proprio dobbiamo dareuna risposta a questi nostri quesiti, questa non puòessere che affermativa. Magari non dovremmo esser-lo noi a dirlo, ma il crescente riscontro che stiamo in-contrando da parte di coloro che hanno letto le pre-cedenti uscite, ci rende orgogliosi nel fornire una ri-sposta di questo tipo. In quanto, comunque, opera-tori in campo medico ed in un settore tanto delica-to di questa disciplina, quale la Neonatologia, aveva-mo colto il senso di un tale intervento editoriale iden-tificandolo appunto nella raccolta di una serie di espe-rienze che altri operatori come noi avevano accumu-lato nel corso della loro professione in un campo qua-le, appunto, la care del neonato tanto pretermine quan-to a termine. E tutto questo per la realtà Italiana! Nonche con questo non intendessimo confrontarci concontesti stranieri, ma magari è stata di conforto pertutti la condivisione di quelle esperienze fra contestiper lo meno paragonabili fra di loro per legislazione,tessuto sociale, economico, strutture e risorse.

E’ quindi questa la formula che questo “contenito-re” ha proposto e che chi ci ha letto ha colto, in una sor-ta di intesa a prima vista, sentendo il bisogno comunedi partecipare a quanto ognuno aveva da esprimere. E’ stato questo il rapporto con cui la rivista si è legataanche con i lettori del sito www.careperinatologia.itdella Associazione Italiana per la Care in Perinatolo-gia, sito web in tema, che raccoglie sempre più tito-li (non ultima la certificazione ISO 9001: 2000), con-sensi e visitatori.

Stiamo quindi raccogliendo, un po’ per tutta l’I-talia, i segnali di una caleidoscopica serie di attivitàche ogni singola realtà, in base alle proprie possibi-lità, esprime in questo progetto comune di suppor-to al neonato e alla sua famiglia. La rivista, pertanto,è stata giustamente intesa come lo strumento che ognirealtà ha per far conoscere il proprio lavoro, i proprisforzi, i propri progetti, anche quelli da proporre adaltri Centri in una sorta di laboratorio comune.

Tutto questo, nei propositi iniziali, era solo un obiet-tivo futuribile; in realtà non pensavamo che già dal-la terza uscita ci saremmo trovati a gestire un archi-vio con un discreto numero di articoli, di proposte,di iniziative; di sicuro tutto ciò ci rende giustamentecompiaciuti del lavoro fatto fino ad ora e fiduciosi nelproseguire in questa direzione.

Per rimanere, comunque, con i piedi per terra, tor-niamo alla nostra rivista, introducendo quelli che sonoi “temi” di questa uscita.

Partendo dal presupposto per cui la promozio-ne dell’allattamento materno debba possedere un ruo-lo centrale nelle cure neonatali, ci è parso opportu-no riprendere questo argomento focalizzando lanostra attenzione sulla silimarina una sostanza natu-rale, già in uso come epatoprotettore e che si sta im-ponendo, con riscontri sempre più ampi, con funzio-ne galattogoga. In questo numero proponiamo,quindi, una interessante analisi degli effetti dell’assun-zione di tale principio attivo sulla lattazione.

Giunge a proposito l’articolo di Zanardo e coll.inerente una rilettura del fenomeno delle coliche dellattante, in un momento storico in cui tale fenome-no trova, giustamente, una sempre più precisa col-locazione, al fine di iscrivere tale fenomeno nell’am-bito di cura o di supporto più appropriato. E’ un po’la sorte che sta interessando il più ampio capitolo deidisturbi funzionali gastrointestinali (FGID) del lattan-te e della prima infanzia, per i quali non viene evo-cata una causa strutturale o biochimica dell’appara-to digerente, ma che fanno capo ad una combinazio-ne di sintomi talora ricorrenti o cronici, spesso tipi-ci di un determinato periodo di vita e fra i quali le co-liche infantili si iscrivono di diritto.

Concludiamo quindi questa rassegna con il con-siderare un altro aspetto inerente il massaggio neo-natale, ponendo attenzione all’esperienza del gruppodel Policlinico Casilino di Roma che propone il mas-saggio Shiatsu sui neonati della propria TIN.

Ad maiora!

Francesco TandoiMassimo AgostiArturo Giustardi

1


Editoriale

00 CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari:CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari 30/09/2008 10.51 Pagina V


Lo Shiatsu Neonatale in UTIN:nostra esperienza

Piermichele Paolillo, Simonetta Picone, Daniela Suetti, Stefano Previdi*U.O.C. Neonatologia, Patologia Neonatale, Tin - Policlinico Casilino, Roma

*Fisioterapista, Roma

Introduzione

Lo shiatsu è una forma di terapia naturale chenasce dall’antica medicina orientale, basata sul-la convinzione che tutte le malattie hanno origi-ne da uno squilibrio del sistema energetico del-l’individuo. Attraverso una serie di pressioni loshiatsu può influenzare positivamente il movi-mento dell’energia e riequilibrarlo.

Da alcuni anni, tale pratica è entrata nel no-stro reparto di Terapia Intensiva Neonatale. Unnostro fisioterapista pratica ai neonati, soprattut-to prematuri, lo Shiatsu che abbiamo deciso diaffiancare, nell’ambito della care, alle tradiziona-li ed irrinunciabili terapie mediche.

Come si pratica

Lo Shiatsu si esegue utilizzando le dita, lemani, gli avambracci, i gomiti e le ginocchia perriequilibrare la circolazione energetica in 14 ca-nali (12 ordinari-2 straordinari) detti meridiani(Fig. 1 A, B), corrispondenti alle funzioni orga-niche, psichiche ed emotive dell’individuo.

Lo Shiatsu Neonatale è una metodica chederiva dallo Shiatsu tradizionale ma con sue spe-cificità: anziché esercitare una pressione perpen-dicolare con il peso del corpo, lo Shiatsu Neo-natale utilizza un tocco che agisce sul sistemacorporetico, cioè corporeo, attraverso i canalienergetici, il campo aurico o aura e il sistema fa-

Figura 1: A) Meridiani adulto; B) meridiani neonato.

A) B)

03-10 CARE IN PERINATOLOGIA Schaitzu:03-10 CARE IN PERINATOLOGIA Schaitzu 30/09/2008 10.54 Pagina 3

sciale (Fig. 2), con lo scopo di ristabilire l’omeo-stasi fisico-energetico-emozionale-mentale delbambino.

I chakra (Fig. 3) sono dei centri o vortici dienergia e di consapevolezza (7 maggiori che han-no origine nel canale spinale energetico, altri 21minori disposti per tutto il corpo), collegati conle diverse ghiandole endocrine.

• Il primo ha origine a livello di S4, è localiz-zato alla base della colonna ed è collegato alsurrene.

• Il secondo ha origine a livello di L5, è sot-to l’ombelico (il baricentro, il Tantien) edè collegato alle gonadi.

• Il terzo ha origine a livello di D8, è nelplesso solare ed è collegato al pancreas.

• Il quarto ha origine a livello di D1, è neltorace ed è collegato al timo.

• Il quinto ha origine a livello di C3, è al cen-tro della gola ed è collegato alla tiroide ealle paratiroidi.

• Il sesto ha origine a livello di C1, ed è col-legato all’ipofisi.

• Il settimo è alla sommità del capo ed è col-legato con l’epifisi.

Questi centri sono presenti fin dalla nasci-ta; i più attivi nei prematuri sono i primi 3 chehanno funzioni di:

1. sopravvivenza 2. stabilizzazione corporetica3. controllo corticale delle funzioni.

Aura: è un campo energetico che circondail corpo, è costituito da 7 livelli esperienziali (fi-sico-emozionale-mentale-interazionale ecc.), edè in relazione allo stato fisico, emozionale e men-tale del bambino.

Sistema fasciale: la fascia è un tessuto con-nettivo esteso in tutto il corpo, come una ragna-tela ininterrotta, con funzione di:

A. Legame-sostegno-involucro per i visce-ri, gli organi e il sistema muscolo sche-letrico.

B. Nutritiva, in quanto anche luogo di scam-bio tra il sangue e le cellule.

C. Armonizzazione dei meccanismi di autoregolazione meccanica-fisica e bio chi -mica.

D. Compensazione emotiva (Fig. 2).

Gli effetti

Il contatto nelle sue varie forme (contenimen-to, metodo marsupio, suzione anche non nutri-tiva, cura posturale e il tocco shiatsu) è una del-

4


Figura 2: Meridiani - chakra - aura - fascia - in toto. Figura 3: Chakra neonato.


le prime e più importanti esperienze sensoriali edè in grado di favorire, se vissuto positivamente,la stabilizzazione delle funzioni di organi ed ap-parati che devono ancora maturare quali la sta-bilizzazione del respiro, dell’attività cardiocirco-latoria e metabolica. Queste funzioni risentonofavorevolmente dell’allontanamento delle causedi stress, molto frequenti all’interno delle Tera-pie Intensive Neonatali.

Pensiamo agli ambienti troppo luminosi, ca-richi di rumori, alle situazioni apportatrici di do-lore ed intrusive, così lontane dall’ambiente in-trauterino e che sono di ostacolo allo svilup-po armonico del sistema nervoso del neonatoprematuro.

Il termine stress, utilizzato in origine per in-dicare lo sforzo cui viene sottoposto un mate-riale rigido sollecitato, è stato introdotto in me-dicina per definire la reazione biologica dovu-ta all’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che determina una risposta multiormo-nale il cui scopo è quello di favorire un miglio-re adattamento metabolico in particolari con-dizioni e quindi salvaguardare la sopravviven-za dell’ individuo. La risposta biologica allo stressè complessa e basata sul rilascio dell’ACTH ipo-fisario e quindi di cortisolo surrenalico. Quest’ul-timo agisce perifericamente determinando unaumento della frequenza cardiaca, della pressio-ne arteriosa, della gittata cardiaca, del ritornovenoso, della glicemia, ed una diminuzione del-l’acidità gastrica e delle cellule natural-killer cir-colanti. L’ACTH potenzia altresì il tono simpa-tico del sistema nervoso autonomo, determinan-do un’aumentata increzione di adrenalina e no-radrenalina.

Se lo stress è eccessivo e troppo prolunga-to la reazione all’evento perturbante può esseredannosa per l’organismo, specie nel neonato e nelprematuro.

Le Terapie Intensive Neonatali, per molti mo-tivi, sono fonte di continuo “stress”, con granderischio per lo sviluppo neuropsichico dei piccoli.Preoccupano infatti gli effetti, non solo a breve, masoprattutto a lungo termine sullo sviluppo. E’ unargomento complesso; di certo si sa che i prema-turi di basso peso con lunghe degenze in UTINpossono presentare disabilità anche comportamen-tali nella seconda e terza infanzia pur in assenza dilesioni documentabili con le neuroimmagini.

In questa ottica il tocco Shiatsu può rappre-sentare una possibilità terapeutica importantepoichè agisce in maniera piacevole, non invasi-va e sicura: il neonato, anche prematuro, ama es-

sere toccato, accarezzato, massaggiato, si calmae si rilassa.

Alcuni studi (Acolet et al. 1993) hanno evi-denziato una significativa diminuzione dei livel-li di cortisolo circolante (ormone dello stress) non-ché modifiche della temperatura corporea dopoil massaggio, a dimostrazione del confort da essogenerato. Studi americani (Field et al. 1986) han-no dimostrato un abbattimento dei costi di de-genza, grazie ad una dimissione più precoce, neiprematuri sottoposti a massaggio.

