peelingCAPÍTULO XIVACNE Y ROSACEA

DEFINICIONPadecimiento crónico de la unidad pilosebácea, caracterizado por la presencia de lesiones, que se inician como comedones y originan pápulas, pústulasy abscesos en la piel de cara y tronco.El acné presenta un efecto psicosocial en el sujeto afectado, especialmente en los adolescentes, creando frustración y pérdida de la autoestima.

FRECUENCIAAfecta en algún momento de la vida hasta el 80 % de la población, aunque sea en forma leve; considerándose una de las dermatosis más frecuentemente consultadas.

Afecta especialmente a los adolescentes entre 14-19 años pero puede iniciarse a edades mayores.

Esta enfermedad afecta a hombres y mujeres en igual proporción, pero es más severa en los hombres y tiende a persistir más en mujeres.

ETIOPATOGENIALa causa es multifactorial en un individuo genéticamente predispuesto (se considera una herencia autosómica dominante con penetrancia variable), sobre la que se agregan otros factores como: hormonales, cosméticos, emocionales, etc.

Los factores implicados en el desarrollo de esta enfermedad son:1. Obstrucción del infundíbulo (canal folicular), por hipercornificación.2. Aumento de la producción de sebo.3. Proliferación de Propionibacterium acnes.4. El proceso se inicia por acción de las hormonas andrógenas, éstas van a estimular a las glándulas sebáceas, aumentando su tamaño y la producción desebo; debido a esta producción sebácea aumentada, el ácido linoleico de la fracción lipídica folicular disminuye por dilución y esto va a producir lahiperqueratosis del canal folicular con la consecuente obstrucción del mismo, dando origen al microcomedón (sebolito para algunos autores), algunos estudios han demostrado que cifras bajas de ácido linoleico tienen un efecto inductor de inflamación, mientras cifras altas del mismo actuarían como antiinflamatorio y disminuirían la fagocitosis.

El tapón de queratina así formado produce retención del sebo secretado abundantemente, por lo cual se va distendiendo el canal folicular formándose el comedón cerrado, el cual está compuesto por queratina, sebo y bacterias. Debido al acúmulo de sebo se genera aumento de la población de P. acnes, el cual transforma los triglicéridos del sebo en ácidos grasos libres, los cualestienen un efecto irritante y favorecen la inflamación, además P. acnes produce lipasas y proteasas que disuelven la pared del conducto, permitiendo la salida de esos ácidos grasos libres. Por otro lado el P. acnes activa el complemento por ambas vías (clásica y alterna) para producir el factor quimiotácticoC5a para polimorfonucleares y macrófagos generando inflamación. También se sabe que al ser ingerido el P. acnes por los polimorfonucleares en la luzdel epitelio folicular, se produce liberación de enzimas hidrolíticas que provocan mayor destrucción tisular.

El P acnes genera entonces inflamación mediante mecanismos inmunológicos y no inmunológicos (mediante reacción a cuerpo extraño producida por lasalida de los ácidos grasos libres) convirtiendo a la lesión inicial del acné (comedón), de una lesión no inflamatoria a lesiones típicamente infalamatorias(pápulas, pústulas, nódulos y abscesos). Las pápulas y pústulas se ven cuando la ruptura de la pared folicular ocurre superficialmente; los nódulos yquistes se producen cuando la ruptura ocurre en la dermis profunda.

Otros factores implicados en la patogenia del acné son los siguientes:

Dieta.- Aunque no existen fundamentos científicos que determinen la implicación de determinados alimentos (grasas animales, chocolates, picantes), enestudios realizados por algunos autores (Pochi y col. Sulzberger), lo que se come o deje de comer interviene de alguna forma en la producción de sebo ypor ende en la crisis de acné, estando aún por demostrarse que alimentos inducen acné, por ahora, puede recomendarse a los pacientes una dieta balanceada, preceptos esenciales para una buena salud.

Estrés.- Está documentado que el estrés aumenta la excreción de esteroides suprarrenales, que van a influir en las glándulas sebáceas, pero no hay certeza de que esto pueda agravar el acné. Ciclo menstrual.- La mayoría de las jóvenes (70%) refieren exacerbación del acné antes de la menstruación, lo cual se debe a mayor influencia de estrógenos y progesterona.

CLASIFICACION DEL ACNECon el objeto de graduar la intensidad del acné, se han desarrollado múltiples clasificaciones.De esta manera y de acuerdo al tipo de lesión elemental que predomine se lo denomina comedoniano, papuloso, populoso-pustuloso, nodulo quístico; aunque el acné vulgar es polimorfo, es decir que en un mismo paciente podemos encontrar varios tipos de lesiones a la vez. De acuerdo a la cantidad de las mismas se lo puede clasificar en: · Grado I: si encontramos menos de 10 lesiones en un lado de la cara.· Grado II: 10 a 25 lesiones en un lado de la cara.· Grado III: 25-50 lesiones en un lado de la cara.· Grado IV: más de 50m lesiones en un lado de la cara.

Algunos autores también lo clasifican como leve moderado o grave.

CUADRO CLINICOLa piel es brillante y untuosa por un exceso de secreción sebácea, especialmente a nivel de la cara y región mediotorácica, sin embargo la intensidad deesta seborrea no guarda relación con la intensidad del acné.

Al mismo tiempo vamos a encontrar a nivel de la cara, y en algunos casos en espalda hombros y pecho, los clásicos comedones acompañados en mayor o menor grado de pápulas, pústulas (en los casos más leves) y nódulos y/o quistes en los casos más intensos, además de máculas y cicatrices (lesiones residuales).

El cuadro clínico se inicia con el comedón el cual consiste en una pequeña pápula de 1 a 2 mm., situada en el folículo piloso y que consiste en una mezcla de sebo y queratina; puede ser café oscuro o negro debido a la presencia de melanina, o ser del color de la piel denominándose comedón abierto o cerradorespectivamente.Posteriormente los comedones evolucionan hacia las pápulas que son lesiones eritematosas ligeramente dolorosas que miden entre 1 y 5 mm, estas pueden evolucionar hacia pústulas, considerándose a ambas (pápulas y pústulas) lesiones inflamatorias superficiales.Si la inflamación involucra a todo el folículo sebáceo y a la dermis circundante las lesiones se consideran nódulos, los cuales son de mayor tamaño que las pápulas y muy dolorosos y en su evolución pueden dar origen a quistes y abscesos, denominándose a estas 3 últimas, lesiones inflamatorias profundas.En la evolución del acné pueden quedar lesiones residuales en forma de máculas eritematosas o hiperpigmentadas y cicatrices atróficas o hiperftróficas, incluso queloideas.

HISTOPATOLOGIANo es necesario hacer estudio histológico, éste se corresponde de acuerdo al tipo de lesión biopsiada (comedón, pápula etc.)

DIAGNOSTICOEl diagnóstico clínico es sencillo, encontrando siempre el cuadro clínico polimorfo, es necesario recoger datos de antecedentes familiares de acné, edad de inicio, factores agravantes y uso de anovulatorios. Además es necesario buscar signos de hiperandrogenismo, en caso de encontrarlos, solicitar los estudios hormonales correspondientes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALPuede confundirse, en algunos casos con la foliculitis, reacciones acneiformes, rosácea, lupus miliar diseminado facial, verrugas planas.

TRATAMIENTODebido a que el acné es una enfermedad multifactorial, y que la mayoría de tratamientos actúan sobre uno o dos factores patogénicos, es necesario utilizarmás de una droga a la vez.Aunque el acné vulgar suele mejorar espontáneamente hacia los 20-25 años, es mejor dar tratamiento a fin de evitar las cicatrices, así como el impacto social y secuelas sicológicas que pueden afectar a los adolescentes.El objetivo del tratamiento debe encaminarse a disminuir las lesiones activas y prevenir la aparición de nuevas, y en algunos casos corregir las secuelas(especialmente las manchas).Existen en la actualidad diferentes opciones terapéuticas cuya elección depende del tipo y severidad del acné.

TRATAMIENTO TOPICO.- Se utilizan algunos fármacos que pueden combinarse entre sí a fin de mejorar su efectividad, entre ellos tenemos al peróxido de benzoilo que posee acción bactericida, además es comedolítico y sebostático. Los retinoides tópicos como la vitamina A ácida, el adapalene y la isotretinoina al 0,05%, tienen acción comedolítica y revierten la queratinización folicularalterada.

Los antibióticos tópicos, siendo los más utilizados la clindamicina y la eritromicina, en la actualidad también existen preparaciones con cloranfenicol.

Otros fármacos tópicos utilizados son el azufre, el ácido acetilsalicílico y el ácido azelaico.

TRATAMIENTO SISTEMICO.- El tratamiento sistémico está indicado ante formas inflamatorias intensas o cuando no hay respuesta al tratamientotópico.

Encontramos en este grupo a los antibióticos sistémicos como la clindamicina (tiene el riesgo de una colitis pseudomembranosa), tetraciclinas de 0.5 a 1gdía, limenciclina 150-300 mg día, minociclina 100 mg día, trimetropim sulfametoxazol, azitromicina; los antiinflamatorios no esteroides, los antiandrógenos orales, estos últimos solo se pueden administrar a mujeres; en casos muy especiales esteroides sistémicos por un corto período de tiempo y a dosis bajas.

Finalmente tenemos a la Isotretinoina, fármaco que ha revolucionado el tratamiento del acné intenso, actúa disminuyendo la producción de sebo poratrofia de las glándulas sebáceas, disminuye la población de P. acnes, disminuye la cornificación ductal y la inflamación (inhibe la liberación de enzimas lisosómicas). Es el fármaco más eficaz en el tratamiento del acné, sin embargo no está exento de efectos colaterales algunos de ellos de gravedad como la teratogenecidad, por lo cual es necesario antes de instaurar esta terapéutica, asegurarse que no haya embarazo ni la posibilidad de éste ante una mujer sexualmente activa, además deben tener pruebas de funcionamiento hepático normales y niveles de colesterol y trigliriceridos correctos se lo utiliza a unauna dosis de 0.5- 1mg/k/día.

OTRAS FORMAS DE ACNE

ACNE NEONATALConstituye una erupción con presencia de comedones, páoulas y pústulas en las mejillas de RN, que puede prolongarse hasta los dos años. Se debe al paso de andrógenos maternos o por una estimulación suprarrenal a partir de la placenta.

ACNE TROPICALSe trata de un acné nódulo-quístico, influenciado por un ambiente cálido y húmedo.

ACNE CONGLOBATAForma muy grave de acné con predominio de abscesos, es más frecuente en el sexo masculino, puede afectar la cara y más intensamente en la espalda.

ACNE FULMINANS Se produce por una respuesta exagerada a antígenos de P. acnes. Es una complicación del acné nódulo-quístico. Se acompaña de síntomas sistémicos como fiebre, mal estado general, artralgias, aumento de la velocidad de eritrosedimentación. ACNE ESTIVALErupción monomorfa muy semejante al acné por corticoides, aparece luego de exposición solar.

ACNE COSMETICOSe produce por el uso de cosméticos con contenido graso, los cuales inducen la formación de comedones.

ACNE POR FARMACOSPuede deberse a fármacos sistémicos o tópicos, siendo los más frecuentemente implicados los de terapia hormonal sustitutiva, esteroides, anticonvulsivantes, antituberculosos, citostáticos, complejo B parenteral, yoduros y bromuros. ACNE OCUPACIONALTambién llamado industrial, es debido a oclusión del infundíbulo folicular por aceites lubricantes e hidrocarburos clorados, ocasionan erupciones acneiformes, conocidas como cloracné y botón de aceite, se caracterizan por grandes comedones que a veces se inflaman, estos se localizan en las zonas de la piel en contacto con la sustancia causante.

ACNE EXCORIADO DE LAS JOVENCITASSe produce por la manipulación de las lesiones, en mujeres con un trastorno psicológico, puede dejar cicatrices.

ROSACEATambién llamada “cuperosis”, o acné rosácea es una dermatosis crónica de origen desconocido, caracterizada por un componente vascular y una erupción de tipo acneiforme que afecta la cara (rara vez otras áreas como cuello, V del escote, espalda y cuero cabelludo). Suele acompañarse de afectación ocular.

FRECUENCIAAunque puede afectar a cualquier edad predomina entre la 3ra y 4ta década de la vida, alcanzando su punto máximo entre los 40 y 50 años, afectamayormente a mujeres en especial de piel clara. ETIOPATOGENIALa causa es desconocida, aunque se la ha relacionado con factores hereditarios, luz solar, calor, frío, estrés, comidas calientes, bebidas alcohólicas, estímulos intrínsecos como las emociones intensas, demodex folliculorum, microambiente bacteriano, y aún con el H.pylori, entre otros factores. Un Un factor importante parece ser la alteración en la microcirculación.

La secuencia hipotética del desarrollo de la rosácea sería que debido a factores medioambientales en un individuo susceptible, se produciría dilatación de vasos de pequeño calibre, la incompetencia de estos vasos, llevaría a una liberación de substancias potencialmente inflamatorias que conduce a linfedema, éste produce más inflamación, aumentando el daño de la dermis.

CUADRO CLINICOMANIFESTACIONES CUTANEAS.- En la piel la rosácea se manifiesta en 3 estadios:Estadío I o eritematoso: en el cual se manifiesta eritema persistente y telangectasias.Estadío II o papular: además de las manifestaciones anteriores se presentan pápulas inflamatorias, pústulas que aparecen en brotes persistiendo semanas.Estadío III o de infiltración: en esta etapa hay nódulos inflamatorios con infiltración, en el caso de los varones se produce a nivel de la nariz, una proliferación de las glándulas sebáceas originando el rinofima. Rosacea Rinofina

MANIFESTACIONES EXTRACUTANEAS.- Se puede producir afectación ocular que se manifiesta como queratitis, conjuntivitis, iritis. Hay alteracionesfuncionales del tubo digestivo y del hígado. HISTOPATOLOGIAHay dilatación de los vasos cutáneos, infiltrado inflamatorio perivascular y posteriormente alteraciones en la parte superior de los folículos.

FORMAS ESPECIALES DE ROSACEARosácea conglobata fulminantes que es una forma muy grave, se presenta en mujeres, equivale al acné conglobata.Otras dos variantes son: el edema facial persistente y la rosácea lupoide.

DIAGNOSTICOEl diagnóstico es clínico y solo en casos dudosos se realizará un estudio histopatológico.El diagnóstico diferencial incluye el acné vulgar, dermatitis perioral, lupus eritematoso y erupción polimorfa lumínica.

TRATAMIENTOEl tratamiento tópico se realiza con Metronidazol, Eritromicina o Clindamicina; últimamente se está viendo buenos resultados con el Acido Azelaico al 15-20% especialmente en la rosácea papulopustulosa.

Los retinoides tópicos como la tretinoina al 0,025%, la isotretinoina al 0,2% y el retinaldehido, mejoran las lesiones inflamatorias y disminuyen el eritema,aunque en las primeras semanas pueden aumentar el número de lesiones. Los antibióticos sistémicos como tetraciclina 250-750 mg/día, minociclina 100-200mg /día, metronidazol, 250 mg cada 12 horas claritromicina, 500 mg/ día, como inicio de tratamiento y después 250mg/ día de mantenimiento. La probable relación con el H. pylori podría explicar el beneficio de la claritromicina y el metronidazol por vía oral. En casos resistentes se puede utilizar la isotretinoina a una dosis de 0.5-1mg /día (no en pacientes conafectación ocular). En los casos de flushing está indicado el uso de la flunarizina.

Es necesario indicar que el paciente debe evitar los factores agravantes como el alcohol, bebidas calientes, comidas picantes, calor y sobre todo el sol.

Para el rinofima debe realizarse tratamiento quirúrgico o láser. En las telangectasias se utiliza electrocoagulación y láser con excelentes resultados.

CAPÍTULO XXIINTRODUCCIÓN A LA DERMATOLOGÍA ESTÉTICA.

La evolución de la estética dentro del campo de la Dermatología ha sufrido un importante crecimiento en los últimos años. Encontrandose cada vez más numerosos colegas que han contribuído en forma contundente al desarrollo de esta rama, conviertiendose en verdaderos maestros de este campo.

El salto desde la Dermatología clínica a la Quirúrgica y/o Estética es un proceso gradual, que nace primero por el gusto por ella, quizás también

por la curiosidad de estar empapado científicamente en los temas de “boga” terapéutica y de “cambio”, así como también por la necesidad debrindar opciones terapéuticas solicitadas muchas veces por nuestros pacientes; es entonces cuándo nos vamos formando paulatinamente en ella,teniendo el sustento fuerte y tangible de una formación clínico-patológica eficaz y prevaleciente. Este nuevo caminar ocurre sobre todo en cursosde postgraduados, los cuales en forma obligatoria deben ser teórico-prácticos, con una guía tutorial real y de cierto tiempo prudente de formacióndónde podamos no solo ver cómo se hace un procedimiento, sino tener el seguimiento del mismo hasta el resultado final, para estar enteramente capacitados en la o las técnicas y procedimientos con sus posibles complicaciones.

El mismo hecho de que muchas dermatosis influyan en el aspecto estético y por ende en la autoestima de un paciente convierte a muchos procedimientos de la dermatología estética en verdaderos valuartes terapéuticos al redundar en la salud no solo cutánea sino psicológica del individuo. Todo lo anterior nos faculta, y yo diría hasta nos obliga como VERDADEROS y ÚNICOS especialistas en la piel, en tenerconocimientos veraces y actuales sobre los diferentes procedimientos estéticos terapéuticos dermatológicos, y de acuerdo a la inclinación y preparación profesional de cada colega el realizarlos o no.

Está por demás decir que siendo MEDICOS DERMATÓLOGOS, todo lo que hagamos dentro del campo de la estética relacionada a la especialidad, debe estar cargada de la más redundante ETICA, ofreciendo a nuestros pacientes hechos y resultados reales basados como todaciencia, en estudios científicos formales, sin dejarse contaminar de la corruptible y supeflua parte económica que va pegada al quehacer estético.

De esta manera creo pertinente iniciar por uno de los procedimientos más útiles y sencillos de realizar como son los distintos tipos de peelingsquímicos.

PEELINGDEFINICIÓNLa palabra anglosajona peeling se puede traducir al castellano como “pelamiento”, “desconchamiento”, y en términos técnicos dermatológicossignifica exfoliación, es decir, el generar por uno o varios mecanismos la pérdida controlada y racional de una o varias capas de la piel. Este sistema de tratamiento es muy antiguo recogiendose en la historia la participación del pueblo Hindú como uno de los primeros que realizabacambios cutáneos a través de quemaduras superficiales con fuego o el uso de la piedra pomez. Cleopatra 50 a.c. practicaba sus tradicionalesbaños en leche fermentada obteniendo efectos de belleza probablemente por la acción de ácido láctico. La población francesa usaba para talesefectos residuos de vino. Es por fines del siglo XVIII que Una hace los primeros reportes del uso de resorcinol, ácido salicílico con fines terapéuticos exfoliativos. En 1903 Mackee usa el fenol para tratar cicatrices de acné, y es después de la segunda guerra mundial que aparecen cada vez más publicaciones con el uso de distintas sustancias como el ácido tricloraético (TCA) por Eller en 1960, la introducción de los alfahidroxiácidos por Van Scout y Yu en 1974, el descubrimiento del ácido retinoico por Kligman en 1976, el renacimiento de la resorcina al 23 y54% impulsada por Hernández Peréz desde 1990 hasta la actualidad, encontrándose al momento más de 101 sustancias solas o combinadas quesirven para realizar distintos tipos de pellings.

Retomando la definición diremos entonces que un peeling es un procedimiento que ocasiona un daño controlado de la piel para generar la pérdida o exfoliación de una o más capas de la piel, y que este efecto puede ser de tipo químico al usar sustancias en soluciones o pastas; de tipo mecánico usando por ejemplo cristales de diamente, sílice o hidróxido de aluminio (microdermabrasión); o de tipo calórico con el uso de lasers ablativos. En este capítulo tratare sobre los peeling químicos de mayor utilidad o con los que mayor experiencia se tiene.

CLASIFICACIÓNLos peelings químicos pueden generar un cambio a distinta profundidad en la piel, y de acuerdo a esto, se dividen así:

a) Muy superficial (abarca solo estráto córneo).b) Superficial (hasta camada basal).c) Medio y sus variantes (dermis papilar).d) Profundo y sus variantes (dermis reticular).

Esta profundidad depende de varios factores como veremos más adeante, pero mencionamos por ejemplo: el tipo de químico empleado;la concentración de este químico en la solución o pasta escogida para el procedimiento; del tipo de piel; del tiempo que hemos dejado en contactoa la piel con la sustancia; del número de capas de la sustancia que hemos aplicado; de la técnica de aplicación y de cómo hemos preparado a la piel antes del peeling. (fase de pre-peeling).

Esta clasificación orienta a escoger el agente químico de acuerdo con la profundidad de la lesión que se quiere tratar, acotando que esto no esabsoluto y enfatizando que cada agente químico, dependiendo de los diversos factores antes anotados, puede cambiar su accionar y comportarse como superficial / medio , o medio / profundo.

Muy superficiales (estrato córneo)Ácido salicílico 30% - Una o mas capas.Ácido glicolico 40 a 50% - 1 a 2 capas.Solución de Jessner – 1 a 2 capasResorcina 20 a 30% por 5 a 10 minutos.Ácido tricloroacético ( TCA o ATA) 10 a 25% - una capaTretinoina.

Solución de Jessner: se asocia a ácidos y productos fenolados y se establece: - Resorcina, 14 mg. - Ácido láctico: 14 cc - Ácido salicílico: 14 mg - Alcohol a 95°, 100 cc. Se aplica una vez por semana, hasta obtener el efecto deseado; en el segundo tratamiento, se aplican dos capas, una sobre otra y, en el tercer tratamiento, se aplican tres capas.

Superficiales (epidérmicos)Ácido glicólico 40 a 70% - por 2 a 20 minutos.Ácido tioglicólico 10 a 20% - por 10 a 30 minutosÁcido mandélico m30 a 50% - por 2 a 20 minutosSolución de Jessner – 4 a 10 minutos

Resorcina 40 a 50 % por 30 a 60 minutosÁcido tricloroacetico (ATA) 10 a 30 %.

Medios (dermis papilar)Ácido tricloroacetico (ATA) 35 a 50%Ácido glicólico 50% - por 3 a 30 minutosÁcido mandélico 50 % - por 5 a 30 minutosJessner + ATA 35%Ácido glicólico + ATA 35%Ácido pirúvicoJessner + Ácido glicólico 40 a 70

Profundos (dermis reticular)Fenol 88% con oclusiónBaker y Gordon (fenol modificado a 45-50%). Por ser el fenol una sustancia cardiotóxica y nefrotóxica, necesita monitoreo y cuidados especiales, siendo, por tanto, realizado en centros quirúrgicos. A continuación podemos ver una lista comparativa entre el tipo de lesión y la clase de peeling a escoger, basados en la necesidad de profundidadde acuerdo a los eventos histológicos de cada patología, quedando claro que las lesiones epidérmicas necesitan solo trabajar en ella, mientras que las lesiones que necesitan modificar la dermis, y de ellas en especial el fotoenvejecimiento deben trabajar tanto en la primera como en la segundacapa cutánea. Factores que influyen en la profundidad de los peeling.La profundidad de una descamación depende de muchas variables, entre estas están:Agente exfoliante.La soluciónLa concentración del agente exfolianteCuantas capas del agente son aplicadasLa técnica de aplicación ( con pincel o gasa o espátula )La duración de contacto con la piel (especialmente los alfa-hidrácidos)La frecuencia de aplicaciónLa procedencia de los agentes químicos (sitio de preparación)Integridad de la epidermisHasta que punto La piel fue limpiada y desengrasada antes del tratamientoHasta que punto La piel fue preparada las semanas que anteceden al peelingEspesura de la pielLos tipos de piel de los paciente (fina o espesa)

La localización anatómica de la zona a exfoliar (cara o área no-facial)Oclusión de los agentesTipo de cintaLocalizaciónTiempo de oclusión

MECANISMO DE ACCIÓNEl peeling químico causa alteraciones de la piel por medio de tres mecanismos:Estimulación del crecimiento epidérmico mediante una remoción del estrato córneo; engrosamiento dérmico por descamaciones muy leves anivel de dermis papilar.Destrucción de capas especificas de piel lesionada de acuerdo a la profundidad de la lesión.Activación de mediadores de inflamación, por medio de los cuales se induce la producción de colágeno nuevo y de sustancia fundamental de la dermis.

anatómico, la piel de la cara se diferencia de las las regiones del cuerpo por la cantidad relativamente alta de unidades pilosebáceas por unidad cosmética, rmitiendo una reepitelizacion más rápida. La nariz y la frente tiene más glándulas sebáceas que las mejillas es por eso que la cicatrización facial siempre progresa siempre de la parte central de la cara hacia la periferie.

INDICACIONES Fotoenvejecimiento cutáneo Arrugas finas, leves a moderadas.Lesiones epidérmicas (queratosis seborreicas, actínicas y liquenoides).

Discromías:EfélidesLentigosMelasmas epidérmicos y dermicos.Pigmentación post inflamatoriaCicatrices superficiales: Post trauma, post cirugía y post acnéCoadyuvante de un tratamiento de acné vulgar y rosáceaCoadyuvante de otros procedimientos quirúrgicos cosméticos.Lo que los peelings no pueden atenuar:

SELECCION DE LOS PACIENTES.En base a las indicaciones de los peelings químicos, todos los pacientes deben ser examinados para determinar cuál o cuáles de los agentesexfoliantes producirían el resultado buscado con la menor morbilidad, de acuerdo con el estilo de vida del paciente, la profundidad de laslesiones que se corregirán y las características generales de la piel que se tratará.

Después de la necrosis inicial epidérmica producida por la aplicación del agente químico, un factorimportante es la mi gración inicial de los queratinocitos, normales de los bordes de la herida y de los epitélios de los anexos emanentes en la base de la lesión. Después la proliferacióncelular de los bordes de la herida, aumen ta con el objetivo de formar las nuevas células para cu brir la lesión. Bajo este punto de vista

indicaciones sobre el origen étnico. Esta información es útil para determinar qué pacientes responderán bien al producto químico del peeling y quienes correrán alto riesgo depigmentación (discromías) posteriores al procedimiento. Los tipos I o III son ideales para todos los tipos de peeling, los tipos IV y VI presentanmayor riesgo de desarrollar discromías. Además de lo mencionado es indispensable el valorar el grado de fotoenvejecimiento para el cual existenvarias escalas basadas en los hallazgos semiológicos cutáneos, de las cuales la más usada es la de Glogau.

Es necesario el analizar la historia previa de exposición solar, tomando en cuenta que durante los 15 días previos a la realización del peeling nodebería haber exposición a radiación ultravioleta natural o artificial (cámaras de bronceado). La ingesta previa de retinoides orales debe ser tomado en cuenta, puesto que esto puede generar una mala cicatrización en especial en los peelings medios y profundos, así como estos también generan potenciación de los efectos de los diferentes agentes exfoliantes al reducir elespesor epidérmico y al reducir la cohesión queratinocitaria. Los antecedentes de tabaquismo, ingesta o uso de fármacos fotosensibilizantes o potenciales generadores de pigmentación, episodios herpéticosanteriores o recientes, son de vital importancia para prevenir una mala o retardada cicatrización, pigmentaciones y erupciones virales extensas respectivamente. El análisis de cicatrices anteriores en búsqueda de queloides o cicatrices hipertróficas, la negatividad de embarazo y alteraciones psicológicas y/o expectativas pronósticas no reales son indispensables para una evolución favorable evitando posteriores complicaciones.

FASESEl éxito terapéutico de un peeling químico no solo radica en escoger adecuadamente al paciente, el agente exfoliante y en una adecuada técnicade aplicación, sino en el cumplimiento de las tres fases del proceso que son:

a) PRÉ-PEELING.b) PEELING.c) POST-PEELING.d) RE-PEELING

PRE-PEELINGSe entiende por este la preparación previa de la piel 4 semanas antes con el uso de sustancias de uso tópico que conviertan al estrato corneo másfino (ácido retinoico, alfahidroxiácidos) , el uso de protectores solares y agentes despigmentantes disminuyendo así el riesgo dehiperpigmentación post-inflamatoria.

Evitar el uso de corticoides ya que interfieren con en el proceso inflamatorio, importante para la reepitelización; así como también el uso deestrógenos y anticonceptivos orales ya que aumentan el riesgo de pigmentación post-inflamatoria.

La Clasificación de Fitzpatrick permite la evaluación de la sensibilidad al pigmento de la piel a la luz ultra violeta y, muchas veces, provee

Proveer al paciente información e instrucciones sobre el tipo de peeling a ser realizado, para que entienda mejor los procedimientos y así aclarartodas sus dudas, y sepa exactamente que esperar.

PEELING

Se realiza la documentación clínica con:Fotos de control (frente y dos laterales) Normalmente los pacientes se olvidan de su apariencia anterior al procedimiento y, habitualmenteseñalan “un defecto” preexistente antes del peeling.Lista de las etapas importantes que deben ser chequeadas durante la realización del peeling.Firma de consentimiento informado y esclarecimiento adecuado.Instrucciones, por escrito, que deben ser seguidas en el pos-peeling.

Lista de materiales necesarios para la realización de peelingsRecipiente de vidrio para colocar el agente.Agente químico con rotulo y validez.B201Solución neutralizanteGuantes no-estériles.Gasas y algodón.Aplicadores: pinceles, cotonetes y espátulas.Recipiente con agua.Solución de limpieza de la piel.Desengrasante (alcohol y acetona)Ventilador o abanico.Cámara fotográfica.Cremas pos-peeling (a base de corticoides y mascaras calmantes).

Precauciones al realizar un peeling1.- Verificar el rótulo del producto a ser usado. La aplicación accidental de un ácido más fuerte puede causar serios problemas.2.- Nunca pasar el frasco abierto o aplicador sobre la cara del paciente es posible que accidentalmente estornude y pueda afectar los ojos deloperador, o que se pueda derramar en sitios no adecuados.3.- Mantener la cabecera levemente elevada en una media de 45°.4.- Tener siempre a mano un frasco con agua limpia o suero fisiológico para lavar bien los ojos, en caso de accidente.5.- Observar el lagrimeo. Una lagrima que rueda hacia el cuello puede dar origen, en ese lugar, a un área de descamación o diluir el Ácido que aun esta ahí, formando una franja de descamación mas superficial.6.- Observar la procedencia y la calidad de los productos y la certificación de que presentan las mismas concentraciones y pH que las solucionesutilizadas rutinariamente.

