1ra clase de hematologia

Hematologia

Comprende el estudio etiológico, diagnostico, tratamiento, pronostico y prevención, de las enfermedades de la sangre y órganos hemolifinfico productores (productores de sangre y de linfa).las enfermedades hematológica pueden afectar la producción de sangre y todos sus componentes (glóbulos rojos, glóbulos blanco, plaqueta, proteínas plasmática, y los factores de coagulación).

Desarrollo de la hematopoyesis

La hematopoyesis se inicia en el saco vitelino del embrión desde el día 19 después de la fertilización, cerca del tercer mes de vida embrionaria el hígado fetal se convierte en el principal sitio de producción de células mandiles, mientras que el saco vitelino termina su participación en el proceso hematopoyetico.

En este momento (3er mes) la hematopoyesis se inicia en menor grado en el bazo, riñón, timo, y en los ganglios linfáticos.

La medula ósea se convierte en el sitio principal de la hematopoyesis en el 3er trimestre de gestación (9 meses) y se mantiene como fuente principal de producción de sangre después del nacimiento y durante toda la vida.

La mielopoyesis (células blancas) y megacariopoyesis (plaquetas)

Se emiten en el hígado fetal, pero la producción de estas células no se consideran significativa hasta el inicio de la hematopoyesis en la medula ósea, se conoce como hematopoyesis medular existe la hematopoyesis extramedular que como su nombre lo dice denota una producción temática fuera de la medula.

Después del nacimiento en ciertos trastornos hemáticos, como seria la falcemia, leucemia, talasemia, la hematopoyesis extramedular puede llevarse a cabo en el hígado y en el bazo, una actividad hematopoyetica significativa en estos órganos frecuentemente se acompaña de organomegalia (aumento de los órganos)

Tejido hematopoyetico

El sistema hematopoyetico incluye órganos y tejidos involucrado en la proliferación, maduración, y destrucción de células sanguíneas, estos son el sistema mononuclear fagocítico (SMF) el Bazo, ganglios linfáticos, timo, hígado y medula ósea.

Sistema mononuclear fagocítico (SMF)

Anteriormente era llamado sistema retículo endotelial, consiste en un conjunto de monolitos y macrófagos que se localizan tanto intra como extra vascular cuyas funciones es fagocíticas e inmunitarias, el termino sistema mononuclear fagocítico es mas especifico ya

que incluye a los monocitos circulantes en sangres, a los macrófago fijos en medula ósea, hígado, bazo, ganglios linfáticos, pulmones y cavidades perosas, las células de este sistema son las responsables de la eliminación de materias y proteínas desnaturalizadas y de la remoción de células dañadas, los monocitos y macrófagos muestran una función inmune que incluye, el procesamiento del antigeno para ser presentado a los linfocitos. Estas células secretan factores de crecimiento que estimula la proliferación y diferenciación de las células hematopoyeticas.

El Bazo Se localiza en el cuadrante superior izquierdo del abdomen o hipocondrio izquierdo, el bazo esta envuelto en una capsula de tejido conectivo y contiene el mayor cúmulo de linfocitos y fagotitos, estas células junto a la red reticular forman dos tipos de pulpa.

Pulpa blanca es donde están los linfocitos primario es una zona blanco grisácea visible compuesta por nódulos linfáticos y la vaina linfática periarterial, la pulpa blanca se localiza donde se inicia la respuesta inmune y esta podría aumentar hasta ocupar la mitad del volumen del órgano, normalmente es menos del 20% del tamaño pero antes procesos infecciosos aumenta su capacidad inmune y puede llegar a ser la mitad.

Pulpa roja, contiene los senos y cordones, los senos son espacios vasculares dilatado para la sangre venosa, el color rojo de la pulpa se debe a la presencia de sangre en los tejidos, la parte ventada del bazo es el íleo que es por donde penetran los vasos sanguíneos, linfáticos y los nervios. El tejido conectivo que se extiende dentro del órganos desde la capsula divide la pulpa en compartimiento comunicantes con las trabeculas

Transito rápido o circulación cerrada / ruta del transporte lento o circulación abierta

En la primera el trayecto es una vía de flujo sanguíneo relativamente no obstruida en donde la sangre entra a los senos en la pulpa roja desde la arteria y pasa de manera directa al sistema colector venoso, en contraste la sangre que entra al trayecto del transito lento se mueve con lentitud a través de un circuito de cordones de macrófago antes de ganar acceso a los vasos.

El flujo sanguíneo lento y la continua actividad metabólica de los eritrocitos en los cordones producen un ambiente esplénico que es hipoxico, acido, e hiperglicemico, la hipoxia y la hiperglicemia se presentan cuando los eritrocitos persisten en utilizar el oxigeno limitado y la glucosa

Los productos metabólicos crean un ambiente acido, los eritrocitos que son normales logran tolerar esto (por ser un ataque transitorio) los que no están normales o están dañados, entonces ahí mismo quedaran destruidos ósea entre los macrófagos.

Funciones del vaso

La sangre que desemboca en la pulpa blanca y en la zona marginal toma la via del transito lento, este trayecto es importante en la función esplénica que incluye la selección, extracción, la defensa inmune y almacenamiento (funciones del bazo)

Selección

Es el filtrado selectivo y la destrucción de eritrocitos envejecidos o dañados por el bazo, el paso lento a través de una vía rica en macrófago permite a las células fagocitaría remover los eritrocitos seniles o dañados, antes o durante su paso a través de los poros de 3 micras (um) hacia los cordones hiloceros, los eritrocitos normal resisten este ambiente adversos y al cabo del tiempo reingresan a la circulación.

