€¦ · 1 de enero – 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios de Medicare,...

2014 Evidencia de

COBERTURA

Preferred Complete Care (HMO)

1-866-231-7201, TTY 711 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana

www.myPreferredCare.com

1 de enero – 31 de diciembre de 2014

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios de Medicare, servicios de la salud, y cobertura de

medicamentos recetados como miembro de nuestro plan

En esta guía encontrará los detalles sobre su cobertura de Medicare de cuidado de la salud

y la cobertura de medicamentos recetados de el 1 de enero – 31 de diciembre de 2014. Le

explica cómo obtener la cobertura de los servicios de cuidado de la salud y los

medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo

en un lugar seguro.

Este plan, Preferred Complete Care (HMO) es ofrecido a través de UnitedHealthcare

Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidencia de

Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestros,” significa Preferred Care Partners. Cuando

dice “plan” o “nuestro plan,” significa Preferred Complete Care (HMO).)

Preferred Care Partners está asegurado a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una

de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con

Medicare. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del

contrato.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Llame al teléfono del Departamento

de Servicio al Cliente al 1-866-231-7201 para más información. (Los usuarios de TTY deben

llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

El Departamento de Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de

idiomas para las personas que no hablan inglés.

This information is available for free in other languages. Please contact our Customer

Services number at 1-866-231-7201 for additional information. (TTY users should call 711).

Hours are 8:00am to 8:00pm local time, 7 day a week. Customer Service also has free

language interpreter services available for non-English speakers.

Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letras

grandes o en cinta de audio. Llame al teléfono del Departamento de Servicio al Cliente al 1-

866- 231-7201, TTY: 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana, para más

información.

Beneficios, formulario, red de farmacias, y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de

enero de cada año.

Servicios de intéprete en varios idiomas

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health

or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-231-7201. Someone who speaks English/

Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que

pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor

llame al 1-866-231-7201. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电1-866-231-7201。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電1-866-231-7201。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga

katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng

tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-231-7201. Maaari kayong tulungan ng isang

nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d‟interprétation pour répondre à toutes vos

questions relatives à notre régime de santé ou d‟assurance-médicaments. Pour accéder au

service d‟interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-231-7201. Un

interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe

và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-231-7201 sẽ có nhân

viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem

Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-231-7201.

Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-866-231-7201번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-231-7201. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

1027-132-668-1

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande

sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero

1-866-231-7201. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l‟assistenza necessaria. È

un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão

que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-

nos através do número 1-866-231-7201. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o

ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan

plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-231-7201. Yon

moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w

uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z

pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-231-7201. Ta

usługa jest bezpłatna.

Hindi: हभाये स्वास््म मा दवा की मोजना के फाये भें आऩके ककसी बी प्रश्न के जवाफ देने के लरए हभाये ऩास भुफ्त दबुाषिमा सेवाएॉ उऩरब्ध हैं. एक दबुाषिमा प्राप्त कयने के लरए, फस हभें 1-866-231-7201 ऩय पोन कयें. कोई व्मक्तत जो हहन्दी फोरता है आऩकी भदद कय सकता है. मह एक भुफ्त सेवा है.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、 1-866-231-7201にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO)

Índice

Evidencia de Cobertura 2014

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtener

más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página

de un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de

cada capítulo.

Capítulo 1 Los primeros pasos como miembro .........................................................................1-1

Aquí le explica lo que significa pertenecer a un plan de Medicare un plan de salud

y cómo utilizar esta guía. Se explica el propósito de los materiales que le

enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de identificación de membresía en el plan

y el mantenimiento al día de su registro de miembro.

Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes .......................................................... 2-1

Se le explica cómo ponerse en contacto con, (Preferred Complete Care (HMO)), y

con otras organizaciones, entre otras, Medicare, el Programa Estatal de Ayuda con

el Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización para el

Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de

seguro de salud para personas con ingresos limitados), programas que ayudan a las

personas a pagar el costo de sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro

Ferroviario.

Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ........................... 3-1

Se le explican cuestiones importantes que debe saber para obtener cuidado médico

como miembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso de

proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia.

Capítulo 4 Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga) ...................... 4-1

Contiene los detalles de los tipos de cuidados médicos que tienen cobertura y

aquellos que no la tienen en su caso como miembro de nuestro plan. Se le explica

cuánto le corresponde pagar como parte del costo del cuidado médico cubierto.

Capítulo 5 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la

Parte D ........................................................................................................................ 5-41


Índice

Le explica las reglas que usted debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la

Parte D. Se le explica cómo usar la List of Covered Drugs (Formulary) para

saber cuáles son los medicamentos que tienen cobertura. Se explican los tipos de

medicamentos que no tienen cobertura. Se explican los diversos tipos de

restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Le

explica dónde puede surtir sus medicamentos recetados. Se explican los programas

del plan para la seguridad y administración de medicamentos.

Capítulo 6 Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D .................................. 6-1

Le explica las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (La Etapa de

Deducible, la Etapa de Cobertura Inicial, la Etapa sin Cobertura, la Etapa

de Cobertura de Gastos Médicos Mayores) y cómo estas etapas afectan el

costo que usted paga por sus medicamentos. Le explica los cuatro niveles de

costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y lo que usted paga por un

medicamento en cada uno de estos niveles de costo compartido. Provee

información sobre la multa por inscribirse tarde.

Capítulo 7 Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha

recibido por servicios médicos o medicamentos ......................................................7-1

Le explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desee pedirnos el

reembolso de nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos o sus

medicamentos.

Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades............................................................................. 8-1

Se le explican los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de

nuestro plan. Tiene instrucciones sobre lo que puede hacer si cree que sus derechos

no son respetados.

Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones

y quejas) ...................................................................................................................... 9-1

Le explica paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o dudas como miembro

de nuestro plan.

● Se le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar

apelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico o los

medicamentos recetados que considera con cobertura conforme a

nuestro plan. Estas instrucciones también explican cómo pedirnos una

excepción a las normas o a restricciones adicionales de su cobertura para

medicamentos recetados y cómo pedirnos el mantenimiento de la

cobertura de su cuidado hospitalario y de determinados tipos de

servicios médicos si cree que su cobertura va a terminar

prematuramente.


Índice

● Se le explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado,

los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras dudas.

Capítulo 10 Cómo terminar su membresía en el plan .............................................................. 10-1

Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Se explican

los casos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía.

Capítulo 11 Avisos legales ............................................................................................................ 11-1

Includes notices about governing law and about nondiscrimination.

Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes .................................................................... 12-1

Aquí se explican los términos clave usados en esta guía.

2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)

Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro

CAPÍTULO 1: Los primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................................................. 1-2

Sección 1.1 Usted está actualmente inscrito en Preferred Complete Care (HMO), que es un de

Medicare HMO......................................................................................................1-2

Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?.........................................................1-2

Sección 1.3 ¿Qué contiene este capítulo?....................................................................................1-2

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?.............................................1-2

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura……………………………….1-3

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?....................................1-3

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad……………………………………………………...1-3

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.........................................................1-3

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan de Preferred Complete Care (HMO)………….1-4

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?.........................................................1-4

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de membresía del plan – Úsela para obtener todos los

cuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos……………………1-4

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan1-5

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red……………..1-5

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)……………………………….1-6

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (“EOB”): Informes con un resumen de los pagos

hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D……………………………1-6

SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan………………………………………………………..1-7

Sección 4.1 ¿Cuánto esla prima del plan?....................................................................................1-7

Sección 4.2 Si paga una multa por inscribirse tarde en la Parte D, hay varias formas de pagar

dicha multa………………………………………………………………………..1-8

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...............................1-9

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al

corriente…………………………………………………………………………..1-10

Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta……………………1-10

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal………………..1-11

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud…………………………...1-11

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan……………………………….1-11

Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro

secundario?............................................................................................................1-11



SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está actualmente inscrito en Preferred Complete Care (HMO), que

es un de Medicare HMO

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud y su

cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Preferred Complete Care (HMO).

Hay diferentes tipos de planes de cuidado de la salud de Medicare. Nuestro plan es un es un plan

HMO de Medicare Advantage (HMO quiere decir Organización para el Mantenimiento de la Salud).

Como todos los planes de salud de Medicare, este HMO tiene la aprobación de Medicare y está

administrado por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?

Esta guía Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener su cobertura de cuidado

médico y cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. Esta guía

contiene sus derechos y responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro del

plan.

Este plan, Preferred Complete Care (HMO), es ofrecido por UnitedHealthcare Insurance Company o

una de sus compañías afiliadas. (Cuando encuentre las expresiones “nosotros”, “de nosotros” o

“nuestro” en esta Evidencia de Cobertura, se refieren a UnitedHealthcare Insurance Company o una

de sus compañías afiliadas. Las expresiones “plan” o “nuestro plan” hacen referencia a Preferred

Complete Care (HMO).)

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los cuidados y servicios médicos y los

medicamentos recetados disponibles para usted como miembro del plan.

Sección 1.3 ¿Qué contiene este capítulo?

Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber:

● ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

● ¿Cuál es el área de servicio de su plan?

● ¿Qué materiales recibirá de nosotros?

● ¿Cuál es la prima del plan y cómo puede pagarla?

● ¿Cómo mantiene actualizada la información en su registro de membresía?

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?

Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que se entere de las reglas del plan y los

servicios disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un momento para familiarizarse con

la guía Evidencia de Cobertura.



Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente de

nuestro plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de

Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubre su

cuidado. Otras secciones de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de

Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre su cobertura

o las condiciones que le afecten. Estas notificaciones a veces se denominan “cláusulas adicionales” o

“enmiendas”.

El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan entre el 1 de enero, 2014 y

el 31 de diciembre de 2014.

Cada año calendario del plan, Medicare nos permite efectuar cambios en los planes ofrecidos. En otras

palabras, podemos modificar los costos y beneficios después del 31 de diciembre de 2014. También

podemos optar por suspender el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de

diciembre de 2014.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año.

Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y

cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad

Usted reúne los requisitos para ser miembro de nuestro plan si:

● Vive en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 siguiente describe el área de

servicio)

● -- y -- tiene además la Parte A y la Parte B de Medicare

● -- y -- usted no padece una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en

inglés), con excepciones limitadas, por ejemplo, si contrae la enfermedad cuando ya es

miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se descontinuó.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió primeramente en Medicare recibió información sobre los servicios que

están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

● La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores

institucionales; por ejemplo, hospitales (en el caso de servicios para pacientes

hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud

a domicilio.



● La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo,

servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura de

determinados artículos, (como equipo médico duradero y suministros médicos).

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan de Preferred Complete Care (HMO)

Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solamente para personas que

viven en nuestra área de servicio. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar

viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye estos condados en Florida: Miami-Dade.

Si planea mudarse del área de servicio, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de

teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Cuando se mude, dispondrá de un Período

de inscripción especial para cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de

medicamentos de Medicare disponible en su nueva localidad.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal.

Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la

Sección 5 del Capítulo 2.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de membresía del plan – Úsela para obtener

todos los cuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de identificación de membresía de nuestro

plan cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan y cuando compre medicamentos

recetados en las farmacias de la red. Esta es una tarjeta de identificación de membresía de muestra. La

suya será parecida:

Mientras sea miembro del plan, no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare para obtener

servicios médicos con cobertura, excepto para los estudios de investigación clínica rutinarios y los

servicios de cuidados paliativos. Guarde su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare en un lugar seguro

en caso de necesitarla en el futuro.



Razones de peso para hacerlo: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca, y azul de

Medicare en vez de usar su tarjeta de identificación mientras sea miembro del plan, tal vez tendrá que

pagar el costo completo usted mismo.

Si su tarjeta de identificación de membresía del plan se daña, se le pierde o se la roban, llame

inmediatamente a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del

Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red

del plan

El Directorio de Proveedores enumera los proveedores de nuestra red.

¿Qué son “proveedores de la red”?

Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos

médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdo con nosotros

para aceptar nuestro pago y el costo compartido que a usted le corresponda abonar como el pago total.

Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los

miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber quiénes son proveedores de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, excepto en limitadas ocasiones,

mientras sea miembro de nuestro plan deberá usar proveedores de la red para recibir sus cuidados y

servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, cuidado requerido de urgencia cuando la

red no está disponible (generalmente cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del

área, y casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el

Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener detalles

específicos sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área de cobertura.

Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia comunicándose con el

Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede

solicitar a Servicio al Cliente información adicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus

títulos y certificaciones. También puede encontrar información sobre proveedores en nuestro sitio web.

Puede obtener la información más actualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la

red tanto del Servicio al Cliente como del sitio web. (Puede encontrar nuestro sitio web e información

telefónica en el Capítulo 2 de esta guía.)

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red

¿Qué son “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de Farmacias le brinda una lista de las farmacias de nuestra red; esto quiere decir

todas las farmacias que han acordado surtir las recetas cubiertas de los miembros de nuestro plan.



¿Por qué necesita información sobre las farmacias de la red?

Puede consultar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. El

directorio es una lista de las farmacias de su área. También incluye una lista de las cadenas de

farmacias nacionales dentro de su red. Este recurso es importante ya que, salvo algunas excepciones,

usted debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si quiere que nuestro plan las cubra

(le ayude a pagarlas).

Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia llamando al Servicio al Cliente (los

números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede llamar al Servicio al

Cliente en cualquier momento para obtener la información más reciente con respecto a cambios en la

red de farmacias. También puede encontrar esta información en el sitio web en

www.myPreferredCare.com.

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Nosotros simplemente la

denominamos “Lista de Medicamentos”. En ella se indican los medicamentos recetados de la

Parte D que están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados

por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir las

exigencias establecidas por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

Además, la Lista de Medicamentos indica si hay reglas que limiten la cobertura de los sus

medicamentos para usted.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que reciba incluye

información de los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con más frecuencia. Sin

embargo, damos cobertura de otros medicamentos no incluidos en la Lista de Medicamentos impresa.

Si uno de sus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio de

internet o comuníquese con el Servicio al Cliente para saber si lo cubrimos. Para obtener la

información más reciente y completa acerca de qué medicamentos están cubiertos, visite el sitio web

del plan (www.myPreferredCare.com) o llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están

impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (“EOB”): Informes con un resumen de

los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para

entender y controlar los pagos hechos por dichos medicamentos. Este informe resumido se llama

Explicación de Beneficios (o “EOB”, por sus siglas en inglés).

La Explicación de Beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en medicamentos recetados de

la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de los medicamentos recetados de la

Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la

Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo ésta puede ayudarle a

llevar un control de su cobertura de medicamentos.

http://www.mypreferredcare.com/



También puede pedir un resumen de la Explicación de Beneficios. Para obtener una copia, llame al

Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía).

SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?

No debe pagar una prima mensual del plan por separado para nuestro plan. Debe seguir pagando la

prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero se responsabilice de ella).

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser más

En algunos casos, la prima del plan puede superar la cantidad indicada anteriormente en la Sección 4.1.

Esta situación se describe a continuación

● Algunos miembros deben pagar una multa por inscribirse tarde porque no se inscribieron en

un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque

tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura “acreditable” de medicamentos

recetados. (El término “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague tanto como

la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). En el caso de estos miembros,

la multa por inscribirse tarde se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima

será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscribirse tarde.

○ Si debe pagar la multa por inscribirse tarde, la cantidad de su multa depende del tiempo que

se demoró antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o del número de meses que

estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. La Sección 10 del Capítulo

6, explica en detalle la multa por inscribirse tarde.

○ Si se le factura una multa por inscribirse tarde y no la paga, posiblemente se le dé de baja

del plan.

A muchos miembros se les exige que paguen otras primas de Medicare

A muchos miembros se les exige que paguen otras primas de Medicare. Tal como se ha explicado en

la Sección 2 anterior, para reunir los requisitos para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte

A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros (aquellos

que no reúnen los requisitos para la Parte A libre de prima) pagan una prima de la Parte A de

Medicare. Y la mayoría de miembros del plan pagan una prima por la Parte B. Usted debe continuar

pagando tales primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Como miembro de

Preferred Complete Care (HMO) usted recibe un retorno de $60.00 mensualmente de su prima de la

Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare, el proceso

puede tardar hasta tres meses para entrar en vigor.

Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si su

ingreso es de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que declaran por separado) o

$170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno

(no el plan de Medicare) para su cobertura de Medicare Parte D.



● Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional será dado de baja del plan y

perderá la cobertura de medicamentos recetados.

● Si debe pagar una cantidad adicional, recibirá una carta del Seguro Social, no de su plan

de Medicare, indicándole cuál será dicha cantidad.

● Para obtener más información referente a las primas de la Parte D basadas en los ingresos,

consulte la Sección 11 del Capítulo 6 de esta guía. También puede visitar el sitio de internet

http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del

día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede

llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al

1-800-325-0778.

Su copia del documento Medicare y Usted 2014 describe las primas de Medicare en la sección

titulada “Costos de Medicare 2014”. Esto explica cómo las primas de la Parte B y las primas de la

Parte D de Medicare entre las personas con ingresos diferentes. Todos los miembros de Medicare

reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare

reciben la copia un mes después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare

y Usted 2014 del sitio en Internet de Medicare (http://www.medicare.gov). Como alternativa, puede

solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los

7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si paga una multa por inscribirse tarde en la Parte D, hay varias

formas de pagar dicha multa

Si paga una multa por inscribirse tarde en la Parte D, hay tres formas de hacerlo. Comuníquese al

Servicio al Cliente para indicarnos su método de pago si desea cambiar su opción actual. (Puede

encontrar el número de teléfono en la portada posterior de esta guía.)

Si decide cambiar la forma de pago de su multa por inscribirse tarde, puede demorar hasta tres meses

para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de cambio de

método de pago, usted es responsable de que la multa por inscribirse tarde se pague de forma

puntual.

Opción 1: Puede pagar con cheque

Le enviaremos un talonario de cupones y sobres de devolución para su multa por inscribirse tarde

dentro de un plazo de 3 a 7 días laborables a partir de que recibió la notificación. Haga su pago a

nombre de UnitedHealthcare. Incluya su número de identificación de membresía en su cheque o giro

postal. Si va a efectuar un pago para más de un miembro, incluya un cupón de pago por cada

miembro. Incluya el número de identificación de membresía en el cheque o giro postal. Si va a

efectuar un solo pago para todo el año, únicamente necesita enviar un cupón de pago por miembro

junto con el cheque o giro postal por la cantidad total que debe para todo el año. Todos los pagos se

deben recibir antes de la fecha de vencimiento que se muestra en el cupón de pago. Si necesita el

reemplazo de su talonario de cupones de pago por favor llame al Servicio al Cliente.

http://www.medicare.gov/



Opción 2: Débito automático

En lugar de pagar mediante un cheque la multa por inscribirse tarde solicite que se la deduzcan de

forma automática cada mes de su cuenta bancaria. El pago mensual se deducirá de su cuenta

aproximadamente el día 5 de cada mes. Si desea establecer el débito automático, puede enviar el

formulario incluido en el talonario de cupones o puede llamar al Servicio al Cliente.

Opción 3: Puede solicitar que su multa por inscribirse tarde sea retenida de su cheque mensual

del Seguro Social

Puede solicitar que el pago de la multa por inscribirse tarde sea retenido de su cheque mensual del

Seguro Social. Contacte al Servicio al Cliente para obtener más información acerca de cómo pagar su

multa de esta forma. Nos complacerá ayudarlo a establecer este paso. Los números de teléfono del

Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Qué hacer si tiene problemas con el pago de la multa por inscribirse tarde

El pago de la multa por inscribirse tarde se debe recibir en nuestra oficina antes del día 1 del mes. Si

no hemos recibido el pago de su multa para el día 1 del mes, le enviaremos sun aviso de morosidad.

Además, tenemos el derecho de exigir el cobro de la cantidad de multa que adeuda. Si tiene problemas

con el pago puntual de su multa por inscribirse tarde, póngase en contacto con el Servicio al Cliente

para ver si podemos remitirlo a programas que pueden ayudarlo con su multa. (Los números de

teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No estamos autorizados a comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si cambia

la prima mensual del plan para el año entrante, tal cambio entrará en vigencia el 1 de Enero y usted

recibirá una notificación en septiembre.

No obstante, en algunos casos quizás necesite comenzar a pagar una multa por inscribirse tarde o poder

dejar de pagarla. Podrá aplicarse la multa por inscribirse tarde si usted carecía de cobertura

“acreditable” de medicamentos recetados por un período continuo de 63 días o más. Esto podría

suceder si usted adquiere el derecho a participar en el programa de “Ayuda Adicional” o si usted pierde

su elegibilidad para participar en este programa de “Ayuda Adicional” durante el año:

● Si ahora está pagando la multa por inscribirse tarde y adquiere el derecho a recibir

“Ayuda Adicional” durante el año, podrá dejar de pagar dicha multa.

● Si el programa “Ayuda Adicional” está pagando su multa por inscribirse tarde y si usted

pierde su elegibilidad durante el año, será necesario que comience a pagar dicha multa.

La Sección 7 del Capítulo 2 contiene más detalles sobre el programa “Ayuda Adicional”.



SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan

al corriente

Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta

Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye su

dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluyendo su Proveedor

de Cuidado Primario.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos, ay demás proveedores de la red del plan necesitan tener su

información correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué

servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido que le

corresponden. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información al

corriente.

Manténganos al tanto de los siguientes cambios:

● De nombre, dirección o número de teléfono

● De cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador,

del empleador de su cónyuge, de la compensación del seguro obrero o de Medicaid)

● Si tiene cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a

un accidente de automóvil

● Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia

● Si usted recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red

● Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de

su cuidado)

● Si participa en un estudio de investigación clínica

Si cambian algunos de estos datos, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos

en la portada posterior de esta guía).

También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia su

dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro

Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro

que tenga

Medicare exige que recopilemos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro de

salud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que

tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Consulte la Sección 7 en este capítulo para obtener más

información sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga otro seguro.)

Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud o

de medicamentos de la que nosotros estemos enterados. Le pedimos que lea esta información

detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra

cobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la

cubierta posterior de esta guía).



SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de

salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.

Para más información sobre cómo proteger su información de salud personal, consulte el Capítulo 8,

Sección 1.4 de esta guía.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de

tener seguro secundario?

Si usted tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo por parte de su empleador), Medicare ha

establecido reglas para decidir cuál de los dos seguros hace los pagos primero. El seguro que pague

los costos primero se llama el “pagador principal” y se responsabiliza de cubrir hasta los límites de la

cobertura correspondiente. El seguro que paga en segundo lugar, llamado el “pagador secundario”,

solo paga los costos que la cobertura primaria no cubre. El pagador secundario probablemente no

pague todos los costos sin cobertura.

Estas reglas se aplican en el caso de haber cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato:

● Medicare es el pagador principal si usted tiene cobertura de jubilación.

● Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro

de su familia, el pagador principal dependerá de su edad, del tamaño de la compañía que actúa

de empleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufre

Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):

○ Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y si todavía usted o el miembro

de su familia trabajan, su plan es el pagador principal si el empleador tiene 100 empleados

o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de más de un empleador tiene más

de 100 empleados.

○ Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan es el pagador

principal si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores

de un plan de más de un empleador tiene más de 20 empleados.

● Si tiene Medicare porque sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en

inglés), su plan de salud de grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a

partir de la fecha en que usted reúna los requisitos para recibir servicios de Medicare.



Por lo general, estos tipos de cobertura son los pagadores principales de los servicios relacionados a

cada uno de estos tipos:

● Seguro de responsabilidad objetiva (incluyendo el seguro de automóvil)

● Responsabilidad civil (incluyendo el seguro de automóvil)

● Beneficios por antracosis

● Compensación del seguro obrero

Medicaid y TRICARE nunca son pagadores principales de los servicios cubiertos de Medicare.

Solamente se responsabilizan del pago luego que Medicare, los planes de salud de grupo del

empleador o Medigap hayan sido pagadores principales.

Si usted tiene otro seguro, comuníqueselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre

quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicio al

Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este documento). Es posible

que tenga que dar su número de identificación (ID) de miembro del plan a sus otros aseguradores

(una vez que haya confirmado su identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.

2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Preferred Complete Care (HMO) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con

el Servicio al Cliente del plan) .................................................................................... 2-2

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal

Medicare) ..................................................................................................................... 2-9

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y

respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) ................................................ 2-11

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para

verificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare) ......... 2-12

SECCIÓN 5 Seguro Social .............................................................................................................. 2-13

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos

a algunas personas con ingresos y recursos limitados) .......................................... 2-14

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus

medicamentos recetados ........................................................................................... 2-15

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ......................................... 2-17

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de employer? un empleador? ... 2-18


SECCIÓN 1 Preferred Complete Care (HMO) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio a l Clie nte del plan)

SECCIÓN 1 Preferred Complete Care (HMO) Contactos

(cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan

Para obtener asistencia sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación de membresía, llame o

escriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo.

Servicio al Cliente

LLAME AL 1-866-231-7201

Las llamadas a este número son gratis.

Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana

El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de

idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para

personas con dificultades para oír o hablar.



ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de

Servicio al cliente Department PO Box 56-5748,

Miami, FL 33256-5748

SITIO DE www.myPreferredCare.com

INTERNET

Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada

con su cuidado médico

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o

con respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información sobre

las decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico, consulte el Capítulo 9 (Qué debe

hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.



Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico

LLAME AL 1-866-231-7201



TTY 711





ENVÍE UN 1-888-659-0618

FAX AL

ESCRIBA A Preferred Care Partners

PO Box 56-5748, Miami, FL 33256-5748


INTERNET

Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado

médico

Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de

cobertura que hemos tomado. Si desea más información para presentar una apelación, consulte el

Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas)).



Apelaciones relacionadas con el cuidado médico

LLAME AL 1-888-291-5721


Horario de atención: 9:00 a.m. a 5:00 p.m.

En caso de apelaciones rápidas/expeditas sobre el cuidado médico:

1-888-291-5721


TTY 711





ENVÍE UN Sólo para apelaciones rápidas/expeditas:

FAX AL 1-866-261-1474

ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento

de Quejas y Apelaciones PO Box 56-6420, Miami, FL 33256-6420


INTERNET

Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red,

incluyendo quejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver

con cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,

consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea más información para

presentar una queja, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).



Quejas relacionadas con el cuidado médico

LLAME AL 1-866-231-7201



TTY 711





ENVÍE UN Sólo para quejas de tramitación rápida:

FAX AL 1-888-659-0618

ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de Quejas y Apelaciones

PO Box 56-6420, Miami, FL 33256-6420

SITIO DE Puede presentar su queja sobre el plan Preferred Complete Care (HMO)

INTERNET directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet a Medicare,

vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada

con sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o

con respecto a la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más

información sobre las decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte

D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas)).

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


Decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D

LLAME AL 1-866-231-7201



TTY 711





ENVÍE UN 1-888-659-0618

FAX AL

ESCRIBA A Preferred Care Partners Deciciones de cobertura de la Parte D

Department PO Box 56-5748, Miami, FL 33256


INTERNET

Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a sus

medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de

cobertura que hemos tomado. Si desea más información para presentar una apelación relacionada con

medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema

o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).



Apelaciones relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D

LLAME AL 1-866-231-7201


Hours of Operation: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana

En caso de apelaciones rápidas/expeditas sobre medicamentos recetados de

la Parte D:

1-888-291-5721


TTY 711





ENVÍE UN Para apelaciones de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte

FAX AL D:

1-866-261-1474

ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de Quejas y

Apelaciones

PO Box 56-6420, Miami, FL 33256-6420


INTERNET

Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a sus medicamentos

recetados de la Parte D

Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o de una de nuestras farmacias de la red,

incluyendo quejas sobre la calidad del cuidado de la salud. Este tipo de queja no tiene que ver con

cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,

consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea más información para

presentar una queja relacionada con medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9

(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas)).



Quejas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D

LLAME AL 1-888-231-7201



En caso de quejas de tramitación rápida sobre medicamentos recetados de la Parte

D:

1-888-291-5721


TTY 711





ENVÍE UN Para quejas de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte D:

FAX AL 1-866-261-1474

ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de Quejas y

Apelaciones

PO Box 56-6420, Miami, FL 33256-6420

SITIO DE Puede presentar su queja sobre el plan Preferred Complete Care (HMO)

INTERNET directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet a Medicare, DE vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. MEDICARE

Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de cuidado

médico o de un medicamento recibido

Si desea más información en caso que necesite pedirle al plan el reembolso o el pago de una factura

que haya recibido de un proveedor, consulte Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de nuestra parte de

los costos de servicios médicos o medicamentos cubiertos o de medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de su

solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte la información adicional en el Capítulo 9 (Qué

debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


Solicitudes de pagos

LLAME AL Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D:

1-866-231-7201



Medical claims requests: 1-866-231-7201

Calls to this number are free.


TTY 711





ESCRIBA A Preferred Care Partners

PO Box 56-5790, Miami, FL 33256-5790


INTERNET

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obte ner ayuda e información directame nte del programa federal Medicare)

SECCIÓN 2 Medicare

(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal

Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para

algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en

etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare se denomina “Centros de Servicios de Medicare y Medicaid”

(a veces llamada CMS). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones Advantage, de

Medicare, el nuestro incluido.



Medicare

LLAME AL 1-800-MEDICARE, ó 1-800-633-4227


Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048




Medicare

WEB SITE http://www.medicare.gov

Este es el sitio de internet oficial del gobierno para Medicare. Este sitio le

brinda información al día sobre Medicare y los asuntos corrientes de

Medicare. También tiene información sobre hospitales, asilos de

convalecencia, médicos, agencias de cuidado de la salud a domicilio y centros

de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente de su

computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio de internet de Medicare contiene también detalles sobre su elegibilidad

para recibir Medicare y opciones de inscripción con las siguientes

herramientas:

● Herramienta de elegibilidad para recibir Medicare: da información

sobre elegibilidad para recibir Medicare.

● Buscador de planes de Medicare: da información personalizada

sobre los planes de medicamentos recetados y planes de salud de

Medicare, así como de las pólizas del seguro Medigap (seguro

complementario de Medicare) en el área donde usted vive. Estas

herramientas le dan una estimación de lo que serían los costos

directos de su bolsillo en planes Medicare diferentes.

También puede usar el sitio de internet para presentar una queja ante Medicare

respecto a Preferred Complete Care (HMO):

● Informe su queja a Medicare: Puede presentar su queja sobre el

plan Preferred Complete Care (HMO) directamente ante Medicare.

Para presentar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/

MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas

con seriedad y utilizará esta información para mejorar los servicios

del programa de Medicare.




Si no tiene una computadora, acuda a su biblioteca o centro local para adultos

de edad avanzada, donde le permitirán usar las computadoras para visitar este

sitio de internet. O, puede llamar a Medicare y explicarles qué información está

buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio de internet, la imprimirán

y se la enviarán por correo. Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de

TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud

(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) es un

programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos los estados. En su estado, el

Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud se llama SHINE Departamento para las

Necesidades de las Personas Mayores.

El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan

de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para proporcionar

asesoramiento gratuito del seguro de salud local a las personas con Medicare.

Los consejeros del programa SHIP pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver sus

problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos bajo Medicare, a

presentar quejas relacionadas con su cuidado médico o tratamientos médicos, y a resolver los

problemas con sus facturas de Medicare. Los consejeros del programa SHIP también pueden ayudarlo

a que entienda las opciones de su plan de Medicare, y pueden responder preguntas sobre cómo

cambiarse de plan.

Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas

en ingles) Florida

SHINE Departamento de las Necesidades de las Personas Mayores

LLAME AL 1-800-963-5337

TTY 1-800-955-8770

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo

para personas con dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA A 4040 Esplanade Way, STE 270, Tallahassee, FL 32399-7000

SITIO DE www.floridashine.org

INTERNET

http://www.floridashine.org/


SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad

(pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de las

personas con Medicare)

Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada estado. La Organización para el

Mejoramiento de la Calidad correspondiente a su estado se incluye en la lista siguiente.

La Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado cuenta con un grupo de médicos y

demás profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización es

financiada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas con

Medicare. La Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado es una organización

independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Deberá ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en

cualquiera de estos casos:

● Tiene una queja relacionada con la calidad del cuidado de la salud que ha recibido.

● Cree que la cobertura de su hospitalización termina demasiado pronto.

● Cree que la cobertura de su cuidado de la salud a domicilio, cuidado en una instalación de

enfermería especializada o de los servicios en una Instalación para Rehabilitación Completa

de Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) terminan demasiado pronto.

Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) Florida

Florida Medical Quality Assurance, Inc.

LLAME AL 1-800-844-0795

TTY 1-866-800-8753



ESCRIBA A 5201 West Kennedy Boulevard, STE 900, Tampa, FL 33609-1822

SITIO DE www.fmqai.com

INTERNET

http://www.fmqai.com/


SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y la administración de la inscripción de

Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o mayores, o que tengan una discapacidad o

enfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si

usted ya recibe cheques del Seguro Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no recibe

cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso

de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina

del Seguro Social de su localidad.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar una cantidad adicional por la

cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene un ingreso más alto. Si recibió una carta

del Seguro Social para informarle que debe pagar la cantidad adicional y si tiene preguntas sobre dicha

cantidad o si sus ingresos son menores debido a un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar

al Seguro Social para pedirles que reconsideren su decisión.

Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para

informarles al respecto.

Seguro Social

LLAME AL 1-800-772-1213


A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

Puede utilizar los servicios de teléfono automático del Seguro Social para obtener

información grabada y completar algunos trámites las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778




A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO DE http://www.ssa.gov

INTERNET

http://www.ssa.gov/


SECCIÓN 6 Medicaid

(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a

algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas

personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también reúnen los

requisitos para afiliarse a Medicaid.

Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con el

pago de los costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorro de

Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

● Beneficiario calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Asistencia con el

pago de las primas de Medicare Partes A y B y con otros costos compartidos (deducibles,

coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir

beneficios completos de Medicaid (QMB+).)

● Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (SLMB, por sus siglas en

inglés): asistencia para pagar las primas de la Parte B. Algunas personas con SLMB también

son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+).

● Individuo Calificado (QI): asistencia para pagar las primas de la Parte B.

● Individuo calificado como discapacitado que trabaja (QDWI, por sus siglas en

inglés): asistencia para pagar las primas de la Parte A.

Si desea más información sobre Medicaid y sus programas, contacte la agencia de Medicaid

correspondiente a su estado.

Programa de Medicaid del

estado FL

Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA)

LLAME AL 1-888-419-3456

TTY 1-800-955-8771



ESCRIBA A 2727 Mahan Drive, Tallahassee, FL 32308

SITIO DE www.fdhc.state.fl.us

INTERNET

http://www.fdhc.state.fl.us/


SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar

sus medicamentos recetados

Programa “Ayuda Adicional” de Medicare

Medicare provee “Ayuda Adicional” para pagar los costos de medicamentos recetados a las personas

con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni

automóvil. Si tiene derecho a recibir asistencia, recibirá ayuda para pagar las primas mensuales del

plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de los medicamentos recetados.

Esta “Ayuda Adicional” también se considera parte de los costos directos de su bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden tener derecho a recibir “Ayuda Adicional.”

Algunas personas reciben automáticamente el derecho a “Ayuda Adicional” y no necesitan

solicitar acceso al programa. Medicare envía una carta a las personas que reciben el derecho

automático a “Ayuda Adicional.”

Es posible obtener “Ayuda Adicional” para pagar las primas y los costos de medicamentos recetados.

Para información sobre el derecho para recibir “Ayuda Adicional”, llame al:

● 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

● También puede llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7

p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778, o

● A la oficina estatal de Medicaid. (Consulte la sección 6 de este capítulo para obtener

la información de contacto.)

Si cree que tiene derecho a recibir “Ayuda Adicional” y considera que está pagando una cantidad

incorrecta de costo compartido cuando surte sus recetas en una farmacia, nuestro plan ha establecido

un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener prueba de su nivel de copago correcto, o, si

ya tiene la prueba, para que nos la proporcione dicha prueba.

Si usted tiene la documentación apropiada para respaldar que califica para recibir

ayuda adicional para pagar por sus medicamentos por receta, y CMS aún no nos

lo ha notificado, o si tiene documentación para demostrar que tenemos un nivel

incorrecto de subsidio por bajos ingresos en su caso particular, puede someterle

dicha información a nuestro Departamento de Servicio al cliente. Nuestro sistema

de estadísticas será actualizado en un término de 48 a 72 horas a partir del recibo

de la documentación de la Mejor Evidencia Disponible conocido en inglés como,

Best Available Evidence (BAE). Después de esto, nuestro sistema reflejará la

información correcta sobre el subsidio por bajos ingresos a fin de que usted

reciba el nivel apropiado de costo compartido. Para que CMS refleje el nivel

correcto del subsidio por bajos ingresos, someteremos una solicitud a CMS

pidiéndole que corrija la información. Una vez que CMS haya procesado nuestra

solicitud, nos enviarán una notificación al respecto.


Cuando recibamos la prueba que muestra su nivel de copago, actualizaremos

nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su

próxima receta en la farmacia. Si paga más de lo que debería de copago, le

reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque por la cantidad del

sobrepago o reduciremos dicha cantidad de los copagos futuros. Si la farmacia no

ha recaudado su copago y pasa el copago como una cantidad que usted adeuda, es

posible que hagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado paga en

nombre suyo, es posible que hagamos el pago directamente al estado. Si tiene

preguntas, llame al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono

se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).

Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare

El Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare se ofrece en todo el país.

Debido a que su plan ofrece cobertura adicional para el período sin cobertura, a veces los costos

directos de su bolsillo serán menores que los costos aquí descritos. Consulte la información adicional

sobre su cobertura durante la Etapa sin Cobertura en la Sección 6 del Capítulo 6.

El Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare provee descuentos del fabricante

para medicamentos de marca a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el período sin cobertura

y que no estén aún recibiendo “Ayuda Adicional.” Se dispone de un descuento de 50% del precio

negociado (se excluyen el cargo de suministro y el cargo de administración de vacunas, si

corresponden) en el caso de medicamentos de marca cuyos fabricantes hayan acordado pagar el

descuento. El plan paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por sus medicamentos de

marca.

Si pasa a la etapa sin cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando la farmacia le

facture la receta. Verá el descuento aplicado en el documento Explicación de Beneficios (EOB, por

sus siglas en inglés). La cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante se

consideran parte de los costos directos de su bolsillo como si las hubiera pagado y con ello pasado al

período sin cobertura.

Usted también recibirá algo de cobertura para medicamentos genéricos. Si pasa a la etapa sin

cobertura, el plan pagará el 28% del precio de los medicamentos genéricos, en tanto que usted pagará

el 72% restante. La cobertura de los medicamentos genéricos funciona de manera diferente que la

cobertura de los medicamentos de marca. En el caso de los medicamentos genéricos, la cantidad

pagada por el plan (28%) no se considera para los costos directos de su bolsillo. Solamente la

cantidad que usted paga se considera y le permite avanzar por el período sin cobertura. Además, el

cargo de suministro se incluye en el costo del medicamento.

Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o

sobre el Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare en general, comuníquese

con el Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de

esta guía).


¿Qué sucede si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de los medicamentos

recetados? ¿Podrá obtener los descuentos?

No. Si usted recibe “Ayuda Adicional”, ya tiene cobertura para costear los medicamentos

recetados durante el período sin cobertura.

¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento cuando cree que debería recibirlo?

Si piensa que ha alcanzado el período sin cobertura y no recibió un descuento al pagar el medicamento

de marca, debe leer el siguiente aviso de Explicación de Beneficios (EOB). Si el descuento no aparece

en la Explicación de Beneficios, debe comunicarse con nosotros para confirmar que los registros de

sus medicamentos estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que le debemos un

descuento, usted puede presentar una apelación. Si necesita ayuda para presentar una apelación del

Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés), llame a los

números de teléfono que aparecen en la sección 3 de este capítulo o llame al 1-800-MEDICARE (1-

800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-

877-486-2048.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board o RRB, por sus siglas en inglés) es una

agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores

ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de la Junta de

Retiro Ferroviario, póngase en contacto con la agencia.

Si recibe Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les avise si se muda o

si cambia su dirección postal.

Junta de Retiro Ferroviario

LLAME AL 1-877-772-5772


A su disposición de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes

Si tiene un teléfono de botones, hay disponible información grabada y servicios

automatizados las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso los fines

de semana y días feriados.

TTY 1-312-751-4701



Las llamadas a este número no son gratis.

SITIO DE

INTERNET http://www.rrb.gov


SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de employer? un empleador?

Si usted (o su cónyuge) tiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo de

jubilados, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o al Servicio al Cliente si tiene

alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios del seguro de salud de su empleador (o del

empleador de su cónyuge) o grupo de jubilados, las primas o el período de inscripción. Los números

de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su cónyuge) o

del grupo de jubilados (suyo o el de su cónyuge), póngase en contacto con el administrador de

beneficios de indicado grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su

cobertura actual de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.

2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

CAPÍTULO 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembro de

nuestro plan .................................................................................................................. 3-2

Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? ....................................... 3-2

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico bajo el plan .................. 3-2

SECCIÓN 2 Uso de provedores de la red del plan para obtener su cuidado médicos ................ 3-3

Sección 2.1 Usted puede elegir un médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) para

que provea y supervise su cuidado médico ................................................................ 3-3

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red .................. 3-4

Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red .............................. 3-5

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia o necesidad

urgente de cuidado médico ......................................................................................... 3-5

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica ............................................... 3-5

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de cuidado médico ........ 3-6

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios

cubiertos?............................................................................................................................................. 3-7

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios

cubiertos ..................................................................................................................... 3-7

Sección 4.2 Si los servicios no tienen cobertura del plan, usted debe pagar el costo total ............. 3-7

SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un

“estudio de investigación clínica”? ............................................................................ 3-8

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ........................................................... 3-8

Sección 5.2 ¿Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ............. 3-9

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médica

para servicios de salud” ............................................................................................ 3-10

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud? ..................... 3-10

Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud están

cubiertos por nuestro plan? ...................................................................................... 3-10

SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero ................................................. 3-11

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer una cantidad

determinada de pagos bajo nuestro plan? ................................................................ 3-11


SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico

como miembro de nuestro plan

Este capítulo le explica lo que necesita saber para obtener la cobertura de cuidado médico que le

brinda el plan. Da definiciones de términos y explica las reglas que necesitará seguir para obtener los

tratamientos, servicios y otros cuidados médicos que están cubiertos por el plan.

Si desea saber los detalles del tipo de cuidado médico que tiene cobertura de nuestro plan y lo que

usted paga cuando obtiene este cuidado, use la tabla de beneficios del Capítulo 4 siguiente (Tabla de

Beneficios Médicos, lo que se cubre y lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

Éstas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener los cuidados y servicios

médicos a los cuales tiene derecho como miembro de nuestro plan:

● “Proveedores” son médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado

certifica para proveer atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye

hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud.

● “Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos

médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tienen un acuerdo con

nosotros para aceptar nuestro pago y su cantidad del costo compartido como el pago total.

Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los

miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red generalmente nos facturan

directamente por los cuidados que le prestan. Cuando usted visita a un proveedor de la red, por

lo general usted sólo paga su parte del costo por los servicios cubiertos.

● “Servicios cubiertos” incluyen todos los cuidados médicos, servicios de cuidado de la salud,

suministros y equipos que están cubiertos bajo nuestro plan. Los servicios cubiertos de

cuidados médicos aparecen en la tabla de beneficios del Capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico bajo el plan

Como plan de salud de Medicare, Preferred Complete Care (HMO) debe cubrir todos los servicios de

Medicare Original y debe observar las reglas de cobertura de Medicare Original.

El plan generalmente cubrirá sus cuidados médicos siempre y cuando:

● El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla

se encuentra en el Capítulo 4 de esta guía).

● El cuidado que reciba se considere necesario por razones médicas. “Necesario por razones médicas” significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la práctica médica.Usted tenga un médico de cuidados primarios

(PCP, por sus siglas en inglés) de la red que proporcione y supervise su atención. Como

miembro de nuestro plan, debe elegir un médico de cuidados primarios de la red (para obtener

más información, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).


● Debe recibir cuidados de la salud de un proveedor de la red (para obtener más

información al respecto, vea la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, el

cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red

de nuestro plan) no estará cubierto. Hay tres excepciones:

○ El plan cubre el cuidado de emergencia o el cuidado requerido de urgencia que obtenga

de un proveedor fuera de la red. Para más información al respecto, y para ver lo que

significa cuidado de emergencia o cuidado requerido de urgencia, vea la Sección 3 de este

capítulo.

○ Si necesita cuidado médico que Medicare requiere que cubra nuestro plan, y los

proveedores de nuestra red no pueden prestar ese cuidado, puede obtener este cuidado de

un proveedor fuera de la red. En este caso, usted pagará lo mismo que hubiera pagado si

hubiera obtenido el cuidado de un proveedor de la red. Para obtener información sobre

cómo obtener aprobación para ver a un médico fuera de la red, vea la Sección 2.3 de este

capítulo.

○ Servicios de diálisis que obtenga en una instalación de diálisis certificada por

Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

SECCIÓN 2 Uso de provedores de la red del plan para obtener su cuidado médicos

Sección 2.1 Usted debe elegir un médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas

en inglés) para que provea y supervise su cuidado médico

¿Qué es un proveedor de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) y qué hace por usted?

¿Qué es un PCP?

Un médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) es un médico de la red que usted

selecciona para que provea y coordine sus servicios cubiertos.

Qué tipos de proveedores pueden actuar como un PCP?

Por lo general, los PCP son médicos que se especializan en medicina interna, medicina familiar o

medicina general.

¿Cuál es la función de mi PCP?

La relación con su PCP es importante ya que él es responsable de la coordinación de sus cuidados de

la salud y también es el responsable de sus necesidades de cuidados de la salud rutinarios. Es posible

que quiera pedirle ayuda a su PCP para elegir a un especialista de la red, y fije una cita de seguimiento

con su PCP después de cualquier visita a un especialista. Es importante que desarrolle y mantenga una

buena relación con su PCP.

¿Cómo elige a su PCP?

Usted debe elegir un medico de cuidado primario del Directorio de Proceedores al momento que se

inscriba. Sin embargo, usted puede elegir vistar cualquier proveedor de la red.


Para obtener una copia del Directorio de Proveedores más reciente o para ayuda en la elección de

un PCP, llame al Servicio al Cliente o visite el sitio de internet indicado en el Capítulo 2 de esta guía.

Así obtendrá la información más reciente de los proveedores de nuestra red.

Si usted no elegir un PCP al momento de inscribirse, podemos elegir uno para usted. Usted puede

cambiar su PCP en cualquier momento. Vea “Cómo cambiar su PCP” abajo.

Cómo cambiar su PCP

Usted puede cambiar su PCP por cualquier razon, en cualquier tiempo. Además, es posible que su

PCP deje nuestra red de proveedores de planes y usted tendría que encontrar un nuevo PCP en nuestro

plan.

Si quiere cambiar su PCP, llame al Servicio al Cliente. Si el PCP está recibiendo miembros

adicionales del plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Recibirá una nueva

tarjeta de identificación de membresía que muestra este cambio.

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que provee servicios de cuidados de la salud para una enfermedad o

parte del cuerpo específica. Hay varios tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

● Los oncólogos se preocupan de los pacientes con cáncer.

● Los cardiólogos se preocupan de los pacientes con enfermedades cardíacas.

● Los ortopedistas se preocupan de los pacientes con ciertos trastornos de los huesos,

las articulaciones o los músculos.

