Cambios Fisiológicos

del Embarazo

Danka Osorio

Medicina UV

Campus San Felipe

Ayudante Integrado :clínica de la Mujer

Embarazo

El embarazo se define como el período de tiempo comprendido desde la fecundación del óvulo hasta el parto, su duración aproximada

es de 280 días, (de 37 a 40 semanas).

Adaptaciones maternas al embarazo

Su objetivo es cubrir la necesidad de espacio, para el desarrollo del huevo, y posteriormente permitir el crecimiento fetal, y al mismo tiempo

prepararse para el momento del parto y la lactancia.

Importancia de su conocimientoNo diagnosticar “patologías” erróneamente.Saber que los mismos pueden agravar

patologías preexistententes.

Cambios-Clasificación general

• Afectan al sistema genital

Cambios locales

• Afectan todos los sistemas orgánicos

Cambios a nivel sistémico

Modificaciones en el cuerpo Uterino Distensión e hipertrofia de las

células musculares Incremento de tejido elástico y

acúmulo de tejido fibroso (agregan fuerza a la pared uterina)

En embarazo a término, grosor de aproximadamente 1.5 cm o menos

70 gr- 10cc

1100 gr- 10 L

Modificaciones en el cuerpo Uterino Estímulo de estrógenos y progesterona

hipertrofia fibras miometriales. Desde la semana 12 por distensión mecánica de los

productos de la concepción. Crecimiento uterino más notorio en el fondo

Modificaciones en tamaño forma y posición uterina

Cuerpo y fondo adquieren forma globulosa

Asimetría “Signo de piskacek”

12 semanas pierde localización intrapélvica

Dextrorrotación en etapas más tadías.

Cambios de la contractilidad uterina

Se presentan desde el primer trimestre Contracciones de Alvarez: pequeñas de gran

frecuencia, en pequeña área uterina Contracciones de Braxton Hicks: mayor

intensidad y menor frecuencia, en una gran zona uterina. Aumentan en las últimas semanas en frecuencia. Falso T. de Parto.

Flujo útero placentario Dado por arterias uterinas y

ováricas Aumento progresivo Regulan el flujo:

Catecolaminas Angiotensina Oxido nítrico

650ml/min

450ml/min

Flujo útero placentario

Modificaciones del cuello uterino

Edema, reblandecimiento y de vascularidad (cianosis, signo de Hegar).

Hipertrofia e hiperplasia del tejido glandular producción de moco viscoso obstruye el conducto poco después de la concepción.

Eversión glándulas y epitelio endocervicales cilíndricas.

Vagina

Aumento de la vascularización e hiperemia Color violáceo (Signo de Chadwick) Paredes vaginales disminuye grosor de la

mucosa, pérdida del tejido conectivo, hipertrofia de las células del músculo liso.

Hipertrofia de las papilas de la mucosa. Aumento en la longitud de las paredes vaginales.

Ovarios y Trompas de Falopio OVARIOS

Cesa la ovulación Cuerpo lúteo asume mantención del embarazo las

primeras semanas

TROMPAS Escasa hipertrofia de su musculatura Epitelio mucoso se aplana

Modificaciones mamarias

Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vascular) Aumento apreciable mayormente entre la V y VIII semana. Desde la semana 20 cesa actividad mitótica y comienza

actividad secretora. Tras los 1ros meses: calostro secreción amarillenta

espesa Venas delicadas bajo de la piel (red venosa de Haller)

Modificaciones mamarias Estrógenos desarrollan sistema ductal Progesterona desarrollo alveololobulillar Pezones y areolas tamaño, pigmentación y más eréctiles Hipertrofia glándulas de Montgomery Aparición de estrías

Modificaciones fisiológicas de la

piel

Pigmentación

Ocurre hasta en el 90% Puede ser generalizada o

restringida… Depende de los estrógenos

y progesterona. Rara vez regresa

completamente.

