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Dr. Aomar Abdel-lah MohamedDra. Julia Álvarez Hernández

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL

Avalada por:

ISBN: 978-84-7429-399-9

24011941

Guía de actuación:Soporte nutricional en el paciente quirúrgico

Guía de actuación:Soporte nutricional en el paciente quirúrgico

Coordinadores

Aomar Abdel-lah MohamedServicio de Cirugía General y Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario de Salamanca

Julia Álvarez HernándezServicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario Príncipe de AsturiasAlcalá de Henares (Madrid)

Editorial Glosa, S.L.Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.ª planta - 08003 BarcelonaTeléfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923www.editorialglosa.es

ISBN: 978-84-7429-399-9Depósito legal: B-15.748-2009Soporte válido

© Nestlé España, S.A.© Editorial Glosa, S.L. Diseño y composición de la obra.Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puedeser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo lasfotocopias o cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de infor-mación, sin la autorización por escrito del titular de los derechos.

Índice

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

NUTRICIÓN EN CIRUGÍA

Importancia de la desnutrición en el paciente quirúrgico . . . . . . . . 11

Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos en elpaciente quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Tipos de soporte nutricional en cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Nutrición enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Nutrición parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Nutrición enteral frente a nutrición parenteral . . . . . . . . . . . . . 93

Importancia de la farmaconutrición en el perioperatorio . . . . . . . . . 99

ASPECTOS PRÁCTICOS

Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuación . . . . . . . . . 113

5GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

6 GUÍA DE ACTUACIÓN SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICOÍNDICE

SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES

Paciente crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Paciente sometido a cirugía oncológica gastrointestinal . . . . . . . . . 161

Paciente sometido a cirugía bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Paciente sometido a trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Paciente sometido a cirugía maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

En las últimas décadas la nutrición clínica ha adquirido una importancia cre-ciente y cada vez son más los profesionales que, desde un punto de vistamultidisciplinario, se aplican en conseguir un adecuado estado nutricionalde sus pacientes. Este planteamiento resulta especialmente importante enel paciente quirúrgico, ya que un correcto soporte nutricional está directa-mente implicado en la reducción de infecciones, disminución de las com-plicaciones quirúrgicas y mejora de la cicatrización, lo que a su vez suponeuna reducción en su estancia hospitalaria.

El objetivo de esta primera obra, titulada Guía de actuación: soporte nutri-cional en el paciente quirúrgico, es facilitar la labor del cirujano en la apro-ximación al soporte nutricional de sus pacientes y favorecer la coordinacióncon los especialistas en nutrición, asegurando una mayor calidad en el tra-tamiento global de éstos.

La presente es la primera guía publicada sobre nutrición en el paciente qui-rúrgico. Avalada por la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral(SENPE) y la Asociación Española de Cirujanos (AEC), la guía va dirigida tan-to a los especialistas en nutrición como al colectivo de cirugía.


Presentación

Las temáticas incluidas cubren un amplio espectro de necesidades nutri-cionales del paciente quirúrgico, que van desde los aspectos más genera-les de nutrición en cirugía hasta el desarrollo de necesidades en diferen-tes patologías.

Su formato dinámico, claro y visual, con ilustraciones, tablas, protocolos,casos reales y algoritmos, la convierte en una guía sencilla y práctica quefavorece la comprensión de todos los conceptos desarrollados.

Si conseguimos interesar a los equipos quirúrgicos sobre la nutrición desus pacientes y ayudarles a evitar la desnutrición y abordar adecuadamenteel soporte nutricional especializado, se habrán cumplido los objetivos fina-les de esta guía.


8 GUÍA DE ACTUACIÓN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICOPRESENTACIÓN

NUTRICIÓN EN CIRUGÍA

• Importancia de la desnutrición en el paciente quirúrgico

• Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientosen el paciente quirúrgico

• Tipos de soporte nutricional en cirugíaNutrición enteralNutrición parenteralNutrición enteral frente a nutrición parenteral

• Importancia de la farmaconutrición en el perioperatorio

Importancia de la desnutrición en el paciente quirúrgicoJosé Sánchez FernándezServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario de Salamanca

Omar Abdel-lah FernándezServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Vital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias)

El impacto que la desnutrición comporta en los pacientes quirúrgicos es untema de gran interés. La desnutrición afecta de forma notoria a la evolu-ción del proceso quirúrgico con una repercusión desfavorable sobre el apa-rato gastrointestinal, los sistemas endocrinológico e inmunitario y la fun-ción cardiorrespiratoria; retarda la cicatrización de las heridas, lo que implicaun aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias más alarga-das, con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria.

CONCEPTO Y DEFINICIONES

De modo simplista puede decirse que la desnutrición es la consecuenciade un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concep-to bioquímico hace mucho más comprensible la definición de desnutrición.

En la figura 1 se expone de manera esquemática la composición corporal,en la que se basa Sitges Serra para definir la desnutrición como «un tras-torno de la composición corporal, caracterizado por exceso de agua extra-celular, déficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentementea disminución de tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la res-puesta del huésped a la enfermedad y su tratamiento».


Importancia de la desnutrición en el paciente quirúrgico

Tipos de desnutrición

Básicamente, hay tres tipos de desnutrición: desnutrición energética o maras-mo, habitualmente crónico; desnutrición proteica o kwashiorkor, identifica-do muchas veces como agudo y desnutrición mixta.

14 NUTRICIÓN EN CIRUGÍAIMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Figura 1. Esquema de composición corporal

Ke: potasio corporal total; Nae: sodio corporal total.

Agua corporal

total60%

Agua intracelularKe

40%

Masa magra

corporal 20%

Esqueleto-tejidos de sostén 5%

Tejido muscular 7,5%

Plasma 5%

Líquido intersticial15%

Órganos parenquimatosos 7,5%

Tejido adiposo20%

Masacelular

corporal

Agua extracelular

Nae(20%)

También existen estados carenciales por déficits concretos de algún micro-nutriente.

La desnutrición crónica o energética (marasmo) se debe a la privaciónprolongada, total o parcial de nutrientes. Desde el punto de vista bioquí-mico, se caracteriza por pérdida de tejido graso y disminución de la rela-ción agua intracelular y agua corporal total, manteniéndose el agua extra-celular y disminuyendo la masa celular corporal a expensas de la proteínamuscular. También hay alteración en la relación Na+/K+ corporales tota-les. Fuera del medio hospitalario, esta desnutrición se observa en ancia-nos que viven solos, individuos en huelga de hambre, vagabundos, toxicó-manos, etc. En el medio clínico se objetiva en pacientes con estenosisdel tubo digestivo, normalmente en su tramo superior, en pancreatitis cró-nicas y en situaciones de anorexia de origen neoplásico o nervioso.

Aunque a veces una deficiencia prolongada de aporte proteico puede darlugar a kwashiorkor, denominado así por el nombre que le daban los afri-canos al pelo rojizo de los desnutridos, habitualmente es una agresión, porintervención quirúrgica compleja, complicaciones de cirugía menos grave,quemaduras extensas, infecciones graves o politraumatismos de cualquierorigen, la que provoca este tipo de desnutrición, que se caracteriza por dis-minución de masa corporal, en este caso merced tanto a proteína muscu-lar como visceral, expansión del agua extracelular que causa edemas,disminución de la relación agua intracelular y agua corporal total e hipo-proteinemia. En general, los pacientes críticos sufren una desnutrición pro-teica aguda.

La desnutrición mixta energético-proteica ocurre en pacientes con maras-mo que se ven afectados por un estrés importante. Es la desnutrición másgrave de todas y es fácil comprender que afecta a todos los compar ti-mentos de la composición corporal.

Por último se consideran los estados carenciales, que son situaciones enlas que hay un déficit de un micronutriente aislado.

15NUTRICIÓN EN CIRUGÍAIMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN PACIENTESQUIRÚRGICOS

Desde la década de 1970 se habla de desnutrición en los pacientes hos-pitalizados, tanto médicos como quirúrgicos. En publicaciones extranjerasse citan cifras de entre el 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios des-nutridos (médicos y quirúrgicos). En publicaciones referentes a hospitalesespañoles, se establece que la prevalencia de la desnutrición en pacien-tes quirúrgicos oscila entre el 30 y el 54% (tabla 1). No obstante, la extra-polación de los datos de prevalencia de desnutrición en enfermos quirúrgicoses siempre arriesgada, porque influyen diversos factores que varían segúnlos diferentes hospitales, entre ellos el nivel de complejidad de la atenciónen el hospital, el método de evaluación, el momento de la valoración, etc.

Son múltiples los factores que explican, en parte, las causas de desnutri-ción en pacientes quirúrgicos (tabla 2).


Tabla 1. Pacientes quirúrgicos con desnutrición en series de hospitales españoles

Autor Año Desnutrición (%) Tipo de pacientes

Adrió 1980 30 Cirugía general

Celaya 1983 31 Cirugía mayor

Cainzos 1983 50 Neoplasias digestivas

Ortega 1986 46 Cirugía

Serrano 1993 30 Cirugía

Roldán 1995 53 Cirugía y medicina interna

Guzmán 1995 43,5 Cirugía

Prieto 1996 54 Cirugía

Pareja 2000 56,7 Cirugía y medicina interna

Ulibarri 2002 42 Cirugía y medicina interna

Cereceda 2003 23,7 Cirugía

Los pacientes quirúrgicos son especialmente propensos a presentar alte-raciones debido a la patología que motiva su ingreso, el período de ayunocondicionado por la técnica quirúrgica, especialmente en cirugía digesti-va, y las posibles complicaciones posoperatorias que producen una per-sistencia del estado catabólico.


Tabla 2. Causas de desnutrición hospitalaria

Autor Causa

Sitges Serra Situación previa prolongada de ayuno o semiayunoAumento de requerimientos nutricionales por la enfermedad de baseAbuso de sueros salinos y glucosados que no aportan la suficiente cantidad de nutrientesPérdidas extraordinarias como complicación del tratamiento quirúrgicodel proceso de baseMal aprovechamiento de los nutrientes

Johnston Falta de supervisión de la ingesta por el equipo médico o de enfer-meríaAnorexia asociada con el temor, el malestar y la alteración de la dietaLa responsabilidad de la dieta suele recaer en los miembros menosentrenadosFalta de revisión de las ingestas nutritivasImposibilidad de cumplir con los requerimientos nutricionales

Butterworth Ausencia de registros de estatura y pesoy Weinser Rotación del personal a intervalos frecuentes

Reparto de la responsabilidad de asistencia al enfermoRetraso de las comidas por causas diagnósticasFalta de reconocimiento de las necesidades nutricionales como consecuencia de lesiones o enfermedadesFalta de comunicación entre el médico y el especialista en nutriciónRetraso del apoyo nutricional hasta que el enfermo se encuentra enun estado de depleción avanzadoFalta de reconocimiento del papel de la nutrición en la prevención yrecuperación de la infecciónRealización de intervenciones quirúrgicas sin comprobar si el pacienteestá óptimamente nutridoInfrautilización de las pruebas disponibles para valorar el estado nutricional

Ulibarri enumera, en una revista de nutrición española (Nutrición Hospitalaria,2003), las causas que hacen que persistan índices tan elevados de des-nutrición hospitalaria:

1. La Administración, que no tiene en cuenta institucionalmente las nece-sidades de los pacientes, siendo en muchas ocasiones los directoresde gestión los que controlan este aspecto.

2. La formación de los profesionales sanitarios, que no evalúan o no tie-nen en cuenta la posible desnutrición de los pacientes a su cargo y, loque es peor, no solicitan ayuda o control de los expertos —si los hay—de su hospital.

3. Falta de personal especializado en el diagnóstico y el tratamiento de ladesnutrición.

4. Poca utilización de herramientas de diagnóstico y de filtro de la desnu-trición hospitalaria.

5. Escasa dotación del sistema sanitario de profesionales, enfermeras, die-tistas y médicos con conocimientos adecuados para controlar las nece-sidades nutritivas de los pacientes.

6. El sistema educativo, tanto en el pregrado como en el posgrado, aunqueen este último apartado hay controversia y discusión entre los profe-sionales sobre quién debe controlar este aspecto.

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN

Las consecuencias de la desnutrición en el paciente quirúrgico se relacio-nan con la edad, la enfermedad de base, la intensidad de la desnutrición,la duración de la misma y el grado de agresión. La desnutrición afecta atodo el organismo

Efectos sobre el peso y la composición corporal. Como se deduce de la defi-nición de la desnutrición, la disminución de masa magra y de proteínas vis-


cerales condiciona una pérdida de peso, además de otras alteraciones enla composición corporal. Se dice que un índice de masa corporal inferior a13 en los varones y a 11 en las mujeres es incompatible con la vida, aun-que se han observado cifras más bajas en desnutrición marasmática. Si ladesnutrición afecta a niños, éstos presentarán bajo peso y baja talla parasu edad.

Corazón. La desnutrición conlleva una pérdida de masa muscular cardíacaque causa menor peso y menor tamaño del corazón. A partir de una pérdi-da del 10% de masa magra, la pérdida de peso y volumen del corazón sehace más lenta, posiblemente por la resistencia a ésta, debido al ejerciciocontinuo de la víscera.

Riñón. La hipofuncionalidad cardíaca da lugar a una reducción del flujo plas-mático renal y al filtrado glomerular, con los consiguientes cambios de lafunción renal.

Pulmones. La infección respiratoria es frecuente en desnutridos, pero aunsin infección hay hipomovilidad torácica e hiperinsuflación pulmonar, ase-mejando un cuadro clínico tipo enfisema.

Aparato digestivo. Tanto el intestino delgado como el grueso se ven afec-tados por la falta de disponibilidad de nutrientes, debido a la gran rapi-dez de proliferación del enterocito y del colonocito. La mucosa intesti-nal impermeable a las macromoléculas está alterada en la desnutriciónen su función de barrera defensiva. Esta función defensiva se halla cons-tituida por la propia anatomía de la mucosa, la secreción de mucina, lamicroflora simbiótica y el sistema inmunológico denominado GALT, quecorresponde a tejido linfoide del intestino cuyos principales componen-tes son las células linfoides de la lámina propia, la IgA secretora y losfolículos y ganglios linfoides. El mayor cambio en la desnutrición resideen el descenso de la producción de IgA secretora.

En cuanto al hígado, se producen atrofia, vacuolización de las células yhemosiderosis.


Sistema endocrino. Durante el ayuno, se activa el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y quedan inhibidos el gonadal y el tiroideo. Hay aumento de lahormona del crecimiento e hipercortisolismo provocado por el aumento dela hormona adrenocorticotropa (ACTH). Los niveles de T3 y T4 están dismi-nuidos y, por lo tanto, se reducen el índice metabólico basal y el catabo-lismo muscular. También hay disminución de testosterona y estrógenos,siendo la amenorrea un síntoma frecuente.

Sistema inmunológico. La desnutrición se considera una de las causas másimportantes de la alteración del sistema inmunológico, facilitando la infec-ción y, por lo tanto, el aumento del índice de complicaciones y la mortali-dad. El sistema inmunológico se ve afectado levemente en la desnutri-ción marasmática, siendo en el kwashiorkor donde se producen alteracionesmás notables, sobre todo en cuanto a la inmunidad mediada por células.

Piel. La piel se adelgaza y pierde elasticidad y, a medida que persiste ladesnutrición, aparecen zonas eritematosas, atrofia, hiperqueratosis e hiper-pigmentación. Las úlceras por presión son más frecuentes y las heridas tar-dan más tiempo en cicatrizar.

Función mental. La desnutrición en el adulto puede dar origen a depresión,trastornos cognitivos y otras alteraciones, en parte por la falta de algúnnutriente específico.

MECANISMOS DE DESNUTRICIÓN

La desnutrición precede a la enfermedad y es al mismo tiempo consecuenciade ésta. En el sujeto sano el ayuno prolongado puede provocar la muerte.Si esta falta de ingesta se da en un paciente grave, se suma a los cambiosmetabólicos asociados a la enfermedad.

La respuesta metabólica al estrés agudo engloba cambios en el metabo-lismo de los principios inmediatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de


éstos. Esta respuesta, a diferencia del ayuno, tiene lugar aunque conti-núe el aporte de nutrientes.

Respuesta metabólica al ayuno

El ayuno puede ser corto o prolongado; según algunos autores, el ayunocorto —con privación de nutrientes— dura 3 días, aunque para otros la esti-mación es de una semana.

Unas horas después de la ingesta y pasado el período posabsortivo, dis-

minuyen la glucemia y la insulinemia y aumentan el glucagón y las cateco-

laminas, iniciándose la glucogenolisis hepática, es decir, la conversión en

glucosa del glucógeno hepático y plasmático. Estos mecanismos regula-

dores son frenados por la siguiente ingesta y cuando ésta no se produce

la glucogenolisis continúa, utilizándose más glucógeno hepático que mus-

cular. La cantidad de glucógeno utilizable es de alrededor de 150 g, que

proporcionan 600 kcal y que son utilizados por los tejidos, el cerebro, la

médula renal y los hematíes, que necesitan el suministro exclusivo de este

macronutriente.

A partir de las 12-14 horas de ayuno, se inicia la gluconeogénesis comocomplemento de la glucogenolisis, que tiene por misión obtener glucosa deotras fuentes para así nutrir a los tejidos mencionados en los que la glu-cosa es, hasta entonces, el nutriente exclusivo. En la gluconeogénesis, laglucosa se obtiene en el hígado a partir de las siguientes tres fuentes:

1. Glicerol, que se produce junto con ácidos grasos libres por hidrólisis delos triglicéridos.

2. Aminoácidos, procedentes de la proteólisis, sobre todo glutamina y espe-cialmente alanina, y que aportan la mayor cantidad de glucosa, pero acosta de una importante pérdida proteica.

3. Lactato, que se libera del músculo mediante glucólisis anaerobia.


La mayor parte de esta glucosa está destinada a nutrir al cerebro. El res-to del organismo se nutre de ácidos grasos libres que, procedentes de lahidrólisis de los triglicéridos, son transpor tados por la albúmina a losdiferentes tejidos y aprovechados en ellos debido al bajo nivel de insuline-mia que acompaña a esta situación. En este caso, los ácidos grasos se oxi-dan y se transforman en cuerpos cetónicos, nutrientes principales de lostejidos, salvo aquellos glucosa-dependientes.

Desde el punto de vista hormonal, la hipoglucemia se acompaña de hipoin-sulinemia con escaso aumento de glucagón y otras hormonas contrarre-guladoras, lo que permite disminuir el gasto calórico y, por lo tanto, ahorrarenergía.

Transcurridos 5-7 días, la pérdida proteica, alrededor de 75 g diarios, cuyametabolización proporciona la glucosa necesaria, se hace insostenible,puesto que afecta a proteínas que son imprescindibles para otras funcio-nes y la energía tiene que ser proporcionada por otros mecanismos.

Progresivamente, la glucemia disminuye y la glucosa comienza a ser sin-tetizada por el riñón. La reducción del metabolismo de hidratos de carbonoproduce déficit de oxalacetato, que es necesario para introducir los cuer-pos cetónicos en el ciclo de Krebs y, como consecuencia, la utilización delos mencionados cuerpos cetónicos disminuye, lo que aumenta su con-centración en plasma. La elevación de esta concentración permite a loscuerpos cetónicos traspasar la barrera hematoencefálica, pudiendo serempleados por el cerebro como fuente de energía. Así pues, en esta situa-ción, los nutrientes requeridos están asegurados mientras haya reserva demateria grasa, lo cual, evidentemente, depende de las reservas iniciales;en condiciones normales, se estima que los nutrientes pueden durar alre-dedor de un mes.

Todo ello se acompaña de alteraciones bioquímicas, que se mencionan acontinuación. La glucemia disminuye bruscamente a partir del tercer día y


luego se estabiliza en una cifra de alrededor de 50 mg/dl. Los ácidos gra-sos están elevados y los cuerpos cetónicos experimentan un aumento apartir del quinto día. Los aminoácidos, los glucogénicos, la glutamina y,especialmente, la alanina están elevados; los ramificados aumentan en los3 a 5 primeros días, para luego decrecer progresivamente; la glicina aumen-ta de manera progresiva durante todo el proceso.

Merece la pena destacar algunas alteraciones que se producen en el intes-tino delgado, hasta hace poco considerado en cuanto a su función absor-tiva y, ahora, muy especialmente en cuanto a la defensa inmunológica y debarrera y como procesador de algunos nutrientes, de forma que se lo con-sidera un órgano inmunológico con entidad propia. La captación de gluta-mina y el envío al hígado para producir alanina en el proceso de gluconeo-génesis constituyen la faceta más importante del papel que desempeña elintestino delgado.

Respuesta metabólica a la agresión quirúrgica

El paciente sometido a una intervención quirúrgica mayor sufre estrés. Elestrés es la respuesta del organismo ante el estímulo de la intervención,que se considera como nocivo. Esta respuesta es de tipo neuroendocrinoy consiste en proporcionar sustratos energéticos para mantener las fun-ciones vitales, reparar los órganos lesionados y mantener las constantesvitales. Esta situación se produce también en casos de sepsis, politrau-matismos y quemaduras extensas.

La respuesta provoca cambios en el metabolismo de los principios inmedia-tos para aumentar la cantidad de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos libresy, al contrario que en el ayuno, la situación se mantiene aunque haya aportede nutrientes, siendo mediada por la liberación de citocinas, la activación deleje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, junto con hipersecreción de prolactina yhormona del crecimiento con bajos niveles de factor de crecimiento insulíni-co 1 (IGF-1), y la disminución de la actividad de los ejes gonadal y tiroideo.


Las fases de evolución de esta respuesta han tenido diversas sinonimiasen los últimos años. Hoy en día se opta por distinguir dos fases: ebb o hipo-dinámica y flow o catabólica.

La fase ebb comienza tras la agresión y su duración oscila entre 24 y 72 horas, según la intensidad de la agresión mencionada. Se produce unimportante hipercatabolismo que origina la disposición de gran cantidad desustrato energético, aunque como hay hipoper fusión e hipooxigenación de los tejidos, por reducción del gasto cardíaco y disminución del flujo san-guíneo, no puede ser aprovechado en su totalidad.

Con respecto al metabolismo de los hidratos de carbono, inicialmente seproduce —como en el ayuno— glucogenolisis y, posteriormente, glucone-ogénesis para la obtención de glucosa, que es metabolizada mediante glu-cólisis anaerobia con producción de ácido láctico.

El catabolismo proteico produce liberación de aminoácidos en el hígado queson utilizados en la gluconeogénesis, pero también para la producción deproteínas reactantes de fase aguda. A diferencia del ayuno, esta proteóli-sis no se limita en el tiempo y continúa la pérdida proteica, lo que a la lar-ga ocasiona una importante alteración de la proteína muscular y visceralcon afectación enzimática y, por lo tanto, repercute sobre las funcionesespecíficas de carácter vital.

Además, el hipercatabolismo incluye a los triglicéridos con producción deglicerol y ácidos grasos libres. El glicerol se emplea en la gluconeogénesis;los ácidos grasos, que debido a la hipoperfusión y la hipooxigenación nopueden ser aprovechados en tejidos periféricos, son utilizados por el híga-do para la cetogénesis, disminuyendo así la proteólisis, lo que a su vezhace que se reduzca el tiempo de la fase ebb.

La fase flow comienza de forma progresiva, se recupera el volumen san-guíneo y aumenta el gasto cardíaco, mejorando la hipoperfusión y la ano-xia. Al oxigenarse mejor los tejidos, se incrementa el gasto metabólico basal


y se favorece la termogénesis; estos efectos son contrarios a los del ayu-no, en el cual hay disminución tanto del gasto metabólico de reposo comode la temperatura corporal.

En esta fase nos encontramos con una hiperglucemia debido al aumentode la producción de glucosa y con niveles elevados de insulina debido ala hiperglucemia y a la resistencia de los tejidos a ésta.

Persisten la formación de reactantes de fase aguda y el catabolismo pro-teico con liberación de aminoácidos glucogénicos, alanina y glutamina, espe-cialmente el primero de ellos. Si la situación previa era de desnutrición oayuno prolongado, hay una afectación importante de la masa magra.

Con respecto a los lípidos, prosigue la producción de ácidos grasos libresutilizados en la cetogénesis que continúa aunque se administre glucosa porvía oral o parenteral.

Como se ha mencionado al definir la situación de estrés, hay una respuestaneuroendocrina que afecta a la insulina, a los ejes somatotropo, hipotála-mo-hipófiso-suprarrenal, lactotropo, tirotropo y gonadotropo y a las citoci-nas y que regula todo el proceso metabólico tras la agresión.

BIBLIOGRAFÍA

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Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos en el paciente quirúrgicoJosé Sánchez FernándezServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario de Salamanca


La valoración del estado nutricional consiste en identificar los pacientesque presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutri-cional (evaluación), para así determinar la necesidad y eficacia de una tera-pia nutricional

CRIBADO

Es muy conveniente realizar un cribado de desnutrición a los pacientes enel momento del ingreso hospitalario y también durante su estancia, ya quemuchos se desnutren en el hospital. El método ideal —que, desgraciada-mente, no existe— debería ser fácil de realizar, barato, rápido, reproduci-ble y validado, así como muy sensible y muy específico.

Existen varios métodos a nuestro alcance, que pueden consultarse en cual-quier manual de nutrición y que a continuación se resumen: Valoración GlobalSubjetiva (VGS), con versiones para enfermos oncológicos y otra genera-da por el paciente (VGS-GP); Control de Nutrición (CONUT); NutritionalScreening Tool (NST); Nutritional Risk Screening (NRS); Malnutrition UniversalScreening Tool (MUST), y Mini Nutritional Assessment (MNA).

En este capítulo se describe en detalle la VGS-GP (tablas 1 y 2), valoraciónrecomendada por la Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral(ASPEN). En el capítulo de «Aspectos prácticos. Manejo del soporte nutri-cional. Protocolo de actuación» se describirá el método MUST.


Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos en el paciente quirúrgico

30 NUTRICIÓN EN CIRUGÍAVALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS

EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Continúa

Tabla 1. Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)

Conteste el siguiente formulario con los datos que se le piden o tome una opcióncuando se ofrecen varias

Nombre y Apellidos Edad años

Fecha

Peso actual kg

Peso hace 3 meses kg

Alimentación con respecto al mes pasado:

Como más

Como igual

Como menos

Tipos de alimentos

Dieta normal

Pocos sólidos

Sólo líquidos

Sólo preparados nutricionales

Muy pocos

Actividad cotidiana en el último mes

Normal

Menor de lo habitual

Sin ganas de nada

Paso más de la mitad del día encama o sentado

Dificultades para alimentarse

SÍ

NO

Si la respuesta es SÍ, señale cuáles delos siguientes problemas presenta:

Falta de apetito

Ganas de vomitar

Vómitos

Estreñimiento

Diarrea

Olores desagradables

Me siento lleno/a enseguida

Dificultad para tragar

Problemas dentales

Depresión

Problemas económicos

Dolor, ¿dónde?

31NUTRICIÓN EN CIRUGÍAVALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOSEN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Tabla 1. Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) (Continuación)

A responder por el médico

Enfermedades

Tratamiento oncológico

Otros tratamientos

Exploración física

Pérdida de tejido adiposo:

SÍ. Grado

NO

Pérdida de masa muscular

SÍ. Grado

NO

Edemas y/o ascitis

SÍ. Grado

NO

Úlceras por presión

SÍ

NO

Fiebre

SÍ

NO

Albúmina antes del tratamiento oncológico g/dl

Prealbúmina tras el tratamiento oncológico mg/dl

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Para los cirujanos es muy importante valorar el estado de nutrición de suspacientes, pues, si bien en general el paciente normonutrido no es tribu-tario de alimentación artificial preoperatoria, en el paciente desnutrido elsuplemento nutricional parenteral o enteral durante un período más o menoslargo —dependiendo del grado de desnutrición y de las circunstancias per-sonales— hace que disminuyan el índice de complicaciones posoperato-rias, la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para la restauración dela normalidad después de la agresión quirúrgica.



Tabla 2. Valoración Global, de acuerdo con la tabla 1

Dato clínico A B C

Pérdida de peso < 5% 5-10% > 10%

Alimentación Normal Deterioro leve/moderado Deterioro grave

Impedimentos para la ingesta No Leves/moderados Graves

Deterioro de la actividad No Leve/moderado Grave

Edad < 65 > 65 > 65

Úlceras por presión No No Sí

Fiebre/corticosteroides No Leves/moderados Elevados

Tratamiento antineoplásico Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo

Pérdida adiposa No Leve/moderada Elevada

Pérdida muscular No Leve/moderada Elevada

Edemas/ascitis No Leves/moderados Importantes

Albúmina (previa al tratamiento) > 3,5 3-3,5 < 3

Prealbúmina (tras el tratamiento) > 18 15-18 < 15

A: buen estado nutricional; B: desnutrición moderada o riesgo de desnutrición; C: desnutricióngrave.

Para la valoración del estado nutricional hay numerosas pruebas; algunasson sencillas y, otras, sofisticadas o difíciles de realizar, no están disponi-bles en todos los hospitales (tabla 3).


Tabla 3. Métodos de valoración nutricional

Técnica Tipo de Método Utilizaciónvaloración utilizado sistemática

IMC Anatómica Báscula y tallímetro Sí

Masa libre de grasa Anatómica Impedanciometría NoDensitometría NoKe No

Masa grasa Anatómica Calibrador graso/TC/RM Sí/No/NoDensitometría No

Proteína muscular Anatómica Perímetro del brazo SíCMB Sí

Proteína visceral Anatómica Albúmina, prealbúmina, Sítransferrina, colesterol, proteína de unión al retinol

Masa celular Anatómica Impedanciometría Nomultifrecuencia

Masa ósea Anatómica DEXA, ultrasonidos No

Función inmunológica Funcional Número de linfocitos/ Sí/Noprueba de sensibilidad retardada

Global Funcional Historia clínica SíVGS SíMNA Sí

CMB: circunferencia muscular del brazo; DEXA: absorciometría dual de rayos X; IMC: índice demasa corporal; Ke: potasio corporal total; MNA: Mini Nutritional Assessment; RM: resonancia mag-nética; TC: tomografía computarizada; VSG: Valoración Global Subjetiva.

Un buen marcador nutricional debería cumplir una serie de requisitos, como,por ejemplo, alterarse en la desnutrición, no alterarse en el paciente nor-

monutrido y normalizarse en el paso de hiponutrido a normonutrido, ade-más de no verse afectado por otras situaciones. Hoy en día, no hay ningu-na prueba o marcador que cumpla estrictamente estas condiciones, por loque hay que valerse de varios de ellos.

La composición corporal, de la cual ya se ha expuesto un esquema (v. pág.14), puede explicarse según diferentes modelos o niveles que pueden resul-tar útiles para conocerla mejor.

Si se considera un modelo bicompartimental, el organismo puede dividirseen compartimento graso y compartimento libre de grasa. Ambos tienenunas características especiales. El primero es anhidro, libre de potasio ysu densidad a 37 °C es de 0,9 g/ml. El segundo tiene una densidad de 1,1g/ml, un 72-7% de agua y la cantidad total de potasio es bastante esta-ble (60-70 mmol/kg en hombres y 50-60 mmol/kg en mujeres; y, segúnotros autores, 2,66 g/kg en hombres y 2,50 g/kg en mujeres).

Pero también puede considerarse la composición del cuerpo humano enotros niveles. Si se atiende al nivel atómico, la composición es, en un 99%,a base de nitrógeno, carbono, oxígeno, hidrógeno, calcio y fósforo. Si elnivel considerado es el molecular, la composición es agua, lípidos y prote-ínas, principalmente. Si se consideran las células, la composición es masacelular, fluido extracelular y sólidos extracelulares. A nivel tisular hay mús-culo, tejido adiposo, hueso, sangre y otros. Y, por último, puede conside-rarse el cuerpo humano en su conjunto.

Según el nivel que se considere, pueden realizarse unas pruebas u otras,las cuales indicarán las posibles alteraciones de la composición normal delorganismo. A continuación, se describen las pruebas más habituales.

Antropometría

La pérdida de peso, sobre todo si es reciente, debe poner en alerta paraidentificar una posible desnutrición.



Peso y talla. Si bien son fáciles de cuantificar, no siempre estas medidasse toman de forma sistemática en el momento del ingreso hospitalario. Elíndice de masa corporal (IMC) responde a la fórmula Peso/Talla2, expresa-dos en kilogramos (kg) y en metros (m), respectivamente. Entre 18,5 y 24,9se considera normal; entre 17 y 18,4, desnutrición leve; entre 16 y 16,9,desnutrición moderada, y menos de 16, desnutrición grave. Cifras supe-riores a 25 se consideran, progresivamente, sobrepeso y obesidad.

Pliegues cutáneos. Utilizados para cuantificar el tejido graso subcutáneo,los pliegues cutáneos más frecuentemente medidos son el tricipital y elsubescapular. El pliegue tricipital (PT) se mide utilizando un calibrador gra-so, que ejerce una presión de 10 g/mm2, en el punto medio entre el acro-mion y el olécranon, cogiendo un pellizco transversal de la piel con el teji-do celular subcutáneo, calibrando en milímetros (mm). Se repite la maniobratres veces y se toma la media de las tres mediciones. El pliegue subes-

capular se mide de forma parecida, 1 cm por debajo de la punta de laescápula y con un pellizco en dirección oblicua de 45° hacia arriba. Existenfórmulas que calculan la masa grasa con una combinación de las medi-ciones de varios pliegues, pero lo más habitual es la comparación biencon mediciones anteriores o posteriores del mismo paciente, bien concifras publicadas, siendo la referencia más impor tante las cifras deAlastrue.