Extracción

Es la capacidad del vaso para extraer inclusiones de eritrocitos intactos sin destruirlos.

Defensa inmune

En las infecciones transmitidas por vía sanguínea debida a la cantidad de linfocitos y células fagociticas así como por su circulación única es la línea de defensa o una de la línea de defensa más importante, la función inmune es menos importante en el bien desarrollado sistema inmunológico del adulto que en los niños, los adultos tenemos los mecanismos de defensas mas desarrollado que los niños por esto los niños se infectan mas, por que su sistema inmune no esta maduro. Cuando a un niño se le debe extraer el baso por una u otra razón lo mejor es esperar hasta los 5 años y estos niños aun así pueden desarrollar infecciones severas frente a neumococo, hemofilo etc. debiendo vacunarse anualmente contra todo los microorganismos.

Almacenamiento

El bazo funciona como un reservorio de plaqueta secuestrando mas o menos un tercio de la masa plaquetaria, la esplenomegalia masiva talvez resulta del almacenamiento de un 80 – 90% de las plaquetas produciendo tromobocitopenia en sangre periférica, en este caso la extirpación del bazo va a producir una trombocitosis que va a ser transitoria y esta se va a normalizar aproximadamente en 10 días, esta función es importante una patología principalmente que se llama púrpura trombocitopenica inmune.

Hiperesplenismo

Es el aumento de las funciones del vaso, el diagnostico se realiza cuando se cumplen cuatros criterios:

1. Presencia de anemia, leucopenia (disminución de glóbulo blanco) o trombocitopenia (disminución de las plaquetas).

2. Medula ósea hipercelular, que se corresponda con la citopenia de sangre periférica.

3. Que haya presencia de esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo).4. Que se corrija la citopenia después de la esplenectomia.

Puede existir una esplenomegalia sin hiperesplenismo, generalmente no hay hiperesplenismo sin esplenomegalia.

El hiperesplenismo se clasifica en primario cuando no es posible identificar una enfermedad causal y este se asocia mas frecuentemente a esplenomegalia congestiva en los pacientes que tienen cirrosis hepática e hipertensión portal, también la trombosis de la vena esplénica o portal y en el hiperesplenismo secundario hay un trastorno subyacente que provoca la anomalía esplénica dentro de los cuales podemos ver los procesos inflamatorios e infeccioso por que aquí se produce un aumento de los mecanismo de defensa los cuales tratan de controlar este proceso haciendo que aumente el bazo.

Ganglios linfáticos

El sistema linfático esta compuesto por ganglios y vasos, los vasos linfático drenan la linfa hacia los conductos linfático derechos e izquierdo la linfa se forma del flujo linfático que se escapa al interior del tejido conjuntivo, los ganglios linfáticos contienen un área interna llamada medula y una área externa llamada corteza, la corteza contiene cúmulo de células llamadas folículos rodeados por linfocitos T y macrófago, la porción central de los folículos es conocida como centro germinales y contiene los linfocitos B

Timo

Es un órgano lifopoyetico localizado en la parte superior del mediastino anterior es un órgano bien desarrollado en el nacimiento, continua su crecimiento hasta la pubertad y después de esta etapa comienza a atrofiarse, es un órgano bilobulado dividido en corteza y medula, la corteza esta densamente empapada con linfocitos pequeños y unos cuantos macrófagos, la medula central es menos celular y contiene linfocitos mezclados con células epiteliales, medulares y macrófago, la función del timo es servir como reservorio para la maduración de linfocitos T.

Medula Ósea

Es el tejido productor de sangre localizado entre la trabecula del hueso esponjoso, es tejido conjuntivo libre rico en células altamente vascularizado que tiene un volumen de 30 a 50 ml por kilo, esta compuesto por el tejido hematopoyetico y el tejido vascular.

El hematopoyetico es conocido como cordones hematopoyetico y es el sitio de formación y maduración de las células sanguíneas incluye tanto las células hematopoyetica como las del estroma.

Las células hematopoyeticas son residentes pasajeras de la medula ósea y cuando maduran atraviesan la barrera celular endotelial del seno y llegan al la sangre periférica por medio del compartimiento vascular que se haya compuesto por la arteria nutricia, la vena longitudinal central, arteriolas y senos.

Arquitectura de la medula ósea

Dentro de la cavidad medular, esta sigue un patrón de distribución, los eritroblasto son las células progenitoras de los glóbulos rojos, constituyen el 25 a 30% de las células medulares y son producida cerca de los senos, la isla eritroblastica es un hallazgo común en

estas células en desarrollo y esta compuesta por un macrófago rodeado por eritroblasto en diferentes etapas de maduración, los granulositos (células blancas) se producen en nidos cercanos a la trabeculas y la arteriolas.

En la etapa de metamielocito, comienzan a moverse hacia el centro, los linfocitos se producen en los ganglios linfáticos los cuales están distribuidos al azar a lo largo de la medula ósea, los megacariocitos se encuentran adyacentes al endotelio de las paredes sinusoidales y liberan plaqueta directamente a la región sena.

Medula ósea Roja o Amarilla

La medula ósea roja es hematopoyeticamente activa se encuentra adyacente al endotelio y contiene precursores mieloides y eritroides con una relación de 1.5 es a 1 o 4 es a 1, significa esto que en medula ósea las células blancas o mieloides son mas cantidad que las eritroides siendo inverso en sangre periférica.

