1 6b-torax y corazon 2
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TEMA V MEDIASTINO
HUGO HARTLING
Mediastino
Es uno de los compartimientos mayores de la cavidad torácica.
Es un partición de tejido suave, grueso, flexible, orientadolongitudinalmente en una posición sagital media.
Contiene el timo, corazón, pericardio, esófago, tráquea, vasosmayores, y vasos sanguíneos sistémicos mayores.
Sirve como una vía de paso para que estructuras anatómicas como elesófago, ducto torácico, y varios componentes de sistemasnerviosos atraviesen el tórax en su camino hacia el abdomen.
2
Mediastino Estructura
Es una división gruesa de la cavidad torácica que seextiende desde el esternón por delante a la vertebratorácica por detrás, y desde la ATS a la ATI.
Una línea horizontal que pasa desde el ángulo esternal ydesde el disco intervertebral entre TIV y TV, divide elmediastino en una parte superior y una parte inferior.
La inferior es dividida por el pericardio y contiene lacavidad pericárdica.
El pericardio y el corazón forman el mediastino medio.
El mediastino anterior corre entre el esternón y elpericardio, el posterior entre el pericardio y la vértebratorácica.
3-Figura mediastino
4
FIGURA 7. MEDIASTINO1-Mediastino superior2-Mediastino inferior3-Mediastino anterior4-Mediastino medio
5-Mediastino posteriorUna línea horizontal que pasa
desde el ángulo esternal y desde el disco intervertebral
entre TIV y TV, divide el mediastino en una parte
superior y una parte inferior.La inferior es dividida por elpericardio y contiene lacavidad pericárdica.El pericardio y el corazónforman el mediastino medio.El mediastino anterior correentre el esternón y elpericardio, el posterior entreel pericardio y la vértebratorácica.
18-Concepto cavidad pleural
1
2
3
4
5
DIAFRAGMA
ANGULO ESTERNAL
PRIMERA COSTILLA
Mediastino [2]
Por definición anatómica esta estructura de la línea media se extiendedesde el esternón, por delante a las vértebras torácicas, por detrás, ydesde la apertura torácica superior hasta la apertura torácica inferior.
Está rodeado por las restantes dos partes de la cavidad torácica: lascavidades pleurales [Ver figura 2] [Ver figura 3]
Un plano horizontal pasa a través del ángulo esternal y los discosintervertebrales entre las vértebras TIV y TV separando el mediastino enuna parte superior y otra inferior. [Ver figura 1]
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Figura 1
Angulo esternal
Mediastino superior
Mediastino inferior
Mediastino anterior
Mediastino medio
Mediastino posterior
Diafragma
Primera costilla
6
Mediastino Cavidad pleural
izquierda
Cavidad pleural derecha
FI
GURA
2
7
Figura 4
8
Mediastino medio
Mediastino medio
Mediastino medio: es la parte del mediastino inferior queocupa la porción central en la cavidad torácica y quecontiene el pericardio, el corazón, y los grandes vasos,nervios y pequeños vasos.
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Figura 5
11
Mediastino medio
1. Pericardio
2. Corazón: orientación: base, superficies, márgenes y bordes
3. Cámaras cardiacas: Aurículas y ventrículos derechos e izquierdos, válvulas
4. Vasculatura coronaria
5. Sistema de conducción cardiaca
6. Inervación cardiaca
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Pericardio
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Generalidades
PERICARDIO
ASPECTOS GENERALES
El pericardio es un saco fibroso que rodea alcorazón y la raíz de los grandes vasos.
Consta de dos (2) componentes, el pericardiofibroso y el pericardio seroso. [Ver figura 1]
El pericardio fibroso es una capa externa detejido conectivo que define los limites delmediastino medio. El pericardio seroso esdelgado y consiste en dos porciones:
1. La hoja parietal que recubre la superficieinterna del pericardio fibroso,
2. La hoja visceral o epicardio que se adhiere alcorazón y forma su cubierta externa.
Ambas hojas el pericardio seroso se fusionan enlas raíces de los grandes vasos, creando unestrecho espacio que contiene una pequeñacantidad de liquido, es la cavidad pericárdica.
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FIGURA 11-PERICARDIO FIBROSO
2-HOJA PARIETAL DEL PERICARDIO SEROSO
3-EPICARDIO U HOJA VISCERAL DEL PERICARDIO SEROSO
4-CAVIDAD PERICARDICA
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3
4
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PERICARDIO
PERICARDIO FIBROSO
Es una bolsa en forma de cono con basediafragmática y ápex continuo a la adventicia delos grandes vasos.
La base descansa sobre el tendón central deldiafragma y sobre una pequeña porciónmuscular hacia el lado izquierdo, por delante, seinserta a la superficie posterior del esternón porel ligamento esternopericárdico.
Los nervios frénicos, los cuales inervan eldiafragma y se originan de los nervios espinalesde C3 a C5, pasan a través del saco pericárdicofibroso y lo inervan en todo su trayecto.
Conjuntamente con ellos, están los vasospericardiofrénicos, los cuales irrigan alpericardio fibroso. [Ver figura 2]
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Ligamento Freno Pericardio
1- Dependiente de la fascia endotorácica
2- Son 3 LigamentosFreno Pericardio DerechoFreno Pericardio AnteriorFreno Pericardio Izquierdo
Ligamento Esterno Pericardio Superior:Prolongación de la Hoja Profunda, Aponeurosis Cervical media, Forma la pared anterior de la celda del timo.
Ligamento Esterno Pericardio Inferior
Ligamento Vertebro Pericardio: Cintillas fibrosas del espesor tabique sagitario, C6-D4.
Ligamento Traqueo Bronquio Esófago-pericardio.
Figura 2.Nervio frénico derecho
Nervio frénico izquierdo
Vasos pericardiofrénicos derechos
Vasos pericardiofrénicos
izquierdos
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PERICARDIOPERICARDIO SEROSO
La hoja parietal del pericardio seroso se continuacon las hojas viscerales del pericardio serosoalrededor de las raíces de los grandes vasos. Estasreflexiones del pericardio seroso ocurren en doslugares:
1. Uno superiormente, alrededor de las arterias, laaorta y el troco pulmonar
2. El segundo más posteriormente, alrededor de lasvenas, la cava superior, cava inferior y lapulmonar. [Ver figura 3]
La zona de reflexión alrededor de las venas tieneforma de jota, y el cul-de-sac dentro de ella, pordetrás del atrio izquierdo, es el seno pericárdicooblicuo.
Un pasaje entre los dos lugares de reflexión delpericardio seroso es el seno pericárdicotransverso, posterior a la aorta ascendente y eltronco de la pulmonar, anteriormente a la venacava, y por encima de la aurícula izquierda.