Circunferencia del brazo (CB). Se realiza con una cinta métrica en el puntodonde se toma el pliegue tricipital. Da lugar al cálculo de la circunferenciamuscular del brazo (CMB) y al área muscular del brazo (AMB) mediantelas siguientes fórmulas:

CMB (cm) = CB (cm) – 3,14 × PT (cm)

CMB2

AMB (cm2) = 4 × 3,14


Determinaciones bioquímicas

Albúmina. Marcador de proteína visceral, tiene una semivida de 20 días.Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican depleción leve; entre 2,1 y 2,7 g/dl,depleción moderada, y por debajo de 2,1 g/dl, depleción grave. Junto con laalbúmina se determinan otras proteínas de semivida más corta y, por lo tan-to, con rápida respuesta a la desnutrición, como la transferrina (7-8 días),la prealbúmina (2 días) y la proteína ligada a retinol (0,5-1 días). También elcolesterol puede ser un buen marcador de proteína visceral.

Algunas cifras proteicas pueden afectarse por circunstancias ajenas al esta-do nutricional. En este sentido, la albúmina está afectada en hepatopatíacrónica, redistribución (paso de albúmina presente en el espacio intersti-cial al espacio intravascular), hemodilución o hemoconcentración, o trata-miento con seroalbúmina. La proteína de unión al retinol puede tener cifrasartificialmente elevadas en la enfermedad renal, al ser metabolizada por elriñón. El colesterol tiene cifras anormalmente altas en los casos de hiper-colesterolemia previa e ictericia obstructiva.

La función inmunológica, afectada en la desnutrición, se valora medianteel recuento total de linfocitos y las cada vez menos usadas pruebas cutá-neas de hipersensibilidad retardada. Cifras de linfocitos de 1.200-2.000cel/mm3 indican depleción leve; de 800-1.200 cel/mm3, depleción mode-rada, y menos de 800 cel/mm3, depleción grave.

Densitometría o hidrodensitometría

En base a las características del modelo bicompartimental, es posible ave-riguar la composición corporal con densitometría, si bien tiene el incon-veniente de que es necesario sumergir al paciente en agua.

Dilución isotópica

Se realiza con dilución de diversos isótopos (hidrógeno, deuterio, tritio, 40Ko 42K). Mediante los tres primeros se calcula el agua corporal total; con los



dos últimos, junto con la medición en una gammacámara, se obtiene la can-tidad de potasio corporal total.

Impedancia bioeléctrica

Este método se basa en que el agua corporal, debido a la presencia de elec-trolitos disueltos, transmite la corriente eléctrica, mientras que la grasa yel tejido óseo son relativamente no conductores. La técnica consiste enaplicar al organismo una corriente de baja intensidad y medir su conducti-vidad. Los electrodos son colocados normalmente en el dorso de la manoy el dorso del pie y, según la composición corporal (agua buen conductor,grasa mal conductor), pueden estimarse los porcentajes de los comparti-mentos grasos, libres de grasa y agua corporal total. La impedanciome-tría multifrecuencia permite determinar la composición de los espacios intra-celular y extracelular. Es una técnica sencilla de realizar, pero no todoslos hospitales disponen de los aparatos necesarios.

Absorciometría

Mediante esta técnica se verifica la cuantificación de la atenuación de unaradiación gamma o de rayos X al atravesar el cuerpo humano. Se utilizahabitualmente para medir la densidad ósea y el contenido mineral del hue-so. Puede usarse radiación de una sola energía (125I), de fuente dual (153Gd)y la absorciometría dual de rayos X (DEXA; dual energy X-ray absorciometry),que permite estimar el compartimento graso y el compartimento libre degrasa.

Pruebas de imagen

Los ultrasonidos, la tomografía computarizada y la resonancia magnética seemplean, a veces, para valorar la composición corporal, basándose en la dis-tinta densidad radiológica o magnética de los diversos tejidos.


CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS

Para realizar el cálculo de los requerimientos energéticos de un paciente,en primer lugar hay que tener en cuenta que, en el aporte de macronu-trientes (hidratos de carbono, grasas y proteínas), los dos primeros son losque proporcionan la energía, en tanto que el aporte proteico es necesariocomo materia plástica para cubrir la producción de hormonas, enzimas, etc.

Fundamentalmente, hay dos métodos de cálculo de los requerimientos ener-géticos de un paciente determinado:

1. Cálculo mediante calorimetría indirecta. Se basa en la medida del con-sumo de oxígeno (VO2) y la producción de anhídrido carbónico (VCO2),realizada con un calorímetro. Existen dos tipos: calorimetría indirectacirculatoria (con medición de gases en sangre y aplicación de fórmulasadecuadas) y calorimetría indirecta respiratoria (requiere aparatos y, sibien su empleo se está extendiendo, cuando un hospital dispone deellos lo más normal es que éstos estén en las unidades de críticos).

2. Cuando no puede realizarse calorimetría indirecta, lo habitual es utili-zar fórmulas para evaluar los mencionados requerimientos. La fórmulamás utilizada es la que propusieron, en 1919, Harris y Benedict (H-B),que es diferente para hombres y mujeres y cuya expresión es la siguiente:

= 66,473 + (13,7561 × Peso [kg]) + (5,033 × Talla [cm]) – (6,755 × Edad [años])

= 655,0955 + (9,5634 × Peso [kg]) + (1,8496 × Talla [cm])– (4,6756 × Edad [años])

La cifra resultante, medida en kcal/24 horas, corresponde al gasto meta-bólico en reposo (GMR) o gasto energético basal (GEB) que tiene queincrementarse con unos porcentajes en relación con la actividad delpaciente y el grado metabólico de estrés. Dichos porcentajes varían entreel 20 y el 50-70%.




Tabla 4. Grados de estrés e indicaciones1

Grado Carácter Incremento N (g)/ Relación Indicaciones de estrés del kg peso/ N/kcal recomendadas en

GMR (en %) día proteicas líneas generales

1 Leve 20 0,176 1/150 Ayuno

2 Moderado 30 0,208 1/140 Cirugía mayor (leve) programada

3 Moderado 40 0,240 1/130 Cirugía mayor (grave) programada con

complicaciones

4 Grave 50 0,272 1/110 Sepsis. politraumatismo. Cirugía mayor programada con gran complicación

5 Muy grave 70 0,320-0,4 1/90 Gran quemado

GMR: gasto metabólico en reposo.Adaptado y modificado de: Long et al. e Ireton-Jones et al.

Para algunos autores, incluido el propio Benedict en un estudio publicadounos años después, la fórmula sobreestima en algunos pacientes el GMRentre un 5 y un 15%.

Los requerimientos proteicos se realizan teniendo en cuenta el grado deestrés del paciente y, en este sentido, el aporte de aminoácidos y concre-tamente de nitrógeno oscila entre 1 g de nitrógeno por cada 80-90 kcal noproteicas (en las situaciones más hipercatabólicas y, por lo tanto, de mayorestrés) y 1 g de nitrógeno cada 150 kcal no proteicas (en las situacionesde estrés mínimo) (tablas 4, 5 y 6). Hay que tener en cuenta que 6,25 g deproteínas proporcionan 1 g de nitrógeno.

1En la mayoría de capítulos y en el CD que acompaña a la Guía, los cálculos de N se han realizado tenien-do en cuenta la tabla 4.



Tabla 5. Factores de agresión2

Factores de corrección propuestos por LongGER ×× Fac ×× Fag ×× Fan

Factores de actividad (Fac)• Reposo en cama 1• Moviemiento en cama o sillón 1,2• Deambulación 1,3

Factores de agresión (Fag)• Desnutrición 0,7• Cirugía electiva menor 1,1-1,2• Cirugía mayor 1,2-1,3• Infección moderada 1,2• Politraumatismo 1,4-1,5• TCE con esteroides 1,6• Sepsis 1,79• Grandes quemados 1,5-2,31• Cáncer 0,9-1,3

Factores anabólicos (Fan)• Mantenimiento 1• Anabolismo 1,2-1,3

Factores de corrección por estrés propuestos por Ireton-Jones

• Ayuno 0,85• Cirugía electiva 1,05-1,15• Sepsis 1,2-1,4• TCEC 1,3• Politraumatismo 1,4• Respuesta inflamatoria sistémica 1,5• Gran quemado 2,0

TCE: traumatismo craneoencefálico; TCEC: traumatismo craneoencefálico cerrado; GER: gastoenergético en reposo; Fac: factor de actividad; Fag: factor de agresión; Fan: factor anabólico.Tomada de: García de Lorenzo y Mateos A, Álvarez Hernández J.

El grado de estrés, que refleja la situación catabólica, puede ser estima-do con la pérdida diaria de nitrógeno, que no es habitual en todas las uni-dades, al menos de forma diaria. El balance nitrogenado y la corrección deéste si es negativo es importante si el desfase es grande.

El balance nitrogenado diario se estima con la siguiente fórmula:

Balance de nitrógeno = Ingreso de nitrógeno − Pérdida de nitrógeno

En un paciente con nutrición artificial es fácil saber cuánto nitrógeno esta-mos aportando tanto si es por vía enteral como parenteral. La forma mássencilla de determinar las pérdidas es con la estimación del nitrógeno excre-tado por la orina, el excretado por las heces, y el perdido a través de tegu-mentos y una miscelánea.

Para cuantificar las pérdidas de nitrógeno urinario se determina la cifra deurea en una muestra de orina de 24 horas y se multiplica por la cantidadtotal de orina de estas 24 horas, con lo que se obtiene la cifra de urea enorina de las mismas. Esta cifra se multiplica por 0,467, que es el factor deconversión de urea a nitrógeno, y tendremos el nitrógeno perdido por laurea. De forma general, a esta cifra se le suman 2 g, que es la cifra apro-


Tabla 6. Ajuste del grado de estrés2

Grado Aporte proteico Kcal de nitrógenode estrés (g/kg/día) por g de nitrógeno

0 1-1,2 150/1

1 1,3-1,4 130/1

2 1,5-1,6 110/1

3 > 1,6 80-100/1Tomada de: Blesa AL, Núñez R. Necesidades nutrometabólicas y cálculo de los requerimientos.En: García de Lorenzo y Mateos A. Soporte nutricional especializado en el paciente grave. Barcelona:Edikamed; 2007. p. 25-34

2En los capítulos «Nutrición en cirugía. Tipos de soporte nutricional en cirugía. Nutrición parenteral» y«Soporte nutricional en condiciones especiales. Paciente crítico» los cálculos de requerimientos, sehan realizado siguiendo las tablas 5 y 6.

ximada de pérdida de nitrógeno por el resto de los componentes de la ori-na, y otros 2 g por pérdidas fecales, tegumentarias y otras, que compren-den la miscelánea antes aludida.

Así pues la fórmula queda establecida como sigue:

Balance nitrogenado: N ingresado (en g) − N perdido (N ureico en g + 4 g)

Ejemplo: Paciente con una diuresis de 1.800 cc en 24 horas, con una cifrade urea de 14 g/l. La urea total es por tanto de 25,2 g (14 × 1,8). El Ncorrespondiente a esa urea es 11,76 g (25,2 × 0,467). Luego las pérdidastotales de N son 15,76 g (11,76 + 4). Si le estamos administrando 13 gde N diarios, el balance nitrogenado es: 13 − 15,76 = −2,76 g, es decir,un balance negativo.

Cantidades comprendidas entre 10 y 15 g diarios de pérdidas nitrogena-das corresponden a catabolismo moderado y, a partir de 15 g diarios, elestado catabólico es progresivamente más grave cuanto mayor es la pér-dida.

A continuación, se presentan dos ejemplos de cálculo de requerimientosenérgeticos y de N:

1. Paciente mujer de 68 kg de peso, 165 cm de altura y 39 años de edada la que se ha practicado una gastrectomía total, sin complicaciones. SuGMR, según la fórmula de H-B:

655,0955 + (9,5634 × 68) + (1,8496 × 165) − (4,6756 × 39) = 1.428 kcal/24 horas

Se incrementa en un 30% por un grado de estrés 2, con lo cual hayque aportar 1.857 kcal totales.



Para calcular los requerimientos proteicos, siendo el soporte nutricionalparenteral:

• Su GMR, según la formula de H-B, es de 1.428 kcal/24 horas. Seincrementa en un 30% por un grado de estrés 2, con lo cual hay queaportar 1.857 kcal no proteicas. Con una relación N:kcal de 1:140,necesita 13,26 g de N que corresponde a 0,20 g/kg de peso.

2. Paciente varón de 75 kg de peso, 173 cm de altura y 55 años de edad,diagnosticado de quemaduras en el 75% del cuerpo.

Fórmula H-B:

66,473 + (13,75 × 75) + (5,03 × 173) − (6,75 × 55) = 1.597 kcal/24 horas

Tiene un GMR de 1.597 kcal/24 horas que, con un grado de estrés 5,se incrementa en un 70%, por lo que necesita 2.716 kcal totales. Conuna relación N:kcal de 1:90, hay que proporcionarle 30 g de nitrógeno,a razón de 0,40 g/kg de peso (siendo la nutrición parenteral).

Si el lector realiza estos cálculos con el programa que acompaña a estemanual en el CD adjunto (en éste los cálculos se realizan según la tabla4), notará una pequeña diferencia en cuanto al resultado de la canti-dad de nitrógeno entre el programa de nutrición parenteral (calculadosegún la relación N/kcal no proteicas) y el programa de nutrición enteral(calculado según N (g)/kg peso día). Esto se debe a la facilidad de sepa-rar las kilocalorías no proteicas en la elaboración de la nutrición paren-teral.

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Tipos de soporte nutricional en cirugía

Nutrición enteralAomar Abdel-lah MohamedServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario de Salamanca


Julián Pina ArroyoServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario de Salamanca

Nutrición parenteralÁlvaro García-Manzanares y Vázquez de AgredosServicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Príncipe de AsturiasAlcalá de Henares (Madrid)

Julia Álvarez HernándezServicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Príncipe de AsturiasAlcalá de Henares (Madrid)

Nutrición enteral frente a nutrición parenteralAomar Abdel-lah MohamedServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario de Salamanca



Nutrición enteral

¿QUÉ ES LA NUTRICIÓN ENTERAL?

Es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrien-tes de forma directa al aparato digestivo, por vía oral mediante fórmulaslíquidas químicamente definidas o en los diversos tramos del tubo diges-tivo con sondas específicas.

Los objetivos de la nutrición enteral son los siguientes:

• Evitar o corregir la desnutrición en pacientes que no pueden satisfacermás del 60% de las necesidades nutricionales por más de 10 días conalimentos naturales elaborados, habituales de la cocina (grado C de reco-mendación para la toma de decisiones).

• Influir terapéuticamente en el curso de la enfermedad por medio de lacombinación de distintos nutrientes.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

En la nutrición enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidadde nutrición artificial, vía de acceso al tubo digestivo y ausencia de con-traindicaciones absolutas (fig. 1).


48 NUTRICIÓN EN CIRUGÍATIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL

Valoraciónnutricional

Tubo digestivofuncionante

Progresar adieta completaoral y nutrición

oral

Decisión de iniciarsoporte nutricional

Larga duraciónGastrotomíaYeyunostomía

Corta duraciónNasogástricaNasoyeyunal

SÍ

Nutriciónenteral

Funcióngastrointestinal

Normal Afectada

Nutrientes enteros

(poliméricos) Fórmuladefinida

Nutriciónadecuada

Nutriciónadecuada

Nutricióninadecuada

Suplementocon NP

Nutriciónparenteral

NO

Largoplazo

Cortoplazo

NPcentral

NPperiférica

Funcióngastrointestinal

NOSÍ

Figura 1. Algoritmo de decisión en nutrición artificial

NP: nutrición parenteral.

Pacientes con el aparato digestivo anatómica y funcionalmenteútil

• Vía oral:

– Con dificultad para la ingesta: ancianos, anoréxicos, estenosis parcia-les de esófago.

– Aumento de los requerimientos: sepsis, sida, politraumatizados, que-mados, insuficiencia renal, prevención del fracaso multiorgánico en uni-dades de cuidados intensivos.

• Por sonda:

Pacientes con enfermedades funcionales que condicionen disfagia o inca-paces para la toma completa por vía oral (cirugías maxilar, de la laringey del esófago); enfermedades neurológicas (coma, demencias, tumo-res, traumatismos craneoencefálicos); anorexia nerviosa; pacientescon ventilación mecánica, etc.

Pacientes con el aparato digestivo anatómicamente restringido

• Por sonda: neoplasias de esófago, síndrome del intestino corto (< 70%).

• Por catéter de yeyunostomía: estenosis completa de algún tramo del tubodigestivo superior; posoperatorio del aparato gastrointestinal alto; man-tenimiento prolongado de sondas nasoenterales (> 6 semanas); imposi-bilidad en la colocación de sondas.

Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido

• Insuficiencia hepática grave.• Pancreatitis aguda.• Enteritis por quimioterapia-radioterapia.• Enfermedad inflamatoria intestinal.• Síndrome de malabsorción.• Fístulas neoplásicas del aparato gastrointestinal inferior.

49NUTRICIÓN EN CIRUGÍATIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL

Indicaciones perioperatorias

Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutrición Enteraly Parenteral (ESPEN) publicadas en 2006, debe utilizarse soporte nutricio-nal en los pacientes con riesgo de desnutrición grave durante 10-14 díasantes de la cirugía mayor, que debe retrasarse si es preciso y continuarseen el posoperatorio hasta la reanudación satisfactoria de la ingesta oral (gra-do A). En el preoperatorio, hay que administrar nutrición enteral preferible-mente antes del ingreso hospitalario (grado C).

Es recomendable no esperar a que se desarrolle ningún grado de desnu-trición; por ello, se aconseja iniciar soporte nutricional (por vía enteral, sies posible) sin retraso en pacientes sin desnutrición, si se estima una demo-ra en la ingesta de 7 días en el perioperatorio (grado C).

El ayuno preoperatorio desde la medianoche es innecesario en la mayoríade los pacientes (grado A). Los pacientes que no tienen riesgos específi-cos de aspiración pueden beber líquidos claros hasta 2 horas antes de laanestesia e ingerir sólidos hasta 6 horas antes (grado A).

La interrupción de la ingesta nutricional es innecesaria después de lacirugía en la mayoría de los enfermos (grado A). Hay que considerar la nutri-ción mixta (nutriciones enteral y parenteral) en los pacientes que no pue-den satisfacer el 60% de sus necesidades nutricionales por vía enteral (gra-do C).

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Contraindicaciones absolutas

• Peritonitis difusa.

• Obstrucción completa del intestino delgado o grueso.

• Perforación intestinal.


• Vómitos intratables.

• Hemorragia digestiva aguda grave activa.

• Inestabilidad hemodinámica grave.

• Malabsorción grave, cuando se presenta con incapacidad para absorbernutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o > 30 cm con colon).

Contraindicaciones relativas

• Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas (> 1.500ml/día).

• Fístulas enterocutáneas de alto débito (> 500 ml/día).

• Enteritis aguda grave por radiación o infección.

VÍAS DE ACCESO

La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras unavaloración de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duración dela nutrición enteral (fig. 2). Si se considera que ésta va a ser superior a 6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso estánindicadas las sondas de enterostomía en alguno de los tramos del apara-to gastrointestinal. Si la nutrición enteral se plantea para períodos inferio-res a 4-6 semanas, las sondas nasogástricas o nasoentéricas son los pro-cedimientos de elección.

Las técnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramosdel tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: técnicas no invasi-vas y técnicas invasivas.

En el primer grupo se incluyen las sondas nasogástricas y nasoyeyunales,para cuya colocación se utiliza el paso espontáneo, o las técnicas endos-cópica, fluoroscópica y ecográfica.


El segundo grupo se compone de los diferentes tipos de ostomías, gas-trostomía y yeyunostomía, endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas. Si ladecisión se toma durante la cirugía mayor gastrointestinal, es preferiblela técnica de yeyunostomía con catéter fino (como complemento al proce-dimiento quirúrgico).

Las vías de administración al aparato digestivo son las siguientes:


Figura 2. Algoritmo para la elección de la vía de acceso para la nutrición

NE: nutrición enteral; NPT: nutrición parenteral total; PEG/J: gastrostomía/yeyunostomía endos-cópica percutánea; Rx/PIG: gastrostomía radiológica peroral guiada por imagen.

SOPORTE NUTRICIONAL

Intestino

< 6 semanasSonda nasoentérica

No

No

No

Sí

NE

PEG/JRx/PIG

NPT

> 6 semanas

Laparoscopia

Intraoperatoria encirugía mayor

Tubo de alimentaciónpor vía abierta

Vía oral. Como nutrición completa o como suplemento. Se administra porla boca y requiere la colaboración del paciente, con reflejos de degluciónconservados.

Por sonda. La situación del extremo distal de la sonda marca los diferentestipos de nutrición. Nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal, la eleccióndel lugar de la colocación de la sonda dependerá de la enfermedad de base.

En casos seleccionados por politraumatismo o cirugía mayor, la asociaciónde descompresión gástrica y acceso yeyunal permite la alimentación poresta vía en el posoperatorio inmediato. Para ello, puede colocarse intrao-peratoriamente una sonda nasoyeyunal (SNY); nosotros preferimos la SNYde doble luz, que permite combinar las funciones de descomprimir el estó-mago y simultáneamente nutrir de forma temprana a corto-medio plazo, dis-minuyendo el riesgo de aspiración y la apertura del yeyuno. Es muy impor-tante dejar la punta de la sonda perfectamente orientada en el yeyuno sinacodamientos. La sonda deberá permanecer, en lo posible, orientada haciadelante sin tracciones y fija al dorso de la nariz con el apósito que trae elset.

La faringostomía está indicada en traumatismos faciales, en tumores y obs-trucción de las fosas nasales y nasofaringe y en cirugía maxilofacial y oto-rrinolaringológica. La esofagostomía se utiliza en cirugía laringológica y enlas neoplasias de la unión faringoesofágica, pero ambas técnicas estánactualmente en desuso.

La gastrostomía se realiza en pacientes con obstrucción esofágica, cán-cer o problemas neurológicos. Entre los diferentes tipos de gastrostomíase encuentran la gastrostomía percutánea endoscópica o radiológica, lagastrostomía con sonda de balón y las técnicas de Stamm, Witzel y Janeway,que se realizan a través de una laparotomía abierta o por laparoscopia.

La duodenostomía es un método poco utilizado que se plantea como alter-nativa a la yeyunostomía en gastrectomías totales.


Por catéter. La yeyunostomía se aplica de forma complementaria en la ciru-gía del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gas-troesofágico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiración. Las vías deadministración por catéter básicas son la yeyunostomía tipo Witzel y la yeyu-nostomía con catéter fino (7-9 Fr).

Regímenes de administración

Es fundamental la administración de forma paulatina y progresiva de la nutri-ción enteral para conseguir la adaptación del aparato gastrointestinal y evi-tar el fracaso de aquélla. El régimen de administración puede ser conti-nuo a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en las sondasyeyunales y transpilóricas, en pacientes con alteración de la digestión y laabsorción y en la infusión de dietas hiperosmolares; semicontinuo (perío-dos de 12-16 h durante la noche); cíclico (período de 8-12 h/día), admi-nistración utilizada en la nutrición enteral domiciliaria, o intermitente («enbolos»), muy útil en la alimentación domiciliaria y en pacientes crónicos,administrada exclusivamente en el estómago y en pacientes sin reflujo gas-troesofágico. En la administración intermitente se efectúa la infusión de for-ma rápida en un volumen de 200-400 ml a intervalos de 4-7 horas a lolargo del día. Puede realizarse en bolo rápido mediante jeringa con altoflujo o goteo rápido e intermitente durante 30 minutos, o bien en bolo len-to cada 20-30 minutos, como pauta de transición de la nutrición enteral adébito continuo.

La velocidad de infusión depende de los requerimientos del paciente y dela concentración calórica de la dieta. Hay que iniciar siempre de forma pro-gresiva, con un ritmo bajo de 10-20 ml/h, para conseguir la adaptaciónintestinal (grado C).

Tipos de regímenes

Primer régimen. Inicio progresivo (1.er día: 1.000 ml/24 h; 2.º día:1.500ml/24 h; 3.er día: volumen final [2.500-3.000 ml]).


Segundo régimen. Iniciar con 20 ml/h (las primeras 8 h) y progresar con 40 ml/h (durante 8 h), 60 ml/h (durante 8 h) y 80 ml/h (durante 8 h). A las24 horas, administrar 1.440. Ritmo final, según requerimientos (100-125 ml/h).

Pueden precisarse 2-5 días para conseguir el objetivo nutricional, espe-cialmente si la dieta es hiperosmolar, sin considerarlo peligroso (gradoC). Hay que revaluar el estado nutricional regularmente durante la estanciaen el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional despuésdel alta en los pacientes que recibieron soporte nutricional en el periope-raratorio (grado C) (tabla 1).


Tabla 1. Ejemplos de tipos de regímenes

1. Paciente que presenta unas necesidades diarias calculadas de 1.700 kcal/24 h.Se decide una dieta polimérica isocalórica (1 kcal/ml). El volumen que hay que admi-nistrar es de 1.700 ml/24 h = 71 ml/h, que es la velocidad de infusión.

2. Paciente con unos requerimientos de 2.000 kcal/h, con insuficiencia cardiorrespi-ratoria, en el que se precisa restringir los líquidos. Se elige una dieta normoprotei-ca hipercalórica de 1,5 kcal/ml, sin fibra. El volumen que debe administrarse es de2.000/1,5 = 1.333 ml/día, a una velocidad de infusión de 1.333/24 = 56 ml/h.

3. Paciente que se envía a su domicilio con nutrición en bolo. Sus necesidades caló-ricas diarias estimadas son de 1.700 kcal/día. La dieta elegida es polimérica iso-calórica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar en 24 horas es de 1.700 ml.Si queremos que el paciente descanse desde las 12 horas hasta las 7 horas dis-ponemos de 17 horas hábiles para la nutrición. Planificar seis tomas en bolo cada3 horas. La cantidad que debe suministrarse en cada toma es de 284 ml.

TIPOS DE FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL

Las fórmulas de nutrición enteral se agrupan según tengan, o no, un apor-te completo de nutrientes. A su vez, se subdividen por la forma en la quese aportan las proteínas (intactas, hidrolizadas y aminoácidos libres), el


Figura 3. Fórmulas de nutrición enteral según la enfermedad de base

AA: aminoácidos; AAE: aminoácidos esenciales; AAR: aminoácidos ramificados; Arom.: aromáti-cos; HC: hidratos de carbono; LIP: lípidos.

Tomada de: García de Lorenzo A.

Ordinarios

Dieta completa

Estado de la función intestinal

Extraordinarios

Restricción Líquidos

Electrolitos

Requerimientosalterados

de AA

Intoleranciaa fuentescalóricas

NormalInsuficiencia

absortivaFunción

pulmonar

Insuficienciadigestiva

DietapoliméricaProteínasintactas Dieta oligomérica

Dietahiper-

calórica

> LIP< HC

Dietas oligoméricasespeciales

Dieta polimérica, dieta péptica

> AAR AAE > AAR< Arom.

Estrés Funciónrenal

Funciónhepática

REQUERIMIENTOS

porcentaje proteico, la densidad calórica y el contenido y tipo de grasas(triglicéridos de cadena larga [LCT] y triglicéridos de cadena media [MCT]),de fibra fermentable y no fermentable. Según la utilización, las fórmulaspueden ser de uso general o bien específico (adaptadas a las necesidadesde los pacientes, según su enfermedad de base) (fig. 3).

Su clasificación se hace en función de la longitud de las moléculas de losnutrientes y de su contenido proteico y calórico.

Fórmulas poliméricas

Aportan proteína intacta, en mezclas de nutrientes, en forma macromolecu-lar, lo que implica una función digestiva conservada para su absorción. Porsu composición se subdividen en: normoproteicas (con un aporte máximo pro-teico de < 18% del valor calórico total [VCT]) e hiperproteicas (el aporte osci-la entre 18 y 30% del VCT; están indicadas en estados hipercatabólicos). Confibra añadida o sin ella. Las fórmulas con proteínas completas son apropia-das en la mayoría de los pacientes (grado C).

Fórmulas elementales

Pueden ser oligoméricas (moléculas de tamaño intermedio) o monoméricas(moléculas pequeñas). Dietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten,compuestas por aminoácidos libres o dipéptidos con elevado contenido encarbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas; se absorben en tra-mos digestivos altos. Además pueden ser normocalóricas (con una densi-dad calórica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg (osmolari-dad de 300 mOsm/l); se consideran estándar) o bien hipercalóricas (siapor tan más de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350mOsm/kg).

Dietas con fibra

Son sustancias de origen vegetal, habitualmente hidratos de carbono, resis-tentes a la hidrólisis por las enzimas digestivas humanas. La fibra solubleo fermentable: inulina, goma guar parcialmente hidrolizada, los fructooli-gosacáridos y galactoligasacáridos (sustancias análogas a la fibra, conefecto prebiótico/bifidógeno) etc., en contacto con la flora intestinal anae-robia, en el íleon terminal y el colon, fermentan y producen ácidos gra-


sos de cadena corta que son metabolizados por las células epiteliales delcolon, el hígado y otros tejidos periféricos. Estos ácidos grasos de cade-na corta son utilizados como sustratos energéticos por el enterocito y elcolonocito, estimulan el trofismo intestinal y del colon, aumentan la tole-rancia a la glucosa, retrasan el vaciado gástrico y el tránsito intestinal,reducen la inflamación del colon y favorecen la absorción de agua y sodioen el colon derecho, fundamentalmente (efecto antidiarreico). La fibra

insoluble o no fermentable (polisacárido de soja, avena…) aumenta el bolofecal, acelera el tránsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (redu-ce el estreñimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 20-35 g/día (10-13 g/1.000 kcal).

Dietas especiales

Están indicadas en situaciones patológicas graves. Las fórmulas órgano-específicas son las siguientes:

• Fórmulas para la insuficiencia renal. Composición variable de proteínas(6-10% de las calorías totales) y elevado aporte calórico (2 kcal/ml) yde minerales específicos (potasio, sodio y fósforo), con reducción en susaportes. En los pacientes en diálisis, no hay restricción en el aporte deproteínas (14% de las calorías totales).

• Fórmulas para la insuficiencia respiratoria. Se recomiendan aportes caló-ricos restringidos en hidratos de carbono, para evitar la producción exce-siva de dióxido de carbono (CO2) e incrementos de grasas (MCT/LCT). Hayque evitar la sobrecarga hídrica con dietas que no superen los aportescalóricos totales (≤ 1,3-1,5 kcal/ml).

• Fórmulas para la insuficiencia hepática. Ricas en hidratos de carbono ybajo aporte proteico con fórmulas enriquecidas en aminoácidos de cade-na ramificada, hiposódicas y con grasa en forma de MCT. Se administrandietas hipercalóricas (1,3-1,5 kcal/ml).


• Fórmulas para la hiperglucemia. Estas fórmulas presentan modificacio-nes en la relación entre hidratos de carbono y lípidos. Unas presentanproporciones que oscilan entre el 33% de hidratos de carbono y el 50%de lípidos, con aumento de los hidratos de carbono complejos de bajoíndice glucémico y bajos en proporción de grasas (efectos cardiometa-bólicos); otras tienen incrementadas las grasas y disminuido el conteni-do de hidratos de carbono para disminuir la resistencia a la insulina aso-ciada al estrés, y otras contienen proporciones 40%/40% y con adiciónde fibra fermentable, que contribuye a disminuir las necesidades de insu-lina.

• Fórmulas nutricionales en el paciente neoplásico. Pretenden preveniry/o frenar la malnutrición y la anorexia caquectizante sin contribuir a laprogresión de la enfermedad, favoreciendo las modificaciones de lacomposición corporal (ganancia de masa grasa y masa libre de gra-sa), la respuesta al tratamiento y sus complicaciones, así como la cali-dad de vida y la supervivencia. Aporte calórico: proteínas (12-20% delVCT); hidratos de carbono (60-70%) y grasas (25-30%), enriquecidos enácido eicosapentanoico, implicado en la modulación de las citocinasresponsables de la caquexia asociada. Fórmulas con fibra y saboriza-das, si se aportan como suplemento o vía oral (nutrición enteral-oral).Habitualmente, los pacientes requerirán una dieta estándar (poliméri-ca, normocalórica y normoproteica); únicamente en los pacientes conrequerimientos energéticos elevados o con malnutrición grave se apor-tarán fórmulas hiperproteicas e hipercalóricas. Los suplementos nutri-cionales, como complemento de la dieta habitual, deben ser de eleva-da densidad energética, hiperproteicos y administrados entre las comidasy al acostarse.

• Fórmulas de estrés e farmaconutrición. Tienen como objetivo mejorar lasíntesis proteica y están diseñadas para nutrir y utilizar las propiedadesterapéuticas de algunos componentes (glutamina, arginina, ácidos gra-


sos de la serie omega-3, antioxidantes). Según su composición e indi-

cación, se clasifican en: estrés metabólico (para modular la respuesta

inflamatoria) y distrés respiratorio. Las fórmulas inmunomoduladoras son

superiores a las fórmulas estándar en cirugía mayor por cáncer gas-

trointestinal, cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello y en pacientes

con politraumatismo grave (grado A).

Suplementos

Se trata de preparados nutricionales que complementan una dieta oral insu-ficiente. Según el tipo de nutriente pueden ser: energéticos, hiperproteicosy con fibra o sin ella; también pueden ser específicos (diabetes, úlceras porpresión, etc.).

COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden ser:

1. Mecánicas. Se disminuyen al mínimo posible con una técnica de colo-cación muy rigurosa y buena vigilancia posterior. Lesiones por presión,obstrucción, (una de las complicaciones más frecuentes: 30-40% detodas las sondas), salida accidental o desplazamiento de la sonda,pérdida de la estanqueidad del estoma y fuga de contenido.

2. Infecciosas. Infección de la herida o del estoma, otitis, sinusitis, bron-coaspiración y peritonitis, que sucede con frecuencia en la recolocaciónerrónea de la sonda.

3. Gastrointestinales. Son las complicaciones más frecuentes (afectan aalrededor del 50% de los pacientes con nutrición enteral). La mayoría deestas complicaciones no son graves, pero implican con frecuencia la inte-rrupción del aporte nutricional.

a) Náuseas, vómitos y regurgitación.


