0.Toxopla..

Laboratorio de Toxoplasmosis

Hospital Alemán

Bioquímicos:

Federico Kaufer

Liliana Carral

Dr Ch.J.H. Nicolle

Ctenodactilus gundiDr A. Splendore

1908

Toxoplasma gondii

81

60

46

23

435

37

39

46

739

60

43

14

164

15

30

1535

38

37

32

65

45

67

26

32

64

20

57

58

12

55

49

20

84

Prevalencia de anticuerpos anti Toxoplasma gondii

<10 11-20 21-49 > 50

3742

2572

41

16

20

Prevalencia deanticuerposanti Toxoplasmagondii

<20

21-50

>50

55

50

62

13

52

22

Esporoquistes

Quistes tisulares

vegetales

agua

Huéspedes intermediarios

(div. asexual)

herbívoros

carnívoros

Huésped definitivo

(div.sexual) felinos

DINÁMICA DE LA

INFECCIÓN

Gra4

Gra7

Gra2

Gra6

Rop1

Rop2

Mic1

SAG1SAG2SAG3

SITUACIONES EN LAS QUE SE DEBE CONTEMPLAR SITUACIONES EN LAS QUE SE DEBE CONTEMPLAR EL DIAGNEL DIAGNÓÓSTICO DE LA TOXOPLASMOSISSTICO DE LA TOXOPLASMOSIS

• Adenopatías: diagnóstico diferencial

• Problemas visuales, uveítis posteriores, lesiones en retina

• Inmunosupresión, viral o inducida: HIV, oncológicos,transplantes

• Embarazada

• Recién nacido

LINFADENITIS TOXOPLLINFADENITIS TOXOPLÁÁSMICASMICA135 casos - Ganglios

Cervicales 94 %Occipitales 75 %Retroauriculares 52 %Axilares 38 %Supraclaviculares 35 %Submaxilares 29 %Inguinales 12 %

“Toxoplasmic lymphadenitis: clinical and serological profile”.. German Hospital, Buenos Aires, Argentina. Clin. Microbiol. Infect. 2003 Jul; 9(7):625-31

LINFADENITIS TOXOPLLINFADENITIS TOXOPLÁÁSMICASMICA135 casos - Clínica

• Astenia 62 %• Fiebre 40%• Cefalea 36%• Mialgias 31 %• Artralgias 24 %• Anorexia 24 %

• Esplenomegalia 14%• Odinofagia 15 %• Hepatomegalia 10 %• Eritrodermia 7 %• Dermografismo 2%• Anisocoria 2%

Linfadenitis:Linfadenitis:distribución por edad y sexo

0

5

10

15

20

25

30

35

3a10 11a15 16a20 21a25 26a30 31a35 36a40 41a45 46a50 >51

fem

masc

TOXOPLASMOSIS OCULAR

RETINOCOROIDITIS

Retinocoroiditis Retinocoroiditis toxopltoxopláásmicasmica• Congénita

• 2ª a 3ª década de vida• Bilateral• Lesiones cicatrizales • Compromiso de la

mácula• Serológicamente:

infección de vieja data

• Adquirida del adulto

• A partir de 4ª década• Unilateral• Ausencia de cicatrices• Sin compromiso macular• Serológicamente:

infección aguda

Toxoplasmosis ocular aguda y Toxoplasmosis ocular aguda y reactivadareactivada

ComparaciComparacióón edadesn edades

0

5

10

15

20

25

30

35

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

e da dnº pacientes

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

e da dnº pacientes

Edad media : aguda 43 años reactivada 21 años n:268 pacientes

Toxoplasmosis ocularToxoplasmosis oculardistribución por edad y sexo

0

5

10

15

20

25

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80edad

sexo

M F

Toxoplasmosis Toxoplasmosis :paciente inmunocomprometido

• Pacientes HIV +• Pacientes trasplantados• Enf . de Hodgkin y otros linfomas• Tratamientos inmunosupresores.

