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ESTRÉS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS Y/O ESQUIZOFRENIA

Trabajo de Grado Análisis Sistemático de Literatura

Estudiantes: Ingrid Johanna Mendoza Rincón Andrea Carolina Guerrero Gil Maricela Castellanos Becerra

Asesora: Erika Yohanna Bedoya Cardona

Universidad Cooperativa de Colombia Facultad de Psicología Programa de Psicología

Bucaramanga – Colombia 2015

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Contenido Resumen

Introducción

1 Marco Conceptual 7

1.1 Esquizofrenia 7

1.2 Estrés 18

2 Marco Teórico 20

2.1 Estrés agudo y crónico en esquizofrenia 20

2.2 Modelo de Regulación emocional 22

2.3 Relaciones entre Inteligencia Emocional y Estrategias de Afrontamiento ante el

Estrés 23

2.3.1 Diferencias de género en respuestas emocionales ante el estrés 26

3 Antecedentes o Estado del Arte 28

4 Justificación 34

5 Objetivos 37

5.1 Objetivo General 37

5.2 Objetivos Específicos 37

6 Formulación del Problema 38

6.1 Pregunta de Investigación 38

6.2 Hipótesis 38

6.3 Método 38

7 Desarrollo y discusión 42

7.1 Eventos psicosociales y ambientales que intervienen en la respuesta de

estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia 42

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8 Factores de riesgo psicológicos o conductuales que incrementan la respuesta de

estrés en pacientes con diagnóstico de Psicosis y/o Esquizofrenia 53

9 Factores protectores ante las respuestas de estrés en pacientes con diagnóstico

de Psicosis Y/O Esquizofrenia 63

10 Conclusiones 74

11 Referencias 79

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Resumen

La presente investigación es un análisis sistemático de literatura cuyo propósito

es describir teóricamente eventos psicosociales y ambientales, factores de riesgo y de

protección que influyen en la percepción y respuesta de estrés en personas con

diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia.

El análisis de literatura permitió identificar los eventos psicosociales y

ambientales que generan respuestas de estrés, los factores de riesgo psicológicos o

conductuales que influyen en la respuesta de estrés y los posibles factores protectores

ante las respuestas de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia.

Al finalizar el proceso de lectura, sistematización y análisis de la literatura

seleccionada, se procedió a la redacción del informe final siguiendo la estructura:

Título, resumen, palabras clave, introducción, marco teórico, antecedentes,

planteamiento del problema (justificación, objetivos, pregunta e hipótesis),

metodología, resultados, discusión, conclusiones y lista de referencias bibliográficas.

Palabras Clave: Psicosis, esquizofrenia, respuesta de estrés, vulnerabilidad al

estrés, factores de riesgo, factores protectores.

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Introducción

Según estudios que han encontrado que existe relación entre el estrés diario

como factor de riesgo para el inicio de la enfermedad y una vez que esta se ha

presentado, para el aumento y frecuencia de recaídas en pacientes con diagnóstico de

psicosis y/o esquizofrenia, suponiendo que dicha relación sea predictiva debido a que la

ocurrencia repetitiva a lo largo del tiempo de alta percepción de estrés y la incapacidad

para afrontarlo de manera adecuada, generan en los pacientes una vulnerabilidad

aumentando la propensión a recaídas.

Partiendo de la literatura existente sobre dicha relación, la presente investigación

partió de la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los eventos ambientales y psicosociales,

factores de riesgo y protección que influyen en la percepción y respuesta de estrés en

pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia?

Para responder a dicha pregunta se realizó un análisis sistemático de literatura

cuyo propósito fue describir teóricamente los eventos ambientales y psicosociales,

factores de riesgo y protección que influyen en la percepción y respuesta de estrés en

personas con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia. Para el análisis sistemático de la

literatura pertinente, cada una de las estudiantes se encargó de profundizar la búsqueda

y análisis de textos para el desarrollo de uno de los tres objetivos específicos del

estudio. Una vez conseguida esta información se realizó en conjunto el desarrollo de la

propuesta general para alcanzar el objetivo principal del estudio, responder a la pregunta

de investigación y confirmar o contrastar la hipótesis teórica.

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Al finalizar el proceso de lectura, sistematización y análisis de la literatura

seleccionada, se procedió a la redacción del informe final siguiendo la estructura:

Título, resumen, palabras clave, introducción, marco teórico, antecedentes,

planteamiento del problema (justificación, objetivos, pregunta e hipótesis),

metodología, resultados, discusión, conclusiones y lista de referencias bibliográficas.

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1 Marco Conceptual

Para la mayor comprensión de este marco conceptual se relacionan a

continuación los significados de la terminología mas usada en el presente documento,

con sus respectivas clasificaciones conceptuales referentes ala esquizofrenia.

1.1 Esquizofrenia

La esquizofrenia es conocida como un trastorno mental que se encuentra dentro

del grupo de los llamados trastornos psicóticos. Esta perturbación se caracteriza por que

las personas afectadas pueden mostrar una grave distorsión en el pensamiento, la

percepción y las emociones, se manifiesta a través de comportamientos como pérdida de

contacto con la realidad y experimentan alucinaciones (fenómeno en el que las personas

escuchan y/o sienten cosas que los otros no escuchan ni sienten) (Organización

Panamericana de la Salud, OPS, 1995). Las personas que padecen esquizofrenia

también manifiestan otros síntomas, como los delirios, en que se tienen ideas extrañas

que no se ajustan a la realidad o al consenso social. Además, sus emociones se ven

afectadas con pérdida de hábitos e interés, aislamiento social, depresión y/o irritabilidad.

Otra definición de la Esquizofrenia es la aprobada por la Clasificación Internacional

de Enfermedades (CIE-10, OPS, 1995) la cual considera la esquizofrenia como un

trastorno caracterizado por distorsiones de la percepción, del pensamiento y de las

emociones, y aunque los individuos conservan su conciencia y su capacidad intelectual,

al inicio de la enfermedad, cuando ésta avanza, se puede generar pérdida de las mismas

(OPS,1995). Esta enfermedad se identifica por el compromiso de las funciones que le

permiten a una persona normal gozar de individualidad, dominio y por la tendencia de

los pacientes a creer que sus pensamientos y actos son conocidos por los demás, lo que

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puede generar ideas delirantes conspirativas que influyen y condicionan los actos y el

pensamiento de los pacientes (American PsychiatryAssociation, APA, 2000).

Las formas como se manifiesta la esquizofrenia, se distinguen por que

aparece frecuentemente en forma de brotes, que son sufridos por los pacientes

durante determinados períodos y que son diagnosticados teniendo en cuenta

diferentes criterios. Al respecto es importante presentar los criterios DSM- IV

(APA, 2000) y CIE-10 (OPS, 1995), para su diagnóstico.

Dimensiones de la Esquizofrenia

En este apartado se diferencian las dimensiones de esquizofrenia positiva,

negativa y desorganizada. Según van Os, Kenis, &Rutten (2010) las dimensiones que

caracterizan el fenotipo psicótico son la desintegración afectiva, generando en el

individuo depresión, manía, ansiedad, psicosis (delirios y alucinaciones), síntomas

negativos (deterioro motivacional) y alteraciones cognitivas.

Hay que resaltar que según las investigaciones, existen en el campo de la

esquizofrenia 2 dimensiones frecuentes, denominadas como positiva (Andreasen,

Nopoulos, Schultz, & Miller,1994; Cicero & Kerns, 2010; Kwapil, Barrantes-Vidal, &

Silvia, 2008) y la negativa (Andreasen, 1982; Blanchard & Cohen, 2006; Kwapil et al.,

2008); y tambien existen pero en menor grado, la dimension conocida como

“desorganización conductual” (Bilder, Mukherjee, Rieder, & Pandurangi, 1985; Liddle,

1987).

