05-10-11
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Ateneo Central
5 de Octubre de 2011
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Datos personales
• Sexo: Masculino
• Edad: 78 años
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Factores de Riesgo
• Hipertensión Arterial
• Dislipemia
• Antecedentes familiares +
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Antecedentes
•Angioplastia coronaria con implante de stent en arteria descendente anterior hace 6 meses.
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Medicación habitual
• Nevibolol• Clopidogrel• AAS• Omeprazol• Atorvastatina• Clonazepan
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Enfermedad Actual• Paciente con antecedente de angioplastia coronaria hace 6 meses, que
consulta al servicio por presentar isquemia silente en SPECT cardíaco, en el contexto de evaluación funcional post ATPC para la realización de cirugía traumatológica electiva.
• El paciente niega la presencia de síntomas compatibles con con cardiopatía isquémica.
• Presenta en la consulta los siguientes estudios complementarios.
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DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
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SPECT con Dipiridamol (31/08/2011)
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SPECT con Dipiridamol (31/08/2011)
• Prueba asintomática sin alteraciones en el ST-T• Anormal por arritmia, EV frecuentes sin formas repetitivas.• FC max 147 lpm• TA max: 150/80 mmhg
Conclusiones:• Necrosis septoapical, inferoapical y en la región medial de la cara inferior
con signos de isquemia perinecrótica severa, principalmente en la región anteroapical, apical e inferior, y leve en la región basal de la cara lateral.
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Coronariografía (20/09/11)
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Coronariografía (20/09/11)
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Coronariografía (20/09/11)
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Coronariografía (20/09/11)
Conclusiones:• Obstrucción severa de arteria descendente anterior (reestenosis intrastent)• Obstrucción total de rama lateral de circunfleja• Obstrucción severa de ramo posteroventricular de coronaria derecha• Obstrucción severa de ramus intermedio.
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Conducta ?
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Coronariografía
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Ventriculografía
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IVUS
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IVUS
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ATPC
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IVUS
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IVUS
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Conclusiones
• Angioplastia exitosa con implante de 3 stents liberadores de everolimus en arteria descendente anterior de 3.0 x 20 mm, 2.75 x 38 mm, y 2.5 x 38 mm.
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In-Stent Restenosis
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Definición: es la reducción del diámetro luminal del vaso luego de una PCI. Angiográficamente > 50%. La necesidad de revascularización va a estar dada también por el contexto clínico del paciente.
Incidencia: La tasa de reestenosis intrastent en DES es > al 10%.
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Clasificación angiográfica
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Mecanismos de In-stent restenosis en DES
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Opciones terapéuticas endovasculares para RIS
• Angioplastía con balón (también con “cutting” balón)
• Radiación endovascular
• Stents liberadores de droga (mismo DES- otro DES)
• Balón liberadores de droga
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• Realizado en 2 centros en Alemania.• 450 pacientes con RIS de stent liberador de Sirolimus (SES).• Randomizados a recibir un nuevo SES o stent liberador de Paclitaxel (PES).• End point: late loss lumen (diferencia entre diámetro luinal mínimo luego del
procedimiento y en FU angiográfico.
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Conclusiones
• En el caso de RIS en SES, el tratamiento con un nuevo SES o con un PES, se asoció a un grado similar de eficacia y seguridad.
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Tratamiento de in-stent restenosis en DES con DES (Antonio Colombo 2011)
• Diseño: Estudio retrospectivo
• Período: Agosto 2002 a julio 2007
• Definición: RIS de DES se definió como estenosis luminal > 50% dentro del stent o dentro de los 5 mm de los extremos del stent.
• Criterios de inclusión: primer episodio de RIS en DES.
• Criterios de exclusión: reestenosis previa tratada con DES o radioterapia previa del vaso tratado.
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End Points
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Características basales
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Características del procedimiento
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Resultados
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Seguimiento clínico (2.98 años)
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Estudios en marcha
• The randomized GISE-CROSS (DES Crossover for In-Stent Restenosis) trial is evaluating same versus different DES as alternate therapies for DES restenosis.
• FOCUS (Focal In-Stent Restenosis After Drug-Eluting Stent) trial compares cutting balloon angioplasty with SES for focal DES ISR.
• The PEPCAD-DES (Treatment of DES In-Stent Restenosis With SeQuent Please Paclitaxel Eluting PTCA Catheter)
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DEB for ISR treatment in BMS
*Recommendations are only valid for specific devices with proven efficacy/safety profile, according to the respective lesion characteristics of the studies.