04 Trece Reglas de Las Notas d Enf
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1 E N F E R M E R Í A E N F E R M E R Í A LAS TRECE REGLAS PARA LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
Transcript of 04 Trece Reglas de Las Notas d Enf
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E N F E R M E R Í A E N F E R M E R Í A
LAS TRECE REGLASPARA LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
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ESCRIBA EN FORMA PULCRA Y LEGIBLE
Comunicación.Comunicación.
Una caligrafía ilegible confunde.Una caligrafía ilegible confunde.
El paciente es afectado.El paciente es afectado.
Constituye la base de una demanda Constituye la base de una demanda judicial.judicial.
REGLA 1REGLA 1
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¿cómo puede afectarle una caligrafía descuidada?
El abogado del demandante ampliaria sus notas y mostraria al tribunal y diria ¿ como sabemos lo que hay escrito aqui?:
La enfermera no se tomo el tiempo de redactarlo claramente, es evidente que mi cliente no recibio los cuidados necesarios.
le pida que lea sus notas
REGLA 1REGLA 1
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REDACTE SIN FALTAS DE REDACTE SIN FALTAS DE ORTOGRAFIA. ORTOGRAFIA.
Crea la misma impresión que la caligrafia ilegible.
Un abogado la utilizaria para dar a entender que usted carece de la formación necesaria.
REGLA 2REGLA 2
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RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Tener un diccionario en la unidad de enfermería.
Realizar una lista de las palabras que con frecuencia se escriben incorrectamente.
Redacte frases claras y concisas.
Identifique claramente el sujeto de la frase.
REGLA 2REGLA 2
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ESCRIBA CON TINTA NEGRA O AZUL, Y ESCRIBA CON TINTA NEGRA O AZUL, Y USE EL HORARIO ESTABLECIDO EN EL USE EL HORARIO ESTABLECIDO EN EL
HOSPITALHOSPITAL
La utilización única de tinta azul o negra es una tendencia normal.
El horario establecido suele basarse en un reloj de 24 hrs.
Espeficicar si algo ha sucedido por la mañana o por la tarde.
Evita confusiones
REGLA 3REGLA 3
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USE ABREVIATURAS AUTORIZADASUSE ABREVIATURAS AUTORIZADAS
Los hosp. Deben tener un listado de abrev. Aceptadas.
Utilizara todo personal que escriban en la historia clinica.
Revisión periodicamente para mantenerlo actualizado.
Ejem. AVC: accidente vascular cerebral ó angulo vertebral costal.
REGLA 4REGLA 4
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TRANSCRIBA DETALLADAMENTE LAS TRANSCRIBA DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONESPRESCRIPCIONES
Serán rebisadas por una segunda persona la cual deberá comprobar su exactitud.
Contar con un método para comprobar errores de transcripción una vez cada 24 hrs.
A quien le corresponde: enfras. Del turno nocturno lo hacen trazando una linea horizontal en la hoja de enfría. para indicar que todas las ordenes que quedan por encima de la linea ya han sido comprobadas.
REGLA 5REGLA 5
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TRANSCRIBA DETALLADAMENTE LAS TRANSCRIBA DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONESPRESCRIPCIONES
Firman y escriben la fecha en la hoja para verificar que han efectuado la revisión de la hoja de registro de medicación cada 24 hrs.
Cuando una orden no sea clara, pida al médico que la escribio que la aclare.
Si a un médico se le conoce por su mala caligrafia, pidale´que le lea la prescripción antes de dejar la unidad.
Evite tomar ordenes telefonicas o verbales. En caso de tomarlas repita la orden e incluya el nombre del paciente.
REGLA 5REGLA 5
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TRANSCRIBA DETALLADAMENTE LAS TRANSCRIBA DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONESPRESCRIPCIONES
Anotar cualquier orden de interrupción de l medicamento.
La administración adicional de dosis no autorizadas podría agravar su responsabilidad en caso de que el fármaco cause reacciones adversas.
REGLA 5REGLA 5
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ANOTE TODA INFORMACIÓN ACERCA DE ANOTE TODA INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOSLOS MEDICAMENTOS
Cada medicamento que administre, anote la fecha, hora y sus iniciales.
Anote las zonas de todas las inyecciones parenterales.
Si un paciente resulta lesionado por una inyección. El abogado investigara en los registros; que enfra. Utilizo esa zona.
