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I

RESUMEN EJECUTIVO

ESTUDIO DE FACTIBILIDAD

SEGUNDA FASE DEL PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DEL SECTOR SALUD PARSALUD II

Noviembre 2008

II

RESUMEN EJECUTIVO

ESTUDIO DE FACTIBILIDAD DEL PROGRAMA DE INVERSIN PUBLICA

SEGUNDA FASE DEL PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DEL SECTOR SALUD PARSALUD II

RESUMEN EJECUTIVO

A. Nombre del proyecto B. Objetivo del Proyecto C. Balance oferta y demanda de los bienes o servicios del PIP D. Descripcin tcnica del Proyecto E. Costos del proyecto F. Beneficios del proyecto G. Resultados de la evaluacin social H. Sostenibilidad del PIP I. Impacto ambiental J. Organizacin y Gestin K. Plan de Implementacin L. Financiamiento M. Conclusiones y Recomendaciones

I. ASPECTOS GENERALES

Nombre del Proyecto

Segunda fase del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSalud II. Ubicacin: Regiones de Amazonas, Ayacucho, Apurmac, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Hunuco, Puno y Ucayali

Unidad Formuladora y Ejecutora

Unidad Formuladora: PARSALUD, a travs de la Unidad Coordinadora de Proyecto UCP del PARSALUD. Para el seguimiento y evaluacin del proceso de formulacin se constituy un equipo intersectorial constituido por representantes de: la Oficina de Programacin de Inversiones del MINSA, la Direccin General de Programacin Multianual del MEF y el Equipo Tcnico del PARSALUD.

Unidad Ejecutora:

PARSALUD - Unidad Ejecutora especializada en la gestin de proyectos de inversin del MINSA, en coordinacin con los Pliegos Regionales, el MINSA y el Seguro Integral de Salud - SIS

III

Participacin de las entidades involucradas y de los beneficiarios

La UCP del PARSALUD participar directamente en la ejecucin del proyecto. El MINSA, el Seguro Integral de Salud (SIS) y las Direcciones Regionales de Salud del mbito de intervencin del Programa, participarn a travs de sus diversas instancias de direccin, apoyo y operacin. Las direcciones regionales de salud, as como los representantes de las redes de salud participaron en los talleres para la delimitacin de la red obstetricia regional. Durante su desarrollo el proyecto convocar la participacin de (i) otros sectores: Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, Ministerio de Educacin, Ministerio de Economa y Finanzas; (ii) instituciones del sector salud: ESSALUD y Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, entre otros; (iii) Gobiernos Regionales y Locales; (iv) representantes de la sociedad civil; (v) representantes de la cooperacin tcnica y financiera internacional. Durante el proceso de formulacin del presente estudio de factibilidad, el equipo tcnico del PARSALUD ha sostenido reuniones de coordinacin con los representantes de las instituciones mencionadas a fin de evitar duplicidades y sobretodo, para generar sinergias entre las intervenciones a ser desarrolladas por el PARSALUD y las dems instituciones. En relacin a los beneficiarios, sus opiniones y aportes han sido recogidos durante la realizacin de los diversos estudios especficos para la formulacin del estudio de factibilidad (situacin de los recursos humanos en salud, acceso a medicamentos, estudio sobre acceso al SIS).

Marco de Referencia

A finales de los noventa, se aprob la ejecucin de un nuevo proyecto de inversin, cofinanciado por el Banco Interamericano de Desarrollo - BID y el Banco Mundial - BM: el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD. Se plante como objetivo general apoyar el proceso de modernizacin y reforma del sistema de salud, buscando mejorar el estado de salud de la poblacin materno infantil de menores recursos mediante la expansin del acceso a servicios de salud efectivos, eficientes y de calidad.

Dado que los objetivos propuestos para el PARSALUD seran alcanzados en el mediano plazo, el Gobierno peruano concert con ambos Bancos desarrollar el Proyecto en varias fases: tres en el caso del BM y dos en el caso del BID, con una duracin total de aproximadamente 10 aos. La primera fase se program cumplirse entre el 2000 y el 2003; sin embargo, por dificultades de ejecucin debido a la implementacin del Sistema Nacional de Inversin Pblica - SNIP, la ausencia de una agenda institucional constante en el MINSA y la alta rotacin del personal en la UCP del Programa, la primera fase debi extenderse hasta mediados del 2006.

En octubre del 2003 se prioriz mejorar la salud materno-infantil por las altas tasas de mortalidad materna y neonatal y, por consiguiente, se concentraron las acciones en el incremento de la cobertura del parto institucional, intervencin reconocida como la ms efectiva para este propsito. Esto implic que a partir de este resultado sanitario claramente delimitado, se realizarn las inversiones correspondientes para contar con servicios de salud materno neonatales con capacidad resolutiva de calidad y paralelamente influir en los procesos asociados de modernizacin y reforma del sector.

IV

El PARSALUD, En Su primera fase, intervino en ocho Direcciones de Salud - DISA, con mayores problemas de acceso a servicios de salud y las ms altas tasas de mortalidad materna y neonatal: Bagua, Ayacucho, Huancavelica, Apurmac I Abancay, Apurmac II - Andahuaylas, Cusco, Puno y Hunuco.

Considerando que las inversiones en pro del desarrollo humano no deben ser orientadas nicamente a garantizar la supervivencia del recin nacido a travs de su atencin y la atencin de la salud de la madre; durante su segunda fase el PARSALUD incorporar como finalidad sanitaria el crecimiento adecuado de nios y nias menores de 3 aos. La implementacin, en la segunda fase del Programa, de una estrategia de intervencin para promover la atencin integral y el cuidado adecuado de los nios y nias menores de 3 aos, ser una oportunidad para interrumpir el ciclo de la pobreza rural en el pas.

En esta nueva propuesta se busca reforzar procesos fundamentales para la reforma sectorial, algunos de los cuales fueron inicialmente abordados en el PARSALUD I. Ellos estn en relacin con el desarrollo de capacidades de regulacin sectorial, fortalecimiento de mecanismos de relacin entre diferentes niveles de gobierno (acuerdos de gestin, gestin por resultados); adecuacin institucional del MINSA a la descentralizacin; generacin de capacidades de monitoreo y evaluacin de resultados sanitarios y polticas de salud; desarrollo de normativa e instrumentos econmico-financieros (poltica de tarifas, mecanismos de focalizacin del SIS); gestin de servicios asistenciales, entre otros.

Diagnstico de la situacin actual El pas, no obstante haber experimentado un crecimiento econmico a razn 4% por ao en los ltimos 15 aos, no ha generado una mejora de la situacin de la pobreza, sta continua sin mayores variaciones y la brecha urbano-rural se amplia, incluso con una tendencia a mantenerse sin cambios significativos. Existe una relacin de causalidad de ida y vuelta entre salud y pobreza; la persistencia de los altos valores de pobreza y de pobreza extrema en la zona rural sin posibilidad de acceder a una mejora en sus condiciones de vida, generan valores en la mortalidad materna e infantil. Ms del 50% de los nios menores de 5 aos de zonas rurales, presentan desnutricin crnica (retardo del crecimiento); dao que se instala entre los 6 y 24 meses de edad, debido a la elevada carga de morbilidad, derivada a su vez de las enfermedades infecciosas y la prdida de micronutrientes; condiciones a las que son expuestos desde temprana edad. Esta situacin se agudiza en las zonas rurales en las que persiste una elevada mortalidad materna. Las muertes maternas, por su lado, estn altamente concentradas en los departamentos de mayor ruralidad y pobreza, constituyendo un problema sanitario que adems de ser el resultado de la pobreza tambin contribuye a perpetuarla. A diferencia de lo que ocurre con la desnutricin crnica, la elevada mortalidad materna y neonatal puede ser atribuida al limitado acceso que tienen las poblaciones afectadas a servicios obsttricos y neonatales de mediana y alta capacidad resolutiva, y que por el hecho de no estar adecuados a su cultura o estar situados a gran distancia de su lugar de residencia, inhiben su uso por parte de las mujeres rurales. Si bien la cobertura del parto institucional se ha incrementado de 24% en el 2000 al 44% en el 2004 (ENDES 2004), an es baja frente al 79% observado en el rea urbana. Ms an, la proporcin de mujeres rurales que acceden a servicios quirrgicos para atender las emergencias obsttricas est muy por debajo del valor esperado de 5%. Vinculada a la alta mortalidad materna, la supervivencia de los recin nacidos rurales (30 por mil al primer ao de vida) es muy baja en comparacin con sus pares urbanos

V

(72 por mil al primer ao de vida)1. El 55% fallece antes de cumplir los primeros 28 das de vida, y las dos terceras partes de las muertes ocurren entre nios normales. Esto podra evitarse poniendo en prctica medidas de prevencin bsicas y de atencin oportuna del recin nacido, mediante la continuidad de la atencin desde los servicios de primer nivel a los de segundo nivel, inclusive en etapa previa al parto. Sin embargo los hospitales regionales tienen muchas limitaciones en la capacidad resolutiva para la atencin de neonatos complicados, por lo que se hace necesario constituir una red macro regional para incrementar el acceso a servicios crticos de los neonatos complicados. El bajo acceso de la poblacin a los servicios de salud se acenta por la gran dispersin de la poblacin rural y por la inadecuada ubicacin de establecimientos de salud con categora I.4 y I.3 generando graves consecuencias en la atencin de complicaciones obsttricas y neonatales.

Definicin del problema y sus causas

El principal problema es el bajo acceso a servicios de salud materna e infantil, alta morbilidad y prevalencia de deficiencia de micronutrientes en nios y nias menores de 3 aos en zona rural de 9 departamentos

Causa Directa 1 Familias con inadecuadas prcticas de cuidado a la mujer (gestante, parturienta, y madre lactante) y a nios y nias menores de 3 aos de zona rural.

Causa Indirecta 1.1. Desinformacin y/o percepcin inadecuada de la mujer y su familia sobre prcticas de cuidado relativas a las distintas etapas de vida del nio/a.

Causa Indirecta 1.2. Existencia de entornos que dificultan el ejercicio de prcticas saludables.

Causa Indirecta 1.3. No reconocimiento de la mujer, el nio y la nia como sujetos de derecho.

Causa Directa 2 Redes de servicios sin capacidad resolutiva para atender las emergencias obsttricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos.

Causa Indirecta 2.1 Los establecimientos no brindan una atencin de calidad acorde a su categora para las emergencias obsttricas, neonatales e infantiles y para la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas y madres lactantes) y de nios y nias menores de tres aos

Causa Indirecta 2.1.1 Establecimientos de salud no brindan atencin con calidad tcnica de acuerdo a su nivel de complejidad y segn FON

Causa Indirecta 2.1.2 Establecimientos de salud no desarrollan programas de mejora de la calidad incluyendo el enfoque intercultural

1 INEI, Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000 (ENDES 2000), pagina 117

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Causa Indirecta 2.2 Redes con deficiente gestin en la atencin de emergencias obsttricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos

Causa Indirecta 2.2.1 Redes con ubicacin geogrfica que no garantiza el acceso para la atencin materna e infantil segn funciones obsttricas y neonatales para zonas dispersas y no dispersas

Causa Indirecta 2.2.2 Redes no garantizan la continuidad de la atencin materno e infantil

Causa Directa 3 Escasa capacidad de gobierno para hacer eficiente y equitativo el sistema de salud

Causa Indirecta 3.1 Escasa capacidad para gobernar y fiscalizar el sector Causa Indirecta 3.1.1 Escasa capacidad para gobernar y fiscalizar el sector Causa Indirecta 3.1.2 Incipiente desarrollo de la relacin intergubernamental Causa Indirecta 3.1.3 Limitado desarrollo de la participacin social Causa Indirecta 3.2 Escasa regulacin del proceso de la prestacin de

salud Causa Indirecta 3.2.1 Insuficiente regulacin para la disponibilidad oportuna y

adecuada de los factores de produccin Causa Indirecta 3.2.2 Limitado desarrollo de los modelos de atencin integral en

salud Causa Indirecta 3.3 Insuficiente regulacin de la gestin del financiamiento de

la salud Causa Indirecta 3.3.1 Insuficiente regulacin de la gestin del financiamiento de

la salud colectiva Causa Indirecta 3.3.2 Inequitativo financiamiento de los hospitales Causa Indirecta 3.3.3 Graves filtraciones y subcoberturas en el financiamiento de

la salud individual

II. Objetivos del Proyecto

Incrementar del uso de servicios de salud materno infantiles y reducir la morbilidad de los nios y nias menores de 3 aos, de familias de la zona rural de las 09 regiones ms pobres del Per.

reas de Intervencin:

a) El mejoramiento de la capacidad resolutiva de las redes de servicios de salud para atender emergencias obsttricas y neonatales y para la atencin integral de la salud de la mujer (gestante, parturienta y madre en periodo de lactancia) y de nios y nias menores de tres aos en zonas dispersas y no dispersas;

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b) La promocin de adecuadas prcticas y recursos de cuidados familiares y comunitarios a mujeres (gestante, parturienta y madre en periodo de lactancia) y a nios y nias menores de tres aos; y

c) El fortalecimiento de la capacidad de gobierno para que el funcionamiento del sistema de salud sea eficiente, equitativo y de calidad.

