1. de La Evaluación a La Gestión

De la evaluación a la gestión: acortar la brecha entre eficacia y efectividad

Este artículo propone tres argumentos principales: que la esencia de la gestión clínica y sanitaria,pasa por reducir la brecha entre efectividad y eficacia, que se obtiene aquello por lo que se paga yque la gestión de las organizaciones sanitarias rebasa los ámbitos de las mismas. Parecería pues,lógico, pagar por los resultados en términos de salud y utilizar el incentivo de la competencia porcomparación. Sería conveniente acabar con las letanías «más sanidad», «más educación», «másI+D+i», y esforzarse en obtener mejor sanidad, mejor educación, mejor I+D+i, aplicando lo que yasabemos. La evaluación, de cualquier tipo, proporciona conocimiento analítico y siempre es conve-niente investigar y evaluar más, pero el auténtico déficit se produce en la puesta en práctica: es ne-cesario talento implantador para convertirlo en una mejor gestión, talento que obviamente estáconstreñido por unas limitaciones, cuya consideración cierra el escrito.

Artikulu honek hiru argudio nagusi proposatuko ditu: lehenengoa, kudeaketa kliniko eta osasun-ku-deaketaren funtsa efikazia eta eraginkortasunaren arteko jauzia txikitzea dela, bigarrena, ordainduta-koaren arabera eskuratzen dela eta hirugarrena, osasun-erakundeen kudeaketak horien esparruakgainditzen dituela. Bada, zentzuzkoa litzateke osasun-arloko emaitzen arabera ordaintzea eta kon-parazio bidezko lehiakortasunaren pizgarria erabiltzea. Komenigarria litzateke «osasungintza gehia-go», «hezkuntza gehiago», «I+G+B gehiago» direlakoak baztertzea, eta osasungintza hobea, hez-kuntza hobea eta I+G+B hobea erdiesteko ahaleginak egitea, dagoeneko dakiguna aplikatuta.Ebaluazioak, edozein motatakoa dela, ezagutza analitikoa dakar eta gehiago ikertu eta ebaluatzeabeti da komenigarria, baina benetako eskasia, berriz, ekintzak gauzatzean gertatzen da: nahitaezkoada ezarpenak egiteko talentua izatea, talentu hori kudeaketa hobea bihurtzeko, baina jakina baditumuga batzuk. Muga horiei buruzko gogoeta, hain zuzen ere, azalduko da amaierako lerroetan.

This article proposes three main arguments: that the clinical and health management acts toreduce the gap between the efficacy and the effectiveness, and that this is achieved by paying forresults, and the management of the health organisations requires an active interaction with itsenvironment. It seems logical to pay for the results in terms of public health and to use theincentive of the yardstick competition (competence by comparison). It would be suitable to put anend to the platitudes «more public health», «more education», «more I+D+i», and to strive inobtaining better health public, better education, better «I+D+i» applying what we already know.The evaluation, of any type, produces analytic knowledge, and it is normally convenient toinvestigate and to evaluate, but the real deficit is produced at the practical level: It is necessary toget things done, an implementation talent in order to turn knowledge into a better management, atalent which is obviously constrained by some limitations whose consideration would close thisarticle.

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Ekonomiaz N.o 60, Vol. I 3er Cuatrimestre, 2005.

Vicente Ortún RubioUniversitat Pompeu Fabra, Barcelona

ÍNDICE

1. Reducir la brecha entre efectividad y eficacia constituye la finalidad de cualquier ges-tión sanitaria y clínica

2. La actual gestión sanitaria3. Características diferenciadoras de las organizaciones sanitarias4. La difusa frontera entre política y gestión5. RecapitulaciónReferencias bibliográficas

Palabras clave: efectividad, eficacia, gestión clínica

N.º de clasificación JEL: L97, I1, I18, H43

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Ekonomiaz N.o 60, Vol. I 3er Cuatrimestre, 2005.

1. REDUCIR LA BRECHA ENTREEFECTIVIDAD Y EFICACIACONSTITUYE LA FINALIDAD DECUALQUIER GESTIÓN SANITARIA YCLÍNICA

La última línea en cualquier cuenta deresultados de una organización sanitariala constituyen las muertes aplazadas y lacalidad de vida que se ha ganado. Losresultados económicos deberían teneruna consideración inferior a los resulta-dos obtenidos en la mejora de la salud,incluso en las organizaciones privadas,en las que hay unos accionistas a los quesatisfacer.

La eficacia refleja el umbral de posibili-dades de producción para una determi-nada capacidad tecnológica: es aquelloque puede conseguirse si todo funciona

bien. La efectividad mide el grado deconsecución de ese potencial máximo enfunción de los datos de la realidad; la ca-lidad de las organizaciones sanitarias noes el único dato —influyen otras organiza-ciones no sanitarias, la cultura poblacio-nal, el conjunto del sistema sanitario...—,pero sí el más relevante para los gestoresde servicios sanitarios. De hecho, la cali-dad de un proveedor puede medirse porla brecha entre efectividad y eficacia quese le puede atribuir.

Por otra parte, sería de esperar que enlas organizaciones sanitarias más relevan-tes —públicas y privadas sin finalidad lu-crativa— se intentara obtener una buenacuenta de resultados, recordemos: reduc-ción de la mortalidad y mejora de la cali-dad de vida, sin sufrir eventuales cortocir-cuitos. Sabemos que hay más de una

cuenta de resultados, a veces casi tantascomo integrantes de la organización.Cada uno cuida su parcela confiando enque el planteamiento global para aumen-tar la efectividad en el tratamiento de lasenfermedades cardiovasculares, el cán-cer o los accidentes corresponde a la po-lítica sanitaria. Lo que ocurre es que lamano invisible del mercado no funcionaen este campo y la excesivamente visiblemano de la política no suele ser suficiente.

