009 Atencion Prenatal

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IND CODIGO E.S./EQUIPO AISPED 150107A204 COMPONENTE TIPO FORMATO AFILIACIÓN SUBSIDIADO X NUEVO X ANTIGUO INSCR AFIL APELLIDO PATE SORIANO PRIMER NOMB SEMI- SUBSIDIADO TOPE : Tope maximo 13 CPN

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MANUAL DEL LLENADO DE FUAS PARA RECIEN NACIDO

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INDICADOR CONVENIO CAPITADO 2014

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN

150107A204 C. S. MIGUEL GRAU

COMPONENTE TIPO FORMATO AFILIACIÓN

SUBSIDIADO X NUEVO X

ANTIGUOINSCR

AFIL

APELLIDO PATERNO

SORIANO

PRIMER NOMBRE

SEMI-SUBSIDIADO

TOPE: Tope maximo 13 CPN

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MIRIAM

FECHA DE NACIMIENTO SEXO

DIA MES AÑO MASCULINO

2 1 1 0 1 9 8 6 FEMENINO

FECHA DE ATENCION HORA

DIA MES AÑO

11 :1 5 0 2 2 0 1 4

PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN

DEL ESTABLECIMIENTO X009ITINERANTE/ EQ. AISPED

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA CITADO XREFERIDO

EMERGENCIA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

FIRMA EL PROFESIONAL DE SALUD QUE REALICE LA ATENCIÓN

TAMBIEN SE PUEDE USARSE LOS SIGUIENTES DX:- SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO Z35.9- SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES Z34.8

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CPN (N°) 8

36

30

P. A. (mmHg) 90/60

CRED (N°)PSICOPROFI-LAXIS

NºDIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

1 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL, NO ESPECIFICADO2

3

4

5

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXX MÉDICO U OBSTETRA

PESO (KG)

EDAD GEST(SEM)

ALTURA UTERINA (cm)

EDAD GEST RN(SEM)

(SI)

(NO)

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)LACTANCIA MAT. EXCL

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RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ó 5

Firma y Sello del Responsable de la Atención

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

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INDICADOR CONVENIO CAPITADO 2014

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO

140 _ 15 _

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN

C. S. MIGUEL GRAU

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN

DISA NUMERO

140 2 41221021

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SORIANO SANCHEZ

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

TOPE: Tope maximo 13 CPN

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MIRIAM

SEXO ATENCIÓN

MASCULINO AMBULATORIA X GESTANTE

FEMENINO X REFERENCIA PUÉRPERA

EMERGENCIA

HORA N° DE HISTORIA CLÍNICA

LUGAR DE ATENCIÓN

30INTRAMURAL X

3456EXTRAMURAL

CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E.S./ EQ. AISPED

009DESTINO DEL ASEGURADO

REFERIDO

CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

FIRMA EL PROFESIONAL DE SALUD QUE REALICE LA ATENCIÓN

En caso de NO indicar el SUPLEMENTO NUTRIC., consignar en la HC y en el reverso del FUA en "OBSERVACION" la justificación.TAMBIEN SE PUEDE USARSE LOS SIGUIENTES DX:

- SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO Z35.9- SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES Z34.8

PSICOPROFILAXIS: Marcar "SI" O "NO"

Registrar "0" cuando no es perceptible

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6 8 5 0 0 1 6 0

APGAR 1' 5' CONSEJERÍA PP.FF.

1' 5'

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL, NO ESPECIFICADO

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

MÉDICO U OBSTETRA

TALLA (CM)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI)

(NO)

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

ADMINIST SUPL. NUTR.

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ESPECIALIDAD

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

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INDICADOR CONVENIO CAPITADO 2014

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO

541545000

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN

C. S. MIGUEL GRAU

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)

NUMERO TD Nº DOCUMENTO INSTITUCIÓN

41221021 1 41221021+A49 CÓD. SEGURO

(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO MATERNO

SANCHEZ

OTROS NOMBRES

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CONCEPTO PRESTACIONAL

GESTANTE X ATENCIÓN DIRECTA

PUÉRPERA

CASO ESPECIAL

N° DE HISTORIA CLÍNICA SEPELIO

3456TRASLADO

CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE

DESTINO DEL ASEGURADOREFERIDO

CONTRARREFERIDO FALLECIDO

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS

ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)

En caso de NO indicar el SUPLEMENTO NUTRIC., consignar en la HC y en el reverso del FUA en "OBSERVACION" la justificación.TAMBIEN SE PUEDE USARSE LOS SIGUIENTES DX:

- SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO Z35.9- SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES Z34.8

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BCG

DPT

CONSEJERÍA PP.FF.APO

ASA

SPR

HVB

DIAGNÓSTICOS Dx INGRESO

DESCRIPCIÓN TIPO Dx CIE - 10

SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL, NO ESPECIFICADO P D R Z34 . 9P D R

P D R

P D R

P D R .