Las carácteristicas de la dimensión positiva como las creencias extrañas,

experiencias perceptivas inusuales, ideas de referencia y pensamiento mágico, y que

desde luego si son extremas pueden aumentar los síntomas denominados alucinación y

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delirios, asociados al afecto negativo y desregulación emocional (Barrantes Vidal, Ros-

Morente, & Kwapil, 2009; Lewandowski et al., 2006). Por otra parte, la dimensión

negativa tiene como una de las características mas importantes el aplanamiento afectivo,

desinteresado por su rol social, también la abulia, la anhedonia, y no menos importantes,

la disminución del funcionamiento cognitivo y alogia (Gross, Silvia, Barrantes-Vidal,

&Kwapil, 2012; Kwapil et al., 2008). De igual forma se define en la investigación a la

dimensión de desorganización como aquellos momentos donde el paciente presenta

conductas excéntricas, pensamientos y habla extraña (Kwapil, RosMorente, Silva, &

Barrantes-Vidal, 2012).

Actualmente hay estudios epidemiológicos y clínicos que acreditan y garantizan

de forma insistente modelos válidos de apoyo de las dimensiones positivas y negativas.

Sin embargo, aunque los defensores de la existencia de una tercera, cuarta o quinta

dimensión afirman que se componen mayoritariamente de síntomas de carácter

cognitivo y emocional-afectivo, resulta necesaria más investigación al respecto

(Vollema & van den Bosch, 1995). El modelo de tres dimensiones (Adrianzen, Vivar &

Macciotta, 1999) establece que estas están presentes desde edades tempranas en los

individuos.

Para el diagnóstico de la esquizofrenia según el DSM se tienen unos criterios

gúias desde que se inició a investigar sobre la enfermedad alrededor de los años 60 – 70,

los cuales se enlistan a continuación.

A.- Síntomas característicos según el DSM-IV (APA, 1995): dos o más de los

siguientes, cada uno de ellos presente durante al menos un mes (o menos si ha sido

tratado con éxito) (Ortuno Sanchez Pedreno, 2008).

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1) Ideas Delusivas.2) Alucinaciones.3) Lenguaje Desorganizado (p.e.

Descarrilamiento Frecuente o Incoherencias).4) Comportamiento Catatónico o

Gravemente Desorganizado.5) Síntomas negativos (p. e. aplanamiento afectivo,

alogia, abulia).

B.- Disfunción social/laboral: una o más áreas de actividad (estudios, trabajo,

relacionesinterpersonales, cuidado de sí mismo) están claramente por debajo del

nivel previo al inicio del trastorno (o fracaso en alcanzar el nivel esperable del

rendimiento interpersonal, académico o laboral si el inicio es en la infancia o

adolescencia) (Ortuno Sanchez Pedreno, 2008).

C.- Duración: Signos continuos durante por lo menos 6 meses que debe

incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A y puede agregar

periodos de síntomas prodrómicos o residuales.

D.- Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo.

E.- Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica. El

trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o de

una enfermedad médica (Ortuno Sanchez Pedreno, 2008).

F.- Si hay historia de trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico de

esquizofrenia se hará, si las delusiones y alucinaciones persisten por lo menos un

mes (Adrianzen, Vivar & Macciotta, 1999).

Es de anotar que además del DSM-IV (APA, 1997), también la CIE-10

(OPS, 1995) tiene sus criterios del diagnóstico de la esquizofrenia, pues ellos hacen

un estudio retrospectivo sobre el diagnóstico y se han traido a esta investigación

solo en resumen los carácteres más acentuados que se describen a continuación.

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Mirando retrospectivamente, puede aparecer de forma clara una fase

prodrómica en la cual ciertos síntomas y el comportamiento en general, como

pérdida de interés por el trabajo y la actividad social, descuido de la apariencia e

higiene personal, ansiedad generalizada y grados moderados de depresión y

preocupación, preceden al inicio de los síntomas psicóticos en semanas o incluso

meses (Adrianzen, Vivar & Macciotta, 1999).

De acuerdo con los criterios del DSM-IV (APA, 1997) la esquizofrenia puede

subdividirse en cinco tipologías, descritas a continuación:

A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas

frecuentes.

B. Ninguno de los síntomas siguientes es importante: lenguaje desorganizado,

comportamiento desorganizado, afecto plano o inapropiado o comportamiento

catatónico. (Adrianzen, Vivar & Macciotta, 1999).

A. Todos los síntomas siguientes son importantes:

1. Lenguaje desorganizado.

2. Comportamiento desorganizado.

3. Afecto plano o inapropiado.

B. No se reúnen los criterios para el diagnóstico del tipo catatónico (Adrianzen,

Vivar & Macciotta, 1999).

Se caracteriza por ser un tipo de esquizofrenia en el cual el cuadro clínico está

dominado por al menos dos de los síntomas siguientes:

1. Inmovilidad motriz tal como aparece en los estados catalépticos (incluyendo

flexibilidad cérea) o en los estados estuporosos (Adrianzen, Vivar & Macciotta, 1999).

2. Actividad motriz excesiva que no tiene ninguna finalidad ni está determinada por

estímulos externos.

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3. Negativismo extremo (resistencia sin motivo aparente a todas las instrucciones o

mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser inmovilizado) o

mutismo.

4. Movimientos voluntarios peculiares que se ponen de manifiesto mediante

posturas inapropiadas o extrañas, movimientos estereotipados, manierismos o muecas.

5. Ecolalia o ecopraxia (Adrianzen, Vivar & Macciotta, 1999).

Los síntomas esenciales presentes reúnen los criterios del apartado A para el

diagnóstico de la esquizofrenia, pero no se reúnen los criterios para establecer el

diagnóstico de los tipos paranoide, catatónico o desorganizado.

Tipo de esquizofrenia que debe reunir las siguientes condiciones:

A. Los síntomas del apartado A para el diagnóstico de la esquizofrenia (esto es, los

síntomas de la fase activa) no son persistentes, ni se reúnen criterios para el diagnóstico

de los tipos paranoide, catatónico, desorganizado ni indiferenciado.

B. Hay evidencia de que el trastorno continúa, tal como lo indica la presencia de los

síntomas negativos, o dos o más síntomas referidos en el apartado A para la

esquizofrenia están presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias extrañas,

experiencias perceptivas inusuales).

Los criterios DSM-IV (1997), para otros trastornos psicológicos diferentes a la

esquizofrenia son:

1.1.1.1 F20.8 Trastorno esquizofreniforme

A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.

B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura

al menos 1 mes, pero menos de 6 meses (Cuando el diagnóstico debe hacerse sin

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esperar a la remisión, se calificará como "provisional") (Adrianzen, Vivar & Macciotta,

1999).

Especificar si:

- Sin características de buen pronóstico

- Con características de buen pronóstico: indicadas por dos (o más) de los siguientes

ítems:

1. inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del

primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual.

2. confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico.

3. buena actividad social y laboral premórbida.

4. ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos.

1.1.1.2 F25.x Trastorno esquizoafectivo

A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún

momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con

síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia (Adrianzen, Vivar &

Macciotta, 1999).

Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de ánimo

depresivo.

B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o

alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.

C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del

estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de

las fases activa y residual de la enfermedad.

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D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna

sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad médica.

1.1.2 Codificación basada en tipo (Korver-Nieberg, Berry, Meijer & Haan, 2014):

.0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un

episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores).

.1 Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores.

1.1.3 F22.0 Trastorno delirante

A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la

vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por

el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.

B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.

Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si

están relacionadas con el tema delirante.

C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la

actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no

es raro ni extraño.

D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas

delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos

delirantes.

E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna

sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.

Especificar tipo (se asignan en base al tema delirante que predomine):

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Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status

superior, está enamorada del sujeto.

Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos,

identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa.

Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel.

Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella)

está siendo perjudicada de alguna forma.

Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una

enfermedad médica.

Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores,

pero sin predominio de ningún tema.

1.2 Tipo no especificado

1.2.1 F23.8x Trastorno psicótico breve

A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:

1. Ideas delirantes

2. Alucinaciones

3. Lenguaje desorganizado (p. Ej., disperso o incoherente)

4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

Nota: No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido.

B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior

a1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.

C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas

psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos

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fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una

enfermedad médica.

1.2.2 Codificación basada en tipos (Korver-Nieberg et al., 2014):

.81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas

psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más

acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier

persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

.80 Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan

poco después o no parecen como una respuesta a acontecimientos que serían claramente

estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto

cultural.