Existen ciertas asociaciones básicas,atajos mentales tan cómodos como irra-cionales, que llevan a vincular la respues-ta sanitaria con cualquier problema desalud. Por ejemplo, se asocia el hecho deque intervenga un experto en tuberculo-sis a cualquier aumento de la incidenciade la misma. Y eso no es así. La mayorparte del conocimiento sanitario está enlas organizaciones de prestación de ser-vicios, no en los ministerios ni en otrasautoridades sanitarias. Ilustrémoslo conalgunos ejemplos.

Tuberculosis

Una enfermedad conocida por el hom-bre desde el alba de la historia y que al-canzó proporciones epidémicas (la pesteblanca) con el proceso de urbanizaciónque acompañó a la Revolución Industrial.Antes de 1944, año en que se dispuso deun tratamiento eficaz, la mortalidad dismi-nuyó considerablemente a raíz de las me-joras socioeconómicas, dejando al mar-gen los colapsos del pulmón implicado,el pneumotórax terapéutico, las toraco-plastias y demás intervenciones sanita-rias. Los ensayos clínicos aleatoriosacompañaron desde el inicio, y de mane-ra pionera, a los nuevos tratamientos y a

las medidas preventivas introducidas enla década de los cuarenta. La elevadaeficacia de los mismos se puso rápida-mente de manifiesto.

Décadas más tarde, la efectividad decontrol de la tuberculosis deja muchísimoque desear en muchas regiones del mun-do. En una reunión anual del Fondo de In-vestigaciones Sanitarias de la SeguridadSocial (Córdoba, 1988), el ponente, refi-riendo datos ajenos, hablaba de un 3,8%de efectividad en la lucha contra la tuber-culosis, lo que significa que solo 3,8 per-sonas de cada 100 tuberculosos se be-neficiarían del programa de control. El0,038 resultaba de multiplicar un 0,95 deeficacia por un 0,1 de diagnósticos sobrecasos nuevos por un 0,8 de tratamientoscorrectos sobre casos diagnosticadospor un 0,5 de cumplimiento con el trata-miento. ¿De qué servía una eficacia del0,95 o sea del 95%? Para publicar tal vez;para cuidar la viña no.

Desafortunadamente investigar sobreefectividad supone llamar al mal tiempo yno hacer currículo (aunque sí biografía);los hallazgos no tendrán validez universaly, salvo que se produzca una estrepitosainnovación metodológica, no mereceránningún eco especial. Sin embargo, resultaque el conocimiento de la efectividad eslo que más debería preocupar a un profe-sional sanitario, a un gestor, a un ciudada-no o a un político. En España, el 70% delos programas de control de la tuberculo-sis de las Comunidades Autónomas nocumplían los criterios básicos recomenda-bles para conseguir esa relación de cos-te-efectividad que podría encabezar cual-quier liguilla de intervenciones sanitarias.Y no cumplían los criterios básicos ni enporcentaje de búsqueda activa, ni encumplimiento, ni en terapia directamente

Vicente Ortún Rubio

observada, ni en retraso diagnóstico, ni enporcentaje de contactos revisados; estoindica la precaria situación de España encuanto al control de la tuberculosis (Rodri-go et al. 1999). Y nada de ello podía acha-carse a que no existan profesionales com-petentes en materia de tuberculosis.

También se debe mencionar el casode India, cuya investigación sobre tuber-culosis era puntera y beneficiaba al mun-do entero excepto a la propia India, elpaís con más casos de tuberculosis en elmundo y en el que menos de la mitad delos pacientes tuberculosos eran diagnos-ticados y menos de la mitad de estoseran tratados efectivamente. Los servi-cios de laboratorio estaban infrautiliza-dos, los regímenes de tratamiento eraninnecesariamente complicados, la esca-sez de medicamentos era frecuente y nose valoraba el cumplimiento con el trata-miento; sin embargo, más tarde empeza-ron a reducir la brecha entre efectividad yeficacia: diagnóstico sobre esputo, trata-miento observado directamente, estanda-rización de tratamientos, etc. Esto supu-so: 200.000 trabajadores sanitariosentrenados, 436 millones de personascon acceso a los servicios, 3,4 millonesde pacientes evaluados y 800.000 trata-dos con una tasa de éxito del 80%. Elcoste por paciente curado era de 50 dó-lares aplicando lo que ya se sabía, perono se aplicaba (Khatri et al., 2002).

Inadecuación en la indicación yrealización de cesáreas

La organización de guardias obstétri-cas en llamada, atención al parto a cargode matronas —con organización por tur-nos, implicación del médico únicamente

en caso de riesgo o complicación— y larelación continuada y exclusiva de unaorganización sanitaria con sus médicos,ilustra cómo la adecuación en la indica-ción y realización de cesáreas es suscep-tible de una buena gestión. Explica laneutralización tanto de la tendencia a in-dicar y realizar cesáreas por razones deconveniencia (descanso, ocio), como lade realizar cesáreas por otras considera-ciones no estrictamente clínicas (Spetz etal., 2001).

Se obtiene aquello por lo que se paga

What gets measured gets managed. ¿Yqué medimos en nuestros sistemas sani-tarios? En primer lugar, aquello que sepresupuesta o compra; en el mejor de lossupuestos, actividad. Actividad que tam-bién puede denominarse producto inter-medio si se quiere resaltar el carácter ins-trumental de los servicios sanitarios comootro factor más de la producción de sa-lud. Es sabido que este producto interme-dio presenta dificultades para ser medi-do, pese a los avances en los sistemasde clasificación de pacientes.

En promedio, la atención sanitaria pro-duce más beneficios en cantidad y cali-dad de vida que costes. Sin embargo,«más» no siempre es «mejor» sino quecon frecuencia suele ser «peor».