Antes de aplicar el agente exfoliante, preguntar si:

1.- Se hizo depilación en La cara recientemente.2.- Si Se ha sometido recientemente a cirugías de La cara o del cuello.3.- Usó tretinoina sistémica en los últimos meses.4.- Realizó protocolo de rejuvenecimiento; si alguna de esas preguntas son positiva, la reacción del peeling podría ser más intensa.

Cualquier paciente sometido a peeling medio o profundo, con antecedentes de herpes simple, debe ser sometido a una terapia específica el díaanterior al peeling o el día del procedimiento. Como regla general, no hay necesidad de anestesiar para peelings químicos superficiales y medios. La sensación de ardor o quemazón asociadaa los peelings químicos es breve, no constante y aumenta como una onda de calor. Es importante alertar a los pacientes sobre el disconfort quesentirán y tranquilizarlos diciéndoles que será por poco tiempo. Los anestésicos tópicos pueden aumentar la profundidad de una descamacióncon ATA por producir vasoconstricción, disminuyendo el liquido intersticial y concentrando más el Ácido, aumentando el riesgo decomplicaciones.

Todos los pacientes sometidos a cualquier tipo de peeling deben cambiar su filosofía en relación a la exposición solar e incorporar el filtro solar a su vida rutinaria.

PEELINGS REGIONALES O SEGMENTARIOSEl concepto de peeling regional consiste en realizar un peeling en determinado segmento de una unidad estética. En los peeling superficiales y medios, la diferencia de la textura y la pigmentación son imperceptibles, ya en los profundos, se crea un área importante de descamación condiferencias significativas de textura y de pigmentación.

Pacientes con grados importantes de dermato-heliosis, igualmente con peelings superficiales y medios, pueden presentar ares de descamaciónevidentes. Esto puede ser minimizado:

1.- Aplicando el peeling un poco mas allá del área afectada con solución mas débil.2.- Aplicando un agente clareador en la piel o alrededor. 3.- Aplicando el peeling más débil en el resto de la piel para evitar demarcaciones acentuadas.4.- Observando los límites del cuero cabelludo.

PEELING FACIALES Y NO FACIALESAl considerar áreas no faciales, la prioridad básica es recordar que esas áreas no cicatrizan tan bien como la cara. Cuando la piel reepiteliza después de un peeling, lo hace por la proliferación de células epiteliales a partir de epitelio adyacente y de las unidades pilo sebáceas quemigran lateralmente hasta cubrir las áreas comprendidas con una nueva epidermis.

Estudios han mostraron que existen 30 veces más unidades pilo sebáceas en la cara que en el cuello o espalda y 40 veces más que en la región del dorso de manos y brazos, entonces en esas áreas, la reepitelización es mucho más lenta y prolongada más allá del hecho de que algunas áreas serán más propensas a cicatrización hipertrófica.

Por tanto, es prudente:

1.- No realizar peeling dérmicos en estas áreas.2.- Considerar que la mayoría de los peelings no faciales son indicados para tratar ritides finas y manchas (inclusive las seniles). Por tanto, debemos preferir repetidos peelings superficiales que pueden crear reposición de nuevo colágeno en la dermis y mejorar las arrugas finas superficiales, 3.- Sin necesidad de peelings profundos.4.- Considerar la extensión de esas áreas y la toxicidad que los agentes químicos podrían causar. POST Y RE-PEELINGCada medico tiene su esquema favorito para el tratamiento de la piel lesionada después del peeling. Algunos prefieren mantener la piel seca durante la fase de cicatrización, en cuanto otros defienden la necesidad de aumentar la concentración de agua en la base de la herida comofactor importante en la determinación de la velocidad de migración de las células epiteliales. Otros son muy tácitos en la necesidad de la aplicación abundante de pomadas o emolientes para mantener el tejido cicatrizal húmedo.

Los estudios son polémicos y debemos estar atentos a la dermatitis alérgica. En varios casos algunos productos activos son mezclados en lamisma fórmula como por ejemplo: aloé vera, óleo de vitamina E, grasa vegetal, silicona, alantoína, sulfadiazina de plata y vaselina, demostrandotodos ellos un aumento en la velocidad de la cicatrización independientemente del tipo de sustancia usada. El concepto importante es que seacual sea el producto utilizado, este cree un ambiente propicio para la cicatrización. El factor de humedecer correctamente la piel en la cicatrización evita la formación de fisuras recurrentes a la descamación, con irritación, prurito y/o infecciones asociadas.

Personalmente prefiero mantener húmeda la herida usando un emoliente simple como la vaselina y de acuerdo al grado inflamatorio mezcladacon nun esteroide tópico de baja potencia. Es indispensable evitar exposición solar por 4 a 6 semanas posteriores y la necesidad imperiosa de fotoprotectores, así como el uso de otrassustancias tópicas que van a generar un mejor efecto de mantenimiento del cambio logrado como tretinoína tópica usandola inicialmente aconcentraciones muy bajas tipo 0.025% para aumentarlas gradualmente y siempre en una presentación en crema y no en gel por el efecto irritativo de los vehículos sobre una piel recientemente reepitelizada.

El intervalo ideal entre los peelings en un mismo paciente está de acuerdo con su espectro de profundidad. Se sabe que la respuesta depende dela profundidad del peeling así como de la reepitelización. En el caso de realizar un nuevo peeling sin que la piel este totalmente reepitelizada,el riesgo de complicaciones será mayor.

La frecuencia de los peelings varía de acuerdo con la intensidad de la profundidad de los peelings anteriores.Peelings muy superficiales (estrato corneo) – hasta una vez por semana.Peelings superficiales (intra-epidérmicos) – pueden ser repetidos cada 2 a 6 semanas, dependiendo de la intensidad de la necrosis epidérmica.Peelings de mediana profundidad (Dermis papilar) – pueden ser repetidos cada 3 o cada 6 meses.

Información que debe ser dada a los pacientes para la etapa de post-peeling sobre todo de profundidad media.1.- Para que los resultados sean los mejores posibles, usted tendrá que seguir algunos consejos: 2.- Si usted usa anteojos, y la región tratada coincide con el lugar de apoyo de los anteojos, se de evitar el uso de los mismos en los primeros días después del peeling.

3.- Luego después del peeling, usted aún podrá sentir una sensación de calor en la región tratada, pero no se asuste, es una reacción normal.4.- Usted sentirá un acartonamineto poco agradable, pero no doloroso, para minimizar este efecto, mantenga su piel hidratada con una pomada,como vaselina estéril o suero fisiológico helado, por ejemplo.5.- La limpieza de la piel debe ser suave y delicada, sin friccionar, lavar con agua y secar la piel con una toalla suave, apenas con leves toques 6.- Dormir de preferencia en posición recostada, de espalda. Sin virarse mucho para no restregar el rostro en la almohada, que puede ser protegida con una toalla suave.7.- En caso de que la sensación de calor sea muy grande el primer día, se puede tomar un analgésico o un medicamento para dormir. El médicodebe ser consultado.8.- No sonreír será la tarea más difícil, pero los movimientos excesivos tienden a formar grietas, lo que ira a acontecer con certeza, pero cuantomás tarde mejor (una semana). Mantener apariencia triste garantiza una cicatrización mejor.9.- Su piel se tornara obscura y seca. No tire la piel, no frote el rostro, no moje el rostro muchas veces, pues podría causar una descamaciónprematura. Pedazos de piel seca se irán colgando y se soltaran, y si usted quiere ayudar jamás tire de ellos. Si fuera muy incomodo y si tuvierael tamaño adecuado, corte delicadamente con una tijera.10.- Se debe recordar que esta piel oscura y fea esta protegiendo la piel nueva y saludable que esta formándose por debajo. Cuanto mástiempo esta protección se encuentre, mejor.11.- Cuando toda la piel se descame, y su apariencia sea normal y rosada, el filtro solar será obligatorio, por lo menos por tres meses, y mejoraún si se usa siempre. La exfoliación prematura de la piel puede ser un problema en los peelings de cualquier naturaleza. La capa de piel necrótica creada por lasolución exfoliante funciona como un vendaje protector, permitiendo que el tejido abajo cicatrice perfectamente. La remoción prematura dejauna capa accidental o intencional exponiendo una capa de tejido inmaduro y frágil que aumenta la susceptibilidad a infecciones, eritema persistente, hiperpigmentación pos-inflamatoria y fibrosis.

La hiperpigmentación pos-inflamatoria es una condición en que una respuesta inflamatoria de la piel conduce a un desenvolvimiento dehiperpigmentación subsecuente. Está generalmente asociada a pacientes de piel oscura y a exposición al sol después del peeling, sin embargo, más raramente puede ocurrir en pacientes de piel clara y que no tengan exposición al sol. El tratamiento de esta última condición puede serexpectante ya que tiende a desaparecer gradualmente con el tiempo o se puede instituir terapia con agentes aclaradores y fotoprotectores. La pigmentación puede surgir en el pos-peeling inmediato (cuatro a cinco días después) o tardíamente después de dos meses del peeling.

Cualquier agente de exfoliacion produce un aclaramiento de la piel una vez que la melanina esta dispersa en la epidermis y, o al eliminarsealgunas células, la melanina presente disminuye. A medida que el nivel de descamación se profundiza el grado de aclareamiento o hipopigmentación aumenta por la destrucción de melanocitos, pudiendo incluso dar como resultando una hipopigmentación irreversible.

Algún grado de eritema es común en todo peeling. Igualmente algunos pacientes pueden presentar áreas rojo-brillante al inicio, en general ellasse van tornando rosadas en 7-14 días. Si el eritema persiste hasta tres semanas, podría ser una señal para una cicatrización inadecuada. El tratamiento con corticosteroides tópicos de alta potencia, cintas adhesivas impregnadas de esteroides y curativos de silicona deben ser inmediatamente instituidos, pues las áreas pueden tornarse endurecida, desarrollando una cicatrización espesa e hipertrofica con fibrosis.

Equimosis puede ocurrir en las áreas infra-orbitarias, en un pequeño número de pacientes que presentaron intenso edema pos-peeling.

RESULTADOS DE LOS PEELINGS QUIMICOS SUPERFICIALES.

Excelente:· efélides.· Melasma epidérmico.· Hiperpigmentación epidérmica.

Variables:· Lentigos simples.· Lentigos seniles.· Melasmas o hiperpigmentaciones pos-inflamatorias mixtas (epidérmicas o dérmicas).

Pobres:· Queratosis seborreica.· Nevo juncional · Melasma dérmico.· Hiperpigmentcion pos-inflamatoria dérmica.

RESULTADOS DE LOS PEELING QUIMICOS MEDIOS.

Excelentes:· Efelides, lentigos simples y lentigos seniles.· Melasma epidérmico.· Hiperpigmentación pos-inflamatoria epidérmica.

Pobres:· Nevos.· Queratosis seborreica exofitica.

TIPOS DE PEELINGÁcido RETINÓICO 1 – 10% EN PROPILENGLICOL.

Los peelings con ácido retinóico están indicados en fotoenvejecimiento, en melasma (excelentes resultados), como coadyuvantes en tratamientos de acné comedogénico y en prepar la piel para peelings más profundos.La tretinoina (Ácido Retinóico) tiene acción a nivel celular, estimulando la síntesis de colágeno de novo. Este colágeno permanece intacto histológicamente por lo menos cuatro meses después de la última aplicación. Sin embargo, la ocurrencia de reacción cutánea de tipo xerosa y eritema es un factor limitante de su uso regular. Este efecto puede ser minimizado cuando utilizamos cremas o emulsiones con contenido de corticoides de baja potencia (hidrocortisona) en el pos-peeling inmediato.

Ácido SALICÍLICO 30% EN ETANOL Y LOCIÓN ACUOSA.

El Ácido salicílico es un beta-hidroxiÁcido. En concentración de 3 a 5% es queratolítico y facilita la penetración tópica de otros agentes y, debajode 3% queratoplástico. Presenta baja incidencia de complicaciones, por separado no tiene potencia suficiente para actuar como agente de peeling químico, siendo siempre muy superficial. El vehiculo volátil rápidamente evapora, no permitiendo una penetración profunda del Ácido. La exfoliacion leve que ocurre es tardía, comenzando después de tres a cinco días del peeling y extendiéndose hasta 10 días. Son eficaces en tratamientos de queratosis, melanosis y de acné, hasta en su fase inflamatoria. Puede ser realizado en cualquier área corporal. Evitar áreas muy extensas porla posibilidad de salicilismo que es bastante común con esta presentación liquida; puede ser formulado en vehiculo pomada. ( polvo de ácido salicílico 50% y salicilato de metilo).

Ácido GLICOLICO 40-70%

(Las soluciones son echas con agua o la combinación de agua, alcohol propilenoglicol).

Los alfa-hidroxiÁcidos (AHA) son ácidos carboxílicos encontrados naturalmente en algunos alimentos, pero que también pueden ser producidossintéticamente en grandes cantidades. Dentro de este compuesto están los ácidos glicólico, láctico, cítrico, maléico y tartárico. Los dos ácidos de cadena carbono más cortos son el láctico y el glicólico, usados más frecuentemente en dermatología.

El ácido glicólico es derivado de la caña de azúcar altamente soluble en el agua. Una solución saturada tiene concentración de 80 y 70% depotencia máxima. Tiene menor peso molecular de todos lo AHA y causa epidermolisis en 3 a 7 minutos, dependiendo de:

· Concentración del Ácido (%).· Biodisponibilidad (pH)· Grado de tamponamiento o neutralización.· Tipo de formulación (gel, líquido, crema o loción).· Frecuencia de las aplicaciones.· Condiciones de la piel antes de la aplicación· Volumen del Ácido aplicado· Tiempo de permanencia del Ácido sobre la piel.

El Ácido glicólico produce compactación del estrato corneo, especialmente de la epidermis y reposición de mucina y colágeno dérmicos amedida que se aumenta la concentración y se disminuye el pH de la preparación.

La neutralización parcial del ácido para la adición de una base produce, químicamente, una sal en agua, resultando un ácido más débil y unpH más alto. La solución tamponada es una solución parcialmente tamponada que resiste las alteraciones de pH cuando se ha adicionado unácido o una base. Entretanto la neutralización parcial del Ácido glicólico (pH = 2,75) no produce una preparación tamponada, por lo que se

torna todavía muy eficaz y más seguro, pues el riesgo de penetración en la dermis y complicaciones es mucho mayor cuando menor sea el pH de la solución (pH inferior a 1). Cuando mayor el pH de la preparación, mayor la neutralización y menor la cantidad de ácidos libres disponibles (biodisponibilidad). La preparación se torna menos irritante, más tolerable ,en contrapartida menos eficaz.

El peeling de ácido glicólico es indicado en todos los tipos de piel y en cualquier región corporal, para tratar queratosis actínicas, melasmas, acné, arrugas finas y lesiones de fotoenvejecimiento.En vez de desengrasar excesivamente la piel sugerida para otros peeling, es suficiente una limpieza suave de la piel apenas para removermaquillaje y otros residuos. Los periodos de alteraciones producidas en la piel con el ácido glicólico, en orden ascendente de profundidad de la lesión son: rosa, rojo,epidermolisis con vesiculacion y blanqueamiento (frosting). No tiene un “punto final” (período de neutralización) definido ese tipo de peeling, el tiempo de permanencia de ácido sobre la piel debe ser suficiente para la formación de eritema, tratando de evitar la formación de frosting oblanqueamiento con la neutralización oportuna puesto que esto incrementa el riesgo de cicatrices al hablarnos de una penetración más profunda.

El Ácido glicólico utilizado en peeling necesita ser neutralizado para interrumpir su acción cuando la profundidad deseada tendrá que ser alcanzada. Esta neutralización puede ser hecha utilizando una solución de bicarbonato de sodio al 40% o lavando el área con bastante agua. Complicaciones

· Herpes labial.· Eritema persistente o sensibilidad al sol· Hiperpigmentacion pos-inflamatoria · Infección (rara)· Cicatrices (raras).

Ácido MANDÉLICO 30 – 50% EN GEL FLUIDOEl ácido mandélico es un AHA derivado de la hidrólisis del extracto de almendras amargas. Es utilizado en concentración que varía del 30 a 50% y sigue las mismas orientaciones del peeling de Ácido glicólico. Según los relatos es menos irritativo y produce menos eritema que el Ácidoglicólico; pero es mucho más efectivo que este para melanosis como por ejemplo manchas postinflamatorias, léntigos, melasma. Se lo pude usar incluso pero a concentraciones más bajas 3, 5 , 10% inmediatamente después de microdermoabrasión, en lo personal con muy buenos resultados.

SOLUCIÓN DE JESSNERÁcido salicílico – 14gResorcina – 14gÁcido láctico – 14gEtanol qsp – 100ml.

Es muy utilizada como uno de los agentes exfoliantes de los peelings combinados.La solución de Jessner es un preparado usado apenas para descamaciones leves o en preparo para un peeling con ácido tricloroacético (ATA).

También ha sido utilizado en las alteraciones de fotoenvejecimiento, en melasmas y en acné comedogénico.

La aplicación puede ser suave o contundente, dependiendo del número de capas aplicadas y del modo de aplicación. Los periodos de alteraciones con la solución de Jessner en orden ascendente de profundidad de la lesión son: eritema discreto, eritema rojo-brillante, finos punteados de blanqueamiento y verdadero “frosting” blanco pálido que ocurre lentamente y produce descamación importante durante 7 a 8 días.La aplicación de solución de Jessner produce alteraciones epidérmicas semejantes a la tretinoína y es muy útil en los pacientes intolerables alácido retinóico.

Es importante diferenciar el verdadero frosting que ocurre por la coagulación residual de proteínas cutáneas, del que ocurre por la precipitaciónde dos componentes de la solución en la piel y que es fácilmente es removido con gasa o algodón embebido en agua. La alergia a uno de loscomponentes puede ser evidenciada por el edema desproporcional y la intensidad del peeling.

Las áreas no faciales con alteraciones de pigmentación y de textura (queratosis y melanosis) responden muy bien a una o dos aplicacionesmensuales de solución de Jessner. Actualmente la solución de Jessner esta siendo combinada con 5-FU (fluorouracil) para tratamientos de queratosis actínicas con excelentes resultados después de ocho semanas. Se limpia la piel previamente con solución desengrasante y se aplica una cantidad abundante en variascapas de solución de Jessner, seguido luego de una aplicación directa de 5.FU a 2 o 5% con la mano enguantada. El paciente permanece con las dos soluciones en el área tratada y, el día siguiente, se lava con agua. Esto debe ser repetido semanalmente durante 8 a 12 semanas conaclareamiento importante de la queratosis.

Complicaciones · Reacción alérgica (menos del 0,1%).· Toxicidad sistémica: no realizar en áreas muy extensas debido al resorcinol y Ácido salicílico.· Infección· Eritema persistente (raro)

Ácido tricloroacético (TCA o ATA) del 10 – 50%1.- No causa toxicidad sistémica.2.- Es estable y de bajo costo.3.- No es necesario neutralizar.4.- La profundidad de la lesión (descamación) corresponde a la intensidad (nivel) de frosting o escarchamiento.5.- La principal indicación es el fotoenvejecimiento. En las cicatrices superficiales, los resultados son buenos, no está indicado en melasmas,pudiendo incluso agravarlos cuanto máss profundo sea el peeling.6.- Puede ser usado para realizar peeling superficial, medio y profundo. Esta profundidad del peeling va a depender de:· Tipo de piel del paciente· Como la piel fue preparada· Como el ácido es aplicado

· Cuantas capas.· Concentración del ácido El TCA puede ser aplicado en concentraciones que varían del 10 al 50% para efecto peeling. La concentración de 35% produce un peeling quevaria de superficial a medio con menor riesgo de complicaciones.

La aplicación puede ser echa con compresas de gasa húmeda o aplicadores con punta de algodón. El ácido es aplicado facialmente en formaordenada iniciando por la frente desde la línea media hacia la región temporal abarcando la línea de implantación anterior capilar y la regiónsuperciliar, luego hacemos el lado contralateral, para luego cubrir con el ácido todas las caras nasales y una vez que ocurra escarchameinto en ella, continuar con el área palpebral inferior izquierda y la mejilla de ese mismo lado delimitandola perfectamente por el surco nasogeneano,el lóbulo del pabellón auricular (que es incluído) y no más alla de un través de dedo por debajo de la rama ósea palpable del maxilar inferior, una vez que ocurre escarchameinto podemos decir que hemos culminado la fase 1 de aplicación de TCA; inmediatamente iniciamos la fase 2 deaplicación la cual abarca labio superior, inferior y quijada hasta el surco nasogeneano derecho, es decir del lado aún no tratado, ocurre escarchamiento y pasamos a la fase 3 de TCA que consiste en la aplicación del lado derecho de la cara iniciando por el párpado inferior derecho, continuando por la mejilla con los mismo lineamientos que en el lado izquierdo. Todo lo anteriormente mencionado que parecería tedioso,paciencioso y al leerlo, no se si hasta cierto punto confuso, es de vital importancia puesto que así evitamos dejar zonas no tratadas que tendrán a futuro coloración y textura distinta pudiendo dejar “marcado” a un paciente con trayectos lineales inapropiados; la experiencia múltiple con TCA nos habla de lo importante de cumplir esto al pie de la letra, ya que una cosa es leerlo y otra el hacerlo con la presión del disconfort importante que siente el paciente (ardor intenso) en el momento operatorio, cometiendose errores al querer avanzar rápido para no molestarmás al paciente dejando áreas de escarchamiento incompleto y por tanto de distintos niveles de penetración ,y por ende de distinto resultadofinal en una misma unidad anátomo-cosmética.

En el momento de la aplicación, algunas precauciones deben ser tomadas:· Al aplicar el TCA debajo de los ojos y en la región de “patas de gallo” se estira la piel y se aplica el ácido en el parpado inferior hacia 1mm de la raíz de los cilios y en el superior, hacia el reborde superior de la placa tarciana. La cabeza del paciente debe estar elevada a 30 grados. Laslágrimas deben ser enjuagadas para evitar que el ácido penetre en los ojos por acción capilar. Durante la aplicación en los ojos estos deben estarabiertos y mirando hacia arriba. · En la región perioral, el ácido debe ser aplicado por lo menos 3mm adentro del bermellón de los labios. El estiramiento de la piel y lairritación del agente permiten una penetración mayor del agente. Cuando el peeling sea aplicado solo en la unidad estética perioral, se debeaplicar un despigmentante clareador o el TCA en concentraciones más débil en el resto para evitar áreas de demarcación.· El TCA es un cauterizante químico que coagula proteínas en la piel. Se presume que esto es la base para la formación del escarchamientoo frosting. Cuanto mayor sea la cantidad de capas de ácido aplicadas, mayor es la penetración del mismo. Esto puede ser evaluado, se observael nivel de escarchamiento y la turgencia cutánea. La piel progresivamente se va tornando blanca-pálida suave, blanca y blanca-viva. En lapalpación se observa, en el inicio un eritema de fondo y la piel es fácilmente plegable; a medida que la profundidad aumenta, la piel se tornablanca-viva y endurecida de difícil plegamiento. Igualmente la progresión para colores más vivos indica que la penetración va en aumento yorienta el nivel histológico de necrosis, ese parámetro no es totalmente preciso y nos ofrece apenas una base de orientación.· El peeling debe ser aplicado hasta la línea de implantación de los cabellos y hasta 1cm debajo de la línea de la mandíbula para atenuar lalínea de demarcación. El peeling no afecta los folículos pilosos o el crecimiento de los pelos. Los lóbulos de las orejas deben ser tratados también

para mejorar el resultado estético.· El concepto antiguo de neutralización del TCA con alcohol o agua inmediatamente después del frosting es inútil para revertir el efecto dela aplicación. Es diluido apenas si el agua es agregada al recipiente.

· Hay varios trabajos controvertidos sobre la oclusión del TCA, algunos relatan disminución de la concentración del TCA cuando se loocluye con cinta tipo dermicel u otro material por aumento de agua en la dermis, otros no observaron diferencias. Los niveles de escarchamiento (cobertura) creado para peelings de profundidad superficial y media pueden ser clasificados en cuatro grupos: Nivel 0, Nivel 1, Nivel 2, Nivel3.

Nivel 0Sin cobertura blanca. La piel puede parecer un poco brillante y pálida. No hay cobertura ni eritema, o el eritema es insignificante. Este es unpeeling muy superficial, que máximo, remueve el estrato córneo, y la descamación cuando ocurre es mínima. Nivel 1Cobertura blanca leve e irregular. Más allá de la apariencia brillante, la piel presenta algunos zonas de eritema y áreas no uniformes de cobertura blanca. Este es un peeling superficial epidérmico que provoca leve descamación durante dos o cuatro días.

Nivel 2Cobertura blanca con fondo rosa. La piel tiene color blanco uniforme, con fuerte fondo de color rosa. Este es un peeling epidérmico condestrucción de toda la epidermis, con reepitelización uniforme en siete días.

Nivel 3Cobertura blanca sólida. La piel tiene cobertura sólida, de color blanco intenso, sin rosa o fondo. Este es un peeling que llega hasta la dermispapilar y lleva de siete a 10 días para cicatrizar. Los peelings no faciales con TCA siguen las mismas técnicas de aplicación y cuidados que los faciales. Además, es preciso cuidar no pasar elnivel 2 de frosting, pues eso podría acarrear cicatrices de tipo fibroso.

La mejor opción para esas regiones es la realización de peelings epidérmicos repetidos que estimulan la generación de nuevo colágeno en la dermis y mejoran las arrugas finas. Se debe iniciar con bajas concentraciones de TCA entre 20 y 25% o preferir otros agentes de peelingssuperficiales como: solución de Jessner, ácido glicólico u otros. Algunos estudios demostraron resultados excelentes después del tratamiento de manos y de los brazos usando quimiocirugia superficial repetida con TCA 20 a 35% a cada 2 o 3 semanas. El TCA a 35% puede ser aplicadoen las queratosis aisladas hasta que haya un escacahmiento que ocurre de 3 a 5 minutos. Después la exfoliacion de las mismas, se realiza unpeeling suave con TCA a 25%, sin frosting, para uniformizar la piel.

Actualmente, algunos aditivos son adicionados al TCA para alterar su capacidad de penetración y permitir una distribución más uniforme, menos irritación y el acompañamiento de frosting más seguro. Entretanto, el aumento de estos aditivos puede alterar la capacidad depenetración del agente, pero no alteran su potencial de producir cicatrices, teniendo en cuenta que los aditivos no modifican la concentración

final del TCA. En verdad, estos “nuevos TCA” ofrecen una falsa sensación de seguridad, resultando en la reaplicación del ácido y en laposibilidad de formación de cicatrices inestéticas.

El fundamento teórico del peeling combinado es la utilización de dos agentes superficiales para alcanzar la misma profundidad conseguida conun único agente y aumentar a seguridad con menor riesgo de cicatrices. COMBINACIONES MÁS COMUNES Dióxido de carbono sólido y ácido tricloroacético (TCA). Este peeling se torna popular en 1989 gracias al Dr. Brody. Extremadamente eficazpara las cicatrices de acne, siendo capaz de atenuar la profundidad de las mismas.

Solución de Jessner y ácido tricloroacético (TCA). Este peeling se torna popular gracias al Dr. Monheit. Es el preferido del autor para tratar el fotoenvejecimiento y como peeling de media profundidad. Ácido glicólico y TCA. Este peeling fue propuesto por el Dr. Coleman. La ventaja de este peeling es el desbridamiento del estrato córneo producido por el ácido glicólico al 70% favoreciendo la penetración uniforme del TCA.

Complicaciones· Discromías.· Cicatrices hipertróficas y queloides.

Resorcina (Golden Peel)El resorcinol está relacionado estructural y químicamente con el fenol. Es uno de los peelings más usados, por su seguridad, eficacia y bajo costo,convirtiendose en uno de los peelings guías para el desarrollo de otros posteriores. Uno de los autores con más experiencia en el manejo ypromulgación de este es el Dr. Hernández Pérez, dándole cada vez más nuevas aplicaciones. En la actualidad lo usamos con mucha frecuencia para fotodaño facial, en la “V” del escote, dorso de manos y antebrazos; para discromías hiperpigmentarias y cicatrices tanto en cara como encuello; para estrías ; y para flacidez mamaria, existiendo en está última un estudio con comprobación histológica y cambios de la medida de lalinea medioclavicular-pezón y para que sea comparativo solo en un lado derecho de 30 pacientes, y se uso lo que se conoce como Golden peelplus que consiste en la combinación de Jessner hasta escarchamiento e inmendiantemanete la aplicación del resorcinol al 53%.

Es un peeling que de acuerdo a la concentración de la resorcina puede ser usado como superficial, medio y medio-profundo.

La aplicación debe ser hecha en la posición supina para evitar síncope, con bajador de lengua o dedo enguantado, o pincel, y el potepreviamente calentado para facilitar el procedimiento. El ardor es bastante intenso y el peeling es realizado en tres días consecutivos (tres sesiones) con tiempo de permanencia de la pasta aumentando cada día dependiendo de la tolerancia del paciente.

Complicaciones En la dependencia de las concentraciones podemos observar:

· Hiperpigmentación transitoria.· Tontería, palidez y sudoración.· Meta-hemoglobinemia (descrito solamente con la aplicación de la pasta de Unna en ulceras de perna). OTROS TIPOS DE PEELING.

MÁSCARA DE TCA· Utiliza el TCA a 11, 16 o 25% quelado.· En general es mantenido por 1 a 3 o 5 a 10 minutos.· El eritema pos-peeling es menor que el producido por el TCA solución, siendo más seguro para comenzar.· Para potencializar el peelg, se puede aumentar la intensidad en desengrasar la piel en el pre-peeling, la espesura de la máscara o eltiempo de permanencia de la máscara.2· Puede ser repetido a penas la piel se recupera del eritema cuantas veces sea necesario.

NEW PEEL

· El Blue, Easy y Soft Peel, constituyen el concepto de peelings nuevos. Obagui, y colaboradores consagraron la utilización del TCA saponificado, preconizando con esto una penetración más uniforme y homogénea del ácido, el conocimiento exacto del nivel de profundidad alcanzado y la disminución de los inconvenientes del pos-peeling y pre-peeling.· El Soft Peel consiste en TCA a 35-42% mezclado con excipientes adecuados.· El Blue Peel de Obagui, consiste en TCA a 30-50%

Viene un Kit completoCuatro tubos de 2 cc de base para el peeling.Cuatro tubos de 2 cc de limpiador para el peeling Esponja/espátula/copo medidor/pipeta.Una solución de TCA a 30%Para un peeling de 15%, se utiliza: 1 tubo-base con 2 cc de TCA 30% (una capa de 15%)Para un peeling de 20%, se utiliza: 1 tubo-base con 4 cc de TCA 30% (equivale a 2 capas o coberturas de 15%).

