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PediatríaÓrgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría

ISSN 0120-4912Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de PediatríaVol. 43 No. 1 - Mayo 2010

SedeCarrera 19 A No. 84-14 Of. 303; Tels: 530 0750 - 530 0764; Fax: 691 6362

EditorJuan Manuel Lozano MD, MSc. Colegio de Medicina, Universidad Internacional de la Florida

GerenteCatalina Vásquez Sagra MD, Pediatra Neumóloga

Comité EditorialFernando De La Hoz, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Ángela Hoyos, MD. Unidad de Recién Nacidos, Clínica del Country Diana Pinto, MD, MSc, DSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana Carlos Martín Restrepo, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad del RosarioMa. Nelcy Rodríguez, MPH. Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia Juan Gabriel Ruiz, MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana

ComercializaciónJohanna Mora BarattoSociedad Colombiana de Pediatría - Regional BogotáCarrera 19A No. 84-14 Oficina 303 - Tel. (1) 530 0764 - Cel: 316 878 8024Bogotá, D. C.

Corrección de estilo: Carlos Hernández MD.

Diagramación: Marcela Sánchez - Óscar Rodríguez P. - Times Publicidad

Impresión: Panamericana Formas e Impresos S.A.Calle 65 No. 95-28 - Tel.: (1) 430 03 55 - 430 21 10

La Revista PEDIATRÍA es el órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría y Puericultura y cir-cula trimestralmente bajo la responsabilidad de la Sociedad Col. de Pediatría Regional Bogotá. Su dis-tribución es gratuita para todos los afiliados al día con la Sociedad Colombiana de Pediatría, de todo el país. La suscripción para los no afiliados a la Sociedad o para otros profesionales tiene un costo anual, por los cuatro números, de $80.000. Correo electrónico: [email protected] . La correspondencia y los artículos para publicación deben ser enviados en medio magnético a la sede ubicada en la Carrera 19A No. 84-14 Of. 303, en la ciudad de Bogotá, D.C. y al E-mail [email protected] edición consta de 2.500 ejemplares y cuenta con licencia del Ministerio de Gobierno. Las opiniones contenidas en los artículos publicados, que no vayan firmados por el Editor, los Editores Asociados o el Comité Editorial, corresponden estricta y completamente a sus autores.

Pediatría - Vol. 43 No.1 - 2010

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Sociedad Colombiana de PediatríaRegional Bogotá

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Vicepresidente: Dr. Santiago Ucrós

Secretario: Dr. Jaime Ospina

Tesorero: D. Edgar Montoya

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Presidente: Dra. Ana Cristina Mariño Drews

Vicepresidente: Dr. Juan Fernando Gómez

Secretario: Dra. Olga Lucía Baquero C.

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Quindío Ángela Puerta Salazar

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Sucre Alfonso José González

San Andrés Manuel Páez Ferro

Santander Jesús Alirio Peña Ordóñez

Tolima Julieta Castro

Valle del Cauca Javier Criales Hernández

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Vol. 43 No.1 - 2010

Pediatría

Contenido

8EditorialLa hora de las tinieblasOlga Lucía Baquero, M.D.

Situación laboral, calidad de �ida ��calidad de �ida �� satisfacción profesional de los pediatras, Cali, ColombiaConsuelo de Rovetto, Luz María Aguirre, Oswaldo Ordóñez, Smith Carrillo, Carlos Armando Echandía

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Síndrome de Münchausen por poderMaría Fernanda Cujiño, Andrés Dávila, Mónica María Sarmiento, María Inés Villarreal, Roberto Chaskel

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Años recuperados de �ida saludable�� super�i�encia en la unidad pediátrica de cuidados intensi�os, �008Nalfre José Meza, Adela Patricia Ruiz 30

Dermatomiositis ju�enilpresentación de caso �� re�isión de la literaturaRichard Baquero, Lina Cogollo, Shirley Roa, Cristina Muñoz, Javier Diago

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Guía para Autores �1


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La hora de las tinieblas

¿Qué hace el Estado? Esta pregunta corres-pondería al objetivo por desarrollar en una teoría del Estado en una facultad de Derecho, pero hoy es pertinente toda vez que desde su respuesta se marca el escenario desde el cual se hace efectivo el tema de la solidaridad, del bienestar y de la protección de los derechos, los cuales no corresponden a estados ideales del individuo sino a construcciones sociales que se dan dentro de un lugar y en un tiem-po, donde el Estado hoy tiene un papel fun-damental en la generación de las condiciones para que estos derechos se expresen en la co-tidianidad.

Muchos estilos de gestión se han experimen-tado en casi siglo y medio de historia republi-cana. Todos y cada uno de ellos tienen como principio fundamental la intención de no ex-cluir a nadie del goce de los derechos. De la posibilidad de ser, hacer y tener. Sin embar-go, los resultados para algunos de los modelos fueron lamentables: aumento de la burocra-cia, lentitud en la aplicación de la capacidad resolutiva, limitación de los recursos, motivo por el cual desde hace veinte años la política mundial tomó el sendero del “dinero genera dinero”, como alternativa del quehacer esta-tal. Se cimentó en este nivel posmoderno de la plusvalía, el disfrute de los derechos para los actuales ciudadanos, o como señalara García Canclini, consumidores.

Editorial

Así, el papel del Estado puede entenderse desde la misma forma en que se encuentra or-ganizado, “... en forma de república unitaria, descentralizada, con autonomía de sus enti-dades territoriales” (Constitución Política de Colombia), organización que denota que los derechos son considerados como bienes públi-cos, es decir que no se puede excluir a nadie de sus beneficios, por lo que si no se garanti-zan en forma colectiva, su provisión será insu-ficiente (Manrique, 2004).

Es decir, el Estado es el canal a través del cual tiene lugar la acción colectiva en forma de normas legales, cuyo fin es el de regular la na-turaleza y la organización de la prestación de alternativas para el disfrute de esos derechos. La creación de esa regulación se basa en los principios del derecho positivo, en el cual, el objetivo, es decir, el fondo, es tan importan-te como la forma; fundamentos de los pesos y contrapesos en el funcionamiento del Estado.

Ahora bien, en este contexto la salud se con-vierte, desde la expedición de la Ley 100 de 1993, en la forma en que ese bienestar ciu-dadano encuentra una vía de materialización sobre el camino del aseguramiento; nótese cómo se hace sinónimo la atención de la en-fermedad con la salud, adquirido desde la eje-cución de un trabajo formal. Servicio que tie-ne implícito un principio de solidaridad, en el

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cual una de sus expresiones es la destinación de un porcentaje de los recursos para sostener al segmento de población que no se encuentra vinculada a un trabajo formal.

No se debe olvidar en el modelo que otro de sus pilares es el desarrollo de acciones de pro-moción de la salud y prevención de la enfer-medad, el cual tiene como rasgo característico su orfandad e incomprensión durante el desa-rrollo del modelo de aseguramiento.

Para recapitular, primero, el Estado co-lombiano considera que la prestación de la atención de la enfermedad se hace a través del modelo del aseguramiento, y como tal se da dentro de un contexto de mercado de capitales derivados, en el que el mismo es fuente de generación de riqueza. Segundo, el modelo de aseguramiento está vinculado a la generación y mantenimiento de empleo formal. Tercero, el modelo de aseguramien-to tiene como base un principio de solidari-dad, como expresión de un Estado social de derecho. El relacionar estas sencillas tesis muestra que la falla del sistema no ha es-tado en manos ni de los ciudadanos, como beneficiarios, ni de los médicos, como ope-radores.

De los ciudadanos no, porque ellos no están en capacidad de formular, ejecutar y corregir los modelos macroeconómicos que impulsen la creación de empleo de la mano con la cons-trucción de riqueza. De los médicos tampoco, que no tienen la verdad revelada frente a la enfermedad, que sólo realizan su mejor es-fuerzo a la hora de intervenir una dolencia e intentan poner todo su conocimiento, capa-cidad de análisis y experiencia en la supera-ción de la misma, batalla que muchas veces pierden.

Entonces, si el responsable de la garantía de la operación y extensión del derecho a la salud es el Estado, como organización, ¿por qué las medidas de corrección se recargan en quienes menos culpa tienen de las fallas de la univer-salización del disfrute del derecho a la salud? No somos los ciudadanos quienes no hemos podido generar empleo formal, ni somos los médicos quienes fallamos en el ajuste del acto médico a la norma. ¿Por qué, entonces, la so-lución está en responsabilizarnos a nosotros?

El acto médico no se puede limitar al segui-miento de unas normas, un principio enci-clopedista que no reconoce la infinidad de posibles expresiones de una dolencia. Como, por ejemplo, el abordaje del dolor abdominal cuando el mismo tiene variedad de causas e interpretaciones por la misma evolución natural de la enfermedad; cuando, además, quien reporta el dolor, en el caso de la pedia-tría, no es el mismo afectado sino un tercero, una intérprete, la mamá. Hacerlo es convertir en certero un ejercicio dinámico ante el cual siempre existiría la posibilidad de un diagnos-tico diferencial. Es como decir que con leer un diccionario se es lingüista. Tampoco se puede limitar el acceso a un ser-vicio del profesional de la salud a la capacidad de pago, y de ahorro, que tenga el doliente. Un doble error en tanto que minar la posi-bilidad de ahorro es debilitar la capacidad de desarrollo del mismo país. Situación que también nos coloca en un doble riesgo, pues luego de que el paciente ha gastado todo sus activos para pagarle a un intermediario y po-der acceder a nuestros servicios, nosotros (los médicos) no tenemos posibilidad de errar en nuestro abordaje. Pero, además, no tenemos posibilidad de hacer un diagnóstico certero, pues si buscamos los medios para hacerlo, el


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riesgo de una penalidad económica y profe-sional puede recaer sobre nosotros, y si no lo hacemos el paciente-consumidor, que hasta se ha endeudado, nos demandará por mala prác-tica médica.

El ejercicio de la actividad médica quedó en la situación que evoca el poema de Rafael Pombo “La hora de tinieblas”:

Editorial

“… Dios que por prueba concitasEnemigos qué vencerDame armas, dame poderPara la lid que suscitasPero si el poder me quitas,Libre renuncio a existirPues no debo consentirQue me hayas venido a echarEsclavo para lidiar,Libre para sucumbir”.

Olga Lucía Baquero, M.D.Presidenta Junta Directiva

Sociedad Colombiana de Pediatría, Regional Bogota, [email protected]

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Pediatría

Dermatomiositis ju�enil: presentación de caso �� re�isión de la literatura

Richard Baquero1 Lina Cogollo2

Shirley Roa2 Cristina Muñoz3

Javier Diago4

1 Médico cirujano, residente de pediatría, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia

2 Médico cirujano, residente de pediatría, Universidad San Martín, Barranquilla, Colombia

3 Médico cirujano, docente de postgrado de Pediatría, Uni-versidad del Norte, Barranquilla, Colombia

4 Médico cirujano, coordinador de posgrado, Universidad San Martín, Barranquilla, Colombia

Resumen

Antecedentes: La dermatomiositis juvenil es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida, caracterizada por la inflamación no supurada del músculo estriado y de la piel, con presencia de vasculitis como alteración anatomo-patológica subyacente y que cursa con debilidad muscular simétrica, exantema y aparición tardía de calcinosis.

Se observa con muy baja frecuencia en la po-blación general (3 casos por 1 millón) y en la población juvenil es aun menos frecuente, con una proporción hombre/mujer de 1:2. El pico de incidencia es en la quinta y sexta décadas de la vida. El diagnóstico clínico se confirma con las enzimas musculares séricas, la electromiografía y la biopsia muscular. La mayoría de los pacientes responden a los cor-ticoesteroides.

Abstract

Background: Juvenile dermatomyositis is a multisystemic disease of unknown etiology, characterized by non-suppurated inflamma-tion of striated muscle and skin and vasculitis as underlying pathology. It begins with sym-metrical muscle weakness, rash and late onset calcinosis.

Dermatomyositis has a very low frequency in the general population (3 cases per million), and is even rarer in the young population. The peak incidence is in the fifth and sixth decades of life. The diagnosis is confirmed with serum muscle enzymes, electromyogra-phy and muscle biopsy. Most patients respond to corticosteroids.


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Caso: Se reporta un caso de dermatomiositis juvenil en un paciente escolar, caracterizado por manifestaciones cutáneas y musculares. En el examen físico se constataron los hallaz-gos característicos de la enfermedad. El diag-nóstico se confirmó por enzimas musculares, biopsia muscular y electromiografía.

Conclusiones: En el momento del ingreso, el caso presentaba varios de los hallazgos clíni-cos indicativos de la enfermedad. Al finalizar los estudios, el paciente cumplía con cuatro de los cinco criterios para la enfermedad. La respuesta inicial al tratamiento con esteroides sistémicos no fue la mejor, por lo que se requi-rió agregar inmunosupresores.

Palabras clave: dermatomiositis juvenil, de-bilidad muscular, miopatía.

Case: We report a case of juvenile derma-tomyositis in a school age boy, characterized by skin and muscle manifestations. The phy-sical exam showed several of typical signs of the disease. Diagnosis was confirmed through muscle enzymes, muscle biopsy and electro-myogram.

Conclusions: The patient presented with se-veral clinical findings suggestive of the disea-se. After finishing the diagnostic process, he fulfilled four out of five of the diagnostic crite-ria for the illness. Initial response to systemic steroids was poor, and immune suppression medications had to be added.

Keywords: juvenile dermatomyositis, muscle weakness, myopathy.

Dermatomiositis

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Introducción

La dermatomiositis es una enfermedad que, junto con la polimiositis y la miositis de cuer-pos de inclusión, forma parte del grupo de las miopatías inflamatorias idiopáticas que no afectan la transmisión neuromuscular1. Éstas son un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes determinadas genéticamente, que afectan principalmente la piel, el músculo esquelético o ambos, y que resulta en una en-fermedad inflamatoria cutánea, muy sintomá-tica, o en debilidad del músculo esquelético2. Fue descrita por primera vez por Unverricht, en 1900. La primera comunicación en pedia-tría la hicieron Fabius y García, en 19693.

Se han propuesto muchas clasificaciones y criterios de clasificación para esta enferme-dad, pero las que más se utilizan en la práctica clínica son las de Bohan y Peter 4,5 (tabla 1). El diagnóstico definitivo se establece cuan-do hay cuatro criterios con lesiones cutáneas características; el probable, con tres criterios

con lesiones cutáneas características, y el po-sible, con dos criterios con lesiones cutáneas características6 (tabla 2).

Tabla 1.

Clasificación del complejo dermatomiositis/polimiositis

propuesta por Bohan �� Peter4,�

Grupo 1 Polimiositis idiopática primaria

Grupo � Dermatomiositis idiopática primaria

Grupo 3 Dermatomiositis (o polimiositis) asociada a neoplasia

Grupo 4 Dermatomiositis (o polimiositis) infantil asociada con �asculitis

Grupo � Polimiositis o dermatomiositis asociada con enfermedades colágeno-�asculares (síndrome de superposición)

Tabla 2.

Criterios diagnósticos propuestos por Bohan �� Peter 4-�

1. Debilidad proximal simétrica que progresa en semanas o meses

�. Biopsia muscular con e�idencia de miopatía inflamatoria

3. Ele�ación de las enzimas musculares séricas

4. Electromiografía con caracteres de miopatía

�. Erupción cutánea típica de dermatomiositis

Diagnóstico Número de criterios

Definitivo 4 de 5

Probable 3 de �

Posible � de �

La etiología es desconocida. Los estudios ac-tuales sugieren una patogenia autoinmune y una predisposición genética, asociada con los antígenos de histocompatibilidad B8, DR3, DQA 1 y otros7. La incidencia para todas las edades se sitúa entre 0,5 y 9 casos por millón de personas, y la prevalencia, entre 10 y 60 casos por millón; predomina en mujeres en razón de 1,5-2:1, que se iguala en ancianos y cuando se asocia con procesos malignos8. La incidencia de dermatomiositis juvenil es de 1 a 3,2 por millón; hay dos picos de presentación: entre los 5 y los 9 años y entre los 10 y los 14 años; hay predominio en la raza negra9.