La sociedad gasta sumas ingentes en eldesarrollo de nueva tecnología (900 millo-nes de dólares, por ejemplo, cada medi-camento) y solo calderilla en la búsquedade maneras de utilizar mejor la tecnologíade la que ya disponemos. Sin embargo,para conseguir una asistencia de calidadbasta aplicar lo que ya se sabe y recordarlas constataciones básicas:


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—Los sistemas sanitarios funcionaráncuando los profesionales sanitariosque asignan los recursos tengan lainformación y los incentivos conve-nientes para tomar decisiones clíni-cas, coste-efectivos.

—La auténtica gestión sanitaria y laauténtica gestión clínica pasan porreducir la brecha entre lo que se po-dría lograr —con la tecnología y losrecursos disponibles— y lo que real-mente estamos obteniendo.

—No pagues por A si quieres obtenerB. Si pretendes calidad paga porella. Es cuestión de incentivos entredos actores: el usuario y el profesio-nal. Algo se puede hacer sobre elprimero, mucho sobre el segundo.

En 2001, la publicación del informedel Instituto de Medicina de EEUU con-firmó que entre la asistencia sanitariaque tenemos y la que podríamos tenerno solo existe un trecho sino un abismo.No falta dinero ni tecnología ni conoci-miento. «Más» no siempre significa «me-jor»: cómo se gasta (¡la buena Medici-na!) resulta más relevante que cuánto segasta. Pero preocuparse de lo que real-mente importa —la efectividad, reducirel abismo en calidad— acarrea incom-prensiones, luce poco y consigue esca-sa financiación. Pese a todo, la motiva-ción intrínseca funciona y en la literaturaencontramos publicaciones que infor-man sobre experiencias de mejora váli-da, incluso hay publicaciones secunda-rias —por ejemplo, Gestión Clínica ySanitaria— empeñadas en esta cruzada.Como esquema inspirador sirva el trabajode Salvador Peiró (2003) acerca de la re-ducción de la brecha entre eficacia y

efectividad en el tratamiento en Españadel infarto agudo de miocardio.

Del pagar por «ser» al pagar por resultado,pasando por el pagar por «hacer»

En los primeros conciertos del extintoInstituto Nacional de Previsión con hospi-tales ajenos a la Seguridad Social se par-tía de la estructura de estos para pactarlas tarifas. Desde 1978, el también desa-parecido Instituto Nacional de la Saludutilizó como criterio fundamental de pagolo que el hospital «era»: el grado de es-pecialización de sus servicios, la dota-ción de medios diagnósticos y terapéuti-cos, la calificación de las plantillas, etc.Se desarrolló incluso una parrilla de cate-gorías —desde básico rural a urbano conmucha superespecialización— en la quecualquier centro hospitalario encajaba.Se pagaba pues por «ser», según la hi-pótesis implícita de que una mayor com-plejidad de la oferta iba asociada a unamayor diversidad y gravedad de los en-fermos atendidos, hipótesis que obvia-mente era rechazable en bastantes oca-siones.

Parecía más sensato que los centrossanitarios fueran compensados en fun-ción de lo que «hacían», pero, como sa-bemos, no es lo mismo medir kilowatios otoneladas de acero que estancias o visi-tas. Fueron los sistemas de ajuste de ries-go los que permitieron clasificar a los pa-cientes en grupos de isoconsumo derecursos. Si no se sabe medir lo que «ha-cen» los centros, no se pueden estable-cer comparaciones ni asignar los recur-sos (presupuestos, contratos...) a quieneslo hagan mejor. Efectivamente, la caren-cia de una medida del producto (aunquefuera intermedio) era un problema sanita-


rio, como lo era —y continúa siéndolo—en los sistemas de educación, justicia,defensa, policía, o asuntos exteriores. Al-gunas actividades de las organizacionesque producen directamente para el mer-cado también se enfrentan a esta dificul-tad: relaciones públicas, recursos huma-nos o planif icación estratégica; enocasiones han de recurrir a una modali-dad de benchmarking conocida comométodo Bruegel o «ciegos conduciendo aciegos».

Los Grupos Relacionados con el Diag-nóstico (GRD) de Fetter, implantados enEEUU al inicio del año fiscal de 1984 per-mitieron aproximar mejor la medida deuna parte del producto «intermedio» hos-pitalario (lo que se «hace»), además deilustrar una rápida transición de la investi-gación universitaria sobre servicios sani-tarios a la aplicación práctica y su rápidadifusión. En 1987, el Consejo Interterrito-rial del Ministerio de Sanidad y Consumoen España aprobó establecer un Conjun-to Mínimo Básico de Datos (CMBD) en elalta hospitalaria, de acuerdo con losaceptados tanto por el Comité Nacionalde Estadísticas Vitales y de Salud deEEUU, como por la Comisión de la Comu-nidad Europea sobre el conjunto mínimobásico de datos europeo, lo cual facilitóla extensión de los GRD.

Los Grupos Clínicos Ajustados (GCA)también vinieron de EEUU, esta vez deJohns Hopkins, con el propósito de medir elproducto intermedio en atención ambulato-ria, y fueron objeto de tempranas validacio-nes en Andalucía y Cataluña, fundamental-mente. Sin embargo, España continúa sinun CMBD en Atención Primaria.

Tres sistemas de ajuste de riesgo ba-sados en el diagnóstico pueden ser útiles

tanto para un pago capitativo de base te-rritorial como para identificar pacientestributarios de gestión de casos, seguir elestado de salud de las poblaciones y pla-nificar/evaluar los servicios sanitarios: elmencionado GCA, el de los Clinical RiskGroups (GRG) de 3M y el de las Hierar-chical Co-existing Conditions (HCC) deDxCG, citados por el orden de atenciónque hasta ahora han recibido en España.Antes de optar sensatamente por algunode los tres, mencionar que este tema setrata, por ejemplo, en un reciente docu-mento de la Fundación Canadiense de In-vestigación sobre Servicios Sanitarios(Berlinguet et al., 2005) que ha orientadoa varias provincias hacia la elección delos CGA.