Especificar si:

De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del

posparto.

1.2.2.1 F24 Trastorno psicótico compartido

A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relación

estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante establecida.

B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tenía la

idea delirante.

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psicótico

(p. ej., esquizofrenia) o de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, y

no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga, un

medicamento) o a una enfermedad médica (Korver-Nieberget al., 2014).

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1.2.2.2 F06.x Trastorno psicótico debido a:

A. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas.

B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de

laboratorio, hay pruebas de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una

enfermedad médica.

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

2 .Estrés

Cano (2009) considera que “la definición del término estrés ha sido muy

controvertida desde el momento en que se importó para la psicología por parte del

fisiólogo canadiense Selye (1956). El estrés ha sido entendido como reacción o

respuesta del individuo (cambios fisiológicos, reacciones emocionales, cambios

conductuales, etc.), como estímulo (capaz de provocar una reacción de estrés) y como

interacción entre las características del estímulo y los recursos del individuo” (p. 1).

Existe por lo tanto una relación entre el estrés y la conducta, el ambiente y factores

psicológicos y psicosociales, que generan un mayor riesgo ante la enfermedad. Para el

autor, la interacción entre las características del estímulo y los recursos del individuo

son lo más relevante, pues “se considera que el estrés se produce como consecuencia de

un desequilibrio entre las demandas del ambiente (estresores internos o externos) y los

recursos disponibles del sujeto” (Cano, 2009, p. 1). Por ello deben considerarse como

factores estresores las variables situacionales como el ámbito laboral, la familia u otras

variables individuales de la persona que se enfrenta al estrés y sus consecuencias.

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Los factores ambientales y psicosociales son por lo tanto estresores internos y

externos que generan un mayor riesgo, pues siguiendo a Cano (2009) “el estrés puede

ser definido como el proceso que se inicia ante un conjunto de demandas ambientales

que recibe el individuo, a las cuáles debe dar una respuesta adecuada, poniendo en

marcha sus recursos de afrontamiento” (p. 1).

1.2.3 Tipos de estrés:

De acuerdo con la APA (1997), existen diferentes tipos de estrés y cada uno cuenta

con sus propias características, síntomas, duración y enfoques de tratamiento.

1.2.3.1 Estrés agudo:

El estrés agudo es la forma de estrés más común que surge de presiones del pasado

y presiones que surgen de anticipar el futuro, puede presentarse en cualquier persona y

es muy tratable y manejable, pero puede generar en los individuos dolores de cabeza,

tensión psicológica, malestares estomacales, entre otros síntomas.

1.2.3.2 Estrés agudo episódico

El estrés agudo episódico se manifiesta en personas que asumen muchas

responsabilidades, asumen varios roles y se imponen muchas exigencias. Estas

personas, al no poder cumplir con la larga lista de compromisos adquiridos consigo

mismos, con sus familias, con el trabajo, manifiestan síntomas de agitación,

irritabilidad, ansiedad, mal carácter y viven tensionadas en exceso.

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1.2.3.3 Estrés crónico

El estrés crónico surge de condiciones extremas: como la pobreza, conflictos graves

familiares o de matrimonio, la muerte de un ser querido y se manifiesta cuando los

individuos se sienten atrapados en dicho problema sin encontrar salida alguna.

El estrés crónico se interioriza y persiste a lo largo de la vida de los individuos,

hasta el punto que se acostumbran a él, lo aceptan y no lo consideran como un problema

o enfermedad. Este tipo de estrés se manifiesta a través del desgate mental, emocional y

físico de las personas que se hunden en sus problemas, hasta que encuentran como

camino el suicidio o la violencia. Otras personas, tensionadas y deterioradas por los

estragos del estrés crónico sufren de ataques al corazón, apoplejía y cáncer. El estrés

crónico es difícil de tratar y se requiere de un tratamiento integral que comprenda

tratamiento médico y de conducta y manejo del estrés.

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2 Marco Teórico

2.1 Estrés agudo y crónico en esquizofrenia

Una teoría que relaciona la esquizofrenia con el estrés es la Teoría de la

Vulnerabilidad de Zubin y Spring (1977), quienes afirman que para que aparezca la

enfermedad es necesaria la acción de un factor estresante sobre un organismo con cierta

vulnerabilidad (genética, bioquímica, cognitiva...). A mayor vulnerabilidad, menos

estrés será necesario para que se produzca la esquizofrenia, y viceversa. Esta teoría

posibilita la intervención psicológica en una enfermedad que parecía inabordable desde

esta disciplina. “El control del estrés aparecía como una forma de reducir la tasa de

recaídas, o incluso evitar la aparición de la esquizofrenia” (Muela y Godoy, 1995; p. 1).

En este orden de ideas, Leff, Kuipers, Berkowitz, Vaughn y Sturgeon (1983)

afirman que los esquizofrénicos son vulnerables a dos tipos de estrés: el agudo y el

crónico. Ambos tipos de estrés son equivalentes en sus efectos sobre el paciente. Dentro

del estrés crónico, se incluye la Emoción Expresada familiar (EE)como “el mejor

predictor de recaída en esquizofrenia que se conoce, y que podría caracterizarse por un

estilo comunicativo del familiar con el paciente esquizofrénico que, aunque no genere la

enfermedad, influye en su curso” (Muela y Godoy, 1995, p. 1).

Existe por lo tanto una reafirmación teórica y empírica que contextualiza a los

estresores, y pone de manifiesto las interacciones familiares como un factor psicosocial

que agrava la enfermedad y genera efectos negativos y recaídas sobre su curso. Al

respecto:

Brown, Monck, Carstairs y Wing (1962) han llevado a cabo

investigaciones sobre las relaciones padres-hijo y de la identificación de éstas

como factor etiológico de la esquizofrenia por parte de gran número de autores,

encontrando diversas posturas como: “La "madre esquizofrenógena" de Fromm-

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Reichmann (1948), el "doble vínculo" de Bateson, Jackson, Haley y Weakland

(1956); o el "cisma marital de Lidz, Cornelison, Fleck y Terry (1957); entre

otros. Sin embargo, ellos cuestionan que estas relaciones puedan ser la causa de

la enfermedad, pues bien podrían ser su consecuencia” (Muela y Godoy, 1995,

p.1).

En estudios un poco más recientes con pacientes que presentan recaídas y

hospitalización, se han encontrado dos resultados bastante indicativos de dichas

hipótesis, al momento de recibir el alta hospitalaria:

1) El paciente que vuelve a un hogar en el que algún familiar muestre alta

implicación emocional manifestará mayor deterioro que aquel cuyo hogar no

muestre estas características y 2) aun cuando el paciente se encuentre a su vuelta

tras el alta con este tipo de hogar, las recaídas pueden evitarse si el grado de

contacto personal es bajo (Muela y Godoy, 1995, p. 1).

Existe por lo tanto una predisposición determinada para sufrir esquizofrenia y

esta enfermedad surgirá y se desarrollará de acuerdo con el ambiente en el que el

individuo viva y los sucesos que tenga que afrontar durante su vida, de tal manera que

cuanto más sea vulnerable una persona a contraer dicha enfermedad, menor será el nivel

de estrés que se necesita para desencadenar dicha enfermedad y cuanto menos sea

vulnerable se requerirá de un mayor nivel de estrés para que surja la misma(Muela y

Godoy, 1995, p. 1).

Por ello el estrés juega un importante rol en la esquizofrenia, pero no solo para

su aparición, sino que el curso de dicha enfermedad y las posibles recaídas están

asociadas con los niveles de estrés a que estén sometidos los pacientes (Di Forti,

Lappin, & Murray, 2007). De allí que en los tratamientos integrales de la esquizofrenia

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se tenga en cuenta la rehabilitación social que provee de entrenamiento a los pacientes

para el majeo del estrés y genera condiciones para que no se expongan dichos

individuos a un nivel de estrés superior al que pueden soportar (Di Forti et al., 2007).