Toxoplasmosis en pacientes trasplantados

Riesgo R- / D+

Cardíaco 50-60%

Hepático 20%

Renal 1%

Médula ósea 1%

Toxoplasmosis Toxoplasmosis y embarazoy embarazo

InfecciInfeccióón toxopln toxopláásmica prenatalsmica prenatal

trasmisióndaño fetal

T. ocularProblemasneurológicos

1 2 3 trim. años

15

44

71

No infectados: 50%

Mortinato: 1%

Tx severa: 5%

Tx leve: 17%

Inf. subclínica: 77% 85%

Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis (SYROCOT) European Study group. The Lancet 2007; 369:115

Toxoplasmosis congénita

• Mortinato• Macro/microcefalia• Calcificaciones• Retinocoroiditis• Microftalmia• Nistagmus• Retraso psicomotor• Epilepsia• Sordera

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA SEVERAEstudio retrospectivo realizado sobre 164 recién nacidos de madres con toxoplasmosis

durante el embarazo NO tratadas. Pediatr Infect Dis J. 2011 Dec;30(12):1056-61.

CLÍNICA

84 % una o mas manifestaciones clínicas

• 92.2 % retinocoroiditis• 79.6 % calcificaciones

cerebrales• 67.7 % hidrocefalia

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA

Manifestaciones clínicas en recién nacidos con toxoplasmosis congénita en países de Europa con programas de screening

prenatal durante el embarazo

15 ( 5.7 % )43 (16.4 %)262Total

003Eslovenia

3315Italia

4857Austria

827187Francia

Calcificaciones cerebrales %

Lesiones oculares %

Nº de RNPaís

80 15%

70%

20 15%

20 40 edad

ESTUDIO DE PREVALENCIA- INCIDENCIA A FIN DE ESTIMAR RIESGO DE INFECCIÓN

curvas tipo I y II

Prevalencia y riesgo fetal

Frenkel;1973

Prevalencia de Ac. anti Toxoplasma gondiiaños 1967/1992/1997/2002/2007

Hemodonantes- Hospital Alemán

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-20

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

51-55

56-60

> 60

1967

1992

1997

2002

2007

31,932,33637,867,4prevalencia

16001548149619651260N

20072002199719921967año

Nos tomamos 5 minutos?

MetodologMetodologíías as diagndiagnóósticassticas:

-directas- indirectas

Giemsa microscopía Inmunofluorescencia Peroxidasa Hibridización in situ Identificación PCR inoculación en ratón Aislamiento cultivo en células

Toxoplasmosis: diagnToxoplasmosis: diagnóóstico por stico por metodologmetodologíía directaa directa

Materiales utilizados en metodologMateriales utilizados en metodologíía directa y su a directa y su utilidad clutilidad clíínicanica

L.amniótico, sangre de cordón ó recién nacido

prenatal

L. cefalorraquídeo del sistema nervioso central

lavado broncoalveolar pulmonar

humor acuoso ocular

ganglios linfáticos linfática

placenta presunta PN

cerebro presunta ET

Material : Diagnóstico de toxoplasmosis:

METODOLOGMETODOLOGÍÍA INDIRECTAA INDIRECTA

METODOLOGIA INDIRECTA

MÉTODO REACCIÓN

Lisis/tinción Sabin Feldman

AglutinaciónHemaglutinación IndirectaAg. Directa con 2 ME

Isaga IgM IgA IgE

Inmunofluorescencia IgGIndirecta IgM

Enzimoinmunoensayo EIA IgG/IgMDS-Elisa IgM, IgA, IgETest de avidez


MÉTODO REACCIÓN

Lisis/tinción Sabin Feldman

AglutinaciónHemaglutinación IndAg. Directa con 2 ME

Isaga IgM IgA IgE


Enzimoinmunoensayo EIA IgG/IgMDS-Elisa IgM, IgA, IgTest de avidez


MÉTODO REACCIÓN

Lisis Sabin Feldman

AglutinaciónHemaglutinación IndirectaAg. Directa con 2 ME

Isaga IgM IgA IgE


Enzimoinmunoensayo EIA IgG/IgMDS-Elisa IgM, IgA, IgETest de avidez

INSTAND e.V.Institut für Standardisierung und Dokumentation

in medizinischen Laboratorium e.V.Postfach 250211 40093 Düsseldorf 0211(159213-0)