III. BALANCE OFERTA Y DEMANDA

ANLISIS DE LA DEMANDA

Demanda Potencial La demanda potencial se ha estimado en funcin de la intervencin, o no, del Proyecto. La intervencin tendra dos alternativas, la primera implica la focalizacin del subsidio pblico a travs del SIS, mientras que la segunda comprende, adems de la focalizacin, la reforma del SIS y su transformacin en un agente asegurador. En el mbito del Proyecto, de no existir intervencin alguna, se estima que el promedio anual de gestantes rurales potenciales, afiliadas al SIS, sera de 77,507 en el perodo 2007-2001, descendiendo de 78,687 en 2007 a 77,016 en el ao 2011. En caso de intervencin del Proyecto el promedio anual sera de 85,705, creciendo de 79,665 en 2007 a 91,640 en 2011, debido a la mejora en la focalizacin para la afiliacin de gestantes al SIS. Los partos rurales esperados de las afiliadas al SIS tendrn una tendencia al descenso, bsicamente por los problemas de afiliacin de las gestantes. Con la intervencin del Proyecto se espera que durante el perodo 2007-2011 el promedio anual de partos llegue a 85,560, ascendiendo de 79,553 en 2007 a 91,471 en 2011. Los controles de crecimiento y desarrollo (CRED) de los nios menores de 3 aos presentan un comportamiento similar al de las gestantes afiliadas y de los partos rurales. Se estima que con la intervencin del Proyecto el nmero promedio anual de atenciones CRED sera de 752,634, mientras que de no existir intervencin alguna, este nmero sera de 681,890. No obstante, los episodios de IRA y EDA tendran una tendencia al descenso an sin la intervencin del Proyecto, se espera que con ella se logre una disminucin an mayor, lo que indirectamente afectara el desarrollo y nutricin de los nios menores de 3 aos. Gracias a su ejecucin, durante el Proyecto se estima que el nmero de episodios de IRA descendera de 383,194 en 2007 a 199,154 episodios anuales en 2011, es decir, una reduccin de 48%. En el caso de los episodios de EDA la reduccin sera de 42.3% (Tabla R 2)

Tabla R 1: Demanda potencial Sin Proyecto y Con Proyecto, gestantes y nios menores de 3 aos de zonas rurales, afiliados al SIS. mbito del proyecto. 2005-2015.

- Sin Proyecto SERVICIOS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Gestantes Rurales afiliadas al SIS (sp) 81,798 80,036 78,687 77,659 77,200 76,975 77,016 77,226 77,578 77,777 78,132 # APN Rurales afiliadas al SIS (sp) 327,192 320,145 314,747 310,636 308,799 307,900 308,063 308,905 310,310 311,109 312,527 Partos Rurales afiliadas al SIS (sp) 74,352 72,740 71,508 70,588 70,160 69,964 69,986 70,190 70,499 70,684 71,004 Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (sp) 14,439 14,126 13,887 13,708 13,625 13,587 13,591 13,631 13,691 13,727 13,789 Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (sp) 701,037 709,280 697,130 687,259 679,625 674,378 671,058 669,417 668,689 668,012 667,248 Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (sp) 210,143 212,642 209,018 205,937 203,344 201,527 200,370 199,719 199,436 199,287 199,127 Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (sp) 467,020 468,040 459,559 451,968 445,247 440,665 437,851 436,624 436,432 436,795 437,147 Nios con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (sp)* 42,398 42,711 41,956 41,296 40,721 40,322 40,069 39,939 39,895 39,890 39,885 Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (sp) 579,035 582,359 572,511 563,842 556,378 551,424 548,542 547,465 547,509 548,130 548,730 Nios con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (sp)* 43,061 43,419 42,683 42,046 41,504 41,134 40,909 40,801 40,773 40,780 40,786

* Prevalencia segn ENDES 2005 (nios con EDA / IRA en las ltimas dos semanas)

VIII

- Con Proyecto SERVICIOS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Gestantes Rurales afiliadas al SIS (cp) 81,838 80,226 79,553 81,025 85,807 89,945 91,471 91,854 92,086 92,086 92,265 # APN Rurales afiliadas al SIS (cp) 327,352 320,903 318,212 324,098 343,228 359,781 365,885 367,417 368,346 368,344 369,061 Partos Rurales afiliadas al SIS (cp) 74,388 72,912 72,295 73,647 77,983 81,752 83,123 83,486 83,683 83,688 83,849 Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (cp) 14,446 14,160 14,040 14,302 15,144 15,876 16,142 16,213 16,251 16,252 16,284 Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 701,380 710,971 704,829 717,125 755,643 788,318 797,254 796,512 794,086 791,185 788,105 Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 210,246 213,149 211,323 214,880 226,083 235,588 238,073 237,679 236,883 236,082 235,253 Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (cp) 462,481 447,233 383,194 277,345 215,584 202,018 199,154 197,759 196,862 196,152 195,467 Nios con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (cp)* 42,249 42,034 39,496 35,485 33,244 33,164 33,162 33,030 32,902 32,786 32,671 Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (cp) 573,253 556,412 480,946 360,968 293,060 279,846 277,337 275,835 274,768 273,885 273,006 Nios con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (cp)* 42,893 42,684 40,192 36,615 34,882 35,034 35,100 34,983 34,858 34,743 34,626


La reduccin de los episodios de IRA y EDA se debe, adems de la mejor focalizacin del subsidio en los ms pobres y rurales, al beneficio de las acciones propuestas: lavado de manos de las madres, lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, cuidado adecuado del nio enfermo, alimentacin del nio - especialmente durante la ablactancia - cuidados e higiene del nio de 6 a 36 meses. Todas estas intervenciones de probada efectividad en la reduccin de estas enfermedades e indirectamente en la reduccin de la desnutricin infantil.

Demanda Efectiva

La demanda efectiva se ha estimado, considerando que la intervencin del proyecto mejorara la distribucin geogrfica de los establecimientos de salud y para aquellas poblaciones que se encuentran ubicadas a ms de 2 horas de la red obsttrica, se ofrecer una estrategia de atencin a poblaciones dispersas. Asimismo, se agregan acciones orientadas a reformar el Seguro Integral de Salud relacionadas a mecanismos de pago, polticas de reembolso, contenido de los paquetes de atencin, mecanismos de auditora, mecanismos de pago y financiamiento de la referencia y contrarreferencia as como incentivos econmicos y financieros que estimulen el incremento de la calidad de las prestaciones en los establecimientos de salud.

De no mediar intervencin del Proyecto se calcula que en el perodo de proyeccin 2005-2015, la demanda efectiva de gestantes afiliadas al SIS de las zonas rurales del mbito de intervencin del Proyecto, mantendra una tendencia hacia el descenso. Se estima que con la intervencin del proyecto el incremento sera de 146.7%, de 24,679 en 2007 a 60,888 en gestantes 2011 (Tabla R 2).

Tabla R 2: Demanda Efectiva de afiliados al SIS de zona rural segn intervencin del Proyecto. mbito del Proyecto. Perodo 2005-2015.

- Sin Proyecto SERVICIOS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Gestantes Rurales afiliadas al SIS con APN completa (sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905 # APN Rurales afiliadas al SIS (sp) 84,741 82,949 81,549 80,406 79,852 79,490 79,372 79,391 79,526 79,476 79,618 Partos Rurales afiliadas al SIS (sp) 22,335 21,879 21,526 21,249 21,119 21,040 21,021 21,048 21,095 21,097 21,150 Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (sp) 866 848 833 822 818 815 815 818 821 824 827 Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (sp) 181,578 181,107 178,021 175,515 173,573 172,210 171,326 170,847 170,591 170,323 170,017 Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (sp) 54,430 54,296 53,369 52,587 51,925 51,455 51,151 50,969 50,877 50,813 50,737 Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (sp) 338,627 336,519 330,309 324,703 319,667 316,249 314,168 313,307 313,224 313,583 313,937 Nios con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (sp)* 30,036 30,026 29,482 29,001 28,576 28,280 28,092 27,998 27,966 27,966 27,967 Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (sp) 265,772 264,768 260,130 256,014 252,417 250,025 248,631 248,109 248,125 248,435 248,720

IX

Nios con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (sp)* 19,860 19,861 19,507 19,197 18,928 18,740 18,620 18,557 18,532 18,524 18,513


Con Proyecto SERVICIOS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Gestantes Rurales afiliadas al SIS (cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654 # APN Rurales afiliadas al SIS (cp) 88,510 89,131 98,719 134,150 193,503 231,581 243,550 246,097 246,761 246,461 246,618 Partos Rurales afiliadas al SIS (cp) 33,259 32,783 33,340 36,982 45,174 52,055 54,540 55,100 55,229 55,160 55,190 Neonatos complicados Rurales Afiliados al SIS (cp) 867 850 842 858 909 953 969 973 975 975 977 Atenciones CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 189,653 194,791 216,094 294,518 423,741 505,173 528,666 531,870 530,778 528,670 526,313 Atendidos CRED Rurales afiliados al SIS (cp) 56,850 58,398 64,786 88,247 126,776 150,966 157,863 158,707 158,335 157,750 157,103 Nro episodio IRA Rurales afiliados al SIS (cp) 381,902 366,665 314,609 227,666 176,204 164,904 162,599 161,473 160,745 160,178 159,635 Nios con al menos 1episodio de IRA Rurales afiliados al SIS (cp)* 34,061 33,665 31,687 28,571 26,839 26,829 26,854 26,753 26,650 26,558 26,466 Nro episodio EDA Rurales afiliados al SIS (cp) 305,603 294,592 255,596 194,214 160,872 155,196 154,129 153,215 152,452 151,771 151,074 Nios con al menos 1episodio de EDA Rurales afiliados al SIS (cp)* 22,935 22,695 21,461 19,810 19,232 19,493 19,565 19,488 19,396 19,306 19,213


En el caso de los controles de crecimiento y desarrollo (CRED) de los nios menores de 3 aos, stos se reduciran progresivamente sin la intervencin del Proyecto. Contrariamente, con la intervencin del Proyecto stos lograran un importante crecimiento de la demanda efectiva de 216,094 a 528,666 en los mismos aos, respectivamente. El incremento correspondiendo a 144.6%.

Las acciones sanitarias costo efectivas para prevenir y tratar las enfermedades en los nios menores de 3 aos, tanto para las IRA como para las enfermedades diarreicas agudas (EDA), como el lavado de manos de las madres, lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, cuidado adecuado del nio enfermo, alimentacin del nio, especialmente durante la ablactancia, cuidados e higiene del nio de 6 a 36 meses, contribuir a la reduccin de los episodios de IRA en un 48.3%; es decir de 314,610 en el ao 2007 a 162,598 en el 2011 y de en el caso de las EDA, una reduccin de 39.7% en el nmero de episodios, es decir, de 255,596 en 2007 a 154,129 en el ao 2011.