Por ello el modelo de vulnerabilidad – estrés se ha convertido en un importante

instrumento para el tratamiento de la esquizofrenia, desde la perspectiva psicosocial,

generando nuevos cauces de acción y estrategias de rehabilitación, que antes de su

promulgación no eran abordadas. A través de este modelo se trata de controlar el estrés

para reducir el número de recaídas en los pacientes y consecuentemente la gravedad de

la enfermedad, al mismo tiempo que se aumentan una serie de factores protectores en

los individuos, entre los cuales es importante resaltar: el establecimiento y refuerzo de

las redes sociales de apoyo, el mejoramiento de las habilidades personales de

afrontamiento en los pacientes, la mejora de sus niveles de ocupación, la toma de

conciencia sobre la enfermedad, el mejoramiento de las habilidades en resolución de

problemas familiares, la mejora de la comunicación familiar, entre otros (Di Forti et al.,

2007).

Modelo de Regulación emocional

La regulación emocional es la capacidad de los individuos de desarrollar

procesos que les permitan influir sobre sus emociones, sobre cuándo manifestarlas,

cómo expresarlas y cómo manifestarlas (Linehan & Koerner, 1993).

En este sentido, algunos autores describen la regulación afectiva como el

equilibrio entre dos extremos; por un lado, el polo de la desregulación afectiva que daría

lugar a una excesiva labilidad emocional o a una inercia afectiva desmesurada (Linehan

& Koerner, 1993); y por otro lado, el polo del excesivo autocontrol emocional que

ahogaría la experiencia del afecto (Taylor, Bagby & Parker, 1997). Es curioso ver cómo

la investigación muestra que ambos polos están relacionados, ya que un excesivo

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autocontrol emocional aparece asociado a elevados niveles de ansiedad, reactividad

emocional y depresión entre otros resultados (Hervás y Vázquez, 2006).

En este modelo se distinguen tres conceptos relacionados, pero al mismo tiempo

diferentes: la regulación afectiva adaptativa, la regulación afectiva des adaptativa, y la

desregulación afectiva (Hervás y Vázquez, 2006). “La regulación afectiva adaptativa

implica un esfuerzo por modificar los estados emocionales, para afrontar los mismos.

La regulación afectiva desadaptativa se caracteriza por desarrollar mecanismos para

evitar, suprimir o reprimir dichas emociones” (Hervás y Vázquez, 2006, p. 5). Por otra

parte, la desregulación emocional se da cuando la reacción emocional es inflexible,

cuando las reacciones emocionales permanecen igual ante diferentes situaciones y

contextos, una respuesta emocional pobre, que carece de los rasgos y la intensidad que

se espera se den en las respuestas emocionales.

2.2 Relaciones entre Inteligencia Emocional y Estrategias de Afrontamiento ante

el Estrés

En el Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad Miguel

Hernández (Alicante) y la Clínica Neuropsicológica Mayor de Alcantarilla (Murcia), se

realiza una investigación dirigida por Martínez, Piqueras e Inglés (2010), sobre la

relación entre Inteligencia Emocional (IE) y Estrategias de Afrontamiento al Estrés,

aportando a la capacidad para afrontar situaciones estresantes, así como el papel del

género en esta asociación.

Los distintos trabajos muestran que niveles altos en inteligencia emocional se

relacionan con estrategias de afrontamiento basadas en la reflexión y la resolución de

problemas, mientras niveles bajos se relacionan con estrategias de afrontamiento

basadas en la evitación, la rumiación y la superstición. Las evidencias acumuladas hasta

24

el momento indican que la inteligencia emocional juega un papel muy importante en el

autocontrol emocional y en la capacidad adaptativa del individuo para afrontar

situaciones estresantes. Los estudios parecen evidenciar que las mujeres prestan más

atención a las emociones y son más empáticas y ello está asociado con un estilo de

afrontamiento rumiativo centrado en las propias emociones, mientras que los hombres

tienen mayores niveles de autorregulación emocional ante las situaciones de estrés

(Martínez, Piqueras y Inglés, 2010).

La inteligencia emocional asume un rol importante en la relación de ciertas

estrategias de afrontamiento al estrés y auto-regulación emocional. Los estudios han

demostrado que la IEP está implicada en la adecuada gestión de las emociones y es

considerada un elemento predominante para la salud y bienestar de los individuos,

siendo un buen predictor de la salud mental y física (Martínez, Piqueras y Ramos, 2010;

Martins, Ramalho y Morin, 2010), facilitando el afrontamiento al estrés.

Particularmente, las subescalas de claridad y reparación emocional tienen como función

medir el estrés y la salud mental, siendo elementosimprescindibles para la construcción

personal y el apoyo social. De esta forma las personas con un alto nivel de IE adoptan

estrategias de afrontamiento basadas en la reflexión, evaluación y planificación. Sin

embargo, las personas que centran demasiado su atención hacia los sentimientos

(subescala de atención o percepción a las emociones) demuestran tácticas de

afrontamiento desadaptativas basadas en lasupresión de pensamientos, evitación,

rumiación y auto-culpabilidad.

Existe una valoración en los estudiosal afirmar que el déficit de habilidades de

competencia emocional (expresión emocional, conocimiento de las propias emociones)

y los bajosniveles de IE se interponen en la capacidad para utilizar estrategias de

afrontamiento adaptativas ante las emociones negativas o el estrés. Estas estructuras se

25

caracterizan por la inhibición activa, la evitación y la rumiación cognitiva afectando la

salud física y mental de las personas. Sin embargo, todavía sigue siendo preciso

profundizar en el conocimiento sobre las implicaciones que cada uno de los

componentes o dimensiones de la IEP juegan en el estrés y en las estrategias

deafrontamiento.

También se incluye en la IE una manera de remediar los problemas a través de la

de la restauración de aspectos importantes como la resolución de problemas, la toma de

decisiones y la empatía, en el momento de superar una crisis o eventos estresantes. En

los últimos años se encontró en investigaciones sobre la influencia de las bases

neurológicas de la empatía emocional (Rizzolatti y Sinigaglia, 2006), en relación con

teorías recientes como la “teoría de la mente” (Tirapu, Pérez, Erekatxo y Pelegrín,

2007), y cómo la capacidad o habilidad para la autorregulación, planificación,

organización y búsqueda de alternativas, se encuentran fusionadas hacia una situación o

problemática, y este grupo de habilidades cognitivas es denomida función ejecutiva

(Frith y Frith, 2003; Tirapu, Muñoz y Pelegrín, 2002).

En la IE es importante tener la capacidad de poseer empatía hacia los demás y

asimilar de la mejor forma los problemas o el estrés que se vive a diario. En este

sentido, se considera importante que los próximos estudios al respecto ahonden sobre

temas que son fundamentales para una mejor conceptualizaciòn y análisis acerca de los

tipos de estrategias de afrontamiento y los métodos implementados para la resolución de

problemas en las personas con altos indices de IE, mediante pruebas de valoración de

rendimiento cognitivo o neuropsicológico relacionadas con la función ejecutiva y

capacidad atencional.

Por otra parte se considera importante que los individuos realicen un “esfuerzo”

cognitivo y conductual, para manejar esos impulsos externos (ambientales, estresores) o

26

internas (estado emocional) y que son evaluadas como alternativas que exceden los

recursos de la personas, y se han llamado, estrategias de afrontamiento (Lazarus y

Folkman, 1984). Se a encontrado en el marco teórico del modelo transaccional del

estrés la impotancia de saber identificar los episodios que se eventuan ante una

situación de estrés: a) la valoración o apreciación que la persona hace de los estresores,

b) las emociones y afectos asociados a dicha apreciación y c) los esfuerzos conductuales

y cognitivos realizados para afrontar dichos estresores (Lazarus y Lazarus, 1994). Por lo

tanto, el afrontamiento puede estar orientado: 1) hacia la actividades, centrándose en

buscar posibles soluciones a los problemas de una manera lógica y coherente, en la

elaboración de planes de acción; 2) o hacia la emoción, centrándose en respuestas

emocionales (ira, tristeza, etc.), en la evitación, preocupación y reacciones fantásticas o

supersticiosas (Endler y Parker, 1990).