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b) Aumento del residuo gástrico, es decir, presencia de un volumen supe-rior a 200 ml en cada valoración del contenido gástrico; su principalcausa es la gastroparesia.

c) Distensión abdominal: refleja un aporte de nutrición superior a la capa-cidad absortiva del aparato digestivo.

d) Estreñimiento: éste se disminuye al mínimo posible con dietas confibra, procinéticos (si no están contraindicados) y enemas.

e) Diarrea: la responsabilidad de la nutrición enteral en esta complica-ción debe ser un diagnóstico de exclusión. Se produce como conse-cuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secreción y reab-sorción hídrica en el tubo digestivo (fig. 4).

4. Metabólicas.

a) Alteraciones electrolíticas: la más frecuente es la hipopotasemia. Lahipofosforemia es una complicación grave y se relaciona con la tera-pia y el estado nutricional previo del paciente.

b) Alteraciones hídricas: pueden ser por exceso o por defecto.

c) Alteración del metabolismo glucídico: en el paciente diabético inesta-ble por una enfermedad intercurrente o en los pacientes con elevadoestrés metabólico y cierto grado de resistencia periférica a la insulinaque —diabéticos o no— tienen una inadecuada metabolización delos hidratos de carbono con intensa hiperglucemia. Se recomienda admi-nistrar fórmulas con hidratos de carbono modificados cuantitativa y cua-litativamente, así como mantener las glucemias entre 120 y 150 mg/dl.

d) Síndrome de realimentación.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 76 años con neoplasia de la unión gástrica sometido agastrectomía total con antecedentes personales: pérdida de 5 kg en 1 mes,enfermedad pulmonar obstructiva crónica y prótesis bilateral de rodilla.

NUTRICIÓN EN CIRUGÍATIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL


Mantener pauta12 horas

Volver a pauta

NO

SÍ

SÍ

Aumentar la fibra soluble en la dieta

Reducir el volumen de infusión

Tardía(post 4.º día)

Valoración clínica,existencia de otrosproblemas

DIARREA

Suspensióntransitoria de

la nutrición enteral yvaloración clínica

SÍ

Suspender la dietaMedicaciónCoprocultivo

SÍ

SÍ

Cambiar el tipo de dieta

Disminuir un 50% elritmo de perfusión

Inicial(días 1-4)

Persiste la diarreatras 8 horas

Tipo de diarrea

Persiste la diarreatras 8 horas

NO

NO NO

Persiste la diarreaNOPersiste la diarrea

Figura 4. Manejo de la diarrea durante la nutrición enteral

Tomada de: Montejo JC; The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Societyof Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal com-plications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med. 1999;27: 1447-53.

Distensión

Analítica: colesterol, 113 mg/dl; colesterol HDL, 24 mg/dl; triglicéridos,116 mg/dl; ferritina, 29,5 mg/dl; proteínas totales, 6 mg/dl; albúmina,3,11 mg/dl.

Peso: 95 kg; talla: 165 cm; índice de masa corporal (IMC): 34.

Valoración del estado nutricional

Paciente con neoplasia gástrica que precisará cirugía mayor gastrointesti-nal alta, asociada a una pérdida del 5% de su peso en el último mes, jun-to con alteraciones de los parámetros bioquímicos, todo ello compatiblecon desnutrición moderada.

¿Está indicado el soporte nutricional?

Sí. Un paciente que no tolera la nutrición en 7-10 días y sometido a unaintervención mayor precisará nutrición enteral perioperatoria, nutrición ente-ral oral preoperatoria (5 días) y nutrición enteral precoz posoperatoria.

¿Cuál es la fórmula más adecuada?

En el preoperatorio, mientras se completan los estudios preanestési-cos, el paciente debería tomar una dieta de protección gástrica y, depen-diendo del grado de ocupación de la neoplasia, podría ser subsidiariode la administración de una dieta de textura modificada y suplementoscalóricos-proteicos, si no es capaz de ingerir el 60% de sus necesida-des. Durante el posoperatorio, dieta polimérica hiperproteica o inmu-nomoduladora.

¿Cuál es la dosis adecuada?

Ecuación de Harris-Benedict con grado de estrés que, en este paciente concirugía mayor programada, ahora es de 2 (véase p. 39), siendo el resulta-do de 2.200 kcal/día. Sabiendo que la relación g de N/kcal no protéicas


es de 1/130, el aporte de N es de 20 g (125 g proteína/día), en un volu-men aproximado de 2.200 ml/día.

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Nutrición parenteral

INTRODUCCIÓN

La nutrición parenteral se define como la administración de nutrientes altorrente circulatorio directamente (es decir, sin pasar por el aparato gas-trointestinal), lo cual precisa la canalización de un acceso venoso (cen-tral, periférico o central a través de vía periférica o Drum). Se encuadra den-tro del soporte nutricional especializado. Por ser una terapia agresiva, suindicación tiene cabida únicamente en aquellas situaciones en las que elaparato gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado.

A lo largo del siglo pasado se fueron sucediendo toda una serie de avan-ces en el campo de la nutrición parenteral: desde la infusión de una emul-sión grasa, con proteínas y dextrosa por vía periférica por McKibbin en 1945,hasta —después de la depuración de la canalización de las vías centralesde Seldinger— la infusión de la primera nutrición parenteral por Dudrick, en1967, muy alejada de lo que hoy en día se entiende por nutrición parente-ral. El progreso en los conocimientos fisiopatológicos y las mejoras tecno-lógicas relacionadas, poco antes de 1970, permitieron un desarrollo degran interés de esta modalidad de soporte nutricional.

Este avance ha permitido la supervivencia de numerosos pacientes con nutri-ción parenteral domiciliaria. En España, el registro NADYA (Grupo de trabajo


de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Española deNutrición Parenteral y Enteral), en su último informe de 2005, estima una pre-valencia de 2,15 pacientes por millón/año, con una tendencia creciente des-de el año 2000. Estos datos han supuesto una opción terapéutica muy váli-da para los pacientes que, de otro modo, se hubieran vistos abocados a lamuerte por desnutrición. Hoy en día, la nutrición intenta llegar un paso másadelante, interviniendo de manera directa en la evolución de las enfermeda-des, con los denominados fármacos o inmunonutrientes.

INDICACIONES

El ayuno terapéutico practicado en el pasado se ha demostrado carente debeneficio en todos los enfermos; por otra parte, numerosos estudios demues-tran que la desnutrición se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad.Así, en las situaciones en las que el tubo digestivo no pueda o no deba ser uti-lizado, tiene cabida la nutrición parenteral. Esta modalidad de soporte nutri-cional se emplea en aquellas situaciones en las que hay una imposibilidad deadministrar nutrientes por vía oral o enteral en un período superior a 7-10 días,o 5-7 días si se parte de una situación de desnutrición (tabla 1). La nutriciónparenteral no está exenta de riesgos (tanto inmediatos como diferidos), pre-cisa una prescripción correcta de nutrientes y una evaluación clínica periódicay produce atrofia intestinal y toda una serie de efectos deletéreos sobre el sis-tema inmunológico, si se compara con la nutrición enteral, además de tenerun precio sensiblemente superior al de esta última.

TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

1. Según su objetivo terapéutico nutricional

Total o parcial. La nutrición parenteral es total si cubre de forma completa losrequerimientos del paciente. En cambio, la nutrición parenteral parcial no alcan-

66 NUTRICIÓN EN CIRUGÍATIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL

67NUTRICIÓN EN CIRUGÍATIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL

za todos los requerimientos del paciente. En ocasiones, esta última puedecombinarse con nutrición enteral, si el tubo digestivo no permite incorporartodos los nutrientes requeridos, en cuyo caso se denomina nutrición mixta.

2. Según su forma de elaboración

Estándar o elaborada. La nutrición parenteral estándar consiste en bolsasya preparadas por la industria farmacéutica; hay productos con electrolitosy sin ellos, con grasas o sin ellas (al ser los factores que influyen más enla desestabilización de la fórmula) o con separación de dichos componen-

Tabla 1. Indicaciones de nutrición parenteral

Indicaciones de nutrición parenteral

Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de una vía correcta (pospilórica, yeyunal,posfístula, etc.):

Resección intestinal masivaEnfermedades del intestino delgado con escasa absorción de nutrientesFístulas enterocutáneasEnteritis radicaDiarrea graveVómitos incoerciblesPacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con impo-sibilidad de alimentación enteralPacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante

La nutrición enteral está contraindicada en:Pancreatitis necrohemorrágica grave con imposibilidad de nutrición enteralObstrucción intestinal mecánica no quirúrgicaHemorragia digestiva prolongadaIsquemia mesentéricaFístulas enterocutáneas distales con elevado débito

Desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no puede emplear nutri-ción enteralÍleo prolongado tras cirugíaHiperemesis gravídicaImposibilidad para la alimentación en 7-10 días o 5-7 si desnutrición

tes, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor perío-do desde su preparación hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bica-merales o tricamerales). Se denominan «productos listos para su uso» ydisminuyen el número de errores en su formulación.

Las fórmulas elaboradas en los servicios de farmacia hospitalarios sonprescritas individualmente por el médico responsable según las necesida-des del paciente; se modifican según los controles analíticos o pueden estarestandarizadas. La elaboración de estas fórmulas en las farmacias hospi-talarias debe seguir normas de asepsia rigurosas en la campana de flujolaminar específica para tal fin.

3. Según la vía de administración

Periférica. La nutrición parenteral periférica se define como la administraciónde macronutrientes y micronutrientes a través de un acceso venoso periféri-co subcutáneo accesible. Está indicada en aquellas situaciones en las quese prevé el uso de la nutrición parenteral por un período inferior a 2 semanas.Se trata de una nutrición parenteral total con una condición fundamental: laosmolaridad de la fórmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se recomiendano superar los 600 mOsm/l, para evitar la flebitis); para lograr esto, no sólose considera la composición de macronutrientes, sino que es necesario admi-nistrar volúmenes elevados (2.500-3.500 ml), lo cual, en personas con res-tricción de volumen (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o descom-pensación hidrópica), resulta complicado. Existen fórmulas comercialespreparadas para tal fin, algunas completas (con aminoácidos, glucosa y gra-sas en distintas proporciones), y otras con una composición parcial con ami-noácidos y glucosa. Esta modalidad de soporte nutricional específico resultade gran ayuda como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente.

Central. Se denomina nutrición parenteral total a la mezcla «tres en uno» demacronutrientes, junto con micronutrientes, que se administra al torrentecirculatorio por un acceso venoso central (fig. 1). Por definición, esta mez-



cla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite manejar volúmenesclaramente inferiores a los necesarios en la nutrición parenteral periférica.Esta modalidad de soporte nutricional específico exige la canalización deuna vía central; por su manejo y disminución en el riesgo de infecciones, seprefiere la vía subclavia a la vía yugular, y ésta a la vía femoral que, por elelevado riesgo de infecciones, sólo debe utilizarse en casos muy determi-nados. Por otra parte, la Food and Drug Administration (FDA) los divide en:

• Catéteres de corta duración: catéteres venosos centrales no tunelizados(vías subclavia, yugular o femoral) o insertados por vía periférica (Drum).

• Catéteres de larga duración: se emplean en los pacientes que precisanuna nutrición parenteral de más de 30 días; en los pacientes que ini-

Figura 1. Esquema de catéter tunelizado tipo Hickman®

Tomada de: Puiggròs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutrición parenteral domi-cialiaria. El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.

Entrada del catétera v. subclavia

Trayecto subcutáneo

Punto desalida

del catéter

Clavículas

Extremo del catéter en v. cavasuperior

Ventrículoderecho


cian una nutrición parenteral domiciliaria se prefieren las vías tunelizadas(Hickman®, Broviac®, Groshong® y Quinton®) o implantadas (Port-A-Cath)(fig. 2). Los primeros, desarrollados en la década de 1970, se caracte-rizan por tener un trayecto subcutáneo y un manguito de dacron por elcual el catéter se ancla y que evita su salida accidental y las suturas enla piel. El catéter Broviac®, por su menor diámetro, es de uso pediátrico;en adultos, el catéter más usado es el Hickman® (fig. 3).

Figura 2. Catéter con reservorio

Catéter

CATÉTER TOTALMENTEIMPLANTADO

Reservorio

Figura 3. Catéter tipo Broviac® y Hickman®

Manguito protector

Anillo antimicrobiano

Llave de seguridad

Catéter

ConectorAnillode expansión

Tomada de: Puiggròs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutrición parenteral domi-cialiaria. El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.

El uso de los reservorios subcutáneos implantables se inició en 1982. Setrata de catéteres que terminan en una cámara de titanio que en el cen-tro posee una membrana de silicona debajo de la piel que permite reali-zar un mínimo de 1.000-2.000 punciones. El septo no debe puncionarsecon una aguja estándar, ya que ésta lo dañaría con su bisel. Los más usa-dos son los de tipo Gripper®.

4. Según su forma de administración

Continua/cíclica: cuando se administra durante las 24 horas del día obien ocupando una parte del día (nocturna o diurna), lo que permite mayorautonomía del paciente. En general, los pacientes que inician soporte nutri-cional específico con nutrición parenteral total reciben una administracióncontinua de ésta, para intentar evitar la sobrecarga de macronutrientes yde volumen, así como desequilibrios electrolíticos. No es habitual la moda-lidad de administración cíclica en el entorno hospitalario, salvo en pacien-tes que van a ser dados de alta con nutrición parenteral domiciliaria oque mantenían esta terapia nutricional antes del ingreso. En general, en lapauta cíclica se administran los nutrientes necesarios en menores volú-menes en períodos de aproximadamente 12 horas nocturnas, lo que per-mite interferir lo menos posible en la vida cotidiana y las actividades pro-fesionales y de ocio del paciente. Este recorte de tiempo obliga a considerarsiempre su tolerancia cardiometabólica (síndrome hiperosmolar, insufi-ciencia cardíaca, trastornos hidroelectrolíticos, etc.).

ELABORACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

La nutrición parenteral es una mezcla compleja de glucosa, lípidos, ami-noácidos, electrolitos, oligoelementos y vitaminas en un volumen deter-minado. La elaboración está determinada por el cálculo de requeri-mientos.


Cálculo de requerimientos

De un modo práctico, el cálculo energético se realiza por las ecuaciones deregresión (Harris-Benedict, Owen, OMS, etc.), expuestas en el capítulo«Valoración del estado nutricional y cálculo de requerimientos» de esta obra,al que se remite al lector.

Necesidades macronutrientes

Proteínas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/día.Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrógeno (1 g de nitrógeno= 6,25 g de proteínas). En pacientes ingresados, las necesidades depen-den de su grado de estrés y pueden calcularse según la excreción urinariade nitrógeno en 24 horas. De forma práctica, puede decirse que las nece-sidades protéicas son:

Estrés leve: 1 g/kg peso/día.Estrés moderado: 1,3 g/kg peso/día.Estrés grave: 1,5 g/kg peso/día.Estrés muy grave: 2 g/kg peso/día.

Existe una serie de situaciones especiales patológicas en las que los aportesde nitrógeno deben ser considerados muy especialmente: pacientes con hepa-topatías y antecedentes de encefalopatía hepática, en los que los aportesdeben reducirse a 0,8 g/kg peso/día, aportando fórmulas específicas con unaproporción mayor de aminoácidos de cadena ramificada, y pacientes con insu-ficiencia renal que se encuentran en un programa de diálisis (1,2-1,7 g/kgpeso/día) o no (0,5-0,6 g/kg peso/día); también en este caso debe conside-rarse la calidad de las fórmulas: en el caso de la restricción, se valorará unafórmula con mayor proporción de aminoácidos esenciales más histidina.

Durante algunos años se diseñaron fórmulas específicas enriquecidas conaminoácidos ramificados, para su uso en pacientes críticos, cuya eficaciano ha sido probada. En la actualidad se asiste al debate establecido sobre



el uso de soluciones con dipéptidos de glutamina o soluciones de amino-ácidos complejas enriquecidas con glutamina. Los estudios son muy hete-rogéneos, incluyen un número pequeño de pacientes y se basan en un posi-ble déficit relativo de la glutamina. Ésta ha sido indicada en pacientes críticosque no reciben nutrición enteral, en pacientes quirúrgicos y en pacientessometidos a trasplante de médula. Estas soluciones producen gran canti-dad de amonio, por lo que están indicadas en situaciones de insuficien-cia renal, hepáticas o que cursan con acidosis metabólica.

Lípidos. Son nutrientes que se caracterizan por su elevado valor calórico ysu baja osmolaridad en la nutrición parenteral total. La administraciónhabitual corresponde a un 30-40% del aporte calórico no proteico, sin su-perar los 2,5 g/kg peso/día, y con ajuste si existe hiper trigliceridemia(> 400 mg/dl). Es muy importante considerar otras causas de hipertrigli-ceridemia concomitantes, entre ellas: sepsis, insuficiencia renal, pancrea-titis y corticosteroides. Se aconseja limitar el aporte parenteral de lípidos—para disminuir al mínimo posible este hecho— a 30-50 mg/kg peso/ho bien 0,7-1,2 g/kg peso/día. Deben considerarse las medicaciones queutilizan lípidos en su emulsión (p. ej., Propofol®).

Existen distintas emulsiones grasas. Las primeras en utilizarse fueron las compuestas por triglicéridos de cadena larga (LCT) derivadas del acei-te de soja. Se conocen a tres concentraciones (10, 20 y 30%). En la déca-da de 1980 surgieron mezclas físicas al 50% de LCT y triglicéridos de cade-na media (MCT). En los últimos años, el desarrollo tecnológico ha permitidoestablecer mezclas químicas denominadas lípidos estructurados. Se hanobtenido emulsiones lipídicas que reemplazan parcialmente a los ácidosgrasos poliinsaturados omega 6 por aceite de oliva, rico en ácidos grasosmonoinsaturados, u otras, que los sustituyen por aceite de pescado, ricoen ácidos grasos omega-3.

Hidratos de carbono. Su aporte supone un 60-70% de las calorías no protei-cas (50% en pacientes diabéticos o con estrés grave, a fin de evitar la hiper-glucemia consecuente). El aporte de hidratos de carbono se realiza en forma


de glucosa a distintas concentraciones (10, 20, 40 y 70%). No deben supe-rarse los 5 mg/kg peso/min, ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/día, ya que porencima de estas cifras se supera la capacidad oxidativa del hígado.

Electrolitos. En el aporte de electrolitos influyen diversos factores, que pue-den variar según la situación de los pacientes que precisan nutrición paren-teral. Por ello, se precisa un control analítico estrecho. Los requerimientosestándar se exponen en la tabla 2.

Tabla 2. Necesidades estándar de electrolitos

Oligoelementos CDR Condicionantes

Sodio 70-140 mEq Pérdidas digestivas, fístulas

Potasio 60 mEq Pérdidas digestivas, insuficiencia renal

Calcio 10-15 mEq Pancreatitis

Fósforo 20-40 mEq Pancreatitis, síndrome de realimentación

Magnesio 8-20 mEq Síndrome de realimentación

Cloro 100 mEq Equilibrio ácido-básico

Cinc 3-9 mEq Heridas quirúrgicas, fístulas

Vitaminas y oligoelementos. Éstos se añaden en forma de viales multivitamí-nicos, según las recomendaciones publicadas por la FDA en el año 2000 obien por la American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en 2002,que añade selenio. La vitamina K es la única que no se aporta habitualmen-te en los preparados multivitamínicos, por lo que debe administrarse por víaintramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe reducirse o eli-minarse, si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombótica. Laprolongación del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.

Agua. Las necesidades de agua están determinadas por el estado del pacien-te y su balance hídrico. El aporte estándar es de 35-40 ml/kg peso/día, loque equivale a 2.000-3.000 ml.

Estabilidad de la mezcla y compatibilidad de sus componentes

Son clásicas las recomendaciones en torno a los problemas de compa-tibilidad de las mezclas según el contenido en calcio y fósforo, para evi-tar sus precipitados. Es necesario controlar estrictamente las dosisempleadas y los tipos de preparados por su distinto comportamiento,como la selección de gluconato y cloruro en el caso del calcio, y el usode sales orgánicas (glicerofosfato) frente a las inorgánicas (fosfato sódi-co y potásico) en el caso del fósforo. La FDA recomienda el uso de fil-tros para evitar los riesgos de flebitis y de administración de posiblesmicroprecipitados.

En cuanto a la compatibilidad, deben revisarse siempre los datos relacio-nados con el uso de emulsiones lipídicas en bolsas «todo en uno» o «tresen uno». Durante muchos años, las emulsiones se administraban en Y conla glucosa-aminoácidos. Sin embargo, el mejor conocimiento de las condi-ciones que permiten estabilizar la mezcla con emulsiones lipídicas ha per-mitido diseñar fórmulas elaboradas individualizadas o comerciales (bolsascompartimentales) sin problemas. Se aconseja que la mezcla final tengauna concentración de aminoácidos superior al 2%.

Es recomendable administrar las mezclas de nutrición parenteral protegi-das de la luz solar. La bolsas de uso más habitual son de etileno acetatode vinilo (EVA), multicapa que confiere cierta protección. En cualquier caso,tanto las unicapa como las multicapa deben protegerse con otras bolsastransparentes, que permitan ver el etiquetado de la bolsa de cada pacien-te, pero que, al mismo tiempo, sean fotoprotectoras.

Utilización de fármacos en las bolsas de nutrición parenteral

No suele recomendarse la adición de fármacos en las bolsas de nutriciónparenteral ante la imposibilidad de conocer con exactitud su biodisponibi-lidad, según la estabilidad de la mezcla a lo largo del tiempo de infusión.


Habitualmente se han añadido insulina, ranitidina, aminofilina, octreótido,heparina y albúmina, modalidades terapéuticas que están siendo replan-teadas en la actualidad por algunos autores debido a datos controvertidos.Se desaconseja claramente la adición de dos fármacos a la mezcla denutrientes.

Ejemplo práctico

Paciente que, según los cálculos, precisa 1.700 kcal y 75 g de proteínas(12 g de nitrógeno). Las kilocalorías no proteicas se aportan al no tenerrestricciones: 60% de glucosa que, a 4 kcal/g, equivale a 255 g, y 40%en forma de lípidos que, a 9 kcal/g, equivale a 75 g. Se recomienda prac-ticar con el CD interactivo adjunto.

CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL

Clínicos. Deben realizarse de forma diaria, varias veces al día y cada vezque surja una eventualidad, sobre todo en pacientes críticos (temperatura,presión arterial, frecuencias cardíaca y respiratoria, presión venosa central,balance hídrico). Se recomienda realizar el registro de los datos antropo-métricos una vez por semana.

Analíticos. Debe controlarse la glucemia capilar, al menos en las primerashoras, ya que se ha demostrado que su control es decisivo para la correctaevolución, sobre todo en pacientes críticos. La frecuencia de este controldependerá de los antecedentes de intolerancia hidrocarbonada, diabeteso grado de estrés del paciente, así como de los resultados de los primeroscontroles. En pacientes que no presentan estos antecedentes y en situaciónclínica estable, puede determinarse la glucosa en orina y, si es positiva o seobserva hiperglucemia en las pruebas analíticas, realizar glucemias capilares.

Por lo general, el control de los electrolitos en sangre se realiza a diario;según la situación del paciente, este control puede ser más frecuente o


bien dilatarse a 48-72 horas. En cualquier caso, el control de los electroli-tos aporta la información necesaria para elaborar la nutrición parenteral.

Una vez por semana hay que monitorizar la coagulación, la función hepáti-ca, los triglicéridos, el colesterol y las proteínas viscerales. Otros nivelesespecíficos, como los niveles vitamínicos, por lo general se programan paralos pacientes con nutrición parenteral domiciliaria.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Clásicamente, las complicaciones de la nutrición parenteral se dividen eninfecciosas, no infecciosas (tradicionalmente conocidas como mecánicasy relacionadas con la implantación del acceso venoso) y metabólicas. Enlos pacientes con nutrición parenteral domiciliaria, deben considerarse tam-bién las complicaciones hepáticas y óseas. El mejor tratamiento siemprees la prevención: el conocimiento de las complicaciones permite tomar medi-das específicas para adelantarse a su aparición.

Infecciosas. Es importante diferenciar los tipos de infección asociada al caté-ter, establecidos por los Centers for Disease Control (CDC) y que se recogenen la tabla 3. La primera medida para tratar estas complicaciones infecciosases su prevención: un equipo entrenado puede reducir la incidencia hasta sie-te veces. Resultan de vital importancia desde los cuidados en el momento dela colocación del acceso venoso, hasta cada cambio o manipulación de lossistemas, así como los cuidados de los puntos de inserción de los catéteres,en los que es imprescindible respetar de forma estricta todas las medidas deasepsia de las distintas guías de organizaciones, entre ellas las de los CDC.

En un paciente con fiebre que recibe nutrición parenteral, deben realizarsehemocultivos, descartarse otros posibles focos (respiratorio, urinario, heri-da quirúrgica, etc.) y, si existe un elevado grado de sospecha de que el res-ponsable de la fiebre es el acceso venoso, hay que retirar la nutrición paren-teral y el acceso e iniciar tratamiento antibiótico específico (fig. 4).



Tabla 3. Complicaciones asociadas al catéter central

Infecciosas

Tipo

Colonización del catéter

Infección del orificio de salida

Infección del túnel

Infección del bolsillo reservorio

Bacteriemia asociada a la nutrición parenteral

a En los accesos no tunelizados, se recomienda retirar éstos ante la sospecha o bien retirar lanutrición parenteral hasta su confirmación, si el estado del paciente lo permite, e iniciar trata-miento antibiótico por vía intravenosa.

Continúa

Definición

Cultivo positivo (métodoMAKI: > 15 UFC o > 103

por cultivo cuantitativo) enla porción distal

Eritema e induración en los2 cm de piel alrededor delcatéter, sin bacteriemia ysin exudado purulento

Eritema e induración másallá de los 2 cm de igualmodo, sin bacteriemia

Eritema y necrosis de lasuperficie del reservorio oexudado purulento en labolsa subcutánea

Crecimiento demicroorganismosHemocultivo con clínica de infección y sin otro focoaparenteCon coincidencia cultivocon la punta del catéter ygradiente > 5:1 de sangrecentral a periférica, sin otrafocalidad y con mejoríaante la retirada del catéter

Manejoa

Cuidados locales yantibioterapia oral

Antibioterapia por víaintravenosa y retirada delcatéter si la evolución esdesfavorable

Antibioterapia por víaintravenosa y retirada delcatéter

Antibioterapia parenteral yretirada del reservorio si laevolución es desfavorable

Sellado, antibioterapiaparenteralRetirada del catéter encaso de infección porStaphylococcus aureus,polimicrobiana o fúngica,inestabilidadhemodinámica, metástasissépticas, infecciones derepetición (v. texto)


En los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria que precisan accesosvenosos prolongados es muy importante intentar conservar el catéter. Acontinuación se recogen los criterios para la retirada del catéter:

• Persistencia de fiebre o bacteriemia después de 48-72 horas de iniciar-se el tratamiento antibiótico.

• Existencia de metástasis sépticas o tromboflebitis séptica.

• Sepsis complicada con shock séptico, fracaso renal, distrés respirato-rio, etc.

• Infecciones causadas por hongos o microorganismos difícilmente trata-bles con antibióticos (Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.) o infec-ciones polimicrobianas.

• Infección del túnel.

El tratamiento antibiótico empírico se realiza siempre a través del catéter, conuna asociación de glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolida +

Tabla 3. Complicaciones asociadas al catéter central ((CCoonnttiinnuuaacciióónn))

No infecciosas

Complicación

Mecánicas: neumotórax (1-10%), canalización arterial (5%), mal posición, perforación de un vaso o taponamiento cardíaco

Trombosis venosa

Oclusión del catéter por precipitados lipídicos

Oclusión del catéter por precipitados cálcicos

UFC: unidades formadoras de colonias.

Manejo

Específico de cada complicación

Estreptocinasa o urocinasa (10.000 UI y sellado)

Lavados con solución de etanol

Lavados con solución de HCl 0,1 N


aminoglucósido o aztreonam o cefalosporina de tercera generación. En lasinfecciones del orificio de salida o del túnel, se recomienda realizar sólo cober-tura de grampositivos con vancomicina intravenosa o cotrimoxazol oral.

La técnica de sellado del catéter es la administración concentrada deantibióticos en la luz del catéter, durante al menos 12 días, para que ejer-

Figura 4. Algoritmo de decisión en paciente con nutrición parenteral y fiebre

Fiebre en paciente con NPD

Descartar otrosfocos de fiebre

Sospecha de infecciónasociada al catéter

Extracción de cultivos

Descartar otrascausas de fiebre

Tratamiento antibióticoconvencional

Cultivos –

SuspenderAb

Completartto. Ab

Retirarcatéter

SuspenderAb

Completartto. Ab

Retirarcatéter

Evoluciónfavorable

Evolucióndesfavorable

Evoluciónfavorable

Evolucióndesfavorable

Cultivos –

Sellado del catéter con antimicrobianos

Suspender NPTSueroterapia por vía periférica

Valorar criterios de retirada de catéter

Cultivos + Cultivos +

Ab: antibiótico; NPD: nutrición parenteral domiciliaria; NPT: nutrición parenteral.

Tomada de: Cuerda C, Parón L. Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral domiciliaria.El Farmacéutico Hospitales. 2006;176:30-9. Reproducida con permiso.

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za un efecto local con menos efectos sistémicos. Se aconseja hacer hemo-cultivos cuantitativos a través del catéter durante el tratamiento, para versi éste se ha esterilizado. El «sellado del catéter con antimicrobianos» seprepara en una solución con un volumen de 2-3 ml, con heparina al 5% ycon los siguientes antibióticos, en función de la sensibilidad del microor-ganismo:

• Vancomicina: 2,5-5 mg/ml.

• Gentamicina: 5 mg/ml.

• Amikacina: 1,5-3 mg/ml.

• Ciprofloxacino: 1 mg/ml.

• Anfotericina B: 2,5 mg/ml.

No debe realizarse la técnica de sellado del catéter en los siguientes casos:

• Infecciones del túnel.

• Infección por S. aureus o Candida spp.

• Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metástasis séptica).

• Reaparición de la fiebre tras iniciar el sellado.

• Cultivos positivos a los 7 días de tratamiento con el sellado del catéter.

• Obstrucción del catéter.

No infecciosas. En este amplio grupo se incluyen las complicaciones rela-cionadas con la implantación o el uso del catéter de carácter mecánico,como obstrucción, trombosis, etc. Estas complicaciones se resumen en latabla 3.

En pacientes con nutrición parenteral domiciliaria, el manejo de estas com-plicaciones está siempre condicionado por la necesidad de conservar elacceso venoso. No existe acuerdo unánime sobre este tema; distintos gru-pos han publicado sus protocolos, algunos de los cuales se exponen enla tabla 4.

NUTRICIÓN EN CIRUGÍATIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN PARENTERAL


Tabla 4. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral

Agudas

Tipo

Hiperglucemia

Déficit de electrolitos

Alteraciones del equilibrio ácido-base

Síndrome de realimentación

Etiología

Velocidad excesiva deperfusiónAporte excesivoEstrés

Escaso aportePérdidas

Hipopotasemia/hiperpotasemiaExcesivo aporte aniónico

Estímulo de secreción deinsulina ante un elevadoaporte de hidratos decarbono que provocadesviación intracelular deelectrolitos, en general enpacientes gravementedesnutridos (fósforo,magnesio y potasio)

Manejo

Disminuir aporteMonitorizar glucemiascapilaresAdministrar insulina enbolsa y/o subcutánea

Suplementar

Evaluar aporte de cloruros y acetato y ajustar segúnnecesidades y situaciónclínica

Identificación de pacientesen riesgo de este síndromeReposición electrolíticaantes de iniciar laalimentaciónAlcanzar objetivos de formagradual y lenta (no más de 20 kcal/kg peso actual, ni más de 1 g/kg peso deproteínas)Suplementación devitaminas y oligoelementosal 100% (tiamina)Si está instaurado, reponery tratamiento segúnconsecuencia

Continúa


Metabólicas. Las complicaciones metabólicas son fáciles de evitar, si se rea-liza una evaluación precoz del paciente en situación basal. Los cambios enlos niveles de glucemia (con el consiguiente riesgo de síndrome hiperosmo-lar), los trastornos hidroelectrolíticos y el riesgo de síndrome de realimenta-ción constituyen las prioridades en el manejo de estas complicaciones.

Como se ha mencionado antes, también es importante controlar la hiper-trigliceridemia. Valores superiores a 400 mg aconsejan la reducción o, inclu-so, la retirada de los aportes grasos, y siempre evitar la sobrecarga dehidratos de carbono.

Tabla 4. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral ((CCoonnttiinnuuaacciióónn))

Medio y largo plazo

Tipo

Enfermedad hepatobiliary esteatosis hepática (puede ser precoz)

Enfermedad metabólica ósea

LCT: triglicéridos de cadena larga; MCT: triglicéridos de cadena media.

Etiología

Enfermedad de baseEliminación del pasohepáticoAporte de glucosa y lípidos

Malabsorción,hipercortisolismo,fármacos, acidosismetabólica, exceso devitamina D

Manejo

Utilizar vía digestivaDisminuir aporte calóricoEvitar la sobrecarga dehidratos de carbonoAdministrar la nutrición de forma cíclicaUtilizar emulsioneslipídicas MCT-LCT al 50%;lípidos estructurados oemulsiones con aceite deolivaVigilar la colelitiasis

Monitorización ytratamiento específicoPrevención con calcio y vitamina D


CASO CLÍNICO

Varón de 72 años, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo,dislipidemia y cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio infe-roposterior y realización de triple bypass 12 años antes, que mantiene unabuena función ventricular residual en la actualidad. Siete años antes sele había practicado una colectomía subtotal por carcinoma de colon. En laactualidad seguía tratamiento habitual con inhibidores de la enzima de con-versión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angioten-sina II, estatinas y nitritos. Ingresa por abdomen agudo, siendo, la sospe-cha diagnóstica, de isquemia mesentérica. El paciente no refería pérdidade peso ni cambios recientes en la alimentación, y su vida era activa, hacíaejercicio diariamente de forma reglada al menos durante una hora.

