08 Tobillo y Pie
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
Objetivos de estapresentación
Principios de la clasificaciónBiomecánica de la lesiónEvaluaciónTratamiento
!
!
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Fracturas maleolares
ArticulaciónTobillo
Art. Chopart
Art. Lisfranac
Metatarsianos
Dedos3
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Fracturas maleolares
Extensor común de losdedos
Extensor propio delhallux
Peróneoanterior
Peróneo lateralcorto
N. Peróneosuperficial
N. Peróneocomún
Peróneo laterallargo
Peróneo lateralcorto
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Fracturas maleolares
N. Peróneocomún
Gastrocnemiolateral
Gastrocnemio medial
Sóleo
Tendón deAquiles
Plantardelgado
Peróneo laterallargo
Peróneo lateralcorto
Vasos tibialesposteriores
T. TibialposteriorT. Flexor común de losdedos
T. Propio delHallux
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Fracturas maleolares
Plantardelgado
Músculopoplíteo
Paquete vasculonerviosopopliteo
Sóleo
6
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Fracturas maleolares
Arteria tibial anterior
Arteria tibial posterior
Arteriaperónea
Flexor propio delhallux
Músculo tibialposteriorNervio tibial
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
Fracturas del tobillo
Fracturas intra-articulares
Lesiones de los tejidos blandos !!Fractura subcutáneaLos tejidos blandos no perdonan
–
–••
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Fracturas maleolares
Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s)–
Maleolo interno — complejo deltoideoMaleolo externo — ligamentos externosTubérculo anterior — ligamentos sindesmales anterioresTubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores
1.2.3.4.
12
3 4
Fracturas del tobillo
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
Clasificación: Danis-Weber (AO)
A peroné infra-sindesmalB peroné trans-sindesmalC peroné supra-sindesmal
–––
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Fracturas maleolares
Clasificación de Lauge-Hansen (terminología)
Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de laarticulación subastragalina
Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor deleje de la tibia
Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágaloalrededor de su eje longitudinal
•
•
•
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Fracturas maleolares
Clasificación: Lauge-Hansen
Posición inicial del piesupinación o pronación rotura por tracción
Rotación del astrágalo plano transverso (adducción o abducción)rotación externa alrededor del eje tibial
–•®
–••
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Fracturas maleolares
Supinación-Adducción / (A)
1) Lesión externaligamentosa fractura avulsion del peroné
2) Lesión internafractura impactación @ incisura!fractura vertical maleolo interno
••
••
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Fracturas maleolares
Supinación-Adducción / (A)
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Fracturas maleolares
Supinación-Rotación Externa/ (B)
1) tobillo antero externo
2) peroné distal
3) tobillo postero externo
4) lesión interna
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Fracturas maleolares
Supinación-Adducción / (A)
1) Lesión externaligamentosa fractura avulsion del
peroné
2) Lesión internafractura impactación @
incisura!fractura vertical maleolo
interno
••
•
•
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
Pronación-Abducción (C1-2)1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior
3) fractura por flexión del peroné
La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné
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Fracturas maleolares
Pronación-Abducción (C1-2)
1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior
3) fractura por flexión del peroné
La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné
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Fracturas maleolares
Supinación + Add
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Fracturas maleolares
Pronación Rotación Externa (C1 o C3)
lesión interna
sindesmosis anterior
fractura por rotación del peroné
± sindesmosis posterior
•
•
•
•
12
3
3
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Fracturas maleolares
Pronación Rotación Externa (C1 o C3)
1) lesión interna
2) sindesmosis anterior
3) fractura por rotación del peroné
4) ± sindesmosis posterior
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
Valoración
- Historia
- Exploración clínica
- Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja
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Fracturas maleolares
Tratamiento conservador
Fracturas no desplazadasFracturas establesPaciente o extremidad ≠ cirugía
–––
Aisladas del maleolo externo
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Fracturas maleolares
Indicaciones quirúrgicas
Fracaso de la reducción cerradaFracturas desplazadasFracturas inestables
–––
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Fracturas maleolares
Planificación preoperatoria
Momento de la operaciónFactores del pacienteEstado de los tejidos blandos
–••
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Fracturas maleolares
Planificación preoperatoria
Elección de los implantes
Posición del paciente
Accesos quirúrgicos
Secuencia de la reducción y fijación
Dificultades y riesgos
Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer
•
•
•
•
•
•
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Fracturas maleolares
Posición del enfermo
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Fracturas maleolares
Elección de la incisión
Nervio peroneo sup.