Para enfrentar la demanda efectiva presentada y alcanzar las metas y los resultados sanitarios esperados, es preciso proporcionar los siguientes servicios:

Atencin prenatal (APN)

4 visitas Examen de hemoglobina Examen laboratorio orina Prueba sfilis Ecografa Suplemento de hierro y cido flico

Enfermedades y complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio.

Anemia severa Tratamiento de hemorragia posparto Tratamiento de eclampsia Tratamiento de sepsis Parto obstruido, cesrea Diagnstico y tratamiento de infecciones del tracto urinario (ITU) Diagnstico y tratamiento de otras enfermedades de transmisin sexual (ETS) Aborto complicado Diagnstico y tratamiento del parto pre trmino

Parto normal y puerperio

Parto Normal Atencin recin nacido Control de puerperio

Atencin del neonato con complicaciones

Diagnstico y tratamiento de asfixia neonatal Diagnstico y tratamiento sepsis Diagnstico y tratamiento prematuridad Diagnstico y tratamiento bajo peso al nacer Hospitalizacin en UCI Neonatal

Atencin de nios Control de crecimiento y desarrollo (CRED) Diagnstico y tratamiento de enfermedad diarreica aguda (EDA)

X

menores de 3 aos Diagnstico y tratamiento de infeccin respiratoria aguda (IRA) Diagnstico y tratamiento de neumona Hospitalizacin pediatra

Otros Visita domiciliaria Referencias rurales afiliadas al SIS

En la Tabla R 3 se presenta la demanda efectiva para cada uno de los servicios sealados, considerando las tres posibilidades, sin intervencin del Proyecto (sp), con intervencin del Proyecto, alternativa 1 (A1) y alternativa 2 (A2).

Tabla R 3: Resumen de demanda efectiva de afiliados al SIS de zona rural, segn alternativa de intervencin del proyecto por tipo de servicio. mbito del Proyecto. 2005-2015.

- Sin Proyecto

SERVICIO (sp=sin proyecto / cp=con proyecto) 2,005 2,006 2,007 2,008 2,009 2,010 2,011 2,012 2,013 2,014 2,015 APN visitas (Sp) 84,741 82,949 81,549 80,406 79,852 79,490 79,372 79,391 79,526 79,476 79,618 Anemia severa(Sp) 424 415 408 402 399 397 397 397 398 397 398 Diagnstico Tratamiento ITU(Sp) 2,542 2,488 2,446 2,412 2,396 2,385 2,381 2,382 2,386 2,384 2,389 Diagnstico Tratamiento Sfilis(Sp) 636 622 612 603 599 596 595 595 596 596 597 Diagnstico Tratamiento Otras ETS(Sp) 2,119 2,074 2,039 2,010 1,996 1,987 1,984 1,985 1,988 1,987 1,990 Suplemento Hierro Acido Flico(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905 Aborto Complicado(Sp) 1,059 1,037 1,019 1,005 998 994 992 992 994 993 995 Diagnstico y tratamiento parto pretrmino(Sp) 2,330 2,281 2,243 2,211 2,196 2,186 2,183 2,183 2,187 2,186 2,190 Parto Total(Sp) 22,335 21,879 21,526 21,249 21,119 21,040 21,021 21,048 21,095 21,097 21,150 Tratamiento Hemorragia posparto(Sp) 692 678 667 659 655 652 652 652 654 654 656 Tratamiento Eclampsia(Sp) 201 197 194 191 190 189 189 189 190 190 190 Tratamiento Sepsis(Sp) 1,340 1,313 1,292 1,275 1,267 1,262 1,261 1,263 1,266 1,266 1,269 Parto Obstruido Cesrea(Sp) 335 328 323 319 317 316 315 316 316 316 317 Atencin recin nacido(Sp) 22,335 21,879 21,526 21,249 21,119 21,040 21,021 21,048 21,095 21,097 21,150 Diagnstico y tratamiento de asfixia(Sp) 161 158 155 153 152 151 151 152 152 152 152 Diagnstico y tratamiento sepsis(Sp) 1,876 1,838 1,808 1,785 1,774 1,767 1,766 1,768 1,772 1,772 1,777 Diagnstico y tratamiento prematuridad(Sp) 1,563 1,532 1,507 1,487 1,478 1,473 1,471 1,473 1,477 1,477 1,480 Diagnstico y tratamiento bajo peso al nacer(Sp) 1,117 1,094 1,076 1,062 1,056 1,052 1,051 1,052 1,055 1,055 1,057 Hospitalizacin UCI Neonatal(Sp) 866 848 833 822 818 815 815 818 821 824 827 Control Puerperio(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905 CRED(Sp) 181,578 181,107 178,021 175,515 173,573 172,210 171,326 170,847 170,591 170,323 170,017 Diagnstico y tratamiento EDA(Sp) 265,772 264,768 260,130 256,014 252,417 250,025 248,631 248,109 248,125 248,435 248,720 Diagnstico y Tratamiento IRA(Sp) 338,627 336,519 330,309 324,703 319,667 316,249 314,168 313,307 313,224 313,583 313,937 Diagnstico y Tratamiento Neumona(Sp) 138,837 137,973 135,427 133,128 131,063 129,662 128,809 128,456 128,422 128,569 128,714 Hospitalizacin pediatra(Sp) 6,044 6,013 5,904 5,807 5,721 5,663 5,628 5,614 5,613 5,620 5,627 APN Hemoglobina(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905 APN Ex lab orina(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905 APN Prueba Sfilis(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905 APN Ecografa(Sp) 21,185 20,737 20,387 20,101 19,963 19,873 19,843 19,848 19,881 19,869 19,905

- Con Proyecto

SERVICIO (sp=sin proyecto / cp=con proyecto) 2,005 2,006 2,007 2,008 2,009 2,010 2,011 2,012 2,013 2,014 2,015 APN visitas (Cp) 88,510 89,131 98,719 134,150 193,503 231,581 243,550 246,097 246,761 246,461 246,618 Anemia severa(Cp) 443 446 494 671 968 1,158 1,218 1,230 1,234 1,232 1,233 Diagnstico Tratamiento ITU(Cp) 2,655 2,674 2,962 4,024 5,805 6,947 7,306 7,383 7,403 7,394 7,399 Diagnstico Tratamiento Sfilis(Cp) 664 668 740 1,006 1,451 1,737 1,827 1,846 1,851 1,848 1,850 Diagnstico Tratamiento Otras ETS(Cp) 2,213 2,228 2,468 3,354 4,838 5,790 6,089 6,152 6,169 6,162 6,165 Suplemento Hierro Acido Flico(Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654 Aborto Complicado(Cp) 1,106 1,114 1,234 1,677 2,419 2,895 3,044 3,076 3,085 3,081 3,083 Diagnstico y tratamiento parto pretrmino(Cp) 2,434 2,451 2,715 3,689 5,321 6,368 6,698 6,768 6,786 6,778 6,782 Parto Total(Cp) 33,259 32,783 33,340 36,982 45,174 52,055 54,540 55,100 55,229 55,160 55,190 Tratamiento Hemorragia posparto(Cp) 1,031 1,016 1,034 1,146 1,400 1,614 1,691 1,708 1,712 1,710 1,711 Tratamiento Eclampsia(Cp) 299 295 300 333 407 468 491 496 497 496 497 Tratamiento Sepsis(Cp) 1,996 1,967 2,000 2,219 2,710 3,123 3,272 3,306 3,314 3,310 3,311 Parto Obstruido Cesrea(Cp) 506 524 645 1,088 1,905 2,503 2,705 2,750 2,761 2,758 2,759 Atencin recin nacido(Cp) 33,259 32,783 33,340 36,982 45,174 52,055 54,540 55,100 55,229 55,160 55,190 Diagnstico y tratamiento de asfixia severa(Cp) 239 236 240 266 325 375 393 397 398 397 397

XI

Diagnstico y tratamiento sepsis(Cp) 2,794 2,754 2,801 3,106 3,795 4,373 4,581 4,628 4,639 4,633 4,636 Diagnstico y tratamiento prematuridad(Cp) 2,328 2,295 2,334 2,589 3,162 3,644 3,818 3,857 3,866 3,861 3,863 Diagnstico y tratamiento bajo peso al nacer(Cp) 1,663 1,639 1,667 1,849 2,259 2,603 2,727 2,755 2,761 2,758 2,759 Hospitalizacin UCI Neonatal(Cp) 867 850 842 858 909 953 969 973 975 975 977 Control Puerperio(Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654 CRED(Cp) 189,653 194,791 216,094 294,518 423,741 505,173 528,666 531,870 530,778 528,670 526,313 Diagnstico y tratamiento EDA(Cp) 305,603 294,592 255,596 194,214 160,872 155,196 154,129 153,215 152,452 151,771 151,074 Diagnstico y Tratamiento IRA(Cp) 381,902 366,665 314,609 227,666 176,204 164,904 162,599 161,473 160,745 160,178 159,635 Diagnstico y Tratamiento Neumona(Cp) 156,580 150,333 128,990 93,343 72,244 67,611 66,665 66,204 65,906 65,673 65,450 Hospitalizacin pediatra(Cp) 6,875 6,613 5,702 4,219 3,371 3,201 3,167 3,147 3,132 3,119 3,107 APN Hemoglobina(Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654 APN Ex lab orina(Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654 APN Prueba Sfilis(Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654 APN Ecografa (Cp) 22,127 22,283 24,680 33,537 48,376 57,895 60,887 61,524 61,690 61,615 61,654

3.2 ANLISIS DE LA OFERTA

El anlisis de la oferta en el mbito del Proyecto se basa en los datos de produccin de los establecimientos que reportan atenciones al SIS, debido a la variabilidad de establecimientos existentes en diferentes fuentes de informacin. Segn la Oficina General de Estadstica e Informtica del MINSA (OGEI), en el mbito del Proyecto existen 2553 puestos de salud, (84% del total), seguido de los centros con 444 establecimientos (14.6%) y finalmente, de 46 hospitales (1.5%), distribuidos en 52 redes y 307 microrredes, en total 3,043 establecimientos. De acuerdo a la informacin de la base de datos de categorizacin, existiran 2,904 establecimientos de salud.

Segn la base de datos del SIS (2005) existiran 2,897 establecimientos de salud que reportan al SIS, de los cuales 84.6% son puestos de salud, 12.8% son centros y 1.5% hospitales (Tabla R 4).

Tabla R 4: Nmero y tipo de establecimientos en mbito del Proyecto.

Hospital % Centro % Puesto % TOTAL Amazonas 2 0.7% 33 11.1% 260 87.2% 298 Apurmac 3 1.3% 37 15.8% 194 82.9% 234 Ayacucho 8 2.3% 46 13.1% 289 82.6% 350 Cajamarca 8 1.2% 49 7.6% 569 88.8% 641 Cusco 4 1.6% 48 18.7% 205 79.8% 257 Huancavelica 1 0.3% 45 15.5% 239 82.4% 290 Huanuco 4 1.7% 21 9.1% 206 89.2% 231 Puno 11 2.6% 77 18.5% 326 78.4% 416 Ucayali 2 1.1% 14 7.8% 164 91.1% 180 TOTAL 43 1.5% 370 12.8% 2,452 84.6% 2,897

Por otra parte, tomando en cuenta la informacin proporcionada por la Direccin General de Salud de las personas de los establecimientos que fueron categorizados, se realiz el anlisis de 2,981 establecimientos, incluyendo a la totalidad de hospitales, centros de salud y puestos de salud que al menos fueron categorizados como I-2 con el propsito de establecer aquellos que a julio de 2006, cumplan con funciones obsttricas y neonatales diferenciados por FONB y FONE. En el mbito del proyecto tan slo existen 38 establecimientos que cumplen funciones obsttricas y neonatales esenciales, de los cuales 8 realizan tambin, algunas funciones neonatales intensivas; otros 64 estaran cumpliendo con funciones obsttricas bsicas y el resto no cumplen ninguna de las funciones obsttricas, salvo que el grupo clasificado como 4 est cumpliendo funciones obsttricas primarias, especficamente, la atencin del parto inminente y la referencia de cualquier complicacin obsttrica (Tabla R 5).

