Colegio de Farmacéuticos y Químicos de Guatemala

1. Tipo de solicitud

Traslado Ampliación

2. Datos del SolicitanteNombre: No Colegiado:

Dirección Particular:

Tels: Celular: Correo electrónico:

3. Datos del Propietario o Representante Legal del Establecimiento

Nombre:Teléfono:

4. Datos y Categoria del Establecimiento

Farmacia Droguería Laboratorio

Farmacia y Droguería

Nombre:Dirección:Telefonos:

5. Establecimientos bajo su responsabilidadNombre Categoría Dirección

Hoja 1

Timbre Farmacéutico para Apertura, Dirección Técnica y Traslado de Establecimientos Farmacéuticos

Apertura y Dirección Técnica

Dirección Técnica

Cambio de Categoria

Laboratorio y Droguería

Farmacia, Droguería y Laboratorio

Hoja 1

PARA APERTURAS, TRASLADOS

Solicitud en formulario F-MC-g-010 Solicitud en formulario F-MC-g-010

_________________________Firma y Sello del Profesional

Fecha_______de____________ del 2,00____

Vo.Bo.____________________________Presidente

Junta Directiva

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO DEPENDIENDO DEL TIPO DE GESTIÓN

PARA CAMBIO DE DIRECTOR TÉCNICO

Constancia de Colegiado Activo original y vigente

Constancia de Colegiado Activo original y vigente

Fotocopia de cierres, renuncias y cambios de nombre de establecimientos (Cuando Aplique)

Renuncia y Finiquito del Director Técnico anterior

Al día de hoy tengo bajo mi responsabilidad profesional ( ) Direcciones Técnicas y ( ) en trámite haciendo un total de ( ).

Declaro bajo juramento que los datos contenidos en este documento son ciertos y exactos. Estoy advertido que faltar a la verdad es un delito de perjurio sansionado con prisión y multa correspondientes conforme al Articulo Nº 459 del Codigo Penal.

Hoja 2