La medula ósea amarilla o grasa ocupa la cavidad central y rodea los vasos sanguíneos y están compuesta por adipositos, en los adultos aproximadamente la mitad es medula ósea roja y la otra mitad es medula ósea amarilla ósea 50/50, durante los primero 4 años de vida casi todas las cavidades medulares están compuesta por medula ósea roja, después de esta edad, la medula roja la van a encontrar en la cavidad de los huesos largos, aca se va a reemplazar la medula ósea roja de manera gradual por el tejido graso amarillo.

A los 25 años de edad la hematopoyesis se limita a la medula ósea en los huesos planos (cráneo, externon, huesos pélvicos, costillas, escapula) la medula roja normalmente responde a estimulo y aumenta su actividad varias veces mas que su ritmo normal produciendo una hiperplasia y sustituye a la medula amarilla grasa. Por el contrario el tejido hematopoyetico puede ser inactivo o hipoplasico y por tanto aquí van aumentar lo que son las células grasas y esto provoca un ablandamiento de la medula.

El estroma

Esta compuesto de macrófagos y células reticulares, las células reticulares forman un sin sitió que acompañan de fibras reticulares que producen ellas mismas y forman una red de apoyo tridimensional que es la que le va a brindar el soporte a los senos vasculares y a los elementos hematopoyetico.

La irrigación vascular de la medula ósea esta proporcionada por la arteria nutricia, la vena longitudinal central que atraviesa el hueso a través de la foramina y abarca la cavidad medular, la arteria se ramifica y se curva alrededor de la vena longitudinal, otra fuente de sangre son los capilares periostar.

Hígado

Es el órgano mas grande del cuerpo tiene un peso aproximado de 1.5 kilo en el adulto se localiza por debajo del diafragma en el cuadrante superior derecho, su sistema circulatorio es único tiene un doble aporte de sangre que le proporciona la arteria hepática y

la vena porta, la sangre de esta viene del canal alimenticio, el páncreas y el bazo este rico aporte sanguíneo es el responsable del color rojo café del órgano.

Aunque el hígado no es un filtro tan selectivo como el vaso los macrófago del bazo que se llaman células de Gleason endocitan grandes cantidades de material presentes en la sangre incluyendo derivados endocrinogenos, productos de degradación de fidelina, proteína activada de la coagulación, plaqueta dañada, leucocitos y eritrocitos dañados o envejecidos.

En el feto el hígado es el sitio principal de hematopoyesis desde el 3er mes de gestación hasta poco antes del nacimiento, cuando la medula ósea pierde su capacidad para fabricar células sanguíneas debido a la invasión por células maligna o por tejido fibrotico la hematopoyesis se realiza en el hígado.

Base de la hematologia

La célula progenitora pluripotencial bajo la influencia de factores humorales da origen a los principales tipos de células sanguíneas estas células pluripotenciales es capaz de auto reproducirse, proliferar y diferenciarse en todos los tipos de células hematopoyeticas. Las células hematopoyeticas pueden dirigirse en tres compartimiento de acuerdo con su madurez, en orden de madurez ascendente:

1. Células primitivas multipotenciales, capaces de auto renovación y diferenciación en todos los tipos de células sanguíneas.

2. Células progenitoras asignadas, destinadas a proliferar y a desarrollarse en cualquiera de los tipos celulares.

3. Células maduras con funciones especializadas que han perdido la capacidad para proliferar.

El ciclo celular, es un periodo entre dos acontecimientos mitótico, consta de 4 fases, la fase G1 o fase de euscanto posmitotico, la fase S o FACE de síntesis, la G2 o premitotica, la M o mitosis, la fase G0 que es donde la célula entra en reposo sin dividirse.

Renovación de las células progenitoras

El volumen de las células progenitoras es de aproximadamente de 1 a 2 x 106 esta pequeña cantidad produce mas de 1011 células por día de manera continua, solo el 5% de estas células se están dividiendo en un momento dado, y la mayor parte esta en fase G0, la células progenitora debe ser capaz de mantener el equilibrio entre la autoreproducion y la diferenciación y esto lo logra de dos maneras.

1. Una célula progenitora puede dividirse en dos células hijas una de las cuales va a diferenciarse mientras que la otra va a permanecer en el compartimiento de la célula progenitora. De esta manera alterna por cada célula progenitora que produce dos células hijas de las cuales ambas se diferencian mientras que las otras células progenitoras producen dos células hijas que permanecen en el compartimento de células progenitoras.

Modelo de célula progenitora hematopoyetica

La célula progenitora pluripotencial también conocida como totipotencial, da origen a las células progenitoras multipotencial las cuales se diferencian en células progenitoras comprometidas el termino pluripotencial describen las células hematopoyeticas que da lugar a todas las otra células progenitoras también se les llaman unidad formadora de colonias derivada (UFC-D).

Las células progenitores mieloides llamadas unidad formadora de colonias de granulositos (UFC- GEM) eritrocitos, megacariocitos, y monocitos, y las células progenitoras linfoides llamada unidad formadora de colonia linfoide (UFC-L) se originan de las células pluripotencial.

UFC - GEM

Bajo la influencia de factores de crecimiento específico se diferencian para formar uno de los tipos celulares hematopoyeticos específico.

Heritropoyesis,

Las células progenitoras originan dos tipos de colonias eritroides, en la primera las presencia del factor de crecimiento eritroide (EPO) eritropoyectina.