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Vena cava superior
Aorta ascendente
Arteria pulmonar izquierda
Venas pulmonares izquierdas
Seno pericárdico oblicuo
Vena cava inferior
Venas pulmonares derechas
Seno pericárdico transverso
Figura 3
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Pericardio
Vasos y nervios El pericardio es irrigado por ramas de
las arterias torácica interna,pericardiofrénicas, musculofrénicas, yarterias frénicas inferiores, y la aortatorácica.
Las venas entran al sistema de venasácigos y a las venas torácicas internas yfrénicas inferiores.
La inervación está a cargo de losnervios vagos, tronco simpático y losnervios frénicos.
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Corazón
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Orientación
Corazón
Orientación La forma y orientación del corazón son la deuna pirámide que cuelga y que descansasobre uno de sus lados.
Colocada en la pared torácica, la punta deesta pirámide se proyecta hacia atrás, haciaabajo y hacia la izquierda, mientras que labase se opone a la punta en direcciónposterior. [Ver figura 4].
Los lados de esta pirámide son:
1. Un lado diafragmático, inferior, sobre elcual descansa la pirámide.
2. Un lado anterior, esternocostal, orientadohacia adelante.
3. Un lado pulmonar derecho
4. Un lado pulmonar izquierdo
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Superficie anterior
Superficie diafragmática
Base
Superficie pulmonar derecha
Superficie pulmonar izquierda
Margen inferior
Ápex
Margen obtuso
Figura 4
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Base y ápex
Es de forma cuadrilátera y de dirección posterior.
Está formada por:
1. La aurícula izquierda
2. Una pequeña porción de la aurícula derecha
3. La parte proximal de las grandes venas (Vena cavasuperior, vena cava inferior y la vena pulmonar) [Verfigura 5]
Está fija por detrás a la pared del pericardio, debido a quea ella le entran las grandes venas, la pulmonar a laderecha e izquierda de la aurícula izquierda y las venascava superior e inferior en las por encima y por debajo dela aurícula derecha, en contraposición a las vértebras TV aT VIII.
El esófago corre inmediatamente posterior a la base.
El ápex está formado por la parte inferolateral delventrículo izquierdo y está posicionado profundo al quintoespacio intercostal izquierdo, entre 8-9 cm de la líneamedio esternal. [Ver figura 6]
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Figura 5. BASE
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CORAZONSUPERFICIES
La superficie anterior está formada por el VD yalguna porción de la AD en el lado derecho y delVI del lado izquierdo [Ver figura 6]
La superficie diafragmática, es la cara sobre lacual descansa el corazón, está formada por el VIy una pequeña porción del VD separada por elcanal interventricular posterior [Ver figura 7].Está separada de la base por el seno coronario, yse extiende desde la base al ápex.
La superficie pulmonar izquierda encara alpulmón izquierdo, es ancha y convexa, y estáformada por el VI y una porción de la AI. [Verfigura 7]
La superficie pulmonar derecha encara alpulmón derecho, es ancha y convexa, y estáformada por la AD [Ver figura 7]
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Figura 6. SUPERFICIE ANTERIOR
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Figura 7 Superficie diafragmática
AI
SENO CORONARIO
VI
VD
AD
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CORAZON
MARGENES y BORDES O SURCOS
Existen cuatro (4) márgenes:
1. Margen izquierdo para la misma superficie pulmonar izquierda.
2. Margen derecho para la misma superficie pulmonar derecha.
3. Margen inferior (agudo) está definido como el borde entre las superficiesanterior y diafragmática del corazón. [Ver figura 6] y está formadoprincipalmente por el VD y una pequeña porción del VI cerca del ápex.
4. Margen obtuso separando las superficies anterior y pulmonar izquierda delcorazón, redonda y se extiende desde la AI Hasta el ápex [Ver figura 6], yestá formado por el VI y por una pequeña porción de la AI.
La división interna deja al corazón con cuatro (4) cámaras, las cuales a su vezdejan canales superficiales o externos denominados surcos. Estos son tres(3):
el surco coronario, separando aurículas de ventrículos, contiene la arteriacoronaria derecha , la vena cardiaca pequeña, el seno coronario, y la ramacircunfleja de la arteria coronaria izquierda. [Ver figura 8]
Los surcos interventriculares anterior y posterior, separan los dosventrículos, el anterior contiene la arteria IV anterior y la gran vena cardiaca,y el posterior a la arteria IV posterior y la vena cardiaca media.
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Figura 8. Surcos
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CORAZON
CAMARAS CARDIACAS
El corazón funcionalmente consiste de dos (2)bombas separadas por una división [Ver figura 9]
La mitad derecha, o bomba derecha recibe la sangredesoxigenada desde el organismo y la manda a lospulmones.
La bomba izquierda recibe la sangre oxigenada desdelos pulmones y la envía al organismo.
Cada bomba consiste de una aurícula y un ventrículoseparado por una válvula.
Las cámaras de paredes delgadas como las aurículasy reciben la sangre que entra al corazón, mientrasque la relativamente engrosadas paredes de lascámaras denominadas ventrículos, bombean lasangre desde el corazón.
Las cuatro (4) cámaras están separadas por losseptum interatriales, interventriculares y atrioventriculares.
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Figura 9. Cámaras cardiacas
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CORAZON
AURICULA DERECHA
En su posición anatómica, el borde derecho del corazón estáformado por la AD
Esta cámara también contribuye a la porción derecha de lasuperficie anterior del corazón.
La sangre retorna a la AD a través de uno de estos tres vasos:la VCS y la VCI, juntas entregan la sangre del organismo alcorazón, y por el seno coronario, el cual retorna la sangre desdelas paredes del mismo corazón.
La VCS entre en la porción posterosuperior de la AD, y la VCS yel seno coronario en la porción inferior de la AD.
Desde la AD, la sangre pasa hacia el VD a través del orificioatrio ventricular derecho. Esta apertura está orientada haciaatrás y medialmente y cerrada durante la sístole ventricular porla válvula tricúspide.
La Ad esta dividida en su interior en dos espacios continuos.Externamente, la separación está indicada por el surcoterminales corazón, extendido desde el lado derecho de laapertura de la VCS a la derecha de la apertura de la VCI.Internamente, la división está representada por la cristaterminalis, la cual es un puente de tejido muscular liso quenace en el inicio del techo de la AD justo en la apertura de laVCS y se extiende hasta el labio anterior de la apertura de laVCI.
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CORAZON
AURICULA DERECHA (2)
El espacio posterior a la crista es el seno de lavena cava.
El espacio anterior a la crista, incluyendo la A,es a veces denominado AD propiamente dicha yposee paredes cubiertas de estructurasdenominadas músculos pectinados.
Una estructura adicional es la apertura del senocoronario, el cual recibe sangre de la mayoríade las venas cardiacas y se abre medialmente ala apertura de la vena cava inferior.
El septum interatrial separa ambas aurículas,derecha e izquierda, con su depresióndenominada fosa oval y su margen prominente,el borde de la fosa oval. La fosa oval marca elvestigio embriológico del foramen oval.