Cuidado:· Exfoliación muy superficial – 1 capa – estrato corneo.· Exfoliación superficial- dos capas – estrato espinoso.· Exfoliación epidérmica completa – tres capas – capa basal.· Peeling medio (light peel) – cuatro capas – dermis papilar.

El ardor es proporcional a la profundidad y la descamación también. El color azul que se obtiene sobre la piel del paciente debe ser uniforme.

CROMO PEEL

· Es una mixtura de alfa-hidroxiácidos, resorcina y ácido salicílico dispersa en una solución hidroalcoholica.· Efecto queratolítico y despigmentante (resorcina).· Aplicación con pincel, fácil, rápido, seguro y eficaz.· Los efectos son nivelados en las áreas en depresión y aumento de elasticidad por neogénesis de fibroblastos.· Utilizada actualmente en las estrias, realizandolo por sesiones con intervalos semanales o quincenales.

PEELING DE KRULIG· Es un peeling con ácido retinóico y ácido azeláico.· Indicado para hiperpigmentaciones como melasmas resistentes y arrugas finas.· Promueve una reacción celular y bloquea la melanogénesis. En la dependencia del número de peelings, puede actuar profundamente enla dermis.· Puede ser utilizado para todos los fototipos de piel.

PEELING COMBINADO DE FLUOROURACIL PULSADO.· Es un peeling superficial, combinado de AHA o solución de Jessner y 5-fluorouracil (5-FU). El 5-FU es un antimetabolito que inhibe lasíntesis de DNA, destruyendo las queratosis actínicas hipertróficas.· Se realiza peelings semanales – ocho sesiones.· Se aplica una capa fina de ambas soluciones en intervalos de 5 minutos, dejando sobre la piel y solamente retirarlo el día siguiente.· Esta aplicación disminuye los efectos irritantes de la aplicación de régimen diario, durante 4-8 semanas.· Concentraciones de 2-5% de 5-FU La asociación con AHA en solución de Jessner mejora la textura y la pigmentación de la piel, como también las rugas finas, y el 5-FU resultaverdaderos beneficios terapéuticos en las queratosis actínicas.

PEELINGS QUIMICOS PROFUNDOS (FENOL)Muy poco usados, por el riesgo alto de complicaciones y por tanto con los que menos experiencia personal se tiene; sin embargo vamos amencionarlos con el fin de tratar que este capítulo sea una revisión lo más completa posible sobre el apasionante, rápidamente cambiante y útiltema de los peelings químicos. La clásica sustancia para esta profundidad de peeling ha sido y es el fenol. Los primeros relatos son del año de 1882, con el alemán P.G. Unnay, luego, con el Dr. Millar Mackel, en 1903, que publico sus trabajos en 1952 junto con Florentine Kamp. El gran desenvolvimiento del fenol, con todo, se dio durante la primera guerra mundial, cuando fueron usadas diversas soluciones de fenol para el tratamiento de quemaduras facialescausadas por pólvora.

Estas técnicas fueron traídas por Antoinette para los EUA en las décadas de 1930 y 40, donde se realizaban peelings sin bases científicas, paramejorar el aspecto de arrugas y cicatrices.

El Dr. Bames, en 1927, escribe sobre los peelings profundos con fenol, cubiertos por emplasto para tratar arrrugas, sus complicaciones y sustécnicas de aplicación.

Los investigadores Wolf y Elher escribieron sobre el uso del fenol y sus posibles combinaciones con otras substancias, además de sus efectosnefrotóxicos y la importancia de desengrasar la piel antes del peeling. Varios autores describían y hablaban del fenol; Urkov 1946, Winter 1950,hasta que el Dr. Brown publicó trabajos detallados sobre los efectos tóxicos y varias formulas con uso del fenol. En los años 60, Litton publicó lasolución de fenol saponificado. Harold Gillies usaba cinta adhesiva pos-fenol. Spenber y colaboradores intentaban producir una solución tamponada de fenol. En 1962, los Drs. Backer y Gordon publicaron resultados positivos con uso de su fórmula.

GENERALIDADESEl peeling de fenol tiene mala fama por ser de difícil técnica de aplicación, con muchas complicaciones y ser de alta toxicidad, debido a los efectos cardio, hepato y nefrotoxicos. Es muy importante decir que no existe ningún reporte de muerte por peeling de fenol y que los riesgos detoxicidad prácticamente no existen cuando utilizamos las técnicas correctas de aplicación, respetando el tiempo de 15 a 20 minutos por área yuna buena hidratación del paciente.

Este peeling tiene sus indicaciones precisas. Se ve mejores resultados en pacientes de pieles finas y claras, por que el uso de fenol tiende aproducir un cierto descoloramiento de la piel y, en estos pacientes, no se ve contraste de color entre el área tratada y la no tratada. Pieles espesasy oleosas son menos favorables.

El principal requisito para que el paciente sea buen candidato al procedimiento es que el mismo tenga una buena estructura psicológica, que este preparado para tolerar los dolores, el aspecto desfigurado de los primeros días, así como también convivir de manera sensata con lasposibles complicaciones, además de estar dispuesto a seguir rigurosamente las indicaciones post-peeling.

INDICACIONESEl peeling químico de fenol va a llevar a una destrucción de la epidermis y de la dermis papilar, que se extiende hasta la dermis reticular. Por tanto debemos indicar este peeling en alteraciones que alcanzan este nivel. Las más comunes, según Baker, son:

· Queratosis actinicas· Arrugas de moderadas a graves.· Melasma mixto· Hiperpigmentación pos-inflamatoria.· Cicatrices · Radiodermitis

Debemos también considerar la asociación de peelings medios o superficiales al fenol, así como, con algunos procedimientos quirúrgicos derejuvenecimiento facial. De esta forma estaremos disminuyendo la morbilidad y riesgo de un peeling profundo.

CONTRAINDICACIONESLitton considera que el fenol no debe ser usado en lesiones malignas, talangiectacsias, lesiones nevoides (Incluyendo hemangioma capilar, neurofibromatosis y manchas tipo café con leche) y poros dialtados. Otras enfermedades son:· Dolencias hepáticas

· Dolencias renales· Dolencias cardiacas· Pacientes en tratamiento quimioterápico· Dolencias auto inmunes· Historia de herpes simple recidívate · Historia de cicatriz hipertrófica, queloides.· Pacientes gestantes o lactantes.· Pacientes depresivos· Expectativas irreales· Sensibilidad al fenol

AGENTES QUIMICOSEn los días de hoy, el fenol o ácido carbólico es usado principalmente en dos fórmulas, siendo ambas semejantes y difiriendo solamente en el tipode detergente empleado (glicerina o hexaclorofeno quirúrgico – septisol).

Los productos del metabolismo del fenol, así como pequeñas cantidades de fenol puro son excretados por los riñones. El aumento de la diuresis acelera el metabolismo y la excreción del fenol, ahí la importancia de hacer una buena hidratación el DIA del procedimiento. La cantidad de fenol utilizado en cada peeling de toda la fase es de dos a tres mililitros, el que nos da un gran margen de seguridad debido a la baja concentración en nivel sanguíneo.

Los efectos cardio, hepato, nefro y neurotoxicos no son observados cuando respetamos la técnica de aplicación del fenol (dar de 10 a 15 minutos entre las unidades cosméticas) En los casos de unidades cosméticas aisladas, la hidratación puede ser por vía oral y no es necesario monitoreocardiaco.

Según Rees, concentraciones mayores al 80% no deben ser usadas, pues producen intensa queratocoagulación, que a su vez permite una mayorpenetración de fenol hacia la dermis. Fórmula de Baker-Gordon Fenol, USP a 88% 3cc Agua destilada 2cc Jabón liquido – septisol 8 gotas Óleo de croton 3 gotas

Esta fórmula debe ser preparad a la hora del peeling. Mezclar siempre que se vaya a utilizar el producto. Formula de Litton 1ª Fase Cristales de fenol 454 g. Agua destilada 8 CC

Glicerina 8 cc.Calentar Hasta liquefazer el fenol.

2ª Fase Fenol liquefeito 120 gr Óleo de croton 1 cc. Agua destilada 120ml. La fórmula resultante es una emulsión turbia y debe ser mezclada cada vez que sea usada. Esta mezcla puede ser usada por un periodo de tresa seis meses y adquirirá un tono marrón-oscuro con el tiempo. Debe ser guardad en vidrio ámbar.

Fórmula tamponada Dr. Yoram Fintsi (Exoderm).Fenol liq. 91% 1cm3Fenol cristalizado 99% 1cm3Agua destilada 0,5cm3Mezcla de alcoholAceite de olivaAceite gliceradoAceite de de sésamo 0,5cm3Aceite de croton 2 gotasResorcina 0,3cm3Jabón liquido-septisol 10 gotasÁcido cítrico 0,2cm3Tapón tris Según el autor, la fórmula exoderm disuelve selectivamente las capas superficiales de la piel por licuefacción y, al mismo tiempo, preserva losmelanocitos de la capa basal. Esta exfoliación limitada induce la regeneración de la piel y estimula la formación de nuevas fibras de colágeno yelastina en la capa dérmica.

Fórmula Tamponada Dr. Jose Kacowicz (Kacowicz Múltiple)Según el autor, en la fórmula Kacowicz Múltiple, el fenol se encuentra tamponado, no se presenta en la fórmula fenol-libre, totalmentedisponible para penetración transcutánea directa en el momento de la aplicación, siendo liberado paulatinamente hasta 48 horas, periodo en el cual se da la profundidad y la determinación ideal, donde el proceso se retiene automáticamente. Se presenta como un peeling de usoambulatorio, no requiriendo anestesia y sedacion por ser un procedimiento con los niveles de dolor y complicaciones de un peeling medio de TCA.

PRE-QUIRURGICOEn las cirugías dermatológicas, así como en cualquier otra cirugía, debemos solitar exámenes complementarios. En caso de peeling de fenol, tenemos que incluir las pruebas de función hepática, pruebas de función renal, dosificación de electrolitos y electrocardiograma con riesgoquirúrgico en función de su toxicidad.

En esta misma oportunidad hacemos la documentación fotográfica. El consentimiento informado debe ser conseguido después del total esclarecimiento al paciente de la evolución, resultados y posibles complicaciones del procedimiento quirúrgico. En caso de peeling de fenol,siempre solicite la presencia de una persona cercana al paciente en este día, pues el paciente de fenol está con aspecto desfigurado en los primeros días. La familia también debe estar preparada para el procedimiento y así auxiliar al paciente y al médico en la evolución deltratamiento.El paciente recibirá, en esta oportunidad, por escrito, orientación sobre el procedimiento a ser realizado y los cuidados antes y después delpeeling. Otro ítem importante de la documentación pre-quirúrgica es el marcamiento detallado de las alteraciones en un diagrama de la cara, donde haremos el detalle y el planeamiento quirúrgico del paciente.

El procedimientoEl procedimiento puede ser realizado en ambiente hospitalario o consultorio, dependiendo, lógicamente, del área a ser tratada. En unidadesanatomo-cosméticas aisladas se puede realizar en el consultorio; si es total facial en Centro quirúrgico del hospital, siempre con el pacientemonitorizado y asistido por el anestesista. El ambiente debe ser siempre bien ventilado, en función de los vapores del fenol y el cirujano debe estar protegido con el uso de mascarilla y guantes.

Cuidados con la pielEl paciente es orientado a no teñir los cabellos o hacer permanentes, 15 días antes del procedimiento, pues estos productos normalmente soncáusticos y pueden interferir en el peeling. No usar maquillaje en el día anterior a la cirugía, además de hacer depilación del vello facial con lafinalidad de facilitar la remoción de las costras y cintas.

El día de la cirugía el paciente es orientado a lavar el rostro con agua y jabón y venir con la cara limpia, Hacemos el desengrasado de la piel congasa embebida en acetona o éter.

Sedacion, analgesia y anestesiaTodo este procedimiento es siempre hecho por el anestesista, estando el paciente monitoreado. Se cnaliza una vía endovenosa para hidratación generosa con lactato Ringer 20/30ml/kg con el objetivo de estimular la diuresis del paciente; acelerando el metabolismo y la eliminación de fenol, protegiendo así el hígado, los riñones y el corazón. El paciente es sedado por vía endovenosa usando la asociación de fentanil con Midazolan.En caso de pacientes muy sensibles al dolor, aun asociamos Thionembutal o Propofol gota a gota en el suero. Alertamos que estos medicamentosprovocan, con facilidad, depresión respiratoria y solamente deben ser usados en pacientes monitorizados y la presencia de anestesiólogo. En cuanto a bloqueos regionales, usamos con frecuencia en los procedimientos realizados en consultorio. En este caso se puede administrar unsedante vía oral –Midazolan 10mg 20 minutos antes de la cirugía.

ESQUEMA DE APLICACIÓN DE TCA, CUMPLIENDO LAS 3 ETAPASLas flechas indican de dónde a dónde se desplaza el aplicador. El recuadro rojo indica el eritema y el blanco-grisáceo el frosting y cómo vamos cubriendo en forma ordenada todas las unidades anatomo-cosméticas faciales. (tomado de : “Dermatología Estética” Villarejo MP.)

Escarchamiento uniforme luego de la aplicación de TCA al 35%.Descamación gruesa, pero uniforme al quinto día de Jessner + TCA 35%. Antes y después de un peeling ´para rejuveneciminiento de tca al 50%

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GOLDEN PEEL El GOLDEN PEEL se presenta en dos concentraciones superficial y media, constituidos por diferentes porcentajes de resorcina (Tablas 1 y 2).Son fórmulas simples y efectivas configurando así un peeling químico muy seguro.

tabla 1Golden Peel SuperficialAzufre 24.00%Resorcina 24.00%C.M.C. (7 mf) 0.50%Veegu HV Silicato de Alum y Mg 1.00%Sorbitol 2.50%Glicerina 2.50%Agua 45.50%

100.00%

Tabla 2Golden Peel MedioAgua 53.00%Resorcina 5.00%Mono estarato de Glicerilo 5.00%Alcohol Cetílico 37.00%

EL PRINCIPIO ACTIVOLa resorcina, resorcinol o m-dihydroxy-benzeno es un derivado fenólico con propiedades queratolíticas que precipita las proteínas cutáneas. EsEs soluble en agua, alcohol, éter y aceite, tiene gran afinidad por el oxígeno y actúa como un efectivo agente reductor. Se supone que sumecanismo de acción es a través de la inducción de queratolosis y precipitación proteica.

Cuando se aplica tópicamente separa el estrato córneo y las capas más superficiales de la epidermis, de las más profundas. Tal escisión pareceocurrir en el estrato granuloso. Una reacción inflamatoria profunda, histológicamente demostrable, se asocia con vasodilatación, visible hasta 6horas después de su aplicación.

Los hallazgos una semana más tarde consisten en aumento de la mitosis en el estrato germinativo, prolongada dilatación de los vasos dérmicos,proliferación de los fibroblastos, una engrosada banda dérmica papilar y una concentración más alta de fibras elásticas en la dermis profunda.

Los cambios dérmicos son aún visibles 4 meses más tarde.

La naturaleza y la intensidad de estos cambios dependerá lógicamente de la concentración de la resorcina aplicada.

Clínicamente estos peelings mejoran la textura de la piel y homogenizan la pigmentación, reduciendo los cambios pigmentarios seniles y lasqueratosis actínicas, y alisando las finas arrugas periorales. Si se usan con cuidado son raras las complicaciones serias.

Cuando necesitamos una penetración más profunda podemos combinar el "golden peel" al 53% con solución de Jessner (Golden Peel Plus).

Esta combinación provoca una reducción de los léntigos solares, las arrugas finas, las queratosis actínicas y las efélides. Se observa después de cada peeling, una mejoría progresiva en la apariencia general, en el blanqueamiento de la piel, en la profundidad de las arrugas y en la grasitudcutánea

La histopatología muestra mejoría en el grosor epidérmico, así como reducción en la atrofia, los tapones de queratina, la pérdida de la polaridady la vacuolización de las células basales. Disminución en la elastosis, edema y telangiectasias son también observadas.

De acuerdo a la profundidad de los cambios biológicos inducidos por estos peelings (alcance de la dermis papilar y de la parte alta de la dermisreticular), deben ser considerados como un peeling medio-profundo.

El "Golden Peel"superficial se aplica de la siguiente forma : la piel se prepara limpiándola primero con alcohol-acetona o un astringente suave y raspando con gránulos de polietilenglicol. En la primera sesión la pasta se deja durante 1 a 2 minutos, aumentando paulatinamente el tiempo deexposición en cada sesión y de acuerdo a la tolerancia del paciente.

En el Peeling Superficial la pasta se puede dejar hasta 10 minutos y más. Se retira con agua ó loción tónica. Se coloca un gel desinflamante . Sepuede repetir cada 15 días y se realizan entre 6 y 10 peelings.

En el Peeling Medio la aplicación se realiza en forma similar comenzando por 1 minuto. Se realizan sesiones de 2 ó 3 semanas de acuerdo a latolerancia del paciente. En la primera sesión la pasta se deja 1 minuto; y se aumenta el tiempo 1 minuto por sesión dependiendo de la tolerancia de la piel. Sin embargo, frecuentemente no es necesario aplicar por más de 30 segundos a un minuto por sesión para lograr los resultados necesarios.

Se practican series de 6 a 10 sesiones en promedio, pero nunca aumentamos el tiempo o pasamos a un diferente grado de peeling hasta que latolerancia de la piel ha sido bien establecida.

Inmediatamente después que removemos las pastas los pacientes notarán algún adormecimiento en el área de la piel tratada, así como hormigueoo leve ardor. En el caso del Golden Peel Medio ó Plus el ardor y el dolor pueden ser de leve a severo. A veces es necesario prescribir tabletas deparacetamol o aplicar una crema con un corticoide de baja potencia (hidrocortisona).

Estos síntomas son comunes en períodos que no exceden los 30 minutos después de la aplicación.

La inflamación y en eritema, en general persisten solo por un par de días.

Pero no necesita reclusión en domicilio. Después de este período comienza la descamación, generalmente fina, que dura 3 a 4 días. El pacientedebe utilizar protector solar SPF 15.

En el caso del "golden peel" plus la piel se prepara igual: limpieza con astringentes, frote con gránulos de polietileno. La solución de Jessner se aplica en varios pases hasta el punto de formar escarcha, en promedio 1-3 minutos. Luego se aplica la pasta del Golden Peel medio (53% de resorcina), dejándola 1 minuto la primera sesión; este tiempo puede ser subsecuentemente aumentando de acuerdo a la tolerancia de la piel delpaciente. Una sensación de ardor indicando el fin del procedimiento. En promedio se deja 2 minutos 30 segundos.

En todos los casos se aplica el gel antiinflamatorio. Al quitar la pasta la piel se observa blanduzca en el centro y eritematosa y congestiva en laperiferia. Durante los siguientes 2 a 3 días los cambios cutáneos varían de la congestión rojiza e hinchazón, hasta una coloración café, a menudocafé oscura. Luego, 4 a 5 días después, comienza la descamación.

INDICACIONES PARA LOS GOLDEN "PEELS" Arrugas superficiales Piel actínicamente dañada Acné activo Pigmentaciones posinflamatorias Conveniencia: Pacientes con programas diarios muy cargados Apariencia "cansada" En combinación con otras modalidades terapéuticas

GOLDEN PEEL PLUS Cara Estrías Celulitis Senos (Push Up)

COMPLICACIONES

Usando estas fórmulas nunca se ha observado ningún caso de hipopigmentación, milia o cicatrices desagradables tal como ha sido comúnmenteobservado después de peelings más profundos. Nunca se observaron complicaciones serias relacionadas con la absorción de la resorcina. Esimportante ser cuidadoso con el tiempo de contacto y no aplicarlo en varias regiones anatómicas al mismo tiempo, en la misma sesión, o en grandes áreas. En la espalda por ejemplo, el procedimiento debe practicarse de manera focal.

La complicación más común que se ha observado con estos peelings ha sido hiperpigmentación de grado leve a moderado. Esto ha ocurrido enmenos del 1% de los pacientes pese a que la mayor parte de ellos son de piel morena (tipos III y IV). La pigmentación requiere sólo tiempo en la

mayor parte de los casos, ya que usualmente es autolimitada. Sin embargo a veces es necesario tratarla con antisolares y una crema con 3% dehidroquinona pura por la noche, evitando la exposición solar innecesaria tanto tiempo como la piel eritematosa.

COMENTARIOS

Después de finalizar una serie de 5 peelings, la mejoría puede mantenerse con peelings repetidos a intervalos de 2 a 3 meses. También se aconsejasu uso para la mejoría de la flaccidez de los pechos y las estrías distensas.

Estos peelings, altamente versátiles, son ideales para cualquier tipo de piel; no consumen mucho tiempo al médico que los práctica y puedenalcanzar hasta la parte superior de la dermis reticular. Son muy útiles actualmente teniendo en cuenta que los médicos y los pacientes buscanmétodos más sencillos para obtener resultados más impresionantes. Esto hace que en la actualidad se hable mucho de procedimientos miniinvasivos. Su uso puede ser ampliamente recomendado.

THE HERNÁNDEZ -PEREZ GOLDEN PEEL

Indicaciones para su uso:

Limpieza con Astringente Suave. Practicar abrasión a tolerancia, con gránulos de polietileno. Aplicar la pasta de Golden Peel. Si se trata de la pasta suave, dejarla por ocho a diez minutos la primera vez. De acuerdo a la tolerancia de la pieltal tiempo deberá incrementarse de cinco en cinco minutos en cada sesión. Retirar la pasta con algodón o gasa humedecida con agua de rosas ó solución astringente suave. Si se trata de la pasta fuerte, la primera aplicación deberá durar entre medio y un minuto. Dependiendo de la tolerancia y de los deseos de lapaciente, se harán incrementos de 1 a 2 minutos por sesión. Se sugiere hacer un mínimo de seis a diez sesiones con intervalos de dos semanas entre cada una. Posteriormente se harán sesiones demantenimiento cada mes ó cada tres meses. Para el Golden Peel Plus debe usarse solución de Jessner hasta formar escarcha antes de aplicar el Golden Peel fuerte. Al final, rociar con agua termal y, si es necesario, un corticoide de baja potencia en crema.

ESPECIFICACIONES DE PRODUCTOSResorcina Sinónimos.

Resorcinol. Euresol. M-dihidroxibenceno.Resorcina Acción terapéutica.Queratoplástico. Queratolítico.Resorcina Propiedades.Es un derivado fenólico sintético (resorcina), que presenta propiedades queratoplásticas, irritante cutáneo y antiséptico débil. Favorece laregeneración de la capa córnea de la epidermis y normaliza la queratinización alterada, a raíz de sus acción irritante cutánea. Cuando se loemplea en altas concentraciones (5%), lo mismo que la crisarobina y otros antranoles, se comporta como queratolítico, por lo que no debe

aplicarse en la cara o el cuero cabelludo. Debido a su efecto queratoplástico se indica en una variada gama de dermatosis eritematoescamosas, eccemas crónicos, psoriasis y dermatitis seborreica. Aplicado sobre la piel psoriásica inhibe la exagerada mitosis de las células epidérmicas lo que disminuye su proliferación. Cuando la piel está lesionada o denudada, su aplicación tópica se absorbe en forma parcial, como otros derivadosfenólicos, y se conjuga con el ácido sulfúrico y el ácido glucurónico. Se excreta como metabolitos por la orina.

Resorcina Indicaciones.Dermatosis escamocostrosas. Eccemas, psoriasis, hiperqueratosis cutánea. Dermatitis seborreica.

Resorcina Dosificación.Como queratoplástico (1 a 2%) y como queratolítico (5%), se aplica en forma tópica 2 a 3 veces por día sobre la zona afectada.

Sigue navegando en nuestra web, tenemos el vademecum de cada droga, indicando su prospecto y algunas cosas interesantes como "para quesirve", la posología también es importante, la dosis incluso más todavía, tenemos en cuenta sus efectos secundarios. Incluimos indicaciones e incluso contraindicaciones.

Ácido Salicílico Sinónimos.

2-hidroxibenzoico ácido.

Ácido Salicílico Acción terapéutica.

Queratolítico, antiacneico, antiseborreico, antipsoriásico.

Ácido Salicílico Propiedades.

El ácido salicílico facilita la descamación al disolver el cemento intercelular que une las escamas en el estrato córneo, dejando que se desprenda laqueratina. Este efecto queratolítico puede proporcionar una acción antifúngica debido a que, al eliminar el estrato córneo se suprime el crecimiento de hongos y ayuda a la penetración de otros fármacos antifúngicos. Tiene además una leve acción antiséptica.

Ácido Salicílico Indicaciones.Acné vulgar (en su forma de gel, loción, pomada o jabón). Dermatitis seborreica, psoriasis. Coadyuvante de uso tópico en el tratamiento deenfermedades cutáneas hiperqueratóticas.

Ácido Salicílico Dosificación.Gel: como antiacneico o antipsoriásico una vez al día y como queratolítico; es preferible aplicar también un vendaje oclusivo. Loción: comoantiseborreico, en el cuero cabelludo, 1 a 2 veces al día. La pomada, el jabón, el champú y la solución tópica se utilizarán según criterio médico.Dado que se absorbe a través de la piel no debe aplicarse sobre grandes zonas del cuerpo o durante largos períodos, sobre todo en niños. Antes deuntar la zona afectada con el gel se aplicarán compresas húmedas en ella, con el objeto de potenciar su efecto.

Ácido Salicílico Reacciones adversas.Irritación cutánea no presente antes del tratamiento. Signos de salicilismo: confusión, mareos, cefaleas severas o continuas, taquipnea o zumbidoen los oídos.

Ácido Salicílico Precauciones y advertencias.

No usar sobre lunares, marcas de nacimiento, verrugas no habituales sobre las que crece pelo ni sobre verrugas en la cara. Evitar el usosimultáneo con otras preparaciones antiacneicas tópicas o que contengan exfoliantes. Se recomienda precaución si se utilizan fármacos que contengan ácido acetilsalicílico o salicilatos. Tampoco se recomienda su uso en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia circulatoria, ya quepuede producir inflamación aguda o ulceración.

Ácido Salicílico Interacciones.El uso simultáneo con preparaciones antiacneicas que contengan resorcinol, azufre, tretinoína, lociones astringentes, peróxido de benzoílo,cosméticos medicinales o maquillajes puede tener un efecto desecante o irritante acumulativo y producir una irritación excesiva de la piel. Si seprodujera una absorción sistémica significativa de ácido salicílico tópico, el uso simultáneo de otros salicilatos podría aumentar el riesgo desalicislismo.

Ácido Salicílico Contraindicaciones.Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica e inflamación o infección cutáneas.

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AzAcción terapéutica: Azufre.

Queratolítico, antiacneico, antiseborreico, escabicida.

Propiedades: Azufre.

El azufre precipitado es un polvo amorfo o microcristalino, muy fino y amarillo pálido. Tiene acciones germicidas, fungicidas, parasiticidas y queratolíticas. La actividad germicida puede ser el resultado de su conversión o ácido pentatiónico por las células epidérmicas o por ciertosmicroorganismos.

Indicaciones: Azufre.Acné vulgar, dermatitis seborreica, pediculosis, escabiosis.

Dosificación.Dosis usual para adultos y niños: antiacneico: tópico, sobre la piel, en forma de crema al 2%. Antiseborreico o queratolítico: tópica, sobre la piel,

en forma de pomada, al 5% al 10% una o dos veces al día. Escabicida: tópica sobre la piel, en forma de pomada, del 5% al 10%, una vez cada noche durante siete noches. Puede repetirse el ciclo del tratamiento, si fuera necesario, después de tres días.

Reacciones adversas.Prurito, dermatitis, enrojecimiento y exfoliación de la piel.Precauciones y advertencias.No se han descripto problemas en humanos durante el embarazo y la lactancia.

Interacciones.Abrasivos o jabones o lociones limpiadoras medicinales, preparaciones antiacneicas o preparaciones que contengan agentes exfoliantes, talescomo: peróxido de benzoílo, resorcinol, ácido salicílico, tretinoína, preparaciones tópicas que contengan alcohol como lociones para después deafeitarse, astringentes, productos de aseo perfumados, lociones o cremas para el afeitado, cosméticos o jabones con fuerte efecto astringente,isotretinoína, cosméticos o maquillajes medicinales, compuestos tópicos de mercurio. El consumo de Azufre junto con cocaina, marihuana(cannabis), extasis, lsd o heroína es perjudicial para el cerebro y el hígado.

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OXIDO DE ZINCSinónimos: Cinc.Cinc sulfofenato. Cinc óxido. Oxido de cinc. Zinc.Acción terapéutica: Cinc.Astringente.Propiedades: Cinc.

El óxido de cinc y la calamina (óxido férrico) son polvos inertes de origen mineral que se emplean en forma tópica sobre la piel con finesprotectores. La acción del cinc se debe a la formación de una fina película que protege a la piel de las irritaciones, excoriaciones y rascado, al adherirse con facilidad a la superficie cutánea lesionada.

Además el Cinc posee efectos absorbentes y secantes que se aprovechan en las dermatitis húmedas, rezumantes o secretantes (eccemas, intertrigos, dermatitis, hemorroides). El cinc se utiliza en numerosas preparaciones farmacéuticas asociado al caolín, almidón de maíz, talco ydióxido de titanio; también el Cinc se emplea en formulaciones de pantallas solares, debido a su capacidad de reflejar la radiación ultravioleta. El Cinc combinado con ácido fosfórico y aceites, se lo usa como cemento dental para rellenar cavidades dentales en forma temporaria.

Indicaciones: Cinc.Protección de la piel en eccemas y excoriaciones. Pantalla solar. Dermatitis y dermatosis de diferente etiología. Pruritos. Eccemas rezumantes.

Dosificación: Cinc.El cinc se usa como sulfato y es un demulcente de uso tópico local sobre la piel dañada o irritada. El Cinc se emplea en una solución al 0,3% en diferentes preparaciones farmacéuticas (polvo, pomada, crema).

Precauciones y advertencias: Cinc.En el uso como relleno dental temporario, se observó que los cementos de óxido de cinc favorecen el desarrollo de aspergilosis maxilar.

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Peróxido de Benzoílo, prospecto, para que sirve y másSinónimos: Peróxido de Benzoílo.

Benzoílo superóxido. Dibenzoílo peróxido.

Acción terapéutica: Peróxido de Benzoílo.

Antiacneico.

Propiedades: Peróxido de Benzoílo.