No obstante, «hacer» sigue implicandovisitas, exploraciones, intervenciones,etc., algunas de las cuales —como lasvinculadas con el internamiento hospitala-rio— podemos cuantificar aceptablemen-te y otras —como la consulta ambulatoriade los hospitales, contada con los dedosy sin ajustar— no tanto. En cualquiercaso, ha habido una transición paulatinadesde premiar por «ser» a compensarpor «hacer», y se ha mantenido dondeestá indicado —cámara hiperbárica, ser-vicio de urgencias rural— el pago por«ser» (pues en este tipo de servicioscuanto menos «hagan» mejor).

Cuando falta todavía mucho para al-canzar medidas de actividad satisfacto-rias, curiosamente sabemos que ese noes el objetivo. En una sociedad de enfer-mos crónicos (diabéticos, EPOC, insufi-cientes cardíacos...), un mayor frenesíasistencial no suele ser indicio de mejorcalidad sino todo lo contrario: cuanto más(comas, ingresos no programados...),peor. ¿Por qué financiamos públicamente


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los servicios sanitarios? Por su impactoen la salud. Pensemos, pues, en pagarpor él. De acuerdo, muchas son las varia-bles que influyen en el estado de salud yresulta muy difícil establecer el porcenta-je atribuible a la intervención sanitaria.Remontémonos un poco en el tiempo,hasta antes de nacer; si supiéramos queseremos diabéticos o que tendremos uncáncer digestivo ¿en qué país del mundonos gustaría vivir? En el país que mejorcontrolara la diabetes —medible a travésde la hemoglobina glicosilada— o en elque tuviera el mayor índice de superviven-cia tras el cáncer —aproximable, porejemplo, por el porcentaje de cánceres di-gestivos diagnosticados en UrgenciasHospitalarias—. De manera que ya sepuede decir algo sobre los resultados querealmente importan a los ciudadanos.

El necesario avance hacia la mediciónde resultados de la atención sanitariacontribuirá a reducir la brecha entre efi-cacia y efectividad y a obtener una basede evaluación del comportamiento sobrela que incentivar la calidad de los provee-dores y la elección informada de losusuarios. Todo con un coste mundial deinvestigación en servicios sanitarios muyinferior al de desarrollar un nuevo medi-camento. «Más» no siempre es «mejor»,pero «mejor» (servicio) siempre es «más»(salud).

2. LA ACTUAL GESTIÓN SANITARIA

Algunos procesos sanitarios, por su ra-dical impacto sobre la vida, requieren ca-lidad «seis sigmas» (seis desviacionesestándares o un 99,999997% de probabi-lidad de ausencia de error) y, aún así, nopodemos asegurar que la suma de pro-

cesos de mucha calidad nos proporcionecalidad en el conjunto del sistema sanita-rio. La excelencia local puede quedar fá-cilmente sepultada por la mediocridadsistémica.

Para juzgar la calidad de un sistemasanitario es necesario conocer este tipode datos: la tasa de complicaciones gra-ves en enfermos diabéticos, la supervi-vencia en cáncer de mama, la prevalenciadel tabaquismo, la tasa de resistenciasbacterianas, el porcentaje de cánceres di-gestivos que se diagnostican en urgen-cias hospitalarias (Porta 1998), la preva-lencia de anemias ferropénicas, etc., engeneral tasas de circunstancias adversasevitables referidas a la utilización, la mor-bilidad o la mortalidad.

Cerca del 50% de la población espa-ñola pronto tendrá al menos una enferme-dad crónica (asma, depresión, diabetes,insuficiencia cardiaca congestiva...). Exis-te suficiente evidencia científica para afir-mar que la atención efectiva a los enfer-mos crónicos exige un cambio en lasformas de prestar la atención sanitaria(Wagner et al. 2001, Ibern 2006).

Desbordar el marco supone pensar —sobre una base poblacional— acerca dela mejor forma de actuar sobre las enfer-medades, en todas sus fases, incorpo-rando dos constataciones novedosas delos últimos setenta años.

La primera novedad: el legado de Wal-ter Shewhart y otros, en la línea del efectoHawthorne de los años treinta, padres in-telectuales de las técnicas de mejoracontinua de la calidad (Berwick, 1991). Elefecto Hawthorne constató que la motiva-ción de las personas importa, que quiénsabe más acerca de un trabajo es quienlo está desempeñando y que sería conve-


niente explicar los errores propios paraque otras personas no incurran en ellos;por ejemplo, dedicar alguna sesión clíni-ca a pacientes con los que se han come-tido errores (Chassin y Becher, 2002). Ensanidad, la constatación de variacionesaparentemente arbitrarias en la prácticamédica, especialmente en los últimostreinta años, impulsada por Wennberg, haproporcionado el acicate intelectual yprofesional para pensar y actuar en térmi-nos de mejora continua de la calidad(aunque cada cual lo llame como quiera).Y esto puede realizarse con ayuda de lasegunda novedad.

La segunda novedad: la constataciónde Rose (1988) de que las causas de in-cidencia de enfermedad en una pobla-ción no coinciden con las que explican laenfermedad en un individuo. Tan impor-tante, o más, que actuar sobre la letali-dad, o las secuelas mórbidas, es procu-rar desplazar a la izquierda la curva deincidencia de enfermedad. Y en esta dis-minución de la incidencia de enferme-dad, la prevención, fundamentalmente laprimaria, desempeña un cometido esen-cial.

Veamos ahora el estado de ambas no-vedades en España.