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Figura 2. Pápulas de Gottron

El compromiso muscular se manifiesta por do-lor y debilidad muscular proximal, asociados con alteraciones electromiográficas o de las enzimas musculares10. Los pacientes habitual-mente presentan, también, síntomas constitu-cionales como fiebre, fatiga y disminución de peso11. En 3% a 5% de los casos se encuen-tra compromiso cutáneo sin manifestaciones musculares12. El espectro de las manifestacio-nes clínicas es muy amplio, ya que pueden comprometer el sistema gastrointestinal, el respiratorio, el cardiovascular y el renal13. A diferencia de los adultos, en la dermatomiosi-tis juvenil es muy rara la asociación con neo-plasias14.

Dada la escasa información sobre esta enfer-medad en la literatura nacional y la impor-tancia para el pronóstico, del diagnóstico y el tratamiento precoz, se describe un caso que se presentó en un escolar en el Hospital Niño Jesús, de Barranquilla, Colombia. El objetivo del reporte es analizar las manifestaciones clí-nicas, las alteraciones de laboratorio y la res-puesta al tratamiento.

Presentación del caso

Se trata de un escolar de sexo masculino de seis años de edad, procedente y residente en el área rural, que inició con un cuadro clínico de dos semanas de evolución, caracterizado por erup-ción violácea en la región periorbitaria, asocia-da con artralgias, mialgias y debilidad muscular generalizada de predominio proximal. Fue ma-nejado en el hospital local con corticoide tópi-co y analgésico, sin que se hubiera observado ninguna mejoría. El cuadro progresó con limi-tación de los movimientos para las actividades comunes, fiebre subjetiva y deterioro progresi-vo del estado general. No había antecedentes

familiares ni personales de importancia. En la revisión por sistemas refería disfagia y leve dis-nea. No había otros síntomas.

En el examen físico se encontró un paciente con dolor, en regular estado general y afebril. El peso fue de 23 kg, con una talla de 122 cm; la presión arterial de 100/60 mm Hg; la fre-cuencia cardiaca de 120 latidos por minuto; la frecuencia respiratoria de 32 por minuto, y la temperatura de 37,3ºC. En cabeza y cuello se evidenciaba acentuada limitación de los mo-vimientos cervicales, con leve edema local y adenomegalias menores de un cm. En la piel

Figura 1. Eritema en heliotropo

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se destacaba la presencia de eritema y edema bipalpebral con hipocromía y áreas de desca-mación (involución por corticoide tópico), así como eritema en heliotropo (figura 1).

En la auscultación pulmonar se encontró disminución de la entrada de aire en la base del pulmón derecho. En el abdomen se halló hepatomegalia dolorosa. Las extremidades mostraban limitación de los ángulos de mo-vimiento y, en ambas manos, se observaron placas eritematosas y descamativas sobre las articulaciones interfalángicas, con las caracte-rísticas de las pápulas de Gottron (figura 2).

Al ingreso se planteó el diagnóstico de co-lagenopatía en estudio y se obtuvieron los siguientes resultados de los exámenes de la-boratorio: hemoglobina, 14,9 g/dl; hematocri-to, 43%; leucocitos, 11.020/mm3; plaquetas, 92.000/mm3; velocidad de sedimentación globular (VSG), 15 mm en una hora; proteí-na C reactiva (PCR), 48 mg/dl. Las pruebas de función renal y el examen de orina fueron normales. La serología para virus de inmuno-deficiencia humana (VIH) y toxoplasma, el factor reumatoideo y el complemento sérico, fueron normales. La ecografía cervical reveló adenomegalias cervicales. En la radiografía de tórax se observó derrame pleural derecho y, en la abdominal, un discreto derrame pleural de-recho y hepatomegalia homogénea. El electro-cardiograma fue normal. Los resultados de las enzimas hepáticas y musculares fueron los si-guientes: GOT, 553 IU/l; GPT, 257 IU/l; LDH (lactato deshidrogenasa), 2.517 U/ml; CPK (creatín-fosfocinasa) total, 16.250 U/l. En la electromiografía se encontró un patrón mio-pático grave en los músculos proximales de las extremidades superiores y, de leve a moderado, en los músculos proximales de las extremidades inferiores. La biopsia muscular fue normal.

Teniendo en cuenta el cumplimiento de los criterios diagnósticos de dermatomiositis, se inició tratamiento con tres dosis diarias de metilprednisolona (30 mg/kg), seguidas de prednisolona (2 mg/kg), con notoria mejoría clínica y disminución de los síntomas.

Fue dado de alta pero fue hospitalizado nueva-mente a las dos semanas por recaída, por lo cual se iniciaron nuevas dosis de metilprednisolo-na seguidas de prednisolona y de metrotexato (10mg/m2 de superficie corporal por semana). Hubo una excelente respuesta miopática, que se mantuvo con parámetros paraclínicos nor-males. Según los criterios clínicos, se concluye que se trató de dermatomiositis, con paráme-tros de laboratorio dentro de los límites norma-les hasta el momento del estudio.

Discusión

La dermatomiositis es un proceso inflama-torio de base autoinmune que se caracteriza por debilidad muscular proximal y simétrica, y por lesiones cutáneas características. El Ju-venile Dermatomyositis National Registry and Repository del Reino Unido e Irlanda, recomienda incluir la resonancia magnética positiva para miositis, como un nuevo criterio diagnóstico15. Estos cambios se deben a la in-flamación vascular (vasculitis) de la piel y de los músculos afectados.

Un dato muy característico de las formas in-fantiles y juveniles de la dermatomiositis es la vasculitis, que es especialmente importante en los niños, no sólo en piel y en músculos, sino en nervios, tejido graso y tubo digestivo16.

En nuestro paciente se completaron todos los criterios diagnósticos de la enfermedad. Algu-


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nos autores consideran que la biopsia muscular normal no excluye el diagnóstico por ser una enfermedad de afectación focal, y que está in-dicada sólo en casos de dudas diagnósticas o para excluir otros diagnósticos diferenciales como la miositis17.

El diagnóstico de nuestro paciente se incluye en el tipo 4 (dermatomiositis juvenil) de la clasifi-cación de polimiositis-dermatomiositis descrita por Bohan y Peter, en 1974 (tabla 1)18.

La dermatomiositis es una enfermedad auto-inmune y se define como una vasculopatía de baja incidencia en la población, pero de muy alto impacto económico, social y familiar. Si no se trata adecuadamente, es de gravedad y mortalidad altas, sus consecuencias son serias y sus secuelas incapacitantes19.

La sintomatología tiene un espectro clínico muy variado, desde síntomas generales, como anorexia, pérdida de peso, fatiga y fiebre, hasta manifestaciones más locales, como debilidad muscular simétrica de predominio proximal, afección de la musculatura faríngea e hipofa-ríngea, dolor a la palpación en áreas muscula-res, manifestaciones cutáneas características, como el edema y el eritema en párpados (en heliotropo) y las pápulas de Gottron. Otras manifestaciones incluyen fotosensibilidad, eritema malar y palmar, calcificaciones en piel o tejido celular subcutáneo, dolor abdominal, hemorragia digestiva, neumonía, pericarditis, miocarditis, artritis simétrica, microhematu-ria, trastornos de la conducta, hipertensión y fenómeno de Raynaud20.

En el paciente que se reporta fue más notorio el compromiso cutáneo y muscular, que son

las manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad. Por otra parte, vale la pena resaltar el hallazgo del derrame pleural y de la hepatomegalia, como otras de las manifes-taciones de la enfermedad. Desde el punto de vista hematológico, se destaca la presencia de trombocitopenia de mecanismo inmunológi-co; en este caso no se encontraron alteracio-nes cardiovasculares ni calcinosis.

Entre las ayudas diagnósticas se encuentra la medición de las enzimas hepáticas y muscula-res (GOT, GPT, CPK, LDH, aldolasa), la rea-lización de electromiografía y biopsia muscu-lar con soporte clínico, con el fin de completar los criterios diagnósticos de la enfermedad.

Es importante recordar que es necesario rea-lizar medición de las cuatro enzimas muscula-res, pues se han descrito casos en los que sólo una de ellas se encuentra elevada21. El presen-te caso mostró elevación de las cuatro enzimas evaluadas, al igual que hallazgos característi-cos de la enfermedad en la electromiografía y biopsia que confirmaron el diagnóstico de dermatomiositis. Es importante realizar diag-nósticos diferenciales con otras enfermeda-des, como la miositis, infecciosas o tóxicas, las miopatías primarias o endocrinas, las enfer-medades neurológicas y el lupus eritematoso sistémico22.

Los objetivos primarios del tratamiento son preservar y, si es posible, mejorar la función muscular, prevenir la atrofia que puede ocurrir con el desuso y evitar las contracturas mus-culares que resultan de la limitada movilidad articular y de la cicatrización fibrótica de los músculos inflamados. Estos objetivos se logran con terapia no farmacológica y farmacológica.

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En el primer grupo se tiene la terapia física y de rehabilitación, que deben ser dirigidas por el rehabilitador. Debe implementarse un pro-grama de ejercicios pasivos y activos asociados a otras técnicas, como aplicación de calor y masajes a los músculos inflamados23.

El tratamiento farmacológico, por su parte, in-cluye los corticoides en forma de prednisona (1 a 2 mg/kg por día por vía oral), que puede reemplazarse por deflazacort en dosis equiva-lente. El tratamiento se mantiene durante un mes o hasta que haya mejoría de la debilidad muscular y disminución de las enzimas mus-culares. Una vez la CPK se normalice y haya mejoría clínica, se continúa a una dosis diaria que se disminuye progresivamente, entre 20% a 25%, cada 3 a 4 semanas, hasta llegar a la dosis mínima que mantenga bien al paciente (usualmente, entre 5 y 10 mg por día). Estos medicamentos deben mantenerse, por lo me-nos, durante un año.

En los casos de comienzo agudo grave se pue-de considerar la administración intravenosa de pulsos de metilprednisolona (20 a 30 mg/kg por dosis, sin pasar de 1 g), que también pue-den utilizarse en los casos resistentes y, espe-cialmente, en el estadio inicial cuando la en-fermedad es grave24.

Los inmunosupresores están indicados cuan-do la enfermedad no remite pasados unos dos meses o cuando se precisan dosis altas de cor-ticoides para controlarla. Entre estos están el metotrexato (10 mg/m2 por dosis por semana por vía oral) y la ciclosporina A (2,5 a 7,5 mg/kg por día por vía oral). Entre otras terapias, se describen la ciclosporina, los antipalúdicos y las gammaglobulinas25.

En el caso que se reporta, dados los síntomas, el compromiso del estado general y la pobre respuesta inicial, requirió pulsos de metilpred-nisolona y terapia con inmunosupresores.

En cuanto al curso clínico, se describen dos formas: la aguda, en la cual 20% de los pa-cientes remiten en un plazo medio de dos años, y la crónica, que puede ser policíclica o crónica continua, con recaídas frecuentes tras suspender el tratamiento y manteniendo una enfermedad activa durante más de dos años. En cuanto el pronóstico de la enfermedad, 5% a 10% de los afectados desarrollan otras enfer-medades del tejido conjuntivo, como artritis reumatoidea y esclerodermia. La mortalidad oscila entre 7% y 10% en la fase aguda, dada por las complicaciones de la enfermedad (pul-monares, gastrointestinales, cardiovasculares e infecciosas)6.

Conclusiones

El caso presentado tenía, al momento de su hospitalización, varios de los hallazgos clíni-cos indicativos de la enfermedad. Pese a ello, y muy seguramente debido a la poca frecuen-cia del trastorno, el paciente fue visto y trata-do previamente en otra institución sin alcan-zar el diagnóstico correcto. La presencia de la condición fue confirmada mediante las prue-bas más usuales en estos casos, con la excep-ción de la biopsia muscular, que fue normal. Al finalizar los estudios, el paciente cumplía cuatro de los cinco criterios para la enferme-dad. La respuesta inicial al tratamiento con esteroides sistémicos no fue la mejor, por lo que se requirió agregar inmunosupresores.


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Dermatomiositis

�1

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Pediatría

Situación laboral,calidad de �ida �� satisfacción profesional

de los pediatras, Cali, Colombia

1 Médico pediatra, profesor titular, Departamento de Pedia-tría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia

[email protected] Médica cirujana, residente del Departamento de Pedia-

tría, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia. [email protected]

3 Médico cirujano, residente del Departamento de Pedia-tría, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia. [email protected]

4 Médico cirujano, residente del Departamento de Pedia-tría, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia. [email protected]

5 Médico pediatra, M.Sc., profesor asistente, Departamen-to de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

[email protected]

Correspondencia: Consuelo de Rovetto, Departamento de Pediatría, Calle 5 Nº 36-08, Cali, Colombia. Teléfono: 558-7004 [email protected]

Consuelo de Rovetto1

Luz María Aguirre2

Oswaldo Ordóñez3

Smith Carrillo4

Carlos Armando Echandía5

Summar��

Introduction: Health professionals work sa-tisfaction is critical for good patient care. In Colombia, the implementation of the 1993 new health legislation (Law 100) has changed medical work conditions over the last years. The objective of this paper was to describe working conditions, quality of life, and pro-fessional satisfaction of pediatricians in Cali, Colombia.

Methods: From May to December 2006 a sur-vey was carried out among 146 pediatricians in Cali. The questionnaire included sociode-mographic, academic, working and professio-nal satisfaction data.

Resumen

Antecedentes: La satisfacción de los profe-sionales de la salud con su trabajo es decisi-va para la buena atención del paciente. Con la implementación de la Ley 100 de 1993, la situación laboral médica en Colombia ha ex-perimentado cambios importantes. Este estu-dio describe la situación laboral, la calidad de vida y la satisfacción profesional de los pedia-tras de Cali. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo por medio de una encuesta diseñada para aplicar-se a un grupo de médicos pediatras entre mayo y diciembre de 2006. Se evaluaron variables sociodemográficas, datos académicos, labora-les y la satisfacción con la especialidad.


��

Resultados: Se incluyeron 146 encuestas a médicos pediatras, con edad promedio de 46 años, la mayoría de los cuales es natural de Cali y había obtenido títulos de pregrado y posgrado en la Universidad del Valle: 40% te-nía subespecialidad y 39% contaba con más de 15 años de ejercicio como pediatras. El 62% tenía contrato a término fijo, 27,6%, contrato temporal, y 9,5%, ambos tipos de contrato. A 29% le pagan salario fijo, a 40% por honora-rios y a 31% por ambos. El 5% recibe como ingresos menos de Col.$ 3 millones al mes y 64%, entre Col.$ 4 y Col.$ 7 millones al mes. El 37% trabaja en tres o cuatro sitios, 69,5% trabaja más de 40 horas a la semana, 67,5% hace turnos nocturnos (promedio de 5 al mes). El 44% atiende tres pacientes por hora y 30%, cuatro por hora. El 51% considera que dedica mucho tiempo al trabajo y 40% se siente con-tinuamente cansado por el mismo.

Conclusiones: Los pediatras encuestados acu-den a diferentes empleadores con diferentes modalidades de contratación, hacen muchos turnos y refieren fatiga laboral importante. A pesar de estas condiciones laborales, el grado de satisfacción con la especialidad es alto.

Palabras clave: laboral, calidad de vida, ago-tamiento profesional, riesgos profesionales, pediatría.

Results: A total of 146 surveys were included for analysis. Participants’ mean age was 46 years; most of them were born in Cali and had their medical and postgraduate pediatric trai-ning at the Universidad del Valle. 40% had a subspecialty, and 39% more than 15 years of pediatric practice. 62% had permanent con-tracts, 27.6% temporal contracts, and 9.5% both types of contracts. 29% received wages, 40% medical emoluments, and 31% both. 5% receive less than Col.$ 3 million a month, and 64% between Col.$ 4 and Col.$ 7 million. 37% worked in 3 to 4 places, 69.5% worked more than 40 hours a week, and 67.5 were on call at least 5 times a month. 44% saw 3 pa-tients per hour and 30% four per hour. 51% considered that they dedicated too much time to work, and 40% felt continuously tired be-cause of work.

Conclusions: Surveyed pediatricians worked at different places, with different types of con-tracts, and were on call several nights a month. These conditions induce burn-out syndrome. In spite of these difficulties, professional satis-faction is high.

Key words: employee; quality of life; burnout professional; occupational risks; pediatric.

