RecomanacióRadiologia: De què

ens ha d’informar el radiòleg a les

proves d’imatge? Ecografia, TAC, RM

Juan Ramón AyusoServicio de Radiodiagnóstico.

Hospital Clínic

Fases de la PA• Precoz: Primera y a veces segunda semana

– Respuesta sistémica a la inflamación pancreática. – Si hay necrosis pancreática no puede

diagnosticarse con seguridad.

• Tardía: Tras la primera semana– Solo ocurre en pacientes con PA severa o

moderadamente severa• Si hay necrosis pancreática puede diagnosticarse con

seguridad• Complicaciones locales o sistémicas: evolucionan en el

tiempo.

• US y Doppler– Inadecuadas para identificar

necrosis glandular• La US con contraste (SonoVue)*

– Permite evaluar la vascularzación pancreática – Buena correlación con la presencia de necrosis

• Limitaciones:– Visión limitada del pancreas y retroperitoneo– Monitorización de las lesiones– Operador dependiente

• Guía para punción y drenaje de colecciones• Dx etiológico de PA de origen biliar

US: Indicaciones

Rickes S. Gut. 2006;55:74-8.

CRM + Gd ó secretina: Indicaciones

• Si la TCMD +Cte. está contraindicada– Alergia, embarazo, fallo renal..

• Situaciones específicas• Sospecha de colédocolitiasis

Maple JT. Gastrointest Endosc. 2010;71:1–9

Técnica de TCMD + Cte

• Fase portal es suficiente– Pude añadirse una fase pancreática.– Reducción de dosis!!

Pancreática Portal

Tipos de pancreatitis• PA edematosa intersticial

– La más común

• PA necrotizante– 5–10%

• Necrosis del parénquima y tejidos peripancreáticos: 80%• Sólo necrosis peripancreática: 20%• Sólo necrosis pancreática: <5%

• Complicaiones locales: Colecciones

PA edematosa intersticial• Tamaño: Normal, aumentado focal o difuso• Realce: homogéneo o ligeramente heterogéneo• Grasa peripancreática: normal o con leve infiltración• Puede haber colecciones precoces.• Resolución en 1 semana

Colecciones agudas peripancreáticas• Asociadas a PA edematosa intersticial, en 30-50% de los casos• En la fase precoz (< 4 sem.)• Extravasación de líquido por aumento de la permeabilidad capilar• Localización peripancreática. NUNCA intrapancreática.• Densidad líquido y homogéneas • No tienen pared definida. Delimitadas por barreras anatómicas.• La mayoría serán estériles y se resolverán espontáneamente en 2

sem. (70%).• Si persisten dan lugar a pseudoquistes (7%)

Ahmed A. Dig Surg 2016;33:259–66

Pseudoquiste pancreático• Asociada a PA intersticial

– 3% en PA edematosa intersticial y 7% si hay CAPP .• Aparecen en fase tardía ( > 4 sem)• Densidad líquido, homogéneas• Encapsuladas y con pared visible, bien delimitadas, redondas u

ovales• Habitualmente extrapancreáticas, aunque pueden ser parcial o

completamente intrapancreáticos

Lenhart DK. AJR 2008; 190: 643–9

Pseudoquiste pancreático• Aparecen en fase tardía ( > 4 sem)• Asociada a PA intersticial

– 3% en PA edematosa intersticial y 7% si hay CAPP .• Densidad líquido, homogéneas• Encapsuladas y con pared visible, bien delimitadas, redondas u

ovales• Habitualmente extrapancreáticas, aunque pueden ser parcial o

completamente intrapancreáticos

Lenhart DK. AJR 2008; 190: 643–9

Pseudoquiste pancreático• Puede aparecer en presencia

de una PA necrotizante:– Síndrome de desconexión ductal:

• Necrosis pancreática (o trauma espontáneo o quirúrgico) que aislaun segmento pancreático viable.

• Pseudoquiste post-necrosectomía– Más frecuente en cuello o cuerpo

Lucas M. Clin Gastroenterol 2012;46:696–9 Banks PA. Gut 2013;62:102–11

Basal Secretina 8’

Traumatismo pancreático

Lesión del W tras resección de ganglioneuromaretroperitoneal

21 UH 28 UH 83 UH22 UH

PA necrotizante: Necrosis pancreática• TC: Áreas de parénquima no realzado o con escaso

realce de contraste.• Un incremento < 30 UH es indicativo de necrosis

pancreática• Mejor tras la primera semana

Banks PA. Gut 2013;62:102–11

16 UH68 UH

39 UH59 UH

24 h

12 dias

Necrosis pancreática• Íncice de severidad por TC:• Distingue 3 categorías según la extensión

de la necrosis glandular:– < 30%– 30-50%– > 50%

• Identificaba la enfermedad severa con mayor precisión que los parámerosclínicos.*– Antes de la clasificación de Atlanta

• La mortalidad se asocia mejor con el falloorgánico al ingreso y el fallomultiorgánico durante la hospitalizaciónque con la extensión de la necrosis.**

Morbilidad Mortalidad

*Balthazar EJ. Radiology 1990;174:331–6.** Perez A. Pancreas 2002;25:229–33.