La eritropoyectina es la hormona que se encarga de la producción de las células eritroides, una célula progenitora primitiva que es la unidad formadora de brote eritroides derivada del UFC – GEM es relativamente insensible a la eritropoyectina y constituye grandes colonias en forma de brotes después de 14 días.

El progenitor sensible a la (UFC – E) unidad formadora de colonia eritroides que es descendiente directa de la UFC – E y da origen al primer presuntor eritroide que se reconoce que es el pronormoblasto, estas células son inducidas a proliferar por los factores de crecimiento EPO, factor estimulante de conolonia granulomonocitica, IL3, IL4.

En la etapa de unidad formadora de colonia eritroides es que se desarrollan los antigenos RH y los receptores AEPO.

Granulopeyesis y monopoyesis

Los granulositos y los monocitos se derivan de una célula progenitora bipotencial común que es la unidad formadora de colonia granulomonocitica que deriva de la (UFC- GEM).

Los factores de crecimientos específicos para granulositos y monocitos actúan de manera sinérgica con el factor estimulante de colonia granulomonocitica (FEC - Gra) con la IL3 y van a determinar la ruta de diferenciación que sigue:

La unidad formadora de colonia granulomonicitica, el FEC monocitica, va a producir la diferenciación hacia los monocitos, y el factor estimulante de colonia granulocitica va a guiar la diferenciación de los granulositos.

Los leucocitos en sentido general están formados por linfocitos, y granulositos, los granulositos(es por que tienen gránulos en el citoplasma) se dividen en tres, Neutrofilos, eosinofilos y los basofilos, monocitos

Los eosinofilos derivan directamente del GEM bajo la influencia de los factores del crecimiento, factor estimulante de colonia granulomonocitica, la IL3 y la IL5. Los basofilos también derivan del GEM y también intervienen lo que es la IL-3.

Trompoyesis (producción de plaqueta)

Las plaquetas derivan del UFC – GEM, la UFC – de colonia de megacariocito (MEG) es estimulada a proliferar y a diferenciarse en megacariocitos por los factores de crecimientos IL-3 factor estimulante de colonia granulomonocitica y son estimuladas a crecer y a producir plaqueta mediante una sustancia o hormona llamada trompoyectina.

Las células progenitoras linfoides derivan de las células progenitoras pluriponteciales que dan origen a los linfocitos T y linfocitos B.

Factores de crecimiento y control de la hemostasia

Las supervivencia, auto renovación, proliferación y diferenciación de las células progenitoras están controladas por glucoproteinas llamadas factores de crecimientos, los cuales son un grupo de mediadores solubles denominados citoquinas, que son de ayuda en la comunicación entre las células y son producida por diversas células teniendo efecto las células del ambiente local.

Los factores de crecimientos secretado por monocitos, macrófagos, linfocitos, fibroblasto y células endoteliales, se dividen en factores de crecimientos multilineales y específicos, dentro de los multilineales esta la IL-3 el factor estimulante de colonia granulomonocitica la IL-1 IL-6, 11 y el factor de células progenitora. Entre los factores especifico esta el factor estimulante de colonia granulocitica, factores estimulante monocitica, la EPO, CPO, IL-2, 4, 5, 7, 8, 9 .

Hematologia antes de la segunda clase

Anemia megaloblasica

Es la segunda causa de anemia consecuente por medio de los factores vitamínicos esenciales para la síntesis de ADN.

Causas de anemia megaloblasica

Estas las vamos a dividir en 5 grupos:

Grupo 1

Déficit de cobalamina: es la dieta insuficiente, los beta hermanos puros, los recién nacidos de padres deficientes.

Déficit de Factor colectasa, esto producen la anemia perniciosa Defecto funcional del factor intrínseco Alteraciones de la luz intestinal, junto con la pancreatitis crónica, la parasistosis

intestinal por diphylubotrium latum y anxiloscitoma duodenal Causas medicamentosas: aftamioprina, mielotsustato,. Hemodiálisis Perdidas urinaria.

Grupo 2 Déficit de folato Hiperconsumo (embarazo, prematuridad, síndrome hemolítico) Mala absorción (congénita o por medicamento anticonvulsivante y anticonceptivos

orales, también el alcohol y alteración de la mucosa intestinal como es el nortroptal Enfermedad de crhom Inserción quirúrgica del intestino delgado.

Grupo 3

Déficit combinado de B12 y acido fólico.

Grupo 4 Trastorno congénita de la síntesis de ADN

Grupo 5 Trastorno de la síntesis de ADN por medicamento como son: micoceptato,

simeprino, el triantereno, citalamina, ciprofosfamida, 5 monatrin.

Manifestaciones clínicas de la anemia megaloblasica general

Palidez, debilidad, mareo, cansancio fácil, glositis (inflamación de la lengua) y pérdida de peso.

Manifestaciones clínicas especificas de anemia perniciosa

Perdida pronunsiva de la fuerza muscular, glositis, parestesia, signo de babinskitt, esta triada se produce por desmielinizacion de los cordones nerviosos laterales posteriores de la medula espinal con degeneración progresiva de dos factores:

1. Alteración de la pigmentación de la piel vitíligo, melanopermia el cabello se torna rubio, los ojos azules y canicie precoz, estos paciente también pueden tener pancitopenia (esta es la disminución de los glóbulos rojos, blancos y la plaqueta), cuando solo hay dos líneas disminuidas se llama bicitopenia. Muchos de estos síntomas se debe a la naturaleza autoinmune, asociándose al hipotiroidismo, insuficiencia cortico suprarrenal y a diabetes mellitus.