Nervio safeno
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Fracturas maleolares
Principios de la Fijación
Maleolo interno
Maleolo externo
Maleolo posterior
Sindesmosis
•
•
•
•
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Fracturas maleolares
Maleolo interno
Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm Perpendicular a la línea de fractura Compresión interfragmentaria
•••
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Fracturas maleolaresMaleolo interno
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Fracturas maleolares
Fractura verticalcompresión & sostén
Fragmento(s) impactados
Maleolo interno
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Fracturas maleolares
Reducción anatómicaLongitudRotaciónMortaja
FijaciónCIF & neutralizaciónPlaca puenteFijación TS IM ??
–•••
–••••
Maleolo externo
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Fracturas maleolares
Reducción anatómicaLongitudRotaciónMortaja
FijaciónCIF & neutralizaciónPlaca puenteFijación TS IM ??
–•••
–••••
Maleolo externo
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Fracturas maleolares
Técnica antideslizante
Maleolo externo
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Fracturas maleolares
Equivalente a la bimaleolar44-B2.1
No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica
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Fracturas maleolaresMaleolo posterior
> 25-30% de la superficie articular> 2 mm de desplazamientoSubluxación posterior del astrágaloPara restaurar la estabilidad sindesmosis
••••
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Fracturas maleolaresMaleolo posterior
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Fracturas maleolares
Sindesmosis inestableSospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo”
Signos radiográficosEnsanchamiento del espacio interno > 4 mmEspacio tibio-peroneo > 5 mm
––
–••
Fijación trans-sindesmal (FTS)
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Fracturas maleolares
Test de estrés intraoperatorioGancho o pinza distractora[ mobilidad del peronéDesplazamiento del astrágalo
en las Rx. en estrés rotacional
¿Sospechoso?Nike test – “hazlo”
–•••
•
–•
Fijación trans-sindesmal (FTS)
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Fracturas maleolares
Tobillo Peroné deben reducirseSindesmosis
Tornillo(s) de posiciónNO tornillos de tracción/compresión
Image from Skeletal Trauma
Utilice 1 o 2 tornillos de 3.5 mm o 4.5 mm Fijación en 3 o 4 corticales Retirar la FTS antes del apoyo
•••
Fijación trans-sindesmal (FTS)
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolares
Cuidados postoperatorios
Inmovilización de protección & elevación→ Herida tapada @ 7-10 días
Férula removible & Movilización precozBota de yeso
Permitir la carga o no, según el tipo de lesión
–
––
–
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Fracturas maleolares
Resumen
Lesiones intra-articulares (seguir los principios)Restaurar
La estabilidad y congruencia de las articulacionesFunción normal
––
••
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Fracturas maleolares
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Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles
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Fracturas maleolares
Ruptura del tendón de Aquiles
Tendón de Aquiles es el mas largoNo tiene membrana sinovialMayor incidencia con la practica
football, volleyball, basketball,atletismo y tenisDeportistas mayores de 50 años
•••
•
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Fracturas maleolares
CONSIDERACIONES
Predisponen: preparación insuficiente, condicionesgenerales bajas y presión para lograr el éxito.
Rupturas totales: generalmente en tendonesdegenerados.
Factores anatómicos: mal alineación de la extremidadinferior, pie hiperpronado y cavum; varus marcado delantepié.
Factores mecánicos: zapato inapropiado con alza detaco, absorción de choque inadecuado, errores deentrenamiento.
•
•
•
•
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Fracturas maleolares
DIAGNOSTICO CLINICO
Sensación de cuchillazo en sitiode ruptura.
El dolor disminuye rápidamenteen la ruptura total, continua yaumenta en la parcial.
Incapacidad de caminar en lapunta del pie.
Hematoma y edema.Dolor a la presión.Prueba de Thompson positiva.
•
•
•
•••
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Fracturas maleolares
Diagnostico Imágenes
Rx: AP y lateral son depoco valor.
Ecografía: para examendinámico, grosor y tamañodel tendón.
Resonancia magnética:es superior para ladetección de rupturasincompletas.
•
•
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Fracturas maleolares
CLASIFICACION
A. Agudas A1. Totales A2. ParcialesB. Degenerativas B1. Totales B2. Parciales
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Fracturas maleolares
ORDENES Y EXAMENESCOMPLEMENTARIOS
En caso de cirugía pedimosexámenes de sangre.EKG y valoración cardiorespiratoria
en mayores de 40 años.