La pared también contiene numerosasaperturas denominadas aperturas o forámenesde las pequeñas venas cardiacas.
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Figura 10 Aurícula derecha
AD
FOSA OVAL
LIMBUS FOSA OVAL
CRISTAS TERMINALES
MUSCULO PECTINADO
Valva VCI
VALVA SCAPERTURA
DEL SC
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CORAZON
VENTRICULO DERECHO
En la posición anatómica, el VD forma la mayoría de lasuperficie anterior del corazón y una porción de lasuperficie diafragmática.
El tracto de salida del flujo de sangre del CD, el cualconduce al tronco pulmonar, es el cono arterioso oinfundíbulo.
Las paredes del tracto de salida del VD poseen numerosasestructuras musculares, irregulares llamadas trabéculascarneaes. [Ver figura 11], algunas de las cuales, por tenerúnicamente un medio de fijación, se denominan músculospapilares, las cuales al tener forma de tendón se denominancuerdas tendinosas, para conectar los tres bordes de las valvas dela válvula tricúspide.
Los diferentes tipos (3) de músculos papilares en el VD sedenominan anterior, posterior y septal.
Un simple pero especializado trabéculo, el trabéculoseptomarginal, banda moderadora, forma un puente entre laporción más baja del septum IV y la base del músculo papilaranterior y por él corre una parte del sistema de conduccióncardiaca.
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Figura 10.Vista interna del VD
VT
Cono arterioso
Musculo papilar septal
Trabéculas septo-marginal
Trabéculas carneae
Músculo papilar posterior
Músculo papilar anterior
VP
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CORAZONVALVULA
TRICUSPIDE
El orificio atrioventricular derecho es cerradodurante la sístole ventricular por la válvulatricúspide (valva atrioventricular derecha), lacual es llamada así por tener tres valvas, [Verfigura 10], las cuales están muy unidas cerca desus bases en lugares llamados comisuras.
Cada una de estas valvas recibe el nombre deanterior, septal y posterior y sus bordes libresestán insertos en cuerdas tendinosas.
Durante el llenado del VD, la válvula tricúspidepermanece abierta y las tres valvas proyectadashacia la VD. Durante los cambios dramáticos detamaño que ocurren en el VD la válvulapermanece cerrada gracias a la acción de losmúsculos papilares insertados en las valvas porlas cuerdas tendinosas impidiendo la eversiónhacia la AD.
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VT
CORAZON
VALVULA PULMONAR
En el ápex del infundíbulo, el flujo de salida delVD, la apertura hacia el tronco pulmonarpermanece cerrado por la válvula pulmonar,[Ver figura 10] la cual consiste de tres valvassemilunares con tres bordes libres que seproyectan hacia arriba, hacia el lumen del troncopulmonar.
Estas tres valvas son denominadas izquierda,derecha y anterior, y cada una de ellas forma unseno similar a un bolsillo.
Después de la contracción ventricular, elmovimiento hacia atrás de sangre llena estossenos pulmonares y obliga a las valvas a cerrar.Este movimiento evita que la sangre en el troncopulmonar rellene el VD.
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VP
CORAZON
AURICULA IZQUIERDA
La aurícula izquierda forma la mayoría de la base osuperficie posterior del corazón.
Similar a la AD, la AI es dividida en dos estructuras: lamitad posterior, o porción de influjo o flujo de entrada,recibe las cuatro (4) venas pulmonares [Ver figura 11].Posee paredes de musculo liso y deriva de las partesproximales de las venas pulmonares que sonincorporadas a la AI durante el desarrollo.
La mitad anterior se continua con la AI, contiene losmúsculos pectinados y deriva de la aurícula primitiva.
El septum interatrial es parte de la pared anterior de laAI, una pequeña depresión en el septum es la valva delforamen oval y es opuesta al piso de la fosa oval en la AD.
Durante la vida fetal, la valva del foramen oval previeneel paso de sangre desde la AI a la AD. Puede quedarpatente durante la vida adulta y permitir el paso desangre entre la Ad y la AI.
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AI
AI
VI
VALVULA DEL FORAMEN OVAL
VALVULA MITRAL
FIGURA 11
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CORAZONVENTRICULOIZQUIERD
O
Crece anteriormente a la AI
Contribuye a la formación de las superficies anterior,diafragmática, y pulmonar izquierda del corazón, y formael ápex.
La sangre entra al VI a través del orificio atrioventriculary fluye en dirección hacia adelante, hacia el ápex.
Cónica, mayor que el VD, y tiene las paredes másengrosadas de todo el miocardio.
El tracto de salida, el vestíbulo aórtico, es posterior alinfundíbulo del VD, tiene paredes lisas.
Las trabéculas del VI son finas [ver figura 12]
Dos músculos papilares, uno anterior y otro posterior,son usualmente encontrados en el VI y se diferenciancon los del VD, en que los del VI son más grandes.
El septum interventricular forma la pared anterior y algode la pared derecha del VI, y se divide en dos partes: unaparte muscular, más grande, y otra membranosa.
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Figura 121. Cuerdas tendinosas del VI2. Músculo papilar anterior
3. Trabéculas carnosas4. Músculo papilar posterior5. Valva de la válvula mitral
6. Valva posterior de la válvula mitral
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CORAZON
VALVULA MITRAL
VALVULA AORTICA
El orificio atrio ventricular izquierdo se abre haciael lado derecho de la parte superior del VI.
Se cierra durante la contracción ventricular por elaccionar de la válvula atrioventricular izquierda oválvula bicúspides , ya que posee dos valvas, unaanterior y otra posterior, denominada válvulamitral [Ver figura 12]
La aórtica, es el la estructura que cubre elvestíbulo aórtico, continuo con la aortaascendente. [Ver figura 13]
Es similar en estructura a la pulmonar y consta detres (3) valvas semilunares.
Entre las valvas y las paredes de la aortaascendente, se encuentran los senos aórticosderecho, izquierdo y posterior.
Las arterias coronarias derecha e izquierda seoriginan de los senos derecho e izquierdo. Elposterior suele llamarse seno no coronario.
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válvulas
válvulas
Figura 13Vista anterior de la válvula
aórtica
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CORAZON
ESQUELETO CARDIACO
Es un colección de tejido conectivo denso y fibrosoen forma de cuatro (4) anillos en áreasinterconectadas en un plano entre las aurículas y losventrículos, y son denominados anillos fibrosos.
Estos cuatro (4) anillos rodean los dos (2) orificiosde atrio ventriculares, el orificio aórtico y la aperturade la arteria pulmonar.
Las áreas interconectadas incluyen el trígono fibrosoderecho, área engrosada de tejido conectivo entre elanillo aórtico y el anillo atrioventricular derecho.