A pesar de que su PCP está capacitado para tratar la mayoría de las necesidades comunes de cuidados

médicos, es posible que exista la posibilidad de que usted considere que debe ver a un especialista de

la red. No necesita una referencia de su PCP para ver a un especialista de la red o a un

proveedor especializado en salud mental y del comportamiento. Aunque no necesita una referencia

de su PCP para ver a un especialista de la red, su PCP puede recomendarle un especialista de la red

adecuado para su condición de salud, responder a preguntas que pueda tener con respecto al plan de

tratamiento del especialista de la red y proveer el cuidado de seguimiento necesario. Para lograr una

mejor coordinación de su cuidado médico, le recomendamos que notifique a su PCP cuando vea a un

especialista de la red.

Por favor consulte el Directorio de Proveedores para ver el listado de especialistas del plan

disponibles a través de su red o, si prefiere, consulte el Directorio de Proveedores en línea en el sitio

de internet listado en el Capítulo 2 de esta guía.


¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?

A veces, es posible que un especialista, una clínica, un hospital o proveedor de la red que usted usa

normalmente se retire del plan. Si esto le sucede a usted, you tendrá que cambiar a otro proveedor que

sea parte de nuestro plan. Si está usando un proveedor de la red que se retirará de nuestro plan,

trataremos de notificarle tan pronto como sea posible. Nosotros también le daremos información sobre

cómo encontrar otro proveedor. Puede llamar al Servicio al Cliente al número listado en el Capítulo 2

de esta guía y ellos le ayudarán a encontrar y elegir a otro proveedor.

Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red

Carecerá de cobertura el cuidado que reciba de proveedores fuera de la red, a menos que el

cuidado recibido cumpla una de las tres excepciones descritas en la Sección 1.2 de este capítulo.

Consulte la información para saber cómo obtener cuidado fuera de la red en caso de una emergencia

médica o necesidad urgente de cuidado médico en la Sección 3 de este capítulo.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una

emergencia o necesidad urgente de cuidado médico

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?

Se entiende por “emergencia médica” si usted o cualquier otra persona prudente con un

conocimiento común de salud y medicina cree que usted tiene síntomas médicos que requieren

atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de la función de

una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor severo o una

condición de salud que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

● Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias

u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. Usted no necesita

obtener aprobación ni obtener primero una referencia de su PCP.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Puede obtener cuidado médico de emergencia cubierto cuando lo necesite, en cualquier lugar del

mundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de

emergencias de cualquier otra forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información,

vea la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de esta guía.


Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le den el cuidado de emergencia para

ayudar en el manejo y seguimiento de su cuidado. Los médicos que le den el cuidado de emergencia

decidirán cuándo su condición es estable y el momento en que la emergencia médica deja de serlo.

Después que termina la emergencia tiene derecho a cuidado de seguimiento para confirmar que su

condición continúa estable. El cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si su cuidado

de emergencia lo proveen proveedores fuera de la red, trataremos de hacer arreglos para que

proveedores de la red asuman su cuidado tan pronto como su condición de salud y las circunstancias

lo permitan.

¿Qué pasa si no era una emergencia médica?

A veces es difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría acudir en busca de

cuidado de emergencia, porque piensa que su salud está en grave peligro, y el médico determina que

no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre y

cuando usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su

cuidado.

Sin embargo, después que el médico haya determinado que no era una emergencia, cubriremos el

cuidado adicional solamente si usted obtiene el cuidado adicional en una de estas dos formas:

● Usted va a un proveedor de la red para obtener el cuidado adicional.

● o, el cuidado adicional que obtiene se considera “cuidado requerido de urgencia” y usted

sigue las reglas para obtener este cuidado de urgencia (para obtener más información al

respecto, vea la Sección 3.2 más abajo).

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de

cuidado médico

¿Qué es “cuidado requerido de urgencia”?

El “cuidado requerido de urgencia” es el cuidado prestado para tratar una enfermedad, lesión o

condición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requiere cuidado médico inmediato. El

cuidado requerido de urgencia puede ser prestado por proveedores dentro de la red o por proveedores

fuera de la red, si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles o inaccesibles. Por

ejemplo, la condición imprevista podría ser la reagudización imprevista de una enfermedad conocida

que usted padece.

¿Qué pasa si usted está en el área de servicio del plan y necesita cuidado de urgencia?

En la mayoría de las situaciones, si está en el área de servicio del plan, cubriremos el cuidado

requerido de urgencia sólo si obtiene este cuidado de un proveedor de la red y si observa las demás

reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son poco comunes o

extraordinarias, y los proveedores de la red no se encuentran disponibles ni accesibles en el

momento, cubriremos el cuidado requerido de urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red.

Consulte el Directorio de Proveedores para ver la lista de Centros de Cuidado de Urgencia de la red.


¿Qué pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de

cuidados médicos?

Si está fuera del área de servicio y no puede obtener cuidado de un proveedor dentro de la red, nuestro

plan cubrirá el cuidado requerido de urgencia que obtenga de cualquier proveedor por la cantidad del

costo compartido para Cuidado requerido de urgencia, tal como se indica en el Capítulo 4.

Nuestro plan no cubre el cuidado requerido de urgencia ni ninguna otra atención que no sea de

emergencia si recibe la atención médica fuera de los Estados Unidos.

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus

servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de

los servicios cubiertos

Si ha pagado más que su parte del costo compartido por los servicios cubiertos, o si ha recibido una

factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, pase al Capítulo 7 (Cómo pedir al plan

que pague la parte que le corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios

médicos o medicamentos) para saber cómo proceder.

Sección 4.2 Si los servicios no tienen cobertura del plan, usted debe pagar el costo total

Nuestro plan cubre todos los servicios médicos necesarios por razones médicas, que aparecen en la

Tabla de Beneficios Médicos del plan (la tabla se encuentra en el Capítulo 4 de esta guía) y que se

obtienen de conformidad con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los

servicios que no tienen cobertura de nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos del plan , o

se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.

Si tiene alguna pregunta con respecto a si pagaremos algún servicio médico que está

considerando, tiene derecho a preguntarnos si cubriremos el servicio antes de obtenerlo. Si le

informamos que no cubriremos sus servicios, tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no

cubrir su cuidado.

Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y

quejas)) tiene más información referente a qué hacer si quiere una decisión de cobertura de nuestra

parte o si quiere apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar al Servicio al

Cliente para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos


Por los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficio, usted paga el costo total de los servicios

que obtenga después de haber usado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Por ejemplo, si su

plan cubre un examen físico rutinario al año y usted recibe ese examen físico rutinario, pero elige

obtener un segundo examen físico rutinario ese mismo año, usted paga el costo total del segundo

examen físico rutinario. Las cantidades que usted paga después de haber alcanzado el límite del

beneficio no se tienen en cuenta en el cálculo del máximo anual de gastos directos de su bolsillo.


(Consulte la información adicional sobre el máximo de gastos directos de su bolsillo de nuestro plan

en el Capítulo 4). Puede llamar al Servicio al Cliente cuando quiera saber cuánto ha usado hasta la

fecha de su límite de beneficio.

SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa

en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también denominado “ensayo clínico”) es un método que

utilizan los médicos y científicos para probar nuevas formas de cuidados médicos, como por ejemplo

qué tan bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Para ello solicitan voluntarios para

que participen en un estudio con el fin de probar los nuevos procedimientos de cuidado médico o

medicamentos. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que

ayuda a médicos y científicos a determinar si el nuevo método funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan. Medicare

tiene que aprobar primero el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha

aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos de su participación en el estudio.

Una vez que Medicare aprueba el estudio, una persona que trabaja en el estudio se pondrá en

contacto con usted para explicarle el estudio con más detalles y determinar si usted reúne los

requisitos establecidos por los científicos encargados del mismo. Puede participar en el estudio

siempre y cuando reúna los requisitos para ello y comprenda y acepte cabalmente lo que esto

involucra si participa en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos

de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Si participa en un estudio de

investigación clínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el resto del

cuidado (el cuidado que no está relacionado con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario

obtener ni nuestra aprobación. Los proveedores que prestan sus servicios como parte del estudio de

investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación

clínica, sí necesita notificarnos antes de empezar a participar en dicho estudio. Por qué

necesita notificarnos:

1. Podemos indicarle si el estudio está aprobado por Medicare.

2. Podemos indicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación

clínica en lugar de obtenerlos de nuestro plan.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, le pedimos que se comunique con el

Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).


Sección 5.2 ¿Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tienen cobertura los

artículos y servicios rutinarios que reciba como parte del estudio, entre otros:

● Habitación y comida por una estadía en hospital que Medicare pagaría incluso si no

estuviera en un estudio.

● Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.

● Tratamiento de efectos colaterales y complicaciones como consecuencia del Nuevo cuidado.

Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte

del estudio Después de que Medicare ha pagado la parte del costo que le corresponde por estos

servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo

compartido de Medicare Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. En otras

palabras, usted pagará la misma cantidad para recibir los servicios como parte del estudio que en el

caso de recibirlos de nuestro plan.

Ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que le practican una prueba de

laboratorio como parte del estudio de investigación. Esta prueba cuesta $100. Supongamos

también que el costo compartido que le corresponde pagar por esta prueba es $20 según el plan

Medicare Original. Conforme a los beneficios de nuestro plan, sin embargo, esta pruebacostaría

sólo $10. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos $10

adicionales. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que usted pagaría

bajo los beneficios de nuestro plan.

Para que nosotros paguemos el costo compartido que nos corresponde, usted necesitará presentar una

solicitud de pago. Con su solicitud, necesitará enviarnos una copia de los Avisos del Resumen de

Medicare u otros documentos que muestren los servicios recibidos como parte del estudio y la parte

que usted adeuda. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo presentar las

solicitudes de pago.

Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo

siguiente:

● Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio bajo prueba en el estudio, a

menos que Medicare cubriera el artículo o servicio incluso si usted no participara en un

estudio.

● Artículos y servicios que el estudio le da a usted o a cualquier participante gratis.

● Artículos o servicios provistos sólo para recopilar datos, y no utilizados en sus cuidados

médicos directos. Por ejemplo, Medicare no pagaría las tomografías computarizadas (CT, por

sus siglas en inglés) mensuales hechas como parte del estudio, si su condición de salud

normalmente requeriría sólo una CT.


¿Quiere saber más?

Puede obtener más información referente a cómo participar en un estudio de investigación clínica si

lee la publicación “Medicare y los Estudios de Investigación Clínica” en el sitio de internet de

Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-

2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa

no médica para servicios de salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?

Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que provee cuidados para

una enfermedad que normalmente sería tratada en un hospital o instalación de enfermería

especializada. Si la obtención de cuidado en un hospital o instalación de enfermería especializada va

en contra de las creencias religiosas de un miembro, en su lugar proveeremos cobertura para recibir

cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud. Usted puede optar por

continuar los cuidados médicos en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio sólo se

provee en el caso de servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de cuidado de la

salud no médicos). Medicare pagará solamente los servicios de cuidado de la salud no médicos

provistos por Instituciones de Salud no Médicas para Servicios de Salud.

Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de

salud están cubiertos por nuestro plan?

Para obtener cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud, debe firmar un

documento legal que declara que usted a conciencia se opone a tener un tratamiento médico que es

“no excluyente”.

● El cuidado o tratamiento médico “no excluyente” es todo cuidado o tratamiento médico de

carácter voluntario y no obligatorio por ninguna ley federal, estatal o local.

● El tratamiento médico “excluyente” es un cuidado o tratamiento médico recibido que no

es voluntario ni es obligatorio conforme a ley federal, estatal o local.


Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que obtiene de una institución religiosa no médica para

servicios de salud debe cumplir las siguientes condiciones:

● La instalación que provee el cuidado debe estar certificada por Medicare.

● La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos

del cuidado de la salud.

● Si recibe servicios de esta institución provistos en su domicilio, nuestro plan cubrirá estos

servicios sólo si su condición ordinariamente cumpliera las condiciones de cobertura de

servicios dadas por las agencias de cuidado de la salud a domicilio que no son Instituciones de

Salud no Médicas para Servicios de Salud.

● Si recibe servicios de esta institución prestados en un centro, se aplican las

siguientes condiciones:

○ Debe tener una condición de salud que le permita recibir servicios cubiertos en un hospital

o en una instalación de enfermería especializada como paciente hospitalizado.

○ y, debe obtener la aprobación anticipada de nuestro plan antes de ser admitido en la

instalación o, de lo contrario, su estadía no estará cubierta.

Usted tiene cobertura por un número ilimitado de días en el hospital, siempre que su hospitalización

cumpla las pautas de cobertura de Medicare. Los límites de cobertura se describen bajo Cuidado

Hospitalario para Pacientes Hospitalizados en la Tabla de Beneficios Médicos que aparece en el

Capítulo 4.

SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer

una cantidad determinada de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipo de oxígeno y suministros afines, sillas de

rueda, caminadores y camas de hospital solicitadas por el proveedor para su uso en el hogar. Ciertos

aparatos, tales como las prótesis, son siempre propiedad del miembro. Se explicarán en esta sección

otros tipos de equipo médico duradero que deben alquilarse.

En Medicare Original, los miembros pueden alquilar determinado tipo de equipo médico duradero. En

este caso, son dueños del equipo después de pagar los copagos por los artículos durante un período de

13 meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, por lo general no será dueño del equipo

médico duradero alquilado, sin importar la cantidad de copagos que haga por el artículo como

miembro de nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del equipo

médico duradero. Llame al Servicio al Cliente para averiguar los requisitos a cumplir y la

documentación que necesita presentar (los números telefónicos aparecen en la portada posterior de

esta guía).


¿Qué sucede con los pagos que usted haya hecho por concepto del equipo médico duradero si se

cambia a Medicare Original?

En caso de cambiarse a Medicare Original después de haber sido miembro de nuestro plan: Si no fue

dueño del equipo médico duradero durante su membresía en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos

pagos consecutivos a cuenta del artículo mientras pertenezca a Medicare Original. De esta manera,

sera propietario del artículo. Los pagos anteriores que haya hecho mientras estaba en nuestro plan no

cuentan en el cálculo de estos 13 pagos consecutivos.

Si usted hizo pagos a cuenta del equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes de

haberse inscrito en nuestro plan, tampoco cuentan estos pagos previos a Medicare Original en el

cálculo de los 13 pagos consecutivos. Usted tiene que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajo

Medicare Original para poder adquirir propiedad. Esta pauta no admite excepciones a este caso cuando

regrese a Medicare Original.

2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

CAPÍTULO 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo

que usted aga)

SECCIÓN 1 Cómo entender los costos directos de su bolsillo para servicios cubiertos ............... 4-2

Sección 1.1 Tipos de costos directos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos .. 4-2

Sección 1.2 Qué cantidad máxima pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y la

Parte B de Medicare? ................................................................................................. 4-2

Sección 1.3 Nuestro plan no permite a nuestros proveedores la “facturación de saldo” dentro de la

red ............................................................................................................................... 4-3

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que se cubre para usted y

cuánto pagará .............................................................................................................. 4-4

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan ........................................... 4-4

SECTION 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? ...................................................... 4-39

Section 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) ................................................................. 4-39


SECCIÓN 1 Cómo entender los costos directos de su bolsillo para servicios cubiertos

Este capítulo se enfoca en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos.

Incluye una Tabla de Beneficios Médicos con una lista de los servicios cubiertos y el costo que

pagará por cada servicio cubierto como miembro de Preferred Complete Care (HMO). Más adelante

en este capítulo, podrá encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos.

También explica los límites de algunos servicios.

Sección 1.1 Tipos de costos directos de su bolsillo que podría pagar por sus

servicios cubiertos

Para entender la información sobre pagos que le mostramos en este capítulo, necesita conocer los

tipos de costos directos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos.

● El “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un determinado servicio

médico. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (La Tabla

de Beneficios Médicos de la sección 2 le provee más información sobre copagos).

● El “coaseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos.

Usted paga un coaseguro en el momento que obtiene el servicio médico. (La Tabla

de Beneficios Médicos de la sección 2 le provee más información sobre su

coaseguro).

Algunas personas califican para los programas Estatales de Medicaid para recibir ayuda para pagar los

costos directos de su bolsillo de Medicare. (Estos “Programas de Ahorro de Medicare” incluyen los

siguientes: Beneficiario calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés), Beneficiario de

Medicare Especificado con Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés), Individuo Calificado (QI,

por sus siglas en inglés) e Individuo Calificado como Discapacitado que Trabaja (QDWI, por sus siglas

en inglés)). Si usted está inscrito en uno de estos programas, es posible que todavía tenga que pagar un

copago por el servicio, dependiendo de las reglas de su estado.

Sección 1.2 Qué cantidad máxima pagará por los servicios médicos cubiertos de la

Parte A y la Parte B de Medicare?

Debido a que usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, existe un límite en la cantidad

máxima de costos directos de su bolsillo que debe pagar cada año por los servicios médicos dentro de

la red que están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte la Tabla de Beneficios

Médicos en la Sección 2 a continuación). Este límite se conoce como la cantidad máxima de costos

directos de su bolsillo por servicios médicos.


Como miembro del plan Preferred Complete Care (HMO), lo máximo que usted tendrá que pagar

directo de su bolsillo por servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B en 2014 es

$3,400. de la Parte A y la Parte B en 2014 es copagos y coaseguro por servicios cubiertos dentro de la

red se considera para cubrir esta cantidad máxima de costos directos de su bolsillo. (Las cantidades

que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D dno se consideran para cubrir esta

cantidad máxima de costos directos de su bolsillo. Además, las cantidades que usted paga por algunos

servicios no se consideran para su cantidad máxima de costos directos de su bolsillo. Estos servicios

están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios Médicos.)

Si alcanza la cantidad máxima de costos directos de su bolsillo de $3,400, yno tendrá que pagar costos

directos de bolsillo por el resto del año por concepto de servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B

de la red. Sin embargo, debe seguir pagando la prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a

menos que la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Florida Medicaid Agency for Health Care

Administration (AHCA) (Medicaid) u otro tercero se responsabilice de ella.)

Sección 1.3 Nuestro plan no permite a nuestros proveedores la “facturación de

saldo” dentro de la red

Como miembro del plan Preferred Complete Care (HMO), una protección importante para usted es

que usted sólo debe pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando obtiene los

servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores que añadan cargos separados

adicionales, lo cual se denomina “facturación del saldo”. Esta protección (que nunca pague más de la

cantidad del costo compartido que le corresponde) tiene validez incluso si pagamos al proveedor

menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos

cargos del proveedor.

Esta protección funciona de esta manera.

● Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo, $15.00),

entonces usted paga solamente esa cantidad por cualquier servicio cubierto de un proveedor

de la red.

● Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted

nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, el costo dependerá del tipo de proveedor

que visite:

○ Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje

de coaseguro multiplicado por el valor de reembolso del plan (según lo determinado

en el contrato entre el proveedor y el plan).

○ Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que acepta Medicare,

usted paga la cantidad de coaseguro, multiplicado por la tarifa de pago de Medicare para

proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la

red sólo en ciertas situaciones, por ejemplo, cuando obtiene una referencia.)

○ Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta Medicare,

usted paga la cantidad de coaseguro, multiplicado por la tarifa de pago de Medicare para

proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera

de la red sólo en ciertas situaciones, por ejemplo, cuando obtiene una referencia.)


SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que se cubre para

usted y cuánto pagará

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan

La Tabla de Beneficios Médicos en las páginas siguientes muestran los servicios que Preferred

Complete Care (HMO) cubre y lo que usted paga de costos directos de su bolsillo por cada servicio.

Los servicios listados en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren sólo cuando se satisfacen los

siguientes requisitos de cobertura:

● Sus servicios cubiertos por Medicare cdeben proveerse de acuerdo a las normas de

cobertura establecidas por Medicare.

● Los servicios (que incluyen cuidado, servicios, suministros y equipos médicos) deben ser

necesarios por razones médicas. “Necesarios por razones médicas” significa que los servicios,

suministros o medicamentos se necesitan para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento

de su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la práctica médica.

● Usted recibe el cuidado de la salud de un proveedor de la red. Generalmente, el cuidado

que usted recibe de un proveedor fuera de la red no está cubierto. El capítulo 3 provee más

información sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y las situaciones cuando

cubrimos los servicios de un proveedor fuera de la red.

● Usted tiene un médico de atención primaria (un PCP) que proporciona y supervisa su

atención.

Aspectos importantes adicionales que debe saber sobre nuestra cobertura:

● Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre.

Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que usted pagaría en

Medicare Original. Para otros, usted paga menos. (Si desea más información sobre la cobertura

y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted 2014. Véalo en el

internet en http://www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24

horas del día, los 7 días de la semana para pedir una copia. Los usuarios de TTY deben llamar

al 1-877-486-2048.)

● En el caso de todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo bajo Medicare

Original, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si también es

tratado o monitoreado por una condición de salud existente durante la consulta cuando recibe

el servicio preventivo, se aplicará un copago por el cuidado recibido por la condición de salud

existente.

● A veces, Medicare añade la cobertura bajo el Medicare Original para los servicios nuevos

durante el año. Si Medicare añade cobertura para cualquiera de los servicios durante el 2014,

ya sea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.

Usted verá este símbolo de manzana junto a los servicios preventivos en la gráfica de beneficios.



Tabla de Beneficios Médicos

Servicios Cubiertos Lo que debe pagar cuando

obtiene servicios

Los proveedores pueden pedirle más que un costo compartido si usted recibe más de un

servicio durante la misma cita. Por ejemplo:

● Su médico pedirá un copago por la consulta y copagos adicionales por cada radiografía que

le hagan mientras usted esté allí.

● Su hospital le pedirá costos compartidos adicionales por servicios médico ambulatorios y

cualquier examen radiológico o medicamentos de la Parte B de Medicare que reciba

mientras se encuentre allí.

● Su farmacéutico le pedirá un copago por separado por cada receta médica que él o ella surta.

● El costo compartido específico que aplicará dependerá de los servicios que usted reciba.

La Tabla de Beneficios Médicos a continuación muestra el costo compartido que aplica a

cada servicio específico.

Evaluación de aneurisma aórtico abdominal

Una ecografía de evaluación única para personas con factores de

riesgo. El plan sólo cubre esta evaluación si es referido para ella

como resultado de la consulta preventiva "Bienvenido a

Medicare".

$0 de copago por cada

evaluación cubierta por

Medicare.

Acupunctura (Rutina) $0 de copago por cada visita de

acupunctura cubierta por

Medicare.

Servicios de ambulancia

● Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen:

servicios de ambulancia de ala fija, de ala giratoria y

terrestres, a la instalación apropiada más cercana que

pueda proveer cuidados de salud si son provistos a un

miembro cuya condición de salud es tal que otros medios

de transporte estarían contraindicados (podrían poner en

riesgo la salud de la persona) o si están autorizados por el

plan.

● El transporte en ambulancia en caso de que no sea una

emergencia es apropiado si se documenta que la

condición del miembro es tal que otros medios de

transporte estarían contraindicados (podrían poner en

riesgo la salud de la persona) y que el transporte en

ambulancia es requerido por razones médicas.

$0 de copago por cada viaje

en una sola dirección cubierto

por Medicare.



obtiene servicios

Examen físico rutinario anual

Incluye un examen físico completo y una evaluación del

estatus de enfermedades crónicas. No incluye las pruebas de

laboratorio.

$0 de copago por un examen

físico rutinario cada año.

Consulta de bienestar anual

Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede recibir una

consulta de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan

de prevención personalizado basado en su salud actual y en los

factores de riesgo. Esto se cubre una vez cada 12 meses.

Nota: Su primera consulta anual de bienestar no puede hacerse

antes de 12 meses desde su examen de prevención “Bienvenido

a Medicare.” Sin embargo, no es necesario que se haya

practicado un examen “Bienvenido a Medicare” para que sus

consultas anuales de bienestar tengan cobertura después de que

ha tenido la Parte B por 12 meses.

No hay coaseguro, copago, ni

deducible para la consulta anual

de bienestar.

Medición de masa ósea

Para personas calificadas (generalmente, esto significa personas

con factores de riesgo de perder masa ósea o con factores de

riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos

cada 24 meses o con mayor frecuencia si son necesarios por

razones médicas: procedimientos para identificar la masa ósea,

detectar la pérdida ósea o determinar la calidad ósea,

incluyendo la interpretación del médico de los resultados.



Medicare.

Examen de detección de cáncer de mama

(mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen:

● Una mamografía de línea de base para mujeres entre

los 35 y 39 años de edad



Medicare.



obtiene servicios

● Una mamografía de evaluación cada 12 meses

para mujeres de 40 años de edad o mayores

● Exámenes clínicos de los senos una vez cada 24 meses

Las mamografías de evaluación se utilizan para la detección

temprana del cáncer de mama en mujeres que no tienen señales

o síntomas de la enfermedad. Una vez establecido un historial

de cáncer de mama, y hasta que no hayan más señales o

síntomas del cáncer de mama, las mamografías siguientes se

consideran como un diagnóstico y están sujetas al costo

compartido descrito en la tabla de Pruebas de diagnóstico y

servicios terapéuticos y suministros para pacientes

ambulatorios. Por lo tanto, el beneficio de una mamografía

anual no está disponible para miembros que muestran señales o

síntomas de cáncer de mama.

Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas completos de rehabilitación cardíaca que

incluyen ejercicio, educación y asesoramiento están cubiertos

para los miembros que reúnen ciertas condiciones con una

referencia del médico. El plan también cubre programas

intensivos de rehabilitación cardíaca que generalmente son más

rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación

cardíaca.

$0 de copago por cada consulta

de rehabilitación cardíaca

cubierta por Medicare.

Consulta de reducción de riesgo de enfermedad

cardiovascular (terapia para enfermedad

cardiovascular) Cubrimos 1 consulta por año con su médico de cuidado primario

para ayudarle a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular.

Durante esta consulta, su médico puede plantear el uso de

aspirina (si fuera pertinente), revisar su presión arterial y darle

sugerencias para asegurarse de que coma bien.

$0 de copago por beneficios

cubiertos por Medicare.

Pruebas de detección de enfermedades

cardiovasculares

Los análisis de sangre para la detección de enfermedades

$0 de copago por cada prueba




obtiene servicios

cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un elevado

riesgo de enfermedades cardiovasculares) están cubiertos una

vez cada 5 años (60 meses).

Evaluaciones de detección de cáncer del cuello

uterino y de la vagina


Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolau y

exploraciones ginecológicas están cubiertas una vez

cada 24 meses

Si tiene un alto riesgo de padecer de cáncer del cuello

uterino o ha tenido una prueba de Papanicolau anormal

y está en edad de procrear: una prueba de Papanicolau

cada 12 meses

$0 de copago por cada prueba o

examen cubierto por Medicare.

Servicios quiroprácticos


Sólo cubrimos la manipulación manual de la columna

vertebral para corregir una subluxación



Examen de detección de cáncer colorrectal

Para personas de 50 años y mayores, los servicios siguientes

tienen cobertura:

Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario como una

alternativa) cada 48 meses

Análisis de sangre oculta en la materia fecal, cada 12

meses.

Para personas con factor alto de riesgo de padecer cáncer

colorrectal, cubrimos:

Examen de colonoscopia (o enema de bario como una

alternativa) cada 24 meses



Medicare

Una colonoscopia o

sigmoidoscopia que incluye la

extirpación de pólipos o una

biopsia es un procedimiento

quirúrgico sujeto al costo

compartido de cirugía para

pacientes ambulatorios

descrito a continuación en esta

tabla.



obtiene servicios

Para personas sin un factor alto de riesgo de padecer cáncer

colorrectal, cubrimos:

● Colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro

de un lapso de 48 meses después de una

sigmoidoscopia

Servicios dentales

En general, los beneficios dentales preventivos (como limpieza,

exámenes dentales rutinarios y radiografías dentales) no están

cubiertos por Medicare Original. Cubrimos:

Servicios dentales preventivos:

Por favor llame a Servicio al cliente para cobertura sobre

beneficios dentales adicionales completos, limitaciones y

restricciones.


dentales cubiertos por

Medicare.

$0 de copago por 1 examen

bucal complementario cada seis

meses

$0 de copago por 1 limpieza

complementaria cada seis

meses

$0 de copago por hasta un

tratamiento de fluoruro

complementario cada año.

$0 de copago por hasta una

radiografia dental

complementaria cada año.

El plan ofrece beneficios

dentales adicionales completos.

Evaluación de depresión

Cubrimos 1 evaluación de depresión por año. La evaluación

debe hacerse en una instalación de cuidado primario que pueda

proveer tratamiento de seguimiento y referencias





obtiene servicios

Evaluación de diabetes

Cubrimos esta evaluación (incluidas las pruebas de glucemia en

ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo:

presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de niveles

anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad

o antecedentes de un alto nivel de glucosa en la sangre

(hiperglicemia). Es posible que las pruebas también tengan

cobertura si usted reúne otros requisitos, como por ejemplo,

tener exceso de peso o antecedentes familiares de diabetes.

Basado en los resultados de estas pruebas, usted puede reunir

los requisitos para un máximo de dos evaluaciones de la

diabetes cada 12 meses.



Medicare.



obtiene servicios

Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y

suministros

Para todas las personas que padecen de diabetes

(insulinodependientes o no). Los servicios cubiertos incluyen:

● Suministros para controlar su glucosa en sangre:

Medidor de glucosa en sangre, tiras para medir la

glucosa, dispositivos de lancetas y lancetas, y

soluciones de control de la glucosa para comprobar la

precisión de las tiras reactivas y los medidores

● Para las personas con diabetes que tengan una

enfermedad grave de pie diabético: Un par por año

calendario de zapatos terapéuticos moldeados a la

medida (incluyendo los insertos provistos con tales

zapatos) y dos pares de insertos adicionales, o un par de

zapatos profundos y tres pares de insertos (sin incluir los

insertos extraíbles estándar provistos con indicados

zapatos). La cobertura incluye el ajuste.

● La capacitación para el autocontrol de la diabetes

está cubierta bajo ciertas condiciones


suministro de control de la

diabetes cubierto por Medicare.

Para el costo compartido

correspondiente a la insulina y

las jeringas, vea el Capítulo 6 -

Lo que usted paga por sus

medicamentos recetados de la

Parte D.

20% de coaseguro por cada par

de zapatos terapéuticos


Usted paga estas cantidades

hasta que alcanza el máximo de

desembolso.



Equipo médico duradero y suministros relacionados

((Para una definición de “equipo médico duradero” consulte el

Capítulo 12 de esta guía.)

Los artículos cubiertos incluyen, pero no están limitados a: sillas

de ruedas, muletas, cama hospitalaria, bomba de infusión

intravenosa (IV, por sus siglas en inglés), equipo de oxígeno,

nebulizador y andador.





obtiene servicios

Cubrimos todo equipo médico duradero necesario por razones

médicas y cubierto por Medicare Original. Si nuestro

suministrador en su área no representa una marca o fabricante

específicos, puede preguntarle si haría un pedido especial para

usted.

Al final de esta Evidencia de cobertura, consulte la lista del plan

adjunto del equipo médico duradero. La lista le indica las

marcas y fabricantes de equipo médico duradero que

cubriremos. Esta lista mas recientes lista de marcas, fabricantes

y proveedores también está disponible en nuestro sitio web

http://www.mypreferredcare.com/en/members/durablemedical-

equipment.aspx.

Por lo general, nuestro plan cubre cualquier equipo médico

duradero cubierto por Medicare Original de las marcas y

fabricantes en esta lista. No vamos a cubrir otras marcas y

fabricantes a menos que su médico u otro proveedor nos deje

saber que la marca sea apropiada para sus necesidades médicas.

Sin embargo, si usted es nuevo en nuestro plan y está utilizando

una marca de equipo médico duradero que no está en nuestra

lista, seguiremos cubriendo esta marca hasta por 90 días para

usted. Durante este tiempo, usted debe hablar con su médico

para decidir qué marca es médicamente apropiada para usted

después de este período de 90 días. (Si no está de acuerdo con su

médico, usted puede pedirle que le recomiende una segunda

opinión.)

Si usted (o su proveedor) no está de acuerdo con la decisión de

la cobertura del plan, usted o su proveedor puede presentar una

apelación. También puede presentar una apelación si no está de

acuerdo con la decisión de su proveedor acerca de qué producto

o marca es apropiada para su condición médica. (Para obtener

más información acerca de las apelaciones, vea el Capítulo 9,

Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas)).

http://www.mypreferredcare.com/en/members/durablemedical-equipment.aspx

http://www.mypreferredcare.com/en/members/durablemedical-equipment.aspx



obtiene servicios

Cuidado de emergencia

El cuidado de emergencia se refiere a los servicios que son:

● Prestados por un proveedor calificado para

prestar servicios de emergencia, y

● Necesarios para evaluar o estabilizar una condición

de salud de emergencia.

Se entiende por emergencia médica cuando usted o cualquier

otra persona prudente con un conocimiento común de salud y

medicina cree que usted tiene síntomas médicos que requieren

atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de

una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas

médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor severo

o una condición de salud que empeora rápidamente.

Cobertura mundial

En caso de una emergencia médica en cualquier parte del mundo

fuera de los Estados Unidos, el plan cubrirá hasta el 100% del

reembolso permitido por Medicare, menos un copago de $50,

por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido

prestados en los Estados Unidos. Al someter una solicitud de

reembolso, por favor incluya la siguiente documentación: copia

de sus expedientes médicos del hospital, la clínica y/o del

médico, copia de la cuenta detallada del hospital, la clínica y/o

del médico, prueba de pago y prueba de la compra de un boleto

de viaje (aerolínea, crucero, etc.)


consulta a la sala de

emergencias.

Usted no paga esta cantidad si es

hospitalizado dentro de un plazo

de 24 horas por la misma

condición.

$50 de copago por cobertura

mundial de servicios en

departamentos de emergencias.

Usted no paga esta cantidad si es

hospitalizado dentro de un plazo

de 24 horas por la misma

condición.

Si recibe cuidado de emergencia

en un hospital fuera de la red y

necesita cuidado para pacientes

hospitalizados después de la

estabilización de su condición

de emergencia, debe regresar a

un hospital de la red para que su

cuidado continúe con cobertura

o bien su cuidado para pacientes

hospitalizados en un hospital

fuera de la red debe ser

autorizado por el plan y su costo

es el costo compartido que usted

pagaría en un hospital de la red.



desembolso.



obtiene servicios

Programas de educación sobre salud y bienestar

Estos son programas enfocados en condiciones de salud como

la presión arterial alta, colesterol, asma y dietas especiales.

Programas diseñados para enriquecer la salud y estilos de vida

de los miembros que incluyen control de peso, condición física

y manejo del estrés.

Para más detalles sobre este beneficio, por favor llame a

nuestro departamento de Servicio al Cliente.

El plan cubre los siguientes

programas complementarios de

educación/bienestar con $0 de

copago:

Membresía en un

gimnasio/classes de

acondicionamiento

físico.

Línea directa de

enfermería

Servicios de audición

Las evaluaciones diagnósticas de la audición y del equilibrio

prestadas por su proveedor para determinar si necesita

tratamiento médico están cubiertas como cuidado para

pacientes ambulatorios si las provee su médico, audiólogo o un

proveedor calificado.

Exámenes rutinarios de audición adicionales

● Limitado a 1 examen (exámenes) cada año.

Aparatos auditivos:

La cobertura incluye un beneficio de $600 para aparatos

auditivos cada dos años, hasta un beneficio máximo de $1,200

cada dos años.

$0 de copago por cada examen

cubierto por Medicare.

$0 de copago por hasta 1

examen de audición rutinario

complementario cada año


evaluaciones

complementarias de ajuste del

aparato auditivo cada dos años


aparatos auditivos

complementarios cada dos años

$1,200 de límite de cobertura

del plan para aparatos auditivos

complementarios cada dos años.



obtiene servicios

Evaluación de VIH

Para las personas que solicitan una prueba de detección del virus

de inmunodeficiencia humana o con un factor de alto riesgo de

infección del VIH, cubrimos:

● Una evaluación cada 12 meses

Para las mujeres que están embarazadas, cubrimos:

● Hasta tres exámenes de evaluación durante un embarazo



Medicare.

Comidas a domicilio

Este plan ofrece dos semanas de comidas (tres comidas por día)

entregadas en su casa anualmente por condición crónica si es

recomendado por un proveedor (sujeto a restricciones y

limitaciones). Tres semanas de comidas (tres comidas por día)

entregadas en su casa si es recomendado por un proveedor

despues de una enfermedad traumática para satisfacer el

aumento calórico necesario o para compensar la pérdida de peso

severa (sujeto a restricciones y limitaciones).

$0 de copago

Agencia de cuidado de la salud a domicilio

Antes de recibir servicios de cuidado de salud a domicilio, un

médico debe certificar que usted necesita los servicios de

cuidado de la salud a domicilio y ordenará dichos servicios para

que sean provistos por una agencia de cuidado de la salud a

domicilio. Usted debe estar confinado en el hogar, lo que

significa que salir de casa es un esfuerzo mayor.

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:

● Servicios de tiempo parcial o intermitentes de

enfermería especializada y de un auxiliar del cuidado de

la salud a domicilio (para estar cubiertos bajo el

beneficio de cuidado de la salud a domicilio, sus

servicios combinados de enfermería especializada y

auxiliar del cuidado de la salud a domicilio deben

totalizar menos de 8 horas por día y 35 horas por

semana)

● Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla

● Servicios médicos y sociales

● Equipo y suministros médicos

$0 de copago por todas las

consultas de cuidado de la salud

a domicilio provistas por una

agencia de cuidado de la salud a

domicilio de la red cuando se

cumplen los criterios de

Medicare.

Es posible que se apliquen otros

copagos o un coaseguro (sírvase

ver Equipo Médico Duradero

y Suministros Relacionados

para los copagos o el coaseguro

aplicables).



obtiene servicios

Cuidados paliativos Puede recibir cuidados de cualquier centro de cuidados paliativos

certificado por Medicare. Su médico del centro de cuidados

paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera

de la red.


● Medicamentos para el control de síntomas y alivio del

dolor

● Relevo de descanso al cuidador de corto plazo

● Cuidado en el hogar

Para los servicios de un centro de cuidados paliativos y los

servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de

Medicare y que están relacionados con su enfermedad terminal:

Medicare Original (en vez de nuestro plan) pagará sus servicios de

cuidados paliativos y cualquier otro servicio de la Parte A y la

Parte B relacionado con su enfermedad terminal. Mientras usted

se encuentre en un centro de cuidados paliativos, su proveedor de

servicios de cuidados paliativos facturará a Medicare Original los

servicios que son pagados por Medicare Original.

Para los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B

de Medicare y que no están relacionados con su enfermedad

terminal: Para los servicios que están cubiertos por la Parte A y la

Parte B de Medicare y que no están relacionados con su

enfermedad terminal, su costo por estos servicios depende de si

usted usa un proveedor de la red de nuestro plan:

● Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la

red, usted sólo paga la cantidad del costo compartido del

plan correspondiente a servicios dentro de la red

● Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera

de la red, usted paga el costo compartido bajo el plan

Medicare de Tarifa por Servicio (Medicare Original).

Para los servicios cubiertos por Preferred Complete Care (HMO)

pero que carecen de cobertura de la Parte A de Medicare o B:

Preferred Complete Care (HMO) continuará cubriendo los

servicios con cobertura del plan que no estén cubiertos por la

Parte A o B, ya sea que estén relacionados o no con su

enfermedad terminal. Usted paga la cantidad del costo

compartido del plan que le corresponde por estos servicios.

Usted debe recibir el cuidado de

un centro de cuidados paliativos

certificado por Medicare.

Debe consultar con su plan

antes de seleccionar un centro de

cuidados paliativos.

Cuando se inscribe en un centro

de cuidados paliativos certificado

por Medicare, sus servicios de

cuidados paliativos y sus

servicios de la Parte A y la Parte

B relacionados con su

enfermedad terminal los paga

Medicare Original, y no Preferred

Complete Care (HMO).



obtiene servicios

Nota: Si usted necesita cuidados que no son paliativos (cuidados

que no están relacionados con su enfermedad terminal), debe

comunicarse con nosotros para concertar los servicios. Recibir

sus cuidados que no son paliativos a través de nuestros

proveedores de la red reducirá su parte de los costos por dichos

servicios.

Nuestro plan cubre servicios de consultoría sobre cuidados

paliativos (una vez solamente) para una persona enferma en fase

terminal que no ha elegido el beneficio de un centro de cuidados

paliativos.

Nuestro plan cubre servicios de consultoría sobre cuidados

paliativos (una vez solamente) para una persona enferma en

fase terminal que no ha elegido el beneficio de un centro de

cuidados paliativos.

Vacunas

Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen:

Vacuna contra la pulmonía

Vacuna contra la gripe, una vez al año en otoño o

invierno

Vacuna contra la hepatitis B si tiene un factor de riesgo

alto o moderado de contraer la hepatitis B

Otras vacunas si se encuentra con factores de riesgo y éstas

cumplen las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare

También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de

medicamentos recetados de la Parte D. Vea el capítulo 6 para

más información sobre la cobertura y el costo compartido

correspondiente.

$0 de copago por cada vacuna

contra la gripe y la pulmonía


$0 de copago por vacuna contra

la hepatitis B cubierta por

Medicare.

$0 de copago por todas las otras

vacunas cubiertas por Medicare

Cuidado para pacientes hospitalizados


Cuarto semiprivado (o cuarto privado si es necesario por

razones médicas)

Alimentos, que incluyen las dietas especiales

Servicios de enfermería normales

Costos de unidades de cuidados especiales (tales como,

unidades de cuidados intensivos o coronarios)

Medicamentos

Pruebas de laboratorio

Radiografías y otros servicios de radiología

Suministros quirúrgicos y médicos necesarios

$0 de copago por cada estadía en

hospital cubierta por Medicare.

Si obtiene cuidado para paciente

hospitalizado autorizado en un

hospital fuera de la red una vez

estabilizada su condición de

emergencia, su costo es el costo

compartido que usted pagaría en

un hospital de la red.



obtiene servicios

● Uso de aparatos, como sillas de ruedas

● Costos de quirófano y sala de recuperación

● Terapias física, ocupacional y del lenguaje

● Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de

trasplantes están cubiertos: de córnea, riñón, renal-

pancreático, de corazón, hígado, pulmón, corazón/

pulmón, médula ósea, célula troncal e intestinal/

multivisceral.Si necesita un trasplante, haremos las

gestiones para que un centro de trasplantes, aprobado por

Medicare, revise su caso y decida si usted es un

candidato para un trasplante. Los proveedores de

trasplantes pueden ser locales o de fuera del área de

servicio. Si los proveedores locales de trasplantes

deciden aceptar la tarifa de Medicare Original, entonces

usted podrá decidir obtener sus servicios de trasplantes

localmente o en una ubicación distante ofrecida por el

plan. If Preferred Complete Care (HMO) provee

servicios de trasplantes en una ubicación lejana (fuera

del área de servicio) y usted decide recibir trasplantes en

esta ubicación lejana, haremos los arreglos o pagaremos

por el alojamiento y transporte adecuados para usted y

un acompañante.

● Sangre, se incluye su almacenamiento y administración.

La cobertura comienza con la primera pinta de sangre

que necesite.

● Servicios de un médico

Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor debe

emitir una orden por escrito para el ingreso del paciente en un

hospital.Incluso si se queda en el hospital por una noche, tal

vez pueda considerarse un “paciente ambulatorio.” Esto se

denomina estadía de “Paciente Ambulatorio en Observación”.

Si usted no está seguro si es un paciente hospitalizado o

ambulatorio, debe preguntárselo al personal del hospital o a su

médico.

No se aplican los períodos de

beneficios de hospitalización de

Medicare. (Vea la definición

de períodos de beneficios en el

capítulo titulado Definiciones de

palabras importantes.) En el

caso de cuidado para pacientes

hospitalizados, se aplica el costo

compartido descrito

anteriormente cada vez que es

admitido en el hospital. Una

transferencia a un tipo de

instalación aparte (tal como un

hospital de rehabilitación para

pacientes graves y un hospital

de cuidados a largo plazo) se

considera una nueva admisión.

Por cada estadía en hospital

como paciente hospitalizado,

usted está cubierto por días

ilimitados siempre y cuando la

estadía esté cubierta de acuerdo

con las reglas del plan.

El monto de costos compartidos

para el servicio de observación

ambulatoria se explica en la

sección Cirugía Ambulatoria

proporcionada en Instalaciones

Hospitalarias para Pacientes

externos y Centros Quirúrgicos

Ambulatorios.



obtiene servicios

También puede obtener más información en la hoja de datos de

Medicare titulada “¿Es usted un paciente hospitalizado o

ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja de datos

está disponible en el sitio de internet http://www.medicare.gov/

Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar estos números

gratuitamente las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Excepto en una emergencia, su

médico debe informar al plan

que usted va a ser admitido en

el hospital.

Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados


● Servicios de cuidado de salud mental que requieren una

estadía en hospital. Hay un límite por vida de 190 días

para los servicios para pacientes hospitalizados en un

hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a

los servicios para la salud mental provistos en una

unidad psiquiátrica de un hospital general.

● Servicios para pacientes hospitalizados por abuso

de sustancias

$0 de copago por cada estadía en

un hospital cubierta por

Medicare, hasta 190 días.

Los períodos de beneficios

hospitalarios de Medicare se

usan para determinar el número

total de días cubiertos para

cuidado de salud mental para

pacientes hospitalizados. (Vea

la definición de períodos de

beneficios en el capítulo

titulado Definiciones de

palabras importantes.) Sin

embargo, el costo compartido

descrito anteriormente se aplica

cada vez que sea admitido en el

hospital, incluso si a usted lo

admiten varias veces dentro de

un período de beneficios.




obtiene servicios

Servicios para paciente hospitalizado cubiertos durante una

estadía no cubierta

Si usted ha agotado sus beneficios de hospitalización, o si la

hospitalización no es razonable ni necesaria, no cubriremos su

estadía como paciente hospitalizado. Sin embargo, en algunas

ocasiones, cubriremos ciertos servicios que usted recibe

mientras está en un hospital o en una instalación de enfermería

especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre

otros:

● Servicios de un médico

● Exámenes de diagnóstico (como pruebas de laboratorio)

● Terapia con radiografías, radio e isótopos

incluyendo materiales y servicios técnicos

● Apósitos quirúrgicos

● Tablillas, enyesados y otros dispositivos utilizados

para reducir fracturas y dislocaciones

● Aparatos protésicos y ortóticos (que no sean dentales)

que reemplazan todo o parte de un órgano corporal

interno (incluido el tejido adyacente), o todo o parte de la

función de un órgano corporal interno permanentemente

Cuando su estadía deja de estar

cubierta, estos servicios estarán

cubiertos según se describen en

las secciones siguientes:

Sírvase consultar más abajo,

Servicios de un médico/

facultativo, incluyendo visitas al

consultorio médico.


Pruebas de Diagnóstico y

Servicios Terapéuticos y

Suministros para Pacientes

Ambulatorios.





Ambulatorios.





Ambulatorios.


Prótesis y Suministros

Relacionados.



obtiene servicios

inoperante o averiado, incluyendo el reemplazo o las

reparaciones de indicados aparatos

● Abrazaderas ortopédicas para pierna, brazo, espalda y

cuello; bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales,

incluyendo los ajustes, las reparaciones y los reemplazos

requeridos debido a rotura, desgaste, pérdida o cambio

en la condición física del paciente

● Terapia física, terapia del lenguaje, y terapia ocupacional


Prótesis y Suministros

Relacionados.


Servicios de Rehabilitación para

Pacientes Ambulatorios

Terapia de nutrición clínica

Este beneficio es para las personas con diabetes, enfermedad

renal (del riñón, pero no con diálisis), o después de un trasplante

de riñón cuando es ordenado por su médico.