0

50

100

150

200

Abbo

tt

BioM

er

Behr

ing

Euro

gen

Past

eur

Roc

he

Sorin

Abb.2 Toxoplasmose-EIA IgG Ringversuch Mai 2000 Probe 22

Test de avidez

Cociente de EIA IgG con / sin agente disociante

<20%: Ac. IgG de baja avidez; característicos de fase aguda, pero en algunos casos pueden persistir varios meses

21-30%: avidez intermedia, zona gris

>31%: Ac. IgG de alta avidez; no se forman antes de 3-4 meses post-infección

LINFADENITIS TOXOPLÁSMICA - Evolución serológica de 135 pacientes

título1:64000

IsagasSabin Feldman If-IgG

If-IgM E A M

1:256

IDR

10 20 días 6 9 meses 1 2 años

CTHA

Clin

Microbiol

Clin Microbiol Infect. 2003 Jul;9(7):625-31

Tipos de anticuerpos en las distintas Tipos de anticuerpos en las distintas etapas de la infeccietapas de la infeccióónn

No detectableMayormente presente.(4 meses)

ISAGA EIgE

No detectablePresente.(7 meses)ISAGA A EIA AIgA

No detectableResiduales

Presente.Duración según técnica (6-12 meses)

IFI M EIA MDS ElisaISAGA M

IgM

Bajos establesBajos establesAlta

Altos o en ascensoConversión tardíaBaja

SF IFI AD EIAHAIAvidez

IgG

Infección crónica

Infección recienteReacción

DDiagniagnóóstico de stico de toxoplasmosis agudatoxoplasmosis aguda

5 (24 % )16 ( 76 % )21 ( 100 % )

HAI negativaHAI positivaAvidez débil

21 ( 0.68 %)56 ( 1.8 % )3147

Avidez débilIgM + IgG +

Dr Arienti, Hector Congreso de zoonosis 2006 con permiso.

Linfadenitis toxoplásmicaPaciente sexo masculino, 23 años

fecha IDR SF AV IFIM ISAGA M ISAGA A ISAGA E4 dias N 1:16 ND 0 0 S/D S/D1 sna N 1:4000 ND 1:80 1:64000 1:1000 S/D1 mes N 1:4000 B 1:40 1:64000 1:64000 1:256

2meses N 1:16000 B 1:40 1:64000 1:16000 1:645meses 1:16000 A 0 1:4000 1:64 015meses P 1:4000 0 0 0

TOXOPLASMOSIS OCULARSEROLOGIA

Retinocoroiditis toxoplRetinocoroiditis toxopláásmica:smica:serologserologííaa

Primoinfección Reactivación sangre

IgG >1:1000 <1:256IgM 95% negativoIgA 90% 14%IgE 95% 18%

humor acuosoCoeficiente C 41% 81%

PCR 37% 4-16%

Concordancia serológica y clínica

0102030405060708090

100% coincidencia clínica-serologia

aguda reactivada inactiva

no coincide coincide

Concordancia : 90 % N:268 pacientes, CTHA año 2005

Aguda: Sabin Feldman>=1/1000;ISAGA-M positivaReactivada y crónica: SF <= 1/256; ISAGA-M: negativa

Reactivación clínica y serológica de una

coriorretinitis Paciente de sexo femenino,54 años

Fecha SF FC IFIM ISAGA M ISAGA A ISAGA E

15/12/92 1:1000 1:508/07/93 1:64 0 0 015/07/94 1:4000 0 >1:25625/07/94 1:16000 20 1:64000 1:64000 1:25606/10/94 1:16000 0 1:4000 1:4000 009/02/95 1:4000 1:20 0 0 1:256 0

PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

CONTROL SEROLÓGICO

NEGATIVO POSITIVO

Riesgo de infección Riesgo de reactivación

Medidas de prevención primaria Recuento de CD4 < de 150 cel/mm3

Control serológico periódico

ToxoplasmosisPacientes HIV+ Encefalitis

Sabin Feldman

NEGATIVOVPN 99,7 %

POSITIVOIgG ≥ 1:256 + <150cel/ mm3 VPP 88%Isaga IgM 12%Isaga IgA 38%Isaga IgE 25%

