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Revista de Experiencias Clínicas y Neurociencias / Dossier / El Rescate y la Memoria / Confrontaciones / Señales

Volumen XIV - N° 52 Junio – Julio – Agosto 2003

TENTATIVAS DE SUICIDIO EN LA VEJEZ

MODELOS DE INVESTIGACIÓN

Dabi / Faccioli / Finkelsztein / Matusevich / Ruiz / Stagnaro / Vairo

ERTEV XREVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA

Comité CientíficoARGENTINA: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetcovich Bakmas, I. Berenstein, R. H. Etchegoyen, O. Gershanik, M. A. Matterazzi, A. Monchablon Espinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, D. J. Rapela, L. Ricón, S. L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodríguez Echandía, L. Salvarezza, C. Solomonoff, I. Vegh, H. Vezzetti, L. M. Zieher, P. Zöpke. AUSTRIA: P. Berner. BÉLGICA: J. Mendlewicz.BRASIL: J. Forbes, J. Mari. CANADA: B. Dubrovsky. CHILE: A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcón, O. Kernberg, R. A. Muñoz, L. F. Ramírez.ESPAÑA: V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrán. FRANCIA: J. Bergeret, F. Caroli, G. Lanteri-Laura, H. Lôo, P. Nöel, J. Postel, S. Resnik, B. Samuel-Lajeunesse, T. Tremine, E. Zarifian. ITALIA: F. Rotelli. PERU: M. Hernández. SUECIA: L.Jacobsson. URUGUAY: A. Lista, E. Probst.

Comité EditorialMartín Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Aníbal Goldchluk, GabrielaSilvia Jufe, Eduardo Leiderman, Daniel Matusevich, Martín Nemirovsky, FabiánTriskier, Ernesto Wahlberg, Silvia Wikinski.

Corresponsales

CAPITAL FEDERAL Y PCIA. DE BUENOS AIRES: S. B. Carpintero (Hosp. C.T. Gar-cía); N. Conti (Hosp. J.T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (APde BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Giménez (A.P.A.); N. Koldobsky (La PLata);A. Mantero (Hosp. Francés); E. Matta (Bahía Blanca); D. Millas (Hosp. T.Alvarez); L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot. paraGrad.); J. M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. Podruzny (Mar del Plata); H. Reggiani(Hosp. B. Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky (Hosp. R.Gutiérrez); E. Diamanti (Hosp. Español); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernández). CORDO-BA: C. Curtó, J. L. Fitó, H. López, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tuñón. ENTRE RIOS:J. H. Garcilaso. JUJUY: C. Rey Campero; M. Sánchez. LA PAMPA: C. Lisofsky.MENDOZA: B. Gutiérrez; J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin. NEUQUÉN: E. Stein.RIO NEGRO: D. Jerez. SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M. T. Aciar. SAN LUIS:G. Bazán. SANTA FE: M. T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGO DEL ESTERO R. Cos-tilla. TUCUMAN: A. Fiorio.

Corresponsales en el Exterior

ALEMANIA Y AUSTRIA: A. Woitzuck. AMÉRICA CENTRAL: D. Herrera Salinas.CHILE: A. San Martín. CUBA: L. Artiles Visbal. ESCOCIA: I. McIntosh. ESPAÑA: J. Gi-ménez Avello, A. Berenstein, M. A. Díaz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo;P. Pizarro; D. Mirsky; C. Toppelberg (Cambridge); A. Yaryura Tobías (NuevaYork). FRANCIA: D. Kamienny. INGLATERRA: C. Bronstein. ITALIA: M.Soboleosky. ISRAEL: L. Mauas. MÉXICO: M. Krassoievitch; S. Villaseñor Bayardo.SUECIA: U. Penayo. SUIZA: N. Feldman. URUGUAY: M. Viñar.

Director: Juan Carlos Stagnaro

Director Asociado para Europa: Dominique Wintrebert

Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: Nº 207187 - ISSN 0327-6139

Hecho el depósito que marca la ley.

VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría, Vol. XIV N° 52, JUNIO – JULIO – AGOSTO 2003

Todos los derechos reservados. © Copyright by VERTEX.

* Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos, Sociedad Anónima.

Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su EditorResponsable. Los artículos firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan necesaria-mente la opinión de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.

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Informes y correspondencia:VERTEX, Moreno 1785, 5° piso(1093), Buenos Aires, Argentina

Tel./Fax: 54(11)4383-5291 – 54(11)4382-4181E-mail: [email protected]

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En Europa: CorrespondenciaInformes y Suscripciones

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DiseñoCoordinación y Corrección:

Mabel Penette

Composición y Armado: Omega Laser Gráfica

Moreno 1785, 5° piso(1093), Buenos Aires, Argentina

Impreso en: Servicio Integral Gráfico.

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Volumen XIII - Nº 52 – Junio – Julio – Agosto 2003

REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS

• Estudio abierto randomizado sobre el uso de Ranitidina a diferentes dosis para el control del aumento de peso asociado a la administración de Olanzapina, A. López-Mato, J. Rovner A. Vieitez, G. Illa, O. Boullosa pág. 85

• El abordaje de las crisis. Urgencias y emergencias en la psiquiatría de enlace, J. C. Tenconi pág. 97

• Tratamiento grupal de la bulimia nerviosa y trastornos asociados. Resultados de un dispositivo psicoeducativo y cognitivo-conductual, F. M. Torrente, R. Crispo pág. 103

DOSSIER

TENTATIVAS DE SUICIDIO EN LA VEJEZ. MODELOS DE INVESTIGACION

• Tentativas de suicidio en la vejez: Datos del Hospital Italiano de Buenos Aires, D. Matusevich, C. Finkelsztein, E. Dabi pág. 119

• Trastorno Depresivo Mayor en pacientes mayores de 60 años que realizan tentativas de suicidio, E. Dabi, D. Matusevich, C. Finkelsztein pág. 124

• Demencia, tentativas de suicidio y suicidio. Estudio de casos, D. Matusevich, C. Finkelsztein, M. C. Vairo pág. 128

• Notas Suicidas en Pacientes Mayores de 65 Años: Estudio Comparativo (Datos Preliminares), M. Ruiz, E. Dabi, M. C. Vairo, D. Matusevich, C. Finkelsztein, J. Faccioli pág. 134

• Análisis cualitativo de ocho notas suicidas en la vejez, D. Matusevich pág. 141

• La clínica del proceso suicida en los ancianos y recomendaciones para su prevención. Una revisión bibliográfica, J. C. Stagnaro pág. 146

EL RESCATE Y LA MEMORIA

• Sobre el suicidio y otros ensayos, Por David Hume pág. 152

SEÑALES

• Lecturas pág. 157

SUMARIO

VertexRevista Argentina dePsiquiatría

Aparición trimestral: marzo, junio, setiembre y diciembre de cada año, con dos Suplementos anuales.

Indizada en el acopio bibliográfico “Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud” (LILACS) y MEDLINE.

Para consultar listado completo de números anteriores:www.editorialpolemos.com

Ilustración de tapaMaría Inés Walter

El veloSerigrafía, 1981

18,5 cm x 26 cm

a psiquiatría contemporánea se ha ocupado mucho del con-cepto de desesperanza para designar un estado psíquico, omás propiamente vivencial, caracterizado por una pérdidade horizontes, pobreza o pesimismo en la consideración delfuturo y de la posibilidad de encontrar salida a problemas osituaciones actuales en dirección a una existencia mejor. El término fue acuñado para oficiar como un discriminador se-miológico en la clínica individual y, particularmente, se lo ha

utilizado en el estudio de la psicopatología de la vejez. Sin duda, a pesar de apoyarseen fenómenos “internos”, para aludir a lo psicobiológico intrínseco del sujeto, la espe-ranza/desesperanza suele estar condicionada por factores psicosociales –si aceptamosesa noción ambigua tan en boga– “externos” que provienen del entorno.

Podríamos preguntarnos si la desesperanza y su superación para recuperar la capa-cidad de vivencia de su par antinómico, la esperanza, son útiles para aplicarlos, tam-bién, a los grupos sociales, incluso a toda la gente de una región o un país. Porque, deser así, convendría interrogarnos acerca de si los argentinos estamos en condicionesactualmente de pasar de una manera de sentir la vida a la otra.

Después de tantos Editoriales de los últimos años denunciando aspectos inacepta-bles de nuestra realidad social; pensados y escritos desde la impotencia, la alarma yla indignación, quizás podamos escribir éste desde otra posición subjetiva. Quizás sepueda creer que es posible cambiar lo que nos aqueja. Quizás sea posible salir de ladesesperanza... Esta expresión de deseos brota casi al unísono de la boca de los ar-gentinos en los últimos tiempos: “Vamos a ver”...“Parece que empiezan bien”...“Sitodo sigue así me hago k...” Y es bueno que renazca la esperanza.

Pero también es bueno conservar y ejercitar la memoria. Porque de nada valedeclamar la esperanza proyectando en los responsables políticos (ahora devenidosen objetos idealizados) la responsabilidad de sacarnos de la desesperanza por artey magia de su honestidad y propósito de trabajo. Hoy como ayer seguimos siendoresponsables de nuestro destino colectivo, de cuyo rumbo –debemos aceptarlo aun-que cueste– no siempre nos ocupamos, delegándolo por comodidad, indolencia ointerés en otros que administraron mal, dilapidaron o, lisa y llanamente, robaronnuestra riqueza y nuestro futuro. Es justamente porque tenemos indicios de brisasde cambio que en lugar de sentarnos a esperar debemos redoblar la participaciónvigilante y entusiasta en lo que vaya en el sentido de lo tan largamente esperado.

Esta posición, necesaria en todos los dominios de la vida pública de nuestropaís, es más acuciante en el ámbito de la Salud Pública, porque la desnutrición,los virus y las bacterias, los partos, los infartos, los cánceres y las descompensa-ciones mentales no esperan las negociaciones lógicamente necesarias para ponerlos negocios del Estado sobre sus rieles. Y todo lo que hace y se hace en un país,por sobre las cifras de su producción, la excelencia de su tecnología, la potencia desu ciencia o de sus ejércitos tiene una sola y básica justificación: la vida de sushabitantes. Y, entiéndase bien, antes que el nivel de vida, que debe ser todo lojustamente bueno que se necesite, es necesaria la vida a secas. Vigilemos eso, co-mo médicos y como ciudadanos, controlemos, fiscalicemos, sostengamos lo buenoque se inaugure con nuestra presencia y participación y entonces estaremos salien-do, en la acción colectiva y solidaria, de la desesperanza ■

J. C. Stagnaro – D. Wintrebert

EDITORIAL

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REGLAMENTO DE PUBLICACIONES1) Los artículos deben enviarse a la redacción: Vertex, Revista

Argentina de Psiquiatria. Moreno 1785, 5° piso (C1093ABG)Buenos Aires, Argentina.

2) Los artículos que se envíen deben ser inéditos, redactados encastellano y presentados en diskette (en Microsoft Word oWord Office) acompañado de su respectiva copia en papel portriplicado. El título debe ser breve y preciso. Los originales in-cluirán apellido y nombre del/los autor/es, títulos profesiona-les, funciones institucionales en el caso de tenerlas, direcciónpostal, teléfono, fax y E-mail. Deberá acompañarse, en hojaaparte, de 4 ó 5 palabras clave y un resumen en castellano yotro en inglés que no excedan 150 palabras cada uno. El textototal del artículo deberá abarcar un máximo de 12 a 15 pági-nas tamaño carta, dactilografiadas a doble espacio a razón de28 líneas por página, lo cual equivale aproximadamente a1620 caracteres por página, tipografía Arial, cuerpo 12, en casode utilizar procesador de texto.

3) Las referencias bibliográficas se ordenarán por orden alfabético alfinal del trabajo, luego se numerarán en orden creciente y el nú-mero que corresponde a cada una de ellas será incluido en el co-rrespondiente lugar del texto. Ej.:Texto: El trabajo que habla de la esquizofrenia en jóvenes(4) fuerevisado por autores posteriores(1).Bibliografía: 1. Adams, J., …

4. De López, P., …a) Cuando se trate de artículos de publicaciones periódicas: ape-

llido e iniciales de los nombres del autor, título del artículo,nombre de la publicación en que apareció, año, volumen,número, página inicial y terminal del artículo.

b) Cuando se trate de libros: apellido e iniciales de los nombresdel autor, título del libro, ciudad de edición, editor y año deaparición de la edición.

4) Las notas explicativas al pie de página se señalarán en el textocon asterisco y se entregarán en página suplementaria inmedia-ta siguiente a la página del texto a que se refiere la nota.

5) Gráficos y tablas se presentarán aparte, con su respectivo texto,cuidadosamente numerados y en forma tal que permitan unareducción proporcionada cuando fuese necesario.

6) El artículo será leído por, al menos dos miembros del ComitéCientífico quienes permanecerán anónimos, quedando el autordel artículo también anónimo para ellos. Ellos informarán a laRedacción sobre la conveniencia o no de la publicación del artí-culo concernido y recomendarán eventuales modificaciones pa-ra su aceptación.

7) La revista no se hace responsable de los artículos que aparecen fir-mados ni de las opiniones vertidas por personas entrevistadas.

8) Los artículos, aceptados o no, no serán devueltos. 9) Todo artículo aceptado por la Redacción debe ser original y no

puede ser reproducido en otra revista o publicación sin previoacuerdo de la redacción.

INSTRUCTIONS FOR PUBLICATION1) Articles for publication must be sent to Vertex, Revista Argentina

de Psiquiatría, Moreno 1785, 5° piso, (C1093ABG), BuenosAires, Argentina.

2) Articles submitted for publication must be original material. Theauthor must send to the attention of the Editorial Board threeprinted copies of the article and one copy in PC, 3.5" DS/HDdiskette, indicating the software program used and the file nameof the document. The title of submitted article must be short andprecise and must include the following: author/s name/s, academ-ic titles, institutional position titles and affiliations, postaladdress, telephone and facsimile number and electronic mailaddress (e-mail). The article must be accompanied by a one pagesummary with the title in English. This summary must be writtenin Spanish and English languages, and consists of up to 150 wordsand should include 4/5 key words. The text itself must have alength of up to 15 pages, (aprox. 1620 characters each page).

3) Bibliographical references shall be listed in alphabetical orderand with ascending numbers at the end of the article. The cor-responding number of each references must be included in thetext. Example: Text: “The work on schizophrenia in young people (4) has beenreviewed by others authors (1).Bibliography: 1. Adams, J., …

4. De López, P., ….

a) Journals and Periodicals publications: author/s surnamename/s, initials of first and second name/e, title, name andyear of publication, indicating volume number, issue num-ber, and first and last page of the article.

b) Books: surname of author/s, initials of first and secondname/s, title of the book, city of edition, editor's name, yearof publication.

4) Other notes (explicative, etc.) must be indicated with an asteriskin the text and must be presented in only one page.

5) Tables and graphics shall be presented each in a single pageincluding its corresponding text and must be carefully num-bered. They would be presented in such a way to allow printreduction if necessary.

6) At list two members of the Scientifical Committee, that willremain anonymous, must read the article for reviewing purpos-es. The author shall remain anonymous to them. Reviewersmust inform the Editorial Board about the convenience or notof publishing the article and, should it be deemed advisable,they will suggest changes in order to publish the article.

7) The views expressed by the authors are not necessarily endorsedby the Editors, neither the opinions of persons expressed ininterviews.

8) The Editorial Board will not return the printed articles. 9) All articles accepted by the Editorial Board cannot be reproduced

in other magazine or publication without the authorization ofVertex editorship.

RÈGLEMENT DE PUBLICATIONS1) Les articles doivent être adressés à la rédaction: Vertex, Revista

Argentina de Psiquiatria. Moreno 1785, 5° piso (C1093ABG)Buenos Aires, Argentina.

2) Les articles doivent être originaux. Ils doivent être présentés surdisquette (préciser le logiciel et la version utilisée, le nom dudocument) et accompagnés d’une version papier en 3 exem-plaires. Le titre doit être court et précis. Les articles comportent,les noms et prénoms des auteurs, la profession, si cela est le cas,les fonctions institutionnelles, l’adresse, les numéros de télé-phone et de fax, le courrier électronique. Sur une feuille à part,doivent figurer : 4 ou 5 mots-clé, les résumés, en espagnol et enanglais, qui ne peuvent excéder 150 mots, le titre de l’article enanglais. Le texte complet de l’article ne doit pas dépasser 12 à15 pages (format 21X29,7), et comprendre approximativement1620 signes par pages.

3) Les références bibliographiques sont classées par ordre alphabé-tique en fin de texte, puis numérotées par ordre croissant. C’estle numéro qui correspond à chaque référence qui sera indiquéentre parenthèses dans le texte. Exemple :Texte : le travail qui mentionne la schizophrénie chez lesjeunes(4) aété revu par des auteurs postérieurs(1).Bibliographie: 1. Adams, J.,…

4. De López, P.,…a) s’il s’agit d’un article, citer : les noms et les initiales des

prénoms des auteurs, le titre de l’article, le nom de la revue,l’année de parution, le volume, le numéro, la pagination,première et dernière page.

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6) L’article sera lu par, au moins, deux membres du Comité scien-tifique – sous couvert de l’anonymat des auteurs et des lecteurs.Ces derniers informeront le Comité de rédaction de leur déci-sion : article accepté ou refusé, demande de changements.

7) La revue n’est pas tenue pour responsable du contenu et desopinions énoncées dans les articles signés, qui n’engagent queleurs auteurs.

8) Les exemplaires des articles reçus par Vertex, ne sont pas resti-tués.

9) Les auteurs s’engagent à ne publier, dans une autre revue ou pub-lication, un article accepté qu’après accord du Comité de rédac-tion.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2003, Vol. XIII: 85-96

Estudio abierto randomizado sobre el usode Ranitidina a diferentes dosis para el control del aumento de peso asociado

a la administración de Olanzapina Andrea López-Mato

Médica psiquiatra (UBA). Docente de postgrado de Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE), UBA y U.Barceló. Directora del Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (IPBI). Azcuénaga 1077, 3° B, Bs. As. E-mail: [email protected]

Jorge Rovner Alejandra VieitezMédico psiquiatra. Docente autorizado UBA. Miembro del CANP Médica psiquiatra (UBA). Area asistencial (IPBI).

Gonzalo Illa Oscar BoullosaMédico psiquiatra (UBA). Area docencia e investigación (IPBI) Médico psiquiatra (UBA). Docente de PNIE. Co-director del IPBI

ResumenEl potencial aumento de peso debiera ser tomado en cuenta en pacientes que inician tratamiento con Olanzapina. Si bien la deci-sión de usar una molécula debe tener en cuenta su eficacia, eficiencia y perfil de efectos de adversos, se admite que el aumento depeso puede eventualmente comprometer la salud del paciente y la adherencia al tratamiento indicado para condiciones psiquiátri-cas severas. Existen eficaces y terapéuticas intervenciones farmacológicas preventivas para controlar este efecto adverso. En este es-tudio, la administración concomitante de ranitidina previno o corrigió el aumento de peso en 59.6% de los casos. Los pacientesque siguieron un tratamiento con olanzapina en dosis habituales mostraron los siguientes resultados: olanzapina sin ranitidina, ex-hibieron un aumento promedio de peso de 3,4 kilogramos, con un rango entre -2.5 y +16 kg. Esto implicó un aumento promediode IMC de 1,19 para este grupo. Pacientes tratados adicionalmente con Ranitidina en dosis de 300 mg/día, mostraron un aumen-to promedio de peso 0.9 kilogramos con un rango entre -4 y +10.6 kg , implicando un aumento promedio de IMC de 0,34. En pa-cientes tratados con ranitidina en dosis de 600 mg/día, la curva de aumento de peso tendió a normalizarse con un decremento de1,6 kilogramo con un rango entre -15 y +7 kilogramos, implicando una disminución de 0,6 puntos en el IMC. Mientras investiga-ciones más extensas son necesarias, este estudio estuvo destinado a demostrar que podemos contar con respuestas potencialmen-te simples y útiles para el tratamiento del aumento de peso asociado al uso de olanzapina. La relación riesgo/beneficio es el para-digma de la práctica de la medicina. En el caso de olanzapina, la balanza claramente se inclina a favor de este último, haciéndolala droga de elección en el tratamiento de la Esquizofrenia y otros desordenes psicóticos. Palabras clave: Olanzapina – Ranitidina – Aumento de peso – Manejo – IMC.

RANDOMIZED, OPEN LABEL STUDY ON THE USE OF RANITIDINE AT DIFFERENT DOSES FOR THE MANAGEMENT OFWEIGHT GAIN ASSOCIATED WITH OLANZAPINE ADMINISTRATIONSummaryPotential weight gain must be taken into account in the patient’s comprehensive treatment approach when initiating antipsycho-tic treatment with Olanzapine. There are effective preventive and therapeutic pharmacological interventions to control this adver-se effect. Not addressing this eventual treatment aspect of Olanzapine treatment may compromise the patient’s health and his/hercompliance with the pharmacological treatment indicated in serious psychiatric conditions. The decision to use a molecule mustbe made taking into account its efficacy, efficiency and adverse effect profile. In this study, concomitant administration of Raniti-dine prevented or corrected weight gain in 59.6% of cases. Patients followed by 16 weeks had shown the following results: Olan-zapine without Ranitidine, exhibited an average weight gain of 3.4 kilograms, ranging between -2.5 and +16 kg. This implies anaverage increase of 1.19 in BMI for this group. Patients treated additionally with Ranitidine at doses of 300 mg, a 0.9 kilogramweight gain ranging between -4 and +10.6 kg was observed, implying an average BMI change of 0.34. In patients treated with Ra-nitidine at doses of 600 mg, the weight gain curve trended toward normalization with a 1.6 kilogram decrease, ranging between -15 and +7 kilograms, accounting for a decrease of 0.6 points in BMI. While more extensive studies are required, our interest withthis study is to demonstrate that we can count on a potentially simple and useful response for the treatment of weight gain asso-ciated with Olanzapine use. The risk/benefit ratio is a paradigm in the practice of medicine. In the case of Olanzapine, the scaleclearly tips in favor of the latter, making it the drug of choice in the treatment of schizophrenia and other psychotic disorders. Key Words: Olanzapine – Ranitidine – Weigth Gain – Management – BMI.

revista deexperiencias

clínicas y neurociencias

Introducción

L a Olanzapina es un efectivo agente antipsicóti-co utilizado para el tratamiento de los desórde-nes psicóticos, incluyendo esquizofrenia y tras-

tornos relacionados. Los datos de los estudios pre-clínicos indican que tiene una significativa activi-dad sobre la neurotransmisión dopaminérgica, se-rotoninérgica, muscarínica, α1-adrenérgica e hista-minérgica.

Los hallazgos clínicos confirman que la Olanza-pina reúne los criterios para “atipicidad”. Es com-parable a haloperidol y superior a placebo en el tra-tamiento de síntomas positivos(4, 5, 29). Demostróuna eficacia superior en síntomas negativos cuan-do se compara tanto con placebo como con Halo-peridol, produciendo sustancialmente menos ele-vación de prolactina sérica que este neurolépti-co(29). La olanzapina ha demostrado fehaciente-mente ser eficaz en todos los cotejos sintomáticosde la esquizofrenia. Gran cantidad de trabajos pu-blicados en la literatura en los últimos años avalasu acción sobre síntomas positivos (con dosis entre12.5 y 20 mg/día), síntomas negativos primarios osecundarios, síntomas afectivos y síntomas cogniti-vos(28), donde por su acción proglutamatérgica esla molécula de elección(26). En referencia a seguri-dad, los síntomas extrapiramidales (incluyendodisquinesia tardía) ocurren menos frecuentementecon olanzapina en comparación con neurolépticostipo Haloperidol(5, 29). Trabajos recientes de in-vestigadores ingleses muestran también su eficaciaen esquizofrenia refractaria, similar a la Clozapi-na(15). La nueva presentación de su forma inyecta-ble (con doble de potencia que la forma oral y vidamedia de 30 hs) la harán de suma utilidad en elcontrol de síntomas de excitación o agitación enpacientes agudos (incluyendo pacientes esquizofré-nicos, maníacos y con demencia de tipo Alzhei-mer).

Aumento de peso asociado a Olanzapina

El único efecto colateral de relevancia clínica reco-nocido por el Consenso Internacional sobre el uso yla utilización de antipsicóticos de segunda genera-ción, realizado por la Asociación Mundial de Psiquia-tría (WPA), y revalidado por un grupo de expertos enArgentina es la ganancia de peso(22, 17).

Con respecto a este punto, las drogas antipsicóti-cas con mayor riesgo de producir ganancia de pesoson aquéllas con menor cociente D2/5-HT2, mayorafinidad H1, H2 y actividad anticolinérgico(31, 30).

Así, la Clozapina es la que mayor aumento de pe-so irreversible detenta(27, 32). La Tioridazina y laOlanzapina son equipotentes al respecto, seguidaspor la Quetiapina y la Risperidona.

Por otra parte, las drogas que producen hiperpro-lactinemia –drogas con fuerte antagonismo D2– (Bu-tirofenonas o Risperidona en dosis altas), estaríanfrecuentemente asociadas a la producción de resis-tencia insulínica, por aumento del índice androgéni-co, secundario a la elevación de prolactina(2).

La Olanzapina se encuentra entonces entre losmuchos antipsicóticos asociados a aumento de peso.(1, 14, 20, 7, 29). El mecanismo o los mecanismos deesa ganancia de peso no están aún completamenteaclarados, aunque el antagonismo de los receptoresserotoninérgicos, especialmente el 5HT2C, y de losreceptores a histamina ha sido hipotetizado comoposible responsable.

En un estudio internacional en 52 semanas con1996 pacientes, la tasa promedio de ganancia de pe-so semanal con Olanzapina estuvo en los 0,32kg/semana, para las primeras 6 semanas. Esta tasa seredujo a 0,11 kg/semana tras 30 semanas de trata-miento y 0,07 kg/semana después de 52 semanas.Análisis categoriales, considerando desde la línea debase hasta el año de tratamiento, indicaron queaproximadamente el 24 % de pacientes no había ga-nado ni perdido peso, el 25% aumentó entre 0 y 10libras (aproximadamente 4,5 kg), el 39% ganó entre10 y 30 libras (entre 4,5 y 13,6 kg) y solo el 12% au-mentó más de 30 libras (13,6 kg). Los autores con-cluyen que el patrón de aumento de peso relaciona-do al uso de Olanzapina sigue una trayectoria as-cendente en los primeros 4 a 6 meses de tratamien-to, tiempo en el cual el aumento tiende a mesetar-se(11).

Esta ganancia de peso está cobrando mayor inte-rés a la luz de las potenciales consecuencias que con-lleva (entre ellas hipertrigliceridemia o insulinorre-sistencia), lo que ha sido objeto de varias revisionesy publicaciones recientes(2, 6, 18, 16).

Los predictores clínicos de aumento de peso aso-ciados a Olanzapina que se encontraron en las basesde datos de los estudios de registro incluyeron:

• bajo índice Masa Corporal (IMC) basal, • buena respuesta clínica a Olanzapina,• incremento del apetito con preferencia por in-

gesta de hidratos de carbono,• falta de relación con la dosis de inicio(2, 30, 31,

11, 3).En nuestra experiencia también podrían ser consi-

derados más propensos al aumento de peso los pa-cientes:

• Jóvenes (por sedentarismo, menor adherencia al

A. López-Mato; J. Rovner; A. Vieitez; G. Illa; O. Boullosa86

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2003, Vol. XIV

cumplimiento de consejos higiénico-dietéticos,mayor consumo de comidas y gaseosas hiperhi-drocarbonadas),

• Sexo femenino (mayor incidencia de factoreshormonales que influyen negativamente en laregulación ponderal),

• Pacientes bipolares con relación a pacientes es-quizofrénicos,

• Personalidad narcisística (no está determinado síhay mayor incidencia real o mayor preocupa-ción al respecto),

• Presencia de historia personal o familiar de obe-sidad (mecanismos genéticos alterados de res-puesta a la acción hipotalámica reguladora delas leptinas).

Es de suma importancia recalcar que el aumentode peso correlaciona con la mejoría sintomática, so-bre todo con la resocialización y la recuperación dela autoestima. Esto hace que el sobrepeso preocupemás a la familia que al paciente. Recordemos quedesde la era pre-neuroléptica se correlaciona el au-mento de peso con la mejoría de la psicosis(12).

El criterio más aceptado es que el aumento depeso es a expensas del aumento de la ingesta y so-bre todo del consumo de hidratos de carbono. Estose debe probablemente a una acción selectiva delmetabolito activo N-desmetilolanzapina(19). Así,se sugiere que la Olanzapina aumentaría la necesi-dad de la ingesta, al mismo tiempo que enlentece-ría el catabolismo de los hidratos de carbono. Hayque recalcar que en muchos casos de la prácticadiaria la ganancia de peso es a expensas de bebidasazucaradas, siendo frecuente observar que a los me-canismos intrínsecos de ganancia ponderal deOlanzapina se agregue polidipsia psicógena, muyfrecuente en los pacientes psicóticos.

Intervenciones farmacológicas para el aumento de peso

Actualmente no existen intervenciones bien es-tablecidas para prevenir el aumento de peso asocia-do al uso de moléculas con actividad antipsicótica.Siendo incuestionable la eficacia y la seguridad deOlanzapina en el control de la esquizofrenia, sur-gen en distintos grupos de investigación estrategiaspara evitar o contrarrestar este aumento de peso.Todas ellas se basan en un intento de corregir losmecanismos neuropeptídicos involucrados en elexquisito control de ingesta y saciedad. Una revi-sión exhaustiva de los mismos excede el interés deeste trabajo pero sabemos hoy que la desregulaciónmás relevante de la acción de Olanzapina parece

relacionarse con factores de leptinorresistencia, ac-ción aumentada de GHrelinas y probable desregu-lación de mecanismos compensatorios a nivel delnúcleo arcuato y del núcleo MCr4 hipotalámi-cos(17).

Varias estrategias han sido publicadas internacio-nalmente (muchas de las cuales han sido utilizadaspor nuestro equipo de trabajo). Ellas son la coadmi-nistración de:

– Estrógenos (por su acción sobre el adipocito);– Metformina (por su acción sobre la resistencia in-

sulínica);– Sibutramina (por su acción sobre los receptores 5-

HT1B y 5-HT2);– Fluoxetina (por su acción sobre el receptor 5-HT2

y por disminuir el NP-Y);– Amantadina (por su acción dopaminérgica);– Quetiapina (por ser el único antipsicótico que

produce disminución de peso);– Topiramato (por su acción central sobre el núcleo

paraventricular del hipotálamo);– Orlistat (por su acción sobre el metabolismo de

los lípidos);– CCK (por su acción saciógena central y periféri-

ca) y moléculas relacionadas al mismo, tipobloqueantes H2.

Estrógenos

Estas hormonas actúan sobre el adipocito produ-ciendo anorexia y redistribución del tejido graso.Baptista propone el uso de estrógenos en bajas dosisbasado en la buena respuesta obtenida por la adiciónde los mismos a la terapéutica con Sulpirida o Ami-sulpride. No creemos que ésta sea una medida de uti-lidad en el caso de Olanzapina, ya que el mecanismode acción de esas dos moléculas sería prolactino-de-pendiente(2).

Metformina

La adición de hipoglucemiantes orales al trata-miento de antipsicóticos también fue descripta origi-nalmente por Baptista(2). Nuestro equipo había re-portado los casos de tres pacientes diabéticos no in-sulino-dependientes y dos medicados con hipogluce-miantes orales, en tratamiento con Olanzapina, debi-do a intolerancia o falta de respuesta a la medicaciónantipsicótica previa, que habían bajado de peso du-rante el tratamiento sin desnivelar sus glucemias. Labibliografía publicada nos hizo entender que no erala enfermedad sino la medicación hipoglucemiante

Estudio Abierto Randomizado sobre el Uso de Ranitidina a Diferentes Dosis para el control del... 87


la responsable de este efecto. Basados en esta obser-vación, administramos Metformina en forma de libe-ración retardada en cuatro pacientes con aumento depeso. Realizábamos glucemias semanales sin obtenerhipoglucemias severas. El efecto indeseable más te-mido de esta administración sería la acidosis láctica(aunque esta posibilidad es extremadamente rara).Obtuvimos descensos de peso objetivables pero ladisponibilidad de medidas de más fácil manejo paraconseguir, evitar o detener el aumento de peso noshizo no persistir en este intento.

Sibutramina

La Sibutramina es un moderado inhibidor de labomba de recaptura de NA y 5-HT. Esto le confierepropiedades anorexígenas y lipolíticas por accióncentral, produciendo aumento de 5-HT en el núcleoparaventricular hipotalámico y por antagonismocompetitivo noradrenérgico. Está probado su efectocomo anorexígeno en obesos no psicóticos, en dosisde 10 a 30 mg/día. Se postula su utilidad en esquizo-frénicos tratados con Olanzapina(10).

No hemos podido reproducir este efecto y teme-mos que la desinhibición noradrenérgica agraveconductas de agresividad o agitación en nuestrospacientes.

Fluoxetina

Su efecto de bloqueo sobre la bomba de 5-HT y suantagonismo 5-HT2 la hacían pasible de ser un bueninhibidor del aumento de peso producido por antip-sicóticos. Lamentablemente este efecto no es consi-derable en la clínica de pacientes esquizofrénicos. Talvez sea útil en bipolares. La próxima llegada al mer-cado de un compuesto que integran Olanzapina yFluoxetina combinadas en dosis variables para la te-rapéutica de depresiones difíciles de tratar (refracta-rias, bipolares o psicóticas) nos permitirá tener másinformación sobre el particular.

Amantadina

Se ha postulado su uso por efecto agonista D1 yD2. Un estudio reciente que dirigió Deberdt en Bélgi-ca con 12 pacientes usando entre 100 y 300 mg/díade Amantadina concomitante con el uso de Olanza-pina (dosis media de 8,3 mg/día +2.2) mostró buencontrol de aumento de peso en un tratamiento du-rante 46 semanas(8). Floris también la utiliza con

buenos resultados en dosis de 100 a 300 mg/día(9).Logra normalización del peso en pocas semanas enpacientes con importante aumento producido porOlanzapina. Nosotros creemos que, debido a la posi-bilidad que presenta todo agonista dopaminérgico degatillar la reinstalación de sintomatología productivaflorida, debe ser utilizada con suma cautela.

Topiramato

Esta molécula antirrecurrencial presenta acciónmúltiple sobre sistemas iónicos y segundos mensaje-ros. Además está descripta una acción específica sobreel núcleo paraventricular (PVN) hipotalámico, aumen-tando en forma inespecifica todos los mecanismos desaciedad. Su acción anorexígena y catabólica es bienconocida. Su administración en dosis mayores de 200mg/día, conjuntamente con el antipsicótico, evita elaumento de peso o produce la restitución ponderaluna vez instaurada. Hemos utilizado la asociación an-tes mencionada en muchos pacientes con buenos re-sultados. Sin embargo, el embotamiento que produceel topiramato como efecto colateral así como el enlen-tecimiento psicomotor, impiden su uso en formas de-fectuales o con grave componente cognitivo. En for-mas paranoides puede aumentar las dispercepciones.

Quetiapina

La Quetiapina es otro antipsicótico atípico con ac-ción sobre los distintos cotejos sintomáticos de la es-quizofrenia. Su acción es dosis dependiente y no pa-rece ser efectiva sobre síntomas negativos. Son varioslos trabajos en la literatura que refieren disminucióndel apetito y del peso tras su administración. Estu-dios europeos proponen la asociación de Quetiapinay Olanzapina para evitar el aumento de peso.

En nuestro equipo de trabajo tenemos vasta expe-riencia en este esquema de administración simultá-nea. Una vez estabilizado el paciente esquizofrénico,disminuimos la dosis de Olanzapina a dos tercios yagregamos entre 150 y 200 mg/día de Quetiapina, lo-grando mantener el efecto terapéutico de estabiliza-ción de la psicosis y paralelamente disminución delpeso. No hemos obtenido buenos resultados con lasustitución completa, ya que para el control de lossíntomas psicóticos no resultó tan efectiva.

Orlistat

Esta molécula de amplia utilización en el trata-



miento de la obesidad, no resulta efectiva en el au-mento de peso por antipsicóticos. Su mecanismo deacción involucra la inhibición enzimática de la con-versión de triglicéridos en monoglicéridos a nivel in-testinal, impidiendo su absorción. Ya que el aumen-to de peso producido por los antipsicóticos es depen-diente del metabolismo de los hidratos de carbono,una molécula de acción selectiva sobre grasas carecede utilidad terapéutica. Varios trabajos avalan estapostura.

Colecistoquinina y moléculas relacionadas

La Colecistoquinina (CCK) es la molécula sacióge-na más importante del organismo. Su secreción es in-testinal y pancreática pero actúa sobre receptores hi-potalámicos y suprahipotalámicos para detener la in-gesta, en acción coordinada con leptinas y otras adi-pohormonas. Es un péptido de 40 AA, de los cualeslos últimos 8 son los biológicamente activos. La gas-trina está compuesta por los últimos 4 AA de la mo-lécula, siendo también importante su acción en losmecanismos saciógenos(17).

Se están desarrollando análogos de la molécula pa-ra el tratamiento de la obesidad(25, 21).

En un estudio con 60 individuos con sobrepeso, sereportó que la cimetidina, un antagonista de recepto-res histaminérgicos H2, disminuía el apetito y blo-queaba el aumento de peso (25). En otro estudio conpacientes diabéticos tipo II, el mismo grupo investiga-dor halló que el uso de Cimetidina resultaba en reduc-ción de peso (25). Como conclusión de ambos traba-jos, Stoa-Birketvedt demostró la utilidad de la admi-nistración de 200 mg/día de Cimetidina (usando co-mo comparador placebo) antes de cada comida comoanorexígeno, atribuyendo ese efecto al antagonismoH2 y no a disminución de la secreción ácida gástrica.

Esta hipótesis parece confirmarse con la admi-nistración en humanos de 400 mg/día de Cimetidi-na. Este grupo de investigadores realiza la medi-ción de la concentración plasmática pre y post-prandial de CCK y de gastrina y concluye que sehalla más involucrada la CCK, detectando un sos-tenido aumento preprandial de CCK y postpran-dial de gastrina(25).

Otros trabajos con Nizatidina (otro fármaco an-tagonista H2, no disponible en nuestro país) corro-boran esta hipótesis. Los resultados de un recienteestudio multicéntrico con 150 pacientes enroladosen 20 centros norteamericanos donde se les admi-nistraron, de inicio, dosis de 150 o 300 mg/día dela droga a pacientes en tratamiento con Olanzapi-na en dosis variables, comparados con otro grupo

que recibió solamente el antipsicótico muestrancómo dosis altas de Nizatidina tendrían efecto pre-ventivo del aumento de peso asociado al uso deOlanzapina.

Surge así el tratamiento con antagonistas H2 co-mo recurso terapéutico, efectivo y carente de ries-gos, para evitar o contrarrestar el aumento de pesoen pacientes esquizofrénicos en tratamiento conOlanzapina.

Plan Investigacional

Como se menciona con anterioridad los estudiosinternacionales con fármacos antagonistas del recep-tor H2 (cimetidina, nizatidina) han evidenciado quelos mismos pueden ser responsables de la prevencióny/o disminución de peso. Para este trabajo hemos se-leccionado la ranitidina por ser el fármaco más acce-sible de este grupo, en nuestro medio.

Presentamos en este trabajo los resultados de lacoadministración de Ranitidina en dosis de 300 o600 mg/día en pacientes con Esquizofrenia y Psico-sis Relacionadas y Trastorno Bipolar, patologías pa-ra las que la Olanzapina se halla aprobada por FDAy ANMAT (Administración Nacional de Medica-mentos, Alimentos y Tecnología Médica de Argenti-na ), comparándolos con un grupo de similares ca-racterísticas que recibía Olanzapina sin el agregadode antagonistas H2.

Objetivos

Se propone como objetivo primario de este estu-dio, evaluar el efecto que tiene la Ranitidina en pre-venir y/o disminuir aumentos progresivos de peso,relacionados al uso de Olanzapina.