El déficit de folato, carece de manifestaciones clínicas especificas ya que no obedece a enfermedad autoinmune subyacente, este se asocia a un aumento importante de la concentración de homocitemia, en el plasma y en la medula cuyo cúmulo puede facilitar la aparición del defecto del desarrollo durante el embarazo, y aumento del riesgo de trombosis, por esta hiperhomociteinemia es que los pacientes falcemicos pueden presentar accidente cerebro vasculares o infarto.

Pruebas diagnosticaLo primero es un hemograma donde habrá una común herisotrisaria, donde

encontraremos la hemoglobina reducida, un VCM aumentado, un índice de distribución eritrocitaria (AV) aumentado, los glóbulos blancos y la plaquetas pueden estar normales o estar reducidos, los reticulocitos van a estar normales igual en la anemia por déficit de hierro, los eritrocitos están dentro de los normal, y el tejido periférico vamos encontrar macrocitosis o guanositos, datriocitos, oyogin integrado a basofilo, anillos de tavof y macroporisistos (es cuando lo neutrofilos, los segementado tienen de tres a 5 lobulaciones y cuando se pasan de 5 se llaman igual) no es que sean patognomónico cuando vemos estos macroporisistos en un paciente que tiene anemia y un VCM elevado es casi siempre tiene una deficiencia.

Debemos determinar los valores de vitamina B12 y acido fólico, debemos hacer un aspirado de medula ósea donde vamos a encontrar una eritropoyesis aumentada, presencia de megaloblasto, la serie blanca se tornan algo gigante, los eritrocitos segmentados de van a ver desegmentado, se van a ver los megaloblasto en diferente estadios de maduración, la serie blanca, ocasionalmente los mielocitos, metamielocitos y bandas van a ser gigantes.

Vamos a encontrar la bilirrubina elevada a expensas de la indirecta por que hay una hemólisis medular, y la LDH van a estar aumentada, por estas características es que a los pacientes que tienen anemia megaloblasica hay que descartarle una leucemia por que las células son inmaduras. Se realiza la prueba de schiling.

Tratamiento

Si es por déficit de B12 se le dará B12 (1000 microgramo intramuscular) si es por déficit de acido fólico se le dará acido fólico, esta no se maneja si no es por estos tipos.

50 a 100 microgramo diario vía oral hasta que desaparezca la manifestaciones clínicas y hematológica.

Anemia de enfermedad crónica o inflamatoria

Aparece en el curso de los procesos inflamatorios crónicos que acompañan a diversas enfermedades y que se caracterizan por un estado inflamatorio no forzosamente crónico, en pacientes de edad avanzadas la causas mas frecuentes son las enfermedades reumáticas en especial la pon mialgia reumática y las neoplasias ocultas.

La anemia inflamatoria puede ser moderada, intensa muchas veces es asintomático, cuando es normocitica resulta difícil distinguirla de otros tipos de anemia por esto es importante la prueba del metabolismo del hierro.

DiagnosticoVamos a ver que el hierro ferrico va a estar disminuido y la ferritina va a estar normal o ligeramente alta, el % de saturación de hierro o de transferrína va a estar normal o ligeramente bajo, y el CIVC (capacidad de unión del hierro a transferían) va a estar normal, los mieloblasto van estar disminuidos y el hierro macrofagico va a estar aumentado.

La etiología de esta enfermedad es multifactorial entre esta teoría, esta que hay un discreto acortamiento de las supervivencia de los eritrocitos de en la circulación ósea que hay una hemólisis. Otra teoría es que hay un defecto de la respuesta de los progenitores eritroides a la eritropoyectina, otra es que hay trastorno del metabolismo del hierro, otra es que hay un bloqueo de hierro en el sistema de mononuclear fagocítico que podría estar determinado por secuestro de hierro circulante 2dario al aumento de la lactoferrina granulocitica que compite por la transferrina por lo receptores de superficie del macrófago, otra es que hay un secuestro de hierro en la células de reservas debido a un exceso de aponlegucina que quedaría inmunizado en forma de ferrutina.

Tratamiento

Es el manejo el manejo de la enfermedad de base y también se utilizan altas dosis de eritropoyectina.

Anemia fibroblastica

Constituye una forma poco frecuente de hipotonomia congénita, el rasgo común es un estado de sobrecarga de hierro que se acumula en el interior de las mitocondrias alterando su morfología y funciones

DiagnosticoRequieres la realización de análisis morfológico y tinsión esferotica del aspirado de

medula ósea que muestra un aumento de la serie eritropoyectica con bieritropoyesis, hay aumento de hierro macrofagico, en el numero de fibroblasto, en muchos casos de los cuales mas de 15% son fibroblasto anillados, esta regla puede presentarse de diferentes forma de transmisión hereditaria puede ser ligada al cromosoma X que es la forma mas frecuente aplicada básicamente al sexo masculino.

Esta anemia se caracteriza por una anemia de inicio neonatal, o durante la primera infancia va denominada a intensa es normonormo o micrositica hipocromica y se acompaña en sobre carga 10.

Tratamiento

El 1% corresponde a dosis farmacológicas de vitamina B6 el cual es el tratamiento de elección, a la desferrosamida que se utiliza exceso de hierro y hemocromatosis.

Anemias hemolíticas

Hemólisis significa destrucción de la sangre, fisiológicamente se refiere al acortamiento de la supervivencia del eritrocito en la circulación sanguínea.