Paciente HIV+, sexo masculino, 32 años

• 4/10 sindrome gripal

• 3/2 diagnóstico HIV. Tratamiento

• 24/2 fiebre prolongada, anemia, transfusiones, lipotimias. • Adenopatías cervicales, diagnóstico Toxoplasmosis. Tratamiento • Sabin Feldman 1/16000, ISAGA M 1/64, A 1/64, E 1/16, AV.63 %

• Sindrome hemofagocítico

• 4/3 Histopatología confirma Toxoplasmosis

• Fallecimiento del paciente

Toxoplasmosis Toxoplasmosis y embarazoy embarazo

SEROLOGIASEROLOGIA

Prevención de la infección toxoplásmica congénita:

• Primaria: Evitando la exposición durante el embarazo.

• Secundaria: Exámenes serológicos y eventual tratamiento durante el embarazo

Profilaxis primaria•• IngestiIngestióón de carne bien cocida (incluye n de carne bien cocida (incluye molmolúúscosscos

bivbiváálvoslvos))

•• No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavadosasegurar que fueron bien lavados

•• Lavado de manos luego de manipular carne cruda o Lavado de manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescosvegetales frescos

•• Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que tuvieron contacto con carne crudatuvieron contacto con carne cruda

•• Si realiza trabajos de jardinerSi realiza trabajos de jardineríía, usar guantes y luego a, usar guantes y luego lavarse las manoslavarse las manos

•• Evitar contacto con excretas de gato.Evitar contacto con excretas de gato.

•• LavadoLavado de manos antes de ingerir alimentosde manos antes de ingerir alimentos..

Control prenatal y seguimiento del recién nacido

Ampliación de estudio:IFI-M, Isaga-A, isaga-ETest de avidez

Probable infección reciente

POSITIVAPOSITIVA

No más controlesSin riesgos para el fruto

Infección de vieja data

NEGATIVAPOSITIVA

Controles al 2º y 3º trimestre y parto

Medidas de prevención primaria

Ausencia de infección óperíodo pre-serológico

NEGATIVANEGATIVA

SEGUIMIENTOCONDUCTADIAGNÓSTICOISAGA-MSF

Protocolo control Toxoplasmosis y embarazo:

Primer trimestre

TOXOPLASMOSIS PRENATAL Diagnóstico por metodología directa

en líquido amniótico:S (%) E (%)

PCR 59 - 80 94 - 100

Aislamiento 41 - 74 100

PCR + Aislamiento 81 - 91

en placenta: 40- 60 sangre de cordón 50- 70

Perfil serológico del recién nacido

materna

Prenatal:15 días.sangre

Infecciónmás decon

IndicioPersistePareada

negativanegativanegativanegativanegativa al año de vida

NO infectado

50-67%78-90%75-85%25%positiva al año confirma

Recién nacido infectado

ISAGA EISAGA AISAGA MIFI MIgG

Recién nacido

120012001100110010001000900900800800700700600600500500400400300300200200100100

2048204810241024512512256256128128646432321616884422

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111

IgG

Ig

G m

gm

g/ 1

00 m

l/ 1

00 m

l

DYE

TES

T TI

TER

DYE

TES

T TI

TER

meses

mgmg IgG totales por ml.IgG totales por ml.ConcentraciConcentracióón de anticuerpos especn de anticuerpos especííficos por ml en el nificos por ml en el niñño.o.Curva esperada de la concentraciCurva esperada de la concentracióón de IgG especn de IgG especííficas, si estas fueran de origen materno.ficas, si estas fueran de origen materno.

Prevalencia e incidencia de Toxoplasmosis en embarazadas en un

hospital de Buenos Aires.El objetivo del estudio fue estimar:

• La prevalencia de anticuerpos anti Toxoplasma gondiien una cohorte de embarazadas

• El riesgo de infección durante el embarazo

• La incidencia de toxoplasmosis congénita

Toxoplasmosis Centennial Congress. Sept 2008 Buzios Brasil

Estudio de prevalencia e incidencia sobre 8452 partos en el Hospital Alemán

0,85‰7Seroconversiones

3.6‰31 Serología infección aguda

79.4%6708Seronegativas (susceptibles)

20.6%1744Seropositivas (prevalencia)

