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PPO El documento del resumen de las prestaciones y cobertura (SBC) le ayudar á a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios del cuidado de la salud con cobertura. NOTA: Información sobre el costo de este plan (llamada la prima) se le proporcionar á por separado. Este es sólo un resumen. Para más información sobre su cobertura o para obtener una copia de los términos de convertir cobertura completos, www.nebraska blue.com . Para definiciones generales de términos comunes, tales como importe permitido, facturación de saldo, aseguró, copado copal deducible, proveedor, u otros términos subrayados, vea el Glosario. Usted puede consultar el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 800/869- 7093 para solicitar una copia. Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué esto es importante? ¿Cuál es el deducible general? Individual/familiar Dentro de la red: $1,600/$4,800 Fuera de la red: $4,400/$10,000 Generalmente, usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta el importe del deducible antes que este plan comience a pagar. Si usted tiene a otros familiares en este plan, ellos deben cubrir sus propios l ímites de desembolso hasta que el l ímite de desembolso familiar general haya sido cubierto. ¿Existen servicios con cobertura antes de que usted cubra su deducible? Sí, cuidados preventivos, medicamentos controlados y servicios de consultorio del proveedor. Este plan cubre algunos artículos y servicios aún si usted no ha cubierto el monto deducible anual. Pero podría aplicarse un copago o coaseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios preventivos sin costos compartidos y antes de que usted cubra su deducible. Consulte la lista de servicios preventivos en https ://www.healthcare.gov/coverage/preventive - care - be nefits/ ¿Existen otros deducibles para servicios específicos? No. Usted no debe cumplir con los deducibles, para servicios específicos. ¿Cuál es el límite de desembolso de este plan? Dentro de la red: $3,500/$7,000 Fuera de la red: $6,000/$10,000 El l í mite de desembolso es el monto máximo que podr í a pagar en un año por servicios cubiertos. Si usted tiene a otros familiares en este plan, ellos deben cubrir sus propios l í mites de desembolso hasta que el l í mite de desembolso familiar general haya sido cubierto. ¿Qué no se incluye en el límite de desembolso? Prima, saldos facturados de cargos, penalizaciones, negación por omisión de obtener certificación y servicios que este plan no cubre. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan en relación al límite de desembolso. ¿Se paga menos si usted usa un proveedor dentro de la red? Sí. Visite Www.nebraskablue.com/find-a- doctor o llame al 1-888-592-8961 para una lista de proveedores dentro de la red. Este plan usa una red de proveedores. Usted pagará menos si usa un proveedor dentro de la red del plan. Usted pagará lo máximo si usa un proveedor fuera de la red, y podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que su plan paga (facturación del saldo). Tenga en cuenta que su red de proveedores podría usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como el trabajos de laboratorio). Revise con su proveedor antes de obtener sus servicios. ¿Necesito una referencia para consultar a un especialista? No. Usted puede consultar al especialista que desee sin una referencia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo qué este plan cubre y lo qué usted paga por los servicios con cobertura
BlueCross and BlueShield of Nebraska : BH Media Group, Inc.
Período de cobertura: 01/01/2018 – 31/12/2018 Cobertura para: Tipo de plan | Individual/Familiar: PPO
El documento del resumen de las prestaciones y cobertura (SBC) le ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo
de los servicios del cuidado de la salud con cobertura. NOTA: Información sobre el costo de este plan (llamada la prima) se le proporcionará por separado.
Este es sólo un resumen. Para más información sobre su cobertura o para obtener una copia de los términos de convertir cobertura completos,
www.nebraska blue.com . Para definiciones generales de términos comunes, tales como importe permitido, facturación de saldo, aseguró, copado copal
deducible, proveedor, u otros términos subrayados, vea el Glosario. Usted puede consultar el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 800/869-
7093 para solicitar una copia.
Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué esto es importante?
¿Cuál es el deducible
general?
Individual/familiar
Dentro de la red: $1,600/$4,800
Fuera de la red: $4,400/$10,000
Generalmente, usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta el importe del
deducible antes que este plan comience a pagar. Si usted tiene a otros familiares en este
plan, ellos deben cubrir sus propios límites de desembolso hasta que el límite de
desembolso familiar general haya sido cubierto.
¿Existen servicios con
cobertura antes de que usted cubra su deducible?
Sí, cuidados preventivos, medicamentos
controlados y servicios de consultorio
del proveedor.