Su peso habitual era de 68 kg para una talla de 170 cm, su índice de masacorporal de 23,5 kg/m2, la presión arterial de 100/50 mmHg, la frecuen-cia cardíaca de 98 lpm, y estaba afebril. El hemograma mostraba un hema-tocrito del 35%, con hemoglobina glucosilada de 11,9 g/dl, volumen cor-puscular medio de 89, leucocitos de 12.000 cel./mm3 con 60% de neutrófilosy una coagulación normal. La glucosa era de 91 mg/dl, la creatinina de 1,2 mg/dl, el sodio de 138 mEq/l, el potasio de 4,1 mEq/l, el cloro de 109 mE/l, la albumina de 3,9 g/dl y el calcio de 9,2 mg/dl.

El paciente es intervenido, con lo que se confirma el diagnóstico de sos-pecha, y es preciso la resección amplia del intestino delgado, dejando unayeyunostomía terminal. La longitud «estimada» de intestino remanenteera de 54 cm.

¿Es el paciente candidato a soporte nutricional específico?

Sí, sin ninguna duda, porque a pesar de que no tiene criterios de des-nutrición al ingreso, es un paciente con alto riesgo de desnutrición, aunsin considerar otros factores, sólo por el tipo de intervención realizada

y la situación final de su tubo digestivo como síndrome de intestino cor-to (SIC).

¿En qué momento debemos iniciar la intervención nutricional?

Lo antes posible. Los pacientes con SIC precisan un abordaje nutricionalespecífico en las tres fases de su evolución: la fase hipersecretora del poso-peratorio inmediato, la fase de adaptación y la fase final de mantenimien-to y estabilización del proceso.

¿Cuáles son los requerimientos calórico-proteicos de estepaciente?

La estimación de su gasto energético basal por la ecuación de Harris-Benedictera de 1.358,5 kcal al día y su gasto energético total (GET) era de 1.766aplicando un índice de estrés de 1,3.

Los requerimientos proteicos son: 68 kg × 1,5 = 102 g.

Los requerimientos de nitrógeno son 102/6,25 g = 16,32 g (1 g de nitró-geno = 6,25 g de proteína).

¿Qué tipo de soporte nutricional requiere este paciente?

Este paciente va a precisar soporte nutricional específico (SNE) en todassus modalidades y además alimentación natural. Lo esencial es adecuarel SNE al momento evolutivo del SIC. Por definición, un individuo con menosde 60 cm de intestino delgado y sin colon es candidato a nutrición paren-teral domiciliaria (NPD) (Guidelines ASPEN 2002).

En el posoperatorio inmediato precisará la administración de NPT obliga-toria a fin de garantizar el adecuado aporte de nutrientes y líquidos. Esimprescindible tener en consideración las elevadas pérdidas de agua y elec-trólitos por la yeyunostomía, así como de oligoelementos (destaca espe-


cialmente el cinc), siendo necesario ajustar requerimientos para prever lasdeficiencias de éstos (grado de recomendación C, Guidelines ESPEN 2006).

En la medida de lo posible, en la fase posterior de adaptación se recomiendael uso continuo de nutrición enteral en cantidades limitadas para mejorarla adaptación intestinal, e introducir progresivamente la alimentación natu-ral, siempre sin dejar de administrar la NPT (grado de recomendación C,Guidelines ESPEN 2006).

Por último, en la fase de mantenimiento, el paciente se podrá beneficiar decomplementar la alimentación natural con suplementación oral y NPT, queserá adaptada a las necesidades del paciente en nutrientes, líquidos y elec-trólitos (grado de recomendación C, Guidelines ESPEN 2006).

El uso de glutamina, hormona de crecimiento y fórmulas enterales ricas enhidratos de carbono y bajas en grasas en la fase de adaptación ha demos-trado ser eficaz en algunos estudios, aunque estos resultados no permitenrecomendar su utilización de forma generalizada (grado de recomenda-ción C, Guidelines ESPEN 2006).

¿Qué tipo de acceso se necesita para la nutrición parenteraltotal?

Es necesaria una vía central, preferiblemente una subclavia. Nuestro pacien-te era portador de este tipo de vía, ya que había salido del quirófano coneste acceso venoso central, tomado por el equipo de anestesia en ade-cuadas condiciones de asepsia.

¿Cómo calcular la nutrición parenteral total inicial de estepaciente?

Estimamos que los requerimientos de líquidos del paciente eran elevados,ya que las pérdidas digestivas así lo confirmaban. Si sus requerimientosteóricos de agua por la edad eran de 30 ml/kg (2.040 ml/día) estimamosaumentar el volumen que debía aportarse por las pérdidas registradas has-


ta los 3.000 ml/día, con estrecha vigilancia de su tolerancia clínica dadossus antecedentes de cardiopatía.

Se programó bolsa de NPT (tres en uno) de elaboración en la farmacia denuestro centro con una proporción 60/40 de hidratos de carbono/grasasy una relación kcal/nitrógeno.

Los cálculos apuntaban a aportes de nitrógeno de 16,3 g como habíamosprevisto inicialmente en su cálculo, lo que supone 400 kcal proteicas. Deglucosa, 227 g. Esta cantidad corresponde al 60% de 1.366 kcal no pro-teicas. De grasa, 55 g. Esta cantidad corresponde al 40% de las 1.366 kcalno proteicas que debían administrarse.

Se establecieron los estándares de electrólitos con aumentos en los apor-tes de sodio, cloro, potasio y cinc, que hasta tener los valores del labora-torio de referencia deberán ser aproximativos, por lo que en este tipo depacientes adquiere un interés especial el control.

La composición final de la fórmula de NPT se debe adaptar también a lasposibilidades de su elaboración farmacéutica en la campana de flujo lami-nar (estándares de cada uno de los sustratos, capacidad limitada para admi-nistrar distintos volúmenes, etc.). De manera que teniendo en cuenta todaslas consideraciones, la composición de la fórmula fue:

• Volumen: 3.000 ml.

• Nitrógeno: 14 g + 2 g de glutamina en forma de dipéptido Al-Glu; gluco-sa: 225 g; grasa: 60 g.

• Sodio: 140 mEq; potasio: 90 mEq; cloro: 100 mEq.

• Calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fósforo: 20 mmol.

• Cinc: 9 mg; vitaminas y oligoelementos diariamente.

Añadimos ranitidina 150 mg con la intención de obtener un efecto protec-tor gástrico y optimizar la adaptación del intestino remanente.


¿Es conveniente que la nutrición parenteral total no se cambiehasta el alta del paciente?

No, la NPT deberá cambiar tantas veces como se modifique la evolución clí-nica del paciente. Es imprescindible su monitorización. En este caso, elpaciente presentaba, en los días posteriores, elevadas pérdidas por laileostomía (1.500-2.000 ml al día) que requirieron modificar los aportes desodio (260 mEq en bolsa) y potasio (120 mEq día en bolsa), así como tra-tamientos farmacológicos con codeína y en última instancia con octreoti-da. Por otro lado, en el caso de que el paciente haya iniciado algún otro tipode aporte de nutrientes, bien sea alimentación natural, nutrición enteral obien suplementación oral.

Además, este paciente, tras la administración de la NPT, comenzó a pre-sentar glucosurias positivas; se le realizaron glucemias capilares, y presen-tó cifras de glucemia que oscilaban entre 180 y 260 mg/dl, que para sucorrección precisaron de una pauta de insulina regular subcutánea cada6 horas. A partir de las siguientes 24 horas, se modificaron los aportes dela NPT, añadiendo 18 unidades de insulina en la bolsa de NPT diariamentey manteniendo una pauta de insulina rápida subcutánea de rescate.

¿Estaría indicada la nutrición mixta en este caso?

Sí. Como ya hemos comentado, en este caso concreto sería convenientecomenzar precozmente la nutrición enteral continua para facilitar la reha-bilitación, con una fórmula estándar a pequeños volúmenes que tendría elobjetivo de mejorar el trofismo intestinal. Se administrarán 500 ml conbomba de infusión a 10 ml/h inicialmente. Pasadas 4-6 h, si la toleranciaes adecuada, aumentar a 21 ml/h. La transición posterior a la alimenta-ción natural se hará de forma gradual. De forma individual se decidiráaumentar aportes de nutrición enteral o iniciar alimentación natural y suple-mentación oral en caso necesario. Poco a poco se corregirán los aportesde macronutrientes en la NPT considerando los aportes por la vía diges-


tiva para evitar siempre la sobrecarga calórica, especialmente por vía paren-teral.

¿Existen diferencias entre la administración de la nutriciónparenteral total hospitalaria y la domiciliaria?

Sí, aunque pocas, y fundamentalmente dependen de la situación del pacien-te.

La estabilidad clínica del paciente nos permitirá intentar administrar la NPTde forma cíclica, es decir nocturna en 12 horas, para poder permitir al pacien-te hacer su vida cotidiana libre de la unión al sistema de infusión de la NPT.El acceso venoso que portará el paciente será del tipo permanente (implan-tado/tunelizado). Los controles bioquímicos se espaciarán más en el tiem-po con controles quincenales, mensuales y trimestrales, si la estabilidaddel paciente lo permite. La NPD es una técnica muy útil para el cuidadode este tipo de pacientes que exige el entrenamiento y la formación delpaciente y su cuidador principal en las habilidades, así como unas condi-ciones sociosanitarias de la vivienda adecuadas que le permitan mantenereste tratamiento domiciliario.

En el caso de nuestro paciente, durante 14 días se formó y entrenó a él ya su esposa, y a las 4 semanas del ingreso hospitalario se le colocó uncatéter Hickman tunelizado (24 h antes del alta domiciliaria).

¿Cuál fue el tratamiento nutricional de este paciente al alta?

1. Recomendaciones alimentarias para la resección intestinal (descritas enel texto).

2. Suplementos calórico-proteicos de consistencia crema/pudin, dos al día.

3. NPT cíclica nocturna con 1.800 ml cada 12 horas (nitrógeno: 8 g; glu-cosa: 150 g: grasa: 40 g; sodio: 260 mEq; potasio: 110 mEq; cloro: 110 mEq; calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fósforo: 15 mmol; cinc:


9 mg; vitaminas, oligoelementos, insulina regular 14 UI y ranitidina150 mg).

4. Codeína 30 mg cada 8 horas por vía oral.

5. Octreotida: 50 µg cada 8 horas por vía subcutánea.

6. Monitorización diaria de constantes y balance hídrico, así como quince-nal de iones, proteínas viscerales y visita médica. Según evolución, espa-ciar los controles analíticos y las revisiones clínicas.

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Nutrición enteral frente a nutrición parenteral

La nutrición artificial está indicada en cualquier paciente grave que no pue-de recibir una dieta por vía oral durante un período prolongado o que tie-ne desnutrición preexistente.

El cirujano debe dilucidar, ante cada caso concreto, la manera más segu-ra y adecuada de nutrir al paciente, basándose en su enfermedad y alas semanas que prevé que el individuo pueda nutrirse adecuadamen-te por sí mismo.

Siguiendo las recomendaciones de las publicaciones de las guías clínicasactuales, en las que se afirma que hay que mejorar la recuperación delos pacientes después de la cirugía, la nutrición artificial constituye un obje-tivo importante en el tratamiento perioperatorio.

Los aspectos que debe incluir la nutrición artificial son los siguientes:

• Evitar largos períodos de ayuno preoperatorio.

• Restablecer la nutrición oral tan pronto como sea posible, después de lacirugía.

• Integrar la nutrición enteral en el conjunto del tratamiento del paciente.

• Control metabólico (p. ej., glucemia).


• Reducir los factores que exacerben el catabolismo relacionado con elestrés o que alteren la función gastrointestinal.

• Movilización precoz.

La nutrición enteral debe ser la primera opción para alimentar a un pacien-te, aunque se esté tratando con un intestino parcialmente limitado en sufunción y longitud. El éxito de la nutrición enteral requiere, con frecuencia,una atención continuada. Esto ha llevado a muchos cirujanos a preferir la víaparenteral, que es más complicada pero está bien sistematizada. Es verdadque, en ocasiones, la nutrición parenteral es obligada, pero la complejidad yla comodidad no deben convertirse en los factores determinantes de la víade nutrición. El intestino delgado es el órgano linfoide por excelencia conpropiedades inmunológicas debidas a la gran riqueza del tejido linfoide aso-ciado al intestino (GALT). Regula la respuesta inflamatoria sistémica y man-tiene la secreción gástrica ácida, el peristaltismo y la síntesis de la IgAsecretora, las hormonas, las mucinas, etc., que contribuyen a mantener laspropiedades fisiológicas e inmunológicas gastrointestinales.

La nutrición parenteral, al igual que el ayuno, inhibe la estimulación gas-trointestinal y la secreción de hormonas y de la perfusión intestinal regio-nal. Además, induce atrofia y desorganización de la mucosa intestinal y dis-minuye la superficie de absorción, lo cual —sumado al empleo de antibióticosde amplio espectro, inhibidores H2 o de la bomba de protones— favorecela colonización de la mucosa por microorganismos oportunistas que alte-ran la membrana intestinal, lo que a su vez favorece el paso de bacteriasgramnegativas (coliformes) y sus endotoxinas por traslocación bacterianaa la vía sistémica. Esto origina una respuesta inmunitaria anormal induci-da por la isquemia y la hipotensión que resultan de la activación de lacascada proinflamatoria (ácido araquidónico).

La nutrición parenteral debe reservarse para los siguientes casos: pacien-tes que no pueden recibir nutrición enteral; cuando la vía enteral no es sufi-ciente para alcanzar los requerimientos nutricionales; cuando el tubo diges-

94 NUTRICIÓN EN CIRUGÍATIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE

A NUTRICIÓN PARENTERAL

tivo no puede abordarse adecuadamente, y cuando los pacientes presen-tan intolerancia a la nutrición enteral.

La nutrición parenteral no está indicada en los pacientes bien nutridos,leves o menos graves que conservan intacta la función absortiva del apa-rato gastrointestinal o bien en aquellos pacientes que, a pesar de la agre-sión, van a reiniciar la ingesta oral o enteral en 7 días.

Se recomiendan las siguientes estrategias, a fin de aumentar los benefi-cios de la nutrición parenteral: administrar grasas en bajas dosis, comple-mentar la nutrición parenteral con glutamina y usar insulina para el con-trol de las glucemias.

Las ventajas de la nutrición enteral son las siguientes: es más fisiológica ysegura, mantiene la integridad de la barrera mucosa intestinal, mejora la evo-lución del paciente y es más económica.

En cuanto a los inconvenientes, la nutrición enteral precisa más tiempopara completar el apoyo nutricional total y depende del estado hemodinámi-co y funcional del tubo digestivo.

La inestabilidad hemodinámica, el empleo de fármacos vasoactivos y lahipotensión arterial consiguiente originan una hipoperfusión intestinal osíndrome de bajo gasto esplácnico con baja tolerancia a la nutrición ente-ral.

Con frecuencia, la nutrición enteral tiene que asociarse a la nutrición paren-teral en los primeros días del posoperatorio, para conseguir el aporte nutri-cional adecuado. Tan pronto como sea posible, debe aumentarse la nutri-ción enteral (para administrar los nutrientes adecuados) e interrumpirse lanutrición parenteral. El empleo de ambas vías, denominado a veces nutri-ción mixta o complementaria, implica el uso de la nutrición enteral para man-tener la integridad intestinal y estimular su función, mientras que la nutri-ción parenteral se emplea para cubrir las restantes necesidades nutricionales

95NUTRICIÓN EN CIRUGÍATIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE A NUTRICIÓN PARENTERAL

del paciente, por ejemplo, el síndrome del intestino corto, en el que estetipo de nutrición es particularmente ventajosa.

La nutrición parenteral también está indicada cuando existen claras con-traindicaciones para el empleo de la nutrición enteral o bien cuando no pue-de obtenerse una vía de acceso enteral. Es una recomendación de grado Bque la nutrición parenteral reduce la mortalidad en pacientes que no pue-den ser nutridos por vía enteral en las 24 horas posteriores a su ingresoen una unidad de cuidados intensivos.

CASO CLÍNICO

Mujer de 73 años de edad diagnosticada de adenocarcinoma de la unióngastroesofágica (T3N2M0) que fue sometida a quimioterapia complemen-taria con buena respuesta. Se realizó una esofagectomía subtotal con gas-troplastia transhiatal y anastomosis gastroesofágica cervical e inserciónde catéter de yeyunostomía 9 Fr. para nutrición enteral precoz.

Peso: 78,80 kg; talla: 165 cm; edad: 73 años; índice de masa corporal:28,5.

Cálculo de requerimientos para la nutrición enteral precoz

Según el cálculo de la ecuación de Harris-Benedict por: 655 + (9,56 ×78,800) + (1,85 × 165) − (4,68 × 73) = 1.371,1 kcal, se requerirán 1.363kcal/día por el grado de estrés de 2 (cirugía mayor programada); corres-ponderían 1.800 kcal/24 h.

La fórmula enteral escogida: dieta específica inmunomoduladora.

La densidad calórica es de: 1 kcal/ml (dieta normocalórica).

Según el grado de estrés 2, la relación de g N/kcal no proteicas es de1/140, por lo que el N necesario es de 16 g.



97NUTRICIÓN EN CIRUGÍATIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA. NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE A NUTRICIÓN PARENTERAL

El volumen en mililitros es de: 1.500 ml/24 h, dicho cálculo se realizasabiendo que la dieta escogida contiene 4,5 g de N por envase de 500 ml(500 × 16/4,5).

La velocidad de infusión es de: 1.500 ml/24 h = 62,5 ml/h.

Se pauta nutrición enteral precoz en la primeras 24 horas con una dietaespecífica. Debe iniciarse a un ritmo de 20 ml/h, y aumentarse progresi-vamente hasta conseguir el aporte adecuado (1.500 ml/24 h) al tercer ocuarto día del posoperatorio.

La paciente presentó una complicación mecánica del catéter de yeyunostomía,lo que obligó a suspender la nutrición enteral y a pautar nutrición parenteraltotal. Gasto metabólico en reposo: 1.373 kcal/día, por grado de estrés 2.Resultan 1.800 kcal NP con una distribución de hidratos de carbono y grasas60-40% (1.071 kcal de HC y 714 kcal de lípidos); 12,75 g N total. Relación N-kcal NP 1/140 (N/kg de peso 0,16 g).

En resumen: 200 g de glucosa; 50 g de lípidos (triglicéridos de cadenamedia [MCT]/triglicéridos de cadena larga [LCT]); N = 12,75 g; Na = 100mEq; K = 60 mEq; Cl = 90 mEq; Ca = 10 mEq; P = 20 mmol; Zn = 6 mg;Mg = 10 mEq; vitaminas y oligoelementos.

Deben administrarse de la siguiente manera: 900 ml de suero glucosadoal 30%, más 400 ml de una emulsión de lípidos al 20% de MCT/LCT, más750 ml de una solución de aminoácidos que contienen 17 g/l.

El volumen total a administrar es de 2.100 ml/día, según las solucionesque añadiremos, electrolitos, vitaminas y/o oligoelementos, que deberáninfundirse a un ritmo de 86 ml/h, de forma progresiva, la mitad del volu-men total el primer día y el resto el segundo día o iniciamos con 50 ml/h.A las 12 horas aumentamos el ritmo a 70 ml/h y si hay buena toleranciay no existen problemas de hiperglucemias o glucosurias a las 24 horasadministraremos a 86 ml/h.



La paciente presentó una fístula cervical sin complicaciones sépticasbien canalizada por el drenaje que cerró espontáneamente el 16.° día delposoperatorio. Una vez sustituido el catéter de yeyunostomía, se reinició lanutrición enteral de forma progresiva y complementaria, a la vez que se dis-minuyó de forma inversa la nutrición parenteral total hasta suspenderla, yse mantuvo la nutrición enteral durante la noche y durante el día se admi-nistró dieta oral hasta el cierre de la fístula programada.

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Importancia de la farmaconutrición en el perioperatorioAomar Abdel-lah MohamedServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario de Salamanca



La nutrición y el sistema inmunitario están relacionados. En el paciente des-

nutrido, la respuesta inmunológica está disminuida y, ante un cuadro de

inflamación, el metabolismo y el gasto energético están alterados. Los

pacientes desnutridos sometidos a intervenciones quirúrgicas presentan

mayor incidencia tanto de complicaciones infecciosas como de mortalidad.

La inmunodepresión secundaria a la desnutrición puede corregirse con una

adecuada nutrición.

En la década de los noventa aparecieron dietas con distintos sustratos

inmunoestimuladores con el objetivo principal de incrementar la defensa

inmunológica. El empleo de estas dietas se denominó farmaconutrición.

La farmaconutrición se define como el soporte nutricional que, además de

suministrar la cobertura de los requerimientos nutricionales, modula la res-

puesta inflamatoria y mejora los mecanismos de defensa y la capacidad de

recuperación de los pacientes. Con la farmaconutrición, además de obte-

nerse energía, se intenta mejorar el sistema inmunitario. La aplicación clí-

nica con inmunonutrientes se denomina también inmunonutrición.


Importancia de la farmaconutrición en el perioperatorio

Los objetivos de la farmaconutrición son los siguientes:

1. Aportar los requerimientos metabólicos y nutricionales.

2. Modular la respuesta inflamatoria.

3. Mejorar los mecanismos de defensa.

4. Contribuir a la recuperación global del paciente.

En la figura 1 se recogen las posibilidades terapéuticas de la farmaconu-trición en el perioperatorio.

102 NUTRICIÓN EN CIRUGÍAIMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO

Farmaconutrición perioperatoria

Posoperatoria enteral precoz

< 24 h

Posoperatoriaartificial

Preoperatoria

Respuesta inflamatoria

Inmunodepresión

Complicaciones secundarias a la agresión

Estimula el trofismo intestinal

Mejora el estado nutricional

Disminuye lascomplicaciones

Desnutrición posoperatoria

InmunodepresiónInfecciones

Complicaciones de las heridas

Previene

* Disminuye las complicaciones infecciosas* Mejora la cicatrización de las heridas

* Reduce la estancia hospitalaria* Disminuye los costes

Reduce/evita

Figura 1. Farmaconutrición perioperatoria

Entre los sustratos que pueden considerarse inmunonutrientes están laarginina, la glutamina, los ácidos grasos de la serie omega-3, los nucleó-tidos, los antioxidantes (las vitaminas A, B, C y E, y los oligoelementos sele-nio, cobre, cinc y magnesio) y la fibra dietética.

Arginina. Es un aminoácido semiesencial que puede ser esencial en lassituaciones hipermetabólicas y sépticas. Es necesaria para la síntesis delcolágeno en la cicatrización de las heridas. Además, estimula la producciónde óxido nítrico, que a su vez tiene acción vasodilatadora, favorece la fago-citosis y mejora la respuesta inmunológica. La aplicación clínica de laarginina se realiza con mezclas de dietas enterales de farmaconutrientes.

Glutamina. Es el aminoácido más abundante en el cuerpo humano. Es unaminoácido no esencial que puede ser esencial en pacientes hipercatabó-licos. La glutamina es el combustible primario de las células de divisiónrápidas (como enterocitos y linfocitos) y sirve para regular la síntesis de lasproteínas. La fuente principal de glutamina en situación de estrés proce-de del músculo. El déficit de glutamina puede producir alteraciones fun-cionales y morfológicas en las mucosas intestinal y pulmonar, el endote-lio vascular y el sistema inmunológico. Los estudios clínicos han demostradoque la glutamina reduce las complicaciones infecciosas y la traslocaciónbacteriana, incrementa la eliminación de los gérmenes que han cruzadola barrera intestinal, mejora la respuesta inmunitaria y el balance nitroge-nado y disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad.

Nucleótidos. Los nucleótidos son necesarios para la síntesis de los ácidosnucleicos (ADN, ARN). Son esenciales para mantener una función inmunoló-gica normal. Pueden reducir las complicaciones infecciosas y la estancia hos-pitalaria.

Ácidos grasos omega-3. Se encuentran en abundancia en el aceite de pes-cado, intervienen en la regulación de la inflamación y de la respuesta inmu-nológica. Además mejoran el sistema inmunológico, al competir con el

103NUTRICIÓN EN CIRUGÍAIMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIÓN EN EL PERIOPERATORIO

ácido araquidónico (omega 6) en la cascada enzimática. Los ácidos grasosomega-3 incluidos en las principales fórmulas conocidas para la farmaco-nutrición desempeñan un papel antiinflamatorio.

Micronutrientes con actividad antioxidante. Son oligoelementos y vitaminas(selenio, cinc, vitaminas E y C, etc.). En general realizan funciones enzi-máticas, actuando en la regularización de procesos metabólicos. El défi-cit puede producir alteraciones inmunológicas y retraso en la cicatrización.

Fibra dietética. La fibra insoluble o no fermentable incrementa el bolo fecaly favorece el tránsito intestinal. La fibra soluble o fermentable es funda-mental para la producción de ácidos grasos de cadena corta en la luz intes-tinal. La asociación de ambas fibras contribuye a mantener la función deltubo digestivo y de la barrera intestinal.

En la tabla 1 se resumen los efectos producidos por la administración defarmaconutrientes.

EVIDENCIA CLÍNICA SOBRE EL EMPLEO DE LAFARMACONUTRICIÓN

La utilización de dietas enriquecidas con inmunonutrientes ha generado ungran número de estudios y metaanálisis. Existen cuatro metaanálisis publi-cados acerca del aporte enteral de mezclas de farmaconutrientes. Heys etal., que realizaron 11 trabajos, con un total de 1.009 pacientes, concluye-ron que estas dietas disminuyen de forma significativa el índice de infec-ciones y los días de estancia hospitalaria. Beale et al. llevaron a cabo 12estudios, con 1.482 pacientes. Los resultados de sus análisis muestranuna reducción significativa de las infecciones, de los días que los pacien-tes estaban conectados al respirador y de la estancia hospitalaria. Heylandet al., en base a 22 trabajos y 2.419 pacientes, concluyeron que las dietasenriquecidas con inmunonutrientes disminuyen las infecciones y la estan-cia hospitalaria. Montejo et al. analizaron 26 trabajos, con un total de 2.266


pacientes, y observaron una disminución importante de las complicacionesinfecciosas, los días de ventilación asistida y las estancias hospitalarias.Los autores concluyeron que el empleo de dietas enriquecidas con farma-conutrientes logra un descenso en las complicaciones infecciosas, el tiem-po de ventilación mecánica y la estancia hospitalaria y no tiene un efectosignificativo sobre la mortalidad. Aconsejan este tipo de nutrición en los


Tabla 1. Efectos descritos después del aporte de farmaconutrientes

Mejoría de la respuesta inmunológica

Disminución del catabolismo proteico

Aumento de la síntesis proteica en el músculo esquelético

Mejoría del balance nitrogenado

Efecto trófico sobre la barrera intestinal

Disminución de la traslocación bacteriana

Incremento de la lisis bacteriana de microorganismos «traslocados»

Mejoría de la regeneración hepática

Modulación de la síntesis de eicosanoides

Efecto antiinflamatorio

Efecto antioxidante

Mejor absorción de nutrientes

Mejor cicatrización

Prevención de la lesión de isquemia/reperfusión

Estímulo de la secreción hormonal

Aumento en la síntesis de óxido nítrico

Aumento en la supervivencia

Disminución de las infecciones

Disminución de la estancia hospitalaria

pacientes que van a someterse a cirugía abdominal por cáncer y, espe-cialmente, en los pacientes malnutridos en el preoperatorio y el posopera-torio, en pacientes en la unidad de cuidados intensivos con APACHE de 10-20 y en pacientes con traumatismos múltiples.

El beneficio de la farmaconutrición en los pacientes que van a ser inter-venidos de cáncer del aparato gastrointestinal superior y de cáncer farín-geo ha sido publicado en diferentes estudios. Braga et al., en 2002, publi-caron un estudio sobre 150 pacientes con desnutrición importante a losque se administró 1 l de fórmula oral, enriquecida con inmunonutrien-tes, en su domicilio durante 7 días. Hubo tres grupos: a) grupo de con-trol, que recibió nutrición convencional (grupo 1); b) grupo que recibiósuplementación oral de 1 l de fórmula enriquecida con inmunonutrientesen el preoperatorio y nutrición convencional en el posoperatorio (grupo 2),y c) grupo que recibió farmaconutrición oral en el preoperatorio y el pos-operatorio (grupo 3). El número de complicaciones disminuyó en el grupo2, y la disminución fue más significativa en el grupo 3. Las complicacio-nes totales disminuyeron del 42 al 28% en el grupo 2, y al 18% en el gru-po 3. Gianotti et al., en un estudio publicado en 2002 sobre pacientesnormonutridos, con farmaconutrición en el preoperatorio durante 5 días ypre- y posoperatoria, encontraron beneficios significativos de la farmaco-nutrición con disminución de las infecciones posoperatorias y de la estan-cia hospitalaria.

INDICACIONES DE LA FARMACONUTRICIÓN

Según indican las Guías de la Asociación Americana de Nutrición Parenteraly Enteral (ASPEN) de 2002, las dietas con farmaconutrientes deben utili-zarse en los siguientes casos (grado de recomendación A): a) pacientessometidos a cirugía del tubo digestivo (esófago, estómago, páncreas y árbolbiliar) con desnutrición moderada o grave (albúmina < 3,5 g/dl); b) pacien-tes gravemente desnutridos (albúmina < 2,8 g/dl) sometidos a cirugía del


tubo digestivo bajo; c) pacientes con traumatismo penetrante con un índi-ce de gravedad > 18, con lesiones en más de un sistema (abdomen, tórax,cabeza, extremidades y columna), y d) pacientes con traumatismo abdo-minal con un índice de gravedad > 20, es decir, con lesiones graves en elcolon, el páncreas, el duodeno, el hígado y el estómago. Cirugía de cán-cer de cuello (faringectomía, laringectomía).

La farmaconutrición no está indicada en los siguientes casos: a) pacientesque recuperarán la nutrición oral en < 5 días; b) obstrucción intestinal infe-rior distal; c) hipoperfusión esplácnica, y d) hemorragia digestiva alta convaso visible por endoscopia.

Las recientes Guías de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral(ESPEN, 2006) presentan las siguientes recomendaciones:

• Se recomienda el uso de nutrición enteral en el perioperatorio, preferen-temente con sustratos inmunomoduladores, independientemente del ries-go nutricional, en pacientes que van a ser sometidos a:

– Cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello (laringectomía, faringec-tomía) (A),

– Cirugía mayor por cáncer gastrointestinal (esofagectomía, gastrectomíay duodenopancreatectomía) (A),

– Después de trauma grave (A).

• Si es posible, iniciar el aporte de estas formulas inmunomoduladoras de5 a 7 días antes de la cirugía y continuar posoperatoriamente de 5 a 7días después de la cirugía no complicada (C).

• Las fórmulas inmunomoduladoras son superiores a las formulas están-dar en cirugía mayor por cáncer gastrointestinal y cirugía mayor por cán-cer de cabeza y cuello y en pacientes politraumatizados (A).

• Las formulas inmunomoduladoras también son superiores a las estándaren los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y síndrome dedistrés respiratorio del adulto (ARDS) (B).


• Los pacientes de UCI que no toleran más de 700 ml al día de nutriciónenteral, no deben recibir fórmulas inmunomoduladoras (B).

CANTIDAD Y TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN DE LAS DIETAS CON FARMACONUTRICIÓN

Se aconseja la administración en el preoperatorio de dietas por vía ente-ral enriquecidas con inmunonutrientes en cantidad de 1.000 ml/día, duran-te 5-7 días antes de la intervención (grado C). Es preferible su administra-ción antes del ingreso hospitalario. Debe continuarse con la nutrición enteralprecoz en el posoperatorio. En las primeras 24 horas, ésta se administra-rá por sonda de yeyunostomía o sonda nasoyeyunal (10-20 ml/hora) hastallegar, al tercer día, a unos 1.500 ml/día durante 7-10 días, si se tolera(grado C). Las dietas con inmunonutrientes no se recomiendan en pacien-tes con sepsis grave.

CASO CLÍNICO

Paciente varón; edad: 74 años; talla: 160 cm; peso en el momento del ingre-so hospitalario: 55 kg; pérdida de peso: 10 kg en 1 mes; albúmina: 2,5.Intervenido de adenocarcinoma del cardias, al que se le ha realizado gas-trectomía total con reconstrucción en Y de Roux más yeyunostomía de ali-mentación.

¿Tipo de nutrición perioperatoria? ¿Calcular la cantidad y duración de la nutrición en el posoperatorio?

1. Puesto que el paciente presenta un grado de desnutrición grave (pérdida depeso > 10%; albúmina < 2,8), se aconseja dieta con farmaconutrientes.

2. En el preoperatorio, se aconseja dieta de textura modificada variada y latoma oral de suplementos de dieta farmaconutriente de 1000 ml/24 h,durante 5-7 días.


3. Iniciar la nutrición enteral por yeyunostomía en el posoperatorio inme-diato (250-500 ml/24 h) y aumentar progresivamente la dieta.

4. Necesidades líquidas (30-35 ml/kg/día): 1.925 ml.

5. Necesidades calóricas: si se aplica la ecuación de Harris-Benedict conun grado de estrés 3, las necesidades calóricas son de 1.580 kcal/día.Con una relación N:kcal de 1:130, necesita 12 g de N que correspondea 0,20-0,24 g/kg de peso.

6. Se aconseja una dieta farmaconutriente de 1.500 ml/día en el posope-ratorio, por yeyunostomía, durante 7-10 días.

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ASPECTOS PRÁCTICOS

• Manejo del soporte nutricionalProtocolo de actuación

Manejo del soporte nutricionalProtocolo de actuación

Álvaro García-Manzanares y Vázquez de AgredosServicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario Príncipe de AsturiasAlcalá de Henares (Madrid)

Julia Álvarez HernándezServicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario Príncipe de AsturiasAlcalá de Henares (Madrid)

Manejo del soporte nutricional

Protocolo de actuación

DETECCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN

Existe un elevado porcentaje de desnutrición hospitalaria —del 30-50%—, yésta constituye la enfermedad más prevalente en el hospital, con unas con-secuencias deletéreas para el enfermo en todos los niveles y en el ámbi-to en el que nos movemos para el resultado de la propia cirugía, lo quegenera una morbimortalidad y una estancia media mayores.