XII

Tabla R 5: Disponibilidad de establecimientos con capacidad resolutiva obsttrica en las regiones donde intervendr la segunda fase de PARSALUD.

Categora Proxy de Capacidad resolutiva Regin 1 2 3 (FONE 1) (FONE 2) (FONB) 4 5 Total EESS Amazonas 0 3 2 30 267 302 Apurmac 0 2 8 37 191 238 Ayacucho 1 4 9 50 340 404 Cajamarca 1 7 7 100 514 629 Cusco 2 3 15 78 165 263 Huancavelica 0 1 7 34 243 285 Hunuco 1 5 7 57 167 237 Puno 2 4 7 76 348 437 Ucayali 1 1 2 23 159 186 Total Parsalud 8 30 64 485 2394 2981 Fuente: Parsalud (Ver Anexo A.11 Metodologa de clasificacin de los establecimientos).

3.2.1. Acceso y estructura de la red de servicios y emergencias obsttrica y neonatal

En el anlisis de la oferta se han examinado dos principales atributos:

i) La existencia de un nmero mnimo de establecimientos con capacidad para resolver las emergencias obsttricas-neonatales bsicas y esenciales

ii) La distribucin geogrfica de estos establecimientos de tal manera de maximizar el acceso fsico menor de 2 horas a establecimientos que cumplen las funciones obsttricas2. Estos dos elementos configuran lo que se conoce como una red de emergencias obsttricas y neonatales bsicas y esenciales.

En relacin al primer punto, se determin si la actual distribucin geogrfica de establecimientos con capacidad FONB/FONE maximiza el acceso fsico de dos horas. De los dos niveles de capacidad resolutiva (FONB y FONE), la distribucin geogrfica de los FONB es el punto central de anlisis, debido a que en este nivel se resuelven 6 de las 8 emergencias obsttricas mas frecuentes.

El establecimiento con capacidad de cumplir con FONB realiza las seis funciones: - Aplicacin de oxitcicos para el manejo de la hemorragia posparto primera causa

de muerte. - Aplicacin de anticonvulsivantes y antihipertensivos para manejo de la

preeclampsia - segunda causa de muerte. - Aplicacin de antibiticos para el manejo de la sepsis. - Atencin del parto instrumentado. - Extraccin de los restos placentarios. - Atencin del parto vaginal.

Adicionalmente a estas seis funciones el establecimiento FONE realiza transfusiones y el manejo quirrgico de la complicacin obsttrica, es decir, la cesrea.

2 El criterio de dos horas se deriva del tiempo lmite entre el inicio de la hemorragia posparto y la muerte de la paciente,

de no recibir una atencin de la emergencia en ese lapso de tiempo.

XIII

Respecto al segundo punto se analiz la distribucin geogrfica de la actual oferta FONB/FONE y la identificacin de las nuevas localizaciones en donde colocar establecimientos con capacidad FONB/FONE.

La proporcin de la poblacin tiene acceso fsico menor de 2 horas a los establecimientos clasificados como FONE o FONB se estim en funcin del tiempo entre cada Centro poblado y el establecimiento FONB/FONE ms cercano. Este tiempo depende de la friccin (resistencia impedancia) al desplazamiento de las personas que impone la superficie del territorio, es decir que la probabilidad de interaccin con los servicios se reduce en relacin inversa a la distancia (o tiempo) que separa los puntos de demanda (i.e., los hogares o los centros poblados donde residen los integrantes de la poblacin) de los puntos de oferta.

Los resultados de este anlisis evidencian que slo el 57% del quintil 1(ms pobre) tiene acceso fsico menor de 2 horas a la red obsttrica tal como est configurada actualmente. En la Tabla R 6 se muestra la proporcin de acceso fsico menor de 2 horas para la poblacin rural, para la poblacin nativa y segn el grado dispersin donde reside la poblacin. De la poblacin nativa 0% tiene acceso, el 69% de los rurales, y entre 15 y 48% de los que viven zonas dispersas y muy dispersas (menor de 24 hab/km2)3.

Tabla R 6: Proporcin de la poblacin con acceso fsico establecimientos con capacidad resolutiva para cumplir Funciones Obsttricas Bsicas (FONB) o Esenciales (FONE).

Poblacin

2005 Proporcin de la poblacin con acceso fsico a establecimientos de capacidad

resolutiva FONB, FONE1, FONE2 < 30min < 1h < 2h < 4h QUINTIL

1 1,041,982 9.3 26.9 57.6 79.2 2 1,205,964 20.9 45.2 74.6 90.4 3 1,125,576 31.9 54.1 80.7 94.7 4 1,042,199 52.6 69.6 84.9 97.2 5 1,727,191 90.6 94.5 97.5 99.3

IDIOMA Castellano 3,496,096 59.1 70.3 84.4 93.8 Quechua 2,266,542 27.6 48.7 77.0 93.5 Aymara 298,473 43.4 77.8 93.6 99.6 Otra Nativa 81,801 0.0 0.0 0.0 15.5

mbito (C Encuesta) Urbano 2,567,391 86.7 92.4 96.8 99.4 Rural 3,575,521 16.6 39.8 69.7 88.3

Densidad poblacional del rea geogrfica donde reside la poblacin 240 Hab/Km2 1,848,387 98.8 99.8 100.0 100.0

Fuente: Censo 2005, INEI. Cartografa digital MINSA, INEI, MTC. Modelo digital de elevacin de la NASA (Shuttle Radur Topography Misin DEM, 2001). Para mayor detalle Ver anexo A.11. Elaboracin: PARSalud

De acuerdo a los parmetros de OPS/UNICEF (1 FONE por cada 500 mil hab), en el mbito proyecto se tendra 3 FONE por cada 500 mil hab, es decir 2 ms del estndar indicado; y respecto del valor mnimo de FONB (4 por cada 500 mil hab), en el mbito 3 La metodologa para la estimacin de la densidad poblacional es descrita en el anexo A.7. Esta metodologa esta

ajustada por el rea real que geogrficamente ocupa la poblacin.

XIV

actualmente se tiene entre 5 y 6, es decir ya se tendra 1 o 2 por encima del estndar. Sin embargo, el nmero actual en trminos de cobertura geogrfica es insuficiente.

Con el fin de evaluar la posibilidad de incrementar el acceso fsico menor de 2 horas mediante la ubicacin geogrfica de nuevos establecimientos con capacidad resolutiva a nivel FONB/FONE se proyectaron diversos escenarios concerniendo indicadores de cobertura (atencin prenatal, parto normal, parto complicado) por provincias y distritos, los flujos de referencia entre establecimientos de salud, la ubicacin geogrfica del establecimiento, los medios de acceso y tiempos de traslado entre los diferentes niveles de referencia. A partir de ello se configuraron posibles redes obsttricas en cada departamento tratando de maximizar el acceso fsico a las diferentes configuraciones propuestas. Al menos cinco escenarios fueron examinados por cada departamento.

El mayor incremento de acceso fsico se logra cuando se pasa del escenario 1 (configuracin base de distribucin de FONE) al escenario 3, con esta configuracin prcticamente en todos los departamentos se alcanza una cobertura de acceso fsico mayor o igual a 80%, excepto en Amazonas en donde solo alcanza el 66.2%. Con la configuracin del escenario 4 el incremento es menor y con el escenario 5 el incremento es del orden de puntos decimales (Tabla R 7).

Tabla R 7: Proporcin de poblacin con acceso fsico menor de 2 horas segn diferentes escenarios de distribucin geogrfica de establecimientos de salud.

Departamento Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 Escenario 5

Amazonas 49.5 55.5 66.2 69.1 69.2 Apurmac 66.6 74.2 86.4 88.8 89.9 Ayacucho 49.8 67.9 80.8 84.2 88.2 Cajamarca 52.7 79.9 85.3 86.6 87.8 Cusco 74.7 84.4 88.7 90.3 90.9 Huancavelica 47.1 73.8 79.8 81.1 85.7 Huanuco 61.8 74.5 80.0 85.1 86.2 Puno 70.8 84.4 90.9 93.9 95.2 Ucayali 72.4 80.0 81.7 84.8 84.8

En total se determin un conjunto de 169 establecimientos de salud en los que se debera realizar la intervencin del Proyecto. De ellos 151 corresponden al primer nivel (categoras I-2, I-3 o I-4) y algunos al segundo nivel categora II-1. Los restantes 18 son establecimientos nivel II-1 o III-1; establecimientos que deberan cumplir no slo funciones obsttricas esenciales sino tambin las funciones intensivas, al menos la intermedias.

Los resultados de las estimaciones, considerando la superposicin de poblaciones de referencia a los diversos establecimientos, arrojan que en 101 se deberan realizar inversiones en obras de infraestructura y equipamiento, que permitira redefinir el perfil de la red obsttrica e incrementara a 80% la proporcin de la poblacin rural con acceso a un establecimiento con capacidad de atender complicaciones obsttricas en un tiempo menor o igual a 2 horas.

En el caso de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de los 9 departamentos, actualmente slo dos tienen acceso fsico menor de 6 horas a un servicio con UCIN. En Cusco el 90% y en Ayacucho el 80% de la poblacin reside a menos de 6 horas de una UCIN. Estas UCIN actualmente son tambin accesibles

XV

fsicamente en - el mismo tiempo - a poblaciones ubicadas en otros departamentos (Tabla R 8).

Tabla R 8: Acceso fsico de la poblacin a un establecimiento con unidad de cuidados intensivos Neonatales del mismo departamento o de otro del mbito de PARSALUD

Procedencia o < 30 min < 1h < 2h < 4h < 6h >=6h Pob Total Acceso al hospital Apoyo Lorena y Regional del Cusco Del mismo departamento 358,487 461,225 577,010 742,448 903,599 1,003,053 1,003,053 De otro departamento 0 0 8,928 139,748 393,444 393,444 Total poblacin con acceso a UCIN 358,487 461,225 585,938 882,196 1,297,043 1,396,497 % del departamento 36 46 58 74 90 % de otros departamentos (Cusco, Puno y Apurmac)

15 19 24 36 53 2,458,927

% de todo el mbito PARSALUD 6 8 10 14 21 6,117,382 Acceso al hospital Regional de Ayacucho Del mismo departamento 172,933 229,979 297,044 409,548 465,125 582,072 582,,072 De otro Departamento 0 151 13,241 187,269 534,073 534,073 Total poblacin con acceso a UCIN 172,933 230,130 310,285 596,817 999,198 1,116,145 % del departamento 30 40 51 70 80 % de otros departamentos (Ayacucho, Huancavelica , VRAE del Cusco y Prov Andahuaylas y Chincheros de Apurmac)

15 20 27 52 86 1,158495

% de todo el mbito PARSALUD 3 4 5 10 16 6,117,382 % Total con acceso a servicios con UCI Neonatal

9 11 15 24 37 6,117,382

Fuente: INEI: Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2005. Base de datos espaciales de centros poblados del INEI

Con la actual distribucin geogrfica de las UCIN, solo el 37% de la poblacin de todo el mbito PARSALUD tiene acceso fsico menor a 6 horas a estos establecimientos, lo que principalmente de los departamentos de Ayacucho, Cusco, Apurmac, Puno y Huancavelica. En Hunuco, Cajamarca, Ucayali y Amazonas el acceso fsico menor a 6 horas es 0% (Tabla R 9).

Sin embargo, al considerar a los hospitales ubicados en las ciudades de Chiclayo (Lambayeque), Trujillo (La Libertad) e Ica, como establecimientos de referencia, la proporcin de poblacin con acceso fsico menor a 6 horas se incrementa en Cajamarca a 85.7% y en Amazonas a 29.8%, adems de incrementarse en Ayacucho a 89% y en Huancavelica a 99% por su cercana con Ica.