Este plan cubre algunos artículos y servicios aún si usted no ha cubierto
el monto deducible anual. Pero podría aplicarse un copago o coaseguro. Por
ejemplo, este plan cubre ciertos servicios preventivos sin costos compartidos y antes
de que usted cubra su deducible. Consulte la lista de servicios preventivos en https ://www.healthcare.gov/coverage/preventive - care - be nefits/
¿Existen otros
deducibles para
servicios específicos?
No.
Usted no debe cumplir con los deducibles, para servicios específicos.
¿Cuál es el límite de
desembolso de este plan?
Dentro de la red: $3,500/$7,000
Fuera de la red: $6,000/$10,000
El límite de desembolso es el monto máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos.
Si usted tiene a otros familiares en este plan, ellos deben cubrir sus propios límites de
desembolso hasta que el límite de desembolso familiar general haya sido cubierto.
¿Qué no se incluye en el
límite de desembolso?
Prima, saldos facturados de cargos,
penalizaciones, negación por omisión de
obtener certificación y servicios que este
plan no cubre.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan en relación al límite de desembolso.
¿Se paga menos si usted usa
un proveedor dentro de la red?
Sí. Visite
Www.nebraskablue.com/find-a-
doctor o llame al 1-888-592-8961
para una lista de
proveedores dentro de la red.
Este plan usa una red de proveedores. Usted pagará menos si usa un proveedor dentro de
la red del plan. Usted pagará lo máximo si usa un proveedor fuera de la red, y podría
recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que su
plan paga (facturación del saldo). Tenga en cuenta que su red de proveedores podría usar
un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como el trabajos de laboratorio). Revise con su proveedor antes de obtener sus servicios.
¿Necesito una referencia para
consultar a un especialista? No. Usted puede consultar al especialista que desee sin una referencia.
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BH Media Group, Inc.
Período de cobertura: 1/1/2018 - 12/31/2018
Blue Cross and Blue Shield of Nebraska es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association.
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Todos los costos de copagos y coaseguros mostrados en esta tabla son después de que su deducible haya sido cubierto, si algún deducible aplica.
Evento
médico
común
Servicios que pudiese necesitar
Lo que usted paga Limitaciones, excepciones, y otra
información importante
Proveedor dentro de la Red (Usted pagará el mínimo)
Proveedores fuera de la red (Usted pagará lo
máximo)
Si visita una clínica
o consultorio de un proveedor de
atención de la salud
Consulta de atención
primaria con el médico por
una lesión o enfermedad
$35 copago /consulta 40% de coaseguro Algunos servicios de consultorio pueden estar sujetos a deducible y/o coaseguro.
Consulta con un
especialista
$45 copago/consulta
40% de coaseguro
Algunos servicios de consultorio pueden estar sujetos a deducible y/o coaseguro.
Atención
preventiva/pruebas de
detección/vacunas
Ningún cargo por
servicios bajo
mandato federal.
40% de coaseguro Para las
vacunas de niños de hasta 7
años de edad, se condona el
deducible.
Usted podría tener que pagar por los servicios
que no sean preventivos. Pregúntele a su
proveedor si los servicios necesarios son preventivos. Luego revise lo que su plan
pagará.
Si se le hace algún
análisis
Prueba de diagnóstico
(rayos X, análisis de
sangre)
20% de coaseguro 40% de coaseguro Nada
Toma de imágenes médicas
(CT/PET, IRM)
20% de coaseguro
40% de coaseguro
Es posible que se requiera certificación
previa . El no obtener la certificación previa
cuando sea necesario resultará en el rechazo
de la reclamación.
Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o
condición
Medicamentos genéricos
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura para medicamentos controlados .
Medicamentos de patente preferidos
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura para medicamentos controlados .
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Período de cobertura: 1/1/2018 - 12/31/2018
Blue Cross and Blue Shield of Nebraska es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association.
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i.
Punto Más información sobre
medicamentos
controlados
y su cobertura en
www.nebraskablue.c
om
Medicamentos de patente no preferidos
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura para medicamentos controlados .
Medicamentos de
especialidad
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura para medicamentos controlados .
Si tiene cirugía
ambulatoria
Cargos por uso de
instalaciones (por ejemplo,
centro de cirugía
ambulatoria)
20% de coaseguro 40% de coaseguro Nada
Honorarios del médico/cirujano 20% de coaseguro 40% de coaseguro Nada
BH Media Group, Inc.