El trígono fibroso izquierdo, área engrosada de tejidoconectivo entre el anillo aórtico y el anilloatrioventricular izquierdo. [Ver figura 15]
Acción: ayuda a mantener la integridad de lasaperturas siendo sitio de inserción de las valvas ysirve como aislante de la conducción eléctricacardiaca.
51
Figura 15.Esqueleto cardiaco
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CORAZON
VASCULATURA CARDIACA
Consiste de dos arterias que nacen en los senos
aórticos en la porción inicial de la aorta ascendente y
suplen de sangre la musculatura y otros tejidos del
corazón, denominadas arterias coronarias, dos en
total.
Circundan el corazón a través del surco coronario, y
emiten ramas marginales e interventriculares, en el
surco interventricular, convergiendo en el ápex o
punta del corazón.
El retorno venoso del corazón se efectúa a través de
las venas cardíacas, la mayoría de las cuales
desembocan en el seno coronario, una gran
estructura venosa localizada en el surco coronario de
la superficie posterior del corazón entre la AI y el VI,
y drena su contenido en la AD, entre la apertura de la
VCI y el orificio atrioventricular derecho.
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Figura 16A- Vista anterior de la vasculatura
cardiacaB-Vista superior de la vasculatura
cardiaca.
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CORAZON
ARTERIAS CORONARIAS
Arteria coronaria derecha: Se origina desde elseno aórtico derecho de la aorta ascendente,cruza anteriormente y a la derecha entre laAD y el tronco de la pulmonar y desciendeverticalmente por el surco coronario, entre laAD y el VD, alcanza el borde cardíaco inferior,donde se hace posterior y continua en el surcocoronario hasta la superficie diafragmática y labase del corazón, emitiendo muchas ramas.[Ver figura17]
Arteria atrial: entre la AD y la aortaascendente, y de esta nace la arteria nodal delseno atrial, para el nódulo del mismo nombre.
Arteria marginal derecha: nace de la ACD alésta llegar al margen inferior o agudo delcorazón
Arteria interventricular posterior: nace de laACD a nivel de la cara diafragmática, para elnódulo atrioventricular.
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Figura 17. Arterias coronarias1-Auricula derecha
2-Ventrículo derecho3-Ventrículo izquierdo
4-Arteria coronaria derecha5-Rama del nódulo sinoatrial
6-Rama marginal7-Arteria coronaria izquierda
8-Rama circunfleja9-Rama marginal izquierda
10-Rama interventricular anterior11-Rama diagonal
12-Rama interventricular posterior
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CORAZON
ARTERIAS CORONARIAS
Arteria coronaria izquierda: Se originadesde el seno aórtico izquierdo de la aortaascendente, cruza anteriormente y a laizquierda entre la el tronco de lapulmonar y la AI, desciende verticalmentepor el surco coronario, mientraspermanece posterior, se divide en dosramas terminales, la arteriainterventricular anterior (descendenteanterior izq.) y la arteria circunfleja.[Ver figura 18]
La primera, también llamada arteriadescendente anterior izquierda, da una odos ramas, las arterias diagonales.
La segunda,(arteria circunfleja) emiteuna arteria larga denominada arteriamarginal izquierda en el margen obtuso.
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Arteria coronaria derecha
Rama interventricular posterior
Rama marginal
Rama circunfleja Rama interventricular anterior
Rama marginal izquierda
Figura 18
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Patrón de variación de las arterias coronarias
Arteria coronaria derecha
1. Aurícula derecha
2. Ventrículo derecho
3. Nódulo del seno atrial
4. Nódulo atrioventricular
5. Septum interatrial
6. Una porción de la AI
7. Tercio antero-superior delseptum interventricular
8. Una porción de la parteposterior del VI
Arteria coronaria izquierda
1. La mayor parte de la AI
2. La mayor parte del VI
3. La mayor parte del septuminterventricular
4. El haz atrioventricular y susramas
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Patrón de variación de las arterias coronarias
La distribución anteriormente descrita es la más frecuente yconsiste de una arteria coronaria dominante derecha. Lo cualsignifica que las ramas interventricular posterior nacen de laACD. La ACD suple una gran porción de la pared posterior delVI y la rama circunfleja de la ADI es relativamente pequeña.
En contraste, en corazones con arteria coronaria dominanteizquierda, las ramas interventricular posterior nacen de unaagrandada arteria circunfleja y suple la mayor parte de la paredposterior del VI.
Otro punto de variación es el relacionado con la irrigación delos nódulos del seno atrial y atrioventricular, en la mayoría delos casos están irrigados por la ACD, sin embrago, ramas de laarteria circunfleja, de la ACI ocasionalmente suplen estasestructuras.
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Terminología clínica de las arterias coronarias
En la práctica, se usan nombres alternativos para lasarterias coronarias, que por cierto son los másusados.
La arteria coronaria izquierda (ACI) es llamadatambién como arteria principal izquierda.
La arteria atrioventricular anterior, rama de la ACI,se denomina arteria descendente anterior izquierda.(ADAI)
De manera similar, la rama terminal de la ACD, laarteria interventricular posterior, es denominadaarteria descendente posterior, (ADP)
61
CORAZON
VENAS CARDIACAS Los senos coronarios reciben cuatro (4)venas tributarias mayores:
La gran vena cardiaca;
La vena cardiaca media;
La vena cardiaca pequeña y,
La vena cardiaca posterior.
La vena oblicua de la AI(Marshall)
Otras venas cardiacas representadas endos grupos son las venas anteriores delVD (Venas cardiacas anteriores), y lasvenas mínima cardiacas o vena deTebesio. [Ver figura 19]
62
Figura 19Venas cardiacas mayores
63
CORAZON
LINFATICOS CARDIACOS
Los vasos linfáticos cardíacossiguen el curso de las arteriascoronarias derecha e izquierda, ydrenan principalmente hacia:
Los nódulos braquiocefálicos,anterior a las venas braquiocefálicas
Los nódulos traqueo bronquiales,en la porción terminal de la tráquea.
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CORAZON
SISTEMA DE CONDUCCION CARDIACA
La musculatura de las cuatro cámaras es capazde contraerse espontáneamente. El sistema deconducción cardiaco inicia y coordina dichacontracción.
Consiste en sistemas de conducción de nódulosy redes de células miocárdicas especializadasorganizadas en cuatro (4) componentes básicos:
El nódulo del seno atrial
El nódulo atrio-ventricular
El haz atrio-ventricular con sus haces derecho eizquierdo
El plexo subendocárdico de células conductoras(Fibras de Purkinje)
65
CORAZON
NODULO SINOATRIAL
Los impulsos del corazón se inician en el nódulosino-atrial, el marcapasos cardiaco. Es unacolección de células especializadas localizada en elextremo superior de la crista terminal en la uniónde la VCS y la AD. [Ver figura 20]
Su excitación genera un impulso que se transmitea través de la aurícula, causando contracción delmiocardio auricular.