La solución a este problema debe llegar desde la coordinación de un equi-po multidisciplinario. En todos los pacientes ingresados ha de tenerse encuenta su estado nutricional en el momento del ingreso —de ahí el interésde los métodos de cribado ya comentados— y el tipo de intervención al queva a ser sometido, estableciendo de este modo un esquema terapéuticonutricional en el momento del ingreso que ha de revaluarse periódicamen-te para asegurarse de que el paciente recibe el aporte necesario para suenfermedad, con el fin de garantizar el mejor estado nutricional, tanto antescomo después de la cirugía.


El principal filtro, a la hora de valorar el estado nutricional de un paciente,deben ser su propio médico y su enfermera responsable, los cuales debenvalorar su estado nutricional en el momento del ingreso hospitalario. De unmodo práctico, si se tiene en cuenta el tanto por ciento de pérdida de pesoprevio, tenemos un excelente punto de partida. Este parámetro se incluyeen todas las herramientas de cribado de la desnutrición. De este modo esta-blecemos el grado de desnutrición: leve, moderado o grave (tabla 1).

116 ASPECTOS PRÁCTICOSMANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Tabla 1. Pérdida de peso

Tiempo Leve (%) Moderada (%) Grave (%)

1 semana 1-2 2 > 2

1 mes < 5 5 > 5

2 meses 5 5-10 > 10

3 meses < 10 10-15 > 15

Un ejemplo es el sistema MUST (fig. 1), en el que se incluyen el cribado yla valoración.

Una vez detectados los pacientes en riesgo, éstos deben someterse a unavaloración nutricional completa que incluya un programa básico para eva-luar el estado nutricional: historia clínico-dietética, exploración física y pará-metros antropométricos y bioquímicos. Remitimos al lector al apartadocorrespondiente de este texto.

INDICACIÓN DE MEDIDAS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Como soporte nutricional se entienden todas aquellas medidas encami-nadas a restablecer o evitar un estado de desnutrición. En virtud del cami-no para obtener nuestro objetivo, el soporte nutricional puede dividirse en

117ASPECTOS PRÁCTICOSMANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Figura 1. Sistema MUST6

Paso 1Puntuación por el IMC

Paso 2Puntuación por pérdida de peso

Paso 3Efecto de la enfermedad aguda

IMC kg/m2 Puntos≥ 20 = 0

18,5 − 20 = 1≤ 18,5 = 2

IMC = peso (kg) / (talla)2 (m)*

Puntuación IMC:

PP** involuntaria los últimos3-6 meses

% Puntos≤ 5 = 0

5 − 10 = 1≥ 10 = 2

peso−

peso

(% PP) = inicial actual × 100peso inicial

Puntuación % PP:

Paciente con enfermedadaguda*** y que ha estado oes probable que esté sinaporte nutricional por más de5 días

2 puntos

Puntuación:

0 puntos: riesgo bajo

Cuidados clínicos rutinarios

Repetir screening

Hospital: semanalmente

Cuidados domiciliarios: mensualmente

Ambulatorio: anualmente para grupos especiales, p. ej.: > 75 años

1 punto: riesgo medio

Observar

Hospital y cuidados domiciliariosValoración de ingesta de sólidos y líqui-dos de 3 días – Si es adecuada o mejora, no es nece-

saria actuación clínica– Si no mejora: actuar según el protoco-

lo local– Repetir screening: semanalmente en

hospital y mensualmente en cuidadosdomiciliarios

ComunidadRepetir screening cada 2-3 meses conconsejo dietético si es necesario

≥≥ 2 puntos: riesgo alto

Tratar

Domicilio, hospital o comunidad:– Mejorar la ingesta nutricional global,

primero con dieta culinaria, si es nece-sario enriquecida, o con suplementos

– Remitir a la UNCYD o seguir el proto-colo local

– Monotorizar y revisar el plan de cuida-dos:• Hospital: semanalmente• Domicilio: mensualmente• Ambulatorio: mensualmente

Paso 4. Sume los puntos para calcular el riesgo global de malnutrición

Riesgo global de malnutrición

Paso 5. Guía de actuación

Ingesta adecuada o mejoran-do, cercana a la habitual

Poca o ninguna relevancia clínica

Ingesta inadecuada o empeo-rando

Relevancia clínica

*Si es imposible tallar y/o pesar al paciente vea el reverso para medidas alternativas o utilice criterios subjetivos.**Es un factor de riesgo nutricional más importante que el IMC.***Incluye condiciones agudas, fisiopatológicas o psicológicas: pacientes críticos, dificultad para tragar (accidente vascular cerebral), trauma-tismo craneoencefálico, cirugía gastrointestinal, etc.

IMC: índice de masa corporal; PP: pérdida de peso; UNCYD: unidad de nutrición clínica y dietética.

Tomado y modificado de: BAPEN, Advancing Clinical Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool[Internet]. 2006 [fecha de consulta 24 de marzo de 2009]. Disponible en: http://www.bapen.org.uk

recomendaciones culinarias a través de la dieta oral, o bien soporte nutri-cional especializado. Las modalidades del soporte nutricional especializa-do son las siguientes: suplementación oral, nutrición enteral y nutriciónparenteral o la combinación de ambas. Existe una amplia evidencia cientí-fica de los beneficios de la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral,siempre que se conserve la capacidad de absorción y de digestión del tubodigestivo, puesto que:

1. Es más fisiológica, al ser la puerta de entrada natural de los alimen-tos. Su llegada pone en marcha la síntesis y la secreción de una seriede enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secre-tora del aparato digestivo, así como sobre la utilización de los nutrien-tes absorbidos.

2. Mantiene la integridad anatómica y la actividad secretora del aparatodigestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales.

3. Presenta menor número de complicaciones técnicas, metabólicas e infec-ciosas.

4. Es más fácil de preparar y de administrar. La nutrición enteral requiereun menor número de medios técnicos y de personal, en comparación conla nutrición parenteral.

5. El coste de la fórmula enteral y del equipo necesario para su adminis-tración es mucho menor.


Algoritmo del manejo nutricional


Soporte nutricional


Más de 7 días

Nutrición parenteraltotal

Menos de 7 días(5 días, si desnutrición previa)

Nutrición parenteralperiférica

Revaluación periódica

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN ELPREOPERATORIO

La aparición de complicaciones en el posoperatorio se relaciona con la agre-sión quirúrgica y el estado nutricional previo del paciente. Con el soportenutricional preoperatorio se ha demostrado una mejoría en la cicatrizacióny en la resistencia a la infección. Por lo tanto, el fin primordial es mejorarel estado nutricional. En pacientes desnutridos debe iniciarse unos 7-10

Aparato gastrointestinalfuncionante

No

SíModificaciones

dietéticas

Nutrición enteral

días previos a la cirugía. Debe tenerse presente la premisa de usar el tubo

digestivo siempre que se pueda, al ser éste más seguro, fisiológico y bara-

to. Puede utilizarse a través de la modificación de la dieta, aunque a menu-

do existen una serie de condicionantes que han llevado a la desnutrición,

como anorexia en pacientes oncológicos, alteraciones de la motilidad, fís-

tulas o malabsorción, que obligan al uso de soporte nutricional especiali-

zado.

USO DE SUPLEMENTOS ORALES, NUTRICIÓN ENTERAL Y NUTRICIÓN PARENTERAL

Como ya se ha mencionado existen situaciones en las que todas estas reco-

mendaciones dietéticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos,

lo que obliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son

aquellos preparados nutricionales completos, o no, en cuanto a su com-

posición en macronutrientes y micronutrientes, que complementan una die-

ta oral insuficiente; se caracterizan por su facilidad de uso y su diversidad.

Esta circunstancia obliga a seleccionar el suplemento nutricional más ade-

cuado para el paciente (hipercalórico, hiperproteico, específico y definido

para enfermedades concretas —como diabetes, insuficiencia renal, insu-

ficiencia hepática, úlceras por presión—, con inmunonutrientes, etc.).

Si, a pesar de la suplementación, no se alcanza el 100% de los requeri-

mientos del paciente, está indicada la nutrición enteral como complemen-

to a la alimentación natural o como medida alternativa, cuando la indica-

ción obliga a excluir la alimentación natural. Cuando se usa como

complemento a la alimentación natural, suele administrarse de forma cícli-

ca nocturna.

El uso de las nutriciones enteral y parenteral ha quedado claramente esta-

blecido en el capítulo correspondiente, al que remitimos al lector.


TRANSICIÓN A LA ALIMENTACIÓN NATURAL

No hay que olvidar que la dieta culinaria es el soporte nutricional mejor,más barato y preferido por el paciente. Ya Hipócrates, en el siglo IV a. C.,decía: «el alimento es medicamento, por ello haz que tu medicamentosea tu alimento».

En un paciente quirúrgico, la transición desde cualquier pauta de soportenutricional específico a la alimentación natural obliga a considerar la téc-nica quirúrgica a la que ha sido sometido el individuo. En cada centrohospitalario existe un código de dietas en el que se registran todas las die-tas disponibles, con arreglo a criterios científicos y de máxima aplicabili-dad. Se trata del abanico de opciones dietéticas, que incluye las definicio-nes cualitativa y cuantitativa de cada dieta, sus indicaciones yrecomendaciones higiénico-dietéticas, y que debe someterse a una revisióncontinua. De modo general, existen diferentes grupos:

Dieta basal. Es la opción más empleada y está indicada en cualquier per-sona sana. Cubre todos los requerimientos proteicocalóricos, con un apor-te de unas 2.200-2.800 kcal/día. La elección entre varias opciones puedeaumentar la ingesta y su efectividad. Sobre su base se adapta a enferme-dades prevalentes que precisan mínimos cambios (hipertensión arterial,dieta baja en grasas). Suele tener una rotación de platos cada 14 días yotra estacional.

Dieta terapéutica. Se trata de un plan alimentario para un enfermo deter-minado, con algunas modificaciones, en su textura o en sus aportes deprincipios inmediatos (astringente, gastrectomía, pancreatitis, resecciónintestinal, protección hepática, insuficiencia renal), con respecto a la dietabasal, lo que suele limitar la elección de menú. A continuación se descri-ben algunas de las dietas terapéuticas:

Dieta líquida. Caldos desgrasados, zumos, infusiones (400-700 kcal). Fácilesde absorber. Mínima cantidad de residuo en el aparato gastrointestinal.


Dieta semiblanda. Líquidos y alimentos triturados. Dieta de transición nutri-cionalmente incompleta.

Dieta blanda/de fácil masticación. Nutricionalmente completa. Dieta de tran-sición.

Dieta biliopancreática. Dieta completa. Baja en grasas.

Dieta para pacientes con pancreatitis. Su objetivo es evitar el estímulo pan-creático después de una pancreatitis aguda. Se divide en varias fases pro-gresivas: desde la tolerancia a los líquidos a una alimentación normal conescasos aportes de grasa (dieta de protección biliopancreática), pasandopor las fases de tolerancia a los hidratos de carbono complejos y las pro-teínas.

Dieta posgastrectomía. Su objetivo es la adaptación a la alimentación trasla resección esofagogástrica, así como proporcionar nutrientes suficientes,evitar la aparición de dumping y prevenir y tratar la malabsorción y lasdeficiencias de micronutrientes. Está indicada en todos los pacientes inter-venidos de esófago o estómago en los que se ha modificado el vaciado gás-trico. Así, las recomendaciones básicas son las siguientes: hacer comidasen pequeñas cantidades, de alimentos poco irritantes y a intervalos fre-cuentes; evitar beber líquidos durante las comidas y los azúcares rápida-mente absorbibles; masticar bien los alimentos y, en su defecto, triturar-los; evitar las legumbres, las verduras, las hortalizas y las frutas crudas.La leche tiene una tolerancia individual (a menudo produce diarrea las pri-meras semanas), por lo que suele evitarse su administración en el mediohospitalario.

Dieta posresección intestinal. Su objetivo, como en el caso anterior, es laadaptación del paciente a la cirugía realizada sobre su intestino. Esimportante recordar que el colon desempeña un papel crucial en el equili-brio hidroelectrolítico. Según haya sido una resección de intestino delga-do o de colon, y si conserva la válvula ileocecal, o no, se programarán medi-


das específicas. Las recomendaciones se dirigen a todos los pacientes trasla cirugía; posteriormente, el intestino remanente va modificándose y adap-tándose a la nueva situación. En general se trata de una dieta completa«concentrada», con escaso contenido en líquidos, repartida en 5-6 tomas,de formas culinarias poco elaboradas. Se recomienda suprimir la fibra vege-tal no fermentable, reducir el consumo de grasas y lactosa, evitar prociné-ticos y alimentos flatulentos, fraccionar la ingesta y distribuir los alimentosen varias tomas.

Dieta poscirugía bariátrica. Los centros que hacen cirugía bariátrica debe-rán diseñar pautas alimentarias para la transición desde el ayuno posqui-rúrgico en las diferentes modalidades quirúrgicas terapéuticas bariátricas.En general serán pautas de alimentación hipocalórica (800 kcal) e hiper-proteica, pero incompletas en vitaminas y minerales por su bajo aporte caló-rico, repartidas en 6 tomas de pequeños volúmenes de alimentos poco ela-borados. Los pacientes deben comer despacio y dedicándole tiempo. Además,pueden tomar caldos desgrasados libremente. Deben beber, al menos, 1litro y medio de agua al día fuera de las comidas.

Dieta rica en proteínas. La desnutrición proteica es incluso más frecuenteque la desnutrición calórica y puede pasar inadvertida; además, en un pacien-te, puede darse la paradoja de coexistir obesidad y desnutrición. Las pro-teínas son el principal componente estructural y funcional del organismoy tienen diversas funciones que participan en las reacciones enzimáticas,la motilidad corporal y mecánica, el transporte y el almacén, la proteccióny la regulación del metabolismo general. Las proteínas se encuentran en elhuevo, la leche y derivados, las carnes, los pescados, las legumbres y losfrutos secos.

Dieta para pacientes con disfagia. Debe modificarse la consistencia de losalimentos —haciéndolos más blandos y más líquidos—, administrar racio-nes frecuentes y pequeñas y vigilar a los pacientes mientras comen, para



evitar el riesgo de broncoaspiración. Para el tipo de alimento, ha de tener-se en cuenta el tipo de disfagia:

• Dificultad para tragar líquidos: líquidos de consistencia semisólida (yogur,fruta en puré, cremas, etc.), evitando los líquidos de consistencia ligera(agua, caldo, té, etc.). Una buena solución para tomar líquidos es utilizarespesantes o bien utilizar productos de alimentación básica modificadade venta en farmacias.

• Dificultad para tragar sólidos: deben evitarse los alimentos que se des-menuzan y forman pequeñas bolas en la boca, ya que, al toser, puedenbroncoaspirarse (arroz, granos de sémola, fideos, etc).

Dieta de protección gástrica. Poco elaborada, con alimentos de fácil diges-tión (indicada en pacientes con úlcera).

Dieta astringente. Alto contenido en fibra soluble o fermentable, y pobre eninsoluble no fermentable.

Dieta para la insuficiencia hepática. Limitación del contenido proteico y desodio.

Dieta de protección renal. Nutricionalmente incompleta. Monótona con limi-taciones en el contenido de calcio, fósforo, potasio y sodio.

Dieta para diabetes. Dieta baja en azúcares solubles. Puede establecersemediante el sistema de raciones y, en algunos centros, adaptan su horarioa la administración de las pautas insulínicas.

Dietas hipocalóricas, bajas en colesterol, purinas u oxalatos. Se trata de dife-rentes pautas alimentarias completas que restringen calorías, o grasassaturadas y colesterol de la alimentación, o aportes de alimentos ricosen purinas o en oxalato cálcico. Están indicadas en pacientes obesos o consobrepeso, con dislipemia, hiperuricemia o productores de litiasis de oxa-lato cálcico, respectivamente.

Dietas personalizadas. Para aquellas enfermedades que no pueden adap-tarse a las dietas anteriores, existen dietas terapéuticas no codificadas oespeciales, que suelen requerir una valoración específica del profesional acargo de éstas. Por razones obvias de aplicabilidad, deben ser casos muyseleccionados.

MONITORIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON SOPORTENUTRICIONAL ESPECÍFICO

Nutrición oral

En el momento del ingreso hospitalario, deben tomarse el peso y la tallade todos los pacientes. En los pacientes encamados, estas medidas debenestimarse considerando las ecuaciones matemáticas y las tablas especí-ficas para tal fin. Recomendamos consultar la página Web www.bapen.org.uk.Hay que interesarse por los problemas de dentición y los hábitos en el domi-cilio. Debe iniciarse la dieta oral tan pronto como sea posible y únicamen-te con las restricciones necesarias.

Debe llevarse a cabo una monitorización periódica, tanto en el paciente querecibe un soporte nutricional especializado como en el que mantiene unadieta culinaria, con el fin de determinar la eficacia de las medidas, eva-luar cambios en la situación clínica que puedan modificar los requerimien-tos y prevenir y detectar complicaciones.

Monitorización de la eficacia. Mediante los datos antropométricos (peso ytalla), los datos de laboratorio (nivel de proteínas viscerales, principalmente)y el estado funcional. Deben revaluarse los requerimientos periódicamen-te, ajustándolos a las necesidades. El contacto constante con el propiopaciente es crucial a la hora de conseguir los objetivos; hay que tener encuenta que existe aproximadamente un 40% de pérdida de alimento y quelos principales condicionantes de la baja ingesta no son los grandes pro-


blemas médicos, sino temas relacionados con la restauración o la palata-

bilidad del alimento (temperatura de éste, horarios, falta de elección del

menú, hábitos previos).

Monitorización de las complicaciones. Éstas se reducen al mínimo posible

si existe una monitorización continua del paciente. Las complicaciones son

las propias del soporte empleado (remitimos al lector al apartado especí-

fico).

A continuación se exponen los cuidados específicos del soporte nutricional

empleado.

Nutrición enteral

Durante el ingreso hospitalario, debe realizarse una evaluación periódica

del tratamiento del paciente, sobre todo ante cualquier cambio que altere

sus requerimientos. La enfermera encargada del paciente ha de evaluar dia-

riamente la colocación de la sonda, el lugar de inserción en el caso de osto-

mías, la cantidad diaria aportada de nutrición enteral, la ingesta oral (si la

hay), el estado de hidratación y los balances hídricos, si es necesario.

Por otra parte, la frecuencia y la intensidad de la vigilancia analítica depen-

derán fundamentalmente de la situación clínica del paciente. Es impor-

tante, en los pacientes en los que se prevé la necesidad de una nutrición

domiciliaria (fístulas enterocutáneas, yeyunostomías posquirúrgicas en des-

nutridos graves, etc.), instruir e implicar durante el ingreso, tanto al pacien-

te como a la familia, en los cuidados y el manejo de la nutrición enteral.

El programa de entrenamiento básico debe incluir:

• Conocimiento del motivo de la indicación.

• Manejo y reconstrucción de fórmulas.

• Cuidados de la vía de acceso.


• Manejo de la sonda de abordaje enteral: lavado y normas de infusión indi-vidualizadas de administración de fórmulas (conexión a bomba de infu-sión, caída libre o administración de bolo).

• Manipulación y almacenaje de la fórmula y mantenimiento del equipode administración.

• Reconocimiento de las complicaciones más frecuentes: mecánicas, gas-trointestinales e infecciosas.

• Descripción de la estructura sanitaria de apoyo.

• Revaluación y reentrenamiento periódicos.

Controles clínicos

Diarios: estado general, temperatura, presión arterial, diuresis y balancehídrico, ingesta/aporte de nutrición enteral y control de aportes suple-mentarios por vía oral.

Semanales: peso y datos antropométricos básicos, como pliegue cutáneodel tríceps y circunferencia del brazo.

Controles analíticos

Frecuencia según la situación clínica: hemograma, glucemia, iones, crea-tinina, bioquímica hepática, colesterol y triglicéridos, albúmina, prealbúmi-na, transferrina, proteína unida a retinol y análisis de orina.

Otros controles de la sonda y tolerancia a la dieta

Cuidados y supervisión de las sondas y las vías de abordaje y recambio (sies necesario), control de tolerancia a la dieta, ingesta real y prescrita, apa-rición de vómitos y/o plenitud gástrica, diarrea o estreñimiento. Ostomías:en los casos de sondas de yeyunostomía, gastrostomía endoscópica per-cutánea o quirúrgica, los cuidados son los generales de cualquier ostomía,


aunque debe tenerse en cuenta la mayor posibilidad de complicaciones

infecciosas.

Registro de posibles complicaciones

Complicaciones infecciosas, mecánicas y gastrointestinales.


Debe seleccionarse, entre los familiares del paciente, aquel que, por razo-

nes de convivencia, capacidad y nivel intelectual, es el más apropiado para

hacerse cargo de los cuidados, ya que el número de complicaciones se rela-

ciona con esta selección. El alta del paciente no se dará hasta asegurar-

se del óptimo nivel de entrenamiento. Debe existir una cuidadosa técnica

de uso de la nutrición parenteral, para evitar potenciales complicaciones

que, como se ha mencionado antes, pueden ser de gravedad; por ello, la

nutrición parenteral debe ser administrada por el personal de enfermería

del centro hospitalario y supervisada por un equipo entrenado para tal fin.

De manera detallada, en pacientes hospitalizados, podemos esquemati-

zarlo del modo siguiente.

Inserción del catéter venoso

La decisión de iniciar la nutrición parenteral nunca se realiza de manera emer-

gente y, por lo tanto, debe realizarse en condiciones de máxima asepsia y

con la monitorización adecuada, eligiendo la vía según el tiempo que se pre-

vé que ha de necesitarse y evitando las vías de mayor riesgo de infección.

Cuidados de la vía

Hay que colocar la vía con el menor número de luces posible, para dismi-

nuir el riesgo de infección.


Debe evitarse sacar sangre de la vía de nutrición parenteral, además deadministrar medicamentos en Y, si es posible. Nunca hay que administrarfármacos o hemoderivados por la vía de nutrición parenteral.

Hay que utilizar siempre una técnica aséptica al manipular el catéter, lasconexiones y el apósito que recubre. Pueden ser utilizados modelos de cone-xiones asépticas de alta eficacia.

No deben desconectarse los tubos de un catéter sin pinzar, para evitar unaembolia gaseosa.

Hay que realizar una radiografía de tórax, tras insertar el catéter o si secambia de posición, antes de usar éste.

Colocación de un apósito oclusivo

Éste debe cambiarse cada 48 horas o más a menudo, si es necesario. Sonpreferibles los apósitos transparentes a los opacos, ya que, en primer lugar,pueden permanecer más tiempo (hasta 7 días) y, en segundo lugar, es posi-ble ver, sin retirarlo, si hay signos de infección del túnel.

Controles

Diarios: temperatura, presión arterial, balance de fluidos, diuresis, signosde deshidratación o de sobrecarga hídrica, fármacos, tolerancia digestiva,ritmo intestinal. Se trata de los mismos controles nutricionales que en lanutrición enteral.

Semanales/quincenales: peso, pliegue tricipital, capacidad funcional.

Analíticos: dependen de la situación clínica del paciente, como se ha expues-to en el apartado correspondiente. Los primeros días, deben realizarse glu-cemias capilares a diario. En pacientes ingresados, una buena técnica esla protocolización, por ejemplo, lunes: proteínas viscerales, función hepá-tica, glucosa e iones; miércoles y viernes: evaluación de glucosa e iones.


Control de catéteres y vías de acceso: toma de cultivos del orificio de entra-

da, si existe sospecha de infección. Vigilancia de la permeabilidad del caté-

ter. Valoración del punto de entrada para descartar erosiones, inflamacio-

nes o supuraciones del punto de entrada.

Control de la tolerancia psicológica.

Registro de posibles complicaciones: infecciosas, metabólicas, mecánicas

del catéter, sistémicas y óseas.

Nutrición parenteral domiciliaria

Cuando un paciente precisa de forma transitoria o permanente nutrición

parenteral y no se requiere su permanencia hospitalaria, aquélla debe lle-

varse a cabo en el domicilio siempre que sea posible, ya que mejora las

expectativas y la calidad de vida de pacientes que, de otra forma, estarí-

an obligados a una estancia hospitalaria prolongada.

Se debe seleccionar entre los familiares del paciente a quien por razones

de convivencia, capacidad y nivel intelectual sea el más apropiado para

hacerse cargo de los cuidados, ya que el número de complicaciones se rela-

ciona con esta selección; el alta no se dará hasta asegurarse el óptimo

nivel de adiestramiento.

Se debe llevar a cabo una intensa educación del paciente y su cuidador

para minimizar los riesgos; existen varios documentos educativos del gru-

po NADYA de nutrición de instrucción para el propio paciente. Se ha cons-

tatado una reducción de la infección con el entrenamiento de los respon-

sables de la colocación y el mantenimiento de los catéteres del 4 al 30%,

según diferentes estudios de los años 80.


RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES

Durante el ingreso, debe informarse a la familia sobre la importancia de unestado nutricional óptimo, a fin de que permanezca alerta ante períodos debaja ingesta, instándola a colaborar en todo momento. El paciente o el acom-pañante deben informar al personal de enfermería sobre los gustos o lasvariaciones en el menú, que, en la medida de lo posible, han de tenerse encuenta. En pacientes con nutrición enteral, debe instruirse sobre la correc-ta toma de ésta y el momento del día más adecuado, además de infor-mar sobre su importancia. Hay que informar sobre todos los cambios en elmenú que vayan a realizarse, explicando el porqué de éstos, implicando deeste modo al paciente y la familia y resaltando el papel terapéutico de laalimentación.

En el momento del alta, todos los pacientes en los que no ha sido posi-ble restablecer la dieta basal deben ser informados de una manera clarasobre las variaciones culinarias a las que deben someter su dieta; el encar-gado de la preparación de la dieta también debe ser informado. Se acon-seja realizar esta instrucción a lo largo del ingreso y dar la informaciónpor escrito. Las recomendaciones al alta hospitalaria deben recoger las líne-as generales expuestas con anterioridad en este capítulo.

Los pacientes que precisen soporte nutricional específico, ya sea nutriciónenteral y, por supuesto, si se trata de nutrición parenteral, deben ser entre-nados en su correcto manejo; el tiempo del ingreso hospitalario constituyeun período excelente para coordinar estos cuidados y entrenar al pacientey la familia acerca de éstos. Es conveniente, al alta, adjuntar —junto conel informe— la información aportada y coordinar la vía de seguimiento enconsultas, ante cualquier eventualidad.


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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONESESPECIALES

• Paciente crítico

• Paciente sometido a cirugía oncológica gastrointestinal

• Paciente sometido a cirugía bariátrica

• Paciente sometido a trasplante

• Paciente sometido a cirugía maxilofacial

Paciente críticoElena Martín PérezServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Universitario de La Princesa. Madrid

Paciente crítico

La respuesta metabólica en la enfermedad grave se desarrolla en tres fasesconsecutivas. La fase inicial (o fase ebb) aparece en las primeras 24 horasde la enfermedad y se caracteriza por una secreción aumentada de cate-colaminas, una activación del eje hipófiso-suprarrenal y una resistencia ala insulina. En la segunda fase (flow) es característico el catabolismo,donde a la elevada secreción de catecolaminas se une la presencia de diver-sos mediadores inflamatorios, como las citocinas y los eicosanoides queaumentan la gluconeogénesis, la degradación proteica y la lipólisis conun incremento global del gasto energético. La tercera fase o de anabolis-mo se inicia con la mejoría de la enfermedad. El grado de hipermetabolis-mo es proporcional a la gravedad de la lesión, por lo que pacientes sépti-cos, politraumatizados, quemados, con pancreatitis aguda grave o síndromede distrés respiratorio del adulto (SDRA) presentan una respuesta meta-bólica mayor que condiciona un aumento de los requerimientos energéti-cos y una rápida desnutrición calórico-proteica, si no se compensa median-te un incremento del aporte nutricional.

La desnutrición se observa hasta en el 40% de los pacientes ingresadosen una unidad de cuidados intensivos (UCI) y se asocia con un aumento dela morbimortalidad, una alteración de la función inmunológica y un dete-rioro de la ventilación por afectación de la función de los músculos respi-


138 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPACIENTE CRÍTICO

ratorios, lo que provoca una dependencia ventilatoria prolongada. En losúltimos años, se han publicado tres guías de práctica clínica que estable-cen recomendaciones basadas en la evidencia para ayudar al médico clí-nico en la toma de decisiones acerca del soporte nutricional especializado(SNE) de este tipo de pacientes.

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EN EL PACIENTE CRÍTICO

a) Prevenir la desnutrición, proporcionando los nutrientes adecuados parabloquear la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica y reducir elempleo de los depósitos endógenos.

b) Reducir la morbilidad:

• Disminuir la incidencia de infección nosocomial (neumonía asociada aventilación mecánica, infección por catéter).

• Mejorar la función muscular y disminuir la duración de la ventilaciónmecánica.

• Mejorar la cicatrización de las heridas.

c) Mejorar la mortalidad.

d) Reducir la estancia hospitalaria.

e) Evitar las complicaciones derivadas del uso de la nutrición artificial.

INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADOEN EL PACIENTE CRÍTICO

El SNE está indicado cuando existe imposibilidad para satisfacer las nece-sidades nutricionales mediante una dieta oral normal durante un períodode 3-5 días posteriores a la agresión.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y MOMENTO DE INICIO MÁSADECUADOS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADOEN EL PACIENTE CRÍTICO

Cuando está indicado el SNE, el paciente crítico debe ser nutrido prefe-rentemente por vía enteral, iniciada de forma precoz dentro de las prime-ras 24-48 horas de ingreso en la UCI.

LA NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO

La nutrición parenteral sólo debería emplearse cuando: a) no pueda obte-nerse un abordaje enteral por compromiso de la función intestinal; b) cuan-do la nutrición enteral es insuficiente para cubrir las necesidades nutricio-nales, o c) cuando la alimentación enteral esté contraindicada. Si estáindicada la nutrición parenteral, su inicio no debe ser posterior a las 48 horas del ingreso y debe introducirse nutrición enteral tan pronto comomejore la tolerancia gastrointestinal o cuando sea posible obtener un abor-daje enteral.

¿CUÁNDO DEBE LA NUTRICIÓN ENTERAL SUPLEMENTARSECON NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO?

Cuando no puede lograrse, como mínimo, el 80% de los requerimientosnutricionales de sustratos con nutrición enteral a las 72 horas de su ini-cio y siempre sólo después de haber intentado todas las estrategias dis-ponibles para optimizar la vía enteral mediante procinéticos y nutrición yeyu-nal.

Aunque no existen pruebas de que para alcanzar una ingesta calórica com-pleta más rápidamente y así disminuir al mínimo posible el déficit calórico,la combinación de las nutriciones enteral y parenteral mejora la evolucióndel paciente en la UCI y no presenta beneficios con respecto a la nutri-

139SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPACIENTE CRÍTICO

ción enteral sola (en cuanto a mortalidad, complicaciones infecciosas, estan-cia hospitalaria o días de ventilación mecánica), parece resultar ésta unapráctica cada vez más extendida, siempre con la reserva de evitar la sobre-carga nutricional.

VÍA DE ACCESO AL TUBO DIGESTIVO PARA ADMINISTRAR LA NUTRICIÓN ENTERAL

Boivin y Levy (2001) han observado que la nutrición intragástrica, con eri-tromicina intravenosa como procinético, es equivalente a la nutrición yeyu-nal para alcanzar los objetivos nutricionales sin diferencias con respectoa estancia en la UCI, dependencia del respirador o supervivencia. Puestoque el acceso al estómago es más sencillo y rápido, parece justificado inten-tar inicialmente la alimentación gástrica y reservar la nutrición yeyunal paralos casos en los que existe una clara intolerancia a la nutrición enteral (dis-tensión abdominal, vómitos) o en pacientes con alto riesgo de ésta (dia-béticos con gastroparesia, pacientes que reciben fármacos que alteran elvaciamiento gástrico —como sedantes, opiáceos y catecolaminas— o pacien-tes con volumen de residuo gástrico mayor de 250 ml) que no mejoran contratamiento procinético.

Si no puede iniciarse la nutrición enteral de forma precoz (obstrucción intes-tinal, íleo paralítico, hemorragia digestiva alta, peritonitis difusa, vómitosincoercibles, diarrea grave e intratable, inestabilidad hemodinámica, isque-mia intestinal), se comenzará con nutrición parenteral y se evaluará, cada72 horas, la posibilidad de instaurar nutrición enteral en cuanto sea posible.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS EN EL PACIENTE CRÍTICO

El paciente crítico es un enfermo hipermetabólico con necesidades nutri-cionales aumentadas y un alto riesgo de padecer desnutrición, por lo que


requiere una valoración precoz del estado nutricional, con el objetivo deestablecer un plan de atención nutricional adecuado. Es importante tenerpresente que, si el aporte calórico sobrepasa el valor recomendado, reci-biendo más nutrientes de los que teóricamente se necesitan para conse-guir una corrección aguda de los déficits nutricionales, se produce un esta-do de hipernutrición que puede acentuar la respuesta adaptativa metabólicaal estrés. La hipernutrición se relaciona con una mayor incidencia de com-plicaciones sépticas y complicaciones metabólicas graves, como la hiper-capnia y el síndrome de realimentación. En la tabla 1 se recogen otras com-plicaciones metabólicas.

Requerimientos energéticos

En el paciente crítico, se recomienda que los requerimientos de energíatotal sean los siguientes (tabla 2):

Fase aguda e inicial de la enfermedad: < 20-25 kcal/kg/día.

Fase de recuperación/anabólica: 25-30 kcal/kg/día.


