EVALUACION PREANESTESICADr. Patricio Lagos B.Dra. Mariana Malts P.2006Unidad de AnestesiologaDepartamento CirugaUniversidad de Concepcin

DEFINICIONProceso de asistencia mdica que precede al desarrollo del cuidado en anestesia para procedimientos quirrgicos y no quirrgicos

INTRODUCCIONLa visita de evaluacin preanestsica permite:

Conocimiento mutuo entre anestesilogo y paciente.Obtener consentimiento para procedimientos especficos.Evaluar los riesgos quirrgicos y necesidades especficas del periodo perioperatorio.Obtener informacin sobre antecedentes e historia clnica del paciente.Optimizacin de conductas teraputicas preoperatorias.Planificar esquema de trabajo para disminuir riesgo anestsico.

RIESGO ANESTESICO1846: Aparece primer articulo sobre la administracin de anestesia (ter) en una intervencin quirrgica.

1848: Primera publicacin de una muerte atribuida a la anestesia.

1858: John Snow publica la primera investigacin formal de muertes por anestesia (en 50 pacientes sanos que recibieron cloroformo para cirugas menores).

Estudios posteriores en cirugas mayores mostraron mortalidad de origen multifactorial.

RIESGO ANESTESICOEl periodo perioperatorio conlleva riesgos que pueden o no ser directamente atribuibles al acto anestsico (multifactoriales).

Perdurables o no en el tiempo, evitables o no.

Han ido disminuyendo drsticamente en el tiempo

Importancia:Cuidados del paciente.Econmicos.Responsabilidad legal.Afectacin emocional (paciente y anestesilogo).

RIESGO ANESTESICOMedicin compleja por los mltiples factores involucrados.

Sirve para medir la calidad del acto anestsico.

Los outcomes evaluados son:Mortalidad.Morbilidad.MayorMenorSatisfaccin del paciente.Calidad de vida.

RIESGO ANESTESICOMULTIFACTORIAL:

Riesgos relacionados con el paciente.

Riesgos relacionados con la ciruga.

Riesgos relacionados con la anestesia.

RIESGO ANESTESICORiesgos relacionados con el paciente:

Edad (Extremos).Sexo (Masculino).Puntuacin estado fsico de la ASA (comorbilidad).

RIESGO ANESTESICORiesgos relacionados con el paciente.

Riesgos relacionados con la ciruga:

Mayor v/s menor.Localizacin corporal y tipo de intervencin.Ciruga de urgencia v/s Electiva.Duracin de la intervencin.Pericia del equipo.

RIESGO ANESTESICORiesgos relacionados con el paciente

Riesgos relacionados con la ciruga

Riesgos relacionados con la anestesia:

Frmacos (anestsicos) utilizados.Lugar de la ciruga (recursos humanos, implementacin e insumos).Monitorizacin intra y postoperatoria.Profesional que administra la anestesia.

RIESGO ANESTESICODatos recientes sugieren que puede estar en el orden de una cada 10.000, y para los pacientes sanos (ASA I y II) de una cada 100.000.

Como en otros campos tcnicos de alto riesgo el 70% de los accidentes pueden atribuirse a un error humano combinado con fallo de los sistemas.

Al menos la mitad de estas muertes y lesiones podran haberse prevenido y pueden ser el resultado de desviaciones de las practicas aceptadas en anestesia.

Las vigilancia y atencin hasta el detalle son esenciales para conducir la anestesia en forma segura.

RIESGO ANESTESICONo se trata solo de no causar la muerte.

Cuidado perioperatorio.

Adelantarse a aparicin de dificultades.

Lidiar con patologas y estado del paciente.Solucionar los problemas una vez aparecidos.

Optimizar condiciones de seguridad.ANESTESIOLOGO

ASASistema de puntuacin de la Sociedad Americana de Anestesilogos del Estado Fsico del Paciente.

Se correlaciona fuertemente con mortalidad perioperatoria.

til en la planificacin de cuidados anestsicos: Permite implementacin de tcnicas de vigilancia acordes a la mortalidad esperada.

Existen seis categoras. Se agrega una E si es urgencia.

VISITA PREANESTESICAObjetivos.Componentes: Historia Clnica. Exploracin fsica. Exmenes complementarios.Preparacin psicolgica y premedicacin.Plan anestsico

OBJETIVOSObtener informacin de los antecedentes de paciente.

Conocer historia clnica y realizar examen fsico.

Seleccionar exmenes complementarios.

Informar al paciente y obtener su consentimiento.

Disminuir ansiedad del paciente.

OBJETIVOSEntregar instrucciones peroperatorias:Ayuno.Ingesta de medicamentos.

Planificar manejo peroperatorio de patologas concomitantes:Optimizar tratamiento preoperatorio.Elementos especficos en pabelln. Manejo post operatorio en UCI.