REGLA 6REGLA 6
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ANOTE TODA INFORMACIÓN ACERCA DE ANOTE TODA INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOSLOS MEDICAMENTOS
Cuando se omite un medicamento:
No olvide anotar por que. ( significa redactar los juicios de enfermería que
usted hizo al decidir no administrar un medicamento.
REGLA 6REGLA 6
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ANOTE TODA INFORMACIÓN ACERCA DE ANOTE TODA INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOSLOS MEDICAMENTOS
Si un medico prescribe un medicamento o una dosis que usted considera inapropiados:
Contacte con el médico y comente la razón por la que usted cuestiona la medicación o la dosis.
En los registro, anote cuándo lo notifico al médico, lo que le dijo, y que le respondió él.
REGLA 6REGLA 6
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ANOTE TODA INFORMACIÓN ACERCA DE ANOTE TODA INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOSLOS MEDICAMENTOS
Si decide interumpir un medicamento y no logra localizar al médico, anote los intentos que hizo para hablar con él y la razón que tuvo para interrumpir el medicamento.
Si otra persona administra el medicamento, anotar el nombre y la hora en que lo hizo.
Anote su evaluación antes y despues de la administración del medicamento.
REGLA 6REGLA 6
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ANOTE TODA INFORMACIÓN ACERCA DE ANOTE TODA INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOSLOS MEDICAMENTOS
Cuando es preciso, realizar un informe de incidente; debera anotar claramente la información objetiva acerca del incidente sin ocultar la culpa.
REGLA 6REGLA 6
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HAGA PRONTO LOS REGISTROSHAGA PRONTO LOS REGISTROS
Redactar las notas, despues de hacer una observación o proporcionar unos cuidados.
Si deja los registros para el final del turno puede olvidar los detalles importantes.
REGLA 7REGLA 7
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HAGA PRONTO LOS REGISTROSHAGA PRONTO LOS REGISTROS
Las notas escritas en la cabecera de la cama facilitan las anotaciones a lo largo del turno.
Redactar notas en un cuaderno que pueda guardar en el bolsillo.apunte frases clave, hora y transcribir posteriormente.
REGLA 7REGLA 7
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NUNCA REGISTRAR LOS CUIDADOS DE NUNCA REGISTRAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA O LAS OBSERV. ANTES DE ENFERMERÍA O LAS OBSERV. ANTES DE
TIEMPOTIEMPO
Notas inexactas.
Reflejan la respuesta del paciente a sus actividades.
Las anotaciones anticipadas comprometen la credibilidad de todos los registros
REGLA 8REGLA 8
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IDENTIFIQUE CLARAMENTE LOS CUIDADOS IDENTIFIQUE CLARAMENTE LOS CUIDADOS POR OTRO MIEMBRO DEL EQUIPO DE SALUDPOR OTRO MIEMBRO DEL EQUIPO DE SALUD
La información que redacte deb estar basada en los conocimientos mas recientes sobre los cuidados. Si no es asi usted tiene que decirlo.
En algunos hospitales las auxiliares no se les permite que hagan anotaciones, pero si pueden escribir las graficas para anotar las tareas realizadas. El resto lo anotara la enfermera.
REGLA 9REGLA 9
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IDENTIFIQUE CLARAMENTE LOS CUIDADOS POR IDENTIFIQUE CLARAMENTE LOS CUIDADOS POR OTRO MIEMBRO DEL EQUIPO DE SALUDOTRO MIEMBRO DEL EQUIPO DE SALUD
Si es el caso de su hospital, incluya en los registros el nombre de la auxiliar.
Ejem. 6:30 h. Cuidados matutinos administrados por L. Huerta, Enf.
Si otra enfra. Compartiera con usted la información relativa a uno de sus ptes.
Ejem. 10:30 h: el paciente dijo que el dolor la habia desaparecido después de la inyección de dipirona que le administro C. Sanchez, a las 9:45 h. A. Solis, Enf.
REGLA 9REGLA 9
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NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO EN NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO EN LAS HOJAS DE REGISTROLAS HOJAS DE REGISTRO
Redacte las notas en los espacios adecuados.
Un espacio en blanco implica que usted no pudo administrar todos los cuidados o valorar por completo al paciente.
En caso de que la información requerida en un registro no corresponda a un paciente, dibuje una linea en el espacio o escriba << N/A >> para << no aplicable >>.