Se propone como objetivo secundario es evaluar laseguridad que ofrece el uso concomitante de Olanza-pina junto a Ranitidina durante 16 semanas.

Materiales y métodos

En un estudio abierto se incluyeron 90 pacientesambulatorios o internados (provenientes de varioscentros de atención en salud mental públicos y priva-dos de varias regiones de la Argentina) a una de tres ra-mas de tratamiento según se describe más abajo.

Se incorporaron pacientes entre 18 y 70 años cum-plidos al inicio de la experiencia, que reunieran crite-rios diagnósticos según el DSM-IV para patologíasaprobadas para el uso de Olanzapina. El tiempo de tra-tamiento máximo con Olanzapina no debía superarlos tres meses previos al momento de la inclusión del



paciente en el estudio, con el objeto de evitar incluir aaquéllos que hubieran, por evolución natural, meseta-do su aumento de peso (recordemos que éste es máxi-mo en los primeros meses de tratamiento y se estacio-na a partir del noveno mes). Para ingresar en la expe-riencia, los pacientes debían haber registrado un au-mento de peso de al menos 5% respecto al basal des-de el comienzo del tratamiento con Olanzapina (parano incluir pacientes que pudieran corresponder al24% descripto internacionalmente como no aumenta-dores de peso durante el tratamiento)(29).

Un informe de consentimiento fue obtenido delos pacientes o sus tutores legales previo a la inclu-sión en el estudio.

No se incluyeron en el estudio a pacientes quecumplieran con alguno de los siguientes criterios:

1. Ser investigador o un familiar inmediato;

2. Estar tratados con anterioridad con otro agenteantipsicótico atípico dentro de los últimos 6 mesesprevios a su inclusión en la experiencia;

3. Recibir tratamiento con antipsicóticos de depó-sito, dentro de la ventana recomendada para cadamedicación de depósito;

4. Estar embarazada o lactando;5. Padecer patología significativa descripta en el

eje II del DSM IV;6. Presentar enfermedad clínica significativa, no

adecuadamente controlada, que podría influir en losresultados de la experiencia o justificar internaciónno psiquiátrica en el lapso de duración del estudio;

7. Cursar patología endocrina o metabólica no co-rregida;

8. Presentar epilepsia o enfermedad neurológicasobreagregada;

9. Poseer glaucoma de ángulo estrecho;10. Tener historia previa de reacción alérgica a

Olanzapina o Ranitidina;11. Recibir alguno de los medicamentos detallados

en la tabla 1;12. Reunir los criterios para diagnóstico (según

DSM IV) de dependencia de sustancias dentro de los2 meses previos a la participación en la experienciay/o signo-sintomatología que, en opinión del inves-tigador, podría afectar la dieta o el peso de los pacien-tes;

13. Presentar enfermedad clínica que cause pérdi-da activa de peso, incluyendo enfermedades catabó-licas (ver Tabla 1).

Los pacientes fueron asignados en forma aleatoriaa una de las siguientes tres ramas de tratamiento:

1. Grupo 1: Olanzapina, de 5 a 20 mg/día, en cual-quiera de las presentaciones orales, en una toma dia-ria. La dosis era flexible y decidida según criterio mé-dico, dependiendo de la evolución del paciente.

2. Grupo 2: Igual esquema de tratamiento conOlanzapina, adicionando Ranitidina 300 mg/día conla cena.

3. Grupo 3: Olanzapina en igual forma que las dosprimeras, adicionando Ranitidina 600 mg/día con lacena.

Los pacientes podían, a su propio juicio o al delinvestigador, salir del estudio o ser pasados a otro tra-tamiento.

Fueron tomadas 3 evaluaciones a lo largo del estu-dio; la inicial coincidió con el día en el que el pacien-te se incorporó a la experiencia. Otra intermedia en-tre las 6 y 8 semanas del inicio del estudio. La últimaevaluación se efectuó, entre las semanas 14 y 16 delinicio de la experiencia.

Se realizaron evaluaciones de eficacia, seguridad ygenerales.



Tabla 1

Medicamentos excluidos durante el estudio

Amantadina

Anfetaminas y derivados

Anorexígenos

Antihistamínicos

Antidepresivos (que conocidamente produzcan varia-ciones en el peso)

Buspirona

Corticoesteroides sistémicos

Ciproheptadina

Antagonistas H2

Litio

Mazindol

Neurolépticos (promazínicos o aquéllos que se presu-man asociados a aumento de peso)

Orlistat

Antipsicóticos Atípicos

Sibutramina

Terapia de reemplazo estrogénica de dosis altas

Topiramato

Valproatos

Hierbas para el descenso de peso (se hallen o no validadas como causantes de descenso de peso)

A. Entre las medidas de eficacia se constató la evo-lución de síntomas positivos, negativos, afectivos ycognitivos según reportes subjetivos y objetivos. Esdecir, se evaluó mediante escalas visuales análogas, elapego al tratamiento y la evolución clínica psiquiá-trica del cuadro de base del paciente, desglosados porcotejos sintomáticos (según tabla 3). Los resultadosserán objeto de futuras publicaciones.

Asimismo, los pacientes debieron completar esca-las relacionadas con:

– el control de la ingesta con horario circadiano,con especial referencia a cambios en su apetito,su sed y su preferencia por algún nutriente enparticular;

– cualquier cambio en la actividad física tanto enritmo como en intensidad;

– cualquier cambio en el ritmo de sueño-vigilia.En las medidas generales se consignaron los si-

guientes datos:– signos vitales;– altura;– peso en kilogramos con ropa liviana (en el caso

de mujeres fértiles el peso ha sido tomado encada ocasión en la misma fase del ciclo mens-trual);

– cálculo del índice de masa corporal (IMC);– diámetro de la cintura en centímetros;– reporte de la medicación tomada (con aclaración

de dosis y frecuencia);– reporte de efectos adversos serios (objetivados

por el médico, paciente o familiar del paciente).

Resultados

El estudio fue completado por 81 pacientes, 29 enel Grupo 1,28 en el Grupo 2 y 24 en el Grupo 3. Losabandonos se debieron a empeoramiento de sínto-mas psicóticos en 3 casos con requerimiento de cam-bio de esquema terapéutico, por enfermedad médicaen 1 caso y por motivos personales (mudanzas, faltade empatía con el entrevistador, falta de control fa-miliar en el control de la medicación) en 5 casos.

Como se puede ver en la Tabla 3, las dosis deOlanzapina no se modificaron significativamentedurante el tratamiento ni dentro del mismo grupo nientre grupos.

Los pacientes en tratamiento del Grupo 1, Olanza-pina sin Ranitidina, presentaron aumento de pesomedio de 3,4 kilogramos con rango entre -2,5 y +16kg. Es llamativa la coincidencia con el aumento me-dio de 3,03 para las primeras 16 semanas del trabajooriginal de aprobación de la droga con 1996 pacien-tes de distintos centros de Estados Unidos. Esto im-plica un incremento promedio del IMC de 1,19 paraeste grupo.

En el Grupo 2, con dosis de 300 mg de Ranitidinase objetivó un aumento de peso de 0,9 kilogramoscon rango entre -4 y +10,6 kg, lo cual implica modi-ficación promedio del IMC en 0,34. Esto es clínica-mente significativo ya que si bien no se disminuyó elaumento supuesto, sí se detuvo.

En el Grupo 3, con dosis de 600 mg de Ranitidina,la curva ponderal tendió a normalizarse con dismi-nución de 1,6 kilogramos y rango entre -15 y +7 ki-logramos, lo cual corresponde a una disminución de0,6 puntos en el IMC. La tercera visita señala diferen-cias con significación estadística entre los pacientesde este último grupo.

En las Figuras 1 y 2 se grafican las variaciones depeso e IMC entre la visita inicial y la final, 16 semanasdespués, con sus valores mínimos y máximos los In-tervalos de Confianza 95% inferior y superior y el pro-medio. En ambos casos existen diferencias significati-vas (p<0,001) entre el Grupo 1 y el Grupo 3.

No pudimos corroborar un mayor aumento de pe-so en mujeres, como refieren los consensos interna-cionales; pudieron haber influido en esto factoresculturales que incluyen un mayor cuidado del esque-ma corporal en las mujeres de nuestro país compara-do con las de otras latitudes. En nuestra muestra loshombres en el grupo sin ranitidina aumentaron mas elIMC que las mujeres, diferencia que no llego a ser signi-ficativa (p=0,065) porque se incluyeron en la muestra so-lo 18 mujeres y 11 varones (Ver figura 3)



Tabla 3

Dosis [mg/día] Inicial A las 8 semanas A las 16 semanas

Grupo 1 10,6 10,8 10,6 P= 0,98

Grupo 2 10,5 10,7 11,3 P= 0,78

Grupo 3 12,7 12,7 12,7 P= 1

P= 0,09 P= 0,15 P= 0,18



Figura 1

Variación de Peso inicial vs Final [kg]

Grupo 3(Con 600 mg/día)


Grupo 1(Sin ranitidina)

-20 -10 0 10 20

min -[mean ± 95% confidence inerval]- max

◆

◆

◆

Figura 2

Variación del IMC inicial vs Final [kg/m2]




-6 -3 0 3 6


◆

◆

◆



En la Tabla 4 se representa el porcentaje de pa-cientes que aumentaron de peso luego de 16 sema-nas en los 3 Grupos. Si bien un considerable porcen-taje de los pacientes aumentan de peso, solo entre untercio y un cuarto de los mismos aumentan mas del7% de su peso corporal al inicio, por lo que podemosdecir que la mayoría de los pacientes aumentan mo-deradamente de peso.

En la Figura 4 se observan los valores de las pen-dientes de las rectas de Regresión Lineal del Peso (ín-dice de Hrothgar), constatándose un aumento pro-medio de 214 g/semana en el Grupo 1, 135 g / sema-na en el Grupo 2 y una disminución de 97 g/semanaen el Grupo 3.

Discusión

El mecanismo de prevención del aumento de pesode los antagonistas H2 asociado al uso de Olanzapinaes desconocido. Stoa-Birketvedt y col. han concluidoque los efectos “antiapetito” de la Cimetidina no sonsólo mediados por una acumulación local de ácidogástrico y han involucrado a la Colecistoquinina, talcomo se mencionó más arriba(24, 25).

Hay datos que indican que los receptores H1 y H2influyen en la preferencia alimentaria en ratas(11),presumiblemente a través de circuitos de retroali-mentación gástricos con “centros del apetito” centra-les, los cuales pueden además estar involucrados enlas propiedades putativas de control de apetito/dis-minución de peso de los antagonistas H2.

En este trabajo, la administración concomitantede antagonistas H2 evitó o corrigió el aumento de pe-so en el 59,6% de los casos.

Creemos que la baja tasa de abandonos (10%) encomparación a otros trabajos es que al incluirse pa-cientes de uno a tres meses de tratamiento se inclu-yó a pacientes con demostrada adherencia de base.Por otra parte la ausencia de efectos adversos facilitóel cumplimiento del tratamiento, evitándose aban-donos por esta causa.

Las dosis mayores del antagonista H2 demuestranventajas importantes. Sin embargo la continuacióndel tratamiento combinado de olanzapina con 600mg de ranitidina se meseta en su efecto reductor.Consideramos que esto se debe a que una vez logra-da la disminución del peso adquirido, no se continúael descenso por carecer la ranitidina de efecto anore-xígeno per se. En caso del tratamiento de olanzapinacon 300 mg de ranitidina por más de tres meses, elmismo parece arrojar resultados clínicos alentadores(reportes preliminares de la continuación fuera deprotocolo, de la administración de 300 mg/día a pa-cientes que habían sido incluidos en este estudio).

Creemos que tanto dosis de 300 mg/día como de600 mg/día de Ranitidina parecen ser útiles en redu-cir o prevenir el aumento de peso, aunque las prime-ras parecen requerir un mayor tiempo de administra-ción para mostrarse clínicamente útiles

La acción intrínseca que desarrollan los antagonis-tas H2 para lograr este efecto nos conduce a pensaren varios posibles mecanismos de acción:

– Aumento de gastrina, péptido saciógeno empa-rentado con la colecistoquinina, con el que compar-te sus cuatro aminoácidos finales;

– Disminución de la secreción ácida parietal, locual disminuiría la producción de Ghrelinas (análo-gos de la hormona de crecimiento de producción es-tomacal secretados en medio ácido con efecto centralorexígeno por acción sobre el núcleo arcuato hipota-lámico);

– Aumento de la producción alcalina intestinal, locual a su vez aumenta la secreción de NY 336, pépti-do de reciente descubrimiento con efectiva acciónanorexígena central sobre el mismo núcleo.

No se observaron modificaciones significativas enla evolución psiquiátrica de los cuadros de base entratamiento; aunque podríamos hipotetizar en formapreliminar que la administración de bloqueantes H2puede incidir en potenciar la sedación y la consi-guiente normalización de ritmos circadianos. Estasobservaciones serán objeto de futuras publicaciones.

Tabla 4

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3Sin Ranitidina Con 300 mg/día Con 600 mg/día

% Pacientes conAumento de Peso 86,2 46,4 33,3 P<0,001

% Pacientes con Aumento de Peso 27,6 14,3 8,3 P=0,12

>7 %



Figura 3

Delta ICM 0 vs 300 vs 600 mujeres vs hombres







◆

◆

◆

◆

◆

◆

Mu

jere

sH

om

bre

s

-6 -3 0 3 6


En ese sentido, podría ser de utilidad discriminar losefectos particulares de la terapéutica combinada conolanzapina y ranitidina a diferentes dosis, según di-ferentes indicaciones aprobadas para el uso de olan-zapina y variaciones eventuales según sexo, edad ytipo de tratamiento (internados o ambulatorios).

Resulta llamativo que la coadministración de an-tiácidos también mejoró la sedación de los pacientes,lo cual está demostrado en pacientes geriátricos nopsicóticos con la utilización de bicarbonato de sodiocomo hipnótico(Goodwin Michael, comunicaciónpersonal, Puerto Rico, 2001).

Conclusiones

La posible ganancia de peso cuando se inicia eltratamiento antipsicótico con Olanzapina debe serconsiderada en el enfoque integral del tratamientodel paciente. Existen efectivas intervenciones farma-cológicas preventivas y terapéuticas para controlareste efecto adverso. No abordar este aspecto eventualdel tratamiento con Olanzapina puede comprometerla salud y la adherencia del paciente a la farmacote-rapia de cuadros psiquiátricos graves. La decisión so-bre la utilización de una molécula debe ser guiadapor consideraciones sobre su eficacia, su eficiencia ysu perfil de efectos adversos.

Si bien estudios de mayor amplitud son necesa-rios, es de nuestro interés mostrar, a propósito delpresente trabajo, que contamos con una posible res-puesta sencilla y útil en el tratamiento de la ganan-cia de peso asociada con el uso de Olanzapina.

La relación riesgo/beneficio es un paradigma en lapráctica de la medicina. En el caso de la Olanzapina,la balanza se inclina netamente hacia el segundo, ha-ciéndola de elección en el tratamiento de las esquizo-frenias y de otros trastornos psicóticos ■



Figura 4

Pendiente de la Recta de Regresión Lineal del Peso

0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

0

-0,05

-0,1

-0,15

Gru

po 3

(Con

600

m

g/dí

a)

Gru

po 2

(Con

300

mg/

día)

Gru

po 1

(Sin

ran

itidi

na)



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Agradecimientos

Los autores desean destacar a los principales investigado-res-psiquiatras, coordinadores de los centros participantes,que recabaron los datos clínicos:Pablo Bagnati - Pablo Berretoni - Daniela Bordalejo - Marcelo Cet-kovich-Bakmas - Adrian Corrales - Carol Dillon - Guillermo Dora-do - José Luis González Palacio - Coral Márquez - Alberto Mon-chablon - Horacio O´Connor - Luis Semper - Carlos Soria - EstebanToro Martínez

Los autores agradecen la colaboración brindada por los la-boratorios Eli Lilly Interamérica (Suc.Argentina), Roemmers yLundbeck Argentina, representada, exclusivamente por laprovisión de los medicamentos para la investigación.

Introducción

En el habla coloquial, decimos que un individuo,o una institución “están en una crisis”, cuandoatraviesan una dificultad, que traba su funciona-

miento cotidiano. Esta dificultad se debería a cam-bios que, en términos económicos, producen la so-brecarga del aparato psíquico, en lo individual, o dela estructura en lo institucional

Para un terapeuta, pensar la crisis, implica encon-trarse con realidades de diferentes órdenes, no sólopor las vicisitudes que encierra la crisis propiamentedicha sino también por los “tironeamientos episte-mológicos” en los que él se ve implicado(18).

Para algunos autores las crisis se pueden dividir enaquéllas propias de la evolución (crisis evolutivas) ylas que suceden accidentalmente (crisis accidenta-les)(8, 5). A esto se agrega que la internación en unhospital es, en sí misma y en general, un aconteci-miento importante en la vida de un individuo(9)cuando no una crisis accidental.

Tomando en cuenta lo anterior, el propósito de es-te artículo es definir las características de las crisis,(desglosándolas de emergencias y urgencias). En esemomento, se juegan la suma de las situaciones vita-les del individuo. Luego se puntualizarán diferentesaspectos a considerar en la clínica, así como un mo-delo general de intervención, siendo ésta la resultan-te de una compleja interacción entre paciente, equi-po institucional, familiares, terapeuta y el campo di-námico que se determina(2).

El marco conceptual de este trabajo toma aspectosde la clínica psiquiátrica, de la Fenomenología y delmodelo psicoanalítico. Este es el anclaje teórico de laPsiquiatría Dinámica en su multiplicidad de enfo-ques.

Definiciones y conceptos

Interconsulta médico-psicológica: intervención solici-tada a un personal de salud mental cuando algo de losubjetivo dificulta el acto médico. Como lo indica elprefijo “ínter” implica necesariamente estar “entre”los diferentes actores (entendiendo como actores amédicos, enfermeros, familia, pacientes, personal au-xiliar, etc.), siendo este lugar, un lugar donde se cruzanlas diferentes trasferencias que se establecen en el ám-bito de la salud(26). Por ejemplo, se debe considerar loque pasa en el paciente designado, en su familia y enel cuerpo médico, así como en los vínculos que se es-tablezcan entre ellos y el interconsultor.

Consulta psicológico o psiquiátrica: demanda de unsaber para ser aplicado en un encuentro con un pa-ciente donde no media una demanda latente del per-sonal de salud(26). En este caso el pedido puede ser,por ejemplo, solicitado por el paciente, quien habríasufrido crisis de angustia, por lo que estaría “entrena-do” en pedir ayuda psicológica cada vez que teme unarecurrencia. Nuestra intervención sería sólo sobre él,no debiendo intervenir sobre el personal de salud.

Psiquiatría de Enlace: Es la subespecialidad de la

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2003, Vol. XIII: 97-102

El abordaje de las crisis:urgencias y emergencias en la

psiquiatría de enlaceJuan Cristóbal Tenconi

Médico Especialista en Psiquiatría. Profesor Adjunto de Salud Mental IV, Facultad de Medicina Universidad Favaloro. Jefe de TrabajosPrácticos, Facultad de Medicina, UBA. Ex - Presidente del Capítulo de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace. APSA

Salguero2533 5to 3. Tel: 4807-5337. [email protected]

ResumenEste trabajo se plantea, en el marco de la Psiquiatría de Enlace, diferenciar dentro de las denominadas "crisis" distintos niveles de en-foques y manifestaciones sintomáticas: urgencias, emergencias y crisis propiamente dicha. En primer lugar se mencionan las distin-tas definiciones de cada uno de los términos; posteriormente se hace especial hincapié en las características clínicas de cada una deestas situaciones tomando las variables que determinan uno u otro campo. Estas están determinadas por las características del pa-ciente designado y el equipo interviniente. Por último se formulan lineamientos terapéuticos que permitan una mayor precisión enla intervención, en función de las implicancias directas que tienen estas situaciones en el desarrollo y evolución de los pacientes. Palabras clave: Psiquiatría de Enlace – Intervención en crisis – Urgencias psiquiátricas – Emergencias psiquiátricas – Crisis.

THE LIAISON PSYCHIATRY APPROACH OF THE PSYCHIATRIC CRISIS, URGENCIES AND EMERGENCIESSummarySummary: The purpose of this paper is to differentiate crisis, emergencies and urgencies within the frame of Liaison psychiatry.It begins with the definition of each one of the terms, later the emphasis is put in the clinical characteristics of each one ofthese situations. These characteristics are determined by the patient and the therapeutic team. At last therapeutic guidelinesare stated, which allow more precision in the intervention, in function of the direct involvement of these situations in the de-velopment and evolution of the patients.Key Words: Consultation – Liaison Psychiatry – Intervention in crisis – Psychiatric urgencies – Psychiatric emergencies.

Psiquiatría que brinda servicios clínicos, enseñanza einvestigación en el borde demarcado por la medicinay la psiquiatría(24). En ella está situado el arco que vadesde la interconsulta a la consulta. Obviamente, enmás de una situación considerar la demanda mani-fiesta como “consulta” o “interconsulta” dependeráde la mirada del interconsultor, quien determinaráasí, el campo donde actuará en la institución, enten-diendo a ésta como: “... la manera peculiar en que ungrupo humano se organiza para determinados fines uobjetivos de trabajo(10)”. Actuar en ella comprome-te al actuante, en la medida en que esta es “... un sis-tema de vinculación en el cual el sujeto es parte in-terviniente y parte constituyente...”(16).

Crisis: La etimología de la palabra crisis deriva delgriego krino: yo juzgo, decido, separo(6, 7).

Como término jurídico es lo que pone fin a unconflicto que se plantea ante un tribunal, es la deci-sión sobre un conflicto(6).

Para Hipócrates representa la subida de la fiebreque anuncia la curación o la muerte(6).

E. Erikson(8) diferencia las crisis evolutivas de lasaccidentales. Éste divide la vida en ocho etapas; cadauna de ellas lleva implícita una crisis (Crisis evoluti-vas) que, si se resuelve positivamente en el “sentidoevolutivo de la misma”, generará un fortalecimientode los mecanismos de resistencia a la enfermedad. Sesale de ellas cuando se restablece el equilibrio.

G. Caplan(5) define la crisis como una desregula-ción momentánea de un sistema previamente enequilibrio, en donde las fuerzas reequilibradoras or-dinarias no alcanzan a actuar dentro del margen detiempo habitual.

E. Morin(20), menos optimista que los anteriores,remarca que un sujeto en crisis, está "en un callejónsin salida, es la parálisis de un sistema que se hacemás rígido en situaciones paradójicas; se impone unanecesidad imperiosa de elegir”.

Es interesante que desde el punto de vista semán-tico, la palabra crisis –en chino, weifi– es un vocablocompuesto de dos caracteres, uno que significa peli-gro y el otro oportunidad, ambas ocurriendo al mis-mo tiempo(5).

La mención de distintas definiciones muestra as-pectos que están presentes en el modelo con el queopero: conflicto que nos enfrenta a una decisión, conresultado incierto, que implica la inevitabilidad deuna acción para cambiar, peligro y oportunidad ocu-rriendo al mismo tiempo.

Como claramente se deduce de tantas posibilida-des de definir las crisis, los aspectos relevantes varia-rán de acuerdo al modelo de cada profesional ac-tuante.

De estas definiciones se puede rescatar que, la cri-

sis de un sujeto lleva un carácter intrínseco de para-doja, con la convivencia de lo salutífero con lo nefas-to. La crisis es un tiempo fuerte, es el punto en don-de el hilo cambia el recorrido(18).

Urgencia: Urgencia proviene de “urgeo”: lo que nopodría esperar. Una definición más completa sería:"Trastornos graves del estado de ánimo, el pensa-miento o la conducta que requieren atención inme-diata”... "Que corre prisa, no puede ser retrasado,apremiante, perentorio(20)”.

A diferencia de lo anterior los síntomas se precipi-tan, están coagulándose, convocándonos a una cele-ridad diferente(18).

Emergencia: En esta situación nos encontramoscon que no median las palabras. Se convoca al actomédico. Corre riesgo el cuerpo anátomo-fisiológico.

Como vemos Crisis, Urgencia y Emergencia soncategorías de orden diferente, que pueden mutar unaen la otra. La importancia de cada una de estas situa-ciones cambiará de acuerdo al eje con el que se lo mi-re. Por ejemplo, si con una mirada “médico emergen-tológica” sólo estoy atento a un eventual daño ana-tomopatológico, la emergencia ocupará el primer lu-gar en mi interés, corriendo el riesgo de “emergenti-zar” situaciones que serían operativamente mejoranalizadas desde otro eje.

Intentando aclarar lo antedicho con un ejemploclínico podríamos pensar, desde nuestro lugar comoobservadores, en la diferencia que hay entre:

• un sujeto deprimido dentro del marco de unacrisis;

• un sujeto con ideas consolidadas de suicidio enel marco de una urgencia;

• una tentativa de suicidio con raticidas y antidepre-sivos tricíclicos como expresión de una emergencia.

Para complicar aún más la cuestión, en una Inter-consulta si consideramos a los distintos actores inter-vinientes no es extraño encontrar, por ejemplo, que:

• El médico que solicitó la intervención refiera so-bre el paciente: “...tiene un insomnio que molesta ala sala, no deja dormir a otros pacientes. Resolvé es-to lo más rápido posible, porque descompensa a losotros pacientes” (este pedido me habla de un sínto-ma a ser tratado no descifrado, con más o menos ur-gencia).

• El paciente lo refiere como una posibilidad quele permite leer a la noche.

• La enfermera cree que es una situación molesta,pero, sin mayor trascendencia: “Doctor, hágalo dor-mir que todos nos ponemos nerviosos” (dicho comocomentario en el pasillo).

• Y para nosotros puede ser el principio de un cua-dro afectivo frente al cual estamos en tiempo de des-cuento y debemos actuar con celeridad.

J. C. Tenconi98


La interpretación de lo que pasa es diferente paracada actor que está en la escena.

Evaluación diagnóstica

Evaluar estas situaciones clínicas, no implica nece-sariamente:

• Tomar sólo como eje la significación de una ma-yor o menor gravedad para el sujeto (en un ataque depánico la sensación que puede dominar al sujeto esla de muerte inminente).

• Plantearnos como terapeutas si nos encontra-mos con un pasaje al acto o un acting out.

• Dictaminar cuál de los intervinientes coincidecon nuestra apreciación de los hechos.

• Dar por terminada la evaluación por saber si esevolutiva o accidental.

Al evaluar las crisis como diría Pelicier: "... se hacealgo más que describir una nueva manifestación pa-tológica, se trata de hablar de una manera diferentede la enfermedad mental y de la forma de tratar alenfermo. En efecto la presentación de la crisis lleva asacar las manifestaciones clínicas de la categoría delo agudo o crónico para poder pensar en términos desentido y de sus relaciones(20)”. En el proceso diag-nóstico de una “situación de crisis” (engloba esto alas crisis, las emergencias y las urgencias) nos pode-mos encontrar con la amplitud de casi todo el cam-po de la nosografía psiquiátrica.

Diferenciar crisis, urgencias y emergencias implicaadentrarnos en uno de los momentos en que se po-ne más en juego la destreza clínica. Dada la turbulen-cia que estas situaciones tienen, hacer un diagnosti-co certero, dependerá de una cantidad de variablesclínicas que nos obligará a esforzarnos para contem-plar varios aspectos individuales y colectivos en unbreve tiempo. En este punto se constituye la clave enla evolución posterior de la crisis; por ello, este es unmomento privilegiado de la intervención. Se debe in-tentar tomar (como en toda historia clínica) la mayorcantidad de datos posibles; para llegar a un diagnós-tico, debemos considerar diversos ejes, éste es múlti-ple y polifacético(6).

1. Funcionamiento previo del sujeto y del equipo de salud

El paciente no va a atravesar la crisis del mismomodo si presenta, por ejemplo, una fobia grave, unapsicosis, un trastorno de personalidad, etc... En lasinstituciones, la estructura más o menos rígida, los li-derazgos más o menos claros, los conflictos entre susmiembros, ciertos momentos particulares (por ejem-plo rotaciones de residentes, cambios de personal),etc… deben ser cuidadosamente evaluados. Cada

una de las diferentes estructuras actuantes enfrenta-rá la crisis con lo que tenga a su alcance, consideran-do que “Mientras más fuertes sean las fijaciones en lavía evolutiva, tanto más... esquivará las dificultadesexternas mediante una regresión hasta aquellas fija-ciones previas(12)”. Esta idea freudiana con respectoa los individuos es aplicable a las instituciones.

De acuerdo al funcionamiento intersubjetivo(9,10), algunos pacientes en particular son más propen-sos a agudizar las regresiones en el equipo de salud ya la inversa, ciertas características de los equipos desalud producen en determinados pacientes más fácil-mente regresiones(16). Por ejemplo, un pacientemuy dependiente estará más afectado que un pacien-te con fuertes rasgos esquizoides si coincide su inter-nación con la rotación de residentes, lo que implicadirectamente el cambio de su médico de cabecera.

2. Sintomatología

Ningún síntoma es específico de estos estados, losmás comunes podrían ser angustia, ideas depresivas,excitación psicomotriz, etc. Debemos intentar cono-cer su historia. ¿Constituyen estos síntomas un cua-dro clínico definido?

Tal vez el hecho más característico de las manifes-taciones clínicas de una crisis tenga que ver con labrusquedad de su aparición. En los momentos de cri-sis algunos de los síntomas aparecen y otros se am-plifican de tal forma que, pudiendo en la crisis coa-gular y cristalizarse, desarrollan una situación de pa-rálisis, que llevaría a una urgencia.

Si los síntomas adquieren características especta-culares por su intensidad pueden determinar la dife-rencia entre crisis y urgencia.

Sintetizando, la variación en el tiempo e intensi-dad es la regla; en la crisis están amplificados, en laurgencia se coagulan, en la emergencia dan paso a si-tuaciones de orden médico.

Quiero enfatizar que los síntomas deben ser consi-derados como parte de la interacción entre el equipode salud y los pacientes, aunque la producción sea enuna sola de las partes (por ejemplo el paciente) y laresolución pase por interpretar una fantasía en el pa-ciente, o dar información al médico (por ejemplo:explicar un plan farmacológico para el tratamientodel delirium a un residente que se angustia ante la fal-ta de respuesta a la terapéutica que había instituido).

Tomando los dos ítems previamente enumerados(síntomas y funcionamiento previo) un especialistaen salud mental, puede pensar que no es lo mismo elinsomnio en un paciente recientemente operado deuna fractura, (aunque para el que pidió la intercon-sulta, sea lo mismo) si se trata de:

• un paciente con un trastorno bipolar (en el cual

El abordaje de las crisis. Urgencias y emergencias en la psiquiatría de enlace 99


el insomnio puede ser un síntoma o productor deuna descompensación);

• un paciente con una estructura fóbica.Seguramente esta diferenciación en el funciona-

miento previo va a determinar si vamos a encarar es-te síntoma como una expresión de crisis o un sínto-ma sobre el que vamos a actuar rápidamente por seréste predictor de una urgencia inmediata.

3. Contexto

Debemos considerar el contexto previo familiar,social, geográfico, etc. Esto quiere decir que se debetener en cuenta no sólo dónde esta el paciente sinotambién en dónde y con quién debe transitar estacrisis. Intentamos hacer una cartografía que “a dife-rencia de un mapa es un diseño que acompaña y sehace al mismo tiempo que los movimientos de trans-formación del paisaje(23)”. Dicho en otras palabras,el contexto no es algo fijo, lo diseño en la medida enque actúo sobre él. Por ello es importante subrayarlas características dinámicas del proceso que debe-mos acompañar. Cambiar el contexto muchas vecessirve para destrabar situaciones (por ejemplo cambiara un paciente de habitación si el paciente de al ladocontribuye a su malestar, etc...).

¿Con quién actuar? ¿De qué personas vamos a ro-dear al paciente asignado? Debemos diferenciar sured social (sujetos o grupos de los que el sujeto dispo-ne); la interacción social (número de interacciones);el apoyo social percibido (evaluado subjetivamentepor el sujeto) y el apoyo instrumental (consistente enservicios concretos suministrados por la red so-cial)(4). ¿Es conveniente plantearnos un abordaje fa-miliar? ¿Hay amigos que puedan destrabar la situa-ción? ¿Cuál es el nivel de intervención que debo dar-le a cada miembro del equipo médico tratante? ¿Cuáles el encuadre conveniente a tener en cada encuen-tro? En este sentido debemos considerar que como loseñalara V. Baremblit, refiriéndose al ámbito y el mo-mento más adecuado para realizar nuestra tarea, aveces “Cuando los demás toman café nosotros traba-jamos, cuando los otros trabajan, descansamos”. Elámbito puede ser el café, el pasillo, la sala de reuniónde médicos, etc.(3).

Texto y contexto se entremezclan en la intercon-sulta dado que muchas veces el equipo médico tra-tante es parte del contexto del paciente y viceversa.

4. Convocatoria y equipo interviniente

Respecto a este punto debemos pensar diversos as-pectos, fundamentalmente –como se ha señalado alo largo del trabajo– se debe considerar que cada ac-

tor (paciente, médico, enfermera, familia, etc.) sueleatravesar una situación vivencial diferente.

En una situación de crisis, siempre se debe pensarque la convocatoria comienza cuando llega a noso-tros, por el medio que sea (teléfono, papel, charla depasillo), el pedido de intervención y según cómo és-ta sea formulada debe ser cuidadosamente evaluada(lo que no significa que debamos trasmitir todo aquien realiza la demanda). Existen diferentes posibi-lidades: a. La primera es cuando somos convocadosante la demanda del médico tratante; esto es lo másfrecuente y debemos poder evaluar si ésta es diferen-te a la habitual, si es escrita u oral, si da muchos o po-cos datos, etc… b. La segunda es responder a la de-manda de un colega (psicólogo, psicoanalista, etc.)que lleva a cabo el proceso terapéutico de un pacien-te, estando el colega insertado en la Sala, y que, poralguna razón, en ese momento no puede manejar eltratamiento. Tomando lo dicho por F. Ulloa en rela-ción a la teoría de la encerrona trágica –en donde lasubjetividad de cada uno de los intervinientes, en uncampo bajo trasferencia, produce una paralizaciónde la producción de inteligencia– se necesita de untercero de apelación que destrabe el campo paraliza-do(27).

En tercer lugar podemos recibir un pedido de unpaciente, su familia, o enfermería etc., lo que ya noshablaría de una dificultad en la relación médico-pa-ciente, dado que (a menos que sea una consulta y seala forma habitual de la institución) en general, den-tro de un ámbito institucional, los pedidos se vehicu-lizan por intermedio del médico tratante. Es distintosi estamos en atención ambulatoria.

5. La cuestión temporal

Poder definir los diferentes tiempos internos decada actor se hace necesario por ser una de las difi-cultades más frecuentemente encontradas. Me refie-ro no sólo a la eventual situación de crisis, urgenciao emergencia que pueda pasar el paciente, sino a po-der diferenciar los “estados” que vive cada actor en laescena. La cuestión temporal en la crisis, nos obligaa extremar nuestra pericia, respetando el tiempo ne-cesario de elaboración para permitir la búsqueda deun sentido; por esto podríamos diferenciar tiemposdistintos, un primer momento más agudo que favo-recerá la amalgama con la urgencia y un segundomomento que tiene que ver más con el desarrollo dela crisis que Ribstein definió como "un estado más omenos prolongado de indecisión y perplejidad(20)”.En la urgencia, en cambio, el tiempo nos obliga a laceleridad de la decisión, para que esta situación setransforme en crisis y no en emergencia; en ésta, el

J. C. Tenconi100


tiempo es de descuento. No es poco frecuente que lapersona que solicitó la interconsulta intente impri-mir el ritmo a nuestra intervención, lo que puede es-tar condicionado por la propia situación clínica. Porejemplo: un cirujano que nos llama para hacer algúntipo de apoyo pre-quirúrgico a un paciente angustia-do que se debe operar en pocos días, o un pedido deayuda ante una situación de excitación psicomotriz,etc. Sin embargo, se debe considerar que la celeridadpedida, muy frecuentemente se relaciona con otrasrazones que, en general, no son explicitadas; comopor ejemplo: 1) las características del solicitante; 2)tomar a los psicoterapeutas como “bomberos que de-ben apagar el fuego de la angustia”; 3) urgencias dela institución en liberar una cama, 4) alguna otra di-ficultad institucional o personal.

6. La modalidad de intervención

Este punto, íntimamente relacionado con el ante-rior, se refiere básicamente a la lectura contratransfe-rencial que hagamos de la demanda de intervenciónque se nos solicita. La crisis nos convoca a escucharlos relatos en relación a su historia, tratando de ayu-dar activamente a juntar los cabos que el sujeto sien-te que, en la crisis, se han desanudado. En la urgen-cia en cambio, debemos escuchar los síntomas con laintención de mitigarlos. En la emergencia se debesalvar el cuerpo anátomo fisiológico.

Claramente con respecto a esto no se debe olvidarla posición epistemológica del terapeuta interviniente; noes lo mismo pensar la crisis como un momento deruptura en la existencia del individuo a consecuenciade una perturbación en los sistemas de regulación,que pensar la crisis como un quiebre patológico queexige una pronta medicalización; esto último seríareducirla a una urgencia, con sus consiguientes im-plicancias terapéuticas.

Intervención terapéutica

Sin entrar en una enumeración completa, ni queel orden implique una mayor o menor importancia,se señalan algunos aspectos.

En nuestra disciplina el primer tiempo terapéuticoes una completa evaluación diagnóstica; esto es asípor diversas razones: informarnos (lo que implicacuestiones tratadas posteriormente), permitir la ca-tarsis de los diversos actores, dar una cierta historici-dad, etc. Es un imprescindible primer paso.

Sea una interconsulta o una consulta se debe tenerparticular cuidado en no tomar una actitud interpre-tativa con los colegas que la solicitan, dado que es ra-ro que se nos demande manifiestamente como “tera-

peutas de pasillo”; colocarnos en esa posición sólosuele dificultar la tarea. En cambio, tener un lengua-je lo más “médico” posible en general la facilita.

Dado el ámbito médico donde se desarrolla la ta-rea, y donde invariablemente estamos involucrados,es importante mantener una disociación operativaque no nos haga caer en rápidas respuestas a deman-das que, si bien son válidas en función del discursomédico donde se formulan, pueden no ser las másadecuadas; teniendo en cuenta que la polaridad quetienen las crisis en su médula en las intervencionesterapéuticas puede ubicarnos en posiciones diferen-tes. Como terapeutas, tradicionalmente, nos move-mos dentro de dos extremos. Por un lado intentaradaptar el personaje a su propia escena, permitiendoel despliegue de subjetividad y por el otro enmarca-do más dentro de una ética reparadora de cuidados(médica) referida a utilizar los recursos necesarios pa-ra disminuir el sufrimiento(10, 25).

Dibujar un territorio(17) que permita encontrarun solo tiempo, común a todos los actores, es la lla-ve que muchas veces permite destrabar la situación.Este territorio es virtual, pudiendo tener un espaciogeográfico definido o no, dado que se da sobre todoen nuestra mente (de ahí en parte la importancia, yamencionada, de la evaluación diagnóstica); sugeografía concreta puede ser un pasillo, al lado de lacama del paciente, en el bar, en la sala de médicos,etc. Esto instala un encuadre que permite al personalactuante salir de una repetición más tributaria de lapulsión de muerte que de otra cosa. Como ejemplopodemos adentrarnos en una de las frecuentes de-mandas; la que se da cuando el médico tratante plan-tea un tiempo “sin tiempo”, “urgentizado” lo que anuestro entender es una crisis. El paciente aparecedesinvestido como paciente-sujeto siendo sólo un“objeto” cuyo desperfecto debe corregirse rápida-mente. Desde una perspectiva psicoanalítica, pode-mos entender esta situación como efecto de la pul-sión de muerte comandando los tiempos, con su ac-ción de desinvestidura y deconstrucción(13). Aquí lareinstauración del médico en el lugar de médico, conla consiguiente re-subjetivización del paciente, lepermitirá al primero el desarrollo de su tarea, sin caeren pasajes al acto(22).

