Jornadas Virtuales sobre Coordinación Sanitaria (2.ª parte)

Marco General (2.ª parte)

La coordinación sanitaria en otros países descentralizados*

* Este trabajo refleja únicamente las opiniones y pun-tos de vista del autor,y en absoluto comprometen la ins-titución en la que trabaja u otras organizaciones conlas que tiene relación. El autor agradece comentarios yaportaciones: jmfreire@isciii.es.

Introducción

El sistema sanitario español ha pasa-do en 20 años –de 1981 a 2002, cie-rre de las últimas transferencias delInstituto Nacional de Salud (INSA-LUD)– de una centralización extremaa ser uno de los más descentralizadosdel mundo.La secuencia temporal deesta descentralización a las Comuni-dades Autónomas (CCAA) refleja quefundamentalmente ha sido el resul-tado de la dinámica política de crea-ción de un modelo de Estado com-

puesto, todavía en evolución. Estemodelo, interpretado polémicamen-te por Maragall con el oxímoron “fede-ralismo asimétrico” tiene característi-cas competitivas muy específicas ennuestro país. Por su parte, la pulsiónde diferenciación de algunas CCAAgenera una tensión permanente deigualación-diferenciación entre lasdemás. Por otro lado, el sistema elec-toral da un gran peso en la confor-mación de las mayorías parlamentariasdel gobierno de España a la represen-tación de los partidos (nacionalistas)de las CCAA más diferenciadas,lo cuala su vez ha condicionado el procesode conformación del Estado de lasAutonomías,una de cuyas competen-cias claves es la sanidad.

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política sanitaria

José-Manuel Freire CampoDepartamento de Salud Internacional. Escuela Nacional de Sanidad

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La dinámica centro-periferia (na-cionalista) ha sido tan determinan-te en los equilibrios políticos de lasúltimas décadas que los grandes ser-vicios públicos, competencia com-partida del Gobierno Central y lasCCAA, como sanidad y educación,han sido más bien sujetos pasivos dela dinámica que ha ido configuran-do el Estado de las Autonomías. Sinembargo,el impacto en el desarrollode éste de la exigencia de eficienciay equidad en los grandes serviciospúblicos ha sido mucho menos evi-dente.

La Constitución en sus artículos148.21 y 149.16 y 17 establece elmarco general de competencias delas CCAA y del Estado en relacióncon la sanidad, pero ha sido la pra-xis político-sanitaria de los últimosaños,más que las leyes, la que ha idoconfigurando el mapa competencialde la sanidad en España. Este proce-so en lo que respecta a la rectoríay coordinación del conjunto del sis-tema sanitario está muy acertada-mente reflejado por J. Rey en su tra-bajo de este número1. En efecto: laLey General de Sanidad (LGS) creóel Sistema Nacional de Salud (SNS)como el conjunto de los servicios desalud de las CCAA conveniente-

mente coordinados (sic: Preámbulode la Ley), pero no abordó eficaz-mente la coordinación. Uno de losfactores que sin duda influyó en esteolvido fue que dos grandes CCAA(Cataluña 1981, Andalucía 1984) lle-vaban ya varios años con la gestiónde la Asistencia Sanitaria de la Segu-ridad Social (INSALUD) transferidacuando, en 1986, se aprobó la Ley.Por otro lado, la LGS no preveía latransferencia del INSALUD a todaslas CCAA, por lo que el Ministeriode Sanidad retenía un papel de coor-dinador de facto del SNS. Más tar-de, en 2002, la improvisada finaliza-ción en bloque de las transferenciasdel INSALUD a las 10 CCAA pen-dientes de ellas fue seguida –que noprecedida como hubiera sido máslógico– de la Ley de Cohesión y Cali-dad del SNS de 2003.Consumado elcierre de las transferencias, y trasla-dada la confrontación partidaria a lasinstituciones,no cabía esperar un granimpacto de esta ley en los aspectossistémicos del SNS (coordinación,cohesión y calidad) en los que nomi-nalmente pretendía incidir.

El derecho a la protección de lasalud (cobertura sanitaria pública) yla equidad en el acceso a sus servi-cios es una de las dimensiones más

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importante,objetiva y subjetivamen-te, de la ciudadanía social y demo-crática, lo cual implica la existencia deuna responsabilidad correlativa delEstado en garantizar y responder efi-cazmente a esta obligación. Ello, enun sistema sanitario público descen-tralizado como el de España, se rea-liza a través de las CCAA y sus ser-vicios de salud, pero en la medida dela ciudadanía social (y sanitaria) escomún para todo el Estado y no pue-de estar territorializada;el GobiernoCentral tiene un papel irrenunciablea la hora de garantizar la coordinaciónque sea precisa para el buen funcio-namiento del sistema sanitario.

Es constatable que la coordina-ción actualmente existente en elSNS es más consecuencia de la iner-cia del conjunto del sistema que dela efectividad de ningún mecanismointencionadamente puesto en mar-cha para ello. Es fácil de compro-bar que en la práctica los serviciosde salud de las 17 CCAA funcionancon total independencia unos de losotros, que no existe un referente yque el SNS es una entidad muchomás virtual2 que real.De no cambiarlas cosas es sólo cuestión de tiem-po la aparición de importantes dife-rencias inter-autonómicas, con des-

igualdades injustas en la atención alderecho a la salud, que constituyeun elemento clave de la ciudadaníasocial común de todos los españo-les. Igualmente, es de prever que deno cambiar las condiciones actualesse resentirá la eficiencia del conjuntodel sistema, así como la calidad deunos servicios que exigen sistemascompartidos de información,meca-nismos de planificación coordinaday economías de escala difícilmentelogrables sin la existencia de servi-cios comunes, posible y deseable-mente de carácter cooperativo,paratodo el SNS.

Para contribuir a encontrar fór-mulas de coordinación del SNS queeviten disfuncionalidades, molestiasinnecesarias para la población, inefi-ciencias y desigualdades en un dere-cho común y compartido por todoslos ciudadanos, es siempre buenomirar qué sucede en países similaresy tratar de aprender de su expe-riencia.Ello es el objetivo de este tra-bajo.