Situación laboral

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Pediatría

Introducción

El ejercicio profesional de la pediatría en Cali ha tenido cambios vertiginosos en los últimos años, debido no sólo a la aparición de un nue-vo posgrado en la ciudad, sino a los cambios en el ejercicio médico como consecuencia de la reforma a la salud con la Ley 100 de 1993, del ingreso a nuestro país de especialistas ex-tranjeros y de la práctica pediátrica por parte de médicos generales.1,2

El marco cambiante del sistema de salud con la Ley 100, al fijar unas tarifas injustas por conceptos profesionales, expone al personal de salud a más carga laboral para lograr un sa-lario justo y digno.1,2 El trabajador de la salud comienza a presentar el llamado síndrome de fatiga profesional, caracterizado por tornar-se en sujetos faltos de energía y emocional-mente exhaustos, con poca satisfacción con el trabajo, actitud negativa, disminución de la resistencia a las enfermedades, incremen-to del ausentismo, pobre desempeño laboral y aislamiento social dentro del ámbito laboral y fuera de él.3-6

Las consecuencias de este síndrome de fatiga profesional para el trabajador incluyen depre-sión, aislamiento, enfermedad cardiovascular, manifestaciones somáticas, sensación de frus-tración, falta de concentración, bajo uso de su potencialidad, abandono de la profesión o del trabajo, licencias prolongadas y suicidio.

Esta insatisfacción de los profesionales de la salud con su trabajo produce también insa-tisfacción del paciente, secundaria a una re-lación médico-paciente frustrante, ineficaz y potencialmente dañina, y socialmente, una fuerte desconfianza y choques con las directi-vas de las instituciones.3-6

Dadas las condiciones del país, en una profun-da crisis económica, laboral y de valores, la insatisfacción laboral afecta el ejercicio de los profesionales de la salud; la pediatría es una de las disciplinas afines que lleva una muy buena parte de la carga, que hace que los pediatras con varios años de ejercicio vean modificadas sus prácticas actuales.1-7

Con estos antecedentes se pretendió, por me-dio de este trabajo, describir la situación actual del gremio pediátrico de Cali, sus condiciones laborales, la calidad de vida y la satisfacción profesional.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo en el que se incluyeron médicos pediatras que vi-vían en el área urbana de Cali y que aceptaron contestar una encuesta entre mayo y diciem-bre de 2006. Se determinó encuestar a 140 pediatras utilizando la fórmula para estudios descriptivos8, con una probabilidad de 10% de encontrar insatisfacción profesional, con un intervalo de confianza de 95% y un error tipo I máximo por tolerar de 5%.

Se recolectó información sobre variables so-ciodemográficas, como edad, sexo, lugar de nacimiento, estado civil y número de hijos. También se indagó por la tenencia de vivien-da y carro propios, y el pago de seguridad so-cial, administradora de riesgos profesionales y seguro de vida.

Los datos académicos recolectados incluye-ron la universidad de egresado como médico y como pediatra, el año de graduación y los años de ejercicio como pediatra, la percep-ción respecto a la calidad del entrenamiento


�4

recibido, el número de eventos de educación médica continua a los que asistió en los dos últimos años, y la subespecialidad, maestría y publicaciones.

Los datos laborales fueron el número de sitios de trabajo, si trabajaba más de 40 horas se-manales, si hacía turnos nocturnos y cuántos, cómo era el tipo de contratación y la manera de pago, cuántos pacientes atendía por hora, las llamadas que atendía por teléfono celular, los ingresos mensuales, si tenía vacaciones mí-nimo una vez al año, si presentaba fatiga por el trabajo y cuánto tiempo consideraba que le dedicaba al trabajo.

Finalmente, se indagó sobre consultas por urgencias, incapacidad y hospitalización en el último año, la práctica de algún deporte, haberse sentido intimidado por los padres de los pacientes, haber tenido que declarar en un juzgado por motivo de la práctica pediátrica y el grado de satisfacción profesional en la es-pecialidad.

Toda la información se recolectó en un for-mato precodificado para realizar la encuesta, que se aplicó de diversas maneras: por medio del correo electrónico del profesional, telefó-nicamente, por entrevista personal en el con-sultorio o entidad de trabajo (previo acuerdo y autorización), en reuniones de sociedades científicas y en eventos científicos como con-gresos y conferencias.

Las personas encuestadas no registraban su nombre en el formato. Con el objeto de evitar duplicación, se solicitaba que si el encuestado ya la había contestado previamente no lo hi-ciera de nuevo. Se revisaron los formatos bus-cando la presencia de errores, inconsistencias

y datos faltantes para ser corregidos. Luego, se digitó esta información utilizando una base de datos en el paquete estadístico EpiInfo 2004 para su respectivo análisis estadístico.

Para el análisis se procedió a hacer una des-cripción general de la población estudiada. Para las variables continuas se utilizaron me-didas de tendencia central (medias y media-nas) y desviación estándar (DE), y para las va-riables discretas, distribuciones de frecuencias absolutas y relativas.

De acuerdo con las Normas Científicas, Téc-nicas y Administrativas para la Investigación en Salud, Resolución Nº 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, las implicaciones éticas del presente estudio fueron mínimas, corres-pondiendo a un estudio sin riesgos, donde se aplicó una encuesta a médicos pediatras de Cali. No se realizó ninguna intervención en pacientes. La información recolectada se mantuvo en absoluta confidencialidad y fue de uso exclusivo de los investigadores.

Resultados

Entre mayo y diciembre de 2006 se entrevis-taron 146 pediatras de la ciudad. La edad pro-medio de los encuestados fue 46 años (DE=10; mediana 44 años). Se encontraron 12 pedia-tras entre los 61 y los 70 años y 5 entre los 71 y los 80 años ejerciendo la profesión; sólo uno reportó estar pensionado (tabla 1). La mayoría (66,4%) había nacido en Cali, 22% en otros departamentos del país, 9 en la Costa Atlán-tica, 5 en el eje cafetero, 5 en el Cauca y 4 en Nariño, y solamente 4 (3%), en el extranjero, dos nacidos en Nueva York, uno en Argentina y uno en México.

Situación laboral

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Pediatría

Se encontró un porcentaje mayor de pediatras hombres (60%), con un promedio de edad ma-yor que el de las pediatras mujeres (47 contra 41 años, p<0,0001). Entre los dos sexos no se encontró diferencia en el número de sitios de trabajo, la realización de turnos nocturnos, el número de turnos nocturnos al mes, el núme-ro de eventos de educación médica continua, ni haberse sentido intimidado por los padres de los pacientes.

La mayoría de los encuestados eran casados (73%) y, con igual porcentaje, separados y solteros (12%). En 34%, el cónyuge pertene-cía al gremio médico; el promedio y mediana de hijos fue dos (DE=1). El 95% refirió tener vehículo propio; 83%, casa propia; 97% paga seguridad social, 90% tiene seguro de riesgos profesionales, 91,5% paga pensión, 82% me-dicina prepagada y 82% seguro de vida.

El 39% de los pediatras realizó su pregrado en la Universidad del Valle, 18,4% en la Uni-versidad Libre y 17% en la Universidad del Cauca; sólo uno lo realizó en el exterior, en la

Universidad Autónoma de México. Más de la mitad cursó su especialización en Pediatría en la Universidad del Valle, seguido por 8,2% en la Universidad del Cauca. Nueve la realizaron en México, 3 en los Estados Unidos, 3 en Cos-ta Rica, 1 en Brasil, 1 en España, 1 en Chile y 1 en Uruguay. El 99,3% considera entre bue-na y excelente la calidad del entrenamiento recibido en el posgrado.

El 40% tiene alguna subespecialidad y el 6%, una maestría. Se encontró en los hombres el doble de probabilidades de tener una subespe-cialidad (47% contra 29%) que en las pedia-tras mujeres. El 26% había publicado en una revista o en un libro a nivel nacional, y el 8%, a nivel internacional; en promedio han asis-tido a tres eventos de educación continua en los dos últimos años (DE=1).

El 39% llevaba más de 15 años de ejercicio profesional como pediatras y el 24%, entre 11 y 15 años (tabla 2). Este grupo de pediatras usualmente trabajaba en dos sitios (40%), y 37% trabajaba en 3 y 4 sitios (tabla 3). El 69,5% trabajaba más de 40 horas semanales, 67,4% hacía turnos nocturnos con un prome-dio de cinco turnos nocturnos al mes (DE=3). El 24% trabajaba entre 7 y 8 turnos al mes, y 16%, entre 9 y 10 turnos al mes. El 49,6% res-pondía al día entre 3 y 5 llamadas telefónicas (fijo o celular) por consultas de pacientes. El 44% atendía 3 pacientes por hora y 30% cua-tro por hora (tabla 4). El 62% tenía contrato a término fijo, el 27,6% temporal y 9,5% am-bos tipos de contrato. Al 29% le pagaban por nómina, 40% por honorarios y 31% por am-bos formatos. El 5% recibía menos de Col.$ 3 millones al mes, 64% recibía como ingresos entre Col.$ 4 y Col.$ 7 millones al mes, y 21% entre Col.$ 8 y Col.$ 10 millones (tabla 5).

Tabla 1.

Distribución por edad en encuesta a pediatras - Cali, �00�.

Edad (años) Número Porcentaje

�8 a 30 3 �

31 a 40 3� �4

41 a �0 �1 48,�

�1 a �0 �0 14

�1 a �0 1� 8

�1 a 80 � 3,4

Total 146 100


��

El grupo de pediatras egresados entre 1991 y 1995 reportó los mayores ingresos mensuales. Se observó que los egresados en años recien-tes trabajaban en más sitios y tenían menores ingresos.

El 84% tomaba vacaciones, mínimo, una vez al año; 55,4% se sentía fatigado ocasional-mente por el trabajo; 40%, frecuentemente, y 4,6%, continuamente. El 51% considera-ba que le dedicaba mucho tiempo al trabajo, mientras que el 49% restante consideraba que le dedicaba un tiempo adecuado. El 46,5% de

este grupo de pediatras había tenido que de-clarar en un juzgado alguna vez por motivo de su práctica como especialista, y 30% se había sentido intimidado por los padres de los pa-cientes en los últimos 6 meses. El 25% había consultado como paciente a los servicios de urgencias, 15,6% había tenido incapacidades médicas por más de tres días y el 3,5% había estado hospitalizado por alguna dolencia en el último año. Las pediatras mujeres tuvieron más incapacidades médicas por más de tres días en el último año que los hombres (23% contra 11%).

Tabla 2.

Fecha de egresado del postgradoen pediatría, Cali, �00�

Año Número Porcentaje

<1980 18 1�,�

1981 a 198� �� 1�,4

198� a 1990 1� 11,�

1991 a 199� 34 �3,8

199� a �000 �� 1�,8

�001 a �00� �9 �0,3

Total 143 100

Tabla 3.

Número de sitios donde laboran pediatras encuestados, Cali, �00�

Número de sitios Número Porcentaje

1 31 �3

� �4 40

3 38 �8

4 13 9

Total 136 100

Tabla 4.

Número de pacientes por hora atendidospor pediatras encuestados, Cali, �00�

Pacientes/hora Número Porcentaje

� �9 �4,4

3 �� 44

4 3� 30

� � 1

Total 119 100

Tabla 5.

Distribución de ingresos mensuales, en encuesta a pediatras en Cali, �00�

Ingreso Número %mensual (Col.$)

<3 millones � �

3 a � millones 89 �4

8 a 10 millones 30 �1

11 a 1� millones 11 8

>1� millones � �

Total 139 100

Situación laboral

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El 52% practicaba alguna actividad deporti-va. En los hombres se encontró una proba-bilidad cuatro veces mayor de practicar un deporte que las mujeres (71% contra 38%). El 72% consideraba que el trato que recibía en la institución de trabajo era bueno o muy bueno, 15% que era regular y 12,5% que era excelente. Cuando se evaluó la satisfacción con la especialidad, 45% se encontraba muy satisfecho, satisfecho el 44,4%, y aceptable el 10,6%. Ningún pediatra contestó que estaba insatisfecho con la especialidad (figura 1).

nos y refirieron fatiga laboral importante. El 15% percibía que el trato que recibía en la empresa era regular, 37% trabajaba en tres y cuatro sitios, 49% trabajaba más de 40 horas en la semana, 40% hacía más de 6 turnos noc-turnos al mes, 28% tenía contratación tempo-ral y 40% recibía el pago por honorarios. Los pediatras que tenían contratación temporal pagaban menos pensión (25% contra 66%) y un menor número estaba afiliado a una asegu-radora de riesgos profesionales (ARP) (24% contra 65%) que los pediatras que tenían con-tratación fija.

Esta situación laboral se ve reflejada en que el 8,5% no pagaba pensión, 10% no tenía ARP y 18% no tenía seguro de vida. Los pediatras que recibían pago por honorarios veían más pacientes por hora que los que recibían pago por salario. Se observó que los pediatras gra-duados después de 1995 veían más pacientes por hora, trabajaban en más sitios y recibían menos salario al mes, posiblemente debido a que no alcanzaron a construir una práctica de consultorio y tenían que trabajar por salario en diferentes instituciones.

En cuanto a la calidad de vida, un alto porcen-taje (46,5%) había tenido que declarar en un juzgado alguna vez por motivo de su práctica, debido en parte al uso de la tutela como me-canismo para que las EPS autorizaran exáme-nes o tratamientos a los pacientes y mayores exigencias de éstos ante los servicios de salud. La evaluación a un usuario más informado y demandante explica por qué el 30% de los pediatras encuestados se habían sentido inti-midados por los padres de los pacientes en los últimos 6 meses.

Estos factores contribuyeron a un mayor es-trés laboral. El 16% de los pediatras no tenía

Figura 1.

Grado de satisfacciónen la especialidad Pediátrica. Cali, �00�

�0

40

30

�0

10

0Mu��

satisfechoSatisfecho Aceptable

%

Discusión

En este estudio se encontró una situación laboral difícil: los pediatras encuestados acu-dían a diferentes empleadores, con diferentes modalidades de contratación, le dedicaban mucho tiempo al trabajo, hacían muchos tur-


�8

vacaciones anuales, 40% se sentía fatigado frecuentemente, el 51% dijo que le dedica-ba mucho tiempo al trabajo y 15,6% había estado incapacitado en los últimos 6 meses, más frecuentemente las pediatras mujeres que los hombres. Las profesionales mujeres se en-frentan a la angustia del cuidado del hogar, su trabajo y menores garantías laborales que los hombres, como menor salario y no poder ac-ceder a cargos directivos por ser mujer, como lo demostró Sendoya en su trabajo de satisfac-ción de la médica egresada de la Universidad del Valle.5

Un aspecto importante que no se exploró en esta encuesta es la disfunción familiar que produce el síndrome de desgaste profesional, particularmente en médicos y enfermeros, pero que también puede afectar a docentes, editorialistas (tiempo límite para presentar artículos) y a policías que tengan que tomar decisiones que implican la vida o la muerte de personas.1-7 El estudio de Guevara et al. en-contró 90% de disfunción familiar en médicos internos y residentes del Hospital Universita-rio del Valle.6

En cuanto a la satisfacción profesional, 89,5% de los encuestados se encontró entre muy sa-tisfechos y satisfechos con la especialidad. En el estudio elaborado por Sendoya, 88,6% de las médicas egresadas reportaron satisfacción familiar y 71,4% satisfacción laboral, dándole mucha importancia a los premios recibidos, posgrados y publicaciones realizados.5 De las escuelas evaluadas en el trabajo realizado por Argote et al., odontología presentó el mayor grado de satisfacción laboral y terapia ocupa-cional sólo 50% de satisfacción profesional.7

Los 15 (10,6%) pediatras que respondieron sa-tisfacción aceptable con la especialidad se en-

contraban en las peores condiciones laborales al compararlo con la población total: 21,4% sin ARP, 27% sin seguro de vida, 87% traba-jando más de 40 horas por semana, 73% ha-ciendo turnos nocturnos, 50% con contrata-ción temporal, 60% con pago por honorarios, 40% sin vacaciones, 20% con fatiga continua por el trabajo y 73% con mucha dedicación al trabajo. A pesar de las dificultades, ninguno de los encuestados mostró insatisfacción com-pleta con la especialidad.

Por lo tanto, podemos concluir que los pedia-tras encuestados acuden a diferentes emplea-dores con diferentes modalidades de contra-tación, hacen muchos turnos y refieren fatiga laboral importante. A pesar de estas condicio-nes laborales, el grado de satisfacción con la especialidad es alto. Después de un proceso largo y con mucho esfuerzo para realizar una especialidad, este grupo de pediatras encues-tados tenía un alto porcentaje (28%) con contratación temporal, recibiendo el pago por honorarios, sin pagar pensión, ARP ni seguro de vida.