Por supuesto que dentro del arsenal terapéuticocon que contamos –y dado que, generalmente, nodisponemos de mucho tiempo– el recurso farmacoló-gico es una de las herramientas imprescindibles deutilización, en momentos en que el síntoma angus-tia produce una imposibilidad de pensar que hace es-téril la palabra, o, si nos encontramos con un estadode importante desorganización psíquica. Dado quelos pacientes internados generalmente son pacientespolimedicados se debe tener particular cuidado con

El abordaje de las crisis. Urgencias y emergencias en la psiquiatría de enlace 101


las interacciones farmacológicas. Teniendo en cuen-ta lo previamente expresado, no utilizar fármacos se-ría una resistencia nuestra(28), que podría derivar enuna mala praxis.

En términos generales, y repitiendo lo dicho, elprimer objetivo de la intervención es no transformaruna crisis en una urgencia. Cuando las intervencio-nes ponen el énfasis en reducir rápidamente los sín-tomas, se pierde la posibilidad de aprovechar la hen-didura psíquica, que en las crisis se abre, perdiendotambién la posibilidad de establecer un campo endonde se desarrollen las distintas líneas de fuerzas in-tervinientes.

Conclusiones

El especialista en salud mental dentro del campode la psiquiatría de enlace debe poder diferenciar las

situaciones de crisis, urgencia y emergencias eva-luando para ello a los distintos actores dentro delmarco de la Interconsulta. Para esto se debe recolec-tar la mayor cantidad de información(7), tomar unaactitud, dibujar una geografía(17) entre los actores,que le permita percibir cómo cada individuo es atra-vesado por la situación. Por ejemplo, el médico pue-de pensar que es una urgencia, la familia del pacien-te internado una emergencia y la enfermería que esuna crisis. Este primer tiempo de evaluación de la si-tuación es fundamental en la evolución posterior delcuadro, siendo la llave para implementar una tera-péutica adecuada. El solo hecho de lograr una ciertaunidad en cuanto a la interpretación de la situaciónmuchas veces resuelve el pedido de Interconsulta.Otras veces esto es sólo el principio, requiriéndose aposteriori la implementación de medidas terapéuticaspor medio de la palabra o de la farmacología ■

J. C. Tenconi102


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1. Introducción

Dentro del panorama actual de los trastornos de laconducta alimentaria (TCA), el tratamiento desus dos formas mejor definidas –la anorexia ner-

viosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN)– presenta dostendencias claramente diferentes. Mientras que la ANse muestra aún recalcitrante a los intentos de sistema-tizar y consensuar formas eficaces de tratamiento, elabordaje de la BN –a pesar de su aparición más tardíacomo categoría diagnóstica– ha presentado avancessignificativos y evidencias de su mayor permeabilidadal cambio terapéutico. Estas tendencias se ven refleja-das en las cifras relativas a la evolución de cada trastor-no y su respuesta al tratamiento, con un mejor pronós-tico a largo plazo de la BN respecto de la AN, la cualtiende a desarrollarse como un desorden crónico y per-sistente en un número importante de casos más allá delos esfuerzos terapéuticos(2, 21).

No obstante estas consideraciones, sería un errorgrave creer que, por contraste con la AN, la BN es unacondición de fácil resolución o exenta de riesgos. Apesar de su mejor pronóstico o de la existencia de tra-tamientos más eficaces, la BN constituye un proble-ma complejo con múltiples manifestaciones somáti-cas y psicológicas. Así, el desorden en la conducta ali-mentaria durante una BN conlleva complicaciones

médicas de riesgo, más allá de preservar un peso den-tro de los límites normales(22, 23).

Por otra parte, si bien, las1 pacientes con BN se ha-llan usualmente más motivadas para el tratamientoque las pacientes con AN, esta motivación puede serelevada para controlar los episodios de atracones ypurgas, pero no en la misma medida para abandonarla restricción alimentaria. En este sentido, la divisióntajante entre los diagnósticos de anorexia y bulimiano da cuenta de la compleja historia natural de estosdesórdenes. Se estima que hasta un 50% aproxima-damente de pacientes con AN desarrollan posterior-mente cuadros de tipo bulímico y en algunos casospuede producirse una evolución a la inversa(21).

También es alta la comorbilidad de otros trastor-nos asociados a la BN, con cifras de depresión mayorque pueden superar el 50% y otros desórdenes comu-nes, como el trastorno obsesivo compulsivo, la fobiasocial y diferentes trastornos de personalidad(21, 8).

Por último, aunque la evolución es favorable enun porcentaje importante de casos de BN, el curso

Tratamiento grupal de la bulimianerviosa y trastornos asociados

Resultados de un dispositivo psicoeducativo y cognitivo-conductual

Fernando M. TorrenteLic. en Psicología, Terapeuta del Centro para Adolescentes “La Casita”, Arribeños 2606, Cdad. De Buenos Aires, e-mail: [email protected]

Rosina CrispoLic. en Psicología, Directora del Centro para Adolescentes “La Casita”, e-mail: [email protected]

ResumenEl objetivo de este trabajo es presentar un modelo de intervención grupal breve para la primera etapa del tratamiento de labulimia nerviosa y otros trastornos de la conducta alimentaria asociados a ésta. El mismo reúne elementos del enfoque cog-nitivo-conductual y del enfoque psicoeducativo y busca aprovechar la evidencia empírica recogida hasta el momento sobre elabordaje ambulatorio de estos desórdenes. A lo largo del artículo describiremos los fundamentos teóricos del modelo y luegoel dispositivo grupal desarrollado en nuestra experiencia clínica sobre la base de dichos enfoques. Posteriormente se presen-tarán los resultados del seguimiento clínico de una muestra de pacientes que ha transitado el grupo descripto y que fue eval-uada a través de escalas y de una encuesta diseñada para ese fin. Finalmente discutiremos los alcances y limitaciones de estaexperiencia.Palabras clave: Bulimia nerviosa – Terapia Grupal – Terapia cognitivo-conductual – Psicoeducación.

GROUP THERAPY OF BULIMIA NERVOSA AND OTHER RELATED DISORDERSSummaryThe aim of this article is to present a brief group intervention model for the initial phase of the treatment of bulimia nervosaand other related eating disorders. The model combines elements from cognitive-behavioral and psychoeducational approach-es. Along the article we will describe the theoretical foundations of the model, a review of the empirical evidence that sup-ports it, and afterwards, the group procedure developed by us in our clinical experience. Later on, the clinical results of anuncontrolled study of a sample of patients who participated in the group will be introduced. Finally, we will discuss the scopeand limitations of this experience. Key words: Bulimia Nervosa – Group therapy – Cognitive-behavioral therapy - Psychoeducation.

1. Por convención adoptaremos de aquí en adelante el génerofemenino, puesto que la prevalencia de estos desórdenes esmucho mayor en mujeres y todas las pacientes incluidas en elpresente estudio pertenecen a dicho sexo.

del trastorno suele ser oscilante, con numerosas re-caídas, durante el proceso terapéutico y después delmismo. Diversos estudios sugieren tasas de recaídasque varían entre un 30 y un 50% en períodos de se-guimiento que van desde 6 meses a 6 años. A medi-da que el seguimiento se prolonga, el porcentaje derecaídas disminuye(2, 21).

Precisamente, este complejo mosaico de dificulta-des justifica la necesidad de disponer para la BN detratamientos específicos capaces de responder a supresentación multiproblemática y cuya eficacia seencuentre testeada. En este sentido, la literatura so-bre efectividad de los tratamientos en BN y las reco-mendaciones para el diseño de los mismos sugierenlas siguientes tendencias.

En principio, numerosos autores destacan la impor-tancia de focalizar inicialmente el tratamiento en loscircuitos perpetuantes del trastorno, a través de unanormalización de los patrones alimenticios(2, 32). Lareducción de los atracones y las conductas purgativas,así como la reversión de la restricción de la ingesta,constituyen metas primarias del plan terapéutico.

En función de estos objetivos, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es la forma de psicoterapia que hareunido mayor evidencia a su favor, con efectos signi-ficativos sobre diferentes dimensiones específicas deltrastorno (como ser la frecuencia de atracones y pur-gas, el grado de preocupación por la comida, el peso yla figura y el nivel de restricción nutricional)(3, 26). Losefectos positivos también se manifestaron en áreas noespecíficas del trastorno (entre ellas, el nivel de autoes-tima, el funcionamiento social, los síntomas de depre-sión y ansiedad, etc.) y ha sido implementada tanto enforma individual como en forma grupal. En general, laTCC ha demostrado resultados superiores o equivalen-tes a las demás formas de psicoterapia con que ha sidocontrastada y es considerada, por lo tanto, como el tra-tamiento de elección para este problema(2, 1, 20). Noobstante ello, otras formas de psicoterapia tambiénpueden resultar beneficiosas(2, 11) así como otros en-foques teóricos o procedimientos orientados a proble-mas específicos o subyacentes al trastorno alimentario(experiencias de abuso sexual, dificultades con la ima-gen corporal, trastornos de personalidad, etc.). En lo re-lativo a las intervenciones psicoterapéuticas, es impor-tante agregar que, como parte de la TCC, o bien comouna intervención independiente, la psicoeducación,que desarrollaremos más adelante, se ha convertido enun componente presente en la mayoría de los enfo-ques terapéuticos de la BN.

Con respecto al papel de la medicación en el trata-miento, el uso de antidepresivos –y entre ellos, el másestudiado, la fluoxetina– ha demostrado eficacia en lareducción de las conductas bulímicas, en particular la

frecuencia de atracones y vómitos. Síntomas asociados,como las manifestaciones de depresión y ansiedad queacompañan a este desorden, también se ven favoreci-dos por el empleo de tales psicofármacos. (4, 30) Por logeneral, en comparaciones directas, la psicoterapia –yen especial la TCC– se ha revelado superior al uso demedicación antidepresiva para estos desórdenes.(6) Sinembargo, aunque este tópico se halla aún en discusión,el uso combinado de la TCC con medicación mostraríaefectos potenciadores, especialmente en aquellos casosmás severos –por la intensidad de los síntomas especí-ficos del trastorno alimentario, por el agregado de otrostrastornos comórbidos, o bien cuando cualquiera delos abordajes por separado se muestra insuficiente ensus efectos clínicos(5).

En lo referente al contexto del tratamiento, la ma-yor parte de los casos de BN pueden ser abordados enun encuadre ambulatorio, de frecuencia e intensidadvariable(26). Un porcentaje menor de casos puede re-querir, por su gravedad, contextos de tratamientomás estructurados como ser un hospital de día o, in-clusive, una internación(2, 14).

En cuanto al abordaje grupal, diversos autores(19,27) han remarcado su conveniencia para el trata-miento de la BN. Rasgos característicos de este desor-den como la baja autoestima, la desconfianza inter-personal y los sentimientos de aislamiento, estigma eineficacia convierten al grupo en un espacio más queapropiado para revertir activamente esas dificultades.El grupo brinda la oportunidad, entre otras cosas, decompartir información, recibir feedback externo,aprender a partir de las experiencias de los demás,corregir con ayuda del otro las distorsiones en la pro-pia percepción de los hechos, dar y recibir ayuda.Fundamentalmente, el sello distintivo del grupo es laposibilidad de generar cambios no sólo a través desus contenidos sino también a través de la dinámicade interacción in situ entre los participantes. Por otraparte, un porcentaje importante de pacientes con BNse encuentra en la fase de la adolescencia, donde elgrupo de pares constituye su medio “natural”.

Sobre la base de nuestra experiencia, estos linea-mientos descriptos para la BN son aplicables a un por-centaje importante de los llamados Trastornos de laConducta Alimentaria No Especificados. La situaciónde este grupo de desórdenes reconocidos y aunados enel DSM-IV bajo tal denominación es precaria. Por unlado, son numerosos los casos en la clínica que no en-cajan con los criterios diagnósticos para la AN y la BN,tanto es así que, según los cálculos, alrededor de un50% de las consultas en centros especializados pertene-cen a esta categoría(2). Por otro lado, es escasa la litera-tura clínica y prácticamente nula la investigación sobrelos mismos –excluyendo el trastorno por atracones,

F. M. Torrente, R. Crispo104


que ha recibido mayor atención en los últimos años.No obstante este problema, a los fines de su trata-

miento, parece lógico agrupar aquellos desórdenesque presentan semejanzas clínicas con la BN –pero nocumplen todos los criterios para su diagnóstico– en unmodelo unificado junto con ésta. Así, por ejemplo, po-demos incluir en este esquema aquellos cuadros cuyafrecuencia de atracones es menor a dos veces por se-mana o bien más recientes que los tres meses que exi-ge el DSM-IV. También aquellas pacientes que incu-rren en conductas compensatorias tras ingestas redu-cidas o normales, pero vividas con la sensación de des-control característica de los atracones (también llama-dos “atracones subjetivos”). Estas presentaciones com-parten, a nuestro juicio, los núcleos cognitivos, losmecanismos causales y los circuitos principales de laBN y, por lo tanto, pueden ser encarados terapéutica-mente con similares procedimientos.

Ahora bien, el objetivo de este trabajo es presentarun modelo de intervención grupal para el móduloinicial del tratamiento de la BN y los trastornos aso-ciados a ésta, basado en la evidencia empírica deli-neada previamente. En lo que sigue resumiremos ini-cialmente los elementos básicos del enfoque cogniti-vo conductual de la BN y del enfoque psicoeducati-vo. A continuación, describiremos el dispositivo gru-pal desarrollado en nuestra experiencia clínica sobrela base de dichos enfoques, para luego presentar losresultados de su evaluación a través de cuestionariosy una encuesta a las pacientes que han transitado elmismo. Finalmente discutiremos los alcances y limi-taciones de esta experiencia.

1.1. La terapia cognitivo-conductual en el trata-miento de la Bulimia Nerviosa

El modelo subyacente a este enfoque terapéuticoparte del supuesto de que el circuito de manteni-miento de la BN depende de la interacción entre unaserie de elementos centrales, a saber(11):

1. Un fuerte y sostenido patrón de autoevaluaciónnegativa y baja autoestima como factor de personali-dad predisponente.

2. Una preocupación extrema por el peso y la figu-ra, que, en interacción con el elemento anterior, seconvierte en un medio privilegiado de autoevalua-ción. La persona con BN idealiza el logro de la delga-dez, proyectando en dicha imagen su bienestar y laobtención de otras metas personales. En tal contex-to, la búsqueda de esta apariencia idealizada se pre-senta para el sujeto como un aspecto más fácilmentecontrolable que otro tipo de dificultades; sin embar-go, la tendencia constante a evaluarse en forma ne-gativa da como resultado una percepción general-

mente insatisfactoria de sí mismas también en lo querespecta a su aspecto(10).

3. La insatisfacción con la propia imagen, sumadaa la baja autoestima, alimenta la idea de incurrir endietas estrictas como método para alcanzar el “pesoideal”. Rasgos cognitivos idiosincrásicos de las pa-cientes con trastornos alimentarios, como ser el per-feccionismo y el pensamiento dicotómico (del tipo“todo o nada”), alientan el sostenimiento sin fisurasde un programa inflexible de control sobre la ali-mentación. Todo esto resulta en un “estado de res-tricción” que genera, a su vez, cambios fisiológicos ypsicológicos considerables.

4. El estado de restricción que inicialmente incre-menta la sensación de autocontrol del sujeto, a la largase convierte en una fuente de presión difícil de soste-ner. Pequeños desvíos de las reglas alimentarias au-toimpuestas derivan en sensaciones intensas de culpay descontrol. Paralelamente, se ponen en marcha en elmarco de un cuerpo deprivado nutricionalmente, pro-cesos fisiológicos de diferente orden. Por un lado, el sis-tema de regulación normal del apetito se ve perturba-do, y, por otro lado, se activan mecanismos adaptativosque intentan contrarrestar el peligroso avance de la res-tricción, intensificando la urgencia por comer. Comoresultado de las presiones conjuntas de tipo psicológi-co y fisiológico, emergen los atracones, esto es, los epi-sodios de ingesta fuera de control de grandes cantida-des de comida en períodos discretos de tiempo.

5. Asimismo, los episodios de atracones suelencoincidir con períodos o estados afectivos de tipo ne-gativo o disfórico. Esto puede deberse, en parte, aque durante tales estados afectivos resulta más difícilpara el sujeto mantener el control y la atención sobrela ingesta de modo estricto. Pero también es posibleque los atracones comiencen a cumplir una funciónde regulación afectiva en dichos períodos, moderan-do o enmascarando otros estados emocionales aver-sivos o displacenteros del sujeto (problemas ajenos ala comida y al cuerpo). Es claro, sin embargo, que losefectos de este mecanismo son de corto plazo, pues-to que los sentimientos negativos originales sonreemplazados prontamente por sentimientos de cul-pa, disgusto y un intenso miedo a engordar. Talessentimientos refuerzan la idea de restablecer una die-ta estricta, tanto es así que las conductas de ayunototal son usuales tras estos episodios. Paradójicamen-te, esta reacción ayuda a consolidar un círculo vicio-so entre la dieta y los atracones.

6. En muchos casos, los atracones van seguidos deconductas dirigidas a compensar o reducir los efectostemidos de la ingesta descontrolada sobre el peso.Los vómitos autoprovocados, el consumo de laxan-tes o diuréticos y el ejercicio físico excesivo son las

Tratamiento grupal de la bulimia nerviosa y trastornos asociados. Resultados de un dispositivo ... 105


prácticas más comunes de este tipo, denominadaspurgativas o compensatorias. Aunque estas conduc-tas son consideradas por las personas que sufren estedesorden como la única manera de “corregir” losatracones, las mismas se convierten en una trampa:una vez establecido el hábito, los atracones se vuel-ven “autorizados” por las propias purgas y los inten-tos previos de autocontrol se vuelven más laxos, to-da vez que resulta posible “corregir” las conductasinapropiadas a través de dichos métodos. Un nuevocírculo vicioso se establece de esta manera entre losatracones y las conductas purgativas.

Tomando en cuenta este modelo, el abordaje cog-nitivo conductual de la BN está dirigido tanto a la re-gularización de los patrones de conducta alimentariacomo a la modificación de las creencias o cognicionesvinculadas al circuito de mantenimiento de los sín-tomas del trastorno. Se trata, por lo general, de trata-mientos bien organizados, con objetivos precisos yde duración limitada (20 a 30 sesiones), que puedenser administrados en forma individual o grupal.

Durante la primera fase del tratamiento, el objeti-vo inicial está centrado en el cambio de conductas ypara facilitar ese fin se instrumentan una serie de in-tervenciones, a saber:

• brindar información acerca de los temas relati-vos al TCA que se describirán en la sección de psicoe-ducación,

• prescribir un plan alimentario regular y equili-brado nutricionalmente,

• iniciar por parte del paciente un proceso de au-tomonitoreo y registro de diferentes variables de im-portancia (ingesta, pensamientos, sentimientos, epi-sodios sintomáticos u otros problemas, etc.),

• implementar conductas y estrategias alternativaspara la regulación y el control de los momentos de cri-sis (episodios de restricción, atracones, purgas, etc.),

• e identificar las situaciones de riesgo para la an-ticipación de dichos episodios.

Sin abandonar los esfuerzos por lograr y mantenerla regularidad alimentaria ni descartar las estrategiasconductuales descriptas, en una segunda fase se co-mienza progresivamente el trabajo propiamente cog-nitivo, esto es:

• la identificación y reestructuración de los pensa-mientos automáticos, las creencias subyacentes y lasdistorsiones cognitivas relacionadas con la comida,el peso y la figura, al modo de la terapia cognitivaclásica,

• la identificación y reestructuración de los pensa-mientos automáticos, las creencias subyacentes y lasdistorsiones cognitivas relacionadas con otros aspec-tos de la persona,

• la adquisición de estrategias para la identifica-

ción y la regulación de los afectos y emociones,• y la adquisición de nuevas habilidades para la re-

solución de problemas.En una tercera etapa, el trabajo terapéutico está di-

rigido al mantenimiento de los cambios alcanzados yal afrontamiento y prevención de los episodios de re-caída, usuales a lo largo del proceso.

Durante todas las etapas, este enfoque se centrafundamentalmente en el presente, sobre la base deuna relación terapéutica colaborativa, con una posi-ción activa por parte de la paciente en el cumpli-miento de sus tareas dentro y fuera de la sesión. Lahabilidad y el entrenamiento del terapeuta son fun-damentales en la conducción del proceso descripto,sobre todo para reforzar la motivación al cambio, pa-ra el mantenimiento del foco y para la determina-ción del ritmo con el cual ir dosificando tanto las ta-reas destinadas al cambio de conductas como los di-versos procedimientos cognitivos.

1.2. La psicoeducación en el tratamiento de la Bulimia Nerviosa

La psicoeducación se define como el proceso deproveer a la paciente y a sus otros significativos deinformación científica específica sobre el trastornoque padece, y sobre las posibles herramientas y mé-todos para superarlo. La suposición básica es que mu-chas creencias inadecuadas sobre el trastorno y susconsecuencias se desarrollan a la sombra de la faltade información o de información científicamente in-correcta, y justamente por ese desconocimiento, lasrespuestas que se dan al problema realimentan a lossíntomas del trastorno(25, 17).

El objetivo fundamental de este procedimiento esque las pacientes puedan tomar una posición más ac-tiva en el proceso de recuperación y adquirir conoci-mientos suficientes para tomar decisiones adecuadasrespecto de su propio cuidado y de la modificaciónde las conductas mantenedoras del problema. Este ti-po de intervención aumenta la motivación y dismi-nuye las actitudes defensivas por parte del paciente,volviéndolo un “socio responsable” en el proceso detratamiento que, gracias a ello, se desarrollará en unmarco relacional colaborativo. También el abordajepsicoeducativo está basado en una economía de cos-tos, entre otras cosas porque puede ser impartido engrupos relativamente extensos.

La psicoeducación constituye un componente inte-gral del enfoque cognitivo-conductual y progresiva-mente ha sido incorporado como un elemento impor-tante en otras modalidades de tratamiento. Asimismo,ha demostrado su eficacia como intervención indepen-diente en los casos menos severos de BN(24).

Es amplio el rango de temas sobre los que es útil



informar a las pacientes y su familia para modificarlas nociones acerca de la enfermedad y sus conductasasociadas. Entre los tópicos esenciales podemos des-tacar, siguiendo a Olmsted y Kaplan(25).

• La naturaleza multideterminada de los trastornos dela alimentación. Incluye una revisión panorámica delos diferentes factores biológicos, individuales, fami-liares y socioculturales que, de diversas maneras paracada una de las personas, contribuyen al desarrollodel desorden, y, posteriormente, a la perpetuacióndel mismo. Se destaca la idea de que, a lo largo deltiempo, el papel de los factores causales puede cam-biar, de modo que los factores que inicialmente favo-recieron el desarrollo del problema pueden dejar pa-so a otros mecanismos a la hora del mantenimiento.

• Las complicaciones médicas y los efectos de las con-ductas purgativas. Se describen los síntomas y desór-denes físicos resultantes del empleo de laxantes, diu-réticos y vómitos autoprovocados, explicando y en-fatizando sus efectos nocivos y su ineficacia comométodos para el control del peso.

• Los efectos de las dietas y el concepto de “set point”.Se discuten los efectos fisiológicos y psicológicos de lasdietas estrictas y/o reiteradas(28). Un profundo análi-sis del estudio de restricción alimentaria de Minnes-sotta(17) les brinda a los participantes una noción aca-bada de estas secuelas. Se reflexiona asimismo sobrelas teorías fisiológicas acerca de la regulación del pesocorporal, que nos dicen que el cuerpo está reguladogenéticamente en su peso y que el cuerpo “defiende”este peso programado (set point). También se enfatizala conexión entre la restricción alimentaria y los epi-sodios de atracones, completando con las conductascompensatorias el circuito autoperpetuante de la BN.Un aspecto fundamental de esta etapa es entender queel peso esperado saludable para cada uno se determinaa través de parámetros genéticos hereditarios, y de lahistoria del peso personal.

• Información nutricional básica y pautas de alimen-tación normal. Se brinda información sobre las nece-sidades reales del cuerpo en términos nutricionales yse discuten las características de una alimentaciónnormal. Se establecen pautas claras en relación conlos tiempos, cantidades y calidad de la comida comoforma de estabilizar nuevos hábitos para una alimen-tación saludable. Se alienta a las pacientes a reincor-porar gradualmente los alimentos eliminados, a me-dida que alcanzan confianza y seguridad.

• Factores socioculturales e imagen corporal. Se some-te a análisis el ideal de cuerpo femenino en nuestracultura, sus cambios a lo largo de la historia y su re-lación con otros aspectos del lugar de la mujer ennuestra sociedad. Se revisan críticamente la presiónsocial hacia la delgadez, las influencias mediáticas y

la presión del grupo de pares y el entorno familiar. Sedistinguen las diversas fuentes que aumentan la insa-tisfacción con el propio cuerpo y se formulan estra-tegias para lidiar con ellas(18). En particular, se re-fuerza el vínculo entre la insatisfacción con el cuer-po y la autoestima y el mecanismo de “desplaza-miento”, por el cual, los sentimientos displacenterosy la disconformidad con otros aspectos de la personao la vida son depositados sobre el cuerpo.

• Estrategias cognitivo conductuales. Se revisan estra-tegias de autorregulación y afrontamiento para con-trolar progresivamente los episodios sintomáticos. Amenudo se han desarrollado recursos similares perocon el objetivo de “hacer dieta” y es posible utilizarestos recursos modificando el objetivo. También esrecomendable trabajar sobre los sistemas de pensa-miento y las distorsiones cognitivas, a través de lareestructuración cognitiva. Sin embargo, el espaciodestinado a estos procedimientos en los enfoques ex-clusivamente psicoeducativos es limitado.

• Prevención de recaídas. Se anticipan expectativasrealistas respecto al proceso de recuperación. Se nor-malizan las fluctuaciones sintomáticas y se refuerzael compromiso de recuperación a largo plazo. Se tra-baja para sortear las dificultades que puedan surgirenfatizando el cumplimiento del plan nutricionaltras los desajustes, sin recurrir a comportamientoscompensatorios, y el retorno a las estrategias que die-ron resultado en etapas más tempranas del trata-miento. También es útil la discusión de los factoresque vuelven más probable una recaída.

Discutiremos, a continuación, nuestra experienciaen la implementación grupal de los principios psi-coeducativos y cognitivo-conductuales en el trata-miento de la BN y los trastornos asociados a ella.

1.3. Descripción del dispositivo grupal basado en lapsicoeducación y la terapia cognitivo conductual

Tras varios años de práctica en la aplicación de undispositivo psicoeducativo breve en grupo, análogo aldescripto por Olmsted et al.,(24) comprobamos quepara lograr cambios más significativos, antes de avan-zar a etapas ulteriores del tratamiento, era necesariocomplementar desde el inicio este abordaje con inter-venciones más activas. De este modo, rediseñamos elmódulo inicial del tratamiento para los pacientes conBN y trastornos asociados, complementando la inter-vención psicoeducativa grupal con procedimientosmás intensivos de cambio cognitivo y conductual.

El formato del grupo así concebido conlleva unaduración de 10 semanas con una frecuencia bise-manal de sesiones de una hora y media cada una.La cantidad de participantes oscila entre 10 y 15pacientes, y está coordinado por dos psicólogos. El



criterio de inclusión abarca pacientes con BN oTCA no especificados de similares característicasclínicas y se encuentran excluidas las pacientes conAN en curso u otra comorbilidad que dificulte laactividad en el grupo (por ej., pacientes severamen-te deprimidas). La estructura del mismo es abiertay circular, de modo tal que ingresan nuevas pacien-tes de manera continua, a medida que son admiti-das al tratamiento y termina cada una cuando fina-liza su período. De este modo conviven en el grupopacientes en diferentes etapas de evolución, lo cualfunciona por lo general como un estímulo para lasnuevas ingresantes al notar los avances de quienesestán por terminar.

Los objetivos de este dispositivo grupal están dirigi-dos a transmitir y discutir la información existente so-bre los TCA, apuntalar el proceso inicial de reordena-miento nutricional, brindar herramientas para la re-ducción sintomática (técnicas cognitivo-conductuales)y activar los recursos del grupo como red de apoyo mu-tuo. El contrato terapéutico para esta instancia del tra-tamiento consiste en aceptar los objetivos de esta eta-pa –que no están dirigidos a “bajar de peso” sino a mo-dificar los hábitos de alimentación que conducen a lasintomatología descrita– comprometerse personal-mente a asistir durante el tiempo que dure el grupo,completando las tareas y registros asignados, y cumplircon el plan nutricional propuesto. Para esto se enfati-za, la importancia de ponerse en manos de un profesio-nal especializado en nutrición con experiencia en elmanejo de este tipo de trastornos. Asimismo, en deter-minados casos, a juzgar por la intensidad de los sínto-mas del TCA o por la presencia de síntomas depresivoso ansiosos de importancia, puede indicarse el empleode medicación psicofarmacológica con el objeto de po-tenciar los efectos del tratamiento.

Los contenidos psicoeducativos del grupo estánorganizados en 6 ejes temáticos que cubren todos losaspectos referidos en el apartado anterior, a saber:

1. Información básica sobre los TCA, 2. Nutrición, 3. Pensamientos y actitudes relacionados con el TCA, 4. Autoestima y aspectos emocionales del TCA, 5. Imagen corporal y, por último, 6, Relaciones familiares e interpersonales.La discusión de estos contenidos se apoya en la

lectura de material psicoeducativo escrito, organiza-do en un manual que se entrega fraccionado semanaa semana. Durante las sesiones se profundizan losconceptos, se revisan las experiencias personales decada participante en relación con el tópico discutidoy se hacen más extensivas las explicaciones, si hacefalta, invitando a especialistas. El manual incluye ho-jas con ejercicios para “practicar” estrategias referidas

al contenido trabajado ese día, cuyo resultado secompartirá la reunión siguiente.

Conjuntamente con la lectura y la discusión del ma-nual, se solicita a las pacientes un registro en una “ho-ja semanal de automonitoreo” de los síntomas alimen-tarios significativos y también de los estados anímicosasociados con los cambios producidos esa semana.Con esa hoja se pretende que las pacientes aprendan a“asociar” cada vez más sus síntomas con las situacionesque se producen en su contexto, y sus alteraciones ali-mentarias, con el cumplimiento o no del plan propues-to por el profesional a cargo de la nutrición.

La dinámica de una sesión típica incluye, inicial-mente, la revisión de la sintomatología alimentariaen los días previos, junto con el estado de ánimo yotros problemas (a través de la hoja de automonito-reo) y la revisión de las tareas de la sesión anterior[15’ a 30’]; posteriormente se aborda la discusión deltema central de semana [45’ a 60’] y finalmente lapreparación de tareas entre sesiones y elección de es-trategias para el control de síntomas (atracones, vó-mitos, etc.) [15’ a 30’]. En la sesión previa al fin de se-mana, se enfatiza la anticipación de dificultades y laplanificación de estrategias para abordarlas.

Paralelamente al grupo de pacientes, se llevan acabo cada 15 días sesiones grupales para padres, fa-miliares o terceros significativos, incluidos en el sis-tema terapéutico para colaborar con la recuperacióndel consultante. Estas sesiones tienen como objetocompartir información y recibir orientación, y paratal fin se sugiere a los asistentes la lectura de los dife-rentes capítulos del manual. Es muy importante tam-bién este espacio para compartir experiencias y reci-bir herramientas que ayuden a contener y tambiéntolerar los tiempos de recuperación del paciente.

También se explora el impacto del TCA en la fami-lia y los problemas relacionales que se pueden habergenerado a partir de su instalación en el contexto fami-liar. Se orienta a los diferentes miembros del grupo fa-miliar para que puedan centrarse en el acompañamien-to de la paciente en su trabajo inicial de disminuir lasintomatología del TCA y se los ayuda a identificar lasproblemáticas particulares que será necesario trabajaruna vez finalizada esta etapa inicial de intervención.

En lo que sigue presentaremos las característicasde la muestra clínica en la cual se aplicó este disposi-tivo y los resultados de la encuesta y las escalas de se-guimiento clínico en una porción de dicha muestra.

2. Método

2.1. Diseño

Los resultados que se presentarán a continuaciónprovienen de un estudio de seguimiento clínico lle-



vado a cabo en un centro ambulatorio especializadoen el tratamiento de trastornos alimentarios. Los ob-jetivos principales de dicho estudio eran dos: en pri-mer lugar, recabar la opinión y la experiencia subje-tiva de las propias pacientes sobre el dispositivo gru-pal instrumentado, a fin de evaluar su aceptabilidady viabilidad como recurso terapéutico y mejorar enlo posible su funcionamiento; en segundo lugar, mo-nitorear la evolución clínica de las pacientes duranteesta etapa inicial de tratamiento.

Con el propósito de responder al primer objetivo,se administró –una vez finalizado el proceso– una en-cuesta sobre la experiencia grupal, diseñada pornuestro equipo y que será descripta oportunamenteen la sección “Instrumentos”. Con respecto al segun-do objetivo, la evolución clínica de las pacientes fueevaluada utilizando dos escalas, el Inventario deTrastornos de la Conducta Alimentaria [“Eating Di-sorders Inventory, EDI] de Garner et al. y el Inventariode Depresión de Beck [Beck Depression Inventory, BDI],administradas antes de iniciar el grupo y después definalizado el mismo.

Es importante señalar que todas las pacientes in-cluidas en el estudio realizaron, en forma paralela algrupo, consultas de orientación nutricional por indi-cación del tratamiento y algunas de ellas recibierontratamiento con medicación antidepresiva de tipoISRS (N=11).

2.2. Selección de los participantes

El estudio incluye pacientes –todas ellas de sexofemenino– con diagnóstico de BN o TCA no especifi-cado que completaron el grupo psicoeducativo/cog-nitivo-conductual. El diagnóstico de las mismas fuerealizado por psicólogos o médicos especializados enTCA de acuerdo con los criterios del DSM-IV.

En total, desde su inicio hasta la fecha de cierre delpresente estudio, 88 pacientes con tales característi-cas ingresaron el grupo. Los primeros meses de fun-cionamiento fueron considerados como un períodode puesta a punto del dispositivo, y sólo después deello comenzó a ser administrada la encuesta. A partirde dicho momento, entonces, 42 pacientes comple-taron la encuesta post-grupo. En una etapa ulterior,fueron introducidas las escalas pre y post, y 20 pa-cientes que finalizaron el grupo consecutivamentecompletaron las mismas. Entre quienes finalizaron elgrupo durante el seguimiento con las escalas, 5 pa-cientes fueron excluidas de la serie en estudio: cuatrode ellas por interrupciones excesivas del proceso te-rapéutico que si bien finalizaron, no resultaba repre-sentativo del proceso llevado a cabo por las otras pa-cientes, y una por no haber presentado la encuesta ylas escalas en tiempo y forma.

2.3. Instrumentos

Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria[EDI]. El EDI es un instrumento de autoinforme mul-tidimensional diseñado para evaluar actitudes, con-ductas y rasgos clínicamente relevantes de los TCA.Consta de 64 ítems, con formato de respuesta Likertde 6 puntos, agrupados en ocho subescalas: tres deellas miden perturbaciones específicas relacionadascon la alimentación, el peso y la imagen corporal(Obsesión por la delgadez, Bulimia e Insatisfaccióncorporal) y otras cinco subescalas evalúan construc-tos psicológicos más generales que se suponen im-portantes en la comprensión de estos trastornos (Ine-ficacia, Perfeccionismo, Desconfianza interpersonal,Conciencia interoceptiva y Miedo a la madurez).Además de su utilización para evaluar las caracterís-ticas y la severidad sintomática de los TCA, el EDI essensible al cambio, de modo que su uso repetido endiferentes puntos del tiempo provee información so-bre la evolución del cuadro y sobre la respuesta al tra-tamiento. (16, 15) Existen estudios que demuestranla aptitud del EDI para su uso en nuestro medio(9).

Inventario de Depresión de Beck [BDI]. Este instru-mento autoadministrado, de extenso uso clínico einvestigativo, permite evaluar la severidad de los sín-tomas depresivos y medir los cambios de los mismosa lo largo del tiempo. Consta de 21 ítems, cada unode ellos compuesto por cuatro enunciados que des-criben síntomas depresivos ordenados de menor amayor gravedad(7). Para este estudio, dos ítems fue-ron descartados del análisis por prestarse a confusióncon síntomas de tipo alimentario.

Encuesta de Evaluación de la Experiencia Grupal. Estaencuesta semi-estructurada fue diseñada para evaluarla percepción subjetiva de las pacientes acerca de la ex-periencia en el grupo una vez completado éste. La en-cuesta explora siete tópicos: 1) la utilidad percibida delgrupo, 2) la comparación subjetiva entre el estado ge-neral del cuadro de la paciente al inicio del grupo y alfinal del mismo, 3) la evaluación del estado de cuatroáreas específicas al finalizar el grupo (conducta alimen-taria, aspectos cognitivos, estado de ánimo y relacionesinterpersonales) en comparación con su estado inicial,4) la valoración de los temas psicoeducativos aborda-dos, 5) los recursos adquiridos o utilizados durante elproceso, 6) los obstáculos experimentados durante elproceso, 7) los temas o problemas pendientes de reso-lución en posteriores etapas terapéuticas.

2.4. Análisis estadístico

Los resultados de las escalas pre y post intra-grupofueron comparados con pruebas paramétricas (testde t para grupos apareados) y no-paramétricas (test



de Wilcoxon), obteniendo resultados similares. Losdatos presentados en los apartados 3.2 y 3.3 corres-ponden a esta última prueba. Las comparaciones en-tre subgrupos fueron realizadas empleando la pruebade Mann-Whitney.

3. Resultados

3.1. Características de las participantes, adapta-ción al grupo y motivos de interrupción

Desde su implementación en agosto del año 2000hasta el mes de marzo de 2002, 88 pacientes (100%)iniciaron el grupo, de las cuales 72 (81.82%) completa-

ron el proceso y 16 (18.18%) inte-rrumpieron el curso del mismo porrazones diversas. No se registrarondiferencias significativas en cuantoa la edad y el diagnóstico entre laspacientes que completaron el grupoy aquéllas que lo interrumpieronprematuramente (ver Tabla 1). Entreéstas últimas, 8 pacientes (9,09%)desertaron del tratamiento por pro-pia decisión, 4 pacientes (4,55%) de-jaron de asistir al grupo a partir deuna revisión de la indicación porparte de los profesionales, otras 3pacientes (3,41%) debieron conti-nuar con una modalidad diferente

de tratamiento debido a dificultades horarias, y por úl-timo 1 paciente (1,14%) debió interrumpir el procesopor cesación de su cobertura médica.

3.2. Evolución de la sintomatología del TCA segúnel EDI

El cuestionario EDI, elegido para evaluar los cam-bios en la sintomatología alimentaria y las manifesta-ciones psicológicas asociadas, mostró una diferenciaestadísticamente significativa (p < 0,001) en el puntajetotal del cuestionario antes y después del grupo para lamuestra de pacientes seleccionada (N=20) [ver Tabla 2].El análisis de las distintas subescalas por separado reve-

ló también diferencias significativasen cada una de las tres subescalasque miden aspectos específicos delTCA, a saber, las subescalas de “Ob-sesión por la delgadez” (p < 0,001),“Bulimia” (p = 0,001), e “Insatisfac-ción corporal” (p = 0,005). Asimis-mo, otras tres subescalas referidas aaspectos psicológicos más generalesdel trastorno registraron cambiossignificativos a lo largo del proceso:“Ineficacia”(p = 0,005), “Concienciainteroceptiva” (p = 0.01) y “Miedo ala madurez”(p = 0,015). Por el con-trario, no se observaron tales dife-rencias en las subescalas de “Perfec-cionismo” (p= 0,059) y “Descon-fianza interpersonal” (p= 0,082).