La última estrategia de afrontamiento es considerada la más desadaptativa en

ambientes estresantes, ya que un método de afrontamiento incorrecto y pasivo puede

variar de intensidad, generando un aumento en la respuesta de estrés percibida y

provocar efectos negativos en el aspecto emocional y en el rendimiento (Lazarus, 1990).

Así, un afrontamiento inadecuado en una situación de estrés agudo puede causar un

estrés crónico y a la aparición de estados emocionales negativos y psicopatológicos

(Escamilla, Rodríguez y González, 2009; Piqueras, Ramos, Martínez y Oblitas, 2009), a

padecer un síndrome de quemarse o burnout (Wheaton, 1997), así como a una alteración

de la capacidad para tomar decisiones (Gottlieb, 1997; Smith, 1986).

2.2.1 Diferencias de género en respuestas emocionales ante el estrés

Algunos estudios muestran que en los inicios de la adolesciencia hasta la edad

adulta las mujeres presentan una alta probabilidad de experiementar mas emociones

negativas estresantes que los hombres. La aparición de estas emociones negativas bajo

27

situaciones de estrés parece ser diferente en función del género. Así, diversos estudios

indican mayor frecuencia en la mujer de trastornos interiorizantes, tales como depresión

(Gilman y Anderman, 2006; Jiménez y López-Zafra, 2008; Khawaga y Bryden, 2006),

bajo autoconcepto (Inglés et al., 2009), mayores niveles de ansiedadsocial (Inglés et al.,

2008) e irritabilidad (Jiménez y López-Zafra, 2008). Sin embargo, otras investigaciones

han hallado que las mujeres presentan un mayor grado de empatía, asertividad y

conducta prosocial, habilidades que se han relacionado con la capacidad de ayudar a los

demás (Inglés et al., 2008; Sánchez-Queija, Oliva y Parra, 2006).

Existe poca información sobre la relación que hay entre la inteligencia

emocional, estrategias de afrontamiento al estrés y las diferencias de sexo. A pesar de

la gran tradición de estudios sobre afrontamiento del estrés y el auge en la investigación

en IE, poco se sabe. Por lo tanto, tener una visión general de la relación entre la IE y las

estrategias de afrontamiento del estrés permitiría comprender mejor dicha asociación, y

generar nuevos conocimiento y estudios científicos que ahonden en este tema de gran

relevancia.

28

3 Antecedentes o Estado del Arte

En una revisión bibliográfica realizadasobre los factores potencialmente

psicopatógenos del medio se expresó que:

Existen estímulos o conjuntos de estímulos que constituyen el estresor

psicológico, y entre estos estímulos o factores psicopatógenos se encuentran

actitudes psicopatógenas de los padres y otros adultos, carencia de estímulos,

exceso de exigencia, evento potencialmente patógeno y otros factores como los

extraños, falta de espacio en la vivienda (hacinamiento) y malas compañías

(Borges Machín, 2005, p. 1).

En cuanto a los trastornos psicóticos en el trabajo se argumenta que la

integración laboral es una herramienta en el trabajo de rehabilitación en el paciente con

trastorno mental grave, como mecanismo para mejorar su autonomía e integración

social, pues de acuerdo con Mingote, Del Pino, Huidobro, Gutiérrez, García, y Gálvez

(2007):“ se ha podido determinar que el entrenamiento en habilidades sociales comporta

mejores resultados en la interacción social y también en la sintomatología, el

funcionamiento social y la calidad de vida, comparado con los cuidados estándares o

con la terapia ocupacional” (p. 1).

En un artículo sobre las características del estrés en la esquizofrenia se demostró

que en estos individuos:

Hay un incremento del estrés en relación con su entorno familiar, lo que

sugiere que los conflictos entre los pacientes y sus padres, hijos, vecinos o

amigos generan mayores niveles de estrés. Esto es más notorio al inicio de la

29

enfermedad, ya que la nueva situación que vive el individuo modifica los lazos

afectivos con aquellos que los rodean, pues se trata de pacientes con dificultades

para resolver problemas interpersonales. Además, la menor contención social de

los sujetos con esquizofrenia, contribuiría con el incremento de la sensibilidad y

la reactividad emocional frente a situaciones estresantes (Borges Machín, 2005,

p. 1).

Con respecto a la Emoción Expresada familiar en la esquizofrenia, García,

Moreno, Freund y Lahera (2012) han manifestado que:

Desde las primeras descripciones de la esquizofrenia se sospechó acerca

de la contribución de la familia al establecimiento y curso de la enfermedad….

La alta emoción expresada, determinada por altos niveles de criticismo,

hostilidad o sobre implicación emocional hacia el paciente, está reconocida

como uno de los mejores predictores ambientales de recaída en esquizofrenia”

(García et al., 2012, p.739).

Dichos resultados podrían entenderse a partir del postulado de Anibal (2002),

quien expresa que el estrés produce modificaciones en los circuitos de neurotransmisión

y que uno de ellos es el aumento de dopamina; explicando que:

Normalmente se activa más la vía mesocortical que la mesolímbica. Eso

hace que aumente la hipervigilancia. Cuando la vía mesocortical está debilitada,

se estimula más la vía mesolímbica, lo que produciría fenómenos psicóticos.

Esto explicaría la relación entre brotes o recaídas y el Estrés. La implementación

de medidas de prevención y manejo del Estrés, incluyendo el uso de

psicofármacos, tienen valor en la profilaxis (Anibal, 2002, p. 1).

30

Resultados publicados en un artículo sobre factores ambientales y genéticos

asociados a la esquizofrenia paranoide (Núñez Copo, Frómeta Montoya & Hechavarria

Estenoz, 2013), permitieron concluir que:

El estado civil soltero resultó ser significativo al debut de la enfermedad

así como los factores estresantes, se demostró que existe asociación de los

antecedentes familiares de la enfermedad en los casos donde hubo mayor

porcentaje de personas afectadas en familiares de primer grado; aunque se

observó agregación familiar de la enfermedad, esto no significa que solamente

hubo participación de los factores genéticos. Los antecedentes prenatales

aumentan el riesgo de la enfermedad y los patrones premórbidos desde la niñez

resultaron altamente significativos (Núñez Copo et al., 2013,p. 148).

En otro estudio sobre acontecimientos vitales estresantes y primer episodio

psicótico, se estableció que:

Dentro del modelo de la vulnerabilidad al estrés, el individuo que

desarrolla un episodio psicótico muestra una hipersensibilidad psicobiológica

hacia los estresores socio ambientales. Además, aparecen déficits en los factores

protectores, como por ejemplo habilidades interpersonales, afrontamiento y

resiliencia, y soporte social y familiar (Butjosa, Gómez-Benito & Ochoa, 2014,

p. 45).

En un artículo elaborado por González de Rivera y Revuelta, de las Cuevas

Castressana y Monterrey Yañes (1995) se expresa que los esquizofrénicos presentan un

mayor índice de reactividad al estrés que la población general y que el estrés psicosocial

tiene un efecto desencadenante en la esquizofrenia.

31

En las últimas décadas se ha evidenciado una mayor comprensión de los efectos

neuronales del estrés y el cortisol, como consecuenciade esto se puede contraer una

determinada enfermedad; hay pocos marcadores biológicos que han sido evaluados

como factores de riesgo para la psicosis en pacientes prodrómicos, uno de estos es el eje

HPA y su interacción, son factores relevantes para el estudio. En larevista HPA eje y

sus efectos neuronales, presentan un modelo de cómo el estrés podría precipitar la

psicosis en personas vulnerables, se evidenció que la relación entre el estrés y los

síntomas de la esquizofrenia, proponen un diseño de investigación apropiado en cuanto

amodelos estadísticos para probar el tipo de estrés-diátesis para la psicosis en pacientes

prodrómicos (Woods et al., 2003).