Las comparaciones internaciona-les han sido siempre de gran utilidadpara analizar la realidad propia des-de otra óptica y aprender de otros,pero hoy en el contexto de la UniónEuropea y de un mundo globalizado

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son una necesidad ineludible. Co-nocer cómo funcionan las cosas enotros contextos, sus esquemas orga-nizativos, valores y resultados es tanimportante para las políticas públi-cas como lo es para la competitivi-dad de cualquier sector de la eco-nomía.Y es que las experiencias deotros países son un valiosísimo expe-rimento natural del que sería insen-sato no sacar lecciones.Ello es ciertoa pesar de las diferencias de con-textos políticos, económicos y cul-turales, tan determinantes, y de lagran complejidad de los sistemassanitarios.No obstante,es necesarioadvertir tanto contra la ignoranciade lo que sucede en otros sistemassanitarios, como de los peligros deincorporar acríticamente reformasde otros países, transplantándolas ais-ladamente de su contexto.

Teniendo todo ello en cuenta,estetrabajo tiene como objetivo revisardesde una perspectiva internacionalcomparada los mecanismos de coor-dinación sanitaria existentes en paí-ses con sistemas sanitarios y políticoscomparables en algún aspecto rele-vante al nuestro. Para ello, sin ánimoalguno de exhaustividad ni de realizarun ejercicio meramente académico,se revisan en su contexto los ele-

mentos de los sistemas sanitarios deotros países que tienen que ver direc-ta o indirectamente con la coordi-nación sanitaria entre Gobierno Cen-tral y gobiernos subestatales, y deéstos entre sí. El objetivo es presen-tar escueta y claramente los meca-nismos de la coordinación sanitaria–o que contribuyen a ella– en los paí-ses estudiados,de modo que su expe-riencia sea útil para SNS español,especialmente para conciliar descen-tralización de la gestión sanitaria conla necesaria coordinación del con-junto del sistema, teniendo siempreen cuenta que el acceso a la sanidadpública es una dimensión esencial dela ciudadanía social, común a todoslos españoles, y que es la organiza-ción del sistema (político y sanitario)la que debe adaptarse con eficienciay calidad al servicio de los ciudada-nos y no al revés.

Para responder al objetivo de estetrabajo –la coordinación sanitaria enotros países–,en relación con el SNSespañol, en primer lugar se presen-tan las características de éste en unaperspectiva internacional comparada.En segundo lugar se realiza una apro-ximación a los mecanismos de coor-dinación en un Estado compuestocon sistema sanitario público inte-

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grado y descentralizado, con refe-rencias al uso que de los mismos sehace en España y otros países.En ter-cer lugar se presentan dos ejemplosde organizaciones que desempeñanun papel relevante en el sistema sani-tario de Suecia y de Canadá respec-tivamente.Por último,se introduce lapropuesta en curso de elaboraciónde crear en España una Agencia delSNS, en el contexto de otras refor-mas estructurales que precisa el SNSespañol.

Caracterización del sistemasanitario español en perspectivainternacional comparada

En la tabla 1 se muestran las prin-cipales características del sistema sani-tario español.Son características quecorresponden a un sistema públicofinanciado por impuestos e integra-do,descentralizado en entidades polí-ticas subnacionales (las CCAA). Enesta definición sucinta la palabra inte-grado describe una situación en la que

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Cobertura universal de facto, pero no derecho cívico igual para todos

Financiación100% por impuestos; 70,94% del gasto sanitario total público (2004)90% gestionada por las CCAA, sin asignación finalista desde el Estado (a partir de 2002)No copagos, sólo 40% medicinas (pensionistas exentos)

Producción de servicios mayoritaria pública (sistema integrado)100% Atención Primaria (MG/Familia empleados del SNS)70% camas hospitalarias públicasOrganización dentro/similar a la Administración Pública general

Prestaciones: amplias, excepto servicios sociosanitarios y OdontologíaOrganización: planificación territorial y poblacional, con:Áreas de Salud (Hospital General)Zonas Básicas (Centro de Salud) para Atención Primaria

Servicios organizados por complejidad en dos grandes niveles:Atención Primaria, con Médico General –de Familia como puerta de entradaAtención Especializada - Hospitales

SNS formado por los Servicios Autonómicos de Salud de las 17 CCAA. Gestión responsabilidad detodas las CCAA desde 2002, en un sistema formalmente parte de la Seguridad Social

CCAA: Comunidades Autónomas; MG: médicos generales; SNS: Sistema Nacional de Salud.

Tabla 1. Características básicas del Sistema Nacional de Salud español.

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los proveedores de servicios sanita-rios (hospitales, centros, profesiona-les, etc.) forman mayoritariamenteparte de la misma organización quefinancia y asegura el riesgo de enfer-mar, es decir, de la Administraciónpública (sistema público integrado).

La tabla 2 muestra aquellos paísescon los que el SNS español compar-te sus tres rasgos principales:

1. Financiación pública por im-puestos.

2. Producción pública de servicios–sistemas integrados–.

3. Estado políticamente descen-tralizado,en el cual la sanidad depen-de de entidades políticas sub-esta-tales autónomas.

Teniendo en cuenta estas carac-terísticas los países desarrollados consistemas sanitarios más próximos alespañol serían:el National Health Ser-vice (NHS) del Reino Unido (con des-

centralización política de la sanidad–devolution– a Escocia, Gales e Irlan-da del Norte,dejando a Inglaterra consus 50 millones de habitantes comoel referente indiscutible del NHS);todos los países nórdicos, de modoespecial Suecia, donde sus 21 regio-nes (Landsting) tienen responsabili-dades sanitarias similares a nuestrasCCAA,aunque agrupadas en 6 regio-nes sanitarias y el Servizio SanitarioNazionale de Italia, cuya sanidad estambién responsabilidad de sus 20regiones.

Por su parte, Canadá es un impor-tante referente sanitario para nuestropaís por ser: a) un sistema sanitariouniversal financiado por impuestos yb) un sistema político federal con unalarga historia en el que la sanidad esresponsabilidad de las provincias,equi-valentes a las CCAA en España. Noobstante estas similitudes existe una

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Públicos integrados Públicos no-integrados

Impuestos

Seguridad Social (contribuciones sociales)

Tabla 2. Sistemas sanitarios: financiación y relación entre aseguramiento-proveedores.

España, Reino Unido e Italia (hospitales),Países nórdicos (Suecia, Finlandia,Dinamarca, Noruega), Portugal

Iberoamérica (México, Costa Rica, etc.)

Canadá, Reino Unido e Italia (médicogeneral/ familia)

Francia, Alemania, Austria, Japón,EE.UU. (Medicare)

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importante diferencia: en Canadá elestado federal es anterior a la crea-ción del sistema sanitario canadiense(Medical Care Act de 1966), mientrasque en España el proceso fue al revés:primero fue el sistema sanitario públi-co unitario y posteriormente la des-centralización política y sanitaria.