También hay un alto porcentaje (51%) de pe-diatras que le dedican mucho tiempo al traba-jo, se sienten cansados continuamente por el trabajo (40%), trabajan más de 40 horas en la semana, hacen muchos turnos nocturnos y no tienen vacaciones mínimo una vez al año. Estos porcentajes altos muestran un exceso de trabajo para poder lograr unos ingresos acep-tables, con mayores riesgos de fatiga laboral. El exceso de turnos y múltiples sitios de traba-jo aumentan el riesgo de error médico, con los riesgos que esto implica.

Se encontró que 10% consideraron apenas aceptable su satisfacción con la especialidad por tener las peores condiciones laborales.

Situación laboral

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Pediatría

Este porcentaje es importante, pues las con-diciones laborales después de una educación universitaria de 10 años de formación debe-rían ser superiores a las condiciones que mues-tra el presente estudio.

La Sociedad Colombiana de Pediatría y los pe-diatras deberían velar por mejorar las condicio-nes laborales de los pediatras de nuestro país. La supervisión y el cuidado de la salud de los niños implican una gran responsabilidad y deberían tener una remuneración laboral más estable y

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mejor. Las instituciones que contratan pediatras deberían ofrecer mejor remuneración económi-ca al trabajo realizado por los pediatras.

Agradecimientos

Damos el reconocimiento al apoyo recibido de la Sociedad Colombiana de Pediatría, re-gional Valle del Cauca y al honorable grupo de pediatras de la ciudad que colaboró con esta investigación.

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Años recuperados de �ida saludable�� super�i�encia en la unidad pediátrica de cuidados intensi�os, �008

Nalfre José Meza1

Adela Patricia Ruiz2

1 Médico pediatra, Clínica Meta, IPS Madre Canguro, Vi-llavicencio, Colombia

2 Bacterióloga, ESE Departamental del Meta, Villavicen-cio, Colombia

Resumen

Antecedentes: El análisis de supervivencia en cuidado crítico pediátrico establece el tiem-po hasta que ocurre la muerte del enfermo y su dependencia de posibles variables que la expliquen. A su vez, el conocimiento de la esperanza de vida en cada sujeto permite de-terminar los años de vida saludables (AVISA) recuperados o perdidos en cada evento del cuidado crítico.

Objetivo: Determinar el tiempo de supervi-vencia y los AVISA recuperados de los pa-cientes de la unidad pediátrica de cuidados intensivos de una institución de salud privada durante 2007.

Métodos: Se incluyeron pacientes hospitali-zados entre enero y diciembre de 2007, con edades entre 30 días y 14 años y estancia supe-rior a seis horas. Se obtuvo información sobre las variables demográficas (edad, sexo, seguri-dad social), y se calcularon y compararon los AVISA y la supervivencia.

Abstract

Background: The survival analysis in pedia-tric critical care measures time until the death of the patient occurs as well as its association with potential explanatory variables. All of these allow the identification of life years re-covered or lost in each event of critical care.

Objective: To determine the survival time and the years of healthy life of patients reco-vered in the pediatric critical care unit of a private health institution in 2007.

Methods: Patients admitted between January and December 2007 (age 30 days to 14 years) and stays of more than 6 hours were included. Information regarding demographic variables (age, sex, social security) was obtained, and survival and life years lost and recovered were calculated and compared.

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Resultados: Se observaron 349 internaciones de 336 pacientes; 63,4% fueron varones. El grupo de edad más afectado fue el de 1 a 4 años (42,3%, IC95% 37,0-47,8%). La causa más frecuente de ingreso fue la enfermedad respiratoria (25,0%). El promedio de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensi-vos fue de cinco días (rango, 1 a 45 días) y la más prolongada se asoció con choque sépti-co. La mortalidad cruda fue 22,7% y el choque séptico fue la condición con mayor mortalidad (67,7%). La mayor cantidad de AVISA recupe-rados fueron del régimen contributivo (6.371 años) y el mayor número de AVISA perdidos (2.087 años), del régimen vinculado.

Conclusiones: La supervivencia global en esta muestra de pacientes en la unidad pediá-trica de cuidados intensivos fue de 77,1%. El tiempo de permanencia en dicha unidad del régimen vinculado fue el doble del tiempo del régimen contributivo. El total de AVISA re-cuperados fue tres veces mayor que el total de AVISA perdidos en los dos sexos.

Palabras clave: cuidados intensivos pediátri-cos, mortalidad, supervivencia, esperanza de vida.

Results: There were 349 admissions in 336 patients; 63.4% were male. The most affected age group was that between 1 and 4 years of age (42.3%, 95%CI 37.0% - 47.8%). Respi-ratory disease was the most common reason for admission (25.0%). Mean length of stage was 5 days (range, 1 to 45 days). Septic shock had the highest mean length of stay. The gross pediatric critical care unit mortality rate was 22.7%, and septic shock had the highest mortality (67.7%). The largest number of to-tal life years recovered were from the contri-butory scheme (6,371 years), and the largest number of life years lost (2,087 years) from the “linked” regime.

Conclusions: The global survival in our pe-diatric intensive care unit was 77.1%. The mean time of stay for the “linked” regimen is twice that observed for the contributive one. The total amount of DALYs recovered were three times larger than those lost because of death.

Keywords: pediatric intensive care, mortali-ty, survival, life expectancy.


3�

Introducción

Una medida del progreso de una nación es la calidad de la salud, la protección y la educa-ción de sus niños. La mortalidad infantil es un indicador que mide estos avances, pues en ella se evidencia el nivel de recursos que un país invierte para evitar las muertes causadas por enfermedades fáciles de prevenir, como la neumonía, la diarrea, la tuberculosis y el pa-ludismo. Este concepto se articula al mandato de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en 2000 que, por consenso mundial, formuló las metas del milenio, entre las que se incluye reducir a la mitad la proporción de personas que viven en pobreza extrema y ga-rantizar que todos los niños completen la en-señanza primaria 1.

Para el 2007, la tasa global de mortalidad in-fantil era de 52 por 1.000 nacidos vivos y, la de América Latina, de 26 por 1.000 nacidos vivos. En su conjunto, los países industrializa-dos tenían una tasa de 5,0 por 1.000 nacidos vivos, aunque hay países con tasas mucho más bajas, como Suecia, Dinamarca, Finlandia, Noruega y Japón. Colombia tenía para el año 2007 una tasa de mortalidad infantil de 17,0 por 1.000 nacidos vivos2. Además, Colombia hace grandes esfuerzos para mejorar en indi-cadores que marcan la transición sociodemo-gráfica. Su tasa de fecundidad descendió a 2,7 para el 2003 y la esperanza de vida al nacer llegó a 71 años en ese mismo año3. Los mis-mos indicadores demográficos para Colombia para el 2007 fueron 2,45 y 74 (hombres: 70,7, mujeres: 77,5), respectivamente 4.

La unidad pediátrica de cuidados intensivos es el lugar en donde convergen factores pre-venibles, congénitos o que predisponen y po-nen en riesgo la vida de un niño. Es el servicio

del hospital dedicado a la asistencia integral y continua al niño críticamente enfermo, in-dependientemente de cuál sea el origen de la situación. Los cuidados intensivos son una especialidad relativamente nueva, cuya evo-lución se caracteriza por el aumento de los avances tecnológicos y la concentración de los cuidados médicos.

Las unidades pediátricas de cuidados inten-sivos son un servicio normado en Colombia como de obligatorio acceso a todos usuarios del sistema general de seguridad social. Repre-sentan un alto porcentaje del presupuesto de una institución prestadora de salud, que tiende a aumentar con el tiempo. El alto costo de una unidad pediátrica de cuidados intensivos para las administradoras de planes de beneficios en salud y para el Estado, y la pérdida en años de vida saludable por una muerte infantil, son razones para determinar las diferencias asocia-das a la demanda de un niño de este servicio y la supervivencia lograda en estas áreas.

Los estudios de supervivencia tienen en cuen-ta los factores pronósticos que la condicio-nan. No siempre consideran la muerte como un evento final y, por ende, el punto de no retorno; también se deben tener en cuenta los procedimientos, el tiempo de recurrencia, el tiempo que dura la eficacia de una interven-ción, el tiempo de un aprendizaje determina-do, etc. La supervivencia incorpora dinámica-mente una variable compuesta de respuesta, falla, muerte, recaída o desarrollo de una de-terminada enfermedad o evento, y tiempo 5.

Según el estudio de una unidad de cuidado in-tensivo pediátrico en México, la superviven-cia global fue de 86,8%, con una mortalidad bruta de 13,2% 6. En este mismo estudio, las causas más frecuentes de ingreso fueron las

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enfermedades respiratorias. En otro estudio, la enfermedad respiratoria representó la se-gunda causa luego de la enfermedad diarreica aguda7. Múltiples son las causas de ingresos de menores a las unidades pediátricas de cuida-dos intensivos, y las más frecuentes son las en-fermedades respiratorias y las infecciones del sistema nervioso central; además, se incluye condiciones como cardiopatías congénitas, afecciones quirúrgicas, accidentes y otras in-fecciones8.

Durante los últimos años, varios estudios han analizado las características de los cuidados intensivos, pero son pocos los que están en-focados en el cálculo de la supervivencia. El propósito de este estudio fue evaluar la efica-cia de la atención médica en estos servicios, relacionada con la supervivencia y los años de vida saludable (AVISA) recuperados para los niños, así como la productividad que va im-plícita con ello para la región y el Estado.

La supervivencia incorpora el concepto diná-mico del tiempo y es, por lo tanto, una va-riable compuesta por dos elementos: respuesta y tiempo. La respuesta o desenlace de interés no es una cantidad numérica sino que toma la forma de tiempo transcurrido hasta un suce-so, lo que permite utilizar la combinación de ambas cosas: una variable cualitativa, si se ha producido o no un suceso que en el presen-te estudio es el estado de egreso del paciente (vivo o muerto), y una variable numérica, que indica cuánto tiempo ha tomado llegar a ese desenlace. Esta última se estima sustrayendo de la fecha de egreso la del ingreso9.

El indicador AVISA permite, entre otros, me-dir las necesidades en salud de una población y evaluar la efectividad de las intervenciones en salud. Permite hacer comparaciones entre

causas de muerte, sexo y edad, y establecer su distribución por regiones. En México, se en-contró que la mayor cantidad de AVISA per-didos per cápita ocurre en menores de cinco años. La cifra desciende en el grupo de 5 a 14 años y, a partir de ese edad, se inicia un incre-mento paulatino10.

La esperanza de vida es la media de la can-tidad de años que vive una cierta población en un cierto tiempo. Se divide en masculina y femenina. Es una estimación del promedio de años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año, si los movimientos en la tasa de mortalidad se mantuvieran constantes. Es uno de los indicadores más comunes de la calidad de vida, pues refleja la influencia de factores como la calidad de la medicina, la higiene, las guerras, etc. Aunque la media mundial de es-peranza de vida para los nacidos en el periodo 2000-2005 fue 66,7 años, existen diferencias entre distintas zonas: Europa, 73 años, Améri-ca Latina, 70 años, y África, 55 años.

El objetivo de este estudio fue determinar las diferencias en tiempos de supervivencia y los AVISA recuperados y perdidos, de los niños hospitalizados en la unidad pediátrica de cui-dados intensivos de una institución de salud privada, durante el año 2007.

Métodos

El estudio se realizó en una unidad pediátri-ca de cuidados intensivos de Villavicencio. El diseño fue descriptivo y retrospectivo. Se ana-lizaron las internaciones durante los 12 meses de 2007.

El lugar del estudio cuenta con 6 camas para la unidad pediátrica de cuidados intensivos,


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7 camas para la unidad de cuidados intensi-vos de adultos y 7 en cuidados intermedios, así como 14 para neonatos (7 para unidad de cuidados intensivos neonatal y 7 más para cuidados intermedios y básicos). Es sitio de referencia de todos los departamentos de la Orinoquia colombiana.

La unidad funciona desde marzo de 2005. No cuenta con el servicio de cirugía cardio-vascular pediátrica ni terapias de trasplantes, por lo que los pacientes que necesitan estas intervenciones son trasladados a otros centros de salud de Bogotá. La unidad pediátrica de cuidados intensivos es atendida por seis mé-dicos especialistas en pediatría, con diferen-tes horas de trabajo por semana. El personal de enfermería y auxiliares es específico para el manejo de la unidad pediátrica de cuida-dos intensivos. Cada enfermera atiende, en promedio, dos camas. De forma permanente y en jornadas de turnos, se cuenta con personal para terapia respiratoria exclusivo para la uni-dad. Las subespecialidades de interconsulta dentro del área física son cardiología y cirugía pediátrica. Existen otras especialidades para pacientes adultos que ofrecen los servicios en caso necesario, como neurocirugía, urología, neurología, ortopedia y nefrología, que inclu-ye hemodiálisis y diálisis peritoneal.

Los datos se recolectaron en forma retrospec-tiva en formatos diseñados con las variables de edad, sexo, procedencia, tiempo de perma-nencia (en días), fecha de ingreso y egreso a la unidad, destino al alta, y diagnóstico que motivó el ingreso (trastorno que originó la necesidad de cuidados intensivos). Las fuen-tes de la información fueron los registros fí-sicos en el libro de ingresos y egresos del área critica, que son diligenciados por la enfermera jefe que recibe y da de alta al paciente, y los

archivos de historia clínica en medio magné-tico. Infortunadamente, este programa de his-torias clínicas ha sido modificado, adicionado y actualizado, de manera que más de la mitad de los registros del 2007 no contenían la edad de la madre, sus antecedentes obstétricos y su procedencia. Esta información demandó su búsqueda en registros físicos, pero, por razones de tiempo, permisos y falta de localización, no fue posible analizar los núcleos familiares nu-merosos, las madres adolescentes y el aporte por municipio y departamento.

Los criterios de inclusión fueron todos los pa-cientes hospitalizados en la unidad pediátrica de cuidados intensivos entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2007, con edades entre 30 días y 14 años, que tuvieran estancias ma-yores de seis horas.

Los pacientes cuya estancia fue mayor de 6 horas y menor de 24 horas, se consideraron como un día de internación para efectos de cuantificar el tiempo de permanencia. Los reingresos con más de tres días fuera de la unidad pediátrica de cuidados intensivos, se consideraron casos nuevos; los menores de este tiempo se mantuvieron como casos ya existentes, sin tener en cuenta el diagnóstico de la readmisión.

Se excluyeron los pacientes hospitalizados de forma electiva y que se dieron de alta antes de transcurridas seis horas de su ingreso (por ejemplo, ingresados por cambio de cánula de traqueotomía, punción de medula ósea o ad-misión transitoria por falta de camas en las salas de pediatría general), los menores de 30 días y los de 15 años o más.

Los pacientes remitidos a una unidad pediátri-ca de cuidados intensivos de otra ciudad, fuera

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por razones logísticas o de falta de disponibili-dad de servicios en la clínica, se consideraron como casos censurados.

Los autores recolectaron los datos personal-mente. El especialista en pediatría los revisó al momento del cálculo de las probabilidades por analizar y, finalmente, se ingresaron a la base de datos en Excel, de donde se exporta-ron a EpiInfo 6.0 y SPSS 15.0 para Windows. El análisis estadístico de las variables se hizo con frecuencias, medida de tendencia central (media o mediana) y su dispersión (rango). A partir de este análisis, se estableció la de-manda de la unidad pediátrica de cuidados intensivos según variables sociodemográficas: grupo de edad, sexo, tipo de seguridad social y enfermedad de ingreso.

La supervivencia en este estudio está definida como el tiempo de permanencia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos que, de ma-nera operativa, se calcula como el tiempo de estancia obtenido a partir de las fechas de in-greso y egreso del paciente. Se halló el tiem-po promedio general de estancia dividiendo la suma de días de estancia entre el total de ingresos. Además, se determinó esta super-vivencia por enfermedad y según edad, sexo, tipo de seguridad social y estado de egreso (vivo o muerto).

