Historia e Introducción

En 1983 el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) publicó el sistema informático perinatal (SIP) .

El SIP es un producto de consenso técnico, de cientos de profesionales de la región convocados periódicamente por el CLAP para su revisión y forma parte de las herramientas de la OPS (organización Panamericana de la Salud) para la mejoría de la calidad de atención de las madres y recién nacidos.

SIP

Se utiliza en todos los niveles de atención de la mujer embarazada y del recién nacido en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe.

Está constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseñados para su uso en los servicios de obstetricia y neonatología.

SIP• Estos instrumentos son: • El carnet perinatal • La historia clínica perinatal• El partograma • Formulario de aborto• Hospitalización neonatal• Enfermería neonatal• Programas de captura y procesamiento local de

datos

SIP

• Es esencial que los datos en la historia clínica perinatal sean completos, válidos, confiables y estandarizados

• Tenemos diferentes formas de recolección de datos

•Tenemos sectores donde hay espacios libres que admiten la escritura de letras y números•Los sectores de forma rectangular sólo admiten números•Algunos serán registrados marcando dentro de un círculo•La forma correcta de marcar los números es llenando todos los casilleros•Las formas correctas de marcar son •Toda otra forma de llenado debe ser evitada

A tener en cuenta: • En Antecedentes Personales, el término cirugía genito urinaria no incluye a las cesáreas•En Antecedentes Obstétricos, se registra el peso del recién nacido en el último embarazo, El antecedente de embarazo gemelar es en cuánto a las gestas previas de la señora.

SIP

• Se define aborto como: la expulsión del producto de la gestación antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500g, se registran igual los abortos espontáneos como los inducidos

SIP

• Nacidos vivos: según la CIE-10 se clasificará a un recién nacido como vivo si muestra cualquier signo de vida después de la expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo. Signos de vida: si el recién nacido respira, late su corazón, su cordón pulsa o tiene movimientos apreciables de los músculos voluntarios

SIP

• Fin de embarazo anterior: dejar en blanco si se trata de una

primigesta. Marcar circulo amarillo si el intervalo entre la finalización del embarazo anterior y el comienzo del actual es menor a un año

•Estilos de vida: el estado de fumadora activa y/o pasiva, el consumo de drogas y/o alcohol y las situaciones de violencia doméstica pueden cambiar a lo largo del embarazo, por lo que se interrogan por lo menos 1 vez por trimestre.

Se refiere al embarazo actual, si ocurre durante la presente gestación.

SIP

• Antirrubéola: desde el año 1984 se incluyó en el esquema de vacunación nacional, por lo que las nacidas luego de esta fecha si tienen las vacunas al día, la tienen previa

• Antitetánica: En caso de ser administrada durante la gestación se debe registrar el mes de gestación de la 1º y 2º dosis respectivamente. Recordar que debe ser administrada entre las 26 y 32 semanas, con un intervalo entre las dosis de 4 semanas.

SIP

• VIH positivo: para mantener la confidencialidad de la usuaria la historia clínica perinatal no cuenta con casillero VIH positivo si o no, en caso de tenerlo se debe registrar en la sección reservada para códigos de enfermedades, con el código correspondiente al VIH ( R75 para la CIE-10 y 76 para el CLAP/SMR)

SIP• Sífilis: registrar el resultado de la prueba no

treponémica (VDRL ò RPR) negativo o positivo y las semanas de embarazo cuando se realizo, y si no se realizo registramos, sin dato (S/D). En el caso de las pruebas treponémicas se agrega la opción no corresponde (N/C), y la registramos en casos de que no corresponda porque la prueba no treponémica fue no reactiva o que no corresponda porque la señora tiene antecedentes de sífilis. Con las mismas consideraciones se llenara los espacios dedicados al tratamiento de ella y de la pareja.

•Aborto: En este caso no se registran las variables mayores a las 20 semanas ni el exudado para Estreptococo del grupo B, ni la preparación para el parto ni la consejería en lactancia.

•Control prenatal, registro presentación, AU, MF, Proteinuria, LF. En caso de que no corresponda: n/c.

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• En Parto: carné, se registra que si, si la señora lo presenta al momento del ingreso.

• Consultas prenatales: si no trae carné y la usuaria refiere control registramos la cantidad de consultas que nos refiera haber realizado.

