Duelo Normal y Patológico. Consideraciones para el Trabajo en Atención Primaria de Salud

DUELO NORMAL Y PATOLOGICOCONSIDERACIONES PARA EL TRABAJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

DE SALUD

Autora: Int. Evelyn DollenzTutor: Dr. Rafael Sepúlveda

2003

Universidad de Santiago de ChileFacultad de Ciencias MédicasEscuela de MedicinaInternado Optativo de Psiquiatría

Servicio de Salud Metropolitano SurComplejo Asistencial Barros Luco

Servicio de Psiquiatría “Dr. Juan Marconi Tassara”

CUADERNOS DEPSIQUIATRIA COMUNITARIA Y SALUD MENTAL

PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDNº 1

Índice: Página

1. Introducción 3El duelo y las experiencias de pérdida

2. Concepto de duelo 4

Epidemiología 5

Biología del duelo 5

Perspectivas 6PsicológicaPsicosocialSocial

Las sensaciones en el duelo 7

Etapas del duelo normal 7Etapa InmediataEtapa IntermediaEtapa tardía

Clínica del duelo 9

Complicaciones del Duelo 10

3. Duelo Complicado – Patológico 10

Predictores del duelo patológico 11

Manifestaciones clínicas del duelo complicado 12

Depresión asociada a duelo 13

Suicidio 14

Evaluación clínica 14

5. Abordaje terapéutico 15

6. Tratamiento psicofarmacológico 15

7. Reflexiones sobre el papel del equipo y el médico de atención primaria frente al duelo 15

8. Bibliografía 16

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Introducción

El objetivo de un sistema moderno de atención a la salud mental es el aportar estructuras asistenciales que satisfagan de manera integral las necesidades de tratamiento y prevención de la enfermedad mental a un menor costo posible. En este sistema, la atención primaria desempeña un papel fundamental, así, el médico de atención primaria, que hace poco años era visto como filtro de los pacientes psiquiátricos hacia los servicios especializados, se ha convertido en la figura clave para el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales como el que se abordará en el presente trabajo.

El sistema de atención nunca se ha ocupado del apoyo al duelo, ni del estudio de sus respuestas, menos aún de su prevención. Se actúa sobre hechos consumados e incluso en el caso de petición expresa de apoyo, el profesional está acostumbrado a diferir esa responsabilidad. De otra parte el paciente tampoco espera el apoyo que precisa porque culturalmente no lo identifica con ayuda médica y sí con religiosa en el caso de que sea creyente. En nuestro medio, la atención al duelo ha tenido siempre un carácter religioso, realizada por el entorno de vecinos, familia y amigos.

Es imprescindible que el médico de atención primaria esté alerta para identificar los síntomas y signos secundarios a un proceso de duelo, acompañar a los pacientes que lo comuniquen o pidan de nuestra ayuda, atender las desviaciones patológicas y trabajar en las situaciones en que es más frecuente la evolución mórbida del duelo y valorar la posible aparición de psicopatía que precise de ayuda más especializada.

El duelo y las experiencias de pérdida.

Cada enfermedad, cada pérdida física o funcional representa un duelo mas o menos grave y duradero.La pérdida de una persona cercana implica un sufrimiento profundo que puede tener efectos importantes en el estado de salud de las personas. En la atención primaria a menudo nos encontramos con expresiones o confesiones directas de duelos o pérdidas, o con los síntomas a veces somatizados, inadecuados o insuficientemente elaborados.El duelo se presenta con bastante frecuencia en atención primaria y de ahí su importancia para su buen diagnóstico y manejo.

Se calcula que aproximadamente un 16% de las personas que han padecido la pérdida de un ser querido presentaron un cuadro de depresión durante un año o más después del fallecimiento.Aunque las formas de respuesta emocional a la muerte, son diferentes según el marco cultural, en los países desarrollados, han surgido nuevas situaciones relevantes como son, las reacciones de aflicción por la muerte de un neonato, las reacciones por el fallecimiento de jóvenes por accidentes de tráfico, los enfermos de SIDA, o patologías como la enfermedad de Alzheimer, que han requerido cuidados prolongados, etc., provocando una progresiva “medicalización” como soporte de la respuesta de adaptación a la pérdida sufrida, ante la crisis de otros dispositivos tradicionales de tipo religioso y cultural en la sociedad occidental. Es igualmente relevante señalar, las complicaciones potenciales que una reacción de duelo anormal, puede provocar, destacando entre ellas el abuso de fármacos, alcohol y drogas, el aislamiento social, la aparición de patologías ansioso depresivas e incluso el incremento de la mortalidad y suicidio, más común entre viudos y ancianos afligidos.