Para el análisis de supervivencia, se usó el pro-grama SPSS 15.0 para Windows, con el mé-todo del límite de producto no paramétrico de Kaplan-Meier. Se calculó la supervivencia cada vez que un paciente moría; se prefirió este método, a pesar de que la muestra era mayor de 30 pacientes, pues conocíamos los tiempos individuales de los censurados y los no censu-rados. El uso del estimador de Kaplan-Meier permitió calcular los valores de la supervi-

vencia en cualquier momento y proporcionar, además, una manera gráfica de presentarla11. La prueba de Breslow (Wilcoxon) es la mane-ra usual de determinar el efecto conjunto de los factores de diagnóstico que resultan signi-ficativos de forma individual12.

Los AVISA perdidos son un indicador dise-ñado por el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS), que contabili-za los años de vida saludable que se pierden debido a muertes prematuras. Permite evaluar el impacto expresado en unidades de tiempo en una sociedad determinada, y tiene la ven-taja de ofrecer una medición común para las pérdidas de salud y todas las enfermedades. Se calcula teniendo en cuenta la esperanza de vida al nacer de los individuos. El cálculo de los AVISA, tanto recuperados como perdidos, se realizó a partir del promedio de esperanza de vida, según datos del Departamento Na-cional de Estadísticas (DANE) por grupos de edad y sexo, y según el estado de egreso (vivo o muerto). Se realizó un estudio comparativo de AVISA por sexo, grupo de edad y tipo de seguridad social.

Resultados

Durante el 2007 hubo 349 internaciones de 336 pacientes (población final ajustada por reingresos). De estos pacientes, 213 fueron varones (63,4%). El intervalo de edad más afectado fue el correspondiente a 1 a 5 años (42,3%, IC95% 37,0-47,8%), seguido por el de 6 a 14 años (26,5%, IC95% 21,9-31,6%). Las enfermedades se agruparon en 13 catego-rías (tabla 1).


3�

En general, la enfermedad respiratoria explicó el 25,0% de los ingresos, seguida por condicio-nes neurológicas (16,1%). No se observaron diferencias entre el uso de la unidad pediátri-ca de cuidados intensivos de acuerdo con el tipo de seguridad social. La población vincu-lada mostró una frecuencia de 34,5% (IC95% 29,5-39,9%), similar a la de los regímenes contributivo (34,5%, IC95% 29,5-39,9%) y subsidiado (31%, IC95% 26,1-36,2%).

La mortalidad bruta en esta unidad pediátrica de cuidados intensivos fue de 22,6% (IC95% 18,3-27,5%) (tabla 2). La mortalidad bruta en el régimen subsidiado y en la población vinculada no tuvo diferencias significativas: 26,9% (IC95%18,7-36,5) y 26,7% (IC95%

18,9-35,7), respectivamente. Del porcentaje total de muertes, el régimen vinculado fue el de mayor porcentaje (40,8%), mientras que el menor correspondió al régimen contributivo (22,37%). El 63,2% de las muertes ocurrió en hombres. En cuanto a la letalidad por enfer-medades, el choque séptico, con una mortali-dad de 67,7%, pone en evidencia el nivel de complicación de esta condición.

El promedio general de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos fue de 5 días (1.673 días/336 ingresos), con rango entre 1 y 45 días. La mediana fue de 3 días y la moda de 1 día. El mayor promedio de estancia lo tuvo el choque séptico (7,5 días), seguido por las enfermedades respiratorias y el accidente ofí-dico (5,8 días para ambas). El tiempo de es-tancia para el estado de egreso muerto fue de 23,2 días para el sexo femenino y de 19,1 para el masculino. No se encontraron diferencias estadísticas al respecto.

La tabla 3 muestra el total de AVISA ganados y perdidos según sexo. El promedio de AVISA perdidos y ganados fue mayor en las mujeres. Como ya se mencionó anteriormente, el gru-po entre 1 y 5 años de edad fue el que más requirió uso de la unidad pediátrica de cuida-dos intensivos, independientemente del sexo,

Tabla 1.

Frecuencia según enfermedad de ingreso

Alteración Frecuencia %

Respiratoria 84 ��,0

Neurológica �4 1�,1

Dengue 3� 9,�

Choque séptico 31 9,�

Otras �� 8,0

Causa externa �3 �,8

Posoperatorio �1 �,3

Trauma 18 �,4

Accidentes de tránsito 11 3,3

Cardio�ascular 11 3,3

Neoplasias 10 3,0

Gastrointestinal 8 �,4

Accidente ofídico � 1,8

Total 336 100

Tabla 2.

Mortalidad �� super�i�encia general

Estado Frecuencia % IC95%al egreso

Muerto �� ,� 18,3-��,�

Remitido 1 0,3 0,-1,9

Vi�o ��9 ��,1 ��,�-81,�

Total 336 100

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y aportó también el mayor número de AVISA ganados y perdidos.

Por tipo de seguridad social, se halló que el mayor número de AVISA ganados en total correspondieron a los pacientes afiliados al ré-gimen contributivo (6.371 años), y el mayor número de AVISA perdidos al régimen vincu-lado (2.087 años). El promedio de AVISA re-cuperados para el régimen contributivo fue de 64,3 años (IC95% 63,0-65,6), el del régimen subsidiado fue 62,2 años (IC95% 61,5-64,9) y el del vinculado fue de 65,9 años (IC95% 64,6-67,3) (p=0,026).

En cuanto al promedio de días de estancia (es-tado egreso, vivo) por tipo de seguridad social, los no afiliados tuvieron un promedio mayor (9,5 días) que los de los regímenes subsidia-do (7,8 días) y contributivo (4,7 días) (tabla 4). Se observó que el promedio de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos es casi el doble en el régimen vinculado en relación con el contributivo, encontrándose diferencias estadísticamente significativas. Para quienes murieron no hay diferencia en la estancia media (21 días) por tipo de seguridad social.

Tabla 3.

Promedio AVISA por sexo

Sexo Media AVISA IC95% Media AVISA IC95% recuperados perdidos

Femenino �9,� �8,3-�0,� ��,8 �1,�-�4,1

Masculino �1,� �0,8-��,� �4,� �3,4-��,8

Tabla 4.

Medias de tiempos de estancia (días) por tipo de seguridad social

Régimen Media estancia: IC95% Media estancia: IC95%de seguridad vivo muertosocial

Contributi�o 4,� 3,�-�,0 �4,4 1�,�-31,1

Subsidiado �,8 �,4-10,1 �1,� 13,9-�9,1

Vinculado 9,� �,3-1�,� �0,1 14,�-��,1

Breslow 0,000 0,3�8


38

Discusión

En un estudio de estas características es po-sible identificar los factores que influyen so-bre el pronóstico de los pacientes pediátricos hospitalizados en la unidad pediátrica de cui-dados intensivos. Este trabajo pudo haber ses-gado sus resultados si se tiene en cuenta que los datos están incompletos y que no hubo seguimiento metodológico de los egresos, de sus enfermedades ni de los procedimientos te-rapéuticos instaurados.

No son pocas las veces en las que se requiere un estudio en el tiempo necesario para que ocurra cierto evento, como puede ser la muerte de un paciente o su curación completa, tras un deter-minado tratamiento. En un intento de acercar-nos a esta posibilidad, se diseñó el presente estu-dio. Según la edad, el grupo más frecuentemente admitido a la unidad pediátrica de cuidados in-tensivos fue el de niños entre 1 y 4 años.

Según los datos obtenidos de un estudio reali-zado de 1983 a 1990 con una población 4.443 niños menores de un año de edad, las carac-terísticas anatómicas del sistema cardiaco y el respiratorio del niño pequeño y la inmadurez del sistema inmunológico pueden contribuir a una mayor la probabilidad de desarrollar un paro cardiorrespiratorio en estas edades13. Otros autores coinciden en señalar que la fre-cuencia del paro cardiorrespiratorio es mayor en niños pequeños. El riesgo se eleva al máxi-mo en los menores de un año de edad14. La mayoría de nuestros pacientes fueron infantes de sexo masculino (63,4%). Se desconoce la causa de este mayor riesgo en los niños, pero hay una gran relación con la etiología respira-toria15. En general, la enfermedad respiratoria ocupó el primer lugar como causa de ingreso, al igual que en otros estudios.

De acuerdo con las administradoras de planes de beneficios de salud, en Colombia el sistema general de salud ha subdividido la atención en tres regímenes: contributivo, subsidiado y vinculados. Esto es diferente en cada país. En nuestro caso, el promedio de años de vida saludables recuperados fue muy similar para estos tres regímenes. Sin embargo, la mor-talidad del régimen contributivo fue mucho menor que la de los regímenes subsidiado y vinculado. En esta serie, la población vincu-lada aportó el mayor porcentaje de pacientes y, a la vez, de muertes, evidenciando de nuevo las desigualdades sociales que pueden estarse cometiendo en las actividades de prevención y promoción de la salud.

El promedio de días de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos para los so-brevivientes vinculados es alto: 9,5 días, se-guido por el régimen subsidiado con 7,8 días y el contributivo con 4,7 días. El promedio de estancia fue el doble en el régimen vinculado en relación con el contributivo.

La mortalidad infantil bruta, 22,6%, es más alta que la de estudios realizados en otros centros de Latinoamérica (13,2%)16. La tasa global de muerte entre los ingresos en las uni-dades pediátricas de cuidados intensivos re-portada en diversos estudios oscila entre 5% y 10%17-20. Esto puede deberse a que en nuestra unidad de cuidados intensivos se reciben pa-cientes de todo tipo de enfermedades y, ade-más, provenientes de una vasta zona geográfi-ca, en donde las condiciones de necesidades básicas insatisfechas son las más altas del país; a esto se suma el desplazamiento forzado y los estados de malnutrición infantil.

En conclusión, este estudio muestra que los pacientes entre 1 y 4 años son los más fre-

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cuentemente admitidos a una unidad pediá-trica de cuidados intensivos en Villavicencio, y que la causa más frecuente de ingreso son los cuadros respiratorios. La mortalidad global es ligeramente superior al 20% y es más baja en los pacientes del régimen contributivo que en los del subsidiado o en los no afiliados (vin-culados).

La condición patológica que tuvo la mayor letalidad fue el choque séptico. Entre los so-brevivientes, el tiempo de permanencia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos de los niños del régimen vinculado fue el doble del tiempo que en el régimen contributivo. El total de AVISA recuperados fue tres veces mayor al total de AVISA perdidos. Esto pone en el escenario la importancia de la unidad pediátrica de cuidados intensivos como ser-

vicio que lograr salvar del riesgo de morir a muchos niños en estado crítico, recuperando tres años de vida saludable por cada uno de los que se pierde.

Agradecimientos

Los autores agradecen a las instituciones par-ticipantes y a nuestro asesor estadístico y me-todológico, Franklin Prieto, médico y magis-ter en epidemiología.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflic-to de intereses.


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Pediatría

Síndrome de Münchausen por poder

María Fernanda Cujiño1 Andrés Dávila1

Mónica María Sarmiento1 María Inés Villarreal2

Roberto Chaskel2

1 Psiquiatra, Universidad El Bosque y Clínica Montserrat, Bogotá, D.C., Colombia

2 Sección de Pediatría, Hospital Militar Central y Univer-sidad Militar Nueva Granada, Bogotá, D.C., Colombia

Correspondencia: Roberto Chaskel H., [email protected]

Resumen

Antecedentes: El síndrome de Münchausen por poder es un diagnóstico poco común, que representa un reto para los pediatras y los psi-quiatras infantiles. El diagnóstico es difícil porque no existe una presentación clínica tí-pica. En niños, es una forma de abuso infantil de características muy particulares. El objeti-vo de este artículo es realizar una revisión del tema y presentar varios casos clínicos.

Tema: La prevalencia del síndrome se des-conoce, probablemente por subdiagnóstico. La frecuencia es igual en niños y en niñas. La edad promedio para el diagnóstico es 40 meses de edad. En la mayoría de los casos el perpetrador es una madre con experiencia o cercanía con el área de la salud, mientras que el padre desconoce la existencia de la supues-ta enfermedad o está poco involucrado en el cuidado del niño.

Abstract

Background: The Münchausen syndrome by proxy is an uncommon diagnosis, and repre-sents a challenge for pediatricians and pedia-tric psychiatrists. The diagnosis is difficult because there is no a typical clinical presen-tation. It is a form of child abuse with unique characteristics. The goal of this paper is to re-view the topic and to present several cases.

Topic: The prevalence is unknown, most likely due to underdiagnosis. It is equally dis-tributed between boys and girls. The mean age of children at diagnosis is 40 months. In most instances the perpetrator is a mother with experience in the health field, while the father ignores the existence of the illness or is not involved in the child’s care. The DSM-IV includes this syndrome among the “fictitious disorders”. The diagnosis and treatment in-volve a multidisciplinary team. The type of treatment varies according with the clinical


4�

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) de la American Psychia-tric Association del año 2000 ubica la condi-ción dentro de los denominados “trastornos facticios”.

El diagnóstico y el manejo involucran un equipo multidisciplinario. El tratamiento de los pacientes y sus familias depende de la pre-sentación clínica. Cuando el cuidador pone en riesgo la vida del niño, se debe reportar el caso de inmediato para ubicar al niño en un lugar protegido fuera del hogar.

Para ilustrar la heterogeneidad clínica se pre-sentan seis casos que se han atendido, investi-gado y seguido en el Hospital Militar Central de Bogotá, entre 1993 y 2008.

Conclusiones: El diagnóstico y el manejo de esta condición requieren un alto grado de sospecha y la participación de un equipo mul-tidisciplinario. La identificación oportuna es importante para proteger la salud y la vida del menor afectado.

Palabras clave: síndrome Münchausen por poder, maltrato infantil, complejidad diag-nóstica, intervención.

picture. If the child’s life is at risk the case must be reported immediately to the autho-rities in order to protect the child outside of the home.

In order to illustrate the heterogeneity of this syndrome, the paper describes six cases seen at the Hospital Militar Central in Bogotá bet-ween 1993 and 2008.

Conclusions: Diagnosis and treatment of this condition require a high degree of suspicion and the participation of a multidisciplinary team. Timely identification is crucial for pro-tecting the health and life of the child affec-ted.

Key Words: Munchausen syndrome by proxy, child abuse, diagnostic complexity, interven-tion.

Síndrome de Münchausen

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Pediatría

Introducción

El síndrome de Münchausen se presenta en pa-cientes que fabrican síntomas sobre sí mismos. El síndrome de Münchausen por poder se des-cribe como la fabricación de síntomas sobre otra persona de tal intensidad que logran cre-dibilidad por parte del personal médico. Este último, entonces, somete a los “enfermos” a exámenes y hospitalizaciones, a una amplia gama de procedimientos e, incluso, interven-ciones quirúrgicas, es decir, que son vistos en realidad como personas enfermas estando sa-nas físicamente. En niños, ésta es una forma de abuso infantil de características muy diferentes a las que usualmente se encuentran1.

Este artículo revisa los principales aspectos del síndrome de Münchhausen por poder que son de relevancia para el pediatra general.

Historia y definición

El nombre de este síndrome es tomado del famoso personaje ficticio, el Barón de Mün-chausen, quien logró incluir su nombre en la literatura a partir de sus fantasiosas narracio-nes2.

El término síndrome de Münchausen fue to-mado por primera vez dentro de la terminolo-gía médica por Asher, en 1951, al describir los casos de adultos con esta situación3. Posterior-mente, Meadow, en 1977, describió el síndro-me de Münchausen por poder (4) y propuso varios criterios esenciales para el diagnóstico:

a) La presencia de signos o síntomas físicos o psicológicos, producidos o inventados por los padres o cuidadores.

b) La negación del perpetrador de la inven-ción o la producción de los mismos.

c) La desaparición de los signos o síntomas cuando el niño es separado de su cuidador.

d) La necesidad del perpetrador de generar en el niño el rol de enfermo o de realizar este comportamiento con el fin de llamar la atención.

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), del manual de clasifica-ción de la American Psychiatric Association del año 2000, ubica el síndrome de Münchausen entre los denominados “trastornos facticios”5. El problema más serio radica en que este sín-drome no posee una presentación clínica tí-pica que pueda guiar a los médicos a una sos-pecha diagnóstica que les permita realizar una remisión rápida y oportuna a psiquiatría.