Clasificación

Existen dos clasificaciones, una se divida en intracorpusculares y extracorpusculares, en la primera estas obedecen a un mecanismo congénito, en este grupo hay una excepción que es la hemoglubinuria paroxística nocturna (HPN) que pertenece a la intracorpusculares pero el trastorno es adquirido. Las extracorpusculares obedecen a mecanismo adquirido con excepción del déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa que su trastorno es extracorpuscular pero es hereditario.

La fragmentación fisiológica es intravascular cuando los glóbulos rojos se destruyen en la propia circulación y la extravascular que es cuando lo hacen en lo mononuclear fagocítico.

Manifestaciones clínicas de las anemias hemolíticas

La manifestación clínica va a depender de la intensidad de la anemia, de si la forma de presentación es aguda o crónica.

Anemia hemolítica aguda; aparecen bruscamente en sujetos sanos, las manifestaciones clínicas son muy llamativas entre estas están, la fiebre, malestar general, mareos, dolor abdominal, ictericia o palidez intensa, fatiga muscular, taquicardia con palpitaciones y

eventualmente hemoglobinuria por la hemólisis intravascular, puede existir perdida del conocimiento, insuficiencia renal aguda, shock hipovolemico con riesgo para la vida del paciente.

Anemia hemolítica crónica: se caracteriza por su aparición lenta e insidiosa lo que permite al organismo desarrollar mecanismos de adaptación, la hemólisis no es manifiesta, la efectividad clínica no es muy importante, puede pasar desapercibida, en la forma mas grave puede existir un síndrome anémico intenso, la exploración física revela una palidez seria o ictericia franca con esplenomegalia palpable, la ictericia obedece al proceso de bilirrubina indirecta.

Causas de anemia Hemolítica

Estas son congénita dentro de estas están las membranopatia como la esferocitosis hereditaria, trastornos de la permeabilidad iónica a betalipoproteinuria.

Enzimopatia, entre estas esta el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, el déficit de piruvato quinaza.

Hemoglobinopatia pueden ser estructurales y talasemicas, en el segundo grupo están las adquiridas.

Inmune, que pueden ser aloinmune, cuando son debida a transfusiones, o a la anemia hemolítica del recién nacido, estad en segundo lugar las autoinmune que son anticuerpo fríos o calientes, en tercer lugar están las medicamentosas y en cuarto lugar están las mecánica como ocurre en la microangiopatia, ya sea por síndrome congénito o por púrpura trombositopenica trombotica. Dentro de las mecánicas también están la de las prótesis valvulares y están las traumáticas como la anemia que produce la hemoglobinuria de la marcha, esta en general ocurre en los atletas, la quinta causa son las anemias infecciosa, por parásitos o linfangitis, estortoplasma, leishmania, la que son por bacteria como el cólera, también están la de los agentes físicos químicas aquí están los agentes oxidantes, sustancias químicas, la hemodiálisis y los venenos.

Las metabólica, por hipofosfatemia, hepatopatia, uremia, y octavo lugar están, hemoglobinuria paroxísticas nocturna (HPN).

Complicaciones:

Retrazo del desarrollo óseo y gonadal, también están ulceras mariolares ósea ulceras de los tobillos, están las deformidades craneofaciales (los que tiene talasemia), expansión ósea que puede llevar incluso a la compresión medular, va a ver crisis megaloblasica que se va a deber a que hay un hiperconsumo acido fólico.

Hematologia Segunda clase

Anemia megaloblasica

Es la segunda causa de anemia consecuente por medio de los factores vitamínicos esenciales para la síntesis de ADN.

Causas de anemia megaloblasica

Estas las vamos a dividir en 5 grupos:

Grupo 1

Déficit de cobalamina: es la dieta insuficiente, los beta hermanos puros, los recién nacidos de padres deficientes.

Déficit de Factor colectasa, esto producen la anemia perniciosa Defecto funcional del factor intrínseco Alteraciones de la luz intestinal, junto con la pancreatitis crónica, la parasistosis

intestinal por diphylubotrium latum y anxiloscitoma duodenal Causas medicamentosas: aftamioprina, mielotsustato,. Hemodiálisis Perdidas urinaria.

Grupo 2 Déficit de folato Hiperconsumo (embarazo, prematuridad, síndrome hemolítico) Mala absorción (congénita o por medicamento anticonvulsivante y anticonceptivos

orales, también el alcohol y alteración de la mucosa intestinal como es el nortroptal Enfermedad de crhom Inserción quirúrgica del intestino delgado.

Grupo 3

Déficit combinado de B12 y acido fólico.

Grupo 4 Trastorno congénita de la síntesis de ADN

Grupo 5 Trastorno de la síntesis de ADN por medicamento como son: micoceptato,

simeprino, el triantereno, citalamina, ciprofosfamida, 5 monatrin.

Manifestaciones clínicas de la anemia megaloblasica general

Palidez, debilidad, mareo, cansancio fácil, glositis (inflamación de la lengua) y pérdida de peso.

Manifestaciones clínicas especificas de anemia perniciosa

Perdida pronunsiva de la fuerza muscular, glositis, parestesia, signo de babinskitt, esta triada se produce por desmielinizacion de los cordones nerviosos laterales posteriores de la medula espinal con degeneración progresiva de dos factores:

1. Alteración de la pigmentación de la piel vitíligo, melanopermia el cabello se torna rubio, los ojos azules y canicie precoz, estos paciente también pueden tener pancitopenia (esta es la disminución de los glóbulos rojos, blancos y la plaqueta), cuando solo hay dos líneas disminuidas se llama bicitopenia. Muchos de estos síntomas se debe a la naturaleza autoinmune, asociándose al hipotiroidismo, insuficiencia cortico suprarrenal y a diabetes mellitus.