8452N° embarazadas controladas

4,5 ‰38/8452Riesgo de una embarazada de adquirir toxoplasmosis

0,23 ‰2/8452Riesgo de un RN de nacer infectado (a pesar de prevención)

Paciente 1:Importancia del control serológico en el parto

MADRE SF IFI M ISA M ISA A ISA E1° trim 0 02° trim 03° trim 0parto 1:1000 1:160 1:64000 1:4000 1:64

1mes pp 1:16000 1:640 1:64000 1:16000 1:643m pp 1:16000 1:20 1:64000 1:256 1:16

BEBE1sem 1:16000 0 1:64000 1:256 1:641 mes 1:16000 0 1:64 0 0

3meses 1:4000 0 1:256 1:64 01año 1:1000 0 0 0 0

MM 24970 BB250102 ASINTOMÁTICO

Paciente 2

madre SF ISA M ISA A ISA Eparto 1:4000 1:16000 1:16000 1:16

RN 1:16000 1:16000 1:1000 03 meses 1:16000 1:1000 1:64 09 meses 1:4000 1:16 0 03 años 1:4000 1:256 1:16 1:256

Hc mm 201179 bb 180507 CORIORRETINITIS ESTRABISMO

Utilidad de un programa de prevención de la toxoplasmosis congénita

– Nacimientos en la R. Argentina por año: 700.000

– Tasa de incidencia probable: 3 a 6‰

– Entre 2100 y 4200 niños cursarán sus primeros meses de vida en el vientre de una madre con infección toxoplásmica aguda.

– Tasa de transmisión vertical: 14-65% (según período del embarazo).

– La mitad (promedio, según trimestre) se infectará si no recibe tratamiento.

Riesgo de una embarazada de adquirir toxoplasmosis: 4,5 ‰(38/8452)

Con esquema prevención: 2/8452 --> 0,23 ‰1000 a 2000 RN por año con toxoplasmosis congénita (1,5-3.0 ‰)

Consenso 2005:

Prevención de la toxoplasmosis congénita

MEDICINA 2008;68:75-87

Participantes

• Walter Ferreira. Director del Instituto de Medicina Tropical de San Pablo. Prof. del departamento de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, Brasil.

• Eduardo Guarnera. Vicepresidente de la AAZ. Coordinador de la Red Nacional de Toxoplasmosis y Paludismo, INEI; ANLIS:” Carlos Malbrán”.

• Ricardo Durlach: Médico infectólogo. Vocal de la Comisión Directiva de la AAZ. Coordinador del Centro de Toxoplasmosis del Hospital Alemán.

• Néstor Gutierrez. Prof. de Parasitología de la Facultad de Medicina de Tucumán.• Cristina Salomón. Titular cátedra de Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad

de Cuyo. Mendoza.• Emilio Cecchini. Prof. de Infectología , Facultad de Medicina de La Plata. Buenos Aires.• Cristina Freuler. Médica infectóloga . Jefa de Infectología. Hospital Alemán. Buenos Aires.• Maria L. Dalla Fontana. Red de Laboratorios de la Provincia de Santa Fe.• Héctor Arienti. Jefe de Parasitología del laboratorio Central del Ministerio de Salud de la Provincia

de Córdoba. Referente juridiccional de la Red Nacional de Toxoplasmosis.• Federico Kaufer. Laboratorio de Toxoplasmosis del Hospital Alemán.• Lilinana Carral. Laboratorio de Toxoplasmosis del Hospital Alemán.• Hector Freilij. Médico infectólogo.Jefe, Hospital de Niños Ricardo Gutierrez.• Jaime Altcheh Médico infectólogo, Hospital de Niños Ricardo Gutierrez• Liliana Vazquez. Médica infectóloga del Centro de Estudios Infectológicos• Edgardo Sturba. Bioquímico del Centro de Estudios Infectológicos.• Rosana Coraza. Médica infectóloga. Hospital Eva Perón. San Martin. Prov.Buenos Aires.• Mariana Ceriotto.Médica infectológiga. Hosp Cecilia Gierson. Prov Buenos Aires.• Mónica Nadal. Laboratorio Central de la Maternidad Sardá.