Nel prematuro, lo Shiatzu ha lo scopo, tra glialtri, di offrire una esperienza di contatto-vicinan-za contro quella del distacco-lontananza rappre-sentata dalle particolari condizioni della nascita.La tecnica di contatto viene per questo insegna-ta anche alle mamme, affinchè possano eseguir-la in reparto e poi proseguirla a casa. La mam-ma imparando a toccare il proprio piccolo diven-ta più tranquilla, acquista più fiducia in se stes-sa, sarà meno frustrata dal brusco distacco do-vuto alla nascita prematura. Si “riapproprierà” cioèdel suo bambino favorendo quel processo di “at-taccamento” fondamentale per il suo futuro equi-librio psichico.

Non sono giustificati i timori materni di sba-gliare o di fare del male: prendere confidenzacon la manipolazione e l’accudimento del bam-bino serve anche a promuovere le competen-ze genitoriali facilitando il rientro a casa. LoShiatsu Neonatale infatti non ha mai effetti col-laterali negativi.

La “Teoria SINATTIVA”, elaborata dalla psi-cologa Als nel 1982 sostiene che lo sviluppo delprematuro avviene attraverso la maturazione e lainterazione tra di loro e con l’ambiente di cinquesottosistemi: NEUROVEGETATIVO, MO-TORIO, COMPORTAMENTALE, ATTEN-ZIONE-INTERAZIONE, AUTOREGOLA-ZIONE (Tab. 1).

Il modello si basa sul presupposto che ilprematuro comunica con il suo comportamen-to. Non si tiene conto solo dell’abilità da lui rag-giunte, ma del modo unico ed individuale concui si relaziona con il mondo che lo circonda;ed é attraverso questa via che viene valutata laraggiunta stabilità o meno delle funzioni. Al-l’interno di queste fasi dello sviluppo deve im-parare a muoversi anche il neonatologo echiedere laddove necessario l’aiuto del terapi-sta Shiatsu affinchè ottimizzi quei flussi ener-getici insiti in ogni essere. Un programma ditrattamento Shiatsu deve infatti prendere in con-siderazione:

5



6


AUTOREGOLAZIONE

• frequenza e ampiezza regolari (per lo stato)

• stabile • roseo

• assenza di segni di stress • ruttino ‘tranquillo’

• non tremori, non startle, non cloni

• non flaccidità-rigidità: arti/tronco

• movimenti armonici arti/tronco

• mano alla bocca • mani sul viso

• uso dei piedi per stabilizzarsi (grasping, bracing)

• uso delle mani per stabilizzarsi (grasping)

• ricerca di suzione

• coccolabilità

• stati: stabile transizioni graduali

• stato di all’erta mimicamente attivo

• attenzione visiva, fissazione

• mimica dell'attenzione ricca: accigliato,facies ‘ad ooh’, mugolii, movimenti comeper parlare...

• pianto: valido modulato

• consolabilità

• autoconsolabilità

• non bisogno di facilitazione per autoregola-re il proprio comportamento in seguito aduno stress, o per integrare più sottosistemi

SOTTOSISTEMI

1) NEUROVEGETATIVO

Respirazione

Colorito

Segni Viscerali

Segni Motori

2) MOTORIO

3) STATI COMPORTAMENTALI

4) ATTENZIONE/INTERAZIONE

5) AUTOREGOLAZIONE

STRESS

• tachipnea • bradipniea • pausa resp.

• instabile • marezzato• pallido • roseo • violaceo

• rigurgito • vomito/urto di vomito • singhiozzo • emissione di urine/feci

• tremori • startle • cloni

• flaccidità - rigidità: arti/tronco

• ‘fussing’ (agitazione, infastidimento)

• movimenti in estens. globale: tronco/arti

• apertura a ventaglio dita mani/piedi

• stato: labile transizioni brusche

• “iper-all’erta” • “ipo-all’erta”

• mimica dell’attenzione povera

• sbadiglio • starnuto • frequenti sospiri

• tosse • bocca aperta e flaccida • sguardo ‘inespressivo’

• pianto: acuto ipoenergico poco modulato

• inconsolabilità • irritabilità

• bisogno di facilitazione per autoregola-re il proprio comportamento in seguitoad uno stress, o per integrare più sotto-sistemi

Tabella 1


7


1) le caratteristiche individuali del neonato,determinate dall’età gestazionale e dallostato clinico;

2) dovrà modificarsi nel tempo in rapportoalla maturazione ed al miglioramento cli-nico generale;

3) dovrà saper riconoscere e previlegiare neltrattamento le funzioni deficitarie, dappri-ma quelle vitali, in seguito quelle neuro-comportamentali come ad esempio:a) la funzione respiratoria facilitando il

lavoro del diaframma, la ventilazione,riducendo le apnee;

b) la funzione cardio-circolatoria facilitan-do la stabilità dei flussi e delle pressioni;

c) la funzione digestiva riducendo il rigur-gito e il reflusso e migliorando la peristalsi;

d) la funzione sensoriale-motoria sta-bilizzando e aiutando lo sviluppo del-lo schema corporeo, facilitando la sim-metria capo-tronco, arti-tronco e le pri-me esperienze uditive e visive;

e) la funzione relazionale contribuendoall’apertura di finestre con il mondoesterno ( l’incubatrice di fatto è una bar-riera agli scambi relazionali!);

f) la funzione osteoarticolare prevenen-do i danni della gravità, tre volte mag-giore che in utero e previlegiando le po-sizioni articolari intermedie.

La nostra esperienza

Lo Shiatsu Neonatale è entrato nel nostro re-parto per far parte della assistenza personalizza-ta allo sviluppo del neonato NIDCAP (Neona-tal Individualized Development Care Asses-sment Program).

Sono stati sottoposti al tocco Shiatsu 96 neo-nati, tra il 2002 e il 2005 (Tab. 2).

L’età gestazionale di questi neonati andavadalle 25 alle 41 settimane. Il peso medio è ripor-tato in tabella per ciascuna età gestazionale.

Il maggior numero di interventi logicamen-te è stato effettuato sui bambini con età gesta-zionale più bassa.

Le diagnosi più frequenti sono state quellepiù comuni ai neonati prematuri, soprattutto:RDS, PDA (pervietà dotto arterioso), DBP (di-splasia broncopolmonare), apnee, distress respi-ratorio. Nei bambini di più elevata età gestazio-nale: S.A.M ( la Sindrome da Aspirazione di Me-conio), SAN (la Sindrome da Astinenza Neona-

tale), la sofferenza perinatale, il rigurgito e il vo-mito ripetuto.

E’ stato istituito un registro in cui l’operato-re Shiatsu annotava la diagnosi e il trattamentosvolto ogni volta, ed in cui le infermiere segna-lavano lo stato del neonato dopo il trat tamen to,con particolare riferimento ad alcuni parametri,quali: fabbisogno di O2, SpO2, FC, FR, episodisi apnea, vomiti/rigurgiti, e, non ultimo, le con-dizioni generali del bambino (Tab. 3).

Le reazioni dei piccoli sono varie e diverse,non solo da bambino a bambino, ma anche nel-lo stesso bambino da seduta a seduta.Abbiamoosservato molti riscontri positivi, quali:

A) su 56 neonati che erano stati affetti da RDS,33 (58%) hanno presentato una riduzionedel fabbisogno di O2 in tempi mediamen-te più rapidi rispetto ai neonati non tratta-ti con lo Shiatsu negli anni precedenti;

B) dei 22 neonati affetti da apnee ricorren-ti, 12 (54%) hanno mostrato una riduzio-ne degli episodi di apnea pur in assenzadi terapia medica tradizionale;

C) riduzione degli episodi di rigurgi-to/vomito in 4 degli 8 neonati affetti(50%);

D) nei 3 casi di DBP siamo sempre riuscitiad evitare l’uso di cortisonici;

E) nei neonati ex ELBW e VLBW trattati ab-biamo avuto una riduzione della degen-za media (2 gg e 4 gg) rispettivamente.

Tuttavia in taluni casi si è registrata una estre-ma difficoltà nel trovare un punto di contattoe quindi una positiva risposta. I neonati più pre-maturi erano quelli più eccitabili, a dimostrazio-ne della disorganizzazione di funzioni che an-cora dovevano maturare; dimostravano piùdegli altri, all’inizio del trattamento, segni di ma-lessere che esprimevano con desaturazioni,bradicardie, tachicardie, pianto, apnee.

Sembravano in ansia, sulla difensiva, forse acausa della mancanza di quegli stimoli naturali erassicuranti per loro, quali la voce ed il battito car-diaco materno: all’interno dell’utero il feto nonè mai solo, il prematuro nell’incubatrice si!

Pertanto in questi bambini si è ravvisata lanecessità di ripetere il trattamento sempre allastessa ora.

Dopo alcune sedute si è avuta la sensazio-ne che i bambini riconoscessero la mano dell’o-peratore con un crescente stato di tranquillità eun miglioramento della cenestesi in generale.


8


Tabella 2

E.G.

25262728293031323334353637384041

Soggetti

147556

12986766554

Peso medio g

680840

10901200124513301300148015201800235027803030320036503570

N medio trattamenti

282224252219108,98,64,75,74,7343,56

Diagnosi Principali

RDS.APNEE.PDA.DBPRDS.APNEE.PDA.DBPRDS.APNEE.PDA.DBPCID.RDS.APNEE:CidIUGR.RDS.NECDistress.sepsiDistress SAN vomitoDistress PNXDistressDisturbi elettr.ed egaTTN.PNXIttero.Ger.VomitoSGA GerDisturbi elettr.ed egaSAM-SAN - soff.perin.SAM-SAN - soff.perin.

Data

Saturazione arteriosa

Frequenza cardiaca

Pressione arteriosa

Frequenza respiratoria

Temperatura corporea

Tono muscolare

Scatti

Tremori

Singhiozzo

Vomiti

Rigurgiti

Residui

Sbadiglio

Starnuto

Pianto

Reattività del bambino

Tabella 3Shiatsu Neonatale

Cognome _________________ Nome ________________ Data nascita____________

Peso alla nascita ________________ EG_________________ Parto ________________


9


I bambini apparivano complessivamentepiù rilassati e siamo convinti che il tocco Shiat-su abbia contribuito ad aiutarli a superare le nu-merose difficoltà dovute ad una maturazione cheavviene con modalità completamente diverse dacome avrebbe dovuto essere.

In conclusione

Lo Shiatsu può accompagnare il neonato aduscire dal tunnel della prematurità, aiutandolo autilizzare le proprie capacità vitali per superarenel migliore dei modi questo difficile momento.

Nella relazione con il bambino si incontre-ranno blocchi, tensioni, debolezze, bisogni chesi affronteranno insieme con lui per riequilibrar-li attaverso il tocco Shiatsu.

In questo modo il neonato sarà stimolato avivere un ampia e profonda esperienza corporea,che influenzerà e faciliterà nuove connessioni cor-ticali tramite la neuroplasticità cerebrale.

Lo Shiatsu costituisce inoltre un mezzo dacui potrà scaturire una collaborazione con:

• i medici, i quali attraverso le dinamicheche si evidenzieranno, avranno ulterioriinformazioni su quanto sta avvenendo nelbambino;

• le infermiere, le quali avendo più contat-ti con il piccolo, potranno dare indicazio-ni utili per il trattamento nonchè utilizza-re posture correttive e punti di stimola-zione;

• i genitori, che saranno aiutati a toccare, ac-carezzare, contattare il bambino, per tran-quillizzarsi, superando al meglio questoparticolare momento critico;

• gli psicologi, che aiutando i genitori a do-minare l’ansia, confronteranno le dinami-che psichiche materne e paterne conquelle presenti nel neonato, per un aiutopiù specifico ed efficace;

• i neuropsichiatri, che incontrando i bam-bini dopo la dimissione, durante i control-li periodici, verificheranno il loro stato psi-co-fisico confrontandolo con quanto re-lazionato dall’operatore Shiatsu.