Cubrimos 3 horas de servicios personales de asesoramiento

durante el primer año que usted recibe servicios de terapia de

nutrición médica bajo Medicare (esto incluye nuestro plan,

cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare

Original), y después de eso 2 horas cada año. Si su condición,

tratamiento o diagnóstico cambia, podría recibir más horas de

tratamiento con la orden de un médico. Un médico deberá

recetar estos servicios y renovar su orden cada año si su

tratamiento sigue siendo necesario al siguiente año calendario.



Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos están cubiertos bajo la Parte B de Medicare

Original. Los miembros de nuestro plan reciben la cobertura de

estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos

cubiertos incluyen:

● Medicamentos que generalmente no son administrados


medicamento de la Parte B




obtiene servicios

por el mismo paciente y que son inyectados o

infundidos mientras usted recibe servicios de un

médico, de hospitalización ambulatoria, o en un centro

de cirugía ambulatoria.

● Medicamentos que usted toma con el uso de equipo

médico duradero (como nebulizadores) autorizado por

el plan.

● Factores de coagulación que usted mismo se

administra por medio de inyección si tiene hemofilia.

● Inmunosupresores, si usted estaba inscrito en la Parte A

de Medicare cuando recibió el trasplante de órgano.

● Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está

confinado en el hogar, tiene una fractura de hueso que su

médico certifica que estuvo relacionada con la

osteoporosis posmenopáusica, y no puede administrarse

el medicamento usted mismo.

● Antígenos.

● Algunos medicamentos contra el cáncer y

medicamentos contra las náuseas.

● Algunos medicamentos para diálisis en casa, incluyendo

heparina, el antídoto para la heparina cuando sea

necesario por razones médicas, anestésicos tópicos y

agentes estimulantes de la producción de glóbulos rojos

(tales como Epogen®, Procrit®, Epoetina Alfa,

Aranesp® o Darbepoetina Alfa).

● Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en casa

de inmunodeficiencias primarias.

● Medicamentos de quimioterapia y la administración de

medicamentos de quimioterapia.

El Capítulo 5 explica el beneficio de los medicamentos recetados

de la Parte D, incluyendo las reglas que debe seguir para que sus

recetas tengan cobertura. El capítulo 6 explica lo que usted paga

por los medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro

plan.


medicamento de quimioterapia

cubierto por Medicare y la

administración del mismo.



obtiene servicios

Evaluación diagnóstica de la obesidad y terapia para

promover la pérdida de peso sostenida Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos

el asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso. Este

asesoramiento está cubierto si lo obtiene en una instalación de

cuidado primario, donde pueda coordinarse con su plan de

prevención integral. Hable con su médico de cuidado primario o

con un facultativo para informarse más.



Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos y

suministros para pacientes ambulatorios

Los servicios incluyen pero no se limitan a:

● Radiografías

● Radioterapia (radio e isótopos) incluyendo materiales

y suministros técnicos

● Suministros quirúrgicos, como apósitos quirúrgicos

● Tablillas, enyesados y otros dispositivos utilizados

para reducir fracturas y dislocaciones

$0 de copago por cada servicio

de radiografía estándar cubierto

por Medicare.


de radioterapia cubierto por

Medicare.


suministro médico cubierto por

Medicare.



obtiene servicios

● Pruebas de laboratorio



que necesite.

● Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios

- Servicios de diagnóstico no radiológicos

● Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios

- Servicios de diagnóstico radiológicos, sin

incluir radiografías.

$0 de copago por servicios de

laboratorio cubiertos por

Medicare.

$0 de copago por servicios de

sangre cubiertos por Medicare.

$0 de copago por servicios

diagnósticos no radiológicos


Los ejemplos incluyen, entre

otros, electrocardiogramas

(EKG, por sus siglas en inglés),

pruebas de funcionamiento

pulmonar, estudios del sueño y

pruebas de estrés en cinta

rodante.


radiológico de diagnóstico

cubierto por Medicare, sin

incluir radiografías, realizado

en un consultorio médico o en

una instalación autónoma

(como en un centro de

radiología o clínica médica).

Los servicios de

radiodiagnóstico requieren

equipo especializado además del

equipo de radiología estándar y

deben ser efectuados por

personal especializado y

certificado. Los ejemplos

incluyen, entre otros,

exploraciones especializadas,

tomografía axial computarizada



obtiene servicios

(CT, por sus siglas en inglés),

tomografía computarizada por

emisión de fotones individuales

(SPECT, por sus siglas en

inglés), tomografía por emisión

de positrones (PET, por sus

siglas en inglés), resonancia

magnética (MRI, por sus siglas

en inglés), angiorresonancia

magnética (MRA, por sus siglas

en inglés), estudios nucleares,

ecografías, mamografías de

diagnóstico y procedimientos

radiológicos de intervención

(mielogramas, cistografías,

angiogramas y análisis con

bario).

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios de diagnóstico o tratamiento de una

enfermedad o lesión, necesarios por razones médicas, que usted

recibe en el departamento de un hospital como paciente

ambulatorio.


● Servicios en un departamento de emergencia

● Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por

el hospital

● Cuidado de Salud Mental, incluyendo cuidados en un

programa de hospitalización parcial, si un médico

certifica la necesidad del tratamiento como paciente

Refiérase a Cuidado de

Emergencia

Sírvase consultar Pruebas de

Diagnóstico y Servicios

Terapéuticos y Suministros para


Refiérase a Cuidado de Salud

Mental para Paciente

Ambulatorio



obtiene servicios

hospitalizado sin ello

● Radiografías y otros servicios de radiología facturados

por el hospital

● Suministros médicos tales como tablillas y enyesados

● Ciertas evaluaciones y servicios preventivos

● Algunos medicamentos y productos biológicos que

usted no puede administrarse a sí mismo

● Servicios realizados en una clínica para


● Observación o cirugía ambulatorias

Nota: A no ser que el proveedor haya emitido una orden para

admitirlo como paciente hospitalizado en un hospital, usted será

un paciente ambulatorio y pagará la cantidad del costo









Refiérase a los beneficios

precedidos por el símbolo de una

“Manzana”.

Refiérase a medicamentos por

receta de la Parte B

Refiérase a Servicios Médicos o

Quirúrgicos Necesarios por

Razones Médicas Suministrados

en el Consultorio de un Médico

Por favor remítase a la sección

Cirugía Ambulatoria

porporcionada en Instalaciones



Ambulatorios

El monto de costos compartidos

para el servicio de observación

ambulatoria se explica en la



obtiene servicios

compartido por los servicios hospitalarios como paciente

ambulatorio. Incluso si se queda en el hospital por una noche, tal

vez pueda considerarse un “paciente ambulatorio.” Esto se

denomina estadía de “Paciente Ambulatorio en Observación”. Si

usted no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe

preguntar al personal del hospital.

También puede obtener más información en la hoja de datos de

Medicare titulada “¿Es usted un paciente hospitalizado o

ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja de datos

está disponible en el sitio de internet http://www.medicare.gov/

Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar estos números

gratuitamente las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

sección Cirugía Ambulatoria

porporcionada en Instalaciones



Ambulatorios

Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios


Servicios para la salud mental provistos por un psiquiatra o

médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermera

especialista clínica, enfermera practicante, asistente médico u

otro profesional de cuidado de la salud mental con licencia del

estado y aprobado por Medicare, según lo permitan las leyes

estatales correspondientes.

$0 de copago por cada sesión

de terapia individual cubierta

por Medicare.

$0 de copago por cada sesión de

terapia grupal cubierta por

Medicare.

$0 de copago por cada visita de

terapia individual con un

psiquiatra cubierta por Medicare.

$0 de copago por cada visita de

terapia grupal con un psiquiatra


Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia

ocupacional y terapia del lenguaje.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se

proveen en varias instalaciones para pacientes ambulatorios,

tales como departamentos para pacientes ambulatorios en

hospitales, oficinas de terapeutas independientes e Instalaciones

de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios

(CORF, por sus siglas en inglés).


de terapia física y terapia del

habla/lenguaje cubierta por

Medicare.


de terapia ocupacional cubierta

por Medicare.




obtiene servicios

Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias $0 de copago por cada sesión

de terapia individual cubierta

por Medicare.

$0 de copago por cada sesión

de terapia grupal cubierta por

Medicare.

Cirugía Ambulatoria porporcionada en Instalaciones

Hospitalarias para Pacientes externos y Centros

Quirúrgicos Ambulatorios

Nota: Si su cirugía será en un hospital, debe verificar con su

proveedor si será hospitalizado o considerado un paciente

ambulatorio. A menos que el proveedor ordene por escrito

admitirlo en el hospital como paciente interno, se considera que

es un paciente ambulatorio y paga la cantidad de costo

compartido correspondiente a la cirugía ambulatoria. Aun si

permanece en el hospital en el transcurso de la noche, se le

puede considerar “paciente ambulatorio”. A esto se le denomina

“Observación ambulatoria”. Si duda ser un paciente

ambulatorio, debe consultar a su médico o al personal del

hospital.


quirúrgicos y de observación

cubiertos por Medicare provistos

a usted en un centro de cirugía

ambulatoria, incluyendo, entre

otros, costos de hospital u otra

instalación, costos de médicos o

cirugías.

Para otros servicios

proporcionados en un hospital

para pacientes externos, por

favor consulte Servicios

Hospitalarios para Pacientes

externos.


quirúrgicos y de observación

cubiertos por Medicare provistos

a usted en un centro de cirugía

ambulatoria; incluyendo, entre

otros, costos de hospital u otra

instalación, costos de médicos o

cirugías.

Para otros servicios

proporcionados en un hospital

para pacientes externos, por

favor consulte Servicios

Hospitalarios para Pacientes

externos.



obtiene servicios

Artículos de venta sin receta

De una lista aprobada por el plan.

Estos artículos incluyen:

Artículos de venta sin receta seleccionados y médicamente

necesarios. Estos artículos incluyen los medicamentos sin

receta, como vitaminas, calmantes para el dolor, la tos y el

resfriado, medicamentos para la alergia y suministros de

primeros auxilios / médicos, en localidades designadas. Para

obtener más información o para solicitar un formulario de

pedido, llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente.

Hay un beneficio mensual

de $35 para Medicamentos

sin Receta y artículos

necesarios por razones

médicas de la lista aprobada

por el plan.

Servicios de hospitalización parcial

“Hospitalización parcial” es un programa estructurado de

tratamiento psiquiátrico activo provisto en una instalación

hospitalaria como paciente ambulatorio o en un centro de salud

mental comunitario, que es más intenso que los cuidados

recibidos en el consultorio de su médico o terapeuta, y es una

alternativa a la hospitalización.

$0 de copago cada día por

beneficios cubiertos por

Medicare.

Excepto en una emergencia,

su doctor debe informar al

plan que usted va a ser

ingresado(a).

Servicios de un médico/facultativo, incluyendo las visitas al

consultorio médico


● Servicios médicos o quirúrgicos necesarios por

razones médicas suministrados en el consultorio de un

médico

● Servicios médicos o de cirugía necesarios por razones

médicas suministrados en un centro de cirugía

ambulatoria certificado o en un hospital para



obtenidos de un médico de

cuidado primario o en ciertas

circunstancias, tratamiento por

parte de una enfermera

practicante o asistente del

médico u otros profesionales no

médicos del cuidado de la salud

en el consultorio de un médico

de cuidado primario (según lo

permiten las reglas de

Medicare).

Vea “Cirugía para pacientes

ambulatorios” anteriormente en

esta tabla para ver las cantidades

aplicables de copago o

coaseguro por consultas a un

centro de cirugía ambulatoria o

a un hospital para pacientes

ambulatorios.



obtiene servicios

● Consulta, diagnóstico y tratamiento por parte de un

especialista

● Exámenes de audición y del equilibrio, realizados por

su especialista, si su médico lo ordena para determinar

si necesita tratamiento médico

● Segunda opinión por otro proveedor de la red antes de la

cirugía

● Cuidado dental no rutinario. Los servicios cubiertos

están limitados a cirugía de la mandíbula o estructuras

relacionadas, reparación de fracturas de la mandíbula o

huesos faciales, extracción de dientes para preparar la

mandíbula para tratamientos de radiación de enfermedad

cancerosa neoplásica, o servicios que estarían cubiertos

si los provee un médico

● Servicios de control en un consultorio médico o centro

hospitalario ambulatorio si está tomando anticoagulantes,

tales como Coumadina, Heparina o Warfarina (a estos

servicios también se les denomina servicios de „Clínica

de Coumadina‟)


obtenidos de un especialista, o

en ciertas circunstancias,

tratamiento por parte de una

enfermera practicante o

asistente del médico u otros

profesionales no médicos del

cuidado de la salud en el

consultorio de un especialista

(según lo permitan las reglas de

Medicare).





Usted pagará el costo

compartido aplicable a los

servicios de un médico de

cuidado primario, los servicios

de un especialista, o los

servicios de un centro

hospitalario ambulatorio (como

se describe en “Servicios de un

médico, incluyendo visitas al

consultorio médico” o

“Servicios hospitalarios

ambulatorios” en esta tabla de

beneficios) dependiendo de

dónde reciba los servicios.



desembolso.



obtiene servicios

Servicios de podiatría


● Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de

lesiones y enfermedades de los pies (tal como, dedo

de martillo o espolón calcáneo).

● Cuidado de los pies rutinario para miembros con ciertas

condiciones médicas que afectan las extremidades

inferiores.

Cuidado rutinario adicional de los pies

Tratamiento de los pies que generalmente se considera

preventivo, es decir, corte o extirpación de callos, verrugas,

callosidades y uñas.




rutinaria hasta 12 consultas cada

año.

Exámenes para detección del cáncer de próstata

Para hombres a partir de los 50 años, los servicios cubiertos

incluyen los siguientes una vez cada 12 meses:

● Examen rectal digital

● Prueba de antígeno prostático específico (PSA, por

sus siglas en inglés)


rectal digital cubierto por

Medicare.

$0 de copago por cada prueba

PSA cubierta por Medicare.

Prótesis y suministros relacionados

Los aparatos (aparte de los dentales) que reemplazan todo o una

parte de una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, pero no

están limitados a: bolsas de colostomía y suministros

directamente relacionados con el cuidado de una colostomía,

marcapasos, abrazaderas ortopédicas, zapatos protésicos,

extremidades artificiales y prótesis de seno (se incluye un

sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos

suministros relacionados con las prótesis, y la reparación y/o el

reemplazo de las prótesis. Además incluye algo de cobertura

después de una extirpación u operación de cataratas; vea

“Cuidado de la vista” más adelante en esta sección para más

detalles.

$0 de copago por marcapasos

cubiertos y prótesis del seno y

20% de coaseguro por cada

aparato protésico u ortótico

cubierto por Medicare,

incluyendo el reemplazo y las

reparaciones de dichos aparatos.

$0 de copago suministros




desembolso.



obtiene servicios

No hay cargos aparte por suministros médicos usados

rutinariamente en el curso de una visita al consultorio e

incluidos en los cargos del proveedor por la consulta (tales

como vendajes, torundas de algodón y otros suministros

rutinarios.) Sin embargo, los suministros por los cuales los

proveedores hacen el respectivo cobro aparte (tal como, agentes

químicos utilizados en ciertos procedimientos de diagnóstico)

están sujetos a costo compartido, como se indica.

Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas completos de rehabilitación pulmonar están

cubiertos para miembros que padecen de enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) de

moderada a muy severa y tienen una orden para la

rehabilitación pulmonar de parte del médico que trata su

enfermedad respiratoria crónica.


de rehabilitación pulmonar


Evaluación y asesoramiento para reducir el uso

indebido de alcohol Cubrimos una evaluación de uso indebido de alcohol en el caso

de adultos con Medicare (se incluye a las mujeres embarazadas)

con problemas de uso indebido de alcohol, pero que no son

dependientes del alcohol.

Si su evaluación es positiva con respecto al uso indebido de

alcohol, usted puede recibir hasta 4 sesiones personales de

asesoramiento por año (si se encuentra apto y alerta durante las

sesiones) provistas por un médico de cuidado primario o

facultativo calificado en una instalación de cuidado primario.





obtiene servicios

Evaluación para la detección de infecciones de

transmisión sexual (STI, por sus siglas en inglés) y

asesoramiento para prevenirlas Cubrimos las evaluaciones para la detección de infecciones de

transmisión sexual como clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B.

Estas evaluaciones están cubiertas para mujeres embarazadas y

para ciertas personas con factores de alto riesgo de contraer una

infección de transmisión sexual cuando un proveedor de cuidado

primario ordena las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez

cada 12 meses o en ciertas ocasiones durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones individuales de

asesoramiento de alta intensidad y de persona a persona de 20 a

30 minutos, cada año para adultos sexualmente activos que

incremente el riesgo de STI. Sólo cubriremos estas sesiones de

asesoramiento como servicio preventivo si las facilita un

proveedor de cuidado primario y tienen lugar en una instalación

de cuidado primario, como un consultorio médico.



Servicios para tratar enfermedades y condiciones del riñón


● Servicios educativos sobre la enfermedad de riñón

para enseñar el cuidado de los riñones y ayudar a los

miembros a tomar decisiones bien informadas sobre

su cuidado. Para miembros con enfermedad de riñón

crónica en etapa IV, cuando son referidos por sus

médicos, cubrimos hasta seis sesiones de por vida de

servicios educativos sobre la enfermedad de riñón.





obtiene servicios

● Tratamientos de diálisis para paciente ambulatorio

(incluyendo tratamientos de diálisis cuando está

temporalmente fuera del área de servicio, como se

describe en el capítulo 3 de esta guía)

● Tratamientos de diálisis para paciente hospitalizado (si

es hospitalizado para recibir cuidados especiales)

● Capacitación en autodiálisis (incluye capacitación

para usted y cualquier otra persona que le ayude con

los tratamientos de diálisis en su casa)

● Equipos y suministros para diálisis en casa

● Ciertos servicios de apoyo en casa (por ejemplo,

cuando sea necesario, consultas a especialistas en

diálisis para verificar su autodiálisis, y para ayudarle en

casos de emergencia, y para revisar su equipo de

diálisis y abastecimiento de agua)

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos bajo su

beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para

información acerca de la cobertura de Medicamentos de la Parte

B, vaya a la sección anterior, “Medicamentos Recetados de la

Parte B de Medicare”.



Estos servicios estarán cubiertos

según se describen en las

secciones siguientes:

Sírvase consultar Cuidado para

pacientes hospitalizados.

Sírvase consultar Agencia de

Cuidado de la Salud a

Domicilio.

Sírvase consultar Equipo

Médico Duradero y Suministros

Relacionados.

Sírvase consultar Agencia de

Cuidado de la Salud a

Domicilio.



obtiene servicios

Cuidado en una instalación de enfermería especializada

(SNF, por sus siglas en inglés)

(Para una definición de “cuidado en una instalación de enfermería

especializada”, vea el Capítulo 12 de esta guía. Instalaciones de

enfermería especializada, a veces se denominan “SNF”.)


● Cuarto semiprivado (o un cuarto privado si es

necesario por razones médicas)

● Alimentos; incluyendo dietas especiales

● Servicios especializados de enfermería

● Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla

● Medicamentos administrados a usted como parte de su

plan de cuidado (Esto incluye las sustancias que están

naturalmente presentes en el organismo, tales como

los factores de coagulación de la sangre.)



que necesite.

● Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados

comúnmente por las instalaciones de enfermería

especializada (SNF, por sus siglas en inglés)

● Pruebas de laboratorio proporcionadas comúnmente por

las SNF

● Radiografías y otros servicios de radiología

proporcionados comúnmente por las SNF

● Uso de aparatos, como sillas de ruedas,

proporcionados comúnmente por las SNF

● Servicios de un médico/facultativo

No es necesaria una estadía previa de 3 días en el hospital.

Generalmente, recibirá su cuidado de SNF en instalaciones de la

red. Sin embargo, bajo ciertas condiciones que se mencionan a continuación, es posible que pueda pagar el costo compartido

dentro de la red por una instalación que no es un proveedor de la

red, si la instalación acepta las cantidades de pago de nuestro

plan.

● Un asilo de convalecencia o un centro comunitario de

$0 de copago cada día por el

cuidado en una instalación de

enfermería especializada

(SNF, por sus siglas en inglés)

cubierto por Medicare, hasta

100 días.

Usted está cubierto hasta 100

días durante cada período de

beneficios por servicios para

pacientes hospitalizados en una

SNF, de acuerdo con las normas

de Medicare.

Un período de beneficios

comienza el primer día que

usted ingresa como paciente

hospitalizado a un hospital o a

una instalación de enfermería

especializada cubierta por

Medicare. El período de

beneficios termina cuando usted

no ha estado como paciente

hospitalizado en un hospital o

SNF por 60 días consecutivos.

Si usted va al hospital (o SNF)

después de que ha terminado un

período de beneficios, se inicia

un nuevo período de beneficios.

No existe límite en el número de

períodos de beneficios que usted

puede tener.



obtiene servicios

cuidado continuo para jubilados en el que estaba

viviendo antes de ir al hospital (siempre que proporcione

cuidados similares a una instalación de enfermería

especializada).

● Una SNF en la que su cónyuge esté viviendo en

el momento en que usted sale del hospital.

Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para dejar

de fumar o de usar tabaco) Si usted usa tabaco pero no tiene señales ni síntomas de alguna

enfermedad relacionada con el tabaco: como un servicio

preventivo sin costo para usted, cubrimos dos asesoramientos

dentro de un período de 12 meses para que intente dejar el

tabaco. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro

consultas personales.

Si usted usa tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad

relacionada con el tabaco o está tomando medicamentos que

pueden verse afectados por el tabaco: Cubrimos los servicios de

asesoramiento para el tratamiento del tabaquismo. Cubrimos dos

asesoramientos dentro de un período de 12 meses para que

intente dejar el tabaco, sin embargo, usted deberá pagar el costo

compartido según corresponda. Cada intento de asesoramiento

incluye hasta cuatro consultas personales.

$0 de copago si usted no ha sido

diagnosticado con una

enfermedad causada o

complicada por el uso de tabaco.

$0 de copago si usted ha sido

diagnosticado con una

enfermedad causada o

complicada por el uso del

tabaco, o usted toma

medicamentos que pueden verse

afectados por el uso de tabaco.

Transporte (rutinario)

Transporte rutinario de ida y vuelta a localidades aprobadas

por el plan.

Usted debe contactar al departamento de Servicio al Cliente

para hacer una cita 24 horas antes de su visita al consultorio.

$0 de copago

Cuidado requerido de urgencia

El cuidado requerido de urgencia es el cuidado prestado para

tratar una enfermedad, lesión o condición de salud no prevista,

que no es de emergencia, y que requiere cuidado médico

inmediato. El cuidado requerido de urgencia puede ser

prestado por proveedores dentro de la red o por proveedores

fuera de la red, si los proveedores de la red están

temporalmente no disponibles o inaccesibles.


consulta.



obtiene servicios

El cuidado requerido de urgencia se provee dentro de los

Estados Unidos de acuerdo con las pautas de cobertura de

Medicare.

Cuidado de la vista


● Servicios ambulatorios de un médico para el

diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones

de los ojos; se incluye el tratamiento de la degeneración

macular senil. Medicare Original no cubre los

exámenes de la vista rutinarios (refracciones de los

ojos) para lentes/lentes de contacto.

● Para las personas con alto riesgo de glaucoma, tales

como personas con un historial familiar de glaucoma,

personas con diabetes y afroamericanos a partir de los 50

años: una evaluación de glaucoma una vez por año.

● Un par de anteojos o lentes de contacto después de

cada operación de cataratas que incluye la inserción de

un lente intraocular. (Si usted tiene dos operaciones de

cataratas, no puede reservar el beneficio después de la

primera operación y comprar dos lentes después de la

segunda operación.) Lentes de corrección de la vista/

marcos (y reemplazos) necesarios después de una

extirpación de cataratas sin un implante de lente.

Examen rutinario adicional de la vista:

● Limitado a 1 examen (exámenes) cada año

Lentes rutinarios



$0 de copago por evaluación de

glaucoma cubierta por Medicare.



desembolso.

$0 de copago por un par de

anteojos o lentes de contacto

estándar cubiertos por Medicare

después de una operación de

cataratas.

Examen de la vista rutinario:

$0 de copago

$0 de copago por anteojos

(lentes y marcos)

$0 de copago por lentes de

contacto

$300 de límite de cobertura

del plan por lentes

complementarios cada año

El plan ofrece beneficios

adicionales de la vista. Contacte

el plan para más detalles.



obtiene servicios

Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre la consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”

sólo una vez. La consulta incluye una revisión de su salud, así

como educación y asesoramiento con respecto a los servicios

preventivos que usted necesita (incluyendo algunas

evaluaciones y vacunas), y referencias a otros cuidados si los

necesitara.

Importante: Cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a

Medicare” solamente si es dentro de los primeros 12 meses de

tener la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, informe al

consultorio médico que le gustaría programar su consulta

preventiva “Bienvenido a Medicare”.

No hay coaseguro, copago ni

deducible para el examen

Bienvenido a Medicare.


SECTION 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?

Section 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)

Esta sección le indica qué tipos de beneficios están “excluidos”. “Excluidos” significa que el plan no

cubre estos beneficios.

En la lista siguiente se describen algunos servicios y artículos que no tienen cobertura en ninguna

circunstancia y algunos excluidos sólo bajo condiciones específicas.

Si obtiene beneficios que están excluidos, debe pagar por ellos usted mismo. No pagamos los

beneficios médicos excluidos listados en esta sección (o en ningún otro sitio de esta guía), y Medicare

Original tampoco. La única excepción: Si después de una apelación se encuentra que un beneficio en la

lista de exclusiones es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su

situación específica. (Si desea saber cómo apelar la decisión de no cubrir un servicio médico, consulte

el Capítulo 9, sección 5.3 de esta guía.)

Además de cualesquiera exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de Beneficios o en cualquier

otra parte en esta Evidencia de Cobertura, los artículos y servicios siguientes no están cubiertos

por Medicare Original ni por nuestro plan:

● Servicios considerados como no razonables y necesarios, de acuerdo con las normas de

Medicare Original, a no ser que estos servicios estén listados como servicios cubiertos

por nuestro plan.

● Procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales, equipos y medicamentos, a menos que

estén cubiertos por Medicare Original o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por

Medicare o por nuestro plan. (Vea el capítulo 3, sección 5, para más información sobre

estudios de investigación clínica.) Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos

artículos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original han determinado como

generalmente no aceptados por la comunidad médica.

● El tratamiento quirúrgico por obesidad mórbida, excepto cuando se considera necesario

por razones médicas y está cubierto por Medicare Original.

● Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere necesaria por razones médicas.

● Enfermeras de práctica privada.

● Artículos personales en su habitación del hospital o en una instalación de enfermería

especializada, tal como teléfono o televisor.

● Cuidado de enfermería a domicilio a tiempo completo.

● Cuidado de custodia es el cuidado provisto en un asilo de convalecencia, centro de cuidados

paliativos u otra instalación cuando usted no necesita cuidado médico especializado o

cuidado de enfermería especializada. Cuidado de custodia es el cuidado personal que no

requiere la atención constante de personal médico o paramédico capacitado, tal como el

cuidado que le ayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.

● Los servicios domésticos incluyen ayuda en cuestiones básicas como la limpieza liviana o

la preparación sencilla de alimentos.


● Tarifas cobradas por familiares cercanos o miembros del núcleo familiar.

● Procedimientos o servicios de mejoramiento opcionales o voluntarios (incluyendo pérdida de

peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, rendimiento atlético, propósitos estéticos,

antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando son necesarios por razones

médicas.

● Procedimientos o cirugía estética, a menos que sea debido a una lesión accidental o para

mejorar una parte del cuerpo malformada, incluyendo, entre otros, perforación de orejas u otras

partes del cuerpo. Sin embargo, se cubren todas las etapas de reconstrucción de un seno

después de una mastectomía, al igual que para el seno no afectado para producir una apariencia

simétrica.

● Cuidado quiropráctico, aparte de la manipulación manual de la columna vertebral de

acuerdo con las normas de de cobertura de Medicare,excepto como se describe

específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.

● Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de una abrazadera ortopédica y estén

incluidos en el costo de la abrazadera o que los zapatos sean para una persona con pie

diabético, excepto como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos en

este capítulo.

● Aparatos de soporte para los pies, a excepción de zapatos ortopédicos o terapéuticos

para personas con pie diabético.

● Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo, y

suministros anticonceptivos no recetados.

● Acupuntura, excepto como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos

de este capítulo.

● Servicios de naturopatía (uso de tratamientos naturales o alternativos), excepto como se

describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.

● Servicios provistos a veteranos en instalaciones para Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas

en inglés). No obstante, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el

costo compartido de VA es mayor que el costo compartido de nuestro plan, reembolsaremos a

los veteranos la diferencia. Los miembros aún son responsables de nuestras cantidades de

costos compartidos.

El plan no cubrirá los servicios excluidos listados anteriormente. Incluso si usted recibe los servicios

en una instalación de emergencias, los servicios excluidos siguen sin cobertura.

2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

5-41

CAPÍTULO 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus

medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................................... 5-43

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D ........................ 5-43

Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D .................. 5-44

SECCIÓN 2 Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del ............................ 5-44

Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red ................................ 5-44

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ......................................................................... 5-44

Sección 2.3 Cómo usar los de medicamentos por correo ............................................................. 5-45

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? .................... 5-46

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan? .......................... 5-46

SECCIÓN 3 Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de Medicamentos” del plan ....... 5-47

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están

cubiertos ................................................................................................................... 5-47

Sección 3.2 Hay 4 niveles de costo compartido para los medicamentos de la Lista de

Medicamentos .......................................................................................................... 5-48

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de

Medicamentos? ........................................................................................................ 5-49

SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ................................ 5-49

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ............................................ 5-49

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? .................................................................................... 5-50

Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos? ............................ 5-51

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted

prefiere? ..................................................................................................................... 5-51

Sección 5.1 Usted puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la

cobertura que usted prefiere ..................................................................................... 5-51

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si tiene

restricciones de algún tipo? ...................................................................................... 5-52

Sección 5.3 ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensa

que es muy alto? ....................................................................................................... 5-54

SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? .................... 5-55

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año ........................................ 5-55

Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando? ........... 5-55

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no tienen cobertura en el plan? .............................. 5-56

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................................. 5-56

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación de membresía cuando surta una receta ...... 5-58

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación de membresía ................................................... 5-58

Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación de membresía? ........................... 5-58

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ................... 5-58

Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o instalación de enfermería

especializada por una estadía que está cubierta por plan? ....................................... 5-58


5-42

Sección 9.2 ¿Qué pasa si es un residente en una instalación de cuidado a largo plazo? .............. 5-58

Sección 9.3 ¿Qué pasa si también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador u plan

grupal de jubilados? ...................................................................................................................... 5-59

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de la

medicación……………………………………………………………………………………………5-60

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a consumir medicamentos de manera

segura ....................................................................................................................... 5-60

Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a manejar sus fármacos ........................... 5-60


5-43

¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus

medicamentos?

Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar

sus medicamentos. El programa de “Ayuda Adicional” ayuda a las personas

con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más

información, vea la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Está recibiendo ayuda actualmente para pagar sus medicamentos?

Si pertenece a un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que

parte de la información en esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de los

medicamentos recetados de la Parte D no tenga validez en su caso. Le

mandaremos un aviso separado, denominado “Cláusula Adicional de Evidencia

de Cobertura para Quienes Reciben Ayuda Adicional para Pagar sus Recetas”

(también llamado “Cláusula Adicional de Subsidio para Personas de Bajos

Ingresos” o “Cláusula Adicional LIS”), que contiene información sobre su

cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame al Servicio al

Cliente y solicite la “Cláusula Adicional LIS”. (Los números de teléfono del

Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía).


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El capítulo

siguiente le indica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (El Capítulo 6, Lo que usted

paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, el plan también cubre algunos medicamentos

bajo los beneficios médicos del plan:

● El plan cubre los medicamentos que se le administran durante las estadías cubiertas en un

hospital o en una instalación de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Tabla de

Beneficios Médicos, lo que se cubre y lo que usted paga) le da a conocer los beneficios y

costos de los medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o instalación de

enfermería especializada.

● La Parte B de Medicare también provee beneficios que cubren algunos medicamentos. Los

medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertas

inyecciones de medicamentos que se le administran durante sus visitas al consultorio médico,

y los medicamentos que se le administran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de

Beneficios Médicos, lo que se cubre y lo que usted paga) le da a conocer sus beneficios y

costos de los medicamentos de la Parte B.


5-44

Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por los beneficios

médicos del plan. Sus medicamentos recetados restantes están cubiertos bajo los beneficios de la

Parte D del plan.

Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas:

● Debe hacer que un proveedor de la red (un médico u otro profesional de la salud) le escriba su

receta.

● Debe usar una farmacia de la red para surtir sus recetas. (Consulte la Sección 2, Cómo surtir

su receta en una farmacia de la red o a través del plan.)

● Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del

plan (nosotros lo denominamos de forma breve “Lista de Medicamentos”). (Vea la Sección

3, Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de Medicamentos” del plan.)

● Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación

médicamente aceptada” es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración de

Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) o respaldado por

libros de referencia específicos. (Vea la sección 3 para más información sobre una indicación

médicamente aceptada.)

SECCIÓN 2 Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través de la farmacia de

Medicamentos por correo del plan

Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas tienen cobertura sólo si se surten en las farmacias de la red del

plan. Consulte la información contenida en la Sección 2.5 sobre los períodos en que daríamos

cobertura a las recetas surtidas en farmacias fuera de la red.

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus

medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” quiere decir todos los

medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, usted puede ver su Directorio de Farmacias, visitar nuestro

sitio de internet (www.myPreferredCare.com) o llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los

números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Elija lo que sea más fácil

para usted.


5-45

Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si se cambia de una farmacia de la red a otra, y

necesita volver a surtir un medicamento que está tomando, puede pedir que un proveedor le dé una

receta nueva o que transfieran la receta a su nueva farmacia de la red.

¿Qué pasa si la farmacia que está usando se retira de la red?

Si la farmacia que ha estado usando se retira de la red del plan, tendrá que encontrar una nueva

farmacia que esté en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede pedir ayuda al

Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada posterior de

esta guía) o utilice el Directorio de Farmacias.

¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?

A veces las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Entre las farmacias especializadas se

incluyen:

● Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

● Farmacias que suministran medicamentos para residentes de una instalación de cuidado a largo

plazo. Usualmente, una instalación de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de

convalecencia) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener los medicamentos

recetados a través de la farmacia de la instalación siempre que ésta sea parte de nuestra red. Si

su farmacia de cuidado a largo plazo no está en nuestra red, le pedimos que se comunique con

el Servicio al Cliente.

● Las farmacias que prestan servicio al programa federal de salud de

Indígenas/Tribales/Urbanos del Indian Health Service (no disponible en Puerto Rico). Excepto

en emergencias, sólo los indígenas americanos o de Alaska tienen acceso a estas farmacias de

nuestra red.

● Las farmacias que surten ciertos medicamentos que están restringidos por la FDA a ciertos

lugares, o que requieren un manejo extraordinario, coordinación de los proveedores o

educación en su uso. (Nota: Esta situación debería darse rara vez.)

Para encontrar una farmacia especializada, usted puede ver su Directorio de Farmacias o llamar al

Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de

esta guía).

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de medicamentos por correo

El servicio de medicamentos por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de hasta

90 días.

Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas por correo puede

comunicarse con nuestra farmacia preferente de medicamentos por correo, OptumRx™. Puede

comunicarse con OptumRx llamando al 1-877-889-6358, o para las personas con limitaciones

auditivas, (TTY) 1-866-394-7218, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si usa una

farmacia de servicio de medicamentos por correo no preferida, su costo compartido será a la

misma tarifa que el costo compartido en una farmacia de venta al por menor por un suministro

para el mismo número de días. Consulte su Directorio de Farmacias para encontrar las farmacias

de servicio de medicamentos por correo en nuestra red. Si usa una farmacia de servicio de

medicamentos por correo que no está en la red del plan, su receta no estará cubierta.


5-46

Generalmente, un pedido de una farmacia de servicio de medicamentos por correo le llegará en menos

de 10 días. Sin embargo, a veces su pedido por correo podría retrasarse. Si su pedido por correo se

retrasa, siga estos pasos:

Si su receta está en el registro de su farmacia local, vaya a su farmacia para surtir la receta. Si su receta

retrasada no está en el registro de su farmacia local, entonces pida a su médico que llame a su

farmacéutico y autorice una nueva receta. O bien, su farmacéutico puede llamar al consultorio de su

médico para solicitar la receta por usted. Su farmacéutico puede llamar al Servicio de Ayuda de la

farmacia al 1-877-889-6510, (TTY/TDD) 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana si él/ella

tiene algún problema, pregunta, preocupación o necesita cancelar un reclamo por una receta retrasada.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser más

bajo. El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de

“mantenimiento” en nuestra Lista de Medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento

son medicamentos que usted toma con regularidad debido a una condición de salud crónica o

prolongada.)

1. Algunas farmacias de venta al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro a

largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias de venta al por

menor pueden aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministro

a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias de venta al por menor

pueden no aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministro a

largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de la

diferencia en el precio. Su Directorio de Farmacias le indica qué farmacias de nuestra red le

pueden surtir un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede

llamar al Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono están


2. En el caso de ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los de medicamentos por

correo de la red del plan. El de medicamentos por correo de nuestro plan le permite pedir un

suministro de hasta 90 días. Vea la Sección 2.3 para más información sobre cómo usar nuestros

servicios de medicamentos por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?

Es posible que su receta esté cubierta en ciertas situaciones

Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio en las que puede obtener sus

recetas surtidas como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos los medicamentos surtidos

en una farmacia fuera de la red solamente cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Estas

son las circunstancias en las que cubriríamos sus recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:


5-47

● Recetas en caso de una Emergencia Médica

Cubriremos las recetas que se surten en una farmacia fuera de la red si las recetas están

relacionadas con un cuidado debido a una emergencia médica o a un cuidado requerido de

urgencia, se incluyen en nuestro Formulario sin restricciones y no están excluidas de la

cobertura de la Parte D de Medicare.

● Cobertura en caso de viaje o al estar fuera del área de servicio

Si usted toma un medicamento recetado de forma regular y se va a ir de viaje, asegúrese

decomprobar su suministro del medicamento antes de viajar. Cuando sea posible, lleve consigo

toda la cantidad del medicamento que necesitará. Usted puede pedir sus medicamentos

recetados por anticipado a través de nuestra farmacia preferente de servicio por correo o a

través de nuestras otras farmacias de la red. Comuníquese con el Servicio al Cliente acerca de

cómo surtir sus medicamentos recetados por anticipado.

Si está viajando dentro de los Estados Unidos y se enferma, cubriremos las recetas que se

surtan en una farmacia fuera de la red si usted observa todas las demás reglas de cobertura.

● Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro del área de servicio

debido a que una farmacia de la red, que provee servicio las 24 horas del día, no está dentro

de una distancia razonable de manejo.

● Si está tratando de surtir un medicamento recetado que no se mantiene regularmente en

existencia en una farmacia de venta al por menor accesible de la red o una farmacia

preferente de medicamentos por correo (incluyendo medicamentos singulares o de un costo

muy alto).

● Si necesita una receta mientras es un paciente en un departamento de emergencia, en una

clínica de un proveedor, en caso de cirugía ambulatoria o en cualquier otra situación

como paciente ambulatorio.

En estas situaciones, le pedimos que primero verifique con el Servicio al Cliente para ver si hay

una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la

portada posterior de esta guía.)

¿Cómo solicitar al plan un reembolso?

Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de

pagar su parte normal del costo) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra

parte del costo. (En el Capítulo 7, Sección 2.1, se explica cómo solicitar al plan un reembolso.)

SECCIÓN 3 Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de Medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están

cubiertos

El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de

Cobertura, de forma breve la llamamos “Lista de Medicamentos”.


5-48

Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de

médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas por Medicare. Medicare ha

aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

Los medicamentos en la Lista de Medicamentos son sólo aquellos cubiertos bajo la Parte D de

Medicare (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 describe los medicamentos de la Parte D).

Generalmente, cubriremos un medicamento en la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando

siga las demás reglas de cobertura descritas en este capítulo y el uso del medicamento sea de

indicación médicamente aceptada. La “indicación médicamente aceptada” significa que el uso del

medicamento está ya sea:

● aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus

siglas en inglés). (Eso quiere decir que la Administración de Drogas y Alimentos ha

aprobado el medicamento para el diagnóstico o condición para el cual ha sido recetado.)

● -- o -- respaldado por libros de referencia específicos. (Estos libros de referencia específicos

son: la Información de Medicamentos del Servicio de Formularios de Hospitales de los Estados

Unidos (American Hospital Formulary Service Drug Information), el Sistema de Información

DRUGDEX y el USPDI o su sucesor.

La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene el mismo principio activo que un

medicamento de marca. Generalmente funciona tal cual lo hace un medicamento de marca, pero

normalmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles de muchos

medicamentos de marca.

¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

● En algunos casos, la ley no permite que un plan de Medicare cubra ciertos tipos de

medicamentos (para obtener más información al respecto, vea la Sección 7.1 en este

capítulo).

● En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en nuestra Lista de

Medicamentos.

Sección 3.2 Hay 4 niveles de costo compartido para los medicamentos de la Lista

de Medicamentos

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los 4 niveles de costo

compartido. En general, mientras más alto el número de nivel de costo compartido, más alto su costo

por el medicamento:

Nivel 1 – Genéricos Preferentes - es el nivel has bajo y incluye medicamentos genéricos preferentes.

Este nivel también incluye medicamentos complementarios que son aprobados por la FDA, pero han

sido de otro modo excluidos de la cobertura de Medicare Parte D. El plan ha hecho que estos

medicamentos disponibles para usted como un beneficio mayor en su formulario.


5-49

Nivel 2 – De Marca Preferente - Incluye algunos medicamentos genéricos y medicamentos de

Marca Preferente. Este nivel también incluye medicamentos complementarios que son aprobados

por la FDA, pero han sido de otro modo excluidos de la cobertura de Medicare Parte D. El plan

ha hecho que estos medicamentos disponibles para usted como un beneficio mayor en su

formulario.

Nivel 3 – De Marca No Preferente - Incluye medicamentos genéricos no preferentes y de marca no

preferentes..

Nivel 4 – Nivel de medicamento especializado - Incluye medicamentos unico y/o medicamentos de

muy alto costo.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de

Medicamentos del plan.

La cantidad que paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el

Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista

de Medicamentos?

Usted tiene tres maneras de averiguar:

1. Revise la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Por favor note: La

Lista de Medicamentos que enviamos incluye información para los medicamentos cubiertos

que nuestros miembros usan más comúnmente. Sin embargo, damos cobertura de otros

medicamentos no incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos

no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio de internet o comuníquese

con el Departamento de Servicio al Cliente para saber si lo cubrimos).

2. Visit the plan‟s Web site (www.myPreferredCare.com). La Lista de Medicamentos que

se encuentra en el sitio de internet es siempre la más actualizada.

3. Llame al Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento específico está en la Lista

de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono

del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

4. Su doctor puede decirle cuáles medicamentos están cubiertos por nuestro plan.

SECCIÓN 4 Restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

En el caso de ciertos medicamentos recetados, hay normas especiales que determinan cómo y cuándo el plan debe cubrirlos. Un equipo de médicos y farmacéuticos preparó estas normas para que nuestros

miembros puedan usar estos medicamentos de la forma más efectiva. Estas normas especiales también

ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene su cobertura de

medicamentos a un nivel de costo accesible.


5-50

En general, nuestras normas alientan la compra de medicamentos efectivos para tratar su condición de

salud de una manera segura y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo actúa

médicamente tan bien como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar a

usted y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las normas de

Medicare en cuanto a cobertura de medicamentos y costos compartidos.

Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su

proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si

quiere estar exento de la restricción, usted deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitar

de nosotros una excepción. Quizás estemos de acuerdo con exceptuar la restricción en su caso, o

quizás no. (Vea el Capítulo 9, Sección 6.4 para obtener información sobre la manera de solicitar

excepciones.)

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan emplea diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los

medicamentos de la forma más efectiva. Las secciones siguientes presentan más detalles con respecto

a los tipos de restricciones que empleamos para ciertos medicamentos.

Restricciones a medicamentos de marca cuando hay disponible una versión genérica

Generalmente, un medicamento “genérico” actúa igual que un medicamento de marca pero usualmente

cuesta menos. En la mayoría de los casos, si hay disponible una versión genérica de un

medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proveerán la versión genérica.

Generalmente no cubriremos el medicamento de marca si hay disponible una versión genérica. Sin

embargo, si su proveedor nos ha indicado las razones médicas por las cuales el medicamento genérico

no le funcionará O ha escrito “sin sustituciones” en su receta para un medicamento de marca O nos ha

indicado las razones médicas por las cuales el medicamento genérico y los medicamentos cubiertos

que tratan la misma condición no funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de

marca. Su costo compartido es más alto en el caso de un medicamento de marca que en el caso de un

medicamento genérico.)

Cómo obtener una aprobación anticipada del plan

En el caso de ciertos medicamentos, usted y su proveedor necesitan obtener una aprobación del plan

antes de que aceptemos cubrir su medicamento. Esto se denomina “autorización previa.” A veces la

exigencia de obtener una aprobación anticipada ayuda a orientar en el uso correcto de ciertos

medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es probable que el plan no cubra el costo de su

medicamento.

Prueba de un medicamento diferente primero

Este requisito le alienta a tratar medicamentos de menor costo pero igualmente seguros y eficaces

antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B

tratan la misma condición de salud, el plan puede requerir que trate el Medicamento A primero. Si el

medicamento A no funciona en su caso, el plan cubrirá entonces el medicamento B. Este requisito de

tratar un medicamento diferente primero se llama “terapia escalonada”.


5-51

Límites de cantidad

En el caso de ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede tener. Por

ejemplo, el plan podría limitar la cantidad de veces que puede volver a surtir una receta, o la cantidad

de medicamento que puede obtener cada vez que surte una receta. Por ejemplo, si normalmente se

considera seguro que tome una tableta por día de un medicamento determinado, podemos limitar la

cobertura de su receta a nada más que una tableta por día.

Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?

La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas

anteriormente. Para determinar si alguna de estas restricciones se aplica a algún medicamento

que usted esté tomando, o que quisiera tomar, revise la Lista de Medicamentos del plan. Para la

información más actualizada, llame a Servicio al Miembro (los números de teléfono aparecen en

la parte de atras de este manual), o revise el sitio de internet (www.myPreferredCare.com).

Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su

proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si

el medicamento que quiere tomar tiene restricciones, llame al Servicio al Cliente para averiguar lo que

usted o su proveedor deben hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si quiere estar exento de

la restricción, usted deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitar de nosotros una

excepción. Quizás estemos de acuerdo con exceptuar la restricción en su caso, o quizás no. (Vea el

Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre la manera de solicitar excepciones.)

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que

usted prefiere?

Sección 5.1 Usted puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no

tenga la cobertura que usted prefiere

Suponga que hay un medicamento recetado que usted toma actualmente, o uno que usted y su

proveedor piensan que debería tomar. Nosotros tenemos la esperanza de que su cobertura de

medicamentos funcionará bien en su caso, pero es posible que pueda tener algún problema. Por

ejemplo:

● ¿Qué pasa si el medicamento que quiere tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo,

tal vez el medicamento no esté cubierto en absoluto. O puede ser que una versión genérica del

medicamento esté cubierta, pero no la versión de marca que usted quiere tomar.