Primera novedad: variaciones en lapráctica médica en el sistema nacional desalud español

Resulta plenamente compatible el he-cho de que la atención sanitaria, en pro-medio, ocasione más beneficios quecostes con el hecho de que existan ac-tuaciones claramente perjudiciales —clí-nica y económicamente—, así como la-gunas de desatención. Tiene pocosentido que hasta un 50% de la atención

recomendada deje de prestarse (Glynnet al., 2003) cuando el 30% de los gas-tos de atención sanitaria podrían elimi-narse sin afectar negativamente a los re-sultados en términos de salud (Fisher etal., 2003). Dicho de otra forma, el 30%del total de gasto sanitario— 15% delPIB de EEUU y 7,6% del PIB de Espa-ña— resulta superfluo, y por tanto podríadedicarse a la atención no prestada.

Las variaciones en la práctica médica(VPM) señalan las áreas donde puedehaber mayores problemas de calidad yllevan a formular la pregunta clínica y so-cialmente correcta: ¿para qué (se inter-viene)?, en lugar de: ¿cuánto (se intervie-ne)? Se trataría de acabar con laspolíticas sanitarias preocupadas única-mente por el gasto sanitario para aden-trarse en el binomio resultados y costes,tanto en el ámbito clínico como en el sani-tario.

Atender a la necesidad con financia-ción pública define la esencia de un ser-vicio nacional de salud. Las VPM nos di-cen que esa necesidad no guía lautilización, pero sí lo hacen otros factores,como la incertidumbre y la ignorancia,que propician estilos de práctica muy di-ferentes, influidos de forma muy especialpor la oferta (más en EEUU que en Espa-ña) y por la «fascinación tecnológica» (yase verá si se da más en España que enEEUU).

Las actuaciones sobre la oferta mode-lan el sistema sanitario. Ahora se admitela lectura equivocada de la caída delmuro de Berlín como un «triunfo del mer-cado». El libre mercado es la condiciónnecesaria, pero una correcta intervencióndel Estado es la condición suficiente paraque un país prospere. Hay que reivindi-


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car la planificación sanitaria de la mismaforma que hay que reivindicar una mayorcompetencia en el sector1. Aquí no se tra-ta de saber más. Simplemente de aplicarlo que ya se sabe y planificar, como míni-mo igual que otros países «nada interven-cionistas».

Más peliaguda se presenta la fascina-ción tecnológica, hipótesis según la cualserían los incentivos de tipo profesional —asociados a la innovación y complejidadde la atención prestada— los que deter-minarían la utilización sanitaria. Las pato-logías más habituales, y con tratamientosmenos sofisticados, quedarían relegadasen favor de procesos complejos o realiza-dos con tecnologías innovadoras sobrepatologías con menor carga de morbili-dad (Peiró y Bernal, 2006). La probabili-dad de que se resuelva un problema sani-tario depende menos de su importanciaque de su atractivo (profile). En el mundo,el sida es más «atractivo» que la tubercu-losis (y más atractivo actuar sobre el sidapor medio de anti-retrovirales que a travésde procesos mucho más coste-efectivos).En España, la artroplastia de rodilla esmucho más «atractiva» que la reparacióndel juanete. Poco ha de sorprender quelas tecnologías mejor valoradas por losprofesionales sanitarios en España seantecnologías instrumentales como la radioi-magen, la angioplastia coronaria o la en-doscopia gastrointestinal, en detrimentode las intervenciones más efectivas parareducir la carga de enfermedad (Solá Mo-rales, 2005).

Las variaciones en la práctica médica(VPM): más allá de la Sanidad

Convenientemente divulgadas, lasVPM pueden estimular una mejora cons-tante en el sector sanitario si saben propi-ciar las respuestas adecuadas (controlde oferta, capitación, atención primariaresolutiva, inversión del 4% del presu-puesto sanitario en tecnologías de la in-formación y la comunicación (TIC), pro-gramas de gestión de enfermedades,etc.), siempre que se tenga concienciade que un sistema sanitario funcionarábien cuando sus profesionales dispongande la información necesaria —y la volun-tad— para tomar decisiones, fundamen-talmente clínicas, coste efectivas. LasVPM pueden incluso «contagiar» a otrossectores (educativo, judicial, seguridad)la actitud intelectual de cuestionamientoconstante de la práctica y de escepticis-mo científico ante los dogmas recibidos,pero deberían servir sobre todo paraadoptar una perspectiva más centrada enlos pacientes (sin pasarse, pues salud«objetiva» y «subjetiva» no siempre estánrelacionadas) que formara parte de la po-lítica general del país.

Y esta es la batalla más difícil: la mayo-ría de los que toman decisiones económi-cas y los creadores de opinión descono-cen un sistema nacional de salud quesuelen utilizar privilegiadamente, con laayuda de recomendaciones e influencias.Cuando la mitad de las mejoras en el bie-nestar de un país desarrollado se derivande las ganancias en cantidad y calidadde vida, cuando la biotecnología constitu-ye un sector estratégico, y cuando debecompatibilizarse la mejora de la producti-vidad en España con el sostenimiento delestado de bienestar, no cabe que las po-


1 La influencia de la oferta en la utilización sanita-ria así como la pérdida de calidad originada por pe-queños volúmenes de intervenciones evocan cono-cimientos sólidamente contrastados.

líticas económico-industriales y sanitariassigan ignorándose (Ortún et al., 2005).

Variaciones de la práctica médica, ¿cómo sostener una carrera de fondo?