• Hospitalización en embarazo: se refiere a internaciones por razones diferentes al parto. Si la respuesta es afirmativa, registrar los días de internación, si fueron varias, la suma de todos los días de internación.

•Corticoides: se registra no corresponde (N/C) cuando no está indicada la administración, en caso de haber recibido se registra la semana de gestación cuando de administró la 1º dosis.

•Rotura de membranas anteparto: se refiere a la rotura de membranas antes del comienzo del trabajo de parto.

Hay espacio para 5 evoluciones durante el trabajo de parto, si se realizan mas se debe agregar otra gradilla

•Nacimiento, Muerto parto: significa que la muerte ocurrió durante el trabajo de parto, período dilatante o expulsivo. •Nacimiento, múltiple: en caso de ser único se registra 0 en el rectángulo “orden”.Si es múltiple el primero será orden 1, el segundo 2, etc. Se deben realizar historias clínicas perinatales para cada recién nacido, los datos maternos serán iguales, pero se debe tener especial cuidado en el llenado de los datos de cada recién nacido

SIP

• Oxitócicos pre alumbramiento: en esta variable no se incluyen la inducción o la conducción, estas se deben registrar en medicación recibida. Se registra que si frente al alumbramiento activo

• Ligadura de cordón precoz: se considera precoz cuando se realiza mientras el cordón esta turgente y pulsando.

•Patologías maternas: se debe llenar desde el embarazo conforme se vayan detectando las patologías o complicaciones, el ítem resumen “ninguna” se debe llenar al alta, siendo que es en ese momento donde podemos afirmar que no hubo complicaciones. Los rectángulos en amarillo se dejan para patologías que no están contempladas en la lista, debemos buscar el código en el reverso de la hoja y registrarlo

• Enfermedades: Espacio para registrar aquellas patologías que

no corresponden a defectos congénitos, tenemos espacio para 3 códigos y espacio para escribir el detalle del diagnóstico. El ítem “ninguna” debe ser llenado al alta en caso de no detectar patologías en el recién nacido.

•Meconio: marcar si cuando el neonato ha expulsado meconio en el primer día de vida, no en el parto.•PUERPERIO

•Involución uterina: se refiere a si existe o no el globo de seguridad de Pinard y el grado de involución del útero contraído (cont), flácido (flac) u otra característica según la modalidad de registro•Loquios: según sus características, olor, cantidad, presencia de coágulos, etc.

• Antirrubéola post parto: se marca “no corresponde” cuando la paciente tiene la vacuna vigente y por lo tanto no fue necesario vacunarla. “Si” cuando la señora debía ser vacunada y recibió la vacuna al alta. “No” cuando la señora debía ser vacunada y se le otorga alta sin la vacuna.

• Gammaglobulina anti D: se marcará “si” cuando la señora es Rh neg. no inmunizada con un recién nacido Rh pos y recibió la inmunoglobulina previo al alta. “No” cuando la señora debía recibirla y no fue administrada. “No corresponde” en caso de una señora Rh positivo, o Rh negativo inmunizada o con recién nacido Rh neg.

Egreso Recién nacido

•Si el niño nació vivo pero debe ser trasladado se rede registrar fecha y hora del mismo, marcar el circulo “traslado” y el código del establecimiento que lo recibirá•Egreso en días completos (vivo o muerto): si es dentro de las primeras 24 hs poner 00 en los rectángulos y marcar el círculo “< 1 día”•Boca arriba: se refiere a si la madre recibió información sobre los beneficios de colocar a l recién nacido en esta posición cuando se encuentre en la cuna

• Egreso materno: el llenado tiene las mismas consideraciones que el del recién nacido en cuanto a si egresa viva, es trasladada o fallece.

• Consejería: se debe llenar en toda mujer, haya tenido parto o aborto.

IMPORTANTEEL CORRECTO LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA PERINATAL PERMITE TENER UNA BASE DE DATOS ACTUALIZADA.LLENAR CORRECTAMENTE LOS DATOS DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO AL OTORGAR EL ALTA, CONTRIBUYENDO A EL FUNCIONAMIENTO DE LA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.TODOS LOS COMPONENTES DEL SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL SON HERRAMIENTAS QUE BUSCAN CONTRIBUIR A MEJORAR LA CALIDAD DE ASISTENCIA.