3.3. Evolución del estado de áni-mo según el BDI

Del mismo modo que el EDI, elInventario de Depresión de Beck(BDI)(7) evidenció diferencias sig-



Tabla 1Características de las pacientes que participaron del grupo

Total Completaron No Prueba de completaron significación

N 88 72 (81,8%) 16 (18.2%)

Edad (X±DS) 21.87 (4.51) 22,0 (4.4%) 21.49 (4.9%) NS*

BN 54 46 (85.2%) 8 (14.8%) NS**

TCA-NE 34 26 (76.5%) 8 (23.5%) NS**

BN= bulimia nerviosa, TCA-NE= trastorno de la conducta alimentaria no especificado*= prueba de Mann-Whitney, **= prueba de Chi cuadrado, NS= no significativo

Tabla 2Cambios en la sintomatología según EDI y BDI (N=20)

Pre-grupo Post-grupo Prueba de significación*X DS X DS z p

EDI total 79.0 32.2 47.35 30.47 -3.810 .000

OPD 15.2 4.6 7.45 4.80 -3.826 .000

B 6.65 5.4 2.55 4.35 -3.249 .001

IC 15.9 6.9 11.25 7.68 -2.835 .005

I 9.95 7.2 5.85 8.0 -2.823 .005

P 6.05 4.0 4.45 3.09 -1.890 .059

DI 4.6 4.2 3.15 2.68 -1.738 .082

CI 13,0 7.7 6.4 5.25 -3.383 .001

MM 8.6 6.6 6.4 6.46 -2.444 .015

BDI 20.3 9.6 9.3 9.73 -3.810 .000

*= Test de WilcoxonOPD= obsesión por la delgadez, B= bulimia, IC= insatisfacción corporal, I= ineficacia,P= perfeccionismo, DI= desconfianza interpersonal, CI= conciencia interoceptiva, MM=miedo a la madurez

nificativas en el estado de ánimode las pacientes evaluadas en losdos tiempos del estudio, pre y postgrupo (p < 0,001, ver Tabla 2)).

3.4. Comparación de los resulta-dos entre pacientes medicadas yno medicadas

Durante el proceso grupal, 11pacientes de la muestra total de 20recibieron medicación antidepresi-va en forma simultánea. Por dichomotivo, se realizaron comparacio-nes estadísticas entre los subgruposde pacientes medicadas (N=11) yno medicadas (N=9), analizandolas siguientes variables: valorespre-grupo del EDI y BDI, valorespost-grupo del EDI y BDI, y dife-rencias en los puntajes pre y postgrupo de ambas escalas (valor finalmenos valor inicial). Como resul-tado de dicho análisis, no se en-contraron diferencias significativasentre ambos grupos en cuanto a los valores iniciales,finales y diferencias de ninguna de las dos escalas(Ver Tabla 3). Por otro lado, se realizó un análisis in-dependiente dentro de cada subgrupo comparandovalores pre y post de las escalas EDI total y BDI, paradeterminar si las diferencias significativas halladasen la muestra total se mantienen en cada subgrupopor separado. Efectivamente, ambos subgrupos mos-traron cambios significativos independientes antes ydespués del grupo en las escalas EDI puntaje total yBDI (ver Tabla 3).

3.5. Percepción de la experiencia grupal según la en-cuesta semi-estructurada

Según la encuesta (N= 42), un 59,52% de las pa-cientes evaluó la experiencia en el grupo como “muyútil” para su recuperación, un 35,71% como “útil”, yun 4,77% como “medianamente útil”. Ninguna pa-ciente juzgó carente de utilidad su pasaje por el gru-po (ver Figura 1).

En cuanto a la evaluación del estado general delcuadro al finalizar el grupo, en comparación con suestado al inicio del mismo, un 57,14% de las en-cuestadas refirió sentirse “mucho mejor”, un33,33% “mejor”, un 4,76% “igual” y otro 4,76%“peor” (ver Figura 2). La evaluación del estado poráreas problemáticas específicas al finalizar el grupose presenta en la Tabla 4. Se destacan las mejoríasen el nivel de restricción alimentaria (un 92, 86%

de las pacientes encuestadas “mejor” o “mucho me-jor”), orden nutricional (un 88,10%) y preocupa-ción obsesiva por la imagen corporal y el peso (un83.33%). Por el contrario, las áreas relacionadas conla imagen corporal se muestran como las más re-fractarias al cambio.

En la Tabla 5 se presentan los elementos más im-portantes que las pacientes encuestadas destacaroncomo recursos de ayuda durante el proceso terapéu-



Figura 1Utilidad del Grupo Psicoeducativo

Medianamente útil

N=42

Muy útil59%

Util36%

5%

Tabla 3Comparación entre pacientes medicadas y no medicadas

Pacientes Pacientes no Prueba de medicadas (N=11) medicadas (N=9) significación

X DS X DS entre grupos*

EDI total pre 84,9a 38,2 71,8b 23,1 NS

EDI total post 58,7a 37 33,4b 10,0 NS

BDI pre 21.4c 10.4 19d 8.8 NS

BDI post 11.6c 12,0 6,4d 5,3 NS

Diferencia EDI 26,2 25,4 38,3 20,6 NS

Diferencia BDI 9,7 8,3 12,6 6,4 NS

*= prueba de Mann-Whitney NS= no significativoa. Comparación entre puntajes EDI total Pre vs. EDI total Post en pacientes med-icadas: p=0,006 – b. Comparación entre puntajes EDI total Pre vs. EDI total Post enpacientes no medicadas: p=0,007 – c. Comparación entre puntajes BDI Pre vs. BDIPost en pacientes medicadas: p=0,004 – d. Comparación entre puntajes BDI Pre vs.BDI Post en pacientes no medicadas: p=0,011 (Prueba de significación empleada paraanálisis intra-grupo: Test de Wilcoxon)

tico y aquellos otros que fueron percibidos comoobstáculos para realizar cambios más profundos.

Finalmente, prácticamente la totalidad de las pa-cientes se mostraron satisfechas con la informaciónpresentada en el grupo, reconociendo su utilidad ypertinencia.

4. Discusión

Los resultados obtenidos a través del uso de escalasy la percepción subjetiva de las propias pacientes al fi-nalizar el grupo coinciden en mostrar cambios signifi-cativos en el estado del problema durante el períodoevaluado. En este sentido, la gran mayoría de las parti-cipantes encuentra útil o muy útil la experiencia y re-fiere mejorías al cabo de la finalización del grupo.

Cabe apuntar, antes que nada, a los efectos de inter-pretar correctamente la información obtenida, que elpresente estudio no puede ni pretende establecer unademostración generalizable de la eficacia específica deeste dispositivo grupal en el tratamiento de la bulimianerviosa. A favor de esta afirmación pueden citarsetres limitaciones metodológicas precisas: en primer lu-



Tabla 4Evaluación del estado por área específica según encuesta post-grupo

% de las pacientes encuestadas (N = 42)Area evaluada Mucho mejor Igual Peor o No refiere/

o mejor mucho peor no contesta

Orden nutricional 88.1 9.5 2.4 0.0

Restricción 92.9 4.8 2.4 0.0

Conductas purgativas 76.2 7.1 0.0 16.7

Atracones 78.6 7.1 2.4 11.9

Preocup por IC y peso 83.3 14.3 2.4 0.0

Insatisfacc con IC 40.5 57.1 2.4 0.0

Distorsión IC 45.2 52.4 0.0 2.4

Autoestima 64.3 28.6 7.1 0.0

Apatía/Desánimo 78.6 9.5 11.9 0.0

Cambios de humor 78.6 16.7 4.8 0.0

Ansiedad 64.3 33.3 2.4 0.0

Irritabilidad 81.0 16.7 2.4 0.0

Motivación 73.8 14.3 9.5 2.4

Relac c/padres 81.0 19.0 0.0 0.0

Relac c/herm 61.9 31.0 0.0 7.1

Relac c/pareja 31.0 9.5 2.4 57.1

Relac c/amigos 61.9 35.7 2.4 0

Nut

rició

nR

elac

In

terp

ers

Est

ado

aním

ico

Cog

nici

ón

Figura 2Estado general al finalizar el Grupo

(Según la percepción subjetiva)

N=42

Mejor33%

Mucho mejor57%

Igual5%

Peor5%

gar, la ausencia de un grupo controlrandomizado; en segundo lugar, elnúmero relativamente pequeño desujetos en la muestra; y, finalmente,la co-presencia de intervencionesterapéuticas paralelas al grupo nocontroladas. En relación con estoúltimo, resulta lógico pensar que unporcentaje importante de los cam-bios observados en la conducta ali-mentaria se debe a la orientaciónnutricional individual que todas laspacientes evaluadas llevaron ade-lante en forma paralela al grupo.Con respecto al uso de medicaciónantidepresiva es sabido que la mis-ma puede mejorar tanto los sínto-mas del estado del ánimo como laspropias manifestaciones centralesde la BN. El análisis de los subgru-pos de pacientes medicadas y nomedicadas por separado no acusódiferencias previas o finales de losvalores entre grupos, mientras que elanálisis de los cambios dentro de ca-da subgrupo reveló diferencias sig-nificativas. Vale decir que los dos subgrupos se mostra-ron homogéneos y los cambios de uno y otro puedenpensarse de manera independiente. Por lo tanto, estosresultados demuestran que las diferencias significati-vas obtenidas en la muestra total no son atribuiblesexclusivamente al uso de medicación en un subgrupode pacientes. Sin embargo, quedan sin responder dosinterrogantes: 1) cómo habría evolucionado el subgru-po de pacientes medicadas sin el empleo de medica-ción, puesto que en la evaluación clínica fueron juzga-das como más graves aunque no hayan revelado dife-rencias previas significativas en las escalas administra-das con respecto al otro subgrupo; 2) cómo evolucio-narían comparativamente dichas pacientes exclusiva-mente con medicación. De modo tal que sería necesa-rio un diseño mucho más complejo para separar elaporte específico de cada instancia al cambio total, locual excede lo propuesto para este estudio.

Teniendo en cuenta todo esto, el presente estudiodebe entenderse más bien como el seguimiento deuna muestra de pacientes en un contexto clínico ypor supuesto, los cambios observados deben inter-pretarse a partir del conjunto de intervenciones, a sa-ber, el abordaje grupal focalizado en el cambio cog-nitivo-conductual, la orientación nutricional indivi-dual – que constituyen una unidad operativa en elmódulo inicial del tratamiento- y el apoyo farmaco-lógico como herramienta opcional en determinados

casos. Para decirlo de otro modo, la intención de es-te artículo es reflejar la instrumentación del grupo talcomo se desarrolla en la “realidad clínica”.

Como señalamos con anterioridad, los objetivosde esta intervención terapéutica estaban dirigidos adiscutir la información existente sobre los TCA,apuntalar el proceso inicial de reordenamiento nutri-cional, brindar herramientas para la reducción sinto-mática y activar los recursos del grupo como red deapoyo mutuo. Los resultados, a nuestro juicio, con-cuerdan con el efecto esperado para este tipo de dis-positivo según lo descripto en la literatura(3).

En particular, apoyan esta observación los cam-bios significativos en las tres subescalas específicasdel EDI (Obsesión por la delgadez, Bulimia e Insatis-facción corporal) fundamentales a los efectos decomprobar la mejoría en la conducta alimentaria, fo-co inicial y principal del tratamiento diseñado. Enconcordancia con estos datos, entre las mejorías refe-ridas en la encuesta resaltan notablemente los ítemsrelacionados con la conducta alimentaria y las preo-cupaciones referidas a la comida y el peso.

Los cambios en las otras subescalas (Ineficacia, Con-ciencia interoceptiva y Miedo a la madurez) pueden serinterpretados bien como consecuencia del trabajo cog-nitivo realizado, bien como un efecto secundario de lamejoría en la sintomatología alimentaria. Por el con-trario, las subescalas que no mejoran pueden represen-



Tabla 5Evaluación de recursos y obstáculos para el cambio

Recursos % (*) Obstáculos % (*)

Contención profesional 100 Impaciencia para 78.6esperar los cambios

Aprender de las recaídas 97.6 Ansiedad 64.3

Conocer otras personas 92.9 Miedo al cambio 64.3con el mismo problema

Información sobre el 88.1 Dificultad para 61.9TCA pedir ayuda

Pedir ayuda a terceros 88.1 Duración previa 57.1frente a problemas del TCA

Compartir las propias 85.7 Decaimiento anímico 54.8experiencias en grupo

Plan Alimentario 83.3 Intensidad de 42.9los síntomas

Tareas entre sesiones 83.3 Falta de motivación 40.5

Estrategias para el 78.6control de los síntomas

(*) = % de encuestados que evaluaron cada ítem como “muy importante” o “importante”

tar áreas no cubiertas por este dispositivo o correspon-den quizás a rasgos más estables o arraigados de la per-sonalidad que requieren un trabajo subsiguiente másprolongado o profundo. Así, es sabido que el perfeccio-nismo constituye uno de tales rasgos, comúnmenteasociado a características obsesivas de la personalidad,y que permanece muchas veces inalterado tras la mejo-ría del cuadro alimentario(33).

En relación con la imagen corporal, si bien la su-bescala de Insatisfacción Corporal del EDI muestrauna mejoría significativa, un porcentaje importantede pacientes refirió sentirse igual o peor en esa áreasegún la encuesta administrada. Esta disparidad pue-de atribuirse al hecho de que, aunque existe una re-ducción real del malestar, la percepción del propiocuerpo al final del grupo sigue siendo mayormentedisplacentera y por consiguiente requiere mayortiempo de elaboración. Esta explicación concuerdacon la experiencia clínica en cuanto a que los cam-bios en la vivencia de la imagen corporal suelen pro-ducirse de un modo más gradual y tardío que otroscambios en la conducta alimentaria. Una explicaciónalternativa, de orden metodológico, reposa en la po-sibilidad de que, acaso, los dos instrumentos consig-nados (la subescala IC del EDI y la encuesta semi-es-tructurada) puedan estar midiendo diferentes aspec-tos de la experiencia corporal del TCA o bien que laencuesta pueda estar fallando en medir o identificarcorrectamente dicho factor.

Como punto importante a destacar, el dispositivogrupal evaluado muestra bajos niveles de deserción odiscontinuación, con un 18% de pacientes que no pu-dieron completar el proceso por motivos diversos, encomparación con valores de hasta el 40% referidos enestudios sobre este problema(31). Tales datos sugierenque este tipo de dispositivo constituye una opciónaceptable para las pacientes y pragmáticamente apli-cable en la clínica. Probablemente el funcionamientogrupal contribuye de forma positiva a la viabilidad delmodelo, promoviendo vivencias de desestigmatiza-ción en los sujetos, suscitando lazos de pertenencia ygenerando efectos de red de apoyo recíproco. A tal res-pecto, en la encuesta, un porcentaje importante de pa-cientes señaló como recursos valiosos para el cambioel descubrir que otras personas sufrían las mismas di-ficultades y poder compartir el proceso de recupera-ción con las mismas.

Entre otros recursos encontrados en el grupo, resal-

tan la información adquirida, el aprendizaje a partir delas recaídas, el pedido de ayuda a terceros (familiares oamigos) para manejar las situaciones problemáticas yla contención por parte de profesionales.

Entre los obstáculos para la recuperación, se hacennotar la impaciencia para esperar los cambios, la sen-sación de ansiedad y, paradójicamente, los propiosmiedos suscitados por el cambio. Estos elementosnos han llevado a incluir dentro del esquema del gru-po información y tareas relacionadas con el procesode cambio, inspiradas en el modelo transteoréticodel cambio(29), que ha sido utilizado crecientemen-te en el campo de los TCA para favorecer la motiva-ción hacia el tratamiento(13).

La interpretación de los cambios mayormente po-sitivos en el estado de ánimo y otras variables emo-cionales –según lo evidenciado por el BDI y la en-cuesta– resulta compleja por la presencia de diversosfactores. Por un lado, es sabido que la mejoría nutri-cional se acompaña de una mejoría secundaria en elestado de ánimo en muchos casos. Por otro lado, elpropio grupo al abordar aspectos cognitivos relacio-nados con la autoestima y otros aspectos del self pue-de haber contribuido a ello. Finalmente, como ya se-ñalamos, algunas pacientes recibieron durante el es-tudio medicación antidepresiva que puede haber in-fluido en la mejoría anímica dentro de ese subgrupo.

Vale la pena agregar, por último, que la mayoríade las pacientes una vez finalizada esta etapa ha re-querido continuar el tratamiento para profundizarlas mejorías iniciadas en su cuadro y a la vez para ex-tender los cambios a otras áreas problemáticas de lapersona sólo vislumbradas o identificadas en estainstancia. De modo que el procedimiento reseñadodebe ser entendido como el inicio de un proceso enetapas o como el complemento en paralelo de otrasmodalidades de intervención de más largo plazo.

En conclusión, la revisión del proceso terapéuticoen su fase inicial de la BN y los TCA no especificadosasociados a ésta, basado en el abordaje grupal cogni-tivo-conductual y psicoeducativo, nos muestra queel dispositivo es viable, que el cambio buscado de lospatrones alimentarios perturbados es posible y quelos beneficios se extienden asimismo a otras áreas defuncionamiento. El hecho de encarar estas tareas engrupo reviste beneficios específicos, destacados porlas propias pacientes como recursos importantes pa-ra el cambio ■





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Agradecemos al equipo profesional de “La Casita” por sucolaboración en este estudio y en particular a la Lic. AliciaAlemán, una de las coordinadoras del grupo psicoeducativo-cognitivo-conductual.


dossier

Alo largo de los últimos dos siglos,el suicidio fue siendo objeto, pro-gresivamente, de estudios científi-

cos, dejando de ser causa de condena ycastigo por medio de sanciones judicia-les y/o religiosas.

Clásicamente se han enfrentadodos tipos de concepciones interpretativasacerca del suicidio:

1. Las teorías sociológicas cuyomáximo exponente se encuentra en lasobras de Emil Durkheim (Le suicide,1897) y Halbwachs (Les causes du sui-cide, 1930). Estas concepciones se apo-yan en las estadísticas y las cifras de laepidemiología, que se han ido acumu-lando a partir del siglo XVIII.

2. Las teorías psicopatológicas, quese remontan a la psiquiatría del siglo XIX,con Esquirol (Sur la monomanie suici-de, 1827) y ocuparon a los especialistas atodo lo largo de la historia de la especiali-dad. Inicialmente y por largo tiempo lospsiquiatras se basaron en observacionesindividuales y series de casos como argu-mentos pero, más recientemente, se prove-yeron de métodos estadísticos y realizaronestudios epidemiológicos detallados.

Hoy en día existe una corriente“neo-durkheimiana”, sostenida inclusopor algunos especialistas en psiquiatría,en particular para dar cuenta de los sui-cidios adolescentes. Esta última corrien-te plantea una óptica que tiende a desco-nocer y evitar la raíz propiamente psi-quiátrica del problema. Responsabilizara la “sociedad”, en su sentido más vago,es una explicación fácil y sugestiva peropoco rigurosa. Actualmente se admiteque al menos el 95% de los suicidios co-rresponden a sujetos con un “trastornomental” (en el sentido del DSM IV y laCIE 10 de la Organización Mundial dela Salud (OMS)) que hubieran podidoverse beneficiados con un tratamientopsiquiátrico.

En realidad, y para ser más preci-sos, uniendo los aspectos psicopatológi-cos individuales con ciertos aconteci-mientos sociales altamente estresógenosse debe entender que el suicidio es pluri-determinado, y que dichos fenómenossociales poseen una causalidad de tipoindirecta que consiste en poner en evi-dencia a los sujetos más vulnerables.

La epidemiología es esencial para


Tentativas de suicidio en la vejezModelos de Investigación

Hemos elegido para ilustrar este Dossier grabados de la serie “Calaveras” del artista mexicano José Guadalupe Posada (1852-1913). Sus connotaciones críticas , satíricas, elogiosas y festivas alcanzaron a ser la característica más honda y original del artepopular mexicano.

Según Luis Cardoza y Aragón “La muerte es el tema universal de la expresión humana. El sentido con que se la cuida, la fa-miliaridad, ternura y sencillez con que México considera la muerte, su obsesión, ni trágica ni fúnebre sino nupcial y natal, sucotidianeidad inmediata, su visibilidad imperiosa y serena, su risa manante más de su gemido, encierran la sabiduría no apren-dida de una concepción cósmica y lúcida, como perpetuante maravillada, peculiarísima de México y que proviene de tradicio-nes precortesianas entretejidas con las del medievo europeo, con sus danzas macabras y juicios finales; pero la muerte mexica-na, una muerte vital, un canto a la vida, sublimada en los sacrificios, no nos trataba como hombres sino como dioses. Las cala-veras de Posada son el motivo más profundo y revelador de su obra y de sí. Ante el absurdo de la muerte no cabe la tragedia si-no el humor, y a sus preguntas responde con jovialidad. Y estalla una rebelión mágica en la cual hombres y mujeres, niños yanimales se despojan no sólo de sus máscaras sino de sus carnes: ya no desollados sino roídos por un tiempo que los relojes nopueden ni soñarlo. Aquí está la sed de ser piedra y de no serlo. Sed desmesurada de una ‘cruda’ y remotísima y sin término. Hayuna nublada conciencia, libertadora de la servidumbre del hombre a la muerte, himnos a la noche de una muerte no lloradasino sonreída, florida y cantada con la lira y el arco heraclitanos”.

conocer todas las dimensiones de este comporta-miento. De todas las conductas humanas, el suici-dio es probablemente la más apropiada para los es-tudios epidemiológicos. Así es, las dos condicionesmetodológicas principales para este tipo de estu-dios se cumplen aquí con facilidad: la definicióndel caso es a) simple y b) precisa.

Aunque, teóricamente, todos los casos ocurri-dos en la población pueden conocerse y por ende,pueden ser contabilizados, en realidad, la naturale-za suicida de ciertas muertes sigue siendo ignoradao incierta. También puede ser voluntariamente disi-mulada, pero veremos que en el conjunto, esto noinvalida los estudios epidemiológicos. Por el contra-rio, a veces se consideran “suicidas” ciertos compor-tamientos de riesgo, ordálicos, peligrosos o negligen-tes (como la inobservancia dietética o terapéutica).Estos se excluyen de este tipo de estudios. Las esta-dísticas sobre el suicidio existen y suelen ser detalla-das desde hace tiempo en numerosos países, lo quepermite estudios a largo plazo.

La mayoría de las estadísticas se refieren alos casos de suicidio informados y por ello depen-den mucho de la manera en que la sociedad losdefine y los contabiliza. Sin embargo, las diferen-cias, según datos de la OMS, deberían ser másmarcadas entre países en vías de desarrollo y paí-ses occidentales que entre países con una infraes-tructura sanitaria comparable.

Las estadísticas sobre el suicidio no podríanemplearse para comparar a los países entre sí, pueslos métodos para censar difieren mucho. Así es, pa-recería que los países “desarrollados”, bien organi-zados, tienen las tasas de suicidio más altas, perotambién los mejores datos estadísticos. A la inver-sa, los países subdesarrollados no parecerían tenercifras confiables ni censos reales de las muertes porsuicidio. Además, en ciertas sociedades, tradicio-nales o no, los suicidios se disimulan.

La importancia de los estudios epidemiológi-cos reside en la identificación de los factores queafectan la frecuencia y la distribución del suicidio.Se trata de ubicar a los grupos demográficos y so-ciales con mayor riesgo a fin de prevenir el suicidiopor medio de una acción sobre los fenómenos indi-viduales y sociales que predisponen al mismo.

En marzo de 1996 presentamos en Vertex unDossier que trataba de dar cuenta de las compleji-dades de un fenómeno atravesado por muchas va-riables como lo es el suicidio. Han pasado sieteaños desde aquella publicación y es mucho lo quese ha escrito e investigado acerca de las personas

que se quitan la vida o intentan hacerlo; la psiquia-tría, como se dijo antes, ha planteado diferentes en-foques y aproximaciones, siendo quizás uno de losmás importantes el que se dedica a estudiar los di-ferentes grupos de riesgo suicida teniendo en cuentalas edades. Todos los autores concluyen en que sonlos adolescentes y los viejos (adultos mayores, an-cianos, veteranos... o como se los prefiera designar)aquellos entre los que se registran mayor cantidadde conductas suicidas.

Es por esas razones que hemos elegido nue-vamente a la vejez como tema para nuestro Dos-sier, poniendo el eje, en esta ocasión, en aquellosviejos que realizan tentativas de suicidio y paraello presentamos una serie de trabajos que tratande mostrar algunas de las diferentes característi-cas que reúne este heterogéneo grupo de pacientes.

Un equipo de investigación formado por mé-dicos psiquiatras del Hospital Italiano de BuenosAires, dirigido por Daniel Matusevich, ha elabo-rado cinco investigaciones que se centran en dis-tintos aspectos de la conducta de viejos suicidas,implementando en cada caso un modelo de apro-ximación particular que tiene en cuenta la subje-tividad propia del objeto de estudio.

Dos de los trabajos presentados se centranen la vertiente epidemiológica: en uno se delineael perfil de los ancianos que realizan tentativassuicidas mientras que en el otro se analiza las ca-racterísticas de los viejos deprimidos que tratande matarse, teniendo en cuenta que la depresiónmayor es la patología más asociada al suicidio.

El estudio de caso es el método elegido parapresentar cinco pacientes que están en las prime-ras etapas de la demencia y que deciden poner fina su vida; un estudio comparativo, prospectivo,observacional y transversal realizado por Ruiz,Dabi, Vairo et al., evalúa si existen diferenciasentre el grupo de pacientes que deja nota suiciday aquellos que no la dejan.

Por último Matusevich realiza un análisiscualitativo de las notas suicidas dejadas por lospacientes ancianos tratando de aportar una com-prensión acerca de los motivos por los cuales unapersona toma la decisión de quitarse la vida. Pa-ra cerrar la serie Juan Carlos Stagnaro, el único delos autores de este Dossier que no pertenece alequipo antes mencionado, presenta un trabajo enel que pasa revista a la bibliografía internacionalsobre el tema extractando conclusiones de utili-dad para el manejo en nuestro medio de esta dra-mática situación existencial ■



Introducción

La trascendencia que adquiere el suicidio en lavejez está dada por la prolongación de la vida yel crecimiento de la población vieja, siendo éste

uno de los fenómenos más importantes de mitad delsiglo XX y comienzos del XXI. En los países desarro-llados, en 1900, el 40% de los recién nacidos llega-ban a los 65 años. De los que nazcan hoy en día, el80% va a llegar a esa edad. Recibimos el nuevo siglocon una proporción de mayores de 65 años del 12%que para el 2025 será del 19%. Para ese mismo año laproporción de viejos será mayor que la de personasde 0 a 14 años(4, 14).

El suicidio es la octava causa de muerte entre laspersonas de todas las edades en EEUU; actualmentelos viejos representan el 25% del total de suicidios.En los próximos años, el suicidio de viejos se va atransformar en un problema aún más significati-vo(13, 16). El sexo masculino y el incremento de laedad constituyen dos de los factores epidemiológicosde riesgo más citados(4, 8).

En la mayoría de los países industrializados, la ta-sa de suicidio tiende a incrementarse con la edad,siendo la más alta en los hombres mayores de 75años (75-84 años: 25/100.000; 15-24 años: 13/100.000). Esta tasa ha permanecido relativamenteconstante y no ha tenido el incremento dramático dela tasa de suicidios en jóvenes(10). En Argentina elnúmero de personas mayores de 65 años, que come-ten suicidio es 597 al año (tasa de suicidios x 100 milhabitantes: 16,8)*. En cambio no se cuentan con es-tadísticas acerca de la cantidad de viejos que realizantentativas de suicidio ni tampoco con datos que per-mitan caracterizar a estos episodios. En otros países,como por ejemplo Inglaterra, han trabajado con pro-gramas nacionales de prevención, educación e inves-tigación sobre suicidio y tentativas de suicidio; con elobjetivo de disminuir la tasa de suicidio en un 15%,para el inicio del 2000(6, 20, 21).

Tentativas de suicidio en la vejezDatos del Hospital Italiano de Buenos Aires

Daniel Matusevich Médico especialista en Psiquiatría. Coordinador de la Sala de Internación de Psiquiatría y Coordinador de Gerontopsiquiatría del Hospital

Italiano de Buenos Aires (HIBA)

Carlos Finkelsztein Jefe del Servicio de Psiquiatría del HIBA

Eugenia Dabi Coordinadora de Emergencias Psiquiátricas y Coordinadora de Atención Domiciliaria Psiquiátrica del HIBA. Dirección: Av. Díaz Vélez

3824, 3° piso “F”. [email protected]

ResumenObjetivo: El objetivo de este trabajo es analizar las características de los pacientes mayores de 60 años que realizaron tentati-

vas de suicidio e ingresaron a la Sala de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Método: Este es un estudio retrospec-tivo sobre las Historias Clínicas, abarcando el período junio 1999- junio 2002. Nos basamos en un protocolo que comprendevariables demográficas, clínicas y de las características de las tentativas. Los pacientes fueron diagnosticados por dos médicospsiquiatras y re-evaluados MMPI and Rorschach. Resultados: 72% fueron mujeres. La edad media de 73,8. 20% divorciados,20% solteros, 32% viudos y 32% casados. El diagnóstico más frecuente fue Trastorno Depresivo Mayor de inicio tardío, segui-do de Trastornos de la Personalidad ( 96%; 48%).El método más usado fue la intoxicación medicamentosa, (68.75% BDZ).Ca-si la mitad de las tentativas fueron graves o muy graves. Discusión: Podríamos inferir que los ancianos que realizan tentativasde suicidio tienen, en su mayoría, el siguiente perfil: mujeres, de 68-78 años, sin pareja, que viven acompañadas, con Trastor-no Depresivo Mayor (y casi la mitad con algún Trastorno de la Personalidad) y enfermedad clínica. Son primeras tentativas, sehallan solas en ese momento y no dan aviso. La sordera es una comorbilidad frecuente.Palabras clave: Tentativa de suicidio – Vejez y suicidio – Epidemiología del suicidio.

SUICIDE ATTEMPTS IN ELDERLY PEOPLE. DATA FROM THE HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRESSummaryObjetive: The aim of this paper is to analyze some characteristics of 25 patients, over 60, who attempted suicide and were hos-pitalized in the Department of Psychiatry of a general hospital in Buenos Aires. Methods: This is a retrospective study using da-ta from the medical records of patients (1999 to 2002); based on a protocol comprising an analysis of attempted suicides, de-mographic and clinical variables. Patients were diagnosed following the DSM-IV criteria by two trained GPs and were confir-med by MMPI and Rorschach. Results: 72% were women. The average age was 73,8 % were divorced, 20% never married, 32%widowed and 32% married. The most frequent diagnosis was Major Depressive Disorder of late onset followed by PersonalityDisorder ( 96%; 48%). The most frequent method was intoxication, (68.75% BDZ). Almost half of the attempts were highlysevere. Discussion: We may infer that the elderly person who attempts suicide: is female, 68-78 years old, does not have a part-ner, lives with someone, has Major Depressive Disorder (at least half of them had Personality Disorder) and a clinical disease.This is her first attempt, is alone at home, and she does not advise others. Reduced hearing is a very frequent co-morbidity.Key Words: Suicide attempt – Aging and suicide – Epidemiology of suicide.

* Los datos corresponden al Ministerio de Salud Nacional conbase en el año 2000.

El objetivo de este trabajo es analizarlas características clínicas y demográficasde un grupo de 25 pacientes mayores de60 años que realizaron tentativas de suici-dio, por lo cual fueron internados en laSala de Psiquiatría de un Hospital general.Su importancia radica en que la tentativade suicidio es uno de los predictores másfuertes de suicidios completados(13).

Material y Métodos

El presente trabajo se realizó en la Salade Internación Psiquiátrica del HospitalItaliano de Buenos Aires.

Se analizaron los datos de los pacientesmayores de 60 años ingresados a la Sala deInternación por tentativa suicida. El análi-sis, de tipo retrospectivo, basado en los da-

tos de la Historia Clínica, abarcó el período:junio 1999-junio 2002. Se realizó sobre la ba-se de un protocolo diseñado que incluye va-riables demográficas (sexo, edad, grupo deconvivencia, estado civil, religión), clínicas(diagnóstico según DSM IV, personalidad,minimental, antecedentes psiquiátricos per-sonales y familiares), y de estudio de la ten-tativa (número, método, gravedad, fecha,aviso previo, posterior y nota).

Los diagnósticos se realizaron según cri-terios del DSM IV por al menos dos clínicosentrenados y por MMPI, Rorschach, y Esca-la de Depresión de Hamilton. La severidadde las demencias se evaluó con Global De-terioration Scale –GDS- (Reisberg, 1982) ycon la Clinical Dementia Rating –CDR-(Hughes, 1982) En cuanto a la gravedad delas tentativas consideramos: graves, las querequirieron internación en la Sala de Clíni-ca Médica previa al pase a Psiquiatría; ymuy graves (suicidios frustrados) las que re-quirieron internación en Unidad Corona-ria o Unidad de Terapia Intensiva.

Resultados

Variables Demográficas (Tabla 1)

El 72% de la muestra fueron mujeres. La edad media fue de 73,84 (DS= 5).

En cuanto al estado civil: 16% está sepa-rado o divorciado, 20% soltero, 32% viudoy la misma cantidad casado. Son personasen su mayoría sin pareja, pero que vivenacompañados. Sólo el 22% viven sólo.

Sobre una N de 20 –ya que del resto nopudimos obtener este dato– resultó que lagran mayoría (90%) son religiosos, pero el70% no practicantes.

Un solo paciente resultó analfabeto ydos universitarios. El 87.5% tenía estudiosprimarios o secundarios.

Características Clínicas

Los diagnósticos más frecuentes fueron:Trastorno Depresivo Mayor de inicio tardíoy Trastornos de Personalidad, con una fre-

D. Matusevich; C. Finkelsztein; E. Dabi120


Tabla 1Características demográficas

Síntomas n=24 %

Características Frecuencia Porc.

Mujeres/ Varones 18/7 72%/28%Edad: <65 años 1 4%

65 – 70 años 4 16%71 – 75 años 9 36%76 – 80 años 9 36%> 80 años 2 8%

Casados 8 32%Sep/divorciados 5 20%Viudos 8 32%Solteros 5 20%Viven acompañados 17 68%Viven solos 8 32%Católicos practicantes/no practicantes 6 / 10 30%/50%Judíos practicantes/ no practicantes 0 / 2 0%/10%Agnósticos 2 10%Sin estudios 1 4%Est. Primarios 9 36%Est. Secundarios 7 28%Est. Terciarios 6 24%Est. Universitarios 2 8%

cuencia del 96% y 48% respectivamente,con una comorbilidad del 50%.

El segundo diagnóstico en frecuencia delEje I fueron las Demencias, todas leves.

Si en el Eje II se incluyen los rasgos depersonalidad, este resultó positivo en lagran mayoría, con una predominancia delos rasgos o trastornos Narcisistas (56%).

El 92% de los pacientes tenían enferme-dades clínicas concomitantes.

Si bien casi la mitad contaba con antece-dentes psiquiátricos personales y familia-res, para el 76% ésta fue la primera interna-ción psiquiátrica.

En el momento previo inmediato a latentativa la mitad de los pacientes se en-contraba realizando tratamiento psiquiátri-co; del resto, la mayoría era medicado porsu médico de cabecera y otros no realiza-ban ningún tipo de tratamiento.

Característica de la Tentativa

El 80% de las tentativas fueron realiza-das entre los meses de abril y septiembre,con mayor frecuencia en Abril-Mayo.

El método más frecuentemente emplea-do fue la intoxicación medicamentosa, ensu gran mayoría con psicofármacos, el68.75% con benzodiacepinas (ver Tabla 2).

En cuanto a la gravedad de las mismas,casi la mitad fueron graves o muy graves, elresto desde la Central de Emergencias pasa-ron directamente a la Sala de Psiquiatría(ver tabla 3).

Para el 60% de los pacientes fue la pri-mera tentativa, para el 24% la segunda, pa-ra el 12% la tercera y para el 4% la cuarta.

El 60% se hallaban solos durante el mo-mento en que realizaron la tentativa. Ha-bían dado aviso previo el 16%, y dieronaviso inmediatamente posterior a realizarla tentativa el 32%. Dejaron nota de despe-dida el 32%.

Tentativas graves y muy graves: descripción

Si analizamos el subgrupo (requirieron in-ternación en Terapia Intensiva/ Unidad Co-ronaria) con tentativas muy graves (ver tabla

4) en el 100% la modalidad fue intoxicación;ninguno dio aviso previo, 60% dejó nota dedespedida; el 80% estaba solo en el momen-to de la tentativa; el 80% son viudos; el 80%es hipoacúsico; en el Eje I,100% están depri-midos, siendo todas las depresiones de iniciotardío, y sólo un paciente con Demencia(16,6%).En el Eje II, el 66,6% con Trastornode Personalidad; 16,6% Rasgo Narcisista y lomismo con Eje II aplazado.

Dado que casi todos los pacientes se ha-llan deprimidos al momento de la tentati-va, parecería, entonces que el “quiebre” en-tre tentativa grave y no grave podría estardado entre otros factores por padecer De-mencia. Pero las muy graves no son llevadaa cabo por estos mismos pacientes, tal vezcomo ya se ha dicho, por la incapacidadpsicomotora que esta enfermedad conlleva.En cambio los Trastornos de Personalidadserían según nuestro estudio la comorbili-dad más frecuente en todo el grupo (gravesy muy graves) de pacientes. De los cincopacientes con tentativas muy grave sólouno tiene el Eje II aplazado; uno tiene Ras-gos Narcisistas de Personalidad; tres tienen

Tentativas de suicidio en la vejez. Datos del Hospital Italiano de Buenos Aires 121


Tabla 2Método suicida empleado

Método Frecuencia Porcentaje

Intox medicam 14 64%

Intox. y corte 2 8%

Intox. gas 1 4%

Ahorcamiento 2 8%

Salto al vacío 3 12%

Arma de fuego 1 4%

Tabla 3Sector del Hospital al que ingresaron los pacientes

Sector del Hospital Frecuencia Porcentaje

Sala de Psiquiatría 13 52%

Sala de Clínica Médica 6 24%

Unidad de Terapia Intensiva 5 20%

Unidad Coronaria Intensiva 1 4%

Tabla 4Características del grupo

Con tentativas graves/ muy graves

Tentativas graves Características y muy graves 48%

Mujeres / Varones 75% / 25%

Intoxic. Medicam. 91,66%

Aviso previo 8,3%

Dejan nota 50%

Estaban solos 75%

Viven solos 41,6%

1° tentativa 66,6%

T. Depres. Mayor 100%

Demencia 41,6%

Hipoacusia 41,6%

T. Narcisista Pers 50%

T. Histriónico Pers 8,3%

Rasgos Narc. Pers 16.6%

Eje II: Aplazado 25%

Trastorno Narcisista de la Personalidad yuno Trastorno Histriónico de la Personali-dad. Es así que el Eje II se mantiene casiconstante en este subgrupo.

Discusión

Teniendo en cuenta las limitaciones deun estudio retrospectivo y que en nuestropaís no contamos con información estadís-tica fiable para comparar nuestros resulta-dos; podríamos decir, según nuestro estu-dio, que los viejos que realizan tentativasde suicidio, cumplen con el siguiente per-fil: mujeres, entre 68 y 78 años, sin pareja,que viven acompañadas, con Trastorno De-presivo Mayor y enfermedad clínica. En lamayoría es la primera tentativa, no dan avi-so y se encuentran solas en su casa en elmomento de la tentativa. Estos datos coin-ciden con los reportados anteriormente enotros países occidentales(1, 2, 13).

El método, como ya se ha demostradodepende de las características culturales ydisponibilidad; en nuestra muestra el másempleado es la intoxicación con psicofár-macos(3, 11, 12, 15).