Aunque estos rasgos compartidoscon otros sistemas sanitarios sonimportantes, también lo son las dife-rencias de todo tipo, tanto sanitariascomo, sobre todo, de culturas polí-ticas, administrativas y sociales. Estasdiferencias hacen que sea precisomatizar mucho al analizar los distin-tos elementos de los sistemas sani-tarios y el papel relativo que en ellascorresponde a las autoridades cen-trales y regionales, a otros agentes ya los diferentes mecanismos exis-tentes en cada país con funciones decoordinación.

Entre las características diferen-ciales del sistema sanitario españolrespecto de los sistemas de los paí-ses citados arriba, es de interés co-mentar las siguientes:

1. El derecho a la salud y cober-tura poblacional no es universal niigual para todos. Aunque la cober-tura poblacional del SNS es prácti-camente universal,España es un caso

único de país desarrollado que conun sistema sanitario público financia-do por impuestos no cubre a todala población por igual, y en el que notoda la población cubierta pública-mente tiene el mismo título de dere-cho3,4. En contra de una idea muygeneralizada, la cobertura del SNS noes todavía un derecho cívico univer-sal, igual para todos, ligado a la con-dición de ciudadanía o residencia.Todavía no es una realidad que el títu-lo de derecho a la cobertura de la asis-tencia sanitaria de la Seguridad Social(que no es otra cosa que legal y for-malmente el SNS) sea el de una pres-tación no contributiva de carácter uni-versal. Continúa vigente la distinciónentre titulares (el asegurado) y benefi-ciarios (los dependientes de un ase-gurado titular). Perviven varios siste-mas de Seguridad Social –el RégimenGeneral común a más del 95% de lapoblación y los Regímenes especia-les de los funcionarios del Estado,quecubren cerca de tres millones de per-sonas (funcionarios civiles-MUFACE,judiciales-MUGEJU y fuerzas armadas-ISFAS). Aquellos que no tienen cober-tura de asistencia sanitaria de Seguri-dad Social y carecen de medios debenacogerse al Real Decreto 1088/89 parasu cobertura sanitaria pública, pero

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si no pueden demostrar carencia demedios legalmente no tienen derechola cobertura del SNS.

La dualización oficial del sistemasanitario español que muestra estasituación tiene una gran importan-cia política y social y marca una dife-rencia crítica con los países citadosarriba,cuya sanidad es también finan-ciada por impuestos. Por otro lado,esta situación de la cobertura sani-taria pública en España afecta a la mis-ma naturaleza del SNS, y es conse-cuencia y causa de no pocos de losproblemas estructurales más impor-tantes del SNS español. En lo queafecta a la coordinación del SNS, laincongruencia de la situación ha lle-vado a que distintas CCAA arbitrendiferentes sistemas de acceso a lacobertura del SNS, con distintos cri-terios de reconocimiento y modelode tarjeta acreditativa, un caso fla-grante de descoordinación en un sis-tema sanitario común.

2. Un sistema público poco onada diferenciado de la Adminis-tración pública general. La sanidaddel Reino Unido, los países nórdicose Italia comparten con España tenersistemas públicos integrados (en elsentido indicado arriba), pero estacaracterística aparentemente similar

esconde diferencias de gran tras-cendencia. Por ejemplo, en Italia yel Reino Unido los médicos gene-rales no son empleados públicos,sinoprofesionales autónomos concerta-dos. Igualmente,en ninguno de estospaíses el sistema sanitario públicoforma parte tan indiferenciada de laAdministración pública común comoen España, donde, por ejemplo, supersonal tiene un estatuto similar alde funcionariado, incluido su “con-trato” con el sistema y no con las ins-tituciones en las que se presta ser-vicio. Por el contrario, el personalsanitario del Reino Unido y paísesnórdicos es contratado localmentepor su centro, y aunque es emplea-do del sector público,su estatus labo-ral es totalmente diferente del de losfuncionarios, y casi totalmente simi-lar al resto de los trabajadores. Estedato añade grandes diferencias a unacaracterística tan aparentementehomogénea entre España y estos paí-ses como es el carácter público delos hospitales. Estas diferencias sehacen mayores cuando se comparanlos sistemas de gobierno y gestión.

La integración de la sanidad en laAdministración pública común es-pañola implica la adopción de su cul-tura política y pautas de comporta-

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(1) Recientemente algunas CCAA (Madrid y Anda-lucía) han incluido en la categoría de “puestos de con-fianza” a los médicos Jefes de Servicio, puestos atribui-dos tradicionalmente por concurso de méritos. Es detemer que esta medida (Jefes de Servicio políticos) ten-ga consecuencias mucho más desastrosas para la Medi-cina pública que los gerentes políticos.

miento. Éstas en España –contraria-mente a los países citados– implicanpor ejemplo el nombramiento polí-tico discrecional todos los directivospúblicos hasta escalones más infe-riores. De ahí que España sea el úni-co de estos países europeos en cuyoshospitales públicos y organizacionessanitarias territoriales carecen de unórgano colegiado de gobierno –Con-sejo de Administración– y cuyos di-rectivos lo son por un nombramien-to político directo, mimetizando unaAdministración pública plagada,hastasus escalones más distales, de “pues-tos de confianza(1)”

Estas peculiaridades contrastanvivamente con la situación en los paí-ses citados arriba (especialmente elReino Unido y los países nórdicos):su administración pública tiene uncarácter apartidario, técnico y esta-ble,al servicio del político elegido encada momento; sus sistemas sani-tarios públicos son gobernados –atodos los niveles: regiones, áreas y

hospitales– por Consejos de Admi-nistración (Boards) ante los cuales res-ponden gestores profesionales, cuyoproceso transparente de seleccióndiluye el carácter discrecional y polí-tico propio de todo nombramiento.Es evidente que este escenario esmuy diferente al de nuestro país. Enél los temas de debate, y el papel delas administraciones públicas, tantoregionales como nacionales, y de suspolíticos,es muy distinto al que se daen España.

3. Baja prioridad política de lasanidad, temor a cambiar. El sis-tema sanitario de un país es el resul-tado de su contexto social, cultural,económico y político que lo condi-ciona,y del que a su vez es parte.Estoes más así, si cabe, en los sistemaspúblicos integrados en los que la sani-dad es parte del sector público (aun-que no por ello necesariamente desu aparato de Administración públi-ca).En España la cultura política y lascaracterísticas de la administraciónespañola se proyectan en la sanidadpública de forma poco positiva, endiscrecionalidad sin el control deórganos colegiados de gobierno, ines-tabilidad y politización de directivosy gestores y alto nivel de toleranciaa las disfuncionalidades.