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Concepto de duelo:

Duelo es un término que, en nuestra cultura, se refiere al conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la pérdida de una persona con la que el sujeto en duelo estaba psicosocialmente vinculado. Habitualmente se considera como modelo para los procesos de duelo los que acompañan y siguen a la pérdida de una persona amada. Psiquiatría en Atención primaria 1999.

Autores han realizado aportes relevantes para el conocimiento de las reacciones de duelo, entre ellos:

El concepto psicoanalítico, postulado por Freud (1912), en que el duelo hace referencia a la “pérdida del objeto amado”, incluyéndose como pérdidas objetales, tanto la muerte de un ser querido como la ruptura sentimental o la pérdida de empleo, estableciendo la diferencia entre aflicción y melancolía, en que el afligido cumple el “duelo”, al negociar con la realidad, admitir la irreversible desaparición del objeto amado y liberar el deseo para buscar nuevos objetos de amor. El melancólico rechaza la idea de la pérdida, se identifica con el objeto y retira su deseo del mundo.

Bourgeois (1996) concibe el duelo como “la pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida”, que denomina trabajo o elaboración del duelo.

Melanie Klein (1935)refiere que el proceso de duelo también es aplicable a los procesos psicológicos y psicosociales que se ponen en marcha ante la pérdida, frustración proveniente de seres animados o entes inanimados o abstractos como la pérdida de un ser querido, ante un fracaso personal, ante la necesidad de separarse de un lugar de trabajo, de una parte corporal, o sea, ante la “Pérdida Afectiva”.

En síntesis, entenderemos como “duelo y proceso de duelo” al conjunto de emociones, representaciones mentales y conductas vinculadas con la perdida afectiva, la frustración o el dolor.Y en “elaboración de duelo” a la serie de procesos psicológicos que comienzan con la pérdida y terminan con la aceptación de la nueva realidad interna y externa del sujeto.

En general se prefiere hablar de funeral y del luto para referirse a los aspectos y manifestaciones socioculturales y socio-religiosas de los procesos psicológicos del duelo y reservar el término duelo y procesos de duelo para los componentes psicológicos, psicosociales y asistenciales del fenómeno.

Avery y Weisman califican el fallecimiento como:“Socialmente normal” cuando se trata de un adulto o anciano, y los familiares han tenido una preparación suficiente para asumir el desenlace - más de dos semanas para percatarse de la gravedad y más de tres días para esperar la muerte inminente-. “Intempestivo” aquel que es prematuro - niño, adolescente o joven -, inesperado - con preparación corta - o bien calamitoso - por homicidio, suicidio o accidente inesperado-. La característica de la muerte puede modular la evolución del duelo, en especial las recién nombradas.

Y a su vez cuando el duelo no es consecutivo al fallecimiento, el carácter previsible de la muerte del ser querido provoca una reacción emocional que se denomina “Duelo anticipado”, situación puede atenuar el choque emocional frente al deceso y facilitar la resolución del duelo

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posterior o bien estrechar la relación entre el moribundo y el doliente intensificando el posterior sentimiento de pérdida y complicando la correcta evolución.

Desde el punto de vista nosológico, el duelo, se encuentra recogido en las clasificaciones psiquiátricas modernas, como sigue:1. En la DSM IV (1994): se diagnostica en el código V, no atribuible a trastorno mental.2. En la CIE 10 (1992): se emplea el código Z 63.4, para el duelo normal y el epígrafe de los trastornos de adaptación F.43, para el duelo patológico.

Epidemiología

Entre5 a 9% de la población general sufre la pérdida de un familiar cercano cada año y cerca de un 20 a 25% de las consultas de Medicina General son personas que han sufrido una pérdida. Un 85% de personas mayores de 60 años sufren episodios depresivos desencadenados por acontecimientos vitales

Un tercio de las personas que experimentan un duelo presentan trastornos en su salud física y/o mental y alrededor de un 25% de los viudos experimentan depresión clínica y ansiedad durante el primer año luego de la pérdida. Esto baja al 17% al final del primer año y sigue bajando progresivamente

Biología del Duelo

La muerte parece siempre inesperada, produce sorpresa permanente y respuestas de inadaptación, tanto de comportamiento como emocionales, llegando en ocasiones a ser patológicas. La familia se queda paralizada, no sabe que decir, que hacer, como comportarse ante la realidad de la muerte cuando por una causa u otra la tiene cerca. El duelo es la respuesta a un trauma intenso muchas veces inesperado y siempre inaceptado, muy doloroso pero que a la vez es un proceso de curación si tras reconocerlo, se le acepta y se permite su expresión.