Control serológico de la embarazadaPrimer trimestre

IgGIFI G EIA AD Sabin Feldman

IgG positiva +IgM negativa

Probable infección crónica

IgG positiva + IgM positiva

Probableinfección reciente

IgG negativaAusencia de infecciónMedidas de prevención

Control trimestraly al parto

Laboratorio de referenciaPanel serológico*

*Sabin Feldman, IFI G y M, IgM, IgA e IgE por inmunocaptura, Avidez

+ -

IgM

Recién nacidode madre con toxoplasmosis durante el embarazo

Serología

IgG IgM IgA

IgG negativa al añoAusencia de infección

IgG positiva al añoInfección prenatal

IgM IgA positivasInfección prenatal

Exámen clínico, fondo de ojo, ecografía cerebral.

Estudio multicéntrico:Prevención de la toxoplasmosis

congénita

Hospital Alemán – HMI Sardá- HMI Santa Rosa-HIGA Peron-HIGA Gandulfo-HIGA Grierson-HIGA Fiorito- HM Rivadavia-HM Thompson

Beca Carrillo-Oñativia 2006/7

Medicina (Buenos Aires) 2008; 68: 417-422

ObjetivoAplicar las propuestas del consenso 2005

Estimar la prevalencia de anticuerpos anti Toxoplasma gondii en una cohorte de embarazadas en 9 hospitales de Buenos Aires.Riesgo de infección durante el embarazoLa incidencia de toxoplasmosis congénita

61

60

49

22

47

59

54

44

30

H.Alemán

HIGA Eva Perón

HIGA Fiorito

HIGA Gandulfo

HIGA Grierson

H.Mun. B.Rivadavia

Maternidad Sarda

Inst.Mat. Infantil Santa Rosa

H.Mun. D.Thompson

22

60

44

30

54

59

47

49

61

Prevalencia de anticuerpos anti T.gondii en embarazadas de 9 Hospitales de Cap. Federal y conurbano

Medicina (Buenos Aires) 2008; 68: 417-422

Estudio multicéntrico

• Control con IgG e IgM de 13632 embarazadas• Prevalencia 49 % (n positivas 6680)• Sueros con sospecha infección aguda se

remitieron a laboratorio de referencia (n 381) (5.7%)

• Panel de serológico: Sabin Feldman, ISAGA M, ISAGA A, ISAGA E, Prueba de avidez, IFI M.

Resultados serológicos

sin FUM infección

aguda

infecciónpasada

noconcluyente

36% 137

44 % 168

13% 50

7% 26

N: 381

Sabin Feldman

ISA M ISA A ISA E Clínica

RN 1 1:16000 0 1:256 0 microcefalia4 meses 0 1:64 0

Mama 2 1:16000 1:4000 1:4000 1:16 parto

RN2-15 d 1:16000 1:1000 1:1000 0 coriorretinitis

3 meses 1:4000 1:64 0 0

Toxoplasmosis prenatal

Mamá 3 1:4000 1:1000 1:1000 0 partoRN 3 1:16000 1:16000 1:4000 1:16 coriorretinitis4 meses 1:4000 0 0 011 meses 1:256 0 0 0

Mamá 4 1:16000 1:4000 1:1000 0 9°mes AV 5%

RN 4 1:16000 1:1000 1:256 0 coriorretinitis

1 mes 1:16000 1:256 1:256 0

Mamá 5 1:16000 1:4000 1:4000 parto

RN 5 1:16000 1:1000 1:1000 coriorretinitis

15 días 1:16000 1:1000 1:1000

SF ISA M ISA A ISA E Clínica

Conclusiones

• Importancia del control serológico de la embarazada y del recién nacido de acuerdo a las propuestas del Consenso 2005

• El panel serológico permite diagnósticarcon mayor precisión la infección aguda

Centro de Toxoplasmosis

Coordinador: Director Médico Dr. Ricardo DurlachInfectología: Dra. Cristina FreulerObstetricia: Dra. Patricia OlejnikOftalmología: Dr. Guillermo IribarrenLaboratorio: Bq. Federico Kaufer- Liliana Carral

[email protected]

[email protected]

Muchas gracias !Muchas gracias !

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