Es un agente queratolítico (ácido salicílico, ácido benzoico, azufre) que tiene efecto oxidante, irritante y antiséptico capaz de provocar la caída de la capa cornea córnea de la piel o reducir su espesor. El peróxido de benzoílo posee acción antibacteriana (tópica) y queratolítica.

Su efectividad contra el acné se atribuye a dos acciones terapéuticas: 1) la acción antibacteriana sobre el Propionibacterium acnes, el agente bacteriano bacteriano más importante y frecuente de los folículos sebáceos y comedones de la piel acneica, y 2) la acción queratolítica. El mecanismo de acción antibacteriana se debería a la liberación de radicales libres tóxicos para los microorganismos. El peróxido de benzoílo podría tener actividad “sebostática”, puesto que es frecuente observar una reducción de los lípidos superficiales y ácidos grasos libres de la piel durante el tratamiento.Se absorbe en la piel, esmetabolizado a ácido benzoico y luego excretado como benzoato por la orina. No hay casos registrados de toxicidad sistémica debida al fármaco. Se presenta en varias formas farmacéuticas y concentraciones que habitualmente van de 2,5% a 10%; más concentradas para los casos más severos o rebeldes.

Indicaciones: Peróxido de Benzoílo.Acné vulgar (se observa respuesta en dos a tres semanas). Se utiliza también para el tratamiento del acné noduloquístico o acné conglobata, pero su eficacia en esta condición se desconoce. Puede emplearse en el tratamiento del acné asociado con antibióticos, ácido retinoico, azufre y ácido salicílico.

Dosificación: Peróxido de Benzoílo.Aplicar tópicamente la forma farmacéutica elegida una o dos veces al día, previo lavado del área afectada. La frecuencia y duración de la terapéutica será adecuada por el médico para cada paciente.

Reacciones adversas: Peróxido de Benzoílo.En ocasiones puede provocar sequedad excesiva de la piel (descamación, desecación, eritema, edema) y sensibilización alérgica por contacto. La desecación excesiva suele aparecer en las etapas iniciales del tratamiento, pero se controla reduciendo la frecuencia de aplicación. La sensibilización alérgica es poco frecuente (5%).

Precauciones y advertencias: Peróxido de Benzoílo.Evitar el contacto con ojos y mucosas. Uso externo. Puede desarrollarse sensibilidad cruzada con otros derivados del ácido benzoico, como el cinamomoy algunos anestésicos tópicos. Suspender el tratamiento si aparece irritación severa. El peróxido de benzoílo no se considera carcinogénico; sin embargo, es mutagénico en ensayos con bacterias y carcinógeno en animales altamente susceptibles. Al no existir pruebas concluyentes se recomienda no usar enmujeres embarazadas o durante la lactancia a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. La seguridad y efectividad en niños menores de 12 años no ha sido establecida.

Contraindicaciones: Peróxido de Benzoílo.Hipersensibilidad a la droga.Sobredosificación: Peróxido de Benzoílo.Si se presenta irritación excesiva, debe suspenderse el tratamiento. Compresas frías y corticosteroides tópicos pueden contribuir a aliviar al paciente. Elconsumo de Peróxido de Benzoílo junto con cocaina, marihuana (cannabis), extasis, lsd o heroína es perjudicial para el cerebro y el hígado.

CAPITULO XXII

FOTOPROTECCION – FOTOEDUCACION

INTRODUCCIONEl Sol es la fuente principal de ENERGIA RADIANTE que recibe la tierra y por lo tanto todos los seres vivos, constituye la principal fuente deenergía natural, y gracias a ella existe la vida animal y vegetal, también es cierto que puede ser causa de enfermedad.

El Espectro de radiación solar son de una gran diversidad de longitud de onda que se les ha clasificado de acuerdo a esto en vario tipos, (Fig. 1) Fig. 1: ESPECTRO ELECTROMAGNETICOEntendiendo que esta energía es producido por la actividad termonuclear del sol que se propaga en el espacio en forma de ondas electromagnéticas. La distancia entre dos puntos idénticos de dos oscilaciones sucesivas se conoce como longitud de onda y se mide ennanómetros (nm), a menor longitud de onda, mayor energía (Ley de Planck).

Dentro de este espectro de luz a la tierra llegan radiaciones que van desde los 290 a los 1850 nm, y que corresponden: UVB 1%, UVA 9%, Visible 50%, e Infrarroja 40%. Existe un espectro que es de gran importancia que abarca los 290 a los 800 nm que corresponde el ESPECTROFOTOBIOLOGICO de está longitud de ondas dependen factores tan importantes para la vida como la Fotosíntesis, la melanogénesis, lapercepción visual de objetos y colores, etc. Pero también el daño y la enfermedad.

FACTORES QUE MODIFICAN LA RADIACION SOLAR

Existen muchos factores que debemos tomar en cuenta y que determinan cambios en la radiación estos son:

OZONO (O3): Ubicado en la Estratósfera, es la encargada de absorber predominantemente UVC y en menor medida UVB, el problema queexiste es una marcada perdida del mismo en estas últimas décadas, por la actividad humana (combustión, clorofluorocarbono

Partículas Atmosféricas: polvo, bruma.Polución.Hora del día. al mediodía el ángulo será más recto y tendrá una mayor radiación solar.Nubes en especial atenúan La banda infrarroja.Superficie refractoras como nieve, arena, cemento.Factores Geográficos LATITUD: en el Ecuador es más intensa que en Paris y La ALTITUD mayor en Quito que en Guayaquil.Época del Año especialmente en los países con estaciones.CARACTERISTICAS de La piel: el COLOR de La piel (Fototipos) más resistente es La piel obscura que La blanca, el grosor de La piel, etc.En el siguiente cuadro observamos los efectos positivos y negativos de la Radiación Solar más importantes:

POSITIVO NEGATIVO

FOTOSINTESIS QUEMADURA SOLARVISION Y FOTORESPUESTA CATARATASMELANOSINTESIS MUTACIONESSINTESIS DE VITAMINA D URTICARIACALOR - BIENESTAR FOTOALERGIA-FOTOTOXICIDAD DESTRUCCION DE PATOGENOS P ACTIVACION COLAGENOPATIAS (LES)FOTOTERAPIA (PSORIASIS) PRURIGO SOLARFOTOQUIMIOTERAPIA PORFIRIAS- PELAGRA

FOTOENVEJECIMIENTO CANCER CUTANEO

EFECTOS BIOLOGICOS DE LA RADIACION UV SOBRE LA PIELPor la importancia médica la luz ultravioleta dividida en UVA (315 a 400 nm), UVB (280-315 nm) y UVC (100 a 280nm) está última totalmenteabsorbida por el ozono de la atmósfera. La luz UV es la causante de los principales efectos sobre la piel.

Es importante que recordemos que la radiación solar penetra la piel y es absorbida esta energía por unas moléculas específicas (cromóforo) quedentro de la epidermis incluyen los ácidos nucleicos, ácido urocánico, aminoácidos aromáticos y precursores de la melanina esto va a producirdaño y reparación del DNA y la liberación de citocinas y mediadores inflamatorios de la piel que van a modular el comportamiento de una gran variedad de tipos celulares como los queratinocitos, células de Langerhans, células del endotelio vascular, fibroblastos y linfocitos que actúanproduciendo los diferentes efectos clínicos bien conocidos.

Los agudos como la quemadura solar (eritema) y el bronceado (melanogénesis aumentada), pero también otras consecuencias biológicas como la inmunosupresión local y sistémica, engrosamiento cutáneo. Y en forma crónica el fotoenvejecimiento y el cáncer de piel dentro de los más importantes.

FOTOTIPOS DE PIELLas personas con su piel de un color más claro son menos resistentes a la exposición solar, menor capacidad de broncearse y por lo tanto tienenun riesgo mayor de sufrir daño agudo y crónico. Es por eso que se establecieron algunos fototipos que son importantes que los reconozcamos.

RESPUESTA A LA EXPOSICION AL SOLFOTOTIPO CARACTERISTICAS I Muy sensible Se enrojece con facilidad, no se broncea II Sensible Se enrojece con facilidad, se broncea con dificultad III Normal Se enrojece pero se broncea gradualmente IV Normal Se enrojece poco, se broncea fácilmente V Poco sensible Se broncea con facilidad VI Muy poco sensib Nunca se enrojece, siempre se broncea con intensidad

FOTOPROTECCION - FOTOEDUCACION.

ASPECTOS GENERALES

La población general en la actualidad, ha recibido mucha información del perjuicio que existe en exponerse al sol, pero a pesar de ello tiene unaconcepción muy pobre de cómo se deben proteger y no adquieren costumbres adecuadas de prevención, el sinónimo en la televisión bronceado=bonito o bello, impacta mayormente que cuidarse = menos cáncer de piel.

Un niño recibe 3 veces más exposición solar que un adulto, en líneas generales se dice que un individuo hasta los 18 a 21 años ha recibido entreel 50 al 80% de la exposición solar. Otro punto importante que debemos de reconocer que las quemaduras agudas en la infancia representarían un mayor riesgo a padecer melanoma un cáncer agresivo y mortal de la piel.

En el trabajo realizado con Maestros y alumnos de escuela “Amigos del sol” se demostró la posibilidad de que la Educación a nivel escolar esuna alternativa efectiva adecuada y económica de fomentar hábitos de protección solar. Otro concepto utilizado en Argentina por las campañasde educación: “sombra pequeña: peligro mayor, sombra larga: riesgo menor” han ayudado a crear conciencia del riesgo solar (regla de Dawnhan), u otros similares en donde se aconseja evitar exponerse al sol en horas de mayor riesgo (11:00 a 15:00), han mejorado de una

importante a modificar conductas peligrosas con el sol.

FACTOR DE PROTECCION SOLARSe utiliza como unidad de medida la llamada la DOSIS MINIMA DE ERITEMA (DME) que es la cantidad de radiación UV (expresada en mJ/cmª) para producir eritema (enrojecimiento) apenas perceptible, pero de límites netos, en la piel irradiada.

En la actualidad se debate mucho pues el eritema es un efecto principalmente UVB en forma inmediata, y queda por determinar una forma demedir adecuadamente la acción de la UVA, luz visible, e inclusive existen datos firmes que sin necesidad de existir eritema evidente ya existe daño cutáneo (Dosis sub-eritematosas) y se intenta buscar alternativas para informar la protección UVA como la IPP (inmediate pigmentdarkening) o PPD(persistent pigment darkening) o FIP (factor-inmunoprotector) que están aplicándose.

Para determinar la capacidad protectora de un protector solar el método más utilizado es el FACTOR DE PROTECCION SOLAR (FPS) que es larelación entre la DME de un individuo tratado con el agente protector estudiado y la DME de la misma sin protección:

FPS = DME piel protegida DME piel no protegida De acuerdo a esto observemos el cuadro de las indicaciones FDA

PROTECCION SPF PROPIEDADESMínima Protección 2 - 4 Permite bronceado mínimoModera Protección 4 - 6 Permite bronceado moderadoExtra Protección 6 - 8 Permite bronceado limitado-extraMáxima Protección 8 - 15 Bronceado escaso, máxima protecciónUltra Protección 15 o más Bronceado nulo, mayor protección

Otro Cuadro muy importante que debemos de tener en cuenta es acerca del PORCENTAJE DE REDUCCION de la radiación UV producida porefecto de protectores solares con distintos números de FPS.

FPS REDUCCION (%)2 504 758 87.5

16 93.7532 96.8864 98.44

Eso quiere decir que el concepto de un protector solar SPF 15 o 16 a uno SPF 30 o 32 NO ES DEL DOBLE DE PROTECCION sino una mejoría

tan solo de cerca del 3% y recordar que estos valores se han determinado en pruebas de laboratorio donde la cantidad aplicada es mucho mayorde la usada normalmente de ahí que este valor solo sea una REFERENCIA

PROTECTORES SOLARESSon substancias capaces de prevenir el daño de la piel y el envejecimiento relacionado con el sol o de cualquier fuente de radiación.De acuerdo a su mecanismo de acción se clasifican en.

1. PROTECTORES FISICOS: son substancias químicas que al cubrir la piel reflejan, esparcen, diseminan a bloquear la luz UV impidiendo supenetración (PANTALLAS SOLARES), como ejemplo tenemos el dióxido de titánio, oxido de zinc, silicatos, talco, óxidos de hierro, etc. 2. PROTECTORES QUIMICOS: Son aquellos que absorben, modifican, trasmiten las radiaciones UV (FILTROS SOLARES), dentro de este grupoexisten algunos con actividad mayor a la luz UVA y otros a la luz UVB.

FILTROS QUIMICOS UVB:Serie del Ácido p-amino benzoico: Padimato a, etil dihidroxipropil paba, Padimato O.Serie de salicilatos: Octal salicilato, trietanolamina salicato, etc.- Serie de Cinamatos: Dietanolamina p-metoxicinamato, 2-etoxietil –p-metoxicinamato, Octilmetoxicinamato, Octotrileno.Serie de Antralinatos y misceláneos. TinasorbB, Tinasorb M-4 Metilbencilidenalcanfor.

FILTROS QUIMICOS UVASerie de Benzofenonas.Serie de Antranilanos y misceláneos. TinasorbM, TinasorbsMexoryl: SX, XLButilmetoxidibenzoilmetanoNuevos: Neoheliopap, uvinul a Plus

3. PROTECTORES SOLARES MIXTOS: En la actualidad, para obtener una mejor respuesta tanto cosmética como de protección la gran mayoríade protectores comerciales tienen mezclas que tratan de cumplir con estos parámetros de protección tanto UVA – UVB pero también seancómodos para los pacientes.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS DEL USO DE PROTECTORES SOLARES.- Usar el protector solar cada 3 a 4 horas pues el tiempo de duración del efecto NO ES DE 8 HORAS.aplicación debe de hacerse en una buena cantidad.Puede aumentar La duración Si Se aplica una capa Se espera un poco y Se da otra aplicación.- Aplicarse por lo menos 20 minutos antes de exponerse al sol.Recuerde que con el sudor, el agua (piscinas, mar), La transpiración el protector solar Se desvanece por lo que siempre hay que REAPLICAR.No Se aplique muy cerca de los ojos o en mucha cantidad en La frente pues Puede causar irritación ocular que Puede confundirse con alergia al producto.

Compre protectores solares fabricados industrialmente antes que elaborados por médicos o químico farmacéuticos pues No tienen La efectividad adecuada, vea siempre La fecha de caducidad.

- En niños menores de 1 año no se autoriza el uso diario de los mismos por lo que se recomienda evitar exponerlo al sol.

NUEVAS PERSPECTIVAS: Se estudian cada vez nuevas substancias que administradas oralmente tienen una actividad antisolar importante queiniciaron con los beta carotenos, tocoferoles, ascorbuto, flavonoides, las aminoquinolomas, los antioxidantes tópicos y hoy existen nuevos productos que pronto darán esperanza a personas con enfermedades como el xeroderma pigmentoso que no tienen defensa contra la luz y estosson los neurolépticos el polypodium leucotomus entre otros.

MEDIDAS FISICAS DE PROTECCION SOLAREs muy importante recordar que existe una alternativa que se complementa a la protección y ha sido utilizada desde la antigüedad, como son: Usar ropas protectoras especialmente aquellas que tienen una trama estrecha en el cuadro que vemos a continuación esta el índice de protecciónde cada ropa, y son mejores los colores obscuros y Se pierde está protección Hasta en un tercio Si Se mojan.Usar sombrero o viseras.- Buscar sombra estructuras naturales (árboles, o mecánicas).En el cuadro inferior se observa el porcentaje de protección solar de diferentes tejidos de vestir

TEJIDO FPSPoliéster cerrado 34Nylon cerrado 5Algodón cerrado 4Lana cerrada 8Rayon cerrado 5Lino cerrado 9

FOTOEDUCACION.

Está demostrado que Prevenir, educar es mejor que curar y es un objetivo importante cambiar y modificar los hábitos y conductas con respeto alsol y unos de los esfuerzos importantes se ha dado con la inclusión de un programa “AMIGOS DEL SOL”, y para adoptar conceptos y modificar conductas solares de alto riesgo dentro de las más importantes tenemos.

- Evitar exposición solar a las horas de mayor exposición 11:00 a 15:00. (Educación física), recordar SOMBRA CORTA – RIESGO ALTOUsar ropas protectoras al sol.Protección con estructuras que dan sombra.- Uso cotidiano de un protector solar de amplio espectro (UVA-UVB) y un SPF mínimo de 15.Uso adecuado del mismo varias aplicaciones, y repetir si hay contacto con agua, sudor y no olvidarse mínimo 20 minutos antes de exponerse al solEvitar cámaras de bronceado.

Protegerse inclusive en días nublados.No exponer el envase del protector solar al calor y use siempre de origen patente conocida.- Niños menores de 1 año evitar exponer al sol.Consultar al dermatólogo en caso de quemaduras fáciles, cambios de coloración o forma de un lunar con el sol.

el EFECTO del SOL es ACUMULATIVO Desea más información? Búsquela en medicosecuador.com

PEELING

La palabra peeling significa acción de pelar, mudar o, técnicamente, ecdisis. Un peeling es un acto dermatológico destinado a eliminar un cierto espesor cutáneo para obtener, primero, una regeneración dérmica y, posteriormente, epidérmica.

El peeling se practica desde la antigüedad. Los egipcios se frotaban la piel con polvo de alabastro; los turcos se hacían chamuscar la piel con fuego; y los indios aplicaban orina sobre la piel.

El agente utilizado para realizar el peeling no debe ser tóxico para el organismo.

Cualquier crema o solución acidulada puede tener un efecto peeling. Se trata entonces de un efecto de erosión superficial que elimina la capa córnea, o de una simple exfoliación de la capa granulosa.

Los peeling superficiales limitan su acción principal sobre la parte superficial de la epidermis. Los peeling profundos alcanzan la dermis y deben ser practicados por médicos especializados. Su acción tiene como consecuencia una nueva formación de las fibras de colágeno y elásticas, soporte histológico de la mejoría clínica visible de la piel.

Según el elemento o producto utilizado se clasifican en Peeling Físico y Químicos:

Agentes Físicos

1. Criopeeling: Criopeeling con dióxido de carbono (CO2) anhidro o a la nieve carbónica. El gas está contenido en un obús provisto de válvula cuya apertura provoca la salida de un spray pulverizado, blanco, de gas carbónico, que se recoge en un saco poroso, y solo o mezclado con acetona, en una gasa se aplica sobre la piel por frotamiento.

Criopeeling con Nitrógeno (N2) líquido. El Nitrógeno líquido se proporciona en bombonas térmicas y se extrae en un vaso especial. se embebe una tira de algodón que luego se aplica a la piel.

El nitrógeno líquido también se puede introducir en recipientes que se utilizan como una pistola.

Criopeeling al criofluorano. Los atomizadores de criofluorano han reemplazado al jet de cloruro de etilo. se manejan de modo muy sencillo, presionando El opérculo.

2. Fotopeeling: Fotopeeling de luz monocromática. una fuente de luz monocromática, del tipo de lámpara Xenón, se filtra mediante una placa que deja pasar una sola longitud de onda única, seleccionada previamente en función del nivel de penetración dérmica que se desee.

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3. Peeling microquirúrgico En 1990, se presentó una nueva técnica quirúrgica para tratar el nevus de OTA mediante disecado de la piel.

Bajo un aumento de diez, se realiza una incisión poco profunda y perpendicular a la piel con ayuda de una lámina de bisturí No 11, de modo que se alcanza la unión de la dermis papilar con la dermis reticular.

Se realiza una segunda incisión idéntica, paralela a la anterior, a una distancia de 0,7 mm a 1 mm. Se toma la extremidad de esta fina banda de piel con una pinza y se recorta por su base con un par de tijeras.

Se repite la actuación por contigüidad, para obtener una superficie de desepitelización.

Agentes Químicos

Hay tres categorías de agentes químicos:

· Los agentes fenoles: metoxifenol y fenol.

· Los ácidos débiles.

· El ácido tricloroacético, de efecto variable según su concentración.

1 . Agentes fenolados: #NAME?

La pasta resorcinada al 50%, empleada habitualmente, se prescribe según la fórmula: resorcina, 40 g; óxido de zinc, 10 g; ceisatita, 2 g; axoge benzoinado, 28 g.

El farmacéutico debe centrifugar la pasta durante algunas horas y el médico utilizar una pasta confeccionada recientemente, entibiada durante 5 o 10 minutos al baño María, antes de su aplicación.

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El farmacéutico debe efectuar la preparación según instrucciones muy precisas:

1. Hacer fundir 453,60 g de cristales de fenol al baño María

2. Añadir inmediatamente 8 ml de agua destilada y 8 ml de glicerina

3. Agitar la mezcla

4. Tomar 113,40 g de esta mezcla y añadir un mililitro de aceite de Crotón

5. Agitar la mezcla

6. Tomar un frasco vacío de 226,80 ml e introducir los 113,4 g de la mezcla anterior, que contiene el aceite de Crotón, con 113,40 g de agua destilada; los 227 ml de solución están así dispuestos para su uso y se puede utilizar de manera fiable durante 3 años

Igualmente, los médicos prácticos pueden, antes de cada peeling al fenol, preparar extemporáneamente la solución según la fórmula de Baker:

Fenol: 3 ml. Agua destilada: 2 ml, Jabón líquido: 8 gota, Aceite de Crotón: 3 gotas

El peeling al fenol al 50% se realiza bajo anestesia general o bajo anestesia multitroncular de la cara, con vigilancia monitorizada en pacientes de buena salud, y sin patología cardio-renal, confirmada por los exámenes biológicos (2).

2 . Ácidos débiles: Desde siempre se han aplicado soluciones de ácidos débiles sobre la piel de la cara:

Ácido cítrico obtenido del jugo de los frutos agrios mediante presión, Ácido salicílico, diversos jugos vegetales y aplicación de orina

Sin embargo, estos métodos inducen más a una simple exfoliación que a un verdadero peeling dermatológico.

Actualmente se han introducido nuevos ácidos débiles que, sin embargo, realizan un peeling discreto y cuya acción superficial está ligada a su repetitividad.

- Los alfa-Hidroxiácidos:ácidos glicólico, láctico, tartárico, málico, pirúvico. Se utilizan a concentraciones que varían entre el 10 y el 90%, en alcohol o en propilenglicol. Las aplicaciones duran de 1 a 5 minutos, al ritmo de una a dos veces por semana

3. Ácido tricloroacético solo (AT): El AT no alcanza la vía sistémica, por lo que no es tóxico para el organismo. Tras desengrasar con éter o con acetona, se unta la piel con una tira de algodón impregnado de la solución hasta que se obtiene el escarchado de la región.

Clásicamente, se aconsejaba neutralizar la acción del ácido mediante agua clara. La penetración espontánea irregular del ácido en la piel determina hipocromías maculares o en mapa geográfico, y la posibilidad de manchas melánicas por un fenómeno de rebote pigmentario.

Conceptos Actuales:

a) Considerar la acción de los ácidos débiles y del ácido glicólico limitada a un efecto superficial. La disminución del pH de las soluciones y la aplicación de concentraciones muy elevadas provoca dermolísis no controladas y perjudiciales.

Ácido retinóico:de uso diario, a concentraciones del 0,025% al 0,1 %.

Solución de Jessner: se asocia a ácidos y productos fenolados y se establece:

- Resorcina, 14 mg. - Ácido láctico: 14 cc - Ácido salicílico: 14 mg - Alcohol a 95°, 100 cc.

Se aplica una vez por semana, hasta obtener el efecto deseado; en el segundo tratamiento, se aplican dos capas, una sobre otra y, en el tercer tratamiento, se aplican tres capas.

Ácido tricloroacético:deriva del ácido acético por cloración de los tres iones hidrogenados.

El AT se utiliza a concentraciones variables:

-Hasta el 30% en solución acuosa, actúa como ácido débil para un peeling superficial por congelamiento.

- En concentraciones superiores al 30%, realiza un peeling en el sentido dermatológico del término.

b) La asociación de otros medios de tratamiento del envejecimiento mejora el tratamiento preventivo.

c) Dos grandes avances han permitido manipular el AT con seguridad y eficacia.

1. La homogeneización del AT y su aplicación al escalonamiento de los diferentes niveles de penetración a través de la epidermis y dermis. 2. La preparación de soluciones farmacéuticas de AT en masa por masa.

Homogeneización del AT La molécula de ácido tricloroacético (AT) en solución acuosa es muy móvil, según trayectos incoherentes que dependen de las leyes de la química. Este fenómeno explica, en parte, lo inconstante de los efectos terapéuticos del ácido tricloroacético solo en solución acuosa.

El líquido de aplicación se obtiene mediante la mezcla de una solución acuosa de AT preparada masa por masa, y de la solución adyuvante para el ácido tricloroacético proporcionada en forma de kit por los laboratorios Inomedix.

Escalonamiento de los niveles de penetración

El arte del Softpeel consiste, en conseguir exactamente la profundidad de necrosis epidérmica deseada, según las indicaciones y los fines buscados. La penetración progresiva y homogénea de la solución autoriza los niveles sucesivos de destrucción.

Exfoliación hasta:

La capa córnea superficial: descamación

La capa granulosa: exfoliación

El cuerpo mucoso de Malpighi: acantofoliación

La base de las células germinativas y su membrana basal: desepidermización

Al nivel del dermis papilar: dermofoliación superficial o desdermización papilar

Nivel del dermis reticular de fibras verticales: dedermización media

Nivel del dermis reticular de fibras horizontales: dedermización profunda

Nivel de la hipodermis grasa y más allá: afectación cicatricial por imposibilidad de regeneración in situ y anexa

Aplicaciones de los Peeling Químicos

Con el Ácido Glicólicose observan los siguientes cambios:

Disminución del estrato córneo y una mejor estructuración de los corneocitos, porque se eliminan las células muertas.

Espesamiento de la capa granulosa, por aceleración del crecimiento de las células normales.

Formación de nuevo colágeno en la dermis.

Espesamiento de las fibras y aumento de los glicosaminoglicanos.

Aumento del número y actividad de los fibroblastos.

Con el ácido Tricloroacéticoa nivel histológico:

Aumento del colágeno tipo 1

Restauración de la polaridad epidérmica

Disminución de las vacuolas citoplasmáticas

Aumento de la actividad de los fibroblastos

El TCA aplicado tópicamente no produce toxicidad cardiaca, renal ni hepática y tampoco reacciones alérgicas. Al no absorberse debido a su neutralización por el plexo dérmico superficial.

Es muy soluble en éter y etanol, por lo cual no hemos de limpiar la piel previamente con ninguno de estos productos, al alterar los niveles de penetración del ácido.

Contraindicaciones

Herpes simple, Dermatitis Seborreica, Dermatitis atópica, Dermatitis perioral, Acné rosácea, Telangiectasias faciales, Verruga plana, Enf. Sistémica.

Protocolo del peeling

Durante los 15 días anteriores:

Aplicará isotretinoina o adapaleno dado que el blanqueo es más uniforme y pronunciado así como la curación posterior más rápida. La pasta después se retirará con agua corriente, se pulverizará con alguna agua termal o de rosas, y después se aplicará una capa fina de crema con Hidrocortisona al 1%, que se retirará a los 5-10 minutos con agua y luego Sulfadiacina argéntica 5 minutos que también retiraremos con agua corriente fría. Acabando siempre con una crema fotoprotectora para salir.

Luego las sesiones de peeling semanales según el producto escogido.

Complicaciones:

Si los tejidos no epitelizan se trataran como una quemadura aplicando una cura oclusiva con Sulfadiacina argéntica.

En casos de infección siempre es mejor hacer un cultivo y antibiograma. Si el agente causal es estafilococo o estreptococo, se dará cloxacilina con mupirocina tópica. Si la bacteria es una Pseudomona se aplicará Gentamicina tópica y compresas de Ac. Acético al 0.5%.

En el caso de un Herpes Simple, Aciclovir, la pauta dependerá de la gravedad y magnitud de las lesiones.

Si el microorganismo infeccioso es una Cándida se administrará Ketokonazol oral 200 mg/día aplicando tópicamente compresas de Suero Fisiológico.

Algunas veces en pieles muy finas puede aparecer una equimosis periocular se prescribirá la aplicación de una pomada anticoagulante tópica de 4 a 6 días, compuesta de heparina sódica 1000 indicando simultáneamente a la paciente que se aplique un maquillaje de camuflaje para disimular la mancha.

En casos de eritema persistente de 4 a 7 días se aplicaran cremas de corticoides (Hidrocortisona 1 %) en capa fina cada 12 horas.

Revisión de los cuidados post peeling Utilizar Ac. Pantoténico, el cual a nivel dermoepidérmico actúa:

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Las cremas compuestas de Mimosa Tenuiflora son muy adecuadas especialmente si son liposomadas, en especial los liposomas vegetales. Este producto se obtiene de un árbol mejicano, el tepezcohuite o árbol de la piel. Este producto actúa en el tejido conjuntivo inhibiendo la hialuronidasa. Su acción es cicatrizante, revitalizante y antiséptica.

Los efectos del Ac. Hialurónico son de todos conocidos al formar parte del cemento del tejido conjuntivo: aumenta la hidratación intercelular, aumenta la regeneración de la capa córnea e induce a la formación de neocolágeno.

Para evitar la hiperpigmentación se emplearan substancias con actividad reguladora o inhibidora de la tirosinasa con una duración en el tiempo de aplicación por vía tópica de 2-4 días hasta 2 meses máximo.