Constituye tanto la respuesta adaptativa ante la pérdida de un ser querido, como la demostración del horror por la descomposición del cadáver. Es el estado de sufrimiento, aflicción y dolor, ocasionado por la muerte de un ser querido, en las personas que le sobreviven.

El duelo describe e incluye todas las reacciones emotivas o de comportamiento que se manifiestan tras la pérdida de un objeto, función vital o ser querido. Respondería a una conducta de apego, en el sentido de función evolutiva, en tanto que ha proporcionado protección y seguridad favoreciendo la supervivencia. Ofrece el soporte necesario, la fuerza de donde salir a explorar lo que nos rodea y nos permite asumir riesgos. La pérdida en cualquiera de sus múltiples caras desencadena reacciones emocionales que funcionan con el fin de restaurar la figura protectora desaparecida. Si la pérdida, quebranto o abandono se mantiene en el tiempo, el individuo se entrega en un primer momento a la desesperación y al retraimiento.

Posteriormente a una lucha por recuperar lo perdido que dejaría de tener sentido cuando la perdida es irreversible, en cuyo caso el duelo sería la respuesta cuya función tendría por objeto recuperar la pérdida al no disponer de otra respuesta. Sería como si evolutivamente la perdida

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irreversible no estuviera prevista, sería como un error de aprendizaje por el cual el ser humano no tiene bien aprendido que su existencia es limitada.

Estas emociones universales son ofrecidas por todo tipo de culturas. Y no son sólo del hombre pues según diversos autores, ira, desesperación y desesperanza provocadas por la pérdida también ocurren en otras especies. Debe existir algún entramado biológico subyacente que explique todo lo anterior y en consecuencia existirán circuitos cerebrales que les den soporte y justificación.

Perspectiva psicológica

En toda vida humana en su avance o desarrollo se producen pérdidas, en este sentido, la vida humana y el crecimiento o desarrollo psicológico pueden entenderse como “un conjunto de procesos de duelo escalonados”, no es posible evitar los duelos, pero la reacción ante ello puede ser diversa.

Las primeras situaciones de pérdida de lo amado se dan desde los primeros momentos de la vida o no con el destete, o sea, la pérdida del pecho materno (o la pérdida de la mamadera y los cambios de alimentación). Posterior a ello, las pérdidas van a ser frecuentes y variadas y no hay forma de evitarlas.

En general, desde un punto de vista psicológico se sabe que la falta de elaboración de un duelo importante predispone hacia dificultades con otros duelos; un duelo insuficientemente elaborado lleva a una cronificación del sufrimiento psicológico, a trastornos psicosociales y a la aparición de diversos tipos de psicopatologías.

Perspectiva psicosocial

La forma de elaborar los duelos y transiciones psicosociales es un componente fundamental de nuestra adaptación al entorno, de nuestras adaptaciones y dificultades en la relación social. Por ello que los procesos de duelo posean una tan importante repercusión en la vida social del individuo.Los procesos de duelo permiten estudiar los hechos psicopatológicos como procesos comunicacionales: con una pérdida se ponen en cuestión todas las vías de comunicación con nuestro medio social y nuestro mundo interno, por ello es importante la elaboración de todos y cada uno de los sentimientos, emociones y fantasías que se ponen en marcha en este periodo.

Perspectiva social

Las manifestaciones sociales y antropológicas del duelo y los procesos de duelo poseen tres pilares fundamentales:Es la expresión al nivel de grupos pequeños, sociedad, instituciones, que son vividos por casi todos los miembros de esa comunidad.La ritualización y las costumbres que implican, en una cultura lo suficientemente integrada, tienen a “ayudar en el trabajo psicológico del duelo”, por ello la importancia de determinados ritos como los funerales.Por último, esos ritos y costumbres poseen una vertiente antropológica y social, facilitando la comunicación, además dan ocasión a los vivos de congraciarse con los muertos y sus familiares, de preparar nuevas relaciones a través de los actos sociales.....