Período de cobertura: 1/1/2018 - 12/31/2018
Blue Cross and Blue Shield of Nebraska es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association.
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Evento
médico
común
Servicios que pudiese necesitar
Lo que usted paga Limitaciones, excepciones, y otra
información importante Proveedor dentro
de la red (Usted
pagará el mínimo)
Proveedor fuera de la
red (Usted pagará el
máximo)
Si necesita atención
médica inmediata
Atención en la sala de
emergencias
$175 copago /consulta, luego 20% coaseguro, deducible
condonado
Mismos costos compartidos que un proveedor dentro de
la red
El copago se condona si es hospitalizado.
Transporte médico
de emergencia
20% coaseguro, deducible
condonado
Mismos costos compartidos que un
proveedor dentro de la red
Se pueden aplicar limites para la ambulancia
aérea.
Atención de urgencia
$50 copago /consulta, luego 20% coaseguro, deducible
condonado
$50 copago /consulta, luego 40% coaseguro, deducible
condonado
Aplica un copago a las instalaciones de
atención de urgencias . Algo servicios de
atención de urgencias pueden estar sujetos
al deducible y/o coaseguro.
Si es hospitalizado Honorarios del centro
(ej., una habitación de
hospital)
20% de coaseguro 40% de coaseguro Se requiere certificación previa. El no
obtener la certificación previa
resultará en el rechazo de la reclamación.
Honorarios del médico/cirujano 20% de coaseguro 40% de coaseguro Nada
Si tiene necesidades relacionadas con la salud mental, salud conductual o el abuso de sustancias
Servicios ambulatorios
Visita a consultorio:
$35 copago /consulta
Otros servicios para
pacientes ambulatorios:
20% de coaseguro
40% de coaseguro
Algunos servicios de consultorio pueden estar sujetos a deducible y coaseguro.
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Período de cobertura: 1/1/2018 - 12/31/2018
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Servicios de hospitalización 20% de coaseguro 40% de coaseguro Se requiere certificación previa. El no
obtener la certificación previa
resultará en el rechazo de la concesión.
Si usted está
embarazada
Visitas al consultorio
20% de coaseguro
40% de coaseguro
Un copago se podría aplicar para visitas
para determinar un embarazo. Los costos
compartidos no aplican a ciertos servicios
preventivos . Dependiendo del tipo de servicios, el copago , el deducible y el
coaseguro pueden aplicar. Los cuidados
para la maternidad pueden incluir pruebas y
los servicios descritos en el SBC.
Servicios profesionales de
parto/nacimiento 20% de coaseguro 40% de coaseguro Vea el límite de visitas al consultorio para
embarazos
Servicios de
instalaciones de
parto/nacimiento
20% de coaseguro 40% de coaseguro Vea el límite de visitas al consultorio para
embarazos
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Período de cobertura: 1/1/2018 - 12/31/2018
Blue Cross and Blue Shield of Nebraska es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association.
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Evento
médico
común
Servicios que pudiese necesitar
Lo que usted paga Limitaciones, excepciones, y otra
información importante Proveedor dentro
de la red (Usted
pagará el mínimo)
Proveedor fuera de la
red (Usted pagará el
máximo)
Si necesita ayuda para su
recuperación o si
tiene otra necesidad especial para su salud
Atención médica a
domicilio
20% de coaseguro
40% de coaseguro
Asistente de atención médica en el hogar:
60 días por año calendario. Enfermería
especializada en el hogar: Limitado a 8 horas
al día. Requierecertificación previa . Cuidados
respiratorios: 60 días por año calendario.
Servicios de rehabilitación
Terapia
ambulatoria 20%
de coaseguro
Manipulaciones
20% de
coaseguro Otros
servicios: 20%
de coaseguro
Terapia
ambulatoria 40%
de coaseguro
Manipulaciones
40% de
coaseguro Otros
servicios: 40%
de coaseguro
Terapia física ambulatoria, ocupacional, del
habla y psicoterapia: Límite combinado de 90
sesiones por año natural.
Manipulaciones y ajustes: Límite combinado
de 30 sesiones por año natural.
Rehabilitación cardiaca ambulatoria: Límite de
18 sesiones combinadas por diagnóstico.
Rehabilitación pulmonar ambulatoria: Límite
de 18 sesiones combinadas por diagnóstico
para ciertos diagnósticos y criterios. Se
requiere certificación previa.