Los departamentos de Hunuco, Ucayali, Puno y Amazonas presentan serias dificultades de acceso a UCIN, an considerando el acceso a hospitales fuera del mbito del Programa. Evaluando alternativas, debido al bajo volumen de poblacin y su ubicacin geogrfica, la situacin del 70.2% de la poblacin de Amazonas sin acceso fsico, es la de mayor dificultad para ofrecerle opciones de acceso. Esta situacin plantea que, como primer paso previo a la decisin de la inversin en cuidados intensivos es resolver la adopcin de un modelo de regionalizacin de los cuidados intensivos conformando macro regiones a nivel nacional.

Tabla R 9: Acceso fsico de la poblacin a un establecimiento con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del mismo departamento o de otro del mbito de PARSALUD

Procedencia

XVI

Procedencia

XVII

Grfico R 2: Costo de la inversin en obras y equipamiento vs ganancia en partos rurales anuales

ALTERNATIVA SELECCIONADA

Fuente: Estudio de prefactibiliddad

Elaboracin PAR Salud

Analizando el incremento anual de cesreas de gestantes rurales afiliadas al SIS en hospitales, se observa que en el caso de la alternativa seleccionada la atencin de cesreas se incrementa en todos los hospitales de todos los departamentos, pero ms an en los hospitales de Cusco, Puno, Cajamarca y Ayacucho (Grfico R 3).

Grfico R 3: Costo de la inversin en obras y equipamiento en hospitales vs ganancia en cesreas anuales de gestantes rurales afiliadas al SIS.

ALTERNATIVA SELECCIONADA

A partir de los resultados se confirma que la distribucin geogrfica actual es an insuficiente para lograr mayor cobertura y equidad en el acceso a servicios materno infantiles. En los departamentos de Ucayali, Amazonas el acceso geogrfico de la poblacin a establecimientos de salud FONB, constituye una limitacin importante a la atencin fija, incluso planteando el incremento del nmero de establecimientos FONB y la readecuacin de las redes obsttricas. En zonas con severas limitaciones geogrficas al interior de cada departamento se impone la aplicacin de estrategias mviles de atencin y el fortalecimiento de los sistemas de referencia.

XVIII

3.2.2. Situacin de los recursos humanos

De acuerdo a la informacin de 169 establecimientos de salud visitados y que deben cumplir Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas, se constata que en la mayora de departamentos la disponibilidad de recursos humanos es mayor al nmero mnimo requerido, excepto en Amazonas y Huancavelica. La razn referencial de personal de salud (valor mnimo requerido por establecimiento) es entre 2 y 3 para mdicos, enfermeras y obstetrices y 1 para laboratoristas. Estas razones varan entre regiones, observndose, en la mayor parte, un exceso de personal explicado principalmente por una mala distribucin, hecha evidente al analizar cada establecimiento de salud.

En Ayacucho, Cajamarca y Puno, la razn para mdicos es de 5, mientras que en Amazonas es de 2.5. La razn para enfermeras en Puno es 9, en Hunuco, Ayacucho y Cajamarca es 5, mientras que en Amazonas es 2. La razn para obstetrices en Ayacucho, Hunuco y Puno es 4, mientras que en Amazonas y Apurmac es 2. En el caso de laboratoristas, la razn es de 2 en Ayacucho y Cajamarca, mientras que en Huancavelica es de 0.8 (Tabla R 10).

Tabla R 10: Disponibilidad de recursos humanos en establecimientos que deben cumplir Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas (FONB). Razn de personal por establecimiento. mbito del Proyecto.

REGIN AMAZONAS (14) APURIMAC (14)

AYACUCHO (21)

CAJAMARCA (22)

CUSCO (16)

HUANCAVELICA (18)

HUANUCO (19)

PUNO (20)

UCAYALI (14)

Total Medicos 35 42 95 92 56 52 75 106 22 Mdicos generales 30 38 83 71 53 50 64 72 22 Mdicos especialistas 5 4 12 21 3 2 11 34 0 Cirujanos 1 0 4 8 0 0 1 10 0 Gineco Obstetras 2 2 6 4 1 2 4 4 0 Pediatras 0 2 1 4 1 0 4 3 0 Otras especialidades mdicas 2 0 1 5 1 0 2 17 0 Total enfermeras 27 48 96 98 65 37 105 181 24 Total obstetrices 24 29 81 69 46 35 79 74 19 Total laboratoristas 23 18 44 49 26 15 24 35 11 Total otros profesional de la salud

22 23 84 70 45 35 41 92 12

Total tcnicos de salud 86 101 296 266 123 106 209 538 58 Total Administrativo 65 64 245 196 89 48 183 302 45 *Nmero de establecimientos en parntesis Fuente: Encuesta Oferta PARSALUD

La disponibilidad de personal en hospitales que deben cumplir Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales (FONE), depende del volumen de pacientes que atienden, sin embargo, para garantizar la atencin durante 24 horas deben contar con un mnimo de mdicos, enfermeras y obstetrices tanto en gineco-obstetricia como en el de neonatologa. Al respecto, en 18 hospitales se observa que la cantidad de recursos humanos disponibles tanto mdicos, enfermeras como obstetrices es insuficiente, slo cubre el 50% de los requerimientos, esta situacin es especialmente crtica en el servicio de neonatologa (Tabla R 11).

XIX

Tabla R 11: Recursos humanos en servicios de gineco-obstetricia y neonatologa de hospitales con Funciones Obsttricas Esenciales (FONE).

GINECOOBSTETRICIA NEONATOLOGIA

REGIN Md

Ginecobst

Md Gener

al

Obstetriz

Enfermera

Tcnico

Salud

Md. Neonatolog

o

Md pediat

ra

Md. Gener

al

Enfermera

Tc. Enfer

m.

Aux enfer

m.

AMAZONAS Hosp De Apoyo Chachapoyas 4 8 3 6 0 2 2 4 6 3 Hosp Bagua 2 2 9 6 7 0 1 5 5 6 1 APURIMAC Hosp Guillermo Daz De La Vega 6 2 15 10 20 1 0 6 5 6 1 Hosp General De Andahuaylas 3 2 20 2 22 0 1 4 9 9 1 AYACUCHO Hosp Regional Ayacucho 9 1 32 29 0 7 2 21 14 7 CAJAMARCA Hosp Regional Cajamarca 8 15 7 9 1 5 0 7 4 5 Hosp General Jaen 2 1 9 5 0 2 0 6 5 2 CUSCO Hosp Regional Cusco 9 2 19 5 22 2 2 6 15 11 2 Hosp Apoyo Lorena 9 18 6 22 1 5 7 11 6 5 Hosp Sicuani 1 2 11 5 1 1 2 7 5 1 Hosp Quillabamba 2 2 11 5 6 0 0 3 6 6 HUANCAVELICA Hosp Dptal De Huancavelica 7 10 7 17 0 1 1 5 5 1 HUANUCO Hosp Regional Hermilio Valdizan 9 1 19 5 9 0 6 2 7 7 6 Hosp Tingo Maria 4 15 5 9 0 3 1 5 5 3 PUNO Hosp Reg Puno (M Nuez B) 9 13 6 12 0 3 4 5 5 3 Hosp Carlos Monge (Juliaca) 11 20 5 17 1 4 1 10 9 4 UCAYALI Hosp Regional De Pucallpa 3 5 21 21 33 0 1 3 12 6 2 Hosp De Apoyo N 2 Yarinacocha 3 1 19 8 20 0 3 2 6 6 3 Fuente: Encuesta Oferta PARSALUD

A la situacin descrita se aade el problema de rotacin de personal de los servicios maternos e infantiles. Por ejemplo, el elevado ndice de rotacin anual de las obstetrices se observa en establecimientos de primer nivel, siendo ms alto en aquellos de menor categora. En los establecimientos I-1, donde se realiza la mayor cantidad de atenciones prenatales el ndice de rotacin es el ms alto, variando entre 4 a 7 cambios de obstetriz por ao. Asimismo, la rotacin de obstetrices es muy elevada en establecimientos ubicados en reas geogrficas dispersas y muy dispersas con valores alrededor de 6 a 8 rotaciones por ao. Estos valores contrastan con los valores encontrados en las zonas mas concentradas que es de 2 (Tabla R 12).

Tabla R 12: ndice anual de rotacin de obstetrices. 2005.

AMAZO

NAS APURIMAC

AYACUCHO

CAJAMARCA CUSCO

HUANCAVELIC

A

HUANUCO PUNO

UCAYALI

Ubicacin geogrfica del establecimiento 1 - 6 Hab/Km2 8 11 5 11 6 8 5 6 6 6 - 24 Hab/Km2 4 5 4 3 3 7 4 4 6 24 - 60 Hab/Km2 3 3 3 3 3 5 4 4 2 60-120 Hab/Km2 2 3 2 3 3 5 3 3 2 120 40 Hab/Km2 2 3 2 3 3 4 3 3 3 > 240 Hab/Km2 2 3 3 2 2 3 3 3 2 Categora I - 1 5 6 4 4 4 7 4 5 6 I - 2 3 3 3 2 2 3 3 2 2 I - 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 I - 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2

Fuente: Base de datos del SIS. Elaboracin PAR Salud

De otro lado, la disponibilidad esta influenciada por factores como el rgimen laboral y los salarios. Respecto a la primera variable, 53% del personal de laboratorio esta bajo

XX

el rgimen laboral de contrato por servicios no personales, y analizado por departamentos, en todos a excepcin de Puno, el nmero de contratados es mayor al nmero de nombrados. En relacin a los salarios segn condicin laboral, se observan diferencias importantes entre regiones, y al interior de ellas. En Ayacucho, un contratado recibe un sueldo equivalente al 58% de la remuneracin de un nombrado y al 53% del sueldo de un contratado bajo el rgimen privado de la Ley 728 (Tabla R 13).

Tablas R 13: Disponibilidad de personal de laboratorio en los establecimientos seleccionados (Total =151 establecimientos del primer nivel)

Nmero de personal de laboratorio disponible Sueldo promedio mensual en nuevos soles.

Departamento

# Establecimie

ntos con personal de laboratorio

Nombrado Ley 276

Regimen privado Ley 728

Contratado Total

Nombrado Ley 276

Regimen privado Ley 728 Contratado

AMAZONAS (14 estab) 14 4 2 17 23 995 525 612 APURIMAC (14 estab) 13 4 1 13 18 980 550 600 AYACUCHO (21 estab) 18 13 2 29 44 1,390 1,516 814 CAJAMARCA (22 estab) 19 22 3 24 49 946 866 569 CUSCO (16 estab) 16 5 7 14 26 1,031 652 814 HUANCAVELICA (18 estab) 12 5 2 8 15 993 1,090 737 HUANUCO (18 estab) 18 8 6 10 24 1,174 622 660 PUNO (20 estab) 19 23 1 11 35 1,395 400 768 UCAYALI (8 estab) 6 7 -- 4 11 1,003 -- 725 Total ambito 135 91 24 130 245 Fuente: Estudio de prefactibiliddad Elaboracin PAR Salud

3.2.3. Situacin de la infraestructura

Del anlisis de la infraestructura se observa un gran dficit de ambientes para cumplir con la categora asignada a cada establecimiento y tambin numerosos ambientes no contemplados en las normas. En todos los departamentos existe un dficit importante de reas para ampliar o remodelar en los establecimientos de salud para cumplir las Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas. Cuando se determina el promedio de rea requerido para cada establecimiento se observa que las regiones con mayor dficit son Cajamarca, Ayacucho y Amazonas (Tabla R 14).

