05-08-13 ARTRITIS REUMATOIDE
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ARTRITIS REUMATOIDEDR.HERBERT GUTIERREZ GONDOLIAS
MEDICO REUMATOLOGO HNDAC-UNMSM
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia: 1%• Incidencia :0.15 -0.46/1000 pers/año• Relación 3 mujeres por cada hombre.• 35-40 años. • Parientes de primer grado aumenta el riesgo
16 veces , concordancia de 20-25%
ETIOPATOGENIA
Predisposición individual: HLA DR4,
DR1, DR10. Poligénica
Factores ambientales: - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus
- Tabaco (único factor demostrado).
CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA
Representa el 40 al 66% la influencia genética
ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA
Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)
LTCD4 (+) Macrófagos → Il1, Il6, TNF (+) LB → AutoAc (FR, anticitrulina, IC)
ENFERMEDAD SISTÉMICA
Citoquinas → PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) proteasas
DESTRUCCIÓN ÓSEA
INMUNOSUPRESORES (METOTREXATE,
LEFLUNOMIDA,CTC…)
RITUXIMAB
ANTI-TNF (INFLIXIMAB, ETANERCEPT)
AINES, CTC
CLÍNICA: ARTICULAR• St generales: artromialgias, pérdida de peso,
febrícula, depresión...
- Afectación POLIARTICULAR- Tumefacción SIN ERITEMA- SIMÉTRICA- St ppal: DOLOR al movimiento.- Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies.
- RIGIDEZ matutina ≥ 1h
Las más frecuentes: - METACARPOFALÁNGICAS- MUÑECA- INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP)- METATARSOFALÁNGICAS.
Fase avanzada:- Carpo en tenedor- Pulgar en Z- Desv cubital de dedos- Hiperext IFP (cisne)
CLÍNICA: ARTICULAR 2
• Otras afectaciones:•Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker.•Columna: Subluxación atlo-axoidea , subaxial.
Rara dorsal. NO lumbar.•Temporomandibular.•Cricoaritenoidea: disfonía•Huesecillos del oído: sordera.
CLÍNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR
• NÓDULOS REUMATOIDES:•20-30% de los pacientes. Es un fenómeno vasculítico.•El 100% tienen FR +.•Generalmente asintomáticos. Pueden infectarse.•Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio,
periarticulares, tendón de Aquiles, meninges, pleura, corazón, médula espinal…
•AP: centro necrótico, histiocitos en empalizada.
• VASCULITIS•PIEL: necrosis, púrpura, úlceras, pioderma gangrenoso.•Nervioso: mononeuritis múltiple, polineuritis.•Infartos viscerales .
• PLEUROPULMONAR (más en hombres)•Pleuritis con derrame pleural: Glu ↓↓ y
Complemento↓•Fibrosis intersticial con alteración de la DLCO•HTPulmonar (raro).•Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina
•Nódulos:cavitación, fístulas, neumotórax.•Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis
• CARDÍACA•Pericarditis.•Dilatación raíz de la arteria aorta •Otras: taponamiento cardiaco 1% , arritmias…
CLÍNICA EXTRARTICULAR
• NEUROLÓGICA•Vasculitis: mononeuritis múltiple. Vasculitis.•Por compresión: Túnel carpiano, tarsiano, cervical.•NO SNC.
• OCULAR (rara).•Epiescleritis (esclera superficial roja).•Escleritis: 1ª CAUSA es la AR, escleromalacia perforante y
endoftalmitis, queratitis .•Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca.
• OSTEOPOROSIS: asociado a CTC• LINFOMA B : células grandes asociado a Sd
Sjogren.
CLÍNICA EXTRARTICULAR
• SD DE FELTY•ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+•CITOPENIAS (neutropenia) •Hiperpigmentación de mmii y úlceras.•Adenopatías.•Pleuropericarditis.
• NEFROPATÍA•AINEs: IRe prerrenal.•Sd nefrótico por amiloidosis secundaria.•GMN por fármacos, per sé, por vasculitis•Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren.
CLÍNICA EXTRARTICULAR
EROSIÓN MARGINAL DESVIACIÓN DEDOS PIE
FALANGES EN CUELLO DE CISNE OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES
NÓDULOS REUMATOIDEOS
NÓDULOS REUMATOIDEOS
SUBLUXACIÓN ATLO AXOIDEA
GANGRENA DIGITAL
VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA
PIODERMA GANGRENOSO
A: epiescleritis B:escleritis C :escleritis necrotizante
D: DILATACION AORTICA
Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí.
1. Tumefacción de partes blandas (lo más precoz).2. Osteopenia yuxta-articular.3. EROSIONES ÓSEAS:
-Mal pronóstico menor de 2 años.-En forma de quistes subcondrales o pérdida de
cartílago.4. Luxaciones/subluxaciones.5. LA RX PUEDE SER NORMAL6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
• ANALÍTICA GENERAL:•Anemia normocítica de procesos crónicos. •Leucocitosis:trombocitosis. Con fórmula N.•Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…).•Puede haber linfocitosis importante si se asocia a
leucemia linfoide crónica T.•Eosinofilia que condiciona peor pronóstico.•Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina,
haptoglobina, α globulinas.•Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓,
leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico ↑, glucosa N o algo ↓.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
• FACTOR REUMATOIDE:•AutoAc contra la fracción Fc de la IgG.•Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.•El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3
de los FR+ tienen AR).•No sirve como screening ni como seguimiento sino
como pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica sugestiva de AR.
•Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis.•Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC,
mononucleosis, FPI, endocarditis…
HALLAZGOS DE LABORATORIO
• AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA:
•Sensibilidad similar al FR aunque más precoces.