PEELING QUIMICO(Peeling químico Ácido Salicílico 30 %, Peeling de Jessner)Autora Dra. Olenia Pesant HernádezServicio DermatologíaINTRODUCCIÓNLa piel es un órgano que se renueva constantemente a partir de la capa basal de la epidermis y hacia el estrato córneo, cuando las células nuevas crecen las células muertas de este estrato se desprenden. Esta constituye la exfoliación que como fenómeno natural y continuo ocurre a diario en la epidermis.Una forma acelerada de exfoliación es el peeling químico, dicha exfoliación está inducida por el uso de una sustancia química, la cual causa alteración en la piel a través de tres mecanismos: estimulando el crecimiento epidérmico por la renovación de la capa córnea, destruyendo las capas específicas de piel lesionada e induciendo una reacción inflamatoria en el tejido a tratar.Con el objetivo de mejorar las lesiones activas de acné y sus secuelas puedesn realizarse una serie de procedimientos quirúrgicos los cuales lograrán un alisado de la piel entre los cuales se encuentran los Peeling químico superficial de Ácido salicílico al 30% y el de Jessner, ambos con presentación en solución.DESARROLLOEstructura AsistencialRecursos Humanos• Médico especialista en Dermatología• EnfermeraRecursos Materiales• Vitrina para guardar medicamentos• Camilla• Lámpara lupa• Lámpara de quirófano• Banqueta• Hibitane alcohólico, alcohol 700 o acetona• Guantes para el médico• Torundas de gasa y de algodón• Pinza de anillo• Vasija para colocar la pinza de anillo• Mortero de porcelana

• Frasco de Vidrio para cada agente exfoliante el ácido salicílico al 30% y lasolución del Jessner.• Frasco de Suero fisiológico para lavar los ojos si por accidente cae el agenteexfoliante en los ojos.• Abanico o Ventilador.• Crema de hidrocortisona para aplicar después del procedimiento si fueranecesario.• Base para maquillaje en cremaParticipación• El especialista en Dermatología encargado de la consulta especial de Acnéseleccionará a los pacientes que serán tributarios de este proceder realizaráel proceder• La enfermera garantizará todo el material estéril necesario y lograráorganización en la consulta.Indicación• Acné No inflamatorio• Acné Inflamatorio• Cicatrices de Acné• Melasma epidérmicoEsquema de tratamientoSe indicará por el médico de la consulta especial de Acné el tratamiento con unafrecuencia mensual y con un total de 6 peeling en dependencia de la tolerancia yla evolución de los pacientes.Este tratamiento podrá ser intercalado en el tratamiento de Crioterapia de Acnépara el acné activo, no coincidiendo con la semana que se realiza la misma o podráser indicado después de concluir el primer ciclo de la Crioterapia.Los pacientes con cicatrices de acné también vendrán evaluados de la consultaespecial de Acné por el médico que la realiza.Los pacientes con Melasma epidérmico vendrán remitidos de la consulta especialpara esta afección.El paciente llegará a la consulta de tratamiento con previo turno del peeling arealizar.Proceder• Se le explicará al paciente todo lo que se le va a realizar.• El médico llenará una planilla de recolección de datos que recoge información necesaria antes de realizar cada peeling y después de realizado el mismo (prepeeling, peeling y postpeeling)( Anexo 1).• Se acostará al paciente en la camilla siempre elevando la cabeza 450 por el riesgo de acúmulo de ácido alrededor de los ojos, ó se sentará en una silla cómoda.• El médico procederá a limpiar la grasa de la piel con alcohol de 700 o hibitane alcolólico.• Inmediatamente se embebe una torunda con solución de ácido salicílico al 30 % o solución de Jessner y se aplica comenzando por la frente de la zona medial a los laterales, con movimiento firme sin pasar dos veces por el mismo lugar, inmediatamente se pone la piel blanca por la desnaturalización de las proteínas posteriormente de la sien de cada lado hacia abajo y del puente nasal hacia los laterales y por último la región mentoniana, hay que tener cuidado con la región de los surcos nasogenianos, del bigote y alrededor de toda la boca, ya que estos lugares son muy sensibles por lo cual no debe aplicarse el producto con mucha fuerza, en estas zonas se debe aplicar suavemente. Inmediatamente el paciente sentirá una sensación de ardor la cual cederá al recibir fresco con un ventilador o simplemente usando un abanico, esta sensación dura unos minutos.• A los pacientes con acné y sus secuelas se le orientará que pueden retirarse de la consulta y que no deben lavar el rostro hasta el día siguiente por la mañana la levantarse.

• En los pacientes con Melasma posteriormente se procederá aplicar la crema de Acido Retinoico al 5% con la base para maquillaje en crema, en dicho momento puede sentir nuevamente la misma sensación que también es pasajera, de esa forma el paciente puede retirarse de la consulta, y que no deben lavar el rostro hasta el día siguiente por la mañana la levantarse.SeguimientoUn vez terminada las sesiones programadas, el paciente debe regresar a la consulta especial donde el médico determinará el tratamiento a seguir, en cada caso.Informacion a los pacientesEn la primera consulta, el médico dará a firmar al paciente el consentimiento informado del peeling a realizar (Anexo 1).Se entregarán las orientaciones por escrito necesarias para el éxito del tratamiento, útiles para preparase antes de realizarse el peeling (prepeeling) así como las que el paciente tendrá que seguir después de realizado los mismos, el postpeeling.ANEXO 1CUIDADOS PRE-PEELING Y POS-PEELING DE SOLUCIÓN DE ACIDO SALICÍLICO AL 30 % Y DE SOLUCIÓN DE JESSNERPre-peeling• Protegerse del sol conscientemente desde un mes antes de la realización del peeling.• Usar protector solar con un Factor de Protección Solar (FPS) 15 ó más o la crema de Extracto de Aloe al 50%, diariamente antes de la exposición al sol y además protegerse del mismo.• En los pacientes con Melasma epidérmico, no deben tener ninguna lesión de piel o erupción en la cara al momento de realizarse el peeling.• Evitar el estrés en la semana previa al peeling, llegar tranquilo y relajado a la consulta.• No acudir a la consulta con maquillaje.• Traer gorra, sombrero, pamela o sombrilla el día de la realización del peeling.• Traer ropa confortable, preferentemente con el cuello descubierto.Post-peeling• Acostarse en decúbito dorsal (boca arriba).• Bañarse con cuidado, no abusar del jabón en la cara.• Evitar la exposición al sol. No ir la playa.• Mantener el uso de protector solar.• Minimizar las expresiones faciales.• No hacer ejercicios.• La piel debe comenzar a descamar a los 2 ó 5 días posteriores al peeling y no debe tirar de la piel que se está descamando, ni tocar la cara sin necesidad.• Utilizar sábila fría en cuadrito guardada en el refrigerador diariamente por sus propiedades antinflamatorias y que ayudarían a refrescar la piel.• Tomar Vitamina C (500 mg) 1 tableta diaria.En caso de duda contactar con su médico.• Los peeling tienen una frecuencia mensual y se realizará un total de 6 peeling.

PEELING EN ACNÉ

Parte 1

El peeling es un tratamiento dermatológico que consiste en la aplicación tópica de un preparado químico capaz de provocar una destrucción limitada y controlada de la epidermis y de las primeras capas de la dermis. Al tacto la piel es mas consistente, más rosada y más lisa con disminución evidente de las lesiones activas y de las cicatrices que no sean fibrosas. Algunas manchas pigmentarias desaparecen y otras quedan difuminadas, según la cantidad del componente pigmentario dérmico.

Debemos recordar que los peeling no son solamente químicos, podemos clasificarlos de acuerdo al agente que usemos para realizarlo en: Naturales y Artificiales. Dentro de los naturales el sol, cuyos beneficios, cuando es tomado en forma correcta, son conocidos actuando en el acné y la seborrea. En cuanto a los artificiales podemos dividirlos en físicos, químicos, biológicos y mecánicos. Dentro de los agentes físicos aptos para realizar un peeling están los cosméticos que vehiculizan cuerpos duros (cuarzo, gránulos plásticos de polietileno, feldespato, sílice, etc.)que producen una abrasión superficial. También es un método físico los rayos ultravioletas, pero estos no son usados en la actualidad para realizar peeling. En cuanto a los biológicos, el ácido retinoico es un agente eficaz y conocido en su acción en el acné. El cepillo rotatorio y la lija serian un ejemplo claro de peeling mecánico para mejorar las cicatrices.

Consideraremos ahora el peeling químico con ácido salicílico. Para realizarlos debemos tener en cuenta al agente que vamos a utilizar, la piel donde lo vamos a aplicar y la capacitación del profesional que lo aplica.

•Agente: vamos a tener en cuenta presentación en solución o máscara, la concentración, la frecuencia de aplicación, el volumen aplicado y el tiempo de permanencia del agente en la piel.

Ácido salicílico: es un betahidroxiacido extraído de las hojas de sauce, es liposoluble , queratolítico y reduce la cohesión entre los corneocitos, disolviendo el cemento intercelular. Tiene acción antinflamatoria, antiséptica , antipruriginasa y es comedolitico. Puede usarse solo en solución alcohólica al 30%, que actúa en 2-3 minutos, tiempo de evaporación de la solución alcohólica, produciendo una escarcha blanca por deposito de los cristales de ácido salicílico.

Combinado con la resorcina en diferentes concentraciones, tanto de salicílico como de la resorcina que varían del 10% hasta el 20% ( Ac, Salicílico al 10% , Resorcina al 10% y Bálsamo del Peru como rubefaciente aumentando su acción por mayor penetración, hasta Ac Salicílico al 20%, Resorcina al 20% y Bálsamo del Peru , siempre en mascara arcillosa como vehículo.)

La solución de Jessner, Ac. Salicílico 14 g, Ac. Láctico 14 g y Resorcina 14g en solución alcohólica es otra forma de usar el Ac. Salicílico, como también la combinación de Ac. Salicílico al 3% o al 10% con Glicólico al 50% parcialmente neutralizado, que tiene un mayor efecto en las hiperpigmentaciones.

Resorcina: es difenol, hidrosoluble, isómero con el catecol y la hidroquinona, emparentado químicamente con el fenol, precipita las proteínas por ruptura de los enlaces hidrogeno de la queratina. La combinación con el Ac. Salicílico hace un peeling optimo para el acné.

Ácido glicólico: es un alfahidroxiácido que combinado con el Ac. Salicílico permite una mayor penetración de este ultimo por ablandamiento de la capa cornea que realiza el glicólico.

Presentación: los agentes que podemos utilizar son: ácido salicílico, resorcina y ácido glicólico. estas soluciones deben estar bien realizadas químicamente, con compensadores de fórmulas para no producir acciones irregulares en la piel. En las máscaras para peeling debemos de tener en cuenta que las mismas actúan en forma oclusiva, por lo tanto su acción será mas profunda que cuando usamos solución, por ejemplo la solución alcohólica de salicílico al 30% tiene una acción superficial actuando fundamentalmente en capa córnea para esa misma acción podemos utilizar 15% de salicílico en una mascara arcillosa.

El pH de los agentes es otra variable a tener en cuenta, de acuerdo a la menor o mayor acidez la profundidad del peeling es diferente, a mayor acidez mayor profundidad. Esto puede verse cuando combinamos el ácido salicílico con ácido glicólico ya que este ultimo puede variar su pH según este sin neutralizar o parcialmente neutralizado.

Concentración: es uno de los factores que determina el grado de destrucción celular. A mayor concentración mayor profundidad.

Volumen Aplicado: La cantidad de aplicaciones en una sesión también es una variable, por ejemplo con la solución de Jessner (ácido salicílico, resorcina y láctico) se puede producir un peeling superficial, medio o profundo, según el numero de aplicaciones. 1 capa exfolia capa cornea 3-4 capas destruye epidermis 7-10 capas destruye la dermis papilar

Tiempo de permanencia: mayor tiempo mayor destrucción y por lo tanto mayor profundidad. Este factor va a estar fundamentalmente regulado por la sensibilidad del paciente, quien dará la pauta de permanencia del peeling, ya que la sensación de ardor es marcada. Lo aconsejable para un primer peeling es un tiempo de entre 5 y 10 minutos según el eritema y las molestias en cada paciente.

Frecuencia de aplicación: debemos considerar el peeling como parte de un tratamiento y no en forma aislada. Cuando lo realizamos la frecuencia va estar dada por el tiempo de descamación del paciente que puede variar entre 1 semana o 15 días según el peeling efectuado. La descamacion que caracteriza al Ac. Salicílico es fina, abundante y cae fácilmente.

•Piel: vamos a considerar el fototipo, la patología a tratar, la aptitud de la piel, el pretratamiento de la misma y la limpieza de la epidermis en el momento de la aplicación.

Fototipo: elegir las pieles claras para realizar peeling, los fototipos I, II y III, son aquellas que nos dan un margen de seguridad para tratar con buenos resultados a los pacientes sin tener alteraciones de la pigmentación. Pero en el caso de las pieles acneicas y del ácido salicílico puede realizarse en fototipos mas altos no registrándose en general hiperpigmentaciones, siempre cuidando de instruir al paciente de no tomar sol y de usar fotoprotector.

Patología: se aplican en acné, hiperpigmentaciones y cicatrices superficiales postacneicas Puede utilizarse en acné comedonianos, papulopustulosos, quísticos. En los comedonianos por su acción comedolítico, en los papulopustulosos disminuye la inflamación y la seborrea ayudando a la pronta involución de las lesiones papulopustulosas, mas aun si se combina con una correcta extracción de las lesiones por profesionales cosmetologos debidamente entrenados en la asepsia que debe mantenerse con estos pacientes, mostrando una mejoría llamativa en corto tiempo que alienta al paciente adolescente a ser constante con el tratamiento , hecho que no siempre es fácil de concretar.

Aptitud ;debemos tener en cuenta las patologías concomitantes como alergias, patologías eruptivas o eritematosas, tumores, etc.. También limpiezas de cutis previas, depilación de cara con cera y todo aquello que puede alterar la piel.

Pretratamiento: Si ha sido pretratada con ácido retinoico tópico debemos considerar que el peeling que realizaremos se profundizara mas. Por lo tanto siempre hay que preguntar a la paciente previamente que cremas ha estado usando. Debe dejarse 2 o 3 semanas antes del tratamiento. Nunca realizar un peeling en pacientes con tratamiento con isotretinoina oral hasta 1 año después, ya que pueden desarrollar cicatrices hipertróficas.

Si lo que vamos a tratar son manchas es conveniente la aplicación de cremas despigmentantes previamente . Estos tratamientos deben efectuarse por lo menos dos semanas antes del peeling.

Limpieza de la piel a tratar: la piel puede limpiarse previamente con alcohol, acetona, pulirla, etc.. Al proceder de esta manera debemos tener en cuenta que profundizaremos mucho mas la acción del peeling. Considero que el primer peeling debe realizarse con el manto hidrolipidico intacto para poder determinar las condiciones particulares de reacción de cada paciente.

•Profesional: es sumamente importante el correcto entrenamiento del profesional que va a realizar esta practica, que conozca las indicaciones, las contraindicaciones y que pueda hacerse cargo de las complicaciones si las hubiese.

•Complicaciones:

1.Cambios pigmentarios: hiper o hipopigmentaciones, lineas de demarcación.

2.Cicatrices.

3.Eritemas o pruritos prolongados (por uso previo de ac. retinoico.)

4.Cambios texturales

5.Atrofias

6.Milium.

•Contraindicaciones:

Herpes facial recurrenteTratamiento con retinoides oralesExposición solar continua

SOLUCIÓN DE JESSNER

Esta formulación fue creada por Max Jessner y es también llamada fórmula de Combes o mezcla de Horvath. Su uso se inició en los años sesenta.2, 4, 5, 7 Contiene ácido salicílico 14%, ácido láctico 14% y resorcinol 14% en base de etanol.

Esta combinación es utilizada para una queratolisis superficial de la piel (peeling).

El peeling es una práctica dermatológica y cosmética muy utilizada en la actualidad y el éxito de los tratamientos dependerá: del conocimiento de los agentes utilizados, de las pautas para su aplicación y del entrenamiento del profesional.

La palabra peeling deriva del inglés y significa peladura, en español se denomina lepisma.El peeling es un tratamiento dermatológico que consiste en la aplicación tópica de un preparado químico capaz de provocar una destrucción limitada y controlada de la epidermis y de las primeras capas de la dermis.

Esta acción va seguida de una correcta reconstrucción dérmica y epidérmica para dar lugar a un tejido dérmico más engrosado y rico en fibroblastos, cuyas fibras serán más numerosas y estarán mejor orientadas.

Los resultados se advierten al tacto de la piel porque es: •más consistente,•más rosada, •más lisa, con la evidente disminución de la profundidad de las arrugas y de las cicatrices que no sean fibrosas.

La desaparición o disminución de algunas manchas pigmentarias dependerá de la cantidad y ubicación del pigmento melánico.

APLICACIÓN RECOMENDADA:•La cantidad de aplicaciones en una sesión también es una variable, por ejemplo con la solución de Jessner se puede producir un peeling superficial, medio o profundo, según el número de aplicaciones.•Una aplicación de la solución Jessner compromete el estrato córneo.•Cuatro aplicaciones de la solución Jessner compromete toda la epidermis y la dermis papilar superficial.•Ocho aplicaciones comprometen toda la epidermis y la dermis reticular.

Posee propiedades queratolíticas y puede producir destrucción de la epidermis y coagular la dermis, por lo que es un peeling medio, efectivo en máculas residuales y melasma, cicatrices postacné, queratosis, fotoenvejecimiento, rítides, y también para remover las escamas de psoriasis, seborrea, eccema numular y liquen simple crónico.

Por su profundidad produce una gran descamación que se resuelve entre 5-7 días; también es necesaria la fotoprotección al menos por dos semanas.4, 7 No se recomienda su uso en fototipos.4-6

Se piensa que rompe los puentes intercelulares y destruye, por lo tanto, la función de barrera de la epidermis. Existen varias fórmulas; agregado a ácido kójico e inhibidores de la tirosinasa constituye el melaspeel. Puede ser usada junto con otros agentes, como ácido glicólico, 5-fluoracilo y ácido tricloroacético para aumentar sus efectos.

Padecimiento crónico de la unidad pilosebácea, caracterizado por la presencia de lesiones, que se inician como comedones y originan pápulas, pústulas

El acné presenta un efecto psicosocial en el sujeto afectado, especialmente en los adolescentes, creando frustración y pérdida de la autoestima.

Afecta en algún momento de la vida hasta el 80 % de la población, aunque sea en forma leve; considerándose una de las dermatosis más frecuentemente

Esta enfermedad afecta a hombres y mujeres en igual proporción, pero es más severa en los hombres y tiende a persistir más en mujeres.

La causa es multifactorial en un individuo genéticamente predispuesto (se considera una herencia autosómica dominante con penetrancia variable), sobre

4. El proceso se inicia por acción de las hormonas andrógenas, éstas van a estimular a las glándulas sebáceas, aumentando su tamaño y la producción desebo; debido a esta producción sebácea aumentada, el ácido linoleico de la fracción lipídica folicular disminuye por dilución y esto va a producir lahiperqueratosis del canal folicular con la consecuente obstrucción del mismo, dando origen al microcomedón (sebolito para algunos autores), algunos estudios han demostrado que cifras bajas de ácido linoleico tienen un efecto inductor de inflamación, mientras cifras altas del mismo actuarían como

El tapón de queratina así formado produce retención del sebo secretado abundantemente, por lo cual se va distendiendo el canal folicular formándose el

Debido al acúmulo de sebo se genera aumento de la población de P. acnes, el cual transforma los triglicéridos del sebo en ácidos grasos libres, los cualestienen un efecto irritante y favorecen la inflamación, además P. acnes produce lipasas y proteasas que disuelven la pared del conducto, permitiendo la salida de esos ácidos grasos libres. Por otro lado el P. acnes activa el complemento por ambas vías (clásica y alterna) para producir el factor quimiotácticoC5a para polimorfonucleares y macrófagos generando inflamación. También se sabe que al ser ingerido el P. acnes por los polimorfonucleares en la luz

El P acnes genera entonces inflamación mediante mecanismos inmunológicos y no inmunológicos (mediante reacción a cuerpo extraño producida por lasalida de los ácidos grasos libres) convirtiendo a la lesión inicial del acné (comedón), de una lesión no inflamatoria a lesiones típicamente infalamatorias(pápulas, pústulas, nódulos y abscesos). Las pápulas y pústulas se ven cuando la ruptura de la pared folicular ocurre superficialmente; los nódulos y

Dieta.- Aunque no existen fundamentos científicos que determinen la implicación de determinados alimentos (grasas animales, chocolates, picantes), enestudios realizados por algunos autores (Pochi y col. Sulzberger), lo que se come o deje de comer interviene de alguna forma en la producción de sebo ypor ende en la crisis de acné, estando aún por demostrarse que alimentos inducen acné, por ahora, puede recomendarse a los pacientes una dieta

Estrés.- Está documentado que el estrés aumenta la excreción de esteroides suprarrenales, que van a influir en las glándulas sebáceas, pero no hay certeza

Ciclo menstrual.- La mayoría de las jóvenes (70%) refieren exacerbación del acné antes de la menstruación, lo cual se debe a mayor influencia de

De esta manera y de acuerdo al tipo de lesión elemental que predomine se lo denomina comedoniano, papuloso, populoso-pustuloso, nodulo quístico;

La piel es brillante y untuosa por un exceso de secreción sebácea, especialmente a nivel de la cara y región mediotorácica, sin embargo la intensidad de

Al mismo tiempo vamos a encontrar a nivel de la cara, y en algunos casos en espalda hombros y pecho, los clásicos comedones acompañados en mayor o menor grado de pápulas, pústulas (en los casos más leves) y nódulos y/o quistes en los casos más intensos, además de máculas y cicatrices (lesiones

El cuadro clínico se inicia con el comedón el cual consiste en una pequeña pápula de 1 a 2 mm., situada en el folículo piloso y que consiste en una mezcla de sebo y queratina; puede ser café oscuro o negro debido a la presencia de melanina, o ser del color de la piel denominándose comedón abierto o cerrado

Posteriormente los comedones evolucionan hacia las pápulas que son lesiones eritematosas ligeramente dolorosas que miden entre 1 y 5 mm, estas pueden

Si la inflamación involucra a todo el folículo sebáceo y a la dermis circundante las lesiones se consideran nódulos, los cuales son de mayor tamaño que las pápulas y muy dolorosos y en su evolución pueden dar origen a quistes y abscesos, denominándose a estas 3 últimas, lesiones inflamatorias profundas.En la evolución del acné pueden quedar lesiones residuales en forma de máculas eritematosas o hiperpigmentadas y cicatrices atróficas o hiperftróficas,

El diagnóstico clínico es sencillo, encontrando siempre el cuadro clínico polimorfo, es necesario recoger datos de antecedentes familiares de acné, edad de inicio, factores agravantes y uso de anovulatorios. Además es necesario buscar signos de hiperandrogenismo, en caso de encontrarlos, solicitar los

Debido a que el acné es una enfermedad multifactorial, y que la mayoría de tratamientos actúan sobre uno o dos factores patogénicos, es necesario utilizar

Aunque el acné vulgar suele mejorar espontáneamente hacia los 20-25 años, es mejor dar tratamiento a fin de evitar las cicatrices, así como el impacto

El objetivo del tratamiento debe encaminarse a disminuir las lesiones activas y prevenir la aparición de nuevas, y en algunos casos corregir las secuelas

TRATAMIENTO TOPICO.- Se utilizan algunos fármacos que pueden combinarse entre sí a fin de mejorar su efectividad, entre ellos tenemos al peróxido

Los retinoides tópicos como la vitamina A ácida, el adapalene y la isotretinoina al 0,05%, tienen acción comedolítica y revierten la queratinización folicular

Los antibióticos tópicos, siendo los más utilizados la clindamicina y la eritromicina, en la actualidad también existen preparaciones con cloranfenicol.

TRATAMIENTO SISTEMICO.- El tratamiento sistémico está indicado ante formas inflamatorias intensas o cuando no hay respuesta al tratamiento

Encontramos en este grupo a los antibióticos sistémicos como la clindamicina (tiene el riesgo de una colitis pseudomembranosa), tetraciclinas de 0.5 a 1gdía, limenciclina 150-300 mg día, minociclina 100 mg día, trimetropim sulfametoxazol, azitromicina; los antiinflamatorios no esteroides, los antiandrógenos orales, estos últimos solo se pueden administrar a mujeres; en casos muy especiales esteroides sistémicos por un corto período de tiempo

Finalmente tenemos a la Isotretinoina, fármaco que ha revolucionado el tratamiento del acné intenso, actúa disminuyendo la producción de sebo poratrofia de las glándulas sebáceas, disminuye la población de P. acnes, disminuye la cornificación ductal y la inflamación (inhibe la liberación de enzimas lisosómicas). Es el fármaco más eficaz en el tratamiento del acné, sin embargo no está exento de efectos colaterales algunos de ellos de gravedad como la teratogenecidad, por lo cual es necesario antes de instaurar esta terapéutica, asegurarse que no haya embarazo ni la posibilidad de éste ante una mujer sexualmente activa, además deben tener pruebas de funcionamiento hepático normales y niveles de colesterol y trigliriceridos correctos se lo utiliza a una

Constituye una erupción con presencia de comedones, páoulas y pústulas en las mejillas de RN, que puede prolongarse hasta los dos años. Se debe al paso

Forma muy grave de acné con predominio de abscesos, es más frecuente en el sexo masculino, puede afectar la cara y más intensamente en la espalda.

Se produce por una respuesta exagerada a antígenos de P. acnes. Es una complicación del acné nódulo-quístico. Se acompaña de síntomas sistémicos

Puede deberse a fármacos sistémicos o tópicos, siendo los más frecuentemente implicados los de terapia hormonal sustitutiva, esteroides,

También llamado industrial, es debido a oclusión del infundíbulo folicular por aceites lubricantes e hidrocarburos clorados, ocasionan erupciones acneiformes, conocidas como cloracné y botón de aceite, se caracterizan por grandes comedones que a veces se inflaman, estos se localizan en las zonas

También llamada “cuperosis”, o acné rosácea es una dermatosis crónica de origen desconocido, caracterizada por un componente vascular y una erupción de tipo acneiforme que afecta la cara (rara vez otras áreas como cuello, V del escote, espalda y cuero cabelludo). Suele acompañarse de

Aunque puede afectar a cualquier edad predomina entre la 3ra y 4ta década de la vida, alcanzando su punto máximo entre los 40 y 50 años, afecta

La causa es desconocida, aunque se la ha relacionado con factores hereditarios, luz solar, calor, frío, estrés, comidas calientes, bebidas alcohólicas, estímulos intrínsecos como las emociones intensas, demodex folliculorum, microambiente bacteriano, y aún con el H.pylori, entre otros factores. Un

La secuencia hipotética del desarrollo de la rosácea sería que debido a factores medioambientales en un individuo susceptible, se produciría dilatación de vasos de pequeño calibre, la incompetencia de estos vasos, llevaría a una liberación de substancias potencialmente inflamatorias que conduce a

Estadío II o papular: además de las manifestaciones anteriores se presentan pápulas inflamatorias, pústulas que aparecen en brotes persistiendo semanas.Estadío III o de infiltración: en esta etapa hay nódulos inflamatorios con infiltración, en el caso de los varones se produce a nivel de la nariz, una

MANIFESTACIONES EXTRACUTANEAS.- Se puede producir afectación ocular que se manifiesta como queratitis, conjuntivitis, iritis. Hay alteraciones

Hay dilatación de los vasos cutáneos, infiltrado inflamatorio perivascular y posteriormente alteraciones en la parte superior de los folículos.

El tratamiento tópico se realiza con Metronidazol, Eritromicina o Clindamicina; últimamente se está viendo buenos resultados con el Acido Azelaico al 15-

Los retinoides tópicos como la tretinoina al 0,025%, la isotretinoina al 0,2% y el retinaldehido, mejoran las lesiones inflamatorias y disminuyen el eritema,

Los antibióticos sistémicos como tetraciclina 250-750 mg/día, minociclina 100-200mg /día, metronidazol, 250 mg cada 12 horas claritromicina, 500 mg/ día, como inicio de tratamiento y después 250mg/ día de mantenimiento. La probable relación con el H. pylori podría explicar el beneficio de la claritromicina y el metronidazol por vía oral. En casos resistentes se puede utilizar la isotretinoina a una dosis de 0.5-1mg /día (no en pacientes con

Es necesario indicar que el paciente debe evitar los factores agravantes como el alcohol, bebidas calientes, comidas picantes, calor y sobre todo el sol.

Para el rinofima debe realizarse tratamiento quirúrgico o láser. En las telangectasias se utiliza electrocoagulación y láser con excelentes resultados.

El salto desde la Dermatología clínica a la Quirúrgica y/o Estética es un proceso gradual, que nace primero por el gusto por ella, quizás también

por la curiosidad de estar empapado científicamente en los temas de “boga” terapéutica y de “cambio”, así como también por la necesidad debrindar opciones terapéuticas solicitadas muchas veces por nuestros pacientes; es entonces cuándo nos vamos formando paulatinamente en ella,teniendo el sustento fuerte y tangible de una formación clínico-patológica eficaz y prevaleciente. Este nuevo caminar ocurre sobre todo en cursosde postgraduados, los cuales en forma obligatoria deben ser teórico-prácticos, con una guía tutorial real y de cierto tiempo prudente de formacióndónde podamos no solo ver cómo se hace un procedimiento, sino tener el seguimiento del mismo hasta el resultado final, para estar enteramente

El mismo hecho de que muchas dermatosis influyan en el aspecto estético y por ende en la autoestima de un paciente convierte a muchos procedimientos de la dermatología estética en verdaderos valuartes terapéuticos al redundar en la salud no solo cutánea sino psicológica del

conocimientos veraces y actuales sobre los diferentes procedimientos estéticos terapéuticos dermatológicos, y de acuerdo a la inclinación y

especialidad, debe estar cargada de la más redundante ETICA, ofreciendo a nuestros pacientes hechos y resultados reales basados como todaciencia, en estudios científicos formales, sin dejarse contaminar de la corruptible y supeflua parte económica que va pegada al quehacer estético.

De esta manera creo pertinente iniciar por uno de los procedimientos más útiles y sencillos de realizar como son los distintos tipos de peelings

La palabra anglosajona peeling se puede traducir al castellano como “pelamiento”, “desconchamiento”, y en términos técnicos dermatológicos

Este sistema de tratamiento es muy antiguo recogiendose en la historia la participación del pueblo Hindú como uno de los primeros que realizabacambios cutáneos a través de quemaduras superficiales con fuego o el uso de la piedra pomez. Cleopatra 50 a.c. practicaba sus tradicionalesbaños en leche fermentada obteniendo efectos de belleza probablemente por la acción de ácido láctico. La población francesa usaba para tales

terapéuticos exfoliativos. En 1903 Mackee usa el fenol para tratar cicatrices de acné, y es después de la segunda guerra mundial que aparecen

alfahidroxiácidos por Van Scout y Yu en 1974, el descubrimiento del ácido retinoico por Kligman en 1976, el renacimiento de la resorcina al 23 y54% impulsada por Hernández Peréz desde 1990 hasta la actualidad, encontrándose al momento más de 101 sustancias solas o combinadas que

Retomando la definición diremos entonces que un peeling es un procedimiento que ocasiona un daño controlado de la piel para generar la pérdida o exfoliación de una o más capas de la piel, y que este efecto puede ser de tipo químico al usar sustancias en soluciones o pastas; de tipo mecánico usando por ejemplo cristales de diamente, sílice o hidróxido de aluminio (microdermabrasión); o de tipo calórico con el uso de lasers

la concentración de este químico en la solución o pasta escogida para el procedimiento; del tipo de piel; del tiempo que hemos dejado en contactoa la piel con la sustancia; del número de capas de la sustancia que hemos aplicado; de la técnica de aplicación y de cómo hemos preparado a

Esta clasificación orienta a escoger el agente químico de acuerdo con la profundidad de la lesión que se quiere tratar, acotando que esto no esabsoluto y enfatizando que cada agente químico, dependiendo de los diversos factores antes anotados, puede cambiar su accionar y comportarse

Se aplica una vez por semana, hasta obtener el efecto deseado; en el segundo tratamiento, se aplican dos capas, una sobre otra y, en el tercer tratamiento, se aplican tres capas.