El rol de la personalidad en los suici-dios/tentativas de los ancianos ha sido pocoestudiado y las pocas descripciones son muydiferentes; Cattell nombra a las característi-cas de la personalidad como factor de riesgopara suicidio(1, 2). En una revisión bibliográ-fica se propone que una de las diferencias en-tre pacientes con igual enfermedad psiquiá-trica que realizan tentativa suicida y los queno, es el antecedente de agresividad e impul-sividad(13). Otro estudio realizado en pa-cientes deprimidos no encontró diferenciasentre los que realizaron tentativas y los queno, según la escala PAF –Personality Assess-ment Form–(19). Duberstein y su grupo halla-ron, a través de autopsia psicológica en suici-dios completados, que los mayores de 50años tenían, significativamente, mayor pun-taje en las medidas de neuroticismo y menoren la de “apertura hacia la experiencia”

(OTE: openness to experience)(7).Y en otro, elEje II resultó aplazado en el 100%(5). A dife-rencia de lo anterior, en nuestro estudio, porlo menos la mitad de los pacientes presenta-ron Trastorno de Personalidad.

Los suicidios frustrados (muy graves) ten-drían un perfil psicosocial y clínico igual alde los suicidios. Según Man J, John M –2002–el estudio de estos casos sería más relevanteque el de los suicidios completados por au-topsia psicológica(13). De este grupo, a dife-rencia de otros reportes, destacamos:

• La mayoría son mujeres.• El método más empleado es la intoxica-

ción con psicofármacos. El único caso conarma de fuego fue un varón. Como en otrostrabajos, suponemos más probable la mayorefectividad en el intento con arma de fuegoque una menor prevalencia de este métodoen nuestro medio(3, 4, 11, 12, 15).

• Todos tienen Trastorno Depresivo Ma-yor y más de la mitad Trastorno de Persona-lidad. El 100% de las Depresiones son deinicio tardío. Rescatando que al realizarse elestudio en un hospital general, los pacien-tes fueron traídos a la Central de Emergen-cias, no fueron consultas espontáneas alServicio de Psiquiatría, por lo cual la mues-tra es de la población general, no sólo de lapsiquiátrica. Está aceptado que entre un 60y 90% de las tentativas/suicidios, son reali-zados por personas con Depresión, perotambién se describen la Esquizofrenia y elAbuso de Alcohol, que no hemos encontra-do en nuestra muestra(1, 2, 9).

• La hipoacusia es una comorbilidadmuy frecuente.

• Los meses de mayor incidencia sonAbril y Mayo.

Coincidiendo con otros casos reporta-dos, los pacientes con Demencia se halla-ban en estadios tempranos de la enferme-dad, con buen nivel de insight. La frecuen-cia hallada corresponde con la esperada(17,18). También coincidiendo con el perfil delos pacientes que se suicidan, es frecuenteque vivan solos, que sea la primera tentati-va, que no den aviso previo y casi la mitaddeja nota de despedida ■

D. Matusevich; C. Finkelsztein; E. Dabi122


Tentativas de suicidio en la vejez. Datos del Hospital Italiano de Buenos Aires 123



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20. Secretary of State for Health. The health of the nation: astrategy for health in England, London: HMSO, 1992

21. Secretary of State for Health. Key area handbook: mentalillness. London: Department of Health, 1993


Introducción

Conwell y su grupo han demostrado que lostrastornos afectivos, especialmente la Depre-sión Mayor de inicio tardío, se relacionan es-

trechamente con las tentativas y los suicidios com-pletados en la vejez. El adecuado reconocimiento ytratamiento de los trastornos afectivos en la vejez se-ría una forma significativa de actuar sobre las causasrelacionadas con el suicidio(4, 5, 6, 7, 9, 11, 23). Enun estudio cualitativo, Uncapher et al demostraronque la ideación suicida se relaciona directamente conla gravedad de la depresión(22). Ticehurst, en Austra-lia, sobre 2.667 pacientes que ingresan al hospitalpor tentativa de suicidio por intoxicación, concluyeque, a diferencia de los pacientes jóvenes, en los vie-jos tienen mayor relevancia la Depresión Mayor y laprescripción de benzodiacepinas(21).

También sugiere la posibilidad de prevenir ciertoscasos el hecho que la mayoría de los viejos que se sui-

cidan, entre el 50 y 77%, han tenido contacto con elservicio de salud durante el último mes(6, 14, 18). Cat-tell, por su parte, concluye en una de sus publicacio-nes, que uno de los componentes más importantes dela situación actual es la falla en reconocer y tratar a losgerontes deprimidos que contactan con el servicio desalud(2, 3). Todos los autores anteriormente citadosacuerdan con esta idea de Cattell, los viejos que se sui-cidan o realizan tentativas consultan con los serviciosde salud donde no se diagnostica, ni trata adecuada-mente los trastornos afectivos, y en los cuales los pa-cientes sólo en una minoría avisan espontáneamentesus intenciones suicidas. Isometsâ et al examinaronpor autopsia psicológica los 571 casos de suicidios quehabían consultado con su médico de cabecera el mesprevio, cometidos durante un año en Finlandia. De los571, 100 habían consultado el mismo día del suicidio,y sólo el 22% comunicó sus intenciones al médico.“...de los 100 que se mataron el mismo día de la con-sulta médica, 5 habían avisado anteriormente pero no

Trastorno Depresivo Mayor en pacientes mayores de 60 años que

realizan tentativas de suicidioEugenia Dabi

Coordinadora de Emergencias Psiquiátricas y Coordinadora de Atención Domiciliaria Psiquiátrica del HIBA.

Daniel Matusevich Médico especialista en Psiquiatría. Coordinador de la Sala de Internación de Psiquiatría y Coordinador de Gerontopsiquiatría del Hospital

Italiano de Buenos Aires (HIBA)

Carlos Finkelsztein Jefe del Servicio de Psiquiatría del HIBA. Dirección: Vte. López 2240 9° “A”. e-mail: [email protected]

ResumenObjetivo: Analizamos los síntomas de presentación, la duración de los mismos, y el tratamiento en pacientes ancianos depri-

midos que realizaron tentativa de suicidio. Método: Es un estudio retrospectivo, utilizando las Historias Clínicas (1999 to 2002).Diagnósticos realizados según DSM IV, por 2 médicos psiquiatras entrenados y por MMPI, Rorschach, y HDS. Resultados: Lossíntomas de presentación de la depresión fueron: astenia, pérdida de peso, anhedonia and desesperanza. 83% con una dura-ción entre 1 y 6 meses. Los pacientes que venían realizando tratamiento con psiquiatras(45.8%)estaban medicados con: 7 do-sis adecuadas de antidepresivos (100% con SSRI), 3 dosis insuficientes (Triciclicos), and 1 sin AD. 100% recibía alguna BDZ.63% tenía neurolépticos. Del resto de los 13 pacientes, 11estaban siendo medicados por sus médicos de cabecera. Este gruporecibía: 2 pacientes con dosis adecuadas de AD (SSRI), 1 con dosis insuficiente de Amitriptilina, and 8 no recibían ningún AD(72.7%). 6 de éstos 8 pacientes recibían BDZ y 1 Haloperidol. Conclusiones: Considerando a todo el grupo, la mayoría no esta-ba recibiendo el tratamiento adecuado para un Trastorno Depresivo Mayor. La duración de los síntomas previo a la tentativahabía sido suficiente como para detectar el trastorno del estado del ánimo.Palabras clave: Vejez y suicidio – Trastorno Depresivo Mayor – Tentativa de suicidio.

MAJOR DEPRESSIVE DISORDER IN SUICIDE ATTEMPTS AMONG OVER 60 YEARS OLD PATIENTSSummaryObjetive: We analyze the presentation and duration of symptomatology and the treatment received by depressed patients priorto their suicide attempt. Method: This is a retrospective study using data from the medical records of patients -over 60- whowere hospitalized for attempted suicide in Hospital Italiano, Buenos Aires (1999 to 2002). Diagnoses: DSM-IV criteria (by 2 trai-ned GPs) and MMPI, Rorschach, and HDS. Results: The initial symptomatology was: asthenia, weight loss, anhedonia and ho-pelessness. 83% with 1 to 6 months of duration. Patients who were under treatment with a psychiatrist (45.8%) were recei-ving: 7 adequate antidepressant doses (100% with SSRI), 3 insufficient doses (Tricyclic), and 1 no AD at all. 100% were on BDZ.63% with neuroleptics. Of the remaining 13 patients, 11 were under treatment with a GP. This group were receiving: 2 theright antidepressant therapy (SSRI), 1 insufficient doses of Amitriptyline, and 8 were under no antidepressant therapy (72.7%).6 of these 8 patients received BDZ and 1 was medicated with Haloperidol. Conclusions: The entire group taken into account,were not receiving the right treatment for Major Depressive Disorder. The duration of the depressive symptomatology prior tothe attempt was long enough to be detected.epidemiological Key Words: Aging and suicide – Major depressive disorder – Suicide attempt.

en la última oportunidad, probablementepor la desestimación del médico hacia suscomentarios...”(10). En otro estudio sobre1021 pacientes, mayores de 70 años, con epi-sodios depresivos severos o moderados se-gún ICD-10, el 48% no reportó espontánea-mente ningún síntoma depresivo a su médi-co. Con una diferencia estadísticamente sig-nificativa, reportan menos los hombres yaquellas personas sin una cultura o conoci-mientos psicológicos/psiquiátricos*(16).

Szanto et al. demostraron que los pacien-tes viejos que realizaron tentativa de suici-dio, con depresión recurrente, tienen global-mente muy buena respuesta al tratamiento.Y que los que tienen ideación suicida requie-ren con mayor frecuencia tratamiento de po-tenciación versus los deprimidos sin ideas desuicidio(20). Rihmer et al. concluyen que laincidencia de suicidios en pacientes deprimi-dos es mayor en los que no reciben antide-presivos que en aquellos que si los reci-ben(19). A su vez en países como Suecia, conuna larga trayectoria en ocuparse de éstacuestión, con programas nacionales de edu-cación médica para la prevención del suici-dio, desde hace 7 u 8 años evalúan la eficaciade los tratamientos correctamente indicadosy realizados en viejos deprimidos que luegose suicidan. En 1996, Waern et al investigan-do 150 suicidios, concluían “...ahora debe-mos poner nuestra atención en la eficaciaque tendrían los nuevos antidepresivos dadoque la mayoría de los suicidas tenía muybuena concentración en sangre de las dro-gas. Mientras que las enfermedades clínicasson frecuentemente un factor sumamenteimportante en los ancianos que se suicidan,los ensayos clínicos excluyen a viejos enfer-mos de las muestras”(24, 25).

Además del fracaso médico en el recono-cimiento y tratamiento de los trastornosafectivos en el anciano, contribuyen a la di-ficultad diagnóstica los síntomas de presen-tación y las enfermedades médicas concomi-tantes. Algunas enfermedades físicas puedenenmascara o mimetizar la sintomatologíadepresiva; por ejemplo las neoplasias, las al-teraciones metabólicas, de la función hepáti-ca, endocrinopatías, anemias, y enfermeda-des infecciosas(1, 15). En la parte 2 de un es-tudio antes mencionado, los médicos de ca-becera diagnosticaban a los pacientes comodeprimidos, cuando no lo estaban. Este gru-po de investigadores australianos sugierenque una simple “lista para chequear”** lossíntomas depresivos, mejoraría notoriamen-te el conocimiento del médico sobre el esta-do mental de su paciente(16, 17).

Por otro lado las enfermedades físicas,en sí mismas, también son un factor de

riesgo de suicidio, aunque en mucho me-nor medida que la enfermedad mental.Las enfermedades más frecuentemente aso-ciadas son: todas las enfermedades graves,las neoplasias, las alteraciones del sistemanervioso central y las enfermedades cardio-vasculares(3, 15, 25).

Método

De acuerdo a los resultados de nuestrotrabajo anterior sobre tentativa de suicidioen 25 pacientes mayores de 60 años, y ba-sándonos en una comunicación previa,nos propusimos analizar el tratamiento re-cibido por los pacientes deprimidos, pre-viamente a que realizaran la tentativa(8,12, 13). Nuestra hipótesis es que la mayoríano habían sido diagnosticados, ni medica-dos adecuadamente. Por lo tanto tambiénanalizamos los síntomas de presentación yla duración de la sintomatología.

El rol de la enfermedad orgánica en lastentativas/suicidios es poco claro. Frecuen-temente podría actuar como factor de con-fusión en el diagnóstico de la sintomatolo-gía del paciente anciano (ej: diagnóstico di-ferencial entre TDM y CA). Es por ello queincluímos en el presente trabajo un análisisdetallado de las enfermedades clínicas de es-te grupo de pacientes.

Fuente de Datos

El presente trabajo se realizó en la Salade Internación Psiquiátrica del HospitalItaliano de Buenos Aires.

Se analizaron los datos de los pacientesmayores de 60 años ingresados a la Sala deInternación por tentativa suicida. El análi-sis, de tipo retrospectivo, basado en los da-tos de la Historia Clínica, abarcó el perío-do: junio 1999-junio 2002.

Los diagnósticos se realizaron según cri-terios del DSM IV por al menos dos clínicosentrenados y por MMPI, Rorschach, y Esca-la de Depresión de Hamilton. La severidadde las demencias se evaluó con Global Dete-rioration Scale –GDS– (Reisberg, 1982) y conla Clinical Dementia Rating –CDR– (Hughes,1982) En cuanto a la gravedad de las tenta-

Trastorno Depresivo Mayor en pacientes mayores de 60 años que realizan tentativas de suicidio 125


* “Psychological mindedness” en el original.** “Checklist” en el original.

E. Dabi; D. Matusevich; C. Finkelsztein126


tivas consideramos: graves, las que requi-rieron internación en la Sala de Clínica Mé-dica previa al pase a Psiquiatría; y muy gra-ves (suicidios frustrados) las que requirie-ron internación en Unidad Coronaria oUnidad de Terapia Intensiva.

En un primer trabajo se analizaron los da-tos demográficos de los pacientes, sus diag-nósticos, y características de las tentativas.De los 25 pacientes del trabajo anterior, 24tenían Trastorno Depresivo Mayor. De estegrupo, analizamos en el presente trabajo: lossíntomas de presentación, la duración delcuadro previo al ingreso a Psiquiatría; la me-dicación que venían recibiendo; y enferme-dades clínicas concomitantes.

Resultados

Presentación y duración del Trastorno Depresivo Mayor previo a la tentativa

La mayoría de los pacientes presentó uncuadro de inicio con: astenia, pérdida depeso, insomnio, anhedonia y desesperan-za(ver tabla 1).

La disminución de peso varió desde 1 y1/2? kg hasta 23 kg, con un promedio de 7kg de pérdida de peso. En casi todos los ca-sos sin un registro subjetivo de hiporexiapor parte del paciente.

El insomnio en todos los casos fue deconciliación y de mantenimiento.

En cuanto al tiempo transcurrido entrela detección de los síntomas por un fami-liar/cuidador hasta la internación en nues-tra Sala: el 83% tenían síntomas desde 1mes a 6 meses previos. El tiempo máximotranscurrido fue de 2 años (ver tabla 2).

Tratamiento previo

De los pacientes en tratamiento por mé-dico psiquiatra (11 de los 24 = 45.8%), 7 re-cibían antidepresivos (AD) en dosis adecua-das, 3 en dosis insuficientes, y uno no se ha-llaba recibiendo ningún AD. Todos los me-

dicados adecuadamente recibían IRSS, los 3con dosis insuficientes recibían AD tricícli-cos. El 100% tenía indicado alguna BDZ, ensu mayoría Lorazepam (dosis mínima y má-xima halladas= 1.5 y 10 mg/ día). El 63% (7pacientes) recibían además algún antipsicó-tico, en su mayoría Risperidona, de 0.5 a 4mg/día. 4 pacientes tomaban además algúnhipnótico.

De los 13 pacientes restantes, 11 realiza-ban tratamiento con el médico de cabeceray 2 no realizaban ningún tratamiento, aun-que se automedicaban con BDZ.

De los tratados por el médico de cabece-ra, sólo 2 recibían tratamiento antidepresivocorrecto (también con IRSS), 1 recibía Ami-triptilina en dosis insuficiente y los otros 8no recibían ningún tratamiento antidepresi-vo (72.7%). Estos últimos 8 pacientes reci-bían: 6 de ellos alguna BDZ (en su mayoríaAlprazolam, en una sóla toma diaria, o Clo-nazepam), 1 paciente estaba medicado con20 mg/día de Haloperidol, y el otro fue elúnico paciente de toda la muestra que no re-cibía ningún psicofármaco.

Ningún paciente de todo el grupo reci-bía tratamiento de potenciación.

Enfermedades médicas

En cuanto a las enfermedades clínicasconcomitantes, todos los pacientes habíansido diagnosticados de sus enfermedadesclínicas previo a las tentativas de suicidiosy se hallaban en tratamiento por ellas. Deltotal de pacientes, sólo uno se hallaba sa-

Tabla 1Frecuencia de los síntomas

de depresión

Síntomas n= 24 %

Astenia 18 75

↓ Peso 15 62.5

Insomnio 15 62.5

Anhedonia 14 58.3

Ideas Deseperadas 10 41.6

Ideas Ruina 9 37.5

↓Memoria 6 25

Hipocondrïa 5 20.8

Descuido Personal 5 20.8

Irritabilidad 4 16.6

Ideas Culpa 3 12.5

Tabla 2Tiempo transcurrido entre la presentación de los síntomas y la tentativa

Duración 15 d 1 mes 2 m 3 m 4m 6 m 7m 1 año 2 añosn (%) 1(4.1) 7(29.1) 4(16.6) 5(20.8) 2(8.3) 2 (8.3) 1(4.1) 1(4.1) 1(4.1)

no; el 95, 9% tenían enfermedad física con-comitante. Hallamos 10 pacientes con en-fermedad cardiovascular.

Conclusiones

Coincidiendo con nuestra hipótesis lamayoría de los pacientes, tomando a todoel grupo, no recibían el tratamiento ade-cuado para Trastorno Depresivo Mayor. Unalto porcentaje de los pacientes tratadospor sus médicos de cabecera no recibíantratamiento antidepresivo alguno.

La duración de la sintomatología depre-siva previa a la tentativa, según nuestro cri-terio fue en la mayoría lo suficiente comopara haber sido detectada. No hallamosotros trabajos con este dato. Los síntomaspresentados por los pacientes de esta mues-tra coinciden con los descriptos por los tra-bajos antes citados.

En cuanto a las enfermedades físicas,la mitad de nuestros pacientes padecía al-guna de las consideradas como factoresde riesgo para suicidio. Y dos pacientes te-

nían alguna enfermedad que pudiera pre-sentarse con síntomas de la serie depresi-va: un paciente con cáncer y uno con hi-potiroidismo ■

Trastorno Depresivo Mayor en pacientes mayores de 60 años que realizan tentativas de suicidio 127


Tabla 3Enfermedades clínicas Concomitantes

Enfermedades n (%)

Enfermedad Cardiovascular 10 (41.6)

Gastritis 3 (12.5)

Colon Irritable 3 (12.5)

Psoriasis 2 (8.3)

Asma 2 (8.3)

Hipotiroidismo 1 (4.1)

Osteoporosis 2 (8.3)

Artrosis 2 (8.3)

Cáncer 1 (4.1)

Enfermedad de Parkinson 1 (4.1)


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Introducción

Desde hace más de 50 años conocemos la im-portancia de la neurotransmisión serotoninér-gica en la depresión. Por azar se descubrieron

los primeros fármacos con acción antidepresiva y po-co tiempo después se relaciona su acción a la interac-ción con los sistemas monoaminérgicos cerebrales.Más recientemente, luego de tres décadas de investi-gación, los trabajos del grupo del Prof. Claude deMontigny en Canadá, demuestran que el aumentode la actividad serotoninérgica cerebral, y más parti-cularmente a nivel de los receptores 5HT1A, es la víafinal común de todas las estrategias antidepresivas,desde el electroshock a la deprivación de sueño, pa-sando por supuesto por los distintos fármacos, inclu-so los que tiene como blanco primario el sistema no-radrenérgico.

La frecuencia de suicidio o de tentativas de suici-dio en pacientes con demencias de cualquier tipo noestá determinada con exactitud(1, 2, 3, 8, 9, 11, 19,20); las únicas cifras que hallamos a través de unabúsqueda bibliográfica en Medline pertenecen a untrabajo de Larson(13) de 1963, quien señala que so-

lamente el 0.8% de los hombres y el 0.3% de las mu-jeres que padecen demencia se quitan la vida. Aun-que las personas mayores de 65 años constituyenmenos del 13% del total de la población mundial,cometen entre el 17% y el 25% del total de los suici-dios(3, 4, 10, 23). Teniendo en cuenta la elevada tasade suicidio en la vejez las cifras obtenidas por Larsonson llamativamente bajas.

Clásicamente se planteaba que las personas condemencia no se suicidaban por dos motivos: fallas enlas habilidades ejecutivas y en la capacidad de orga-nizar la tentativa por un lado y pérdida de insight porotro, actuando ambas como factores protectores(3, 4,6, 21).

En los últimos años el suicidio en las personas condemencia está comenzando a llamar la atención delos psiquiatras, de los médicos de cabecera y de losinvestigadores(1, 2, 12, 18). Consideramos que el au-mento en el número de personas que reciben el diag-nóstico de demencia está directamente relacionadocon una serie de fenómenos que vale la pena men-cionar:

• La neurología y la psiquiatría comenzaron a ocu-parse de las fallas mnémicas de las personas.

Demencia, tentativas de suicidio y suicidioEstudio de casos

Daniel MatusevichMédico Psiquiatra. Coordinador Sala de Internación y Sector Psicogeriatría. Servicio de Psiquiatría. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Carlos FinkelszteinMédico Psiquiatra. Jefe Servicio de Psiquiatría. Hospital Italiano de Buenos Aires.

María Carolina VairoMédica Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Italiano de Buenos Aires

San Martín 977 1 “A”. Ciudad de Buenos Aires (1004). [email protected]

ResumenLa frecuencia de suicidio o de tentativas de suicidio en pacientes con demencias de cualquier tipo no está determinada conexactitud las únicas cifras que hallamos a través de una búsqueda bibliográfica en Medline pertenecen a un trabajo de Larsonde 1963, quien señala que solamente el 0.8% de los hombres y el 0.3% de las mujeres que padecen demencia se quitan la vi-da. Aunque las personas mayores de 65 años constituyen menos del 13% del total de la población mundial, cometen entre el17% y el 25% del total de los suicidios. Clásicamente se planteaba que las personas con demencia no se suicidaban por dosmotivos: fallas en las habilidades ejecutivas y en la capacidad de organizar la tentativa por un lado y pérdida de insight porotro, actuando ambas como factores protectores. El objetivo de este trabajo es analizar los 5 casos clínicos de pacientes con de-mencia que ingresaron a la sala de psiquiatría de un hospital general luego de realizar una tentativa de suicidio, y comparar-los con los 4 casos clínicos de pacientes con demencia que se suicidaron reportados en la bibliografía internacional.Palabras clave: Demencia – Suicidio – Tentativas de suicidio – Desesperanza – Vejez.

DEMENTIA, SUICIDE ATTEMPTS AND SUICIDE. A CASE STUDYSummaryThe prevalence of suicide of attempts to suicide in patients with any sort of dementia has not been sharply established. Theonly figures found through a bibliographic search on Medline belong to a paper by Larson (13) dated 1963, who points outthat only 0,8 per cent of men and 0,3 per cent of women suffering dementia commit suicide. Although persons over 65 yearsold are less than the 13 per cent of the world total population, they actually commit between the 17 per cent and the 25 percent of all the suicides. Usually it was claimed that people with dementia do not commit suicide, on one hand, because of thefailure in the executive abilities and in the capability to carry it on, and due to the lost of insight, on the other –both of themacting as protective factors. The aim of this article is to analyse the five clinical cases of patients with dementia that were hos-pitalized in a psychiatric service of a general hospital after trying to commit suicide, and then compare these cases with otherfour cases of patients with dementia that commit suicide reported in the international literature.Key words: Dementia – Suicide – Attempt to suicide – Hopelessness - Aging.

• Existe un mayor acceso a los estudiosde las imágenes cerebrales lo cual permiteuna profundización y una resignificaciónde los diagnósticos.

• En los últimos años se han producidoavances en las drogas utilizadas para trataresta patología lo que ha generado presionesde la industria farmacéutica a través deagresivas campañas de marketing.

• Existe un aumento en la incorporaciónde personas mayores de 65 años a los ensa-yos de nuevas drogas.

• El aumento en la prescripción de fár-macos en general y de psicofármacos enparticular ha generado lo que muchos au-tores han dado en llamar “la medicaliza-ción de la vida diaria”.

• Tanto los pacientes como sus familia-res tienen un mayor acceso a la informa-ción acerca de la enfermedad.

• Se han producido cambios en el mane-jo del concepto de esperanza/desesperanzaen la relación médico-paciente.

El objetivo de este trabajo es analizar los5 casos clínicos de pacientes con demenciaque ingresaron a la sala de psiquiatría deun hospital general luego de realizar unatentativa de suicidio, y compararlos con los4 casos clínicos de pacientes con demenciaque se suicidaron reportados en la biblio-grafía internacional(8, 9).

Material y método

El siguiente es un trabajo retrospectivo,observacional y descriptivo sobre 5 pacien-tes mayores de 65 años, con diagnóstico clí-nico de demencia, que ingresaron a la salade Internación Psiquiátrica del Hospital Ita-liano de Buenos Aires entre noviembre de200 y noviembre de 2001 luego de realizaruna tentativa de suicidio. Los casos son pre-sentados como reportes clínicos; los datos seobtuvieron de las entrevistas individualescon los pacientes y sus familiares y sobre in-formación aportada por las historias clíni-cas. Seleccionamos casos en donde no exis-tieran tentativas de suicidio previas y tam-poco hubieran enfermedades psiquiátricascomórbidas para evitar superposiciones oconfusiones con otros cuadros posibles.

Casos Clínicos

Caso 1

Hombre, 69 años, viudo, realiza una ten-tativa de suicidio con consumo de psicofár-macos presentando en el momento de laconsulta un Minimental State Examination(MMSE) de 25/30; desde los 67 años pre-sentaba fallas mnémicas progresivas, porlas cuales consultó con un neurólogo, sin

recibir medicación alguna. Estas fallas ensu memoria se manifestaban fundamental-mente a través de episodios de desorienta-ción espacial. A los 68 años renunció a sutrabajo de gerente de ferrocarriles debido ala incapacidad que presentaba para desa-rrollar su función laboral específica, a pesarde que su trabajo en buena parte era simbó-lico y se basaba fundamentalmente en laconcurrencia diaria; también abandonó elcentro de jubilados que coordinaba. Comoantecedentes clínicos presentaba diabetes ehipertensión de más de 10 años de evolu-ción, habiendo sido internado un año an-tes por un infarto agudo de miocardio;consumía alcohol –aproximadamente unlitro de vino por día desde hacía 5 años–coincidiendo con la muerte de su esposa.En el momento de la consulta presentabasíntomas como desesperanza, insomnio ypérdida de peso; el paciente tenía claraconciencia de las limitaciones y de la pérdi-da de la independencia que le ocasionabasu trastorno de la memoria ya que desdehacía un año sus hijos habían decidido queviviera acompañado por una señora quehacía las veces de cuidadora; en la persona-lidad previa del paciente se encontrabanrasgos narcisistas. Sin antecedentes de en-fermedad mental o de tentativas de suici-dio previas, presentaba, además, una Reso-nancia Magnética Nuclear (RMN) con sig-nos de isquemia.

Caso 2

Hombre de 73 años, realiza una tentativade suicidio con arma de fuego, disparándosecuatro veces en la cavidad oral, siendo falli-dos tres de los disparos. En el momento dela consulta el MMSE era de 26/30; desde los71 años presentaba dificultades en la mar-cha, déficits en la concentración, problemaspara realizar las tareas diarias e importantessignos de ansiedad. El paciente se había de-sempeñado como docente secundario, dipu-tado provincial y presidente del Club deLeones de su pueblo, cargo este último quehabía abandonado debido a que los sínto-mas de su enfermedad le impedían ejercersus funciones. A instancias de su familia rea-lizó una consulta psiquiátrica en la que se le

Demencia, tentativas de suicidio y suicidio. Estudio de casos 129


realizó diagnóstico de demencia, siendo in-formada su familia pero no así el paciente;como antecedentes clínicos presentaba dia-betes, hipertensión y una coronariopatíaobstructiva de la que había sido operado 2años antes. En el momento de la consulta elpaciente presentaba un gran monto de an-gustia, importante inhibición psicomotriz yquejas y temores con relación al futuro: de-cía que uno de los motivos que lo llevaron atomar la decisión de matarse era que ya nose podía higienizar solo y que no soportabavivir con su familia; en la personalidad pre-via se encontraban rasgos narcisistas. Sin an-tecedentes de enfermedad mental o de ten-tativas de suicidio previas, presentaba unaRMN con signos de isquemia.

Caso 3

Mujer, 80 años de edad, viuda, realizauna tentativa de suicidio intentando ahor-carse en el baño de la institución geriátricadonde residía; fue encontrada por el perso-nal de la institución que la descolgó siendonecesarias medidas de reanimación. En elmomento de la consulta presentaba unMMSE de 25/30. Desde hacía 3 años pre-sentaba fallas mnémicas que se instalaronde manera insidiosa (olvidar el gas encen-dido, quemar la comida, perderse en el ba-rrio, perder las llaves) las que decidieron asu familia a institucionalizarla a los 79años, con el acuerdo de la paciente. Fue tra-tada por un médico psiquiatra duranteaproximadamente un año y medio, quienle diagnosticó demencia y la medicó coninhibidores de la acetilcolinesterasa y conneurolépticos para los síntomas no cogniti-vos; la familia de la paciente fue informadadel diagnóstico y del pronóstico mientrasque a ella solamente se le dijo que teníaproblemas de memoria los cuales no iban amejorar pero que con la medicación eramuy posible que no empeorasen. Se habíadesempeñado como profesora universitariay las quejas más importantes que manifes-taba eran que no entendía lo que leía y que

no soportaba tener que ser atendida en suscuestiones más íntimas por otras personas.Rasgos de personalidad narcisista. No pre-sentaba antecedentes clínicos de importan-cia ni de enfermedad mental o de tentati-vas de suicidio previas; la RMN mostrabaatrofia generalizada.

Caso 4

Mujer de 84 años, casada, vivía con suesposo de 86 años, hemipléjico, y una cui-dadora que los acompañaba; realiza unatentativa de suicidio con pastillas que re-quiere internación en terapia intensiva; enel momento de la consulta el MMSE era de27/30. Desde hacía un año presentaba fa-llas mnémicas que de a poco le fueron im-pidiendo su tarea fundamental, la de sercuidadora de su esposo; la paciente habíasido ama de casa ocupándose de la crianzade sus hijos y de las tareas domésticas. Pre-sentaba fundamentalmente olvidos en loshorarios de administración de fármacos, fa-llas en la concentración que hacían que nopudiera recordar lo que había hablado conlos médicos y desorientación temporal.Realizó una consulta con un neurólogoquien diagnosticó enfermedad de Alzhei-mer en estadio inicial y la medicó con inhi-bidores de la acetilcolinesterasa, plantean-do que con esa medicación las fallas en lamemoria iban a desaparecer. La pacientemanifestaba que el hecho de no haber no-tado ninguna mejoría con la medicaciónfue uno de los motivos que la impulsaron atratar de quitarse la vida, ya que se veía im-posibilitada de ocuparse del cuidado de sumarido por un lado y necesitaba ser atendi-da ella misma por el otro; sin antecedentesclínicos de importancia, no presentaba his-toria de enfermedad mental o tentativas desuicidio previas; en la RMN se detectabansignos de atrofia cortical.

Caso 5

Hombre, 78 años de edad, viudo, vivía

D. Matusevich, C. Finkelsztein, M. C. Vairo130


Tabla 1

Casos clinicos de pacientes con demencia y tentativa de suicidio

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5

Edad 69 73 80 84 78

Sexo M M F F M

MMSE 25/30 26/30 25/30 27/30 22/30

Método Pastillas Arma fuego Ahorcamiento Pastillas Arma fuego

Pers. Previa Narcisista Narcisista Narcisista – –

Estado Civil Viudo Viudo Viuda Casada Viudo

con su hija soltera; realiza una tentativa desuicidio con arma de fuego que falla debi-do a que el paciente utiliza un arma en ma-las condiciones que no dispara el proyectil;en el momento de la consulta presentabaun MMSE de 22/30. El paciente se había de-sempeñado como policía en su vida activa,llegando a ocupar cargos jerárquicos en lainstitución; desde hacía tres años presenta-ba fallas mnémicas importantes que hicie-ron que se fuera retrayendo progresiva-mente, abandonando la institución de ju-bilados y el club de la policía a donde con-curría habitualmente. Debido a las altera-ciones en la orientación témporo-espacialsólo podía salir acompañado de su casa; fuevisto por un médico psiquiatra quien reali-zó el diagnóstico de demencia y lo medicócon inhibidores de la acetilcolinesterasa ycon neurolépticos incisivos, obteniéndoseuna mejoría relativa en los síntomas nocognitivos, persistiendo en cambio las fa-llas en la memoria que se intensificabancon rapidez. Como antecedente clínico seregistraba hipertensión de varios años deevolución junto con una severa artrosis; elsíntoma más significativo era una profun-da desesperanza que se había intensificadoa partir de la pérdida de la autonomía querepresentó el hecho de no poder salir mássolo a la calle. Sin antecedentes de enfer-medad mental o tentativas de suicidio pre-vias; presentaba una RMN con signos de is-quemia (Ver Tabla 1).

Suicidio y demencia: análisis bibliográfico

Reseñaremos dos trabajos (Ferris SH, Ho-feldt GT, Carbone G. et al. Suicide in two pa-tients with a diagnosis of probable AlzheimerDisease. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999;13: 88-90; Rhode K, Peskind ER, Raskind MA.Suicide in two patients with Alzheimer’s Disea-se. JAGS 1995; 43: 187-189) debido a que pre-

sentan la modalidad de casos clínicos (análi-sis cualitativo) que nos permite compararloscon nuestro grupo de pacientes con tentati-va de suicidio y demencia y a que son lasúnicas descripciones sobre pacientes con de-mencia que se suicidaron. Estos trabajos pre-sentan una serie de puntos en común:

• Todos los pacientes tenían un alto ni-vel de educación: profesora, abogado, inge-niero y licenciado en administración deempresas.

• Los suicidios se llevaron adelante enlas etapas iniciales de la enfermedad cuan-do el insight de las personas estaba preser-vado parcialmente.

• Los cuatro pacientes formaban parte ohabían formado parte de ensayos farmaco-lógicos de inhibidores de la acetilcolineste-rasa.

• En ningún caso la mejoría estuvo a laaltura de la expectativa de los pacientes.

• La medicación había contribuido aotorgar a los pacientes una mayor concien-cia de futuro y por consiguiente una pro-fundización de la desesperanza.

• Ninguno de los pacientes presentabaantecedentes de enfermedad mental, deabuso de sustancias o de haber realizadotentativas de suicidio previas.

• Todos tenían familias continentes yuna buena o muy buena situación econó-mica.

• El análisis de la personalidad previa in-dica que los pacientes compartían rasgosnarcisistas(7) (grandioso sentido de autoim-portancia; preocupación por fantasías deéxito ilimitado, poder, brillantez, belleza yamor; cree que es especial y único; exige ad-miración excesiva; pretensioso; carece deempatía; envidioso y soberbio) (Ver Tabla 2).

Análisis comparativo

La edad promedio de los pacientes contentativa fue 77 años; la de los pacientes



Tabla 2

Casos clinicos de pacientes con demencia que se suicidaron Ferris et al.(8) y Rhode et al.(19)

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4

Edad 54 80 57 73

Sexo F M M M

MMSE 23/30 25/30 26/30 22/30

Método Suicidio asistido Arma fuego Arma fuego Salto al vacío

Pers. Previa Narcisista Narcisista – Narcisista

Estado Civil Casada Casado Casado Divorciado

que se suicidaron, 66. De los cinco pacien-tes con tentativa de suicidio tres eranhombres y dos mujeres; cuatro viudos yuna estaba casada. De los cuatro pacientesque se suicidaron, tres eran hombres yuna mujer; tres estaban casados y uno di-vorciado. El promedio del MMSE fue de25/30 entre los pacientes con tentativa yde 24/30 en los pacientes que se mataron.Los métodos utilizados por los pacientesque realizaron tentativa fueron ingestamedicamentosa excesiva en dos casos, ar-ma de fuego en otros dos y ahorcamientoen el último caso. De los pacientes que sesuicidaron, dos lo hicieron con arma defuego, uno con salto al vacío, y otro a tra-vés del suicidio asistido en Hemlock So-ciety(8, 12). Tres pacientes de cada uno delos grupos presentaban rasgos narcisistasen la personalidad.

Discusión

• Todos nuestros pacientes presentan unMMSE inferior a 27, siendo el promedio 25,lo que nos habla de un deterioro significa-tivo en las funciones cognitivas; como te-mas importantes que se repiten en los dife-rentes casos encontramos las cuestiones deorientación (Casos 1 y 5), de concentración(Casos 2, 3 y 4) y de pérdidas en las habili-dades para las actividades de todos los días(en todos los casos). A pesar de este deterio-ro, el insight de la situación estaba preserva-do en todos los pacientes(2, 12, 21).

• Todas las tentativas revelan un nivelimportante de gravedad; los métodos selec-cionados muestran una clara intencionali-dad de muerte que en algún caso no se pro-dujo por fallas en la ejecución directamen-te relacionadas con la enfermedad (Caso 2).Menninger(16) primero y Shneidman yFarberow(22) después fueron los primerosautores en considerar a la desesperanza co-mo uno de los indicadores claves para eva-luar riesgo suicida en la vejez, aunque esnecesario consignar que en un trabajo re-ciente Uncapher(23) cuestiona la validezde la desesperanza como indicador si no sela considera junto con los síntomas depre-sivos(6, 20, 24).

• Si bien la mayoría de los pacientes pre-sentaban enfermedades físicas importantes(Casos 1, 2 y 5), éstas no aparecen como de-cisivas a la hora de tomar la decisión dematarse; tampoco parece serlo el alcoholis-mo, que aparece sólo en el caso 1. Cohen etal.(2) también encontraron una relaciónmuy baja entre suicidio en demencias y al-coholismo.

• Todos los pacientes, de una forma uotra vivían acompañados, o sea que la cues-tión de la soledad física, elemento funda-mental cuando pensamos el suicidio en lavejez, no parece aquí tener mayor relevan-cia; en cambio merece ser tenida en cuentala cuestión del aislamiento a la que se vasometiendo progresivamente la personavíctima del deterioro cognitivo(5).

• Debemos jerarquizar la pérdida del lu-gar social como factor de riesgo: la imposi-bilidad de continuar trabajando, de seguirsiendo cuidador o de ocupar un rol destaca-do en alguna asociación (Casos 1, 2 y 5) es-tán relacionados con la desconexión delmundo y la instalación de la desesperan-za(17).

• Existe un vínculo entre la desesperan-za y la dependencia en varios de los casosdescriptos (Casos 1, 2, 3 y 4); en un trabajoanterior(15) planteamos esta relación en elanálisis de un suicidio llevado a cabo enuna institución geriátrica donde se aprecia-ba claramente que la pérdida de la autono-mía había sumido a la persona (con de-mencia vascular) en una situación sin sali-da en donde la muerte era vista como unúltimo intento desesperado por conservarun resto de autonomía(14, 17, 18, 21, 23).

• Todos los pacientes se hallaban en tra-tamiento cuando realizaron la tentativa;existen dos elementos que están relaciona-dos con la misma y que forman parte delvínculo con el profesional: efectividad deltratamiento y manejo de la informa-ción(12, 18, 24). Por un lado vale la penaque nos preguntemos qué información sele da al paciente y con qué objeto así comocuál es la relación que se debe tener con lafamilia y cómo se trabaja junto con ellosestas cuestiones. Por el otro Post(18) ad-vierte que se debe ser muy cauteloso en lautilización de las nuevas medicaciones quetodavía están en fase de postexperimenta-ción ya que ellas podrían desencadenar si-tuaciones de muy difícil manejo en caso deque las expectativas de los pacientes o desus familias sean muy elevadas y con el pa-so del tiempo no se vean satisfechas. Cabeconsignar que dichas expectativas estarándirectamente relacionadas con el manejoque el profesional haga de esta situación ■

D. Matusevich, C. Finkelsztein, M. C. Vairo132




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Introducción

El comportamiento suicida es una comunicaciónen sí misma y es una consecuencia de fracasosde formas más adaptativas de comunicación.