Cloasma

Durante la segunda mitad del embarazo 50-70% Patrones:

Centrofacial Malar Mandibular

Tipos Epidérmico Dérmico

30% Persiste

Modificaciones vasculares

Edema

Ocurre en manos y cara en el 50% de las mujeres Edema de EE.II ocurre en 80% Factores implicados: Retención hídrica, Permeabilidad capilar,

disminución de la P° osmótica.

Telangiectasias aracnoideas Se desarrollan entre el segundo y

quinto mes del embarazo 57% de las mujeres de piel blanca

Ocurren en áreas drenadas por la VCS, parte superior del tórax y cara.

Desaparecen después del parto Indistinguibles de las producidas por

enfermedad hepática

Eritema palmar Se desarrolla en 70% de las mujeres

blancas Aparece en primer trimestre y

desaparece dentro de la 1ª semana postparto

Modos presentación: Eritema difuso Confinado a las eminencias tenares y

hipotenares Etiología: Estrógenos

Varices Hasta en un 40% de las embarazadas Aumento progresivo PV en EEII por: Presión mecánica del útero (17

sem.). Presión cabeza sobre vena iliaca

(32-34 sem.). Compresión vena cava inf. Obstrucción hidrodinámica por útero Aparición varices y hemorroides

Mejoran o desaparecen en postparto

Estrías de distensión

Mayoría durante al segunda mitad del embarazo.

Atribuidas a un aumento de corticoesteroides durante el embarazo.

Modificaciones en el crecimiento del

pelo

Modificaciones en el crecimiento del pelo

Estimulación estrogénica y androgénica Aumentan los pelos anágenos en relación a los telógenos 3 meses postparto se invierte produciéndose un efluvio

telógeno Hirsutismo leve Ojo con tumores adrenales o leuteomas del embarazo

Modificaciones del esqueleto

Esqueleto Cambios posturales Lordosis lumbar Cambios en la deambulacióm:

hiperextensión del musculos paravertebrales y dorsales

Separación de la sínfisis del pubis Aflojamiento de los ligamentos de la

sínfisis púbica y de las articulaciones sacroiliacas

Edematización de las articulaciones (dolor)

Adaptaciones Cardiovasculare

s

Corazón Desplazamiento del choque de la

punta hacia arriba y a la izquierda. Desdoblamiento del primer ruido. Aumento masa parietal ventricular

izq. con aumento volumen sistólico. Presencia de tercer ruido. Ritmo

galope Existe soplo sistólico ( 96 % ). Existe soplo diastólico ( 18 % )

Cardiovascular ECG

Incremento FC ≈ 15% Desviación eje 15 a izquerda⁰ T invertida en D III Q en D III y AVF Cambios inespecificos ST

Rx Tórax aumento de silueta cardiaca

Cambios que afectan la función cardiaca

Agua total organismo aumenta 6.5-8.5 LFeto, placenta 3.5 LVolumen sanguíneo 1.5 L

Baja umbral Osmótico (278-280) Incremento actividad Renina Plasmática Aumento consumo Oxigeno 20%

Cardiovascular Los principales cambios se dan en las primeras 8 semanas El aumento del Gasto Cardíaco se da a partir de la quinta

semana (disminución de la RVP y aumento de la FC) Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del volumen plasmático

con aumento de la precarga.

Cardiovascular Miocardio

Incremento de contractilidad Gasto cardiaco

SVR – Aumento 10-25% con contracciones GC <3cm Aumenta 17% 4-7cm Aumenta 23% >8cm Aumenta 34%

Aumento FC de 10-20 lat / min.

Aumento VS 10-15% Aumento GC 30-50%

CardiovascularPresión Arterial: Presión sistólica: disminuye 10 mmHg Presión diastólica: > disminución 20 mmHg Resultado de la disminución de la RVS Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan

Contracción uterina: Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg

CIRCULACIÓN *La postura de la embarazada afecta la PA.

Síndrome de VENA CAVA INFERIOR

Posición supina, la vena cava inferior es comprimida por el útero , caída de PA 30%, GC disminuye.

Sintomas mareos, obnubilación,síncope

Modificaciones del aparato

respiratorio

Aparato respiratorio Aumenta el consumo de O2 en un 18%

Modificaciones anatómicas

Disminuye el Volumen residual, pero aumenta el volumen corriente por lo que la capacidad pulmonar total

se mantiene constante….