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63
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Fracturas maleolares
ATENCION INICIAL
Vendaje almohadillado.Hielo local.Pierna en posición elevada.Analgésicos por vía oral.En lesión parcial que no va ser intervenida: yeso por
debajo de rodilla con pie en posición ligeramente equina
•••••
64
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Fracturas maleolaresTRATAMIENTO
A1 y A2
1. ConservadorInmovilizar con férula por encima de rodilla,
tobillo en flexión plantar.Ecografía para ver afrontamiento de extremos,
si no es bueno tratamiento quirúrgicoA las tres semanas: Yeso por debajo de rodilla,
pie en equinoA la 8va semana, se saca el yeso, uso de
zapato con alza de 2 cm en el taco.
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65
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Fracturas maleolaresTRATAMIENTO
A1 y A2
2. Quirúrgico:Incisión medial.Aproximar extremos con
dos a cuatro hilos desutura de absorción contécnica modificada deBunnell, los bordes conhilos mas delgadoshacemos puntos simples.
!!
66
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Fracturas maleolaresTRATAMIENTO
B1 y B2
Siempre tratamiento quirúrgico:Si hay buenas condiciones de los bordes es igual a A1,
utilizando el tendón del plantar delgado como refuerzo.Si son malas las condiciones, usamos parte de la
aponeurosis del gemelo y reforzamos con el tendón plantardelgado.El postoperatorio es igual que A1 pero aumentamos 3
semanas de inmovilización.
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Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles
68
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Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles
69
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Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles
70
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Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles
Inmovilizar con bota de yeso 20°flexión por 3 semanasLuego bota en posición neutra con
taco de marcha durante 3 semanas.Alza de 1 cm en el taco por un mes
y fisiatría.
•
•
•71
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Fracturas maleolaresTRATAMIENTO
A y B Técnica de Bosworth para la reparación de rupturaantigua del tendón de Aquiles. C. El tendón del plantardelgado se puede utilizar para reforzar.
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Fracturas maleolaresTRATAMIENTO
E. Obtención de lengüeta aponeurótica del gemelo. F.Paso de lengüeta a través del tendón. G.Reforzamiento con el tendón del delgado plantar
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Fracturas maleolaresArtrodesis del tobillo
74
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Fracturas maleolares
Fx consolidada en posición viciosa
75
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Fracturas maleolares
ANATOMIA DEL CALCANEO
TálamoSustentaculum Tali
Tuberosidad posteriorTuberosidad anterior
Articulación Calcaneo-Cuboidea
–•
––
•
76
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Fracturas maleolares
VISTA LATERAL
77
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Fracturas maleolares
VISTA MEDIAL
78
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Fracturas maleolares
VISTA POSTERIOR
79
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Fracturas maleolares
FUNCION DEL CALCANEO
TálamoReceptor cargadesde Tibia-AstrágaloRepartidor delas cargas alresto del hueso
–•
•
80
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Fracturas maleolares
1. Brazo de palanca para Triceps2. Soporte vertical del peso3. Longitud columna lateral del
pié
–––
FUNCION DEL CALCANEO
81
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Fracturas maleolares
2. Soporte vertical del peso delcuerpo transmitido a través de latibia, el tobillo y la articulaciónsubastragalina.
–
FUNCION DEL CALCANEO
82
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Fracturas maleolares
3. Soporte para mantener lalongitud de la columna lateral del pié.
–
FUNCION DEL CALCANEO
83
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Fracturas maleolares
FRACTURAS DEL CALCANEOEtiología
Caída de alturaProyección de abajo arriba
(Explosión)
––
84
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Fracturas maleolares
Fra. primaria (Fra. separación)Por cizallamiento
Fra. secundaria (Fra. hundimiento)Por compresión
–•
–•
ANATOMIA PATOLOGICAPalmer, Warrick y Bremmer
85
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Fracturas maleolares
Fra. Primaria (Separación)ExtraarticularIntraarticular
TiposPretalámicaTranstalámicaRetrotalámica
–••
–•••
ANATOMIA PATOLOGICAEssex-Lopresti 1952
86
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Fracturas maleolares
Fra. Separación (2 fragmtos)1. Antero-Interno ��������Parte interna del Tálamo��������Sustentaculum Tali��������Tuberosidad anterior
2. Postero-Externo��������Parte externa del Tálamo��������Tuberosidad posterior
–
••
•
••
ANATOMIA PATOLOGICA
87
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Fracturas maleolares
Fra. Primaria (Separación)ExtraarticularIntraarticular
–•
•
ANATOMIA PATOLOGICAEssex-Lopresti 1952
88
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Fracturas maleolares
A. PeriféricasB. TalámicasC. Talámicas + Calcaneo-
Cuboidea
–––
Clasificacion de la AO
89
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Fracturas maleolares
A. PeriféricasA.1. ExtraarticularA.2. Avulsión del sustentaculumA.3. Tuberosidad anterior(Intraarticular)
–•
•
•
Clasificacion de la AO
90
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Fracturas maleolares
B. TalámicasB.1. Faceta posterior (simple)B2. Faceta posterior (polifragmentaria)B.3. Seno del tarso y/o facetas media o ant.