Rehabilitación física para pacientes
hospitalizados: Se requiere certificación previa.
El no obtener la certificación previa cuando sea
necesario resultará en el rechazo de la
reclamación.
Servicios de rehabilitación
20% de coaseguro
40% de coaseguro
Consulte las secciones de servicios de
rehabilitación y si tiene una hospitalización.
Los servicios de educación no están cubiertos.
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Período de cobertura: 1/1/2018 - 12/31/2018
Blue Cross and Blue Shield of Nebraska es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association.
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Atención de enfermería
especializada
20% de coaseguro
40% de coaseguro
En el hogar: Consulte la sección de atención
médica en el hogar
Atención de enfermería especializada:
Limitado a 60 días por año natural.
Requierecertificación previa . El no obtener la
certificación previa cuando sea necesario
resultará en el rechazo de la concesión.
Equipo médico duradero
20% de coaseguro
40% de coaseguro
Alquiler o compra, lo que cueste menos.
Es posible que se requiera certificación
previa. El no obtener la certificación previa
cuando sea necesario resultará en el rechazo
de la reclamación.
Servicios paliativos 20% de coaseguro 40% de coaseguro Requiere certificación previa . Los cuidados
paliativos están limitados a 180 días de por
vida.
BH Media Group, Inc.
Período de cobertura: 1/1/2018 - 12/31/2018
Blue Cross and Blue Shield of Nebraska es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association.
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Evento
médico
común
Servicios que pudiese necesitar
Lo que usted paga Limitaciones, excepciones, y otra
información importante Proveedor dentro
de la red (Usted
pagará el mínimo)
Proveedor fuera de la
red (Usted pagará el
máximo)
Si su hijo(a) necesita cuidado dental o de la vista
Examen de la vista para niños
Sin cobertura
Sin cobertura
Las pruebas de agudeza visual están cubiertas
bajo el Prestaciones de servicios preventivos.
No hay cobertura para exámenes de la vista.
Lentes para niños
Lentes:
Armazones
sin
cobertura
Lentes de
contacto sin
cobertura
Sin
cobertura
Lentes:
Armazones
sin
cobertura
Lentes de
contacto sin
cobertura
Sin
cobertura
Sin cobertura para anteojos.
Revisión dental para niños Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura para el control dental.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su Plan generalmente No cubre (revise su documento de políticas o del plan para más información y para una lista de todos los demás
servicios excluidos.) Acupuntura Anteojos (niños) Enfermería de guardia privada
Cirugía bariátrica Aparatos auditivos Cuidado rutinario de la vista (adultos)
Cirugía cosmética Tratamientos de infertilidad Cuidado rutinario de la vista (niños)
Atención dental (adultos) Atención a largo plazo Atención de rutina para pies
Atención dental (niños) Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitantes a estos servicios. Esta no es una lista completa. Por favor, consulte su documento del plan ).
Atención quiropráctica
Atención que no es de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU.
BH Media Group, Inc.
Período de cobertura: 1/1/2018 - 12/31/2018
Blue Cross and Blue Shield of Nebraska es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association.
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Sus derechos de cobertura continua: Existen agencias que le pueden ayudar si desea continuar con su cobertura después de que esta termina. La información para
contactar a estas agencias es: Para cobertura médica colectiva sujeta a ERISA, puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de las Prestaciones del
Empleado del Departamento de Trabajo de EE.UU. al 1-866-444-EBSA (3272) o en
w w w .dol.gov /ebs a/healthr efor m; para planes de salud de grupo de gobierno no federal el Departamento de Servicios Humanos y de la Salud, el Centro para la
Información del Consumidor y la Supervisión de los Seguros Médicos, llame al 1-877-267-2323 x61565 o visite www.cciio.cms.gov ; o la oficina de recursos humanos
de su empleador. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles para usted también, incluyendo la compra de cobertura de seguro individual por medio del
Mercado de Seguros Médicos. Para más información sobre el Mercado, visite w w w .H ealthC ar e.gov o llame al 1-800-318-2596.