Volumen corriente

Aumento ventilatorio de 40% Aumento del volumen corriente de 500 a 700 ml Ventilación alveolar efectiva aumenta, ayuda ↓VR Caída de la pCO2 desde los niveles de no embarazada a

30 mmHg ↓ HCO3 Ph arterial no se modifica

CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADESPRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO

El estímulo a la hiperventilación

Aumenta la hiperventilación Por dos factores:

progesterona y sensibilidad centro respiratorio. Cambios caja torácica

Modificaciones en el aparato digestivo

“Estado general de relajación m.liso”

Tendencia a la constipación

Tendencia al RGE Vaciamiento gástrico retardado Hipotonía de la vesícula biliar Reflejan un estado general de relajación de la musculatura lisa

Boca

Encías edematosas, inflamadas y sangran con facilidad

Ocasionalmente aumento exagerado del tejido gingival, de color violáceo y pedunculado-> epulis gravidorum

No tiene efecto sobre la dentaura

Presencia de ptialismo

Naúseas y vómitos

Aparece en el 50- 85% de las mujeres occidentales

Relación estrecha entre magnitud de los síntomas y personalidad de las enfermas

Tienden a tener predominio matinal

Reflujo gastroesofágico

Incompetencia del esfínter esofágico inferior Clearance esofágico poco efectivo Vaciamiento retardado Capacidad de contraccion del EEI disminuye el

primer trimestre El 80% sufre de pirosis

Constipación

Efecto mecánico del útero sobre colon rectosigmoide Consistencia Disminuye frecuencia Dificultad paso por canal anal

Hígado Cambios reversibles en función; igual tamaño. Disminución clearance hepático por disminución del aporte

cardiaco (35%) Igual Flujo; mayor aporte de volumen Estado de hipercoagulabilidad (VII, VIII, IX, X) y fibrinógeno

Examen Efectos Trimestre

Proteínas totales

↓ 20-25% II

Albúmina ↓ 20-25% II

Gammaglobulina

N o ↑ leve III

Alfaglobulina ↑ o leve III

Betaglobulina ↑ o leve III

Carnitina ↓ III

Fibrinógeno ↑ 50% III

Transferrina N o ↑ leve III

Bilirrubina (T y D)

N o ↑ leve III

Bromosulfaleína N o ↑ leve por ↓ excresión III

FA (placentarias)

↑ 2-4 veces III

LDH ↑ leve III

Colesterol ↑ 2 veces III

Triglicéridos ↑ 2 veces III

TP Ninguno III

GOT/ASP Ninguno III

GPT/ALT Ninguno III

GGT ↑ III

Hígado No aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneo Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de

proteínas producidas por hígado. Fibrinógeno Factores de coagulación Ceruloplasmina Globulinas

FA llega al doble durante el embarazo (placenta) Colesterol y lípidos aumentados.

Hígado Signos hiperestrogenismo: palma hepática y arañas

vasculares Colelitiasis: 14% primigestas v/s 50% M4

(colesterol) ↑ Estasis y ↓ nivel fracción eyección retardo

circulación enterohepática. Alza saturación del colesterol en bilis (obesas)

Vesícula Biliar

SISTEMA RENAL

Sistema Nefrourológico Anatomía

↑ 1-1.5 cm longitud Pelvis renal dilatada Uréter sobre borde superior pelvis ósea, enlongan, ensanchan o

curvan Aumento ITU Hidronefrosis

Progesterona (relajación m. liso uréter) Complejo venoso del ligamento suspensorio del ovario comprime

ureter pelvis ósea Hiperplasia m. liso tercio distal del ureter

Renal Renina – stimulada por progesterona

Tambien por placenta Angiotensinogeno → Angioten I → Angiotensin II

Aldosterona → Tubulo distal absorción neta de Na+

Excreción de K+

Retención Agua: 6-8 liters Incremento flujo sanguíneo renal

50-75% incremento GFR – 50% incremento Disminución Albumina= Presión Oncótica baja