Tabla R 14: Dficit de reas en M2 respecto a la norma para cumplir con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas y con la categora respectiva

Regin (N de EE.SS.) rea por remodelar rea por ampliar Dficit Total AMAZONAS (14) 1,433.04 9,124.45 10,557.49 APURIMAC (14) 828.36 7,305.32 8,133.68 AYACUCHO (21) 4,028.29 11,281.92 15,310.21 CAJAMARCA (22) 4,275.13 13,618.57 17,893.70 CUSCO (16) 1,579.58 7,915.19 9,494.77 HUANCAVELICA (18) 1,487.04 10,351.25 11,838.29 HUANUCO (18) 1,732.69 10,635.90 12,368.59 PUNO (20) 449.22 9,476.14 9,925.36 UCAYALI (8) 2,194.57 3,767.52 5,962.09 Total 18,007.92 83,476.26 101,484.18

Fuente: Estudio de prefactibiliddad Elaboracin PAR Salud

Considerando las reas totales dedicadas a la atencin obsttrica no se encuentra dficit de espacios, no obstante, al contrastar el nmero de ambientes existentes para dicha atencin respecto al nmero establecido por diferentes normas, se observa un gran dficit de ambientes para cumplir con la categora asignada e incluso numerosos ambientes no contemplados en las normas (reas excedentes). Ello es evidente en el anlisis de las reas de atencin obsttrica de los hospitales del mbito del Proyecto., en los que existiran magnitudes importantes de reas a habilitar para hacer efectiva la categora del establecimiento y para cumplir en adecuadas condiciones de calidad las Funciones Obsttricas Neonatales y Esenciales (Tabla R 16).

XXI

Tabla R 15: Dficit de reas en M2 respecto a la norma para cumplir con Funciones Obsttricas Neonatales y Esenciales

Departamento Establecimiento Categora reas de edificacin existente

rea mnima propuesta

por PARSALUD

rea excedente

rea deficitaria

(M2) (M2) (M2) (M2) Amazonas Hospital Virgen De Ftima -Chachapoyas II-2 1,267.19 3,570.07 262.30 -2,523.18 Amazonas Hospital Gustavo Lanatta Lujan - Bagua II-1 1,233.37 3,130.78 382.59 -2,280.00 Apurimac Hospital General De Andahuaylas II-1 2,320.87 3,651.13 699.45 -2,029.71 Apurimac Hospital Guillermo Daz De La Vega II-2 2,735.95 4,009.29 850.06 -2,123.39 Ayacucho Hospital Regional De Ayacucho II-2 3,084.52 5,733.81 748.82 -3,398.11 Cajamarca Hospital De Cajamarca II-2 2,962.83 4,439.58 740.10 -2,216.84 Cajamarca Hospital General De Jan II-1 1,198.34 3,039.12 349.17 -2,189.95 Cusco Hospital Regional De Cusco III-1 5,223.39 5,267.47 2,137.13 -2,181.21 Cusco Hospital Antonio Lorena II-2 3,996.81 5,398.75 1,060.48 -2,462.42 Cusco Hospital De Quillabamba II-1 1,625.58 2,946.65 313.37 -1,634.44 Cusco Hospital De Sicuani II-1 1,962.92 3,413.41 607.09 -2,057.59 Huancavelica Hospital Departamental De Huancavelica II-1 2,826.65 3,528.63 1,059.08 -1,761.06 Huanuco Hospital Herminio Valdizan II-2 2,501.61 3,817.80 744.30 -2,060.48 Huanuco Hospital De Tingo Maria II-1 2,617.96 4,329.40 706.87 -2,418.31 Puno Hospital Carlos Monge Medrano (Juliaca) II-2 5,194.82 4,652.41 2,582.09 -2,039.68 Puno Hospital Manuel Nuez Butron - Puno II-2 4,564.09 4,227.74 2,107.75 -1,771.40 Ucayali Hospital De Apoyo N 2 Yarinacocha II-1 2,915.24 3,941.20 1,233.71 -2,259.67 Ucayali Hospital Regional De Pucallpa II-2 3,786.06 4,513.73 1,203.84 -1,931.51 RESUMEN DE REAS (M2) 52,018.22 73,610.95 17,788.20 -39,338.93 Nota: Las reas evaluadas en los servicios directamente involucrados con la atencin de la madre, el neonato y el nio: Consulta Externa de Ginecoobstetricia y Pediatra, Farmacia, Laboratorio clnico, Centro de Hemoterapia, Diagnostico por Imgenes, Emergencia, Hospitalizacin Obsttrica y Neonatal, Centro Obsttrico, Centro Quirrgico, Central de Esterilizacin y Equipos, Servicios Generales, Cuidados Intensivos Adultos y de Neonatologa.

3.2.4. Equipamiento de establecimientos de salud

El equipamiento en los establecimientos ha estado dirigido bsicamente a los servicios de asistenciales y no as a las reas administrativas. El equipamiento biomdico para la atencin de las emergencias obsttricas y neonatales, est referido al instrumental y mobiliario clnico utilizado en la atencin del parto, y en menor cantidad a equipos electromdicos.

La mayor disponibilidad de equipos se encuentra en los ambientes de sala de partos, hospitalizacin y servicios de ayuda al diagnostico y la mayor parte de ellos corresponde al de tipo clnico asistencial y administrativo (Tabla R 16).

Tabla R 16: Disponibilidad de equipos por tipo en establecimientos que deben cumplir Funcin Obsttrica y Neonatal Bsica FONB

Tipo de equipos AMAZ ONAS

APU RIMAC

AYA CUCHO

CAJA MARCA

CUSCO HUANCA VELICA

HUA NUCO

PUNO UCA YALI

Equipos electromdicos 136 144 276 210 240 137 246 270 78

Equipo complementario clnico asistencial 166 175 430 273 290 161 238 375 107

Instrumental Quirrgico Reutilizable 114 74 166 266 86 40 118 289 6

Equipo electromecnico 10 12 24 14 18 16 16 20 12 Equipos de informtica y telecomunicaciones

10 25 30 20 24 5 23 17 3

Equipo administrativo (no asistencial) 136 208 229 246 250 106 145 225 58

Transporte 34 39 63 54 44 45 51 67 22

Equipo de Capacitacin 10 18 11 18 13 5 10 31 7 Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboracin PARSalud

En general ms que el problema de dficit en cantidad de equipos, son los aspectos relacionados a su operatividad, estado de conservacin y mantenimiento. En muchos casos la inoperatividad esta ligada a la falta de insumos. El detalle de la evaluacin del equipamiento en cuanto a la cantidad, operatividad, estado de conservacin y

XXII

antigedad por ambientes, se encuentra en el Modulo II y la descripcin de cada establecimiento de salud en el anexo B diagnostico de cada una de las regiones de salud.

3.2.5. Oferta optimizada a partir de los recursos humanos y fsicos disponibles

La proporcin del tiempo utilizado por cada tipo de recurso humano para brindar diferentes servicios es variable dependiendo del tipo de establecimiento tanto FONB como FONE, asimismo vara segn el tipo de intervencin, por ejemplo la obstetriz utiliza el 24% de su tiempo en la atencin prenatal en un establecimientos FONB y en FONE, mientras que el gineco-obstetra slo utiliza el 4% de su tiempo en esta actividad.

El tiempo requerido para brindar el servicio se diferencia por la severidad del dao a atender. Por ejemplo, en establecimientos FONE, en la atencin de una eclampsia el tiempo requerido de la obstetriz es de 24 horas y del gineco-obstetra 2 horas, del tcnico de enfermera es de 12 horas, en cambio en la hemorragia post parto el tiempo de la obstetriz es de 2 horas, el gineco-obstetra 1 hora y del tcnico de enfermera de 4.5 horas. Una situacin similar ocurre en el caso de las atenciones de los neonatos complicados.

En establecimientos FONB, el tiempo requerido de los diferentes profesionales para estas mismas patologas es menor debido a que en esto servicios la actividad est centrada en el diagnstico, la estabilizacin y la referencia.

Existen diferencias importantes en la oferta optimizada para algunas intervenciones; por ejemplo, la oferta optimizada para la atencin de hemorragia post parto es muy alta en todos los departamentos, porque esta intervencin se puede realizar tanto en establecimientos FONB como FONE e indistintamente por el mdico como por la obstetriz. En tanto, el tratamiento de la eclampsia slo se realiza en establecimientos FONE y concurren, adems del gineco-obstetra, la obstetriz y el tcnico de enfermera a la vez, y durante ms tiempo (Tabla R 17). En la mayora de los servicios la oferta optimizada es mayor para el recurso fsico.

Tabla R 17: Oferta optimizada 2006-2015.

SERVICIOS RECURSOS HUMANOS INFRAESTRUCTURA

APN 4 atenciones 697,903 761,061

Anemia severa 25,773 85,320

Diagnostico Tratamiento ITU 50,402 122,400

Diagnostico Tratamiento Sifilis 20,504 68,880

Diagnostico Tratamiento Otras ETS 29,612 103,320

Suplemento Hierro cido Flico 167,046 573,120

Aborto Complicado 51,777 12,721

Parto Normal 212,743 125,533

Tratamiento Hemorragia posparto 31,556 12,801

Tratamiento Eclampsia 7,475 4,486

Tratamiento Sepsis 33,215 6,845

Parto Obstruido Cesrea 49,830 33,509

Atencin recin nacido 195,360 125,533

Diagnostico y tratamiento de asfixia 4,876 3,476

Diagnostico y tratamiento sepsis 8,700 38,235

Diagnostico y tratamiento prematuridad 5,800 28,400

XXIII

Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer 5,800 21,584

Hospitalizacin UCI Neonatal 512 511

Control Puerperio 315,876 587,376

CRED 1,129,590 1,168,164

Diagnostico y tratamiento EDA 231,990 388,800

Diagnostico y Tratamiento IRA 231,990 418,752

Diagnostico y Tratamiento Neumona 226,875 169,200

Hospitalizacin pediatra 36,960 95,922

APN ecografa 153,780 967,680 *Solo se brinda en Establecimientos FONI Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboracin PARSalud

La oferta optimizada para los establecimientos que deben cumplir Funcin Obsttrica y Neonatal Bsica (FONB), en todas las intervenciones es grande, principalmente en aquellos que pueden ser atendidos indistintamente por mdico, obstetriz o enfermera, como por ejemplo la hemorragia post parto, el aborto complicado, la atencin inmediata del recin nacido, no as para el tratamiento de complicaciones tanto obsttricas como neonatales en donde el recurso humano especializado es insuficiente.

Debe considerarse que si bien la oferta optimizada es grande, estos establecimientos estn ubicados en zonas de mediana dispersin y por lo tanto la demanda no llega fcilmente a los servicios. Adems, hay eventos poco frecuentes como el parto o las complicaciones obsttricas y neonatales que por presentarse de manera imprevista requieren de permanencia de un personal competente en los servicios de salud en turnos de la noche y de fines de semana (Tabla R 18).

Tabla R 18: Oferta optimizada 2006-2015 para establecimientos FONB


APN 4 visitas 328,077 560,859



Diagnostico Tratamiento Sifilis 9,020 46,680


Suplemento Hierro Acido Folico 119,130 439,920


Parto Normal 116,630 63,656

TratamientoHemorragia posparto 10,156 7,957

Tratamiento Eclampsia 248 3,183


Parto Obstruido Cesarea 1,650 3,906

Atencion recien nacido 105,820 63,656

Diagnostico y tratamiento de asfixia 3,284 2,978



Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer 3,308 18,863 Hospitalizacin UCI Neonatal 25 0


CRED 552,090 903,564

XXIV




Hospitalizacin pediatra 990 76,212

APN ecografa 67,650 783,360 Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboracin PARSalud

La oferta optimizada disponible para la atencin de la poblacin pobre y rural en establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales (FONE), en la mayora de intervenciones es menor debido a la insuficiente cantidad de personal en estos servicios, la alta proporcin de atenciones de poblaciones urbanas y de mejor condicin socio econmica. Adems, un porcentaje del tiempo disponible se dedica a atenciones que corresponden al primer nivel como el parto normal, la atencin prenatal y de CRED.