● ¿Qué pasa si el medicamento está cubierto, pero hay normas o restricciones adicionales

para ese medicamento? Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos

cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, tal vez se le

exija que pruebe un medicamento diferente primero, para ver si va a funcionar adecuadamente,

antes de que el medicamento que quiere tomar tenga cobertura en su caso. O podría haber


5-52

límites en cuanto a la cantidad del medicamento (cantidad de tabletas, etc.) que se cubre

durante un período de tiempo en particular. En algunos casos, tal vez quiera que le demos una

exención a la restricción que tiene. Por ejemplo, usted tal vez quiera que cubramos cierto

medicamento sin tener que probar otros medicamentos primero. O tal vez usted quiera que

cubramos una mayor cantidad de un medicamento (cantidad de tabletas, etc.) que la que

normalmente cubrimos.

● ¿Qué pasa si el medicamento está cubierto pero está en un nivel de costo compartido que

encarece el medicamento por encima de lo que usted espera? El plan coloca cada

medicamento cubierto en uno de 4 niveles distintos de costos compartidos. Cuánto paga por su

receta depende en parte del nivel de costo compartido en el cual se encuentra su medicamento.

Usted puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la cobertura que usted

prefiere. Sus opciones dependen del tipo de problema que usted tiene:

● Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si tiene restricciones, proceda a

la Sección 5.2 para enterarse de lo que puede hacer.

● Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que encarece su costo más de

lo esperado, proceda a la Sección 5.3 para enterarse de lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de

Medicamentos o si tiene restricciones de algún tipo?

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o tiene restricciones, esto es lo que puede

hacer:

● Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (sólo miembros en

ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su

proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para solicitar la cobertura del

medicamento.

● Puede cambiar a otro medicamento.

● Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que elimine

las restricciones vigentes para el medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento si dicho

medicamento no está en la Lista de Medicamentos o tiene restricciones de algún tipo. Hacer esto le da

tiempo para conversar con su proveedor con respecto al cambio de cobertura y pensar en qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe reunir los dos requisitos siguientes:

1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

● El medicamento que está tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.

● -- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora tiene una restricción de algún tipo

(las restricciones se explican en la Sección 4 de este capítulo).

2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:

● Para aquellos miembros que estaban en el plan el año pasado y que no están en

una instalación de cuidado a largo plazo:


5-53

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento solamente una vez durante los

primeros 90 días del año año calendario del plan. Este suministro temporal será por un

máximo de 31 días, o por un período más breve si su receta se emite para menos días. La

receta debe surtirse en una farmacia de la red.

● Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y que no están en una instalación

de cuidado a largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento solamente una vez durante los

primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo

de 31 días, o por un período más breve si su receta se emite para menos días. La receta debe

surtirse en una farmacia de la red.

● Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y que residen en una instalación

de cuidado a largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su

membresía en el plan. El primer suministro será por un máximo de 91 días y pudiera ser un

sumistro de hasta 98 días, o por un período más breve si su receta se emite para menos días.

(Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo puede proporcionar el medicamento

en pequeñas cantidades a la vez para evitar desperdicio). Si es necesario, cubriremos surtidos

adicionales de la receta durante sus primeros 90 días en el plan.

● Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y son residentes de

una instalación de cuidado a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días, o por un período más breve si su receta se emite para

menos días. Este es un suministro adicional al del suministro de transición anterior para

cuidado a largo plazo.

● Para aquellos miembros actuales con cambios en el nivel de cuidado:

Puede que hayan transiciones no planificadas, como altas de hospitales o cambios en el nivel

de cuidado que ocurran después de los primeros 90 días de su inscripción en nuestro plan. Si le

recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o su habilidad para obtener sus

medicamentos es limitada, se requiere que use el proceso de excepción del plan. Puede

solicitar un suministro de emergencia de 31 días como máximo por una sola vez para que

tenga tiempo de conversar las alternativas de tratamiento con su médico o para solicitar una

excepción de formulario.

Para solicitar un suministro temporal, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están

impresos en la portada posterior de esta guía.)

Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe conversar con su

proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Usted puede cambiar a

un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar que el plan haga una excepción para usted y

cubra su medicamento actual. Encontrará más detalles sobre estas opciones en las siguientes

secciones.

Puede cambiar a otro medicamento

Comience por conversar con su proveedor. Quizás el plan cubre un medicamento diferente que podría

tener un grado igual de eficacia en su caso. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una lista

de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista puede ayudar a su

proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría servirle a usted. (Los números de teléfono

del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)


5-54

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden pedir al plan una excepción en su caso para cubrir el medicamento de la

forma que usted prefiera. Si su proveedor determina que usted tiene razones médicas que justifican

solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por

ejemplo, puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no se incluya en la Lista de

Medicamentos del plan. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin

restricciones.

Si es un miembro vigente y el medicamento que está tomando será eliminado del formulario o será

restringido de alguna forma para el próximo año, le permitiremos que solicite una excepción del

formulario anticipada para el próximo año. Le indicaremos cualquier cambio en la cobertura del

medicamento para el próximo año. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos

nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud (o la declaración de

respaldo de su facultativo). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que entre en

vigencia el cambio.

Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.2 le indica qué

hacer. Explica los procedimientos y las fechas límites establecidos por Medicare para asegurarse

de que su solicitud tenga un trato oportuno y justo.

Sección 5.3 ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido

que usted piensa que es muy alto?

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensa que es muy alto, esto es lo

que debe hacer:

Puede cambiar a otro medicamento

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensa que es muy alto, comience

por hablar con su proveedor sobre ello. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costo

compartido más bajo que funcione igual de bien en su caso. Puede llamar al Servicio al Cliente para

solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista puede

ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría servirle a usted. (Los números

de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Puede solicitar una excepción

Para medicamentos en los Niveles 2 y 3, usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una

excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que usted pague menos por él. Si su

proveedor determina que usted tiene razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, su

proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.

Si usted y su proveedor quieren solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué

hacer. Explica los procedimientos y las fechas límites establecidos por Medicare para asegurarse de

que su solicitud tenga un trato oportuno y justo.


5-55

Los medicamentos en algunos niveles de costos compartidos no son elegibles para este tipo de

excepción. Nosotros no reducimos la cantidad de costos compartidos para medicamentos en Niveles 1

y 4.

SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de los medicamentos ocurre al principio de año (1 de

enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer varios tipos de cambios a la Lista de

Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

● Añadir o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Poner a disposición nuevos

medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha dado

aprobación a un nuevo uso de un medicamento existente. A veces se retira un medicamento

del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O nosotros podríamos quitar un medicamento

de la lista debido a que se ha encontrado que es ineficaz.

● Mover un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

● Añadir o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (para más información

con respecto a las restricciones de la cobertura, vea la Sección 4 de este capítulo).

● Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos a

la Lista de Medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?

¿Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento ha cambiado?

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará una

notificación. Normalmente, le daremos a conocer esta situación por lo menos con 60 días de

anticipación.

De vez en cuando, se retira repentinamente del mercado un medicamento porque se ha descubierto

que presenta riesgos o por otras razones. En este caso, el plan excluirá el medicamento de la Lista de

Medicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente. Su proveedor

también sabrá de este cambio, y puede junto con usted encontrar otro medicamento para su condición.

¿Los cambios a su cobertura de medicamentos le afectan inmediatamente?

Si los siguientes tipos de cambios afectan un medicamento que está tomando, el cambio no le

afectará el 1 de enero del año próximo si usted permanece en el plan:

● Si cambiamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

● Si ponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.

● Si quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un retiro

repentino por razones de seguridad ni porque un medicamento genérico lo ha reemplazado.


5-56

Si ocurre alguno de estos cambios en el caso de uno de los medicamentos que está tomando, el cambio

no afectará su uso o lo que usted paga de costo compartido el 1 de enero del año próximo. Hasta esa

fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción al uso del

medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, los cambios le afectarán.

En algunos casos, usted será afectado por el cambio de la cobertura antes del 1 de enero:

● Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevo

medicamento genérico, el plan debe darle un aviso por lo menos con 60 días de anticipación

o darle una receta para un suministro de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia

de la red.

○ Durante este período de 60 días, usted debe acordar con su médico sobre el cambio a un

medicamento genérico o a uno diferente al que cubrimos.

○ O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y continúe

cubriendo su medicamento de marca. Para obtener información sobre cómo pedir una

excepción, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones

de cobertura, apelaciones, quejas)).

Repetimos, si el medicamento se retira del mercado repentinamente porque se ha descubierto

que presenta riesgos o por otras razones, el plan excluirá el medicamento de la Lista de

Medicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente. Su proveedor

también sabrá de este cambio, y puede junto con usted encontrar otro medicamento para su

condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no tienen cobertura en el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le indica qué tipos de medicamentos recetados están “excluidos”. Esto quiere decir que Medicare no paga ninguno de estos medicamentos.

Si obtiene medicamentos que están excluidos, usted tiene que pagarlos usted mismo. No pagamos por

los medicamentos listados en esta sección. La única excepción: Luego de la apelación, si se descubre

que el medicamento solicitado no está excluido conforme a la Parte D y que nosotros deberíamos

haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo

apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Chapter 9, Section

6.5 de esta guía.)

Estas son tres reglas generales con respecto a los medicamentos que los planes de medicamentos de

Medicare no cubrirán bajo la Parte D:

● La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento

que normalmente estaría cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare

● Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus

territorios.

● Nuestro plan usualmente no puede cubrir usos para indicaciones no autorizadas. “Usos para

indicaciones no autorizadas” son cualesquiera usos del medicamento distintos a los indicados

en la etiqueta del medicamento como aprobados por la FDA.


5-57

○ Generalmente, se permite la cobertura de “usos para indicaciones no autorizadas”

solamente cuando el uso tiene el respaldo de libros de referencia específicos. Estos libros

de referencia específicos son: la Información de Medicamentos del Servicio de Formularios

de Hospitales de los Estados Unidos (American Hospital Formulary Service Drug

Information), el Sistema de Información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor. Si el uso no

está respaldado por ninguno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede

cubrir sus “usos para indicaciones no autorizadas.”

Además, por ley, los planes de medicamentos de Medicare no cubren estas categorías de medicamentos

● Medicamentos no recetados (también llamados medicamentos de venta sin receta)

● Medicamentos cuando se usan para favorecer la fertilidad

● Medicamentos para el alivio de síntomas de tos o resfrío

● Medicamentos que se usan para fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello

● Vitaminas recetadas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y preparaciones

de fluoruro

● Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, por

ejemplo, Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

● Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento

de peso

● Medicamentos para pacientes ambulatorios por los cuales el fabricante intenta exigir que

se adquieran pruebas asociadas o servicios de monitoreo exclusivamente del fabricante

como condición de venta

Nosotros ofrecemos cobertura adicional de ciertos medicamentos por receta que normalmente no

están cubiertos en un plan de Medicamentos por Receta de Medicare (cobertura de

medicamentos mejorada). Los medicamentos y su límite de cantidad se indican en el formulario en

la sección titulada „Cobertura de medicamentos adicionales‟. La suma que usted paga cuando le

dispensan una receta por estos medicamentos, no cuenta para calificarle para la Etapa de

Cobertura Catastrófica. (La Etapa de Cobertura Catastrófica se describe en el Capítulo 6, Sección

7, de este manual).

Además, si usted está recibiendo “ayuda adicional” de Medicare para pagar por sus recetas, esta

“ayuda adicional” no pagará por los medicamentos que normalmente no estén cubiertos. (Por

favor, refiérase a su formulario o llame a Servicio al cliente para más información. Los

números de teléfono aparecen en la parte de atrás de este manual).

Si recibe “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos, el programa Medicaid de su estado

puede cubrir algunos medicamentos recetados sin cobertura normalmente en un plan de

medicamentos de Medicare. Le pedimos que se comunique con el programa Medicaid de su estado

para que determine qué cobertura de medicamentos podría haber disponible para usted. (Puede

encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en el Capitulo 2,

Sección 6.)


5-58

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación de membresía cuando surta una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación de membresía

Para surtir sus recetas, muestre su tarjeta de identificación de membresía del plan a la farmacia de la red de su elección. Cuando muestra su tarjeta de identificación de membresía en el plan, la farmacia de la

red facturará automáticamente al plan por nuestra parte del costo de su medicamento recetado

cubierto. Necesitará pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta.

Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación de membresía?

Si no tiene su tarjeta de identificación de membresía cuando surte su receta, pida a la farmacia que

llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total

de la receta cuando la recoja. (Luego usted puede pedirnos que le reembolsemos su parte del costo.

Consulte la información para pedir al plan el reembolso de su parte en la Sección 2.1 del Capítulo 7).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o instalación de enfermería

especializada por una estadía que está cubierta por plan? Si lo internan en un hospital o una instalación de enfermería especializada para una estadía cubierta

por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una

vez que le dan el alta del hospital o instalación de enfermería especializada, el plan cubrirá sus

medicamentos siempre y cuando reúna todas nuestras reglas de cobertura. Vea las partes anteriores de

esta capítulo que indican las normas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que

paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la cobertura de

medicamentos y lo que usted paga.

Tenga presente lo siguiente: Cuando usted ingresa, vive o le dan el alta de una instalación de

enfermería especializada, tiene derecho a un Período de Inscripción Especial. Durante este período,

usted puede cambiar de planes o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Cómo terminar su

membresía en el plan, le indica cuándo puede retirarse de nuestro plan e inscribirse en un plan

diferente de Medicare.)

Sección 9.2 ¿Qué pasa si es un residente en una instalación de cuidado a largo plazo?

Usualmente, una instalación de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de convalecencia) tiene

su propia farmacia, o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si es un

residente de una instalación de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a

través de la farmacia de la instalación siempre y cuando la misma sea parte de nuestra red.


5-59

Revise su Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su instalación de cuidado a largo

plazo es parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, le pedimos que se comunique

con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

¿Qué pasa si es un residente de una instalación de cuidado a largo plazo y se convierte en un

nuevo miembro del plan?

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que tiene una restricción

de algún tipo, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90

días de su membresía. El primer suministro será por un máximo de 91 días y pudiera ser por hasta un

sumistro de 98 días, o por un período más breve si su receta se emite para menos días. (Tenga en

cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo puede proporcionar el medicamento en pequeñas

cantidades a la vez para evitar desperdicio). Si es necesario, cubriremos surtidos adicionales de la

receta durante sus primeros 90 días en el plan.

Si ha sido un miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra

Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento,

cubriremos un suministro de 31 días, o por un período más breve si su receta se emite para menos días.

Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe conversar con su

proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Quizás el plan cubre un

medicamento diferente que podría tener un grado igual de eficacia en su caso. Como alternativa, usted

y su proveedor pueden pedir al plan una excepción en su caso para cubrir el medicamento de la forma

que usted prefiera. Si usted y su proveedor quieren solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección

6.4 se le indica qué hacer.

Sección 9.3 ¿Qué pasa si también obtiene cobertura de medicamentos de un

empleador u plan grupal de jubilados?

¿Tiene actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su

cónyuge),o de plan grupal de jubilados? De ser así, le pedimos que se comunique con el

administrador de beneficios de ese plan grupal. Esta persona puede ayudarle a determinar cómo

su cobertura actual de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.

En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que obtiene de

nosotros será secundaria a la cobertura de su plan grupal del empleador o de jubilados. Eso significa

que la cobertura del grupo pagaría primero.

Una nota especial sobre “cobertura acreditable”:

Cada año su plan grupal del empleador o de jubilados debe enviarle un aviso indicándole si su cobertura

de medicamentos recetados para el próximo año calendario es “acreditable” y las opciones que usted

tiene para cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable”, quiere decir que el plan tiene cobertura de

medicamentos que deberá pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos

estándar de Medicare.


5-60

Guarde estas notificaciones sobre cobertura acreditable, ya que podría necesitarlas más adelante.

Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, puede

que necesite estas notificacionespara demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no

recibió una notificación referente a la cobertura acreditable de su plan del plan grupal del empleador

o de jubilados, puede obtener una copia del o del administrador de beneficios del grupo del

empleador o jubilados o del empleador o sindicato.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo

de la medicación

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a consumir medicamentos de

manera segura

Llevamos a cabo revisiones sobre el uso de los medicamentos de nuestros miembros para ayudar

a asegurar que indicados miembros están recibiendo un cuidado seguro y apropiado. Estas

revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que

receta sus medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros de forma

regular. Durante estas revisiones, tratamos de detectar problemas potenciales, como por ejemplo:

● Posibles errores de medicamentos

● Medicamentos que podrían no ser necesario ya que está tomando otro medicamento para tratar

la misma condición de salud

● Los medicamentos podrían no ser seguros o adecuados por su edad o sexo

● Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causar daño si se toman al mismo tiempo

● Recetas emitidas para medicamentos que tienen ingredientes a los cuales es alérgico

● Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando

Si notamos un posible problema en su uso de los medicamentos, consultaremos con su proveedor para

corregir el problema.

Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a manejar sus fármacos

Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales. Por

ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas complejas o es posible que necesiten

tomar varios medicamentos al mismo tiempo, o tal vez tengan costos de medicamentos muy altos.

Estos programas son gratis para los miembros y de participación voluntaria. Un equipo de farmacéuticos

y médicos desarrollaron estos programas para nosotros. Con estos programas, podemos asegurar que

nuestros miembros usen los medicamentos que tengan el mejor grado de eficacia para tratar sus

afecciones médicas e identificar posibles errores en los medicamentos.

Un programa se denomina Manejo de Terapia de Fármacos (MTM, por sus siglas en inglés). Algunos

miembros que toman varios medicamentos para diferentes condiciones de salud pueden reunir las

condiciones. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le hará una revisión completa de todos sus


5-61

medicamentos. Puede hablar sobre la mejor forma de tomar sus medicamentos, de los costos, o de

cualquier problema que tenga en ese momento. Usted recibirá un resumen escrito de lo hablado. El

resumen incluirá un plan de acción que recomendará lo que usted puede hacer para usar sus

medicamentos de la mejor forma, con espacio para que usted pueda anotar o escribir cualquier

pregunta para la visita de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos que incluirá todos

los medicamentos que está tomando y por qué los toma.

Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el

programa y le enviaremos información al respecto. Si decide no participar, infórmenos sobre su

decisión y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta con respecto a estos programas,

llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta

guía).

2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte

CAPÍTULO 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................................................. 6-3

Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de

medicamentos ............................................................................................................. 6-3

Sección 1.2 Tipos de costos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos . 6-4

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamento”

en la cual que se encuentra cuando obtiene el medicamento ................................. 6-4

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos de medicamentos para los miembros de nuestro

plan?.................................................................................................................................................6-4

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en qué

etapa de pago se encuentra ......................................................................................... 6-6

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios” (el “EOB”, por

sus siglas en inglés) .................................................................................................... 6-6

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos .............. 6-6

SECCIÓN 4 No hay ningún deducible en el plan ........................................................................... 6-7

Section 4.1 Usted no paga ningún deducible por sus medicamentos de la Parte D ........................ 6-7

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de

los costos de sus medicamentos y usted paga su parte ............................................. 6-7

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surte su

receta. ......................................................................................................................... 6-7

Sección 5.2 Tabla de los costos del suministro de un mes de un medicamento ............................. 6-8

Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos que un mes completo, no tendrá que

pagar el costo del suministro de un mes entero ....................................................... 6-10

Sección 5.4 Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un

medicamento ............................................................................................................ 6-10

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el total de los costos de

sus medicamentos alcance $6,000 ........................................................................... 6-11

SECCIÓN 6 Durante la Etapa sin Cobertura, el plan provee alguna cobertura para los

medicamentos ............................................................................................................. 6-12

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin Cobertura hasta que los costos directos de su bolsillo

alcancen un total de $4,550 ...................................................................................... 6-12

Sección 6.2 ¿Cómo calcula Medicare los costos directos de su bolsillo en el caso de los

medicamentos recetados? ......................................................................................... 6-13

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores, el plan paga la

mayoría del costo costos de sus medicamentos ....................................................... 6-15

Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores, permanecerá

en esta etapa hasta el final del año ........................................................................... 6-15

SECCIÓN 8 Información de beneficios adicionales ..................................................................... 6-15

Sección 8.1 Nuestro plan tiene límites de beneficios .................................................................... 6-15


SECCIÓN 9 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y cuándo las

obtiene ......................................................................................................................... 6-16

Sección 9.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento en sí de la vacuna de la

Parte D y por el costo de administrarle la inyección de dicha vacuna ..................... 6-16

Sección 9.2 Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener una vacuna . 6-18

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una “multa por inscribirse tarde” en la Parte D? ................. 6-18

Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscribirse tarde” de la Parte D? .......................................... 6-18

Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscribirse tarde en la Parte D? ...................... 6-19

Sección 10.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la multa ..... 6-19

Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscribirse tarde? .......... 6-20

SECCIÓN 11 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a sus ingresos? 6-20

Sección 11.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos? ............ 6-20

Sección 11.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D? ...................................................... 6-21

Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional por la Parte

D? ............................................................................................................................. 6-21

Sección 11.4 ¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D? ...................................... 6-21


¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus

medicamentos?

Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a

pagar sus medicamentos. El programa de “Ayuda Adicional” ayuda a las

personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener

más información, vea la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Está recibiendo ayuda actualmente para pagar sus medicamentos?

Si pertenece a un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, es

posible que parte de la información en esta Evidencia de Cobertura

sobre el costo de los medicamentos recetados de la Parte D no tenga

validez en su caso. Hemos enviado a usted un aviso separado titulado

“Cláusula Adicional de Evidencia de Cobertura para Quienes Reciben

Ayuda Adicional para Pagar sus Recetas” (también llamado “Cláusula

Adicional de Subsidio para Personas de Bajos Ingresos” o “Cláusula

Adicional LIS”), que contiene información sobre su cobertura de

medicamentos. Si no tiene este documento, llame al Servicio al Cliente y

solicite la “Cláusula Adicional LIS”. (Los números de teléfono del

Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía).


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura

de medicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para

hacerlo simple, en este capítulo usamos el término “medicamento” para significar un medicamento

recetado de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son de la Parte

D – algunos medicamentos están cubiertos bajo la Parte A o la Parte B de Medicare Florida

Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) y otros medicamentos están

excluidos por ley de la cobertura de Medicare.

Para entender la información sobre pagos que le damos en este capítulo, necesita saber esencialmente

qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas y qué reglas debe seguir para obtener sus

medicamentos cubiertos. Los siguientes materiales explican estos aspectos esenciales:

● La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para hacerlo simple, nosotros

la denominamos “Lista de Medicamentos”.

○ Esta Lista de Medicamentos señala qué medicamentos están cubiertos en su caso.


○ También le indica en cuál de los 4 “niveles de costo compartido” se encuentra

su medicamento y si el mismo tiene alguna restricción de cobertura.

○ Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame al Servicio al Cliente (los números

de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). También puede encontrar

la Lista de Medicamentos en nuestro sitio de internet (www.myPreferredCare.com). La

Lista de Medicamentos que se encuentra en el sitio de internet es siempre la más

actualizada.

● Capítulo 5 de esta guía. Capítulo 5 contiene los detalles de su cobertura de medicamentos

recetados, incluidas las reglas que debe seguir para obtener los medicamentos cubiertos. El

Capítulo 5 también le indica los tipos de medicamentos recetados que nuestro plan no cubre.

● Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de los casos, debe acudir a una farmacia de

la red para comprar sus medicamentos recetados (consulte los detalles en el Capítulo 5). El

Directorio de Farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan. También le indica

qué farmacias en nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento

(por ejemplo, cómo surtir una receta con un suministro para tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos directos de su bolsillo que podría pagar por los

medicamentos cubiertos

Para entender la información sobre pagos que incluimos en este capítulo, usted tiene que saber sobre

los tipos de costos directos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad

que usted paga por un medicamento se denomina “costo compartido” y hay tres formas que se le

podría pedir que usted pague.

● El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro

plan empiece a pagar su parte.

● “Copago” quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta.

● “Coaseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento

cada vez que surte una receta.

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de

medicamento” en la cual que se encuentra cuando obtiene el

medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos de medicamentos para los miembros

de nuestro plan?

Como se muestra en la tabla siguiente, hay “etapas de pagos de medicamentos” para su cobertura de

medicamentos recetados de la Parte D de Medicare bajo nuestro plan. El costo que paga por un

medicamento depende de la etapa en que se encuentra al momento que surte o renueva una receta.


Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

Etapa de Deducible

Anual

Etapa de Cobertura

Inicial

Etapa sin Cobertura

Etapa de Cobertura

de Gastos Médicos

Mayores

Debido a que el plan no

tiene deducible, esta

etapa de pago no

corresponde en su caso.

Usted empieza esta

etapa de pago cuando

surte su primera receta

del año.

Durante esta etapa, el

plan paga su parte del

costo de sus

medicamentos y usted

paga su parte del

costo.

Usted permanece en

esta etapa hasta que el

“total de los costos

de sus

medicamentos” (sus

pagos más

cualesquiera pagos

del plan de la Parte

D) sumen $6,000.

(La Sección 5 de

este capítulo

contiene los

detalles.)

Por medicamentos

genéricos, usted paga

el costo compartido de

Nivel 1 o de Nivel 2 o

el 72% de los costos,

lo que sea menor. Por

medicamentos de

marca, usted paga el

47.5% del precio (más

una parte del cargo de

suministro).

Usted permanece en

esta etapa hasta que los

“costos directos de su

bolsillo” (sus pagos)

alcancen un total de

$4,550. Esta cantidad y

las reglas para

considerar los costos

como parte de esta

cantidad han sido

establecidas por

Medicare.

(La Sección 6 de

este capítulo

contiene los

detalles.)

Durante esta etapa, el

plan pagará la mayoría

del costo de sus

medicamentos por el

resto del año

calendario (hasta el 31

de diciembre de 2014).

(La Sección 7 de

este capítulo

contiene los

detalles.)


SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en

qué etapa de pago se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios”

(el “EOB”, por sus siglas en inglés)

Nuestro plan mantiene un control de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que ha

hecho cuando surte o renueva una receta en la farmacia. De este modo, podemos indicarle cuando

pasa de una etapa de pago a la otra. En concreto, hay dos tipos de costos que controlamos:

● Mantenemos un control de cuánto ha pagado. Esto se llama “costo directo de su bolsillo”.

● Mantenemos un control del “costo total de los medicamentos”. Esta es la cantidad que usted

paga de costos directos de su bolsillo o que otros pagan a nombre suyo más la cantidad

pagada por el plan

Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios (a veces llamado

“EOB” por sus siglas en inglés) si ha surtido una o más recetas a través del plan durante el mes

anterior. Este incluye:

● Información de ese mes. Este informe entrega los detalles de pago de las recetas que ha

surtido durante el mes anterior. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que pagó el

plan, y lo que usted y otros a nombre suyo pagaron.

● Totales acumulados en el año desde el 1 de enero. Esto se llama información de “total

acumulado del año a la fecha”. Le muestra los costos totales de los medicamentos y los

pagos totales por sus medicamentos desde el inicio del año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos

Para mantener un control de los costos de sus medicamentos y de los pagos que hace por sus

medicamentos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Nos puede ayudar a mantener su

información correcta y al día de la siguiente manera:

● Muestre su tarjeta de identificación de membresía cuando surta una receta. Para

asegurarse de que nos enteremos de las recetas que surte y de lo que paga por ellas, muestre

su tarjeta de identificación de membresía del plan cada vez que surte una receta.

● Asegúrese de entregarnos la información que necesitamos. En muchas ocasiones usted tal

vez pague por medicamentos recetados cuando no nos llegará automáticamente la información

que necesitamos para llevar cuenta de los costos directos de su bolsillo. Para ayudarnos a

mantener un control de los costos directos de su bolsillo, puede entregarnos copias de recibos

de los medicamentos que ha comprado. (Si le facturan un medicamento cubierto, puede pedir a

nuestro plan que pague nuestra parte del costo. Consulte las instrucciones para hacerlo en la

Sección 2 del Capítulo 7, de esta guía.) Estos son algunos tipos de situaciones en que usted

querrá darnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que tenemos un

registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:


○ Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o

utilizando una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan.

○ Cuando hace un copago por los medicamentos que se proveen bajo un programa de

asistencia a pacientes del fabricante de medicamentos.

○ Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red u otras

veces que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias

especiales.

● Envíenos la información de los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos hechos

por ciertas personas y organizaciones también cuentan como parte de los costos directos de su

bolsillo y sirven para que pueda calificar para cobertura de gastos médicos mayores. Por

ejemplo, pagos efectuados por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA, el

programa federal Indian Health Service, y por la mayoría de las instituciones benéficas

cuentan como parte de los costos directos de su bolsillo. Debe mantener un registro de estos

pagos y enviarnos copias de los mismos, de manera que podamos mantener un control de sus

costos.

● Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba la Explicación de Beneficios o

EOB por correo, examínela para asegurarse de que la información esté completa y sea

correcta. Si cree que algo falta en el informe, o si tiene alguna pregunta, llámenos al Servicio

al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos en

medicamentos.

SECCIÓN 4 No hay ningún deducible en el plan

Section 4.1 Usted no paga ningún deducible por sus medicamentos de la Parte D

Su plan no tiene deducible en este caso. Usted empieza en esta Etapa de Cobertura Inicial cuando surte

su primera receta del año. Vea la sección 5 para más información acerca de su cobertura en la Etapa de

Cobertura Inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que

le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su

parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y

de dónde surte su receta.

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus

medicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte (la cantidad de su copago o coaseguro).

Su parte del costo variará dependiendo del medicamento y del sitio en que surta su receta.


El plan tiene 4 niveles de costo compartido

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los 4 niveles de costo

compartido. En general, mientras más alto el número de nivel de costo compartido, más alto su costo

por el medicamento:

Nivel 1 – Genéricos Preferentes - es el nivel has bajo y incluye medicamentos genéricos

preferentes. Este nivel también incluye medicamentos complementarios que son aprobados por la

FDA, pero han sido de otro modo excluidos de la cobertura de Medicare Parte D. El plan ha

hecho que estos medicamentos disponibles para usted como un beneficio mayor en su formulario.

Nivel 2 – De Marca Preferente - Incluye algunos medicamentos genéricos y medicamentos de

Marca Preferente. Este nivel también incluye medicamentos complementarios que son aprobados

por la FDA, pero han sido de otro modo excluidos de la cobertura de Medicare Parte D. El plan

ha hecho que estos medicamentos disponibles para usted como un beneficio mayor en su

formulario.

Nivel 3 – De Marca No Preferente - Incluye medicamentos genéricos no preferentes y de marca no

preferentes..

Nivel 4 – Nivel de medicamento especializado - Incluye medicamentos unico y/o medicamentos de

muy alto costo.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de

Medicamentos del plan

Sus opciones de farmacias

El costo que paga por un medicamento depende de si el sitio en que lo obtiene es o no:

● Una farmacia de venta al por menor que está en la red de nuestro plan

● Una farmacia que no está en la red del plan

● Farmacia de servicio de medicamentos por correo del plan

Para obtener información sobre estas opciones de farmacias y cómo surtir sus recetas, vea el Capítulo

5 de esta guía y el Directorio de Farmacias del plan.

Sección 5.2 Tabla de los costos del suministro de un mes de un medicamento

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será ya sea un

copago o un coaseguro.

● “Copago” quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta.

● “Coaseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento

cada vez que surte una receta.

Como se muestra en la tabla a continuación, la cantidad del copago o coaseguro depende del nivel de

costo compartido en que se encuentra su medicamento. Tenga presente lo siguiente:


● Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago mostrado en la

tabla, usted pagará el precio inferior del medicamento. Usted paga ya sea el precio total

del medicamento o el copago, lo que sea menor.

● Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red sólo en situaciones limitadas. Consulte la

información sobre los casos en que cubriremos una receta surtida en una farmacia fuera de la

red en la Sección 2.5 del Capítulo 5.

Su parte del costo cuando obtiene a one-month supply of un medicamento recetado cubierto

de la Parte D de:

Farmacia de la red

(suministro de hasta

30 días

Farmacia

de cuidado a largo plazo

de la red (un suministro

de hasta 31 días)

Farmacia fuera de la red

(La cobertura se limita a

ciertos casos; vea los

detalles en el Capítulo 5)

(un suministro de hasta 30

días)

Costo

compartido

Nivel 1

Medicamentos

Genéricos

Preferentes

$0 de copago $0 de copago $0 de copago*

Costo

compartido

Nivel 2

Medicamentos

de Marca

Preferentes


Costo

compartido

Nivel 3

Medicamentos

de Marca No

Preferentes


Costo

compartido de

Nivel 4

Medicamentos

de Nivel de

Especialidad

33% de coaseguro 33% de coaseguro 33% de coaseguro*

*Usted no recibirá un reembolso por la diferencia entre el costo de la farmacia fuera de la red y la

cantidad permitida dentro de la red del plan.


Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos que un mes completo, no

tendrá que pagar el costo del suministro de un mes entero

Típicamente, usted paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamento

con cobertura. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de medicamentos de menos de

un mes. Es posible que haya veces en que quiera pedirle a su médico que le recete un suministro de

menos de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando prueba un medicamento por primera vez y

se sabe que éste produce efectos colaterales graves). Si su médico está de acuerdo con ello, usted no

tendrá que pagar el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos.

La cantidad que usted paga cuando obtiene menos de un suministro de un mes completo dependerá de

si usted es responsable de pagar un coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad

fija).

● Si usted es responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del

medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si su receta es por un

suministro de un mes completo o por menos días. Sin embargo, debido a que el costo entero del

medicamento será menor si recibe un suministro de menos de un mes, la cantidad que usted

paga será menor.

● Si usted es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en el número

de días del medicamento que recibe. Calcularemos la cantidad que paga por día de

medicamento (la “tarifa diaria de costo compartido”) y la multiplicaremos por el número de

días del medicamento que recibe.

● Por ejemplo: Digamos que el copago de su medicamento por un suministro de un mes

completo (suministro de 30 días) es $30. Esto quiere decir que la cantidad que usted paga por

día por su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días de medicamento, su pago

será $1 por día multiplicado por 7 días, lo que da un total a pagar de $7.

● Usted no debe pagar más por día sólo porque empieza con un suministro de menos de un mes.

Volvamos al ejemplo. Digamos que usted y su médico están de acuerdo en que el medicamento

funciona bien en su caso y que debería continuar tomado el medicamento después que se acabe

el suministro de 7 días. Si recibe una segunda receta por el resto del mes, o 23 días más del

medicamento, usted aún pagará $1 por día, o $23. Su costo total por el mes será $7 por su

primera receta y $23 por su segunda receta, lo que da un total de $30 – lo mismo que sería su

copago por un suministro de un mes completo.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funciona en su caso antes

de tener que pagar por un suministro de un mes completo.

Sección 5.4 Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de

un medicamento

En el caso de algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado

“suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta

90-días. (Consulte los detalles de dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un

medicamento en la sección 2.4 del Capítulo 5.)


La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de un medicamento a

largo plazo (hasta 90 días).

● Tenga presente lo siguiente: Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del

copago mostrado en la tabla, usted pagará el precio inferior del medicamento. Usted paga ya

sea el precio total del medicamento o el copago, lo que sea menor.

Usted comparte el costo de un suministro a largo plazo de un medicamento con receta

cubierto por la Parte D de:

Una farmacia dentro

de la red (hasta 90 días

de suministro)

El servicio de

farmacia de

medicamentos por

correo preferente del

plan (hasta 90 días de

suministro)

El servicio de farmacia

de medicamentos por

correo no preferente

del plan (hasta 90 días

de suministro)

Costo compartido

Nivel 1

Medicamentos

Genéricos

Preferentes

$0 de copago $0 de copago $0 de copago

Costo

compartido Nivel

2 Medicamentos

de Marca

Preferentes


Costo compartido

Nivel 3

Medicamentos de

Marca No

Preferentes


Costo compartido

Nivel 4

Medicamentos de

Nivel de

Especialidad

33% de coaseguro 33% de coaseguro 33% de coaseguro

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el total de

los costos de sus medicamentos alcance $6,000

Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que la cantidad total de los medicamentos

recetados que ha surtido y resurtido alcance $6,000 el límite para la Etapa de Cobertura Inicial.


El costo total de los medicamentos es la suma de lo que usted ha pagado y lo que cualquier otro plan

de la Parte D ha pagado:

● Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que

empezó con su primera compra del año. (Vea la Sección 6.2 para más información referente

a cómo Medicare calcula los costos directos de su bolsillo.) Esto incluye:

○ El total que pagó como su parte del costo por sus medicamemtos durante la Etapa de

Cobertura Inicial.

● Lo que el plan ha pagado como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de

Cobertura Inicial. (Si usted estaba inscrito en un plan diferente de Parte D en cualquier

momento durante 2014, la cantidad pagada durante la Etapa de Cobertura Inicial también

aplica hacia costos de sus medicamentos.)

La Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) que le enviamos a usted le ayudarán a

mantener un control de lo que usted y el plan han gastado en la compra de sus medicamentos durante

el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $6,000 en un año.

Le avisaremos si llega a esta cantidad de $6,000 Si efectivamente llega a esta cantidad, pasará de la

Etapa de Cobertura Inicial a la Etapa sin Cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa sin Cobertura, el plan provee alguna cobertura para

los medicamentos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin Cobertura hasta que los costos directos

de su bolsillo alcancen un total de $4,550

Los medicamentos en los niveles 1 y 2 estan cubiertos en la Etapa sin Cobertura y usted pagara el

costo compartido en la Seccion 5. Para medicamentos cubiertos que no estan el los niveles 1 y 2,

usted pagara lo siguiente:

Cuando está en la Etapa sin Cobertura, el Programa de Descuentos para el Período sin Cobertura de

Medicare provee descuentos de fabricantes de medicamentos de marca. Usted paga el 47.5% del

precio negociado (con exclusión del cargo de suministro y del cargo de administración de vacunas, si

los hubiere) por medicamentos de marca. La cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el

fabricante por los medicamentos de marca se consideran como parte de los costos directos de su

bolsillo como si usted las hubiera pagado y lo pasa al período sin cobertura.

También recibirá cierta cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del 72% del costo

de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. En el caso de los medicamentos genéricos, la

cantidad pagada por el plan (28%) no se considera para los costos directos de su bolsillo. Solamente la

cantidad que usted paga se considera y le permite avanzar por el período sin cobertura.


Usted continúa pagando el precio descontado por los medicamentos de marca y el 72% de los costos

de los medicamentos genéricos hasta que los pagos anuales directos de su bolsillo alcanzan la cantidad

máxima establecida por Medicare. En el 2014, esa cantidad es $4,550.

Medicare se rige por normas para determinar lo que cuenta y lo que no cuenta como costos directos

de su bolsillo. Cuando usted llegue al límite de gastos directos de su bolsillo de $4,550, saldrá de la

Etapa sin Cobertura y pasará a la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores.

Sección 6.2 ¿Cómo calcula Medicare los costos directos de su bolsillo en el caso de

los medicamentos recetados?

Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir si mantenemos un control de los costos directos

de su bolsillo en el caso de sus medicamentos.

Estos pagos están incluidos en los

costos directos de su bolsillo

Cuando suma los costos directos de su bolsillo, puede incluir los pagos abajo indicados

(siempre que correspondan a los medicamentos cubiertos de la Parte D y que usted haya

observado las reglas de cobertura de medicamentos detalladas en el Capítulo 5 de esta guía):

● La cantidad que paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de

las siguientes etapas de pago de medicamentos:

○ La Etapa de Cobertura Inicial.

○ La Etapa sin Cobertura.

● Los pagos que haya hecho durante este año calendario como miembro de otro plan

de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Es importante quién paga:

● Si hace estos pagos usted mismo, se incluyen en los costos directos de su bolsillo.

● Estos pagos también se incluyen si otros individuos u organizaciones

determinadas los hacen en su nombre. Esto incluye el pago de sus

medicamentos hechos por un amigo o un familiar, por la mayoría de

instituciones benéficas, por programas de asistencia de medicamentos para el

SIDA, o por los Servicios de Indian Health Service. También se incluyen los

pagos hechos por el Programa “Ayuda Adicional” de Medicare.

● Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento para el Período sin

Cobertura de Medicare están incluidos. Se incluye la cantidad que el fabricante paga

por sus medicamentos de marca. Pero la cantidad que el plan paga por sus

medicamentos genéricos no está incluido.

Cómo pasa a la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores:

Cuando usted (o los que pagan en su nombre) han gastado un total de $4,550 en costos

directos de su bolsillo durante el año calendario, usted pasará de la Etapa de Etapa sin

Cobertura a la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores.


Estos pagos no están incluidos en los

costos directos de su bolsillo

Cuando suma los costos directos de su bolsillo, no se le permite incluir ninguno de estos

tipos de pagos correspondientes a medicamentos recetados:

● Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

● Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

● Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los

requisitos del plan en cuanto a cobertura fuera de la red.

● Medicamentos que no son de la Parte D, incluyendo los medicamentos recetados

cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de

cobertura por Medicare.

● Pagos que hace para cubrir el costo de medicamentos recetados sin

cobertura normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare.

● Pagos hechos por el plan por sus medicamentos genéricos mientras estaba en

el Período sin Cobertura.

● Pagos de medicamentos que hacen los planes de salud de grupos, incluyendo

los planes de salud de empleadores.

● Pagos de sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguros y programas de

salud financiados por el gobierno, por ejemplo, TRICARE y el de la Administración

de Veteranos.

● Pagos de sus medicamentos hechos por terceros con obligación legal de pagar

los costos de sus recetas (por ejemplo, la compensación del seguro obrero).

Recordatorio: Si cualquier otra organización, tal como las indicadas anteriormente, paga

parte o todo el costo directo de su bolsillo de sus medicamentos, se le exige que informe

esto a nuestro plan. Llame al Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono

están impresos en la portada posterior de esta guía).

¿Cómo puede mantener un control del total de gastos directos de su bolsillo?

● Le ayudaremos. La Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) que le

enviamos incluye la cantidad actual de los costos directos de su bolsillo (la sección 3 en este

capítulo describe este informe). Cuando llegue a un total de $4,550 en costos directos de su

bolsillo, este informe le indicará que ha salido de la Etapa sin Cobertura y ha pasado a la Etapa

de Cobertura de Gastos Médicos Mayores.

● Asegúrese de entregarnos la información que necesitamos. La Sección 3.2 anterior indica

lo que puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que ha gastado están

completos y al día.


SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores, el plan paga

la mayoría del costo costos de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos

Mayores, permanecerá en esta etapa hasta el final del año

Usted califica para la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores cuando sus costos directos de su

bolsillo han alcanzado el límite de $4,550 para el año calendario. Una vez que está en la Etapa de

Cobertura de Gastos Médicos Mayores, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año

calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

● Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, la cantidad

que sea la mayor de los siguientes:

○ – Por un lado, un coaseguro del 5% del costo del medicamento

○ – o – $2.55 por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico y $6.35

por todos los demás medicamentos.

● Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Información de beneficios adicionales

Sección 8.1 Nuestro plan tiene límites de beneficios

En esta sección del Capítulo 6 se analizan las limitaciones del plan.

1. El resurtido anticipado por pérdida, robo o destrucción del medicamento no está cubierto, salvo

durante una “Emergencia Nacional” declarada.

2. El resurtido anticipado de un suministro por vacaciones se limita a un sola resurtido de un

suministro para 31 días como máximo por año calendario.

3. Los medicamentos no estarán cubiertos si son recetados por médicos u otros proveedores

que están excluidos del programa de Medicare.

4. Puede resurtir una receta luego de haber consumido un mínimo del 75% de la cantidad según

los días del suministro.


SECCIÓN 9 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de

cómo y cuándo las obtiene

Sección 9.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento en sí de la vacuna

de la Parte D y por el costo de administrarle la inyección de dicha vacuna

Nuestro plan da cobertura para un número de vacunas de la Parte D. También damos cobertura para

las vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede encontrar información acerca de la

cobertura de estas vacunas revisando la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1

Nuestra cobertura de las vacunas de la Parte D tiene dos componentes:

● El primer componente de la cobertura es el costo del medicamento mismo de la vacuna.

La vacuna es un medicamento recetado.

● El segundo componente de la cobertura es el costo de aplicarle la inyección de la vacuna. A

esto a veces le llamamos “administración” de la vacuna.

¿Qué paga de una vacuna de la Parte D?

Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (contra qué se vacuna).

○ Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre su cobertura de

estas vacunas en el Capítulo 4, titulado Tabla de Beneficios Médicos (lo que está

cubierto y lo que usted paga).

○ Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas

vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.

3. Quién le aplica la inyección de la vacuna.

Lo que paga al momento que obtiene la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las

circunstancias. Por ejemplo:

● A veces cuando recibe la inyección de la vacuna, tendrá que pagar el costo completo, es decir,

el medicamento de la vacuna y la aplicación de la inyección de la vacuna. Puede pedir a

nuestro plan que le reembolse nuestra parte del costo.

● Otras veces, cuando obtiene el medicamento de la vacuna o la inyección de la vacuna,

pagará solamente su parte del costo.

A manera de ejemplo, estas son tres formas posibles de obtener una inyección de la vacuna de la Parte

D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las vacunas (incluyendo

su administración) durante la Etapa sin Cobertura de su beneficio.


Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la inyección de la

vacuna en la farmacia de la red. (Si tiene o no esta opción depende de donde vive.

Algunos estados no permiten a las farmacias administrar una vacuna.)

● Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su copago y/o coaseguro por

la vacuna misma.

● Nuestro plan pagará el costo de administrarle la inyección de la vacuna.

Situación 2: Usted obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

● Cuando obtiene la vacuna, pagará el costo completo de la vacuna y

su administración.

● Puede pedir a nuestro plan el pago de nuestra parte del costo. Para ello, use

los pasos descritos en el Capítulo 7 de esta guía. (Cómo pedirnos que

paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted ha

recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

● Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su copago y/o coaseguro

normales por la vacuna (incluida la administración) menos la diferencia

entre la cantidad que cobra el médico y lo que nosotros pagamos

normalmente. (Si está recibiendo Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta

diferencia.)

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y luego va al consultorio de

su médico dónde le aplican la inyección de la vacuna.

● Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su copago y/o coaseguro por

la vacuna misma.

● Cuando su médico le aplica la inyección de la vacuna, usted pagará el

costo completo de este servicio. Puede pedir al plan el pago de nuestra

parte del costo. Para ello, use los pasos descritos en el Capítulo 7 de esta

guía.

● Le reembolsaremos la cantidad que le cobró su médico por la administración

de la vacuna menos la diferencia entre la cantidad que le cobró su médico y

lo que normalmente pagaríamos. (Si está recibiendo Ayuda Adicional, le

reembolsaremos esta diferencia.)

Nuestro plan recomienda que, siempre que sea posible, obtenga las vacunas en una farmacia de la red.

Si el cargo de administración es menos de $20, sólo debe pagar el copago o coaseguro. No será

necesario llenar un formulario para recibir el reembolso. Por eso, le convendrá más obtener la vacuna

en una farmacia de la red en lugar de hacerlo en el consultorio de su médico. Si el cargo de

administración es más de $20, tendrá que pagar la diferencia entre los $20 y el cargo de administración

que su médico le cobre. Consulte su Directorio de Farmacias para obtener una lista de las farmacias de

la red.


Sección 9.2 Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener una

vacuna

Las reglas de cobertura de las vacunas son complejas. Estamos aquí para ayudarlo. Le recomendamos

que llame primero a Servicio al Cliente cada vez que planee vacunarse. (Los números de teléfono

del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía).

● Le podemos indicar hasta qué punto su vacuna está cubierta por nuestro plan y le

explicaremos su parte del costo.

● Podemos indicarle cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias

de nuestra red.