Aunque las notas suicidas representan una de las úl-timas conductas de un período de desesperación lasideas expresadas en ellas no se limitan sólo a ese mo-mento(5, 15).

Estudios realizados en pacientes que llevaron a cabosuicidios frustrados y que dejaron nota suicida confir-man que la presencia de ésta es un alto predictor desuicidio posterior(3, 14, 20). Salib et al.(21) consideranque la nota suicida es un marcador de severidad de unatentativa de suicidio. A pesar de que la nota es la formade comunicación suicida más estudiada y de la relevan-cia manifestada por algunos investigadores las publica-ciones sobre éstas son escasas.

Notas Suicidas en Pacientes Mayores de 65 Años:

Estudio Comparativo (Datos Preliminares)Martín Ruiz

Médico Especialista en Psiquiatría. Sector Interconsultas. Instructor de Residentes. Servicio de Psiquiatría. (HIBA)

Eugenia Dabi Médica Especialista en Psiquiatría. Coord. de Atención Domiciliaria y Emergencias. Servicio de Psiquiatría. (HIBA)

María Carolina Vairo Médica Especialista en Psiquiatría. Sector Consultorios Externos. Servicio de Psiquiatría. (HIBA)

Daniel Matusevich Médico Especialista en Psiquiatría. Coordinador Sala de Internación. Servicio de Psiquiatría. (HIBA)

Carlos Finkelsztein Médico Especialista en Psiquiatría. Jefe del Servicio de Psiquiatría. (HIBA)

José Faccioli Médico Especialista en Psiquiatría. Subdirector del Centro de Investigación y Coordinador de Psicofarmacología. Servicio de Psiquiatría.

(HIBA) - Rodriguez Peña 1189 1ro 7 (1020) Ciudad de Buenos Aires. Mail: [email protected]

ResumenObjetivo: Determinar en pacientes internados mayores de 65 años si existen diferencias entre los que dejan nota suicida y losque no dejan para las siguientes variables: edad, sexo, estado civil, creencia religiosa, vivir solo, nivel académico, tratamientopsiquiátrico actual, gravedad de la tentativa suicida, aviso anterior a la tentativa, aviso posterior a la tentativa, ideación suici-da, desesperanza, depresión, demencia, trastorno narcisista de la personalidad, dolor físico, antecedentes de tentativas suici-das previas y antecedentes familiares de tentativas suicidas o suicidios. Material y Métodos: El siguiente es un estudio de com-paración, prospectivo, observacional, transversal a simple ciego. Resultados: Se estudiaron 31 pacientes. Se observaron diferen-cias estadísticamente significativas entre este grupo de pacientes y el grupo que no dejó notas suicidas para tentativa suicidagrave (p=0,022;OR=8,40;IC=1,28-63,88) y para desesperanza (p=0,03;OR=8,57;IC=1,19-95,33). Discusión: Aunque no hemosencontrado en la bibliografía consultada asociación entre dejar nota suicida y desesperanza no es llamativo que en este traba-jo ambas variables se asocien significativamente ya que, por un lado, la gravedad de la tentativa suicida se correlaciona en ma-yor medida con el grado de desesperanza que con cualquier otro indicador de severidad de depresión y, por otro, la presenciade nota suicida se menciona asociada a tentativas graves. Por lo tanto, estar desesperanzado y dejar nota suicida se asociaríana tentativas suicidas graves.Palabras clave: Nota suicida – Tentativa suicida – Desesperanza – Gravedad – Vejez.

A COMPARATIVE STUDY OF SUICIDE NOTES IN OVER 65 YEARS OLD PATIENTS (PRELIMINARY DATA)SummaryObjective: To determine, in older suicide attempt inpatients, differences between leaving a suicide note and not leaving it asregards age, sex, marital status, religion, living alone, level of education, present psychiatric treatment, severity of suicidal at-tempt, previous suicidal arousal, afterwards suicidal arousal, suicidal ideation, hopelessness, depression, dementia, narcissisticpersonality disorder, physical pain, previous suicide attempt, familiar history of suicide or suicide attempt. Material and Met-hods: This is a comparative, prospective, observational, transversal, single blind study. Results: We studied 31 patients. Statis-tical significant associations were found between leaving a suicide note and hopelessness (p=0.03;OR=8.57;IC=1.19-95.33) andsevere suicide attempt (p=0.022;OR=8.40;IC=1.28-63.88). Discussion: Although associations between writing suicide notes andhopelessness have not been reported, our results are not surprising because, on one side, the severity of the suicide attempt ismore related to hopelessness than to any other depressive parameter and, on the other side, leaving a suicide note is associa-ted to severe suicide attempts. Finally, to feel hopeless and to leave a suicide note are associated to severe suicide attempts.Key words: Suicide note – Suicide attempt – Hopelessness – Severity – Elderly

La mayoría de los autores coinciden enque sólo una minoría de las personas quese suicidan deja nota aunque la frecuenciavaría entre el 10 y el 43% en los diferentestrabajos. De todos modos hay que tener encuenta que estos porcentajes son estimati-vos del número real de personas que deja-ron nota ya que algunas de éstas son des-truidas o escondidas por los familiares paraconservar el beneficio del seguro de vida,por vergüenza, para evitar el estigma socialo hasta por el pensamiento mágico de re-vertir el suicidio mismo(23, 24).

Shneidman y Farberow(23) recolectaron721 notas suicidas escritas en Los Ángelesentre 1944 y 1953, pertenecientes sólo al10% de los suicidios consumados en ese Es-tado. Cohen y Fiedler(5) encontraron notasen el 21% de una muestra de 1000 suicidios.Tuckman et al.(27) menciona que el 24% delos suicidas deja nota mientras que Con-way(6) reporta una frecuencia del 33%. Salibet al.(21) hallaron el mayor porcentaje denotas con un 43%. Ho et al.(12) realizaron elúnico estudio que especifica el porcentaje enancianos, con una frecuencia del 26%.

Una de las líneas de investigación sobrelas notas de suicidio es la que plantea comohipótesis que el grupo de las personas quedeja nota suicida debe ser epidemiológica-mente diferente de aquel que no las deja.

Cohen y Fiedler(5) hallaron que los quedejan nota son más frecuentemente mujeres,separados/as o divorciados/as. Ho et al.(12)concluyen que las notas suicidas tienden aser dejadas por mujeres jóvenes, personascon creencias religiosas, sin antecedentes detentativas suicidas previas, sin contacto conpsiquiatras y los que utilizan métodos suici-das no impulsivos. Peck(19) sugiere que enrelación con el método suicida aquellos queno tienen muerte inmediata dan más tiempopara dejar una nota. Salib et al.(21) no en-cuentran diferencias significativas para sexo,estado civil, aislamiento social, enfermedadmental o física; pero sí en cuanto a haberconsultado a servicios psiquiátricos previa-mente y a utilizar métodos menos violentos.Para Tuckman et al.(27) las variables sexo,edad, empleo, estado civil, condición física,condición mental, tentativa previa, lugar delsuicidio o naturaleza de requerimientos mé-dicos, no se relacionan con el hecho de ha-ber dejado nota; pero encuentran relacióncon el método de la tentativa: los que dejannota utilizan más frecuentemente armas defuego, envenenamiento y ahorcamiento.Beck et al.(3), analizando 57 variables demo-gráficas en personas con tentativa de suici-dio, describen sólo dos diferencias significa-tivas entre aquellos que dejaron nota y losque no dejaron: los primeros utilizaron co-mo método la intoxicación medicamentosay tenían un alto nivel de vocabulario. De for-ma similar, un estudio realizado sobre suici-

dios consumados, encontró una sola variablesignificativa: los que dejaron nota suicida ha-bían realizado tentativas previas(18). Heim yLester(13), también en suicidios consuma-dos, hallaron que los que dejan nota son conmayor frecuencia ancianos, viudos y los quese suicidan los días Lunes. Por su parte, Caps-tick (4) encontró que son los jóvenes quienesmás frecuentemente dejan notas suicidas.Tuckman et al.(26, 27) no encontraron dife-rencias respecto a la edad, sexo y estado civil.Linn y Lester(16) no encontraron diferenciaspara sexo.

Por último, Shneidman(24), pionero enel estudio de notas suicidas, describe aquienes las dejan como “esencialmenteiguales” a quienes no las dejan. Irónica-mente, Stengel(25) sostiene que los escrito-res de notas suicidas son simplemente bue-nos escritores.

La evidencia no sugiere de forma con-cluyente que existan diferencias significati-vas entre los que dejan nota y los que no lohacen. Las diferencias obtenidas en algu-nos estudios como el alto nivel de vocabu-lario o los suicidios de Lunes no tienen unsignificado claro en la bibliografía revisada.

La motivación principal para realizar esteestudio se debió a la observación clínica depacientes ancianos que frecuentemente deja-ban notas suicidas. El interés se focalizó en labúsqueda de diferencias entre estos pacientesy aquellos viejos que, realizando tentativasuicida, no dejaban una comunicación escri-ta. En estos años trabajamos intensamenterecolectando notas suicidas con las muchasdificultades que esto implica a pesar de la es-casez y las múltiples contradicciones que seencuentran en la bibliografía.

Objetivo

Determinar en los pacientes mayores de65 años internados en la Sala de Interna-ción Psiquiátrica del Hospital Italiano deBuenos Aires por tentativa suicidaa, si exis-ten diferencias entre los que dejan nota sui-

Notas Suicidas en Pacientes Mayores de 65 Años: Estudio Comparativo (Datos Preliminares) 135


a. Tentativa suicida: acto que busca la propia muerte,llamar la atención o manipular y obtener gananciassecundarias, y al cual se sobrevive(17).

cidab y los que no dejan para las siguien-tes variables: edad, sexo, estado civil,creencia religiosa, vivir solo, nivel acadé-mico, tratamiento psiquiátrico actual, gra-vedad de la tentativa suicida, aviso ante-rior a la tentativa, aviso posterior a la ten-tativa, ideación suicida, desesperanza, de-presión, demencia, trastorno narcisista dela personalidad, dolor físico, antecedentesde tentativas suicidas previas y anteceden-tes familiares de tentativas suicidas o sui-cidios.

Material y Métodos

El siguiente es un estudio de compara-ción, prospectivo, observacional, trans-versal a simple ciego.

Se incluyeron todos los pacientes ma-yores de 65 años que ingresaron a la Sa-

la de Internación Psiquiátrica del HospitalItaliano de Buenos Aires por tentativa desuicidio desde junio 1999 hasta mayo2003.

Se solicitó el consentimiento informadoal paciente y/o familiares para la participa-ción en este estudio. Ningún paciente senegó a participar.

Durante la internación, cada paciente ysu familia fueron evaluados por un médicopsiquiatra de planta con vasta experienciaclínica para la obtención de los datos de-mográficos. Las siguientes escalas fueronadministradas a cada paciente por otro mé-dico psiquiatra (simple ciego) entrenado enla utilización de las mismas: Escala VisualAnáloga para el Dolor (EVAD), DiagnosticInterview for Narcissism (DIN)(11), Mini In-ternational Neuropsychiatric Interview (MI-NI)(22), Mini-Mental State Examination(MMSE, versión Española)(10), Beck Hope-lessness Scale (BHS)(2). Si bien el idioma ori-ginal de las escalas es el inglés, las mismasfueron traducidas previamente al castella-no por dos médicos psiquiatras con conoci-mientos avanzados del idioma.

Los datos obtenidos fueron volcados en

formularios ad hoc. Para evitar errores de in-terpretación estos fueron revisados por dosmédicos psiquiatras para, finalmente, con-feccionar los formularios definitivos.

Las variables de análisis consideradasfueron:1. Edad2. Sexo3. Estado Civil: soltero, casado, divorciado-

/separado, viudo4. Creencia Religiosa: Se realizó la siguiente

pregunta ¿Tiene Usted algún tipo decreencia religiosa o cree Usted en algúnSer Superior? y se consideró según pre-sente o ausente

5. Vivir Solo: No compartir vivienda con nin-guna persona. Vivir con familiares, cuida-dores, amigos o institucionalizado fueconsiderado vivir acompañado

6. Nivel Académico: Presentar o no estudiosformales similares al programa actual deEstudios Generales Básicos (9 años)

7. Tratamiento Psiquiátrico actual: Estar o noen tratamiento psiquiátrico definido co-mo al menos una visita mensual a unmédico especialista en psiquiatría o mé-dico de familia o de cabecera que admi-nistrara psicofármacos

8. Gravedad de Tentativa Suicida: Se conside-ró grave aquella tentativa suicida que re-quirió más de 24 horas de atención clí-nica o cuidados intensivos

9. Aviso anterior a la Tentativa Suicida: Co-municación verbal de la intención suici-da durante la semana previa a la tentati-va suicida(17).

10. Aviso posterior a la Tentativa Suicida: Co-municación verbal del acto suicida o pe-dido de ayuda en relación al mismo du-rante las 24 horas posteriores a la tenta-tiva suicida(17).

11. Ideación suicida: conjunto de pensa-mientos que expresan un deseo, añoran-za o intencionalidad de morir o de cua-lesquiera otras vivencias psicológicassuicidas(17). En este trabajo tomamos laideación suicida presente desde antes dela semana previa a la tentativa suicida.

12. Desesperanza: Idea de que la situaciónactual no puede ser revertida (no futuro,no salida). Se utilizó la BHS que consisteen un cuestionario de 20 ítems de verda-dero-falso. Puntajes ≥9 indican desespe-ranza moderada o alta, mientras quepuntajes ≤3 indican ausencia de desespe-ranza. En este trabajo consideramos elpunto de corte para la presencia de de-sesperanza los puntajes ≥9(2).

13. Depresión: Trastorno Depresivo Mayordefinido según criterios del DSM-IV(8) ydel MINI(22). Se administraron los pun-tos A1, A2, A3 y A4 del MINI EnglishVersion 5.0.0 DSM-IV que es una entre-vista estructurada breve que evalúa tras-tornos psiquiátricos del Eje I del DSM-IV

M. Ruiz; E. Dabi; M. C. Vairo; D. Matusevich; C. Finkelsztein; J. Faccioli136


b. Nota suicida: comunicación escrita de que come-terá un acto suicida hecha por el mismo presunto sui-cida(17)

14. Demencia: Se evaluó según criterios delDSM-IV (8) y puntajes ≤23 del MM-SE(10). Este último consiste en 30 ítemsque evalúan orientación, memoria,atención, etc.

15. Trastorno narcisista de la personalidad: Seevaluó según DIN, que es una entrevistaclínica semiestructurada que incluye unrango de fenómenos clínicos asociadosal narcisismo patológico. Sobre un totalde 33 ítems y con un puntaje total entre0 y 13 puntos, un puntaje ≥9 es conside-rado Trastorno Narcisista de la Personali-dad(11).

16. Dolor Físico: Se administró una EVADpara indicar la intensidad del dolor ge-neral en la última semana. Esta escala esde autollenado en la que se le pide al pa-ciente que marque en una línea recta laintensidad del dolor (de 0mm, sin dolora 100mm, dolor extremadamente inten-so) De esta manera se transforma de es-cala visual a escala ordinal. En este tra-bajo consideramos el punte corte parapresencia de dolor físico intensidades dedolor ≥ 20 mm

17. Tentativas suicidas previas: tentativassuicidas no relacionadas con la tentativasuicida al momento del ingreso

18. Antecedentes familiares de tentativas osuicidios: tentativas o suicidios en fami-liares de primer y segundo grado.

Análisis Estadístico

Los datos obtenidos fueron ingresados enuna base de datos relacional generada enEpiInfo 2000 versión 1.1.2 (CDC y OMS). Elanálisis de datos fue realizado utilizando elprograma estadístico Statcalc (EpiInfo ver-sión 6, noviembre de 1993) incluido en labase de datos anteriormente mencionada. Elanálisis estadístico consistió en un análisis apartir de la determinación de medidas detendencia central y dispersión, y análisis bi-variado a partir de medidas de asociación es-tadística. El procesamiento estadístico fuerealizado como análisis bivariado para dosmuestras independientes, pequeñas, a doscolas, utilizando como prueba de significa-ción la prueba de Fisher para las variables de-pendientes. Este modelo de análisis se realizóconsiderando como variable independientela presencia o no de notas suicidas. En todoslos casos se estableció como nivel de signifi-cación para _ un valor de p<0,05.

Resultados

Se estudiaron 31 pacientes con una edadmedia de 72,96 años (DS=6 años), de los cua-les el 74,2% (n=23) fueron de sexo femeninoy el 25,8% (n=8) de sexo masculino.

El 10% (n=3) eran solteros, el 16% (n=5)estaban divorciados o separados, el 32%

(n=10) estaban casados y el 42% (n=13) eranviudos. El 84% (n=26) refirió tener algunacreencia religiosa y el 16% (n=5) se autodefi-nió como ateo. Mientras que 11 pacientes(35,5%) vivían solos, el resto (64,5%) vivíanacompañados o institucionalizados. De los31 pacientes 19 (61%) presentaban al menos9 años de estudios formales.

14 pacientes (45%) realizaron tentativasuicida que requirieron atención clínica du-rante más de 24 horas o que necesitaron cui-dados intensivos, dando aviso previo de lamisma sólo el 16% (n=5), dando aviso poste-rior al acto suicida el 22,5% (n=7) y habien-do presentado ideación suicida en la semanaprevia a la tentativa suicida un gran porcen-taje de pacientes (96,77%; n=30).

El 61,3% (n=19) de los pacientes se en-contraban moderadamente o gravementedesesperanzados según la Beck HopelessnessScale, al obtener puntajes ≥ 9.

Según criterios del DSM-IV y puntajesdel MINI 28 pacientes (90%) presentabanun episodio depresivo mayor actual. El35,5% (n=11) de los pacientes fueron diag-nosticados dementes. El Trastorno Narcisis-ta de la Personalidad se identificó en el58% (n=18) de los casos.

En la EVAD 18 pacientes (58%) registra-ron la intensidad de su dolor físico en másde 20 mm.

Se encontraban en tratamiento psiquiá-trico al momento de la internación el61,3% de los pacientes (n=19).

Se constataron antecedentes de tentati-vas suicidas previas en el 55% de los pa-cientes, y de tentativas de suicidio o suici-dio en familiares de primer y segundo gra-do en el 22,5% (n=7) de los casos.

Dejaron nota suicida el 38,7% (n=12) delos pacientes. La edad media de este grupoera de 74,36 (DS=5) y el 58,3% eran muje-res mientras que el 41,7% eran hombres.

Con el objetivo de reconocer la existen-cia de asociaciones entre las variables de es-tudio y el haber dejado nota suicida se rea-lizó un análisis bivariable tomando a lapresencia de nota suicida como variable in-dependiente (Tabla I).

No se encontraron asociaciones significa-tivas entre presencia de nota suicida y edad,sexo, estado civil, creencia religiosa, vivir so-

Notas Suicidas en Pacientes Mayores de 65 Años: Estudio Comparativo (Datos Preliminares)


137

lo, nivel académico, aviso anterior y poste-rior a la tentativa suicida, ideación suicidadurante la semana previa, Trastorno Depresi-vo Mayor, Demencia, Trastorno Narcisista dela Personalidad, tratamiento psiquiátrico ac-tual, tentativas suicidas previas, anteceden-tes familiares de tentativas o suicidios.

De los 12 pacientes que dejaron nota sui-cida el 75% (n=9) realizaron tentativas suici-das graves y el 83,33% (n=10) estaban mode-radamente o gravemente desesperanzados.Se observaron diferencias estadísticamentesignificativas entre este grupo de pacientes yel grupo que no dejó notas suicidas para ten-tativa suicida grave (p=0,022) (Gráfico 1) ypara desesperanza (p=0,03) (Gráfico 2).

Discusión

Deben mencionarse algunas cuestionesmetodológicas antes de discutir los resulta-

dos. En primer lugar, la muestra es peque-ña y no permite, aunque se encuentren di-ferencias estadísticamente significativas,generalizar los resultados. Además, incluyepacientes internados, no siendo represen-tativa ni de pacientes ambulatorios ni de lapoblación general. Los datos obtenidos pa-ra la confección de los formularios puedenestar influenciados por la tentativa suiciday sus consecuencias; las conclusiones sobrela relación temporal entre los diagnósticosy las conductas suicidas no son posibles,por lo tanto, las relaciones causales no pue-den establecerse. La presencia de asociacio-nes estadísticamente no significativas sepodrían deber a un error tipo II o ß.

Creemos que el alto porcentaje de pacien-tes que dejaron nota en nuestra muestra(38,7%) podría deberse a la búsqueda especí-fica de estas comunicaciones. Ya hemosmencionado las dificultades que se presen-tan para la obtención de las mismas. Com-



Tabla I

Comparación de variables entre pacientes que dejaron nota suicida y los que no dejaron

Variable Pacientes que Pacientes que no Odds Ratio IC 95% p FisherDejaron Nota Dejaron Nota

(n=12) n (n=19) n

Edad Media 74,36±5 72,26±6,66 0,26*

Sexo Masculino 5 3 3,81 0,53-30,36 0,20

Femenino 7 16 0,26 0,03-1,87 0,20

Estado Civil Soltero 1 2 0,43 0,04-3,20 0,78

Casado 4 6

Separado/divorciado 1 4

Viudo 6 7

Creencia Religiosa 10 16 0,94 0,09-13,11 1

Vivir Solo 4 7 0,86 0,14-4,89 1

Nivel Académico ≥ 9 años 9 10 2,70 0,45-19,83 0,27

Tentativa Suicida Grave 9 5 8,40 1,28-63,88 0,022

Aviso Anterior a la Tentativa 0 5 0 0-1,59 0,12

Aviso Posterior a la Tentativa 2 5 0,56 0,05-4,42 0,67

Ideación Suicida 12 18 No definido No definido 1

Desesperanza 10 7 8,57 1,19-95,33 0,03

Trastorno Depresivo Mayor 12 16 No definido No definido 0,26

Demencia 2 9 0,22 0,02-1,52 0,12

Trastorno Narcisista

de la Personalidad 8 10 1,80 0,32-10,97 0,69

Dolor Físico 7 11 1,02 0,19-5,72 0,72

Tratamiento Psiquiátrico Actual 5 14 0,77 0,15-3,61 0,96

Tentativa Suicida Previa 6 11 0,73 0,13-3,93 0,95

Antecedentes Familiares de

Tentativa de Suicidio o Suicidio 2 5 0,56 0,05-4,42 0,67

* test de Student

probamos que si bien los familiares relatanhaber encontrado las notas les es muy difícilentregárselas al médico. Las excusas, los olvi-dos y otras resistencias quedan diluidascuando se les transmite la importancia queéstas tienen para la comprensión del pacien-te. Sorprendentemente pocos familiares re-claman la devolución de las notas suicidas.

Sin embargo, los datos más relevantes deeste estudio surgen de la búsqueda de aso-ciación entre la presencia de nota suicida ydesesperanza y tentativas suicidas graves.

Aunque no hemos encontrado en la bi-bliografía consultada asociación entre dejarnota suicida y desesperanza no es llamativoque en este trabajo ambas variables se aso-cien significativamente (p=0,022) ya que,por un lado, Beck et al.(1) sostienen que lagravedad de la tentativa suicida se correla-ciona en mayor medida con el grado de de-sesperanza que con cualquier otro indica-dor de severidad de depresión y, por otro, lapresencia de nota suicida se menciona aso-ciada a tentativas graves. Por lo tanto, estardesesperanzado y dejar nota suicida se aso-ciarían a tentativas suicidas graves. A pesarde encontrar una asociación estadística-mente significativa entre la presencia denota suicida y tentativas graves (p=0,03), laslimitaciones metodológicas de este estudiono permiten explicar la manera en que es-tas variables se relacionan entre sí.

Como en otros estudios no encontramosdiferencias en ciertas variables epidemioló-gicas como sexo, estado civil, vivir solo,etc. Pensamos que dejar nota suicida nosimplemente refleja aptitudes literarias si-no que es la comunicación de un proceso

que culmina en un acto suicida con altaprobabilidad de que lleve a la muerte. Lapresencia de esta comunicación estaríavinculada al proceso mismo y dependeríamás de vivencias psicológicas que de fenó-menos externos mensurables.

Los resultados de estudios que compa-ran personas que dejaron y que no deja-ron nota antes de suicidarse son contra-dictorios. En pacientes que realizaron ten-tativas suicidas existen pocos estudios quecomparen estos grupos y no hallamos nin-gún trabajo de estas características en pa-cientes mayores de 65 años. Creemos quees importante el estudio de la nota suicidaen la vejez para profundizar los conoci-mientos de este tipo de comunicación enuna población de alto riesgo suicida. Aun-que la nota suicida se relaciona con tenta-tivas graves no debe desestimarse la grave-dad de una tentativa cuando ésta no estápresente. Tampoco debe desestimarse lapresencia de una nota suicida sin tentativaya que es probable que quien la escribiórealice un acto suicida grave ■

Notas Suicidas en Pacientes Mayores de 65 Años: Estudio Comparativo (Datos Preliminares) 139


Gráfico 1

Relación entre tentativa suicidagrave y presencia de nota suicida

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Núm

ero

de p

acie

ntes

Presente

Nota Suicida

Sin Nota Suicida

Ausente

Tentativa Suicida Grave

Gráfico 2Relación entre desesperanza y presencia de nota suicida

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Núm

ero

de p

acie

ntes

Presente Ausente

Desesperanza

Nota Suicida

Sin Nota Suicida




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timore 196426. Tuckman J, Youngman W., Emotional content of suicide

notes. Am J Psychiatry 1959; 116: 59-63 27. Tuckman J, Kleiner RJ, Lavell M., Emotional content of sui-

cide notes. Am J Psychiatry 1959; 116: 59-63


Introducción

Una de las grandes dificultades para aproximarseal suicidio es la obtención de datos que permitanreconstruir la situación; Farberow, Maris, Sh-

neidman y otros autores que trabajan en este tema hansugerido las siguientes fuentes posibles de informacióny estudio: estadísticas, entrevistas a familiares y perso-nas significativas del entorno, estudio de las tentativasde suicidio y análisis de las notas dejadas por personasque llevaron a cabo tentativas de suicidio o por aque-llas que se suicidaron(3, 13).

El estudio de las notas suicidas constituye un recur-so muy valioso para acercarse a la comprensión de unode los problemas más complejos y misteriosos de la psi-quiatría: porqué una persona decide poner fin a su vi-da. Leenaars plantea que estos documentos constitu-yen un invalorable punto de partida para echar luzacerca de un fenómeno “incomprensible para todosaquellos que nunca hemos experimentado la emocióndel deseo de muerte”(9, 10, 11, 12).

Desde el punto de vista epidemiológico la importan-cia de las notas fue confirmada por Tuckman y Young-man en 1968 en un artículo publicado en el Journal ofclinical psychology donde estos autores hallaron que eldejar una nota suicida constituye uno de los mayoresfactores de riesgo de un suicidio completado(18).

La etapa moderna de la suicidología comenzó enel año 1940 cuando Edwin Shneidman descubrió porcasualidad en la oficina del forense de la ciudad deLos Angeles una gran cantidad de notas; en ese mo-mento ese autor consideró que las notas eran la me-jor evidencia posible para comprender el hecho sui-

cida. El paso de los años modificó un poco las cosasy en 1980 el mismo Shneidman planteó que el aná-lisis de las notas suicidas solamente adquiere sentidoen el contexto de una detallada historia de vida de lapersona que cometió la tentativa o el suicidio; final-mente en 1993 sostuvo que el valor de las notas enaquéllos que llevan a cabo una tentativa frustrada esuna señal que nunca debe ser pasada por alto por elclínico o por el investigador(3, 13).

Existe un acuerdo entre todos los investigadoressobre que las notas de suicidio son dejadas por unaminoría de las personas que se matan o que llevan acabo tentativas. El primer estudio epidemiológicoacerca de notas suicidas es el clásico trabajo de Shneidman y Farberow que analiza 721 notas suici-das escritas en la ciudad de Los Angeles entre 1944 y1953; esas notas representan el 15% de todos los sui-cidios durante esos años(3, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 16).

Tuckman en 1959 y Cohen y Fiedler en 1974 halla-ron una prevalencia de entre el 21% y el 24% de notassuicidas escritas en más de 1700 casos revisados; de to-das formas es importante señalar que en una gran can-tidad de casos las notas suicidas son destruidas o escon-didas por la propia familia por motivos que pueden irdesde la vergüenza y la protección de los beneficios delos seguros, hasta evitar el estigma social que acarreaeste tipo de muerte para la propia familia(17, 13).

En el libro clásico de Stengel, de los 73 hombres y44 mujeres sobre los cuales este autor realizó su in-vestigación en un tribunal del crimen de la ciudad deLondres en el año 1953, 18 y 21 respectivamente de-jaron una nota, siendo esa una proporción desusada-mente alta(16).

Análisis cualitativo de ocho notas suicidas en la vejez

Daniel Matusevich Medico especialista en psiquiatría. Coordinador Sala de Internación. Coordinador de Psicogeriatría. Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA).

Lafinur 3351 3 F. C. P. 1425. dmatusevich@ciudad. com. ar

ResumenEn este artículo analizaremos y clasificaremos ocho notas suicidas dejadas por pacientes ancianos que realizaron tentativas desuicidio; los gerontes son el grupo etareo que deja más notas. Para analizar las notas utilizaremos la tipología creada por Jacobsen 1967 y que clasifica las notas en cinco tipos. Los temas que más frecuentemente aparecen en las notas son los referidos aenfermedades físicas, dolor crónico, soledad, depresión, discapacidad y aislamiento. Palabras clave: Tentativa de suicidio en la vejez – Nota suicida – Tipología de Jacobs.

QUALITATIVE ANALYSIS OF EIGHT SUICIDE NOTES OF ELDERLY PEOPLESummaryWe analize and classify eight suicide notes left by elderly patients who attempted suicide; older adults leave more frequentlysuicide notes. We used the typologie created by Jacobs in 1967 who classifies the notes in five categories. The issues which fre-quently appear are: physical illnes, cronic pain, loneliness, disability, depression and isolation. Key words: Attempted suicide in the elderly – Suicide notes – Jacob’s typologies.

Más de cuarenta años de lectura y clasi-ficación de notas han dividido el campo entres líneas de trabajo (9, 10, 11, 12, 13):

• La epidemiología y la demografía delos suicidios y de las tentativas de suici-dio, según dejen o no notas.

• La distinción entre notas verdaderasy notas falsas.

• El análisis cualitativo del contenidode las notas.

En este artículo clasificaremos y anali-zaremos ocho notas dejadas por pacientesque llevaron a cabo tentativas de suicidioy que luego fueron internados en la salade psiquiatría de un hospital general; to-dos esos pacientes son mayores de sesen-ta y cinco años de edad, por lo que sus no-tas se incluyen dentro del grupo 3 pro-puesto por Leenars para el estudio de es-tos documentos(10, 12). En la última par-

te de esta comunicación comentaremosbrevemente un tipo especial de nota, que esaquélla dejada por las personas que llevan acabo un suicidio asistido, a partir del análi-sis de dos notas recolectadas por Marc Et-kind en su libro “... Or not to be. A collectionof suicide notes”(2). Para la confección de es-te trabajo se solicitó y se obtuvo el consen-timiento informado tanto de los pacientescomo de sus familias.

Antoon Leenaars, siguiendo la teoría delos estadios de Erickson, divide a las notasen tres grandes grupos, tomando en cuentasimplemente la edad de los redactores: en-tre 18 y 25 años, entre 25 y 65 años y final-mente más de 65 años(10, 12). La elecciónde enfocar nuestro trabajo en tentativas desuicidio y no en suicidios consumados seapoya en tres motivos fundamentales: la di-ficultad para obtener datos fiables acerca desuicidios completados en nuestro país, lasgrandes dificultades metodológicas queconlleva el estudio de estos fenómenos y elgran valor para la prevención que implicala adecuada comprensión y profundizaciónde las historias de aquéllos que deciden ma-tarse y no lo logran.

A pesar de las recomendaciones de diver-sos comités de estudio y prevención sobre elsuicidio así como sugerencias de los autoresque más han investigado acerca de esta cues-tión, la bibliografía internacional muestra

una gran escasez de estudios con un enfoquecualitativo del tema; Maris, Berman y Silver-man plantean que esto se debe a tres cuestio-nes: la dificultad para obtener notas, el re-chazo por gran parte de la psiquiatría de lasmetodologías cualitativas y la resistencia quegenera el tema en los propios investigado-res(13). En nuestro país, hasta donde hemospodido averiguar, no contamos con estudiosde estos documentos en la vejez.

Vejez y Notas suicidas

Heim y Lester publicaron un trabajo en1990 en la revista Acta Psychiatrica Escandi-navica donde afirman que los ancianos de-jan notas suicidas más habitualmente quelos demás grupos etáreos(4); Ho sostieneque mientras el 20% de la población que sesuicida o lleva a cabo tentativas deja notas,el 26% de los viejos lo hace(6). Stengel con-firma las proporciones halladas por los dosautores anteriormente citados en su estudiorealizado en el Reino Unido(16).

Antoon Leenaars observó dos patronesde análisis que se pueden rastrear en las no-tas suicidas de personas de más de sesentay cinco años(10, 12):

• Ambivalencia: en un trabajo anteriorplanteamos que los viejos más que llamarla atención lo que buscan es llevar a cabosu intención. De acuerdo con esta visión,en las notas escritas por ancianos la ambi-valencia se observa menos ya que sus notasson menos contradictorias, más directas ycon una explicación más clara de los moti-vos que los impulsaron a cometer el acto.Este hallazgo tiene implicancias directastanto en la comprensión del suicidio comoen las estrategias de intervención, enfren-tándonos al hecho de que la mayoría de losviejos que llevan a cabo una tentativa pre-sentan un verdadero deseo de morir.

• Género: los conflictos en las relacionesinterpersonales casi siempre están presentesen las notas masculinas; los hombres mani-fiestan un problema mayor que las mujeresen establecer y mantener relaciones significa-tivas y es muy habitual que estas dificultadesestén descriptas en sus notas como situacio-nes que los enfrentan a un callejón sin sali-da. En general la destinataria de la nota es laesposa; Osgood sostiene que en las notas fe-meninas aparecen mucho menos los conflic-tos de relación debido a que este grupo cons-truye en la vejez con mucha mayor frecuen-cia lo que esta autora dio en llamar soportesalternativos(15).

Los grandes temas que aparecen en lasnotas suicidas de los ancianos son los si-guientes: enfermedad física, dolor crónico,discapacidad, depresión, soledad y aisla-miento. Bennet encontró que las notas enla vejez son más cortas, con un menor con-

D. Matusevich 142


tenido emocional y con instrucciones espe-cíficas, aunque otros autores no pudieronrepetir sus hallazgos(1).

Siguiendo la teoría de Menninger de lostres componentes del acto suicida, Shneid-man y Farberow clasificaron 483 notas y en-contraron que con la edad aumenta el deseode morir mientras que el deseo de matar y elde ser matado disminuyen. Para estos auto-res, desde un punto de vista psicodinámico,las notas en la vejez son “documentos queproveen un gran insight, con abundante in-formación que explica genuinamente las ra-zones humanas que llevan a una persona acometer el acto y permiten acercarse al mun-do inconciente del suicida”(3).

En cambio otros autores, como Hendin,plantean que las notas solamente son la ex-presión de un momento de desesperaciónen donde el individuo busca comunicarse yproducir un efecto en los demás sin esperarningún tipo de respuesta(5); existe enton-ces una polémica acerca de si las notas re-velan o no los verdaderos motivos del actosuicida: en lo que todos los investigadoresacuerdan es en que las notas proveen unaoportunidad única para asomarse a los mo-mentos finales del escritor.

Clasificación y análisis de las notas

Existen varias formas de clasificar las no-tas, todas ellas de orientación psicodinámica:

• Shneidman y Farberow(1957, 619 no-tas): tres tipos de notas según expresen de-seo de matar, deseo de morir o deseo de sermatado(3, 13).

• Tuckman y cols.(1959, 165 notas): se-gún manifiesten emociones positivas, emo-ciones negativas o neutras; esta clasifica-ción se nutrió también de aportes de la psi-cología cognitiva(17).

• Edland y Duncan(1973, 330 notas): 23años de recolectar notas en el condado deMonroe les permitió a estos autores desa-rrollar una tipología que incluye 6 catego-rías: abandono retaliatorio, reunión, rena-cimiento, autocastigo, castigo a la sociedady solución justificable(13, 14).

• Tanney(1992): inspirado por el modeloanterior, clasifica las notas según el motivo:rescate, reunión, renacimiento, revancha,reparación y rigidez(13).

En 1967 John Jacobs publica su trabajoPhenomenological Study of Suicide Notes en larevista Social Problems; las tipologías crea-das por Jacobs siguen manteniendo plenavigencia y son quizás el modo más utiliza-do de clasificar notas de adultos mayoresdebido a su sencillez y a que su aplicaciónes más fácil; este autor divide a las notas encinco categorías (en la transcripción de lasnotas hemos decidido respetar la ortografíay la sintaxis original)(8):

1. Notas de disculpa: son notas de pe-dido de perdón; el contenido apunta a ex-plicar las causas aunque muchas vecesaclaran que la persona que recibe la notano va a comprender los motivos del suici-dio o de la tentativa.

Mujer, 75 años: “hijos, nietos, amigos,perdón pero no doy más. Los quiero mucho”.

Mujer, 80 años: “Perla, Viviana, Tito,Luis, hermanos, Marta los quiero a todos...Ramon sabe perdonarme, te amo.... que diosme perdone”.

2. Notas basadas en enfermedades in-curables o muy dolorosas: aquí el centrode la comunicación esta constituido por elsufrimiento que habitualmente es incon-mensurable y sin solución y es el que lle-vó a la persona a tomar la decisión.

Hombre, 72 años: “Silvia y Olga: tome es-ta decisión porque mi enfermedad estaba muyavanzada y no quería sufrir mas ni afrontaruna internación hasta mi muerte. Les pido sehagan tratar por un medico especialista en loque yo tengo, ustedes están a tiempo... en laautopsia hallaran mis causas: pulmones, cue-ro cabelludo, mis brazos, orejas y otras, les de-seo mucha suerte, quien las quiso mucho”.

Mujer, 78 años: “Querida Milagros: desdeel viernes he tenido perdidas muy grandes y seque este es el fin. Yo se que los doctores no medicen la verdad pero igual me doy cuenta, acor-date de lo que le paso a mama, no quiero ter-minar así Ya he vivido lo suficiente y deseodescansar en paz... decile a todos que mi muer-te se ha debido a una hemorragia masiva y noavises hasta que todo haya pasado”.

Mujer, 82 años: “Yo no quiero vivir esta vidainútil me envenenan todas estas cosas (pastillas)que me dan los médicos pero nadie me puede cu-rar el dolor que siento doy gracias a todos los quetrataron de ayudarme pero esto es insufrible QueDios me perdone no puedo seguir esta vida no seculpe a nadie por mi muerte, muero feliz sabien-do que Dios sabra comprenderme, no aguantomas este sufrimiento.

3. Notas acusatorias y/o culpabilizado-ras: directamente responsabilizan y culpan

Análisis cualitativo de ocho notas suicidas en la vejez 143


de la muerte al destinatario de la nota. Mujer, 77 años: “Gustavo: nunca me

acompañaste ni creíste mi dolor quizás si mehubieras acompañado la última vez las cosasahora serían diferentes, no te culpo, yo se que tuvida es mas importante... Quiero que sepas quefui a ver a un psiquiatra me dijo que lo que ne-cesito es una psicóloga, que el me iba a buscaruna y me iba a llamar; me llamo hace unosdías para disculparse, que no se olvido pero quetodavía no pudo encontrarla. Como vos Gusta-vo el tampoco me tomo en serio, los entiendo,tendrá tantas cosas que hacer. Tenes que com-

prenderme, no soy una compañía agradable, notengo ganas de hablar ni de nada, así no puedoseguir, los amo a todos tanto, por eso es que tam-bién tomo esta decisión”.