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Estos ritos si no son excesivamente rígidos y ritualistas, ayudan en los procesos emocionales de los individuos en duelo, es decir, poseen un valor emocional. Poseen un “valor simbólico y comunicacional”, son formas de comunicación entre los miembros y, con ello, son medios de cohesión social.

Las sensaciones en el duelo

Se consideran conceptos que engloban todas las sensaciones. Sentimiento de pérdida, aflicción, pena y luto.

Sentimiento de pérdida: Sentirse privado de algo muy querido insustituible definitivamente y para siempre, "Nada volverá a ser igual" "Que vamos a hacer ahora" "Todo el tiempo anterior es insuficiente".

Aflicción: Define la respuesta, el estado emocional del individuo ante la pérdida. En este término se engloban todos los sentimientos generados y que algunos autores acertadamente engloban: pena, preocupación con la imagen de la muerte, culpabilidad en relación con la pérdida, hostilidad con las personas más próximas a las que no se quiere ver, pérdida de normas de conducta y ritmos vitales.

Pena: La pena es descrita como una sensación displacentera donde se mezclan: tensión en cuello y garganta, respiración entrecortada, sensación de ocupación interior sobre todo en pecho y abdomen, pérdida de energía, de fuerzas para cualquier cosa y sobre todo para vivir, cansancio, rigidez, bloqueo mental y una sensación de malestar intenso, imposible de concretar en ningún lugar del cuerpo, ni de comparar con cualquier otro.

Luto: El luto, llorar lamentarse, exteriorizar la pena, vestir, comer, acudir a la iglesia, visitar diariamente la tumba, automarcarse socialmente y hacer notar los sentimientos, es una necesidad para mantener el dolor abierto y en algunas culturas hasta una exigencia social.

Etapas del duelo normal

Se distinguen tres fases bien diferenciadas que se pueden clasificar según el momento de aparición: inmediata, intermedia y tardía, cada una de las cuales vendría determinada por un sentimiento que sobresale por encima de los demás y así se caracterizan. El orden de estas etapas no es rígido, de tal forma que el sujeto podría omitir, o repetir una etapa una y otra vez, especialmente cuando el lapso de tiempo es muy largo.

Lo que sí debe ocurrir al finalizar, es que termine con éxito el proceso del duelo que permite recuperar a aquellas personas que han vivido un acontecimiento traumático. Cada individuo, de acuerdo con la magnitud de la situación, con la personalidad previa que posea, además del apoyo de otros, llevará a cabo el proceso de manera particular. Su terminación permite a aquellos afectados, volver a su vida normal, reconstruyendo su cotidianidad y utilizando esa energía

Etapa Inmediata, de Impacto o shock: Se produce tras el estrés inicial de la muerte que dura de pocas horas a una semana después del deceso. Puede cursar tanto con embotamiento, falta general de motivación como con liberación emocional intensa con llantos, suspiros, parestesias

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y espasmos laríngeos, sensación de irrealidad, negación o incredulidad, no siendo consciente de lo sucedido y mostrando una conducta semiautomática.

Es el momento de los ritos sociales y familiares del duelo que facilitan la resolución de esta fase.Desde el punto de vista psicopatológico, la ansiedad es la emoción predominante produciéndose igualmente un estrechamiento del campo de la conciencia.

Etapa Intermedia, de “repliegue” o depresiva – anhelo: aparece generalmente varias semanas después de la pérdida y se prolonga por semanas o meses. Caracterizada por sentimientos intensos de anhelo por el fallecido y de gran ansiedad. Se inician síntomas depresivos, anorexia, baja de peso, disminución de la capacidad de concentración y memoria, tristeza y anhedonia, seguido de episodios de protesta-irritación y aislamiento.

Se caracteriza por la aparición de una depresión reactiva con gran componente ansioso y un intenso dolor. Inquietud, el paciente responde irritado con facilidad y hacia las personas más próximas, médicos e incluso hacia Dios. A la vez que presenta apatía e indiferencia. No le merece la pena nada y las cosas que antes le provocaban interés son indiferentes e incluso odiosas. El vivir diario pesa como una losa y lo cotidiano le produce ya no sólo indiferencia, sino displacer. Todo lo ve negro y la vida pierde su sentido, abandonando lo anterior, bien actividades, ocupaciones, relaciones. El paciente se recluye en casa, tiene la necesidad de vivir solo para el recuerdo de la persona querida y de aquello que lo representa, así como de serle fiel con tal intensidad que todos los momentos y acciones del día deben evocarle.