Siamo convinti che sarebbe importante ve-rificare la positiva ricaduta del trattamento Shiat-su a livello scientifico, sviluppando con la colla-borazione di altre Terapie Intensive Neonatali unostudio su numeri più ampi, nonchè un follow-up

che veda protagonista, una volta ben istruita, lamamma, che dovrebbe continuare il tocco Shiat-su a casa, per un tempo da definirsi, annotandoin una scheda i benefici riscontrati o i problemiinsorti con il proprio piccolo.

Riferimenti bibliografici principali• Acolet D, Gianna Koulopoulos X, Bond C et al. Changes in plasma

cortisol and cathecolamine concentrations in response to massagepreterm infants. Archives of Disease in Childhood, 1993; 68: 29-31.

• Als H, Lawhon G, Brown E, Gibes R et al. Individualized be-havioral and environmental care for the VLBW preterm infantat high risk for DBP: Neonatal Intensive Care Unit and devel-opmental outcome. Pediatrics 1986; 78: 1123-32.

• Als H, Lawhon G, Duffy FH, Mc Anulty GB, Gibes-Grosns-man R et al. Individualized developmental care for the VLBWpreterm infant. JAMA, 1994; 272: 853-858.

• Als H. The preterm infant: a model for the study of fetal brainexspectation. In: JP Lecanuet, WP Fifer, Krasnegor NA, Smoth-erman WP (eds). Fetal Development. A Psychobiological Per-spective. Hillsdale NJ, 1995; 49-72.

• Auckett AD. Baby massage, NewYork: New market press 1981. • Autori vari. Lo Shiatsu e i bambini, Atti del convegno della Fed-

erazione Italiana Shiatsu. Ed. L’entronauta, Ottobre 1998. • Davidson A, RapisariG, Donzelli GP. L’intervento abilitativo

al neonato: la cura posturale personalizzata ed evolutiva nellaterapia intensiva neonatale. Supplemento al n 9. QuaderniAITR, anno XVIII, 1 trimestre, 1995.

• De Luca T, Agostino R, Muggia A, Buturini F. Il medodo mar-supio. Neonatologica 1995; 9 (2): 121-133.

• Fava-Vizziello G. Clinical use of infant massage in Italy. Thesignal, 1993; 1: 5-8.

• Ferrari F, Bosi MP. La care del prematuro: i genitori, il person-ale. Neonatologica, 1995; 2: 63.

• Ferrari F, Bosi MP, Roversi MF, Barbani MT et al. La care delprematuro: strategie di intervento sul neonato. Neonatologica,1995; 2: 83-89.

• Field T, Tactile/Kinesthetic stimulation effects on pretermneonates. Pediatrics, 1986; 77: 654-658.

• Field T, Schanberg S et al. Massage whith oil has more positiveeffects on normal infents. Pre- and Perinatal Psicology Journal,1996; 11 (2): 78-80.

• Field T, Schanberg S, Davalos M, Massage Therapy effects oninfants. Pre- and Perinatal Psycology Journal, 1997; 12: 73-78.

• Garrity LI, WeismanB. Coping behavior: differences in berrierperformances in full-term and premature infant. J of Child Psy-chol. and Psychiatry, 1982; 23: 159-168.

• Goldstain-Ferber S, Massage in premature infants. Paper pre-sented at child development conference, Bar-Ilaon, Israel. 1998.

• Grossman R. The Other Medicine (an invitation to understand-ing and using them for health and healting) Garden City. N. J.Doubleday 1985.

• Kellmann H. Noise in the intensive care unit. Neonatal work,1982; 19: 8-17.

• Klain M, Stern L. Low Birthweight and battered child sindrome.American Journal of Desease of Children, 1971; 122: 15-18.

• Rapisardi G, Davidson A, Donzelli GP, Scarano E. La “devel-opmental care” nel neonato pretermine. Neonatologica 1995; 9(2): 91-102.

• Rapisardi G, Davidson A, Donzelli GP, Scarano E, Vecchi C.L’assistenza personalizzata allo sviluppo del neonato preterminein un reparto di terapia intensiva neonatale. Riv. Pediatr. Prev.Soc. 1993; 43: 45-58.

• Rapisardi G. Lo sviluppo del nato pretermine: valutazione eproblematiche nel corso del 1 anno di vita. Anno XV, n. 10, Dic1998; 13-20.

• Roversi MF, Ferrari F. Fattori di rischio pre, perinatali e neonatalie “la care” del neonato pretermine ricoverto in TIN. RiabilitazioneOggi n 8, Ott. 1998; 7-14.


10

“La promozione dell’allattamento al seno”

A cura di Arturo Giustardi.

La promozione dell’allattamento al seno, è unodegli argomenti più attuali eimportanti per le figure profes-

sionali vicine alla triade madre-padre-bambino. L’obiettivo è quello di for-nire uno strumento di formazionee di lavoro ricco di argomenti di at-tualità, fra cui “farmaci e allattamen-to” (il dosaggio dei principali farma-ci nel latte e nel sangue); “il prema-turo e la marsupioterapia”; “il soste-gno alla mamma che torna al lavo-ro”, “il padre nel sostegno dell’allat-tamento”. Questa pubblicazione

utilizza volutamente uno stile semplice e diretto efornisce sempre soluzioni pratiche. Abbiamo vo-luto definirla “dispensa” anche se la troverete ric-ca e curata nella veste editoriale: interamente a co-lori, completa di disegni, tabelle e fotografie. E’ sta-ta anche studiata una nuova formula editoriale che

faciliterà la trasmissione e acquisizio-ne delle affermazioni scientifiche chevengono immediatamente completa-te dalla voce bibliografica di riferimen-to. Vogliamo infine ricordare che l’al-lattamento al seno non deve mai es-sere una costrizione, una imposizio-ne, bensì una opportunità per lamamma e il bambino. Mai dimentica-re che ogni mamma e ogni bambinohanno avuto una vita prenatale (gra-vidanza), un parto, una vita sociale par-ticolare e soprattutto unica.

Notizie editoriali

Per informazioni rivolgersi alla Casa Editrice EDITEAM: [email protected] - tel. 051.904181



“Favorire il bonding e l’allattamento al seno

precoce, ma… in sicurezza”Gianluca Lista, Marina Battaglioli, Nicoletta Mallozza*

Neonatologi, caposala ostetricia*Ospedale dei Bambini “V. Buzzi”, ICP - Milano

Il mantenimento di un neonato fisiologico ac-canto alla propria mamma, subito dopo il partononché durante tutto il periodo di degenza in ospe-dale (ma è auspicabile, se possibile, anche a casa)per favorire l’allattamento al seno e il bonding ( = legame mamma/neonato), è indicato dalle li-nee guida internazionali (ostetriche-neonatologi-che) e recepito in termini di legge anche dalla no-stra più recente legislazione (cfr. Norme per l’as-sistenza alla nascita e la tutela della salute del neo-nato e Norme per la tutela dei diritti della madree del neonato e per il loro sostegno prima, duran-te e dopo la nascita, inserite nel “Progetto-obiet-tivo Materno Infantile” e del quadro delineato dalPiano Sanitario Nazionale 2006-2008, disegno dilegge, sulla “tutela dei diritti della partoriente, lapromozione del parto fisiologico e la salvaguar-dia della salute del neonato” proposto dal Mini-stro della Salute, on. Livia Turco, e approvato nelConsiglio dei Ministri del 14 luglio scorso).

Per tale motivo il neonato fisiologico, vienemantenuto in sala parto vicino alla madre o inbraccio ad un suo familiare (di solito il compa-gno), fino ad ultimazione delle manovre ostetri-che sulla puerpera (secondamento della placen-ta e sutura della ferita perineale) e quindi nellastanza di osservazione post-partum (periodo diosservazione di almeno due ore). In questa stan-za, che deve essere attigua alla sala parto, comeda indicazione dei manuali (es. “Manuale di salaparto”, di A.Valle et al., edizione Edi-Ermes del1992, pag. 46) e delle linee guida dei reparti, deveessere effettuata dall’ostetrica una “sorveglian-za intensiva nelle prime due ore dopo il parto del-la puerpera, controllando: perdita ematica, invo-luzione uterina, polso, pressione arteriosa e

temperatura”. Il costante controllo (ma non ven-gono indicati i tempi esatti di intervallo tra unavalutazione e l’altra) è a cura dell’ostetrica o delresponsabile del servizio di sala parto. Anche lavalutazione del neonato fisiologico sino alla con-segna del nascituro alle cure del personale delnido, è affidata in prima istanza all’ostetrica.

In neonato viene tenuto con la madre, perchécome recita anche la normativa sopracitata all’ar-ticolo 2, punto 3.n, il “neonato in salute deve resta-re con la madre ogni volta che le condizioni di sa-lute di entrambi lo permettano; nessun processo diosservazione della salute del neonato giustifica laseparazione dalla madre” e al 3.o “si deve promuo-vere immediatamente l’inizio dell’allattamento, an-che prima che la donna lasci la sala parto”.

Nella sala post-partum il neonato viene di so-lito, in ottemperanza a quanto sopra detto, ada-giato nel letto con la madre e attaccato al senoper favorire il bonding e l’allattamento al seno.

Il neonato va mantenuto al caldo per ridurrela dispersione termica (di solito viene avvolto in pan-ni caldi); per correttamente attaccarlo al seno, la suabocca deve contenere tutta l’areola mentre il nasoe il mento devono essere a contatto con il seno ma-terno (vedi l’opuscolo, a cura del Ministero dellaSalute, Istituto Superiore di Sanità, Centro Nazio-nale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozio-ne della Salute: “Allattamento materno, una goc-cia di saggezza una grande opportunità”, in lineacon il testo dell’Organizzazione Mondiale della Sa-nità, a cura di Tine Vinther Jerris del 1993 “Allat-tamento al seno, come praticarlo con successo. Unaguida pratica per gli operatori sanitari”).

In questa posizione è comunque in grado direspirare (il neonato è un respiratore nasale obbli-

11-12 CARE IN PERINATOLOGIA Lista:11-12 CARE IN PERINATOLOGIA Lista 30/09/2008 11.12 Pagina 11

gato: cioè respira con il naso e non con la bocca):un segno di insufficienza respiratoria da mancatopassaggio d’aria attraverso le vie nasali, sarebbe l’au-tomatica sospensione della suzione al seno.

Tuttavia è importante monitorare e presidia-re questo importante momento di transizione dal-la vita fetale a quella post-natale, pur rispettandola fisiologicità dell’evento nascita e rispettando l’in-timità dei primi momenti di relazione, mamma-papàe bambino in fase post-partum.

In letteratura sono stati di recente segnalati peròdegli eventi avversi neonatali che non possiamo tra-scurare e che ci devono invitare a fare delle rifles-sioni e a prendere alcuni provvedimenti.

L’arresto cardio-respiratorio che avviene in salapost-partum, è un evento estremamente raro nelneonato a termine sano (Maimon OT et al., Pedia-trics 2006; 118: 847-848), ma di recente in lettera-tura sono stati riportati alcuni casi (Espagne S., etal., Arch Pediatr 2004; 11: 436-439; Gatti H et al.,Arch Pediatr 2004; 11: 432-435) alcuni fatali, altricon gravi conseguenze sull’outcome neurologico.Le ipotesi eziopatogenetiche su tali episodi sonostate due: o l’ostruzione delle alte vie respiratorieo un aumentato tono vagale (es. attivato dalla su-zione al seno) che sarebbe confermato anche dalriscontro di un’iperattività vagale nelle morti im-

provvise (Lucet V et al., Arch Mal Coeur Vaiss 2002;95: 454-459). A tal proposito nonostante lo “sta-tement” della AAP del 2005 (Gartner LM et al, Pe-diatrics 2005; 115: 496-506) di favorire il precoceattaccamento al seno già dalla sala parto e sala puer-perio, comincia ad emergere la necessità di effet-tuarlo sotto la supervisione del personale sanita-rio (soprattutto se trattasi di mamme primipare equindi inesperte a riconoscere i segnali di allarmedi un neonato in difficoltà cardiorespiratoria).