La onda de excitación del atrio estimula el NAV,localizado cerca de la apertura del seno coronario,próximo a la fijación de l valva septal de la válvulatricúspides y dentro del septum atrio-ventricular.Su excitación transmite un impulso a través delhaz atrioventricular para estimular toda lamusculatura del ventricular.
El haz AV es una continuación directa del NAV, através de la parte membranosa del SIV. Se divideen un haz derecho para el VD y sus músculospapilares, y el haz izquierdo, se una a las fibras dePurkinje para la excitación de todo el ventrículo.
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Figura 20. Sistema de conducción cardiaco
1. Ventrículo derecho2. Ventrículo izquierdo
3. Nódulo sinoatrial4. Nódulo AV
5. Bolsa AV6. Rama derecha de la bolsa AV
7. Trabécula septomarginal8. Rama izquierda de la bolsa AV
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Clínica
El SCC puede verse afectado por una enfermedad de las arteriascoronarias.
El ritmo normal pude ser afectado si el riego sanguíneo alsistema se reduce.
Si una disritmia afecta el la frecuencia cardiaca o el orden en elcual las cámaras deben contraerse, se produce fallo cardiaco ymuerte celular.
68
CORAZON
INERVACION CARDIACA
La división autonómica del SNP es laresponsable directa de la regulación de:
frecuencia cardiaca; la fuerza o intensidad dela contracción y, del gasto cardiaco.
Ramas tanto del parasimpático como delsimpático contribuyen a la formación delplexo cardiaco, que contiene a su vez, unaparte superficial, inferior al arco aórtico yentre esta estructura y el tronco de lapulmonar, y una parte profunda, entre el arcoaórtico y la bifurcación traqueal. [Ver figura21]
Ramas de este plexo afectan el tejido nodal yotros componentes del SCC, vasos coronariosy de la musculatura atrial y ventricular.
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Figura 21. Plexo cardiaco
Nervios cardiacos del TS
Nervio vago izquierdo
Ramos vágales cardiacos
Ramos cardiacos superficiales
Tronco pulmonar
Nervio vago derecho
Ramos vágales cardiacos
Arco aórtico
VCS
Superficial
ProfundoNervios vágales del TS
NLRD
NVD
Ramos vágales cardiacos
PLEXO CARDIACO PORFUNDO
NLRI
NVI
Ramos vágales cardiacos
70
CORAZON
INERVACION CARDIACA SIMPATICA Y PARA SIMPATICA
La estimulación parasimpática produce:
1. Disminución de la FC
2. Reduce la fuerza de la contracción
3. Estrecha la luz de las arteriascoronarias
Sus fibras provienen del nervio vago
La estimulación simpática produce:
1. Aumento de la FC
2. Aumento de la fuerza de la contracciónmuscular
Sus fibras provienen del tronco simpático(nervios espinales)
71
CORAZON
INERVACION VISCERAL AFERENTE Las fibras viscerales aferentes del
corazón son también un componenteimportante del plexo cardiaco.
Sus fibras pasan a través de este plexo yretornan al SNC en los nervioscardiacos desde el tronco simpático enlas ramas cardiacas del nervio vago.
Los primeros conducen la sensación dedolor del corazón.
Los últimos miden las alteraciones en lapresión arterial y la química sanguíneay están relacionados primariamente conlos reflejos cardíacos.
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Anatomía superficial del tórax
La habilidad de visualizar como las estructuras anatómicas en eltórax pueden ser relacionadas a los hallazgos en fundamental para elexamen físico.
Como contar las costillas: Saber contar las costillas es importantedebido a que las diferentes costillas proveen información comoreferencias palpables sobre la posición de estructuras profundas.
Para determinar la posición de una costilla determinada, hay queiniciar palpando la horquilla esternal en la extensión superior delmanubrio del esternón. Mover la mano hacia abajo hasta que elborde es palpado, este borde es el ángulo esternal, el cual identificala articulación entre el manubrio del esternón y el cuerpo del mismo.El cartílago costal de la segunda costilla se articula con el esternónen este punto. Identificando la segunda costilla, luego se continuamoviendo la mano hacia abajo en dirección lateral. [Ver figura 9]
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Dónde escuchar los ruidos cardiacos
Para escuchar los sonidos de las válvulas cardiacas, la posición delestetoscopio debe seguir el flujo de sangre a través de las mismasválvulas: [Ver figura 14]
1. La válvula tricúspide se escucha justo a la izquierda de la parteinferior del esternón cerca del quinto espacio intercostal.
2. La válvula mitral se escucha sobre el ápex del corazón en el quintoespacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular.
3. La válvula pulmonar se escucha sobre la porción media terminaldel segundo espacio intercostal.
4. La válvula aortica se escucha sobre la porción medial terminal delsegundo espacio intercostal.
74
75
Figura 14
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Posición para la auscultación de la válvula
aortica
Posición para la auscultación de la válvula
pulmonar
Posición para la auscultación de la válvula
tricúspide
Posición para la auscultación de la válvula
mitral
Válvula aórtica
Válvula pulmonar
Válvula tricúspideVálvula mitral
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Figura 12
74
11
11
3
Visualización de los márgenes del corazón
Los limites de la superficie que pueden ser palpados para visualizar laslíneas del corazón son: [Ver figura 13]
1. El limite superior del corazón alcanza un punto tan alto como el tercercartílago costal sobre el lado derecho del esternón y del segundo espaciointercostal del lado izquierdo del mismo hueso.
2. El margen derecho del corazón se extiende desde el tercer cartílago costalderecho hasta cerca del sexto cartílago costal derecho.
3. El margen izquierdo del corazón desciende lateralmente desde el segundoespacio intercostal al ápex localizado cerca de la línea medio clavicular enel quinto espacio intercostal.
4. El margen inferior del corazón se extiende desde la porción terminalesternal del sexto cartílago costal derecho al ápex en el quinto espaciointercostal cerca de la línea medio clavicular.
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78
Figura 13
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CLINICA [1]
Enfermedad valvular: Incompetencia o insuficiencia, la cual resulta de un pobrefuncionamiento valvular, y la estenosis, por un estrechamiento del orificio, lo cualimpide que la válvula se abra completamente. Puede manifestarse como enfermedadmitral y aórtica.
La primera es una forma mixta de insuficiencia y estenosis, cursa con hipertrofia VI,aumento de la presión venosa pulmonar, edema pulmonar y dilatación e hipertrofiade la AI. El segundo, es un patrón separado.
Las enfermedades valvulares del lado derecho, tricúspides y pulmonar, sonfrecuentemente producidas por infecciones, con cambios en la AD y el VD, y fallocardíaco.
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Enfermedades congénitas del corazón:1. Defecto en el septum interatrial.