Al igual que Hsiao (1988) contribuyó arecuperar «la silla» de Marañón comomejor instrumento diagnóstico (profilaxisde la «fascinación tecnológica» a travésde cambios en los incentivos), necesita-mos evitar que programas tan encomia-bles como Ingenio 2010 (el instrumentoprioritario en políticas públicas de I+D+i)caigan en una eventual «fascinación tec-nológica». Tanto en investigación comoen sanidad importa más cómo se gastaque cuánto se gasta. Cénit, para aumen-tar la colaboración público-privada, Con-solíder, para reforzar masa crítica y exce-lencia investigadora, y Avanz@, nuevosproyectos y servicios en TIC, son los tresprogramas estratégicos de Ingenio 2010.El impulso biotecnológico a través de lacolaboración público-privada que con-templa el Cénit requiere algo que confrecuencia se olvida: una colaboraciónpública-privada entre economía, indus-tria y sanidad. En pocos sectores estánmenos desarrolladas las TIC que en sani-dad, uno de los sectores que más traba-ja con información. Será, no obstante, enel marco de los Consorcios de Investiga-ción Biomédica on Red (Ciber) dondetendrá continuidad una investigacióncomo la del grupo de Variaciones en laPráctica Médica de la Red de Investiga-ción en Resultados y Servicios de Salud

(VPM/IRYSS),2 que requiere perseveran-cia, masa crítica y excelencia. La investi-gación sobre VPM no precisa grandesinstalaciones científico-tecnológicas,pero su impacto en la práctica clínicapuede superar claramente a las habitua-les innovaciones financiadas fundamen-talmente por las empresas.

La sostenibilidad de la componente sa-nitaria del estado de bienestar no consti-tuye especial problema: 17% del aumen-to en recaudación durante los próximosdiez años sin variar la presión fiscal (Puiget al., 2004). El problema radica en la de-seabilidad: en que los beneficios en tér-minos de salud superen sus costes, locual supone atacar tanto el problema delconsumo útil que no se proporcionacomo el del 30% que puede ser totalmen-te innecesario.

Se trata, en palabras del coordinadorcientífico del proyecto VPM-IRYS (Bernal,2005), no solo de servir a la comunidadcientífica, sino también —y fundamental-mente— a la toma de decisiones de ges-tión y política sanitaria para incrementartecnologías efectivas allí donde haya in-frautilización de las mismas, reducir la so-breutilización de servicios inefectivos oinseguros, incorporar las preferencias delos pacientes, gestionar la oferta de re-cursos, y propulsar políticas públicasmás eficientes. Se trata de compatibilizar,en suma, la mejora de la productividaden España con el perfeccionamiento desu estado de bienestar; algo que los paí-ses del Norte de Europa demuestran ensu práctica diaria que es posible.

La segunda novedad

Los beneficios de las intervencionessanitarias pueden estimarse a partir de la


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2 IRYSS corresponde a la Red de investigacióncooperativa para la Investigación en Resultados deSalud y Servicios Sanitarios.

disposición a pagar, observada o decla-rada, de los individuos por una mejor sa-lud. La revisión de decisiones así comodiversos estudios relevantes nos llevan a

proponer para España una cifra guía de30.000 euros por año de vida ajustadopor calidad (AVAC) como umbral de efi-ciencia. Precisamente la valoración de los


Gráfico n.º 1

Intervención sobre personas de alto riesgo comparada con laintervención población: Idealización de los efectos sobre la

distribución de la presión arterial sistólica.

Intervención sobre personas de alto riesgo

50

40

30

20

10

02001801601401201008060

50

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30

20

10

02001801601401201008060

N/1000

N/1000

Intervención poblacional

Presión sistólica (mm Hg)

AVAC permite afirmar que en estas tresúltimas décadas cada peseta gastada enintervenciones sanitarias ha resultado be-neficiosa en promedio, aunque tambiénes cierto que los gastos alternativos —encambios de estilos de vida por ejemplo—podrían haber sido más eficientes.

Muchos parámetros fisiológicos tienendistribuciones normales. La tensión arte-rial, tanto sistólica como diastólica, tam-bién. La hipertensión es un importantefactor de riesgo de diversas enfermeda-des. Su control puede realizarse tratandode desplazar a la izquierda la distribuciónde enfermedad y/o actuando clínicamen-te sobre la cola de la derecha de la distri-bución (los hipertensos).

En la gráfico 1 se representa el impactoprevisible sobre la distribución de la ten-sión arterial de ambos tipos de interven-ciones. Según datos de EEUU referidos alas cuatro últimas décadas sabemos quelos antihipertensivos administrados a lapoblación de riesgo han sido una de lasintervenciones más efectivas: se ha gana-do hasta medio año de vida en promediopor persona (Long et al., 2006). Ello no im-plica que la medicación sea siempre lamanera más eficiente de disminuir la mor-talidad y la morbilidad derivada de las en-fermedades del aparato circulatorio (sepuede actuar de varias formas y sobre losdistintos factores de riesgo). En el segui-miento realizado entre mediados de losochenta y mediados de los noventa, sobre38 poblaciones de 21 países desarrolla-dos, se reveló que las mejoras llevadas acabo en salud pública resultaron más po-derosas que la medicación, en la disminu-ción habida en todos los centiles de ladistribución de la tensión de la población,(Tunstall-Pedoe et al., 2006).

3. CARACTERÍSTICASDIFERENCIADORAS DE LASORGANIZACIONES SANITARIAS

Podemos distinguir cinco característi-cas específicas de las organizaciones sa-nitarias.

Primera. Tradicionalmente se ha habla-do de hospitalcentrismo pero puede ge-neralizarse el concepto a organización-centrismo y nivelcentrismo en numerosossistemas sanitarios, que favorecen tantola competencia entre niveles como el he-cho de que los centros no consideren losefectos externos —positivos o negati-vos— que una parte importante de susdecisiones tienen en otros centros sanita-rios. El nivelcentrismo lleva a optimizar elcomportamiento en cada nivel, lo que fá-cilmente puede suponer:

—No tener en cuenta los beneficiosque puedan redundar en otros nive-les asistenciales, por ejemplo: ¿porqué prescribir una medicación quereduce las hospitalizaciones perocuesta más?

—Derivar, compensando previamentecuando haga falta, los casos que nointeresan. Acicalar y largar en la ter-minología de Shem (1998).

—Retener los casos que desde cual-quier perspectiva, ya sea por interéscientífico o por comodidad, parez-can más interesantes.

—No preocuparse por la adecuaciónde las derivaciones procedentes deotro nivel asistencial (o de la ade-cuación de las pruebas diagnósticassolicitadas por otros servicios dentrodel mismo nivel asistencial).