Sus derechos de quejas y apelaciones: Existen agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan debido a la negativa de una reclamación. A esta reclamación se le llama una
queja o apelación. Para más información sobre sus derechos, visite la explicación de prestaciones que usted recibirá para esa reclamación médica. Los documentos
de su plan también proporcionan la información completa para enviar una reclamación, apelación, o una queja por cualquier razón relacionada con su plan. Para más
información sobre sus derechos, sobre esta notificación, o para pedir ayuda, contacte a: Blue Cross and Blue Shield of Nebraska llamando al 1-888-592-8960 o visite
www.nebraskablue.com, el Departamento de Seguros de Nebraska al 1-877-564-7323 o www.doi.ne.gov, para cobertura médica colectiva sujeta a ERISA, puede
comunicarse con la Administración para la Seguridad de las Prestaciones del Empleado del Departamento de Trabajo de EE.UU. al 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform,, la oficina de recursos humanos o el departamento de prestaciones para el trabajador.
¿Proporciona este plan una cobertura esencial mínima? Sí.
Si usted no cuenta con una Cobertura esencial mínima por un mes bajo este plan o bajo otra cobertura, usted tendrá que hacer un pago cuando envíe su declaración de
impuestos al menos que califique para una excepción del requisito de tener cobertura para el cuidado de la salud ese mes.
¿Este plan cumple con el Estándar de Valor Mínimo? Sí/No
Si su plan no satisface el Estándar de Valor Mínimo , usted puede ser elegible para una prima de crédito fiscal para ayudarle a pagar un plan por medio del Mercado.
Servicios de acceso en otros idiomas:
———————— Para ver ejemplos sobre cómo este plan puede cubrir el costo de una situación médica muestra, vea la siguiente página. ————————
Peg tendrá un bebé
(9 meses de cuidados prenatales dentro de
la red y un parto en el hospital)
Administración de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de cuidados de rutina dentro de la
red de una condición bien controlada)
La fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencia dentro de la
red y cuidados de seguimiento)
Sobre estos ejemplos de cobertura:
El deducible general del plan
$1,600
El deduciblegeneral del plan
$1,600
El deducible general del plan
$1,600
Copago a especialista $45 Copago por especialista $45 Copago por especialista $45 Hospital (instalaciones) coaseguro
20% Coaseguro del hospital (instalaciones)
20% Coaseguro del hospital (instalaciones)
20%
Otro coaseguro 20% Otro coaseguro 20% Otro coaseguro 20%
Este EJEMPLO incluso incluye servicios como: Visitas al consultorio del Especialista
(cuidados prenatales) Servicios profesionales
para nacimientos/partos Servicios de
instalaciones para nacimientos/partos Prueba de diagnóstico (ultrasonidos y
análisis de sangre)
Consulta con un especialista (anestesia)
Este EJEMPLO incluso incluye servicios como:
Visita de atención primaria en el
consultorio médico (incluyendo educación
sobre enfermedades
Pruebas de diagnóstico (análisis de
sangre)
Medicamentos controlados
Equipo médico duradero (medidor de
glucosa)
Este EJEMPLO incluso incluye servicios como: Cuidados de la sala de emergencias
(incluyendo suministros médicos)
Prueba de diagnóstico (rayos X)
Equipo médico duradero (muletas)
Servicios de rehabilitación (terapia física)
En este ejemplo, Peg pagaría: En este ejemplo, Joe pagaría: En este ejemplo, Mia pagaría:
El plan será responsable por los otros costos de estos servicios de EJEMPLOS con cobertura. 7 de 9
Costos compartidos
Deducibles $1,800
Copagos $200
Coaseguro $1,700 Lo que no tiene cobertura
Límites o exclusiones $80
El total que Peg pagaría es $3,780
Costos compartidos
Deducibles $200
Copagos $700
Coaseguro $0 Lo que no tiene cobertura
Límites o exclusiones $0
El total que Joe pagaría es $900
Costos compartidos
Deducibles $600
Copagos $90
Coaseguro $200 Lo que no tiene cobertura
Límites o exclusiones $0
El total que Mia pagaría es $890
Este no es un estimador de costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir los cuidados médicos. Sus costos reales serán diferentes
dependiendo de la atención que reciba, los precios que sus proveedores le cobren y el reembolso que su plan permita y muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los
costos compartidos (deducibles, copagos y coaseguros) y servicios excluidos bajo el plan. Use esta información para comparar la porción de costos que usted podría pagar bajo
diferentes planes de cuidados de la salud.Por favor tenga en cuenta que los ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.
Costo total del ejemplo
$12,800 Costo total del ejemplo
$7,400 Costo total del ejemplo
$1,900