Al mismo tiempo, es importante apoyar las investigaciones sobre los factores

bioconductuales del proceso prodrómico ya que estos pueden ser hereditarios. En

particular, hay una necesidad sentida sobre la importancia de los estudios que combinan

medidas neurohormonales y de comportamiento, de modo que el factor conductual y los

procesos de interacción puedan ser tratados con exito. Hay una fuerte evidencia

empírica para apoyar la noción de que la respuesta biológica al estrés, especialmente la

activación del eje HPA, es capaz de desencadenar una recaida importante de los eventos

neuroquímicos que pueden precipitar o exacerbar la psicosis. Si los investigadores son

capaces de arrojar mayor luz sobre esta cadena de eventos, puede ser posible desarrollar

estrategias eficaces para la intervención preventiva (Heinrichs y Tache 2001).

Lazarus y Fo1kman (1986) establecen que si existen hechos de renuencia en la

persona, no es un estado característico para que ocasione estrés, por lo tanto los sucesos

son evaluados congnitivamente de forma distinta en cada persona, la reacción ante del

estrés surge como efecto al percibir ciertos hechos amenazantes y esta reacción es

influida por cada individuo de una manera particular o diferente, lo que explica por qué

32

un factor estresor infiere en alto grado en una persona y resulta siendo amenazante,

como para otras personas este mismo factor estresor no es amenazante, de igual manera

hay factores reguladores que permiten el aumento o reducción en la percepción de

amenaza, esto depende del potencial estresor y la percepción que de él se tiene. Algunas

pueden ser la personalidad y las variables demográficas.

En una muestra de 176 alumnos universitarios, con una edad promedio de 20

años. Se evalúa la percepción de la amenaza por la inestabilidad emocional y neuronal

de género. Con la finalidad de medir la percepción de la amenaza para lo cual

elaboraron una escala de eventos potencialmente estresantes, que fue estudiada

psicométricamente, comprobando su confiabilidad y validez. Para evaluar la

inestabilidad emocional se aplicó la Escala de Neuroticismo del NEO PI-R (Costa &

McCrae, 1992). Los resultados de este estudio indican que prevalece una influencia

característica del neuroticismo sobre la percepción de amenaza sobre su entorno, en

quienes muestran un alto grado de inestabilidad emocional. El género influye sobre la

percepción de la amenaza, dentro del mismo entorno, las mujeres perciben más amenaza

qué los hombres, debido a que posiblemente ellas presentan mayor inestabilidad

emocional.

Los episodios repetidos por la psicosis se ven afectados por el aumento de la

tensión y la ansiedad; sin embargo, hay una escasez de evidencias que respaldan el

vínculo temporal entre el estrés, la ansiedad y la psicosis. Esta escasez de pruebas

puede deberse a limitaciones de metodológicas de investigación actuales, viabilidad y

eficacia de una metodología diseñada para evaluar el estrés y la ansiedad en los

individuos con psicosis.

Es de suma importancia relacionar los estudios sobre la reacción al estrés en la

esquizofrenia, teniendo como referencia principal el predominio de los factores

33

estresores físicos y psicosociales en el eje HPA, también cómo la evualuación cognitiva

determina la viabilidada de los estudios. Asi mismo, teniendo en cuenta las diferencias

en cada persona en las evaluaciones cognitivas, identificando en algunas personas con

esquizofrenia los eventos más amenazantes, determinando si los valores de amenazas

están relacionadas, identificando gran parte para la solución de esta misma, los recursos

como el apoyo social, relacionando el conocimiento que se obtiene sobre el apoyo social

en los individuos con esquizofrenia. Consecutivo a lo anterior, es muy significativo

desarrollar la búsqueda de intervenciones para estos indicadores negativos, que

podrían influir en la solución dedisminuir los efectos de los estresores diarios en esta

población.

El apoyo social juega un papel importante en las investigaciones como factor

protector en una población vulnerable que puede guiar las intervenciones conductuales

para retrasar la progresión. Por otra parte se ha demostrado que los estudios acerca de la

genética entre hermanos de alto riesgo psiquiátrico determinan un alto grado de

vulnerabilidad hacia la tensión. Los estudios de muestreo suministran una condición

única para evaluar el impacto de factores de estrés en el entorno natural. Las personas

que tiene un alto grado en la genética de padecer la esquizofrenia, son un foco de

estudio importante que proporciona información sobre la vulnerabilidad sin confundir

los resultados con los subproductos del proceso de la enfermedad o con los

medicamentos.

34

4 Justificación

La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable, pero los

resultados de la mayor parte de los estudios establecen globalmente un promedio de una

tasa ligeramente inferior a 1 caso por cada 100 habitantes (Health Council of the

Netherlands, 1999, p. 23). Otra de las características de esta enfermedad es que “parece

tener una distribución uniforme en todo el mundo, aunque pueden existir algunas tasas

de prevalencia elevada o baja” (APA, 1997, p. 154).

En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que más de 26

millones de personas sufrían esquizofrenia, lo que la convierte en una de las 20 causas

principales de discapacidad en todo el mundo, y en el mismo año 30.000 muertes fueron

atribuidas a dicha enfermedad (OMS, 2004). Los pacientes con esquizofrenia, presentan

altos riesgos de suicidio, pues hay una alta tendencia a expresar su ira a través de esta

conducta. Al respecto Ey (1966) sostiene que “es en la forma de comienzo

monosintomática de la esquizofrenia donde se dan con más frecuencia episodios

impulsivos (fundamentalmente el asesinato pero también el suicidio o la

autocastración)” (p. 507).

La esquizofrenia también es una de las enfermedades económicamente más

costosas en todo el mundo y, junto con otras enfermedades psicóticas, representa el

1,5% (Reino Unido), el 2% (Países Bajos, Francia) y el 2,5% (EE.UU.) del total de los

presupuestos sanitarios nacionales (OMS, 2004).

En Colombia existe una prevalencia de esquizofrenia del 1%, “lo que permite

estimar una población de 471.052 personas que padecen esta enfermedad” (Ruíz, 2013).

35

Hasta el momento actual no se conocen a ciencia cierta las causas del trastorno, sin

embargo se ha establecido que el curso de la enfermedad se ve afectado por la relación

de variables personales (genética, traumas perinatales y emocionales, etc.), ambientales

(urbanización, pobreza, migración, condición de minoría, estrés) y por la interacción de

ambas variables (Doering y cols, 1998). De acuerdo con el Diagnóstico de Salud Mental

de Santander (2011), la esquizofrenia y la psicosis constituyen el 9,6% de las consultas

en salud mental, con un total de 5.444 consultas, de las cuales 5.070 fueron externas, 42

urgencias y 332 de hospitalización.

Es importante destacar que la esquizofrenia constituye la segunda enfermedad

mental que según dicho diagnóstico, genera hospitalización en un 23,9% del total de

casos. No obstante, estas cifras no muestran la realidad y dimensión del problema, ya

que de acuerdo con el Estudio de salud mental del Departamento de Santander (2011),

“en Colombia, como en el contexto mundial, un número muy reducido de personas

solicita servicios de salud por la morbilidad sentida y menos aún, por la presencia de un

trastorno mental” (Campo, 2011, p.7). Igualmente es una enfermedad que demanda un

alto costo para las familias y el Estado, ya que sólo con un apropiado tratamiento que

incluya medicamentos, terapia psiquiátrica y psicológica, y desarrollo de habilidades

laborales y sociales, la persona se puede reinsertar en su medio y tratar de llevar una

calidad de vida normal.

Los pacientes diagnosticados con esta enfermedad se ven afectados por

frecuentes recaídas que se generan por la respuesta de estrés ante factores de riesgo:

genéticos, personales, ambientales, psicosociales, tipos de personalidad, trastornos

afectivos y comportamentales, que agravan la salud del paciente y dificultan las

condiciones y convivencia familiar y laboral o académica. La sensibilidad a estresores

36

diarios y la carencia de regulación emocional, por parte de pacientes psicóticos o con

esquizofrenia crea un cuadro de mayor persistencia y prevalencia de dicha enfermedad.

Por ello la importancia de estudiar eventos psicosociales y ambientales, factores

de riesgo y de protección que influyen en la percepción y respuesta de estrés en

personas con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia, ya que como afirma Anibal

(2002) “desde el punto de vista etiológico la mayor parte de la patología psiquiátrica

reconoce una vulnerabilidad genética y adquirida, y los factores ambientales entre los

que se encuentra el estrés” (p. 1).