Se mezclan los sentimientos de injusticia, culpabilidad personal o compartida, e ira, que puede expresar contra las personas y objetos que le rodean, con anorexia, pérdida de peso, insomnio. El abuso de ansiolíticos es frecuente y a tener siempre en cuenta por el profesional.

Hay autores que dividen esta fase en dos incorporando una fase definida por depresión en la cual comienza el proceso de aceptación de la pérdida despegándose progresivamente del ser querido, liberándose de las disciplinas impuestas por la percepción constante de su imagen.

En esta fase el apoyo del medico de cabecera al que probablemente frecuente por otros motivos, es fundamental, ya que el paciente se siente incapacitado para pedir ayuda. Prestar el apoyo emocional necesario, facilitándole al paciente momentos y oportunidad para que exteriorice sus emociones y preocupaciones, incluso sus problemas sociales o económicos, facilitando su comprensión y ofreciéndole ayuda personal o dirigiéndole a los servicios de asistencia social.

La distribución de papeles en nuestra sociedad clásica hace que esta fase sea más llevadera por la mujer que por el hombre. El marido tras el fallecimiento de la esposa se puede sentir incapacitado, desvalido, impotente para soportar el peso del hogar y las obligaciones domésticas.

Los rituales socio-religiosos han finalizado, la persona se encuentra sola ante la realidad de la pérdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporación inmediata a su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo, etc. Durante este período el estado de ánimo es superponible al de un trastorno depresivo.

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Etapa tardía, de “recuperación” o reorganización: Aprende a aceptar la pérdida y el hecho de que la persona amada ya se fue. Se produce al cabo de seis meses a un año, en donde se retorna al nivel de funcionamiento previo siendo capaz el deudo de establecer nuevos lazos afectivos. Disminuyen los síntomas mentales y somáticos, primero recupera el apetito con ganacia del peso normal frecuentemente a los 6 meses, luego reaparece la preocupación por la apariencia física, el deseo sexual y la interrelación social

Frecuentemente esta etapa coincide, con el primer aniversario del deceso produciéndose en este período una intensificación emocional en la línea de la nostalgia, tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos días y que finalmente marcan el final del duelo.

Con relación a la duración del duelo, existen grandes diferencias culturales aceptándose en nuestro entorno cultural que la duración normal es aproximadamente un año.

La vivencia de duelo es modificada por:

La necesidad de mirar atrás y llorar por lo que se ha perdidoLa necesidad de mirar hacia adelante y explorar el mundo nuevo que emerge ante la personaPresiones culturales y sociales modifican cómo estas necesidades se expresan o inhiben

La fuerza con que se expresan estas necesidades varía a lo largo del tiempo.

Factores que influyen en el curso de la reacción de duelo:

La personalidad del deudoLa naturaleza de vínculo de relaciónEl tipo de muerteLos antecedentes personales del deudoLas características del entorno.

Clínica del duelo

Ante la pérdida de un ser querido, la reacción normal es con frecuencia un síndrome depresivo típico:Bajo estado de ánimoSentimiento de culpa: centradas en lo que el deudo podría haber hecho o en lo que no hizo al momento de la muerte del ser querido.Ideas de Muerte: pensamientos en torno al deseo de haber muerto en lugar de la persona pérdida o de haber fallecido con ella.AnorexiaPérdida de pesoInsomnioAbandono de sus actividades socio-laborales.

El duelo no complicado considera sus sentimientos depresivos como “normales”, aunque acuda en busca de ayuda profesional, para liberarse de síntomas como el insomnio o la anorexia.

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La Asociación Americana de Psiquiatría (APA), señala, que cuando el cuadro depresivo persiste más de dos meses desde el fallecimiento con síntomas característicos, se debe plantear el diagnóstico de “trastorno depresivo mayor”.

Complicaciones del Duelo:

FísicasDaño al sistema de respuesta inmune, aumento de actividad adrenocortical, aumento de prolactina sérica, aumento de hormona del crecimiento, desordenes psicosomáticos, aumento de la mortalidad por enfermedad cardiaca (en especial en viudos ancianos)

PsicológicasDepresión clínica, con o sin riesgo de Suicidio, trastornos de Ansiedad, escape a la actividad, duelo Crónico, ausencia de Duelo, duelo Anticipado.