Renal

↑Aldosterona reabsorción Sodio ,agua

Osmolaridad plasmatica ↓ (8-10mOSmL), con "resetting" del umbral secreción ADH

Volumen urinario ↑

BUN and [Cr]pl ↓ por ↑ clearance creatinina

Durante tercer trimestre pueden existir alteraciones de función renal por compresión aorto-cava

RENAL

Disminución del umbral renal para glucosa y proteinas Leve glucosuria Leve proteinuria

↑↑ Renina –Angiotensina. Escaso efecto vasoconstrictor

Modificación función renalTrimestre o I II III

TFG (ml/min) 600 850 750 600

TFG ↑ 50% y 60% entre 16ª y 32ª semana. Flujo plasmático renal ↑ 25-50%

Volumen urinario cte FENA altera según posición madre Edema Nicturia

Eleva clearance de cratinina (150-200 ml/min) desde 5-7ª semana Diminuyen niveles plasmáticos de:

Urea (Bun) Acido urico

Vejiga Aumento hormonas

Aumento capacidad receptiva 1500ml.

Aumenta vascularidad y disminuye tono muscular

Útero grávido desplaza vejiga hacia arriba y aplana AP

Modificacioneshematológicas

Cambios Hematológicos Plasma aumenta volumen 50% GR aumentan en 33% Resultado

Hb CERCA 11.5 g/dl

ANEMIA DILUCIONAL

Cambios HematológicosRequerimientos de Fe en mujer sin depleción previa 1000 mg

300 mg feto placenta 500 mg aumento GR maternos 200 mg compensación de perdidas diarias

normales

Cambios Hematológicos

Cambios Hematológicos Leve disminución rcto Plaquetas

322 278 Destrucción aumentada , dilucional

Cerca 8% de embarazada pueden tener trombocitopenia Recuento 70-150,000/mm3

No aumenta las hemorragias Regresa a lo normal post parto

Cambios Hematológicos Moderado aumento Leucocitos

1st trimest 8000 (5100-9900) 2nd y 3rd trimest 8500 (5600-12200) En Trabajo Parto 26,000-30,000

VHS aumentada 100 mm/h

COAGULACIÓN SANGUÍNEA Aumento de FIBRINÓGENO ( Fact I ). Aumentan los factores ( VII, VIII, IX y X ) Disminuyen los factores ( XI, XII y XIII ) .

Actividad fibrinolítica Placenta produce un inhibidor del activador del

plasminógeno.

ESTADO HIPERCOAGULABILIDAD

Modificaciones metabólicas

Ganancia de peso El aumento del promedio de 9.5 a 11 kg. Feto de 3000 gr . Placenta 400 gr . Líquido amniótico 200 gr. Útero 1000 gr. Mamas 800 gr. Líquido del volumen hemático 1.4 a 1.5 kg.

Metabolismo del agua

ACT aumenta 7-8 litros hacia el 3º trimestre (75% en LEC). Caída de osmolaridad debido a ajuste del umbral, para ADH y

sed. Edema EEII: compresión de vena cava inferior y por disminución

de presión coloidosmótica.

Metabolismo proteico

Feto y placenta: 50% del aumento de proteínas (500 g). Útero, mamas, hemoglobina y proteínas plasmáticas: 50%

restante.

Metabolismo hidratos de carbono

- Embarazo: hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia posprandial, hiperinsulinemia.

- Embarazada en ayunas: colesterol, TG y ácidos grasos están elevados (cambio de glucosa a lípidos como fuente energética).

- Placenta posee insulinasa.

Metabolismo lipídico

- Aumento de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Paralelo a aumento de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario.

- Progesterona aumenta actividad de lipasa hepática (aumento HDL)

Metabolismo del hierro

4 mg/día se requieren. Aumento de demanda al final del embarazo.

Dieta normal: 14 mg/día. Absorción: 2 mg. Absorción aumenta al final de la gestación, pero es insuficiente. Se recomienda suplementación.

Cambios fisiológicos

del embarazo

V Medicina Universidad de Valparaíso