Cuando alguno de los padres o cuidadores del niño fabrican los signos o síntomas de una en-fermedad médica en el marco de un síndrome de Münchausen por poder, el pediatra se ve ante una situación difícil. El dilema está entre no practicar exámenes a un niño sano, o ha-cerlo para demostrarles a los padres y a la co-munidad médica que el niño está sano. Oca-sionalmente, el pediatra se ve forzado a prac-ticar en el niño exámenes y procedimientos diagnósticos cada vez más invasivos, que pue-den, inclusive, ir en detrimento de su salud. Es importante que los pediatras sospechen y diagnostiquen este síndrome, con el fin de que el niño reciba protección, ya que más que un diagnóstico psiquiátrico, el síndrome de Mün-chausen por poder es un tipo de maltrato que debe ser reconocido, reportado e intervenido, incluso psicoterapéuticamente y de manera oportuna, para poder garantizar la seguridad del menor2.


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Se considera al síndrome de Münchausen por poder como un trastorno cuyo espectro va desde el reporte falso de síntomas por parte de los cuidadores del niño hasta la causalidad de daño físico serio por la administración de venenos o la instilación de materia fecal en catéteres venosos1. Cualquier sistema pue-de encontrarse comprometido (respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular) e, incluso, en algunas ocasiones parecerían presentarse enfermedades diversas, en distintos momen-tos, en el mismo paciente. El síntoma más frecuente es el sangrado de cualquier sistema (44%), seguido por convulsiones (42%), ap-nea (15%), diarrea (11%), vómito (10%) y fiebre (10%)1.

Epidemiología

La prevalencia real del síndrome de Münchau-sen por poder no ha sido evaluada, probable-mente, por el subdiagnóstico. Según los pocos estudios publicados, se estima que su inciden-cia anual está entre 0,5 y 2,0 casos por 100.000 menores de 16 años6. El diagnóstico se ha he-cho en niños de todas las edades, incluso hay reportes anecdóticos de casos prenatales en los que se fabrican síntomas en el feto7. La fre-cuencia es igual en niños y en niñas. La edad promedio para el diagnóstico es 40 meses, y el intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es de 15 meses8. En la mayoría de los casos, la madre es la perpetradora1.

Diagnóstico

El diagnosticar, reportar y seguir un caso de síndrome de Münchausen por poder es una experiencia extenuante y emocionalmen-

te intensa para quienes lo hacen. El proceso demanda gran cantidad de tiempo y de ha-bilidad9. Como se expuso anteriormente, la presentación clínica puede ser muy variable y cubre un amplio espectro, que va desde casos en que el cuidador reporta un síntoma hasta la fabricación de los signos de la enfermedad inducidos por acciones intencionales del mis-mo. Por lo tanto, las consecuencias pueden ir desde la práctica de exámenes innecesarios hasta la muerte. Todos los casos comparten la insistencia de los padres o del cuidador en que algo está mal con el niño, pese a la ausencia de hallazgos positivos que expliquen los sig-nos o síntomas del paciente2.

El síndrome de Münchausen por poder debe sospecharse siempre que el cuidador genere daño al niño al presionar para que sea someti-do a una atención médica que le cause riesgo y daño. Es difícil percibir que el niño está siendo víctima de este tipo de abuso y, usualmente, el diagnóstico se hace después de un tiempo pro-longado10. Sólo cuando se conoce y se analiza longitudinalmente la historia completa del paciente, se evidencia un patrón que permite sospechar el diagnóstico9.

Como se trata de un tipo de abuso infantil, ante la más mínima sospecha se debe intentar esclarecer la realidad sobre la presencia de la enfermedad física del paciente con la ayuda de un equipo interdisciplinario, que debe incluir el pediatra, el psiquiatra infantil, el trabajador social y el personal de enfermería a cargo del paciente. En ocasiones, puede utilizarse vi-gilancia estrecha del comportamiento de los padres del niño mediante cámaras de video, aunque esto no es siempre necesario y en la mayoría de oportunidades no es permitido sin su autorización2. Los signos de alarma a los


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que debe estar atento el clínico con el fin de sospechar un síndrome de Münchausen por poder son (1,4,11):

1. enfermedad persistente o recurrente que no puede ser explicada adecuadamente con una base médica;

2. signos y síntomas que aparecen en la pre-sencia del cuidador y desaparecen en su ausencia;

3. cuidador muy involucrado con la aten-ción del paciente y siempre presente en el hospital;

4. caso descrito que parece un trastorno raro, de esos que “nunca se habían visto an-tes”;

5. ausencia de respuesta a los tratamientos adecuados;

6. discrepancia entre la historia, los hallaz-gos clínicos y el buen estado del niño;

7. cuidador menos preocupado que el per-sonal médico sobre la enfermedad del pa-ciente;

8. familias con antecedentes previos de muertes infantiles inexplicadas;

9. cuidador con experiencia o entrenamien-to en el campo de la salud;

10. historia psiquiátrica del cuidador; 11. conducta bizarra del cuidador en el hospi-

tal, y 12. gran cantidad de exámenes paraclínicos

realizados y dentro de límites normales.

Para establecer el diagnóstico se requiere, además de la evaluación de la historia clínica del paciente (actual y antigua), una comuni-cación clara entre los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del niño, y una aproximación multidisciplinaria.

Perfiles de los padres y del niño

Para el diagnóstico ayuda conocer el perfil de los padres. En general, los padres tienen una buena relación con el equipo médico, pero ésta se puede deteriorar cuando se descartan causas orgánicas de la enfermedad12. En la ma-yoría de los casos, el perpetrador es una madre que tiene alguna experiencia o cercanía con el área de la salud, mientras que el padre usual-mente no sabe de la existencia de la supuesta enfermedad o está muy poco involucrado en el cuidado del niño13.

Las madres están extremadamente atentas a las necesidades del niño y se hacen cargo de ellas en una proporción mucho mayor que una mamá promedio11. Tienden a discutir la enfermedad del niño de una manera que de-nota gran conocimiento. Muestran un afecto inapropiado cuando se les da información so-bre la enfermedad del niño o cuando se dis-cuten técnicas invasivas para el diagnóstico. Son más afectivas con sus hijos en presencia de otras personas que cuando están a solas con él4,10. Tienen una interacción ejemplar con el personal médico, con gran habilidad para con-versar con el personal de apoyo; en algunos casos, llegan a establecer relaciones tan cerca-nas que se traducen en ayudar a las enfermeras en sus tareas cotidianas o en acompañar a los médicos en sus turnos o a comer1.

Los padres de estos niños están menos pre-sentes en el cuidado de sus hijos y, frecuente-mente, trabajan lejos de la familia por largos periodos. Se ha observado que las relaciones maritales son pobres1.


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Un patrón frecuentemente descrito en el sín-drome es que los niños, al hacerse mayores, se vuelven colaboradores de los padres al adoptar el rol de niño enfermo. Pasivamente, apren-den a tolerar los procedimientos médicos (1). Se ha descrito tanto el comportamiento hipo-condríaco de estos niños más adelante en sus vidas, como el antecedente personal de con-vertirse en perpetradores de un síndrome de Münchausen por poder con sus propios hijos (14).

Etiología �� patogénesis

Forsyth propuso, en 1996, varios factores que predisponen a la aparición del síndrome de Münchausen por poder15:

1. Historia de abuso o rechazo de la madre durante su niñez por parte de uno o ambos padres, así como una mala relación mari-tal. Esta experiencia de rechazo continúa en la vida adulta con una baja autoesti-ma.

2. Una relación patológica entre la madre y el niño, demostrada por un exceso de par-ticipación.

3. Un efecto de ganancia y recompensa del sistema de atención médica para la madre, con un ambiente de apoyo que mejora sus sentimientos de aislamiento al obtener admisión al hospital mediante la enferme-dad de su hijo.

4. Psicopatología en los perpetradores como depresión, trastornos somáticos, ideación e intentos suicidas, trastornos facticios y trastornos de personalidad de los grupos A y B, según los criterios clínicos del DSM-IV5.

El síndrome de Münchausen por poder ha sido caracterizado como un estado de disociación, con pseudología fantástica y mentiras patoló-gicas, ya que el perpetrador inicialmente sabe que está fabricando los síntomas, pero después cree que el niño, en realidad, tiene una enfer-medad primaria en lugar de una facticia5,16.

Casos clínicos

Caso 1. Paciente de sexo masculino de tres y medio años de edad, que acudió a la consul-ta externa de Pediatría traído por la madre, quien labora en un dispensario de salud. Con-sultó porque deseaba que a su hijo se le practi-cara una amigdalectomía pues estaba con alta sospecha de que su hijo padecía “cáncer en las amígdalas”.

En la revisión por sistemas se encontró que era un niño decaído, apático y, en concepto de la madre, inapetente. En el interrogatorio se encontró que el niño había sido sometido cada tres meses a la prueba ELISA para VIH, pues la madre sospechaba que su hijo tenía la infección (ella es negativa) adquirida, se-gún ella, por contacto directo “quién sabe con cuántas personas infectadas que uno no sabe”.

Había el antecedente de biopsia de ganglio submaxilar izquierdo por sospecha de linfoma; la madre dijo: “tuve que consultar a muchos especialistas hasta lograr que se la hicieran”. No había otros antecedentes personales re-levantes. Entre los familiares, se incluyó una madre con síndrome depresivo en la evalua-ción.


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Pediatría

En el examen físico se encontró un niño eu-trófico, en excelentes condiciones generales, con peso y talla en percentiles adecuados para su edad y su talla. Era retraído y temeroso pero sumiso durante el examen médico.

Caso 2. Paciente de sexo femenino de nueve años que asiste a controles de Pediatría desde la infancia, traída por la madre, que es auxi-liar de enfermería y cabeza de familia. La niña siempre ha sido descrita como apática, retraí-da y con difícil comunicación con sus exami-nadores.

Tuvo consultas concomitantes con seis espe-cialidades médicas por dolor abdominal recu-rrente, en las que se le recomendaba mejorar los hábitos de alimentación y de ejercicio, sin que se lograra el cumplimiento de ninguna de las medidas terapéuticas sugeridas. Fue some-tida a múltiples procedimientos diagnósticos paraclínicos y radiológicos.

A los 13 años fue llevada a cirugía en otra ins-titución para hemicolectomía con diagnóstico de dolicosigma. La madre continuó en con-sultas que superaron las 15 ocasiones en un periodo de tres meses, porque la seguía viendo decaída. Inició tratamiento con suplencia de levotiroxina a la edad de 14 años. Posterior a esto, continuó en consultas repetidas (en oca-siones, más de 10 al mes) por cefalea que, se-gún la madre, su hija sufría desde la infancia. Le realizaron múltiples estudios de imágenes cerebrales simples y contrastadas, reportadas como normales.

Asistió a consulta, por separado, con neuro-cirujanos de varias instituciones, llevando consigo siempre la historia clínica de su hija. Finalmente, fue sometida a una intervención neuroquirúrgica -en otra institución- por sos-

pecha de lesión que ocupaba espacio. No se encontró lesión tumoral, pero presentó com-plicaciones durante el procedimiento y quedó con lesión cerebral permanente con compro-miso motor.

Caso 3. Paciente de sexo masculino de seis años de edad, traído a la consulta de Pedia-tría por la madre, que era trabajadora del área de la salud en un dispensario fuera de Bogotá. Refería que deseaba que a su hijo se le volvie-ran a practicar biopsias porque estaba “absolu-tamente segura” de que tenía enfermedad de Hodgkin.

Traía una carpeta con estudios radiográficos simples de tórax y abdomen, tres tomografías toraco-abdominales, ecografías abdominales de diferentes instituciones y resultados de dos biopsias de ganglios cervicales, todos reporta-dos como normales. Tenía historia de disfun-ción familiar importante.

Caso 4. Paciente de sexo femenino de dos años de edad que ingresó por urgencias por presentar otorragia recurrente. Tenía antece-dentes de retardo global del desarrollo psico-motor, con controles múltiples por neurope-diatría. El examen de ingreso no evidenciaba lesiones ni sangrado.

Durante la hospitalización, amanecía con “sangrado” en ojos un día, en ombligo otro día y, posteriormente, con lesiones hemorrágicas en la espalda. Fue trasladada a cuidados inten-sivos, donde fue monitorizada durante cinco días, con visitas de la madre con vigilancia permanente. Durante esos días no presentó sangrado alguno. Un día, durante una visita de la madre en la unidad de cuidados intensi-vos y en un corto descuido, la niña presentó rectorragia. Se trasladó a pisos un domingo en


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la tarde y en la madrugada del lunes se atendió un llamado de enfermería, pues encontraron a la niña sin signos vitales. La autopsia reveló muerte por sobredosis de levomepromazina.

Caso 5. Paciente de sexo masculino de seis años de edad, hijo de una secretaria de una institución hospitalaria, con historia de dis-función familiar y síndrome depresivo. Ingre-só por urgencias por presentar hematuria. La madre refirió que había sido estudiado previa-mente en otra institución, en donde le prac-ticaron urografía y cistoscopia, y le hicieron diagnóstico de “carcinoma de vejiga”. Se soli-citó el resumen de historia a esa institución y no se encontraron registros de este paciente.

Se repitieron los exámenes de laboratorio para detección y estudio de hematuria, los cuales fueron negativos pero, ocasionalmente, du-rante la hospitalización, la madre llamaba a enfermería para reportar que el niño presen-taba sangre en la orina, que en esos momen-tos sí era evidente. Se habló con el padre y la madre, y se le dio salida para continuar con manejo ambulatorio.

Pocas semanas después, el padre acudió a con-sulta y comentó que la madre había hecho un intento de suicidio serio y que el niño no había vuelto a presentar hematuria desde su salida.

Caso 6. Paciente de sexo masculino de tres años de edad, hijo de una auxiliar de enfer-mería con historia de síndrome depresivo y disfunción familiar. Tenía múltiples consultas a urgencias y hospitalizaciones por cuadros de cefaleas con incapacidad, dolor abdominal re-currente y episodios de imposibilidad para la marcha.

El examen físico del niño siempre había sido reportado como normal. La madre insistía en que su hijo tenía una enfermedad que no ha-bía sido diagnosticada y que los diferentes mé-dicos de varias especialidades habían sido in-capaces de llegar a un diagnóstico. Le habían practicado tomografía cerebral, velocidades de conducción, endoscopia de vías digestivas altas, electroencefalograma y ecografías ab-dominales, entre otros procedimientos; todos habían sido reportados como normales.

Se inició seguimiento por consulta de pedia-tría y de psiquiatría infantil, en el que se evi-denció mejoría progresiva de la funcionalidad familiar y del síndrome depresivo de la madre, y buena salud general de paciente.

Consecuencias a largo plazo

Las consecuencias a largo plazo son tan serias para el niño afectado y potencialmente para los otros niños de la casa, que se ha conside-rado el uso de videocámaras para vigilar al paciente. Nunca debe hacerse sin el consenti-miento legal de los padres, quienes usualmen-te se niegan a hacerlo9,14.

La mortalidad de los niños diagnosticados con síndrome de Münchausen por poder es de 9%. Las causas más frecuentes de muerte son sofo-cación y envenenamiento. En pacientes que no habían sufrido previamente heridas físicas y que fueron devueltos a sus familias, se en-contró evidencia de maltrato subsecuente en 17% a los dos años de seguimiento. Algunos estudios han evidenciado que, tras la muerte del primer niño abusado, puede iniciarse el síndrome en otro de los niños de la casa8,17.


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Es importante reconocer la psicopatología del cuidador excesivamente preocupado y que hace daño directamente, pues de esto depende el nivel de intervención que debe realizarse1. Por todo lo anterior, se hace necesario y perti-nente que el personal que tiene en sus manos el cuidado de los niños (pediatra y psiquiatra infantil) aprenda a sospechar, diagnosticar, se-guir y tratar pacientes con síndrome de Mün-chausen por poder.

Tratamiento

Dado que en los casos de síndrome de Mün-chausen por poder el diagnóstico no se sos-pecha por un tiempo prolongado, porque la información colateral válida casi siempre está ausente, se debe intentar obtener una historia cuidadosa y detallada de otro miembro de la familia, diferente a los padres11.

El tratamiento de los pacientes y de sus fami-lias depende de la presentación clínica. Ante una madre muy ansiosa que está dispuesta a dejarse guiar por el personal médico en lo que respecta a la salud del niño, puede ser innece-sario el reporte a las autoridades encargadas de vigilar a los niños víctima de abuso, pero se debe mantener una vigilancia estrecha del caso. En el otro extremo del espectro, cuando un cuidador está poniendo en riesgo la vida del niño, se debe reportar el caso de inmedia-to para que el niño sea ubicado en un lugar protegido fuera del hogar2. Cada caso se debe individualizar en su manejo.