REGLA 10REGLA 10
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IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS ÚLTIMAS ANOTACIONESÚLTIMAS ANOTACIONES
Las anotaciones de última hora son apropiadas en las siguientes circunstancias:
Si no disponia de la historia o de los registros cuando usted la necesitaba.
Si necesita agregar información importante después de haber completado sus notas.
Si se olvida de redactar las notas en una determinda hoja de registro.
REGLA 11REGLA 11
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IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS ÚLTIMAS IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS ÚLTIMAS ANOTACIONESANOTACIONES
La mayoria de los hosp. Cuenta con un proced. para agregar últimas anotaciones:
Agrege la nota en la primera línea disponible.
Escriba en la notas << nota de última hora >>, para indicar que está fuera de secuencia.
Registre la hora y fecha de la nota.
En el contenido de la nota, anote la hora y fecha en que debería haberse escrito.
REGLA 11REGLA 11
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IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS ÚLTIMAS ANOTACIONESÚLTIMAS ANOTACIONES
Ejem.: Nota de última hora22/09/03 14 h. ( historia no disponible el 21/09 ) el 21/09, alas 10 h. La paciente dijo que sentia
que se desmayaba al salir de la cama el día 21/09 a las 8 h. Y que se cayó al suelo. Dijo que no se hizo daño y que penso que no tenia que decirselo a nadie hasta que su marido le animó a hacerlo. No presentaba hematomas ni laceraciones. No tenia dolor. El Dr. Juaréz examinó a la paciente a las 10:20 h., A. Perez, Enf.
REGLA 11REGLA 11
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IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS ÚLTIMAS ANOTACIONESÚLTIMAS ANOTACIONES
Si usted preveé que tendrá que hacer una anotación de última hora, no pida a otras enfermeras que dejen algunas lineas en blanco para usted.
No redacte una nota de ultima hora muy cerca de otra ya existente, ni tampoco en margenes.
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IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS ÚLTIMAS ANOTACIONESÚLTIMAS ANOTACIONES
El abogado del demandante examinará todas las anotaciones de última hora, buscando pruebas de que usted alteró los registros para encubrir un error.
Si piensa que se pueda presentar una demanda por un determinado incidente, consulte con su director o jefe de enfermería y con el abogado del hospital antes de agregar anotaciones de última hora.
REGLA 11REGLA 11
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CORRIJA DEBIDAMENTE LAS CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTASANOTACIONES INCORRECTAS
El abogado del demandante buscará cualquier cosa que pueda poner en duda la exactitud de los registros.
Ejem. Hay enfras. Que borran errores o los eliminan con correctores o rayas negras.
Estas prácticas constituyen señales de alarma para el abogado.
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CORRIJA DEBIDAMENTE LAS CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTASANOTACIONES INCORRECTAS
Nunca intente incubrir un error.
Puede evitar la tentación retirando el corrector de cualquier área donde usted trabaje con los registros.
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CORRIJA DEBIDAMENTE LAS CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTASANOTACIONES INCORRECTAS
Procedimiento para corregir las anotaciones equivocadas:
Trace una única línea sobre la anotación de modo que siga siendo legible.
Escriba las palabras << anotación incorrecta >> encima o al lado de las palabras originales.
No utilice el termino << error >>: el tribunal lo asocia con un error clínico que afecto al paciente.
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CORRIJA DEBIDAMENTE LAS CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTASANOTACIONES INCORRECTAS
Coloque la fecha y sus iniciales cerca de las palabras << anotación incorrecta >>
Perfeccionar este proceso añadiendo << AI >> para << anotación incorrecta >> en la lista de abrev. Aprobadas de su hospital.
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NO PAREZCA VACILANTE: EXPRESE LO NO PAREZCA VACILANTE: EXPRESE LO QUE QUIERE DECIRQUE QUIERE DECIR
No utilizar frases: << parece >> y << aparentemente>> al describir una sintomatologia
<< parece que fluye un liquido de color rojo vivo de la incisión del paciente>>
<< aparentemente el paciente ha dejado de respirar>>
Los jueces cuando leen estas anotaciones, deciden que la enfermera no sabia lo que estaba haciendo.
En el actual clima legal, lo mejor es afirmar claramente lo que usted vio e hizo
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GRACIASGRACIAS