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—Duplicar las pruebas, con su corres-pondiente iatrogenia.

No se estimulan, por tanto, los compor-tamientos cuyas mejoras se reflejan enotros niveles asistenciales.

Segunda. Importancia de las normasclínicas como institución. Las normas clí-nicas comprenden tanto el conjunto decomportamientos que la profesión estimaaceptables (y que sanciona con recono-cimiento u ostracismo) como el conjuntode valores y expectativas compartidospor el grupo profesional de referencia.Las normas clínicas constituyen una ga-rantía de que se hará lo mejor para lospacientes con independencia de otras in-fluencias. Eso sí, la fidelidad a la profe-sión resulta con frecuencia más fuerteque la fidelidad a la organización para laque se trabaja.

Tercera. Coordinación muy intensadentro y entre organizaciones sanitarias.Al igual que ocurre con el diseño de unavión, el mejor diseño no se obtiene en-cargando el diseño de sus componentes(fuselaje, navegación, motor, mobilia-rio…) a los mejores especialistas y reu-niendo los diseños después; el avión novolaría. Se requiere una relación constan-te —prácticamente cotidiana— entre losdistintos grupos encargados del diseñode cada parte, lo cual imposibilita la ex-ternalización, pues no resulta practicablela renegociación permanente de los con-tratos. La alternativa que mejor respondea esta necesidad de coordinación muy in-tensa pasa por algún tipo de organiza-ción jerárquica.

Cuarta. Ausencia de soluciones fácilespara los problemas de incentivación. Nisirve la búsqueda de lucro, sin limitacio-nes, ya que cortocircuita las decisiones

clínicas en interés del paciente, ni puedeignorarse las características de la socie-dad en la que vivimos.

Quinta. Aplicación muy atenuada de laregla de oro del control interno: la separa-ción entre gestión de la decisión (prepa-ración de alternativas y ejecución de laelegida) y control de la decisión (elecciónentre alternativas y evaluación de su eje-cución) que ha de producirse siempreque quien toma las decisiones no soportaplenamente las consecuencias de lasmismas, no tiene lugar en las decisionesclínicas.

Entre monopolios cabe la competenciapor comparación

El monopolio constituye un caso espe-cífico de economías de escala ya quepueden producirse los servicios requeri-dos por un mercado geográficamente es-tablecido a menor coste y mayor calidadcuando hay un único proveedor en lugarde dos o más.

Sin embargo, los monopolios suelen re-sultar perjudiciales para el bienestar so-cial, de ahí que la política deba evitar suaparición o, como mínimo, su persisten-cia temporal. La política de una empresa,en cambio, busca conseguir tanto poderde mercado como pueda, es decir, tien-de a parecerse lo más posible a un mo-nopolio.

El caso es que la delimitación óptimade los servicios sanitarios, como serviciospersonales, en mercados relevantes serealiza a partir del establecimiento de ám-bitos geográficos que cumplen dos con-diciones: primera, los proveedores delámbito-mercado establecido han deprestar como mínimo el 75-90% de los


servicios que reciben los usuarios de eseámbito-mercado; segunda, el porcentajede servicios que los residentes de eseámbito-mercado reciben de proveedoressituados en otros ámbitos no ha de exce-der el 25-10% (Dalmau y Puig, 1998).

La aplicación de estos criterios en lospaíses desarrollados nos muestra como—excepto en las zonas de alta densidaddemográfica— los proveedores sanitariosconstituyen un monopolio o bien están ra-dicados en ámbitos-mercados muy con-centrados (con pocos proveedores).

De ahí que se hayan propuesto diver-sas formas atenuadas de competencia. Yaquí conviene recordar un resultado deri-vado de la comparación de diversas for-mas organizativas en sanidad y en otrossectores (privadas, con y sin finalidad lu-crativa, y públicas): el grado de compe-tencia en el mercado de servicios afectamás al comportamiento de una organiza-ción que la naturaleza, pública o privada,lucrativa o no, de su propiedad. La bon-dad y capacidad innovadora de cualquierorganización depende más de los estímu-los que reciba —o de los obstáculos quedeba superar— que de quiénes ostentensu propiedad (Callejón et al., 2002).

Por muy monopolio que sea una orga-nización sanitaria, nunca lo será más quela Agencia Tributaria y sin embargo nadaimpide a la Agencia comparar la eficien-cia recaudatoria de sus inspectores ajus-tando por sus respectivas bases impositi-vas. Alguien que se sabe comparado,tomando en consideración, por supuesto,las variables que él no controla, estarámás cercano al grado de competenciasocialmente saludable que el inimpugna-ble vitalicio.

Esta competencia por comparación re-sulta válida tanto para las políticas de sa-lud, estilo OMS, como para la gestión decentros, estilo los mejores hospitales (Pei-ró 2002), o la gestión clínica. Sus efectosbenéficos han sido documentados, comomínimo, para esta última (Chassin et al.,1996).

4. LA DIFUSA FRONTERA ENTREPOLÍTICA Y GESTIÓN

Entre los ámbitos de la gestión sanita-ria (Figura 2) es en el de la macro-gestióno política sanitaria, en el que resulta másdifícil delimitar dónde puede acabar lapolítica y empezar la gestión. En sanidad,la política ha de servir para establecerprioridades y alcanzar compromisos en-tre objetivos sociales contradictorios yque afectan de manera diferente a losdistintos actores sociales. La gestión, quepasa por coordinar y motivar a las perso-nas para conseguir los objetivos de unaorganización, requiere que estos objeti-vos sean claros y conocidos. Tan perjudi-cial resulta suplantar la política (Francodecía que él no se metía en política)como invadir la gestión.