El decidir cómo y cuándo confrontar a la fami-lia con el diagnóstico, es clave para un buen manejo9. Una vez establecido el diagnóstico, se debe informar de la fabricación de los sínto-mas al personal a cargo del paciente, para así

poder tomar en conjunto acciones dirigidas para garantizar la seguridad del niño. Poste-riormente, se le debe informar a la familia en total privacidad, sin la presencia de terceros. El pediatra, el trabajador social y el psiquiatra infantil se pueden reunir para suministrar la información de manera empática y en una at-mósfera no acusatoria. Se debe ofrecer ayuda terapéutica al cuidador involucrado, en lugar de acusarlo y criticarlo. Siempre debe tenerse en cuenta que el riesgo de abuso aumenta tras la confrontación, por lo que el niño debe que-dar bajo estrecha supervisión11.

Se recomienda que los profesionales del equi-po a cargo del manejo de estos niños reciban algún tipo de apoyo por parte de psiquiatría infantil, pues estos casos invariablemente causan emociones fuertes en el personal, así como divisiones, tensiones e interacciones difíciles13. El personal debe tener la oportuni-dad de expresar sus sentimientos, que inclu-yen incredulidad, culpa por las intervenciones médicas innecesarias o rabia contra el cuida-dor involucrado o contra otros miembros del equipo11. La asistencia y cuidado de una fami-lia que presente un síndrome de Münchausen por poder requiere de atención a los detalles más pequeños, perseverancia y compromiso a largo plazo y, en general, incluye interacciones estrechas con las agencias de servicio social y con instancias legales9.

Conflicto de intereses

No existen potenciales conflictos de interés presentes en los autores de este trabajo o en sus familiares cercanos que puedan influir en los juicios respecto a las conclusiones del pre-sente manuscrito.


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Referencias

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17. Meadow R. Unnatural sudden infant death. Arch Dis Child. 1999;80:7-14.


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Pediatría

1. INTRODUCCIÓN

Este documento describe las instrucciones que los autores deben seguir para la preparación y envío de manuscritos a la Revista Pediatría, así como las políticas respecto a autoría, el manejo de conflictos de interés, derechos de publicación, la protección de los derechos de los sujetos (humanos y animales) que partici-pan en investigación biomédica y el registro de ensayos controlados. Tanto las instruccio-nes como las políticas se ajustan a los “Reque-rimientos Uniformes para Manuscritos Some-tidos a Revistas Biomédicas”, publicados por el Comité Internacional de Editores de Revis-tas Médicas1.

�. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

La Revista Pediatría publica artículos origi-nales, revisiones de tema, reportes de casos y correspondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investiga-ciones originales.

Con el objeto de evitar la duplicación de pu-blicaciones la Revista considerará únicamente artículos que no hayan sido publicados previa-mente, ni en parte ni en su totalidad, y que no

Guías a los autores

se encuentren simultáneamente en considera-ción para publicación por otras revistas. Esta política no impide el envío de manuscritos que hayan sido rechazados por otras revistas ni el reporte completo de investigaciones que hayan sido presentadas en congresos científi-cos, en forma oral o de carteles, y de las cua-les se haya publicado un resumen. Como se describe más adelante, en la carta que debe acompañar al manuscrito se solicita al autor hacer explícito este punto.

2.1. Dirección para envío de manuscritos y documentos

Los manuscritos deben ser enviados a:

EditorRevista Pediatrí[email protected](Por favor observe que no se emplea tilde o acento en la dirección electrónica).

2.2. Documentos que se deben enviar

Los autores interesados en someter un artículo a la Revista deben enviar como anexos a un mensaje de correo electrónico dirigido al Edi-tor todos los siguientes documentos:

• El manuscrito que se somete a conside-ración, preparado de acuerdo con las ins-trucciones que se describen más adelante.


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• El formato de remisión firmado por todos los autores que someten el manuscrito en el que se especifica que su contenido no ha sido publicado ni se encuentra bajo consideración en otra revista, que han re-visado y aprobado el manuscrito, y que es-tán de acuerdo con someterlo a la Revista. Este documento también sirve para decla-rar los potenciales conflictos de interés y para ceder los derechos de publicación a la Revista. El Anexo 1 presenta el formato de este documento. Si por razones de ubi-cación geográfica se hace difícil que todos los autores firmen el mismo documento se puede aceptar el envío de formatos sepa-rados firmados por diferentes autores. En estas circunstancias sólo se considerará el manuscrito cuando se hayan recibido las cartas de todos los autores.

• Si el estudio sometido es un ensayo con-trolado, los autores deben adjuntar el nú-mero de inscripción del protocolo de su ensayo en un registro de ensayos contro-lados. La sección 3.5 de este documento describe en mayor detalle este punto.

No se dará consideración a ningún manuscri-to enviado por un medio diferente a la direc-ción de correo electrónico mencionada antes o que no adjunte todos los documentos descri-tos. Si por razones técnicas no es posible en-viar la carta firmada por los autores como un archivo adjunto a la dirección electrónica ya mencionada, se acepta el envío de dicho do-cumento a través de fax (571) 691 6362. Aun en este caso el manuscrito se debe recibir por correo electrónico. Se sugiere que los autores empleen la lista de chequeo que se encuentra en el Anexo 2 para verificar que están inclu-yendo toda la información necesaria.

La recepción de un manuscrito no implica obligación para su aceptación ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores deberán conservar copias de todo el material enviado. La Revista no asume responsabilidad por material extraviado durante el proceso de revisión o de publicación. No se devolverá ningún material a los autores.

2.3. Tipos de artículos publicados

La Revista Pediatría publica artículos origina-les, revisiones de tema, reportes de casos y co-rrespondencia respecto a los artículos publica-dos o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean perti-nentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Otro tipo de publicaciones (artícu-los de opinión) deberán ser consultados con el editor antes de enviarlos.

En los párrafos que siguen se describen las instrucciones para la preparación de manus-critos. En primer término se presentan las ins-trucciones generales, que aplican a todos los tipos de artículos, seguidas de aquellas corres-pondientes a cada uno de los tipos de artículos mencionados.

2.4. Instrucciones generales (para todo tipo de artículo)

Todos los manuscritos deberán preparase em-pleando un procesador de texto, preferible-mente Word Windows, para impresión en papel tamaño carta (216 x 279 mm, 8.5 x 11 pulgadas) y mecanografiados sin columnas. Todos los márgenes deben ser de 2.5 cm. No se deben emplear sangrías para el comienzo de nuevos párrafos. Se debe emplear doble espacio en todo el manuscrito, incluyendo


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la página del título, el resumen, el texto, los agradecimientos, las referencias, las tablas in-dividuales y las leyendas de las figuras. Utili-ce dos dobles espacios después del título, los encabezados y los párrafos. Todas las páginas deberán ir numeradas secuencialmente en la esquina superior derecha, con la página del título correspondiendo a la número 1. El tipo de letra debe ser de buena calidad (se sugiere Times New Roman o Arial) empleando fuen-te de 12 caracteres por pulgada. El archivo electrónico que contenga el manuscrito debe denominarse con las primeras seis palabras del título del manuscrito.

Los manuscritos deben ensamblarse en la si-guiente secuencia: 1) página del título, 2) re-sumen estructurado en español, 3) resumen estructurado en inglés, 4) texto, 5) agradeci-mientos, 6) referencias, 7) tablas, 8) figuras y leyendas para las figuras. Cada una de estas sec-ciones debe comenzar en una página separada.

Página del título. Esta página deberá incluir el título del manuscrito (conciso pero infor-mativo, de no más de 80 caracteres de lon-gitud), los nombres y apellidos de los autores seguidos de su grado académico (MD, MSc, MPH, PhD, etc.) más alto, los nombres de los departamentos y de las instituciones a las que se encuentran vinculados los autores, y las ciudades y países donde se encuentran tales instituciones. En esta página también se debe especificar el nombre del autor responsable de la correspondencia, indicando su dirección, teléfono, facsímil y dirección de correo elec-trónico.

Resumen en español. Todo manuscrito (ex-cepto las cartas) deberá contener un resumen de no más de 300 palabras. Las instrucciones para preparar los resúmenes estructurados para

cada tipo de artículo se presentan más adelan-te. Siguiendo al resumen y en la misma página se deben incluir cinco palabras clave que se utilizarán para construir el índice anual. Se sugiere que éstas correspondan a los Enca-bezados de Temas Médicos (Medical Subject Heading - MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Estos tér-minos pueden consultarse a través de Internet (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/).

Resumen en inglés. Todo manuscrito (ex-cepto las cartas) deberá contener, además del resumen en español, una traducción del resu-men y de las palabras clave al inglés.

Agradecimientos. En esta sección los autores pueden incluir una o más menciones respecto a: a) el reconocimiento al apoyo financiero o técnico recibido para la investigación y b) las contribuciones intelectuales que requieren re-conocimiento pero que no califican para auto-ría (por ejemplo asesoría científica o revisión crítica del manuscrito). En un párrafo separa-do de esta sección los autores deben mencio-nar si existen potenciales conflictos de interés, tales como relaciones con la industria (por empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios o peritazgos, presentes en el autor o en sus familiares cercanos), relaciones per-sonales, cargos académicas o institucionales o posiciones intelectuales que puedan influir en sus juicios respectos a las conclusiones del manuscrito.

Referencias. Las referencias deben numerarse secuencialmente de acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Identifique las referencias en el texto, las tablas y las fi-guras con números arábigos en superíndice. Emplee el estilo mencionado abajo, que co-rresponde al sugerido por la Biblioteca Nacio-


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nal de Medicina de los Estados Unidos y que ha sido adoptado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Se sugiere que los autores empleen las referencias que sean directamente relevantes para respaldar el contenido de su manuscrito, evitando las referencias para hechos que son ampliamen-te aceptados (por ejemplo, la hemoglobina es una proteína transportadora de oxígeno). Si una referencia tiene más de seis autores liste los primeros seis seguidos de la abreviatura et al. Las referencias deben presentarse en el idio-ma original de la fuente de donde provienen (es decir, sin traducirlas). Los títulos de las re-vistas deberán abreviarse según el estilo de la Biblioteca Nacional de Medicina, que puede consultarse en las fuentes mencionadas antes para los términos MeSH. Evite incluir en las referencias resúmenes de trabajos presentados en congresos. Las referencias sobre manuscritos aceptados pero aún no publicados deberán de-signarse como “en prensa”. Los autores deben obtener permiso escrito para citar la informa-ción de tales publicaciones. Evite también ci-tar “comunicación personal” a menos que ésta provea información esencial no disponible en fuentes públicas; en este caso se debe mencio-nar en el texto en paréntesis el nombre de la persona y la fecha. Los autores deberán tener copia escrita de dicha información.

A continuación se dan ejemplos de los tipos de referencias más comunes.

• Artículo estándar en revistas:

Madico G, Gilman RH, Jabra A, Rojas L, Hernandez H, Fukuda J, et al. The role of pulse oximetry. Its use as an indicator of severe respiratory disease in Peruvian Children living at sea level. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1259-63

• Organización como autor de artículos de revistas:

Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infec-tion. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the diagnosis, treat-ment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52

• Libro completo:

Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cam-bridge University Press; 1996

• Capítulo en un libro:

Wigodsky H, Hoppe SK. Humans as re-search subjects. En: Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1966. P 259-69

• Reporte científico o técnico:

Programme for the Control of Acute Res-piratory Infections. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young chil-dren in developing countries. Geneva: World Health Organisation, 1993. WHO/ARI/93.28

• Documento en Internet:

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biome-dical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de Mayo 12 2006)


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Para información sobre la forma correcta de citar otras fuentes (artículos sin autor, artí-culos en suplementos o en partes, retraccio-nes, reportes de conferencias, disertaciones, artículos de periódicos, mapas, diccionarios o material electrónico) se puede consultar los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas” menciona-dos previamente.

Tablas. Cada tabla debe imprimirse a doble espacio en una página separada. Las tablas de-ben numerarse secuencialmente en el orden en que se citan en el texto y cada una debe tener un título breve centrado en la parte su-perior. El nombre de la tabla debe ubicarse en la parte superior de la misma. Nombre cada columna de la tabla con un encabezado bre-ve o con una abreviatura. No separe las co-lumnas con líneas verticales en el cuerpo de la tabla. Ubique todas las explicaciones como notas al pie de la tabla, no en el encabezado. Explique en las notas al pie de la tabla todas las abreviaturas y los símbolos utilizados. Para las notas al pie utilice los siguientes símbolos en secuencia: *,†,‡,§,¶,**,††,‡‡, etc. Verifi-que que se menciona cada tabla en el texto.

Figuras. Las figuras deben ser numeradas con-secutivamente de acuerdo con el orden en el se mencionan en el texto. Si la figura ha sido publicada previamente se debe anexar el permiso escrito del dueño de los derechos editoriales para la reproducción. Las figuras deberán ser elaboradas a través de programas adecuados para el efecto (Power Point y simi-lares) o de programas de análisis estadístico. Si se emplean figuras dibujadas profesional-mente o fotografías se las debe convertir a un formato electrónico apropiado para su envío con el manuscrito a través de correo elec-trónico. Para evitar que el envío de archivos

muy voluminosos (que a veces entorpecen la comunicación a través de correo electrónico) impidan el envío del manuscrito, se reco-mienda a los autores que las figuras del primer manuscrito se guarden en formatos que ocu-pen el menor espacio. En caso de aceptar el manuscrito se podrán enviar posteriormente figuras de mejor calidad. Las letras, números y símbolos empleados en las figuras deberán ser suficientemente claros para que sean legi-bles aun en caso de reducción del tamaño de la figura durante la publicación. Las leyendas deberán escribirse en la parte inmediatamen-te inferior a cada figura, a doble espacio.

Abreviaturas y símbolos. Utilice sólo las abreviaturas aceptadas y reconocidas. Evite emplearlas en el título o en el resumen. El tér-mino completo deberá preceder a la abrevia-tura entre paréntesis la primera vez que ésta se utiliza en el texto, a menos que corresponda a una unidad estándar de medida.

Unidades de medida. Las medidas de talla, peso, volumen y temperatura deberán repor-tarse en unidades del sistema métrico y en grados Celsius. La presión arterial debe re-portarse en milímetros de mercurio. Todas las medidas hematológicas y químicas deben reportarse empleando el sistema métrico del Sistema Internacional de Unidades (SI).

2.5. Instrucciones específicas para artículos que describen investigación original

Corresponden a manuscritos que presentan, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación terminados. Ade-más de los estudios epidemiológicos y de los ensayos controlados, dentro de esta categoría también se incluyen las revisiones sistemáti-cas (con o sin meta-análisis) de la literatura,


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las guías de práctica clínica, las evaluaciones económicas, los estudios que emplean técni-cas cualitativas y las series de casos (definidas arbitrariamente como el reporte de más de 10 casos de interés). Se recomienda de manera muy especial que al preparar el manuscrito de una investigación original los autores adhieran a lo recomendado internacionalmente para ensayos controlados aleatorios (Declaración CONSORT)2, para estudios observacionales analíticos (cohortes, casos y controles, corte transversal, Declaración STROBE)3, para es-tudios de pruebas diagnósticas (Declaración STARD)4 o para revisiones sistemáticas de la literatura (Declaración QUORUM)5.

La longitud máxima de los artículos origina-les, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instruccio-nes generales ya descritas (Sección 2.4.) estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen:

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten resultados de investigaciones serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Ante-cedentes; Objetivos; Métodos (diseño, pobla-ción y muestra, variables, análisis); Resulta-dos; Conclusiones.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (lue-go de la página con el título y de los resúme-nes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que repor-tan resultados de investigaciones originales el texto debe dividirse en Introducción, Méto-dos, Resultados, Discusión y Conclusiones.

• La sección de Introducción resume las ba-ses racionales para el estudio y establece el o los objetivos de la investigación. Se deben mencionar solo las referencias per-tinentes, sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se reporta.

• La sección de Métodos describe la meto-dología utilizada en la investigación. Debe prepararse teniendo en mente que se bus-ca describir, de forma tan concisa como sea posible, todos los detalles del trabajo como para permitir su duplicación por los lectores. Debe por tanto mencionarse el diseño del estudio, la ubicación geográfica y temporal de la investigación, las carac-terísticas y los mecanismos de selección de la población, las intervenciones que se emplearon (si las hubo), la definición de las principales variables del estudio, los métodos utilizados para medirlas y las téc-nicas estadísticas para resumir y analizar la información. Si se emplean técnicas establecidas no es necesario describirlas totalmente, bastan las referencias co-rrespondientes. Se deben mencionar los equipos utilizados con el nombre del fa-bricante y su dirección entre paréntesis. Si se emplean medicamentos éstos deben identificarse precisamente empleando sus nombres genéricos, las dosis y las rutas de administración.

• Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica en el texto, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuen-cia de los objetivos de la investigación. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.


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• La Discusión hace énfasis en los aspectos más novedosos e importantes de la inves-tigación pero sin repetir la información presentada en las secciones precedentes. Esta sección también debe discutir las principales fortalezas y debilidades del trabajo, mencionando el efecto que éstas últimas pueden tener sobre los resultados, así como la comparación de los hallazgos con los de investigaciones similares, ex-plorando las razones para las semejanzas y las diferencias. Por último, los autores de-ben mencionar las implicaciones que sus hallazgos pueden tener para la práctica y para la investigación futura.

• Las Conclusiones se presentan de mane-ra breve y en concordancia con los obje-tivos, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del estudio. Se deben evitar conclusiones sobre bene-ficios económicos a menos que el manus-crito incluya datos y análisis económicos formales. Igualmente se debe evitar emitir conclusiones definitivas cuando se repor-tan los hallazgos preliminares de una inves-tigación. Se pueden mencionar las nuevas hipótesis de investigación que se derivan de los datos siempre y cuando se les identifique claramente como tal. Cuando sea apropia-do se pueden incluir recomendaciones.

2.6. Instrucciones específicas para revisiones de tema

Corresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de la literatura sobre una condición clínica, una intervención preventi-va o terapéutica, o un procedimiento diagnós-tico. La Revista dará prioridad a la revisión de tema que hagan un resumen actualizado y crí-tico de la literatura respecto a una condición

o tópico que el pediatra general encuentra a menudo. Son de mayor interés aquellas revi-siones que abordan temas de actualidad, que corresponden a condiciones con altos costos en término de pronóstico clínico o de consu-mo de recursos, o que son motivo de contro-versias científicas.

La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen:

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten revisiones de tema serán prepa-rados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Tema; Conclusiones.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (lue-go de la página con el título y de los resúme-nes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que repor-tan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Desarrollo del Tema y Con-clusiones.

• La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos de la revisión.

• El Desarrollo del tema debe presentar en una secuencia lógica el tema que se ha revisado, comenzando con lo más ge-neral y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la revisión. Es necesario que todas las afirmaciones se respalden por las referencias bibliográficas pertinentes, y


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que la cita de la literatura no se limite a su enumeración sino a la evaluación crítica de sus aportes y limitaciones. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

• Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objeti-vos, evitando extrapolaciones que no tie-nen soporte en la literatura revisada. Se pueden mencionar los vacíos de conoci-miento que se hacen evidentes al revisar el tema. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.

2.7. Instrucciones específicas para reportes de casos

Corresponden a manuscritos que reportan uno o varios (hasta 10) casos y que hacen una corta revisión de la literatura sobre dicha condición clínica. La Revista dará prioridad al reporte de caso/s que correspondan a una condición no muy rara (es decir, que un pediatra general pueda encontrar), que a menudo no se detecta de manera oportuna, que tiene consecuencias serias si no se detecta y en la que este reporte puede contribuir a prevenir la no detección de futuros casos. El caso deberá ser suficiente-mente complejo como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o de investigación, pero no tan raro como para no atraer a los lectores de la revista. Se desa-lienta la remisión de reportes de caso/s cuyos retardos diagnósticos no tengan consecuen-cias clínicas significativas o que tengan carác-ter “acusatorio” (“alguien hizo mal las cosas y nosotros las enderezamos”).

La longitud máxima de los reportes de caso, incluyendo las tablas, las figuras (máximo tres,

entre tablas y figuras) y las referencias (máxi-mo 15), será de 1,500 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen:

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten uno o varios casos serán prepa-rados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Resu-men del caso; Conclusiones.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (lue-go de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Descripción de caso, Discusión y Conclusiones.

• La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos del re-porte del caso.

• La Descripción del caso debe presentar en una secuencia lógica la presentación inicial de caso, los antecedentes que sean relevantes, su progresión, el manejo dado y el desenlace. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

• La Discusión hace énfasis en los aspectos más llamativos del caso, comparándolo con lo descrito para la misma condición en la literatura. Se debe hacer énfasis en cuan común es la condición, que tan a menudo pasa inadvertida, las consecuen-cias de que pase inadvertida y en cómo el reporte reduce la probabilidad de perder nuevos casos.


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• Las Conclusiones presentan, de manera breve y en concordancia con los objeti-vos, las principales enseñanzas que deja el caso, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del reporte.

2.8. Instrucciones específicas para cartas al editor

Corresponden a manuscritos que presentan la opinión de los autores respecto a un artículo publicado previamente en la Revista, o a un tema de interés para la pediatría en el ámbito nacional o internacional.

La longitud máxima de las cartas al editor, in-cluyendo las tablas, las figuras (máximo una, entre tablas y figuras) y las referencias (máxi-mo 5), será de 800 palabras. Las cartas no tie-nen resumen.

3. POLÍTICAS DE LA REVISTA

3.1. Autoría

Todas las personas designadas como autores deberán calificar para ello. Se considera que cada autor debe haber participado suficiente-mente en el trabajo para asumir responsabili-dad pública por el contenido de lo publicado. La Revista adopta las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, que establecen que la autoría se basa en: 1) contribuir sustancialmente a la concep-ción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redactar el manuscrito o revi-sarlo críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobar la versión final del manuscrito. Los autores deben llenar las tres condiciones. La participación limitada a la

búsqueda de la financiación, la recolección de la información o la supervisión del grupo de investigación no justifica autoría.

El orden de los autores deberá establecerse mediante una decisión conjunta de todos los coautores.

3.2. Conflictos de interés

Existen conflictos de interés cuando un autor, un revisor o un editor (o las instituciones a las que estén afiliados) tienen relaciones eco-nómicas o personales que influyen inadecua-damente (sesgan) sus juicios o acciones. En otras palabras, hay un conflicto de interés cuando el juicio profesional respecto a un in-terés primario (el bienestar de un paciente o la validez de una investigación) puede verse influenciado por un interés secundario (un beneficio económico o una rivalidad personal, por ejemplo).

Las relaciones económicas o personales varían desde aquellas con impacto no significativo hasta otras con gran potencial de influencia; por otra parte, no todas las relaciones consti-tuyen conflictos de interés. El potencial para conflictos de interés puede existir indepen-dientemente de que el individuo en cuestión crea que la relación puede afectar su juicio. Las relaciones de carácter financiero (empleo, pago de salarios u honorarios, poseer acciones de bolsa) constituyen los conflictos de interés más fácilmente identificables. Sin embargo, pueden existir conflictos de interés debidos a relaciones interpersonales, competencia aca-démica o pasión intelectual.

Los conflictos de interés son prácticamente inevitables, por lo que la Revista no aspira a eliminarlos. Sin embargo, es importante ad-


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vertir a sus lectores sobre cualquier conflicto potencial en un artículo publicado. En muy raras ocasiones un conflicto de interés puede descalificar a un autor para publicar su estu-dio en la Revista. Más a menudo la Revista declarará la existencia de un posible conflicto relacionado con una publicación.

En consecuencia, todos los involucrados en el proceso de edición deben hacer explícitas todas las relaciones que puedan ser origen po-tencial de conflictos de interés. Los autores de cualquier manuscrito sometido a la Revista deben hacer explícitos por escrito sus poten-ciales conflictos de interés diligenciando el formato correspondiente (Anexo 1). Esta in-formación será publicada por el editor al final de cada artículo, inmediatamente después de la sección de agradecimientos.

3.3. Derechos de publicación

Antes de la publicación de un manuscrito en la Revista Pediatría los autores deben firmar un acuerdo cediendo los derechos de publica-ción de dicho artículo (Anexo 1). Los autores podrán emplear su propio material en otras publicaciones si se reconoce que la Revista fue el sitio de publicación original. Por otra parte, los editores y la Sociedad Colombiana de Pediatría no aceptan ninguna responsabili-dad por las opiniones o los juicios de los auto-res en sus contribuciones.

Si el autor o terceras partes están interesados en ello, se puede gestionar la producción de reim-presos. Si ello es así, los costos por concepto de los reimpresos deberán ser cubiertos por el autor o por la parte interesada, no por la Revista.

En circunstancias especiales la Revista puede considerar la publicación de artículos publi-

cados previamente en otras revistas o medios. Esto se permitirá cuando se considere que el tema es de especial interés para sus lectores, cuando la fuente de publicación original sea de difícil acceso o cuando el idioma de publi-cación original impida que los lectores colom-bianos conozcan el material. En estas circuns-tancias el autor deberá obtener por escrito la autorización del editor original. De la misma forma, la Revista podrá considerar solicitudes para la publicación subsecuente de artículo publicados en ella. Para ello es necesario que los autores y el medio de publicación hagan explícito que el material se había publicado antes en la Revista.

3.4. Protección de los derechos de los sujetos que participan en investigación

Los autores deberán mencionar en su ma-nuscrito que un Comité de Ética en Investi-gaciones aprobó el estudio que se pretende publicar, así como que se ha obtenido con-sentimiento informado de los sujetos para su participación (si éste aplica). Se sugiere que los autores sigan las recomendaciones de la Declaración de Helsinki (6), del Con-sejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (7) y del Ministerio de la Protección Social (8) al respecto. Adicio-nalmente se deben tomar precauciones para garantizar el derecho de los participantes a la confidencialidad, evitando incluir en sus manuscritos cualquier información que per-mita su identificación en el texto, las tablas y las figuras.

3.5. Registro de ensayos controlados

La Revista considera que es importante contri-buir al fortalecimiento de los registros de en-


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sayos controlados. Para el efecto se define un ensayo controlado como cualquier proyecto de investigación que de manera “prospectiva” asigna sujetos humanos a una intervención de estudio y a otra de control, con el objeto de establecer si existe una relación causa-efecto entre la intervención y un desenlace en salud. Las intervenciones incluyen medicamentos, procedimientos quirúrgicos, dispositivos, te-rapias comportamentales, y similares.

La Revista adhiere la sugerencia del Comité Internacional de Editores de Revistas Médi-cas de exigir como requisito insalvable para publicación de un ensayo controlado que el estudio haya sido inscrito previamente en un registro. Esta política se implementará a par-tir del 1 de Enero de 2007. Las características mínimas que debe cumplir un registro para ser aceptable se pueden consultar en el sitio en Internet del Comité Internacional de Edito-res de Revistas Médicas1.

Anexo 1

Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación

Cada autor debe leer y firmar: 1) la declaración de las responsabilidades como autor, 2) la decla-ración de conflictos de interés, y 3) la transferen-cia de los derechos de publicación. Si se requiere se pueden obtener copias de este documento para distribuir entre los co-autores para sus firmas. Por favor envíe todas las copias como anexos en el mensaje de correo electrónico con el que somete su manuscrito ([email protected]) o al fax (571) 691 63 62. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba este documento de todos los autores del mismo.

Título del manuscrito:

• Autores (lista completa como aparecen en el manuscrito):

1. Responsabilidad como autor.

Como co-autor del manuscrito de la referen-cia certifico que:

a. Este manuscrito representa un trabajo vá-lido y que ni el manuscrito ni una parte sustancial del mismo ha sido publicado o está siendo considerado para publicación bajo mi autoría en otro lugar.

b. Que cumplo con todos los tres criterios que siguen: 1) contribuí sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redacté el manuscrito o lo revisé críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobé la versión final del manuscrito.

2. Declaración de conflictos de interés.

A través de mis respuestas a las afirmaciones que siguen hago explícitos mis posibles con-flictos de interés:


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a. En los últimos cinco años he aceptado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de este artículo (marque con X respuesta):

• Patrocinio para asistir a un evento científico: Si [ ] No [ ]• Honorarios como conferencista: Si [ ] No [ ]• Honorarios por una actividad educativa: Si [ ] No [ ]• Fondos para un miembro de mi equipo de trabajo: Si [ ] No [ ]• Honorarios por consultorías o asesorías: Si [ ] No [ ]

b. En los últimos cinco años he sido emplea-do de una organización que se pueda be-neficiar de los resultados de su artículo: Si [ ] No [ ]

c. Poseo acciones de bolsa de una organiza-ción que se puede beneficiar de los resulta-dos de su artículo: Si [ ] No [ ]

d. Soy autor o co-autor de alguno de los estu-dios mencionados en las referencias de su artículo (en caso afirmativo especifique): Si [ ] No [ ]

e. En consecuencia (marque con X la opcio-nes que sea apropiada):

[ ] Declaro que no tengo conflicto de interés

[ ] Declaro que tengo el siguiente conflicto de interés potencial:

Si Usted tiene algún conflicto de interés por favor sugiera la declaración que debe mencionarlo en su artículo. Por ejemplo, su declaración puede decir:

• He recibido financiación de [Nombre de la Organización] para asistir a eventos científi-cos.

• He recibido honorarios de parte de [Nombre de la Organización] por concepto de confe-rencias y actividades educativas en las que he participado.

• Soy co-autor de un artículo al que se hace re-ferencia en este estudio.

3. Transferencia de los derechos de publicación.

Como co-autor del manuscrito de la referen-cia declaro que transfiero los derechos de pu-blicación del mismo a la Revista Pediatría de la Sociedad Colombiana de Pediatría, en el evento de que el mismo sea publicado en di-cha revista.

Nombre Firma Fecha

Anexos

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Anexo �

Lista de chequeo

Antes de remitir el manuscrito el autor encargado de ello puede emplear la siguiente “lista de che-queo” para verificar que se va a enviar toda la documentación necesaria.

Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo a un mensaje de correo electrónico dirigido a [email protected] (sin acento o tildes en la dirección). La única pieza que se puede enviar por fax ((571) 691 63 62) es el es el formato “Responsabilidad como Autor, De-claración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación”. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba toda la documentación.

[ ] Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que contenga:

• Página con el título y los autores (in-cluyendo el nombre y detalles de con-tacto del autor encargado de la corres-pondencia)

• Página con el resumen estructurado en español y cinco palabras clave

• Página con el resumen estructurado en inglés y cinco palabras clave

• Texto con las secciones correspondien-tes según el tipo de artículo

• Agradecimientos• Referencias (precisión, estilo y nume-

ración correctos)• Tablas (en páginas individuales, nume-

radas, con título en la parte superior y notas al pie)

• Figuras (en páginas individuales, nu-meradas, con el título apropiado)

[ ] Formato de “Responsabilidad como Au-tor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación” firmado por todos los autores

Anexo 3

Carta de remisión

Todo manuscrito debe venir acompañado por una carta firmada por el autor principal en la que se especifique claramente que el material no ha sido publicado ni que se encuentra siendo considerado para publicación por otra revista, y que el manuscrito ha sido revisado por todos los autores. En esta carta también se debe especi-ficar el nombre del autor responsable de la co-rrespondencia, indicando su dirección, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico.

Referencias

1 International Committee of Medical Jo-urnal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jo-urnals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fe-cha de consulta: 12 de Mayo de 2006)

2 David Moher, MSc, Kenneth F. Schulz, PhD, Douglas G. Altman, DSC, for the CONSORT Group. Revised recommen-dations for improving the quality of re-


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ports of parallel group randomized trials 2001. http://www.consort-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 de Mayo de 2006)

3 STROBE Statement. Strengthening the reporting of observational studies in epi-demiology. http://www.strobe-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 de Mayo de 2006)

4 The STARD Group. The STARD Initia-tive – Towards complete and accurate re-porting of studies on diagnostic accuracy. http://www.consort-statement.org/stards-tatement.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo de 2006)

5 Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF, for the QUORUM Group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled

trials: the QUOROM Statement. Lancet 1999;354:1896-900

6 World Medical Association. Declaration of Helsinki. http://www.wma.net/e/ethic-sunit/helsinki.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo de 2006)

7 Council for International Organizations of Medical Sciences. International ethical guidelines for biomedical research invol-ving human subjects. http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm (Fe-cha de consulta: 22 de Mayo de 2006)

8 Ministerio de Salud. Normas científicas, técnicas y administrativas para la inves-tigación en salud. Resolución 8430 de 1993. Bogotá: Instituto Nacional de Sa-lud, 1993

Anexos

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