Esta situacin se acenta en las intervenciones que requieren de atencin especializada tal es el caso de UCI Neonatal, complicaciones neonatales y en el caso de la gestante la eclampsia (Tabla R 19).

Tabla R 19: Oferta Optimizada 2006-2015 para establecimientos FONE


APN 4 visitas 369,826 200,201



Diagnostico Tratamiento Sfilis 11,484 22,200


Suplemento Hierro cido Flico 47,916 133,200


Parto Normal 96,113 61,877

Tratamiento Hemorragia posparto 21,401 4,844

Tratamiento Eclampsia 7,227 1,303


Parto Obstruido Cesrea 48,180 29,603

Atencin recin nacido 89,540 61,877

Diagnostico y tratamiento de asfixia 1,592 498



Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer 2,492 2,721

Hospitalizacin UCI Neonatal 487 511


CRED 577,500 264,600




Hospitalizacin pediatra 35,970 19,710

APN ecografa 86,130 184,320

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud. Elaboracin PARSalud

XXV

BALANCE DEMANDA OFERTA

Se ha estimado la demanda efectiva no atendida para cada tipo de servicios sobre la base del balance de oferta de recursos humanos disponibles y la demanda que se requiere atender, por cada tipo de servicio brindado en establecimientos con FONE en el mbito del proyecto. El balance demanda oferta para cada departamento se presenta en el anexo G.2.

En la situacin sin proyecto, el balance demanda oferta en todos los servicios del primer nivel de atencin es negativo en el perodo de proyeccin 2005-2015. Ello se explicara por la mayor disponibilidad de personal en los servicios del primer nivel en general frente a la demanda por servicios que indistintamente pueden ser brindados por mdico, enfermera, obstetriz y tcnico de enfermera indiferentemente de la capacidad resolutiva del establecimiento de salud.

La consulta externa y las actividades preventivas poseen los valores ms negativos. La atencin de parto normal y el diagnostico y tratamiento de complicaciones obsttricas, tienen valores menos negativos. El balance demanda oferta para el diagnostico y tratamiento de ciertas patologas tiene valores menos negativos, por que estos se realizan solo en establecimientos de salud con una categora igual o mayor a I.3, adems, la disponibilidad de personal con competencia para los exmenes de laboratorio es menor (Tabla R.20).

Tabla R 20: Balance demanda oferta sin proyecto, en servicios del primer nivel (FONB) y para servicios ambulatorios maternos infantiles del segundo nivel (FONE).

Servicios Recurso Humano Infraestructura APN 4 visitas -556,343 -619,500 Anemia severa -24,755 -84,302 Diagnostico Tratamiento ITU -44,294 -116,292 Diagnostico Tratamiento Sfilis -18,977 -67,353 Diagnostico Tratamiento Otras ETS -24,522 -98,230 Suplemento Hierro cido Flico -135,081 -541,155 Aborto Complicado -49,028 -9,971 Parto Normal -164,002 -76,792 Tratamiento Hemorragia posparto -9,785 -7,587 Tratamiento Eclampsia -137 -3,072 Tratamiento Sepsis -18,706 -2,567 Parto Obstruido Cesrea -1,091 -3,346 Atencin recin nacido -153,139 -76,792 Diagnostico y tratamiento de asfixia -3,197 -2,892 Diagnostico y tratamiento sepsis -3,959 -31,759 Diagnostico y tratamiento prematuridad -2,472 -23,984 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer -2,711 -18,266 Hospitalizacin UCI Neonatal 102 127 Control Puerperio -247,103 -518,603 CRED -946,758 -985,332 Diagnostico y tratamiento EDA -128,540 -285,350 Diagnostico y Tratamiento IRA -71,295 -258,057 Diagnostico y Tratamiento Neumona -99,902 -42,227 Hospitalizacin pediatra -262 -75,484 APN ecografa -49,901 -765,611


En el segundo nivel de atencin el balance demanda oferta es negativo para los servicios obsttricos (parto normal, tratamiento de complicaciones obsttricas no quirrgicas), al poder ser brindados por obstetriz, medico general o especialista y requerir de mayor permanencia del personal por su presentacin imprevista durante el da. En el caso de la atencin de complicaciones (cesrea, hospitalizacin neonatal y atencin con ecografa), el balance es positivo. De no existir intervencin del Proyecto el balance disminuira hasta un 75% en el primer y segundo caso y hasta 25% en el tercer caso, bsicamente por la disminucin progresiva de la poblacin rural y el

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limitado acceso de los mismos a los servicios cuya distribucin actual no garantiza el acceso adecuado a la poblacin pobre (Tabla R 21).

Tabla R 21 Balance demanda oferta sin proyecto, en Servicios exclusivos del segundo nivel (FONE) materno infantiles.

S e r v i c i o Recu rso Humano In f raes t ruc tu ra

T r a t a m i e n t o H e m o r r a g i a p o s p a r t o -20, 462 -3 ,906 T ra tam ien to Ec lamps ia -6 ,885 -961 T r a t a m i e n t o S e p s i s -12, 290 -2 ,059 P a r t o O b s t r u i d o C e s r e a -41, 277 -22, 700 D iagnos t i co y t ra tam ien to de as f i x i a -1 ,374 -280 D iagnos t i co y t ra tam ien to seps is -1 ,194 -2 ,930 D iagnos t i co y t ra tam ien to p rema tu r idad -372 -1 ,461 D i a g n o s t i c o y t r a t a m i e n t o b a j o p e s o a l n a c e r -978 -1 ,207 H o s p i t a l i z a c i n U C I N e o n a t a l 845 820 H o s p i t a l i z a c i n p e d i a t r a -27, 232 -10, 972 A P N e c o g r a f a -35, 106 -133,296


Con la alternativa seleccionada se espera el incremento de la demanda por lo que balance demanda oferta seria menos negativo para la mayora de actividades en el primer nivel y de atencin ambulatoria en el segundo nivel. Las razones son similares a las ya mencionadas.

El factor migracin de la poblacin rural a las ciudades, jugar un rol importante en la demanda de algunos servicios, en unos se incrementar y en otros se reducir y genera un balance oferta demanda continuamente negativo para la mayora de servicios en establecimientos FONB. Sin embargo, para las actividades que requieren mayor complejidad se espera que la demanda crezca en gran proporcin (Tablas R 22 y R23). No obstante el incremento de la demanda en el ao 2015, el BDO es negativo para todos los servicios tanto en FONB como en FONE, excepto el servicio de UCI Neonatal por que los hospitales regionales en su mayora carecen de este servicio ni tampoco cuentan con recursos humanos disponibles para este servicio especializado.

Tabla R 22: Balance demanda oferta con proyecto alternativa seleccionada, en Servicios del primer nivel (FONB) y para servicios ambulatorios maternos infantiles del segundo nivel (FONE).

Servicios Recurso Humano Infraestructura APN 4 visitas -523,513 -586,671 Anemia severa -24,291 -83,838 Diagnostico Tratamiento ITU -41,510 -113,508 Diagnostico Tratamiento Sfilis -18,281 -66,657 Diagnostico Tratamiento Otras ETS -22,202 -95,910 Suplemento Hierro cido Flico -124,612 -530,686 Aborto Complicado -48,070 -9,014 Parto Normal -152,295 -65,085 Tratamiento Hemorragia posparto -9,610 -7,412 Tratamiento Eclampsia -74 -3,009 Tratamiento Sepsis -18,400 -2,261 Parto Obstruido Cesrea -743 -2,999 Atencin recin nacido -143,026 -65,085 Diagnostico y tratamiento de asfixia -3,157 -2,852 Diagnostico y tratamiento sepsis -3,485 -31,285 Diagnostico y tratamiento prematuridad -2,077 -23,589 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer -2,429 -17,984 Hospitalizacin UCI Neonatal 110 135 Control Puerperio -214,846 -486,346 CRED -888,855 -927,429 Diagnostico y tratamiento EDA -179,681 -336,491

XXVII

Servicios Recurso Humano Infraestructura Diagnostico y Tratamiento IRA -167,878 -354,640 Diagnostico y Tratamiento Neumona -171,852 -114,177 Hospitalizacin pediatra -611 -75,833 APN ecografa -38,658 -754,368


Tabla R 23: Balance demanda oferta con proyecto alternativa seleccionada, en servicios exclusivos del segundo nivel (FONE) materno infantiles

S e r v i c i o Recu rso Humano In f raes t ruc tu ra

T r a t a m i e n t o H e m o r r a g i a p o s p a r t o -20, 323 -3 ,767 T ra tam ien to Ec lamps ia -6 ,778 -853 T r a t a m i e n t o S e p s i s -11, 922 -1 ,691 P a r t o O b s t r u i d o C e s r e a -36, 995 -18, 418 D iagnos t i co y t ra tam ien to de as f i x i a -1 ,342 -247 D iagnos t i co y t ra tam ien to seps is -819 -2 ,554 D iagnos t i co y t ra tam ien to p rema tu r idad -59 -1 ,148 D i a g n o s t i c o y t r a t a m i e n t o b a j o p e s o a l n a c e r -754 -984 H o s p i t a l i z a c i n U C I N e o n a t a l 920 896 H o s p i t a l i z a c i n p e d i a t r a -31, 755 -15, 495 A P N e c o g r a f a -14, 093 -112,283

Fuente: Encuesta de oferta PARSalud.. Elaboracin PARSalud

3.3.1. Requerimientos de Recursos Humanos

En la mayora de departamentos, a excepcin de Amazonas y Huancavelica el nmero de mdicos, enfermeras y obstetrices para el cumplimiento de FONB es suficiente. La relativa falta de personal en algunos de los establecimientos en cada departamento podra ser fcilmente resuelto gracias a la redistribucin del personal, similar situacin se presenta con el personal de laboratorio. Lo contrario ocurre en el caso del requerimiento de personal de hospitales que deben cumplir con FONE. Los resultados del anlisis de dicho requerimiento en 18 hospitales, sealan que en el 50% de ellos el personal de obstetricia o enfermera en servicios de gineco obstetricia es mayor al requerido, mientras que en el 50% de establecimientos hay un considerable dficit de profesionales de enfermera en los servicios de neonatologa, siendo esta situacin especialmente critica en los hospitales Regional y Lorena de Cusco, as como en Ayacucho, Cajamarca y Puno. Cuando se analiza el requerimiento de profesionales mdicos, se observa que en 14 de los 18 hay dficit de mdicos en gineco obstetricia, mientras que en el servicio de neonatologa el dficit es en 17 hospitales, siendo esta situacin ms crtica en hospitales Lorena y Regional del Cusco, as como en el Regional de Ayacucho (Tablas R 28, R29 y R 30)

Tabla R 24: Requerimiento de recursos humanos en establecimientos que deben cumplir Funcin Obsttrica y Neonatal Bsicas FONB

Con 5 profesionales Con 7 profesionales

Medico general

Medico Especialist

a Total

mdicos Enfermera

Obstetriz

Total enfermera u obstetriz

Enfermera

Obstetriz

Total enfermera u obstetriz

Personal de laboratorio

AMAZONAS (14 estab) 6 5 11 21 12 33 33 24 57 -7 APURIMAC (14 estab) -10 10 0 -6 -1 -7 8 13 21 -4 AYACUCHO (21 estab) -29 4 -25 -24 -27 -51 -6 -9 -15 -20 CAJAMARCA (22 estab) -19 17 -2 -26 -17 -43 -6 3 -3 -25 CUSCO (16 estab) -17 31 14 -14 -10 -24 1 5 6 -9 HUANCAVELICA (18 estab) -14 12 -2 17 1 18 35 19 54 3 HUANUCO (19 estab) -28 5 -23 -51 -43 -94 -33 -25 -58 -6 PUNO (20 estab) -8 2 -6 -103 -10 -113 -89 4 -85 -9 UCAYALI (8 estab) -6 6 0 0 -3 -3 8 5 13 -3 Fuente: Estudio de prefactibilidad. Elaboracin PAR Salud

XXVIII

Tabla R 25: Requerimiento de enfermeras y obstetrices en los servicios de Neonatologa y gineco obstetricia en hospitales FONE del mbito PARSALUD. 2006.