4. Notas con instrucciones: en estasquedan consignados los deseos y la volun-tad del suicida, en general de forma imper-sonal; varios autores sostienen que este esel modelo más común de nota.

Mujer 69 años: “Queridos Martín y Marta:los he querido mucho y les deseo que la vidamuy pronto les sea mas propicia. En lo del abo-gado hay otra carta donde les explico que ha-cer con las cosas, yo se que es poco y que nun-ca voy a poder pagar lo que hicieron por mi. Unabrazo y un beso muy grande para los dos ymuchas gracias por la ayuda que me han pres-tado. P. D. no se olviden de Feli que va a que-dar muy sola, haganle compañía lo mas quepuedan, lo va a necesitar”.

5. Notas mixtas: son una mezcla de to-das las notas anteriores.

Hombre 84 años: “Lamento haber tomadola decisión de terminar de mi vida hay suficien-tes motivos a tomar esta decisión: 1) por confiaren Roberto fui estafado mi dinero que era la re-serva para cuando ya no pudiera trabajar y paragolpe de gracia hipoteco las 4 cocheras. 2) mi sa-lud no era buena, la depresión y el cáncer no medejan en paz, no me dejan vivir tranquilo. hoyme siento mal de salud y no estoy en condicionesde salir a vender perdonenme por esta decisiónmía. 3) les pido que cuando vendan mi departa-mento le paguen al señor T... la suma que le de-bo, el teléfono de el es... es mi deseo que me cre-men y tiren mis cenizas alrededor de la sepultu-

ra de mi querida e inolvidable esposa. 4) que na-die se culpe por lo que decidí hacer”.

Nuestro análisis cualitativo de las notases coincidente con el que realizó Leenaars,siendo éste el único de este tipo registradoen la bibliografía en relación a notas en lavejez(10, 12); señalaremos algunos temasque se repiten consistentemente en la lec-tura de las notas:

• Aparecen repetidamente pedidos de dis-culpas tanto a familiares como a amigos;creemos nosotros a partir de que el suicidioes un hecho condenado tanto desde la socie-dad como desde la cultura. Estos pedidos vanmás allá de que la persona que comete el ac-to encuentre el hecho lógico o justificable.

• Las notas pueden ser leídas como unaúltima manifestación de amor o de cariño.

• Las diversas enfermedades a las que ha-cen referencias las notas presentan algunasde estas tres características: son incurables,muy dolorosas y se encuentran en un esta-dio avanzado de su evolución.

• Muchas de las notas reflejan el temor acómo va a ser el final de la persona, entoncesel fenómeno suicida aparece como un últi-mo intento desesperado por conservar elcontrol hasta el final. Al mismo tiempo re-presenta muchas veces a la última discusióndonde el que escribe tiene la palabra final.

• Las referencias religiosas son frecuen-tes en los escritos de los suicidas, en gene-ral aluden a que las personas que cometenel acto serán comprendidas y perdonadas.

Notas suicidas y suicidio asistido en la vejez

Have a nice trip. Jack Kevorkian’s words to Janet Adkins as

she flipped the switch of his suicide machine.Her response: “thank you”(pág. 100).

La decisión de incluir dos notas dejadaspor personas que cometieron suicidio asis-tido se relaciona con la necesidad de insta-lar en la comunidad científica la discusiónacerca de este fenómeno que está adqui-riendo importancia filosófica y epidemio-lógica en países como Holanda y los Esta-dos Unidos(2, 13).

Este modelo de notas no está considera-do en la bibliografía, probablemente debi-do a que es relativamente reciente y al re-chazo que produce en la mayoría de losprofesionales. Es necesario tener en cuentaque este tipo de notas constituyen tantouna declaración política como un manifies-to por el derecho a matarse; la visión y lalectura que el médico tenga de estas cues-tiones muchas veces definirá el futuro delpaciente. Szasz sostiene que debido a que elprofesional está comprometido en salvar lavida de las personas, frente a la temática

D. Matusevich 144


del suicidio, en general, la reacción es co-mo si el paciente lo atacara o lo desafiaraen sus convicciones(13).

Las notas dejadas por personas que lle-van a cabo suicidio asistido constituyen unalegato a favor de la racionalidad del suici-dio ya que en general gran parte de su con-tenido está dedicado a justificar y a explicarla lógica de la decisión tomada; las notas deancianos que hemos podido rastrear en laliteratura corresponden a personas que pa-decían enfermedades muy graves (cáncer,Alzheimer, esclerosis múltiple), que les pro-ducían un intenso sufrimiento y una granpérdida de la autonomía(2).

Siguiendo a Stengel podemos decir queestas notas reflejan una notable atención ala realidad presente y al futuro; el escritorparece estar muy interesado en lo que va asuceder después de su muerte y de algunamanera trata de influir en esa realidad pro-vocando una respuesta emocional en la so-ciedad(16).

Hombre, 72 años, enfermo de cáncer:“... no es decente permitirle a la sociedad quele haga esto a un hombre. Probablemente estesea el ultimo día que yo sea capaz de hacerme-lo a mi mismo”.

Mujer, 75 años, asistida por el doctor Ke-vorkian en su suicidio: “Después de tres añosy medio yo no puedo seguir con este dolor y es-ta agonía. No he salido de esta casa en tresaños excepto para ir a Detroit a ver a mis mé-dicos. Yo en llamaría vida a esto... Estoy felizde que exista un doctor kevorkian para ayudar-me... Si Dios no viene hacia mi yo ire haciaDios”.

El análisis de este tipo de notas juntocon la historia de vida de las personas que

tomaron esta decisión nos permiten aso-marnos, aunque sea de reojo, a uno de losdilemas éticos, morales, filosóficos y reli-giosos más apasionantes de nuestro tiem-po; también nos enfrenta a la preparaciónque debe poseer el médico psiquiatra parapoder ayudar y acompañar a sus pacientesen el caso de que los mismos deban transi-tar estas encrucijadas que inevitablementecuestionan el sentido de nuestra profesióny de nuestra propia vida ■

Análisis cualitativo de ocho notas suicidas en la vejez 145


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Introducción

La edad avanzada no protege de la muerte por sui-cidio. Todos los datos de la literatura médica indi-can que hay una sobremortalidad por suicidio en

los ancianos. En casi todos los países del mundo, en losque se llevan a cabo estadísticas confiables, la tasa desuicidio de las personas de edad avanzada es mayorque la de la población general(OMS). Entre los hom-bres la tasa de suicidio comienza a aumentar a partir delos 65 años de edad y llega a su máximo nivel en tor-no a los 85 años(18). Sin embargo, parecería que éstefuera un fenómeno que tiende a ser ignorado, en el es-cenario social, tanto por la población general como porel personal de salud(20). A pesar de la evidencia queaporta la epidemiología, un alto número de médicos e,incluso, de los especialistas en psiquiatría, consideranque el suicidio de los viejos es excepcional.

Objetivos y aproximación bibliométrica a un tema en expansión

Desde 1965 hasta la fecha, en la base de datos Med-line, se pueden contabilizar 5811 referencias sólo ba-jo la combinación de las palabras clave: suicidio y ve-jez (suicide and elderly). La progresión de artículos pu-blicados bajo ese rubro –en esta última década se estáaproximando al doble que durante la anterior y al tri-ple de las publicaciones de las dos décadas preceden-tes– es un índice del interés que el tema ha desperta-

do entre los clínicos e investigadores (Tabla 1). Una gran cantidad de los trabajos publicados se cen-

tran en estadísticas o características de un solo país yestán condicionados por factores culturales locales.Otra importante serie presenta análisis institucionales,estrategias terapéuticas, fenómenos toxicológicos uotros tópicos particulares. Para esta revisión se han pri-vilegiado artículos que, a su vez, presentaron síntesisde etapas anteriores o novedades de investigación so-bre la clínica y la prevención del proceso suicida en an-cianos. Se consultó, también, la revisión bibliográficarealizada por los expertos de la importante Conferen-cia de Consenso (Conférence de consensus sur la crise sui-cidaire(22)) que se llevó a cabo en Francia en Octubrede 2000 y el estudio sobre la epidemiología del suicidioaparecida en la última actualización de la EncyclopedieMédico Chirurgicale(6). Al carecer en nuestro país de su-ficiente investigación –aunque hay desarrollos actualesinteresantes– y de cifras estadísticas detalladas en estetema, en todos los casos se intentó otorgar prioridad aaquellos datos clínicos y epidemiológicos que pudieranser utilizados por nuestros profesionales para su prácti-ca por tratarse de fenómenos de más probable aplica-ción transcultural.

Las medidas propuestas para la prevención del suici-dio de los ancianos en gran cantidad de los artículospublicados, que dependen de la organización de los sis-temas de salud, ya sean éstos estatales o privados (cam-pañas de información, encuestas poblacionales, ade-cuación al problema de las estructuras de atención pri-maria, secundaria y terciaria y muchas otras acciones

La clínica del proceso suicida enlos ancianos y recomendaciones

para su prevenciónUna revisión bibliográfica

Juan Carlos StagnaroMédico psiquiatra (UBA) Profesor Adjunto, Depto. de Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Miembro del Consejo

Directivo y Docente del Instituto EOS/Fundación KaleidosRivadavia 1984, 12 “E”, Ciudad de Buenos Aires. E-mail: [email protected]

ResumenEn casi todos los países del mundo, en los que se llevan a cabo estadísticas confiables, la tasa de suicidio de las personas deedad avanzada es mayor que la de la población general (OMS). Entre los hombres la tasa de suicidio comienza a aumentar apartir de los 65 años de edad y llega a su máximo nivel en torno a los 85 años. Sin embargo, parecería que este fuera un fenó-meno que tiende a ser ignorado y, a pesar de la evidencia que aporta la epidemiología, un alto número de médicos e, incluso,de los especialistas en psiquiatría consideran que el suicidio de los viejos es excepcional.Palabras clave: Suicidio – Vejez – Prevención del suicidio

CLINIC AND PREVENTION OF SUICIDE IN EDERLY. A LITERATURE REVIEWSummaryIn almost all countries where reliable statistics researches are conducted, the rate of suicide among elderly people rises in peo-ple over 65 years old, reaching its highest point at 85 years old. Nevertheless, it seems that this phenomena is tended to beignored. Although the evidence given by the epidemiology, many physicians and even of psychiatrits claim that the suicideamong elderly is rare.Key words: Suicide – Elderly care – Suicide prevention.

del ámbito de la Salud Pública, en general, yde la Salud Mental, en particular) no son te-ma de esta revisión por su especificidad par-ticular. Se ha focalizado la búsqueda en losprincipales y más frecuentes aspectos clíni-cos y en criterios y problemas que enfrenta elmédico general, el psiquiatra y los demásmiembros de los equipos de salud.

Percepción del riesgo suicida en ancianos por el personal de salud

Como ya se señaló en la Introducciónhay un alto número de profesionales médi-cos generales, de diversas especialidades yaún psiquiatras, y demás miembros de losequipos de salud, que tienen una opiniónerrónea en cuanto al riesgo de suicidio enlos ancianos. Esta creencia parece apoyarseen dos argumentos(22):

1. Como a medida que se avanza en edadla esperanza de vida disminuye y la muertepor diversas causas es más frecuente, al regis-trar las causas de muerte en su casuística losmédicos tienen la impresión de que la muer-te por suicidio es una causa rara, lo cual ocul-ta que, en realidad, la muerte por suicidio esmás frecuente en la población añosa que enla más joven. Esta evidencia surge más clara-mente de las estadísticas comparativas desuicidio entre los diferentes grupos etáreos.

2. Los psiquiatras son consultados másfrecuentemente por las ideas de suicidio quepor los suicidios intentados y consumados(que son más registrados por los servicios deurgencia y/o de terapia intensiva). Con elavance de la edad la relación Ideas de suici-dio/Tentativa y pasaje al acto suicida dismi-nuye, es decir, que los ancianos pasan al ac-to más directamente que los adolescentes ylos adultos jóvenes, y, por lo tanto, los espe-cialistas tienen la impresión, en función dela experiencia que surge de su casuística, deque el suicidio de los viejos es raro. La verifi-cación de este fenómeno conduce a la nece-sidad de instruir al personal de salud sobre elhecho de que el avance en edad se acompa-ña de una atenuación e inclusive una dismi-nución de la crisis que precede a la muertepor suicidio(22).

Situaciones y factores de riesgo de suicidio en los ancianos

1. Los hombres se suicidan más que lasmujeres y esta diferencia se acentúa con laedad(10). Las mujeres se adaptan mejor ala pérdida de sus seres queridos y a las li-mitaciones que impone la edad avanzadaporque expresan más sus pesares ligados aella. La viudez en los hombres multiplicapor tres el riesgo de suicidio en relación alas mujeres(38).

2. En los varones, la “tanatofobia”–an-siedad ligada a la idea de una muerte do-lorosa o producida luego de un período devejez con sufrimiento y deterioro– puedeinducir la idea del suicidio como una for-ma de aliviar dicha ansiedad por medio dela certeza de un pasaje rápido y con pocosufrimiento hacia la muerte(33). Habríauna tasa de suicidio mayor en las fechassimbólicas que marcan un avance en el en-vejecimiento como los cumpleaños de los60, 70 u 80 años(47).

3. La aparición de ciertas enfermedadesdebe alertar sobre el riesgo de suicidio: lasenfermedades somáticas severas, sobre to-do cuando se combinan bajo la forma deuna polipatología(35), el cáncer(27, 56) ylas patologías cardiovasculares con dis-nea(30) parecen estar ligadas a una mayorposibilidad de aparición de riesgo suicida.

4. La alta frecuencia de depresión en losancianos suicidas está confirmada por múl-tiples trabajos(15, 4). La utilización de cues-tionarios para detectar un estado depresivoen los viejos es poco útil debido a la frecuen-cia de quejas hipocondríacas como síntomamás frecuente en relación a otras manifesta-ciones sintomatológicas de la depresión(41).El dolor moral y las ideas de suicidio son fre-cuentemente enmascaradas por dichas que-jas hipocondríacas, déficits cognitivos, indi-ferencia afectiva, ansiedad o agitación quellevan, más bien, a un diagnóstico de de-mencia o trastorno de conducta senil(51).Un estudio muestra que solamente 12% deun grupo de ancianos suicidas tenía indica-do un tratamiento antidepresivo(13). Cuan-to mayor es la edad, mayor es el riesgo deque un paciente deprimido se suicide(25).En el 25% de los casos de suicidas ancianos

La clínica del proceso suicida en los ancianos y recomendaciones para su prevención… 147


Tabla 1Artículos en Medline sobre

suicidio y vejez (suicide and elderly)

1965 - 1974 740

1965 - 1984 780

1985 - 1994 1500

1995 a la fecha 2600

se trata de un primer episodio, en el 75%restante hay antecedentes de depresión a lolargo de la vida(22).

5. Las demencias de tipo Alzheimer, lasdemencias vasculares y las alcohólicas, so-bretodo al principio de su evolución, pue-den generar una gran ansiedad y conductasque hacen sospechar el riesgo de suicidio,aunque el suicidio en esos pacientes es ra-ro. Con el avance de la demencia lo es másaún por lo que algunos autores considerana la demencia como un factor protectorcontra el riesgo de suicidio(22).

6. La pérdida de la vida en el seno de lasfamilias multigeneracionales de antaño,propia del mundo post industrial contem-poráneo, conduce al aislamiento de los vie-jos. Pero el riesgo de suicidio parece estarmás ligado a la falta de integración familiary social que al hecho de vivir solos(49). Lasoledad es un tema que se encuentra en el9% de las cartas que dejan los viejos que sesuicidan(12). Un estudio muestra que laspersonas ancianas que se suicidan sufrende una disminución de la autoestima dadapor el hecho de no poder trabajar y dar al-go a los otros(34).

7. El anuncio del pasaje a una institu-ción geriátrica y la vida en ella puedenconstituir un momento de crisis que au-mente el riesgo suicida(39, 36).

8. Los traumatismos infantiles, como lapérdida de uno o ambos padres(8), o el he-cho de ser un “sobreviviente” de catástro-fes, accidentes o masacres, puede ser unfactor de riesgo de suicidio, aún cuandohubieren pasado muchos años después deesos acontecimientos sin manifestacionesaparentes de un efecto de los mismos sobrela conducta y la personalidad(23). Un estu-dio australiano muestra que los individuosque migraron en su juventud hacia ese paístienen, en la vejez, una tasa de suicidio másalta que las personas de su misma naciona-lidad y edad en el país de origen(9).

9. La disminución de la relación Tenta-tiva suicida/Suicidio consumado que vaen aumento con la edad (20 a 1 en losadultos jóvenes versus 3 a 1 en los vie-jos)(17) se debe a una determinación ma-yor a suicidarse disimulada, frecuente-mente, bajo seudo-proyectos de futuroque engañan al entorno y la utilización demedios más letales para alcanzar el propó-sito autolítico (ahorcamiento, armas defuego, defenestración, asfixia).

10. Se ha observado que una caída conmantenimiento de la conciencia que duralargo rato sin que el anciano pueda levantar-se (síndrome de la tortuga) y sin poder solici-tar ayuda, puede entrañar la instalación deun estrés post-traumático y podría favorecerun pasaje al acto suicida posterior, como si laexperiencia de impotencia vivida le impidie-ra retomar su vida normal(25, 45).

11. Los trastornos de personalidad, quepueden ser causa de un riesgo suicida inde-pendientemente de la existencia de un tras-torno caracterizado en el Eje I del DSM, sonfácilmente ignorados en la consulta médicapor confundirlos con los “cambios de ca-rácter” de la vejez y/o por no explorarlosconvenientemente teniendo en cuenta lapatobiografía del paciente(24).

12. Si bien la impulsividad no es identifi-cada en los viejos de la misma manera queen los adultos jóvenes(15) algunos autoresinfieren que una auto-agresividad latentepuede revelarse tardíamente en relación conla rabia y la impotencia que traen las dificul-tades y limitaciones de la vejez(14). Hay per-sonalidades que se caracterizan por ser per-sonas poco curiosas, con intereses restringi-dos, que soportan mal los cambios, con me-tas en la vida concretas y a corto plazo, queverbalizan poco, no hablan de ellas y noconfían sus problemas a los otros (SíndromeOTE: openess to experience); un puntaje maloen la escala de OTE sería un factor de riesgosuicida(19) y se acompañaría de una bajapercepción de lo que podría acarrear al en-torno el suicidio(20).

13. Una personalidad dominante, rígida,inflexible y orgullosa, que presentó siempreuna dificultad para percibir que necesita laayuda de otros, ha sido detectada en la au-topsia psicológica de ciertos suicidas(30);también se ha verificado que este tipo de ras-gos de personalidad con narcisistas puedepresentar en la edad avanzada –cuando apa-rece una marcada necesidad de dependenciade su entorno, y luego de un período de hos-tilidad y oposicionismo– un cambio bruscohacia una conducta de rechazo de alimentoy contacto que, sin aparentar un suicidio,constituye una forma de conducta mortíferapasiva(44). Este cuadro se inscribe en lo queha sido denominado por los autores france-ses síndrome de deslizamiento (Syndrome deglissement) y por los especialistas ingleses de-presión con anorexia (depressión with anore-xia: estado depresivo mayor del anciano conanorexia grave). Otras personalidades pre-sentan una incapacidad, una verdadera pará-lisis para actuar –en forma semejante a comolo ha descrito Bettelheim en algunos sobrevi-vientes de campos de concentración (fenó-meno de hacerse el muerto o Playing dead)– yse muestran como esperando la muerte ine-luctable que los acecha a corto plazo en au-sencia de signos físicos o enfermedades quelo justifiquen(37).

14. Un estudio realizado en Alema-nia(52) sugiere que entre las muertes de an-cianos puede registrarse un número signifi-cativo de lo que en los EE. UU. se denomi-na actos suicidas indirectos (Indirect-self-destructive behaviors) y que consiste en la to-ma de medicamentos adecuadamente indi-cados pero en dosis excesivas o con interac-

J. C. Stagnaro148


ciones desaconsejadas o, por el contrario,la suspensión deliberada de un medica-mento indispensable.

Prevención del suicidio en los viejos

En primer lugar se aconseja, enfáticamen-te, entrenar a los médicos generales y a lospsiquiatras para identificar mejor los sínto-mas de depresión en las personas de edad ytratarlos adecuadamente(50, 29). Un estudiomuestra que sólo el 10% de ancianos suicidashabía recibido una prescripción de antide-presivos(31). En un estudio realizado en In-glaterra sobre cien suicidios consecutivos enuna misma zona geográfica determinada secomunicó que 43% de los suicidas habíaconsultado a su médico en los meses queprecedieron el suicidio y que sólo 14% eranatendidos en un servicio de psiquiatría. Entrelas personas de edad que habían visitado aun médico 2/3 fueron diagnosticadas comodeprimidos pero sólo la mitad de ellos reci-bió la prescripción de un antidepresivo y co-mo el cumplimiento de la medicación alcan-zó apenas el 50% de los pacientes se conclu-yó que solamente el 5% de los viejos depri-midos estaba recibiendo medicación antide-presiva al momento del suicidio. Una grancantidad de otros trabajos confirma que 50 a75% de los ancianos que se suicidaron ha-bían consultado a su médico en los mesesprecedentes al suicidio(22, 29).

El medio más eficaz para entrenar a losmédicos clínicos en la detección y trata-miento de la depresión en los ancianos noes el estudio de materiales bibliográficos si-no la participación en seminarios y gruposde discusión(43); recordemos que en nues-tro medio el método de grupos Balint ha si-do empleado con éxito.

Es necesario alertar a los médicos sobre laimportancia de sospechar la depresión, y elconsecuente riesgo suicida, oculto bajo lossignos de una dolencia somática, frecuenteen los viejos(53), así como disipar el temorde que interrogar –con toda delicadeza y pru-dencia pero con claridad– sobre un eventualriesgo suicida, no sólo no induce ni aumen-ta el mismo sino que constituye un factor deprotección para el paciente(53).

Los médicos deben saber que las quejashipocondríacas son frecuentemente la más-cara de una depresión que no debe ser aho-gada con placebos, vitaminas o ansiolíticos.Un trabajo pionero mostró que hay tres ve-ces más tentativas de suicidio en viejos quepresentan quejas hipocondríacas que enaquellos que no las presentan e intentan sui-cidarse(16). Asimismo se ha verificado, pos-teriormente, dos veces más de quejas hipo-condríacas en pacientes que intentaron sui-cidarse que en pacientes con ese tipo de que-jas que no lo hicieron(54).

Se debe enseñar a los médicos a despis-tar la existencia de armas de fuego en eldomicilio de pacientes con riesgo suicida.Un trabajo norteamericano registra un88% de suicidios con ese método en suje-tos varones de más de 65 años(11). Si bienes conocida la gran difusión de la posesiónde armas de fuego entre la población nor-teamericana en relación a la de nuestropaís, también lo es que, por el hecho de lainseguridad y la violencia ciudadana enlos últimos tiempos, se ha incrementadosensiblemente la tenencia de armas defuego entre nuestra población civil.

Se debe incentivar a los médicos a co-municar precozmente a los ancianos eldiagnóstico de una enfermedad somáticapara permitir una adaptación psicológicaadecuada con la debida anticipación a laaparición de síntomas invalidantes o res-trictivos severos(22).

Debe combatirse el pesimismo terapéuti-co del personal de salud respecto a la posi-bilidad de tratamiento y mejoría de las de-presiones en los ancianos ya que el pronós-tico de la depresión tratada es tan bueno enlos viejos que en los adultos jóvenes(40). Lacuestión es hacer las adaptaciones adecua-das como, por ejemplo, saber que el trata-miento medicamentoso debe mantenersepor un lapso mayor, hasta dos años si es ne-cesario(46).

Es frecuente observar que los viejos ofre-cen una fuerte resistencia a aceptar que atra-viesan una depresión. Por ello se recomien-da mencionarles el diagnóstico con pruden-cia insistiendo más bien en la toma de con-ciencia de una fatiga, una falta de energía yuna angustia desusadas para su edad y lue-go, proponer el tratamiento antidepresivocomo un test de prueba para “recuperarenergía”, según proponen algunos psiquia-tras canadienses(28). La técnica para evitarserios problemas de compliance es la de co-menzar a bajas dosis, aumentar lentamente,pero buscar resueltamente la dosis óptima(start slow, go slow, but go all along the way)evitando las dosis subterapéuticas que desa-lientan y confunden al paciente, a la familiay al médico, creando una resistencia a la me-dicación y sugiriendo una sensación de gra-vedad o incurabilidad del malestar que



aqueja al anciano. La combinación con psi-coterapia es indispensable y el médico nodebe cansarse de intervenir cada vez quesea solicitado y ajustar el tratamiento enforma permanente.

También debe combatirse la idea de lanecesidad absoluta de suprimir un trata-miento con litio, hasta ese momento exito-so, como estabilizador del ánimo, bajo pre-texto de los riesgos que agrega la edad(22).Alcanza con hacer controles más frecuentesy, si es necesario, disminuir las dosis. La sus-pensión intempestiva del litio puede preci-pitar una recaída con dos consecuencias gra-ves: la primera el riesgo de un suicidio y lasegunda la necesidad de instalar una medi-cación neuroléptica o antidepresiva másriesgosa para el sujeto anciano que la conti-nuidad de la litioterapia(7, 22). El manteni-miento de la misma permite mantener la ta-sa de suicidio de esos pacientes en el mismo

nivel que el de la población general(2).La terapéutica electroconvulsiva debe

conservarse en el arsenal de tratamiento dela depresión en los viejos con riesgo eleva-do de suicidio o síndrome de desnutrición-deshidratación y polipatología somática,ya que puede ofrecer una serie de ventajascomo la eficacia, la rapidez de acción, la es-casez de efectos secundarios y la buenaaceptación en esa edad(18).

El abordaje psicoterapéutico en las perso-nas de edad que sufren una depresión conriesgo de suicidio debe partir de la noción deque el paciente experimenta una fuerte des-valorización y que sus sentimientos agresi-vos se dirigen hacia sí mismo; él o ella ya nopueden ser su propio objeto de amor. Por lotanto, la primera urgencia es la de revalorizara la persona, ayudarla a reencontrar su pro-pia identidad en la nueva etapa que atravie-sa, ayudarla a aceptar la vejez como otra eta-pa de la vida y no como una enfermedad. Re-memorar y verbalizar su trayecto vital y reco-nocer las cosas que logró aceptando lo queno alcanzó, reconociendo la importanciaque tuvo su existencia para otros significati-vos(34) de su entorno, para su grupo social,tiene un efecto catártico que establece unaposibilidad de reconciliación con su pasadoy ayuda a aceptar la condición de humano ymortal. La mejoría del confort vital en la eta-

pa de la vejez que precede a la muerte alejalas ideas de suicidio de aquellos que temendesembocar en una “mala” muerte(42), do-lorosa y sufriente, prefigurada por los males-tares que ya sienten y que una correcta ayu-da geriátrica permite paliar.

En los viejos, en el año que sigue a unahospitalización por depresión, el 10% deellos intenta suicidarse(57). Las personasancianas más desesperadas son las que tie-nen el peor cumplimiento a un tratamien-to con antidepresivos a mediano plazo(48).Por ello, cuando se instala un tratamientoantidepresivo por un cuadro con ideas sui-cidas, el seguimiento de los pacientes debeser regular y frecuente(40, 55).

Algunos criterios útiles para despistar elriesgo de suicidio en viejos que deben te-nerse prioritariamente en cuenta son (32):

a. ¿El paciente atraviesa una situación deruptura tal como crisis económica, pérdidade estatus, entrada en institución, etc?

b. ¿Ha enviudado recientemente o esuna fecha aniversario del duelo?

c. ¿Experimenta un sentimiento de inu-tilidad, se siente una carga para el entorno?

d. ¿Se encuentra aquejado de una enfer-medad somática invalidante o muy dolo-rosa?

e. ¿Piensa en su muerte? ¿En qué térmi-nos? ¿Presenta ideas de suicidio? ¿Tieneplanes para ello? ¿Ha hecho testamento?

f. ¿Existen antecedentes de tentativas desuicidio, enfermedad mental (depresiones,toxicomanías, alcoholismo, trastornos depersonalidad, etc.)(3)?

g. ¿Se encuentra aislado socialmente ocon fuerte conflicto con su entorno? ¿Viveen la precariedad?

h. ¿Qué tipo de personalidad tiene? ¿Có-mo ha enfrentado otras crisis vitales? ¿Cuáles su estilo de reacción ante las pérdidas yduelos anteriores?

i. ¿Es religioso? ¿Se guía por preceptosmorales que condenan el suicidio?

Conclusión

El riesgo y las tentativas de suicidio delos viejos son una realidad clínica y epide-miológica de gran importancia no siemprecomprendida y anticipada por los médicosgenerales y aún por los especialistas en psi-quiatría, tanto en sus aspectos diagnósticoscomo terapéuticos preventivos. Es deseabley necesaria una mejor información y for-mación de los mismos para brindar unamayor seguridad a los pacientes añosos queenfrentan las dificultades de estimulaciónpsicosocial, de convivencia, económicas,etc., inherentes a esa etapa de la vida y, es-pecialmente, cuando sufren trastornos de-presivos, otros trastornos psiquiátricos oenfermedades somáticas con polipatologíay/o dolor ■

J. C. Stagnaro150





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Una considerable ven-taja que surge de la fi-losofía consiste en el

soberano antídoto que ellaprocura contra los males dela superstición y de la falsareligión. Todos los otros re-medios contra esa pestilenteenfermedad son inútiles o,por lo menos, de eficaciadudosa. El simple sentidocomún y el comercio con elmundo, que por sí solos sir-ven para la mayoría de lospropósitos de la vida, son enesto ineficaces. La historia yla experiencia cotidiana nosproporcionan ejemplos dehombres que están dotadosde la mayor capacidad para

los negocios y asuntos del vi-vir, y que, al mismo tiempo,padecen una existencia con-dicionada y esclavizada por lamás burda superstición. In-cluso la alegría y la dulzura detemperamento, que sirven debálsamo para casi todas lasheridas, no proporcionan re-medio alguno contra un ve-neno de tanta virulencia. Po-demos observar esto muyparticularmente en el bellosexo, pues aunque, por lo co-mún, las mujeres poseen es-tos valiosos dones naturales,sienten que muchas de susalegrías se ven destrozadaspor la presencia de intrusotan inoportuno. Mas cuando

Sobre el suicidio y otros ensayos

Por David Hume

el rescate y la memoria

En su obra primera, Tratado de la naturaleza humana (Treatise of Human Nature), Da-vid Hume (1711-1776), expuso los principios fundamentales de la escuela filosófica em-pírica a la que pertenecieron Francis Bacon y John Locke. La obra, clara y argumentada,

expone la tesis básica del autor: el conocimiento no es sino la conciencia de las relaciones en-tre las distintas impresiones sensoriales. En el artículo que sigue, presentamos la perspectivacrítica sobre el suicidio que Hume expuso a sus contemporáneos y que interpela ciertas opinio-nes, aún hoy presentes, relativas a la muerte autoinfligida.


David Hume

la filosofía ha tomado posesión de nuestro espíritu, lasuperstición es eliminada de una vez por todas, y unopuede legítimamente afirmar que su triunfo sobre esteenemigo es más completo que el que se logra sobre lagran mayoría de los vicios e imperfecciones inherentesa la naturaleza humana. El amor o la ira, la ambición ola avaricia tienen sus raíces en el temperamento y enlos afectos, realidades ambas que la sana razón apenastiene fuerza para corregir totalmente. Pero la supersti-ción, al estar fundamentada en falsas opiniones, debedesvanecerse inmediatamente cuando la verdadera fi-losofía ha sido capaz de inspirarnos más justos senti-mientos, dotados de una fuerza superior. La lucha entrela enfermedad y la medicina es en este caso más igua-lada; y nada impedirá que el medicamento sea aquí efi-caz, a menos que se pierda en falsedades y sofisterías.

Resultaría superfluo ensalzar los méritos de la filoso-fía, comparándolos con las perniciosas tendencias deese vicio del espíritu humano que ella cura. El hombresupersticioso, dice Tulio1, lleva consigo el sufrimientoen todas las situaciones y episodios de la vida; inclusoel sueño mismo, que anula todas las demás preocupa-ciones de los infelices mortales, ofrece al supersticiosomateria para nuevos terrores, pues, cuando analiza sussueños, encuentra en esas visiones nocturnas presagiosde calamidades futuras. Y añadiré que, aunque sólo lamuerte podría poner fin a su sufrimiento, no se atrevea buscar refugio en ella, sino que prolonga su misera-ble existencia por miedo injustificado de ofender a suHacedor ejercitando un poder que ese Ser benevolenteha puesto en sus manos. Los dones de Dios y de la na-turaleza nos son arrebatados por tan cruel enemiga; ya pesar de que un solo paso podría alejarnos de las re-giones del dolor y de la tristeza, las amenazas de la su-perstición siguen encadenándonos a un existir queodiamos y que ella misma ha contribuido de modoprincipal a convertir en algo insoportable.

Quienes se han visto obligados por las calamida-des de la vida a la necesidad de recurrir al empleo deeste remedio fatal, y la injustificada preocupación desus amigos les ha hecho renunciar al tipo de muerteque planeaban para sí mismos, han hecho la obser-vación de que rara vez se atreverían a buscar otromodo de darse muerte y que no podrían acumular ladecisión necesaria para ejecutar su propósito una se-gunda vez. Nuestro horror a la muerte es tan grande,que cuando ésta se presenta bajo cualquier otra for-ma distinta de la que un hombre se había esforzadoen reconciliar con su imaginación, adquiere nuevosaspectos aterradores y resulta abrumadora para suspocas fuerzas. Y cuando las amenazas de la supersti-ción se añaden a esta natural timidez, no es extrañoque consigan privar a los hombres de todo poder so-bre sus vidas. Hasta muchos placeres y alegrías hacialos que estamos inclinados por propensión naturalnos son violentamente prohibidos por esta inhuma-na tiranía. Tratemos aquí de regresar a los hombres asu libertad original, examinando todos los argumen-tos que comúnmente se han esgrimido contra el sui-cidio, y mostrando que esa acción puede ser liberadade toda acusación de culpa o de censura, según lossentimientos de todos los filósofos antiguos.

Si el suicidio es de naturaleza criminal, ha de cons-tituir una transgresión de nuestros deberes para conDios, para con nuestro prójimo, o para con nosotrosmismos. Para probar que el suicidio no implica unatransgresión de nuestros deberes para con Dios, qui-zá puedan bastar las siguientes consideraciones.

Para gobernar el mundo material, el todopodero-so Creador ha establecido leyes generales e inmuta-bles por las que todos los cuerpos, desde el planetamás grande hasta la menor partícula de materia, sonmantenidos en su propia esfera y función. Para go-bernar el mundo animal ha dotado a todas las criatu-ras vivientes de poderes corporales y mentales; desentidos, pasiones, apetitos, memoria y juicio, porlos que son impulsados o regulados en ese curso devida al que han sido destinados. Estos dos principiosdel mundo material y del mundo animal, aunque sedistinguen claramente el uno del otro, pueden afec-tarse mutuamente de una manera continua, y retra-san o aceleran sus operaciones respectivas. Los pode-res de los hombres y de todos los demás animales sonrestringidos y dirigidos por la naturaleza y las cuali-dades de los cuerpos que los rodean; y las modifica-ciones y acciones de estos cuerpos se ven incesante-mente alteradas por la operación de todos los anima-les. El hombre es detenido por los ríos en su caminopor la superficie de la tierra; y los ríos, cuando sonadecuadamente dirigidos, comunican su fuerza almovimiento de máquinas que prestan su servicio alhombre. Pero aunque las regiones de los poderes ma-teriales y animales no están enteramente separados,de ello no se deduce que en la creación exista discor-dia o desorden alguno. Muy al contrario, de esa mez-cla, unión y contraste entre todos los diferentes po-deres de los cuerpos inanimados y de las criaturas vi-vientes surge esa simpatía, armonía y proporción quenos procura el argumento más seguro a favor de unaSuprema Sabiduría. La providencia de la Deidad nose muestra inmediatamente en ninguna operaciónen particular, sino que gobierna cada cosa sirviéndo-se de esas leyes generales e inmutables que han sidoestablecidas desde el origen de los tiempos. En uncierto sentido, puede decirse que todo lo que ocurrees acción de Todopoderoso; todos los acontecimien-tos proceden de esos poderes que Dios ha dado a suscriaturas. Una casa que se derrumba por su propiopeso no es destruida por la providencia divina enmayor medida que si dicha destrucción fuese realiza-da por las manos del hombre. Las facultades huma-nas no son menos obra de Dios que las leyes de lagravitación y el movimiento. Cuando actúan las pa-siones, cuando el juicio dicta, cuando los miembrosdel cuerpo obedecen, todo ello es una operación deDios; y sobre estos principios animados, igual que so-bre los inanimados, ha establecido el gobierno deluniverso. Cada cosa que ocurre tiene la misma im-portancia a los ojos de este Ser infinito, el cual, conuna sola mirada, es capaz de abarcar las más distan-tes regiones del espacio y los más remotos períodosde tiempo. No hay acontecimiento, por importanteque a nosotros nos parezca, que esté fuera de las le-yes generales que gobiernan el universo, o que Diosse haya reservado de una manera particular para rea-lizarlo mediante una acción u operación que proven-ga directa e inmediatamente de El. Las revoluciones

Sobre el suicidio y otros ensayos 153


1. Cicerón, De Devinatione [II. 149-50].

que tienen lugar en estados e imperios dependen delinsignificante capricho de unos cuantos hombres; ylas vidas de los hombres son abreviadas o alargadaspor el más pequeño accidente relacionado con el ai-re, la alimentación, el sol o las tempestades. La natu-raleza continúa progresando y operando; y si sus le-yes generales son alguna vez alteradas por alguna vo-lición particular de la Deidad, ello ocurre de un mo-do que escapa enteramente a nuestra observación.Igual que los elementos y otras partes inanimadas dela creación siguen adelante con sus actividades sinprestar atención a los particulares intereses y situa-ciones de los hombres, así a los hombres mismos leses permitido usar de su juicio y discreción para hacerfrente a las operaciones del mundo material, y paraque puedan emplear todas sus facultades en lograr supropio bienestar, su felicidad y su preservación. ¿Quésentido tiene, por consiguiente, el principio que afir-ma que si un hombre, cansado de la vida y persegui-do por el dolor y el sufrimiento, decide escapar detan cruel escenario, provoca con ese acto la indigna-ción de su Creador al estar interfiriéndose en los pla-nes de la divina providencia y trastornando el ordendel universo? ¿Es que de verdad podemos decir queel Todopoderoso se ha reservado para sí, de un modoparticular, el derecho a disponer de las vidas de loshombres, y que no ha sometido este suceso, como to-dos los demás, a las leyes generales por las que es go-bernado el universo? Esta suposición es, evidente-mente, falsa. Las vidas de los hombres dependen delas mismas leyes de las que dependen las vidas de to-dos los otros animales, y están sujetas a las mismasleyes generales que rigen la materia y el movimiento.El derrumbamiento de una torre o una infusión deveneno destruirán tanto a un hombre como a la cria-tura más insignificante; una inundación arrastra sinhacer distingos, todo lo que está al alcance de su ím-petu. Consiguientemente, como las vidas de loshombres dependen siempre de las leyes generalesque rigen la materia y el movimiento, ¿es un acto cri-minal el que un hombre disponga de su propia vidaporque también es criminal infringir esas leyes o es-torbar sus operaciones? Tal conclusión parece absur-da: todos los animales son confiados a su propia ma-ña y prudencia para conducirse en el mundo, y go-zan de plena autoridad para hacer cuanto puedan pa-ra alterar las operaciones de la naturaleza. Sin el ejer-cicio de esta autoridad, no podrían subsistir ni un so-lo momento. Toda acción, todo movimiento realiza-do por un hombre modifica el orden de alguna par-te de la materia, y aparta de su curso ordinario las le-yes generales del movimiento.