Le nostre moderne sale parto e quelle dedica-te al post-partum, sono spesso isolate le une dal-le altre, proprio per favorire la ricostruzione anchein ospedale di ambienti confortevoli per l’intimitàfamiliare. Ma in quei Centri in cui le nascite gior-naliere sono molto elevate (10-15 al dì) e dove ilpersonale sanitario deve “farsi in quattro” per es-sere sempre disponibile e attento sia da un puntodi vista umano che professionale, l’evento inatte-so neonatale, soprattutto nell’ immediato puerpe-rio deve essere il più possibile prevenuto.

Allora se in possiamo considerare interessan-ti le raccomandazioni fatte da Toker-Maimon O et.al. (Pediatrics 2006; 118 (2): 847-848), ovverosia l’in-dicazione a supervisionare la puerpera (soprattut-to se primipara) e il suo neonato nel post-partum,potremmo anche pensare a formule alternative checoniughino la sicurezza (del neonato, della sua fa-miglia e del personale sanitario), ma anche la fisio-logicità e il rispetto dell’intimità del neo nucleo fa-miliare. Ad esempio si potrebbe pensare ad un si-stema di monitoraggio (solo cardiofrequenzime-tro o frequenzimetro/saturimetro) di piccole dimen-sioni, magari wire-less, da applicare al piede o al pol-so del neonato nelle prime due ore del post-par-tum e collegato via radio ad una centralina della salaparto, dove una persona potrebbe in “conti-nuum” fino al trasferimento del neonato al nido,controllare l’eventuale comparsa di accidenti car-diorespiratori (soprattutto le a p nee/bra dicardie).

Tale metodica, è ipotizzabile che, oltre a tute-lare la salute dei neonati, comporti una maggioretutela legale del personale sanitario (la cosa potreb-be interessare favorevolmente le direzioni azien-dali ai fini assicurativi), nonché generare delle ri-cadute organizzative, in quanto il personale sani-tario (ostetrico in particolare) verrebbe anchesollevato dalla necessità di essere presente “ in ma-niera intensiva” in sala post-partum e quindi po-trebbe dedicarsi ad altre necessità assistenziali.

Lasciamo alla riflessione dei lettori e magari aduno scambio di opinioni sulla rivista o nelle sedi ap-propriate (penso alle nostre Società scientifiche)quanto ci siamo sentiti di comunicarvi per iscritto.

12


11-12 CARE IN PERINATOLOGIA Lista:11-12 CARE IN PERINATOLOGIA Lista 30/09/2008 10.55 Pagina 12


La silimarina micronizzata neltrattamento dell’ipogalattia

Francesco Di PierroDirettore Scientifico, Velleja Research, Pontenure (PC)

Parole chiave: Silimarina, Ipogalattia, Galattagogo.

Introduzione

Lo studio delle sostanze biologicamente atti-ve derivanti dalle piante è in continua espansionee con sempre maggior frequenza mette in eviden-za le potenzialità d’uso di queste frazioni in am-bito dietetico e parafarmaceutico. Può succederetalvolta che un’attività verificata in ambito veteri-nario conduca alla medesima evidenziazione in am-bito umano. Esempi di questo tipo sono l’effet-to anti-coagulante dell’erba di meliloto macerataed ammuffita (dovuto al contenuto di derivati po-limerici della cumarina), o l’azione diuretica del-l’erba di lespedeza, entrambi riscontrati nel bovi-no. Recenti studi hanno infatti evidenziato un si-gnificativo effetto galattagogo della silimarina nel-la vacca in lattazione (1). La silimarina corrispon-de all’estratto, caratterizzato da una frazione fla-vanolignanica, di Silybum marianum, notoriamen-te conosciuto ed usato in fitoterapia e nella me-dicina allopatica come epatoprotettore.

La silimarina

Molti derivati naturali sono stati tradizio-nalmente usati per la prevenzione ed il tratta-mento delle patologie epatiche in clinica uma-na: tra questi l’estratto di Silybum marianum,ha evidenziato una efficace azione epatopro-tettrice (3-6).

L’utilizzo a scopo terapeutico di questapianta è noto fin dai tempi più antichi ed è ad-dirittura riportato nella Sacra Bibbia, segnalata daTeofrasto (IV secolo a.C.) , da Plinio (I secolod.C.), da Dioscoride (I secolo d.C.) e da Mattio-li nel 1500.

L’estratto di Silybum marianum (cardo maria-no) si è mostrato molto utile in numerose disfun-zioni, incluse l’epatite acuta e cronica di origine vi-rale, l’epatite e la cirrosi indotta da tossine, farma-ci o alcol. Il ‘principio attivo’ della silimarina è uninsieme di flavanolignani (silicristina, silibina,isosilibina e silidianina nei loro vari diastereoiso-meri). Si tratta di prodotti derivanti dall’accoppia-mento ossidativo dell’alcol coniferilico (un ligna-no, il mattone chiave per la costruzione della li-gnina) e la taxifolina (un flavanonolo).

Il componente più attivo della miscela è lasilibina, disponibile anche nei Centri antivelenosotto forma di preparato iniettabile per il tratta-mento dell’intossicazione da Amanita phalloides.

I meccanismi d’azione rivendicati per la si-limarina sono diversi e consistono in: inibizionedel legame delle tossine agli epatociti; riduzionedell’ossidazione del glutatione con aumento delsuo livello epatico; stimolazione della RNA-po-limerasi ribosomiale con aumento della sintesiproteica epatica.

A livello molecolare la silimarina ha mostra-to inoltre le seguenti azioni: inibizione della pe-rossidazione lipidica negli epatociti e nelle mem-brane ribosomiali; inibizione del danno al DNAda parte dell’anione perossido e superossido; ini-bizione della fosfodiesterasi; inibizione dellaformazione del procollagene di tipo III, con in-

13-17 CARE IN PERINATOLOGIA Di Pierro:13-17 CARE IN PERINATOLOGIA Di Pierro 30/09/2008 10.56 Pagina 13

terferenza del processo della fibrosi epatica; ini-bizione della sintesi di mediatori chimici, impli-cati nell’infiammazione (TNF-α, LTB4, PGE2)e modulatore della P-glicoproteina. L’effetto ri-generativo della silimarina sugli epatociti sembraessere selettivo per le cellule sane, in quanto lasilimarina non promuove la proliferazione di epa-tomi e di altre linee cellulari maligne.

I dati farmacocinetici sulla silimarina ripor-tano che il composto è poco assorbito dopo in-gestione orale, con una biodisponibilità solo del23-47%. Il picco di concentrazione plasmaticaavviene dopo 2-4 ore dalla somministrazione. L’e-mivita è di circa sei ore. La silimarina entra len-tamente nella circolazione enteropatica, come pre-vedibile in base al suo peso molecolare elevato,e la concentrazione nella bile è diverse volte su-periore a quella serica. Solo il 2-5% viene escre-to nelle urine, mentre il 20-40% viene escreto nel-la bile sotto forma di glucuronide e di solfato. Lafosfatidilcolina sembra aumentare l’assorbimen-to orale della silimarina.

Gli estratti di cardo mariano hanno un ec-cellente profilo di sicurezza ai dosaggi terapeu-tici e, associati alla terapia tradizionale standard,migliorano il decorso clinico e la sopravvivenzain caso di epatite acuta cronica virale indotta dafarmaci, tossine ed alcol.

Obiettivo dello studio

Prima degli studi eseguiti da Tedesco (1) chehanno dimostrato un aumento medio di 5 li-tri/die in vacche in lattazione trattate con 10 g/die di silimarina, l’unica prova condottacome galattagogo, utilizzando vacche in latta-zione, ha evidenziato una significativa riduzio-ne sia nel sangue che nel latte di acetone e di aci-do acetoacetico. L’acido β-idrossibutirrico(BHBA) ematico diminuiva significativamentecome la chetonuria.

L’obiettivo dello studio che qui viene presen-tato è dimostrare che l’azione galattogena è pre-sente anche nella specie umana.

Lo studio è stato preceduto da una prima fasefinalizzata ad evidenziare la presenza dei flavo-nolignani della silimarina, anche in tracce, nel lat-te materno in seguito a somministrazione per osdi 600 mg 3 volte/die di silimarina (2). L’anali-si spettrofotometrica dei campioni non ha rile-vato nel latte la presenza della frazione suddet-

ta, escludendo così la possibilità che il lattante pos-sa assumerla con le poppate. Lo studio è statocondotto secondo un disegno sperimentale tesoa dimostrare e verificare l’effetto galattagogo del-la silimarina modificata* nell’uomo.

*BIO-C®: estratto di Silybum marianum micronizzatosviluppato brevettato e prodotto da SIIT, Trezzano S/N(Mi) e distribuito da Milte, Milano con il marchio PIU’LATTE®.

Materiali e metodi

La valutazione clinica, randomizzata, è sta-ta eseguita somministrando 420 mg di BIO-C®(formulato nel prodotto finito PIU’LATTE®)contro Placebo. Entrambi i formulati sono sta-ti preparati come prodotti in bustina da scioglie-re in 90 ml d’acqua, da assumere a stomaco vuo-to, ugualmente dolcificati ed aromatizzati e to-talmente indistinguibili l’uno con l’altro se nonper il diverso numero di lotto, di cui solo l’équi-pe medica che somministrava il prodotto era alcorrente (singolo cieco).

Soggetti

Allo studio hanno partecipato 50 donnesane in allattamento che, ad un esame anam-nestico ed obiettivo, non presentavano malfor-mazioni o patologie tali da invalidare la spe-rimentazione. Per mantenere quanto più omo-geneo possibile le condizioni di salute dei duegruppi, le mamme sono state sottoposte, perla durata dello studio, ad un regime alimenta-re identico ed adeguato a donne in allattamen-to (circa 2600 Kcal/die).

Le partecipanti alla sperimentazione sono sta-te suddivise in due gruppi, di 25 ciascuno, tenen-do conto dell’età, del numero dei figli e dell’etàdell’ultimo nato.

Le madri hanno assunto per os silimarina(BIO-C®) (420 mg) o il placebo (disciolti in ac-qua) ogni giorno (al mattino) per 63 giorni con-secutivi.

Per verificare l’omogeneità dei due gruppi,abbiamo effettuato il calcolo del t di Student suitre parametri presi in considerazione: età della ma-dre, età dell’ultimo nato, numero di figli per ognimamma (Tab. 1).

14



Lo studio ha previsto il monitoraggio a trediversi intervalli:• al tempo 0, prima dell’inizio del trattamen-

to (T0);• al tempo 30 giorni (T30);• al tempo 63 giorni (T63).

Al T0, T30 e T63 ciascuna mamma è stata mo-nitorata, per 24 ore consecutive, da personale sa-nitario qualificato per le registrazioni quantitativeprefissate e per i prelievi richiesti per le analisi.

Il metodo utilizzato ha tenuto conto sia del lat-te succhiato dal bambino (doppia pesata, prima edopo la poppata), sia del latte aspirato con il tira-latte dopo ogni poppata per svuotare la ghiando-la. Una parte, inoltre, del campione di latte aspi-rato è stato utilizzato per effettuare l’analisi quan-titativa di acqua, grassi, proteine e carboidrati.

Risultati

Nella tabella 2 sono riportati i dati ottenutinelle madri prima del trattamento.

Al giorno 0 le 50 mamme producevano unlatte simile dal punto di vista quantitativo e qua-litativo.

I risultati al T=30 hanno dimostrato unmarcato aumento statisticamente significativonella quantità media di latte prodotto dallemamme trattate con silimarina (989.76 g) ri-spetto a quelle trattate con placebo (649.76 g).Dopo 63 giorni i risultati hanno confermatoi dati ottenuti al T=30: la quantità media di lat-te prodotto dalle mamme del gruppo silima-rina (1119.24 g) è aumentata in modo statisti-camente significativo rispetto a quelle delgruppo placebo (700.56 g) (Tab. 3).