1.1- defecto del septum atrial
1.2- El defecto del septum ventricular
1.3- Persistencia del Ducto arterioso
CLINICA [2]
Enfermedades congénitas del corazón: Defecto en el septuminteratrial, conduce a que la sangre pase de un lado al otro delcorazón de la cámara de mayor presión a la de menor presión, locual se conoce clínicamente con el nombre de shunt.
Un defecto del septum atrial, permite que sangre oxigenadafluya desde la AI a través del defecto hacia la AD. El defectopuede ser cerrado quirúrgicamente o por una prótesisendovascular.
81
CLINICA [3]
El defecto del septum ventricular es el más común detodos, y son más frecuentes en la porción membranosa ypermiten que la sangre circule desde el VI al VD,resultando en hipertrofia ventricular, hipertensiónpulmonar. Requiere cirugía.
Persistencia del Ducto arterioso, El DA que conecta larama izquierda de la arteria pulmonar a la cara inferiordel arco aórtico, ocasionalmente falla en cerrase alnacimiento, y la sangre oxigenada en la aorta pasa a larama izquierda de la pulmonar, produciendohipertensión pulmonar. Se corrige con cirugía
82
CLINICA [4]
Auscultación cardiaca: Revelael ciclo audible normal, lo cualpermite al clínico acceder a lafrecuencia, ritmo yregularidad cardiaca. Másaún, los murmullos cardiacostienen unos sonidoscaracterísticos dentro de lasfases del ciclo cardiaco ypueden ser demostrables. [VerFigura 14]
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Figura 14. Ciclo cardíaco.
CLINICA [5]
Enfermedad de las arterias coronarias.
La oclusión de una arteria coronaria produce una inadecuada oxigenaciónde un área del miocardio y muerte celular (Infarto del miocardio).
La severidad del cuadro depende del tamaño y localización de la arteriaenvuelta y si el bloqueo es completo o no.
Los bloques parciales producen angina durante o después del ejercicio.
Se tratan con angioplastia coronaria y con los puentes o by-pass de lasarterias coronarias.
Las siglas más frecuentemente usadas en la práctica clínica son:enfermedad de un solo vaso: se refiere a la arteria coronaria izquierdacorta; LAD [izquierda anterior descending artery] , para la arteriainterventricular anterior; y PDS [posterior descending artery], para laarteria interventricular posterior, rama de la arteria coronaria derecha.
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Clínica [6]
El Sistema de Conducción Cardiaca [SCC] puede verse
afectado por una enfermedad de las arterias coronarias.
El ritmo normal pude ser afectado si el riego sanguíneo al sistemase reduce.
Si una disritmia afecta el la frecuencia cardiaca o el orden en el cuallas cámaras deben contraerse, se produce fallo cardiaco y muertecelular.
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CLINICA [7]
La pericarditis es una condición inflamatoria del pericardio
Son causas de ella infecciones virales, bacterianas; sistémicas [fallo renal crónico] y el infarto postmiocárdico.
Debe distinguirse del IAM porque el pronostico y el tratamiento sondiferentes.
Se produce, similar al IAM, un dolor en el tórax continuo y central, quepuede irradiarse a ambos brazos .
Contrario al IAM, el dolor de la pericarditis puede ser aliviado al moversehacia adelante el tórax.
El diferencial definitivo lo establece el EKG
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PERICARDITIS
En los casos de pericarditis, estas membranas inflamadas se tornan ásperas, rozan una contra otra produciendo ruidos o frotes que pueden ser auscultados y ayudan al diagnóstico clínico y exudan una cantidad mayor de líquido haciendo real la separación entre ambas membranas.
El exceso de líquido pericárdico constituye entonces un derrame pericárdico el cual, dependiendo de la velocidad de producción, de la cantidad y de la capacidad de distensión del pericardio, puede dificultar o impedir el llenado con sangre de las cavidades cardíacas ocasionando un taponamiento pericárdico.
ETIOLOGIA
Idiopática (Desconocida)
Infecciosa: Viral (Echo, Coxackie, HIV, etc.), Bacteriana (neumococo, estafilococo, etc. Tuberculosa, Micótica (Hongos), Ricketsia, asociada a SIDA.
Colagenosis (Lupus, artritis R, escleroderma y otras)
Post-IAM (S. Dressler)
Metabólicas (uremia, gota, mixedema, etc.)
Neoplásica (tumor primario o metastásico)
Enf. Inflamatorias (Crohn, sarcoidosis, amiloidosis, etc.)
Disección aórtica o aneurisma roto
Traumática (penetrante, cerrado, post-cirugía cardíaca, marcapaso, ruptura esofágica, fístula pancreato-pericárdica)
Radiación
Quilopericardio.
Hipersensibilidad y alteraciones inmunes (reacciones a fármacos, enf. del suero, etc.)
Enf. de origen incierto o asociada a varios síndromes (Loeffler, Talasemia, Wissler, Gaucher, Fabry, Kawasaky, Degos
CLINICA [8]
Normalmente, únicamente una pequeña cantidad de liquido está presenteentre las hojas parietal y visceral del pericardio.
En ciertas condiciones, este espacio puede ser llenado completamente deliquido, dando lugar a la efusión pericárdica.
Debido a que el pericardio fibroso es relativamente fijo, las estructuras nopueden moverse libremente, una rápida acumulación de líquidos dentrodel saco pericárdico causa compresión del corazón [taponamientocardíaco], resultando en fallo biventricular.
La remoción del liquido en exceso con una aguja insertada hacia el sacopericárdico puede aliviar los síntomas.
89
CLINICA [9]
El engrosamiento anormal del saco pericárdico [pericarditis constrictiva] puedecomprimir el corazón, dañar la función cardíaca, y resultar en fallo cardiaco.
El diagnostico se hace tras inspeccionar el pulso venoso yugular en el cuello ycompararlo con la respiración: en condiciones normales el pulso cae con lainspiración; mientras que en pacientes con pericarditis constrictiva sucede locontrario; este hallazgo clínico se reconoce como signo de Kussmaul.
El tratamiento incluye la apertura quirúrgica del saco pericárdico.
90
Mediastino superior
Timo
Esófago
Nervios frénicos
Nervio laríngeo recurrente
Ducto torácico
•Mediastino superior: Es la parte del mediastino que seencuentra por detrás del esternón y anterior a los cuerposvertebrales de las primeras cuatro vértebras torácicas.•Su limite superior es un plano oblicuo que pasa desde lamueca yugular por encima hasta el borde superior de TI;inferiormente, un plano transverso atraviesa desde el ánguloesternal al disco vertebral entre TIV y TV; lateralmente, estádelimitado por la parte mediastinal de la pleura parietal acada lado.•Contiene el timo, las VBC derecha e izquierda; las venasintercostales superior izquierda, VCS, arco aórtico con sustres ramas, tráquea, esófago, nervios frénicos, nerviolaríngeo recurrente, el ducto torácico y otros pequeñosvasos, nervios y linfáticos.