Por ser el fenol una sustancia cardiotóxica y nefrotóxica, necesita monitoreo y cuidados especiales, siendo, por tanto, realizado en centros

A continuación podemos ver una lista comparativa entre el tipo de lesión y la clase de peeling a escoger, basados en la necesidad de profundidadde acuerdo a los eventos histológicos de cada patología, quedando claro que las lesiones epidérmicas necesitan solo trabajar en ella, mientras que las lesiones que necesitan modificar la dermis, y de ellas en especial el fotoenvejecimiento deben trabajar tanto en la primera como en la segunda

Estimulación del crecimiento epidérmico mediante una remoción del estrato córneo; engrosamiento dérmico por descamaciones muy leves a

Activación de mediadores de inflamación, por medio de los cuales se induce la producción de colágeno nuevo y de sustancia fundamental de la

anatómico, la piel de la cara se diferencia de las las regiones del cuerpo por la cantidad relativamente alta de unidades pilosebáceas por unidad cosmética, rmitiendo una reepitelizacion más rápida. La nariz y la frente tiene más glándulas sebáceas que las mejillas es por eso que la

En base a las indicaciones de los peelings químicos, todos los pacientes deben ser examinados para determinar cuál o cuáles de los agentes

Después de la necrosis inicial epidérmica producida por la aplicación del agente químico, un factorimportante es la mi gración inicial de los queratinocitos, normales de los bordes de la herida y de los epitélios de los anexos emanentes en la base de la lesión. Después la proliferación

Esta información es útil para determinar qué pacientes responderán bien al producto químico del peeling y quienes correrán alto riesgo depigmentación (discromías) posteriores al procedimiento. Los tipos I o III son ideales para todos los tipos de peeling, los tipos IV y VI presentanmayor riesgo de desarrollar discromías. Además de lo mencionado es indispensable el valorar el grado de fotoenvejecimiento para el cual existen

Es necesario el analizar la historia previa de exposición solar, tomando en cuenta que durante los 15 días previos a la realización del peeling no

La ingesta previa de retinoides orales debe ser tomado en cuenta, puesto que esto puede generar una mala cicatrización en especial en los peelings medios y profundos, así como estos también generan potenciación de los efectos de los diferentes agentes exfoliantes al reducir el

Los antecedentes de tabaquismo, ingesta o uso de fármacos fotosensibilizantes o potenciales generadores de pigmentación, episodios herpéticosanteriores o recientes, son de vital importancia para prevenir una mala o retardada cicatrización, pigmentaciones y erupciones virales extensas

El análisis de cicatrices anteriores en búsqueda de queloides o cicatrices hipertróficas, la negatividad de embarazo y alteraciones psicológicas

El éxito terapéutico de un peeling químico no solo radica en escoger adecuadamente al paciente, el agente exfoliante y en una adecuada técnica

Se entiende por este la preparación previa de la piel 4 semanas antes con el uso de sustancias de uso tópico que conviertan al estrato corneo más

Evitar el uso de corticoides ya que interfieren con en el proceso inflamatorio, importante para la reepitelización; así como también el uso de

Proveer al paciente información e instrucciones sobre el tipo de peeling a ser realizado, para que entienda mejor los procedimientos y así aclarar

Fotos de control (frente y dos laterales) Normalmente los pacientes se olvidan de su apariencia anterior al procedimiento y, habitualmente

2.- Nunca pasar el frasco abierto o aplicador sobre la cara del paciente es posible que accidentalmente estornude y pueda afectar los ojos del

5.- Observar el lagrimeo. Una lagrima que rueda hacia el cuello puede dar origen, en ese lugar, a un área de descamación o diluir el Ácido que

6.- Observar la procedencia y la calidad de los productos y la certificación de que presentan las mismas concentraciones y pH que las soluciones

Cualquier paciente sometido a peeling medio o profundo, con antecedentes de herpes simple, debe ser sometido a una terapia específica el día

Como regla general, no hay necesidad de anestesiar para peelings químicos superficiales y medios. La sensación de ardor o quemazón asociadaa los peelings químicos es breve, no constante y aumenta como una onda de calor. Es importante alertar a los pacientes sobre el disconfort quesentirán y tranquilizarlos diciéndoles que será por poco tiempo. Los anestésicos tópicos pueden aumentar la profundidad de una descamación

Todos los pacientes sometidos a cualquier tipo de peeling deben cambiar su filosofía en relación a la exposición solar e incorporar el filtro solar a

El concepto de peeling regional consiste en realizar un peeling en determinado segmento de una unidad estética. En los peeling superficiales y medios, la diferencia de la textura y la pigmentación son imperceptibles, ya en los profundos, se crea un área importante de descamación con

Pacientes con grados importantes de dermato-heliosis, igualmente con peelings superficiales y medios, pueden presentar ares de descamación

Al considerar áreas no faciales, la prioridad básica es recordar que esas áreas no cicatrizan tan bien como la cara. Cuando la piel reepiteliza después de un peeling, lo hace por la proliferación de células epiteliales a partir de epitelio adyacente y de las unidades pilo sebáceas que

Estudios han mostraron que existen 30 veces más unidades pilo sebáceas en la cara que en el cuello o espalda y 40 veces más que en la región del dorso de manos y brazos, entonces en esas áreas, la reepitelización es mucho más lenta y prolongada más allá del hecho de que algunas

2.- Considerar que la mayoría de los peelings no faciales son indicados para tratar ritides finas y manchas (inclusive las seniles). Por tanto, debemos preferir repetidos peelings superficiales que pueden crear reposición de nuevo colágeno en la dermis y mejorar las arrugas finas superficiales,

Cada medico tiene su esquema favorito para el tratamiento de la piel lesionada después del peeling. Algunos prefieren mantener la piel seca durante la fase de cicatrización, en cuanto otros defienden la necesidad de aumentar la concentración de agua en la base de la herida como

Los estudios son polémicos y debemos estar atentos a la dermatitis alérgica. En varios casos algunos productos activos son mezclados en lamisma fórmula como por ejemplo: aloé vera, óleo de vitamina E, grasa vegetal, silicona, alantoína, sulfadiazina de plata y vaselina, demostrandotodos ellos un aumento en la velocidad de la cicatrización independientemente del tipo de sustancia usada. El concepto importante es que sea

Personalmente prefiero mantener húmeda la herida usando un emoliente simple como la vaselina y de acuerdo al grado inflamatorio mezclada

Es indispensable evitar exposición solar por 4 a 6 semanas posteriores y la necesidad imperiosa de fotoprotectores, así como el uso de otrassustancias tópicas que van a generar un mejor efecto de mantenimiento del cambio logrado como tretinoína tópica usandola inicialmente aconcentraciones muy bajas tipo 0.025% para aumentarlas gradualmente y siempre en una presentación en crema y no en gel por el efecto

El intervalo ideal entre los peelings en un mismo paciente está de acuerdo con su espectro de profundidad. Se sabe que la respuesta depende dela profundidad del peeling así como de la reepitelización. En el caso de realizar un nuevo peeling sin que la piel este totalmente reepitelizada,

Peelings superficiales (intra-epidérmicos) – pueden ser repetidos cada 2 a 6 semanas, dependiendo de la intensidad de la necrosis epidérmica.

2.- Si usted usa anteojos, y la región tratada coincide con el lugar de apoyo de los anteojos, se de evitar el uso de los mismos en los primeros

3.- Luego después del peeling, usted aún podrá sentir una sensación de calor en la región tratada, pero no se asuste, es una reacción normal.4.- Usted sentirá un acartonamineto poco agradable, pero no doloroso, para minimizar este efecto, mantenga su piel hidratada con una pomada,

5.- La limpieza de la piel debe ser suave y delicada, sin friccionar, lavar con agua y secar la piel con una toalla suave, apenas con leves toques 6.- Dormir de preferencia en posición recostada, de espalda. Sin virarse mucho para no restregar el rostro en la almohada, que puede ser

7.- En caso de que la sensación de calor sea muy grande el primer día, se puede tomar un analgésico o un medicamento para dormir. El médico

8.- No sonreír será la tarea más difícil, pero los movimientos excesivos tienden a formar grietas, lo que ira a acontecer con certeza, pero cuanto

9.- Su piel se tornara obscura y seca. No tire la piel, no frote el rostro, no moje el rostro muchas veces, pues podría causar una descamaciónprematura. Pedazos de piel seca se irán colgando y se soltaran, y si usted quiere ayudar jamás tire de ellos. Si fuera muy incomodo y si tuviera

11.- Cuando toda la piel se descame, y su apariencia sea normal y rosada, el filtro solar será obligatorio, por lo menos por tres meses, y mejor

La exfoliación prematura de la piel puede ser un problema en los peelings de cualquier naturaleza. La capa de piel necrótica creada por lasolución exfoliante funciona como un vendaje protector, permitiendo que el tejido abajo cicatrice perfectamente. La remoción prematura deja

hiperpigmentación subsecuente. Está generalmente asociada a pacientes de piel oscura y a exposición al sol después del peeling, sin embargo, más raramente puede ocurrir en pacientes de piel clara y que no tengan exposición al sol. El tratamiento de esta última condición puede serexpectante ya que tiende a desaparecer gradualmente con el tiempo o se puede instituir terapia con agentes aclaradores y fotoprotectores. La pigmentación puede surgir en el pos-peeling inmediato (cuatro a cinco días después) o tardíamente después de dos meses del peeling.

Cualquier agente de exfoliacion produce un aclaramiento de la piel una vez que la melanina esta dispersa en la epidermis y, o al eliminarse

Algún grado de eritema es común en todo peeling. Igualmente algunos pacientes pueden presentar áreas rojo-brillante al inicio, en general ellasse van tornando rosadas en 7-14 días. Si el eritema persiste hasta tres semanas, podría ser una señal para una cicatrización inadecuada. El

inmediatamente instituidos, pues las áreas pueden tornarse endurecida, desarrollando una cicatrización espesa e hipertrofica con fibrosis.

Los peelings con ácido retinóico están indicados en fotoenvejecimiento, en melasma (excelentes resultados), como coadyuvantes en tratamientos

La tretinoina (Ácido Retinóico) tiene acción a nivel celular, estimulando la síntesis de colágeno de novo. Este colágeno permanece intacto histológicamente por lo menos cuatro meses después de la última aplicación. Sin embargo, la ocurrencia de reacción cutánea de tipo xerosa y eritema es un factor limitante de su uso regular. Este efecto puede ser minimizado cuando utilizamos cremas o emulsiones con contenido de

El Ácido salicílico es un beta-hidroxiÁcido. En concentración de 3 a 5% es queratolítico y facilita la penetración tópica de otros agentes y, debajo

Presenta baja incidencia de complicaciones, por separado no tiene potencia suficiente para actuar como agente de peeling químico, siendo siempre muy superficial. El vehiculo volátil rápidamente evapora, no permitiendo una penetración profunda del Ácido. La exfoliacion leve que ocurre es tardía, comenzando después de tres a cinco días del peeling y extendiéndose hasta 10 días. Son eficaces en tratamientos de queratosis, melanosis y de acné, hasta en su fase inflamatoria. Puede ser realizado en cualquier área corporal. Evitar áreas muy extensas porla posibilidad de salicilismo que es bastante común con esta presentación liquida; puede ser formulado en vehiculo pomada. ( polvo de ácido

Los alfa-hidroxiÁcidos (AHA) son ácidos carboxílicos encontrados naturalmente en algunos alimentos, pero que también pueden ser producidossintéticamente en grandes cantidades. Dentro de este compuesto están los ácidos glicólico, láctico, cítrico, maléico y tartárico. Los dos ácidos de

El ácido glicólico es derivado de la caña de azúcar altamente soluble en el agua. Una solución saturada tiene concentración de 80 y 70% de

La neutralización parcial del ácido para la adición de una base produce, químicamente, una sal en agua, resultando un ácido más débil y unpH más alto. La solución tamponada es una solución parcialmente tamponada que resiste las alteraciones de pH cuando se ha adicionado unácido o una base. Entretanto la neutralización parcial del Ácido glicólico (pH = 2,75) no produce una preparación tamponada, por lo que se

torna todavía muy eficaz y más seguro, pues el riesgo de penetración en la dermis y complicaciones es mucho mayor cuando menor sea el pH

El peeling de ácido glicólico es indicado en todos los tipos de piel y en cualquier región corporal, para tratar queratosis actínicas, melasmas,

En vez de desengrasar excesivamente la piel sugerida para otros peeling, es suficiente una limpieza suave de la piel apenas para remover

epidermolisis con vesiculacion y blanqueamiento (frosting). No tiene un “punto final” (período de neutralización) definido ese tipo de peeling, el tiempo de permanencia de ácido sobre la piel debe ser suficiente para la formación de eritema, tratando de evitar la formación de frosting oblanqueamiento con la neutralización oportuna puesto que esto incrementa el riesgo de cicatrices al hablarnos de una penetración más profunda.

alcanzada. Esta neutralización puede ser hecha utilizando una solución de bicarbonato de sodio al 40% o lavando el área con bastante agua.

El ácido mandélico es un AHA derivado de la hidrólisis del extracto de almendras amargas. Es utilizado en concentración que varía del 30 a 50% y sigue las mismas orientaciones del peeling de Ácido glicólico. Según los relatos es menos irritativo y produce menos eritema que el Ácidoglicólico; pero es mucho más efectivo que este para melanosis como por ejemplo manchas postinflamatorias, léntigos, melasma. Se lo pude usar incluso pero a concentraciones más bajas 3, 5 , 10% inmediatamente después de microdermoabrasión, en lo personal con muy buenos resultados.

La solución de Jessner es un preparado usado apenas para descamaciones leves o en preparo para un peeling con ácido tricloroacético (ATA).

alteraciones con la solución de Jessner en orden ascendente de profundidad de la lesión son: eritema discreto, eritema rojo-brillante, finos punteados de blanqueamiento y verdadero “frosting” blanco pálido que ocurre lentamente y produce descamación importante durante 7 a 8

La aplicación de solución de Jessner produce alteraciones epidérmicas semejantes a la tretinoína y es muy útil en los pacientes intolerables al

Es importante diferenciar el verdadero frosting que ocurre por la coagulación residual de proteínas cutáneas, del que ocurre por la precipitaciónde dos componentes de la solución en la piel y que es fácilmente es removido con gasa o algodón embebido en agua. La alergia a uno de los

Las áreas no faciales con alteraciones de pigmentación y de textura (queratosis y melanosis) responden muy bien a una o dos aplicaciones

Actualmente la solución de Jessner esta siendo combinada con 5-FU (fluorouracil) para tratamientos de queratosis actínicas con excelentes resultados después de ocho semanas. Se limpia la piel previamente con solución desengrasante y se aplica una cantidad abundante en variascapas de solución de Jessner, seguido luego de una aplicación directa de 5.FU a 2 o 5% con la mano enguantada. El paciente permanece con las dos soluciones en el área tratada y, el día siguiente, se lava con agua. Esto debe ser repetido semanalmente durante 8 a 12 semanas con

5.- La principal indicación es el fotoenvejecimiento. En las cicatrices superficiales, los resultados son buenos, no está indicado en melasmas,

El TCA puede ser aplicado en concentraciones que varían del 10 al 50% para efecto peeling. La concentración de 35% produce un peeling que

La aplicación puede ser echa con compresas de gasa húmeda o aplicadores con punta de algodón. El ácido es aplicado facialmente en formaordenada iniciando por la frente desde la línea media hacia la región temporal abarcando la línea de implantación anterior capilar y la regiónsuperciliar, luego hacemos el lado contralateral, para luego cubrir con el ácido todas las caras nasales y una vez que ocurra escarchameinto en ella, continuar con el área palpebral inferior izquierda y la mejilla de ese mismo lado delimitandola perfectamente por el surco nasogeneano,el lóbulo del pabellón auricular (que es incluído) y no más alla de un través de dedo por debajo de la rama ósea palpable del maxilar inferior, una vez que ocurre escarchameinto podemos decir que hemos culminado la fase 1 de aplicación de TCA; inmediatamente iniciamos la fase 2 de

escarchamiento y pasamos a la fase 3 de TCA que consiste en la aplicación del lado derecho de la cara iniciando por el párpado inferior derecho, continuando por la mejilla con los mismo lineamientos que en el lado izquierdo. Todo lo anteriormente mencionado que parecería tedioso,paciencioso y al leerlo, no se si hasta cierto punto confuso, es de vital importancia puesto que así evitamos dejar zonas no tratadas que tendrán a futuro coloración y textura distinta pudiendo dejar “marcado” a un paciente con trayectos lineales inapropiados; la experiencia múltiple con

importante que siente el paciente (ardor intenso) en el momento operatorio, cometiendose errores al querer avanzar rápido para no molestarmás al paciente dejando áreas de escarchamiento incompleto y por tanto de distintos niveles de penetración ,y por ende de distinto resultado

· Al aplicar el TCA debajo de los ojos y en la región de “patas de gallo” se estira la piel y se aplica el ácido en el parpado inferior hacia 1mm de la raíz de los cilios y en el superior, hacia el reborde superior de la placa tarciana. La cabeza del paciente debe estar elevada a 30 grados. Laslágrimas deben ser enjuagadas para evitar que el ácido penetre en los ojos por acción capilar. Durante la aplicación en los ojos estos deben estar

· En la región perioral, el ácido debe ser aplicado por lo menos 3mm adentro del bermellón de los labios. El estiramiento de la piel y lairritación del agente permiten una penetración mayor del agente. Cuando el peeling sea aplicado solo en la unidad estética perioral, se debe

· El TCA es un cauterizante químico que coagula proteínas en la piel. Se presume que esto es la base para la formación del escarchamientoo frosting. Cuanto mayor sea la cantidad de capas de ácido aplicadas, mayor es la penetración del mismo. Esto puede ser evaluado, se observael nivel de escarchamiento y la turgencia cutánea. La piel progresivamente se va tornando blanca-pálida suave, blanca y blanca-viva. En lapalpación se observa, en el inicio un eritema de fondo y la piel es fácilmente plegable; a medida que la profundidad aumenta, la piel se tornablanca-viva y endurecida de difícil plegamiento. Igualmente la progresión para colores más vivos indica que la penetración va en aumento y

· El peeling debe ser aplicado hasta la línea de implantación de los cabellos y hasta 1cm debajo de la línea de la mandíbula para atenuar lalínea de demarcación. El peeling no afecta los folículos pilosos o el crecimiento de los pelos. Los lóbulos de las orejas deben ser tratados también

· El concepto antiguo de neutralización del TCA con alcohol o agua inmediatamente después del frosting es inútil para revertir el efecto de

· Hay varios trabajos controvertidos sobre la oclusión del TCA, algunos relatan disminución de la concentración del TCA cuando se lo

Los niveles de escarchamiento (cobertura) creado para peelings de profundidad superficial y media pueden ser clasificados en cuatro grupos:

Sin cobertura blanca. La piel puede parecer un poco brillante y pálida. No hay cobertura ni eritema, o el eritema es insignificante. Este es un

Cobertura blanca sólida. La piel tiene cobertura sólida, de color blanco intenso, sin rosa o fondo. Este es un peeling que llega hasta la dermis

Los peelings no faciales con TCA siguen las mismas técnicas de aplicación y cuidados que los faciales. Además, es preciso cuidar no pasar el

La mejor opción para esas regiones es la realización de peelings epidérmicos repetidos que estimulan la generación de nuevo colágeno en la

superficiales como: solución de Jessner, ácido glicólico u otros. Algunos estudios demostraron resultados excelentes después del tratamiento de manos y de los brazos usando quimiocirugia superficial repetida con TCA 20 a 35% a cada 2 o 3 semanas. El TCA a 35% puede ser aplicadoen las queratosis aisladas hasta que haya un escacahmiento que ocurre de 3 a 5 minutos. Después la exfoliacion de las mismas, se realiza un

Actualmente, algunos aditivos son adicionados al TCA para alterar su capacidad de penetración y permitir una distribución más uniforme,

penetración del agente, pero no alteran su potencial de producir cicatrices, teniendo en cuenta que los aditivos no modifican la concentración

El fundamento teórico del peeling combinado es la utilización de dos agentes superficiales para alcanzar la misma profundidad conseguida con

Dióxido de carbono sólido y ácido tricloroacético (TCA). Este peeling se torna popular en 1989 gracias al Dr. Brody. Extremadamente eficaz

Solución de Jessner y ácido tricloroacético (TCA). Este peeling se torna popular gracias al Dr. Monheit. Es el preferido del autor para tratar el

Ácido glicólico y TCA. Este peeling fue propuesto por el Dr. Coleman. La ventaja de este peeling es el desbridamiento del estrato córneo

El resorcinol está relacionado estructural y químicamente con el fenol. Es uno de los peelings más usados, por su seguridad, eficacia y bajo costo,convirtiendose en uno de los peelings guías para el desarrollo de otros posteriores. Uno de los autores con más experiencia en el manejo ypromulgación de este es el Dr. Hernández Pérez, dándole cada vez más nuevas aplicaciones. En la actualidad lo usamos con mucha frecuencia para fotodaño facial, en la “V” del escote, dorso de manos y antebrazos; para discromías hiperpigmentarias y cicatrices tanto en cara como encuello; para estrías ; y para flacidez mamaria, existiendo en está última un estudio con comprobación histológica y cambios de la medida de lalinea medioclavicular-pezón y para que sea comparativo solo en un lado derecho de 30 pacientes, y se uso lo que se conoce como Golden peel

previamente calentado para facilitar el procedimiento. El ardor es bastante intenso y el peeling es realizado en tres días consecutivos (tres

· Para potencializar el peelg, se puede aumentar la intensidad en desengrasar la piel en el pre-peeling, la espesura de la máscara o el

saponificado, preconizando con esto una penetración más uniforme y homogénea del ácido, el conocimiento exacto del nivel de profundidad

El ardor es proporcional a la profundidad y la descamación también. El color azul que se obtiene sobre la piel del paciente debe ser uniforme.

· Promueve una reacción celular y bloquea la melanogénesis. En la dependencia del número de peelings, puede actuar profundamente en

· Es un peeling superficial, combinado de AHA o solución de Jessner y 5-fluorouracil (5-FU). El 5-FU es un antimetabolito que inhibe la

· Se aplica una capa fina de ambas soluciones en intervalos de 5 minutos, dejando sobre la piel y solamente retirarlo el día siguiente.

La asociación con AHA en solución de Jessner mejora la textura y la pigmentación de la piel, como también las rugas finas, y el 5-FU resulta

Muy poco usados, por el riesgo alto de complicaciones y por tanto con los que menos experiencia personal se tiene; sin embargo vamos amencionarlos con el fin de tratar que este capítulo sea una revisión lo más completa posible sobre el apasionante, rápidamente cambiante y útil

La clásica sustancia para esta profundidad de peeling ha sido y es el fenol. Los primeros relatos son del año de 1882, con el alemán P.G. Unnay, luego, con el Dr. Millar Mackel, en 1903, que publico sus trabajos en 1952 junto con Florentine Kamp. El gran desenvolvimiento del fenol, con todo, se dio durante la primera guerra mundial, cuando fueron usadas diversas soluciones de fenol para el tratamiento de quemaduras faciales

Estas técnicas fueron traídas por Antoinette para los EUA en las décadas de 1930 y 40, donde se realizaban peelings sin bases científicas, para

El Dr. Bames, en 1927, escribe sobre los peelings profundos con fenol, cubiertos por emplasto para tratar arrrugas, sus complicaciones y sus

Los investigadores Wolf y Elher escribieron sobre el uso del fenol y sus posibles combinaciones con otras substancias, además de sus efectosnefrotóxicos y la importancia de desengrasar la piel antes del peeling. Varios autores describían y hablaban del fenol; Urkov 1946, Winter 1950,hasta que el Dr. Brown publicó trabajos detallados sobre los efectos tóxicos y varias formulas con uso del fenol. En los años 60, Litton publicó la

El peeling de fenol tiene mala fama por ser de difícil técnica de aplicación, con muchas complicaciones y ser de alta toxicidad, debido a los efectos cardio, hepato y nefrotoxicos. Es muy importante decir que no existe ningún reporte de muerte por peeling de fenol y que los riesgos detoxicidad prácticamente no existen cuando utilizamos las técnicas correctas de aplicación, respetando el tiempo de 15 a 20 minutos por área y

Este peeling tiene sus indicaciones precisas. Se ve mejores resultados en pacientes de pieles finas y claras, por que el uso de fenol tiende aproducir un cierto descoloramiento de la piel y, en estos pacientes, no se ve contraste de color entre el área tratada y la no tratada. Pieles espesas

El principal requisito para que el paciente sea buen candidato al procedimiento es que el mismo tenga una buena estructura psicológica, que este preparado para tolerar los dolores, el aspecto desfigurado de los primeros días, así como también convivir de manera sensata con las

El peeling químico de fenol va a llevar a una destrucción de la epidermis y de la dermis papilar, que se extiende hasta la dermis reticular. Por

Debemos también considerar la asociación de peelings medios o superficiales al fenol, así como, con algunos procedimientos quirúrgicos de

Litton considera que el fenol no debe ser usado en lesiones malignas, talangiectacsias, lesiones nevoides (Incluyendo hemangioma capilar,

En los días de hoy, el fenol o ácido carbólico es usado principalmente en dos fórmulas, siendo ambas semejantes y difiriendo solamente en el tipo

Los productos del metabolismo del fenol, así como pequeñas cantidades de fenol puro son excretados por los riñones. El aumento de la diuresis acelera el metabolismo y la excreción del fenol, ahí la importancia de hacer una buena hidratación el DIA del procedimiento. La cantidad de

Los efectos cardio, hepato, nefro y neurotoxicos no son observados cuando respetamos la técnica de aplicación del fenol (dar de 10 a 15 minutos entre las unidades cosméticas) En los casos de unidades cosméticas aisladas, la hidratación puede ser por vía oral y no es necesario monitoreo

Según Rees, concentraciones mayores al 80% no deben ser usadas, pues producen intensa queratocoagulación, que a su vez permite una mayor

La fórmula resultante es una emulsión turbia y debe ser mezclada cada vez que sea usada. Esta mezcla puede ser usada por un periodo de tres

Según el autor, la fórmula exoderm disuelve selectivamente las capas superficiales de la piel por licuefacción y, al mismo tiempo, preserva losmelanocitos de la capa basal. Esta exfoliación limitada induce la regeneración de la piel y estimula la formación de nuevas fibras de colágeno y

disponible para penetración transcutánea directa en el momento de la aplicación, siendo liberado paulatinamente hasta 48 horas, periodo en el

ambulatorio, no requiriendo anestesia y sedacion por ser un procedimiento con los niveles de dolor y complicaciones de un peeling medio de TCA.

En las cirugías dermatológicas, así como en cualquier otra cirugía, debemos solitar exámenes complementarios. En caso de peeling de fenol, tenemos que incluir las pruebas de función hepática, pruebas de función renal, dosificación de electrolitos y electrocardiograma con riesgo

esclarecimiento al paciente de la evolución, resultados y posibles complicaciones del procedimiento quirúrgico. En caso de peeling de fenol,siempre solicite la presencia de una persona cercana al paciente en este día, pues el paciente de fenol está con aspecto desfigurado en los

El paciente recibirá, en esta oportunidad, por escrito, orientación sobre el procedimiento a ser realizado y los cuidados antes y después delpeeling. Otro ítem importante de la documentación pre-quirúrgica es el marcamiento detallado de las alteraciones en un diagrama de la cara,

El procedimiento puede ser realizado en ambiente hospitalario o consultorio, dependiendo, lógicamente, del área a ser tratada. En unidadesanatomo-cosméticas aisladas se puede realizar en el consultorio; si es total facial en Centro quirúrgico del hospital, siempre con el pacientemonitorizado y asistido por el anestesista. El ambiente debe ser siempre bien ventilado, en función de los vapores del fenol y el cirujano debe

El paciente es orientado a no teñir los cabellos o hacer permanentes, 15 días antes del procedimiento, pues estos productos normalmente soncáusticos y pueden interferir en el peeling. No usar maquillaje en el día anterior a la cirugía, además de hacer depilación del vello facial con la

El día de la cirugía el paciente es orientado a lavar el rostro con agua y jabón y venir con la cara limpia, Hacemos el desengrasado de la piel con

eliminación de fenol, protegiendo así el hígado, los riñones y el corazón. El paciente es sedado por vía endovenosa usando la asociación de

En caso de pacientes muy sensibles al dolor, aun asociamos Thionembutal o Propofol gota a gota en el suero. Alertamos que estos medicamentosprovocan, con facilidad, depresión respiratoria y solamente deben ser usados en pacientes monitorizados y la presencia de anestesiólogo.

En cuanto a bloqueos regionales, usamos con frecuencia en los procedimientos realizados en consultorio. En este caso se puede administrar un

Las flechas indican de dónde a dónde se desplaza el aplicador. El recuadro rojo indica el eritema y el blanco-grisáceo el frosting y cómo vamos

El GOLDEN PEEL se presenta en dos concentraciones superficial y media, constituidos por diferentes porcentajes de resorcina (Tablas 1 y 2).

La resorcina, resorcinol o m-dihydroxy-benzeno es un derivado fenólico con propiedades queratolíticas que precipita las proteínas cutáneas. Es

Cuando se aplica tópicamente separa el estrato córneo y las capas más superficiales de la epidermis, de las más profundas. Tal escisión pareceocurrir en el estrato granuloso. Una reacción inflamatoria profunda, histológicamente demostrable, se asocia con vasodilatación, visible hasta 6

Los hallazgos una semana más tarde consisten en aumento de la mitosis en el estrato germinativo, prolongada dilatación de los vasos dérmicos,proliferación de los fibroblastos, una engrosada banda dérmica papilar y una concentración más alta de fibras elásticas en la dermis profunda.

Clínicamente estos peelings mejoran la textura de la piel y homogenizan la pigmentación, reduciendo los cambios pigmentarios seniles y las

Cuando necesitamos una penetración más profunda podemos combinar el "golden peel" al 53% con solución de Jessner (Golden Peel Plus).