–•
•
•
Clasificacion de la AO
91
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Fracturas maleolares
C. Talámicas + Calcaneo-CuboideaC.1. Fra. simple de ambasC.2. Una art. polifragmentaria o sinus tarsiC.3. Polifragmentaria ambas articulaciones
–•
•
•
Clasificacion de la AO
92
![Page 93: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/93.jpg)
Fracturas maleolares
CLÍNICO1.
DIAGNOSTICO
93
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Fracturas maleolares
CLÍNICOIMÁGENES
Rx. Lateral y Axial del piéRx. Oblicuas de BrodenRx. AP del tobilloTAC - Axial
Longitud y Anchura del calcaneoArticulación calcaneo-cuboidea
TAC - CoronalArticulación Sub-Astragalina
1.2.––––
••
–•
DIAGNOSTICO
94
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Fracturas maleolaresRx lateral y oblicua
95
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Fracturas maleolaresRx axial
96
![Page 97: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/97.jpg)
Fracturas maleolaresTomografía
97
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Fracturas maleolares
A. LateralB. MediaC. Interna
( Sustentaculum tali)
–––
Líneas de Fractura
A B C
Clasificación por la TAC
![Page 99: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/99.jpg)
Fracturas maleolares
Tipo II
–
Clasificación por la TAC
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Fracturas maleolares
Tipo III
– A B A C BC
IIIAB IIIAC IIIBC
Clasificación por la TAC
![Page 101: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/101.jpg)
Fracturas maleolares
Tipo IV (ABC)– A B C
Clasificación por la TAC
101
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Fracturas maleolares
FUNCIONALREDUCCION ORTOPEDICAQUIRURGICO
Reducción + Injerto subtalámico (Palmer) Reducción cerrada + FI percutaneaReducción + Fijación InternaReducción-Artrodesis de Stulz
–––••••
TRATAMIENTO
102
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Fracturas maleolares
Restaurar
Altura, Longitud , Anchura y EjesOsteosíntesis estable
Reducción anatómica articulacionesPermite recuperar la función
–•
––
•
OBJETIVOS DE LA CIRUGIA
103
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Fracturas maleolares
1. Reconstrucción de la art. SA que protege el tobillo y adapta el piéa las superficies irregulares.
2. Restaurar la anatomía normal del calcáneo es esencial para elnormal funcionamiento del retropié.
–
–
OBJETIVOS DE LA CIRUGIA
104
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Fracturas maleolares
Fractura del calcáneo
105
![Page 106: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/106.jpg)
Fracturas maleolares
106
![Page 107: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/107.jpg)
Fracturas maleolares
Fractura del calcáneo
M 35 años–
107
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Fracturas maleolaresIncisión
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Fracturas maleolaresReducción
![Page 110: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/110.jpg)
Fracturas maleolaresReducción
![Page 111: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/111.jpg)
Fracturas maleolaresFractura del calcáneo
111
![Page 112: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/112.jpg)
Fracturas maleolaresEstabilización
112
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Fracturas maleolares
Las fracturas articulares del calcaneo son lesiones graves yde tratamiento difícil.
El tratamiento ortopédico y funcional no restaura la normalanatomía articular ni la morfología del talón.
La rigidez subastragalina, el ensanchamiento del talón y elpie plano post-traumático dificultan el uso del calzado y lamarcha.
–
–
–
CONCLUSIONES
113
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Fracturas maleolares
El tratamiento quirúrgico es el único que puede restaurar laanatomía del retropié y llevar a una recuperación funcionalcompleta
Es necesario para asegurar el éxito, una técnica muyprecisa, con un control de la rehabilitación personalizado yuna selección adecuada del paciente.