Tabla 1. Complicaciones asociadas con la hipernutrición en el paciente crítico

1. Sobrecarga de hidratos de carbono• Hiperglucemia• Ventilación mecánica prolongada por aumento de CO2

• Esteatosis hepática• Hepatomegalia• Colestasis

2. Sobrecarga lipídica• Hipertrigliceridemia• Colestasis• Hepatomegalia

3. Sobrecarga proteica• Uremia• Deshidratación hipertónica• Acidosis metabólica

Requerimientos proteicos

Los requerimientos proteicos de un paciente grave son elevados, depen-den del grado de estrés y suelen doblar las necesidades de una personanormal. En la mayoría de los casos, es suficiente administrar 1-1,5 g deproteínas/kg/día, aunque pueden aumentarse hasta 2 g/kg/día, y debenajustarse individualmente según el grado de agresión y el balance nitroge-nado. En cuanto al tipo de fórmula, las fórmulas estándar son apropiadasen la mayoría de los pacientes y no se ha observado ninguna ventaja enemplear fórmulas peptídicas.

Requerimientos lipídicos

En el paciente crítico, los lípidos contribuyen en un 20-35% del aporte caló-rico no proteico con una relación hidratos de carbono/lípidos de 60/40.Los requerimientos teóricos son de 0,8-1,0 g/kg/día, sin sobrepasar1 g/kg/día y monitorizando las concentraciones séricas de triglicéridos paramantenerlas en cifras inferiores a 400 mg/dl. Se aconseja administrar áci-dos grasos de cadena media, junto a un pequeño porcentaje de ácidos gra-sos de cadena larga, que aportan ácidos grasos esenciales y vehiculizanlas vitaminas liposolubles.


Tabla 2. Valoración de los requerimientos energéticos en el paciente crítico según laecuación de Harris-Benedict

Gasto energético total: gasto energético basal × factor de estrés

Enfermedad Factor de estrés

Traumatismos, pancreatitis 1,3-1,5

Sepsis 1,5

Quemados 1,5-2,0

Cuidado: hay que prestar atención al aporte calórico cuando se indiqueun tratamiento con propofol o cuando los pacientes reciban simultánea-mente nutrición enteral y nutrición parenteral. El propofol es un compues-to alquifenólico que es líquido a temperatura ambiente y precisa diluirse enuna emulsión de lípidos, lo que obliga a considerar esta circunstancia enel cálculo total de aportes grasos, para evitar la sobredosificación.

Requerimientos de hidratos de carbono

Los hidratos de carbono, que contribuyen con un 60-70% a las calorías tota-les, no deben exceder los 5 mg/kg/día. Se ha sugerido emplear la tasa deoxidación de la glucosa para determinar el nivel superior de requerimientosde hidratos de carbono:

Un aporte en exceso de esta cifra puede producir hiperglucemia, síntesis delípidos y, de particular relevancia en el paciente dependiente de ventilaciónasistida, aumento de la producción de CO2. Es necesario realizar un con-trol estricto e intensivo de la glucemia, para mantener los niveles entre 80-120 mg/dl. Una terapia intensiva con insulina para mantener la glucemia pordebajo de 110 mg/dl reduce sustancialmente el riesgo de desarrollar poli-neuropatía en el paciente crítico. Recientemente se ha recomendado man-tener la glucemia por debajo de 150 mg/dl durante los primeros 3 días deestancia en la UCI en pacientes con sepsis grave, para llegar a la normo-glucemia en los días posteriores, si las condiciones críticas persisten.

Micronutrientes y vitaminas

El suplemento con antioxidantes (vitaminas A, E y C) y oligoelementos (sele-nio, cinc, cobre), en una dosis mayor que la estándar, ha demostrado una


Tasa de oxidación de la glucosa = 4-7 mg/kg/peso corporal/minuto/día

mejora de la capacidad antioxidante y el estímulo del sistema inmunológi-co, favoreciendo la cicatrización y reduciendo la mortalidad.

Un estudio aleatorizado y controlado (Heyland, 2005) mostró que el suple-mento con oligoelementos en una dosis diaria de 40,4 mmol de cobre, 2,9mmol de selenio y 406 mmol de cinc durante 30 días, en pacientes que-mados, reduce el número de infecciones pulmonares y la estancia hospi-talaria. Estudios aislados (Berger, 1998) también han demostrado el bene-ficio del suplemento con antioxidantes en pacientes con SDRA. No hay datospara recomendar el empleo de oligoelementos en el paciente traumatizado.

En la tabla 3 se muestran las recomendaciones del SNE en el paciente crítico.


Tabla 3. Recomendaciones de soporte nutricional en el paciente crítico

• Evitar la sobrecarga calórica: 25-35 kcal/kg/día o 1,3-1,5 × Harris-Benedict

• Proteínas:– 15-20% de las calorías totales– Dosis de aminoácidos: 1,5-2 g/kg/día – Nitrógeno: 0,20-0,35 g N/kg/día

• Hidratos de carbono: – 60-70% de las calorías totales – Evitar la sobrecarga de glucosa: ≤ 5 g/kg/día– Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl

• Lípidos:– 20-35% del aporte calórico no proteico – 0,8-1,0 g/kg/día – Evitar la sobrecarga grasa: no más de 1,5 g/kg/día

• Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre)

• Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados

• Dieta enriquecida con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3 en pacientescon sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados

• Dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con SDRA

SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Prebióticos/probióticos/simbióticos

Una revisión sistemática reciente ha sido incapaz de determinar el benefi-cio del empleo de probióticos en los pacientes en la UCI. Hoy en día, nodeben administrarse probióticos en los pacientes críticos graves. Sin embar-go, se ha sugerido que su empleo puede prevenir la recurrencia de infec-ción por Clostridium difficile, disminuir los días de diarrea y recolonizar elintestino tras tratamientos largos con antibióticos de amplio espectro.

UTILIZACIÓN DE FÓRMULAS CON INMUNONUTRIENTES

Debido a la heterogeneidad de las dietas empleadas en los diferentes estu-dios, es difícil hacer recomendaciones para su empleo sistemático en pacien-tes gravemente enfermos; por el contrario, éstas deben limitarse a las pobla-ciones específicas donde se ha demostrado beneficio clínico (tabla 4). Lasrecomendaciones del empleo de las dietas, en los distintos grupos depacientes, se muestran a continuación:

• Paciente séptico. Los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15)deben recibir farmaconutrición, ya que se ha observado una reducciónsignificativa de la mortalidad, del índice de bacteriemia y una tendenciaa disminuir la incidencia de infección nosocomial. Por el contrario, estasfórmulas no se recomiendan en pacientes con sepsis grave (APACHE II> 25), dada la posible asociación con un aumento de la mortalidad, obser-vado en algún estudio.

• Paciente politraumatizado. En pacientes con trauma grave (ISS > 20;ATI > 25), el empleo de nutrición enteral enriquecida con glutamina y argi-nina parece reducir la estancia y la morbilidad séptica. Las dosis preci-sas y el tiempo de tratamiento requerido para obtener este efecto no sehan determinado.

• Paciente quemado. Aunque no hay datos suficientes en la bibliografía pararecomendar el suplemento con ácidos grasos omega-3, arginina o


nucleótidos en pacientes quemados, la administración de glutamina(0,3 g/kg/día) a una fórmula enteral estándar en estos pacientes ha mos-trado una mejor cicatrización de las heridas, una reducción de la estan-cia hospitalaria, menores índices de bacteriemia, neumonía y sepsis, asícomo un descenso de la mortalidad, por lo que se recomienda en estospacientes. Según las Guías ESPEN 2006, se recomienda la administra-ción de glutamina junto a una fórmula estándar en quemados y politrau-matizados con un grado de recomendación A.

• Paciente con pancreatitis grave. Aunque algunos estudios han demos-trado un probable efecto positivo de la administración de dietas inmu-nomoduladoras en pacientes con pancreatitis grave, hoy en día no es posi-ble recomendarlas, debido al escaso número de pacientes analizados,por lo que se requieren más estudios que confirmen estos resultados.

• Síndrome de distrés respiratorio del adulto. Los pacientes con SDRA debe-rían recibir nutrición enteral enriquecida con ácidos grasos omega-3 yantioxidantes. Un estudio prospectivo y aleatorizado, que empleó una fór-mula alta en grasa que contenía ácido eicosapentaenoico, gammalino-lénico y antioxidantes pero no glutamina, arginina o nucleótidos, demos-


Tabla 4. Recomendaciones de farmaconutrición en el paciente crítico

Glutamina Arginina AG omega-3 Antioxidantes

Séptico Posible Sepsis Sepsis Posiblemoderada* moderada*

Politraumatizado Sí Sí Sí No hay datos

Quemado Sí Posible No hay datos Posible

Pancreatitis grave Pocos datos Pocos datos Pocos datos Pocos datos

SDRA Pocos datos No hay datos Sí Sí

AG: ácidos grasos; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.*APACHE II < 15.

tró una reducción de los días de soporte ventilatorio, la estancia en laUCI y la incidencia de fallo orgánico.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA PANCREATITISAGUDA

• Pancreatitis aguda leve-moderada. La mayoría de los casos de pancrea-titis aguda son leves y autolimitados, y los pacientes se recuperan en2-4 días, por lo que no existe indicación de SNE, a menos que no puedareanudarse una alimentación oral normal después de 5-7 días.

• Pancreatitis aguda grave. Los pacientes con pancreatitis aguda grave, concomplicaciones (fístulas, ascitis, seudoquistes) o que precisan cirugíarequieren SNE precoz. Siempre que sea posible, la nutrición enteral esla vía de elección, a través de sonda nasoyeyunal insertada en un puntodistal al ligamento de Treitz mediante técnicas endoscópicas o fluoros-cópicas. La nutrición intragástrica también es efectiva en el 80% de loscasos, es más fácil de colocar y similar a la nasoyeyunal en términos demorbilidad y mortalidad. Deben emplearse fórmulas peptídicas y bajas entriglicéridos de cadena larga, administradas de forma continua. El empleode dietas enriquecidas en farmaconutrientes (dietas de inmunomodula-ción, dietas enriquecidas en glutamina) no se recomienda de formasistemática.

En los pacientes que requieren intervención quirúrgica, debe colocarse yeyu-nostomía durante el acto quirúrgico, para alimentación posoperatoria.

La nutrición parenteral está indicada ante la imposibilidad de obtener unabordaje enteral adecuado, suplementando a la nutrición enteral para cubrirlos requerimientos totales del paciente. Si hay intolerancia a la nutriciónenteral o bien reagudización del proceso tras el inicio del soporte nutricio-nal enteral, se recomienda mantener un aporte mínimo de nutrientes porvía enteral. Nutrición mixta (nutrición parenteral/nutrición enteral).


REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA PANCREATITISAGUDA GRAVE

• Gasto energético en reposo (basal [GEB]): 1,2-1,5 veces superior.

• Calorías: 25-35 kcal/kg/día.

• Proteínas: 1,2-1,5 g/kg/día.

• Lípidos: menos de 1,5-2 g/kg/día. Mantener triglicéridos séricos< 400 mg/dl.

• Hidratos de carbono: 3-6 g/kg/día. Mantener glucemia < 150 mg/dl.

• Aporte de minerales, electrolitos y micronutrientes (vitaminas A, C y E yselenio).

• Sin uso sistemático de probióticos o de fórmulas inmunomoduladoras.



Indicación

Imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales con dieta oral en los 3-5 días tras la agresión

Vía de administración y momento de inicio

Vía enteral, iniciada de forma precoz en las primeras 24-48 horas del ingreso en laUCI

Empleo de nutrición parenteral

Sólo cuando: a) No puede obtenerse un abordaje enteral adecuadob) La NE es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionalesc) La NE está contraindicada

Vía de acceso

Intentar inicialmente la alimentación gástrica y reservar la vía yeyunal en casosde intolerancia a la NE (distensión abdominal, vómitos) o con alto riesgo de ésta(sedantes, opiáceos, volumen de residuo gástrico mayor de 250 ml)

Recomendaciones del soporte nutricional en el paciente crítico

• Evitar la sobrecarga calórica: 25-35 kcal/kg/día o 1,3-1,5 × Harris-Benedict• Proteínas:

– 15-20% de las calorías totales– Dosis de aminoácidos: 1,5-2 g/kg/día – Nitrógeno: 0,20-0,35 g N/kg/día

• Hidratos de carbono: – 60-70% de las calorías totales – Evitar la sobrecarga de glucosa: ≤ 5 g/kg/día– Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl

• Lípidos:– 20-35% del aporte calórico no proteico – 0,8-1,0 g/kg/día – Evitar la sobrecarga grasa: no más de 1,5 g/kg/día

• Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre)• Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados• Dieta enriquecida con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3 en pacien-

tes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados• Dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con

SDRA

Cuadro resumen: nutrición en el paciente crítico

NE: nutrición enteral; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.

CASOS CLÍNICOS EN PACIENTES CRÍTICOS

Primer caso clínico

Varón de 71 años con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus,bebedor importante y cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocar-dio 3 años antes. Acude a urgencias por dolor epigástrico irradiado a tóraxcon sudación y vómitos. Electrocardiograma y enzimas cardíacas normales.Exploración: afebril; presión arterial: 100/60; peso: 70 kg; talla: 169 cm;índice de masa corporal: 24,51 kg/m2. Abdomen: doloroso de forma difu-sa, distendido y timpánico con ruidos intestinales disminuidos. En analíti-ca destacan: leucocitos, 14.400 (89S); glucosa, 256 mg/dl; GOT, 189 U/l;GPT, 216 U/l; GGT, 98 U/l; amilasa, 3.785 U/l; lipasa, 1.268 U/l. Tomografíacomputarizada abdominal: páncreas aumentado de tamaño, con más del50% de necrosis y una colección peripancreática, grado D de Baltasar.Ranson ingreso: 4 puntos; 48 horas: 7 puntos; Apache II: 18 puntos.

¿Está indicado, en este paciente, el soporte nutricional?

La mayoría de los casos de pancreatitis aguda son leves y autolimitadosy el paciente se recupera en 2-4 días, por lo que no existe indicación desoporte nutricional, a menos que no pueda reanudarse una alimentaciónoral normal después de 5-7 días. Este paciente presenta una pancreatitisaguda grave y, como en otros pacientes críticos, se produce una situaciónde estrés metabólico grave, por lo que se requiere siempre soporte nutri-cional. Además, en los casos de etiología etílica, los pacientes están yadesnutridos en el momento del brote agudo.

¿Qué tipo de soporte nutricional especializado se recomienda y por qué?

La nutrición parenteral ha sido la práctica convencional para suministrar losnutrientes exógenos en pacientes con pancreatitis aguda grave, con el fin


de evitar la estimulación del páncreas; sin embargo, la evidencia actual

muestra que la nutrición enteral precoz es la vía de elección en estos pacien-

tes, ya que es segura y efectiva, tiene menor coste, preserva la integri-

dad de la barrera intestinal y la función inmunológica, reduce las infeccio-

nes, el índice de reintervenciones y la estancia hospitalaria, en comparación

con la nutrición parenteral. En la mayoría de los pacientes, la nutrición ente-

ral se administra a través de sonda nasoyeyunal insertada en un punto dis-

tal al ligamento de Treitz mediante técnicas endoscópicas o fluoroscópicas,

para evitar la estimulación del páncreas. Incluso se ha demostrado que la

nutrición intragástrica es efectiva en el 80% de los casos, es más fácil de

colocar y similar a la nasoyeyunal en términos de morbilidad y mortalidad.

En caso de cirugía, debe colocarse una yeyunostomía en el acto quirúrgi-

co, para alimentación posoperatoria. El empleo de nutrición enteral puede

estar limitado por el íleo, por lo que, si persiste más de 5 días, debe suple-

mentarse con nutrición parenteral.

¿Cómo se calculan los requerimientos nutricionales en la nutriciónenteral?

La pancreatitis aguda grave origina un aumento de las demandas metabó-

licas definidas por la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica y el

desarrollo de sepsis con un riesgo elevado de desnutrición. El gasto ener-

gético basal (GEB) es 1,2-1,5 veces superior al esperado por la ecuación

de Harris-Benedict. Debido al aumento del catabolismo proteico, las pér-

didas urinarias de nitrógeno alcanzan los 40 g/día. Normalmente existe

hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y elevación de los niveles de áci-

dos grasos libres. En el caso de nuestro paciente:

• Requerimientos energéticos: Gasto energético total: GEB mediante la ecua-

ción de Harris-Benedict × factor de estrés.



• Requerimientos proteicos: En la pancreatitis aguda grave, el 15-20% delas calorías provienen del aporte proteico, con lo que, para disminuir almínimo posible la pérdida de proteínas, deben administrarse alrededorde 1-1,5 g de proteínas/kg/día. En el caso de nuestro paciente:

Hombre = 66,5 + (13,75 × peso en kg) + (5 × altura en cm) – (6,76 × edad en años) × 1,5 = 66,5 + (13,75 × 70) + (5 × 169) – (6,76 ×71) × 1,5 = 2.091,06 kcal/díao25-30 kcal/kg/día = 28 × 70 = 1.960 kcal/día

Requerimientos energéticos: 2.000 kcal/día

Total que debe administrarse a diario: 1,5 g proteínas × peso = 1,5 × 70 = 105 g/díaComo 1 g de proteínas aporta 4 kcal: 105 × 4 = 420 kcal (21% delas calorías totales)Requerimientos proteicos: 105 g/día

• Requerimientos de grasas e hidratos de carbono: el 30% de las caloríasno proteicas deben aportarse en forma de lípidos, modificando dicha pro-porción de acuerdo con los controles analíticos, con el fin de corregir lahipertrigliceridemia y la hiperglucemia (mantener lípidos en intervalos nor-males). No deben ser mayores de 1,5 g/kg/día. Hay que monitorizar lasconcentraciones de triglicéridos séricos para que éstas se mantengan pordebajo de 400 mg/dl, a fin de no exacerbar la pancreatitis. Los hidratosde carbono son la fuente de energía preferida en la pancreatitis aguda.Deben constituir un 50% de la energía total administrada, aunque la apa-rición de hiperglucemia puede ser un factor limitante para su adminis-


tración. Se aconsejan controles glucémicos periódicos para evitar la hiper-glucemia, reduciendo el aporte de hidratos de carbono o añadiendo suple-mentos de insulina.

• Requerimientos de minerales, electrolitos y micronutrientes: la hipocal-cemia es la deficiencia más frecuente, pero no se acompaña de sínto-mas, por lo que no requiere tratamiento. En alcohólicos debe suplemen-tarse con tiamina y folato. También deben administrarse los suplementosdiarios recomendados de vitaminas y oligoelementos (vitaminas A, C yE y selenio). Las fórmulas enterales cubren las necesidades recomen-dadas de micronutrientes cuando se aportan 2.000 kcal. Se ha sugeridoel empleo de dietas enriquecidas con glutamina, con el objetivo de dis-minuir la frecuencia de infección.

2.000 kcal totales – 420 kcal proteínas = 1.580 kcal no proteicasEn estrés grave, se aportan 50% de hidratos de carbono y 50% degrasas, pero en la nutrición enteral deben reducirse las grasas al 30%

Grasas: 30%: 1.580 × 30/100 = 474 kcalComo 1 g aporta aproximadamente 9 kcal, entonces: 474/9 = 53 g de grasas

Hidratos de carbono: 70%: 1.580 × 70/100 = 1.106 kcalComo 1 g apor ta alrededor de 4 kcal, entonces: 1.106/4 = 276,5 g de hidratos de carbono


Evolución: se colocó una sonda nasoyeyunal mediante endoscopia y secomenzó con una dieta polimérica, hiperproteica y con inmunonutrientes deforma continua durante 24 horas mediante bomba de infusión. Se inició aun ritmo de perfusión lento (20 ml/h, el primer día) y se aumentó progre-sivamente hasta conseguir la pauta completa (84 ml/h, al cuarto día), conlo que se alcanzaron los requerimientos nutricionales. La primera semana,el paciente presentó diarrea y una ligera intolerancia con distensión abdo-minal que mejoró en los días sucesivos. Tras 17 días de evolución y conbuena tolerancia de la dieta enteral, se reinició dieta oral progresiva y se disminuyó progresivamente la nutrición enteral. A los 27 días, el pacien-te fue dado de alta con una dieta baja en grasas, exenta de alcohol y consuplementos de triglicéridos de cadena media o fórmulas peptídicas (3 briks/día). Se hizo un seguimiento de la esteatorrea por posible déficitenzimático pancreático (administrar enzimas pancreáticas), así como de laintolerancia a la glucosa por déficit de insulina.

Segundo caso clínico

Varón de 40 años que ingresa en la UCI tras un incendio con quemadurasque afectan al 45% de la superficie corporal total (SCT). Peso: 75 kg; altu-ra: 170 cm. No presenta lesión pulmonar por inhalación. Tras reanima-

Resumen de requerimientos nutricionales en la nutrición enteral ennuestro paciente:

• 2.000 kcal• Proteínas: 105 g/día• Hidratos de carbono: 276,5 g/día; mantener glucemia < 150 mg/dl• Grasas: 53 g/día; mantener triglicéridos < 400 mg/dl• Aporte de minerales, electrolitos y micronutrientes• Glutamina (sugerida en algunos estudios)

ción inicial con fluidoterapia y escarotomías en tórax, abdomen y miembrosinferiores, se plantea la necesidad de soporte nutricional.

¿Cuáles son las características de este tipo de pacientes, desde elpunto de vista nutricional, y cuál es la mejor vía de aporte denutrientes?

Los pacientes quemados son, probablemente, los que presentan un mayorgrado de catabolismo entre todos los enfermos críticos, que puede aumen-tar hasta un 40-60%, si existen complicaciones o se desarrolla sepsis. Losíndices metabólicos basales pueden duplicarse cuando las quemadurassuperan el 50% de la super ficie corporal total (SCT). La mayoría de lospacientes quemados con afectación menor del 15-20% de la SCT puedencubrir sus requerimientos energético-proteicos mediante una dieta oral, quedebe ser hipercalórica, hiperproteica y con un adecuado aporte en elementosminerales y vitaminas. Los pacientes con una afectación de la SCT supe-rior al 20-30% no pueden ingerir el 75% de las necesidades por vía oral, porlo que está indicado soporte nutricional. Éste debe iniciarse de forma pre-coz y por vía enteral, siempre que sea posible. Tanto la vía gástrica comola vía yeyunal son eficaces y permiten alcanzar los requerimientos calóri-cos del paciente. No obstante, durante la fase temprana de la lesión, esrelativamente común emplear nutrición mixta (nutrición enteral + nutriciónparenteral), para poder cubrir los altos requerimientos calórico-proteicos.

En este paciente se inició nutrición enteral por sonda gástrica a las 48 horasdel ingreso con una dieta hiperproteica e hipercalórica suplementada con nutri-ción parenteral periférica con solución isotónica que contenía aminoácidosesenciales, glucosa y lípidos, electrolitos, vitaminas, oligoelementos e insulina.

¿Cuáles son los requerimientos nutricionales y cómo se calculan?

Las necesidades calóricas en el paciente quemado se correlacionan con lasuperficie corporal quemada, la profundidad de la quemadura, la lesión por



inhalación y la presencia de infección, y suponen entre 1,2 y 2 veces el índi-ce metabólico basal, lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/kg/día.El método de elección es la calorimetría indirecta. En ausencia de ésta,existen varias ecuaciones para el cálculo de los requerimientos energéti-cos en el paciente quemado.

• Ecuación de Harris-Benedict × factor de estrés

Hombre = 66,5 + (13,75 × peso en kg) + (5 × altura en cm) – (6,76 × edaden años) × 1,2-2, según la SCT

= 66,5 + (13,75 × 75) + (5 × 170) – (6,76 × 40) × 2 = 3.355 kcal/día

• Fórmula de Curreri = 25 × peso en kg + 40 × porcentaje de la superficiecorporal quemada

= 25 × 75 + 40 × 45 = 3.675 kcal/día

• Requerimientos proteicos: los pacientes quemados deben recibir dietashiperproteicas. Hay que administrar el 20-25% del aporte calórico en for-ma de proteínas, lo que equivale a una relación kilocalorías: gramos denitrógeno de 80-100:1 o de 2 g de proteínas/kg/día.

Total que debe administrarse a diario: 2 g proteínas × peso = 2 × 75 = 150 g/díaComo 1 g de proteínas aporta 4 kcal, entonces: 150 × 4 = 600 kcal Requerimientos proteicos: 150 g/día

• Requerimientos de grasas e hidratos de carbono: las grasas no debensuperar el 30% de las calorías totales. Debe administrarse la mínima can-tidad de grasa durante la fase inicial, para disminuir al mínimo posible lasusceptibilidad a la infección y reducir la estancia hospitalaria. Los hidra-tos de carbono deben constituir un 60-65% del total de calorías no pro-


teicas, sin sobrepasar 5 mg/kg/min, para evitar la hiperglucemia. Un con-trol estricto de la glucemia contribuye a mejorar la cicatrización de lasheridas y a disminuir el riesgo de infección y la mortalidad.

3.300 kcal totales – 600 kcal proteínas = 2.700 kcal no proteicas

Grasas: 30%: 2.700 × 30/100 = 810 kcalComo 1 g aporta aproximadamente 9 kcal, entonces: 810/9 = 90 g de grasas

Hidratos de carbono: 70%: 2.700 × 70/100 = 1.890 kcalComo 1 g apor ta alrededor de 4 kcal, entonces: 1.890/4 = 472,5 g de hidratos de carbono

• Micronutrientes: se recomienda un incremento de las dosis diarias reco-mendadas de vitaminas (A, C y E) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc)en una dosis mayor a la estándar.

• Farmaconutrición: las fórmulas poliméricas estándar constituyen la prác-tica común en quemados graves, son bien toleradas y es probable quesean suficientes para la curación de las heridas y el mantenimiento de lamasa corporal cuando el aporte de energía y proteínas es suficiente.No obstante, se recomienda la administración de glutamina (0,3 g/kg/día),la cual parece mejorar la cicatrización de las heridas y reducir la tasa deinfección.


Resumen de requerimientos nutricionales en la nutrición enteral ennuestro paciente:

• 3.300 kcal• Proteínas: 150 g/día• Hidratos de carbono: 400 g/día; mantener glucemia < 150 mg/dl• Grasas: 90 g/día• Incremento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (A y

C) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc)• Glutamina: 0,3 g/kg/día

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Paciente sometido a cirugía oncológicagastrointestinalJesús María Esarte MuniáinServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Marta Gutiérrez DíezServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Alejandro Serrablo RequejoServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Paciente sometido a cirugía oncológicagastrointestinal

La desnutrición se presenta con una alta incidencia en los pacientes neo-plásicos y se incrementa con el progreso de la propia enfermedad. Sudifícil manejo y las graves consecuencias que tiene sobre la morbimortali-dad del paciente y su calidad de vida hacen que sea necesario tener encuenta la desnutrición en el contexto general de la enfermedad y las dis-tintas opciones de tratamiento. El grado de desnutrición depende del tipode tumor, su localización, la fase de la enfermedad y los tratamientos anti-neoplásicos, generalmente agresivos y que resultan por sí mismos causade alteraciones nutricionales. La incidencia de la desnutrición oscila entreel 15 y el 40%, en el momento del diagnóstico de cáncer, y aumenta has-ta el 80% en los casos de enfermedad avanzada. Los tumores esofago-gástricos arrojan índices de desnutrición en torno al 80-90%, y los de colon,de alrededor del 50%. En los tumores que no afectan al tubo digestivo(mama, próstata, linfoma, etc.), la desnutrición desciende al 30-40%.

Las causas de desnutrición neoplásica son múltiples y con frecuencia estánasociadas. Éstas pueden deberse al propio tumor, a los tratamientos anti-tumorales o al propio paciente.


1. Causas dependientes del tumor. La propia presencia física del tumor pue-de ser causa de desnutrición. Son los tumores que afectan al tubo diges-tivo, especialmente los de los tramos altos (faringe, esófago, estómago,páncreas), los que interfieren de forma mecánica en la alimentación y lanutrición del paciente. Lo mismo ocurre en los tumores de la esfera ORL(otorrinolaringología). Un efecto similar se observa en los tumores próxi-mos al tubo digestivo, que terminan comprimiéndolo.

Existen unas sustancias denominadas caquectizantes, que el organismodesarrolla frente al tumor y que van desde hormonas catabólicas (como cor-tisol, catecolaminas y glucagón) a citocinas proinflamatorias (factor de necro-sis tumoral alfa [TFN-α], interleucinas 1 y 6 e interferón); estas sustanciasson incapaces de impedir el desarrollo del tumor y acaban convirtiéndoseen lesivas para el organismo. El propio tumor puede segregar citocinas yotras sustancias que estimulan el catabolismo en el músculo y los depó-sitos de grasa (factor inductor de la proteólisis y factor lipomovilizador) osustancias que producen anorexia (como la serotonina o la bombesina).

El tumor altera el metabolismo del paciente, produce un descenso de larespuesta de la insulina, un incremento del consumo de glucosa —debi-do a la glucólisis anaerobia (Ciclo de Cori)— y un incremento del consu-mo energético. Se produce un aumento de la lipólisis y una disminución dela lipogénesis, así como un incremento de la pérdida de nitrógeno, del recam-bio proteico y del catabolismo en los músculos, junto con un descenso dela síntesis proteica.

2. Causas dependientes de los tratamientos antineoplásicos. La cirugía secomporta también como un factor de desnutrición, debido a la situaciónhipercatabólica que genera la respuesta a la agresión. El grado de desnu-trición que puede provocar está en relación con la localización del tumor,el grado de agresión de la cirugía, el período de ayuno preoperatorio y pos-operatorio, las posibles complicaciones y las secuelas a largo plazo.

164 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL

La quimioterapia actúa fundamentalmente sobre las células de rápidaproliferación, como las células de la mucosa intestinal, ocasionando ente-ritis, edema, ulceraciones, hemorragias que se asocian a malabsorción ydiarrea. Los efectos secundarios más frecuentes son los siguientes:

• Enteritis aguda. Malabsorción y diarrea.

• Mucositis y esofagitis (orofaríngea y esofágica). Menor ingesta.

• Náuseas y vómitos. Menor ingesta.

• Alteración del gusto y el olfato y, con frecuencia, sabor metálico en losalimentos.

• Estreñimiento por uso de antieméticos y analgésicos y por alcaloidesde la Vinca.

Los efectos indeseables de la radioterapia están relacionados con la loca-lización, la extensión y la dosis administrada. Los efectos secundarios másfrecuentes son los siguientes:

• En cabeza y cuello: odinofagia, disfagia, alteración de la percepción deolores y sabores, alteración de la secreción salival, náuseas, xerostomíay mucositis.

• En tórax: disfagia, vómitos, esofagitis, fibrosis y estenosis esofágica.

• En el hemiabdomen superior: náuseas, vómitos, dolor abdominal, ano-rexia.

• En el hemiabdomen inferior/pelvis: enteritis tardía, diarrea aguda y cró-nica y fibrosis intestinal.

3. Causas dependientes del propio paciente. Con frecuencia ya existe unadesnutrición previa debida a los hábitos adquiridos del paciente, como taba-quismo y consumo excesivo de alcohol, relativamente frecuentes en lostumores orofaríngeos, esofágicos y gástricos. El tabaco y el alcohol redu-cen el apetito e interfieren en la absorción de micronutrientes, como lasvitaminas B12 y C, el magnesio y el cinc, ocasionando una desnutrición caló-

165SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL

rico-proteica y un déficit de micronutrientes esenciales. Igualmente sueleasociarse a una boca séptica por hábitos higiénicos deficientes. No hay queolvidar el impacto psicológico que produce el diagnóstico de cáncer y suposible contribución a la anorexia.

La caquexia cancerosa, también conocida como síndrome anorexia-caque-xia, se define por la presencia de anorexia; astenia; importante pérdida depeso, de masa grasa, masa muscular y proteínas viscerales; en ocasiones,náuseas, anemia, alteraciones del gusto y el olfato, aversión a algunos ali-mentos, disminución de la capacidad funcional, edemas, etc. Uno de losfactores más importantes de la pérdida de peso en la caquexia es la reduc-ción de la ingesta oral. De los síntomas que dificultan la ingesta, el máscomún es la anorexia, seguida del dolor, alteraciones del gusto, saciedadprecoz, náuseas y vómitos. La anorexia que acompaña a la caquexia apa-rece en más del 80% de estos pacientes, es muy intensa y difícil de mane-jar. Aunque se considera que la anorexia es causa importante de la pérdi-da de peso, se ha visto que ésta no revierte con el soporte nutricional, sino se trata eficazmente el cáncer.

Por todas estas razones resulta imprescindible hacer una valoración nutri-cional del paciente oncológico en el momento del diagnóstico y en sus eva-luaciones posteriores.

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

La intervención nutricional, en el paciente oncológico, debe tener como obje-tivos fundamentales: evitar la muerte precoz, disminuir las complicacionesy mejorar la calidad de vida. La atención nutricional debe ser precoz y for-mar parte del tratamiento global del paciente oncológico.

El tipo de intervención nutricional que va a realizarse depende de dos aspec-tos del proceso: el estado nutricional del paciente y el grado de agre-sión/riesgo de la terapia antineoplásica a la que va a ser sometido. El esta-


do nutricional y la necesidad de mantener o modificar el tipo de soportedeben ser revaluados periódicamente con la frecuencia necesaria, segúnla situación clínica.

Se dispone de una amplia gama de posibilidades, que van desde la ali-mentación tradicional a la nutrición artificial. La atención debe ser precozy formar parte del tratamiento global del paciente oncológico (fig. 1).

Alimentación tradicional. Es la alimentación deseable, siempre que seaposible, puesto que induce más satisfacción y tiene mejores cualidadesorganolépticas. Para una alimentación saludable, deben seguirse una seriede recomendaciones (Guías alimentarias de la Sociedad Española de NutriciónComunitaria, 2004), donde el lector encontrará consejos generales para laplanificación de estas dietas.

Recomendaciones nutricionales o consejo dietético. Se establece si el pacien-te es capaz de ingerir, como mínimo, el 75% de los requerimientos nutri-cionales que le corresponden y no existe el planteamiento de una terapiade riesgo próxima.