Tema V: Órganos intratorácicos
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TIMO
Órganos intratorácicos: TIMO
Es una estructura bilobulada, asimétrica, que constituye elcomponente más anterior del mediastino superior,inmediatamente por detrás del manubrio esternal. [Verfigura 1]
Su extensión superior puede alcanzar hasta el cuello, tanalto como la glándula tiroidea; y una porción inferiortípicamente extendida hacia el mediastino anterior sobre elsaco pericárdico.
Envuelto en el desarrollo temprano del sistema inmune, eltimo es una estructura larga durante la niñez, e inicia suatrofia en la pubertad, y exhibe considerables variacionesen tamaño en el adulto.
En el adulto mayor, es escasamente identificado como unórgano, formada completamente por tejido graso quealgunas veces se ordena como estructuras grasosasbilobuladas.
Está irrigado por pequeñas ramas que se originan de lasarterias torácicas internas y drena hacia la venabraquiocefálica izquierda y posiblemente a la vena torácicainterna.
El drenaje linfático se verifica s los siguientes gruposganglionares:
1. Paraesternales o a lo largo de las arterias torácicas internas.
2. Traqueobronquiales o en la bifurcación de la tráquea.
3. A la raíz el cuello.
TIMO
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ARTERIA TORACICA INTERNA DERECHA
ARTERIA TORACICA INTERNA IZQUIERDA
NIVEL VERTEBRAL IV-V
TIMO
SACO PERICARDICO
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timo
99
Conducto torácico
Conducto torácico
El ducto torácico es el principal canal a travésdel cual la linfa de la mayoría del organismoretorna al sistema venoso.
Se inicia como una confluencia de troncosvenosos en el abdomen, algunas veces enforma de una estructura sacular dilatadadenominada la Cisterna del quilo, la cual drenalas vísceras abdominales y las paredes, pelvis,peritoneo, y extremidades inferiores.
El ducto torácico se extiende desde la vertebraLII a la raíz del cuello.
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DUCTO TORACICO
DUCTO TORACICO
CISTERNA DEL QUILO
L-II
Conducto torácico [2]
Es el mayor vaso linfático en el organismo ypasa a través de la porción superior delmediastino.
Entra en el mediastino superior,inferiormente, ligeramente a la izquierda de lalínea media, a donde se posicionó justo antesde dejar mediastino posterior opuesto al planovertebral transverso de TIV/TV.
Continua a través del mediastino superior, pordetrás del arco aórtico, y la porción inicial de laarteria subclavia izquierda, entre el esófago yla parte mediastinal izquierda de la pleuraparietal.
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DUCTO TORACICO
ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA
ESOFAGO
Conducto torácico [3]
Antes de recibir en la mayoría de los casos, el troncoyugular izquierda, la cual drena el lado izquierdo dela cabeza y el cuello, y el tronco de la subclaviaizquierda, el cual drena la extremidad superiorizquierda, el ducto torácico termina drenándose en launión de las venas subclavia izquierda y yugularinterna izquierda.
Usualmente recibe la linfa desde: la confluencia detroncos linfáticos del abdomen; troncos linfáticostorácicos descendentes drenando los seis o sieteúltimos espacios intercostales de ambos lados;troncos linfáticos intercostales superiores para losprimeros seis o siete espacios intercostales en amboslados; ductos de los nódulos mediastinalesposteriores y los nódulos diafragmáticos.
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PUNTO DE DRENAJE
VENA YUGULAR IZQUIERDA
VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA
Nervios del mediastino superior
Estos nervios son los nervios vagos derecho e izquierdo y los nervios frénicos derecho eizquierdo.
Los nervios vagos [X par craneal] pasa a través de las divisiones superior y posterior delmediastino en su ruta hacia la cavidad abdominal. A su paso por el tórax proveen inervaciónparasimpática a las vísceras torácicas y acarrean fibras viscerales aferentes a las mismasvísceras, encargadas de transmitir información al SNC acerca de los procesos fisiológicosnormales y sus actividades reflejas, nunca transmiten sensaciones de dolor.
El nervio vago da dos ramas: una derecha o posterior y una izquierda o anterior. La derechaentra al mediastino superior y se sitúa entre la VBC derecha y el Tronco braquiocefálico.Desciende detrás de la tráquea [ver figura 6], cruza su superficie lateral y posterior a la raízdel pulmón derecho para alcanzar el esófago, cruzando al arco de las ácigos y da ramas alesófago, al plexo cardiaco, y al plexo pulmonar. El izquierdo, entra al mediastino superior yse sitúa detrás de la VBC izquierda y entre la arteria carótida común y la arteria subclaviaizquierda y da ramas al esófago, al plexo cardiaco, y al plexo pulmonar, y el nervio laríngeorecurrente, de su parte próxima al arco aórtico y corre en el canal traqueo esofágico hastaterminar en la laringe [Ver figura 7]
103
Figura 6
105
Figura 7. Nervios vagos y NLR
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Nervios frénicos
Nacen en la región cervical sobre todo del cuarto, aunque también pueden hacerlo deltercero y quinto segmentos de la medula espinal cervical.
Los nervios frénicos descienden a través del tórax para dar inervación motora ysensitiva o sensorial al diafragma y a sus membranas asociadas, así como inervación através de fibras somáticas aferentes a la pleura mediastinal, pericardio fibroso y lahoja parietal del pericardio seroso.
Se divide en nervio frénico derecho y otro izquierdo, el primero entra al mediastino allado derecho del vago derecho y posterior al inicio de la VBC derecha. [Ver figura 8] ydiscurre inferiormente al lado derecho de la VCS, en el mediastino medio discurre a lolargo del borde derecho del saco pericárdico, dentro de la parte serosa del mismo, pordelante de la raíz del pulmón derecho, pasa al diafragma junto a la VCI. El izquierdo,hace una ruta similar al derecho pero del lado izquierdo [Ver figura 9]
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Figura 8
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Figura 9
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Mediastino posterior
El mediastino posterior es posterior al saco pericárdico y aldiafragma y anterior a los cuerpos de las vértebras torácicas mediasy más bajas.
Superiormente, es cruzado por un plano transverso que pasa elángulo esternal a los discos intervertebrales de TIV-TV;inferiormente, es limitado por el diafragma; lateralmente, por laparte mediastinal de la pleura parietal a cada lado.
Contiene el esófago y sus plexos asociados; la aorta torácica y susramas, el sistema de venas ácigos, el ducto torácico y sus nóduloslinfáticos asociados, los troncos simpáticos, y los nervios torácicosesplácnicos.
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Esófago torácico
El esófago pasa por el mediastino superior junto a la tráquea, por detrás de estaúltima, íntimamente relacionados con las venas ácigos del lado derecho y al arcoaórtico del lado izquierdo.
Es una estructura muscular en forma de tubo que pasa entre la faringe en el cuello y elestomago en el abdomen.