–
–
CONCLUSIONES
114
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Fracturas maleolaresFractura astrágalo
115
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Fracturas maleolares
PIE
116
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Fracturas maleolares
Luxación expuesta
117
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Fracturas maleolares
118
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Fracturas maleolaresRM
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Fracturas maleolares
Angioresonancia
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Fracturas maleolaresLuxación expuesta
M 25 años–
121
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Fracturas maleolares
Luxación expuesta
M 25 años–
122
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Fracturas maleolares
Luxación Chopart
123
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Fracturas maleolares
Luxofx tobillo + lux metatarsoF 1 ortejo
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Fracturas maleolares
Luxación metatarsofalangica 1 dedo
125
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Fracturas maleolaresLuxación metatarsofalangica 1 dedo
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Fracturas maleolaresFractura metatarsianos
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Fracturas maleolares
Fractura metatarsianos
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Fracturas maleolaresFractura metatarsianos
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Fracturas maleolaresFascitis plantar
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Fracturas maleolaresFasciotomia
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Fracturas maleolares
Fractura falange
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Fracturas maleolares
Fractura de la falange proximal 1 dedoM 35 años–
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Fracturas maleolaresUña encarnada
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Fracturas maleolaresTrauma atrición pie
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Desarticulación Syme
Chopart
Lisfranac
Metatarsal
Dedos
Niveles de amputación en Tobillo y Pie
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Es una de las mejores de la extremidad
inferior.
Excelente fin de soporte de muñón y permite
una prótesis funcional más satisfactoria.
0,6 cm de la periferia de la articulación del
tobillo y que pasa por la cúpula del tobillo de
forma centralizada.
Menos útil en miembros isquémicos.
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Desarticulación del tobillo (Syme)
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Desarticulación del tobillo (Syme)
Forma un buen muñóngracias a la almohadilladel talón.
Transmite la carga delpeso de manera eficaz.
Permite realizaractividades domésticassin necesidad deOrtesis.
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Variaciones:
Amputación de Syme
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Amputación a 1.3 cms de la articulación del tobillo.•
Desarticulación del tobillo (Syme modificada)
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AMPUTACION DE SYME EN 2 TIEMPOS
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Amputación de Boyd
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Amputación de Boyd
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Amputación a nivel articulación Chopart
![Page 145: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/145.jpg)
Amputación a nivel articulación Chopart
Tendencia a la deformidad en equinovaro.
Se previene con Tenotomía Aquiles o Artrodeis (Roach y
McForlane).
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Amputación a nivel articulación Lisfranc
No se la utiliza por la tendencia a deformidad en equino porperdida de las inserciones dorsiflexoras. •
![Page 147: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/147.jpg)
Amputación transmetatarsal
Produce perdida del soporte y fuerza al despegue.
Indicada en diabéticos y traumas severos.
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Gran colgajo plantar.
Referencia el 2o.
Resto siguiendo fórmula metatarsal.
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Amputación transmetatarsal
![Page 149: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/149.jpg)
Amputaciones de los rayos no interfierensignificativamente con la deambulación.
La A. lateral de dos o tres rayos proporcionaun soporte funcional del pie.
La eliminación de uno o más rayos centrales, parcial o totalmente se indica.
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Amputación Ray
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A. 1o y 2o son mal tolerados.•
Amputación dedos
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Amputación dedos
A. 1o y 2o son mal tolerados.•
![Page 152: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/152.jpg)
Amputación base de la falange proximal
Variaciones de colgajos
Posteromedial: 1 dedo.
Dorsal en forma de raqueta: 2-3-4
dedos
Lateral largo: 5 dedo
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El 2o dedo aislado provoca H.Valgus.•
Amputación dedos
![Page 154: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/154.jpg)
Desarticulación metatarsofalangica.
Amputación dedos
![Page 155: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/155.jpg)
Radios 4o y 5o bien tolerados.
Contraindicado en procesos que afecten a metatars.
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Amputación dedos/radios
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Amputación dedos del pie
![Page 157: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/157.jpg)
Malformaciones Congénitas
![Page 158: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/158.jpg)
Pie protésico en el Himalaya
![Page 159: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/159.jpg)
PIES PEDIÁTRICOSPie de carbono
Pies dinámicosPlantilla de chopart
![Page 160: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/160.jpg)
![Page 161: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/161.jpg)
Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital IESS Dr Teodoro Maldonado CarboDirector del Postgrado Traumatología y Ortopedia Universidad de Guayaquil
Miguel'Mite
![Page 162: 08 Tobillo y Pie](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012310/55cf9b52550346d033a598f8/html5/thumbnails/162.jpg)
Fracturas maleolares
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