Planificar manejo anestsico: Tcnica anestsica. Monitorizacin.Drogas.Manejo post-operatorio.

HISTORIA CLINICAANAMNESIS: Causa de la intervencin: diagnsticos y fundamentacin.

ANTECEDENTES PERSONALES:Antecedentes mrbidos.Medicamentos previos:Tratamiento crnico (dosis e interacciones). Aspirina. Benzodiasepinas.Corticoides.TACO.Antecedentes de alergias y reacciones farmacolgicas Antibioticos, halotano, succinilcolina, mariscos-pescados, huevo, ltex.Anestsicos locales.Reacciones adversas a medicamentos.

HISTORIA CLINICAAntecedentes quirrgicos: Tipo de intervencin y de anestesia.Complicaciones anestsicas previas:Nuseas y vmitos post operatorios - intubacin difcil.Hbitos: Tabaquismo. Ingesta de alcohol. Consumo de drogas ilcitas.Antecedentes transfusionales.Antecedentes obsttricos y fecha de ltima regla en mujeres.

HISTORIA CLINICAREVISION POR SISTEMAS:

Funcin cardiovascularAngina.Capacidad funcional. IAM previos.

Funcin respiratoria:Disnea.Tabaquismo.Antecedentes de neumona, TBC, LCFA.Infeccin respiratoria alta reciente.Broncoespasmo agudo y grave.Va area: disfuncin temporo mandibular, alteracin movilidad cervical.

HISTORIA CLINICAEspecial nfasis a enfermedades que puedan afectar la va area:Artritis o enfermedad discal cervical.Artritis reumatoidea.Infecciones de la boca.Tumores.Obesidad mrbida por apneas del sueo,cuello corto y aumento de tejidos blandos en cuello y va area superior.Traumatismos.Quemaduras , cirugas, o radiacin del cuello.Acromegalia.Esclerodermia.Trisoma 21.Enanismo .

HISTORIA CLINICAFuncin gastrointestinal:Antecedentes de RGE.Gastritis.Hepatitis B.Coagulacin:Historia familiar de discoagulopata.Sntomas de alteraciones de la coagulacin.Funcin renal:ITU a repeticin.Retencin urinaria.Funcin endocrina:Diabetes mellitus con nefropata neuropata. Trastornos tirodeos.

HISTORIA CLINICAANTECEDENTES FAMILIARES:Resultados anestsicos adversos en la familia.Preguntar especficamente acerca de historia familiar de Hipertermia Maligna.

Si la historia clnica lo sugiere, solicitar evaluacin por la especialidad que corresponda al sistema afectado.

USO PREOPERATORIO DE MEDICAMENTOS Los tratamientos mdicos exponen a dos riesgos :Interferencia farmacolgica con frmacos anestsicos y mecanismos de adaptacin fisiolgicos a la anastesia y la ciruga.Desequilibrio de la afeccin tratada en caso de interrupcin brusca.En general pueden continuarse hasta el momento de la ciruga, salvo:Los iMAO deben suspenderse por riesgo de arritmias fatales al ser combinados con halotano.La aspirina debe suspenderse 7 dias antes.La ticlopidina 14 das antes.Clopidogrel 7 das antes.Cumarnicos 4 a 5 das antes.Metformina 72 horas.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO GENERAL:Signos vitales: PA-FC-FR-T.Talla/Peso.Estado de Hidratacin Diuresis.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:Cabeza y cuello.Exploracin cardiaca.Exploracin pulmonar.Abdomen.Extremidades.Dorso.Neurolgico

EXAMEN FISICODebe ser completo, con nfasis en:

Va area.Sistema cardiovascular.Sistema respiratorio.SNC. Extremidades.Regin dorso lumbar.

EXAMEN FISICOVa area: Cabeza y cuello:Identificar va area de difcil manejo:Relacin tamao de la lengua/faringe: clasificacin de mallampati.Examinar movilidad cervical.Medir distancia tiromentoniana.Apertura bucal difcil - Macroglosia micrognatia.Incisivos prominentes cuello corto obesidad.Determinar riesgo de prdida de piezas dentales.Sistema cardiovascular: Signos de insuficiencia cardiaca.Arritmias.Soplos: Enfermedad valvular.Perfusin perifrica.

EXAMEN FISICO La valoracin se efecta con el paciente en posicin sentada recta, con la cabeza en posicin neutra, la boca tan abierta como sea posible y la lengua protruida al mximo.

EXAMEN FISICO

Sistema respiratorio: Tono broncomotor.Signos de ocupacin pleural. Ruidos respiratorios.SNC:Escala glasgow.Signos de focalidad neurolgica. SNP: Neuropata perifrica.Extremidades: Accesos venosos.Factores locales que favorezcan tromboembolismo.Regin dorso lumbar: Anestesia regional.