Se inicia en el borde inferior del cartílago cricoides, en frente de la vértebra CVI, ytermina en cardias, abriéndose en el estomago, delante de TXI.
Desciende sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales, generalmente en laposición medial [ver figura 10] A medida que se acerca al diafragma, se mueveanteriormente y hacia la izquierda, cruzando desde el lado derecho de la aortatorácica a su posición eventual, delante de ella; luego pasa a través del hiatoesofágico, y se abre en la parte muscular del diafragma, frente a TX.
111
Figura 10
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Esófago torácico [2]
El esófago se relaciona en diferentes posiciones con estructuras vitales. En el mediastinosuperior; lo hace con la parte mediastinal de la pleura parietal.
Por detrás se relaciona con el ducto torácico y la aorta torácica, porciones de lashemiácigos; vasos intercostales posteriores derechos, y cerca del diafragma, la aortatorácica.
Por delante, está la tráquea y su bifurcación, la arteria pulmonar derecha y el bronquioprincipal izquierdo, así como la aurícula izquierda, el saco pericárdico y por debajo con eldiafragma.
Posee varios estrechamientos por presión de los órganos con los que se relaciona: [Verfigura 11]
1. Faringe
2. Arco aórtico
3. Bronquio principal izquierdo
4. Hiato esofágico
Las arterias encargadas de irrigar el esófago proviene de la aorta torácica, arteriasbronquiales, y ramas ascendentes de la arteria gástrica izquierda, en el abdomen.
113
Figura 11
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Esófago torácico [3]
La inervación esofágica viene dada por ramas de los nervios vagos y de los troncossimpáticos.
Los primeros inervan las fibras musculares estriadas que se originan de los arcosbranquiales a través de ramas eferentes.
Las fibras musculares lisas son inervadas por los componentes de la parteparasimpática de la división autónoma del sistema nervioso, a través de fibraseferentes del nervio vago. Estas son fibras preganglionicas que hacen sinapsis en elplexo mientérico y en el plexo submucoso del sistema nervioso entérico den lapared esofágica.
La inervación sensitiva o sensorial del esófago envuelve fibras aferentes visceralesque se originan en los nervios vagos, troncos simpáticos, y nervios esplénicos.
Las fibras aferentes de los nervios vagos se relacionan con actividades fisiológicasnormales, nunca con el dolor; para esta actividad están las fibras aferentes quepasan por los troncos simpáticos
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Esófago torácico [3]
El plexo esofágico, esta constituido por ramas que provienen de los nervios vagosque se desprenden de ellos inmediatamente estos alcanzan el esófago después depasar por la raíz de los pulmones. [Ver figura 12]
Esta unión de fibras provenientes de los dos vagos, se continua por toda la paredesofágica en dirección inferior hasta llegar al diafragma, donde justo antes deentrar en su estructura las fibras del plexo convergen para dar origen a dos troncos:
1. El tronco vagal anterior sobre la superficie anterior del esófago, principalmente defibras que se originan del vago izquierdo o anterior.
2. El tronco vagal posterior sobre la superficie posterior del esófago, principalmentede fibras que se originan del vago derecho o posterior.
Ambos continúan sobre la superficie del esófago y pasan a través del diafragmahacia el abdomen.
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Figura 12
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Ramas de los ganglios
Dos tipos de ramas mediales se desprenden de los ganglios:
a. El primer tipo incluye ramos de los primeros cinco (5) ganglios; consiste principalmente defibras simpáticas postganglionicas, las cuales suplen varias vísceras torácicas. Las ramas deeste grupo son relativamente pequeñas y contienen fibras aferentes viscerales.
b. El segundo tipo incluye ramos de los últimos siete ganglios; consiste principalmente defibras simpáticas preganglionicas, las cuales suplen varias vísceras abdominales y pélvicas.Las ramas de este grupo son largas, en menos cantidad y contienen los nervios esplácnicosmenos y son:
1. El nervio esplácnico mayor que nace desde el quinto al noveno o décimo ganglio torácico ytermina en el ganglio celiaco, en el abdomen.
2. El nervio esplácnico menor que nace desde el noveno al décimo ganglio torácico y terminaen el ganglio aórtico-coronal, en el abdomen.
3. El nervio esplácnico inferior que nace desde el duodécimo ganglio torácico y termina en elplexo renal, en el abdomen.
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Figura 13
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Clínica
GLANDULAS PARATIROIDEAS ECTOPICAS EN EL TIMO
Las glándulas paratiroides se desarrollan a partir de latercera bolsa faríngea, la cual también da origen al timo.
El timo, es por esta razón, un lugar muy frecuente deectopia de las glándulas paratiroides y, potencialmente,producción ectópica de hormona paratiroides.
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Clínica
ACCESOS VENOSOS PARA LINEAS CENTRALES Y DIALISIS
Las grandes venas sistémicas son usadas para establecer un acceso venosocentral para la administración de grandes cantidades de líquidos, medicamentosy sangre.
La mayormente usadas son la vena axilar, vena subclavia o la vena yugularinterna.
Las líneas son así pasadas a través de las venas principales del mediastinosuperior, con la punta de la línea usualmente colocada en la poción distal de laVCS en la aurícula derecha.
Dispositivos similares, como las líneas para diálisis, son colocados a lospacientes con fallo renal, para que grandes volúmenes de sangre puedan seraspirados a través de un canal y re infundidos a través de un segundo canal.
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Clínica
NERVIOS VAGOS, NERVIO LARINGEO RECURRENTE Y RONQUERA
El nervio laríngeo recurrente izquierdo es una rama del nervio vago izquierdo.Pasa entre la arteria pulmonar y la aorta, región conocida como la ventanaaorta-pulmonar, y que puede ser comprometida por cualquier masa patológicaen esa región. Como resultado tendremos parálisis de las cuerdas vocales yronquera. Otra condición asociada a este hallazgo son los nódulos linfáticosafectados por cáncer.
Más arriba, el nervio vago derecho emite el nervio laríngeo recurrente derechoel cual emite un gancho alrededor de la arteria subclavia derecha en el sulcussuperior del pulmón derecho, En pacientes con voz ronca y parálisis de la cuerdavocal del lado derecho, la radiografía muestra el llamado tumor de Pancoast, uncáncer del ápex del pulmón derecho.
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Clínica
CANCER DE ESOFAGO
Es importante destacar su localización con respecto a la porción de esófago enel que se encuentra, ya que su localización determina su formato dediseminación.
Se disemina rápidamente a los linfáticos, drenando en los nódulos linfáticos delcuello y alrededor de la arteria celiaca.
La endoscopia o el esófago baritado muestran el sitio de la lesión.
TAC y IRM son necesarios para el estadiaje.
El tratamiento no puede ser planeado sin antes determinar la extensión de laenfermedad.
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124
Final