15


(1) (2) (3) La differenza fra le medie osservate non è significativa.

Tabella 1

Parametri

Età mamme(in anni)

Età bambini(in giorni)

Numero figli(per mamma)

Silimarina(Media)

26.24

134.68

1.76

Placebo(Media)

26.12

158.40

1.68

t di Student

0.0647 (1)

1.1071 (2)

0.2376 (3)

(1) (2) (3) (4) (5) Differenza fra medie non significativa.

Parametri

Latte (g)

Acqua (%)

Grassi (%)

Carboidrati (%)

Proteine (%)

Silimarina(Media)

601.92

86.8408

3.6632

7.0816

1.1884

Placebo(Media)

530.36

86.7816

3.3540

7.1536

1.1652

t di Student

1.1204 (1)

0.1796 (2)

1.0111 (3)

0.9214 (4)

0.5080 (5)

Tabella 2 Analisi quali/quantitativa dei parametri del latte al T0

(tutte le deviazioni standard sono inferiori al 3.5% del valore medio)


Conclusioni

La silimarina, principio attivo conosciuto da annicome epatoprotettore, è stato da noi studiato anchecome galattagogo e somministrato a 420 mg/die,dopo particolare procedura di micronizzazione perincrementarne la biodisponibilità orale.

Il presente studio è stato preceduto da unaprima indagine, volta a valutare la tollerabilità el’assenza della silimarina nel latte delle donne chel’hanno assunta alla dose di 1800 mg/die (sud-diviso in 3 dosi uguali da 600 mg).

I risultati registrati nella presente sperimenta-zione hanno dimostrato l’efficace proprietà galat-togoga di silimarina. L’azione di questa moleco-la si sviluppa già a 30 giorni dall’inizio del tratta-mento ed aumenta con il trattamento sino a 63giorni, senza influenzare i valori fisiologici dellacomposizione del latte materno. Dopo 63 giorniconsecutivi di trattamento il gruppo trattato consilimarina ha avuto un incremento medio pari a85.94%, in confronto al 32.09% del gruppo trat-tato con placebo.

A conoscenza degli Autori questa è la prima va-lutazione pubblicata condotta in maniera control-lata, randomizzata e in cieco sull’azione galattogo-ga di un derivato erbale. I possibili paragoni con pro-dotti similari risulta quindi molto difficile.

Lo studio clinico, randomizzato e in singo-

lo cieco qui riportato, non ha soltanto dimostra-to la grande efficacia del preparato come galat-tagogo ma ha anche evidenziato il grande gra-do di tollerabilità del preparato stesso. Nessunabbandono dello studio si è infatti verificato (nem-meno nel gruppo placebo).

Ovviamente ulteriori studi si rendono neces-sari sia per confermare il dato riportato che permettere in luce ulteriori potenzialità del prodot-to stesso come ad esempio l’utilizzo nelle madricon grandi difficoltà di allattamento come quel-le che hanno dato alla luce bimbi prematuri e for-temente sottopeso.

Bibliografia

1. Tedesco D, Tava A, Galletti S, Tameni M, Varisco G, Costa A,Steidler S. Effects of silymarin, a natural hepatoprotector, inperiparturient dairy cows. J Dairy Sci 2004; 87 (7): 2239-2247.

2. Carotenuto D. Effetto della silimarina sui parametri biochimicidel latte materno di donne in allattamento. Internal File, Milte,Milano 2004.

3. Flora K, Hahn M, Rosen H, Benner K. Milk thistle for the ther-apy of liver disease. Am J Gastroenterol 1998; 93 (2): 139-146.

4. Maitrejan M. The flavonolignan silybin and its hemisyntheticderivatives, a novel series of potential modulators of P-glico-protein. Biorg Med Chem Lett 2000; 37 (2): 18-23.

5. Takahara E. Stimolatory effects of silybin on the DNA synthe-sis in partially hepatectomized rat livers: no response in epatomaand other malignant cell lines. Biochem Pharmacol 1986; 2 (5):22-26.

6. Morazzoni P, Magistretti M, Giachetti C, Zanolo G. Comparative-bioavailability of silipide a new flavanolignan complex, in ratsEur J Drug Met Pharmacol 1992; 17 (1) 39-44.

16


(1) Non significativo (2) (3) p < 0.01 (%) vs T0.

Parametro

Latte

Placebo(Media)

530.36

649.76

700.56

t di Student

1.1204 (1)

3.4736 (2)

5.1363 (3)

Tabella 3 Andamento della produzione di latte nel corso dello studio

Silimarina(Media)

601.92

989.76

1119.24

Tempo

T0

T30

T63

%

64.43

85.94

%

22.51

32.09



Come implementare la produzione di latte materno:

le buone tecnicheArturo Giustardi*, Monica Stablum**, Arianna De Martino***

*Neonatologia, Clinica “N.S. di Lourdes”- Napoli**Coordinatrice Inf. Ped. e Neon. Ospedale di Bressanone

***Divisione di Pediatria e Neonatologia, Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri Cremona

Premessa

L’allattamento al seno è una delle pratiche disalute più naturali, economiche e di sicura utilitàe rappresenta la scelta alimentare d’elezione peri primi mesi di vita in quanto in grado di renderpiù forte il legame psico-affettivo tra madre ebambino e di migliorare la salute di entrambi. Nelcorso degli anni numerosi sono stati i documen-ti e le raccomandazioni per favorire il successodell’allattamento al seno (10 passi per garantireun successo dell’allattamento al seno - Ospeda-li amici dei bambini), studiati con l’obiettivo difavorire in tutti gli ospedali la migliore accoglien-za dei nuovi nati e garantire un sostegno all’al-lattamento al seno. A dispetto di una sempre piùconsistente documentazione sui benefici dell’al-lattamento al seno in età infantile e negli anni suc-cessivi e del consenso raccolto attorno alle po-litiche di promozione, i risultati sono inferiori aquanto auspicabile. La ragione principale diquesta distanza tra raccomandazioni e pratica varicercata nella difficoltà ad attuare quei proces-si di cambiamento che richiedono rotture defi-nitive con norme inveterate che non sempre sonorealizzabili. Probabilmente, nella stesura delle rac-comandazioni spesso vengono sottovalutati gliostacoli per superare queste regole e si tende adesaurire il proprio mandato nel dichiarare ciò chesi dovrebbe fare, piuttosto che misurarsi sul ciòche è possibile fare. Quindi, non esistono con-sigli adattabili a tutti poiché il successo dell’allat-tamento al seno dipende da una serie di fattoriconcatenati materni, neonatali, familiari e ambien-tali. Molti studi sono stati realizzati per il neona-

to a termine e altrettante buone tecniche descrit-te e, quando possibile, applicate con successo. Maciò che per il neonato a termine, sano, rappre-senta la normalità non assume lo stesso signifi-cato per il neonato pretermine.

Il neonato pretermine

La necessità di aumentare la produzione dilatte è tanto più importante in caso di nascita pre-matura a causa del distacco precoce tra madre eneonato. Anche i neonati pretermine che si ali-mentano con latte materno rispetto a quelli ali-mentati con latte adattato hanno minori infezio-ni e rischio di sviluppare una NEC, come purehanno migliore sviluppo cognitivo, neurologicoe visivo. La scelta migliore per il neonato preter-mine sarebbe quindi quella di essere alimentatocon latte della propria madre, di imparare ad at-taccarsi al seno durante la degenza in TIN e dicontinuare a casa dopo la dimissione. Le donneche desiderano allattare al seno il proprio neo-nato pretermine sono spesso inizialmente inco-raggiate a spremere il latte manualmente o conla tiralatte. Il latte è quindi somministrato al pic-colo attraverso il gavage o con il biberon. Dopoquesta prima fase che può durare anche a lungo,alcune donne sono capaci di passare senza dif-ficoltà alla suzione completamente al seno conpoco aiuto, altre ci mettono più tempo e sento-no questo periodo come pieno di sfide ed erro-ri che spesso porta alla rinuncia dell’allattamen-to per sfiducia e stanchezza. Quasi tutte le don-ne che provano ad allattare con latte materno

18-20 CARE IN PERINATOLOGIA Giustardi:18-20 CARE IN PERINATOLOGIA Giustardi 30/09/2008 10.59 Pagina 18

19


(spremuto e dato con il biberon) o al seno se ilpiccolo è pronto, notano che solitamente sonostrettamente regolate dal tempo, con limitazio-ni del periodo di permanenza al seno del picco-lo (che talvolta può non desiderare mangiare almomento) e valutazione del peso del bambinoprima e dopo la poppata per quantizzare la pop-pata appena fatta.

Allora, piuttosto che incoraggiato ad attac-carsi al seno più di frequente il neonato passa dallatte spremuto con biberon a quello adattato sem-pre con il biberon. Contemporaneamente la ma-dre diminuisce la frequenza di stimolazione delseno creando una reale diminuzione del latte.

Diversi fattori contribuiscono negativamen-te sulle possibilità di poter allattare al seno.

Da parte materna influenzano negativa-mente: l’errata convinzione che il latte sia insuf-ficiente, i sentimenti di vulnerabilità e la mancan-za di fiducia, l’assenza di desiderio di allattare giàda prima della nascita, le scelte personali, l’im-barazzo di allattare in pubblico, la facilità a tira-re il latte con la tiralatte e la comodità del bibe-ron per quantizzare il latte e per far partecipareil padre ed altri membri della famiglia alla nutri-zione del neonato.

Da parte neonatale grande importanzahanno: i comportamenti immaturi nei confron-ti dell’alimentazione come la mancanza di chia-ri segni di fame, o la scarsa forza di suzione. Peralimentarsi il neonato ha bisogno di coordina-re la suzione con la respirazione e la deglutizio-ne. L’abilità di succhiare e deglutire che è già pre-sente a 28 settimane non è completamente coor-dinata fino a 32 settimane circa. Per questo, sti-molare la suzione non nutritiva durante il ga-vage può incoraggiare lo sviluppo della coor-dinazione e migliorare la digestione del latte at-traverso la produzione di ormoni coinvolti neiprocessi digestivi.

Le informazioni che le madri ricevono dal-le infermiere e dai medici della terapia intensivapossono influenzare favorevolmente o negativa-mente la decisione di allattare al seno o con il lat-te spremuto. È importante informare le donnesulla differenza che esiste di allattare direttamen-te al seno rispetto al biberon in modo da deci-dere con consapevolezza. Anche per il neonatopretermine infatti, l’allattamento al seno procu-ra effetti benefici come pure comporta vantag-gi fisici e psicologici per la madre. Alcuni si no-tano sul breve termine altri hanno bisogno di unlungo periodo per potersi manifestare.Valori disaturazione di ossigeno più alti dovuti ad una mi-

gliore coordinazione suzione-deglutizione, tem-peratura corporea più stabile dovuta al contat-to pelle-a-pelle, minori variazioni della frequen-za cardiaca e respiratoria e meno episodi di apnea,sono solo alcuni dei vantaggi neonatali dovuti allasuzione del seno. I benefici per la madre sono le-gati principalmente al minore traumatismo del-la suzione neonatale, ai vantaggi a lungo termi-ne (diminuita incidenza di diabete tipo 2 e can-cro al seno) dovuti al mantenimento e alla pro-secuzione dell’allattamento al seno, agli effetti psi-cologici positivi e alla praticità di non dover con-servare e riscaldare il latte. In alcune terapie in-tensive neonatali si riesce a far allattare le madricon più facilità e prima della dimissione. Diver-si studi hanno riportato che ciò è dovuto prin-cipalmente all’incoraggiamento che le madri ri-cevono dai medici e dalle infermiere.