Egresos * G inecoobs te t r i c ia Neona to log a

Es tab lec im ien to G inecoObste t r i c

ia

Neona to log a*

N o nac im ien tos ao

Requer ido

D isponib le

s

Requerim ien to ad ic ion

a l

Requer ido

D isponib le

s

Requer im ien

to ad ic io

na l

Requerim ien to ad ic ion

a l ambos se rv i c i

os Hosp de Apoyo Chachapoyas 1092 344 831 10 11 -1 15 4 11 10 Hosp Bagua 806 267 693 8 15 -7 15 5 10 3 Hosp G. D ia z De La Vega 1622 254 1155 13 25 -12 15 5 10 -2 Hosp Gra l de Andahuay l as 1686 422 1266 15 22 -7 20 9 11 4 Hosp Reg iona l Ayacucho 4768 676 2882 38 33 5 45 21 24 29 Hosp Reg iona l Ca j amarca 3954 501 2684 25 22 3 25 7 18 21 Hosp Genera l Jan 1240 319 1126 10 14 -4 10 6 4 0 Hosp Reg iona l Cusco 4008 632 3620 31 24 7 40 15 25 32 Hosp Apoyo Lorena 4049 932 3302 30 24 6 50 11 39 45 Hosp de Qu i l l abamba 1050 199 1072 10 11 -1 10 6 4 3 Hosp S icuan i 1808 309 1066 16 16 0 15 7 8 8 Hosp Dp ta l de Huancav e l i ca 1294 258 738 10 17 -7 15 5 10 3 Hosp Reg Herm i l i o Va ld i zan 3081 592 1727 25 24 1 25 7 18 19 Hosp T ingo Mar ia 2986 316 1859 21 20 1 20 5 15 16 Hosp Reg Puno (M NuE z B) 2832 880 2060 19 19 0 45 5 40 40 Hosp Car los Monge (Ju l i aca ) 3423 722 2506 25 25 0 35 16 19 19 Hosp Reg iona l de Puca l lpa 4085 314 2807 26 42 -16 30 12 18 2 Hosp de Apoyo Yar inacocha 3230 358 2150 22 27 -5 25 6 19 14 Fuente: Encuesta de oferta PARSalud..Elaboracin PARSalud

XXIX

Tabla R 26: Requerimiento de mdicos en los servicios de neonatologa y gineco obstetricia en hospitales FONE del mbito PARSALUD. 2006.

Egresos * G inecoobste t r i c ia Neontaol ogia

Establec imiento GinecoObste t r i

c ia

Neonatologa*

N o nac imientos

ao Requerido

Disponible

s

Requer imien

to adic io

na l

Requer ido

Disponible

s

Requer imien

to adic io

na l

Requer imien

to adic io

na l ambos serv ic i

os Hosp de A poyo Chachapoyas

1092 344 831 4 4 0 6 4 2 2

Hosp Bagua 806 267 693 5 4 1 6 6 0 1 Hosp G. D iaz De La Vega

1622 254 1155 6 8 -2 12 7 5 3

Hosp Gra l de Andahuay l as

1686 422 1266 8 5 3 12 5 7 10

Hosp Reg iona l Ayacucho

4768 676 2882 17 9 8 19 9 10 18

Hosp Reg iona l Ca j amarca

3954 501 2684 12 8 4 12 6 6 10

Hosp Genera l Jan 1240 319 1126 5 3 2 6 2 4 6 Hosp Reg iona l Cusco 4008 632 3620 15 11 4 24 10 14 18 Hosp Apoyo Lorena 4049 932 3302 14 9 5 26 13 13 18 Hosp de Qu i l l abamba 1050 199 1072 5 3 2 7 3 4 6 Hosp S icuan i 1808 309 1066 8 4 4 12 4 8 12 Hosp Dp ta l de Huancav e l i ca

1294 258 738 5 7 -2 7 2 5 3

Hosp Reg Herm i l i o Va ld i zan

3081 592 1727 12 10 2 13 8 5 7

Hosp T ingo Mar ia 2986 316 1859 10 4 6 12 4 8 14 Hosp Reg Puno (M NuE z B)

2832 880 2060 9 9 0 19 7 12 12

Hosp Car los Monge (Ju l i aca )

3423 722 2506 12 11 1 19 6 13 14

Hosp Reg io na l de Puca l lpa

4085 314 2807 12 8 4 13 4 9 13

Hosp de A poyo Yar inacocha

3230 358 2150 11 4 7 12 5 7 14


3.3.2. Requerimientos de Equipamiento

En las tablas R 31 y R 32 se presenta el resumen de equipos requeridos por ambientes y por tipo de equipo para cada departamento. El detalle de esta informacin para cada establecimiento de salud se encuentra en el anexo F.4, as como en los respectivos proyectos regionales

Tabla R 27: Dficit de equipos para cumplir con el contenido de la norma FONB y del requerido para la categoras vigente (I-3/I-4/II-1) por ambiente fsico

A m b i e n t e s AMAZONAS APUR IMAC AYACUCHO CAJAMARCA CUSCO HUANCAVE L ICA

HUANUCO PUNO UCAYAL I

I n f o r m e s 2 8 2 8 4 2 4 4 3 2 3 6 3 6 4 0 1 6 S e c r e t a r i a 8 4 8 4 1 2 6 1 3 2 9 6 1 0 8 1 0 8 1 2 0 4 8 J e f a t u r a 1 0 8 1 0 8 1 6 0 1 7 1 1 2 1 1 4 2 1 3 9 1 5 4 6 3 C o n t a b i l i d a d - L o g s t i c a P e r s o n a l 8 1 8 3 1 2 3 1 2 8 9 2 1 0 4 1 0 3 1 1 2 4 8 C a j a 7 0 7 0 1 0 5 1 1 0 8 0 9 0 9 0 1 0 0 4 0 A d m i s i n - A r c h i v o H x C l i n i c 8 4 8 4 1 2 6 1 3 2 9 6 1 0 8 1 0 8 1 2 0 4 8 S a l a d e E s p e r a 4 1 3 9 6 4 7 4 4 8 6 4 5 6 7 0 2 7 T r i a j e 1 1 2 1 1 2 1 6 8 1 7 6 1 2 8 1 4 4 1 4 4 1 6 0 6 4 C o n s u l t a E x t e r n a N i o 2 3 8 1 9 6 3 4 8 2 9 6 1 8 5 2 6 4 2 5 8 3 2 2 1 1 8 C o n s u l t o r i o d e l a M u j e r 4 8 7 3 8 5 7 0 4 4 8 7 2 5 6 5 4 8 5 1 1 5 2 4 2 4 6 C o n s u l t o r i o M e d i c i n a 4 5 7 1 8 4 1 8 1 1 6 8 7 3 8 3 1 6 2 3 3 C o n s u l t o r i o d e O d o n t o l o g a 1 6 4 1 7 4 2 5 9 2 6 9 2 2 2 2 3 6 2 1 3 2 5 1 1 0 6 C a d e n a d e F r o 9 2 1 1 8 4 8 4 7 2 1 2 4 3 6 9

XXX

A m b i e n t e s AMAZONAS APUR IMAC AYACUCHO CAJAMARCA CUSCO HUANCAVE L ICA

HUANUCO PUNO UCAYAL I

S a l a d e U s o s M l t i p l e s 4 6 4 7 7 5 9 8 8 2 7 1 7 4 6 8 2 9 R a d i o 3 7 6 1 6 1 6 7 8 1 2 3 T p i c o 5 8 0 5 5 8 8 7 0 8 5 7 6 1 1 7 2 9 7 1 3 8 1 6 3 2 2 E s p e r a 2 0 3 2 1 0 0 6 0 L a b o r a t o r i o C l n i c o 9 2 8 6 1 3 3 1 7 3 1 0 5 1 1 0 9 6 1 4 6 5 1 E c o g r a f a 1 1 0 1 7 1 0 6 0 0 3 0 0 R a y o s X 6 0 6 4 2 0 0 1 1 0 F a r m a c i a / B o t i q u n 9 2 3 1 6 5 7 5 5 3 1 2 5 4 1 1 0 I n t e r n a m i e n t o M e d i c i n a / C i r u g a M u j e r 9 7 7 7 1 4 1 1 1 9 6 5 1 0 7 1 0 5 1 2 5 4 7 E s t a c i n d e E n f e r m e r a s 2 1 0 2 8 2 2 8 0 0 5 4 0 S a l a d e p a r t o s 4 0 3 4 2 9 6 2 1 7 5 2 5 8 1 5 3 8 5 3 1 6 8 2 2 4 4 E s t e r i l i z a c i n 6 6 1 2 6 0 6 8 7 2 S a l a d e o p e r a c i o n e s m e n o r e s 9 1 2 3 1 1 4 9 5 2 5 5 4 4 2 3 0 2 4 4 3 6 3 9 5 G r u p o e l e c t r g e n o 3 7 6 1 6 1 6 7 8 1 2 3 B o m b e o d e a g u a 3 7 6 1 6 1 6 7 8 1 2 3 E s t a c i o n a m i e n t o 6 8 7 2 3 2 4 7 1 2 1 4 5


Tabla R.28: Dficit de equipos para cumplir con el contenido de la norma FONB y del requerido para la categora vigente (I-3/I-4/II-1) por tipo

AM AZONAS

AP URIM A

C

AY ACUCHO

C AJ AMARC A

CUSCO

HU ANC AVELIC A

HU A NUC

O PUN

O UC A Y ALI

Tipo de equipos N o N o N o N o N o N o N o N o N o Equipos e lec t romdicos 289 375 439 737 605 451 439 571 200 Equ ipo complementar io c l n ico as is tenc ia l 1370 1350 2062 2290 1697 1703 1700 2188 748 Ins t rumenta l Qui rrg ico Reut i l i zab le 268 276 419 353 289 392 334 317 180 Equ ipo e lec t romecnico 133 125 200 192 130 161 162 182 71 Equ ipos de in formt ica y te lecomunicac iones 76 84 113 142 107 109 103 125 46 Equ ipo adm in is t ra t i vo (no as is tenc ia l ) 728 671 1089 1115 783 879 874 1099 397 Trans por t e 6 8 7 23 24 7 12 14 5


IV. DESCRIPCIN TCNICA DE LA ALTERNATIVA SLECCIONADA

En el marco de los objetivos del proyecto, se han propuesto un conjunto de acciones que forman parte de 3 principales componentes:

I. Demanda I.1. Implementar el Programa de Comunicacin y Educacin para mejorar las

prcticas familiares para el cuidado de salud de la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y a nios y nias menores de 3 aos.

I.2. Implementar el Programa de Municipios, Comunidades y Familias Saludables. I.3. Promover la entrega de documentos de identificacin a mujeres, nios y nias.

XXXI

II. Oferta II.1. Capacitar y entrenar permanentemente al personal de salud en las

competencias relacionadas con la atencin del parto, las emergencias obsttricas y neonatales e infantiles, y la atencin integral de mujeres (gestantes, parturientas y lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos.

II.2. Establecer un plan de inversin de equipamiento para fortalecer la capacidad resolutiva de las redes de salud.

II.3. Identificar y cubrir el dficit de infraestructura de salud considerando las diferentes opciones para ello: remodelar, habilitar, ampliar y/o construir.

II.4. Implementar estrategias de atencin integral para las poblaciones dispersas. II.5. Revisar el diseo del Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) y su

implementacin. II.6. Organizar las redes y servicios de salud de tal forma que se aproveche las

capacidades, considerando una relacin con otros proveedores. II.7. Organizar las redes y servicios de salud de tal forma que se aproveche las

capacidades, considerando una relacin con otros proveedores. II.8. Implementar, validar y sistematizar las herramientas de gestin de la calidad. II.9. Implementar, validar y sistematizar las herramientas de gestin admini

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