● Si no puede acudir a un proveedor o farmacia de la red, podemos darle instrucciones para que

le paguemos nuestra parte del costo.

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una “multa por inscribirse tarde” en la Parte D?

Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscribirse tarde” de la Parte D?

Nota: Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados,

las normas de las multas por inscribirse tarde no se aplican a usted. Usted no pagará ninguna

multa por inscribirse tarde, incluso si usted no tiene cobertura “acreditable” de medicamentos

recetados.

Es posible que tenga que pagar una multa si no se inscribió en un plan que ofrece la cobertura de

medicamentos de la Parte D de Medicare cuando primero fue elegible para esta cobertura de

medicamentos, o si experimentó un período continuo de 63 días o más sin mantener su cobertura

acreditable de medicamentos recetados. (“Cobertura acreditable de medicamentos recetados” es

cobertura que cumpla con las normas mínimas de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio,

por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.) La cantidad

de la multa depende del tiempo que esperó para inscribirse en un plan con cobertura acreditable de

medicamentos recetados, en cualquier momento después del término del período de inscripción inicial

o de cuántos meses calendario completos pasó sin cobertura acreditable de medicamentos recetados.

Tendrá que pagar esta multa durante todo el tiempo que tenga cobertura de la Parte D.

Cuando se inscribe por primera vez en nuestro plan, le damos a conocer la cantidad de la multa. Su

multa por inscribirse tarde se considera como la prima del plan. Si no paga la multa por inscribirse

tarde, podría ser dado de baja del plan.


Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscribirse tarde en la Parte D?

Medicare determina la cantidad de la multa, de la forma siguiente:

● Primero cuente la cantidad de meses completos que retrasó su inscripción en un plan de

medicamentos de Medicare, después que fue elegible para hacerlo. O cuente la cantidad de

meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados,

si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no

tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted continúa 14 meses sin cobertura, su multa será

14%.

● Entonces Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio de los planes de

medicamentos de Medicare en el país basado en el año anterior. Para el 2014, la cantidad de

la prima mensual promedio es de $31.17.

● Para calcular la multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por la cantidad de la

prima mensual promedio y redondee el resultado a los 10 centavos siguientes. En nuestro

ejemplo sería: 14% multiplicado por $31.17 equivale a $4.36. Este resultado se redondea a

$4.40. Esta cantidad podría ser añadida a la de alguien con una multa por inscribirse tarde.

Hay tres cosas importantes que debe saber sobre esta multa mensual por inscribirse tarde:

● Primero, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede

cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según la determinación de Medicare)

aumenta, su multa aumentará.

● Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes durante todo el tiempo que esté

inscrito en un plan con beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

● Tercero, si usted tiene menos de 65 años y recibe actualmente beneficios de Medicare, la

multa por inscribirse tarde se reiniciará cuando cumpla los 65 años. Después de cumplir los 65

años, su multa por inscribirse tarde se basará solamente en los meses que no tenga cobertura,

una vez pasado el período de inscripción de transición a Medicare.

Sección 10.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la multa

Incluso si ha retrasado su inscripción en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare desde

que fue elegible por primera vez, a veces no debe pagar la multa por inscribirse tarde.

No tendrá que pagar una multa por inscribirse tarde si se encuentra en una de estas situaciones:

● Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio,

por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.

Medicare la considera “cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga presente lo

siguiente:

○ La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o

sindicato anterior, de TRICARE, o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su

compañía de seguros o su departamento de recursos humanos le indicará cada año si su

plan de cobertura de medicamentos es acreditable. Recibirá esta información por carta o en

alguna publicación del plan. Mantenga esta información, porque tal vez la necesite si se

inscribe más adelante en un plan de medicamentos de Medicare.


● Tenga presente lo siguiente: Si usted recibe un “certificado de cobertura

acreditable” cuando la cobertura de su plan de salud termina, tal vez no signifique

que su plan de cobertura de medicamentos recetados no era acreditable. El aviso

debe indicar que usted tenía una cobertura “acreditable” de medicamentos recetados

que pagaría tanto como el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare.

○ Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas de

descuento para medicamentos recetados, clínicas gratis y sitios de internet con

descuentos para medicamentos.

○ Consulte la información adicional sobre coberturas acreditables en el manual Medicare y

Usted de 2014 o llame a Medicare al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar estos números las 24 horas

del día, los 7 días de la semana.

● Si usted está sin cobertura acreditable, pero fue durante in período inferior a los 63

días seguidos.

● Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.

Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscribirse tarde?

Si no está de acuerdo con su multa por inscribirse tarde, usted o su representante pueden pedirnos

que revisemos la decisión sobre dicha multa. Por lo general, debe solicitar esta revisión dentro de

60 días desde la fecha en que recibió la carta de aviso para pagar la multa por inscribirse tarde.

Llame al Servicio al Cliente para averiguar los pasos a seguir (los números de teléfono están

impresos en la cubierta posterior de esta guía).

SECCIÓN 11 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a

sus ingresos?

Sección 11.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de la gente paga la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas

pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos suman $85,000 o más en

caso de ser usted solo (o individuos casados que presentan una declaración de impuestos por

separado) o $170,000 o más en el caso de las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad

adicional directamente al gobierno para recibir cobertura de la Parte D de Medicare.

Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le mandará una carta

indicándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. La cantidad adicional será retenida de su

cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de Beneficios

de Administración del Personal, no importa de qué manera usted paga su prima del plan, a no ser que

su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que se debe. Si su cheque de

beneficios no alcanza a cubrir la cantidad adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Debe

pagar la cantidad adicional al gobierno. No puede pagarse con su prima mensual del plan.


Sección 11.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés) según su declaración de

impuestos reportada al IRS es mayor que una cantidad determinada, usted pagará una cantidad

adicional además de su prima mensual del plan.

La tabla siguiente muestra la cantidad adicional basada en sus ingresos.

Si usted declara

individualmente y

sus ingresos en 2012

fueron:

Si usted es casado

pero declara por

separado y sus

ingresos en 2012

fueron:

Si usted declara

impuestos en forma

conjunta y sus

ingresos en 2012

fueron:

Este es el costo

mensual de su

cantidad adicional de

la Parte D (a pagar

además de la prima

del plan) Igual o menos de

$85,000

Igual o menos de

$85,000

Igual o menos de

$170,000

$0

Más de $85,000 y

menos de o igual a

$107,000

Más de $170,000 y

menos de o igual a

$214,000

$12.10

Más de $107,000 y

menos de o igual a

$160,000

Más de $214,000 y

menos de o igual a

$320,000

$31.10

Más de $160,000 y

menos de o igual a

$214,000

Más de $85,000 y

menos de o igual a

$129,000

Más de $320,000 y

menos de o igual a

$428,000

$50.20

Más de $214,000 Más de $129,000 Más de $428,000 $69.30

Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional

por la Parte D?

Si no está de acuerdo en pagar una cantidad adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro

Social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto, llame al Seguro Social al

1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 11.4 ¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D?

La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de

la Parte D de Medicare. Si tiene la obligación de pagar la cantidad adicional y no lo hace, se le dará de

baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.


Capítulo 7: Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde de una factura

que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos

CAPÍTULO 7: Cómo pedir al plan que pague la parte que le corresponde de

una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debería pedirnos el pago a parte que nos corresponde del

costo de los servicios o medicamentos cubiertos ...................................................... 7-2

Sección 1.1 Si usted paga la parte que corresponde al plan del costo de los servicios o

medicamentos, cubiertos, o si recibe una factura al respecto, podrá solicitarnos el pago

correspondiente .......................................................................................................... 7-2

SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida .................................. 7-4

Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago .................................................. 7-4

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no ........................... 7-5

Sección 3.1 Comprobamos si nos corresponde o no cubrir el servicio servicio o medicamento y

cuánto debemos .......................................................................................................... 7-5

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del cuidado

médico o del medicamento, presentar una apelación ................................................. 7-5

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes y enviarnos

copias ............................................................................................................................ 7-6

Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para facilitar el

control de los costos directos de su bolsillo de sus medicamentos ............................ 7-6




SECCIÓN 1 Situaciones en las que debería pedirnos el pago a parte que nos

corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga la parte que corresponde al plan del costo de los

servicios o medicamentos, cubiertos, o si recibe una factura al

respecto, podrá solicitarnos el pago correspondiente

A veces, cuando recibe cuidado médico o un medicamento recetado, quizás necesite pagar por su

cuenta el costo total al momento. En otras ocasiones, es posible que encuentre que ha pagado más de

lo esperado bajo las reglas de cobertura del plan. En cualquier caso, usted puede pedir a nuestro plan

que le devuelva (o como también se conoce, que le “reembolse”) el pago. Usted tiene derecho a que

nuestro plan le reintegre el costo si pagó más de lo que le correspondía del costo de los servicios

médicos o de los medicamentos que tienen cobertura del plan.

También habrá ocasiones en que recibirá una factura de un proveedor por el costo total del cuidado

médico que ha recibido. En muchas ocasiones, usted debería enviarnos la factura en vez de pagarla.

Estudiaremos la factura y decidiremos si los servicios deben tener cobertura. Si decidimos que deben

tener cobertura pagaremos al proveedor directamente.

Estos son ejemplos de situaciones en las que usted puede pedir a nuestro plan el reembolso del pago

o el pago de una factura recibida:

1. En caso de recibir cuidado médico de emergencia o requerido de urgencia de un proveedor

que no es parte de la red del plan

Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, ya sea que el proveedor sea

parte de nuestra red o no. Si usted recibe cuidado de emergencia o cuidado requerido de urgencia

atención de un proveedor no incluido en nuestra red, usted es responsable de pagar su parte del

costo, no el costo total. Usted debe pedirle al proveedor que facture al plan por nuestra parte del

costo.

● Si al momento de recibir el cuidado médico pagó la cantidad total usted mismo, necesita

pedirnos que le reembolsemos su parte del costo. Envíenos la factura y adjunte

documentación de cualquier pago que haya hecho.

● A veces podría recibir una factura del proveedor pidiéndole el pago de algo que usted piensa

que no debe. Envíenos la factura y adjunte documentación de cualquier pago que usted ya haya

hecho.

○ Si algo se le debe al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor directamente.

○ Si ya pagó más de lo que le corresponde del costo del servicio, determinaremos la

cantidad que usted debía y le reintegraremos nuestra parte del costo.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deberían facturar directamente al plan, y pedirle el pago de la

parte que le corresponde del costo. Sin embargo, a veces cometen errores y le piden el pago de una

cantidad en exceso de la parte que le corresponde.




● Usted sólo debe pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando obtiene los

servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores que añadan cargos

adicionales por separado, lo cual se denomina “facturación del saldo”. Esta protección (que

nunca pague más de la cantidad del costo compartido que le corresponde) tiene validez

incluso si pagamos al proveedor menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si

hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Consulte la información adicional

sobre la “facturación del saldo” en la Sección 1.3 del Capítulo 4.

● Cuando le llegue una factura de un proveedor de la red que usted piense es de una cantidad

mayor a la que usted ha de pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contacto directamente

con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.

● Si usted ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero piensa que pagó demasiado,

envíenos la factura con los comprobantes de los pagos que haya hecho y pídanos el

reembolso de la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía conforme al

plan.

3. Si está inscrito de manera retroactiva en nuestro plan.

A veces la inscripción de una persona en el plan es de manera retroactiva. (De manera retroactiva

quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Incluso la fecha de inscripción

puede haber ocurrido el año pasado.)

Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan e hizo pagos directos de su bolsillo para

pagar algunos de los servicios o medicamentos con cobertura después de la fecha de inscripción,

puede pedirnos el reembolso de lo que pagó por nuestra parte de los costos. Necesitará enviarnos

la documentación para tramitar el reembolso.

● Llame al Servicio al Cliente para que le instruyan cómo pedirnos el reembolso del pago y

le informen los plazos de presentación de la solicitud. Los números de teléfono del

Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.

4. Cuando utilice una farmacia fuera de la red para surtir una receta

Si va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de identificación de membresía para

surtir una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos el reclamo directamente a

nosotros. Cuando eso suceda, usted deberá pagar el costo total de la receta. Cubrimos recetas

surtidas en farmacias fuera de la red sólo en algunas situaciones especiales. Consulte el Capítulo 5,

Sección 2.5 para saber los detalles.

● Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida un reembolso por nuestra parte de

los costos compartidos.

5. Cuando usted paga el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta

de identificación de membresía del plan

Si no lleva consigo su tarjeta de identificación de membresía del plan, puede pedir a la farmacia

que llamen al plan o que busquen su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la

farmacia no puede obtener inmediatamente su información de inscripción, es posible que usted

tenga que pagar por su cuenta el costo total de la receta.




● Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida un reembolso por nuestra parte de los

costos compartidos.

6. Cuando usted paga el costo total de la receta en otras situaciones

Tal vez deba pagar el costo total de la receta porque, por alguna razón, el medicamento no está

cubierto.

Por ejemplo, tal vez el medicamento no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)

del plan, o tal vez tiene un requisito o restricción que usted desconocía o que usted cree que no es

aplicable en su caso. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, tal vez tenga que pagar el

costo total del mismo.

● Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso. En algunos casos,

quizá sea necesario que obtengamos más información de su médico para reembolsarle

nuestra parte del costot.

Todos los ejemplos anteriores son decisiones de tipos de cobertura. Esto significa que si le negamos

su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. Capítulo 9 de esta guía , titulado Qué hacer si

tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) tiene más

instrucciones para presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida

Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago con su factura y los comprobantes de los pagos que haya hecho. Es una

buena idea hacer copias de la factura y los comprobantes para sus archivos.

Envíenos por correo su solicitud de pago con las facturas o los comprobantes que tenga a esta

Solicitudes de pago de medicamentos por receta de la Parte D

Preferred Care Partners

PO Box 56-5790

Miami, FL 33256-5790

Solicitudes de pago de reclamos médicos

Preferred Care Partners

PO Box 56-5790

Miami, FL 33256-5790 Debe enviar su reclamo (médico) de la Parte C dentro de 6 meses a partir de la fecha en que recibió

el servicio, artículo o el medicamento de la Parte B.




Debe enviarnos su reclamo (de medicamento recetado) de la Parte D dentro de 36 meses a partir

de la fecha en que haya recibido el servicio, artículo o medicamento.

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la

cubierta posterior de esta guía). Si desconoce lo que debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe

qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamarnos si quiere darnos más

informaciónsobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no

Sección 3.1 Comprobamos si nos corresponde o no cubrir el servicio

servicio o medicamento y cuánto debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional. De lo

contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

● Si decidimos que tiene cobertura el cuidado médico o el medicamento y confirmamos que

usted observó todas las normas para obtener el cuidado o el medicamento, pagaremos nuestra

parte del costo. Si usted ya ha pagado por el servicio o medicamento, le reembolsaremos la

parte correspondiente a nuestro costo compartido. Si no ha pagado el costo del servicio o

medicamento ], enviaremos el pago directamente al proveedor. El Capítulo 3 explica las reglas

que usted debe seguir para recibir sus servicios de salud cubiertos. El Capítulo 5 explica las

reglas que usted debe seguir para recibir sus medicamentos recetados de la Parte D cubiertos.)

● Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento no tiene cobertura, o si usted no

cumplió todas las reglas, no pagaremos la parte que nos corresponda del costo. En lugar de

ello, le enviaremos una carta explicándole las razones por las que no se le está enviando el

pago que solicitó y su derecho de apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo

del cuidado médico o del medicamento, presentar una apelación

Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con

la cantidad que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que

nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando denegamos su solicitud de

pago.

Consulte los detalles para presentar esta apelación en el Capítulo 9 de esta guía, titulado Qué debe

hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). El proceso

de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si es la

primera vez que va a presentar una apelación, le será útil comenzar a leer la Sección 4 of Capítulo 9. la

Sección 4 contiene una introducción donde se explica el trámite de las decisiones de cobertura y

apelaciones, y se incluyen definiciones de términos como por ejemplo “apelación” Luego de haber

leído la Sección 4, puede pasar a la sección con instrucciones para saber cómo proceder en su caso, en

el Capítulo 9:




● Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un servicio médico,

pase a la Sección 5.3 en el Capítulo 9.

● Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un medicamento, pase

a la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus

comprobantes y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para

facilitar el control de los costos directos de su bolsillo de sus

medicamentos

En algunos casos, debe notificarnos sobre los pagos que haya hecho para cubrir el costo de sus

medicamentos. En estas situaciones, usted no nos está solicitando un reembolso. Más bien, nos está

informando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente los costos directos de su

bolsillo. De esta manera, puede calificar más rápidamente para participar en la Etapa de Cobertura de

Gastos Médicos Mayores.

Estas son dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de los comprobantes para

informarnos de pagos que usted ha hecho por sus medicamentosc:

1. Si compra un medicamento a un precio más bajo que el nuestro

A veces, cuando está en la Etapa sin Cobertura puede comprar su medicamento en una farmacia

de la red a un precio menor al nuestro.

● Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un medicamento a un precio rebajado. O tal vez tenga

una tarjeta de descuento, no relacionada con el plan, y que ofrezca un precio más bajo.

● A menos que hayan condiciones especiales, en estas situaciones usted debe usar una farmacia

de la red y su medicamento debe estar en nuestra Lista de Medicamentos.

● Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos considerar los gastos directos de

su bolsillo y ver si califica para la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores.

● Por favor note: Si se encuentra en la Etapa sin Cobertura, no pagaremos la parte que nos

corresponde del costo de estos medicamentos. Pero si nos envía una copia del comprobante,

podemos calcular correctamente los costos directos de su bolsillo. De esta manera, usted

podría reunir más pronto los requisitos para participar en la Etapa de Cobertura de Gastos

Médicos Mayores.

2. Cuando recibe un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido

por una compañía farmacéutica

Algunos miembros están inscritos en programas de asistencia al paciente, ofrecidos por

compañías farmacéuticas, que están fuera de los beneficios del plan. Su recibe algún medicamento

a través de un programa ofrecido por una compañía farmacéutica, es posible que pague un copago

al programa de asistencia al paciente.




● Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contabilizar los gastos directos de

su bolsillo y determinar si reúne los requisitos para participar en la Etapa de Cobertura de

Gastos Médicos Mayores.

Tenga presente lo siguiente: Debido a que usted obtiene su medicamento a través de un

programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos

ninguna parte de los costos de dicho medicamento. Pero si nos envía una copia del

comprobante, podemos calcular correctamente los costos directos de su bolsillo. De esta

manera, usted podría reunir más pronto los requisitos para participar en la Etapa de Cobertura

de Gastos Médicos Mayores.

Puesto que usted no solicita pago en los dos casos expuestos anteriormente, estas situaciones no se

consideran como decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de

acuerdo con nuestra decisión.


Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

CAPÍTULO 8: Sus derechos y responsabilidades

SECTION 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan ................................ 8-2

Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus

practicantes y proveedores, y sobre los derechos y las responsibilidades de los

miembros. Debemos darle la información de manera que le resulte útil (en otros

idiomas aparte del inglés,, en braille, en formato de letras grandes o en formatos

alternativos, etc.) ........................................................................................................ 8-2

Sección 1.1 You have the right to receive information about the organization, its services, its

practitioners and providers and member rights and responsibilities. We must

provide information in a way that works for you (in languages other than

English, in Braille, in large print, or other alternate formats,

etc.)……………………………………………………………………………8-2

Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemos tratarlo con

ecuanimidad y respeto todo el tiempo ........................................................................ 8-3

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tiene un acceso oportuno a los servicios y medicamentos

cubiertos ..................................................................................................................... 8-3

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal .......................... 8-4

Sección 1.5 Tenemos la obligación de informarle sobre el plan, su red de proveedores y sus

servicios cubiertos .................................................................................................... 8-16

Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobre su cuidado

de la salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado de la

salud y a una conversación sincera de las opciones de tratamiento adecuadas o

necesarias por razones médicas para sus condiciones, independientemente del costo o

de la cobertura de beneficios. ................................................................................... 8-17

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organización o al

cuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que

reconsideremos las decisiones que hemos tomado .................................................. 8-19

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o que no se

han respetado sus derechos? ..................................................................................... 8-19

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y

responsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtener más información

sobre sus derechos .................................................................................................... 8-20

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ......................... ..8-20

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .......................................................................... 8-20



SECTION 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan

Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus

servicios, sus practicantes y proveedores, y sobre los derechos y las

responsibilidades de los miembros. Debemos darle la información de

manera que le resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés,, en braille,

en formato de letras grandes o en formatos alternativos, etc.)

Para obtener información nuestra de una forma que le resulte conveniente, llame al Servicio al Cliente

(los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

Nuestro plan tiene personas y servicios de interpretación gratis para responder a las preguntas de los

miembros que no hablan inglés. Se ofrece esta información gratis en idiomas extranjeros. También

podemos darle la información en braille, en formato de letras grandes o en formatos alternativos si es

necesario. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, se nos exige que le

brindemos la información con respecto a los beneficios del plan de forma accesible y apropiada para

usted.

Si tiene algún problema para obtener la información de nuestro plan debido a problemas relacionados

con el idioma o con discapacidades, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24

horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.1 You have the right to receive information about the organization, its

services, its practitioners and providers and member rights and

responsibilities. We must provide information in a way that works for you

(in languages other than English, in Braille, in large print, or other

alternate formats, etc.) To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers

are printed on the back cover of this booklet).

Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-

English speaking members. This information is available for free in other languages. We can also give

you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible

for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan‟s benefit

that is accessible and appropriate for you.

If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a

disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a

week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.



Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial.

Debemos tratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo.

Nuestro plan debe acatar las leyes que lo protegen de un trato discriminatorio o desigual. No

discriminamos según raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o

física, estado de salud, historial de reclamos, historial médico, información genética, evidencia de

asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si quiere más información o si tiene alguna preocupación por un trato discriminatorio o desigual, por

favor llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al

1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697) o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su

localidad.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado médico, le pedimos que nos llame

al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Si

tiene una queja, como por ejemplo, un problema de acceso para sillas de ruedas, el Servicio al Cliente

puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tiene un acceso oportuno a los

servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a seleccionar un proveedor de cuidado primario (PCP,

por sus siglas en inglés) de la red del plan para que provea y determine sus servicios cubiertos (el

Capítulo 3 explica más al respecto). Llame al Servicio al Cliente para saber qué médicos están

aceptando clientes nuevos (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta

guía). No es necesario obtener referencias para visitar proveedores de la red.

Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores

del plan en un plazo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios de especialistas de manera

oportuna cuando necesite dicho cuidado. También tiene derecho a surtir o renovar sus recetas en

cualquiera de las farmacias de nuestra red sin esperas prolongadas.

Si cree que no recibe el cuidado médico o los medicamentos de la Parte D dentro de un plazo

razonable, Capítulo 9, Sección 10 de este folleto contiene instrucciones para proceder. Si le hemos

negado la cobertura de sus cuidados médicos o de los medicamentos y usted no está de acuerdo con

nuestra decisión, Capítulo 9, Sección 4 tiene instrucciones para proceder.

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de

salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.



● Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos dio cuando se

inscribió en este plan, al igual que sus registros médicos y otra información médica y de la

salud.

● Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de

información y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le damos un aviso

escrito, llamado “Aviso de Práctica de Privacidad”, que describe estos derechos y explica

cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

● Nos aseguramos que personas sin autorización no vean ni cambien sus registros.

● En la mayoría de los casos, antes de dar su información de salud a terceros, de quienes no

recibe cuidado médico y que tampoco pagan el cuidado a nombre suyo, tenemos la obligación

de pedirle primero su permiso por escrito. El permiso escrito puede darlo usted o su

representante legal autorizado para tomar decisiones por usted.

● Hay ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso escrito primero.

Estas excepciones son permitidas o requeridas por ley.

○ Por ejemplo, se nos exige que entreguemos la información de salud a las

agencias gubernamentales que verifican la calidad del cuidado médico.

○ Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige dar a

Medicare su información médica incluida la información sobre los medicamentos

recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para una investigación u otros

usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y las reglas federales.

Usted puede ver la información en sus registros y saber cómo ésta ha sido compartida con otros

Tiene derecho a ver su historial médico mantenido en el plan y a obtener una copia del mismo.

Tenemos permiso para cobrarle por las copias. También tiene derecho a pedirnos que agreguemos

datos o hagamos correcciones a sus registros médicos. Si nos pide que hagamos esto, trabajaremos

con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si deberían hacerse los cambios.

Tiene derecho a saber cómo su información de salud se ha compartido con otros por cualesquiera

motivos que no son rutinarios.

Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información médica personal, por favor llame al

Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de

esta guía).



AVISOS DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED SE

PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA

INFORMACIÓN. SÍRVASE REVISAR LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.

En vigencia a partir del 23 de Septiembre de 2013

Por ley, se nos exige proteger la privacidad de su información médica. 1 También se nos exige que le

enviemos este aviso, que explica cómo podemos usar su información y cuándo podemos distribuir o

“divulgar” dicha información a otros. Usted también tiene derechos respecto a su información médica

que se describen en este aviso. Por ley tenemos que cumplir los términos de este aviso.

Los términos “información” o “información médica” en este aviso incluyen cualquier información en

nuestro poder que, de manera razonable, se pueda utilizar para identificarlo y que tiene que ver con su

condición de salud física y mental, la provisión del cuidado de la salud que usted recibió o el pago por

el cuidado de la salud indicado. Cumpliremos con las exigencias de las leyes de privacidad

correspondientes, respecto a notificarle en caso de ocurrir un evento que viole la privacidad de su

información médica

1 Este Aviso de Prácticas de Privacidad de la InformaciónMédicatienevalidezpara los siguientes planes

de saludafiliados con UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers Insurance

Company; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut, Inc.;

AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care

Improvement Plus of Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care

Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance

Company; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit

Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Golden Rule Insurance Company; Health Plan of

Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice Association,

Inc.; Medical Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.; Midwest Security Life

Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada

Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.;

Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance

Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.; PacifiCare of Colorado,

Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of New York, Inc.; Physicians Health

Choice of Texas, LLC; Preferred Partners, Inc.; Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; UHC

of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life

Insurance Company of New York; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of the

Capital Area, Inc.; United Behavioral Health; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.;

UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.;

UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois;

UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of the

River Valley; UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.;



UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado,

Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of

Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.;

UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of

the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.;

UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of

North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.;

UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Texas,

Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of

Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.

Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Si hacemos

cambios importantes a nuestras prácticas de privacidad, en nuestra próxima distribuciónle

proveeremos un aviso revisado o la información relacionada con los cambios en cuestión y cómo

obtener una copia del aviso revisado. Le proveeremos esta información ya sea por correo directo o

por vía electrónica, de acuerdo con las leyes vigentes. En todos los casos, publicaremos el

avisorevisado en el sitio de internet desu plan de salud, comoporejemplo en

www.myPreferredCare.com. Nos reservamos el derecho a poner en vigencia cualquier aviso revisado

o cambiado sobre la información que ya tenemos o de la información que recibamos en el futuro.

UnitedHealth Group recopila y mantiene información, oral, escrita y electrónica para administrar

nuestra empresa y para proveeer productos, servicios e información de importancia a nuestros

afiliados. Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos para el manejo y

mantenimiento de la información de nuestros afiliados, de acuerdo con las normas estatales y federales

vigentes, para protegerla contra riesgos de pérdida, destrucción o uso indebido.

Cómo Usamos o Divulgamos la Información

Debemos usar y divulgar su información médica para proporcionar dicha información:

● A usted o a alguien con derecho legal para actuar por usted (su representante personal) con

el fin de administrar sus derechos según lo descrito en este aviso; y

● Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para

asegurar que su privacidad está protegida.

Tenemos derecho a usar y divulgar la información médica para su tratamiento, para pagar su cuidado

de la salud y para administrar nuestra compañía. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su información

médica:

● Para el pago de las primas, para determinar su cobertura y para procesar los reclamos por

los servicios de cuidado de la salud que recibe, incluyendo la subrogación o coordinación de

otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos indicarle a un médico si usted es

elegible para recibir cobertura y qué porcentaje de la factura podría estar cubierto.

● Para tratamiento. Podemos usar o divulgar su información médica para ayudar en su

tratamiento o en la coordinación de su cuidado médico. Por ejemplo, podemos divulgar

información a sus médicos u hospitales para ayudarles en la provisión del cuidado médico

que usted requiere.




● Para operaciones de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información médica

según sea necesario para operar y administrar las actividades de nuestra compañía

relacionadas con la provisión y administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por

ejemplo, podríamos

hablar con su médico para sugerir un programa para el manejo de su enfermedad o uno de

bienestar encaminado a mejorar su salud, o podríamos analizar datos para determinar cómo

mejorar nuestros servicios.

● Para proveerle información sobre programas o productos relacionados con la salud, tales

como tratamientos y programas médicos alternativos o sobre productos y servicios

relacionados con la salud, sujeto a los límites impuestos por la ley.

● Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura es a través de un plan de salud grupal

patrocinado por un empleador, podemos compartir información médica resumida e

información de inscripción y desafiliación con el patrocinador del plan. Además, podemos

compartir otra información médica con el patrocinador del plan para fines de administración del

plan, si el patrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre su uso y divulgación

de la información de acuerdo con la ley federal.

● Para fines de subscripción de una póliza de seguro. Podemos usar o divulgar su

información médica para fines de subscripción en la póliza; sin embargo, no utilizaremos ni

divulgaremos su información genética para tales efectos.

● Para recordatorios. Podemos usar o divulgar información médica para enviarle

recordatorios sobre sus beneficios o cuidados, por ejemplo, recordatorios de citas que tenga

con sus proveedores de atención médica

Podemos usar o divulgar su información médica para los siguientes fines en circunstancias limitadas:

● Según lo exige la ley. Podemos divulgar información cuando la ley nos exija hacerlo.

● A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información médica

a una persona involucrada en su cuidado o que ayuda a pagar su cuidado, por ejemplo, a un

miembro de la familia, cuando usted está incapacitado o en una emergencia, o cuando usted

acepta o no pone objeciones cuando se le da la oportunidad. Si no está disponible o no puede

poner objeciones, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la divulgación es lo mejor

para usted. Otras reglas especiales rigen en el caso de la información médica que podemos

divulgar a familiares y terceros involucrados en el cuidado de una persona fallecida. Podemos

divulgar la información médica a cualquier persona involucrada, antes del fallecimiento, en el

cuidado o el pago del cuidado de la persona fallecida, a menos que tengamos el conocimiento

cabal de que hacerlo sería incongruente con la preferencia expresada previamente por la

persona fallecida.

● Para actividades de salud pública tales como informar o prevenir brotes de enfermedades a

una autoridad de salud pública.

● Para informar sobre víctimas de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar a las

autoridades del gobierno autorizadas por ley para recibir dicha información, incluso a una

agencia de servicio social o de protección.

● Para actividades de supervisión de la salud a una agencia de supervisión de la salud

para actividades autorizadas por ley, por ejemplo, certificaciones, auditorías de gobierno

e investigaciones de fraude y abuso.



● Para procedimientos judiciales o administrativos, por ejemplo, en respuesta a una orden de

la corte, orden de allanamiento o citación judicial.

● Para fines de cumplimiento de la ley. Podemos divulgar la información sobre su salud a

un agente del orden público, como dar información limitada para ubicar a una persona

desaparecida o para denunciar un delito.

● Para prevenir una amenaza grave a la salud o la seguridad de usted, de terceros o del

público, como por ejemplo, en el caso de divulgar información a agencias de salud pública o

autoridades del orden público, o en caso de una emergencia o por causas de fuerza mayor.

● Para funciones gubernamentales especializadas tales como actividades militares y de

veteranos, actividades de inteligencia y seguridad nacional, y para los servicios de protección

del Presidente y otros.

● Para la compensación del seguro obrero según lo autoricen las leyes estatales del seguro

de compensación de accidentes de trabajo que regulan las lesiones y enfermedades

laborales, o hasta el grado necesario para cumplirlas.

● Para fines de investigación tal como una investigación relacionada con la evaluación de

ciertos tratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de

investigación cumple con los requisitos de la ley federal sobre la privacidad.

● Para proveer información referente a difuntos. Podemos divulgar información a un médico

forense o médico legista para identificar a una persona muerta, determinar una causa de

muerte, o según lo autorice la ley. Podemos divulgar información a directores de funerarias,

según sea necesario, para que lleven a cabo sus deberes.

● Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades que

manejan la obtención, la acumulación o el trasplante de órganos, ojos o tejidos para facilitar

la donación y el proceso de trasplante.

● A instituciones correccionales o agentes del orden público si usted está recluso en una

institución correccional o si está bajo la custodia de un agente del orden público, pero sólo si

es necesario 1) para que la institución le provea cuidado de la salud; 2) para proteger su salud

y seguridad o la salud y seguridad terceros; o 3) para la seguridad y protección de la

institución correccional.

● A socios comerciales que realizan funciones a nombre nuestro o que nos proveen servicios, si

la información es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales

tienen la obligación, bajo contrato mutuo y de conformidad con la ley federal, de proteger la

privacidad de su información y no pueden usar ni divulgar dicha información de manera

distinta a la especificada en nuestro contrato y en las leyes federales vigentes.

● Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales exigen

protecciones especiales de la privacidad que restringen el uso y la divulgación de cierta

información médica, incluyendo la información altamente confidencial sobre usted. La

información altamente confidencial puede incluir información confidencial conforme a

las leyes federales que regulan la información genética y la información sobre el uso indebido

de alcohol y drogas, al igual que las leyes estatales que a menudo protegen los siguientes tipos

de información:



1. VIH/SIDA;

2. Salud mental;

3. Pruebas genéticas;

4. Uso indebido de alcohol y drogas;

5. Enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y

6. Abuso o negligencia de menores o adultos, incluyendo el abuso sexual.

Si el uso o divulgación de la información médica descrita anteriormente en este aviso está prohibido o

está considerablemente limitado por otras leyes que nos afectan, nuestra intención es satisfacer los

requisitos de la ley que sea más estricta. Adjunto a este aviso hay un documento titulado “Enmiendas

Federales y Estatales”.

Salvo los usos y divulgaciones descritos y limitados expuestos en este aviso, usaremos y divulgaremos

su información médica solamente con una autorización escrita de usted. Esto incluye, salvo algunos

casos permitidos por la ley federal sobre la privacidad, no usar ni divulgar las notas de psicoterapia

sobre usted, no vender su información médica a otros, ni usar ni divulgar su información médica para

ciertas comunicaciones de publicidad que se consideran comunicaciones de mercadotecnia prohibidas

bajo la ley federal, sin su autorización por escrito. Una vez que nos otorgue autorización para divulgar

su información médica, no podemos garantizar que el receptor a quién se le entrega la información no

divulgará dicha información. Usted puede retractarse o “revocar” su autorización escrita en cualquier

momento por escrito, salvo si ya hemos actuado basados en su autorización. Para averiguar a dónde

enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización, llame al número de teléfono impreso

en el dorso de su tarjeta de identificación.

Cuáles son sus derechos

Los siguientes son sus derechos con respecto a su información médica:

● Tiene derecho a pedir que se restrinja el uso o la divulgación de su información de

tratamientos, pagos u operaciones de cuidado de la salud. También tiene derecho a pedir que se

restrinja la divulgación de información a miembros de la familia o a otros que estén

involucrados en su cuidado de la salud o en el pago dela misma. También podemos tener

reglas sobre el acceso de dependientes el cual autoriza a sus dependientes a solicitar ciertas

restricciones. Tenga presente que a pesar de que intentaremos aceptar su solicitud y que

aceptamos solicitudes de manera consistente con nuestras políticas, no se nos exige que

nos comprometamos con ninguna restricción.

● Usted tiene derecho a solicitar recibir cualquier comunicación confidencial de la

información de manera diferente o en un lugar diferente (por ejemplo, mediante el envío de la

información a una casilla postal en lugar de hacerlo a su domicilio). Daremos cabida a las

solicitudes sensatas en las que la divulgación de toda o parte de su información médica que, de

lo contrario, pudiera ponerlo en peligro. En ciertos casos, aceptaremos su solicitud verbal para

recibir comunicación confidencial, sin embargo, también podemos pedirle que confirme su

solicitud por escrito. Además, cualesquiera solicitudes para modificar o cancelar una solicitud

de comunicación confidencial anterior debe hacerse por escrito. Envíe por correo su solicitud a

la dirección listada más abajo.



● Tiene derecho a ver y a obtener una copia de cierta información médica que mantenemos

sobre usted, como por ejemplo, reclamos y registros médicos o de administración de caso. Si

mantenemos su información médica de forma electrónica, tendrá el derecho de solicitar que le

enviemos una copia de su información médica en formato electrónico. También puede solicitar

que le facilitemos una copia de su información a un tercero que usted indique. En algunos casos

es posible que usted reciba un resumen de esta información médica. Usted debe hacer una

solicitud escrita para inspeccionar y copiar su información médica o para solicitar que le

enviemos su información a un tercero. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más

abajo. En ciertas circunstancias limitadas, podemos negar su solicitud para inspeccionar y

copiar su información médica. Si negamos su solicitud, podría tener derecho a hacer que se

revise la denegación. Podemos cobrar un cargo razonable por las copias.

● Tiene derecho a solicitar que se enmiende cierta información médica que mantenemos sobre

usted, como por ejemplo, reclamos y registros médicos o de administración de caso, si cree

que su información médica es errónea o incompleta. Debe hacer su solicitud por escrito e

indicar en ella las razones de la enmienda solicitada. Envíe por correo su solicitud a la

dirección listada más abajo. Si negamos su solicitud, puede agregar una declaración de su

desacuerdo a su información médica.

● Tiene derecho a recibir una relación de ciertas divulgaciones de su información que hemos

hecho durante los seis años previos a su solicitud. Esta relación no incluirá divulgaciones de

información hechas: i) con fines de tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud; ii)

a usted o conforme a su autorización; iii) a instituciones correccionales o agentes del orden

público; y (iv) otras divulgaciones por las cuales la ley federal no nos exige la presentación de

una explicación.

● Tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa

de este aviso en cualquier momento. Aun cuando haya consentido en recibir este aviso en

formato electrónico, igual tiene derecho a recibir una copia impresa del mismo.

Tambiénpuedeobtenerunacopia de esteaviso en el sitio de internet del plan de salud, comoen

www.myPreferredCare.com.

Cómo ejercer sus derechos

● Cómo comunicarse con su plan de salud. Si tiene preguntas sobre este aviso o si desea

información con respecto a cómo ejercer sus derechos, llame al número de teléfono

gratis impreso en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Como

alternativa, puede comunicarse con un representante del Centro de llamadas de Servicio

al Cliente de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446.

● Cómo presentar una solicitud por escrito. Envíenos por correo sus solicitudes por escrito para

ejercer cualquiera de sus derechos, entre otros, modificar o cancelar una comunicación

confidencial, obtener copias de sus registros o solicitar enmiendas a su registro, a la siguiente

dirección:

UnitedHealthcare Government Programs Privacy Office

MN006-W800

P.O. Box 1459

Minneapolis, MN 55440




● Cómo presentar una queja. Si cree que sus derechos sobre la privacidad han sido

violados, puede presentar una queja ante nosotros en la dirección listada anteriormente.

También puede informar su queja al Secretario del Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos. No emprenderemos ninguna acción contra usted por haber

presentado una queja.



AVISO SOBRE LA PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN FINANCIERA SOBRE USTED SE

PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA

INFORMACIÓN. SÍRVASE REVISAR LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.

En vigencia a partir del 23 de Septiembre de 2013

Estamos comprometidos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal. 2 A los

efectos de este aviso, la frase “información financiera personal” significa información sobre un afiliado

o un solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifica a la persona y que por lo general no

está a disposición del público y que se recaba de la persona o se obtiene en relación con la prestación de

cuidado de la salud a la persona.

La información que obtenemos

Obtenemos su información financiera personal de las siguientes fuentes:

● Información de usted que recibimos en solicitudes o formularios, por ejemplo,

nombre, dirección, edad, información médica y número de Seguro Social.

● Información sobre las transacciones que ha realizado con nosotros y con nuestras filiales

o terceros, como el pago de primas y el historial de reclamos.

● Datos provenientes de informes de consumidores.

Divulgación de la información

No divulgamos la información financiera personal de nuestros afiliados o ex afiliados a terceros, salvo

si la ley así lo exige o permite. Por ejemplo, en el ejercicio de nuestra actividad en general podemos

divulgar cualquier dato de la información financiera personal que recojamos de usted, sin necesitar

autorización suya y según lo permite la ley, a las instituciones siguientes:

● Nuestras filiales corporativas, incluidos proveedores de servicios financieros, como

otras aseguradoras, y compañías ajenas al ámbito financiero, como procesadoras de

datos.

● Compañías no afiliadas para atender fines comerciales cotidianos, como la tramitación de

sus transacciones, el mantenimiento de sus cuentas o la respuesta a órdenes e

investigaciones judiciales.

Compañías no afiliadas que nos prestan servicios, entre otros, el envío de comunicaciones

promocionales en nuestro nombre.

2 A los efectos de este Aviso de Privacidad sobre la Información Financiera, los términos “nosotros” o

“de nosotros” se refieren a las entidades identificadas en la nota de pie de página 1, que empieza en la

primera página del Aviso de Prácticas sobre la Privacidad de los Planes de Salud, más las siguientes

compañías afiliadas de UnitedHealthcare: AmeriChoiceHealthServices, Inc.; Dental BenefitProviders,

Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI InsuranceResources, LLC; ManagedPhysical Network, Inc.; OneNet

PPO, LLC; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford HealthPlans LLC; ProcessWorks, Inc.; Spectera,

Inc.; UMR, Inc.; UnisonAdministrativeServices, LLC; UnitedBehavioralHealth of New York I.P.A.,

Inc.; UnitedHealthCareServices, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcareService LLC;

UnitedHealthcareServicesCompany of theRiver Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso

sobre la Privacidad de la Información Financiera tiene validez solamente cuandolo exija la ley.



Específicamente, no tiene validez en el caso de (1) productos de seguros de salud ofrecidos en Nevada

por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and LifeInsuranceCompany, Inc.; o (2) otros planes de

salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones para entidades o productos de

seguros de salud cubiertos por la ley HIPAA.

Confidencialidad y Seguridad

Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos, de acuerdo con las normas

estatales y federales, para proteger su información financiera personal contra riesgos de pérdida,

destrucción o uso indebido. Estas medidas incluyen salvaguardas en computadoras, archivos y

edificios protegidos, y restricciones a las personas o entidades que podrían acceder a su información

financiera personal.

Preguntas sobre este Aviso

Si tiene preguntas sobre este aviso, llame al número de teléfono gratis impreso en el reverso de su

tarjeta de identificación del plan de salud o puede comunicarse con el Centro de Llamadas de

Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446.

UNITEDHEALTH GROUP

AVISO SOBRE LAS LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:

ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALES

Revisado: 30 de junio de 2013

La primera parte de este Aviso, que provee nuestras prácticas sobre la privacidad de la Información

Médica, describe cómo podemos usar y divulgar su información médica bajo las reglas federales de

privacidad. Hay otras leyes que pueden limitar nuestros derechos a usar y divulgar su información

médica más allá de lo que se nos permite hacer bajo las reglas federales de privacidad. El propósito

de las tablas siguientes es:

1. Mostrar las categorías de información médica que están sujetas a estas leyes más restrictivas.

2. Dar un resumen general de los casos en que podemos usar y divulgar su información de salud

sin su consentimiento.

Si, bajo las leyes más restrictivas, se requiere su consentimiento escrito, el consentimiento debe

satisfacer las reglas particulares de la ley federal o estatal pertinente.

Resumen de las Leyes Federales

Información de uso indebido de alcohol y drogas

Se nos permite usar y divulgar la información de uso indebido de alcohol y drogas que está protegida

por la ley federal solamente (1) en ciertas circunstancias limitadas, y divulgarla solamente (2)

a destinatarios específicos.

Información genética

No se nos permite usar información genética para fines de suscripción.



Resumen de las leyes estatales

Información médica general

Se nos permite divulgar la información médica general

solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, y 2) a

destinatarios específicos.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

Las Organizaciones para el mantenimiento de la salud deben

brindar a los afiliados una oportunidad para aprobar o

rechazar las divulgaciones, sujeto a ciertas

excepciones.

KY

Usted podrá restringir ciertas divulgaciones electrónicas de

tal información médica.

NC, NV

No se nos permite usar la información médica para ciertos

propósitos.

CA, IA

No usaremos ni divulgaremos la información sobre

determinados programas de asistencia pública, salvo con

fines específicos

MO, NJ, SD

Recetas

Se nos permite divulgar la información relativa a las recetas

solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, y (2)


ID, NH, NV

Enfermedades contagiosas

Se nos permite divulgar la información de enfermedades

contagiosas solamente 1) en ciertas circunstancias

limitadas, y 2) a destinatarios específicos.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK

Enfermedades transmitidas sexualmente y salud reproductiva

Se nos permite divulgar la información de enfermedades

transmitidas sexualmente y/o de salud reproductiva

solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, y 2) a


CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV,

PR, WA, WY



Resumen de las leyes estatales

Uso indebido de alcohol y drogas

Se nos permite usar y divulgar la información de uso

indebido de alcohol y drogas 1) en ciertas circunstancias

limitadas, y divulgar solamente 2) a destinatarios

específicos.

CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN,

NC, NH, WA, WI

Las divulgaciones de la información de uso indebido de

alcohol y drogas pueden ser restringidas por la persona

que es sujeto de la información.

WA

Información genética

No se nos permite divulgar la información genética sin su

consentimiento escrito.

CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY, RI,

TN, WY

Se nos permite divulgar la información genética solamente

1) en ciertas circunstancias limitadas y/o 2) a


AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA,

MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI,

TX, UT, VT

Se aplican restricciones a (1) el uso, y/o (2) la retención de la

información genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH,

UT, VA, VT

VIH/SIDA

Se nos permite divulgar la información relativa al VIH/

SIDA solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas y 2)


AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA,

IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO,

MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR,

PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA,

WI, WY

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de la

información relativa al VIH/SIDA.

CT, FL

Salud mental

Se nos permite divulgar la información de salud mental

solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas y 2) a


CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA,

MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

Las divulgaciones pueden ser restringidas por la persona que

es el sujeto de la información.

WA

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de la

información relativa a la salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de la información

relativa a la salud mental.

ME

Abuso de menores y de adultos

Se nos permite usar y divulgar la información de abuso de

menores y de adultos solamente 1) en ciertas

circunstancias limitadas, y divulgarla solamente 2) a


AL, CO, IL, LA, NE, NJ, NM, RI,

TN, TX, UT, WI

Derechos de autor 2013 United HealthCare Services, Inc.



Sección 1.5 Tenemos la obligación de informarle sobre el plan, su red de

proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a obtener varios tipos de información de nosotros.

Como se explicó anteriormente en la sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros de

una forma que sea adecuada para usted. Por ejemplo, puede obtener la información en idiomas

extranjeros y en letras grandes o en formatos alternativos

Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame al Servicio al Cliente (los

números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía):

● Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, la información sobre el

estado financiero del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones

presentadas por los miembros y las evaluaciones de rendimiento del plan, incluyendo las

evaluaciones de los miembros del plan y cómo se comparas con otros planes de salud de

Medicare.

● Información sobre las los proveedores incluidas las farmacias de la red.

○ Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las aptitudes de los

proveedores y las farmacias de nuestra red, y sobre la manera en que pagamos a los

proveedores de la red.

○ Consulte una lista de los proveedores en la red del plan en el Directorio de Proveedores.

○ Consulte una lista de las farmacias en la red del plan en el Directorio de Farmacias.

○ Si desea información más detallada sobre proveedores o farmacias, puede llamar al

Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada

posterior de esta guía) o bien visitar el sitio de internet en www.myPreferredCare.com.