D’altra parte nonostante l’aiuto dei medici edelle infermiere le donne che non hanno inten-zione di allattare prima della gravidanza hannomaggiori difficoltà o non accettano di tirare il lat-te dopo la nascita del loro bambino.

Aumenta notevolmente la possibilità diallattare al seno in futuro: tirare il latte per al-meno cinque volte al giorno, mettere il neona-to al seno non appena stabile (sicuramente dal-le 34 settimane di età gestazionale corretta) equando non riescono ancora a succhiare inizia-re con il contatto pelle-a-pelle della terapia can-guro. Il contatto pelle-a-pelle ha un effetto po-sitivo sull’umore della madre che a sua volta fa-vorisce la produzione di latte.

Incoraggiare le madri a produrre latte

• Si dovrebbe redigere un protocollo per assi-curare di dare il latte spremuto dal seno ma-terno (da inserire tra le cure al neonato) di-scutendone anche in epoca prenatale.

• Cominciare a spremere il latte non appenapossibile (6-8 ore dalla nascita) senza aspet-tare che il neonato “si stabilizzi”.

• Il seno va svuotato dalle 6 alle 7 volte al gior-no con un riposo notturno di 5-6 ore.

• La produzione di latte in 7° giornata è pre-dittiva della prosecuzione dell’allattamento ealla dimissione sarà > 500 ml.

• Discutere con la madre, il padre e la famigliadell’importanza del latte materno.

• Valutare la tecnica di spremitura del latte.• Assicurare un ambiente favorevole e di sostegno• Massaggiare regolarmente il seno usando una

buona tecnica.


20


L’allattamento al seno è un sistema comples-so, in quanto il suo successo dipende sia da fat-tori di natura personale che dal contesto socia-le e dalle sue regole come la possibilità di usu-fruire di servizi di sostegno sanitari, familiari osociali. Non c’è quindi una sola causa ma una se-rie di elementi che insieme agiscono negativamen-te o positivamente.

Gli operatori che si prendono cura del neo-nato dovrebbero essenzialmente capire quali sonoi principali fattori e preoccupazioni che impedi-scono alle donne di iniziare e proseguire l’allat-tamento al seno e di tenerli sempre presenti du-rante le discussioni informative sul migliormodo di alimentare il neonato. Le donne hannoinfatti bisogno di informazioni corrette e basa-te sull’evidenza scientifica in modo da poter fareuna scelta giusta e consapevole.

Infine, fondamentale per il successo dell’al-lattamento al seno è la comunicazione, sia tra iprofessionisti che tra professionisti e madri perevitare che l’attenzione sia posta solo sul conte-nuto delle raccomandazioni invece di facilitarnela più estesa adozione possibile.

Bibliografia• Alexandre C, Bomy H, Bourdon E et al. Lactation counselling

support provided to mothers of preterm babies who intend tobreastfeed. Evaluation of an educational intervention in a levelIII perinatal unit. Arch Pediatr 2007 Nov; 6.

• Amaizu N. Maturationof oral feeding skills in preterm. Actapaediatr 2008.

• Betty R. Care Unit on Outcomes of Extremely Low BirthWeight Infants at 30 Months. Pediatrics, 2007.

• Boo NY, Jamli FM. Short durantion of skin-to-skin contact:effects on growth and breastfeeding. J Paediatr Child Health2007; 43 (12): 831.

• Buckley KM, Charles GE. Benefits and challenges of transi-tioning preterm infants to at-breast feedings. InternationalBreastfeeding Journal 2006; 1: 13.

• Dall’Oglio I, Salvatori G, Bonci E et al. Breastfeeding promo-tion in neonatal intensive care unit: impact of a new programtoward a BFHI for high-risk infants. Acta Paediatr 2007 Nov;96 (11): 1626.

• Flacking R, Ewald U, Nyqvist KH, Starrin B. Trustful bonds: Akey to “becoming a mother” and to reciprocal breastfeeding.Stories of mothers of very preterm infants at a neonatal unit.Soc Sci Med 2006; 62 (1): 70.

• Heiman H, Schanler RJ. Enteral nutrition for premature infants:the role of human milk. Semin Perinatol F&N 2007.

• Howe TH. Psychometric characteristics of the Neonatal Oral-Motor Assessment Scale. Dev Med Child Neurol. 2007.

• Jones E. Optimizing the provision of human milk for preterminfants. Arch Dis Child 2007

• Miracle DJ, Meier PP, Bennett PA. Mothers’ decisions tochange from formula to mothers’ milk for very-low-birth-weight infants. J Obstet Gynecol Neona tal Nurs 2004; 33 (6):692-703.

• Pinelli J. Non nutritive sucking for promoting physiologic sta-bility and nutrition in preterm infants. Cochrane 2005.

• Reading R. Effect of breast feeding on intelligence in children:prospective study. Child Care Health Dev. 2007.

• Shin H et al. The conceptual structure of transition to moth-erhood in the neonatal intensive care unit. J Adv Nurs. 2007.

• Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM et al. Beneficial effects ofbreast milk in the neonatal intensive care unit on the develop-mental outcome of extremely low birth weight infants at 18months of age. Pediatrics 2006 Jul; 118 (1): e115.

• Ystrom E. The impact of maternal negative affectivity and gen-eral self efficacy. J Pediatr 2008.

• Spremere il latte simultaneamente con tira-latte di buona qualità con imbuto di diametroadeguato (troppo piccolo comprime i dotti).

• In condizioni di stress la madre può averemolte difficoltà a produrre latte.

Il massaggio del seno

• Si deve iniziare prima di cominciare a spre-merlo.

• Accarezzare/strofinare il seno con movimen-ti lievi come una piuma.

• Cominciare dalla base del seno con movimen-ti dolci delle nocche verso il basso e arriva-re all’areola.

• Stimolare delicatamente con movimenti ro-tatori il capezzolo (tra pollice ed indice) o ac-carezzarlo con il palmo della mano.

• Il massaggio va completato accarezzando l’a-rea sotto il capezzolo e l’areola con la manoa piatto con movimento verso l’alto.



Ansia in puerperio e colicheinfantili: ruolo della parità

Federica Freato, Sara Gasparetto, Arturo Giustardi*, Michele Masso, Daniele Trevisanuto, Vincenzo Zanardo

*Neonatologia, Clinica “N.S. di Lourdes”- NapoliDipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova

Introduzione

Le coliche infantili sono una condizione fre-quente nella popolazione infantile, osservata nel10-30% dei bambini (1). Sebbene le coliche sia-no frequenti, la loro eziologia non è ancora deltutto nota. E’ stato ipotizzato un legame con undisturbo comportamentale, conseguente ad un’in-terazione non ottimale genitore-bambino (2). Inol-tre sono state ottenute delle evidenze rispetto allapresenza di coliche con l’irregolarità precoce infase di allattamento, con l’abuso infantile e coni problemi psicosociali familiari (2, 3). In uno stu-dio recente, Akman (4) ha evidenziato punteggidi ansia di stato e di tratto più elevati in un grup-po di madri con lattanti affetti da coliche infan-tili rispetto ad un gruppo di madri con bambinisenza coliche. Uno studio di poco antecedente diCanivet (5) aveva del pari dimostrato come alti li-velli di ansia di tratto aumentassero significativa-mente il rischio di coliche infantili.

Le coliche sono caratterizzate da un piantoinconsolabile, ipertonicità e insonnia; esordisco-no intorno alla seconda settimana di vita, tendo-no a crescere verso la sesta settimana, sono piùfrequenti nel tardo pomeriggio e nelle ore sera-li (6). La risoluzione si situa intorno al terzo mesedi vita (7). Le coliche infantili colpiscono bam-bini in eguale misura sia che siano allattati al senosia che siano alimentati in formula (6).

Lo scopo del presente studio è stato quello dideterminare la frequenza delle coliche infantili dibambini sani nei primi tre mesi di vita, per deter-minarne la possibile relazione con i livelli di an-sia materna in puerperio, in rapporto alla parità.

Soggetti e Metodi

Sono state consecutivamente incluse nello stu-dio 204 puerpere, afferite per l’evento nascita pres-so la Divisione Ostetrica e la Sezione Neonata-le dell’Azienda ULSS 19 di Adria (Rovigo), pre-vio consenso informato e approvazione del lo-cale Comitato Etico. E’ stato somministrato il que-stionario STAI-Y (8) in pre-dimissione (in terzagiornata per i parti vaginali e in quinta giornataper i tagli cesarei) e condotta un’intervista telefo-nica semistrutturata al sesto mese dopo il parto.

Sono state escluse le madri di età inferioreai 18 anni, quelle che riferivano turbe psichicheo che necessitavano di psicofarmaci, quelle cherifiutavano l’allattamento al seno e quelle extra-comunitarie per i limiti linguistici.

Strumenti

Lo State-Trait Inventory, forma Y (STAI-Y)è lo strumento più recente ed utilizzato per la va-lutazione soggettiva dell’ansia ossia delle sue com-ponenti cognitivo-verbali (9) di cui è stato predi-sposto l’adattamento italiano da Pedrabissi e San-tinello (8). Lo STAI-Y si compone di due scaledi 20 item ciascuna: la prima si riferisce all’ansiadi Stato (attuali stati d’animo) e la seconda all’an-sia di Tratto (come abitualmente si sente) (10). Adogni risposta corrisponde un punteggio ponde-rato da 1 a 4; i punteggi di entrambe le scale pos-sono variare da un minimo di 20 ad un massimodi 80. Se sono omesse le risposte a 3 o più item,i risultati al questionario risultano scarsamente af-

21-24 CARE IN PERINATOLOGIA Zanardo:21-24 CARE IN PERINATOLOGIA Zanardo 30/09/2008 11.01 Pagina 21

fidabili. Il questionario non presenta limiti di tem-po, anche se il suo completamento può richiede-re all’incirca 10-15 minuti. Successivamente i pun-teggi grezzi ottenuti per le due scale vengono tra-sformati in punteggi T, individuati per fasce d’età.

Analisi statistica

I dati sono espressi in media e deviazionestandard per i dati su scala ad intervalli, mentresono espressi in N (%) per dati in frequenza.

Il confronto tra le medie è stato effettuatomediante il t di Student; è stato calcolato il chi-quadro per i dati espressi in numerosità.

La differenza è considerata significativa perp ≤0.05.

Risultati

Le 204 mamme che hanno aderito allo stu-dio, hanno età media di 30.24 anni (±4.91), conscolarità media di 10.29 anni (±2.61). I punteg-gi medi T allo STAI-Y sono per l’ansia di Statoe di Tratto rispettivamente di 43.92 (±6.53) e41.37 (±6.79). La durata di allattamento espres-so in giorni per l’intero gruppo è di 114.16(±66.88). La presenza di coliche nel gruppo to-tale è stato del 46.07% (94/204).

L’analisi delle medie dei livelli di ansia di Sta-to e di Tratto e della durata dell’allattamento del-le mamme con bambini affetti da coliche non han-no evidenziato differenze significative rispetto algruppo di mamme con bambini senza coliche.

Le mamme sono state ulteriormente suddi-vise in due gruppi: il gruppo delle primipare(n=101) e il gruppo delle pluripare (n=103), dicui si riportano in tabella 1 i parametri antropo-metrici e clinici ed insieme i punteggi medi del-l’ansia di Stato e di Tratto.

Tabella 1Descrizione dei due gruppi

Nelle primipare la presenza di coliche risul-ta del 50.49% (51/101), mentre nelle pluripareè del 41.74% (43/103).

Le primipare non presentano livelli di ansiadi Tratto e di Stato significativamente diversi inrapporto alla successiva presenza o assenza al fol-low-up di coliche infantili.

Le pluripare invece presentano livelli di an-sia di Stato significativamente più elevati inpresenza di coliche ai follow-up dei rispettivi lat-tanti (45.02±7.38 versus 42.03±6.68, p=0.03).