El déficit de folato, carece de manifestaciones clínicas especificas ya que no obedece a enfermedad autoinmune subyacente, este se asocia a un aumento importante de la concentración de homocitemia, en el plasma y en la medula cuyo cúmulo puede facilitar la aparición del defecto del desarrollo durante el embarazo, y aumento del riesgo de trombosis, por esta hiperhomociteinemia es que los pacientes falcemicos pueden presentar accidente cerebro vasculares o infarto.

Pruebas diagnosticaLo primero es un hemograma donde habrá una común herisotrisaria, donde

encontraremos la hemoglobina reducida, un VCM aumentado, un índice de distribución eritrocitaria (AV) aumentado, los glóbulos blancos y la plaquetas pueden estar normales o estar reducidos, los reticulocitos van a estar normales igual en la anemia por déficit de hierro, los eritrocitos están dentro de los normal, y el tejido periférico vamos encontrar macrocitosis o guanositos, datriocitos, oyogin integrado a basofilo, anillos de tavof y macroporisistos (es cuando lo neutrofilos, los segementado tienen de tres a 5 lobulaciones y cuando se pasan de 5 se llaman igual) no es que sean patognomónico cuando vemos estos macroporisistos en un paciente que tiene anemia y un VCM elevado es casi siempre tiene una deficiencia.

Debemos determinar los valores de vitamina B12 y acido fólico, debemos hacer un aspirado de medula ósea donde vamos a encontrar una eritropoyesis aumentada, presencia de megaloblasto, la serie blanca se tornan algo gigante, los eritrocitos segmentados de van a ver desegmentado, se van a ver los megaloblasto en diferente estadios de maduración, la serie blanca, ocasionalmente los mielocitos, metamielocitos y bandas van a ser gigantes.

Vamos a encontrar la bilirrubina elevada a expensas de la indirecta por que hay una hemólisis medular, y la LDH van a estar aumentada, por estas características es que a los pacientes que tienen anemia megaloblasica hay que descartarle una leucemia por que las células son inmaduras. Se realiza la prueba de schiling.

Tratamiento

Si es por déficit de B12 se le dará B12 (1000 microgramo intramuscular) si es por déficit de acido fólico se le dará acido fólico, esta no se maneja si no es por estos tipos.

50 a 100 microgramo diario vía oral hasta que desaparezca la manifestaciones clínicas y hematológica.

Anemia de enfermedad crónica o inflamatoria

Aparece en el curso de los procesos inflamatorios crónicos que acompañan a diversas enfermedades y que se caracterizan por un estado inflamatorio no forzosamente crónico, en pacientes de edad avanzadas la causas mas frecuentes son las enfermedades reumáticas en especial la pon mialgia reumática y las neoplasias ocultas.

La anemia inflamatoria puede ser moderada, intensa muchas veces es asintomático, cuando es normocitica resulta difícil distinguirla de otros tipos de anemia por esto es importante la prueba del metabolismo del hierro.

DiagnosticoVamos a ver que el hierro ferrico va a estar disminuido y la ferritina va a estar normal o ligeramente alta, el % de saturación de hierro o de transferrína va a estar normal o ligeramente bajo, y el CIVC (capacidad de unión del hierro a transferían) va a estar normal, los mieloblasto van estar disminuidos y el hierro macrofagico va a estar aumentado.

La etiología de esta enfermedad es multifactorial entre esta teoría, esta que hay un discreto acortamiento de las supervivencia de los eritrocitos de en la circulación ósea que hay una hemólisis. Otra teoría es que hay un defecto de la respuesta de los progenitores eritroides a la eritropoyectina, otra es que hay trastorno del metabolismo del hierro, otra es que hay un bloqueo de hierro en el sistema de mononuclear fagocítico que podría estar determinado por secuestro de hierro circulante 2dario al aumento de la lactoferrina granulocitica que compite por la transferrina por lo receptores de superficie del macrófago, otra es que hay un secuestro de hierro en la células de reservas debido a un exceso de aponlegucina que quedaría inmunizado en forma de ferrutina.

Tratamiento

Es el manejo el manejo de la enfermedad de base y también se utilizan altas dosis de eritropoyectina.

Anemia fibroblastica

Constituye una forma poco frecuente de hipotonomia congénita, el rasgo común es un estado de sobrecarga de hierro que se acumula en el interior de las mitocondrias alterando su morfología y funciones

DiagnosticoRequieres la realización de análisis morfológico y tinsión esferotica del aspirado de

medula ósea que muestra un aumento de la serie eritropoyectica con bieritropoyesis, hay aumento de hierro macrofagico, en el numero de fibroblasto, en muchos casos de los cuales mas de 15% son fibroblasto anillados, esta regla puede presentarse de diferentes forma de transmisión hereditaria puede ser ligada al cromosoma X que es la forma mas frecuente aplicada básicamente al sexo masculino.

Esta anemia se caracteriza por una anemia de inicio neonatal, o durante la primera infancia va denominada a intensa es normonormo o micrositica hipocromica y se acompaña en sobre carga 10.