● Información acerca de su cobertura y de las reglas que debe seguir cuando use su

cobertura.

○ En los Capítulos 3 y 4 de esta guía se explican qué servicios médicos están cubiertos en

su caso, las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus

servicios médicos cubiertos.

○ Para obtener los detalles de la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte

los Capítulos 5 y 6 de esta guía, además de la Lista de Medicamentos Cubiertos

(Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos

(Formulario), le indican los medicamentos que están cubiertos y explican las normas que

debe seguir y las restricciones a su cobertura en el caso de algunos medicamentos.

○ Si tiene preguntas con respecto a las reglas o restricciones, llame al Servicio al Cliente

(los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

● Información relativa a por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto.

○ Si un servicio médico o medicamento de la Parte D carece de cobertura en su caso, o si su

cobertura tiene alguna limitación, puede pedirnos una explicación por escrito al respecto.

Tiene derecho a esta explicación incluso si recibiera el servicio médico medicamento de

un proveedor o farmacia fuera de la red.




Si no está conforme o si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la cobertura de

cuidado médico o medicamento de la Parte D en su caso, tiene el derecho de pedirnos el

cambio de esa decisión. Usted puede pedirnos que cambiemos nuestra decisión con una

apelación. Consulte los detalles para saber cómo proceder si algún servicio o medicamento

no tiene cobertura en su caso de la manera esperada en el Capítulo 9 de esta guía. Le da

losdetalles de cómo hacer una apelación si usted quiere que cambiemos nuestra decisión.

(Capítulo 9 también le indica cómo presentar una queja con respecto a la calidad del

cuidado, los tiempos de espera y otras dudas.

○ Si desea pedir al plan el pago de lo que nos corresponde de una factura que haya

recibido por cuidado médico o de un medicamento recetado de la Parte D, consulte

Capítulo 7 de esta guía.

Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobre

su cuidado de la salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones

sobre su cuidado de la salud y a una conversación sincera de las opciones

de tratamiento adecuadas o necesarias por razones médicas para sus

condiciones, independientemente del costo o de la cobertura de beneficios.

Usted tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en las

decisiones relativas a su cuidado médico

Usted tiene derecho a obtener una información completa de sus doctores y otros proveedores de

cuidado médico cuando acuda a recibir cuidados médicos. Sus proveedores deben explicarle su

condición de salud y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender.

También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de la salud. Para

ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es el mejor para usted, sus

derechos incluyen lo siguiente:

● Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que se le informe sobre todas

las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin que importe el costo o si

están cubiertas o no por nuestro plan. También significa informar a los miembros del plan sobre

los programas que pueden ayudarles a administrar sus medicamentos y a usarlos de manera

segura.

● Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informe sobre cualesquier riesgos

involucrados en su cuidado médico. Se le debe informar anticipadamente si algún cuidado

médico o algún tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre

tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

● El derecho a decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquiera de los tratamientos

recomendados. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital o otra instalación médica,

incluso si su médico le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar

su medicamento o si deja de tomar medicamentos, usted asume plena responsabilidad de

las consecuencias para su organismo.



● Recibir una explicación si se le niega cobertura para su cuidado de la salud. Tiene

derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha negado cuidado médico

que usted cree que tiene derecho a recibir. Para recibir esta explicación, necesitará pedirnos

una decisión de cobertura. Capítulo 9 de esta guía le indica cómo solicitar al plan una decisión

de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se tiene que hacer si no es capaz de tomar

decisiones médicas por sí mismo

A veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por ellos

mismos debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar su voluntad sobre

lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. En otras palabras, si lo desea, puede:

● Completar un formulario por escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomar

decisiones por usted si alguna vez quedara incapacitado para tomar decisiones por

cuenta propia.

● Dar a sus doctores instrucciones escritas de manejo de sus cuidados médicos si usted

llegara a quedar incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.

Los documentos legales que puede usar para incluir sus instrucciones previas en estos casos se

llaman “instrucciones por anticipado”. Hay diferentes tipos de instrucciones por anticipado y

diferentes nombres para ellas. Los documentos conocidos como “testamento en vida” y “poder

legal para cuidado de la salud” son ejemplos de instrucciones por anticipado.

Si quiere usar “instrucciones por anticipado” para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer:

● Obtenga el formulario. Si quiere preparar instrucciones por anticipado, puede obtener un

formulario de su abogado, de su trabajador social o de alguna tienda de artículos de oficina. A

veces puede obtener formularios de instrucciones por anticipado de organizaciones que dan a

la gente información sobre Medicare. También puede ponerse en contacto con el Servicio al

Cliente para solicitar los formularios (los números de teléfono están impresos en la portada

posterior de esta guía).

● Complételo y fírmelo. Sin importar dónde obtiene este formulario, tenga presente que es un

documento legal. Tal vez quiera considerar que un abogado le ayude a preparar el

formulario.

● Entregue copias a las personas apropiadas. Debe entregar una copia del formulario a su

médico y a la persona que usted nombre en el formulario como la que tomará decisiones

por usted si usted no lo puede hacer. Además, quizás desee dar copias a amigos íntimos o a

miembros de la familia. Asegúrese de guardar una copia en su casa.

Si sabe con anticipación que lo van a hospitalizar y ha firmado las instrucciones por anticipado, lleve

una copia consigo al hospital.

● Si es hospitalizado, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones por

anticipado y si lo tiene con usted.

● Si no ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, el hospital tiene formularios

disponibles y le preguntará si quiere firmar uno.



Recuerde, es decisión suya si quiere completar o no las instrucciones por anticipado (incluso si

quiere firmar o no tales instrucciones si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie

puede negarle cuidados médicos ni discriminar en contra de usted basado en si ha firmado o no las

instrucciones por anticipado.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

Si ha firmado las instrucciones por anticipado y cree que un médico o un hospital no las ha seguido,

puede presentar una queja ante la agencia del estado específico, por ejemplo, el Departamento de

Salud de su estado. Consulte la información de contacto de la agencia específica de su estado en la

Sección 3 del Capítulo 2.

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la

organización o al cuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas

y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene problemas o dudas sobre los servicios o el cuidado con cobertura, Capítulo 9 de este

folleto contiene instrucciones para proceder con problemas y quejas de todo tipo.

Según se explica en Capítulo 9, , la situación a mano dictará cómo proceder para hacer el seguimiento

de un problema o duda. Tal vez quiera pedir a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en su

caso, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja.

Independientemente de lo que haga, ya sea pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación o

una queja, tenemos la obligación de tratarle de una manera justa.

Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros

miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame al

Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera

injusta o que no se han respetado sus derechos?

Si es acerca de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados debido a

su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad u origen nacional,

debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al

1-800-368-1019 o TTY/TDD 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su

localidad.

¿Su problema es acerca de algo más?

Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados, y esto no

tiene que ver con discriminación, puede obtener ayuda para tratar el problema que tiene:



● Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están


● Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico. Para detalles sobre

esta organización y cómo contactarla, vaya al Capítulo 2, Sección 3.

● Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24

horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de

derechos y responsabilidades de los miembros de la organización.

Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde usted puede obtener más información con respecto a sus derechos:

● Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos


● Si desea información sobre el Programa para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente a

un plan de salud específico, llame al número del Departamento de Servicio al Cliente

indicado en el reverso de su tarjeta de identificación de membresía. También puede conseguir

esta información en el sitio de internet (https://www.aarpmedicareplans.com/health-plans/

medicare-advantage-plans/ma-medicare-forms). Escoja el enlace “Commitment to Quality”

(Compromiso con la calidad).

● Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico. Para detalles sobre

esta organización y cómo contactarla, vaya al Capítulo 2, Sección 3.

● Puede ponerse en contacto con Medicare.

○ Puede visitar el sitio de internet de Medicare para leer o bajar la publicación “Sus

Derechos y Protecciones de Medicare”. Puede obtener una copia de esta publicación en

este sitio de internet: http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.)

○ O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días

de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se detallan las responsabilidades que tiene como miembro del plan. Si tiene alguna

pregunta, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada

posterior de esta guía). Estamos para ayudarlo.

● Familiarícese con los servicios ” cubiertos, así como con las reglas que debe cumplir para

obtener la cobertura correspondiente a estos servicios. Consulte esta Evidencia de

Cobertura para enterarse de los servicios que tienen cobertura en su caso y de las normas que

necesita cumplir para recibir la cobertura correspondiente a los servicios.

○ Los Capítulos 3 y 4 describen los detalles de sus servicios médicos, incluyendo lo que

tiene cobertura, lo que no, las normas a seguir y lo que usted paga.

○ Los Capítulos 5 y 6 detallan la cobertura correspondiente a los medicamentos recetados

de la Parte D.

http://www.aarpmedicareplans.com/health-plans/

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.)



● Si tiene una cobertura adicional de seguro de salud o de medicamentos recetados además

de la cobertura de nuestro plan, tiene la obligación de informarnos. Llame al Servicio al

Cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de

esta guía).

○ Tenemos la obligación de seguir las normas establecidas por Medicare para asegurarse de

que usa la totalidad de su cobertura combinada con la que recibirá para los servicios de

nuestro plan. Esta combinación de coberturas se llama “coordinación de beneficios”

porque supone la coordinación de beneficios de salud y de medicamentos que recibe de

nuestro plan con los beneficios de salud y de medicamentos que tiene a su disposición. Le

ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más información acerca de la coordinación de

beneficios, vaya al Capítulo 1, Sección 7.)

● Avísele a su médico y a su y demás proveedores de cuidado de la salud que está inscrito

en nuestro plan. Muestre su tarjeta de identificación de membresía del plan cada vez que

obtenga cuidado médico o medicamentos recetados de la Parte D.

● Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores, dé la información correspondiente,

haga preguntas y cumpla con todas las indicaciones de su cuidado médico.

○ Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a prestarle el mejor cuidado,

entérese tanto como pueda de sus problemas de salud y de la información que necesitan

sobre usted y su salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y su

médico han convenido.

○ Asegúrese de que sus médicos sepan de todos los medicamentos que está

tomando, incluidos los medicamentos comprados sin receta, las vitaminas y los

suplementos.

○ Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus médicos y proveedores de cuidado de la

salud deben explicar las cosas de una forma que usted pueda entender. Si hace una

pregunta y no entiende la respuesta que se le da, vuelva a preguntar.

● Sea respetuoso. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de

otros pacientes. También esperamos que usted se comporte de un modo que permita el

buen funcionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y de otras oficinas.

● Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:

○ A fin de reunir los requisitos para participar en nuestro plan, debe tener las Partes A y B de

Medicare. Por ese motivo, algunos miembros del plan deben pagar la prima de la Parte A

de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar la prima de la Parte B de

Medicare para seguir siendo miembros del plan.

○ Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos del plan, debe pagar lo

que le corresponde del costo cuando recibe el servicio o medicamento. Este será un copago

(una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). En el Capítulo 4 se le

informa lo que debe pagar para recibir los servicios médicos. El Capítulo 6 le informa lo

que debe de pagar para recibir medicamentos recetados de la Parte D.

○ Si recibe servicios médicos cualquier medicamento sin cobertura de nuestro plan o

sin cobertura de seguros adicionales que usted pudiera tener, debe pagar el costo

total.



● Si no está de acuerdo con la decisión de denegarle la cobertura de un servicio o

medicamento, puede presentar una apelación. Vea el Capítulo 9 donde encontrará las

instrucciones para presentar una apelación.

○ Si debe pagar una multa por inscribirse tarde, debe pagarla para seguir siendo miembro

del plan.

○ Si debe pagar la cantidad extra para tener la Parte D debido a sus ingresos anuales,

yebe pagar la cantidad extra directamente al gobierno para seguir siendo miembro del

plan.

● Avísenos si se muda de casa. Si se va a mudar de casa, es importante que nos avise

inmediatamente. Llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en

la portada posterior de esta guía).

○ Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo

miembro del mismo. (El capítulo 1 le indica nuestra área de servicio.) Le podemos ayudar

a averiguar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si se va a mudar de

nuestra área de servicio, dispondrá de un Período de Inscripción Especial que le permitirá

inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que esté disponible en su nueva área.

Podemos informarle si tenemos un plan en su área nueva.

○ Si se muda a nuestra área de servicio, todavía necesitamos saber esta información para

mantener su registro de membresía al día y saber cómo contactarlo.

○ Si se muda, también es importante que le avise al Seguro Social (o a la Junta de

Retiro Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de

contacto de dichas organizaciones en el Capítulo 2.

● Si tiene preguntas o dudas, llame al Servicio al Cliente para pedir ayuda.

También agradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro

plan.

○ Los números de teléfono y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos

en la portada posterior de esta guía.

○ Si desea más información para contactarnos, que incluye nuestra dirección postal,

consulte el Capítulo 2.

2014 Evidence of Coverage for Preferred Complete Care (HMO)

Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

CHAPTER 9: Qué hacer si tiene un problema o una

queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES

SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................................................ 9-4

Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda ............................................................. 9-4

Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales? ........................................................................ 9-4

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ninguna

conexión con nosotros ............................................................................................... 9-5

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ................................... 9-5

SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar? ........................................... 9-5

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería

usar el proceso para presentar quejas? ..................................................................... 9-5

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de la

presentación de apelaciones ..................................................................................... 9-6

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global .. 9-6

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una

apelación ................................................................................................................... 9-7

Section 4.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación? ................................................. 9-8

SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una

apelación .................................................................................................................... 9-9

Sección 5.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtener

cobertura de cuidado médico o si usted quiere que nosotros le paguemos nuestra

parte del costo de su cuidado. ................................................................................. 9-10

Sección 5.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar

a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidado médico

deseado) .................................................................................................................. 9-10

Sección 5.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar

una revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomada por nuestro

plan) ........................................................................................................................ 9-13

Sección 5.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ................. 9-16

Sección 5.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que usted

recibió por cuidado médico? .................................................................................. 9-18

SECCIÓN 6 Sus Medicamentos Recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de

cobertura o presentar una apelación ..................................................................... 9-19

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de




la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos un pago por un medicamento de la

Parte D .................................................................................................................... 9-19

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? ......................................................................................... 9-22

Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber en relación con las solicitud de excepciones .. 9-25

Sección 6.4 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una

excepción ................................................................................................................ 9-26

Sección 6.5 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar

una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) .................... 9-29

Sección 6.6 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ................. 9-32

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como paciente

hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de alta

prematuramente ...................................................................................................... 9-34

Sección 7.1 Durante su estadía en hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso

escrito de Medicare con información sobre sus derechos ...................................... 9-35

Sección 7.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su

fecha de alta del hospital ........................................................................................ 9-36

Sección 7.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su

fecha de alta del hospital ........................................................................................ 9-39

Sección 7.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una Apelación de

Nivel 1?..........................................................................................................................................9-40

SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted piensa

que su cobertura se está terminando demasiado pronto ..................................... 9-45

Sección 8.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de la salud

a domicilio, cuidado en una instalación de enfermería especializada e Instalación para

Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés)

…………………………………………………………………………………….9-45

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura ......... 9-46

Sección 8.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para hacer que

nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado .............................. 9-46

Sección 8.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para hacer que

nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado .............................. 9-49

Sección 8.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una Apelación de

Nivel 1?..........................................................................................................................................9-50

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y posteriores ............................................... 9-53

Sección 9.1 Niveles de Apelaciones 3, 4 y 5 en caso de Apelaciones por Servicios Médicos . 9-53

Sección 9.2 Niveles de Apelaciones 3, 4 y 5 en caso de Apelaciones por Medicamentos de la

Parte D .................................................................................................................... 9-55




PRESENTAR UNA QUEJA

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja con respecto a calidad del cuidado, tiempos de espera,

servicio al cliente u otras dudas ............................................................................. 9-57

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas? .............................. 9-57

Sección 10.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal” ........ 9-59

Sección 10.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja ............................................ 9-60

Sección 10.4 También puede presentar quejas con respecto a la calidad del cuidado médico a la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad ................................................. 9-61

Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja .............................................. 9-61




ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda

Este capítulo explica dos tipos de procesos para tratar problemas y dudas:

● Para algunos tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para decisiones de

cobertura y apelaciones.

● Para otros tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para presentar quejas.

Estos dos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar una imparcialidad y un

tratamiento oportuno de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y

fechas límites que deben ser cumplidas por nosotros y por usted.

¿Cuál utiliza usted? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía en la sección 3 le ayudará a

identificar el proceso correcto a utilizar.

Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?

Hay algunos términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de fechas

límites que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son poco conocidos para la

mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender.

Para no complicar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con palabras

más comunes en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dice

“presentar una queja” en vez de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en vez de

“determinación de la organización” o “determinación de la cobertura” y “Organización de Revisión

Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También emplea abreviaturas en la

menor medida posible.

Sin embargo, puede ser útil –y a veces muy importante– para usted saber los términos legales

correctos para la situación en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse de

forma más clara y precisa cuando tenga que tratar su problema y obtendrá la ayuda o información

correcta para su situación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos términos legales

cuando damos los detalles para tratar tipos de situaciones específicas.




SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen

ninguna conexión con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede resultar confuso iniciar el proceso o darle seguimiento para tratar un problema. Esto

puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible

que no tenga el conocimiento que se necesita para dar el siguiente paso.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Estamos siempre disponibles para ayudarlo. Es muy probable que en algunas situaciones también

quiera contar con ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre

puede ponerse en contacto con el Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico (SHIP, por

sus siglas en inglés). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados en cada estado. El

programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.

Los consejeros de este programa pueden ayudarle a que entienda qué proceso debe utilizar para tratar

un problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecer

algún tipo de orientación sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los consejeros de SHIP son gratis. Encontrará los números de teléfono en la sección

3 del capítulo 2 de esta guía.

También puede obtener ayuda e información a través de Medicare

Para más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarse con

Medicare. A continuación le proveemos dos formas de obtener información directamente a través

de Medicare:

● Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

● Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones?

¿O debería usar el proceso para presentar quejas?

Si tiene algún problema o duda, sólo necesita leer las partes de este capítulo que corresponden a

su situación. La siguiente guía es de mucha utilidad.




COMIENCE AQUÍ para averiguar qué parte de

este capítulo tiene información para resolver su

problema o duda en particular.

¿Se relaciona su problema o duda con sus beneficios o con su cobertura?

Por ejemplo, si algún tipo de cuidado médico o medicamento recetado en particular están

cubiertos o no, detalles de la cobertura y problemas relacionados con el pago del cuidado

médico o de los medicamentos recetados.

Sí.

Mi problema tiene que ver con

beneficios o con

cobertura.

Consulte la sección 4 de este capítulo,

titulada “Guía de los aspectos

esenciales de las decisiones de

cobertura y apelaciones”.

No.

Mi problema no tiene que ver con

beneficios ni con cobertura.

Proceda a la Sección 10 al final de este

capítulo: “Cómo presentar una queja

con respecto a calidad del cuidado,

tiempos de espera, servicio al cliente u

otras dudas”.

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y

de la presentación de apelaciones

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la

visión global

El proceso de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones tiene que ver con problemas

relacionados con sus beneficios y con la cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados,

incluyendo los problemas relacionados con el pago. Se trata del proceso usado para resolver casos en

los que una condición médica tiene cobertura o no y hasta qué grado tiene cobertura.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Se entiende por decisión de cobertura la que se toma respecto a sus beneficios y cobertura o sobre la

cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o por sus medicamentos. Por ejemplo, su médico

de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) en su nombre siempre que usted reciba

cuidado médico de indicado médico, o si su médico de la red lo refiere a un especialista médico.

Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura si




su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a prestarle

cuidado médico que usted considera necesario. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un

servicio médico antes de recibirlo, puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura en su caso.

Tomamos una decisión de cobertura en su nombre cada vez que decidimos lo que está cubierto en su

caso y cuánto pagamos por ello. En algunos casos podríamos decidir que un servicio o medicamento

no tiene cobertura o que ya no está cubierto por Medicare en su caso. Si no está de acuerdo con esta

decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está conforme con esta decisión, puede “apelar” la

decisión. Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión

de cobertura que hemos tomado.

Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para

verificar si en ese momento seguimos todas las reglas debidamente. Los revisores que manejen su

apelación son distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando completamos la

revisión, le damos nuestra decisión.

Si decimos que no a todo o parte de su Apelación de Nivel 1, puede pasar a una Apelación de Nivel 2.

La Apelación de Nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está relacionada con

nosotros. (En algunos casos, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente

para realizar una Apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, le avisaremos. En otros casos, usted necesitará

pedir una Apelación de Nivel 2. Si no está conforme con la decisión tomada en el Nivel 2, es posible

seguir insistiendo a través de niveles de apelación adicionales.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o

presenta una apelación

¿Desearía recibir un poco de ayuda? Estos son recursos que tal vez quiera usar si decide solicitar

cualquier tipo de decisión de cobertura o si apela una decisión:

● Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la

portada posterior de esta guía).

● Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no esté relacionada

con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico

(vea la sección 2 de este capítulo)

● Su médico puede hacer una solicitud por usted.

○ Su médico puede solicitar una decisión de cobertura para el cuidado médico o una

Apelación de Nivel 1 en nombre suyo. Si se rechaza su apelación en el Nivel 1, se

enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su

médico debe estar designado como su representante.

○ Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro profesional emisor

de recetas pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación al Nivel 1 o 2 en

nombre suyo. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico u otro

emisor de recetas debe estar designado como su representante.




● Usted puede pedirle a alguien que actúe en nombre suyo. Si lo desea, puede nombrar a

otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura

o presentar una apelación.

○ Puede haber alguien que ya está legalmente autorizado para actuar como su

representante bajo la ley del Estado.

○ Si quiere que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, o que otra persona sea

su representante, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la

cubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario “Designación de Representante”.

También puede conseguir el formulario en el sitio de internet de Medicare:

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. El formulario le otorga a esa

persona permiso para actuar en nombre suyo. Debe ser firmado por usted y por la persona

que a usted le gustaría que actúe en nombre suyo. Usted debe entregar a nuestro plan una

copia del formulario firmado.

● Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para actúe en nombre suyo. Usted

puede contactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de la asociación

local de abogados o de otro servicio de referencia. También hay grupos que le darán servicios

jurídicos gratis si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar a un

abogado para solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

Section 4.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?

Hay cuatro tipos de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Puesto que se

aplican reglas y plazos diferentes a cada caso, damos los detalles de cada una en una sección aparte:

● Sección 5 de este capítulo: “Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura

o presentar una apelación”

● Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar

una decisión de cobertura o presentar una apelación”

● Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital

como paciente hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de alta

prematuramente”

● Sección 8 de este capítulo: “Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos

si usted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” (Tan sólo aplica a estos

servicios: servicios de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en una instalación de

enfermería especializada e Instalación para Rehabilitación Completa de Pacientes

Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés).

Si todavía no está seguro de qué sección debe utilizar, llame al Servicio al Cliente (los números de

teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). También puede obtener ayuda o

información de organizaciones gubernamentales, como por ejemplo, el Programa Estatal de Asistencia

para Seguro Médico (el capítulo 2, sección 3, de esta guía tiene los números de teléfono de este

programa).

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf





SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar

una apelación

¿Ha leído la sección 4 de este capítulo (Guía de “los aspectos esenciales” de las

decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que lo

leyera antes de empezar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para

obtener cobertura de cuidado médico o si usted quiere que nosotros le

paguemos nuestra parte del costo de su cuidado.

Esta sección es acerca de sus beneficios de cuidados y servicios médicos. Estos beneficios se

describen en el Capítulo 4 de esta guía: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que

usted paga). Para no complicar las cosas, generalmente empleamos la expresión “cobertura de

cuidado médico” o “cuidado médico” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado,

tratamiento o servicios médicos” todo el tiempo.

Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones

siguientes:

1. Usted no está recibiendo el cuidado médico que desea, y considera que este cuidado está

cubierto por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico quiere darle,

y usted cree que este cuidado está cubierto por el plan.

3. Usted ha recibido cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por

el plan, pero hemos indicado que no pagaremos por indicados cuidados.

4. Usted ha recibido y pagado cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar

cubiertos por el plan, y quiere pedirle al plan que le reembolse nuestra parte por indicados

cuidados.

5. Se le ha indicado que la cobertura de cierto cuidado médico previamente aprobado que ha estado

recibiendo se reducirá o suspenderá, y usted cree que la reducción o suspensión de indicado

cuidado podría perjudicar su salud.

● NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es por servicios de cuidado hospitalario,

cuidado de la salud a domicilio, cuidado en una instalación de enfermería especializada o

en una Instalación para Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios (CORF, por

sus siglas en inglés), necesita leer una sección aparte de este capítulo que contiene reglas

especiales que se aplican a estos tipos de cuidados. Esto es lo que tiene que leer en dichas

situaciones:




○ Sección 7 del capítulo 9: Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital

como paciente hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de alta

prematuramente.

○ Sección 8 del capítulo 9: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios

médicos si usted piensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto. Esta

sección solamente cubre tres tipos de servicios: servicios de cuidado de la salud a

domicilio, cuidado en una instalación de enfermería especializada e Instalación para

Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés).

● En las demás situaciones que suponen la suspensión futura del cuidado médico que usted

venía recibiendo, la (sección 5 tiene las instrucciones para proceder.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si se encuentra en esta situación:

Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si cubriremos el

cuidado médico o los servicios que

usted quiere?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de

cobertura.

Proceda a la sección 5.2.

¿Ya le hemos informado que no

cubriremos ni pagaremos un servicio

médico de la forma que usted

quiere?

Puede presentar una apelación. Esto significa que

nos está pidiendo que reconsideremos la decisión.

Proceda a la sección 5.3 de este capítulo.

¿Quiere pedirnos que le

reembolsemos el pago del cuidado

médico o de los servicios que ya ha

recibido y pagado?

Puede enviarnos la factura.

Proceda a la sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo

solicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de

cuidado médico

deseado)

Términos

legales

Cuando una decisión de cobertura implica su

cuidado médico, esta se denomina

“determinación de la organización”.




Paso 1: Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura con respecto

al cuidado médico que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta

rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.

Cómo solicitar cobertura para el cuidado médico que usted quiere

● Empiece por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan a fin de presentar su solicitud para

que autoricemos o brindemos la cobertura del cuidado médico que usted quiere. Usted, su

médico o su representante puede hacer esto.

● Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2. Busque la sección

titulada Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su

cuidado médico.

Generalmente utilizamos las fechas límites estándar para darle nuestra decisión

Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que hayamos

acordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Por decisión de cobertura estándar se entiende que le

daremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días después de recibir su solicitud.

● Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si nos pide más

tiempo, o si necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores

fuera de la red) que pudieran beneficiarle. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la

decisión, se lo informaremos por escrito.

● Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de

tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una

queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. El

proceso para presentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura y

apelaciones. Si desea más información sobre el proceso para presentar quejas, que incluye las

quejas de tramitación rápida, vea la sección 10 de este capítulo.

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”

● Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le responderemos dentro de 72 horas.

○ Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si encontramos que falta

información que podría beneficiarle (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores

fuera de la red), o si usted necesita tiempo para hacernos llegar la información para la

revisión. Si decidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

○ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de

tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si desea más

información sobre el proceso para presentar quejas, que incluye las quejas de

tramitación rápida, vea la sección 10 de este capítulo. Lo llamarenos tan pronto como

tomemos la decisión.

Términos

Legales

Cuando una “decision de cobertura rápida” esta se

denomina “determinación de tramitación rápida”




● Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:

○ Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si solicita cobertura para un cuidado

médico que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si

su solicitud es por el pago del cuidado médico que usted ya ha recibido.)

○ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazos

normales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para

funcionar.

● Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura

rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura

rápida.

● Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico,

decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.

○ Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos las fechas

límites estándar en su lugar).

○ Esta carta le indicará que si su médico solicita una decisión de cobertura

rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

○ o La carta también le indicará cómo puede presentar una “queja de tramitación rápida”

sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión

de cobertura rápida que solicitó. (Si desea más información sobre el proceso para presentar

quejas, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 10 de este capítulo.)

Paso 2: Consideraremos su solicitud de cobertura de cuidado médico y

le daremos nuestra respuesta.

Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”

● Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, recibirá nuestra respuesta

dentro de 72 horas.

○ Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario más en ciertas

circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura,

se lo informaremos por escrito.



queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24

horas. Si desea más información sobre el proceso para presentar quejas, que incluye las


○ Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o si hay un período de

tiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones

para presentar una apelación se incluyen en la sección 5.3 siguiente.

● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la

cobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas

después de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar

nuestra decisión de cobertura, proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.




● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una

explicación escrita detallada de por qué tomamos tal decisión.

Plazos para presentar una decisión de cobertura “estándar”

● Generalmente, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de

un plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud.

○ Podemos tomar hasta 14 días calendario más (“un período prolongado”) en ciertas

circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura,

se lo informaremos por escrito.






○ Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días (o si hay un período de

tiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones

para presentar una apelación se incluyen en la sección 5.3 siguiente.


cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 14 días después de haber

recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de

cobertura, proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.

● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con

las razones de nuestra decisión.

Paso 3 Si decimos que no a su solicitud de cobertura de cuidado

médico, usted decide si quiere presentar una apelación.

● Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos –y tal vez que

cambiemos– esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una

apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de cuidado médico que desea.

● Si decide presentar una apelación, significa que pasa al Nivel 1 del proceso de apelación (vea

la sección 5.3 siguiente).

Sección 5.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1

(cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de cuidado

médico tomada por nuestro plan)

Términos

legales

Una apelación al plan por una decisión

de cobertura de cuidado médico se llama

“reconsideración” del plan.




Paso 1: Usted contacta a nuestro plan y presenta su apelación. Si

necesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir

una “apelación rápida”.

Qué hacer

● Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe contactarnos. Si

desea obtener más información para comunicarse con nosotros por cualquier motivo

relacionado con su apelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2, titulada Cómo contactarnos

si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.

● Si solicita una apelación estándar, presente su solicitud por escrito.

○ Si una persona que no es su médico va a apelar nuestra decisión en su nombre, su apelación

debe incluir el formulario Designación de representante, donde autoriza a esta persona para

que lo represente. Para obtener el formulario, llame a Servicio al Cliente (los números de

teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario

“Designación de Representante”. También puede conseguir el formulario en el sitio de

internet de Medicare http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf Aunque

podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos terminar la

revisión hasta que la recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de un plazo de 44

días luego de recibir la solicitud de apelación (el plazo para tomar la decisión sobre su

apelación), enviaremos la solicitud de apelación a la Organización de Revisión

Independiente para que sea rechazado.

● Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número

de teléfono indicado en la sección 1 (Cómo contactarnos si desea presentar una

apelación o queja con respecto a su cuidado médico) del capítulo 2.

● Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir

de la fecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión

de cobertura. Si se le pasa esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya

ocurrido, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un

buen motivo para dejar pasar el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió

comunicarse con nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo

para solicitar la apelación.

● Usted puede pedir una copia de la información referente a su decisión médica y añadir

más información para respaldar su apelación.

○ Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.

○ Si lo desea, usted y su médico pueden aportarnos información adicional para respaldar

su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacerlo con una llamada

telefónica) Términos Una “apelación rápida” también se llama

Legales “reconsideración acelerada”.





● Si está apelando una decisión de nuestro plan sobre una cobertura de cuidado médico que aún

no ha recibido, usted y/o su médico tendrán que decidir si usted necesita una “apelación

rápida”.

● Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que

aquellos para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida,

siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se

dan anteriormente en esta sección.)

● Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una

apelación rápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

● Cuando nuestro plan revisa su apelación, damos otra mirada meticulosa a toda la

información sobre su solicitud de cobertura de cuidado médico. Revisamos para determinar

si seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su solicitud.

● Conseguiremos más información si la necesitamos. Podemos ponernos en contacto con usted o

con su médico para conseguir más información.

Plazos para solicitar una apelación “rápida”

● En el caso de los plazos breves, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72

horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud

nos lo exige hacerlo así.

○ Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos

tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

○ Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o al final del período de

tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que automáticamente

enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una

organización independiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de esta

organización y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer

la cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber

recibido su apelación.

● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de

negación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización de

Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Plazos para solicitar una apelación “estándar”

● En el caso de los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 30

días calendario después de recibir su apelación, si su apelación es por cobertura de servicios

que aún no ha recibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su condición de salud

amerita que así lo hagamos.




○ Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información

que pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.






○ Si no le damos una respuesta en la fecha límite mencionada anteriormente (o al final del

período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que enviemos

su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una

organización externa independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta

organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de

apelación.


cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 30 días después de haber

recibido su apelación.

● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de

negación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización de

Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Paso 3 Si nuestro plan dice que no a todo o parte de su apelación, su

caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del

proceso de apelación.

● Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación,

nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de Revisión

Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel

del proceso de apelación, que es el Nivel 2.

Sección 5.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si nuestro plan dice que no a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al

siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de

Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nosotros respecto a su primera apelación. Esta

organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos El nombre formal de la “Organización de Revisión

Legales Independiente” es “Entidad de Revisión

Independiente”. A veces llamada “IRE” (por

sus siglas en inglés).




Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

● La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente,

contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una

agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el

trabajo de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

● Le enviaremos la información acerca de su apelación a esta organización. Esta información

se llama su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente.

● Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para

respaldar su apelación.

● Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa

de toda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el Nivel

2

● Si tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación “rápida”

en el Nivel 2. La organización de revisión debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de

72 horas de haberla recibido.

● Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más

información que pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Si tuvo una apelación “estándar” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “estándar”

en el Nivel 2

● Si tuvo una apelación estándar en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación

estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación

de Nivel 2 dentro de un período de 30 días calendario de haberse recibido la apelación.

● Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más información

que pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le hará saber su decisión por escrito y le explicará

las razones para ello.

● Si la organización de revisión dice que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos

autorizar la cobertura de cuidado médico dentro de un plazo de 72 horas o proveer el servicio

dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de

revisión.

● Si esta organización dice que no a todo o parte de su apelación, significa que ellos están

de acuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de

cuidado médico no debe aprobarse. (Esto se llama “Corroboración de la decisión”. También

se llama “declinación de su apelación”.)

○ Hay cierto valor monetario que debe ser el centro de la disputa para continuar con el

proceso de apelación. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3,

el valor monetario de la cobertura de cuidado médico que está solicitando debe cumplir




con cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado

bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es

final. El aviso escrito que recibirá de la Organización de Revisión Independiente le

indicará cómo averiguar la cantidad en dólares necesaria para continuar con el proceso de

apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere llevar

su apelación al siguiente nivel.

● Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (cinco niveles

de apelación en total).

● Si su Apelación de Nivel 2 es declinada y usted cumple los requisitos para continuar con el

proceso de apelación, debe decidir si quiere pasar al Nivel 3 y presentar una tercera

apelación. Los detalles sobre cómo proceder se encuentran en el aviso escrito que recibió

después de su Apelación de Nivel 2.

● La Apelación de Nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 9 de

este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 5.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura

que usted recibió por cuidado médico?

Si quiere solicitarnos el pago del cuidado médico, empiece por leer el capítulo 7 de esta guía: Cómo

pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios

médicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en que quizás necesite pedir

un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor. También le indica cómo

enviarnos la documentación que nos pide el pago.

Pedir un reembolso es pedir una decisión de cobertura a nuestro plan

Si nos envía la documentación que pide el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de

cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, vea la sección 4.1 de este

capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, revisaremos para ver si el cuidado médico que usted

pagó es un servicio cubierto (vea el capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo

que usted paga). También revisaremos para ver si siguió todas las reglas para usar su cobertura de

cuidado médico (estas reglas se dan en el capítulo 3 de esta guía: Cómo usar la cobertura del plan

para sus servicios médicos).

Le daremos una respuesta afirmativa o negativa a su solicitud

● Si el cuidado médico que pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el

pago de nuestra parte del costo de su cuidado médico dentro de un plazo de 60 días calendario

después de recibir su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago

directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud

por una decisión de cobertura.




● Si el cuidado médico no está cubierto, o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago.

En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos los servicios y las razones

detalladas del porqué. Cuando declinamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a su

pedido de decisión de cobertura.

¿Qué pasa si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de declinar su solicitud, puede presentar una apelación.

Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura

que tomamos cuando declinamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de evaluación descrito en la parte 5.3 de esta

sección. Vaya a esta parte para las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga

presente lo siguiente:

● Si presenta una apelación para un reembolso, debemos dar nuestra respuesta dentro de un plazo

de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos pide que le devolvamos el pago

de un cuidado médico que usted ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite

solicitar una apelación rápida.)

● Si la Organización de Revisión Independiente anula nuestra decisión de negar el pago,

debemos enviar el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 30

días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de

apelación después del Nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor

dentro de un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Sus Medicamentos Recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión

de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la sección 4 de este capítulo (Guía de “los aspectos esenciales” de las

decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que lo

leyera antes de empezar esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un

medicamento de la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos un

pago por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos

recetados. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para tener cobertura,

debe usar el medicamento conforme a una indicación médicamente aceptable. La “indicación

médicamente aceptada” es el uso de un medicamento aprobado por la FDA o respaldado por ciertos

libros de referencia. Consulte la información adicional sobre indicaciones médicamente aceptadas en la

sección 3 del capítulo 5.




● Esta sección es acerca de sus medicamentos de la Parte D solamente. Para no complicar las

cosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir

cada vez “medicamento recetado para pacientes ambulatorios cubierto” o “medicamento de la

Parte D”.

● Para más detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de

Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura, y la

información de los costos, vea el capítulo 5 (Cómo usar la cobertura de nuestro plan para

sus medicamentos recetados de la Parte D) y el capítulo 6 (Lo que usted paga por sus

medicamentos recetados de la Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Como se comentó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que

nosotros tomamos sobre sus beneficios o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Términos La decisión de cobertura inicial sobre sus

Legales medicamentos de la Parte D se llama

“determinación de cobertura”.




Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide que tomemos sobre sus

medicamentos de la Parte D:

● Usted nos pide que hagamos una excepción, incluyendo:

○ Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de

Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

○ Pedirnos la exención de una restricción en la cobertura del plan de un medicamento (por

ejemplo, los límites en la cantidad de medicamento que puede obtener)

○ Pedirnos pagar una cantidad de costo compartido más baja por un medicamento no

preferente cubierto

● Preguntarnos si un medicamento está cubierto en su caso y si usted cumple las reglas de

cobertura pertinentes. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de

Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan, pero requerimos que usted obtenga nuestra

aprobación antes de cubrir el medicamento en su caso.)

○ Tenga presente lo siguiente: Si su farmacia le informa que no puede surtir su receta

como está escrita, usted recibirá un aviso por escrito con instrucciones para comunicarse

con nosotros y pedirnos una decisión de cobertura.

● Nos pide pagar un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una solicitud de una

decisión de cobertura por un pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.

Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use la

tabla siguiente como ayuda para determinar qué parte tiene información para su situación:




¿En cuál de estas situaciones se

encuentra usted?

¿Necesita un

medicamento que

no está en nuestra

Lista de

Medicamentos o

necesita la

exención de una

regla o restricción

impuesta sobre un

medicamento que

cubrimos?

Puede pedirnos

que hagamos una

excepción.

Es un tipo de

decisión de

cobertura.

Proceda a la

Sección 6.2 de

este capítulo.

¿Quiere que

cubramos un

medicamento

incluido en nuestra

lista de

medicamentos y

cree que cumple

todas las reglas o

limitaciones del plan

(como aprobación

previa) impuestas al

medicamento que

necesita?

Puede pedirnos

una decisión

de cobertura.

Proceda a la

Sección 6.4 de

este capítulo.

¿Quiere pedirnos que

le devolvamos el

pago de un

medicamento que

usted ya recibió y

pagó?

Puede pedirnos

que le

devolvamos un

pago.

Es un tipo de

decisión de

cobertura.

Proceda a la Sección

6.4 of this chapter.

¿Ya le informamos

que no cubriremos ni

pagaremos un

medicamento en la

forma en que usted

espera?

Puede presentar una

apelación.

(Esto significa que

nos está pidiendo

que

reconsideremos la

decisión).

Proceda a la Sección

6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría que estuviera, puede pedirnos

que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Similar a otros

tipos de decisiones de cobertura, si declinamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra

decisión.

Cuando usted pide una excepción, su médico o un profesional emisor de recetas necesitará explicar las

razones médicas por las cuales usted necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos

su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su médico o un profesional emisor de

recetas puede pedirnos que hagamos:




1. Que cubramos un medicamento de la Parte D en su caso que no está en la Lista de

Medicamentos Cubiertos (formulario) de nuestro plan. (Nosotros simplemente la

denominamos “Lista de Medicamentos”.)

Términos Solicitar la cobertura de un medicamento no

Legales incluido en la Lista de Medicamentos a veces se

denomina pedir una “excepción de formulario”.

● Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de

Medicamentos, necesitará pagar la cantidad del costo compartido que corresponde a los

medicamentos del Nivel cuatro. No puede pedir una excepción por la cantidad de copago

o coaseguro que requerimos que usted pague por el medicamento.

2. Eliminar una restricción de la cobertura de nuestro plan para un medicamento cubierto.

Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en la Lista de

Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan (para más información, consulte la

Sección 4 del Capítulo 5).

Términos Pedir la eliminación de una restricción en la

Legales cobertura de un medicamento a veces se denomina

pedir una “excepción de formulario”.




● Entre las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos se incluyen:

○ Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento

de marca.

○ Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir

el medicamento en su caso. Este paso a veces se denomina “autorización

previa”.

○ Tener que probar un medicamento diferente primero antes de que aceptemos cubrir

el medicamento que pide. (Esto a veces se denomina “terapia escalonada”).

○ Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, hay restricciones en la

cantidad de medicamento que puede tener.

● Si aceptamos hacer una excepción y renunciamos a una restricción en su caso, puede pedir

la excepción de la cantidad del copago o coaseguro que requerimos que usted pague por el

medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Cada

medicamento en la Lista de Medicamentos de nuestro plan está en uno de 4 niveles de costo

compartido. En general, mientras más bajo es el número de nivel de costo compartido, menos

pagará como su parte del costo del medicamento.

Términos Pedir pagar un precio preferente más bajo por un

Legales medicamento no preferido cubierto a veces se

denomina pedir una “excepción de nivel”.




● Si su medicamento está en el Nivel 3 de marca no preferente, puede pedir su cobertura

conforme a la cantidad del costo compartido correspondiente a los medicamentos en el Nivel

2 de marca preferente Esta clasificación reducirá la parte que le corresponde pagar del costo

del medicamento.

● No nos puede pedir que cambiemos el nivel de costo compartido de ninguno de los

medicamentos incluidos en el Nivel especializado 4.

Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber en relación con las solicitud

de excepciones

Su médico debe explicarnos las razones médicas

Su médico u otro profesional emisor de recetas debe entregarnos una declaración donde se expliquen

las razones médicas para solicitar la excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta

información de salud de su médico u otro profesional emisor de recetas cuando solicite la excepción.

Comúnmente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una

condición en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”. Si

un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que está solicitando y no causara

más efectos colaterales u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de

excepción.

Nuestro plan puede decir que sí o no a su solicitud

● Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación normalmente es válida hasta el

final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico continúe recetando el medicamento

en su caso, y que el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

● Si decimos no a su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión

presentando una apelación. Si recibe una respuesta negativa, las instrucciones para

presentar una apelación se incluyen en la Sección 6.5 siguiente.

La siguiente sección explica cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.




Sección 6.4 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de

cobertura, incluyendo una excepción

Paso 1: Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura

sobre un medicamento o pago que necesita. Si necesita una

respuesta rápida por su estado de salud, debe pedirnos una “decisión

de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de

cobertura rápida si nos está pidiendo que le devolvamos un pago

de un medicamento que usted ya compró.

Qué hacer

● Solicite el tipo de decisión de cobertura que quiere. Empiece por llamar, escribir o enviar

un fax a nuestro plan a fin de presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u

otro profesional emisor de recetas) puede hacer esto. También puede consultar el proceso

para decisiones de cobertura a través de nuestro sitio de internet. Para ver los detalles, vaya al

capítulo 2, sección 1 y busque la sección titulada Cómo contactarnos para solicitar una

decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D. O si no

pide que le devolvamos el pago de un medicamento, vaya a la sección titulada Dónde enviar

una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte de los costos del cuidado

médico o de un medicamento que ha recibido.

● Usted o su médico u otra persona que actúe a nombre suyo puede solicitar una decisión de

cobertura. La Sección 4 de este capítulo explica cómo puede autorizar por escrito a otra

persona para que actúe de representante suyo. También puede tener a un abogado para que

actúe a nombre suyo.

● Si quiere pedir a nuestro plan que le devuelva el pago de un medicamento, empiece por

leer el capítulo 7 de este folleto: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una

factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos El capítulo 7 describe

las situaciones en las cuales es posible que necesite solicitar un reembolso. También explica

cómo debe enviarnos la documentación que nos pide que le devolvamos el pago

correspondiente a nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado.

● Si solicita una excepción, adjunte la “declaración de respaldo”. Su médico o un

profesional emisor de recetas debe darnos las razones médicas de la excepción de

medicamento que está solicitando. A este paso le llamamos la “declaración de respaldo”. Su

médico o un profesional emisor de recetas puede enviar por fax o por correo la declaración a

nuestro plan. Como alternativa, su médico u otro profesional emisor de recetas puede

explicar las razones por teléfono y luego enviar por fax o por correo una declaración impresa

si es necesario. Consulte los detalles sobre las solicitudes de excepción en las Secciones 6.2

and 6.3.

● Tenemos la obligación de aceptar toda solicitud por escrito, incluyendo aquellas

presentadas en el Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS o en el

formulario de nuestro plan, que puede obtener en nuestro sitio de internet.




Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”

Términos

Legales

La “decisión de cobertura rápida”

se denomina “determinación de

cobertura de tramitación

rápida”

● Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que

hayamos acordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar

quiere decir que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de recibir

la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le

responderemos dentro de 24 horas.

● Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:

○ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita un medicamento

que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está

pidiendo que le devolvamos un pago de un medicamento que usted ya ha comprado.)

○ Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazos

normales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para

funcionar.

● Si su médico u otro proveedor nos indica que su salud requiere una “decisión de

cobertura rápida”, aceptaremos automáticamente comunicarle una decisión de

cobertura rápida.

● Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otro

facultativo), nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos una decisión de

cobertura rápida.

○ Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos las fechas

límites estándar en su lugar).

○ Esta carta le indicará que si su médico u otro profesional emisor de recetas solicita una

decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura

rápida.

○ La carta también le indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de

darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que

solicitó. Explica cómo presentar una queja “de tramitación rápida”, que significa qu usted

obtendrá una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. El proceso para presentar

una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura y apelaciones. Si desea

más información sobre el proceso de presentación de quejas, consulte la Sección 10 de este

capítulo.




Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”

● Si usamos fechas límites rápidas, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 24

horas.

○ Generalmente, esto significa dentro de un plazo de 24 horas después de recibir su solicitud.

Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de un plazo de 24 horas

después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos

nuestra respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos.

○ Si no cumplimos esta fecha límite, se nos exige que enviemos su solicitud al Nivel 2 del

proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa independiente.

Más adelante en esta sección, hablaremos de esta organización de revisión y le

explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de Apelación.

● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura que

hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud

o la declaración del médico para respaldar su solicitud.

● Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta que

explica por qué dijimos que no y le indicaremos de qué forma presentar una apelación

Plazos para tomar una decisión de cobertura “estándar” respecto a un medicamento que

todavía no ha recibido

● Si usamos fechas límites estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de

72 horas.

○ Generalmente, esto significa dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud.

Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas

después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos

nuestra respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos.


proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más

adelante en esta sección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos

qué sucede en el Nivel 2 de Apelación.

● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó –

○ Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos

aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud o la

declaración del médico para respaldar su solicitud.


explica por qué dijimos que no y le indicaremos de qué forma presentar una apelación.




Plazos para tomar una decisión de cobertura “estándar” respecto al pago de un medicamento

que ya compró

● Debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de

recibir su solicitud.


proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más

adelante en esta sección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos

qué sucede en el Nivel 2 de Apelación.

● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, también se nos exige que

le paguemos dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.


explica por qué dijimos que no y le indicaremos de qué forma presentar una apelación

Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura, usted decide si

quiere presentar una apelación.

● Si decimos que no, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación

significa pedirnos que reconsideremos –y que posiblemente cambiemos– la decisión que

tomamos.


(cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro

plan)

Términos

Legales

La apelación al plan por una decisión de

cobertura de medicamentos de la Parte D se

denomina “redeterminación” del plan.




Paso 1: Usted debe contactarnos y presentar su Apelación de Nivel 1.

Si necesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir

una “apelación rápida”.

Qué hacer

● Para empezar su apelación, usted (o su representante, o su médico u otro profesional

emisor de recetas) debe contactarnos.

○ La Sección 1 del Capítulo 2 contiene los detalles para contactarnos por teléfono (For plans

with a Part D Appeals & Grievances Fax number), fax, correo o mediante una visita a

nuestro sitio de internet, por cualquier asunto relacionado con su apelación. Busque la

sección titulada Cómo contactarnos si desea presentar una apelación o una queja con

respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D.

● Si solicita una apelación estándar, presente su apelación mediante una solicitud escrita.

● Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede

llamarnos al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo

contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a sus medicamentos de la Parte D).

● Tenemos la obligación de aceptar toda solicitud por escrito, incluyendo aquellas

presentadas en el Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS, el cual está

disponible en nuestro sitio de internet.

● Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir

de la fecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión

de cobertura. Si se le pasa esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya

ocurrido, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un

buen motivo para dejar pasar el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió

comunicarse con nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo

para solicitar la apelación.

● Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.

○ Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.

○ Si lo desea, usted y su médico u otro profesional emisor de recetas pueden aportarnos

información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

Términos La “apelación rápida” también se llama

Legales “redeterminación de tramitación rápida”




● Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido,

usted y su médico u otro profesional emisor de recetas tendrán que decidir si usted necesita

una “apelación rápida”

● Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para

obtener una “decisión rápida de cobertura” en la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

● Cuando nuestro plan revisa su apelación, damos otra mirada meticulosa a toda la información

sobre su solicitud de cobertura. Revisamos para determinar si seguimos todas las reglas

cuando dijimos que no a su solicitud. Podemos ponernos en contacto con usted o con su

médico u otro profesional emisor de recetas para conseguir más información.

Plazos para solicitar una apelación “rápida”

● Si usamos los plazos breves, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72

horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su

salud lo requiere.

○ Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas, se nos exige que enviemos

su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización

de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización

de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura que

hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su

apelación.


explica por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para solicitar una apelación “estándar”

● Si usamos las fechas límites estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de

7 días calendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si

usted no ha recibido el medicamento todavía y su condición de salud requiere que lo hagamos.

Si piensa que su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”.

○ Si no le damos una decisión dentro de un plazo de 7 días calendario, se nos exige que

enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una

Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta

organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de

apelación.

● Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó –

○ Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos

aceptado proveer tan rápido como lo requiera su salud, pero en un plazo no mayor de 7

días calendarios después de recibir su apelación.

○ Si aprobamos una solicitud para devolverle el pago de un medicamento que ya compró,

se nos exige que le enviemos el pago dentro de un plazo de 30 días calendario

después de recibir su solicitud de apelación.





explica por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su apelación, usted decide si quiere

continuar con el proceso de apelación y presentar otra

apelación.

● Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión

o continúa y presenta otra apelación.

● Si decide presentar otra apelación, eso significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso

de apelación (vea a continuación).


Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa y

presenta otra apelación. Si decide pasar a una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión

Independiente revisa la decisión tomada por nuestro Plan cuando dijimos que no a su primera

apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.





Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted, su

representante u otro profesional emisor de recetas deben

comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y

solicitar una revisión de su caso.

● Si nuestro Plan dice que no a su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que enviamos incluirá

las instrucciones para presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión

Independiente. Estas instrucciones indicarán quiénes pueden acceder a una Apelación de Nivel

2, qué fechas límites debe seguir y cómo contactarse con la organización de revisión.

● Cuando usted presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremos

la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información se llama

su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente. Tenemos

permiso para cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.

● Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para

respaldar su apelación.




Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisión

de su caso y le da una respuesta.


contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una

agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar

nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D de nuestro plan.

● Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de

toda la información relacionada con su apelación. La organización le hará saber su decisión

por escrito y le explicará las razones para ello.

Fechas límites para una apelación “rápida” de Nivel 2

● Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una

“apelación rápida”.

● Si la organización de revisión acepta tramitar una “apelación rápida”, recibirá una respuesta a

su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas a partir de la fecha de recepción de su

solicitud de apelación.

● Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó,

debemos proveer la cobertura de medicamento aprobada por la organización de revisión

dentro de un plazo de 24 horas desde la fecha de recepción de la decisión de la organización

de revisión.

Plazos para pedir una apelación “estándar” de Nivel 2

● Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión debe darle una

respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de un plazo de 7 días calendario después de

recibir su apelación.

● Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó:

○ Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos

proveer la cobertura de medicamento que fue aprobada por la organización de revisión

dentro de un plazo de 72 horas después que recibimos la decisión de la organización de

revisión.

○ Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud para devolverle el

pago de un medicamento que ya compró, se nos exige que le enviemos el pago dentro de

un plazo de 30 días calendario después que recibimos la decisión de la organización de

revisión.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no a su apelación?

Si esta organización dice que no a su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con

nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “Corroboración de la decisión”. También se

llama “declinación de su apelación”.)

Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, debe ajustarse a cierto mínimo el valor

monetario de la cobertura de medicamento que solicita. Si el valor monetario de la cobertura que está

solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 es final. El




aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le indicará por escrito el valor

monetario que debe ser el centro de la disputa para continuar con el proceso de apelación

Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple el

requisito, usted elige si quiere llevar su apelación al siguiente

nivel.


de apelación en total).

● Si su Apelación de Nivel 2 es declinada y usted cumple los requisitos para continuar con el

proceso de apelación, debe decidir si quiere pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.

Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el

aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.

● La Apelación de Nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de

este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como

paciente hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le

da de alta prematuramente

Cuando lo internan en un hospital, tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertos

que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más información sobre

nuestra cobertura de su cuidado hospitalario, incluidas las limitaciones de esta cobertura, vea el

Capítulo 4 de esta guía: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga).

Durante su hospitalización, su médico y el personal del hospital consultarán con usted para

prepararlo para el día en que le den de alta del hospital. También le ayudarán a organizar el cuidado

médico que pudiera necesitar después de salir del hospital.

● El día que sale del hospital se llama su “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan de

su hospitalización termina en esta fecha.

● Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo hará saber.

● Si piensa que le dan de alta del hospital prematuramente, usted puede solicitar una estadía en

hospital más prolongada y su solicitud será considerada. Esta sección explica cómo hacer

esta solicitud.




Sección 7.1 Durante su estadía en hospital como paciente hospitalizado, usted

recibirá un aviso escrito de Medicare con información sobre sus

derechos

Durante su hospitalización, se le dará un aviso escrito llamado Mensaje importante de Medicare

sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez que se la

interna en un hospital. Un empleado del hospital (trabajador social o enfermera, por ejemplo) debe

entregárselo dentro de un plazo de dos días después de que lo internen. Si no recibe el aviso, pídeselo

a cualquiera de los empleados del hospital. Si necesita ayuda, le pedimos que llame a Servicio al

Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía). También puede

llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Este aviso le indica sus

derechos como paciente del hospital, incluyendo:

● Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su

hospitalización, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos

servicios, quién pagará por ellos y dónde los puede obtener.

● Su derecho a estar involucrado en las decisiones sobre su hospitalización y a saber quién

pagará por ello.

● Dónde reportar cualquier duda que tenga sobre la calidad de su cuidado hospitalario.

● Su derecho a apelar la decisión de alta si piensa que el hospital le está dando de alta demasiado

pronto.

Términos El aviso escrito de Medicare le indica cómo puede

Legales “solicitar una revisión inmediata”. La solicitud de

una revisión inmediata es un modo formal y legal

de solicitar un retraso en su fecha de alta. De esta

manera, cubriremos su cuidado hospitalario por un

tiempo más prolongado. La Sección 7.2 a

continuación le explica cómo puede solicitar una

revisión inmediata.




2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.

● Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. La Sección 4 de este capítulo

explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe de representante

suyo.

● La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre sus

derechos. El aviso no tiene su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informará

su fecha de alta). La firma de este aviso no significa que usted acepta una fecha de alta.

3. Guarde una copia del aviso firmado de modo que pueda tener a mano la información sobre

cómo presentar una apelación (o cómo reportar una duda sobre la calidad de su cuidado médico)

si fuere necesario.

● Si firma el aviso con más de 2 días de anticipación al día que sale del hospital, recibirá

otra copia antes de su fecha de alta programada.

● Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar a Servicio al Cliente

(los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía) o al

1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede ver una copia en el sitio de

internet: http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.


para cambiar su fecha de alta del hospital

Si quiere solicitar que sus servicios de cuidado para pacientes hospitalizados estén cubiertos por

nuestro plan por un tiempo más prolongado, necesitará utilizar el proceso de apelación para hacer esta

solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites.

● Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles

del proceso de apelación.

● Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender

y seguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer.

● Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame

al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta

guía). Como alternativa, llame al Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud, una

organización gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 de este

capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa

su apelación. Esta organización verifica si su fecha de alta es indicada desde el punto de vista médico

en su caso.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital.

Debe actuar rápidamente.

http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp




Términos Legales

Una “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata.”

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

● Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud

pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta

organización es financiada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la

salud de las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital de las

personas con Medicare.

¿Cómo puede contactarse con esta organización?

● El aviso escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica

cómo contactarse con esta organización. (O bien encuentre el nombre, la dirección y el

número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el

capítulo 2, sección 4, de esta guía.)

Actúe rápidamente:

● Para presentar una apelación, debe contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada. (Su “fecha

de alta programada” es la fecha que ha sido fijada para que usted salga del hospital.)

○ Si cumple con este plazo, se le permite que siga hospitalizado después de la fecha de

alta sin que tenga que pagar por ello mientras espera la decisión de la Organización

para el Mejoramiento de la Calidad a su apelación.

○ Si no cumple con esta fecha límite, y decide seguir hospitalizado después de su fecha de

alta programada, es posible que tenga que pagar todos los costos del cuidado hospitalario

que reciba después de su fecha de alta programada.

● Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de

la Calidad para ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan

también. Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la Sección 7.4.

Solicite una “revisión rápida”:

● Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una “revisión rápida” de

su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que le está pidiendo a la organización que

use las fechas límites “rápidas” para su apelación en lugar de las fechas límites estándar.

Términos Una “revisión rápida” también se denomina una

Legales “revisión inmediata” o una “revisión

de tramitación rápida”




Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a

cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?

● Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los

denominaremos “los revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante)

por qué cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar

nada por escrito, pero lo puede hacer si lo desea.

● Los revisores también examinarán su información médica, conversarán con su médico,

y revisarán la información que el hospital y nuestro plan le han entregado.

● A mediodía del día después que los revisores informan a nuestro plan de su apelación, usted

también obtendrá un aviso escrito que incluye su fecha de alta programada y que explica las

razones por las cuales su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto

(médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa fecha.

Terminos

Legales

Esta explicacion escrita es llamada “Detallado

del Alta”. Puede obtener una muestra de este

aviso si llama a Servicio al Cliente (los

números de teléfono están impresos en la

cubierta posterior de esta guía) o al 1-800

MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los 7 días de la semana. Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Como alternativa, puede ver un aviso de

muestra en el internet en

http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: Dentro de un plazo de un día entero, después que tiene toda la

información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad le dará su respuesta a su apelación.

¿Qué pasa si la respuesta es afirmativa?

● Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, nuestro plan debe seguir prestando

los servicios de cuidado para pacientes hospitalizados cubiertos durante todo el tiempo

que dichos servicios sean necesarios por razones médicas.

● Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, si

correspondieran). Además, es posible que hayan límites impuestos a sus servicios

hospitalarios cubiertos. (Vea el capítulo 4 de esta guía.)




¿Qué pasa si la respuesta es negativa?

● Si la organización dice no a su apelación, significa que su fecha de alta programada es

indicada desde el punto de vista médico. Si esto sucediera, nuestra cobertura de sus

servicios de cuidado para pacientes hospitalizados terminará al mediodía del día después

que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad responda a su apelación.

● Si la organización de revisión dice que no a su apelación y usted decide seguir hospitalizado,

entonces quizás tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibe pasado el

mediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad responda a

su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide

si quiere presentar otra apelación.

● Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted sigue

hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar otra apelación.

Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelación.


para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted sigue

hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar una Apelación de

Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el

Mejoramiento de la Calidad declina su apelación de Nivel 2, posiblemente tenga que pagar el costo

total de su hospitalización después de la fecha planeada del alta.

Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para

el Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

● Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días calendario después del día que la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad dijo no a su Apelación de Nivel 1. Puede

solicitar esta revisión solamente si siguió hospitalizado después de la fecha de cancelación de

su cobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace

una segunda revisión de su situación.

● Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisión

minuciosa de toda la información relacionada con su apelación.




Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días calendario, los revisores de la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán

su apelación y le darán a conocer su decisión.

Si la organización de revisión dice que sí:

● Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que ha recibido

desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de

la Calidad declinó su primera apelación. Debemos continuar dando cobertura de su

cuidado hospitalario como paciente hospitalizado siempre y cuando sea necesaria por

razones médicas.

● Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen algunos límites.

Si la organización de revisión dice que no:

● Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomaron de su Apelación de Nivel 1 y

que no la cambiarán. Este paso se llama “sostener la decisión”.

● El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso

de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es

tratado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su

apelación al Nivel 3 subsiguiente.

● Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (cinco niveles de

apelación en total). Si la organización declina su Apelación de Nivel 2, puede decidir si

acepta dicha decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, su

apelación es revisada por un juez.

● La Sección 9 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso

de apelación.

Sección 7.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una Apelación

de Nivel 1?

En lugar de eso puede hacer la apelación a nosotros

Según lo explicado anteriormente en la Sección 7.2, debe actuar rápidamente para contactar a la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación de su alta del

hospital. (“Rápidamente” significa antes de que salga del hospital y en un plazo no mayor a la fecha

de alta programada.) Si se le pasa la fecha límite para contactarse con esta organización, existe otra

forma para presentar su apelación.

Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación

serán diferentes.




Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1

Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,

puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es

una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Términos Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) también

Legales se llama “apelación acelerada”.




Paso 1: Contáctese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”.

● Consulte los detalles para contactarnos en la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección

titulada, Cómo contactarnos si desea presentar una apelación o queja con respecto a

su cuidado médico.

● Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le

demos una respuesta usando las fechas límites “rápidas” en lugar de las fechas límites

“estándar”.

Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de su fecha de alta programada

para ver si la fecha era indicada desde el punto de vista médico.

● Durante esta revisión, nuestro plan examina toda la información referente a su hospitalización.

Revisamos para decidir si su fecha de alta programada era indicada desde el punto de vista

médico. Revisaremos para determinar si la decisión relativa a cuándo debería salir del hospital

fue justa y siguió todas las reglas.

● En esta situación, utilizaremos las fechas límites “rápidas” en lugar de las fechas límites estándar

para darle la respuesta a este revisión.

Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72

horas después que solicita una “revisión rápida” (“apelación

rápida”).

● Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, quiere decir que estamos de

acuerdo con usted en que todavía necesita estar hospitalizado después de la fecha de alta, y

seguiremos entregando los servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados siempre

que estos sean necesarios por razones médicas. También significa que aceptamos reembolsarle el

pago de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que

su cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y es posible que hayan ciertos límites

de cobertura.

● Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, indica que su fecha de alta

programada era indicada desde el punto de vista médico. Nuestra cobertura de sus servicios de

cuidado para pacientes hospitalizados termina el día de terminación de su cobertura, según se

lo avisamos.

○ Si siguió hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces es posible que

tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha

de alta programada.

Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso

será enviado automáticamente al siguiente nivel del

proceso de apelación.

● Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas

las normas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la

“Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted

pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.





Si nuestro plan dice que no a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente

nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión

Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelación rápida”.

Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.








Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la

Organización de Revisión Independiente.

● Se nos exige que enviemos la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de

Revisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le

informamos que hemos indicado que no a su primera apelación. (Si piensa que no

cumpliremos con esta fecha límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El

proceso de quejas es diferente al proceso de apelación. Las instrucciones para presentar

quejas se encuentran en la Sección 10 de este capítulo

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una

“revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una

respuesta dentro de un plazo de 72 horas.


contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es

una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para

hacer el trabajo de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su

trabajo.


de toda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.

● Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle

(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que haya recibido

desde la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura del plan de sus

servicios de cuidado para pacientes hospitalizados durante todo el tiempo que estos sean

necesarios por razones médicas. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si

existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad que podríamos reembolsarle o el

tiempo que podríamos continuar cubriendo sus servicios.

● Si esta organización da una respuesta negativa a su apelación, quiere decir que está de

acuerdo con nuestro plan en que la fecha de alta programada del hospital era indicada desde el

punto de vista médico.

○ El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le indicará por escrito

lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles

sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3, que es tratada por un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina su

apelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente

nivel.


de apelación en total). Si los revisores dicen que no a su Apelación de Nivel 2, usted

decide si acepta la decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.


de apelación.




SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si

usted piensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto

Sección 8.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado

de la salud a domicilio, cuidado en una instalación de enfermería

especializada e Instalación para Rehabilitación Completa de Pacientes

Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés)

Esta sección abarca los siguientes tipos de cuidados solamente:

● Los servicios de cuidado de la salud a domicilio que está recibiendo.

● El cuidado de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en una

instalación de enfermería especializada. Para conocer los requisitos que definen una

“instalación de enfermería especializada” vea el Capítulo 12, titulado Definiciones de

palabras importantes

● El cuidado de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en una Instalación para

Rehabilitación Completa de Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés).

Comúnmente, esto significa que está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad o

accidente, o que se está recuperando de una operación importante. Consulte los detalles

información sobre este tipo de instalación en el Capítulo 12, titulado Definiciones de

palabras importantes.

Cuando recibe estos tipos de cuidado, tiene derecho a recibir sus servicios cubiertos de ese tipo de

cuidado durante todo el tiempo que dicho cuidado se necesite para diagnosticar y tratar su enfermedad o

lesión. Para más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y cualesquiera

límites a la cobertura que pudieran corresponder, consulte el capítulo 4 de esta guía: Tabla de Beneficios

Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga).

Si nuestro plan decide que es el momento de interrumpir la cobertura de cualesquiera de los tres tipos de

cuidado en su caso, se nos exige que le informemos con anticipación. Cuando la cobertura de ese

cuidado termine, nuestro plan dejará de pagar la parte que le corresponde del costo de su cuidado.

Si piensa que vamos a terminar prematuramente la cobertura de su cuidado, puede apelar nuestra

decisión. Las instrucciones para solicitar una apelación se incluyen en esta sección.




Sección 8.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura

1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan vaya a

interrumpir la cobertura de sus cuidados médicos, la agencia o instalación que ofrece

dichos cuidados le dará un aviso.

● El aviso escrito le indica la fecha en que nuestro plan interrumpirá la cobertura de su cuidado.

● El aviso escrito también indica lo que puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambie esta

decisión de la fecha en que interrumpirá su cuidado, y que mantenga la cobertura de indicado

cuidado durante un tiempo más prolongado.

Términos Las instrucciones del aviso escrito indican cómo

Legales puede solicitar una “apelación rápida”. La solicitud

de una apelación rápida es un modo formal y legal

de pedir un cambio a nuestra decisión de cobertura

con respecto a la terminación de su cuidado. La

Sección 8.3 a continuación le explica como puede

solicitar una revision inmediata.

Términos El aviso escrito se llama “Aviso de exclusión de

Legales cobertura de Medicare”. Para obtener una copia de

muestra, llame a Servicio al Cliente (los números

de teléfono están impresos en la cubierta posterior

de esta guía) o al 1-800 MEDICARE

(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de

la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048.) Por otra parte, puede ver una copia

en línea en esta dirección: http://www.cms.hhs.gov/

BNI/

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.

● Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. La Sección 4 explica cómo

puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe de representante suyo.

● La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre la fecha

de interrupción de su cobertura. Firmarlo no significa que está de acuerdo con el plan en que

es el momento de interrumpir el cuidado.


para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más

prolongado

http://www.cms.hhs.gov/




Si quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un período de tiempo más prolongado, necesitará usar

el proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y

cuáles son las fechas límites.

● Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles

del proceso de apelación.

● Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y

seguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer. También hay fechas límites

que nuestro plan debe seguir. (Si piensa que no cumpliremos con nuestras fechas límites,

puede presentar una queja. Las instrucciones para presentar quejas se encuentran en la Sección

10 de este capítulo.

● Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame

al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta

guía). Como alternativa, llame al Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico, una

organización gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la Sección 2 de este

capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su

apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado

y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

● Esta organización es un grupo de médicos y otros especialistas de cuidado de la salud pagados

por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos revisan la calidad del

cuidado recibido por los miembros con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre la

fecha en que se interrumpirá la cobertura de ciertos tipos de cuidados médicos.

¿Cómo puede contactarse con esta organización?

● El aviso escrito que recibió le indica cómo contactar a esta organización. (O bien encuentre el

nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad de su estado en el capítulo 2, sección 4, de esta guía.)

¿Qué desolicitar?

Solicite a esta organización que haga una revisión independiente de si es médicamente

apropiado que nuestro plan interrumpa la cobertura de sus servicios médicos.

Su fecha límite para contactarse con esta organización.

● Debe contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para empezar su

apelación en un plazo no mayor al mediodía del día después que recibe el aviso escrito

que le indica la fecha en que interrumpiremos la cobertura de su cuidado.

● Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de

la Calidad para ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan

también. Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la Sección 8.5.




Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a

cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?

● Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los

denominaremos “los revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante)

por qué cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar

nada por escrito, pero lo puede hacer si lo desea.

● La organización de revisión también examinará su información de salud, conversará con

su médico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado.

● Al final del día, los revisores le informan a nuestro plan de su apelación. Usted recibirá un aviso

escrito del plan donde se detallan las razones para terminar la cobertura de los servicios de

nuestro plan.

Terminos

Legales

Esta explicación escrita se denomina “Explicación

detallada de Exclusión de Cobertura”.

Paso 3: Dentro de un plazo de día entero después de tener toda la

información que necesitan, los revisores le dirán su

decisión.

¿Qué pasa si los revisores dicen que sí a su apelación?

● Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe seguir prestando

los servicios cubiertos durante todo el tiempo que dichos servicios sean necesarios por

razones médicas.

● Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, si

correspondieran). Además, puede que existan límites en sus servicios cubiertos (vea el

capítulo 4 de esta guía).

¿Qué pasa si los revisores dicen que no a su apelación?

● Si los revisores dicen que no a su apelación, su cobertura terminará en la fecha que le

hemos indicado. Nuestro plan dejará de pagar su parte de los costos de este cuidado.

● Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en una

instalación de enfermería especializada o en una Instalación para Rehabilitación Completa de

Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha de terminación

de su cobertura, tendrá que pagar el costo total de este cuidado.




Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide

si quiere presentar otra apelación.

● La primera apelación que presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelación. Si los revisores

dicen que no a la Apelación de Nivel 1 –y usted elige seguir recibiendo cuidado después de que

su cobertura del cuidado ha terminado– entonces puede presentar otra apelación.

● Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelación.


para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más

prolongado

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted elige seguir

recibiendo cuidado después de que su cobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar

una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el

Mejoramiento de la Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad declina su Apelación de Nivel 2, quizás tenga que

pagar el costo total de los servicios de cuidado de la salud a domicilio o de cuidado en una instalación

de enfermería especializada o en una instalación para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios

(CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha en que dijimos que terminaba su cobertura.

Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para

el Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

● Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días después del día que la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad dijo que no a su Apelación de Nivel 1. Puede

solicitar esta revisión solamente si siguió recibiendo cuidado después de la fecha de cancelación

de su cobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace

una segunda revisión de su situación.

● Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisión

minuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días, los revisores de la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán

su apelación y le darán a conocer su decisión.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que sí a su apelación?

● Nuestro plan debe reembolsarle su pago de nuestra parte del costo del cuidado que ha

recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminaría. Nuestro plan debe

continuar la cobertura del cuidado siempre y cuando este último sea necesario por razones

médicas.




● Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que hayan ciertos límites de

cobertura.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no?

● Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su Apelación de

Nivel 1 y que no la cambiarán.

● El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso

de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es

tratado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su

apelación al nivel subsiguiente.

● Hay tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, es decir, un total de cinco

niveles de apelación. Si los revisores declinan su Apelación de Nivel 2, puede decidir si




de apelación.

Sección 8.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una Apelación

de Nivel 1?

Puede apelar directamente a nuestro plan en lugar de eso

Según lo explicado anteriormente en la Sección 8.3, debe actuar rápidamente para contactar a la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación (en un plazo

máximo de uno o dos días). Si se le pasa la fecha límite para contactarse con esta organización, existe

otra forma para presentar su apelación. Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los

primeros dos niveles de apelación serán diferentes.


Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,

puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es

una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Estos son los pasos para una Apelación Alternativa de Nivel 1:

Términos Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) tambiénLegalesse llama “apelación celerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

● Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección

titulada, Cómo contactarnos si desea presentar una apelación o queja con respecto a

su cuidado médico.




● Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le

demos una respuesta usando las fechas límites “rápidas” en lugar de las fechas límites

“estándar”.

Paso 2: Nuestro plan hace una revisión “rápida” de la decisión que

tomamos con respecto a la fecha en que terminaremos la

cobertura de sus servicios.

● Durante esta revisión, nuestro plan vuelve a examinar toda la información referente a su caso.

Hacemos una revisión para determinar si estabamos siguiendo todas las reglas cuando fijamos

la fecha de terminación de los servicios que recibía conforme a la cobertura del plan.

● Utilizaremos las fechas límites “rápidas” en lugar de las fechas límites estándar para darle la

respuesta a este revisión. (Comúnmente, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita una

“revisión rápida”, se nos permite poder decidir si aceptamos su solicitud y le damos una

“revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas nos exigen que le demos una respuesta

rápida si usted lo solicita).

Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72

horas después que solicita una “revisión rápida” (“apelación

rápida”).

● Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, estamos de acuerdo con

usted en que necesita los servicios por un tiempo más prolongado, y seguiremos prestando los

servicios cubiertos siempre que estos sean necesarios por razones médicas. También significa

que aceptamos reembolsarle el pago de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido

desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y

es posible que hayan ciertos límites de cobertura.

● Si contestamos negativamente a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que

le hemos indicado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.

● Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en una

instalación de enfermería especializada o en una instalación para rehabilitación completa de

pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha de terminación de

su cobertura (según le dijimos), tendrá que pagar el costo total de este cuidado.




Paso 4: Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida,

su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso

de apelación.

● Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas

las normas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la

“Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted

pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.


Si nuestro plan dice que no a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al

siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión

Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelación

rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos

Legales

El nombre formal de la “Organización de

Revisión Independiente” es “Entidad de

Revisión Independiente”. A veces

llamada “IRE” (por sus siglas en inglés)

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la

Organización de Revisión Independiente.

● Se nos exige que enviemos la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de

Revisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le

informamos que hemos indicado que no a su primera apelación. (Si piensa que no

cumpliremos con esta fecha límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El

proceso de quejas es diferente al proceso de apelación. Las instrucciones para presentar

quejas se encuentran en la Sección 10 de este capítulo.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una

“revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una



contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es

una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para

hacer el trabajo de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su

trabajo.


de toda la información relacionada con su apelación.




● Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle

(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la

fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Además debemos continuar cubriendo el

cuidado durante todo el tiempo que este sea necesario por razones médicas. Usted debe

continuar pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían

limitar la cantidad que podríamos reembolsarle o el tiempo que podríamos continuar

cubriendo sus servicios.

● Si esta organización dice que no a su apelación, están de acuerdo con la decisión que

tomamos en su primera apelación y que no la cambiará.

○ El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le indicará por escrito

lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles

sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina su

apelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente

nivel.

● Hay tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, es decir, un total de cinco

niveles de apelación. Si los revisores dicen que no a su Apelación de Nivel 2, puede decidir si




de apelación.

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y posteriores

Sección 9.1 Niveles de Apelaciones 3, 4 y 5 en caso de Apelaciones por Servicios Médicos

Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de

Nivel 2, y ambas han sido declinadas.

Si el valor monetario de un artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos

niveles mínimos, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario

es menor que el nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor monetario es suficientemente

alto, la respuesta escrita que reciba a su Apelación de Nivel 2 le explicará con quién contactarse y

qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operan

casi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de

estos niveles.




Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal

revisará su apelación y le dará una respuesta. Este

juez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.

● Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelación

podría o no terminar allí. Nosotros decidiremos si vamos a apelar esta decisión para pasar al

Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión

Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable a usted.

○ Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de

un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.

○ Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de una Apelación

de Nivel 4 con cualesquiera documentos acompañantes. Es probable que esperemos hasta

la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar y proveer el servicio en disputa.

● Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de

apelación podría o no terminar allí.

○ Si usted decide aceptar esta decisión que declina su apelación, el proceso de apelación

se termina.

○ Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión.

Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le

indicará qué hacer si desea continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y

le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones

trabaja para el gobierno Federal

● Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de revisar

una decisión favorable de Apelación de Nivel 3, el proceso de apelación podría o no

terminar allí. Decidiremos si vamos a apelar esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una

decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una

decisión de Nivel 4 que sea favorable a usted.

○ Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de

un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.

○ Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

● Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión,

el proceso de apelaciones podría o no terminar allí.


se termina.

○ Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de

revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que reciba le

indicará si las reglas le permiten proceder a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le

permiten proceder al siguiente nivel, el aviso escrito le indicará con quién contactarse y

qué hacer si usted elige continuar con su apelación.




Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará

su apelación.

● Este es el último paso del proceso de apelación administrativa.

Sección 9.2 Niveles de Apelaciones 3, 4 y 5 en caso de Apelaciones por Medicamentos

de la Parte D

Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de

Nivel 2, y ambas han sido declinadas.

Si el valor del medicamento que usted ha apelado cumple con cierta cantidad en dólares, es posible que

pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si la cantidad en dólares es menor que el nivel mínimo,

no puede seguir apelando. La respuesta escrita que reciba a su Apelación de Nivel 2 le explicará con

quién contactarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operan

casi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de

estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal

revisará su apelación y le dará una respuesta. Este

juez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.

● Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitado en

la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentos

aprobada por el Juez de Derecho Administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso

de apelaciones rápidas/expeditas) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más

tardar luego de recibir la decisión.

● Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí.


se termina.

○ Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión.

Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le

indicará qué hacer si desea continuar con su apelación.




Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y

le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones

trabaja para el gobierno Federal.

● Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitado en

la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentos

aprobada por el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de

apelaciones rápidas) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más tardar, después

de recibida la decisión.

● Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí.


se termina.

○ Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de

revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación o deniega su solicitud

de revisión de la apelación, el aviso que reciba le indicará si las reglas le permiten

proceder a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten proceder al siguiente nivel,

el aviso escrito le indicará con quién contactarse y qué hacer si usted elige continuar con

su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará

su apelación.

● Este es el último paso del proceso de apelación.




PRESENTAR UNA QUEJA

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja con respecto a calidad del cuidado, tiempos de espera, servicio al cliente u otras dudas

Puede omitir la lectura de esta sección si su problema tiene que ver con las decisiones

sobre beneficios, cobertura o pagos. También debería usar el proceso para decisiones de

cobertura y apelaciones. Proceda a la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de presentación de quejas

se usa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad

del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos de tipos

de problemas que se tratan en el proceso de quejas.




Si tiene uno de estos problemas,

puede “presentar una queja”

Calidad de su cuidado médico

● ¿Está disconforme con la calidad del cuidado que ha recibido (incluyendo el cuidado

en el hospital)?

El respeto de su privacidad

● ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad de la información

compartida sobre usted que usted cree que debería ser confidencial?

Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otras conductas negativas

● ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?

● ¿Está disconforme con la forma en que nuestro Servicio al Cliente lo ha tratado?

● ¿Se siente como si lo estuvieran instigando para que se retire del plan?

Tiempos de espera

● ¿Ha tenido problemas para hacer una cita últimamente? ¿Ha esperado demasiado

tiempo para obtenerla?

● ¿Ha estado esperando demasiado para que lo atienda su médico, farmacéutico u

otro profesional de cuidado de la salud? ¿O lo han hecho esperar el Servicio al

Cliente u otro personal de nuestro plan?

○ Algunos ejemplos son: demasiada espera en el teléfono, en la sala de espera,

al obtener una receta, o en la sala de examen.

Limpieza

● ¿Se siente disconforme con la limpieza o el estado de una clínica, hospital o

consultorio de doctor?

La información que recibe de nosotros

● ¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de dar?

● ¿Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender?

La siguiente página tiene más ejemplos de

razones posibles para presentar una queja




Quejas posibles

(continuación)

Todos estos tipos de quejas están relacionados con la oportunidad de nuestras acciones

relacionadas con las decisiones de cobertura y las apelaciones

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se detalla en las

secciones 4-9 de este capítulo. Si esta solicitando una decisión o presentando una apelación,

utilice ese proceso, no el proceso de quejas.

Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o si ha presentado una

apelación y cree que no le respondemos de forma suficientemente rápida, también puede

presentar una queja por nuestra tardanza. Estos son algunos ejemplos:

● Si nos ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, y

le hemos indicado que no se la otorgaremos, usted puede presentar una queja.

● Si usted cree que nosotros no estamos cumpliendo con las fechas límites para darle

una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, usted

puede presentar una queja.

● Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y se nos indica que

debemos cubrir o reembolsarle el pago de ciertos servicios médicos o medicamentos,

se aplican plazos. Si piensa que no estamos cumpliendo con estas fechas límites,

puede presentar una queja.

● Cuando no le damos una decisión a tiempo, se nos exige que enviemos su caso a la

Organización de Revisión Independiente. Si no hacemos eso dentro de la fecha límite

requerida, puede presentar una queja.

Sección 10.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”

Términos

Legales

● Lo que esta sección llama una “queja” también

se denomina “queja formal”.

● Otro término para indicar “presentar una queja”

es “presentar una queja formal”

● Otra forma de decir “cómo usar el proceso de

quejas” es “cómo usar el proceso para

presentar una queja formal”.




Sección 10.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja

Paso 1: Contáctese con nosotros inmediatamente, ya sea por teléfono o por

escrito.

● Normalmente, llamar al Servicio al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que

necesita hacer, el Servicio al Cliente se lo hará saber. 1-866-231-7201, 711, 8 a.m. a 8 p.m.

hora local, los 7 días de la semana

● Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede presentar una queja por

escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, se la contestaremos por escrito.

● La queja se debe presentar dentro de un plazo de 60 días a partir del hecho o incidente. La

dirección para presentar quejas formales se encuentra en el capítulo 2 bajo el título Cómo

contactarnos si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico o en el caso

de quejas de la Parte D bajo el título Cómo contactarnos si desea presentar una queja con

respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D. Debemos atender su queja formal lo

más pronto que su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero en un plazo no mayor de

30 días después de recibir su queja. Podemos ampliar el margen de tiempo hasta 14 días si nos

pide una extensión, o si nosotros justificamos la necesidad de contar con más información y

que la tardanza es para una mayor conveniencia para usted. Si denegamos su queja formal total

o parcialmente, nuestra decisión escrita explicará las razones y contendrá cualquier opción de

resolución de disputa a su disposición.

● Ya sea que llame o escriba, debe contactarse con el Servicio al Cliente inmediatamente.

La queja debe presentarse dentro de un plazo de 60 días calendario a partir del día del

problema por el cual está presentando la queja.

● Si está presentando una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión de cobertura

rápida” o de una “apelación rápida”, automáticamente le daremos una queja “de

tramitación rápida”. Si tiene una queja “de tramitación rápida”, significa que le daremos una


Términos Las “quejas de tramitación rápida” también se

Legales llaman “quejas formales de tramitación rápida”

en esta sección.




Paso 2: Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta.

● De ser posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama con una

queja, es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su

condición de salud nos exige responder rápidamente, haremos eso.

● La mayoría de las quejas se responden en un plazo no mayor de 30 días calendario. Si

necesitamos más información y la tardanza es para su conveniencia o si nos pide más

tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para

responder a su queja.

● Si no estamos de acuerdo con su queja, en todo o en parte, o si no asumimos la

responsabilidad del problema por el cual se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra

respuesta incluirá nuestras razones para dar esa respuesta. Le responderemos, ya sea que

estemos de acuerdo con la queja o no.

Sección 10.4 También puede presentar quejas con respecto a la calidad del cuidado

médico a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado médico que recibió a nuestro plan. Para ello use el

proceso paso a paso descrito anteriormente.

Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado médico, también tiene dos opciones adicionales:

● Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Si lo prefiere, puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico que

recibió directamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan).

○ La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos activos y otros

expertos en el cuidado de la salud que son pagados por el gobierno federal para verificar y

mejorar el cuidado que se da a los pacientes de Medicare.

○ Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para

el Mejoramiento de la Calidad de su estado, revise el capítulo 2, sección 4, de esta guía.

Si presenta una queja a esta organización, consultaremos con ellos para resolver su

queja.

● Como alternativa, puede presentar su queja a ambas partes al mismo tiempo. Si lo desea,

puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico a nuestro plan y

también a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja

Puede presentar su queja sobre Preferred Complete Care (HMO) directamente a Medicare. Para

presentar una queja a Medicare, visite el sitio de internet www.medicare.gov/

MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas con seriedad y utilizará esta

información para mejorar los servicios del programa de Medicare.

Si tiene otros comentarios o dudas, o si considera que el plan no está atendiendo su caso, llame al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al

1-877-486-2048.



Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan

CAPÍTULO 10: Cómo terminar su membresía en el

plan

SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................................... 10-2

Sección 1.1 En este capítulo se estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan .............. 10-2

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan? .................................... 10-2

Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción Anual ........ 10-2

Sección 2.2 Usted puede terminar su membresía durante el Período de Baja Anual de Medicare

Advantage, pero sus opciones son más limitadas .................................................... 10-3

Sección 2.3 En ciertos casos, puede cancelar su membresía durante un Período de Inscripción

Especial .................................................................................................................... 10-4

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía? ......................... 10-5

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede terminar su membresía en nuestro plan? ....................................... 10-5

Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan ................... 10-5

SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendo servicios médicos y

medicamentos mediante nuestro plan ................................................................... 10-6

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan ........ 10-6

SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan ...................... 10-7

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan? ............................................ 10-7

Sección 5.2 No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con

su salud ..................................................................................................................... 10-8

Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en

nuestro plan .............................................................................................................. 10-8




Sección 1.1 En este capítulo se estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan

Puede terminar su membresía en el plan de manera voluntaria (por decisión propia) o involuntaria

(usted no toma la decisión):

● Tal vez usted se vaya de nuestro plan porque decidió que quiere irse.

○ En tan sólo algunas ocasiones durante el año, o algunas situaciones, cuando usted

pueda terminar voluntariamente su membresía en el plan. La sección 2 le indica

cuándo puede terminar su membresía en el plan.

○ El proceso de terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de nueva

cobertura que elija. La sección 3 le indica cómo puede terminar su membresía en cada

situación.

● También existen situaciones limitadas en las que usted no decide irse, pero que estamos

obligados a terminar su membresía. La sección 5 le indica situaciones en las que

debemos terminar su membresía.

Si va a retirarse del plan, debe seguir usando el plan para recibir cuidado médico y medicamentos

recetados hasta la cancelación de su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?

Usted puede finalizar su membresía en nuestro plan solo durante algunos períodos del año, a los que

se les conoce como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de retirarse del

plan durante el Período de Inscripción Anual y durante el Período de Baja Anual de Medicare

Advantage. En ciertas situaciones, usted puede ser elegible para retirarse del plan en otros períodos

del año.

Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción Anual Usted puede terminar su membresía durante el Período de Inscripción Anual (también conocido

como “Período Anual de Elección Coordinada”). Este es el momento que usted debería repasar la

cobertura de salud y de medicamentos y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo

año.

● ¿Cuándo es el Período de Inscripción Anual? Esto sucede del 15 de octubre al 7

de diciembre.



● ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período de Inscripción Anual? Durante

este período, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos

recetados. Puede elegir continuar con la misma cobertura que tiene ahora o hacer cambios a su

cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a otro plan, podrá elegir cualquiera de los

siguientes tipos de planes:

○ Otro plan de alud de Medicare. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos

recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados).

○ Medicare Original con un plan de medicamentos recetados por separado de Medicare.

○ – o – Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por

separado.

● Si está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar medicamentos

recetados: Si se cambia a Medicare Original y dno se inscribe en un plan de

medicamentos recetados aparte de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de

medicamentos a menos que usted haya optado por no inscribirse automáticamente.

Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y continúa sin una

cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa

por inscribirse tarde si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.

Cobertura “acreditable” quiere decir que se espera que la cobertura pague, en promedio, por lo

menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Consulte la

información adicional sobre la multa por inscribirse tarde en la Sección 10 del Capítulo 6.

● ¿Cuándo terminará su membresía? se terminará su membresía en la fecha de inicio

de cobertura de su nuevo plan, el 1 de enero.

Sección 2.2 Usted puede terminar su membresía durante el Período de Baja Anual

de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el Período de Baja

Anual de Medicare Advantage.

● ¿Cuándo es el Período de Baja Anual de Medicare Advantage? Todos los años desde el 1

de enero hasta el 14 de febrero.

● ¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el Período de Baja Anual de Medicare

Advantage? Durante ese período, usted puede cancelar su inscripción en su Plan Medicare

Advantage y cambiarse a Medicare Original. Si elije cambiarse a Medicare Original durante

este período, hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de

Medicare por separado para agregar la cobertura de medicamentos.

● ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará el primer día del mes después

de que recibamos su solicitud de cambio a Medicare Original. Si también elije inscribirse en un

plan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía en indicado plan de medicamentos

comenzará el primer día del mes después de que el plan reciba su solicitud de inscripción.



Sección 2.3 En ciertos casos, puede cancelar su membresía durante un Período

de Inscripción Especial

En ciertos casos, los miembros de nuestro plan pueden ser elegibles para terminar su membresía en

otros períodos del año. A esto se le conoce como Período de Inscripción Especial.

¿Quién es elegible para un Período de Inscripción Especial? Si alguna de las

siguientessituaciones corresponde en su caso, usted es elegible para terminar su membresía

durante un Período de Inscripción Especial. Estos son sólo ejemplos. Si desea obtener la

lista completa, puede comunicarse con el plan llamando a Medicare, o bien consultar el

sitio de internet de Medicare (http://www.medicare.gov):

○ Normalmente, cuando se ha mudado.

○ Si usted tiene Medicaid.

○ Si reúne los requisitos para obtener “Ayuda Adicional” para el pago de sus

medicamentos recetados de Medicare.

○ Si incumplimos el contrato que hemos celebrado con usted.

○ Si recibe cuidado en una institución, tal como un asilo de convalecencia o un hospital

de cuidados a largo plazo.

○ Si se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE, por sus

siglas en inglés). * PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si se

ofrece PACE en su estado, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente (los

teléfonos aparecen impresos en la cubierta posterior de esta guía).

● ¿Cuándo son los Períodos de Inscripción Especial? Los períodos de inscripción varían

según su situación.

● ¿Qué puede hacer? Para averiguar si usted es elegible para un Período de Inscripción

Especial, por favor llame a Medicare al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si

usted es elegible para terminar su membresía debido a una situación especial, puede elegir

cambiar ambos, su cobertura de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados.

Esto significa que usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

○ Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos

recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados.)

○ Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

○ - o - Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por

separado.

● Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los medicamentos

recetados: Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de

medicamentos recetados aparte de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de

medicamentos a menos que usted haya optado por no inscribirse automáticamente.


cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa

por inscribirse tarde si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.

Cobertura “acreditable” quiere decir que se espera que la cobertura pague, en promedio, por lo

menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Consulte la

información adicional sobre la multa por inscribirse tarde en la Sección 10 del Capítulo 6.



● ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía normalmente finalizará el primer día

del mes después de que recibamos su solicitud para cambiar de plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría tener más información sobre cuándo puede terminar su

membresía:

● Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la

portada posterior de esta guía)

● Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2014.

○ Cada miembro de Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada otoño.

Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse

inscrito.

○ También puede descargar una copia desde el sitio de internet de Medicare

(http://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa llamando a Medicare al

número siguiente.

● Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede terminar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan

Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, sencillamente inscríbase en otro plan de

Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la información sobre los períodos de

inscripción en la Sección 2 de este Capítulo). Sin embargo, si quiere cambiarse de nuestro plan a

Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir que lo den de baja

de nuestro plan. Puede pedir la baja del plan de dos maneras:

● Puede hacernos la solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita

más información para hacerlo (los números de teléfono están impresos en la portada posterior

de esta guía).

● - - o -, Usted puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por

inscribirse tarde si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. Cobertura

“acreditable” quiere decir que se espera que la cobertura pague, en promedio, por lo menos tanto

como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Consulte la información

adicional sobre la multa por inscribirse tarde en la Sección 10 del Capítulo 6.

La tabla siguiente explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan.



Si desea cambiar de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

● Otro plan de salud de Medicare.

● Inscríbase en el nuevo plan de salud

de Medicare.

Será dado de baja automáticamente de

nuestro plan cuando comience la

cobertura de su nuevo plan.

● Medicare Original con un plan de

medicamentos recetados de Medicare

por separado.

● Inscríbase en el nuevo plan de

medicamentos recetados de Medicare.

Será dado de baja automáticamente de

nuestro plan cuando comience la cobertura

de su nuevo plan.

● Medicare Original sin un plan de

medicamentos recetados de Medicare

por separado.

○ Nota: Si se da de baja de un plan

de medicamentos recetados de

Medicare y continúa sin una

cobertura acreditable de

medicamentos recetados, es

posible que tenga que pagar una

multa por inscribirse tarde si más

adelante se inscribe en un plan

de medicamentos de Medicare.

Si desea más detalles sobre la

multa por inscribirse tarde,

consulte la Sección 10 del

Capítulo 6.

● Envíenos una carta para pedir la baja

del plan. Comuníquese con el Servicio al

Cliente si necesita más información sobre

cómo hacerlo (los números de teléfono se

encuentran en la portada posterior de esta

guía).

● También puede llamar a Medicare al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),

las 24 horas del día, los 7 días de la

semana, y solicitar que lo den de baja

del plan. Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048.

● Se le dará de baja de nuestro plan al

inicio de su cobertura en Medicare

Original.

SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendo servicios

médicos y medicamentos mediante nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan

Si se retira de nuestro plan, quizás pase un tiempo antes de la terminación de su membresía y la

entrada en vigencia de su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la información sobre el comienzo de

su nueva cobertura en la Sección 2.) Durante este período, debe seguir recibiendo su cuidado médico

y medicamentos recetados mediante nuestro plan.