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Frente a los problemas existentes–y al consenso sobre la necesidad deabordarlos– es llamativa la ausenciade reformas y la escasa presencia dela sanidad en el debate político.Todolo cual indicaría que en España la sani-dad tiene una muy baja prioridad enla agenda política, en vivo contrastecon los países que comentamos(Canadá, Reino Unido, Países Nór-dicos e incluso Italia y Portugal). Eneste sentido, no es un detalle menorque en estos países la sanidad esté enlas páginas de política de los perió-dicos,mientras que en España está enlas de “sociedad”. En nuestro país elnúmero y calidad de iniciativas polí-ticas sobre sanidad (debates parla-mentarios, declaraciones de líderespolíticos, informes, libros blancos,legislación,etc.) están muy por deba-jo de lo que sucede en países con másaños de democracia, o si se quiere,con una democracia de más calidady, ciertamente, tampoco se corres-ponden con la prioridad social quetiene la sanidad.

Las causas de esta situación sonmúltiples y complejas y no puedenser abordadas en detalle aquí. Noobstante, es de interés apuntar tresde ellas por ser relativamente espe-cíficas de nuestro país: a) en primer

lugar, como se ha comentado, en Es-paña existen sectores relativamen-te privilegiados que tienen coberturasanitaria pública diferente del restode la población; son los sectores conmás acceso a los medios de comu-nicación, peso e influencia política yno están directamente afectados porlos problemas del sistema sanitariopúblico común;b) tensiones Gobier-no central-CCAA: los escasos incen-tivos y los altos costes políticos po-tenciales de abordar reformas en unSNS de competencias transferidasa las CCAA y terreno de conflictoentre una visión con perspectiva deciudadanía y de Estado y otra sobe-ranista local y de blindaje de com-petencias;c) temor a conflictos labo-rales, dada una cultura sindical másadversarial que cooperativa en el sec-tor público,en un contexto de fuertecompetencia intersindical (inexis-tente en el Reino Unido y países nór-dicos).Estos tres elementos,que tan-to peso tienen a la hora de definirla realidad sanitaria de nuestro país,no se dan, o se dan muy amortigua-dos en los sistemas sanitarios com-parables,donde la cobertura sanitariapública es un derecho de ciudada-nía igual para todos, los conflictosterritoriales competenciales están

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menos tensionados y las relacioneslaborales en el sector sanitario –y engeneral en el sector público– care-cen de la competencia intersindicalexistente en España, y en parte porello tienen un carácter generalmen-te cooperativo.

Las especificidades del SNS quereflejan los párrafos precedentes mati-zan extraordinariamente la compa-rabilidad y la transferibilidad a Españade la experiencia relacionada con lacoordinación sanitaria en aquellos paí-ses con los que, por lo demás, com-partimos las características sanitariasmás importantes.No obstante,todosestos países tienen importantes ele-mentos de articulación suprarregio-nal de sus sistemas sanitarios, de loscuales se derivan lecciones muy úti-les para el SNS español.

Aproximación a los mecanismosde coordinación en un Estadocompuesto con sistema sanitariopúblico integrado ydescentralizado

Coordinación es un término cuyosignificado general (hacer que di-ferentes entes o individuos actúenconjuntamente para logar objetivoscomunes) se concreta de forma espe-

cífica para cada situación.Es decir, losmecanismos por los cuales se coor-dina en distintas situaciones varíansegún los entes que intervienen, suscircunstancias y los objetivos a lograr.La coordinación sanitaria en el con-texto del SNS español tendría comoobjetivo lograr que los ServiciosAutonómicos de Salud y la Adminis-tración central actuaran de tal modoque la sanidad pública española res-ponda con eficiencia, calidad y equi-dad a las necesidades, demandas yexpectativas de la población españo-la, en todo el territorio nacional porigual.Esta formulación aparentemen-te sencilla entraña una gran comple-jidad conceptual y dificultad de con-creción práctica para todas y cada unade las funciones, componentes ydimensiones del sistema sanitario:aseguramiento-financiación,provisión,inputs-recursos, acceso y utilización,resultados, etc. Un aspecto crítico esla dificultad derivada de que algunosde los actores claves en la coordina-ción sanitaria no compartan o ten-gan reticencias respecto de la idea deuna ciudadanía sanitaria común espa-ñola, compartida por igual por todala población, con independencia de laCCAA de residencia,negando de estemodo de raíz la base argumental que

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más justifica la necesidad de coordi-nación en el SNS.

La literatura de administración pú-blica y teoría de la organización ofre-ce un listado de mecanismos posiblesde coordinación que enumera Kars-ten Vrangbæk en su capítulo del libroDecentralization in Health Care citan-do a Mintzberg y a Harmon y Mayer5.El listado incluye:

1. Leyes y normas.2. Acuerdos.3. Estandardización de resultados,

de procesos, de la formación/cono-cimiento y de las normas-pautas cul-turales.

4. Información compartida. Estosmecanismos a su vez admiten múlti-ples formas y configuraciones,en fun-ción del contexto político,social,his-tórico, etc. El libro Decentralizationin Health Care, editado por el Euro-pean Observatory on Health Systemsand Policies6 ofrece la revisión máscompleta y reciente sobre la des-centralización sanitaria.En él se abor-dan tanto aspectos conceptuales rela-cionados con la descentralización yla sanidad como las experiencias prác-ticas de los países más significativos.De este estudio cabe destacar la granriqueza y diversidad de aproxima-ciones posibles al tema de la des-

centralización sanitaria. Esta diversi-dad no es sólo conceptual y analítica,sino que refleja una realidad inter-nacional que muestra una gran varie-dad de situaciones de las que,aunqueno es fácil extraer conclusiones gene-ralizables, es sin embargo posible–necesario más bien– aprender.

En un esquema general la coordi-nación requiere: a) la existencia devarios actores (individuos, institucio-nes, entes, etc.); b) que éstos poseancapacidad autónoma de actuar;c) queexistan objetivos sólo alcanzables porla contribución de las partes y d) me-canismos por los cuales las partespuedan actuar en sinergia, colabora-ción o cooperación.