Mediante el presente proyecto se busca entonces intentar comprender si el estrés

es un factor de riesgo de inicio del trastorno y/o de recaídas en pacientes con

diagnóstico de psicosis o esquizofrenia, basándonos en hipótesis y resultados de

estudios previos que han encontrado dicha relación. Desde esta perspectiva la presente

investigación permitiría conocer un poco más sobre los eventos psicosociales y

ambientales, psicológicos o conductuales de riesgo, y posibles factores protectores, ante

las respuestas de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia,

ofreciendo un documento en el que se analicen y expliquen dichos factores, generando

un mayor conocimiento y profundización sobre una enfermedad de alta prevalencia, alto

costo y escaso estudio en nuestro país y región.

37

5 Objetivos

5.1 Objetivo General

Describir teóricamente factores relacionados con el estrés en personas con

diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia.

5.2 Objetivos Específicos

- Identificar en la literatura los eventos psicosociales y ambientales que

intervienen en la respuesta de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o

esquizofrenia.

- Identificar en la literatura los factores de riesgo psicológicos o conductuales

que incrementan la respuesta de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o

esquizofrenia.

- Identificar en la literatura los posibles factores protectores ante las respuestas

de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia.

38

6 Formulación del Problema

6.1 Pregunta de Investigación

¿Cuáles son los eventos psicosociales y ambientales, factores de riesgo y de

protección que influyen en la percepción y respuesta de estrés en pacientes con

diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia?

6.2 Hipótesis

Según estudios que han encontrado que existe relación entre las variables de

interés, se asume el estrés como factor de riesgo para el inicio del trastorno y/o el

aumento y frecuencia de recaídas en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o

esquizofrenia, suponiendo que dicha relación sea predictiva debido a que la ocurrencia

repetitiva a lo largo del tiempo de alta percepción de estrés y la incapacidad para

afrontarlo de manera adecuada, generan en los pacientes una vulnerabilidad aumentando

la propensión a desarrollar la enfermedad o en el caso de que ya se presente, aumentar

las recaídas.

6.3 Método

La revisión sistemática de literatura sirve para recopilar información sobre un

tema de interés, identificando los aspectos conocidos y desconocidos hasta el momento,

las aproximaciones y explicaciones teóricas, metodológicas y empíricas brindadas por

autores expertos, y la caracterización de variables asociadas. La sistematización y

compilación de trabajos llevados a cabo por diversos investigadores expertos en la

temática contribuye al desarrollo del área de conocimiento específica mediante el

39

análisis, reflexión y discusión sobre las referencias, partiendo de la búsqueda, selección

y revisión exhaustiva, descriptiva y evaluativa que pueda responder a la pregunta

principal sobre aspectos etiológicos, mediadores o aceleradores de los procesos de la

percepción y afrontamientodel estrés en pacientes con psicosis y esquizofrenia. Para ello

se operacionalizan las variables de la siguiente manera:

Tabla 1: Variables

VARIABLE

DESCRIPCION

Psicosis Trastorno psicológico más grave que la neurosis, pues afecta a las capacidades cognoscitivas del sujeto y le provoca importantes trastornos emocionales. Las psicosis pueden provocar una distorsión completa de la realidad, con presencia de alucinaciones, delirios y deficiencias en la percepción, memoria y lenguaje. Las principales psicosis son la esquizofrenia, los delirios crónicos, la demencia senil y las psicosis maníaco-depresivas (Diccionario de psicología, 2014).

Esquizofrenia

Desorden cerebral que deteriora la capacidad de las personas en diversos aspectos psicológicos como el pensamiento, la percepción, las emociones o la voluntad. Precisamente por su carácter deteriorante, y porque se observó que se iniciaba en edades muy tempranas, se la denominó «demencia precoz» durante un tiempo. Luego se sustituyó esta denominación por la de esquizofrenia, como la llamamos actualmente, y que etimológicamente significa «mente escindida». Con este término, se quería subrayar las alteraciones en el pensamiento que presentan estos pacientes (Diccionario de psicología, 2014).

Estrés

El estrés puede ser definido como el proceso que se inicia ante un conjunto de demandas ambientales que recibe el individuo, a las cuáles debe dar una respuesta adecuada, poniendo en marcha sus recursos de afrontamiento. Cuando la demanda del ambiente (laboral, social, etc.) es excesiva frente a los recursos de afrontamiento que se poseen, se van a desarrollar una serie de reacciones adaptativas, de movilización de recursos, que implican activación fisiológica. Esta reacción de estrés incluye una serie de reacciones emocionales negativas (desagradables) (Diccionario de psicología, 2014).

Factores Psicosociales y ambientales diarios

Los factores psicosociales: son situaciones que no causan directamente la respuesta de estrés, sino que se convierten en estresores a través de la interpretación cognitiva o del significado que la persona le asigna. Entre estos se pueden considerar: los estresores del ambiente físico, estresores de contenido de la tarea, estresores de las demandas del trabajo, estrés de Rol, estresores del desarrollo de la carrera, las relaciones interpersonales, estresores grupales y organizativos, estresores extraorganizacionales y de ambiente Físico (Everly, 1989).

40

Factores psicológicos o conductuales

La respuesta al estrés, respuesta fisiológica que puede ser desencadenada por factores psicológicos. Dos estresores idénticos (con el mismo nivel de desbalance homeostático) pueden ser percibidos, apreciados de manera diferente por dos individuos, desencadenando respuestas totalmente distintas. Así, las variables psicológicas pueden modular la respuesta al estrés. Entre estos factores están: la descarga de frustración, el apoyo social, la predicción, el control, la percepción de que las cosas empeoran (Daneri, 2012).

Factores protectores

Cuando se evalúa el estrés como factor de riesgo potencial de psicosis, es importante considerar los posibles factores protectores frente al estrés, ya que podrían modificar la apreciación de las situaciones estresantes y su influencia en los desenlaces sintomáticos. Dichos factores protectores incluyen las características personales, como la autoestima y las habilidades de afrontamiento, y los factores externos, como el apoyo social (Pruessner, Iyer, Faridi, Joober, y Malla, 2012, p. 36).

Procedimiento: Para el análisis sistemático cada una de las estudiantes se

encarga de profundizar la búsqueda y análisis de textos para el desarrollo de uno de los

tres objetivos específicos del estudio. Una vez conseguida esta información se realiza en

conjunto el desarrollo de la propuesta general para alcanzar el objetivo principal del

estudio, responder a la pregunta de investigación y confirmar o contrastar la hipótesis

teórica.

Búsqueda bibliográfica: Para su realización se recurre a fuentes de información

primarias (libros, revistas científicas, workingpapers, etc) y secundarias (Resúmenes,

referencias y bases de datos).

Estrategia de búsqueda: Se utilizaron los descriptores “psicosis, esquizofrenia,

respuesta de estrés, vulnerabilidad al estrés, eventos psicosociales y ambientales,

factores de riesgo psicológicos o conductuales, factores protectores”. Dicha búsqueda se

realizó en los buscadores google, google académico y las bases de datos Psiquiatría

Biológica, UCC, Psicodoc; desde el 6 de abril hasta el 23 de septiembre de 2015.

41

Criterios de selección de textos: según título, autores, resumen y resultados,

seleccionando los artículos relacionados con la prevalencia de la esquizofrenia y la

psicosis a nivel mundial, nacional y departamentales y con eventos de estrés en dichos

pacientes ocasionados por eventos psicosociales y ambientales diarios, factores de

riesgo psicológicos o conductuales y factores protectores.

Organización de la información: Para la lectura de cada texto se realiza un

documento en el que se consignan las palabras clave, idea central del documento,

argumentos y resultados de mayor relevancia, y comentarios del analista.

Al finalizar el proceso de lectura, sistematización y análisis de la literatura

seleccionada, se procede a la redacción del informe final siguiendo la estructura: Título,

resumen, palabras clave, introducción, marco teórico, antecedentes, estado del arte,

planteamiento del problema (justificación, objetivos, pregunta e hipótesis),

metodología, resultados, discusión, conclusiones y lista de referencias bibliográficas.