Horario. Antes de los tratamientos, el paciente tiene menos náuseas y dolory, por lo tanto, tolera mejor los alimentos. Por las mañanas suelen tolerar-se mejor los aportes calóricos más concentrados. Hay que aprovechar elmomento en el que el paciente está apetente y fraccionar las tomas a unmínimo de seis al día.

Clima favorable. Son necesarios un ambiente de tranquilidad y tiempo sufi-ciente para comer. Procurar una compañía agradable. Paliar el dolor y laangustia, en lo posible. Respetar el cansancio. Evitar los olores desagra-dables y realizar higiene bucal antes de la ingesta. Intentar activar el ape-tito mediante aperitivos, zumos, caldos, etc.

La preparación y la presentación de los platos deben respetar las apeten-cias del paciente. Éste no debe estar donde se cocina, para evitar el con-



Figura 1. Algoritmo del manejo nutricional en el paciente oncológico

NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral.

Valoración nutricional

Estado nutricional previo, requerimientos en curso, enfermedadprimaria, pronóstico, tratamiento, duración estimada del soporte

nutricional, etc.

Aporte inadecuadoIndicación de soporte nutricional

> 75% de las necesi-dades

Dieta yconsejos

50-75% de las necesi-

dades, dieta y ejercicio

NE oral suplementos

< 50% de lasnecesidades,

dieta y consejos

NE no es posible o suficiente

NP periférica

NP central

NasogástricaNasoenteral

GastrostomíaYeyunostomía

NE sonda NP

< 7días

> 7días

< 4-6semanas

> 4-6semanas

tacto con algunos olores que limitan su ingesta porque le resultan des-agradables. No hay alimentos prohibidos. Los alimentos fríos se toleranmejor. Los preparados sencillos se toleran mejor que los más elaborados(fritos, rebozados, guisos), que producen saciedad precoz.

Se tendrán en consideración actuaciones específicas para el control de lossíntomas específicos. (Se recomienda al lector la lectura de la Guía clíni-ca multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el paciente con cáncer,consenso establecido entre la Sociedad Española de Oncología Médica,la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral y la Sociedad Españolade Oncología Radioterápica.)

Alimentación básica adaptada. En ocasiones, por la razón que sea, la ali-mentación tradicional no es suficiente para alcanzar los requerimientos delpaciente; en estos casos se recurre a productos comerciales con aspectode alimentación casera, que es posible adaptar —fundamentalmente, lastexturas y la composición— a las necesidades del paciente (alimentaciónbásica adaptada). Este concepto incluye dietas trituradas de alto valor nutri-cional y seguras microbiológicamente, así como modificadores de textura(como espesantes para adaptar la consistencia de líquidos y purés a lasnecesidades del paciente, líquidos gelificados, etc.). Por último puedenincluir enriquecedores de la dieta mediante la adición de módulos. Los módu-los son productos que aportan un nutriente específico que, añadido a la ali-mentación, permite mejorar las características nutricionales de ésta, comoson proteínas, hidratos de carbono, grasa (aceite de triglicéridos de cade-na media [MCT] y triglicéridos de cadena larga [LCT]) y fibra, ácidos grasosomega-3, glutamina o arginina, vitaminas, minerales, oligoelementos, etc.,incluyéndose en este punto todas las posibilidades de los famaconutrien-tes.

Suplementación. Existen situaciones en las que todas estas recomenda-ciones dietéticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos, lo queobliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son aquellos


preparados nutricionales completos, o no, en cuanto a su composición enmacronutrientes y micronutrientes que complementan una dieta oral insu-ficiente y que se caracterizan por su facilidad de uso y su diversidad. Estacircunstancia obliga a seleccionar el suplemento nutricional más adecuadopara el paciente. En general, el primer producto que se emplea en los pacien-tes con enfermedad neoplásica son las fórmulas estándar (grado de reco-mendación C). Las fórmulas específicas para un paciente quirúrgico decáncer se caracterizan por estar enriquecidas con farmaconutrientes, comola arginina, los ácidos grasos omega-3 y los nucleótidos, que son reco-mendables (grado de recomendación A) durante los 5-7 días antes de laintervención de cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello (laringectomía,faringectomía) y cirugía mayor por cáncer gastrointestinal (esofagectomía,gastrectomía, pancreatoduodenectomía), independientemente del estadonutricional del paciente, y durante los 5-7 días después de la intervención.En los pacientes sometidos a cirugía por carcinoma gástrico, la utilizaciónde fórmulas enriquecidas se asociaba a un número significativamente menorde problemas de cicatrización de la herida y una disminución de las infec-ciones posquirúrgicas.

Nutrición artificial. Está indicada en los casos en que los pacientes nor-monutridos son incapaces de alcanzar por vía oral, como mínimo, el 50-60% de sus requerimientos, a pesar de que ésta ya se haya suplementa-do con sustancias enriquecedoras de la dieta o el uso de suplementos,durante más de 10 días previos a la intervención o más de 7-10 días delposoperatorio (grado de recomendación C). Si el paciente está gravemen-te desnutrido y va a ser sometido a cirugía, la intervención nutricionalcon nutrición enteral está indicada durante los 10-14 días del preoperato-rio, incluso, si fuese necesario, retrasando la intervención (grado de reco-mendación A). Si el intestino es funcionante, se utilizará la nutrición ente-ral, bien a través de sonda nasoenteral o de una ostomía de alimentación(grado de recomendación A), pudiendo iniciar su administración en las 24 horas siguientes a la cirugía, comenzando con flujos bajos (10 ml/h)


que deben modificarse progresivamente (grado de recomendación C).Los criterios de selección de una fórmula enteral son los mismos que enel caso de la suplementación, aunque aquí el sabor es menos determi-nante por la vía de administración (sondas). Deben emplearse fórmulasenterales con inmunonutrientes (arginina, ácidos grasos omega-3 y nucle-ótidos) perioperatoriamente, con independencia del estado nutricional,en los pacientes sometidos a cirugía mayor por carcinoma de cabeza y cue-llo y gastrointestinal alto (evidencia grado I, grado de recomendación A). Sies posible, la nutrición enteral debe inciarse 5-7 días antes de la cirugíay mantenerse en el posoperatorio otros 5-7 días (si hay cirugía no compli-cada) (grado de recomendación C).

Sólo ante la imposibilidad de utilizar la vía enteral debe recurrirse a la víaintravenosa o parenteral (grado de recomendación B). La nutrición paren-teral no debe utilizarse de forma sistemática en los pacientes sometidos acirugía mayor (evidencia A de no indicación). La eficacia del soporte nutri-cional debe equilibrarse con el riesgo de su uso, ya que sus complicacio-nes son complejas y pueden ser graves.

CONTROL DE LOS SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Para mejorar el estado nutricional de los pacientes oncológicos, junto conel soporte nutricional especializado, se hace necesario controlar los sín-tomas que condicionan, en gran medida, su deterioro nutricional y dificul-tan, en parte, la eficacia terapéutica nutricional.

1. Náuseas y vómitos. Cuando éstos se deben a la quimioterapia, debe esta-blecerse ya de forma preventiva. La combinación de varios fármacos resul-ta eficaz. Las combinaciones más efectivas incluyen antagonistas del recep-tor de la serotonina —como ondasetrón— y cor ticosteroides (como ladexametasona). La metoclopramida es un antagonista de los receptores


de la dopamina y la serotonina que es efectiva en dosis altas combina-das con dexametasona. Otros antieméticos menos eficaces son las ben-zodiacepinas, como lorazepam y diazepam. Otros vómitos secundarios a laenfermedad (obstrucción), a la radioterapia o a ciertos fármacos requeri-rán un tratamiento específico, dependiendo de la causa que los origine.El ambiente tranquilo, mantenerse incorporado después de comer, el frac-cionamiento de la dieta, la textura blanda y la condimentación suave, la pre-sentación apetecible y la ingesta de líquidos entre las comidas (como lasbebidas carbonatadas de cola y los caldos) son consejos útiles.

2. Anorexia-caquexia. Se trata de los síntomas más angustiantes para estospacientes. El mejor tratamiento es erradicar la enfermedad neoplásica, peroesto no siempre es posible. Se ha evaluado un importante número de fár-macos, considerando sus mecanismos de acción:

• Estimulantes del apetito:

– Progestágenos (medroxiprogestrona y acetato de megestrol)

– Costicosteroides (dexametasona, metilprednisolona, prednisolona)

– Cannabinoides (dronabinol)

– Ciproheptadina

– Antidepresivos (mirtazipina)

– Antimicótico atípico (olanzapina)

• Anticitocinas:

– Melatonina

– Ácido eicosapentanoico o docosahexanoico

– Pentoxifilina

– Talidomida

• Anabolizantes (derivados de la testosterona)

– Fluoximesterona


– Nandrolona decanoato

– Oxandrolona

• Inhibidores metabólicos

– Sulfato de hidracina

Los corticosteroides y los progestágenos son los más utilizados, con bue-nos resultados en relación con la ganancia de peso de los pacientes,aumento del apetito y mejora de la calidad de vida. Las dosis habitualesson las siguientes: acetato de megestrol (400-800 mg/día) y, para los cor-ticosteroides, prednisolona (5 mg/8 h) y dexametasona (3-6 mg/día),por vía oral. Se recomienda administrar una sola dosis por la mañana y, sies cada 12 horas, después del desayuno y la comida, ya que disminuyeel eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y, al mismo tiempo, puede evitarse elinsomnio.

En los casos de anorexia y caquexia, se plantea la posibilidad de utilizarsuplementos nutricionales hiperproteicos e hipercalóricos que aseguranel aporte adecuado de nutrientes. También existen suplementos oncoló-gicos específicos enriquecidos en ácido eicosapentanoico, implicado enla modulación de las citocinas responsables de la caquexia asociada.

3. Disfagia. Es uno de los síntomas frecuentes en los pacientes oncológi-cos. Puede deberse directamente a la presencia del tumor (cáncer deesófago), a mucositis secundarias a quimioterapia o radioterapia o bien ainfecciones micóticas o víricas o ser producto de secuelas del tratamien-to quirúrgico o de la radioterapia, como ocurre en el cáncer de cabeza y cue-llo. En el caso de estenosis, como en el cáncer de esófago, la colocaciónde una prótesis expansible tipo wall-stent ofrece buenos resultados hastaen el 90% de los casos. Las estenosis mayores o completas exigen la colo-cación de una sonda nasogástrica o una gastrostomía para la alimentación.En los casos de mucositis o infecciones, el tratamiento será etiológico concorticosteroides, antifúngicos o antimicóticos.


Las recomendaciones dietéticas consisten en un ambiente tranquilo yuna correcta posición del paciente (sentado, con los hombros hacia delan-te y los pies firmes en el suelo), evitando la acumulación de comida en laboca. La disfagia a líquidos obliga a cambiar la textura mediante espesan-tes, bebidas gelificadas, etc. En la disfagia a sólidos es necesario adap-tar los alimentos a una textura blanda y suave con purés, triturados y la ayu-da del arsenal de dietas adaptadas de la industria.

4. Toxicidad oral de los tratamientos oncológicos. La mucositis secunda-ria a quimioterapia o radioterapia supone una dificultad para la alimen-tación y una potencial entrada para infecciones. El tratamiento consisteen prevenir la infección, anestesia local de tipo lidocaína viscosa y anal-gesia por vía sistémica. Las recomendaciones dietéticas giran en tornoa la adaptación de la dieta a la tolerancia del paciente, mediante la uti-lización de diferentes texturas (líquida, néctar o pudin) y la administraciónde pequeños volúmenes de alimentos, evitando temperaturas extre-mas. En general se precisa enriquecimiento modular o suplementacióncon glutamina.

La xerostomía consiste en la disminución de la secreción de saliva por atro-fia de las glándulas salivares secundaria a radioterapia. Las recomenda-ciones dietéticas consisten en favorecer los alimentos suaves y jugosos(salsas y cremas), evitar los alimentos secos, mantener una buena higie-ne bucal (cuatro lavados por día con suero salino o clorhexidina) y, antesde comer, masticar chicle o beber líquidos ligeramente ácidos.

La disgeusia se caracteriza por la aparición de sabores desagradables enrelación con las comidas habituales. Puesto que los alimentos a tempera-tura ambiente o fríos no despiden olor, se aconseja utilizar cremas frías,helados y batidos, evitar los alimentos muy olorosos, elegir los platosque apetezcan al paciente y, en los casos necesarios, enmascarar los ali-mentos con gelatinas. El alimento en el que el paciente percibe más elsabor metálico es la carne de vacuno. Se recomienda evaluar el cinc,para corregir su deficiencia asociada, en caso necesario.


Las infecciones son muy frecuentes en la mucosa oral. Suelen deberse a

sobrecrecimiento de patógenos saprofitos orales tipo Candida albicans. Es

necesario extremar las medidas higiénicas en la manipulación de alimen-

tos, asegurar la completa cocción de éstos (sobre todo, de los huevos) y

evitar alimentos de difícil control microbiológico (helados, mejillones, pas-

teles, natas, etc.). La candidiasis debe prevenirse mediante enjuagues de

nistatina o fluconazol oral y, en los casos más graves, deben emplearse los

antimicóticos por vía sistémica. Las infecciones por virus tipo herpes se

tratan con aciclovir.

5. Estreñimiento. Es un síntoma frecuente en los pacientes con cáncer avan-

zado. Se recomienda hacer ejercicio, disponer de un horario regular para el

baño, aportar los líquidos suficientes, asegurarse el aporte de alimentos

ricos en fibra (pan integral, frutas con piel, aumentar la cantidad de frutas,

verduras, legumbres y cereales integrales) o recurrir a módulos de fibras

comerciales. Existe una serie de laxantes que pueden utilizarse; entre ellos,

se destacan los laxantes que aumentan la masa fecal (metamucil, metil-

celulosa, salvado), los laxantes lubricantes (parafina líquida), los laxantes

osmóticos (lactulosa, manitol, lactitol hidróxido y sulfato de magnesio) y los

estimulantes del peristaltismo (bisacodilo, picosulfato sódico).

6. Diarrea y síndrome de malabsorción. La fibra soluble o fermentable es efec-

tiva, ya que aumenta la reabsorción de agua en el intestino y normaliza la flo-

ra intestinal. La loperamida es efectiva como inhibidor del peristaltismo intes-

tinal, siempre que no se sospeche una diarrea infecciosa. La diarrea por

malabsorción, generalmente secundaria a grandes resecciones quirúrgicas,

suele controlarse con preparados de enzimas pancreáticas. Los consejos

dietéticos se dirigen a evitar la estimulación intestinal, mejorar la absorción

de nutrientes y restaurar el balance hidroelectrolítico. Deben evitarse la fibra

insoluble, las grasas y las comidas voluminosas, los alimentos a temperaturas

extremas y los estimulantes del peristaltismo (café, té, chocolate, picantes).


CASO CLÍNICO

Un paciente de 58 años de edad acude al médico por un cuadro de icteri-cia obstructiva indolora de 7 días de evolución. La analítica destaca: leveanemia (hematíes, 3.800.000 mm3; hematocrito, 37,2%; hemoglobina,12,9 g/dl); bilirrubina total, 7,2 mg/dl, siendo la directa de 5,4; FA 215 U/l,GPT 83 U/l y GOT 99 U/l; proteínas totales, 6,6 g/dl; albúmina, 3,4 g/dl;prealbúmina, 17 mg/dl. El paciente no cree que haya perdido peso, no pre-senta astenia, pero ha perdido algo de apetito. La tomografía computari-zada confirma dilatación de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáti-cas. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) confirmatumor de la papila duodenal que se biopsia (adenocarcinoma de papila) ydilatación de la vía biliar (se deja un catéter para drenaje). Once días des-pués del diagnóstico se interviene quirúrgicamente: se realiza una duode-nopancreatectomía cefálica tipo Whipple y se coloca además, como es habi-tual, una sonda de gastroyeyunostomía de alimentación.

Comentario con respecto al soporte nutricional

Se trata de un paciente que, si bien es normonutrido, se encuentra próxi-mo a una desnutrición leve, además de presentar una leve anemia. La ciru-gía que se le propone es terapia de alto riesgo. Para el preoperatorio debeseguirse una dieta tradicional acompañada de los consejos dietéticos gene-rales; además, debido a que existe una leve anemia y a que la pérdida deapetito hace que el paciente alcance los requerimientos con cierta dificul-tad, la dieta debe suplementarse con un preparado oral completo desde elpunto de vista nutricional, hiperproteico e inmunomodulador (Impact®), enun volumen de 600 ml (33,6 g de proteínas y 600 kcal), junto con hierropor vía intravenosa inicialmente (una dosis de 200 mg), seguido de 100 mg/día de hierro (ferrosanol) hasta la intervención.

Una vez terminada la duodenopancreatectomía cefálica, el paciente pasaa la unidad de cuidados intensivos, donde se le instaura, a las 12 horas,


un aporte nutricional parenteral adecuado a la agresión grave (0,30 g deN/kg de peso [peso del paciente: 67 kg] y 100 kcal no proteicas por cadagramo de nitrógeno aportado), es decir:

• 67 kg × 0,30 g de N = 20,1 g

• 100 kcal × 20 g de N = 2.000 kcal

A las 24 horas de la intervención, se inicia nutrición enteral (Impact®), a tra-vés de la sonda de gastroyeyunostomía, a 10 ml/h, que se incrementanprogresivamente hasta alcanzar 50 ml/h al sexto día del posoperatorio,según tolerancia (67 g de proteína + 1.200 kcal en 1.200 ml de volu-men), reduciendo de forma simultánea la carga nutritiva de la vía parente-ral. La nutrición enteral se retira el duodécimo día del posoperatorio, momen-to en que el paciente empieza a tomar una dieta blanda.

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Paciente sometido a cirugía bariátricaJesús María Esarte MuniáinServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza



Paciente sometido a cirugía bariátrica

ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

La prevalencia de la obesidad va en aumento en los países desarrolla-dos; España se sitúa en un punto intermedio, lo que supone, mas allá delos aspectos puramente estéticos, un problema de salud pública, debidoal elevado índice de comorbilidad que lleva asociado la obesidad (diabetestipo 2, hipertensión arterial, dislipemias, enfermedad cardiovascular, sín-drome metabólico, asma, apnea del sueño, artropatías, etc.).

De acuerdo con las directrices de la Sociedad Española para el Estudiode la Obesidad (SEEDO, 2007), la obesidad se clasifica en 4 grados, enrelación con el índice de masa corporal (IMC), lo que permite establecerla pauta terapéutica:

• Normopeso IMC: 18,5-24,9 kg/m2

• Sobrepeso grado I (sobrepeso) IMC: 25-27 kg/m2

• Sobrepeso grado II (preobesidad) IMC: 27-29,9 kg/m2

• Obesidad de tipo I IMC: 30-34,9 kg/m2

• Obesidad de tipo II IMC: 35-39,9 kg/m2

• Obesidad de tipo III (mórbida) IMC: 40-49,9 kg/m2

• Obesidad de tipo IV (extrema) IMC > 50 kg/m2


El sobrepeso requiere valoración médica, consejos dietéticos sobre ali-

mentación equilibrada, educación nutricional y actividad física.

La obesidad tipo I exige control médico, dietas hipocalóricas, atención a

posibles comorbilidades, terapia conductual y ejercicio físico. Debe valo-

rarse la utilización de fármacos.

La obesidad tipo II requiere mantener las mismas pautas que en el grado

anterior, pero de forma más estricta, especialmente en las medidas tera-

péuticas. De forma excepcional, en caso de comorbilidades importantes

y/o riesgo para la salud, puede valorarse la cirugía bariátrica.

La obesidad tipo III y obesidad tipo IV constituye un problema grave de salud,

afecta de forma notable a la calidad de vida y suele asociarse a comorbili-

dades. Todas las medidas expresadas para los anteriores grados son váli-

das, pero suelen fracasar, por lo que puede ser necesario, incluso de entra-

da, recurrir a la cirugía bariátrica.

Cuando se decide recurrir a la cirugía bariátrica, el paciente debe some-

terse a una evaluación preoperatoria rigurosa que incluya una valoración

médica global, psicológica, anestésica y de las posibles comorbilidades,

así como una evaluación nutricional. Aunque parezca un contrasentido, no

es infrecuente encontrar obesos con algún tipo de desnutrición. Las caren-

cias que con más frecuencia se detectan son las de algunos oligoele-

mentos, como hierro, calcio y fósforo, y algunas vitaminas, como vitami-

na D, cobalamina y folatos, etc. Tras la evaluación clínica mencionada

antes, es necesario incluir al paciente en un programa de educación nutri-

cional que asegure la rentabilidad del esfuerzo quirúrgico. Los pacientes

debidamente educados en nutrición y cuyos hábitos dietéticos han sido

corregidos deben demostrar que son capaces de mantener la adheren-

cia al tratamiento nutricional, antes de ser sometidos a la intervención qui-

rúrgica.

182 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA

Existen tres grandes grupos de técnicas quirúrgicas para el tratamiento dela obesidad:

1. Las técnicas restrictivas tienen como objetivo disminuir la capacidad gás-trica, provocando una saciedad precoz y duradera que ayuda a modificarel hábito alimentario. Son técnicas más fisiológicas, seguras y sencillasde realizar, pero presentan unos resultados más variables en cuanto ala pérdida de peso a largo plazo. Distintos estudios demuestran que lastécnicas restrictivas son claramente inferiores a las mixtas.

2. Las técnicas malabsortivas o derivativas puras hoy están en desuso.

3. En las técnicas mixtas se interviene reduciendo la capacidad gástrica yrealizando, a la vez, una derivación intestinal mediante un asa en Y deRoux que reduce la superficie absortiva de la luz intestinal. Entre ellas, elbypass gástrico es la técnica usada con mayor frecuencia en España (fig. 1).

Dejando a un lado las complicaciones generales de la cirugía en pacientesobesos y las propias de la cirugía bariátrica, en este artículo nos centra-remos en las complicaciones específicamente nutricionales. Las técnicasque producen mayor pérdida de peso presentan un mayor riesgo de com-plicaciones nutricionales. Las causas de estas complicaciones derivan,sobre todo, de la disminución de la ingesta y de la situación de maldiges-tión y malabsorción.

Hay estudios que prueban los beneficios del uso de dietas de muy bajo con-tenido calórico en el período preoperatorio en pacientes con obesidad mór-bida, disminuyendo el volumen del lóbulo izquierdo hepático, lo que facili-ta la labor del cirujano en la cirugía laparoscópica y mejora el rendimientoquirúrgico.

El control nutricional en el posoperatorio de la cirugía bariátrica persiguedos objetivos. El primero es el control de la tolerancia alimentaria y lacalidad de vida derivada de la ingesta en estos pacientes y que afecta alposoperatorio inmediato hasta los tres primeros meses. El segundo es el

183SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA


Figura 1. Algoritmo del manejo nutricional en el paciente oncológico

Tubulización gástrica Gastroplastia Gastroplastia vertical anillada vertical + banda

Técnicas restrictivas

Técnicas mixtas (restrictivas-malabsortivas)

Bypass gástrico Derivación Cruce duodenalbiliopancreática (Larrad)

Tomada de: Bretón Lesmes I, Burguera González B, Fernández-Escalante Moreno JC, FormigueraSala X, Lacy Fortuny A, Martínez Valls JF, et al. Guía práctica de la cirugía de la obesidad:una visión interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007

seguimiento a medio y largo plazo de las alteraciones nutricionales que pue-dan producirse como consecuencia de las limitaciones nutritivas que la ciru-gía ha generado.

Aunque el inicio de la ingesta y su tolerancia dependen, en gran medida,de la técnica realizada, en términos generales puede afirmarse que la reins-tauración de la alimentación tras la cirugía debe realizarse siempre en for-ma progresiva, estableciéndose tres fases diferenciadas, en relación alvolumen, la textura y la composición de los alimentos:

1. Fase líquida. Esta fase dura de 2 a 4 semanas y está constituida por ali-mentos líquidos, pudiéndose enriquecer el aporte mediante suplemen-tos nutricionales líquidos de alto aporte proteico y controlando el apor-te calórico o módulos de proteína, o bien de dietas de muy bajo contenidocalórico. El aporte vitamínico es aconsejable en el bypass gástrico, y obli-gado en el bypass biliopancreático.

2. Fase de purés. Los alimentos están triturados y elaborados de una for-ma sencilla y poseen la consistencia del puré. El período dura de 1 a 3semanas, aunque puede ser más breve (5 días, en el bypass biliopan-creático) o más largo (hasta 1 mes, en las técnicas restrictivas). Los pre-parados pueden ser culinarios puros (debe vigilarse el riesgo de bajoaporte nutricional o de contaminación) o alternarse o complementarsecon preparados industriales.

3. Fase de dieta sólida. Esta fase se inicia superadas las fases 1 y 2. Consisteen un avance progresivo hacia una dieta lo más normal posible. Se reco-mienda que la adecuación de las distintas fases de la dieta sea controla-da por personal entrenado para tal fin, que sepa dar respuesta a las cues-tiones planteadas por los pacientes y que evite el riesgo de desnutrición.

Una vez asegurada la tolerancia a la alimentación, el segundo objetivo secentra en el seguimiento de los posibles desórdenes y alteraciones nutri-cionales a medio y largo plazo.


La disminución de la ingesta constituye una de las principales causas dela pérdida de peso, especialmente en los primeros meses después de lacirugía. Se ha comprobado, en pacientes con bypass gástrico, una malatolerancia a los alimentos ricos en proteínas, observándose que, cuantomenor es el componente restrictivo, menor es la intolerancia. A veces, pro-blemas puramente quirúrgicos, como la estenosis de boca anastomótica,pueden inducir vómitos y malnutrición. En otras ocasiones se deberá al malcumplimiento de las pautas nutricionales, bien por exceso, bien por defec-to. La maldigestión y la malabsorción suelen observarse en técnicas tipobypass gástrico y, sobre todo, en la derivación biliopancreática. Las altera-ciones nutricionales más importantes son la malnutrición proteica y las defi-ciencias de micronutrientes.

La desnutrición proteica cursa con descenso de las proteínas visceralesy, con frecuencia, se acompaña de infecciones debidas a inmunosupresión.Las técnicas que producen mayor pérdida de peso ofrecen mayor riesgo decomplicaciones nutricionales. Esto es poco frecuente (10%), aunque poten-cialmente grave, y se produce con mayor frecuencia en las técnicas con uncomponente malabsortivo importante. Con el tiempo se produce una adap-tación intestinal, disminuyendo el riesgo de desnutrición proteica. El trata-miento, que depende de la causa que produce la desnutrición y de la gra-vedad de los síntomas, puede ir desde modificaciones de la dieta,incorporación de suplementos proteicos, aporte de preparados enzimáti-cos e, incluso, ingreso hospitalario para instaurar soporte nutricional. Algunospacientes pueden requerir cirugía para modificar o reconvertir la técnica.

El déficit de hierro es frecuente (50%) y puede estar causado por ingestainsuficiente, cuando el paciente no tolera la carne (técnicas restrictivaspuras, bypass gástrico) o hay vómitos repetidos. También es más frecuen-te en las técnicas que excluyen el duodeno y primeras asas yeyunales obien por el uso de antiinflamatorios que favorecen las pérdidas de hierropor el tracto gastrointestinal. No hay que olvidar las pérdidas de hierro en


mujeres en edad fértil, por lo que es obligado monitorizar periódicamenteel estado del hierro, sobre todo en mujeres jóvenes.

El déficit de vitamina B12 es especialmente frecuente tras el bypass gástri-co y afecta en torno al 30-70% de estos pacientes. Aunque puede ser asin-tomática, puede evidenciarse una anemia megaloblástica, o bien síntomasneurológicos. Es necesario el aporte de vitamina B12 por vía parenteral; laadministración sistemática de dosis de 1.000 µg mensuales administra-das por vía intramuscular suele ser suficiente para evitar el déficit.

El ácido fólico se absorbe en el duodeno y las primeras asas yeyunales, porlo que debe vigilarse en aquellos procedimientos que excluyen estos seg-mentos, aunque se produce pronto una adaptación intestinal, de maneraque la absorción se da en otros segmentos intestinales. No hay que olvi-dar el control de las embarazadas al comienzo de la gestación, ya que elácido fólico es esencial en el desarrollo del sistema nervioso fetal. No sonrecomendables gestaciones establecidas a menos de 2 años de la inter-vención quirúrgica. El embarazo obliga a corregir la suplementación vita-mínica, considerando esta nueva circunstancia.

El déficit de tiamina se da especialmente en las técnicas restrictivas. Puedecaracterizarse por manifestaciones neurológicas, encefalopatía de Wernicke,etc.

El déficit de calcio puede deberse a la malabsorción de grasa, a la que seune el calcio, y a la ingesta escasa de alimentos ricos en calcio. Dadoque el calcio también se absorbe en el duodeno y las primeras asas deyeyuno por la acción de la vitamina D, también puede haber déficit de cal-cio en los casos en que se excluyan estos tramos intestinales. La hipo-calcemia puede generar un hiperparatiroidismo secundario. Hasta el 43%de los pacientes presentan déficit de vitamina D antes de la cirugía, lo quehace necesaria su monitorización, control y seguimiento preoperatorio yposoperatorio. Se aconseja administrar regularmente 800 UI de vitamina D,


junto con 1.200 mg de calcio, en una dosis o bien repartidos en dos dosisdiarias, con monitorización rigurosa de los niveles plasmáticos del pacien-te. Si se detectan valores diagnósticos de hiperparatiroidismo secunda-rio, deben administrarse regularmente dosis elevadas de hidroxicolecalci-ferol (180.000 UI con frecuencia variable, según monitorización de los nivelesde vitamina D, PTH-i, calcemia y calciuria).

Frente a las posibles deficiencias asociadas de vitaminas, minerales y oli-goelementos, especialmente cobre y cinc, se aconseja la administraciónsistemática de un suplemento vitamínico y mineral de amplia cobertura.

Por todo lo expuesto antes, es necesario un seguimiento tardío de estospacientes por parte de un equipo multidisciplinario (endocrinólogo, dietis-ta, enfermera educadora, psicólogo, cirujano), que vigile la evolución delpaciente, las posibles complicaciones, la adaptación de la dieta, la correc-ción de sus hábitos, la adherencia al tratamiento, etc.

Una visión global de las complicaciones y las ventajas de los distintosprocedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad, en relacióncon la técnica quirúrgica y el objetivo perseguido, puede apreciarse en latabla 1, tomada de Bretón Lesmes (2007).



Tabla 1. Técnicas de cirugía bariátrica: ventajas y complicaciones

Técnica Mecanismo Ventajas Inconvenientes/complicaciones

Gastroplas- Restrictivo • No precisa • Complicaciones del estomatia vertical anastomosis • Reflujo gastroesofágicoanillada • Riesgo • Inclusión/estenosis de la banda

perioperatorio o anillabajo • Menor pérdida de peso que con

• No altera la otras técnicasfisiología • Recuperación ponderal a largo digestiva plazo

• Fácil de sabotear con ingestas hipercalóricas

• Vómitos e intolerancias alimentarias

• Frecuente necesidad de revisión

Banda Restrictivo • No precisa • Complicaciones del reservoriogástrica anastomosis • Dilatación o herniación gástricaajustable • Riesgo • Inclusión de la banda

perioperatorio • Reflujobajo • Baja pérdida de peso

• Ajustable • Recuperación ponderal a largo• Reversible plazo• Laparoscópica • Fácil de sabotear con ingestas• No altera la hipercalóricas o con

fisiología manipulación de la bandadigestiva

Gastrecto- Restrictivo • No se usan • Baja pérdida ponderal (puedemía tubular materiales procederse a un segundo

extraños tiempo quirúrgico)(bandas o • No se conocen los resultados anillas) a largo plazo

• Técnica sencilla, bajo riesgo perioperatorio

Continúa


Tabla 1. Técnicas de cirugía bariátrica: ventajas y complicaciones (Continuación)

Técnica Mecanismo Ventajas Inconvenientes/complicaciones

Bypass Mixto • Buena pérdida • Fístulagástrico ponderal • Potencial ulcerógenoen Y de • Buena calidad • Dificultad de acceso al Roux de vida estómago excluido

• Raramente • Obstrucción intestinalmalnutrición • Síndrome de dumping

• Si se producen • Posible déficit de hierrosíntomas de y vitamina B12

dumping, favoreceque no se consu-man dulces y bebi-das hipercalóricas

Derivación Mixto • Excelente pérdida • Esteatorreabiliopan- ponderal a largo • Úlcera de boca anastomóticacreática plazo • Colelitiasis

• Buena calidad • Complicaciones nutricionalesde vida secundarias a malabsorción

• No precisa y maldigestión: malnutriciónrestricciones proteica, afectación ósea,de ingesta anemia, déficit de vitamina B12

y de otros micronutrientes• Síndrome de dumping

Cruce Mixto • Excelente pérdida • Cirugía complejaduodenal ponderal • Diarreas, esteatorrea

• Mantiene la inte- • Déficit de vitaminasgridad funcional liposolublesdel estómago

• Sin síndrome de dumping

• Sin restricciones de ingesta

CASO CLÍNICO

Mujer de 55 años, diagnosticada de obesidad mórbida con comorbilidades(diabetes mellitus, dislipidemia, síndrome de apnea del sueño e hipertensiónarterial, en tratamiento con metformina, estatinas, combinación de antago-nistas de los receptores de la angiotensina II e hidroclorotiazida, y CEPAPdurante la noche) que acude a consulta de cirugía remitida por su endocri-nólogo para valoración prequirúrgica. La paciente presentaba un índice demasa corporal de 43,9 kg/m2 (talla, 165 cm; peso, 119,5 kg), índice de cin-tura de 120 cm, sin otros signos de interés en la exploración. Perfil bioquí-mico previo al ingreso sin alteraciones, excepto glucemia: 116 mg/dl, trigli-céridos: 244 mg/dl y GPT: 67 U/l. Perfil bioquímico nutricional normal. Ecografíaabdominal: riñones, páncreas, vesícula y vía biliar sin alteraciones. En el híga-do se observan signos ecográficos de esteatosis hepática. El servicio depsiquiatría había descartado algún tipo de trastorno del comportamiento ali-mentario, evidenciado, además, que la paciente conocía el procedimiento qui-rúrgico al que iba a ser sometida, sus posibles complicaciones y riesgos, asícomo las pautas terapéuticas relacionadas con su alimentación y estilo devida posteriores a la intervención. La paciente es valorada por su cirujano, yse programa la intervención 4 semanas después de la visita. La técnica ele-gida es el bypass gástrico.