Todos los elementos de este es-quema conceptual son importantes,y sus variaciones y combinaciones danlugar a un tipo u otro de coordinación,y a que ésta sea más o menos facti-ble, costosa, estable o episódica. Lacaracterística y “personalidad”, gradode autonomía,dependencia e interde-pendencia de los actores que inter-vienen en un proceso de coordinacióndeterminan en gran medida los ins-trumentos y resultados de ésta. Así,es obvio que la coordinación se hacemás compleja en situaciones en las queuno o varios actores se sientan ajenos

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o diferentes al resto del grupo,tenganreticencias a entrar en un juego coo-perativo,cuestionen las reglas del mis-mo o la existencia y legitimidad delactor “coordinador”. En el Estado delas Autonomías en España se da enmayor o menor grado alguna de estascircunstancias, que será necesariotener en cuenta en sanidad.

Cuando todos los actores son igua-les y con la misma capacidad de actuar,y no existe un poder coercitivo o deotro tipo de uno o varios actoressobre los demás, estamos ante unescenario de colaboración-coopera-ción, en el que la coordinación sóloserá posible por consenso,tanto sobrelos objetivos a lograr como sobre losinstrumentos necesarios para ello.Enla medida en la que estas circunstan-cias son muy aplicables al escenarioautonómico-sanitario español es degran interés explorar las posibilidadesque existen para avanzar en un tipo decoordinación basado en el consensoy en la cooperación entre los servi-cios de salud autonómicos, impulsan-do la creación de mecanismos e inclu-so de organizaciones cooperativaspara la prestación de servicios comu-nes a los sistemas sanitarios de lasCCAA, y que sean percibidos comopropiedad de las mismas.Dado el inte-

rés y potencialidades de estas fórmu-las las exploraremos más adelante.

Cuando los actores son entes polí-ticos territoriales dentro de Estadoscompuestos, le corresponde al Go-bierno central el papel clave de “coor-dinador”, al ser un actor cuya res-ponsabilidad se extiende al conjuntodel país o sistema,para lo cual goza deuna cierta preeminencia,poder o auto-ridad sobre los demás actores que lelegitima para coordinar, así como dediferentes instrumentos para ello.Entre estos instrumentos están en pri-mer lugar los mecanismos constitu-cionales, legales o contractuales, queobligan a los entes políticos territo-riales de la federación a actuar de unadeterminada forma y que dotan deautoridad o posición jerárquica pre-eminente al “coordinador” –GobiernoCentral– para exigir su cumplimientoy de los instrumentos correspon-dientes para ello.

En un Estado de derecho las leyesson la base de toda coordinación inter-institucional,pero la autonomía de losentes territoriales que componen elEstado, con su naturaleza política,hace que sea (y deba ser) excepcio-nal recurrir al poder coercitivo dela norma federal-estatal para garan-tizar actuaciones coordinadas. Por lo

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demás, la cultura política, el respetoa las leyes, el papel de los tribunalesy su politización, la existencia de ten-siones o consenso institucional, lasprioridades y los equilibrios de poderde cada momento, y en no pequeñamedida la política de hechos consu-mados (praxis), determinan el papelconcreto de la fuerza coercitiva de lasleyes en lograr una actuación más omenos coordinada de los entes polí-ticos del Estado.En España existe unaabundante jurisprudencia constitu-cional sobre temas competencialesEstado-CCAA, así como una buenarelación de normativa legal, por lodemás escasamente operativa para lacoordinación sanitaria. Entre ella dis-posiciones específicas como losArtículos 70 y 71 de la LGS de 1986(de la Coordinación Sanitaria); tam-bién las disposiciones de la LGS rela-tivas a la llamada Alta Inspección o alConsejo Interterritorial del SNS,refor-madas por la Ley de Calidad y Cohe-sión del SNS (2003).Parece claro queen un país que cuenta entre sus tra-diciones políticas con el “pase foral”los mecanismos meramente legalestienen un papel relativo en la coordi-nación política de las instituciones.

Dentro de los instrumentos decoordinación por normativa no cabe

incluir aquellos que reservan ciertascompetencias al nivel central, pues loque hace es quitar a los entes subes-tatales capacidad de actuación en estoscampos, por lo cual propiamente ha-blando no se trata tanto de coordi-nación como del ejercicio directo decompetencias que afectan a todos porparte del Gobierno Central. En cual-quier caso, no cabe desconocer laimportancia para el funcionamientocoordinado del sistema sanitario deaspectos tales como la regulaciónde las profesiones sanitarias –forma-ción,especialización, registro, recerti-ficación,etc.–,la admisión en el merca-do de bienes y productos tales comomedicamentos y aparatos médicos.

Otro instrumento clave e impor-tante de coordinación es el econó-mico-presupuestario, la financiacióncondicionada a la realización de de-terminadas actividades, programas oal logro de ciertos objetivos. Pocascosas son más eficaces para alinearintereses y comportamientos que elargumento del dinero,quizá el mayorinstrumento de coordinación (y demuchas otras cosas), y por ello fre-cuentemente utilizado en la coordi-nación interinstitucional en distin-tos países (Canadá y EE.UU.). EnCanadá7 la Conferencia de Presiden-

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tes de 2004 comprometió 5.500millones de dólares canadiensesdurante 10 años para reducir las lis-tas de espera (Wait List ReductionFund) en 5 áreas claves: cáncer, car-diología,diagnóstico por imagen,pró-tesis ortopédicas y oftalmología.

En España el grueso de los presu-puestos de las CCAA –en los queestán incluidos los del SNS– están fija-dos legalmente8 (Ley 21/2001). En elsistema español actual no se puedehablar con propiedad de financiaciónsanitaria, al estar ésta integrada en lafinanciación común de cada CA, y elGobierno Central no dispone de pre-supuesto para asistencia sanitaria quepueda utilizar como fondos finalistaspara asignar a las CCAA actividadeso programas sanitarios concretos.Lapresencia “federal” o estatal en el sis-tema sanitario público español se basaen disposiciones legales (Constitu-ción, Ley de Seguridad Social, LeyGeneral de Sanidad) pero se hace rea-lidad eficaz a través del presupuesto,de modo que cuando el GobiernoCentral deja de tener capacidad sig-nificativa de gasto en la sanidad públi-ca no sólo está perdiendo el meca-nismo vertical quizá más eficaz decoordinación,sino que al tiempo estádebilitando la idea de la cobertura

sanitaria pública como derecho cívi-co, común e igual para todos los ciu-dadanos españoles9.