Necrosis pancreática: Perfusion TCn PTC Severidad TC F-Up S E

Tsuji2007 30 <72h PA Severa 3s 100 95,3

Yadav2015 57 <72h PA Severa

PA Moderada 3s 87,5 100$

Pieńkowska2016 79 24 PA Severa

PA Moderada 4-6d 100 84,2-92,1*

*BV y PS

Un TC de perfusión sobre el páncreas, realizado de forma precoz, puede predecir la aparición de áreas de necrosis en el páncreas

Tsuji Y. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1484-92Yadav AK. Abdom Imaging 2015;40:488–99Pieńkowska J. PLoS One. 2016 Jan 19;11(1):e0146965.

$Umbrales: BF: 27.29 mL/100 mL/min BV: 8.96 mL/100 mL

PA necrotizante: Necrosis peripancreáticaColección aguda necrótica

• Asociadas a PA necrotizante • Aparecen en la fase precoz (< 4 sem)• Localización peripancreática y/o intrapancreática.• Densidad heterogénea, líquida y sólida • No tienen pared definida. Delimitadas por barreras anatómicas.• Probable si hay una infiltración “inflamatoria” en las gotieras paracólicas• La mayoría serán estériles y se resolverán espontáneamente.

Ahmed A. Dig Surg 2016;33:259–66

Necrosis encapsulada• Asociadas a PA necrotizante • Aparecen en fase tardía ( > 4 sem)• Localización peripancreática y/o intrapancreática.• Densidad heterogénea, líquida y sólida • Encapsuladas y con pared visible, bien delimitadas

PA necrotizante: Necrosis peripancreática• Se observó que los pacientes con volúmenes

de necrosis extrapancreática pequeños (< 100 ml), tenían una evolución clínica más favorable.1

• Volumen: Predictor de evolución (fallo orgánico e infección) mejor que:

– Índice de severidad por TC– Niveles de proteina C-reactiva.

1Ashley SW. Ann Surg 2001;234:572–9 2Meyrignac O. Radiology 2105;276: 119-128.

12 días

1 m

6 m

2Umbral: 100 ml95% S y 83% E Fallo orgánico100% S y 46% E Clas.Balthazar25%S y 95%E IS x TC

PA necrotizante: Necrosis peripancreática• Acuerdo interobservadores utilizando los criterios

revisados de Atlanta:– Necrosis extrapancreática (Kappa: 0.326)

Radiólogo local vs central• Necrosis extrapancreática: 33% vs 59% (P<0.0001) • Colecciones no homogéneas: 35% vs 66% (P<0.0001)

Sternby H. Pancreatology 2016, doi: 10.1016/j.pan.2016.08.007

• Los valores kappa mejoraron en TCsrealizados > 2 sem.

1 sem 3 sem

Colecciones pancreáticas

Colección aguda necrótica

Colección aguda peripancreática Pseudoquiste

Necrosis encapsulada

• P edematosa• Contenido líquido• Extrapancreáticas: CAP• Extra y/o intrap.: PSQ

• (infrecuente)

• < 4 semanas• Paredes incompletas o

ausentes

• 4 semanas• Paredes bien formadas

• P necrotizante• Contenido heterogéneo:

Líquido y sólido• Extra y/o intrapancreáticas

Pancreatitis infectada• Culaquier colección puede infectarse

– Más frecuente si hay necrosis peripancreática– Infección de la necrosis pancreática: 20%

• “Absceso pancreático”: Término abandonado– La clasificación original de Atlanta: “colección purulenta localizada sin

material necrótico significativo”: extremadadmente infrecuente y confuso.

• Dx:– Gas extraluminal en el páncreas y/o tejido peripancreático– Si una PAAF es + para bacterias u hongos

Islim F. Abdom Imaging 2014; 39:472–481

PD: 85,2%

Otras complicaciones locales

óLíquido en cavidadesóAscitis, d. pleural

óVisceralesóBazo: infarto,

hemorragiaó Fístulas digestivas

Otras complicaciones localesóVascularesóTrombosis venosa

(esplénica)óPseudoaneurisma arterialóHemorragia intraquística

Conclusiones

• La TC es la técnica de elección en la pancreatitis moderada y severa. Tiene más utilidad > 1 semana.– ¿Perfusión TC?

• Una única fase portal es suficiente • Deben seguirse los criterios de descripción

morfológica de la clasificación revisada de Atlanta para homogeneizar la evaluación radiológica y el tratamiento

• La US o la RM son muy útiles en casos seleccionados

Bibliografía• Thoeni RF. Imaging of Acute pancreatitis. Radiol Clin N Am 2015;

53:1189–208.• Ahmed A, Gibreel W, Sarr MG. Recognition and Importance of

New Definitions of Peripancreatic Fluid Collections in Managing Patients with Acute Pancreatitis. Dig Surg 2016; 33:259–266.

• Dhaka N, Samanta J, Kochhar S, Kalra N, Appasani S, Manrai M, Kochhar R. Pancreatic fluid collections What is the ideal imaging technique? World J Gastroenterol. 2015;21:13403-10.

• Islim F, Salik AE, Bayramoglu S, Guven K, Alis H, Turhan AN. Non-invasive detection of infection in acute pancreatic and acute necrotic collections with diffusion-weighted magnetic resonance imaging: preliminary findings. Abdom Imaging. 2014;39:472-81.

• Tsuji Y, Takahashi N, Tsutomu C. Pancreatic Perfusion CT in Early Stage of Severe Acute Pancreatitis Int J Inflam. 2012;2012:497386.