Países como Nueva Zelanda puedenpermitirse un director del Servicio Nacio-nal de Salud extranjero elegido tras con-vocatoria pública internacional. En otrospaíses, más próximos a nuestra tradición,cualquier gestor de una organización sa-nitaria ha de estar, como mínimo, bienvisto por la autoridad política de la queprovendrá la mayor parte de su financia-ción. Un gestor necesita cromos para in-tercambiar con sus unidades operativas yde apoyo, si quiere que lo ayuden a lo-grar una serie de objetivos y actividades


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que se expresan en un presupuesto. Sincromos poco juego hay. De ahí la lógicadel nihil obstat, nomenatur, del cribadoprevio al nombramiento.

Son varios los condicionantes políticosque se imponen a las reformas de la ges-tión pública sanitaria:

—Statu quo y competencia, por leveque sea, resultan incompatibles. Nopuede figurar en la misma agendapolítica el mantenimiento de la situa-ción con la introducción de una com-petencia siempre schumpeteriana,creativa y destructiva al mismo tiem-po. Los datos asistenciales y econó-

micos de los que se dispone en laactualidad permiten ya una compe-tencia entre hospitales de agudosmayor de la que parece políticamen-te deseable (la que se está dando).

—Mayor flexibilidad sin control condu-ce fácilmente a un pacto entre ges-tores públicos y sindicatos a expen-sas del bienestar común. Hay querespetar el binomio libertad /respon-sabilidad.

—¿Restricción por el Derecho Admi-nistrativo o restricción política? Inte-reses corporativos y sindicales nosólo pueden ser un freno a la exter-


Gráfico n.º 2

Los tres tipos de Gestión Sanitaria

Política

Sanitaria

Gestión de

centros

sanitarios

Gestión

Clínica

MACRO MESO MICRO

Gestión Sanitaria

nalización sino que también puedenlimitar la desburocratización del sec-tor público. El diagnóstico de restric-ción de la discrecionalidad gestorapor el Derecho Administrativo lleva aestrategias de flexibilización de losvínculos funcionariales y estatutariosque pueden resultar absolutamenteinocuas si el origen de la falta de fle-xibilidad no está en el derecho admi-nistrativo sino en otros factores deíndole política. En la historia de lasempresas públicas españolas, labo-ralizar, por ejemplo, puede relacio-narse con mayores salarios, en lugarde con mayor productividad, en lahistoria de las empresas públicasespañolas.

—Los juegos políticos, a diferencia delo que ocurre en el mundo de los ne-gocios o en el comercio internacio-nal, son frecuentemente juegos desuma cero, de competencia destruc-tiva. Los escaños que uno gana, otrolos pierde. Esto dificulta la consecu-ción de pactos entre fuerzas políti-cas, convenientes para la implanta-ción de mejoras en la gestiónpública.

5. RECAPITULACIÓN

Las características del proceso sanita-rio aconsejan incentivos débiles y coordi-nación muy intensa en sus formas organi-zativas. Por otra parte, para que unsistema sanitario funcione de manera sa-tisfactoria se precisa que quiénes asignanla mayor parte de los recursos en el sec-tor, fundamentalmente los clínicos con susdecisiones diagnósticas y terapéuticas,tengan el conocimiento y las ganas de de-

cidir de manera coste. El resultado implicasituar la gestión clínica en el centro del es-cenario y procurar una evolución de lamedicina cada vez más basada en laefectividad, orientada hacia el usuario ypreocupada por el mejor uso alternativode los recursos de que dispone.

Existe conocimiento y experiencia sufi-ciente para ir introduciendo mejoras en lossistemas sanitarios. Tampoco faltan habili-dades analíticas que sepan aportar solu-ciones a los distintos problemas. Sí hay undéficit, en cambio, de habilidades implan-tadoras derivado, en gran parte, del dese-quilibrio entre las limitadas satisfaccionesy las elevadas demandas que producenlos puestos de gestión sanitaria.

Los aspectos clínicos de la constata-ción bautizada como «gestión clínica»funcionan de forma satisfactoria. No pue-de decirse lo mismo, sin embargo, de laplasmación organizativa que la citadaconstatación debería suponer. No habrábuena gestión sanitaria sin buena medici-na, pero tampoco puede existir buenamedicina sin buena gestión sanitaria.Tanto la gestión sanitaria como la clínicacomparten la misma misión: reducir labrecha entre efectividad y eficacia. Pesea la obviedad de la afirmación, no sueleplantearse así ni la actividad clínica ni laactividad gestora. En el texto se ha ilus-trado con algunos ejemplos el significadode esa brecha.

Actualmente estamos viviendo la tran-sición que lleva del cobrar por ser al co-brar por hacer. Aunque este parezca me-nos insatisfactorio que el primero, noconstituye el objetivo final: hay que evolu-cionar hacia un método de cobrar en fun-ción de la efectividad y la calidad, aca-bando con la actual paradoja de cuanto


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Para proporcionar una visión de con-junto, antes de plantearse quién hacequé en una organización determinada, seconjugan dos novedades en los últimossetenta años: la constatación de variacio-nes aparentemente arbitrarias en la prác-tica, la entronización del sentido comúnen los programas, y actitudes, de mejoracontinua de la calidad, y la distinción en-tre causa de incidencia y causa de enfer-medad.

La buena gestión clínica, para cual-quiera de sus profesiones, pasa por unaexcelente base disciplinar y un largoaprendizaje. La gestión clínica ha de des-bordar, no obstante, los límites de loscentros, ya que: en primer lugar, una par-te importante de las decisiones que enellos se adoptan producen efectos —per-judiciales o beneficiosos— en otros cen-tros; en segundo lugar, y recíprocamente,la efectividad en la actuación de cual-quier organización viene condicionadapor el comportamiento del resto de orga-nizaciones sanitarias a las que tambiénacuden sus pacientes.


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De la evaluación a la gestión:acortar la brecha entre eficacia y efectividad

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1. de La Evaluación a La Gestión

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