Un tercer instrumento de coordi-nación son las instancias inter-insti-tucionales específicamente diseñadaspara este fin. Son escenarios políti-cos en los cuales los entes territoria-les y el Gobierno Central debatentemas de interés mutuo y puedenalcanzar acuerdos. Ejemplo de estosinstrumentos de coordinación seríaen España el Consejo Interterritorial(CI) del SNS y en Canadá10 la Confe-rencia de Presidentes, recientementeincorporada a la práctica política espa-ñola por el Gobierno de RodríguezZapatero y que, no casualmente,comenzó con la financiación de la sani-dad como punto central de la agen-da y luego ha abordado otras políti-cas.El fracaso del CI del SNS en Españacomo instrumento de coordinación yde encuentro dentro del SNS res-ponde a múltiples factores, entre loscuales destacarían el escaso peso polí-tico y liderazgo del Ministerio de Sani-dad,un mal diseño institucional y orga-nizativo del CI y, sobre todo,un climapolítico ferozmente adversarial (y con-tagioso) introducido a principios delos años noventa por el Partido Popu-lar como elemento central de su estra-

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tegia de oposición y retomado de nue-vo a partir del 2004.

Una variante interesante de los ins-trumentos institucionales de coordi-nación son organizaciones con entidadpropia, cuya constitución y gobiernoresponden a mecanismos de consen-so cooperativo, tanto del parlamentonacional como de los entes territo-riales,de modo que gozan de una cier-ta neutralidad política. Su objetivo esservir al país,prestando servicios a losentes políticos territoriales que ges-tionan la sanidad, estableciendo ymonitorizando normas y estándarestécnicos, recogiendo y procesandotodo tipo de información sanitaria,etc.El ejemplo más interesante e impor-tante de este tipo de organismo es sinduda el Socialstyrelsen (Consejo Nacio-nal de Salud y Bienestar) de Suecia,delexisten organismos similares en otrospaíses nórdicos.Canadá cuenta con elCIHI (Canadian Institute for Health Infor-mation). Por el interés que estas dosorganizaciones tienen para Españaserán analizadas con algún detalle másadelante.

Un cuarto instrumento de granimportancia para la coordinación deun sistema sanitario es un buen sis-tema de información. Disponer dedatos sobre cada uno de los compo-

nentes del sistema, inputs,outputs,acti-vidades, resultados, etc., es un instru-mento imprescindible para la coor-dinación, y en una sociedad abierta ydemocrática es un revulsivo podero-so contra la ineficiencia comparati-va, las desigualdades injustas, la faltade calidad en los servicios, etc.Vere-mos más adelante cómo en Canadáy en Suecia la información comparti-da es un elemento central de sus polí-ticas sanitarias.

Aunque formalmente no puede serconsiderado instrumento de coordi-nación, no es posible ignorar el papelcrítico que para la eficacia de pa-pel coordinador del Gobierno Centraltiene, en un sector tan técnico-profe-sional como la sanidad,el liderazgo téc-nico-científico y político del Ministeriode Sanidad. Este liderazgo se expresay ejerce de múltiples formas: presti-gio profesional de los cuadros técni-cos y políticos del Ministerio, calidadde sus políticas, eficacia en el desem-peño de sus funciones, servicios pres-tados al conjunto del sistema,etc.Variosfactores han condicionado desfavora-blemente el liderazgo sanitario delGobierno Central en España.Dejandoa un lado aspectos políticos específi-cos de la trayectoria del Ministerio deSanidad, existe un hecho diferencial

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español con gran impacto negativo enla capacidad de los ministerios (y con-sejerías de las CCAA) y que ha afec-tado al Ministerio de Sanidad de unmodo especial por razones que seríalargo explicar:la cultura política y admi-nistrativa que hace que todos los altoscargos de la Administración pública(subsecretarios, directores generales,sub-directores y otros) sean de nom-bramiento político discrecional. Nocabe la posibilidad de subestimar loscostes de todo tipo que esto supone.Como es bien sabido la Administra-ción pública de otros países desarrolla-dos no descabeza periódicamente asus directivos,ni los nombra por meca-nismos políticos tan discrecionales.Aunque este problema afecta por iguala las Administraciones Central y auto-nómicas, éstas más jóvenes y en pro-ceso de construcción, han tenido enalgunos casos políticas ágiles de reclu-tamiento de cuadros técnicos,con des-ventaja comparativa para el Ministeriode Sanidad del Gobierno Central.Todoello es relevante en la medida en la queuno de los aspectos críticos del papeldel Gobierno Central en el SNS estener la iniciativa, dar servicio y pro-mover consensos más que el ejerci-cio de autoridad o exigir el cumpli-miento de las normas.

La coordinación interinstitucionalsanitaria entre entidades políticas terri-toriales autónomas y el Gobierno Cen-tral en un sector tan complejo comola sanidad, requiere diferentes com-binaciones de los mecanismos men-cionados arriba (constitucionales-lega-les, económicos-presupuestarios yorganizativo-institucionales) e incen-tivos y habilidades políticas, incluyen-do en ellas ciertas características posi-tivas parte de todos los actores,peroespecialmente del actor central. Deellas,son especialmente críticas intan-gibles, como una sólida cultura políti-ca democrática (en todo su amplio sig-nificado), de respecto a las normas ya los acuerdos, clima de lealtad insti-tucional, de cooperación interinstitu-cional y no en último lugar que la sani-dad tenga en la agenda política detodos los actores la prioridad que tie-ne la salud para los ciudadanos.

Ejemplos de instrumentos de coordinación sanitaria

Cada país responde a claves histó-ricas, culturales y políticas muy espe-cíficas y su sistema sanitario añadecapas adicionales de complejidad y par-ticularismos que hacen más complejosi cabe encontrar temas y esquemas

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(2) El Socialstyrelsen tenía en 1999 casi 500empleados y un presupuesto de 364 millones decoronas.

(3) Ver la enumeración detallada de todas las acti-vidades desarrolladas por el Socialstyrelsen, espe-cialmente importantes en relación con las profe-siones sanitarias y la información y estadísticassanitarias. Para más detalles: http://www.socials-tyrelsen.se/en/about/Activities/index.htm

compartidos. No obstante es posibleencontrar ejemplos interesantes y rele-vantes para nuestro país de instru-mentos organizativos o de otro tipoútiles en aspectos importantes de lacoordinación y política sanitaria. Porello en este apartado se han seleccio-nados 4 ejemplos: uno de Suecia, elSocialstyrelsen o Consejo Nacional deSalud y tres de Canadá, relacionadoscon tres aspectos clave: la salud públi-ca con la creación de la la Federal PublicHealth Agency,del Chief Public Health Offi-cer for Canada,y del Pan-Canadian PublicHealth Network,el sistema de informa-ción sanitaria del país (Canadian Insti-tute for Health Information-CIHI).