L’analisi tra i due gruppi di primipare e plu-ripare con bambini affetti da coliche non fa rile-vare differenze significative per quanto riguardasia i livelli di ansia di Stato e di Tratto sia anche ladurata di allattamento al seno. I due gruppi di pri-mipare e pluripare si differenziano significativa-mente invece se i bambini non soffrono di coli-che, sia per la variabile ansia di Stato (rispettiva-mente 44.82±6.16 versus 42.03±6.68, p=0.02) cheper la durata di allattamento (rispettivamente100.80±63.11 versus 133.75±66.07, p=0.009).

Un’analisi mediante Regressioni Multiple èstata infine condotta per la valutazione, in un mo-dello statistico, della presenza o meno delle co-liche in rapporto alle variabili: età, modalità par-to, ansia di stato e di tratto, durata allattamento.Nel gruppo totale non emerge un modello signi-ficativo [F(5,198)=1.66, p=0.14], così come nelgruppo delle primipare [F(5,95)=0.20, p=0.95].Invece è emerso un modello significativo nelgruppo delle pluripare, riportato nella tabella 2.

Tabella 2Regressione multipla nel gruppo delle pluripare

Discussione

Dalla Letteratura emerge, talora solo con va-lenza anedottica, come fattori psicologici e psico-sociali materni siano correlati ad un aumentato ri-

22


Variabile

Età (in anni)Scolarità (in anni)Stato TTratto TAllattamento in gg

Primipare Pluripare

media

29.0310.7144.5741.45

101.63

ds

4.442.695.856.42

69.25

media

31.419.89

43.2841.29

126.45

ds

5.092.487.107.18

62.38

p

0.00040.02

NSNS

0.007

Variabile dipendente

Presenza coliche

F (5,97)=2.92

p-level=0.01

Variabile indipendente

Età

Modalità Parto

Ansia di Stato

Ansia di Tratto

Durata allattamento

SE of

BETA

0.09

0.09

0.11

0.11

0.09

p-level

0.38

0.28

0.003

0.01

0.27

BETA

0.08

-0.10

-0.36

0.28

0.10


schio di coliche infantili e come questi fattori inte-ragiscano in grado variabile con l’età materna, la pa-rità, il livello culturale ed il supporto sociale (5).

Questo nostro studio ha voluto approfon-dire il ruolo dei livelli di ansia di Stato e di Trat-to in puerperio insieme a quelli della durata di al-lattamento esclusivo al seno e della parità, in rap-porto alla presenza di coliche infantili nei primimesi di vita. I dati emersi non hanno evidenzia-to differenze significative nei livelli di ansia di Sta-to e di Tratto nelle mamme con bambini che sof-frono di coliche rispetto al gruppo di controllo,anche se si può evincere una tendenza a livelli diansia di Stato più elevati nel gruppo di puerpe-re con lattanti affetti da coliche, in linea con i ri-sultati dello studio di Akman et al. (4).

Nella nostra popolazione studiata la presen-za delle coliche risulta del 46.07%, superiore aidati riportati in letteratura, con una percentua-le più alta nelle primipare. Pur non avendo tro-vato differenze significative, l’alta percentuale dipresenza di coliche in questo gruppo può esse-re messa in relazione alla durata di allattamentoche risulta significativamente inferiore rispetto algruppo delle pluripare, come riportato anche nel-lo studio di Howard et al. (11). In questo studioè stato sottolineato come le madri di bambini concoliche siano a rischio di una durata più breve del-l’allattamento. Inoltre si può ipotizzare che, puressendo stati maggiormente studiati i fattori ezio-logici, l’approccio clinico sembra non aver subi-to profondi cambiamenti con una ricaduta di ge-stione soprattutto nei genitori.

Nondimeno il dato più significativo e nuo-vo della nostra ricerca, non precedentemente ri-ferito, emerge nel confronto tra primipare e plu-ripare in assenza di coliche per i livelli di ansia diStato e la durata di allattamento. Nelle pluripa-re i livelli d’ansia sono più bassi e la durata di al-lattamento più alta e quindi possono rappresen-tare fattori di protezione, anche alla luce di unafrequenza minore rispetto alle primipare di co-liche infantili. Questi dati risultano in parteconfermati anche dalla regressione multipla in cuila presenza di coliche è correlata con alti livellidi ansia di Stato.

In letteratura emerge inoltre nell’eziologia del-la colica, la predisposizione temperamentaledel bambino come un fattore importante, cosìcome l’inesperienza o livelli alti di ansia nel ge-nitore che possono portare a vissuti di perdita dicompetenza nella capacità di gestire le necessitàdel proprio figlio (2). Inoltre è segnalato un ri-schio tre volte maggiore di coliche in mamme cheriportano stato di stress durante la gravidanza (3).Questi elementi dovrebbero essere approfondi-ti con ulteriori studi.

In conclusione, un certo grado di ansia è le-gittimo e comprensibile intorno al momento na-scita. Sta ai tradizionali operatori peripartali co-glierlo, per limitarne gli effetti psicorelazionali ne-gativi in gravidanza (12) e nel puerperio, a van-taggio della relazione mamma-bambino.

Bibliografia

1. Lucassen PL, Assendelft WJ, van Eijk JT, Gubbels JW, DouwessAC, van Geldrop WJ. Systematic review of the occurence of in-fantile colic in the community. Arch Dis Child 2001; 84: 398-403.

2. Miller AR, Barr RG. Infantile colic. Is it a gut issue? Pediatr ClinNorth Am 1991; 38: 1407-1423.

3. Søndergaard C, Olsen J, Friis-Haschè E, Dirdal M, Thrane N,Sørensen HT. Psychosocial distress during pregnancy and therisk of infantile colic: a follow-up study. Acta Paediatr 2003; 92:811-816.

4. Akman I, Kuşçu K, Özdemir N, Yurdakul Z, Solakoglu M,Orhan L, Karabekiroglu A. Mothers’ postpartum psychologicaladjustment and infantile colic. Arch Dis Child 2006; 91: 417-419.

5. Canivet CA, Ostergren PO, Rosén AS, Jakobsson IL, HaganderBM. Infantile colic and the role of trait anxiety during preg-nancy in relation to psychosocial and socioeconomic factors.Scand J Public Health 2005; 33: 26-34.

6. Savino F. Focus on infantile colic. Acta Paediatr 2007; 96: 1259-1264.

7. Clifford TJ, Campbell MK, Speecheley KN, Gorodzinsky F.Empirical evidence of the absence of an association with sourceof early infant nutrition. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:1123-1128.

8. Pedrabissi L, Santinello M. Manuale dell’adattamento italianodello STAI forma Y. Organizzazioni Speciali (O.S.), Firenze,1989.

9. Spielberger CD. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory(Form Y). CA: Consulting Psychologists Press, Palo Alto, 1983.

10. Sanavio E. Psicoterapia cognitiva e comportamentale. La NuovaItalia Scientifica, Roma, 1993.

11. Howard CR, Lanphear N, Lanphear BP, Eberly S, Lawrence RA.Parental responses to infant crying and colic: the effect onbreastfeeding duration. Breastfeed Med 2006; 1: 146-155.

12. Rautava P, Helenius H, Lehtonen L. Psychosocial predisposingfactors for infantile colic. BMJ 1993; 307: 600-604.

23




Father’s experiences in the neonatal in-tensive care unit: a search for control

Arockiasamy V, Holsti L, Albersheim SPediatrics 2008; 121 (2): 215-222.

La genitorialità di una nascita pretermine vi-sta, questa volta dal lato paterno. A giusta ragio-ne gli autori pongono l’attenzione su una figu-ra, il padre, che per certi versi la letteratura, nelsuddetto contesto, ha studiato poco rispetto aquella materna. E’ il padre che il più delle volteha i primi contatti con il proprio bambino du-rante le fasi del post-parto in quanto la madre è,in molti casi, forzatamente separata dal neona-to. Se finora, quindi, sono stati pochi gli studi chehanno indagato l’esperienza paterna di una na-scita pretermine, emerge che non esiste nessu-no studio che abbia indagato, da una prospetti-va paterna, quali debbano essere i processi di sup-porto a questa figura durante il periodo della de-genza in NICU (Neonatal Intensive Care Unit)del proprio figlio. I momenti analizzati nello stu-dio sono basati principalmente sulla compren-sione di quanto i padri siano inseriti nella cura deiloro figli in terapia intensiva, di quanto i repar-ti siano strutturati a supporto dei padri e di comeessi descrivono tale esperienza e motivino il lorobisogno di supporto in tale fase. Sono stati ar-ruolati quindi 16 padri, i cui figli erano stati ri-coverati in NICU per un periodo maggiore di 30giorni. Essi sono stati intervistati da intervista-tori di sesso maschile scelti fra gli studenti in me-dicina. Tale scelta veniva motivata in quanto que-sti ultimi, in studi effettuati in precedenza, si ri-

velavano più empatici nel raccogliere le esperien-ze dei genitori sia perché la comunicazione frasoggetti dello stesso genere risulta dalla lettera-tura essere più “amichevole”. Mediante una in-tervista semistrutturata, venivano acquisite infor-mazioni riguardo il livello di rassicurazione o dipreoccupazione derivanti dalla comunicazioneinerente le condizioni del proprio bambino, cir-ca l’accesso all’informazione e circa la percezio-ne complessiva di quella esperienza.

Il tema predominante che emergeva daqueste interviste era connesso ad un senso di sog-gettiva “perdita di controllo” della situazione. Taleesperienza risultava centrale a cinque temi cor-relati fra loro, fra cui la percezione del “mondodella prematurità”, per cui, da certe particolari di-sposizioni di ognuno (sentimento di positività,fede religiosa…) risultava la ripresa del control-lo; l’informazione, per cui, ad esempio, il riceve-re informazioni da utilizzare per la cura del pro-prio bambino aumentava la capacità di riprende-re il controllo; di contro la scarsità o la scarsa chia-rezza di tali informazioni o la descrizione di sta-ti di instabilità clinica contribuivano ad acuire lasensazione di perdita di controllo; la capacità ela consistenza della comunicazione da parte delpersonale della NICU risultavano fattori rilevan-ti sulla capacità di avere o meno il controllo daparte dei padri; il ruolo, che soprattutto all’ini-zio si discostava da quello ideale di padre, mari-to, protettore della famiglia, dovendo quindi ri-guadagnare terreno attraverso il supporto alla mo-glie/madre del proprio figlio; le attività esternein alcuni casi erano intese positivamente comecapacità di sentirsi impegnati, inseriti in un

Scelti per voiUna panoramica sulla più recente

letteratura in tema di...…genitori e nascita pretermine

A cura di Francesco Tandoi

CollaboratoriArianna De Martino, Lorenzo Giacchetti

25-27 CARE IN PERINATOLOGIA Scelti x voi:25-27 CARE IN PERINATOLOGIA Scelti x voi 30/09/2008 11.02 Pagina 25

contesto, attivi, nel tentativo di riguadagnare unruolo, una identità, di avere il controllo su al-tri aspetti della propria vita o al fine di imma-gazzinare le energie da impiegare in ospedale,in altri in maniera negativa, come tempo sottrat-to alla propria moglie e famiglia così bisogno-sa e fragile in quel momento. Tutti questi fat-tori in ogni caso rappresentavano il discomfortche in diversa maniera o con diversa intensitàogni padre avvertiva, nel tentativo di segnala-re un certo bisogno di supporto. In ogni caso,tutti i padri consideravano una esperienza po-sitiva il colloquio con un medico.

L’articolo conclude quindi che lo studio del-l’esperienza ed il supporto al ruolo del padredeve rappresentare l’altra metà dello sforzo a cuilo staff medico di una NICU deve fare frontea sostegno della famiglia che subisce una nasci-ta pretermine. L’informare il padre, al pari del-la madre, viene segnalato come un punto fon-damentale su cui fondare la ripresa del control-lo da parte del padre, tuttavia non deve esseresottovalutata l’interazione fra i suddetti temi chefanno da corollario al tema centrale della per-dita del controllo. La comprensione di tali espe-rienze e di tali meccanismi deve aiutare i mem-bri dello staff medico a formulare il supportopiù appropriato oltre che alla figura materna an-che a quella del padre.