Para surtir sus recetas debe continuar usando las farmacias de nuestra red hasta que termine su

membresía en nuestro plan. Normalmente, sus medicamentos recetados sólo se cubren si se surten en una farmacia de la red; se incluyen las farmacias de pedidos por correo.

● Si lo hospitalizan el mismo día que termina su membresía, su hospitalización

normalmente estará cubierta por nuestro plan hasta que reciba el alta (incluso si recibe

el alta después de comenzar su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?

Debemos terminar su membresía en el plan en cualquiera de estos casos:

● Si no mantiene una inscripción continua en la Parte A y la Parte B.

● Si se muda del área de servicio.

● Si se muda del área de servicio por más de seis meses.

○ Si se muda o se va de viaje por un tiempo prolongado, debe llamar al Servicio al Cliente

para averiguar si el lugar al que se va a mudar o el destino de su viaje se encuentran en el

área de nuestro plan. Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en

la portada posterior de esta guía.)

● Si lo encarcelan (si va a la cárcel).

● Si miente o si no revela información sobre otro seguro que tiene que le provee cobertura

de medicamentos recetados.

● Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan

y si esa información afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan. (No podemos

obligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso

de Medicare.)

● Si se comporta continuamente de tal manera que perjudica y dificulta la prestación del cuidado

médico tanto a usted como a otros miembros de nuestro plan. (No podemos obligarlo a retirarse

de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.)

● Si permite que terceros usen su tarjeta de identificación de membresía para obtener cuidado de

la salud. (No podemos obligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que

primero obtengamos permiso de Medicare.)

○ Si terminamos su membresía debido a esa razón, Medicare podría hacer que el Inspector

General investigue su caso. ¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre las fechas posibles de terminación

de su membresía:

● Puede llamar al Servicio al Cliente si desea más información (los números de teléfono

están impresos en la portada posterior de esta guía).



Sección 5.2 No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna

razón relacionada con su salud.

Nuestro plan no tiene permitido pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada

con su salud.

¿Qué debe hacer si esto ocurre?

Si piensa que le han pedido que se retire del plan por motivos relacionados con su salud, debería

llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía

en nuestro plan

Si le damos de baja de nuestro plan, debemos darle las razones por escrito. También debemos

explicarle cómo puede presentar una queja con respecto a nuestra decisión de terminar su membresía.

También puede consultar información para presentar una queja en la Sección 10 del Capítulo 9.


Capítulo 11: Avisos legales

CAPÍTULO 11: Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente ............................................................................ 11-2

SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación ............................................................................ 11-2

SECCIÓN 3 Aviso de derechos de subrogación del Pagador Secundario de Medicare ........... 11-2

SECCIÓN 4 Responsabilidad y subrogación de terceros ............................................................ 11-2

SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro .................................................................................. 11-3

SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable y necesario ..................................................................................................................... 11-4

SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil ........................................ 11-4

SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control ...................................................................... 11-5

SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red bajo contrato son contratistas independientes ........................................................................................................... 11-5

SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales ............................................................................. 11-5

SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red .... 11-6

SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías ....................................................................................... 11-7

SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro ..................................................................................... 11-7

SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite .............................................................. 11-7

SECCIÓN 15 2013 - Comunicación de Fraude y Abuso de un Afiliado ...................................... 11-8



SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente

Hay varias leyes que tienen validez para esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen

disposiciones adicionales debido a exigencias de la ley. Esto podría repercutir en sus derechos y

responsabilidades incluso si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento. La ley

principal que tiene validez para este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los

estatutos creados bajo la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

(o CMS, por sus siglas en inglés). Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, bajo

ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación

No discriminamos en función de la raza, la discapacidad, la religión, el sexo, la salud, el origen

étnico, el credo religioso, la edad ni el origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que

proveen Medicare Advantage, como nuestro plan, deben cumplir las leyes federales contra la

discriminación, entre otras el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de

Rehabilitación de 1973, la Ley Contra la Discriminación por Edad de 1975, la Ley sobre

Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés), todas las demás leyes

pertinentes a organizaciones que reciben fondos federales y demás leyes y normas que correspondan

por cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Aviso de derechos de subrogación del Pagador Secundario de Medicare

Nosotros tenemos el derecho y la responsabilidad de recolectar el monto de los servicios cubiertos

por Medicare, para los que Medicare no figura como el pagador primario. De acuerdo con el Centro

de Servicios de Medicare y Medicaid y conforme a las disposiciones del Título 42 del Código de

Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations), artículos 422.108 y 423.462, nuestro plan,

como organización Advantage de Medicare, ejercerá los mismos derechos de recuperación que

ejercita la Secretaría bajo la normativa del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid de

conformidad con el Título 42 del Código de Regulaciones Federales, apartado 411, subapartados B a

D, y las regulaciones establecidas en esta sección anulan y reemplazan todas las leyes del Estado.

SECCIÓN 4 Responsabilidad y subrogación de terceros

Si usted sufre una lesión o enfermedad por la cual un tercero es presuntamente responsable debido a un

acto u omisión negligente o intencional que le ocasiona una lesión o enfermedad, debe notificarnos

oportunamente de dicha lesión o enfermedad. Le enviaremos una declaración que establece las

cantidades que pagamos por los servicios provistos en relación con la lesión o enfermedad. Si usted



recobra cualquier suma de dinero de un tercero, nosotros debemos recibir un reembolso de ese recobro

por lo pagos que hicimos en nombre suyo, sujeto a las limitaciones en los párrafos siguientes.

1) Nuestros pagos son menores que la cantidad recobrada. Si nuestros pagos son menores que

la cantidad total recobrada de un tercero (la “cantidad recobrada”), entonces nuestro reembolso

se calcula de la siguiente manera:

a) Primero: Determine la proporción de costos de adquisición a cantidad recobrada (el

término “costos de adquisición” implica los honorarios del abogado y los gastos

incurridos para lograr un convenio o fallo judicial).

b) Segundo: Aplique la proporción calculada anteriormente a nuestro pago. El resultado

es nuestra porción de costos de adquisición.

c) Tercero: Reste nuestra porción de costos de adquisición de nuestros pagos. El remanente

es nuestra cantidad de reembolso.

2) Nuestros pagos igualan o exceden la cantidad recobrada. Si nuestros pagos igualan o

exceden la cantidad recobrada, nuestra cantidad de reembolso es la catidad total recobrada

menos los costos totales de adquisición.

3) Incurrimos en costos de adquisición debido a la oposición a nuestro reembolso. Si

debemos demandar a una parte que recibió la cantidad recobrada debido a que dicha parte se

opuso a nuestro reembolso, nuestra cantidad de reembolso es la menor de lo siguiente:

a) Nuestros pagos hechos en nombre suyo por los servicios; o

b) La cantidad recobrada, menos la cantidad total de adquisición de la parte.

Sujeto a las limitaciones establecidas anteriormente, usted acepta otorgarnos una asignación, y una

reclamación y un derecho de retención, de cualesquiera cantidades recobradas mediante un convenio,

fallo o veredicto judicial. Es posible que sea requerido por nosotros y usted acepta oficiar los

documentos y proporcionar la información necesaria para establecer la asignación, la reclamación o

el derecho de retención para confirmar nuestro derecho a reembolso.

SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro

Si no reintegramos los cargos de un proveedor de la red por servicios cubiertos, no será responsable

de las sumas que se nos adeude. Ni el plan ni Medicare pagará el costo de los servicios los servicios

salvo en el caso de estos gastos elegibles:

● Servicios de emergencia

● Servicios requeridos de urgencia

● Diálisis rutinaria y fuera del área durante un viaje (debe recibirse en un Centro de

Diálisis Certificado por Medicare dentro de los Estados Unidos)

● Servicios de posestabilización

Si usted celebra un contrato privado con un proveedor, ni el plan ni Medicare pagará el costo de esos

servicios.



SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de

razonable y necesario

Para determinar la cobertura, los servicios deben cumplir el requisito de razonable y necesario, de

acuerdo con los criterios de Medicare, para poder estar cubiertos bajo su plan, a menos que de otra

manera se estipulen como un servicio cubierto. Se considera servicio “razonable y necesario” en

estos casos:

● El servicio es seguro y eficaz;

● El servicio no tiene carácter experimental ni está en fase de investigación

● El servicio es apropiado, incluyendo la duración y la frecuencia que se considera adecuada

para el servicio, en términos de si el servicio es:

1. Provisto de acuerdo con estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico

o tratamiento de una condición del paciente o para mejorar la función de un miembro

corporal deformado;

2. Provisto en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente;

3. Solicitado y provisto por personal calificado;

4. Uno que satisface, pero no excede, la necesidad médica del paciente; y

5. Por lo menos igual de beneficioso que una alternativa médicamente adecuada existente

y disponible.

SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura

de seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil

Si usted recibe beneficios como resultado de otra cobertura de un seguro de automóvil, contra

accidentes o de responsabilidad civil, no duplicaremos esos beneficios. Es su responsabilidad realizar

cualquier gestión necesaria para recibir el pago con cobertura del seguro de automóvil, contra

accidentes o de responsabilidad civil cuando se espera recibir justificadamente indicados pagos, y es

su deber notificarnos de la existencia de dicha cobertura. Si por casualidad duplicamos los beneficios

a los cuales tiene derecho bajo otro seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil,

podemos solicitar el reembolso del valor razonable de esos beneficios a usted, a su compañía de

seguros o a su proveedor de cuidado de la salud en la medida que lo permita la ley estatal y/o federal.

Proveeremos los beneficios en exceso de otra cobertura de seguro de automóvil, de accidente o de

responsabilidad contra terceros si el costo de sus servicios de cuidado de la salud excede dicha

cobertura. Usted tiene la obligación de cooperar con nosotros en la obtención del pago de su compañía

de seguros de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil. Su falta de cooperación

podría resultar en la terminación de su membresía en el plan.



SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control

Si, debido a un desastre natural, guerra, revuelta, insurrección civil, destrucción total o parcial de una

instalación, ordenanza, ley o decreto por parte de cualquier órgano gubernamental o

semigubernamental, conflicto laboral (cuando dicho conflicto sale fuera de nuestro control), o alguna

otra emergencia o acontecimiento semejante fuera de nuestro control, de la red podrían no estar

disponibles para proporcionar servicios de cuidado de la salud de conformidad con el presente

documento Evidencia de Cobertura y Divulgación de la Información, en este caso, nosotros

intentaríamos organizar los servicios con cobertura en el grado que sea práctico y a nuestro mejor

criterio. Ni nosotros ni tendrán obligación o serán responsables del retraso o la imposibilidad de

proporcionar u organizar los servicios con cobertura, si dicho retraso es el resultado de cualquiera de

las circunstancias arriba descritas.

SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red bajo contrato son

contratistas independientes

La relación entre nosotros y nuestros proveedores y hospitales de la red es una relación de empresa y

contratista independiente. Ninguno de los proveedores de la red, hospitales de la red ni sus médicos o

empleados son empleados o agentes de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías

afiliadas. Un agente sería cualquier persona autorizada para actuar en nuestro nombre. Ni nosotros ni

ninguno de los empleados de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas ies

empleado o agente de los proveedores u hospitales de la red.

SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales

Pagamos a nuestros proveedores mediante varios métodos, entre otros, capitación, viáticos, incentivos y

pagos por servicios con descuento. Capitación significa el pago de una cantidad en dólares acordada por

mes a cada miembro asignado al proveedor. Viático significa el pago de una cantidad en dólares fija por

día por todos los servicios prestados; por ejemplo, hospitalizaciones y estadías en una instalación de

enfermería especializada. Incentivo significa un pago basado en la administración médica adecuada del

proveedor. Pago por servicio con descuento significa el pago de una tarifa acordada que es menor a la

tarifa que usual y habitualmente cobran los proveedores.

Tiene derecho a preguntar si tenemos acuerdos financieros especiales con los proveedores de la red

que pudieran incurrir en la decisión que lo refieran a especialistas y a otros servicios que pudiera

necesitar.



SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red

Lo que sigue es una breve descripción de cómo pagamos a nuestros proveedores de la red:

Generalmente contratamos a médicos individuales y grupos médicos, que a menudo reciben el nombre

de Asociaciones de Médicos Independientes (“IPA”, por sus siglas en inglés), para prestar servicios

médicos, y también a hospitales para que presten servicios a los miembros. Los grupos médicos (o

IPA) contratados a su vez emplean o hacen contratos con médicos individuales.

La mayoría de los médicos individuales recibe sus pagos conforme a un acuerdo de pago por

servicios prestados. Además, algunos médicos reciben un pago mensual acordado de nuestra parte

para proveer servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por

cada miembro, o un porcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual

típicamente cubre los servicios profesionales provistos directamente por médicos individuales y

también puede cubrir ciertos servicios de referencia a un especialista.

La mayoría de los grupos médicos (IPA) contratados recibe un pago mensual acordado de nuestra

parte para proveer servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija

por cada miembro o un porcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago

mensual típicamente cubre los servicios profesionales provistos directamente por el grupo médico

(IPA) contratado, y también puede cubrir ciertos servicios de referencia a un especialista. Algunos de

nuestros hospitales de la red reciben pagos mensuales similares a cambio de concertar servicios

hospitalarios para los miembros. Otros hospitales reciben pagos basado en un acuerdo de pago por

servicio con descuento o un cargo fijo por día de hospitalización.

Cada año, nosotros y el grupo médico (IPA) contratado acordamos un presupuesto para el costo de los

servicios cubiertos bajo el programa de todos los miembros del plan tratados por el grupo médico

contratado. Al término del año, el costo real de los servicios prestados durante el año se compara con el

presupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es menor que el presupuesto acordado, el grupo

médico (o IPA) contratado tiene participación en los ahorros. El hospital de la red y el grupo médico/

IPA contratado típicamente participan en programas por servicios hospitalarios similares a lo descrito

anteriormente.

El seguro contra pérdidas protege a los grupos médicos (IPA) y hospitales de la red contratados contra

pérdidas financieras excesivas y ayuda a los proveedores con recursos para cubrir el tratamiento

necesario. Proveemos protección limitadora de pérdidas a los grupos médicos (IPA) y hospitales

contratados de la red que reciben pagos por capitación. Si alguno de los proveedores que reciben

pagos por capitación no obtiene protección limitadora de pérdidas de nosotros, debe obtener dicho

seguro de una compañía de seguros aceptable según nuestro criterio. Puede obtener información

adicional sobre los acuerdos de compensación si se pone en contacto con su grupo médico (IPA)

contratado, sin embargo, los términos y pagos de compensación específicos son confidenciales y no

serán divulgados.



SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías

Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si son

seguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y tecnologías nuevas que sean seguras

y eficaces reúnen los requisitos para convertirse en servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en

un servicio cubierto, quedará sujeta a las condiciones del plan, incluida la necesidad médica y los

copagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro.

Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisar

dispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual o

mental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida de la seguridad y eficacia de una

tecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un Miembro individual, uno de

nuestros Directores médicos toma una determinación de necesidad médica basado en la

documentación médica del Miembro individual, la revisión de evidencia científica publicada, y,

cuando es pertinente, la opinión profesional de la especialidad pertinente de una persona con

experticia en la tecnología.

SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro

En ausencia de fraude, todas las declaraciones hechas por usted se considerarán declaraciones y no

garantías. Ninguna declaración anulará la cobertura ni reducirá los servicios con cobertura conforme

a esta Evidencia de Cobertura ni se la usará como defensa de causa judicial a menos que esté

expresada en una aplicación por escrito.

SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite

Como miembro del plan, tiene derecho a solicitar información con respecto a:

● Cobertura general e información comparativa del plan

● Utilización de procedimientos de control

● Programas de mejoramiento de la calidad

● Datos estadísticos de quejas formales y apelaciones

● La situación financiera de UnitedHealthcare Insurance Company o de una de sus compañías

afiliadas



SECCIÓN 15 2013 - Comunicación de Fraude y Abuso de un Afiliado

2013 - Comunicación de Fraude y Abuso de un Afiliado

Cómo puede combatir el fraude en el cuidado de la salud

Nuestra compañía está comprometida a prevenir el fraude, el derroche y el abuso en los programas de

beneficios de Medicare, y le pedimos su ayuda. Si usted identifica un posible caso de fraude, le

pedimos que nos avise inmediatamente.

Estos son algunos ejemplos de casos potenciales de fraude a Medicare:

● Un proveedor de cuidado de la salud, por ejemplo, un médico, una farmacia o una compañía

de dispositivos médicos factura por servicios que nunca recibió;

● Un proveedor factura por un equipo diferente al que recibió;

● Alguien usa la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener cuidado médico,

recetas, suministros o equipos;

● Alguien factura por equipo médico de uso en el hogar después que el mismo ha sido devuelto;

● Una compañía ofrece un plan de salud o de medicamentos de Medicare que no ha sido

aprobado por Medicare;

● Una compañía utiliza información falsa para inducirlo de manera engañosa a inscribirse en

un plan de salud o de medicamentos de Medicare.

Para denunciar un posible caso de fraude en un programa de beneficios de Medicare, llame al

Preferred Complete Care (HMO) Servicio al Cliente al 1-866-231-7201 (TTY 711), 8 a.m. a 8 p.m.

hora local, los 7 días de la semana.

Esta línea directa le permite reportar casos de manera anónima y confidencial. Haremos todos los

esfuerzos por mantener su confidencialidad. Sin embargo, si una agencia del cumplimiento de la ley

necesita involucrarse en la investigación, no podemos garantizar su confidencialidad. Queremos que

sepa que nuestra organización no tomará ninguna acción contra usted por reportar de buena fe un caso

potencial de fraude.

Asimismo, puede denunciar posibles casos de fraude en servicios médicos o de medicamentos

recetados ante MEDIC (Contratista para la protección de la Integridad de Medicamentos de Medicare)

al teléfono 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379) o ante el programa Medicare llamando directamente al

teléfono 1-800-Medicare (1-800-633-4427). El número de fax de Medicare es 1-717-975-4442 y el

sitio de internet es www.medicare.gov.

Si desea más detalles para protegerse del fraude contra Medicare y conocer sugerencias para

identificar y denunciar fraude, visite el sitio de internet www.stopmedicarefraud.gov. También puede

pedir la guía titulada “Protecting Medicare and You from Fraud” (Protección de Medicare y del

usuario contra el fraude) llamando al teléfono 1-800-Medicare (1-800-633-4427) o visitando la

sección “Fraud and Abuse” (Fraude y abuso) en el sitio de internet www.medicare.gov. Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Un representante del Servicio al Cliente lo atenderá para

contestar sus preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


http://www.stopmedicarefraud.gov/



Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

CAPÍTULO 12: Definiciones de palabras importantes

Centro de cirugía ambulatoria – Un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que opera

exclusivamente con el fin de suministrar servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios que no

requieren hospitalización y cuya estadía en el centro no excede de 24 horas.

Período de inscripción anual – Período definido durante cada otoño cuando los miembros pueden

cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. El Período de

Inscripción Anual es del 15 de Octubre hasta el 7 de Diciembre.

Apelación – Una apelación es un recurso que usted utiliza si no está de acuerdo con nuestra decisión

de negar una solicitud de cobertura por servicios de cuidado de salud o medicamentos recetados o

pagos por servicios o medicamentos que ya ha recibido. Usted también puede presentar una apelación

si no está de acuerdo con nuestra decisión de parar los servicios que está recibiendo. Por ejemplo,

puede solicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted piensa

debería recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo el proceso implícito para presentar

una apelación.

Facturación del saldo – Cuando un proveedor (tal como un médico u hospital) factura a un paciente

más de la cantidad del costo compartido del plan. Como miembro del Preferred Complete Care

(HMO), usted sólo debe pagar la cantidad del costo compartido del plan cuando obtiene los servicios

cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores la “facturación del saldo” o que le

facturen más de la cantidad del costo compartido que su plan indica que debe pagar.

Período de beneficios – La forma en que Medicare Original mide su uso de los servicios de hospital y

de instalación de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). Un período de beneficios

empieza el día que usted ingresa a un hospital o a una instalación de enfermería especializada. El

período de beneficios termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado médico como paciente

hospitalizado en un hospital (o cuidado especializado en una SNF) por 60 días consecutivos. Si lo

internan en un hospital o en una instalación de enfermería especializada después de que ha terminado

un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de

cuidado para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad

de períodos de beneficios.

Medicamento de marca – Medicamento recetado fabricado y vendido por una compañía

farmacéutica que en un principio lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen en la

fórmula los mismos principios activos que un medicamento genérico. Sin embargo, los medicamentos

genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y normalmente no están

disponibles hasta después que haya vencido la patente del medicamento de marca.

Etapa de Cobertura de gastos médicos mayores – Corresponde a la etapa de beneficios de

medicamentos recetados de la Parte D en la que usted paga un bajo copago o coaseguro por sus

medicamentos después de que usted o alguna otra parte calificada en su nombre haya pagado $4,550

por los medicamentos cubiertos durante el año de goce de cobertura.

Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) – La agencia federal

que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.



Estudio de Investigación Clínica – Un estudio de investigación clínica es una forma que tienen los

médicos y científicos para probar nuevos tipos de cuidado médico, como los resultados de un

medicamento nuevo para el cáncer. Para ello solicitan voluntarios para que participen en un estudio

con el fin de probar los nuevos procedimientos de cuidado médico o medicamentos. Este tipo de

estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a

determinar si el nuevo método funciona y si es seguro.

Coaseguro – Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de los servicios o de

medicamentos recetados. El coaseguro generalmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%). El

coaseguro para servicios dentro de la red se basa en tarifas negociadas contractualmente (cuando están

disponibles para el servicio cubierto específico para el cual se aplica un coaseguro) o en el Costo

Permitido de Medicare, dependiendo de nuestro acuerdo contractual por el servicio.

Instalación para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en

inglés) – Una instalación que principalmente provee servicios de rehabilitación después de una

enfermedad o lesión, y que provee una variedad de servicios incluyendo terapia física, servicios

sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y patología del lenguaje, y servicios

de evaluación del ambiente en el hogar.

Copago – La cantidad que usted debe pagar como parte del costo compartido de un servicio o

suministro médico, por ejemplo, una consulta con el médico, el ingreso al hospital como paciente

externo o un medicamento con receta medicamento. Generalmente, el copago es una cantidad

específica en vez de un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una consulta con el

médico o un medicamento con receta un medicamento.

Costo compartido – Las cantidades que un miembro paga después de recibir los servicios o

medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de

pago: 1) cualquier cantidad deducible que un plan imponga antes de cubrir servicios o medicamentos;

(2) cualquier cantidad de “copago” fijo que un plan requiere a cambio de un servicio o medicamentos

específico; o (3) cualquier cantidad de “coaseguro,” un porcentaje de la suma total pagada por un

servicio o medicamentos, que un plan requiere contra la prestación de un servicio o contra la entrega

de un medicamento específico. Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido”

cuando su médico le recete menos del suministro total mensual de ciertos medicamentos y se requiere

que usted haga un copago.

Nivel de costo compartido – Cada medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está en uno

de 4 niveles de costo compartido. Por lo general, mientras más alto el número de nivel de costo

compartido, mayor su costo por el medicamento.

Determinación de Cobertura – Una decisión con respecto a si un medicamento recetado para usted

está cubierto por el plan y la cantidad, si la hay, que debe pagar por la receta. Por lo general, si usted

lleva su receta a una farmacia y la farmacia le dice que no hay cobertura para su prescripción bajo su

plan, eso no es determinación de cobertura. Usted debe llamar o escribir a su plan y solicitar una

decisión formal acerca de su cobertura. Las determinaciones de cobertura se llaman “decisiones de

cobertura” en esta guía. El Capítulo 9 explica los pasos para solicitar una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos – Frase usada para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos

por nuestro plan.



Servicios cubiertos – El término general que usamos para referirnos a todos los servicios de cuidado

de salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.

Cobertura acreditable de medicamentos recetados – La cobertura de medicamentos recetados (por

ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto

como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo

de cobertura, cuando cumplen los requisitos para Medicare generalmente mantienen esa cobertura sin

tener que pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos

recetados de Medicare.

Cuidado de custodia – El cuidado personal prestado en un asilo de convalecencia, centro para el

cuidado de enfermos en fase terminal o en otras instalaciones cuando usted no necesita cuidado

médico especializado o cuidado de enfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado

personal prestado por personas sin experiencia ni capacitación profesional, por ejemplo, ayuda en las

actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, alimentarse, subir y bajar de una cama o silla,

desplazarse y usar el baño. También puede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la

mayoría de las personas hacen ellos mismos, como usar gotas de ojos. Medicare no paga el cuidado de

custodia.

Servicio al Cliente – Departamento dentro de nuestro Plan encargado de responder a sus preguntas

acerca de su membresía, beneficios, quejas, y apelaciones. Vea el Capítulo 2 para información acerca

de cómo comunicarse con el Servicio al Cliente.

Tarifa diaria de costo compartido – Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido”

cuando su médico le recete menos del suministro total mensual de ciertos medicamentos y se requiere

que usted haga un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago dividido entre el número

de días de un suministro mensual. Este es un ejemplo: Si su copago por el suministro mensual de un

medicamento es de $30, y el suministro para un mes en su plan es de 30 días, su “tarifa diaria de costo

compartido” es de $1 por día. En otras palabras, usted paga $1 por cada día de suministro cuando surte

su receta.

Deducible – Cantidad que usted debe pagar por el cuidado de salud o las recetas antes de que nuestro

plan empiece a pagar.

Cancelación de inscripción – El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación

de inscripción puede ser voluntaria (su decisión personal) o involuntaria (no por decisión personal).

Cargo de suministro – Un cargo que se aplica cada vez que se surte un medicamento cubierto para

pagar el costo de surtir una receta. El cargo de suministro cubre costos como, por ejemplo, el tiempo

del farmacéutico para preparar y envasar la receta.

Equipo médico duradero – Cierto equipo médico solicitado por su médico por razones médicas.

Ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

Cuidado de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) otorgados por un proveedor calificado para

prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición de salud de

emergencia.



Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y Divulgación de Información – Este

documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulas

adicionales, u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, nuestras responsabilidades,

sus derechos y sus responsabilidades como miembro de nuestro plan.

Excepción – Tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un

medicamento que no está en el formulario del patrocinador del plan (una excepción de formulario), u

obtener un medicamento no preferente a nivel de costo compartido preferente (una excepción de

nivel). Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiere que usted

pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o el plan limita la

cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción de formulario).

Ayuda adicional – Programa de Medicare para ayudar a que personas con ingresos y recursos

limitados paguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas,

los deducibles y el coaseguro.

Medicamento genérico – Medicamento recetado que ha sido aprobado por la Administración de

Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), ya que contiene los

mismos principios activos que un medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico”

funciona de manera similar a un medicamento de marca, pero usualmente cuesta menos.

Queja formal – Tipo de queja que puede presentar una acerca de nosotros o de uno de

nuestros proveedores o farmacias, de la red, incluyendo las quejas relacionadas con la calidad

del cuidado recibido. Este tipo de queja no tiene que ver con cobertura ni disputas de pago.

Auxiliar de cuidado de la salud a domicilio – Un auxiliar de cuidado de la salud a domicilio provee

servicios que no necesitan la especialidad de un terapeuta o una enfermera licenciada; por ejemplo,

ayuda con el cuidado personal (es decir, bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo ejercicios

recetados). Los auxiliares de cuidado de la salud a domicilio no tienen que tener una licencia de

enfermero(a) o proveer terapia.

Cuidado de la salud a domicilio – Cuidado de enfermería especializada y ciertos otros servicios de

cuidado de salud que usted recibe en su domicilio para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los

servicios cubiertos se listan en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1 bajo el título

“Cuidado de la salud a domicilio”. Si necesita servicios de cuidado de la salud a domicilio, nuestro

Plan cubrirá dichos servicios para usted siempre y cuando se cumplan los requisitos de Medicare. El

cuidado de la salud a domicilio puede incluir los servicios de un auxiliar de cuidado de la salud a

domicilio si los servicios son parte del plan de cuidado de la salud a domicilio para el cuidado de su

enfermedad o lesión. No están cubiertos a menos que usted también reciba un servicio de enfermería

especializada. Los servicios de cuidado de la salud a domicilio no incluyen los servicios de limpieza

de la casa, acuerdos de servicios de comidas o cuidado de enfermería a domicilio a jornada completa.

Cuidados paliativos – Forma especial de dar cuidado a pacientes con enfermedades terminales y de

proveer asesoramiento a sus familias. Los cuidados paliativos son cuidados físicos y consejerías dadas

por un equipo de personas que son parte de una agencia pública o una compañía privada certificada

por Medicare. Según la situación, este cuidado puede darse a domicilio, en un centro de cuidados

paliativos, hospital o asilo de convalecencia. El cuidado en un centro de cuidados palativos tiene el

propósito de ayudar a los pacientes durante los últimos meses de vida otorgando para ello bienestar y



alivio del dolor. El enfoque está en el cuidado, no en la mejoría total. Para obtener más información

acerca de los cuidados paliativos, visite el sitio de internet www.medicare.gov y bajo “Search Tools”

(Herramientas de Búsqueda) elija “Find a Medicare Publication” (Encontrar una Publicación de

Medicare) para ver o descargar la publicación “Medicare Hospice Benefits.” (Beneficios de Cuidados

Paliativos de Medicare). Como alternativa, llame al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de

la semana.

Hospitalización como paciente hospitalizado – Una estadía en hospital cuando ha sido internado

formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el

hospital por una noche, tal vez pueda considerarse un “paciente ambulatorio.”

Asociaciones de médicos independientes (IPAs, por sus siglas en inglés) – Médicos independientes

y grupos médicos contratados por el plan para proveer servicios médicos, y hospitales contratados para

proveer servicios a los miembros. Los grupos médicos (o IPA) contratados a su vez emplean o hacen

contratos con médicos individuales. (Consulte la Sección 10 del Capítulo 11)

Límite de cobertura inicial – El límite máximo de cobertura durante la Etapa de Cobertura Inicial.

Etapa de Cobertura Inicial – Etapa antes de que el total de los gastos de medicamentos haya llegado a

$6,000 incluyendo las cantidades que ha pagado y las que nuestro plan ha pagado en su nombre.

Período de inscripción inicial – Cuando usted reúne los requisitos por primera vez para recibir

Medicare, el período cuando puede inscribirse en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Por ejemplo,

si reúne los requisitos para la Parte B al cumplir 65 años, su período de inscripción inicial es el período

de 7 meses que empieza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en que

cumple 65 años, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Multa por inscribirse tarde – Cantidad agregada a su prima mensual de cobertura de medicamentos

recetados de Medicare si no tiene cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en

promedio, tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) por un período

continuo de 63 días o más. Usted paga esta cantidad mayor mientras tenga un plan de medicamentos

de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para

pagar los costos del plan de medicamentos recetados, la multa por inscribirse tarde no se aplica en su

caso. Si recibe “Ayuda Adicional”, no tendrá que pagar la multa, incluso si no tuviera cobertura

“acreditable” de medicamentos recetados.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario, o “Lista de medicamentos”) – Lista de

medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el

plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye a los medicamentos de marca y

genéricos.

Subsidio para personas de bajos ingresos – Véase “Ayuda Adicional”.

Cantidad máxima de costos directos de su bolsillo – Lo máximo que usted paga directo de su

bolsillo durante el año a cambio de servicios cubiertos durante el año calendario correspondiente a los

servicios cubiertos dentro de la red de Parta A y Parte B. Las cantidades que usted paga




correspondientes a las primas del plan, primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y medicamentos

recetados no se consideran parte de la cantidad máxima de costos directos de su bolsillo. Consulte la

información sobre la cantidad máxima de costos directos de su bolsillo en la Sección 1.2 del Capítulo

4.

Medicaid (o Asistencia Médica) – Programa estatal y federal unificado que ayuda con los costos

médicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid

varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidado médico están cubiertos si

ustedcalifica para Medicare y Medicaid. Vea el Capítulo 2, Sección 6, para información sobre cómo

comunicarse con Medicaid en su estado.

Emergencia Médica – Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona cauta con un

conocimiento común de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren

cuidado médico inmediato para impedir la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una

extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor severo o una

condición de salud que empeora rápidamente.

Indicación medicamente aceptada – Uso de un medicamento que está aprobado por la FDA o

respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la información adicional sobre

indicaciones médicamente aceptadas en la Sección 3 del Capítulo 5.

Necesarios por razones médicas – Significa que los servicios, suministros o medicamentos se

necesitan para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición de salud y cumplen los

criterios aceptados de la profesión médica.

Medicare – Programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas

personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y para personas con Enfermedad Renal en

Etapa Terminal (generalmente aquellos con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o un

trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través de

Medicare Original un plan de Medicare Cost, un plan PACE o un plan de Medicare Advantage.

Período de cancelación de un plan Medicare Advantage – Tiempo definido durante cada año en el

cual los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y

cambiarse a Medicare Original. El Período de Cancelación de un Plan Medicare Advantage es del 1 de

Enero hasta el 14 de Febrero de 2014.

Plan Medicare Advantage (MA) – Algunas veces llamado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por

una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveerle todos sus beneficios de la

Parte A y la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un Plan HMO, PPO, POS,

Privado de Tarifa por Servicio (PFFS, por sus siglas en inglés), o un plan tipo Cuenta de Ahorro para

Gastos Médicos de Medicare (MSA, por sus siglas en inglés). Cuando está inscrito en un Plan

Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través de indicado plan, y no se

pagan bajo Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también

ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman Planes

Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Cualquiera que tenga la Parte A y

la Parte B de Medicare es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se

ofrezca en su área, excepto personas con Enfermedad Renal en Etapa Final (a no ser que se apliquen

ciertas excepciones).



Costo permitido de Medicare – Precio máximo de un servicio para fines de reembolso conforme a

Medicare Original.

Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare – Un programa que provee

descuentos –que abarcan a la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D– a los

afiliados de la Parte D que han alcanzado la Etapa sin Cobertura y que no reciben “Ayuda Adicional”.

Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y ciertas compañías farmacéuticas. Por

esta razón, gran parte, pero no todos, los medicamentos de marca tienen un descuento.

Servicios con cobertura de Medicare – Servicios cubiertos por la Parte A y por la Parte B de

Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido el nuestro, deben cubrir todos los

servicios que las Partes A y B de Medicare cubren.

Plan de Salud Medicare – Ofrecido por una compañía privada que hace un contrato con Medicare

para proveer los beneficios de Parte A y Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el

plan. Esta expresión incluye todos los Planes Medicare Advantage, Planes Medicare Cost, Programas

de Demostración/Piloto y Programas de Cuidado Médico con Todo Incluido para Ancianos (PACE,

por sus siglas en inglés).

Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro para

ayudar a pagar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos

y algunos suministros sin cobertura bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.

Póliza “Medigap” (Seguro Complementario de Medicare) – Seguro complementario de Medicare

vendido por compañías de seguros privadas para cubrir la falta de cobertura en Medicare Original.

Las pólizas de seguro Medigap sólo son válidas con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage

no es una póliza de seguro Medigap.)

Miembro (Miembro de nuestro Plan, o “Miembro del Plan”) – Persona con Medicare elegible para

obtener servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha sido confirmada

por Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).

Red – los médicos y otros profesionales de cuidado médico, grupos médicos, hospitales y otras

instalaciones o proveedores de cuidado médico que tienen un contrato con nosotros para proveer

servicios cubiertos a nuestros miembros y para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del

plan como pago total. (Vea el Capítulo 1, Sección 3.2)

Farmacia de la red – Farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus

medicamentos recetados. Les llamamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro

plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si se surten en una de nuestras

farmacias de la red.

Proveedor de la Red – “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros

profesionales de cuidado de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud con

licencia o certificación de Medicare y del estado para proveer servicios de cuidado de salud. Les

llamamos “proveedores de la red” si tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestros pagos

como pago total, y en algunos casos para coordinar así como para proveer servicios cubiertos a los

miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red basado en los acuerdos que

tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan proveerle los servicios cubiertos por el plan.

También nos referimos a los proveedores de la red como “proveedores del plan”.



Farmacia no preferente de medicamentos por correo de la red – A network mail-order pharmacy

that generally offers Medicare Part D medicamentos cubiertos a los miembros del plan a un mayor

nivel de costo compartido que los que se aplican a una farmacia preferente de medicamentos por

correo de la red.

Determinación de la organización – El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación de la

organización cuando ésta toma una decisión con respecto a si los servicios están cubiertos o cuánto

debe pagar usted por suministros o los servicios cubiertos. La red de proveedores o instalaciones de la

organización de Medicare Advantage también ha tomado una determinación cuando le proporciona

con un suministro o servicio, o le refiere a un proveedor fuera de la red para recibir ese suministro

o servicio. Las determinaciones de la organización se llaman “decisiones de cobertura” en esta

guía. El Capítulo 9 explica los pasos para solicitar una decisión de cobertura.

Medicare Original (“Medicare Traditional” o Medicare de “tarifa por servicio”) – El gobierno

ofrece Medicare Original, no un plan de salud privado como planes Medicare Advantage y planes de

medicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando a

doctores, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud cantidades de pago establecidas por el

Congreso. Usted puede acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud

que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada

por Medicare, y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (Seguro Hospitalario)

y Parte B (Seguro Médico) y está disponible en todas partes de los Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red – Farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o

proveer medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de

Cobertura, la mayoría de los medicamentos obtenidos en farmacias fuera de la red no están cubiertos

por nuestro plan a no ser que se apliquen ciertas condiciones.

Proveedor fuera de la red o instalaciones fuera de la red – Proveedor o instalación con quién no

hemos acordado coordinar o prestar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los

proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad ni son

operados por nuestro plan o que no están bajo contrato para proveer los servicios cubiertos a usted. El

uso de proveedores o instalaciones fuera de la red se explica en esta guía en el capítulo 3.

Costos directos de su bolsillo – Vea la definición de “costo compartido” indicada anteriormente. El

requisito que tiene el miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también

se llama requisito de “costos directos del bolsillo” del miembro.

Plan PACE – Un plan PACE (Programa de Cuidado Médico con Todo Incluido para Ancianos)

combina servicios médicos, sociales y de cuidados a largo plazo para ayudar a personas débiles a

mantenerse independientes y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un asilo de

convalecencia) el mayor tiempo posible, mientras reciben los cuidados médicos de alta calidad que

necesitan. Las personas inscritas en planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a

través del plan. PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si se ofrece PACE en su

estado, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos aparecen impresos en

la cubierta posterior de esta guía).

Parte C – vea “Plan Medicare Advantage (MA)”



Parte D – El programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para hacer

más fácil la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados de

Medicare como Parte D.)

Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte D. Podemos

ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Vea su formulario para una lista específica de los

medicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por

el Congreso y no tienen cobertura como medicamentos de la Parte D.

Farmacia preferente de medicamentos por correo de la red – Farmacia de medicamentos por

correo de la red que normalmente ofrece medicamentos cubiertos de Parte de Medicare D

medicamentos cubiertos a los miembros del plan a un menor nivel de costo compartido que las demás

farmacias de medicamentos por correo de la red.

Prima – El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de salud por cobertura

de salud o de medicamentos recetados.

Médico de Cuidado Primario (PCP, por sus siglas en inglés) – Su médico de cuidado primario es el

médico u otro proveedor que usted ve primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se

asegura que usted reciba el cuidado médico que necesita para mantenerlo saludable. Él o ella puede

hablar con otros médicos y proveedores de cuidado médico sobre su salud y referirlo a especialistas.

En muchos planes de salud Medicare, usted debe ver a su médico de cuidado primario antes de ver a

cualquier otro proveedor de cuidado médico. Vea el Capítulo 3, Sección 2.1, para información sobre

Médicos de Cuidado Primario.

Proveedores – Médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certifica para

proveer cuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a hospitales y otras

instalaciones de cuidado médico.

Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) – Grupo de

médicos en ejercicio de su profesión y de otros expertos en cuidado médico que reciben

remuneración del gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado médico dado a los pacientes de

Medicare. Vea el Capítulo 2, Sección 4, para la información sobre cómo comunicarse con la QIO de

su estado.

Límites de cantidad – Herramienta administrativa diseñada para limitar el uso de medicamentos

seleccionados por su calidad, seguridad o razón de utilización. Los límites pueden ser en relación a la

cantidad de medicamento que cubrimos por cada receta o a un período de tiempo definido.

Servicios de rehabilitación – Entre estos servicios se incluyen terapia física, terapia del lenguaje,

y terapia ocupacional.

Área de servicio – Zona geográfica donde el plan de salud acepta miembros según el lugar de

residencia del miembro. En el caso de los planes que limita los médicos y hospitales que usted puede

visitar, por lo general es la zona donde puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia).

El plan puede darlo de baja si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.

Cuidado en instalación de enfermería especializada (SNF) – Cuidado de enfermería especializada

y servicios de rehabilitación provistos de manera diaria y continua en una instalación de enfermería

especializada. Algunos ejemplos de cuidado en instalación de enfermería especializada incluyen

terapia física o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser administradas por un médico o

enfermera licenciada.



Período de inscripción especial – Período definido cuando los miembros pueden cambiar sus planes

de salud o de medicamentos, o volver a cambiarse a Medicare Original. Algunos de los casos en los

que usted puede reunir los requisitos para un Período de Inscripción Especial: si se muda fuera del

área de servicio, si recibe el programa “Ayuda Adicional” para cubrir sus costos de medicamentos

recetados, si se muda a un asilo de convalecencia si no cumplimos nuestro contrato.

Plan para Necesidades Especiales – Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que provee un

cuidado médico con mayor enfoque en grupos específicos de personas, como aquellos que tienen

Medicare y Medicaid, que residen en un asilo de convalecencia, o que tienen ciertas condiciones

médicas crónicas.

Terapia escalonada – Herramienta de utilización con la que usted primero prueba otro medicamento

para tratar su condición de salud antes de que recibir cobertura del medicamento recetado inicialmente

por su médico.

Seguro de ingreso complementario (SSI, por sus siglas en inglés) – Un beneficio mensual pagado

por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos, o

que tienen 65 años y mayores. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios de Seguro

Social.

Cuidado requerido de urgencia – El cuidado requerido de urgencia es el cuidado prestado para tratar

una enfermedad, lesión o condición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requiere

cuidado médico inmediato. El cuidado requerido de urgencia puede ser prestado por proveedores de la

red o por proveedores fuera de la red si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles o

inaccesibles.

2014 Guide for durable Medical equipMent

used in the hoMe

Guía de equipo Médico duradero usado en la casa

H1045_PCPMK1368 Accepted

Preferred Care Partners covers any durable medical equipment covered by Original Medicare from the brands and manufacturers on this list. We will not cover other brands and manufacturers unless your doctor or other provider tells us that the brand is appropriate for your medical needs. The list of brands, manufacturers and suppliers may change at any time. Please see our website at http://www.mypreferredcare.com/en/members/durable-medical-equipment.aspx for the most recent listing of durable medical equipment brands, manufacturers and suppliers.

If you have any questions about durable medical equipment available to you through your health plan, please call our Member Services department toll-free at 1.866.231.7201 or TTY users should call 711 toll free, 7 days a week from 8:00 am to 8:00 pm.

Thank you.

2014 Preferred Care PartnersList of Durable Medical Equipment Used in the Home

Preferred Care Partners cubre todo equipo médico duradero cubierto por el Plan Original de Medicare de las marcas y fabricantes en esta lista. No cubriremos otras marcas o fabricantes a menos que su médico u otro proveedor nos informe que la marca es adecuada para sus necesidades médicas. La lista de marcas, fabricantes y proveedores podría cambiar en cualquier momento. Por favor vea nuestra pagína de internet http://www.mypreferredcare.com/es/members/durable-medical-equipment.aspx para la lista más actualizada de las marcas, fabricantes y proveedores de equipo médico duradero.

Si tiene alguna pregunta sobre el equipo médico duradero que está disponible a través de su plan de salud, por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro, sin cargo al 1.866.231.7201. Los usuarios de TTY deben llamar sin cargo al 711, 7 días a la semana, de 8:00 am a 8:00 pm.

Muchas gracias.

Preferred Care Partners 2014Guía de Equipo Médico Duradero Usado en la Casa

BiPap-CPAP-Oxygen-Tracheostomy Equipment and Supplies/Oxígeno Equipo de traqueotomía y suministros

Catheter Supplies and Drainage Kits/Suministrador de catéteres y dispositivos de drenaje

Commodes/Inodoros portátiles (Commodes)

Feeding Tube and Nutritional Supplies/Tubo de alimentación y suministros nutricionales

Hospital Beds-Mattresses and Supplies/Colchones para camas de hospital y suministros

Laryngectomy Supplies/Suministros de Laringectomía

Lymphadema Pumps and Supplies/Bombas de Linfadema y suministros

Atos Medical IncBallardDrive Medical Independence MedicalInHealth TechnologiesLauder Enterprises, Inc.Mallinckrodt IncMedline Industries, Inc.Nestle NutritionPari Respiratory EquipPrecision MedicalResmedRespironicsSalter LabsThe Aftermarket Group

Cure MedicalNestle Nutrition

Drive Medical InvacareMedline Industries, Inc.

Abbott Nutrtitions- RossApplied Medical TechnologiesIndependence MedicalMckesson Medical-SurgicalNestle Nutrition

Drive Medical Invacare

Atos Medical Inc

ArjoHuntleigh Heathcare, LLC InHealth TechnologiesInvacareLauder Enterprises, Inc.

Description/Descripción Manufacturer/Fabricante

Mobility Assistive Devices Canes-Crutches-Walkers-Wheelchairs - Wheelchair Accessories-Power Operated Vehicles/Dispositivos para ayudar a la mobilidad Bastones-Muletas-Caminadores-Sillas de Ruedas - Accesorios para Sillas de Ruedas-Vehículos motorizados

Orthopedic Supplies Continuous Passive Motion Units and Supplies-Traction-Patient Lifts-Bone Growth Stimulators/Suministros ortopédicos Unidades de movimiento pasivo continuo y suministros-Tracción-Mecanismo de elevo-Estimuladores del crecimiento óseo

Ostomy Supplies/Suministros para la ostomia (ostomy)

Respiratory Equipment and Supplies/Equipo respiratorio y suministros

Drive Medical InvacareMason MedicalSammons PrestonTuffcare

BioMet Bone HealingDJO GlobalSammons PrestonSmith & Nephew

Atos Medical Inc

Atos Medical IncBallardDrive Medical Independence MedicalInHealth TechnologiesLauder Enterprises, Inc.Mallinckrodt IncMedline Industries, Inc.Nestle NutritionPari Respiratory EquipPrecision MedicalResmedRespironicsSalter LabsThe Aftermarket Group


Sitz Bath Supplies/Suministros para baño terapéutico

Suction Machine Supplies/Suministros para máquinas de succión

Tens Units and Supplies/Unidades de tensión (tens units) y suministros

Wound Care Supplies/Suministros para el cuidado de heridas

Medline Industries, Inc.

BallardIndependence MedicalMedline Industries, Inc.Nestle Nutrition

Drive Medical

Medline Industries, Inc.


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Preferred Complete Care (HMO) Departamento de Servicio al Cliente:Llame al 1-866-231-7201Las llamadas a este número son gratis. 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711Las llamadas a este número son gratis. 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana

Escriba a PO Box 56-5748 Miami, FL 33256

Sitio de internet www.myPreferredCare.com

Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de SaludEl Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para dar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a los miembros de Medicare. Puede llamar al programa SHIP de su estado al teléfono indicado en la sección 3 del capítulo 2 de la Evidencia de Cobertura.

Preferred Care Partners está asegurado a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato.

Soluciones de Medicare de UnitedHealthcare®

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€¦ · 1 de enero – 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios de Medicare,...

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