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

MÉDICO U OBSTETRA

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

(SI)

(NO)

(SI)

(NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI)

(NO)

ADMINIST SUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

Page 12: 009 Atencion Prenatal

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

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INDICADOR CONVENIO CAPITADO 2014

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)

C. S. MIGUEL GRAUN° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención

CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)

INSTITUCIÓN

CÓD. SEGURO

(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO MATERNO

SANCHEZ

OTROS NOMBRES

Tambien puede darse EXTRAMURAL

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CONCEPTO PRESTACIONAL

X Nº DE AUTORIZACIÓN MONTO

FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO

2 0

NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE Nº HOJA DE REFERENCIA

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS FECHA DE INGRESO

DIA MES AÑO

2 0

FECHA DE ALTA

DIA MES AÑO

2 0

VACUNAS Nº DOSIS

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INFLUENZ ANTIAMARILICA

PAROTID ANTINEUMOC.

RUBEOLA ANTITETANICA

ROTAVIRUS

……

2……

PENTAVAL

……

Dx INGRESO Dx EGRESO

CIE - 10 CIE - 10 TIPO

Z34 . 9 . D R

. D R

. D R

. D R

. . D R

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

MÉDICO U OBSTETRA XXXXX

DT ADULTO (N° DOSIS)

Page 16: 009 Atencion Prenatal

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Page 17: 009 Atencion Prenatal

30 30

SEGUN NORMATIVA ACTUAL:- Antes de 14 ss : ACIDO FOLICO- A partir de 14 ss : SULFATO FERROSO + AC. FOLICODOSIS:01 TAB. c/24 hr por 30 días

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CONSIGNAR LOS INSUMOS

UTILIZADOS

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.......................................LUIS GARCIA LUYO

FARMACIA

No se precribe SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO debido a que ya se indicó en el control prenatal anterior para 30 días.

En caso de NO indicar el SUPLEMENTO NUTRIC.

consignar en "OBSERVACION" la justificación

X.X

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30 1

SEGUN NORMATIVA ACTUAL:- Antes de 14 ss : ACIDO FOLICO- A partir de 14 ss : SULFATO FERROSO + AC. FOLICODOSIS:01 TAB. c/24 hr por 30 días

Page 21: 009 Atencion Prenatal

CONSIGNAR LOS INSUMOS

UTILIZADOSJERINGA 1 ml 1

85031

81005

86701

HEMOGRAMA COMPLETO

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

HIV-1 ANTICUERPOS

Page 22: 009 Atencion Prenatal

No se precribe SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO debido a que ya se indicó en el control prenatal anterior para 30 días.

En caso de NO indicar el SUPLEMENTO NUTRIC.

consignar en "OBSERVACION" la justificación

86702 HIV-2 ANTICUERPOS

Page 23: 009 Atencion Prenatal

SEGUN NORMATIVA ACTUAL:- Antes de 14 ss : ACIDO FOLICO- A partir de 14 ss : SULFATO FERROSO + AC. FOLICODOSIS:01 TAB. c/24 hr por 30 días

Page 24: 009 Atencion Prenatal

1

COLOCAR EL PROCEDIMIENTO

REALIZADO (VACUNA DT)

Se coloca Nº 5 porque corresponde al OBSTETRA

11

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No se precribe SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO debido a que ya se indicó en el control prenatal anterior para 30 días.

.......................................HILDA CARRILLO LOO

LIC. ENFERMERIAC.E.P 00564

EL OBSTETRA O PROFESIONAL QUE REALICE EL PROCEDIMIENTO DE

INMUNIZACION DEBERÁ COLOCAR SU SELLO Y FIRMA

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511

COLOCAR EL PROCEDIMIENTO

REALIZADO (VACUNA DT)

Se coloca Nº 5 porque corresponde al OBSTETRA

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.......................................HILDA CARRILLO LOO

LIC. ENFERMERIAC.E.P 00564

EL OBSTETRA O PROFESIONAL QUE REALICE EL PROCEDIMIENTO DE

INMUNIZACION DEBERÁ COLOCAR SU SELLO Y FIRMA