Suecia: El Consejo Nacional de Salud y Bienestar Social(Socialstyrelsen)

El Consejo Nacional de Salud y Bie-nestar11,12,(2) es una agencia estatal,adscrita al Ministerio de la Salud yAsuntos Sociales,con un gran campode actividades y responsabilidades en:servicios sanitarios, medicina, servi-cios sociales, salud ambiental, pre-

vención y control de enfermedadestransmisibles,sistema de informacióny epidemiología, etc. El Consejo estáformado miembros del Parlamento,líderes sindicales y representantes deotras instancias, siendo su directorgeneral designado por el gobierno.Su sede está en Estocolmo,donde susservicios se organizan en 4 departa-mentos responsables de: serviciossanitarios, servicios sociales, super-visión de servicios sanitarios, centrode Epidemiología.Cuenta además con6 oficinas regionales en Göteborg,Jönköping, Malmö, Estocolmo, Umeåy Orebro, responsables de supervi-sar los servicios sanitarios.

Las actividades del Socialstyrelsen enrelación con la sanidad son muyamplias(3). Incluyen: a) la recogida, ela-boración y difusión de informaciónsanitaria, científico-medica y epide-miológica; b) el desarrollo de están-dares, normas técnicas y recomenda-ciones para el sistema sanitario, asícomo su monitorización; c) supervi-sión e inspección del cumplimiento de

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normas y estándares de calidad en losservicios médicos y su personal. Elcampo de actividades del Socialstyrel-sen en cada una las áreas indicadasconstituye una larga lista cuyos detallesincluyen,entre otros:el registro nacio-nal del cáncer (desde 1958), las altashospitalarias de todos los hospitalesde Suecia desde 1987 (equivalente alCMBD [Conjunto Mínimo Básico deDatos] español).Estos sistemas de in-formación constituyen una herra-mienta valiosísima para la investigaciónsanitaria. Además el Socialstyrelsen esel organismo responsable del registrode todas las profesiones sanitarias(Medicina, Enfermería, etc.).

El Socialstyrelsen es una agencia quecumple múltiples funciones para el sis-tema sanitario y de servicios socialesde Suecia.Desde el punto de vista polí-tico y administrativo es un organismoautónomo,regido por un consejo nom-brado por el Parlamento y adscrito alMinisterio de Salud políticamente.

Canadá. El Instituto Canadiensede Información Sanitaria (CIHI,Canadian Institute for HealthInformation)

El CIHI13 ofrece todo el espectro deun completo sistema de información,

estadísticas y análisis sobre la saluden el sistema sanitario canadiense,res-pondiendo a las necesidades del con-junto de la sociedad:políticos,gestores,analistas e investigadores, profesio-nales y público en general. Con ellopresta un servicio único al conjuntodel sistema de salud canadiense y acada una de sus provincias. La enu-meración de sus actividades da unaidea de su importancia: salud de lapoblación, indicadores sanitarios,investigación en servicios de salud,bases de datos de recursos humanossanitarios (Medicina,Enfermería,etc.),gasto sanitario (nivel macro, hospita-les, médicos), servicios sanitarios(registros de prótesis de cadera,órga-nos,altas hospitalarias,morbilidad hos-pitalaria, prescripción y utilización demedicamentos, abortos, etc.), calidadde la información, estándares, siste-mas de clasificación de enfermedadesy procedimientos (ICD-10-CA/CCI),directrices para los sistemas de ges-tión de la información, etc.

El CIHI es una organización autó-noma, dirigida por un consejo dedirectores formado por 16 miem-bros, que representan diferentesregiones y sectores de la sanidadcanadiense.Tiene sedes por todo elpaís y se financia por acuerdos bila-

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terales con los gobiernos federal yprovinciales.Su presupuesto en 2007fue de más de 84 millones de dóla-res, contando con más de 450 per-sonas en su plantilla.

Canadá.Aprendiendo de las crisis:una salud pública más coordinada

Canadá ha puesto en marcha re-cientemente tres iniciativas de reor-ganización de la salud pública14,15 muyrelacionadas entre sí, con la creaciónde la Federal Public Health Agency16,delpuesto de Chief Public Health Officer,responsable de la Agencia y del Pan-Canadian Public Health Network17.Estasiniciativas responden a la percepcióntras la crisis del SARS de que el sis-tema canadiense de salud pública pre-cisaba una mayor coordinación entrelos niveles federal y provincial-terri-torial18. La Agencia Federal de SaludPública es un organismo diferencia-do del Ministerio federal de Salud,pero responsable ante él; su misiónes trabajar con sus homólogas de lasprovincias y territorios para hacerfrente a las amenazas para la saludpública y desarrollar programas deprevención.El Chief Public Health Offi-cer (CPHO) de Canadá es el res-ponsable de la Agencia, el asesor del

Ministro de Salud en temas de saludpública y el encargado de coordinarlas respuestas en caso de crisis nacio-nales de salud pública.El Pan-CanadianPublic Health Network forma parte delplan de la Conferencia de Presiden-tes (First Ministres) para fortalecer elsistema sanitario de Canadá (10-YearPlan to Strengthen Health Care) y esta-blece mecanismos de colaboraciónde todas las instituciones públicasrelacionadas con la protección de lasalud.

Canadá. Una historia clínicaelectrónica común para todo el país

El Gobierno Federal canadiense,encolaboración con las provincias hasido muy activo en el desarrollo dela informática sanitaria19-21común paratodo el país. Este tema ha sido trata-do en varias Conferencias de Presi-dentes y Ministros de Salud. Así,en el2003 en el First Ministers Health Accordon Health Care Renewal, los presiden-tes acordaron invertir en el desarrollode un sistema de historia clínica elec-trónica, que consideraron vital parala seguridad y calidad de la atenciónsanitaria.Por ello este tema fue inclui-do en el 10-Year Plan to Strengthen

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(4) Esta propuesta se avanza y argumenta conmás detalle en: Repullo JR, Freire JM. Gobernabili-dad del SNS:mejorando el balance entre los bene-ficios y los costes de la descentralización. Cap 3.5.Informe SESPAS 2008 (en prensa).

Health Care. Este interés se remontaa 1997,cuando el Ministro federal desalud creó el Advisory Council onHealth Infostructure (ACHI), con elmandato de desarrollar una infraes-tructura canadiense de informaciónsanitaria (infostructure). Este Conse-jo emitió su informe final en 1999(Canada Health Infoway).Como con-secuencia de todo ello el Gobiernofederal de Canadá en 2000 creo yfinanció Infoway, una empresa sinánimo de lucro con el objetivo fun-damental de desarrollar y poner enmarcha la historia clínica electróni-ca (EHR) para el conjunto de Cana-dá.Esta empresa y sus proyectos hanrecibido importantes inversiones tan-to federales como provinciales.