Tratamiento

El 1% corresponde a dosis farmacológicas de vitamina B6 el cual es el tratamiento de elección, a la desferrosamida que se utiliza exceso de hierro y hemocromatosis.

Anemias hemolíticas

Hemólisis significa destrucción de la sangre, fisiológicamente se refiere al acortamiento de la supervivencia del eritrocito en la circulación sanguínea.

Clasificación

Existen dos clasificaciones, una se divida en intracorpusculares y extracorpusculares, en la primera estas obedecen a un mecanismo congénito, en este grupo hay una excepción que es la hemoglubinuria paroxística nocturna (HPN) que pertenece a la intracorpusculares pero el trastorno es adquirido. Las extracorpusculares obedecen a mecanismo adquirido con excepción del déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa que su trastorno es extracorpuscular pero es hereditario.

La fragmentación fisiológica es intravascular cuando los glóbulos rojos se destruyen en la propia circulación y la extravascular que es cuando lo hacen en lo mononuclear fagocítico.

Manifestaciones clínicas de las anemias hemolíticas

La manifestación clínica va a depender de la intensidad de la anemia, de si la forma de presentación es aguda o crónica.

Anemia hemolítica aguda; aparecen bruscamente en sujetos sanos, las manifestaciones clínicas son muy llamativas entre estas están, la fiebre, malestar general, mareos, dolor abdominal, ictericia o palidez intensa, fatiga muscular, taquicardia con palpitaciones y eventualmente hemoglobinuria por la hemólisis intravascular, puede existir perdida del

conocimiento, insuficiencia renal aguda, shock hipovolemico con riesgo para la vida del paciente.

Anemia hemolítica crónica: se caracteriza por su aparición lenta e insidiosa lo que permite al organismo desarrollar mecanismos de adaptación, la hemólisis no es manifiesta, la efectividad clínica no es muy importante, puede pasar desapercibida, en la forma mas grave puede existir un síndrome anémico intenso, la exploración física revela una palidez seria o ictericia franca con esplenomegalia palpable, la ictericia obedece al proceso de bilirrubina indirecta.

Causas de anemia Hemolítica

Estas son congénita dentro de estas están las membranopatia como la esferocitosis hereditaria, trastornos de la permeabilidad iónica a betalipoproteinuria.

Enzimopatia, entre estas esta el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, el déficit de piruvato quinaza.

Hemoglobinopatia pueden ser estructurales y talasemicas, en el segundo grupo están las adquiridas.

Inmune, que pueden ser aloinmune, cuando son debida a transfusiones, o a la anemia hemolítica del recién nacido, están en segundo lugar las autoinmune que son anticuerpo fríos o calientes,

En tercer lugar están las medicamentosas y en cuarto lugar están las mecánicas como ocurre en la microangiopatia, ya sea por síndrome congénito o por púrpura trombositopenica trombotica. Dentro de las mecánicas también están la de las prótesis valvulares y están las traumáticas como la anemia que produce la hemoglobinuria de la marcha, esta en general ocurre en los atletas

La quinta causa son las anemias infecciosa, por parásitos o linfangitis, estortoplasma, leishmania, la que son por bacteria como el cólera, también están la de los agentes físicos químicas aquí están los agentes oxidantes, sustancias químicas, la hemodiálisis y los venenos.

Las metabólica, por hipofosfatemia, hepatopatia, uremia, y octavo lugar están, hemoglobinuria paroxísticas nocturna (HPN).

Complicaciones:

Retrazo del desarrollo óseo y gonadal, también están ulceras mariolares ósea ulceras de los tobillos, están las deformidades craneofaciales (los que tiene talasemia), expansión ósea que puede llevar incluso a la compresión medular, va a ver crisis megaloblasica que se va a deber a que hay un hiperconsumo acido fólico.

Hematológia

1. El inhibidor más importante de la coagulación es:

2. La integridad de la vía extrínseca de la coagulación se evalúa

3. Cual no pertenece a los factores dependiente de vitamina K

4. Factor que puede activar X puede activarse por

5. La hematuria primaria esta determinada por

6. El primer evento para el inicio de la coagulación es

7. La hemofilia A se produce por deficiencia de

8. El Tx ideal en hemofilia

9. La PTi se caracteriza por

10. El mecanismo Fisiopatologico de la PTi es

11. Método de Dx de la PTi

12. La PTT se caracteriza por

13. La PTT es mas frecuente

14. El SHU es un trastorno que se produce después de la

15. Las bacterias implicadas son

16. La indicación de una transfusión de hematíes es

17. La transfusión de una unidad de hematíes aumenta la Hb y Hcto en

18. La transfusión ideal con un paciente con trombocitopenia hemorrágica digestiva y petequia es.

19. Los efectos adversos mas frecuentes de la transfusión son

20. Modificaciones WHO a la FAB

21. Mencione los 4 Grandes grupos en que la WHO clasifica a la MLA

22. Secuencia Madurativa de los linfocitos T

Escriba V o F23. La hemofilia se transmite de manera autosómica reseciva ___24. En la hemofilia las grandes articulaciones son las más afectadas___25. En concentrado [ ] de hematíes contiene suficiente factores de coagulación para

el tratamiento de hemofilia___26. La transfusión ideal de hematíes es la sangre total___

27. Cuales son las células que proliferan y producen MM.

28. Manifestación clínica mas frecuente del MM

29. Característica clínica de la Macroglobulinemia de Waldenstron

30. El virus de Eipstein Bar se relaciona con cual tipo de linfoma?