Si sumamos estas conclusiones, nos daremos cuen-ta de que la vida humana depende de las leyes genera-les de la materia y el movimiento, y que no implicaninguna transgresión de los planes de la Providencia elmodificar o alterar dichas leyes generales. Por consi-guiente, ¿no podemos disponer todos libremente denuestra propia vida? ¿Acaso no podemos emplear legí-timamente ese poder que nos ha sido dado por natu-raleza? Para destruir la evidencia de esta conclusiónnos veríamos obligados a mostrar una razón por la quese nos permitiera excluir este caso de la regla general.¿Es porque la vida humana es de tanta importanciaque sería imprudente el disponer nosotros de ella? Pe-

ro resulta que la vida de un hombre no tiene para eluniverso más importancia que la de una ostra. Y aunconcediendo que alguna vez fuera la vida algo tan im-portante, el orden de la naturaleza humana la ha so-metido de hecho al orden de la prudencia humana, ynos ha puesto en la necesidad de tomar constante-mente determinaciones respecto a ella.

Si el disponer de la vida humana fuera algo reser-vado exclusivamente al Todopoderoso, y fuese un in-fringimiento del derecho divino el que los hombresdispusieran de sus propias vidas, tan criminal sería elque un hombre actuara para conservar la vida, comoel que decidiese destruirla. Si yo rechazo una piedraque va a caer sobre mi cabeza, estoy alterando el cur-so de la naturaleza, y estoy invadiendo una regiónque sólo le pertenece al Todopoderoso, al prolongarmi vida más allá del período que, según las leyes dela materia y el movimiento, El le había asignado.

Un cabeallo, una mosca, un insecto son capaces dedestruir a este poderoso ser cuya vida es de tanta im-portancia. ¿Es acaso un absurdo suponer que la pru-dencia humana puede con derecho disponer de algoque depende de causas tan insignificantes? No sería uncrimen el que yo desviara de su curso el Nilo o el Da-nubio, contando con que tuviera los medios para efec-tuar ese propósito. ¿Por qué habría de ser un acto cri-minal el que yo desviase unas cuantas onzas de mi san-gre de su curso natural? ¿Podría alguien imaginar queestoy violando los planes de la Providencia o maldi-ciendo el orden de la creación porque yo deje de viviry ponga punto final a una existencia que, de continuar,haría de mí un ser desdichado? Nada más lejos de míque esos sentimientos. De lo único que estoy conven-cido es de un hecho que todo el mundo admite comoposible: que la vida humana puede ser desdichada, yque mi existencia, de prolongarse por más tiempo, re-sultaría indeseable; pero doy gracias a la Providenciapor todos los bienes de los que ya he disfrutado, y porel poder que ella me ha dado de escapar de los malesque me amenazan2. Quien estúpidamente piense queno dispone de tal poder, estará de hecho quejándose dela Providencia, al verse obligado a prolongar una vidaodiosa, llena de dolor, de enfermedades, de humilla-ción y de pobreza. ¿No se nos ha enseñado que cuan-do un mal nos aqueja, aunque sea provocado por lamalicia de nuestros enemigos, debemos resignarnos alos planes providenciales, y que las acciones de loshombres son obra del Todopoderoso, lo mismo que lasacciones de los seres inanimados? Si ello es así, cuandoyo me dejo caer sobre mi espada, estoy muriendo a ma-nos de Dios, igual que si mi muerte proviniese del ata-que de un león, de caerme por un precipicio, o de unafiebre. La sumisión a los planes providenciales que senos pide en todo lo que nos acontece no excluye elque, haciendo uso de mis recursos y conocimientoshumanos, trate de evitar o de escapar a las calamida-des. ¿Por qué no emplear un recurso con el mismo de-recho que cualquier otro? Si mi vida no me pertenecie-ra a mí, sería ciertamente criminal ponerla en peligro odisponer de ella; no podría un hombre merecer el ape-

David Hume154


2. Agamus Deo gratias, quod nemo in vita teneri potest. Séneca,Epist., xii. 10. [Demos gracias a Dios de que ningún hombre pue-da permanecer en la vida.]

lativo de héroe por arriesgarse a losmayores peligros en busca de gloriao en defensa de la amistad, ni otrohombre el calificativo de vil o mise-rable porque pone fin a su vida poriguales o parecidos motivos. No hayser que posea ningún poder o facul-tad sin que los haya recibido de suCreador, ni hay tampoco nadie quemediante una acción, por irregularque ésta sea, esté de hecho estorban-do los planes de la Providencia o es-té ocasionando un desorden en lamarcha del universo: las operacio-nes de éste son también operacionesde Dios, como también es suya esacadena de sucesos que lo pueblan. Ypor esa razón podemos concluir queel principio que prevalezca, sea ésteel que fuere, es el que Dios mismoha favorecido sobre los demás. Ya setrate de un poder animado o inani-mado, racional o irracional, siempreocurre lo mismo: su fuerza se deriva-rá del Supremo Creador y estará in-cluida en su plan providencial.Cuando el horror al sufrimientoprevalece sobre el amor a la vida;cuando una acción voluntaria anti-cipa los efectos que serían igualmen-te producidos por otras causas cie-gas, ello será consecuente con esospoderes y principios que Dios ha implantado en suscriaturas. La Divina Providencia permanecerá inviola-ble y seguirá estando muy lejos del alcance de interfe-rencias humanas3. Es impío, dice la antigua supersti-ción romana, desviar el curso de los ríos o invadir lasprerrogativas de la naturaleza. Es impío, dice la supers-tición francesa, inocular contra la viruela o usurpar loque es asunto de la Providencia, produciendo volunta-riamente afecciones y enfermedades. Es impío, dice lamoderna superstición europea, poner fin a nuestra vi-da y rebelarse contra nuestro Creador. ¿Y por qué no esimpío, pregunto yo construir casas, cultivar la tierra onavegar sobre los mares? En todas estas acciones em-pleamos nuestros poderes mentales y corporales paraproducir alguna innovación en el curso de la naturale-za, y en ninguna de ellas hacemos nada más. Todas es-tas acciones son igualmente inocentes o igualmentecriminales.

Pero es que la Providencia nos ha situado, como si fué-ramos centinelas, en un puesto especial; y cuando deser-tamos de ese puesto sin haber sido llamados, somos cul-pables de rebelión contra nuestro Todopoderoso Soberano,y provocamos su disgusto.

Mas yo pregunto: ¿Cómo puede concluirse que laProvidencia me ha asignado a mí este puesto espe-cial? Por mi parte, lo único que sé es que debo mi na-cimiento a una larga cadena de causas, muchas de lascuales han dependido de las voluntarias acciones delos hombres.

Pero la Providencia ha guiado todas estas causas, y

nada sucede en el universo sin su consentimiento y coo-peración.

Si ello es así, entonces tampoco mi muerte, aunquesea voluntaria, tiene lugar sin su consentimiento; ycuando el dolor o la tristeza superan mi paciencia has-ta el punto de hacer que me canse de la vida, puedo sa-car la conclusión de que se me está pidiendo, en losmás claros y expresivos términos, que deje mi puesto.Ciertamente, la Providencia me ha situado en este pre-ciso momento en la habitación donde estoy; pero ¿esque no puedo salir de aquí cuando me parezca oportu-no sin que por ello se me acuse de haber desertado demi puesto? Cuando yo esté muerto, los principios delos que estoy compuesto continuarán desempeñandosu función en el universo y serán tan útiles en esa granmaquinaria como cuando componían mi ser indivi-dual. Para el todo, la diferencia no será mayor que laque existe entre el hecho de que yo permanezca en es-ta habitación o salga al aire libre. El único cambio esque una cosa tendrá para mí más importancia que laotra; para mí, pero no para el universo.

Es una especie de blasfemia imaginar que una cria-tura cualquiera pueda perturbar el orden del mundo ointerferirse en los planes de la Providencia. Ello supon-dría que dicha criatura posee fuerzas y facultades queno ha recibido de su Creador y que no están sometidasa su gobierno y autoridad. Sin duda, un hombre puedeprovocar disturbios en la sociedad y causar, por esta ra-zón, el disgusto del Todopoderoso. Pero el gobierno delmundo es algo que está mucho más allá de su alcancey libre de los efectos de su violencia.

¿Y cómo se muestra que esas acciones que perturbanla sociedad disgustan al Todopoderoso? Por los princi-

Sobre el suicidio y otros ensayos 155


3. Tácito, Anales, Libro I, 79.

pios que El ha implantado en la naturaleza humana yque nos producen un sentimiento de remordimiento sihemos sido nosotros mismos los culpables de tales ac-ciones, o con sentimientos de censura o desaprobaciónsi observamos esas acciones cuando son efectuadas porlos demás. Examinemos ahora, según el método pro-puesto, si el suicidio pertenece a este tipo de acciones yconstituye un infringimiento de nuestros deberes paracon nuestro prójimo y para con la sociedad.

Un hombre que se retira de la vida no hace dañoalguno a la sociedad; la único que hace es dejar deproducirle bien. Y si esto es un ofensa, es, ciertamen-te, de la más modesta especie. Todas nuestras obliga-ciones de hacer bien a la sociedad parecen implicaralgún bien recíproco. Yo recibo beneficios de la socie-dad, y por lo tanto me veo obligado a promover susintereses. Pero cuando yo me aparto totalmente deella, ¿podré seguir estando atado a esas obligaciones?Aun suponiendo que nuestro deber de hacer bienfuese un deber perpetuo, tiene que haber por fuerzaalgún límite. No estoy obligado a hacer un pequeñobien a la sociedad, si supone un gran mal para mí.¿Por qué debo, pues, prolongar una existencia mise-rable sólo porque el público podría recibir de mí al-guna minúscula ventaja? Si a causa de la edad o delas enfermedades me está legalmente permitido jubi-larme de cualquier empleo y utilizar todo mi tiempoen combatir esas calamidades y en aliviar en lo posi-ble las molestias de la vida que me quede, ¿por quéno ha de estarme permitido acabar de una vez por to-das con esos sufrimientos llevando a cabo una acciónque no es más perjudicial para la sociedad? Pero su-pongamos que ya no tengo el poder de promover losintereses de la sociedad; supongamos que me con-vierto en una carga para ella; supongamos que el he-cho de permanecer vivo está impidiendo a otra per-sona ser mucho más útil a la sociedad. En casos así,mi renuncia a la vida no sólo sería un acto inocente,sino también laudable. Y la mayoría de la gente quese ve tentada a abandonar la existencia se encuentraen una situación de ese tipo. Quienes disfrutan de sa-lud, de poder o de autoridad, tienen comúnmentemás motivos para avenirse con el mundo.

Un hombre participa de una conspiración a favordel interés público; da lugar a sospechas, y es deteni-do; se le amenaza con someterlo a tortura, y él sabeque es una persona débil y que acabarán por arrancar-le el secreto. ¿Podría este individuo servir mejor al in-terés público de otro modo que no fuera poniendo fininmediato a su desdichada vida? Este fue el caso del fa-moso y valiente Strozzi de Florencia4. Supongamos,asimismo, que un malhechor es justamente condena-do a una muerte vil: ¿podríamos imaginar alguna ra-zón por la que a este hombre no le está permitido an-ticipar su castigo y salvarse a sí mismo de toda la an-gustia de pensar en las horrorosas circunstancias que

habrán de rodearlo? Este hombre no estará interfirién-dose en los planes de la Providencia más que el magis-trado que ordenó su ejecución; y el hecho de que semate voluntariamente a sí mismo será igualmente be-neficioso para la sociedad, ya que ésta se verá libre deuno de sus elementos perniciosos.

Que el suicidio puede a menudo ser consistentecon el interés y el deber para con nosotros mismos esalgo que nadie puede cuestionar, una vez que se ad-mite que la edad, la enfermedad o la desgracia pue-den convertir la vida en una carga, y hacer de ella al-go peor que la aniquilación. Creo que ningún hom-bre ha renunciado a la vida si ésta merecía conservar-se. Porque tal es nuestro horror a la muerte, que mo-tivos triviales nunca tendrán fuerza suficiente parahacer de ella algo deseable; y aunque quizás la saludo la fortuna de un hombre no parezca requerir esteremedio, al menos podemos estar seguros de quecualquiera que, sin razones aparentes, haya recurridoa él, tuvo que estar en una situación depravada total-mente incurable, o tuvo que padecer una melancolíaespiritual de tan alto grado que envenenase todo po-sible disfrute, haciendo que se convirtiera en un serinfeliz en extremo, como si sobre sus hombros hu-biese caído la más grave desgracia. Si se admite que elsuicido es un crimen, sólo la cobardía puede empu-jarnos a cometerlo. Pero si no es un crimen, sólo laprudencia y el valor podrían llevarnos a deshacernosde la existencia cuando ésta ha llegado a ser una car-ga. Es éste el único modo en que podemos ser útilesa la sociedad, sentando un ejemplo que, de ser imita-do, preservaría para cada uno su oportunidad de serfeliz en la vida, y lo libraría eficazmente de todo pe-ligro o sufrimiento5 ■

David Hume156


5. Sería fácil probar que el suicidio es tan legítimo dentro de ladoctrina cristiana como lo fue para los paganos. Esa grande einfalible norma de fe y de costumbres que debe dar direccióna toda filosofía y a todo razonamiento humanos, nos ha deja-do en completa libertad en lo que se refiere a este punto. La re-signación a la Providencia se nos recomienda, ciertamente, enla Escritura; pero eso implica solamente sumisión a males queson inevitables, no a esos otros que pueden remediarse con elejercicio de la prudencia o de la fortaleza. No matarás es, evi-dentemente, un mandamiento que prohibe matar a los demás,sobre cuya vida no tenemos autoridad. Que este precepto, co-mo la mayoría de los preceptos de la Escritura, debe ser modi-ficado mediante la razón y el sentido común, queda de mani-fiesto en la práctica de los magistrados, quienes castigan a cri-minales con la pena capital, a pesar de lo que dice la letra dela Ley. Pero si ese mandamiento se refiriera también al suici-dio, ahora no tendría autoridad, porque toda la Ley de Moisésha sido abolida, excepto en aquellos puntos que se basan en laley natural. Y ya nos hemos esforzado en probar que el suici-dio no está prohibido por esa ley. En todos los casos, los cris-tianos y los paganos participan exactamente del mismo funda-mento; Catón y Bruto, Arrea y Porcia actuaron heroicamente.Quienes ahora imitan su ejemplo, deberían recibir las mismasalabanzas de la posteridad. El poder de cometer suicidio esconsiderado por Plinio como una ventaja que los hombres po-seen, incluso sobre la misma Deidad. “Deus non sibi potestmortem consciscere si velit, quod homini dedit optimum intantis vitae poenis” [Historia natural, II. 5: Dios, aun cuando qui-siera, no podría darse muerte y ejercitar ese privilegio que concedióal hombre en medio de tantos sufrimientos de la vida.]

4. [Filippo Strozzi (1488-1538). Rico comerciante de Florenciaque fue capturado tras el fracaso de la rebelión que había planea-do contra Cósimo de Médicis. Fue encontrado muerto en su cel-da. Junto a él, una nota en la que se decía: “Hasta ahora no hesabido cómo vivir, sabré ahora cómo morir.” Parece que, contralo que pensaba Hume, fue el propio Cósimo de Médicis quienasesinó a su enemigo, disfrazando el crimen de acto suicida.]

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII

Ilse Grubrich-Simitis, Volver a lostextos de Freud. Madrid, Asocia-ción Psicoanalítica de Madrid/Bi-blioteca Nueva, 2003, 414 págs.

1. En los últimos años hemos vis-to una gran controversia sobre lasediciones y las traducciones deFreud, en especial sobre la de JamesStrachey al inglés, la conocida Stan-dard Edition of the Complete Psycholo-gical Works of Sigmund Freud. Con laintención de participar en esas dis-putas, Ilse Grubrich-Simitis, con lar-gos años de estudio sobre estos te-mas, se puso a estudiar los manus-critos de Freud y, de pronto, se en-contró con un paisaje inesperado.

No es casual que los manuscritosde Freud le hablaran a Grubrich-Simi-tis, ya que lleva muchos años interro-gándolos. Por ella conocemos desde1980 un intercambio epistolar deFreud con Ferenczi, que se publicóoriginariamente en un libro en honorde Wolfgang Loch y apareció despuésen The International Journal of Psycho-Analysis en 1986, con juiciosos co-mentarios de la autora sobre estas car-tas de los años veinte, los temas teóri-cos y técnicos que discuten y, tam-bién, sobre la relación personal entreesos dos colosos. A Ilse Grubrich-Si-mitis debemos, también, el hallazgoentre los papeles póstumos de Ferenc-zi, en 1983, del borrador "Sinopsis delas neurosis de transferencia" (Barce-lona: Ariel), que iba a ser el duodéci-mo escrito de la Metapsicología de losaños quince. Grubrich-Simitis presen-tó ese perdido ensayo en 1985 y leagregó un comentario crítico "Metap-sicología y metabiología", donde loestudia en el contexto biográfico deun Freud muy unido a Ferenczi, muysolo y abatido en medio de la Prime-

ra Guerra Mundial, y lo ubica en elconjunto de los trabajos metapsicoló-gicos, en un momento histórico-cien-tífico que oscilaba entre Lamarck yDarwin. Grubrich-Simitis nos ofreceun meditado análisis de esa privile-giada coyuntura de la vida de Freud yde su entrañable y conflictiva amis-tad con el gran Sandor, que a veces sedefinió abiertamente lamarckiano.Vale la pena recordar la insistencia deFreud para que Ferenczi publicaraThalassa, su teoría de la genitalidad(Ferenczi, 1924). De todos modos, elsitio singular que tuvieron las fanta-sías filogenéticas en el pensamientode Freud (y de Ferenczi) se destaca enel concienzudo estudio de Grubrich-Simitis, quien también comenta el in-tento de ambos de escribir un trabajosobre Lamarck y el psicoanálisis. So-bre este tema se encuentran referen-cias en el reciente ensayo de RiccardoSteiner, que traza con mano maestrael desarrollo del concepto de fantasíainconsciente (Unconscious Phantasy.Riccardo Steiner, editor. Londres: Kar-nac, 2003, p. 21) y señala el enormeatractivo que ejerció Lamarck en elpensamiento de Freud y Ferenczi y enla concepción de las Urphantasien co-mo patrimonio filogenético del Homosapiens adquiridas por herencia.

En el creciente interés que actual-mente despierta la inmensa perso-nalidad de Freud, Grubrich-Simitisdescubre y denuncia una gran para-doja: cuanto más se estudia su vidamás se van olvidando sus escritos.Uno de los muchos méritos de estelibro, justamente, es que nos invitaa volver a los textos del maestro sindejarnos llevar por la tentación deescudriñar su vida a nivel de loanecdótico y hasta lo trivial.

La Dra. Grubrich-Simitis afirma, yes fácil comprenderla, que el contac-to con los manuscritos provoca unefecto de magia y nos pone en rela-ción con un Freud vivo y presente,con un Freud esforzado, inteligente ycuidadoso. Lejos de ese Freud míticoque a veces se nos ha hecho creer queescribía iluminado y sin necesidad de

volver sobre sus pasos, el Freud quedescubre Grubrich-Simitis en los tex-tos, en los manuscritos resulta unejemplo vivo de la tarea cotidiana ydolorosa que culmina en creación.

Como dijo alguna vez Starobinski,la principal preocupación del intér-prete debe ser garantizar la presenciadel texto, su autonomía, su existenciapropia, para que revele su perfil másauténtico. Siguiendo estas palabras,que no inspiraron su esfuerzo pero lodefinen, Ilse Grubrich-Simitis tomapartido por los textos "para que se nospueda mostrar de manera nueva yfresca el pensamiento de Freud" (p.29). Lo consigue realmente, y en talforma que el lector de su libro se sien-te de pronto en ese ambiente de juicioy reflexión, de aventura y descubri-miento, de creación científica y belle-za literaria que emergen de la obra ensu totalidad. El lector lo ve a Freud tra-bajando y se siente llamado otra vezpor sus textos, por sus grandes textos.

2. El libro se compone de tres par-tes. La primera historia las edicionesen Viena, en Londres después delAnschluss y en Fráncfort hasta nues-tros días. Es una sección entretenida yvital que nos pone en contacto con elFreud que no sólo piensa y escribe si-no que se preocupa en publicar sushallazgos. Los libros fueron sin dudauna pasión profunda y permanentede Freud, tal vez la mayor de su vida,y es notable su empeño por publicarsus escritos, lo que culmina en 1919cuando, gracias a su mecenas Antonvon Freund, funda la InternationalerPsychoanalytischer Verlag, que acom-pañó por muchos años al psicoanáli-sis (y a Freud). Allí se publicaron Másallá del principio de placer (1920), Psico-logía de las masas y análisis del yo(1921), El yo y el ello (1923), Inhibición,síntoma y angustia (1926) y El malestaren la cultura (1930), entre otros.

Resulta muy grato recorrer en es-te capítulo la fundación de las revis-tas psicoanalíticas. Como nos re-cuerda la autora, la primera publica-ción periódica de psicoanálisis fue elJahrbuch (Anuario) für psychoanaly-

lecturas y señales

L E C T U R A S

tische und psychopathologische Fors-chungen, fundado en 1909, que des-pués de la ruptura con Jung fue edi-tado por Freud hasta el comienzo dela Guerra Mundial en 1914.

La primera revista de psicoanálisispropiamente dicha fue la Zentralblattfür Psychoanalyse, editada por Freuddesde 1911. Luego de la ruptura conAdler pasó a ser en 1913 la Internatio-nale Psychoanalytische Zeitschrift, el ór-gano oficial de la Internationale Psy-choanalytische Vereinigung, la Asocia-ción Psicoanalítica Internacional(API), fundada por Freud y Ferenczien 1910, que publicó el editor vienésHugo Heller. Un año después se fun-dó Imago, también a cargo de Heller.Mientras tanto, la casa Deuticke pu-blicaba desde 1906 diversas recopila-ciones (Sammlung), lo que se prolon-gó hasta 1922 y que siempre encabe-zó la nota necrológica de Charcot de1893, donde Freud rinde culto a sumaestro y define algunos puntos dedivergencia que marcan el comienzode su propia investigación.

A finales de 1925 apareció el Al-manach de la API, donde al año si-guiente se anuncian las GesammelteSchriften, las primeras obras comple-tas de Freud. Este gran esfuerzo edi-torial nació en 1923; primero se li-mitó a diez tomos ordenados por te-mas, publicados entre 1924 y 1925,con dos tomos complementarios detrabajos de los últimos años (1928-1933), entre ellos El malestar en lacultura (1930) y las Nuevas conferen-cias de introducción al psicoanálisis(1933). Los editores responsables deesta magna empresa fueron AnnaFreud, A.J. Storfer y Otto Rank.

Con el exilio de Freud a Londresen 1938 la Verlag se extinguió; peropronto fue reemplazada por la ImagoPublishing Company, a cargo del edi-tor inglés John Rodker, hombre cultoy atento al movimiento intelectual deEuropa, familiarizado con el psicoa-nálisis desde 1926 que, a poco de sullegada, se encontró con Freud y nodudó en consagrarse a la nueva edi-ción de sus obras completas en ale-mán, auspiciada por María Bonaparte.

Después de la muerte de Freud, laImago siguió publicando algunasobras suyas, de Anna Freud y de Fe-renczi; pero su objetivo principal fue,sin duda, la publicación de las obrascompletas en su idioma original, se-gún el contrato firmado por la edito-rial y el autor el 16 de mayo de 1939,meses antes de la muerte de Freud. Elnuevo emprendimiento, un esfuerzocolosal para una casa inglesa en aque-llos años de ruina y de crisis, se con-

virtió en las Gesammelte Werke, queempezaron a aparecer en 1940. La pu-blicación se extendió por doce años(1940-1952) y comprendió doce volú-menes, con lo que superaron a las Ge-sammelte Schriften, que sólo habíanalcanzado hasta el año 1934. La nue-va edición incorporó, también, escri-tos no incluidos en la anterior.

Si bien esta nueva edición de laobra freudiana es más completa quela anterior no incluye, por expresa de-cisión del autor, los trabajos prepsi-coanalíticos, ni desde luego su corres-pondencia. Como la anterior es unaedición de lectura y no una edicióncrítica, aunque tomó un dispositivodistinto, cronológico y no temático.

Tuvieron que pasar muchos añospara que, después de la inesperadamuerte de Rodker, los herederos deFreud buscaran una nueva casa edi-torial en Alemania, que fue la S. Fis-cher Verlag de Fráncfort, que com-pró los derechos a la Imago Publis-hing Company. A esa editorial ase-soró inteligentemente AlexanderMitscherlich y pronto entró a traba-jar allí (en 1963) la autora de este li-bro, Ilse Grubrich-Simitis. Su tareafue comparar las Gesammelte Werkecon los veinticuatro volúmenes dela Standard Edition de James Stra-chey, en proceso de publicación. Lacasa Fischer, asesorada por Mitscher-lich y Grubrich-Simitis, proyectó lapublicación de dos obras completasde Freud, una edición crítica en ale-mán al estilo de la Standard Editionpero más amplia y una versión delectura, la Studienausgabe (edición deestudio). La primera era demasiadoambiciosa y tal vez prematura; laStudienausgabe pudo ponerse enmarcha, no sin inconvenientes, unavez que se puso en claro el plan y lasposibilidades de ese proyecto, queJames Strachey y su colaboradoraAngela Richards acompañaron ge-nerosamente. Cuando ya Stracheyhabía fallecido (en 1967) empezó apublicarse la Studienausgabe en1969, que se ajustó básicamente a laStandard Edition e incorporó los co-mentarios bibliográficos de Stra-chey. Sin ser una edición crítica, laStudienausgabe es una edición de lec-tura de buena calidad, que ahora selee con atención en los institutos depsicoanálisis y también en los me-dios cultos del idioma alemán.

3. La segunda parte del gran librode Grubrich-Simitis es la más extensay sin duda la más significativa. Conamor, con rigurosidad y con un es-fuerzo minucioso divide los manus-critos en tres categorías: las notas, los

borradores y las copias en limpio. Las notas son las sobrevivientes, a

lo largo de los años, de los primerospasos que daba Freud para ir cons-truyendo sus escritos. A veces sonpalabras o frases, preguntas y refle-xiones; otras, más extensas, prelu-dian los borradores. Se conservan lasnotas escritas entre 1911 y 1914,que remiten espontáneamente allector a los escritos de esa época, co-mo Totem y tabú, los trabajos de téc-nica, de metapsicología y el ensayode los tres cofres. Por ejemplo, el 12de junio de 1912 Freud dice apodíc-ticamente: "Cordelia es la muerte"; yun poco antes las notas muestran lapreocupación de Freud sobre la fan-tasía como opuesta al recuerdo.

De las notas se desprende, conmeridiana claridad, que no es ciertoque Freud abandonó la seducción(el trauma) por la fantasía, sino queconsidera válidas a ambas, según elcaso clínico, a partir del sólido em-pirismo con que desarrolla siempresu investigación.

Grubrich-Simitis concluye estecapítulo afirmando que "las notasservían a Freud como primera con-solidación informal de sus observa-ciones, impresiones de lectura, ocu-rrencias e ideas, y que cumplierondurante décadas una función indis-pensable" (p. 178).

No menos atrayente es el capítulosiguiente, sobre los borradores, que re-presentan una segunda etapa en lagénesis de los escritos de Freud,puente entre las notas y las copias enlimpio. En una suerte de definiciónestipulativa, Grubrich-Simitis noconsidera borradores a los manuscri-tos descubiertos en las cartas a Fliessy otros documentos similares queFreud enviaba a sus amigos y discípu-los, porque no apuntaban a transfor-marse en una copia en limpio.

Los borradores pueden reconocer-se hasta por su estructura formal. Sepresentan siempre en los grandespliegos de papel que Freud usabatambién para sus copias en limpio,porque tienen una estructura telegrá-fica, con abreviaturas, y porque sevan tachando a medida que avanza lacopia en limpio. Sólo se conservancinco borradores: el de la conferenciaNosotros y la muerte, que Freud pro-nunció en la B'nai B'rith en 1915, elborrador del duodécimo trabajo de laMetapsicología del que ya nos hemosocupado y cuya copia en limpioFreud no publicó y se ha perdido; seconserva, también, el borrador deUna neurosis demoníaca en el sigloXVII, el de El yo y el ello y de algunos

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001-2002, Vol. XII

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pasajes del tercer ensayo sobre Moisésy la religión monoteísta (1939).

Al comparar estos borradores conlas copias en limpio Grubrich-Simi-tis concluye –con razón– que, casisiempre, la diferencia es lingüísticay no de fondo: las ideas son substan-cialmente las mismas. La copia enlimpio, sin embargo, difiere bastan-te del borrador en El yo y el ello. Esdecir que, desde el borrador de El yoy el ello hasta la copia en limpio, seobservan cambios no sólo estilísti-cos sino también de fondo.

El capítulo siguiente del libro deIlse se ocupa de las copias en limpio,que pueden clasificarse con gran se-guridad por su forma de presenta-ción y otros rituales de la escriturafreudiana. Es sorprendente el tama-ño de las páginas de 50 x 40 cms(medio metro de ancho), algo dis-tintivo de Freud el escribiente.

En este capítulo y el siguiente, el6, pueden advertirse las variacionesque introduce Freud entre la copiaen limpio y las pruebas de galera yen las galeras mismas, que lo mues-tran introduciendo modificacionesde estilo y hasta de contenido. Pue-den apreciarse claramente, porejemplo, las vacilaciones de Freuden temas substanciales, como serentre recuerdo y fantasía (ontogené-tica y filogenética). A veces las va-riantes son emotivas como cuandoFreud se refiere a Hoche, a Jung o aAdler y suaviza sus juicios.

Más allá de los borradores, las co-pias en limpio y las pruebas de gale-ra, Grubrich-Simitis recupera en suadmirable investigación otro tipo demanuscritos que estudia en el capí-tulo 7 como primeras versiones. Noson borradores sino, más bien, co-pias en limpio que fueron desecha-

das. En esta categoría se encuentranuna versión de Más allá del principiode placer y otra de Moisés y la religiónmonoteísta. Estos escritos ofrecen alperspicaz estudio de la autora un ri-co venero de hallazgos y reflexiones.

Una de estas primeras versiones, ladel Moisés, ya era conocida cuando sepublicó esta obra; la otra, la de Másallá del principio de placer, la descubrióGrubrich-Simitis en la Library ofCongress. Este hallazgo es por demásinteresante, ya que muestra a las cla-ras las dudas intelectuales (¡y afecti-vas!) que este gran libro provocó a suautor. Se guardan dos versiones igua-les de este documento, una escrita to-talmente a mano; la otra, en partemecanografiada, es la que Freud ha-bía regalado a Eitingon y éste envió ala Library of Congress. Grubrich-Si-mitis encuentra que este manuscrito,redactado antes de la muerte de Sofíay de Anton von Freund, ofrece algu-nas variantes en relación al texto fi-nalmente publicado.

En su biografía de Freud, FritzWittels sostuvo que Más allá del prin-cipio de placer era una reacción a lamuerte de Sofía; pero Freud lo refu-tó diciendo que había escrito esaobra cuando su hija gozaba de exce-lente salud. (Sofía murió, como essabido, por la pandemia gripal enenero de 1920). Esta afirmaciónfreudiana es cierta para el texto de1919 pero no tanto para el de 1920.Grubrich-Simitis muestra que el ca-pítulo VI de la obra, donde aparecepor primera vez el concepto de pul-sión de muerte, fue escrito despuésde la muerte de Sofía y de Anton. Escierto, sin embargo, que el nuevodualismo de las pulsiones y el anhe-lo de un regreso al estado inorgáni-co ya estaban presentes en la ver-

sión de 1919. De todo esto concluyeGrubrich-Simitis que "la precisiónpropiamente dicha del concepto depulsión de muerte probablementeno se dio independientemente de laexperiencia de las pérdidas recien-tes" (p. 250). Todo un hallazgo.

4. Después de comentar algunasobras póstumas e inéditas, Grubrich-Simitis cierra el estudioso paisaje delos manuscritos y pasa a la terceraparte de su obra, que trata de una fu-tura edición crítica de la obra deFreud, sugiriendo algunas posibilida-des para lograrla, "un ideal, pero unoque puede y debe ser realizado". Creenuestra autora que la edición de unaversión histórico-crítica de las obrascompletas de Freud debe incluir a pe-sar de los deseos del autor, tambiénlos trabajos pre-analíticos o, comoella prefiere llamarlos, tempranos, por-que en ellos se encuentran muchosindicios de lo que vendría después.Un ejemplo paradigmático es La con-cepción de las afasias, de 1891, que hamerecido recientemente la atenciónde Solms y Saling. Estos autores pien-san que este estudio es, más que elProyecto de 1895, la base teórica delpsicoanálisis, con sus reflexiones so-bre el lenguaje y el funcionamientodel sistema nervioso.

Con respecto a la ingente corres-pondencia de Freud, Ilse se inclinapor una selección de las cartas mássignificativas (incluidas las respues-tas); pero no de todas para no alar-gar en demasía el texto. Son juicio-sas, por cierto, las reflexiones deGrubrich-Simitis sobre el espírituque debe orientar esta difícil peroimprescindible tarea de una ediciónhistórico-crítica, que "no tiene másque 'anudar' los diferentes textos demanera confiable" (p. 347), para ase-gurarles su más fuerte presencia.

En conclusión, el libro de Ilse esrealmente admirable y nos abre un ca-mino nuevo para acercarnos a Freud.

La traducción española lleva el se-llo de otra mujer sobresaliente, HilkeEngelbrecht, que revisó el texto de-vota y cuidadosamente, como meconsta personalmente. Ella hizo uncamino singular desde Fráncfort a Li-ma, que la habilita como a nadie pa-ra esta ardua, fina tarea. También me-rece una palabra de elogio el trabajoeditorial de la Asociación Psicoanalí-tica de Madrid y Biblioteca Nueva,que nos ofrecen para leer un textoagradable, con sus facsímiles y las fo-tografías de Freud, escribiendo el Es-quema del psicoanálisis en Londres.

R. Horacio Etchegoyen

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001-2002, Vol. XII

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XI Congreso Argentino de Psiquiatría Infanto Juvenil

Asociación Argentina de Psiquiatría Infanto Juvenily Profesiones Afines (AAPI)

Aportes de la Salud Mental Infanto Juvenil entiempos de incertidumbre

20 y 21 de noviembre de 2003 Círculo de Oficiales de Mar Buenos Aires, ArgentinaValores de inscripción al Congreso hasta el 30 julio 2003 No socios: $80 Socios con Cuota al día: $50 Estudiantes Universitarios y Docentes: $40Informes: Organización Bayfem. Av. Córdoba 2302 6º K - Capital Federal -

Tel/Fax: (0054-11) 4951-8139 e-mail: [email protected]

V Congreso Mundial de Estados DepresivosSimposio Internacional de Desórdenes Cognitivos

Mendoza - Argentina, 25-27 de Setiembre 2003

Actividad científica Modalidad de Trabajo

Conferencias: Exposiciones magistra-les dictadas por profesionales especial-mente invitados. Cada una de ellas ten-drá una duración de aproximadamentecincuenta minutos.

Sesiones Plenarias: Tendrán una du-ración de dos horas cada una. Estaránconstituidas por un Presidente, un Co-Presidente y tres disertantes designadospor el Comité Científico. Se le asignara30 minutos.

Mesas Redondas: Se expondrán tra-bajos sobre un tema principal. Tendránuna duración total de 2 horas y seráncoordinadas por un presidente, un co-presidente. Cinco disertantes tendrán 20minutos para sus exposiciones y se re-servarán 20 minutos para discusión al fi-nalizar las presentaciones.

Simposios: Diferentes simposios so-bre temas específicos serán organizadospor instituciones nacionales, internacio-nales y por la industria farmacéutica.Tendrán una duración de 2 horas.

Inscripciones

Se pueden realizar llenando un formula-rio electrónico en página Web dirigido ala Secretaría del Congreso.

Costos de inscripción:Profesionales: Argentinos: $200

Extranjeros: U$S80Residentes: Argentinos: $100

Extranjeros: U$S40Estudiantes: Argentinos: $ 50

Extranjeros: U$S40Acompañantes: $50

Forma de pago:1. Depósito en Caja de Ahorro - Ban-

ca Nazionale del Lavoro N° 40-600-266398-6 - Dr. Jorge Nazar. Si usted op-ta por inscribirse con este medio, deberáenviar copia de su boleta de depósito porFAX al Tel. 0261-429-4264/ 431-1209,con su Solicitud de Inscripción con datospersonales completos (Apellido y nom-bre; profesión; categoría (a, b, c ó d) do-micilio completo; teléfono; E-Mail.

2. Correo certificado: Con chequecruzado "no a la orden" a favor de JorgeNazar, a Calle Rivadavia 122 - 1er pisoDpto. 25 (5500) Mendoza.

3. Presenta Trabajo? SI / NO.

Ponencias

Los envíos pueden hacerse por: Correo electrónico a: [email protected][email protected][email protected], como un archivo ad-junto en formatos de textoCorreo postal a: Rivadavia 122 - 1o piso - Dto.25 . CP (5500) Mendoza - Argentina.

La fecha límite para la presentación de traba-jos es el 30 de junio del 2003.

Los resúmenes de las exposiciones deberáncomprender un texto de no más de 200 pala-bras, en castellano y en inglés, incluyendo elnombre del autor, el título, el tema y la exposi-ción. Si la presentación requiere de equipo au-diovisual, diapositivas, video u otro sistema, de-berá especificarse el mismo al enviar el resu-men. Los trabajos deberán presentarse en hojastamaño A4, cuerpo de letra 10, en castellano yen inglés, y su extensión dependerá del tiempoasignado a la sección del programa de activida-des científicas en el que se incluya. Si se envíapor correo postal, se deben enviar dos (2) ejem-plares y el diskette.

El autor/autores deberán estar "inscriptos" enel Congreso.Idioma: Español e inglés. Traducción simultá-nea.

Mendoza, Argentina, Mayo 2003Queridos colegas amigos:

Con este mensaje deseo –en nombre de todos los miembros del Comité Ejecutivo- comunicar a ustedes queestamos organizando el "V Congreso Mundial de Estados Depresivos" complementado con el "Simposio Inter-nacional de Desórdenes Cognitivos".

Para este año hemos programado –como lo hacemos tradicionalmente– el Simposium Internacional cuyo conte-nido temático abarcará los principales aspectos de los Desórdenes Cognitivos y, en especial, aquellos relacionadoscon la Tercera Edad. Sabemos de la progresiva incidencia de estos trastornos en la población mundial en los últimosaños. El aumento de la expectativa de vida del hombre contemporáneo, ha llevado a que estos Desórdenes Cogni-tivos, incrementen notoriamente su incidencia en la población mayor de sesenta años de edad.

Por ello se hace necesario mantener permanentemente espacios de reflexión e investigación a propósito deestos problemas psicopatológicos, para que desde las neurociencias, se logren estrategias preventivas y terapéu-ticas suficientemente efectivas.

Hemos comprometido nuestro esfuerzo para lograr reunir a las figuras más sobresalientes de la Medicina Psi-quiátrica, Psicológica y Humanística, para alcanzar el nivel de excelencia científica y académica que permita ob-tener resultados y conclusiones satisfactorias, para abordar estas patologías que tanto limitan al Ser Humano,como son los Estados depresivos y los Desórdenes cognitivos.

Esperamos que nos honren con su presencia, para que en el espacio de convivencia que estamos preparando,disfrutemos todos de otro encuentro de crecimiento científico y amistad.

Prof. Dr. Jorge Nazar Presidente

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