Una evaluación realizada en 2006(A Mid-Term Performance Evaluation ofCanada Health Infoway Inc.) conclu-yó que Infoway había logrado resul-tados importantes en todos losaspectos (alcance pan-canadiense,proyectos funcionantes, etc.).

Una propuesta para el debate:la Agencia del Sistema Nacionalde Salud

El análisis comparativo internacio-nal tiene en este caso como objetivo

sacar lecciones útiles para nuestro sis-tema sanitario.Existe un notable con-senso en el diagnóstico de lo que nofunciona en el SNS y en la necesidadde cambios estructurales en el mismo.El SNS español es más el resultado dela inercia histórica y de impulsos polí-ticos aislados, que de un diseño po-lítico basado en la consideración delsistema sanitario público como unadimensión esencial de la ciudadanía yun derecho cívico básico. Para adap-tarlos a los valores que se derivan deesta perspectiva compartida por lainmensa mayoría de la ciudadanía,me-jorar su eficiencia, sostenibilidad, cali-dad y equidad son precisos cambiosestructurales.

Estos cambios estructurales de-berían incluir la creación de unaorganización nueva, una Agencia delSistema Nacional de Salud(4) comoinstrumento horizontal con la mi-sión de dotar al sistema sanitariopúblico de una entidad corporati-va de referencia, que preste servi-cios a los sistemas de salud de lasCCAA para mejorar su eficiencia

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y calidad. Obviamente, una iniciati-va de este tipo debería estar enmar-cada en un paquete amplio de refor-mas del SNS que incluyeran, enprimer lugar, hacer explícito, real yeficaz la cobertura sanitaria públicacomo derecho cívico, culminando deiure y de facto la universalización defi-nitiva de la sanidad.En segundo lugarla revisión del sistema de financia-ción de la sanidad, pero también laredefinición y revitalización del papeldel Ministerio de Sanidad en el SNS,así como otras reformas relativasal gobierno y gestión de los servi-cios sanitarios públicos.

El nuevo organismo Agencia delSNS debería tener un papel clave enel fortalecimiento del sistema sani-tario público español del siglo XXI,realizando una serie de funcionesimprescindibles para el buen fun-cionamiento del conjunto del siste-ma y de cada uno de los Servicios deSalud de las CCAA.El objetivo de estapropuesta de una Agencia del SNS noes tanto definir en detalle un nuevoorganismo como abrir un debatesobre la necesidad de contar con lasimportantes mejoras que su existen-cia reportaría al SNS, contribuyendocon ello a construir consensos sobrelas reformas que serían útiles para for-

talecer el SNS.En este sentido,los refe-rentes internacionales vistos arriba ylas reflexiones derivadas de ellos sonde una indudable utilidad.

La nueva Agencia del SNS tendríacomo misión principal ser el órganohorizontal proveedor de servicioscomunes a todo el SNS y de coor-dinación del conjunto del sistema.Cumpliría todas aquellas funcionesesenciales al SNS que tienen carac-terísticas inter o supra-autonómicas,ofreciendo los servicios comunes queen la actualidad echan de menos lasCCAA, posibilitando economías deescala y de costes, capacidad analíti-ca y de evaluación, etc. Debería faci-litar la colaboración mutua entre Ser-vicios de Salud de las CCAA que nodejan de ser interdependientes enaspectos fundamentales (personal,insumos,servicios,etc.) y que en cual-quier caso comparten la misión co-mún de asegurar un alto nivel de equi-dad, calidad y eficiencia en serviciossanitarios a sus ciudadanos.

La nueva Agencia del SNS sóloserá posible con un amplio consen-so político en el Congreso que vengaavalado por el consenso de abajoarriba, que se derivaría de su condi-ción de Cooperativa de los ServiciosAutonómicos de Salud. En efecto, la

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(5) En el Reino Unido el actual Primer Ministrobritánico,Gordon Brown,el líder del Partido Con-sevador, David Cameron y una institución presti-giosa como el King’s Fund se han expresado en elsentido de dar al National Health Service una orga-nización alejada, cuya gestión día a día esté dife-renciada de la elaboración de las políticas.Ver:Dewar S.Government and the NHS–time for a newrelationship? King’s Fund. 2003.

nueva entidad tendría que nacer; co-mo el nuevo ente RTVE, el estatutodel Banco de España, la ComisiónNacional del Mercado de Valores,etc.;del Parlamento y responder a unamplio consenso político para des-politizar el gobierno del SNS. Ideal-mente ello sería posible por la con-fluencia de:a) el interés de las CCAApor crear un ente cooperativo queprovea de servicios comunes devalor añadido, con eficacia y garan-tías de institucionalidad y neutralidadpartidaria a sus servicios de salud;b)un impulso político para fortalecerel SNS con un instrumento eficazpara su regulación y gobierno, reco-nociendo y reforzando el carácter dela sanidad como derecho cívico igualpara todos los españoles,para lo quese precisan nuevos instrumentos–ágiles, eficaces y autónomos– quele permitan ganar en equidad, efi-ciencia y sostenibilidad.

Esta propuesta de Agencia del SNSestá parcialmente inspirada en la exis-tencia del Socialstyrelsen (ConsejoNacional de Salud y Bienestar) de Sue-cia que hemos visto arriba, del quetomaría muchas de sus funciones, asícomo el mandato parlamentario parasu creación y gobierno. Igualmentetoma elementos y funciones del CIHI.

Del debate político británico(5) sobrela conveniencia de separar la elabora-ción de políticas públicas de la admi-nistración cotidiana,que afecta a la sa-nidad y a otros sectores, la propuestade una Agencia del SNS toma la idea deconstruir un organismo cuyo gobiernoy gestión tenga autonomía respecto delos intereses de la competencia políti-ca partidaria, dotado de estabilidad yde las condiciones necesarias para unabuena gestión.Un planteamiento ésteal que responden un número crecientede organismos reguladores y de pres-tación de servicios también en España,como se ha citado arriba.

Este último apartado no pretendepresentar la propuesta de Agencia delSNS en detalle,ni siquiera en su esque-ma. Simplemente trata de esbozar laidea de la misma para despertar curio-sidad intelectual y suscitar debate sobrelas reformas estructurales que precisael SNS y crear el ambiente político,social y profesional que las facilite.

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