EXAMENES DE LABORATORIOESTUDIO DE LABORATORIO BASICO:

Recuento globular.Hcto HbRecuento LeucocitosRecuento Plaquetario!!Coagulacin: TP -TTPAGrupo- RH.Bioqumicos: Glicemia Uremia Creatininemia AlbminaECG (H:>40 - M:>45)RX trax mayores de 60 aos.

EXAMENES DE LABORATORIOESTUDIO DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO:Patologa pulmonar: GSA-Radiografa de trax-Espirometra.Patologa cardiaca: Ecocardiograma- Test de esfuerzo- Imgenes de perfusin miocrdica- Angiografa- Ventriculografa.Patologa renal: Creatininemia- Uremia- ELP- Clearance de creatinina.

EXAMENES DE LABORATORIOPatologa endocrina: DM: Hemoglobina glicosilada- Glicemia.Tiroides: Hormonas tirodeas recientes.Patologa de la coagulacin: Uso de TACO: TP - TTPA - INR recientes.Uso de heparina: TTPA Recuento plaquetario.Patologas primarias de la coagulacin: Estudio segn hematologa.Patologa heptica: Factores de la coagulacin- Albuminemia- Bilirrubinemia- Enzimas hepticas.

EXAMENES DE LABORATORIOEl pedir exmenes de rutina, sin respaldo clnico justificado no ha demostrado utilidad en disminuir la morbilidad; por el contrario es una conducta que determina mayores gastos, posibilidad de falsos positivos que pueden determinar acciones que generen morbilidad y no disminuye la posibilidad de problemas mdicos legales.

Estudios en pacientes ASA 1, menores de 40 a no demostraron perjuicios al no realizar exmenes de laboratorio preoperatorios.

En este grupo se podra pedir solo exmenes segn la clnica pero esto debe respaldarse de una acuciosa evaluacin preoperatoria y es de resorte del anestesilogo responsable.

EXAMENES DE LABORATORIOLa solicitud de exmenes de laboratorio se har de acuerdo a la patologa quirrgica, antecedentes mrbidos, estado clnico y tipo de ciruga a la que ser sometido el paciente.

En nuestro servicio se aceptan exmenes preoperatorios de hasta seis meses de antigedad en pacientes ASA I y II que sern sometidos a ciruga electiva, siempre y cuando no hayan presentado algn evento clnico agudo en dicho periodo.

PREPARACIN PSICOLGICA Y MEDICACIN PREOPERATORIAAlivio de la ansiedad. Producir amnesia.Analgesia.

Reducir aspiracin.Evitar nuseas y vmitos postoperatorios.

Controlar o prevenir la infeccin.

Controlar las secreciones.

ALIVIO DE LA ANSIEDADMETODOS NO FARMACOLOGICOS: Entrevistar y tranquilizar al paciente para Informar:Tiempo ayunoDuracin CirugaNecesidad premedicacin y medicamentos a mantenerAcciones durante anestesiaRecuperacin post operatoriaConsentimiento informadoAlternativasRevelar riesgos

METODOS FARMACOLOGICOS: Benzodiasepinas-opiceos.Efectos secundarios:Cardiovascular y respiratorios.Funcin psicomotriz.Amnesia.

REDUCCIN RIESGO ASPIRACINNada Por Boca:Tiempo:Liquidos claros 2 hrs. Comida ligera 6 hrs. Comida con alto contenido graso o carne 8 hrs. Beneficio administracin lquidos.Importancia del ayuno!!PACIENTES CON ESTOMAGO LLENO: EMBARAZADAS, ETILISMO AGUDO, OBSTRUCCION INTESTINAL. POLITRAUMATIZADOS?Frmacos:Antagonistas H2 - Omeprazol.Citrato sdico.Metoclopramida.

USO DE ANTIBITICOS Y ANTICOLINERGICOS.Heridas:Limpias.Limpia-contaminadas.Contaminadas.Sucias.Profilaxis De Endocarditis Infecciosas.

Secreciones va area/Frecuencia cardiaca:Anticolinrgicos

PLAN ANESTESICOTipo de AnestesiaGeneralManejo va areaInduccin, mantenimiento y relajacin muscularRegionalTcnicaAgentes

Vigilancia cuidados anestesiaO2 compl.Sedacin

Trans-operatorio Vigilancia Posiciones Teraputica de lquidos

Tcnicas especialesTto postoperatorio Control del dolor Cuidados intensivosVentilacinHemodinamia

ESTRATEGIAS DE SEGURIDADPreparacin preoperatoria.

Desarrollar atencin situacional( preparar equipo y monitores, campo quirrgico y del quirfano).

Estimular trabajo en equipo: comunicacin.

Compensar los agentes estresores.

Verificar las observaciones.

Prepararse para las crisis.El pedir ayuda es una respuesta apropiada cuando nos enfrentamos a circunstancias que nos sobrepasan potencialmente.

Aprender de los errores histricos.