Esta combinación provoca una reducción de los léntigos solares, las arrugas finas, las queratosis actínicas y las efélides. Se observa después de cada peeling, una mejoría progresiva en la apariencia general, en el blanqueamiento de la piel, en la profundidad de las arrugas y en la grasitud

La histopatología muestra mejoría en el grosor epidérmico, así como reducción en la atrofia, los tapones de queratina, la pérdida de la polaridad

De acuerdo a la profundidad de los cambios biológicos inducidos por estos peelings (alcance de la dermis papilar y de la parte alta de la dermis

El "Golden Peel"superficial se aplica de la siguiente forma : la piel se prepara limpiándola primero con alcohol-acetona o un astringente suave y raspando con gránulos de polietilenglicol. En la primera sesión la pasta se deja durante 1 a 2 minutos, aumentando paulatinamente el tiempo de

En el Peeling Superficial la pasta se puede dejar hasta 10 minutos y más. Se retira con agua ó loción tónica. Se coloca un gel desinflamante . Se

En el Peeling Medio la aplicación se realiza en forma similar comenzando por 1 minuto. Se realizan sesiones de 2 ó 3 semanas de acuerdo a latolerancia del paciente. En la primera sesión la pasta se deja 1 minuto; y se aumenta el tiempo 1 minuto por sesión dependiendo de la tolerancia de la piel. Sin embargo, frecuentemente no es necesario aplicar por más de 30 segundos a un minuto por sesión para lograr los resultados

Se practican series de 6 a 10 sesiones en promedio, pero nunca aumentamos el tiempo o pasamos a un diferente grado de peeling hasta que la

Inmediatamente después que removemos las pastas los pacientes notarán algún adormecimiento en el área de la piel tratada, así como hormigueoo leve ardor. En el caso del Golden Peel Medio ó Plus el ardor y el dolor pueden ser de leve a severo. A veces es necesario prescribir tabletas de

Pero no necesita reclusión en domicilio. Después de este período comienza la descamación, generalmente fina, que dura 3 a 4 días. El paciente

En el caso del "golden peel" plus la piel se prepara igual: limpieza con astringentes, frote con gránulos de polietileno. La solución de Jessner se aplica en varios pases hasta el punto de formar escarcha, en promedio 1-3 minutos. Luego se aplica la pasta del Golden Peel medio (53% de resorcina), dejándola 1 minuto la primera sesión; este tiempo puede ser subsecuentemente aumentando de acuerdo a la tolerancia de la piel del

En todos los casos se aplica el gel antiinflamatorio. Al quitar la pasta la piel se observa blanduzca en el centro y eritematosa y congestiva en laperiferia. Durante los siguientes 2 a 3 días los cambios cutáneos varían de la congestión rojiza e hinchazón, hasta una coloración café, a menudo

Usando estas fórmulas nunca se ha observado ningún caso de hipopigmentación, milia o cicatrices desagradables tal como ha sido comúnmenteobservado después de peelings más profundos. Nunca se observaron complicaciones serias relacionadas con la absorción de la resorcina. Esimportante ser cuidadoso con el tiempo de contacto y no aplicarlo en varias regiones anatómicas al mismo tiempo, en la misma sesión, o en

La complicación más común que se ha observado con estos peelings ha sido hiperpigmentación de grado leve a moderado. Esto ha ocurrido enmenos del 1% de los pacientes pese a que la mayor parte de ellos son de piel morena (tipos III y IV). La pigmentación requiere sólo tiempo en la

mayor parte de los casos, ya que usualmente es autolimitada. Sin embargo a veces es necesario tratarla con antisolares y una crema con 3% de

Después de finalizar una serie de 5 peelings, la mejoría puede mantenerse con peelings repetidos a intervalos de 2 a 3 meses. También se aconseja

Estos peelings, altamente versátiles, son ideales para cualquier tipo de piel; no consumen mucho tiempo al médico que los práctica y puedenalcanzar hasta la parte superior de la dermis reticular. Son muy útiles actualmente teniendo en cuenta que los médicos y los pacientes buscanmétodos más sencillos para obtener resultados más impresionantes. Esto hace que en la actualidad se hable mucho de procedimientos mini

Aplicar la pasta de Golden Peel. Si se trata de la pasta suave, dejarla por ocho a diez minutos la primera vez. De acuerdo a la tolerancia de la piel

Si se trata de la pasta fuerte, la primera aplicación deberá durar entre medio y un minuto. Dependiendo de la tolerancia y de los deseos de la

regeneración de la capa córnea de la epidermis y normaliza la queratinización alterada, a raíz de sus acción irritante cutánea. Cuando se loemplea en altas concentraciones (5%), lo mismo que la crisarobina y otros antranoles, se comporta como queratolítico, por lo que no debe

aplicarse en la cara o el cuero cabelludo. Debido a su efecto queratoplástico se indica en una variada gama de dermatosis eritematoescamosas, eccemas crónicos, psoriasis y dermatitis seborreica. Aplicado sobre la piel psoriásica inhibe la exagerada mitosis de las células epidérmicas lo que disminuye su proliferación. Cuando la piel está lesionada o denudada, su aplicación tópica se absorbe en forma parcial, como otros derivados

Sigue navegando en nuestra web, tenemos el vademecum de cada droga, indicando su prospecto y algunas cosas interesantes como "para quesirve", la posología también es importante, la dosis incluso más todavía, tenemos en cuenta sus efectos secundarios. Incluimos indicaciones e

El ácido salicílico facilita la descamación al disolver el cemento intercelular que une las escamas en el estrato córneo, dejando que se desprenda la

Acné vulgar (en su forma de gel, loción, pomada o jabón). Dermatitis seborreica, psoriasis. Coadyuvante de uso tópico en el tratamiento de

Gel: como antiacneico o antipsoriásico una vez al día y como queratolítico; es preferible aplicar también un vendaje oclusivo. Loción: comoantiseborreico, en el cuero cabelludo, 1 a 2 veces al día. La pomada, el jabón, el champú y la solución tópica se utilizarán según criterio médico.Dado que se absorbe a través de la piel no debe aplicarse sobre grandes zonas del cuerpo o durante largos períodos, sobre todo en niños. Antes de

Irritación cutánea no presente antes del tratamiento. Signos de salicilismo: confusión, mareos, cefaleas severas o continuas, taquipnea o zumbido

simultáneo con otras preparaciones antiacneicas tópicas o que contengan exfoliantes. Se recomienda precaución si se utilizan fármacos que contengan ácido acetilsalicílico o salicilatos. Tampoco se recomienda su uso en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia circulatoria, ya que

El uso simultáneo con preparaciones antiacneicas que contengan resorcinol, azufre, tretinoína, lociones astringentes, peróxido de benzoílo,cosméticos medicinales o maquillajes puede tener un efecto desecante o irritante acumulativo y producir una irritación excesiva de la piel. Si seprodujera una absorción sistémica significativa de ácido salicílico tópico, el uso simultáneo de otros salicilatos podría aumentar el riesgo de

Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica e inflamación o infección cutáneas.

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El azufre precipitado es un polvo amorfo o microcristalino, muy fino y amarillo pálido. Tiene acciones germicidas, fungicidas, parasiticidas y queratolíticas. La actividad germicida puede ser el resultado de su conversión o ácido pentatiónico por las células epidérmicas o por ciertos

Dosis usual para adultos y niños: antiacneico: tópico, sobre la piel, en forma de crema al 2%. Antiseborreico o queratolítico: tópica, sobre la piel,

en forma de pomada, al 5% al 10% una o dos veces al día. Escabicida: tópica sobre la piel, en forma de pomada, del 5% al 10%, una vez cada

Abrasivos o jabones o lociones limpiadoras medicinales, preparaciones antiacneicas o preparaciones que contengan agentes exfoliantes, talescomo: peróxido de benzoílo, resorcinol, ácido salicílico, tretinoína, preparaciones tópicas que contengan alcohol como lociones para después deafeitarse, astringentes, productos de aseo perfumados, lociones o cremas para el afeitado, cosméticos o jabones con fuerte efecto astringente,isotretinoína, cosméticos o maquillajes medicinales, compuestos tópicos de mercurio. El consumo de Azufre junto con cocaina, marihuana

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protectores. La acción del cinc se debe a la formación de una fina película que protege a la piel de las irritaciones, excoriaciones y rascado, al

Además el Cinc posee efectos absorbentes y secantes que se aprovechan en las dermatitis húmedas, rezumantes o secretantes (eccemas, intertrigos, dermatitis, hemorroides). El cinc se utiliza en numerosas preparaciones farmacéuticas asociado al caolín, almidón de maíz, talco ydióxido de titanio; también el Cinc se emplea en formulaciones de pantallas solares, debido a su capacidad de reflejar la radiación ultravioleta.

Protección de la piel en eccemas y excoriaciones. Pantalla solar. Dermatitis y dermatosis de diferente etiología. Pruritos. Eccemas rezumantes.

El cinc se usa como sulfato y es un demulcente de uso tópico local sobre la piel dañada o irritada. El Cinc se emplea en una solución al 0,3% en

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Es un agente queratolítico (ácido salicílico, ácido benzoico, azufre) que tiene efecto oxidante, irritante y antiséptico capaz de provocar la caída de

Su efectividad contra el acné se atribuye a dos acciones terapéuticas: 1) la acción antibacteriana sobre el Propionibacterium acnes, el agente bacteriano bacteriano más importante y frecuente de los folículos sebáceos y comedones de la piel acneica, y 2) la acción queratolítica. El mecanismo de acción antibacteriana se debería a la liberación de radicales libres tóxicos para los microorganismos. El peróxido de benzoílo podría tener actividad “sebostática”, puesto que es frecuente observar una reducción de los lípidos superficiales y ácidos grasos libres de la piel durante el tratamiento.Se absorbe en la piel, esmetabolizado a ácido benzoico y luego excretado como benzoato por la orina. No hay casos registrados de toxicidad sistémica debida al fármaco. Se presenta en varias formas farmacéuticas y concentraciones que habitualmente van de 2,5% a 10%; más concentradas para los casos más severos o rebeldes.

Acné vulgar (se observa respuesta en dos a tres semanas). Se utiliza también para el tratamiento del acné noduloquístico o acné conglobata, pero su eficacia en esta condición se desconoce. Puede emplearse en el tratamiento del acné asociado con antibióticos, ácido retinoico, azufre y ácido salicílico.

Aplicar tópicamente la forma farmacéutica elegida una o dos veces al día, previo lavado del área afectada. La frecuencia y duración de la

En ocasiones puede provocar sequedad excesiva de la piel (descamación, desecación, eritema, edema) y sensibilización alérgica por contacto. La desecación excesiva suele aparecer en las etapas iniciales del tratamiento, pero se controla reduciendo la frecuencia de aplicación. La sensibilización

Evitar el contacto con ojos y mucosas. Uso externo. Puede desarrollarse sensibilidad cruzada con otros derivados del ácido benzoico, como el cinamomoy algunos anestésicos tópicos. Suspender el tratamiento si aparece irritación severa. El peróxido de benzoílo no se considera carcinogénico; sin embargo, es mutagénico en ensayos con bacterias y carcinógeno en animales altamente susceptibles. Al no existir pruebas concluyentes se recomienda no usar enmujeres embarazadas o durante la lactancia a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. La seguridad y efectividad en

Si se presenta irritación excesiva, debe suspenderse el tratamiento. Compresas frías y corticosteroides tópicos pueden contribuir a aliviar al paciente. Elconsumo de Peróxido de Benzoílo junto con cocaina, marihuana (cannabis), extasis, lsd o heroína es perjudicial para el cerebro y el hígado.

El Sol es la fuente principal de ENERGIA RADIANTE que recibe la tierra y por lo tanto todos los seres vivos, constituye la principal fuente de

El Espectro de radiación solar son de una gran diversidad de longitud de onda que se les ha clasificado de acuerdo a esto en vario tipos, (Fig. 1)

Dentro de este espectro de luz a la tierra llegan radiaciones que van desde los 290 a los 1850 nm, y que corresponden: UVB 1%, UVA 9%, Visible 50%, e Infrarroja 40%. Existe un espectro que es de gran importancia que abarca los 290 a los 800 nm que corresponde el ESPECTRO

OZONO (O3): Ubicado en la Estratósfera, es la encargada de absorber predominantemente UVC y en menor medida UVB, el problema que

Por la importancia médica la luz ultravioleta dividida en UVA (315 a 400 nm), UVB (280-315 nm) y UVC (100 a 280nm) está última totalmente

Es importante que recordemos que la radiación solar penetra la piel y es absorbida esta energía por unas moléculas específicas (cromóforo) quedentro de la epidermis incluyen los ácidos nucleicos, ácido urocánico, aminoácidos aromáticos y precursores de la melanina esto va a producirdaño y reparación del DNA y la liberación de citocinas y mediadores inflamatorios de la piel que van a modular el comportamiento de una gran variedad de tipos celulares como los queratinocitos, células de Langerhans, células del endotelio vascular, fibroblastos y linfocitos que actúan

Los agudos como la quemadura solar (eritema) y el bronceado (melanogénesis aumentada), pero también otras consecuencias biológicas como la inmunosupresión local y sistémica, engrosamiento cutáneo. Y en forma crónica el fotoenvejecimiento y el cáncer de piel dentro de los más

Las personas con su piel de un color más claro son menos resistentes a la exposición solar, menor capacidad de broncearse y por lo tanto tienenun riesgo mayor de sufrir daño agudo y crónico. Es por eso que se establecieron algunos fototipos que son importantes que los reconozcamos.

La población general en la actualidad, ha recibido mucha información del perjuicio que existe en exponerse al sol, pero a pesar de ello tiene unaconcepción muy pobre de cómo se deben proteger y no adquieren costumbres adecuadas de prevención, el sinónimo en la televisión bronceado=

Un niño recibe 3 veces más exposición solar que un adulto, en líneas generales se dice que un individuo hasta los 18 a 21 años ha recibido entreel 50 al 80% de la exposición solar. Otro punto importante que debemos de reconocer que las quemaduras agudas en la infancia representarían

En el trabajo realizado con Maestros y alumnos de escuela “Amigos del sol” se demostró la posibilidad de que la Educación a nivel escolar esuna alternativa efectiva adecuada y económica de fomentar hábitos de protección solar. Otro concepto utilizado en Argentina por las campañas

Dawnhan), u otros similares en donde se aconseja evitar exponerse al sol en horas de mayor riesgo (11:00 a 15:00), han mejorado de una

En la actualidad se debate mucho pues el eritema es un efecto principalmente UVB en forma inmediata, y queda por determinar una forma demedir adecuadamente la acción de la UVA, luz visible, e inclusive existen datos firmes que sin necesidad de existir eritema evidente ya existe

Para determinar la capacidad protectora de un protector solar el método más utilizado es el FACTOR DE PROTECCION SOLAR (FPS) que es la

Otro Cuadro muy importante que debemos de tener en cuenta es acerca del PORCENTAJE DE REDUCCION de la radiación UV producida por

Eso quiere decir que el concepto de un protector solar SPF 15 o 16 a uno SPF 30 o 32 NO ES DEL DOBLE DE PROTECCION sino una mejoría

tan solo de cerca del 3% y recordar que estos valores se han determinado en pruebas de laboratorio donde la cantidad aplicada es mucho mayor

1. PROTECTORES FISICOS: son substancias químicas que al cubrir la piel reflejan, esparcen, diseminan a bloquear la luz UV impidiendo su

2. PROTECTORES QUIMICOS: Son aquellos que absorben, modifican, trasmiten las radiaciones UV (FILTROS SOLARES), dentro de este grupo

3. PROTECTORES SOLARES MIXTOS: En la actualidad, para obtener una mejor respuesta tanto cosmética como de protección la gran mayoríade protectores comerciales tienen mezclas que tratan de cumplir con estos parámetros de protección tanto UVA – UVB pero también sean

Recuerde que con el sudor, el agua (piscinas, mar), La transpiración el protector solar Se desvanece por lo que siempre hay que REAPLICAR.No Se aplique muy cerca de los ojos o en mucha cantidad en La frente pues Puede causar irritación ocular que Puede confundirse con alergia al

Compre protectores solares fabricados industrialmente antes que elaborados por médicos o químico farmacéuticos pues No tienen La efectividad

NUEVAS PERSPECTIVAS: Se estudian cada vez nuevas substancias que administradas oralmente tienen una actividad antisolar importante queiniciaron con los beta carotenos, tocoferoles, ascorbuto, flavonoides, las aminoquinolomas, los antioxidantes tópicos y hoy existen nuevos productos que pronto darán esperanza a personas con enfermedades como el xeroderma pigmentoso que no tienen defensa contra la luz y estos

Es muy importante recordar que existe una alternativa que se complementa a la protección y ha sido utilizada desde la antigüedad, como son: Usar ropas protectoras especialmente aquellas que tienen una trama estrecha en el cuadro que vemos a continuación esta el índice de protección

Está demostrado que Prevenir, educar es mejor que curar y es un objetivo importante cambiar y modificar los hábitos y conductas con respeto alsol y unos de los esfuerzos importantes se ha dado con la inclusión de un programa “AMIGOS DEL SOL”, y para adoptar conceptos y modificar

Uso adecuado del mismo varias aplicaciones, y repetir si hay contacto con agua, sudor y no olvidarse mínimo 20 minutos antes de exponerse al sol

La palabra peeling significa acción de pelar, mudar o, técnicamente, ecdisis. Un peeling es un acto dermatológico destinado a eliminar un cierto espesor cutáneo para obtener, primero, una regeneración dérmica y, posteriormente, epidérmica.

El peeling se practica desde la antigüedad. Los egipcios se frotaban la piel con polvo de alabastro; los turcos se hacían chamuscar la piel con fuego; y los indios aplicaban orina sobre la piel.

Cualquier crema o solución acidulada puede tener un efecto peeling. Se trata entonces de un efecto de erosión superficial que elimina la capa córnea, o de una simple exfoliación de la capa granulosa.

Los peeling superficiales limitan su acción principal sobre la parte superficial de la epidermis. Los peeling profundos alcanzan la dermis y deben ser practicados por médicos especializados. Su acción tiene como consecuencia una nueva formación de las fibras de colágeno y elásticas, soporte histológico de la mejoría clínica visible de la piel.

Criopeeling con dióxido de carbono (CO2) anhidro o a la nieve carbónica. El gas está contenido en un obús provisto de válvula cuya apertura provoca la salida de un spray pulverizado, blanco, de gas carbónico, que se recoge en un saco poroso, y solo o mezclado con acetona, en una gasa se aplica sobre la piel por frotamiento.

Criopeeling con Nitrógeno (N2) líquido. El Nitrógeno líquido se proporciona en bombonas térmicas y se extrae en un vaso especial. se embebe una tira de algodón que luego se aplica a la piel.

Criopeeling al criofluorano. Los atomizadores de criofluorano han reemplazado al jet de cloruro de etilo. se manejan de modo muy sencillo, presionando El opérculo.

Fotopeeling de luz monocromática. una fuente de luz monocromática, del tipo de lámpara Xenón, se filtra mediante una placa que deja pasar una sola longitud de onda única, seleccionada previamente en función del nivel de penetración dérmica que se desee.

Bajo un aumento de diez, se realiza una incisión poco profunda y perpendicular a la piel con ayuda de una lámina de bisturí No 11, de modo que se alcanza la unión de la dermis papilar con la dermis reticular.

Se realiza una segunda incisión idéntica, paralela a la anterior, a una distancia de 0,7 mm a 1 mm. Se toma la extremidad de esta fina banda de piel con una pinza y se recorta por su base con un par de tijeras.

La pasta resorcinada al 50%, empleada habitualmente, se prescribe según la fórmula: resorcina, 40 g; óxido de zinc, 10 g; ceisatita, 2 g; axoge benzoinado, 28 g.

El farmacéutico debe centrifugar la pasta durante algunas horas y el médico utilizar una pasta confeccionada recientemente, entibiada durante 5 o 10 minutos al baño María, antes de su aplicación.

6. Tomar un frasco vacío de 226,80 ml e introducir los 113,4 g de la mezcla anterior, que contiene el aceite de Crotón, con 113,40 g de agua destilada; los 227 ml de solución están así dispuestos para su uso y se puede utilizar de manera fiable durante 3 años

Igualmente, los médicos prácticos pueden, antes de cada peeling al fenol, preparar extemporáneamente la solución según la fórmula de Baker:

El peeling al fenol al 50% se realiza bajo anestesia general o bajo anestesia multitroncular de la cara, con vigilancia monitorizada en pacientes de buena salud, y sin patología cardio-renal, confirmada por los exámenes biológicos (2).

Actualmente se han introducido nuevos ácidos débiles que, sin embargo, realizan un peeling discreto y cuya acción superficial está ligada a su repetitividad.

- Los alfa-Hidroxiácidos:ácidos glicólico, láctico, tartárico, málico, pirúvico. Se utilizan a concentraciones que varían entre el 10 y el 90%, en alcohol o en propilenglicol. Las aplicaciones duran de 1 a 5 minutos, al ritmo de una a dos veces por semana

El AT no alcanza la vía sistémica, por lo que no es tóxico para el organismo. Tras desengrasar con éter o con acetona, se unta la piel con una tira de algodón impregnado de la solución hasta que se obtiene el escarchado de la región.

Clásicamente, se aconsejaba neutralizar la acción del ácido mediante agua clara. La penetración espontánea irregular del ácido en la piel determina hipocromías maculares o en mapa geográfico, y la posibilidad de manchas melánicas por un fenómeno de rebote pigmentario.

a) Considerar la acción de los ácidos débiles y del ácido glicólico limitada a un efecto superficial. La disminución del pH de las soluciones y la aplicación de concentraciones muy elevadas provoca dermolísis no controladas y perjudiciales.

Se aplica una vez por semana, hasta obtener el efecto deseado; en el segundo tratamiento, se aplican dos capas, una sobre otra y, en el tercer tratamiento, se aplican tres capas.

1. La homogeneización del AT y su aplicación al escalonamiento de los diferentes niveles de penetración a través de la epidermis y dermis.

La molécula de ácido tricloroacético (AT) en solución acuosa es muy móvil, según trayectos incoherentes que dependen de las leyes de la química. Este fenómeno explica, en parte, lo inconstante de los efectos terapéuticos del ácido tricloroacético solo en solución acuosa.

El líquido de aplicación se obtiene mediante la mezcla de una solución acuosa de AT preparada masa por masa, y de la solución adyuvante para el ácido tricloroacético proporcionada en forma de kit por los laboratorios Inomedix.

El arte del Softpeel consiste, en conseguir exactamente la profundidad de necrosis epidérmica deseada, según las indicaciones y los fines buscados. La penetración progresiva y homogénea de la solución autoriza los niveles sucesivos de destrucción.

El TCA aplicado tópicamente no produce toxicidad cardiaca, renal ni hepática y tampoco reacciones alérgicas. Al no absorberse debido a su neutralización por el plexo dérmico superficial.

Es muy soluble en éter y etanol, por lo cual no hemos de limpiar la piel previamente con ninguno de estos productos, al alterar los niveles de penetración del ácido.

Herpes simple, Dermatitis Seborreica, Dermatitis atópica, Dermatitis perioral, Acné rosácea, Telangiectasias faciales, Verruga plana, Enf. Sistémica.

Aplicará isotretinoina o adapaleno dado que el blanqueo es más uniforme y pronunciado así como la curación posterior más rápida. La pasta después se retirará con agua corriente, se pulverizará con alguna agua termal o de rosas, y después se aplicará una capa fina de crema con Hidrocortisona al 1%, que se retirará a los 5-10 minutos con agua y luego Sulfadiacina argéntica 5 minutos que también retiraremos con agua corriente fría.

En casos de infección siempre es mejor hacer un cultivo y antibiograma. Si el agente causal es estafilococo o estreptococo, se dará cloxacilina con mupirocina tópica. Si la bacteria es una Pseudomona se aplicará Gentamicina tópica y compresas de Ac. Acético al 0.5%.

Si el microorganismo infeccioso es una Cándida se administrará Ketokonazol oral 200 mg/día aplicando tópicamente compresas de Suero Fisiológico.

Algunas veces en pieles muy finas puede aparecer una equimosis periocular se prescribirá la aplicación de una pomada anticoagulante tópica de 4 a 6 días, compuesta de heparina sódica 1000 indicando simultáneamente a la paciente que se aplique un maquillaje de camuflaje para disimular la mancha.

Las cremas compuestas de Mimosa Tenuiflora son muy adecuadas especialmente si son liposomadas, en especial los liposomas vegetales. Este producto se obtiene de un árbol mejicano, el tepezcohuite o árbol de la piel. Este producto actúa en el tejido conjuntivo inhibiendo la hialuronidasa. Su acción es cicatrizante, revitalizante y antiséptica.

Los efectos del Ac. Hialurónico son de todos conocidos al formar parte del cemento del tejido conjuntivo: aumenta la hidratación intercelular, aumenta la regeneración de la capa córnea e induce a la formación de neocolágeno.

Para evitar la hiperpigmentación se emplearan substancias con actividad reguladora o inhibidora de la tirosinasa con una duración en el tiempo de aplicación por vía tópica de 2-4 días hasta 2 meses máximo.

La piel es un órgano que se renueva constantemente a partir de la capa basal de la epidermis y hacia el estrato córneo, cuando las células nuevas crecen las células muertas de este estrato se desprenden. Esta constituye la exfoliación que como fenómeno natural y continuo ocurre a diario en la epidermis.Una forma acelerada de exfoliación es el peeling químico, dicha exfoliación está inducida por el uso de una sustancia química, la cual causa alteración en la piel a través de tres mecanismos: estimulando el crecimiento epidérmico por la renovación de la capa córnea, destruyendo las capas específicas de piel lesionada e induciendo una reacción inflamatoria en el tejido a tratar.Con el objetivo de mejorar las lesiones activas de acné y sus secuelas puedesn realizarse una serie de procedimientos quirúrgicos los cuales lograrán un alisado de la piel entre los cuales se encuentran los Peeling químico superficial de Ácido salicílico al 30% y el de Jessner, ambos con presentación en solución.

• El médico llenará una planilla de recolección de datos que recoge información necesaria antes de realizar cada peeling y después de realizado el mismo (prepeeling, peeling y postpeeling)( Anexo 1).• Se acostará al paciente en la camilla siempre elevando la cabeza 450 por el riesgo de acúmulo de ácido alrededor de los ojos, ó se sentará en una silla cómoda.

• Inmediatamente se embebe una torunda con solución de ácido salicílico al 30 % o solución de Jessner y se aplica comenzando por la frente de la zona medial a los laterales, con movimiento firme sin pasar dos veces por el mismo lugar, inmediatamente se pone la piel blanca por la desnaturalización de las proteínas posteriormente de la sien de cada lado hacia abajo y del puente nasal hacia los laterales y por último la región mentoniana, hay que tener cuidado con la región de los surcos nasogenianos, del bigote y alrededor de toda la boca, ya que estos lugares son muy sensibles por lo cual no debe aplicarse el producto con mucha fuerza, en estas zonas se debe aplicar suavemente. Inmediatamente el paciente sentirá una sensación de ardor la cual cederá al recibir fresco con un ventilador o simplemente usando un abanico, esta sensación dura unos minutos.• A los pacientes con acné y sus secuelas se le orientará que pueden retirarse de la consulta y que no deben lavar el rostro hasta el día siguiente por la mañana la levantarse.

• En los pacientes con Melasma posteriormente se procederá aplicar la crema de Acido Retinoico al 5% con la base para maquillaje en crema, en dicho momento puede sentir nuevamente la misma sensación que también es pasajera, de esa forma el paciente puede retirarse de la consulta, y que no deben lavar el rostro hasta el día siguiente por la mañana la levantarse.

Un vez terminada las sesiones programadas, el paciente debe regresar a la consulta especial donde el médico determinará el tratamiento a seguir, en cada caso.

Se entregarán las orientaciones por escrito necesarias para el éxito del tratamiento, útiles para preparase antes de realizarse el peeling (prepeeling) así como las que el paciente tendrá que seguir después de realizado los mismos, el postpeeling.

• Usar protector solar con un Factor de Protección Solar (FPS) 15 ó más o la crema de Extracto de Aloe al 50%, diariamente antes de la exposición al sol y además protegerse del mismo.• En los pacientes con Melasma epidérmico, no deben tener ninguna lesión de piel o erupción en la cara al momento de realizarse el peeling.

• La piel debe comenzar a descamar a los 2 ó 5 días posteriores al peeling y no debe tirar de la piel que se está descamando, ni tocar la cara sin necesidad.• Utilizar sábila fría en cuadrito guardada en el refrigerador diariamente por sus propiedades antinflamatorias y que ayudarían a refrescar la piel.

El peeling es un tratamiento dermatológico que consiste en la aplicación tópica de un preparado químico capaz de provocar una destrucción limitada y controlada de la epidermis y de las primeras capas de la dermis. Al tacto la piel es mas consistente, más rosada y más lisa con disminución evidente de las lesiones activas y de las cicatrices que no sean fibrosas. Algunas manchas pigmentarias desaparecen y otras quedan difuminadas, según la cantidad del componente pigmentario dérmico.

Debemos recordar que los peeling no son solamente químicos, podemos clasificarlos de acuerdo al agente que usemos para realizarlo en: Naturales y Artificiales. Dentro de los naturales el sol, cuyos beneficios, cuando es tomado en forma correcta, son conocidos actuando en el acné y la seborrea. En cuanto a los artificiales podemos dividirlos en físicos, químicos, biológicos y mecánicos. Dentro de los agentes físicos aptos para realizar un peeling están los cosméticos que vehiculizan cuerpos duros (cuarzo, gránulos plásticos de polietileno, feldespato, sílice, etc.)que producen una abrasión superficial. También es un método físico los rayos ultravioletas, pero estos no son usados en la actualidad para realizar peeling. En cuanto a los biológicos, el ácido retinoico es un agente eficaz y conocido en su acción en el acné. El cepillo rotatorio y la lija serian un ejemplo claro de peeling mecánico para mejorar las cicatrices.

Consideraremos ahora el peeling químico con ácido salicílico. Para realizarlos debemos tener en cuenta al agente que vamos a utilizar, la piel donde lo vamos a aplicar y la capacitación del profesional que lo aplica.

•Agente: vamos a tener en cuenta presentación en solución o máscara, la concentración, la frecuencia de aplicación, el volumen aplicado y el tiempo de permanencia del agente en la piel.