Effect of nursing interventions onstressors of parents of prematureinfants in neonatal intensive careunit

Turan T, Başbakkal Z, Ozbek S.J Clin Nurs. 2008 Jul 12; 1-11.

Il supporto ai genitori che afferiscono ad unaterapia intensiva neonatale non può essere lascia-to al caso, ma deve altresì essere ben struttura-to e regolamentato. Lo sottolinea questo recen-te articolo che si concentra soprattutto su queicasi di degenza prolungata in tali reparti.

Un ruolo rilevante nel ridurre tali livelli distress è rappresentato dalla funzione centrale chele infermiere rivestono nell’adattamento dellefamiglie a questi nuovi ambienti, ad una termi-nologia nuova, in una sorta di interfaccia rela-zionale delle famiglie con il nuovo luogo. Dal-la letteratura emerge che il periodo più stressan-te per i genitori in NICU è concentrato nelle pri-me tre settimane. Questo studio si prefiggeva

pertanto l’obiettivo di valutare come un tipostrutturato di supporto fosse utile a queste fa-miglie. Erano inclusi nello studio i neonati di etàgestazionale compresa fra 24 e 37 settimane po-stconcezionali, non malformati, i cui genitorinon avessero sperimentato altre nascite preter-mine. Lo studio si svolgeva nel periodo Gen-naio - Giugno 2004 ed includeva 20 neonati nelgruppo caso e 20 nel gruppo controllo. Per ilgruppo in studio veniva istituito, durante la pri-ma settimana di vita, un incontro di circa 30 mi-nuti con i genitori, durante il quale venivano for-nite informazioni sulla tipologia del reparto, ilruolo delle varie professionalità, le dotazioni tec-niche, le modalità dei vari interventi, modalitàdi accesso al reparto, generalità sulle caratteri-stiche e sulle patologie della prematurità; veni-vano inoltre stimolati i genitori ad esprimere l’e-sperienza che avevano avuto durante le mano-vre di nursing del loro bambino, durante l’allat-tamento o inerenti le comunicazioni ricevute;venivano chiarite le loro perplessità o i loro dub-bi ed infine veniva fornito un libretto riassun-tivo di quanto esposto. Questa procedura eraprevalentemente svolta dal personale infer-mieristico. Nel gruppo di controllo i genitori nonricevevano null’altro se non le informazioni cir-ca le normali procedure del reparto. Dopo unperiodo di circa 10 giorni veniva somministra-to ai genitori di entrambi i gruppi il questiona-rio STAI (State-Trait AnxietY Inventory) per lavalutazione dell’ansia di tratto (predisposizioneindividuale ad esprimere ansia) e la PSS: NICU(Parental Stressor Scale: Neonatal IntensiveCare Unit) sviluppata specificatamente per evi-denziare l’ansia parentale in NICU.

Nel complesso il risultato più evidente si evi-denziava nell’ambito del test PSS:NICU, laddo-ve una globale differenza, era comunque pre-sente; in forma statisticamente significativa, siesprimeva nel confronto fra le madri del grup-po intervento rispetto al controllo; inoltre,come espresso dalle subscale, quanto davamaggior stress erano per lo più i suoni e gli sti-moli visivi e l’alterazione del ruolo genitoriale.Le madri più giovani manifestavano uno stressmaggiore. Tale dato appariva più sfumato nelconfronto fra i gruppi di padri.

Ciò che veniva percepito fondamentaleera l’intervento preparativo, effettuato in pre-valenza dal personale infermieristico, nell’am-bito di un più ampio programma di family cen-terd nursing, nonché il libretto informativo for-nito in tale occasione.


26


Randomised trial of a parenting in-tervention during neonatal intensivecare

Glezebrook C, Marlow N, Israel C, Croudace T, Johnson S, White IR, Withelaw AArch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 438-443.

L’analisi delle cause di un outcome sfavore-vole per i nati pretermine con età gestazionale in-feriore alle 32 settimane postconcezionali, nonsi ferma alle patologie che fanno parte della pre-maturità in quanto tale, ma indaga anche su quel-le condizioni sociali ed ambientali che possonoacuire tali condizioni di base. I presupposti a taliipotesi risiedono nella tensione cui è sottopostala madre dopo una nascita pretermine unitamen-te agli stimoli ambientali, emozionalmente stres-santi, della degenza in un reparto di terapia in-tensiva neonatale. Un programma di interventosui genitori può contribuire a sensibilizzare queigruppi familiari nei quali tanto i figli quanto i ge-nitori possiedono delle caratteristiche di rischio(condizioni socio-economiche sfavorevoli). Il Pa-rent Baby Interaction Programme (PBIP) è unprogramma di supporto educazionale per i ge-nitori dei neonati pretermine che ha lo scopo disensibilizzarli a riconoscere i più comuni segna-li di distress di sviluppo e comportamento, aiu-tandoli a mettere in atto le risposte più appropria-te, riducendo peraltro i livelli di stress genitoria-le. Le attività che compongono tale programmasono riunite in 4 gruppi: tattili (stimolazione tat-tile del neonato), discussione (spiegazione delletappe di sviluppo del neonato), verbale (stimo-lazione sensoriale uditiva con la voce materna),osservazionale (identificando i vari stati delbambino). Venivano inoltre insegnati alcuniprincipi di developmental care. Tale programmaera somministrato alle madri durante il periododi ospedalizzazione dalla prima settimana di vita,per un’ora alla settimana. Aderivano al program-ma 6 terapie intensive neonatali. Venivano reclu-tati 112 neonati nel gruppo di intervento e 121nel gruppo di controllo. L’outcome primario erarappresentato dal Parenting Stress Index (PSI),

un questionario valutato a 3 mesi di età corret-ta del bambino. Un punteggio elevato indica ca-pacità più ridotte. Outcome secondari erano rap-presentati dal: Neurobehavioural Assessment ofthe Preterm Infant (NAPI), il quale valuta alcu-ne competenze neurocomportamentali del neo-nato (sviluppo motorio, angolo popliteo, irrita-bilità, qualità del pianto…); l’esame veniva ese-guito a 35 settimane di e.c. Un punteggio eleva-to indicava uno sviluppo ottimale; NursingChild Assessment Teaching Scale (NCATS) chevalutava l’interazione fra operatore e bambino;i punteggi più elevati indicavano una buona in-terazione. L’esame veniva somministrato duran-te la settimana precedente la dimissione e al rag-giungimento del 3° mese di età corretta; HomeObservation for Measurement of the Environ-ment (HOME) che misurava l’appropriatezza del-l’ambiente in cui viveva il bambino a promuover-ne lo sviluppo neurocognitivo. Alti punteggi in-dicavano una grande responsività verbale ed emo-zionale. La valutazione avveniva a 3 mesi di etàcorretta, mediante visita di una commissione aldomicilio.

Complessivamente gli outcome presi inquestione, primari e secondari, non mostrava-no differenze significative fra il gruppo che ve-niva sottoposto al programma PBIP e il grup-po di controllo sebbene vi fossero inequivoca-bilmente una serie di segnali che confermavanouna necessità di supporto in molte di queste fa-miglie. In contesti analoghi altri Autori hannoconfermato l’utilità di simili programmi di sup-porto sebbene effettuati per periodi più prolun-gati o ad un timing differente (più tardivamen-te, appena prima o successivamente alla dimis-sione). Un’altra spiegazione circa il mancato ef-fetto di tale intervento poteva risiedere nel pe-riodo relativamente breve a cui venivano sotto-poste le famiglie al programma PBIP. In ognicaso, i bassi valori di NCATS indicavano che inentrambi i gruppi i pretermine vengono stimo-lati qualitativamente e quantitativamente pocodalle loro madri, specie se confrontati conquelli a termine (dato confermato anche in let-teratura).

27


28


Corsi dell’Associazione Italiana per la Care in Perinatologia

www.careperinatologia.it

20-21 Ottobre 2008 “Pronto Soccorso emozionale”(20 crediti) Crediti ECM richiesti per medici, ostetriche, in-fermiere pediatriche e professionali, puericultri-ci, assistenti sanitari, assistenti sociali, psicologi.Costo 160 euro, max 20 partecipanti.

3 novembre 2008 “Il pianto del neonato e del lattante come gestirlo. L’uso della fascia, prove pratiche”Crediti ECM richiesti per medici, ostetriche, in-fermiere pediatriche e professionali, puericultri-ci, assistenti sanitari, assistenti sociali, psicologi.Costo 100 euro, max 20 partecipanti.

17-18 novembre 2008 “Assistenza della madre e del neonato in acqua”(20 crediti) Crediti ECM richiesti per medici, ostetriche, in-fermiere pediatriche e professionali, puericultri-ci, assistenti sanitari, assistenti sociali, psicologi.Costo 160 euro, max 20 partecipanti.

10-11 Dicembre 2008 “Kangaro mother caree assistenza personalizzata del prematuro”(20 crediti) Crediti ECM richiesti per medici, ostetriche in-fermiere pediatriche e professionali, puericultri-ci, assistenti sanitari, assistenti sociali, psicologiCosto 160 euro, max 20 partecipanti.

27-28 Gennaio 2009 “Corso Allattamento avanzato”(20 crediti) Crediti ECM richiesti per medici, ostetriche, in-fermiere pediatriche e professionali, puericultri-ci, assistenti sanitari, assistenti sociali, psicologi.Costo 180 euro, max 20 partecipanti.

17 febbraio 2009 “Assistenza al neonato in sala parto”(20 crediti)Crediti ECM richiesti per medici, ostetriche, in-fermiere pediatriche e professionali, puericultri-ci, assistenti sanitari, assistenti sociali, psicologi.Costo 120 euro, max 20 partecipanti.

16-17 Marzo 2009 “Il Neonato dopo la dimissione a casa”(10 crediti)Crediti ECM richiesti per medici, ostetriche, in-fermiere pediatriche e professionali, puericultri-ci, assistenti sanitari, assistenti sociali, psicologi.Costo 180 euro, max 20 partecipanti.

Iscrizioni e informazioni: Monika Stablum,

Tel.: 3383679491 dalle 15:00 alle 18:00 e-mail: [email protected]

Convegni

6-7 Ottobre 2008KMC EUROPE 2008“1st European Conference on the KangarooMother Care method”8-11 Ottobre 2008 “7th International Workshop on KangarooMother Care”Uppsala, Sweden.

5 Novembre 2008 “IX Convegno di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale - Il Neonato Critico”Hotel Château Porro Pirelli, Induno Olona - Varese

Roma, 17-19 Novembre 2008 “1st International Congress of UENPS(Union of Neonatal and Perinatal Societies)”Marriott Park HotelRoma - Via Colonnello Tommaso Masala, 54

28 Aprile-1 Maggio 2009 “XX Incontro Nazionale di Neonatologia ePediatria”Jolly Hotel delle Terme, Ischia (NA)

Home and AbroadUno sguardo a convegni, corsi ed eventi, in Italia e all’estero,

che hanno come tema la “care” in medicina perinatale

Docenti: Arturo Giustardi - Monika StablumSala Kolping, Via Ospedale - Bolzano

28 CARE IN PERINATOLOGIA HeA:28 CARE IN PERINATOLOGIA HeA 30/09/2008 11.03 Pagina 28

00 CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari:CARE IN ... - AICIPLo shiatsu è una forma di terapia naturale...

Documents

Transcript of 00 CARE IN PERINATOLOGIA Preliminari:CARE IN ... - AICIPLo shiatsu è una forma di terapia naturale...