•Especificidad muy superior (>90%).
• ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
AC QUE NOS INTERESAN EN AR:- FACTOR REUMATOIDE- AC ANTI CITRULINA
• FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:•Mujeres.•Edad avanzada.•Afectación rx desde el comienzo.•FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados.•Nódulos reumatoides.•Persistencia del brote durante 1 año.•Nivel socioeconómico disminuido.•Afectación de más de 20 articulaciones.
• MARCADORES DE ACTIVIDAD:•VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de
rotura del colágeno.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
• La esperanza de vida se acorta de 3-7 años (ligado a artropatía más grave) asociado a:• Infecciones• Hemorragia gastrointestinal• Enfermedades cardiovasculares.
• El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Rigidez matutina > 1h
Artritis de 3 o más áreas Simétrica.
Artritis de las manos
Nódulos reumatoides
Factor reumatoide
Alteraciones rx típicas (erosiones
u osteopenia)
DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)
Al menos 4:
1. Rigidez matutina > 1h2. Artritis de 3 o más áreas. >6 semanas3. Simétrica.4. Artritis de las manos5. Nódulos reumatoides6. Factor reumatoide7. Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia)
DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)
Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificación:– Número y lugar de articulaciones afectas:
• De 4 a 10 grandes: 1 punto• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5
puntos.
– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)• Positivos “bajos”. 2 puntos• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos
– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.
DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ACR (2010)
• MEDIDAS GENERALES• AINES: sintomáticos que no modifican la progresión.
• CTC: sintomáticos que sí modifican el curso.
• FAME (modificadores) sintéticos:•Metotrexate, leflunomida•Antiguos: sulfasalazina, antipalúdicos.•Otros inmunosupresores de 2ª línea: ciclosporina, azatioprina,
ciclofosfamida.
•Drogas biológicas:•AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept.•Anti Il1: anakinra.•AntiCD20: rituximab•Anti CTLA4: abatacept.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS• 1) alivio del dolor• 2) disminución de la inflamación• 3) protección de las estructuras articulares• 4) mantenimiento de la función• 5) control de la afección diseminada
TRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES:•Información continua de la enfermedad y tto.•Modificaciones oportunas del entorno.•Mayor reposo en fases de mayor actividad.•Ejercicio para mantener fuerza muscular y
movilidad de las articulaciones.•Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3).
TRATAMIENTO
• En 1ª línea de tratamiento, considerándolo más bien como alivio sintomático:
AINEs:•(-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad
digestiva. Cardioprotección.•(-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad
digestiva. No cardioprotección.•SÍ modifican el curso aunque poco. Terapia puente.•Prednisona o prednisolona a baja dosis.•Metilprednisolona en minipulsos por 3 dias consecutivos
en AR activa
TRATAMIENTO
• Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad.
• Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora.
• METOTREXATO•El FAME de elección INICIAL. Puede utilizarse como
monoterapia.•Problemas: mucositis orointestinal,transaminasemia , anemia
(prevenir administrando AC fólico).
• LEFLUNOMIDA:•Inmunosupresor anti LT.•De segunda línea tras MTX.•Problemas: hepatopatía.
TRATAMIENTO. FAME
OTROS INMUSUPRESORES:-CICLOSPORINA-AZATIOPRINA-CICLOFOSFAMIDA
Si enfermedad sistémica
• TERAPIAS BIOLÓGICAS (ANTICITOCINAS):• Se usan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han
ido bien (esto dicen las guías aunque ya se utiliza como primera línea junto a MTX
• Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de TBC: HACER MANTOUX.
• Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.• ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT,
GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB• ANTI IL1: ANAKINRA
• ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB
• ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT
• ANTI IL-6: TOCILIZUMAB
TRATAMIENTO. FAME
Si fallan los ANTI TNF
• CONVENCIONALES DE ACCIÓN LENTA:• Sólo se siguen utilizando la hidroxicloroquina
y la sulfasalazina.• Cada vez se utilizan menos habiendo sido
desplazados por los FAME.• Se utilizan como terapia combinada con
MTX, leflunomida .
TRATAMIENTO. FAME
INICIAL
• AINE+CTC (en todos los escalones)• METOTREXATO + ácido folínico
• ASOCIAR TERAPIAS BIOLÓGICAS• (---mab, etanercept, anakinra)
• MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB
• ASOCIAR INMUSUPRESORES
GUÍA DE TRATAMIENTO
SI AFECTACIÓN SISTÉMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.
Etanercept:Eficacia
• 25 mg sc 2veces/ sem • Respuesta a los 6 meses • ACR 20 : 64% • ACR 50 :39 %• ACR 70 : 15%
ADALIMUMAB: EFICACIA
• Ac anti TNF humano 100% • ACR 20 :54.2% • ACR 50 : 23.9 %• ACR70 : 10%
ANAKINRA :EFICACIA
• DOSIS : < 1mg/kg sc diario • 150mg diario • 44semanas • ACR 20:42%• ACR 50: 24% • ACR 70 :10%
CAUSAS DE MORTALIDAD EN AR
• Tasa de mortalidad ajustada :2.6 veces • 1 Enfermedad cardiovascular :42%• 2 Procesos infecciosos :9% • 3 Enfermedad renal :8% • 4 Enfermedad pulmonar :7 % • 5 Enfermedad gastrointestinal:4%
Collahan Lf arthritis care .resp 1995:8,229-241Sch vonen Scan rheumatic 2004 :33;221-227
MUCHAS GRACIAS