Duelo Complicado – Patológico

Definir lo que es un duelo complicado es difícil y con frecuencia se realiza bajo términos muy genéricos e imprecisos. Es un fenómeno idiosincrático en el que la respuesta estará determinada por un elevado número de factores relacionados con la pérdida, sus circunstancias, las características personales del doliente, el apoyo social que reciba y el marco cultural en el que se desarrolla. Por lo tanto, puede aparecer un abanico de respuestas adaptativas para un individuo en una circunstancia y la misma muy distinta para otro en otro contexto.

Esta amplia variedad de expresiones dificulta enormemente el reconocimiento del duelo complicado, a demás que se añade que, a diferencia del duelo normal, el duelo complicado no es un proceso con etapas que podamos reconocer sino el “fracaso o incapacidad para afrontarlo que impide alcanzar los niveles de bienestar emocional y de funcionamiento previo”

El criterio cronológico es el que se emplea con más frecuencia para diferenciar el duelo normal del complicado como las preocupaciones y pensamientos sobre la muerte y el fallecido o la dificultad para aceptar la muerte, son normales si se expresan poco tiempo después de la pérdida, pero son indicios de complicación si persisten por un tiempo prolongado.

Se considera duelo complicado a la presencia de síntomas relacionados con el duelo un tiempo superior al que se considera adaptativo, tiempo aún en discusión, algunos autores consideran que es entre 4 a 6 meses, otros desde un año a un año y medio. Lo cierto es que hay individuos que requieren más tiempo para adaptarse a la pérdida y no es posible aplicar un límite cronológico estricto.

Se ha intentado establecer si existe algún signo o síntoma característico del duelo complicado pero la variable expresión de las respuestas al duelo lo hacen difícil. Los síntomas que no están relacionados con deterioro en el ajuste del individuo deben considerarse normales, y aquellos que muestran riesgo de perturbar el bienestar y adaptación debe ser considerado como indicativos de duelo complicado, como el nivel de rendimiento en sus ocupaciones y en su desarrollo social.

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Horowitz y cols. (1997) realizaron un intento de delimitar el cuadro clínico y crearon un grupo de signos y síntomas que podrían ser considerados como criterios diagnósticos del trastorno por duelo complicado:Recuerdos o fantasías intensivas relacionadas con la relación perdidaPeríodos intensos de intensas emociones relacionadas con la perdida.Anhelo y deseo intenso de que el fallecido esté presenteSentimientos de soledad o vacíoPermanencia excesiva en lugares, actividades y personas que recuerdan al fallecidoTrastorno del sueñoPérdida de interés en el trabajo, a nivel social o en las actividades lúdicas alcanzando la mala adaptación.

Factores de Riesgo generales

Circunstancias traumáticas, muerte de esposo, hijo, o de un padre; muerte inesperada, repentina y fuera de tiempo, muertes múltiples, muerte por suicidio, muerte por homicidio, personas vulnerables - baja autoestima en general, desorden psiquiátrico previo, amenazas o intentos de suicidio previos, familia ausente o inútil.

Factores de riesgo específicos:

Vínculo ambivalente con el fallecido, vínculo dependiente o interdependiente con el fallecido, apego inseguro a los padres durante la niñez

Predictores del duelo patológico

Aunque no existe unanimidad en la bibliografía consultada, a cerca de las variables pronóstico que van a provocar la transformación de una reacción de pesar normal en una reacción de duelo patológico, señalaremos las siguientes:

- La falta de salud física o mental previa es el mejor predictor de desenlace negativo. Es acusado el riesgo de suicidio en sujetos alcohólicos.- La ambivalencia afectiva con agresividad en la relación preexistente con el difunto.- La frecuencia de duelos repetidos.- Se acepta una mayor fragilidad en el varón con respecto a la mujer.- La muerte repentina no es un factor general que acentúe la intensidad de los desajustes de los familiares. Incluso la prolongación de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo.- La presencia de síntomas de alarma: ideas de suicidio en el primer mes, retardo psicomotor, culpabilidad morbosa

Manifestaciones clínicas del duelo complicado, no resuelto

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En esta clasificación se abordan las alteraciones en la intensidad ya sea por exceso (excesivas, atípicas o de duración más allá de lo aceptado) y por defecto (ausencia de manifestaciones)La incidencia y prevalencia de este cuadro clínico oscilan, entre el 5 y el 20 % de las reacciones de duelo. Bourgeois distingue diferentes modalidades de duelo complicado, alguna se superponen entre sí.