Ácido salicílico: es un betahidroxiacido extraído de las hojas de sauce, es liposoluble , queratolítico y reduce la cohesión entre los corneocitos, disolviendo el cemento intercelular. Tiene acción antinflamatoria, antiséptica , antipruriginasa y es comedolitico. Puede usarse solo en solución alcohólica al 30%, que actúa en 2-3 minutos, tiempo de evaporación de la solución alcohólica, produciendo una escarcha blanca por deposito de los cristales de ácido salicílico.

Combinado con la resorcina en diferentes concentraciones, tanto de salicílico como de la resorcina que varían del 10% hasta el 20% ( Ac, Salicílico al 10% , Resorcina al 10% y Bálsamo del Peru como rubefaciente aumentando su acción por mayor penetración, hasta Ac Salicílico al 20%, Resorcina al 20% y Bálsamo del Peru , siempre en mascara arcillosa como vehículo.)

La solución de Jessner, Ac. Salicílico 14 g, Ac. Láctico 14 g y Resorcina 14g en solución alcohólica es otra forma de usar el Ac. Salicílico, como también la combinación de Ac. Salicílico al 3% o al 10% con Glicólico al 50% parcialmente neutralizado, que tiene un mayor efecto en las hiperpigmentaciones.

Resorcina: es difenol, hidrosoluble, isómero con el catecol y la hidroquinona, emparentado químicamente con el fenol, precipita las proteínas por ruptura de los enlaces hidrogeno de la queratina. La combinación con el Ac. Salicílico hace un peeling optimo para el acné.

Ácido glicólico: es un alfahidroxiácido que combinado con el Ac. Salicílico permite una mayor penetración de este ultimo por ablandamiento de la capa cornea que realiza el glicólico.

Presentación: los agentes que podemos utilizar son: ácido salicílico, resorcina y ácido glicólico. estas soluciones deben estar bien realizadas químicamente, con compensadores de fórmulas para no producir acciones irregulares en la piel. En las máscaras para peeling debemos de tener en cuenta que las mismas actúan en forma oclusiva, por lo tanto su acción será mas profunda que cuando usamos solución, por ejemplo la solución alcohólica de salicílico al 30% tiene una acción superficial actuando fundamentalmente en capa córnea para esa misma acción podemos utilizar 15% de salicílico en una mascara arcillosa.

El pH de los agentes es otra variable a tener en cuenta, de acuerdo a la menor o mayor acidez la profundidad del peeling es diferente, a mayor acidez mayor profundidad. Esto puede verse cuando combinamos el ácido salicílico con ácido glicólico ya que este ultimo puede variar su pH según este sin neutralizar o parcialmente neutralizado.

Volumen Aplicado: La cantidad de aplicaciones en una sesión también es una variable, por ejemplo con la solución de Jessner (ácido salicílico, resorcina y láctico) se puede producir un peeling superficial, medio o profundo, según el numero de aplicaciones.

Tiempo de permanencia: mayor tiempo mayor destrucción y por lo tanto mayor profundidad. Este factor va a estar fundamentalmente regulado por la sensibilidad del paciente, quien dará la pauta de permanencia del peeling, ya que la sensación de ardor es marcada. Lo aconsejable para un primer peeling es un tiempo de entre 5 y 10 minutos según el eritema y las molestias en cada paciente.

Frecuencia de aplicación: debemos considerar el peeling como parte de un tratamiento y no en forma aislada. Cuando lo realizamos la frecuencia va estar dada por el tiempo de descamación del paciente que puede variar entre 1 semana o 15 días según el peeling efectuado. La descamacion que caracteriza al Ac. Salicílico es fina, abundante y cae fácilmente.

•Piel: vamos a considerar el fototipo, la patología a tratar, la aptitud de la piel, el pretratamiento de la misma y la limpieza de la epidermis en el momento de la aplicación.

Fototipo: elegir las pieles claras para realizar peeling, los fototipos I, II y III, son aquellas que nos dan un margen de seguridad para tratar con buenos resultados a los pacientes sin tener alteraciones de la pigmentación. Pero en el caso de las pieles acneicas y del ácido salicílico puede realizarse en fototipos mas altos no registrándose en general hiperpigmentaciones, siempre cuidando de instruir al paciente de no tomar sol y de usar fotoprotector.

Patología: se aplican en acné, hiperpigmentaciones y cicatrices superficiales postacneicas Puede utilizarse en acné comedonianos, papulopustulosos, quísticos. En los comedonianos por su acción comedolítico, en los papulopustulosos disminuye la inflamación y la seborrea ayudando a la pronta involución de las lesiones papulopustulosas, mas aun si se combina con una correcta extracción de las lesiones por profesionales cosmetologos debidamente entrenados en la asepsia que debe mantenerse con estos pacientes, mostrando una mejoría llamativa en corto tiempo que alienta al paciente adolescente a ser constante con el tratamiento , hecho que no siempre es fácil de concretar.

Aptitud ;debemos tener en cuenta las patologías concomitantes como alergias, patologías eruptivas o eritematosas, tumores, etc.. También limpiezas de cutis previas, depilación de cara con cera y todo aquello que puede alterar la piel.

Pretratamiento: Si ha sido pretratada con ácido retinoico tópico debemos considerar que el peeling que realizaremos se profundizara mas. Por lo tanto siempre hay que preguntar a la paciente previamente que cremas ha estado usando. Debe dejarse 2 o 3 semanas antes del tratamiento. Nunca realizar un peeling en pacientes con tratamiento con isotretinoina oral hasta 1 año después, ya que pueden desarrollar cicatrices hipertróficas.

Si lo que vamos a tratar son manchas es conveniente la aplicación de cremas despigmentantes previamente . Estos tratamientos deben efectuarse por lo menos dos semanas antes del peeling.

Limpieza de la piel a tratar: la piel puede limpiarse previamente con alcohol, acetona, pulirla, etc.. Al proceder de esta manera debemos tener en cuenta que profundizaremos mucho mas la acción del peeling. Considero que el primer peeling debe realizarse con el manto hidrolipidico intacto para poder determinar las condiciones particulares de reacción de cada paciente.

•Profesional: es sumamente importante el correcto entrenamiento del profesional que va a realizar esta practica, que conozca las indicaciones, las contraindicaciones y que pueda hacerse cargo de las complicaciones si las hubiese.

Esta formulación fue creada por Max Jessner y es también llamada fórmula de Combes o mezcla de Horvath. Su uso se inició en los años sesenta.2, 4, 5, 7 Contiene ácido salicílico 14%, ácido láctico 14% y resorcinol 14% en base de etanol.

El peeling es una práctica dermatológica y cosmética muy utilizada en la actualidad y el éxito de los tratamientos dependerá: del conocimiento de los agentes utilizados, de las pautas para su aplicación y del entrenamiento del profesional.

El peeling es un tratamiento dermatológico que consiste en la aplicación tópica de un preparado químico capaz de provocar una destrucción limitada y controlada de la epidermis y de las primeras capas de la dermis.

Esta acción va seguida de una correcta reconstrucción dérmica y epidérmica para dar lugar a un tejido dérmico más engrosado y rico en fibroblastos, cuyas fibras serán más numerosas y estarán mejor orientadas.

•La cantidad de aplicaciones en una sesión también es una variable, por ejemplo con la solución de Jessner se puede producir un peeling superficial, medio o profundo, según el número de aplicaciones.

Posee propiedades queratolíticas y puede producir destrucción de la epidermis y coagular la dermis, por lo que es un peeling medio, efectivo en máculas residuales y melasma, cicatrices postacné, queratosis, fotoenvejecimiento, rítides, y también para remover las escamas de psoriasis, seborrea, eccema numular y liquen simple crónico.

Por su profundidad produce una gran descamación que se resuelve entre 5-7 días; también es necesaria la fotoprotección al menos por dos semanas.4, 7 No se recomienda su uso en fototipos.4-6

Se piensa que rompe los puentes intercelulares y destruye, por lo tanto, la función de barrera de la epidermis. Existen varias fórmulas; agregado a ácido kójico e inhibidores de la tirosinasa constituye el melaspeel. Puede ser usada junto con otros agentes, como ácido glicólico, 5-fluoracilo y ácido tricloroacético para aumentar sus efectos.

Los peeling superficiales limitan su acción principal sobre la parte superficial de la epidermis. Los peeling profundos alcanzan la dermis y deben ser practicados por médicos especializados. Su acción tiene como consecuencia una nueva formación de las fibras de colágeno y elásticas, soporte histológico de la mejoría clínica visible de la piel.

Criopeeling con dióxido de carbono (CO2) anhidro o a la nieve carbónica. El gas está contenido en un obús provisto de válvula cuya apertura provoca la salida de un spray pulverizado, blanco, de gas carbónico, que se recoge en un saco poroso, y solo o mezclado con acetona, en una gasa se aplica sobre la piel por frotamiento.

Clásicamente, se aconsejaba neutralizar la acción del ácido mediante agua clara. La penetración espontánea irregular del ácido en la piel determina hipocromías maculares o en mapa geográfico, y la posibilidad de manchas melánicas por un fenómeno de rebote pigmentario.

Aplicará isotretinoina o adapaleno dado que el blanqueo es más uniforme y pronunciado así como la curación posterior más rápida. La pasta después se retirará con agua corriente, se pulverizará con alguna agua termal o de rosas, y después se aplicará una capa fina de crema con Hidrocortisona al 1%, que se retirará a los 5-10 minutos con agua y luego Sulfadiacina argéntica 5 minutos que también retiraremos con agua corriente fría.

Algunas veces en pieles muy finas puede aparecer una equimosis periocular se prescribirá la aplicación de una pomada anticoagulante tópica de 4 a 6 días, compuesta de heparina sódica 1000 indicando simultáneamente a la paciente que se aplique un maquillaje de camuflaje para disimular la mancha.

Las cremas compuestas de Mimosa Tenuiflora son muy adecuadas especialmente si son liposomadas, en especial los liposomas vegetales. Este producto se obtiene de un árbol mejicano, el tepezcohuite o árbol de la piel. Este producto actúa en el tejido conjuntivo inhibiendo la hialuronidasa. Su acción es cicatrizante, revitalizante y antiséptica.

La piel es un órgano que se renueva constantemente a partir de la capa basal de la epidermis y hacia el estrato córneo, cuando las células nuevas crecen las células muertas de este estrato se desprenden. Esta constituye la exfoliación que como fenómeno natural y continuo ocurre a diario en la epidermis.Una forma acelerada de exfoliación es el peeling químico, dicha exfoliación está inducida por el uso de una sustancia química, la cual causa alteración en la piel a través de tres mecanismos: estimulando el crecimiento epidérmico por la renovación de la capa córnea, destruyendo las capas específicas de piel lesionada e induciendo una reacción inflamatoria en el tejido a tratar.Con el objetivo de mejorar las lesiones activas de acné y sus secuelas puedesn realizarse una serie de procedimientos quirúrgicos los cuales lograrán un alisado de la piel entre los cuales se encuentran los Peeling químico superficial de Ácido salicílico al 30% y el de Jessner, ambos con presentación en solución.

• Inmediatamente se embebe una torunda con solución de ácido salicílico al 30 % o solución de Jessner y se aplica comenzando por la frente de la zona medial a los laterales, con movimiento firme sin pasar dos veces por el mismo lugar, inmediatamente se pone la piel blanca por la desnaturalización de las proteínas posteriormente de la sien de cada lado hacia abajo y del puente nasal hacia los laterales y por último la región mentoniana, hay que tener cuidado con la región de los surcos nasogenianos, del bigote y alrededor de toda la boca, ya que estos lugares son muy sensibles por lo cual no debe aplicarse el producto con mucha fuerza, en estas zonas se debe aplicar suavemente. Inmediatamente el paciente sentirá una sensación de ardor la cual cederá al recibir fresco con un ventilador o simplemente usando un abanico, esta sensación dura unos minutos.

• En los pacientes con Melasma posteriormente se procederá aplicar la crema de Acido Retinoico al 5% con la base para maquillaje en crema, en dicho momento puede sentir nuevamente la misma sensación que también es pasajera, de esa forma el paciente puede retirarse de la consulta, y que no deben lavar el rostro hasta el día siguiente por la mañana la levantarse.

El peeling es un tratamiento dermatológico que consiste en la aplicación tópica de un preparado químico capaz de provocar una destrucción limitada y controlada de la epidermis y de las primeras capas de la dermis. Al tacto la piel es mas consistente, más rosada y más lisa con disminución evidente de las lesiones activas y de las cicatrices que no sean fibrosas. Algunas manchas pigmentarias desaparecen y otras quedan difuminadas, según la cantidad del componente pigmentario dérmico.

Debemos recordar que los peeling no son solamente químicos, podemos clasificarlos de acuerdo al agente que usemos para realizarlo en: Naturales y Artificiales. Dentro de los naturales el sol, cuyos beneficios, cuando es tomado en forma correcta, son conocidos actuando en el acné y la seborrea. En cuanto a los artificiales podemos dividirlos en físicos, químicos, biológicos y mecánicos. Dentro de los agentes físicos aptos para realizar un peeling están los cosméticos que vehiculizan cuerpos duros (cuarzo, gránulos plásticos de polietileno, feldespato, sílice, etc.)que producen una abrasión superficial. También es un método físico los rayos ultravioletas, pero estos no son usados en la actualidad para realizar peeling. En cuanto a los biológicos, el ácido retinoico es un agente eficaz y conocido en su acción en el acné. El cepillo rotatorio y la lija serian un ejemplo claro de peeling mecánico para mejorar las cicatrices.

Ácido salicílico: es un betahidroxiacido extraído de las hojas de sauce, es liposoluble , queratolítico y reduce la cohesión entre los corneocitos, disolviendo el cemento intercelular. Tiene acción antinflamatoria, antiséptica , antipruriginasa y es comedolitico. Puede usarse solo en solución alcohólica al 30%, que actúa en 2-3 minutos, tiempo de evaporación de la solución alcohólica, produciendo una escarcha blanca por deposito de los cristales de ácido salicílico.

Combinado con la resorcina en diferentes concentraciones, tanto de salicílico como de la resorcina que varían del 10% hasta el 20% ( Ac, Salicílico al 10% , Resorcina al 10% y Bálsamo del Peru como rubefaciente aumentando su acción por mayor penetración, hasta Ac Salicílico al 20%, Resorcina al 20% y Bálsamo del Peru , siempre en mascara arcillosa como vehículo.)

La solución de Jessner, Ac. Salicílico 14 g, Ac. Láctico 14 g y Resorcina 14g en solución alcohólica es otra forma de usar el Ac. Salicílico, como también la combinación de Ac. Salicílico al 3% o al 10% con Glicólico al 50% parcialmente neutralizado, que tiene un mayor efecto en las hiperpigmentaciones.

Presentación: los agentes que podemos utilizar son: ácido salicílico, resorcina y ácido glicólico. estas soluciones deben estar bien realizadas químicamente, con compensadores de fórmulas para no producir acciones irregulares en la piel. En las máscaras para peeling debemos de tener en cuenta que las mismas actúan en forma oclusiva, por lo tanto su acción será mas profunda que cuando usamos solución, por ejemplo la solución alcohólica de salicílico al 30% tiene una acción superficial actuando fundamentalmente en capa córnea para esa misma acción podemos utilizar 15% de salicílico en una mascara arcillosa.

El pH de los agentes es otra variable a tener en cuenta, de acuerdo a la menor o mayor acidez la profundidad del peeling es diferente, a mayor acidez mayor profundidad. Esto puede verse cuando combinamos el ácido salicílico con ácido glicólico ya que este ultimo puede variar su pH según este sin neutralizar o parcialmente neutralizado.

Tiempo de permanencia: mayor tiempo mayor destrucción y por lo tanto mayor profundidad. Este factor va a estar fundamentalmente regulado por la sensibilidad del paciente, quien dará la pauta de permanencia del peeling, ya que la sensación de ardor es marcada. Lo aconsejable para un primer peeling es un tiempo de entre 5 y 10 minutos según el eritema y las molestias en cada paciente.

Frecuencia de aplicación: debemos considerar el peeling como parte de un tratamiento y no en forma aislada. Cuando lo realizamos la frecuencia va estar dada por el tiempo de descamación del paciente que puede variar entre 1 semana o 15 días según el peeling efectuado. La descamacion que caracteriza al Ac. Salicílico es fina, abundante y cae fácilmente.

Fototipo: elegir las pieles claras para realizar peeling, los fototipos I, II y III, son aquellas que nos dan un margen de seguridad para tratar con buenos resultados a los pacientes sin tener alteraciones de la pigmentación. Pero en el caso de las pieles acneicas y del ácido salicílico puede realizarse en fototipos mas altos no registrándose en general hiperpigmentaciones, siempre cuidando de instruir al paciente de no tomar sol y de usar fotoprotector.

Patología: se aplican en acné, hiperpigmentaciones y cicatrices superficiales postacneicas Puede utilizarse en acné comedonianos, papulopustulosos, quísticos. En los comedonianos por su acción comedolítico, en los papulopustulosos disminuye la inflamación y la seborrea ayudando a la pronta involución de las lesiones papulopustulosas, mas aun si se combina con una correcta extracción de las lesiones por profesionales cosmetologos debidamente entrenados en la asepsia que debe mantenerse con estos pacientes, mostrando una mejoría llamativa en corto tiempo que alienta al paciente adolescente a ser constante con el tratamiento , hecho que no siempre es fácil de concretar.

Pretratamiento: Si ha sido pretratada con ácido retinoico tópico debemos considerar que el peeling que realizaremos se profundizara mas. Por lo tanto siempre hay que preguntar a la paciente previamente que cremas ha estado usando. Debe dejarse 2 o 3 semanas antes del tratamiento. Nunca realizar un peeling en pacientes con tratamiento con isotretinoina oral hasta 1 año después, ya que pueden desarrollar cicatrices hipertróficas.

Limpieza de la piel a tratar: la piel puede limpiarse previamente con alcohol, acetona, pulirla, etc.. Al proceder de esta manera debemos tener en cuenta que profundizaremos mucho mas la acción del peeling. Considero que el primer peeling debe realizarse con el manto hidrolipidico intacto para poder determinar las condiciones particulares de reacción de cada paciente.

Posee propiedades queratolíticas y puede producir destrucción de la epidermis y coagular la dermis, por lo que es un peeling medio, efectivo en máculas residuales y melasma, cicatrices postacné, queratosis, fotoenvejecimiento, rítides, y también para remover las escamas de psoriasis, seborrea, eccema numular y liquen simple crónico.

Se piensa que rompe los puentes intercelulares y destruye, por lo tanto, la función de barrera de la epidermis. Existen varias fórmulas; agregado a ácido kójico e inhibidores de la tirosinasa constituye el melaspeel. Puede ser usada junto con otros agentes, como ácido glicólico, 5-fluoracilo y ácido tricloroacético para aumentar sus efectos.

Aplicará isotretinoina o adapaleno dado que el blanqueo es más uniforme y pronunciado así como la curación posterior más rápida. La pasta después se retirará con agua corriente, se pulverizará con alguna agua termal o de rosas, y después se aplicará una capa fina de crema con Hidrocortisona al 1%, que se retirará a los 5-10 minutos con agua y luego Sulfadiacina argéntica 5 minutos que también retiraremos con agua corriente fría.

• Inmediatamente se embebe una torunda con solución de ácido salicílico al 30 % o solución de Jessner y se aplica comenzando por la frente de la zona medial a los laterales, con movimiento firme sin pasar dos veces por el mismo lugar, inmediatamente se pone la piel blanca por la desnaturalización de las proteínas posteriormente de la sien de cada lado hacia abajo y del puente nasal hacia los laterales y por último la región mentoniana, hay que tener cuidado con la región de los surcos nasogenianos, del bigote y alrededor de toda la boca, ya que estos lugares son muy sensibles por lo cual no debe aplicarse el producto con mucha fuerza, en estas zonas se debe aplicar suavemente. Inmediatamente el paciente sentirá una sensación de ardor la cual cederá al recibir fresco con un ventilador o simplemente usando un abanico, esta sensación dura unos minutos.

El peeling es un tratamiento dermatológico que consiste en la aplicación tópica de un preparado químico capaz de provocar una destrucción limitada y controlada de la epidermis y de las primeras capas de la dermis. Al tacto la piel es mas consistente, más rosada y más lisa con disminución evidente de las lesiones activas y de las cicatrices que no sean fibrosas. Algunas manchas pigmentarias desaparecen y otras quedan difuminadas, según la cantidad del componente pigmentario dérmico.

Debemos recordar que los peeling no son solamente químicos, podemos clasificarlos de acuerdo al agente que usemos para realizarlo en: Naturales y Artificiales. Dentro de los naturales el sol, cuyos beneficios, cuando es tomado en forma correcta, son conocidos actuando en el acné y la seborrea. En cuanto a los artificiales podemos dividirlos en físicos, químicos, biológicos y mecánicos. Dentro de los agentes físicos aptos para realizar un peeling están los cosméticos que vehiculizan cuerpos duros (cuarzo, gránulos plásticos de polietileno, feldespato, sílice, etc.)que producen una abrasión superficial. También es un método físico los rayos ultravioletas, pero estos no son usados en la actualidad para realizar peeling. En cuanto a los biológicos, el ácido retinoico es un agente eficaz y conocido en su acción en el acné. El cepillo rotatorio y la lija serian un ejemplo claro de peeling mecánico para mejorar las cicatrices.

Ácido salicílico: es un betahidroxiacido extraído de las hojas de sauce, es liposoluble , queratolítico y reduce la cohesión entre los corneocitos, disolviendo el cemento intercelular. Tiene acción antinflamatoria, antiséptica , antipruriginasa y es comedolitico. Puede usarse solo en solución alcohólica al 30%, que actúa en 2-3 minutos, tiempo de evaporación de la solución alcohólica, produciendo una escarcha blanca por deposito de los cristales de ácido salicílico.

Presentación: los agentes que podemos utilizar son: ácido salicílico, resorcina y ácido glicólico. estas soluciones deben estar bien realizadas químicamente, con compensadores de fórmulas para no producir acciones irregulares en la piel. En las máscaras para peeling debemos de tener en cuenta que las mismas actúan en forma oclusiva, por lo tanto su acción será mas profunda que cuando usamos solución, por ejemplo la solución alcohólica de salicílico al 30% tiene una acción superficial actuando fundamentalmente en capa córnea para esa misma acción podemos utilizar 15% de salicílico en una mascara arcillosa.

Fototipo: elegir las pieles claras para realizar peeling, los fototipos I, II y III, son aquellas que nos dan un margen de seguridad para tratar con buenos resultados a los pacientes sin tener alteraciones de la pigmentación. Pero en el caso de las pieles acneicas y del ácido salicílico puede realizarse en fototipos mas altos no registrándose en general hiperpigmentaciones, siempre cuidando de instruir al paciente de no tomar sol y de usar fotoprotector.

Patología: se aplican en acné, hiperpigmentaciones y cicatrices superficiales postacneicas Puede utilizarse en acné comedonianos, papulopustulosos, quísticos. En los comedonianos por su acción comedolítico, en los papulopustulosos disminuye la inflamación y la seborrea ayudando a la pronta involución de las lesiones papulopustulosas, mas aun si se combina con una correcta extracción de las lesiones por profesionales cosmetologos debidamente entrenados en la asepsia que debe mantenerse con estos pacientes, mostrando una mejoría llamativa en corto tiempo que alienta al paciente adolescente a ser constante con el tratamiento , hecho que no siempre es fácil de concretar.

Pretratamiento: Si ha sido pretratada con ácido retinoico tópico debemos considerar que el peeling que realizaremos se profundizara mas. Por lo tanto siempre hay que preguntar a la paciente previamente que cremas ha estado usando. Debe dejarse 2 o 3 semanas antes del tratamiento. Nunca realizar un peeling en pacientes con tratamiento con isotretinoina oral hasta 1 año después, ya que pueden desarrollar cicatrices hipertróficas.

• Inmediatamente se embebe una torunda con solución de ácido salicílico al 30 % o solución de Jessner y se aplica comenzando por la frente de la zona medial a los laterales, con movimiento firme sin pasar dos veces por el mismo lugar, inmediatamente se pone la piel blanca por la desnaturalización de las proteínas posteriormente de la sien de cada lado hacia abajo y del puente nasal hacia los laterales y por último la región mentoniana, hay que tener cuidado con la región de los surcos nasogenianos, del bigote y alrededor de toda la boca, ya que estos lugares son muy sensibles por lo cual no debe aplicarse el producto con mucha fuerza, en estas zonas se debe aplicar suavemente. Inmediatamente el paciente sentirá una sensación de ardor la cual cederá al recibir fresco con un ventilador o simplemente usando un abanico, esta sensación dura unos minutos.

Debemos recordar que los peeling no son solamente químicos, podemos clasificarlos de acuerdo al agente que usemos para realizarlo en: Naturales y Artificiales. Dentro de los naturales el sol, cuyos beneficios, cuando es tomado en forma correcta, son conocidos actuando en el acné y la seborrea. En cuanto a los artificiales podemos dividirlos en físicos, químicos, biológicos y mecánicos. Dentro de los agentes físicos aptos para realizar un peeling están los cosméticos que vehiculizan cuerpos duros (cuarzo, gránulos plásticos de polietileno, feldespato, sílice, etc.)que producen una abrasión superficial. También es un método físico los rayos ultravioletas, pero estos no son usados en la actualidad para realizar peeling. En cuanto a los biológicos, el ácido retinoico es un agente eficaz y conocido en su acción en el acné. El cepillo rotatorio y la lija serian un ejemplo claro de peeling mecánico para mejorar las cicatrices.

Presentación: los agentes que podemos utilizar son: ácido salicílico, resorcina y ácido glicólico. estas soluciones deben estar bien realizadas químicamente, con compensadores de fórmulas para no producir acciones irregulares en la piel. En las máscaras para peeling debemos de tener en cuenta que las mismas actúan en forma oclusiva, por lo tanto su acción será mas profunda que cuando usamos solución, por ejemplo la solución alcohólica de salicílico al 30% tiene una acción superficial actuando fundamentalmente en capa córnea para esa misma acción podemos utilizar 15% de salicílico en una mascara arcillosa.

Patología: se aplican en acné, hiperpigmentaciones y cicatrices superficiales postacneicas Puede utilizarse en acné comedonianos, papulopustulosos, quísticos. En los comedonianos por su acción comedolítico, en los papulopustulosos disminuye la inflamación y la seborrea ayudando a la pronta involución de las lesiones papulopustulosas, mas aun si se combina con una correcta extracción de las lesiones por profesionales cosmetologos debidamente entrenados en la asepsia que debe mantenerse con estos pacientes, mostrando una mejoría llamativa en corto tiempo que alienta al paciente adolescente a ser constante con el tratamiento , hecho que no siempre es fácil de concretar.

• Inmediatamente se embebe una torunda con solución de ácido salicílico al 30 % o solución de Jessner y se aplica comenzando por la frente de la zona medial a los laterales, con movimiento firme sin pasar dos veces por el mismo lugar, inmediatamente se pone la piel blanca por la desnaturalización de las proteínas posteriormente de la sien de cada lado hacia abajo y del puente nasal hacia los laterales y por último la región mentoniana, hay que tener cuidado con la región de los surcos nasogenianos, del bigote y alrededor de toda la boca, ya que estos lugares son muy sensibles por lo cual no debe aplicarse el producto con mucha fuerza, en estas zonas se debe aplicar suavemente. Inmediatamente el paciente sentirá una sensación de ardor la cual cederá al recibir fresco con un ventilador o simplemente usando un abanico, esta sensación dura unos minutos.

Debemos recordar que los peeling no son solamente químicos, podemos clasificarlos de acuerdo al agente que usemos para realizarlo en: Naturales y Artificiales. Dentro de los naturales el sol, cuyos beneficios, cuando es tomado en forma correcta, son conocidos actuando en el acné y la seborrea. En cuanto a los artificiales podemos dividirlos en físicos, químicos, biológicos y mecánicos. Dentro de los agentes físicos aptos para realizar un peeling están los cosméticos que vehiculizan cuerpos duros (cuarzo, gránulos plásticos de polietileno, feldespato, sílice, etc.)que producen una abrasión superficial. También es un método físico los rayos ultravioletas, pero estos no son usados en la actualidad para realizar peeling. En cuanto a los biológicos, el ácido retinoico es un agente eficaz y conocido en su acción en el acné. El cepillo rotatorio y la lija serian un ejemplo claro de peeling mecánico para mejorar las cicatrices.

Patología: se aplican en acné, hiperpigmentaciones y cicatrices superficiales postacneicas Puede utilizarse en acné comedonianos, papulopustulosos, quísticos. En los comedonianos por su acción comedolítico, en los papulopustulosos disminuye la inflamación y la seborrea ayudando a la pronta involución de las lesiones papulopustulosas, mas aun si se combina con una correcta extracción de las lesiones por profesionales cosmetologos debidamente entrenados en la asepsia que debe mantenerse con estos pacientes, mostrando una mejoría llamativa en corto tiempo que alienta al paciente adolescente a ser constante con el tratamiento , hecho que no siempre es fácil de concretar.

• Inmediatamente se embebe una torunda con solución de ácido salicílico al 30 % o solución de Jessner y se aplica comenzando por la frente de la zona medial a los laterales, con movimiento firme sin pasar dos veces por el mismo lugar, inmediatamente se pone la piel blanca por la desnaturalización de las proteínas posteriormente de la sien de cada lado hacia abajo y del puente nasal hacia los laterales y por último la región mentoniana, hay que tener cuidado con la región de los surcos nasogenianos, del bigote y alrededor de toda la boca, ya que estos lugares son muy sensibles por lo cual no debe aplicarse el producto con mucha fuerza, en estas zonas se debe aplicar suavemente. Inmediatamente el paciente sentirá una sensación de ardor la cual cederá al recibir fresco con un ventilador o simplemente usando un abanico, esta sensación dura unos minutos.

Debemos recordar que los peeling no son solamente químicos, podemos clasificarlos de acuerdo al agente que usemos para realizarlo en: Naturales y Artificiales. Dentro de los naturales el sol, cuyos beneficios, cuando es tomado en forma correcta, son conocidos actuando en el acné y la seborrea. En cuanto a los artificiales podemos dividirlos en físicos, químicos, biológicos y mecánicos. Dentro de los agentes físicos aptos para realizar un peeling están los cosméticos que vehiculizan cuerpos duros (cuarzo, gránulos plásticos de polietileno, feldespato, sílice, etc.)que producen una abrasión superficial. También es un método físico los rayos ultravioletas, pero estos no son usados en la actualidad para realizar peeling. En cuanto a los biológicos, el ácido retinoico es un agente eficaz y conocido en su acción en el acné. El cepillo rotatorio y la lija serian un ejemplo claro de peeling mecánico para mejorar las cicatrices.