¿Debería mantener esta paciente algún cuidado nutricionalprequirúrgico?

Entre las comorbilidades de los pacientes con obesidad mórbida se encuen-tra la esteatosis hepática, de gran importancia en el cuidado de estospacientes por su participación en el desarrollo de un cuadro de resisten-cia insulínica y porque el aumento de las dimensiones del hígado dificultatécnicamente la intervención quirúrgica. Por todo esto, se propone a lapaciente el tratamiento prequirúrgico, durante 4 semanas, de una dietade muy bajo contenido calórico (DMBCC), como ingesta sustitutiva de su


alimentación natural. Existen evidencias en la bibliografía de que la prác-tica de esta medida facilita el abordaje quirúrgico y mejora el controlmetabólico.

Durante las 4 semanas previas a la intervención, la paciente tomó 4 sobresal día de Optisource® (dieta completa hipocalórica y de bajo volumen, ricaen omega-3, arginina, carnitina y taurina, exenta de fibra y con un aporteproteico del 29% del valor calórico total), con los que alcanzó un peso antesde entrar en quirófano de 108 kg, manteniendo un perfil nutricional y meta-bólico óptimo. A las 48 horas de la intervención y cuando la paciente ini-ciaba dieta de tolerancia oral con líquidos, se le diagnostica una neumoníabasal izquierda, para la que se le prescribe pauta antibiótica.

Comentario respecto al soporte nutricional:

En el paciente obeso el riesgo de complicaciones pulmonares posquirúrgi-cas es mayor, por el aumento de la secreción gástrica, la presencia de sín-drome de apnea obstructiva del sueño y el aumento de la presión abdomi-nal. Antes del ingreso, su estado nutricional es considerado adecuado, peroestá claro que la cirugía y el proceso infeccioso lo van a deteriorar.

¿Serán suficientes las reservas grasas de esta paciente paralograr una adecuada recuperación?

La respuesta es claramente negativa.

¿Por qué ocurre esto?

La respuesta metabólica a la agresión y a la infección es distinta en obe-sos y en no obesos, ya que los obesos movilizan una mayor cantidad deproteínas y menor de grasas que los no obesos. Los pacientes obesos pre-sentan un bloqueo relativo a la movilización y utilización de lípidos y unatasa de oxidación de proteínas significativamente mayor que los no obe-


sos, observándose una mayor pérdida de nitrógeno, tanto de manera abso-luta como en relación a la masa magra, que se traduce en una disminuciónde la síntesis proteica. Por lo tanto, en situación de estrés, los obesos nose beneficiarán de sus reservas grasas, por el contrario, el exceso de uti-lización de hidratos de carbono puede empeorar el cociente respiratorio yagravar los procesos respiratorios del paciente.

¿Cuáles serían los requerimientos nutricionales de esta paciente?

1. Requerimientos energéticos. En el obeso, el exceso de peso se debe tan-to a masa magra como grasa. Esta última se considera metabólicamenteinactiva, por lo que en obesos se realiza el cálculo del peso de una mane-ra ajustada:

• Peso ajustado = (peso actual (119,5 kg) × 0,25) + peso ideal (60 kgaprox.) = 89,87 kg

Como ya se ha comentado, todas las fórmulas empleadas para el cál-culo calórico tienen limitaciones, pero la más empleada y aceptada esla ecuación de Harris-Benedict:

• Gasto energético basal = 665 + 9,6 × peso (89 kg) + 1,8 × altura (165cm) – 4,7 × edad (55 años) = 1.558 kcal

• Factor de agresión = cirugía + infección = 1,5. Total de necesidadesenergéticas = 2.350 aprox.

En este punto interesa recordar la propuesta de algunos autores paraadministrar un soporte nutricional especializado en estos pacientescon dos características esenciales: que sea hipocalórico e hiperpro-teico.

2. Requerimientos proteicos. En situaciones de estrés, los requerimientosde proteínas en obesos son difíciles de establecer, pero generalmentese aconseja un aporte de nitrógeno elevado. Las estimaciones estánentre 2,2 g/kg de peso ideal o 1,23 g/kg de peso actual.


3. Requerimientos de hidratos de carbono. Los pacientes obesos tienen mástendencia a la hiperglucemia. El exceso de aporte de glucosa puedeempeorar la hiperglucemia, agravar la disfunción hepática y producir unaumento de la producción de CO2, con empeoramiento de la función res-piratoria. En resumen, se aconseja no aportar más del 40-50% del valorcalórico total de la dieta.

4. Requerimientos de grasas. Su indicación en obesos está clara: reduce lasecreción de insulina y mejora la hiperglucemia y la ventilación pulmo-nar. Aportarán el 35-40% del valor calórico total.

5. Requerimientos de micronutrientes (vitaminas y minerales). Similares alos no obesos, con disminución del aporte de sal.

La paciente toleró en todo momento la vía oral, y en el posoperatorio inme-

diato y hasta 4 semanas después fue inicialmente tratada con una DMBCC

que nos aseguró unas ingestas de 60 g de proteínas. Éstas son muy difíci-

les de alcanzar en los primeros días del posoperatorio y en la adaptación ali-

mentaria posquirúrgica con alimentación natural sin elevar por encima de lo

recomendable el aporte calórico.

La paciente fue dada de alta a su domicilio totalmente restablecida de sus

procesos a los 10 días de la intervención. La DMBCC se mantuvo de forma

exclusiva durante 4 semanas y posteriormente se fueron introduciendo ali-

mentos naturales triturados, elaborados de forma sencilla, frutas y verduras

cocinadas, siempre administrando los alimentos en pequeños volúmenes y

varias veces al día (5-6 veces), lo que permite mantener aportes hipocalóri-

cos e hiperproteicos hasta conseguir una transición adecuada a una ali-

mentación natural con control calórico de la ingesta.

Se debe recordar que en el caso de que la paciente no hubiese tolerado la

vía oral, el soporte nutricional especializado, enteral o parenteral, no sería

diferente al utilizado en pacientes con normopeso, atendiendo a las mis-

mas características nutricionales referidas anteriormente.


En resumen, en el paciente obeso debemos instituir el soporte nutricio-nal con idéntica rapidez que en una persona no obesa. Sería inadecuadoadoptar una actitud expectante, asumiendo que el paciente tiene excesode reservas energéticas. Si el paciente obeso no puede consumir al menosel 50% de sus requerimientos en 4-5 días, en presencia de enfermedadcatabólica, habrá que planificar soporte nutricional enteral o parenteralsegún la capacidad funcional de su tubo digestivo.

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Paciente sometido a trasplanteJesús María Esarte MuniáinServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza



Paciente sometido a trasplante

SOPORTE NUTRICIONAL Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS

El paciente es candidato a trasplante en el estadio final de su enfermedady, en esta fase, lo habitual es que, además, sufra desnutrición. Esta des-nutrición es potencialmente reversible y, en ese caso, debe indicarse unadecuado soporte nutricional que contribuya a mejorar la morbimortalidaddel trasplante, a través de la mejora del estado de nutrición. No obstante,el cuidado del estado nutricional nunca debe retrasar un trasplante en unpaciente con grave insuficiencia renal, hepática o pulmonar. Es obligado elsoporte nutricional posoperatorio, siendo preferible —siempre que sea posi-ble— la nutrición enteral a la nutrición parenteral.

Las guías de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)establecen, con un grado de recomendación C, que la desnutrición es unfactor importante en la evolución del trasplante, lo que obliga a optimizarel estado nutricional de estos pacientes. Su monitorización, durante el perío-do de lista de espera, debe hacerse regularmente. Al igual que si se diag-nostica desnutrición en un paciente candidato a trasplante, debe adminis-trarse suplementación o nutrición enteral (grado de recomendación C). Lasrecomendaciones en el cuidado nutricional, tanto para el donante comopara el receptor, son idénticas a las de los pacientes sometidos a cirugía


mayor abdominal. Después del trasplante de corazón, pulmón, hígado, pán-creas y riñón, debe iniciarse el soporte nutricional especializado (SNE) pre-coz (grado de recomendación C). Debe procederse de la misma manera enel caso del trasplante intestinal, con aumentos de aportes de forma pro-gresiva y cuidadosa. No existen pruebas suficientes para recomendar eluso de fórmulas con inmunonutrientes. Al parecer, los estudios llevadosa cabo con simbióticos presentan resultados positivos, aunque los datosson escasos para poder recomendar su uso de forma sistemática. El esta-do nutricional de los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólidodebe ser monitorizado durante un período de tiempo prolongado (gradode recomendación C).

Trasplante hepático. En el paciente con insuficiencia hepática terminal, laevaluación nutricional es difícil, ya que puede haber desnutrición con ganan-cia de peso (ascitis, edemas), en la que el descenso de las proteínas plas-máticas se deba, en parte, a una menor síntesis hepática, alteraciones enel metabolismo de la creatinina, etc. Las causas de desnutrición son, prin-cipalmente, las siguientes: disminución de la ingesta, afectación de la diges-tión/absorción, medicación concomitante (neomicina, diuréticos, coleste-ramina, etc.), alteraciones metabólicas y alteraciones de la síntesis deproteínas hepáticas. Debe mantenerse el SNE individualizado en el preo-peratorio y el posoperatorio, según la situación clinicometabólica del pacien-te. Este soporte, que debe mantenerse hasta que el paciente asegure elingreso de sus requerimientos por vía oral, en general se realiza siguien-do las mismas recomendaciones que en el caso de los pacientes con ciru-gía mayor abdominal y cirrosis hepática. No se recomienda la colocaciónde gastrostomía endoscópica percutánea por el elevado riesgo de compli-caciones relacionadas con la ascitis o las varices esofágicas que, habi-tualmente, tienen estos pacientes. Así, siempre se aconseja una fórmulacon proteína completa y alta densidad calórica en los pacientes con asci-tis, para disminuir al mínimo posible la sobrecarga hídrica (grado de reco-mendación C). Las fórmulas enriquecidas con aminoácidos ramificados

200 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE

se reservan sólo para los pacientes con antecedentes de encefalopatíadurante la nutrición enteral (grado de recomendación A). El aporte calóri-co recomendado es de 35-40 kcal/kg/día, y el de proteínas, de 1,2-1,5 g/kg/día (grado de recomendación C).

Se ha comprobado que la nutrición enteral no altera la absorción ni los nive-les de tacrolimus en sangre.

Trasplante renal. El paciente con insuficiencia renal crónica terminal suelepresentar desnutrición que es debida, esencialmente, a una ingesta limi-tada, disfunción gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarreas y malabsor-ción), pérdidas proteicas por diálisis, pérdidas de sangre e interacciones delos fármacos que recibe. Es importante, en esta fase terminal, limitar laingesta de fósforo y calcio, a fin de controlar la enfermedad ósea que afec-ta a estos pacientes. La buena tolerancia a la dieta oral que se produce enel posoperatorio inmediato de estos pacientes hace que la experiencia dela nutrición artificial, en este tipo de trasplante, sea muy limitada.

Trasplante de páncreas. Habitualmente, el trasplante de páncreas se aso-cia al trasplante renal, por lo que los problemas de este último se asociana las alteraciones metabólicas y las complicaciones derivadas de una situa-ción de diabetes de larga evolución (arteriopatía, insuficiencia cardíaca,retinopatía, etc.). El SNE posoperatorio debe seguir las recomendacionesdescritas antes. El hecho de que la tendencia actual sea drenar la secre-ción exocrina pancreática al intestino hace que deba tenerse en cuentaun problema añadido: la dehiscencia de la anastomosis duodenoyeyunal.

Trasplante de intestino. Los resultados más recientes del trasplante intes-tinal con supervivencia inmediata al procedimiento superan el 80%, y granproporción de supervivientes consigue autonomía digestiva. El daño hepá-tico asociado a la administración de nutrición parenteral es su indicaciónmás frecuente. Se practican tres modalidades: trasplante de intestinoaislado, trasplante de hígado/intestino y trasplante multivisceral. Estos tras-

201SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE

plantes se incluyen en un programa que ha permitido crear unidades derehabilitación intestinal que integran un equipo de soporte nutricional, far-macoterapia y cirugía, lo que ha mejorado los resultados y optimizado loscostes. El soporte nutricional debe establecerse en tres fases. La prime-ra fase (fase precoz) se desarrolla en los primeros 7-10 días. En este tiem-po, el intestino se recupera de la isquemia sufrida, se estabilizan las anas-tomosis intestinales y comienza a recuperarse su función. Esta fase requierenutrición parenteral total (fórmula de aporte para estrés grave: 0,30 g denitrógeno (N)/kg de peso/día + 80-120 kcal no proteicas/g de N), aunquehoy en día se admite la posibilidad de administrar pequeños volúmenes denutrición enteral durante la primera semana. En la segunda fase, que durade 4 a 6 semanas, se reinicia la actividad gástrica, se recupera la funciónintestinal y se comienza la nutrición enteral, primero con una dieta elementalsin grasa, después con una dieta peptídica y con grasas tipo triglicéridosde cadena media y, finalmente, con una dieta polimérica. La fase final, apartir de la sexta semana, supone el reinicio de una dieta oral normal.

Trasplante de médula ósea. El elevado riesgo de estos pacientes de pre-sentar desnutrición obliga a hacer una valoración y un seguimiento nutri-cionales. La indicación de soporte nutricional es habitual en los trasplan-tes alogénicos, mientras que los pacientes sometidos a autotrasplantesuelen requerirlo cuando se producen complicaciones que comprometen laingesta adecuada de nutrientes. La fórmula nutricional es la habitual parala situación de estrés grave, como se ha mencionado antes. Algunos médi-cos preconizan el comienzo del soporte nutricional el mismo día del tras-plante; otros, en cambio, inician el soporte nutricional al tercer día, que escuando comienza la máxima afectación para la ingesta. La efectividad delsoporte nutricional pretrasplante no ha sido suficientemente investigada,por lo que puede decirse que su comienzo será como en el caso de cual-quier otro paciente sometido a una agresión grave, utilizando una formu-lación para situación de estrés grave. La nutrición enteral por vía naso-gástrica no parece adecuada, debido a alteraciones en la motilidad y el


vaciamiento gástrico o bien a complicaciones del tipo de diarrea, íleo, dolorabdominal, etc. La administración de suplementos de glutamina (dipéptidoAla-Glu) por vía parenteral ha sido efectiva, disminuyendo la estancia hos-pitalaria y las complicaciones infecciosas. Estudios recientes han demos-trado que estos suplementos son útiles en la mejoría de los síntomas enlas mucositis de pacientes que han recibido quimioterapia.

CASO CLÍNICO

Varón de 39 años, que ingresó en el Servicio de Hematología de nuestro

hospital con el diagnóstico de leucocitosis aguda. En su evaluación ini-

cial, ni el test de NRS 2002 ni la valoración subjetiva global ni la nutricio-

nal completa mostraron datos indicativos de desnutrición. En los estudios

complementarios se realizó aspirado medular con estudio de citogenética

e inmunofenotipo, con los que se llegó al diagnóstico de leucemia aguda

bifenotípica mieloide.

El paciente entró en situación de agranulocitosis por infiltración, por lo que

se inició tratamiento con idarubicina, arabinósido de citosina y etopósido.

Desde el primer día de tratamiento aparecieron náuseas, vómitos, diarreas y

febrícula, que le hicieron perder al menos una comida al día.

¿Se debe plantear alguna medida nutricional en este paciente?

Sí. La leucemia es un proceso grave que desnutrirá al paciente. Además,no podemos olvidar que una de las causas de desnutrición hospitalariaes iatrogénica, por la omisión de comidas en el medio hospitalario, tantopor la interferencia de técnicas y estudios complementarios, como por laaparición de síntomas, como en el caso de este paciente, que dificultan yminimizan su ingesta. Aunque el paciente no presentara desnutrición a suingreso, es imprescindible su reevaluación periódica desde el punto de vis-ta nutricional, ya que, a los ya comentados factores comunes a todos los


pacientes hospitalizados, se unen otros de desnutrición que se sucedenen la evolución de la enfermedad, como es el tratamiento quimioterápicoen sí mismo y sus efectos secundarios, especialmente los digestivos (náu-seas, vómitos, diarreas, enfermedad injerto contra huésped [EICH], etc.),que no sólo van a aumentar el deterioro nutricional por el incremento depérdidas, sino por la dificultad que supondrá la afectación del aparato diges-tivo a la hora de alcanzar los requerimientos necesarios para conseguirun correcto equilibrio nutricional.

¿Qué tipo de atención nutricional recomendaría?

En este tipo de pacientes es imprescindible cuidar su alimentación naturalde forma especial (presentación, color, aromas, etc.), reevaluar los reque-rimientos energéticos, y si no alcanzan el 75%, plantear el uso de suple-mentos orales atendiendo a las necesidades calórico-proteicas de formaindividualizada.

A nuestro paciente se le suplementó la dieta oral con una fórmula poliméri-ca hiperproteica asociada a una solución de glutamina. El día +20, coinci-diendo con la recuperación granulocitaria, se produjo una afectación pul-monar grave que se diagnosticó como aspergilosis y que se resolviósatisfactoriamente con tratamiento antifúngico. A los pocos días se inició tra-tamiento de consolidación con arabinósido de citosina y tioguanina, que pro-dujo una agranulocitosis mejor tolerada que la primera. No obstante, se man-tuvo la dieta oral suplementada con la fórmula antes citada hasta el altahospitalaria.

Una vez indicado el trasplante de médula ósea (TMO) alogénico y antes desu realización, se inició acondicionamiento con ciclofosfamida y busulfano yprofilaxis de la enfermedad de EICH con ciclosporina y metotrexato, que fuebien tolerado por el paciente desde el punto de vista alimentario.

Coincidiendo con el TMO alogénico se inició un cuadro de vómitos y moles-tias gástricas que limitaron la ingesta de alimentos, lo que obligó a mantener


la suplementación de su alimentación natural con la fórmula de nutriciónya citada. Apareció dolor orofaríngeo, que fue en aumento, llegando a reque-rir cloruro mórfico. Se diagnosticó una mucositis muy intensa con crisis dedolor agudo abdominal por EICH intestinal que hizo insuficiente la vía diges-tiva.

¿Deberíamos hacer algo más en este paciente desde el puntode vista nutricional?

Sí. Si la ingesta de alimentos naturales es, a todas luces, insuficiente paracubrir sus requerimientos y el tubo digestivo es funcionante, deberemosplantear nutrición enteral completa (NEC).

Cuando comenzó a presentar molestias orofaríngeas, propusimos a nuestropaciente la instauración de una nutrición enteral por sonda nasogástrica confórmula polimérica hiperproteica. El paciente no quiso adoptar esta mediday prefirió seguir bebiendo la fórmula de nutrición enteral como una fuentenutricional, ya que todos los alimentos le desencadenaban dolor, y mante-niendo los aportes de glutamina IV. Pasados 3 días el cuadro empeoró cla-ramente, asociándose episodios de diarrea, hasta 12 deposiciones líquidasen pequeñas cantidades, que aunque no condicionaban su estado hidroe-lectrolítico ni hemodinámico, sí resultaban muy molestas para el paciente.

¿Cabe la posibilidad de plantearse alguna otra medida desde elpunto de vista nutricional?

El tratamiento quimioterápico se asocia frecuentemente a diarrea por afec-tación del intestino delgado, que es generalmente abundante, de tipo secre-tor y persiste durante varias semanas después del tratamiento. Los fár-macos enlentecedores del tránsito intestinal no deben utilizarse, ya quefavorecen la proliferación de microorganismos en el tracto intestinal. Lacausa más frecuente de diarrea aguda pos-TMO es la EICH (48%), segui-da de la infecciosa (13%), generalmente viral o por Clostridium difficile.


La mucositis es también una complicación muy frecuente y representa unade las principales indicaciones de nutrición artificial en pacientes que estánen proceso de TMO (se acompaña habitualmente de reducción de ingestaoral, náuseas, vómitos y diarrea) y suele mantenerse hasta 2-3 semanastras el TMO.

La EICH se produce por la acción de las células inmunocompetentes delinjerto frente a antígenos de las células del receptor. Puede darse en un30-60% de los pacientes con TMO alogénico. Se presenta como una dia-rrea profusa acompañada con frecuencia de náuseas, vómitos y dolor abdo-minal, y se produce por la destrucción de las criptas intestinales, pudien-do oscilar desde moderada a una diarrea secretora profusa más importante,a la presentación de úlceras o incluso perforaciones del intestino que obli-guen al tratamiento quirúrgico urgente.

El soporte nutricional en estos pacientes es esencial (el 35% de los pacien-tes llegan al TMO con algún grado de desnutrición) y sus necesidades estánincrementadas por el grave catabolismo que sufren. Los requerimientosenergéticos del receptor pueden alcanzar hasta el 130-150% del gasto ener-gético basal calculado, que corresponde a 30-50 kcal/kg/día. Los lípidosse pueden administrar de forma segura, pudiendo aportar el 30-40% dela energía no proteica. Las necesidades proteicas también están elevadas,por lo que deben administrarse en torno a 1,4-1,5 g/kg de peso corporaly día.

Aunque existen distintas posiciones respecto a cómo y por qué vía admi-nistrar el soporte nutricional, no existe evidencia clara acerca de las posi-bles ventajas de unas sobre otras. En varios estados catabólicos graves,como la sepsis, el trasplante de medula ósea, la quimioterapia intensivay la radiación, los valores plasmáticos de glutamina disminuyen. En estassituaciones se ha demostrado que la administración de glutamina por víaparenteral en forma estable de dipéptido alanina-glutamina o glicina-gluta-mina, a dosis de 0,3-0,4 g/kg/día, conjuntamente con otros agentes ana-


bólicos que promueven la captación de nutrientes, es beneficioso paralos pacientes.

En nuestro paciente, la primera fase de quimioterapia produjo una mucositisleve que le permitió mantener dieta oral suplementada con nutrición enteral,pero en la segunda fase ésta fue tan intensa que junto a la diarrea y a lanegación del paciente a que le colocaran un acceso digestivo temporal (son-da nasogástrica) requirió nutrición parenteral total (NPT).

La formulación de la NPT siguió las premisas establecidas en los casos depacientes con elevado índice de agresión, añadiendo dipéptido de glutaminaa dosis de 0,3 g/kg/día a la fórmula de NPT ajustada de forma personaliza-da a los requerimientos del paciente.

Se instauró NPT durante 24 días hasta que el paciente fue capaz de asegu-rar sus ingresos por vía digestiva, dándosele el alta hospitalaria a los pocosdías.

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Paciente sometido a cirugía maxilofacialAomar Abdel-lah MohamedServicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario de Salamanca



Paciente sometido a cirugía maxilofacial

La desnutrición ocurre, aproximadamente, en el 30-50% de los pacientescon cirugía de cabeza y cuello y puede verse agravada en el preoperatoriopor un ayuno o semiayuno prolongado, por un aumento de los requerimientosnutricionales secundarios a la enfermedad de base o por un déficit protei-cocalórico. Estas cifras pueden incrementarse hasta un 80% en los pacien-tes con pérdida de peso durante el tratamiento multimodal.

La agresión en el posoperatorio, la ingesta inferior al 60% de las necesi-dades nutricionales del paciente, el ayuno superior a 7 días en el posope-ratorio y la aparición de complicaciones quirúrgicas o del tratamiento médi-co con un aumento del riesgo de infección de 27-85% constituyen nuevosfactores añadidos que condicionan la desnutrición, derivando en la malacicatrización de las heridas y la dehiscencia de sutura. Estos cambios fisio-patológicos secundarios a la desnutrición agravan los riesgos del paciente,a pesar de una correcta técnica quirúrgica y una buena profilaxis antibiótica.

Además, la localización anatómica de estas lesiones producen alteracio-nes en la masticación, la salivación y la deglución. Estas circunstanciasempeoran con el tratamiento de la quimioterapia y/o radioterapia y puedenproducirse mucositis, trismos, disgeusia, xerostomía y disfagia. Todos estosfactores, sumados al tratamiento quirúrgico de la zona, influyen negativa-mente en la situación nutricional del paciente durante largo tiempo. El sopor-

te nutricional debe iniciarse sin retraso, a fin de paliar o controlar, en lamedida de lo posible, estas complicaciones (fig. 1).

PREOPERATORIO

En este grupo de pacientes con disfagia, disminución de la ingesta y malab-sorción, debe restaurarse y mantenerse el estado nutricional en el pre-operatorio con modificación de la textura y composición de los alimentos obien mediante alimentación básica adaptada. Si esto no es suficiente, pue-den administrarse suplementos nutricionales.

Debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de malnu-trición grave durante 10-14 días antes de la cirugía —la cual debe retra-sarse, si es preciso— y continuar con el soporte nutricional en el posope-ratorio inmediato, hasta la reanudación satisfactoria de la ingesta oral(grado de recomendación A).

En los pacientes sin desnutrición, si se estima una demora en la ingestade 7 días en el posoperatorio, está indicado iniciar soporte nutricional (porvía enteral, si es posible) en el preoperatorio sin retraso (grado de reco-

212 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL

Figura 1. Desnutrición en pacientes con tumores orofaríngeos

Disfagia Disminución de la ingesta

Malabsorción

Desnutrición

mendación C). Estas mismas recomendaciones deben seguirse en caso deque el paciente no pueda ingerir el 60% de los requerimientos nutriciona-les en más de 6-10 días del preoperatorio (grado de recomendación C).Puede considerarse la administración de nutrición enteral preoperatoria enel domicilio, antes del ingreso, lo cual acorta la estancia hospitalaria.

Hay que considerar la nutrición mixta (nutrición enteral y nutrición parente-ral) en los pacientes que no puedan satisfacer el 60% de sus necesidadesnutricionales por vía enteral (grado de recomendación C) (fig. 2).

213SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAXILOFACIAL

Figura 2. Algoritmo de actuación nutricional en el paciente con tumores orofaríngeos

NE: nutrición enteral; NPT: nutrición parenteral total.

Sí

Suplementoshipercalóricos/hiperproteicos

Potenciarla dieta

No

Insuficiente Sin tolerancia oral

Dieta oral

Nutrición artificial

NE (tubodigestivo

funcionante)NPT (tubodigestivo nofuncionante)

Nutriciónmixta

(NP + NE)

POSOPERATORIO

La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de ciru-gía realizada (grado de recomendación C). Debe instaurarse nutrición ente-ral por sonda, si la vía oral no puede utilizarse, mediante sonda nasogás-trica, gastrostomía o yeyunostomía, con especial consideración en la cirugíade cabeza y cuello (grado de recomendación A), faringolaringectomía,glosectomía parcial o total, laringectomía, traumatismo maxilofacial, etc.La nutrición por sonda, en los casos indicados, debe iniciarse a las 24horas del posoperatorio, si el paciente está hemodinámicamente estable(grado de recomendación A) y, luego, progresar hacia la nutrición oral. Debeiniciarse la tolerancia oral con alimentos cremosos y agua gelificada. Porlo general, el paciente requiere una nutrición mixta por enterostomía yen forma líquida oral, para alcanzar los requerimientos necesarios. Debemantenerse la nutrición enteral nocturna en una cantidad aproximadadel 50% de las necesidades calóricas del paciente, hasta alcanzar la tole-rancia oral completa.

TÉCNICA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA

Hay que comenzar por un ritmo bajo, de 10-20 ml/h (grado de recomen-dación C), debido a la intolerancia intestinal. Pueden requerirse de 3 a 6días para conseguir el objetivo nutricional sin considerarlo peligroso (gradode recomendación C). El ritmo máximo debe ser de 125 ml/h, siempre segúnla tolerancia del paciente.

Debe revaluarse el estado nutricional regularmente durante la estanciaen el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional despuésdel alta en aquellos pacientes que recibieron soporte nutricional en el perio-peratorio (grado de recomendación C).


TIPOS DE SONDAS

Catéter de yeyunostomía o sonda nasoyeyunal. Se recomienda en todos loscandidatos de cirugía mayor gastrointestinal alta (esofagofaringolaringec-tomía) (grado de recomendación A).

Gastrostomía endoscópica percutánea. Debe considerarse, si se prevé quela nutrición enteral durará más de 4 semanas en caso de lesiones crane-ales graves (grado de recomendación C).

TIPO DE FÓRMULAS

Debe emplearse nutrición enteral con inmunomoduladores en el perio-peratorio, con independencia del riesgo nutricional (grado de recomen-dación A), cuando el paciente va a ser intervenido de enfermedad onco-lógica del cuello (laringectomía, faringectomía o ambas). Siempre que seaposible, deben iniciarse las fórmulas estándar 5-7 días antes de la ciru-gía y continuarse 5-7 días durante el posoperatorio, en los casos de ciru-gía no complicada (grado de recomendación C) (tabla 1).


Tabla 1. Pacientes quirúrgicos con desnutrición en series de hospitales españoles

Según el tipo de cirugía realizada Pauta nutricional (tubo digestivo no funcionante)

Cirugía radical Nutrición artificial con transición a nutrición oral

Otras cirugías Alimentación oral modificando texturas

En la mayoría de los pacientes, las fórmulas estándar (con proteínas com-pletas) son las apropiadas (grado de recomendación C).

CASOS CLÍNICOS

Primer caso clínico

Paciente de 32 años que sufrió un traumatismo facial con fracturas múlti-ples de los maxilares inferior y superior con edema y contusión de la len-gua, que precisaron cirugía estabilizadora de urgencias. Altura: 175 cm;peso: 70 kg; índice de masa corporal (IMC): 22. El enfermo precisa un repo-so obligado de la cavidad bucal, lo que conlleva una demora en la ingestaoral superior a 2 semanas.

Se colocó una sonda nasogástrica de 8 Fr para nutrición enteral. Con elpaciente estabilizado, deben completarse los estudios antes de la inter-vención definitiva. Se indicó nutrición con dieta polimérica estándar. En cuan-to al cálculo de requerimientos, el GMR es de 1.694 kcal/24 horas. Seincrementa en un 20% por un grado de estrés 1, con lo cual hay que apor-tar 2.033 kcal no proteicas. Con una relación N: kcal de 1:150, el pacien-te necesita 13,6 g de N (85 g de proteínas/día), que corresponde a 0,19 g/kg de peso. La perfusión de la nutrición es continua y se inició a unritmo de 20 ml/h/día, aumentándose el ritmo a 20 ml/h/día, hasta con-seguir un volumen total de 2.033 ml (83 ml/h/día) al tercer o cuarto día.Después de la intervención, se reinició la nutrición enteral precoz por son-da —en las primeras 24 horas, con la misma pauta hasta iniciar la dietapor vía oral— y se mantuvo la nutrición enteral nocturna con el 50% delos requerimientos (1.000 ml en 8-10 h).

Segundo caso clínico

Paciente de 46 años con disfagia a sólidos y disminución de la ingesta,remitido desde el servicio de oncología, después de un tratamiento neo-adyuvante por carcinoma epidermoide sincrónico de esófago cervical e infra-carinal (T3N1M0) con respuesta positiva para el tratamiento quirúrgico: farin-golaringectomía y esofagectomía total.


Antecedentes personales: bebedor importante, fumador de 20 cigarrillos/día,hepatitis B, neumonías resistentes y tuberculosis pulmonar en 1992. Altura:165 cm; peso: 44 kg; IMC: 16; albúmina: 2,8 g/dl; prealbúmina: 16 mg/dl.

Se inició nutrición enteral oral preoperatoria, en el domicilio del paciente,10 días antes de la intervención quirúrgica y se administraron suplemen-tos. Aunque el paciente no toleraba suficientemente la dieta triturada, sele aconsejó que lo intentara, fraccionando la dieta en 5 ó 6 tomas, mien-tras se completaban los estudios preanestésicos. Se pauta la dieta poso-peratoria, teniendo en cuenta el grado de desnutrición, la ingesta insufi-ciente del 60% de sus necesidades nutricionales, la demora en la ingestasuperior a 10-14 días del posoperatorio y que se trata de una cirugía mayorgastrointestinal alta programada con complicaciones. El cálculo de los reque-rimientos según el grado 3 de estrés es: gasto metabólico en reposo: 1.200kcal; necesidades energéticas: 1.700 kcal; con una relación de N/kcal de1/130, el nitrógeno recomendado es de 11 g.

Se escoge una dieta específica inmunomoduladora.

Durante la intervención quirúrgica se dejó colocado un catéter de yeyu-nostomía de 9 Fr. La nutrición enteral precoz se inició en las primeras24 horas, a 20 ml/h/día, aumentándose el ritmo 20 ml/h/20 h, hasta con-seguir un volumen total de 1.700 ml/20 h (85 ml/h/20 h). En el decimo-tercer día del posoperatorio se realizó tránsito oral con gastrografin, apre-ciándose una fuga en la anastomosis faringogástrica de pequeño débito.Se practicó una pequeña incisión por encima del traqueostoma canaliza-do con cánula de balón, se realizaron tomas de cultivo y se administró anti-bioterapia empírica. Una vez suspendido el antibiótico y ante una mejoraclínica evidente, el paciente fue dado de alta. La nutrición enteral prosiguióde forma ambulatoria con dieta polimérica estándar y con fibra, revisán-dose cada 10 días. La fístula faringocutánea se cerró a los 35 días, dejan-do como secuela estenosis de la anastomosis faringogástrica, que precisódilataciones neumáticas; la radioscopia de la deglución descartó proble-


mas de disfunción y falsas vías. Se inició alimentación oral fraccionadaen 6-7 tomas diarias, con una dieta de textura modificada, y se mantuvo lanutrición enteral nocturna con el 50% de los requerimientos (1.000 ml,en 8-10 h) por yeyunostomía, hasta conseguir una alimentación oral satis-factoria, con transición de la dieta con textura modificada más suplemen-tos a dieta oral completa en 3-6 meses.

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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL

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