Duelo ausente o retardado: Cuadro de ansiedad intenso, se produce una negación de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad. Se detiene la evolución del duelo en la primera fase.

Duelo inhibido: Se produce una “anestesia emocional”, con dificultad para expresar las manifestar las emociones de la pérdida. No hay manifestación de pérdida. El componente emocional del duelo es tan doloroso que el individuo emplea mecanismos que bloquean el dolor.

Duelo prolongado o crónico: Con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.

Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente “fijado” en la imagen de la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. Cede la sintomatología depresiva. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase.

Duelo intensificado: Se produce una intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo.

Duelo enmascarado: Se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos, con respuesta emocional normal o escasa

Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Más allá del primer año, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.

2. Duelo psiquiátricoSe produce la aparición de un verdadero trastorno psiquiátrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnóstico. Hanus, señala la predisposición de las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son particularmente sensibles a la pérdida de sus objetos amados. Distingue varios tipos clínicos:

Histérico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motivó su fallecimiento.

Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en él fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresión grave y prolongada.

Melancólico: Este cuadro clínico destaca la pérdida de la autoestima, síntomas depresivos graves y la ideación suicida.

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Maníaco: (Manía del duelo). Se produce un cuadro de excitación psicomotriz, hiperactividad y humor expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.

Delirante: delirios y alucinaciones excluyendo voz e imagen perdida.

Depresión asociada a duelo

Diversos autores han centrado sus investigaciones en diferenciar entre los procesos de duelo complicado y la depresión. De los cuales se puede concluir que el cuadro clínico de duelo complicado abarcaría síntomas relacionados con el dolor de la separación como llanto, anhelos y conductas de búsqueda del fallecido, continuos pensamiento sobre él, también se asocia a elementos del trastorno por estrés postraumático como incredulidad, aturdimiento, y otros relacionados con elementos generales de afrontamiento como aceptación de la muerte. El núcleo central de este síndrome parece girar en trono al anhelo y a las rumiaciones, y aquellos dolientes muestran mayor intensidad en estos síntomas, experimentando un duelo más complicado. Por el contrario síntomas como la pérdida de autoestima, tristeza, sentimientos de minusvalía, hipocondría, insomnio, inhibición o pensamientos suicidas se relacionan más con la presencia de un cuadro depresivo.

Un 15 a 35% de las personas en duelo cumplen con criterios de depresión durante el 1º año4 a 9 veces mayor que en la población generalSólo un 17% de los pacientes con depresión asociada a duelo son tratados con Antidepresivos

Duelo v/s DepresiónIdentificación normal con el difunto, poca ambivalenciaIdeación suicida raraAutoculpabilidad en relación a cómo trató al difunto, sin sentirse una mala personaSíntomas disminuyen con el tiempo, autolimitadosEvoca empatía y simpatíaResponde a refuerzo positivo y contacto socialSíntomas de duelo no responden a fármacos AD

Sobreidentificación con el difunto, ambivalencia aumentadaIdeación suicida frecuenteAutoculpabilidad global, la persona se siente malaSíntomas no disminuyen y pueden empeorarEvoca fastidio o irritabilidadNo responde. AislamientoSíntomas depresivos responden a fármacos AD

Diagnóstico de trastorno depresivo mayor en el duelo

La culpa por las cosas más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida. Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida.Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.Retardación psicomotor acusado. Deterioro funcional intenso y prolongado. Experiencias alucinatorias complejas y persistentes.

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Suicidio

El riesgo de suicidio se incrementa con la edad. Los ancianos son el grupo de edad con mayor tasa de suicidios consumados por intentos de suicidio, especialmente entre los varones. Entre los factores sociales relacionados con el suicidio, el matrimonio aparece como un factor protector, mientras que la separación y la viudez son predisponentes. El estatus socioeconómico correlaciona inversamente con la tasa de suicidios consumados. El aislamiento es el factor sociodemográfico que con mayor frecuencia se asocia al suicidio, aunque la calidad de las relaciones del anciano es un factor pronóstico más preciso que el hecho de vivir solo.

El 20 por ciento de los ancianos que cometen suicidio o intento de suicidio presentan consumo abusivo de alcohol y el 10 por ciento problemas de alcoholismo crónico. La dependencia, la pérdida de capacidad para adaptarse a los cambios, el sistema de valores del paciente y el sentimiento de desesperanza, son también indicadores de riesgo suicida en los ancianos. Algunos ancianos consultan por primera vez con los especialistas tras un intento de suicidio.

Evaluación clínica

A veces se dificulta el distinguir entre la reacción de pesar de la depresión mayor por lo que el objetivo del médico de atención primaria se centrará en valorar:

La gravedad del cuadro depresivoLa presencia de un trastorno psicóticoLa existencia de alcoholismo u otra drogodependenciaEl riesgo suicida

Ante un paciente en duelo, normal o patológico, es necesario en la relación medico: facilitar el normal del proceso del duelo y tratar los trastornos asociados.

Abordaje terapéutico

Se debe facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte.

Propiciar la expresión emocional del paciente, siendo frecuente además de las vivencias de tristeza, pesar o desesperación, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la cólera hacia el médico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido.

Explicación al enfermo de que los síntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa, preocupación por la imagen del difunto son reacciones normales y que desaparecerán con el paso del tiempo.

Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos laborales o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6 semanas. Recomendar el acompañamiento de familiares y amigos y facilitar la realización de las tareas domésticas durante el período inicial.

En las reacciones agudas de duelo, la contemplación del cuerpo de la persona fallecida, evita la cristalización de fantasías, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que para poder iniciar el duelo, muchas personas necesitan la oportunidad de decir “adiós”.

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Tratamiento psicofarmacológico

El empleo de fármacos estará dirigido al tratamiento de los problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una sedación - ansiolisis excesiva.La prescripción de un antidepresivo, deberá retrasarse un período de tres meses siendo exigible que el cuadro clínico cumpla criterios de episodio depresivo mayor.

Como antidepresivo de primera elección se recomienda los I.S.R.S. y entre ellos la Paroxetina por su mayor efecto secundario de ansiolisis, pese a su menor vida media en relación a la Sertralina. Y si ha de utilizarse benzodiazepinas, en especial, las de vida media larga.

Los fármacos recomendados son:Insomnio: Zopiclona o ZolpidemAnsiedad: Diazepam o KetazolamDepresión: Paroxetina

Reflexiones sobre el papel del equipo y el médico de atención primaria frente al duelo.

Como ya analizamos, el duelo es un proceso común a todos los seres vivos que en algún momento de sus vidas deberán padecer, ya que estamos insertos en una sociedad que nos obliga a interaccionar con otros seres vivos y a establecer relaciones sentimentales con ellos.

Frente a la pérdida de “algo querido” inevitablemente se precipita el proceso de duelo, que será diferente a cada persona y según la experiencia vivida, a las patologías mórbidas que posean, etc. Serán capas de sortear este evento sin mayor obstáculo, pasar por el proceso de duelo o quedar en el duelo no resuelto.

El rol fundamental del médico que se engloba en el Modelo Actual en Atención Primaria y en Salud Mental, es lograr el diagnóstico precoz del proceso del duelo, rapidez en el inicio del tratamiento cuando es necesario, y la incorporación temprana a sus actividades cotidianas.

Para la detección de duelos patológicos es necesario el tratamiento a la familia como grupo principal, así como educar a las personas que debido a su posición (maestros, sacerdotes, jueces, entre otros) pueden detectarlas cuando se hacen visibles.

Dentro de la prevención del duelo patológico sus objetivos se dirigen hacia los factores precipitantes de la enfermedad, técnicas de consultoría (psiquiatría de enlace) y programas deeducación que ayuden a acortar el período de duelo, detener la evolución a un duelo patológico y a promover un mejor nivel de salud mental para la comunidad.

Como se vió, el duelo es un estado autilimitado, que puede evolucionar a un proceso patológico, pero como en la mayoría de los casos se resuelven en un plazo no mayor a un año, en base a esto es importante intervenir en su desarrollo, detectando posibles duelos complicados y tratándolos desde su inicio para evitar su consolidación como tales y su posible cronificación.

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Es necesario la actitud activa del médico ante un paciente en duelo, no dejarlo como un proceso natural de la vida, aunque así sea, porque hay riesgos de alargar este proceso repercutiendo directamente en la persona y su entorno social como laboral.

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