42

7 Desarrollo y discusión

7.1 Eventos psicosociales y ambientales que intervienen en la respuesta de

estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia

El estrés es el causante de la baja en la calidad de vida de pacientes en general,

sin embargo la OMS (2004) define la calidad de vida como la percepción que el

individuo tiene de su posición en la vida, en el contexto de su cultura y sistema de

valores en los que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares o

normas y preocupaciones. Cabe anotar que ha sido considerado un concepto unificado

para evaluar el impacto de la calidad de vida de pacientes con esquizofrenia en el diario

vivir de ellos y sus familiares (Pinikahana, Hapell, Hope y Keks, 2002); asi mismo los

contextos estresantes como las reacciones de estrés son innatos a la naturaleza humana y

al modo de vida propio, evitar llegar a momentos en que el manejo de los problemas

excedan nuestra capacidad de solución.

Según los estudios realizados por Higgins et al. (1997) y Hutchinson et al.

(1997) en el Reino Unido acerca de los factores sociales o acontecimientos que

impactan al individuo como el desempleo, vivir solo o un bajo nivel socioeconómico,

podrían constituir factores coadyuvantes en el origen de la esquizofrenia, dichos

estudios fueron diseñados con las caracterísicas que poseen los individuos

afrocaribeños, como el no contar con historias familiares de esquizofrenia teniendo en

cuenta que el individuo no debe poseer antecendentes de complicaciones gestacionales

y obstétricas (Higgins et al., 1997; Hutchinson et al., 1997). La presencia de los efectos

de este trastorno fueron elevados en la población blanca nativa con la que se

compararon, y el resultado mas alto fue el de los afrocaribeños que seguían viviendo en

43

el país de origen, de tal manera que estos pacientes tenían una característica marcada y

era el hecho de haberlos separado más tempranamente de sus progenitores que el resto

de la población normal, debido a las condiciones de vida que presentaban donde se les

afectaba su calidad de vida, ya que subsistían en condiciones de aislamiento social y

desempleo. Por otra parte se establece que la población tenía una autoestima inferior al

resto y que éste podría ser un factor de vulnerabilidad para el desencadenamiento de la

esquizofrenia.

Son muchos los estudios de la esquizofrenia que se han realizado a través del

tiempo, como el estudio de varios años de duración de Higgins et al. (1997), donde ha

demostrado que los niños con riesgo genético de esquizofrenia desarrollaban esta

enfermedad con mayor frecuencia, desde luego se demostró que marcaba las pautas de

los síntomas el hecho de pasar su infancia en un orfanato, pero se notó

representativamente lo contrario en los que si pasaban su infancia con sus padres,

aunque alguno de ellos fuera esquizofrénico. Los autores dicen que la falta de afecto

paternal en los niños huérfanos es un factor de riesgo suficientemente estresante como

para desencadenar la enfermedad en sus pacientes.

En la ciencia se sigue estudiando esta patología y será hasta que se pueda

encontrar una cura definitiva, ya que se ha descubierto que la incidencia de la

esquizofrenia es universal y semejante en todas las culturas, según la OMS (2010). Las

investigaciones han demostrado una asociación entre el nacimiento en áreas

industrializadas y la aparición de esquizofrenia de acuerdo con estudios realizados por

Marcelis, Navarro-Mateu, Murray, Selten, & van Os (1998) y van Os, Driessen,

Gunther & Delespaul (2000). Se halló de forma marcada la asociación mayor entre

44

varones, solteros y divorciados, y se correlaciona con formas de aparición precoz de la

enfermedad. Se ha intentado explicar este hecho aduciendo que una vulnerabilidad

premórbida progresaría más fácilmente a la enfermedad en un ambiente de aislamiento

social, como el que frecuentemente se da en las grandes urbes, pero en los últimos años

se continúa con la verificación de este suceso frente a la esquizofrenia.

Llama bastante la atención el hallazgo de Di Forti et al. (2007), quienes en su

investigación referencian a eventos sociales del individuo como factores de riesgo de la

enfermedad, al afirmar como producto de su ardua tarea el siguiente supuesto: “De

acuerdo con lo hallado en estudios efectuados en modelos animales, los factores

sociales hostiles como el aislamiento y el sometimiento pueden aumentar el riesgo de

esquizofrenia” (Di Forti et al., 2007, p. 65).

Otro aspecto a tener en cuenta según Lazarescu (1991), es el hecho de haber

señalado la importancia del ambiente familiar como modulador de la expresión de la

vulnerabilidad biológica; según el autor se considera que las familias de esquizofrénicos

de los distintos ambientes culturales suelen tener altos niveles de emoción expresada (el

grado en que los familiares expresan críticas, hostilidad o sobreimplicación hacia un

paciente), y que estos niveles de emoción expresada se correlacionan con el número de

recaidas del paciente, y quizá también como coadyuvantes en la aparición del primer

episodio psicótico (Lazarescu,1991).

De forma muy marcada se ha descubierto un factor de riesgo bastante

importante,el consumo de drogas psicoactivas:

45

Se hallaron cuadros psicóticos de larga duración de tipo esquizofrénico

puestos en marcha por el consumo de cannabis que plantean una confusión en el

diagnóstico. Puede ser una esquizofrenia endógena cuyo factor desencadenante

es el consumo de drogas o bien puede ser una “psicosis” cuyo factor causal es el

consumo de tóxicos, denominada psicosis cannabica (Romero y Martínez, 2002,

p. 65).

Los criterios resumidos de este diagnóstico denominado Trastorno Psicótico Inducido

por sustancias según el DSM- IV (APA, 2000, p. 98) son:

A. Alucinaciones o ideas delirantes.

B. Los síntomas de “A”, aparecen durante o en el mes siguiente a una

intoxicación por o abstinencia de sustancias.

C. La alteración no es una esquizofrenia endógena.

D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Según Romero y Martínez (2006) el uso y el abuso de las drogas precede al

comienzo de la psicopatología, actuando así como causa o precipitante. Se ha visto en

diferentes estudios que los pacientes esquizofrénicos con abuso de drogas presentan un

comienzo de la enfermedad a edad más temprana y un mejor funcionamiento

premórbido; bien actuando como desencadenante o como un factor de riesgo más. Los

autores también expresan que: “Parece existir una historia familiar de abuso de drogas

significativamente más común en pacientes abusadores que los que no lo son” (p. 34).

El uso y abuso de varios tipos de sustancias psicoactivas se cree que es un constituyente

46

de riesgo en el progreso de la esquizofrenia y podría ser como factor desencadenante de

la misma, en pacientes con una determinada personalidad psicótica.

Para los investigadores como Sham et al. (1994) y Valles et al. (2000) son un

gran reto los factores ambientales en pacientes del grupo control, ya que se descubre

según sus resultados, que de todos los factores de riesgo reconocidos en la esquizofrenia

el más importante sigue siendo tener un familiar de primer grado afectado por la

enfermedad. En este sentido es importante resaltar que en estudios realizados para

estudiar este factor, se ha encontrado que entre los familiares de primer grado de

pacientes esquizofrénicos frente a los familiares de primer grado de los grupos control,

existe un gran riesgo de padecer trastornos del espectro esquizofreniforme y una alta

predisposición a la esquizofrenia para esta clase de persona.

Los mismos autores realizaron trabajos en los que encontraron un exceso de

psicosis afectivas y trastorno bipolar entre los familiares de pacientes esquizofrénicos

(Sham et al., 1994; Valles et al., 2000). De acuerdo a lo anterior una de las causas de

predispociocion a la esquizofrenia es donde interactúan varios factores, se cree que la

tendencia genética desempeña gran parte en el trastorno, por eso el patrón de

vulnerabilidad-estrés de la esquizofrenia estaría ocasionada tanto por elementos

neurobiológicos como por elementos psicológicos y sociales. Aun asi, la esquizofrenia

solo se manifiesta cuando hay otros factores como el estrés.

Es un aporte importante para la investigación de la patología en estudio el hecho

de hallar en las investigaciones que en los estudios de adopción llevados a cabo en los

años cincuenta constataron muy pronto que la herencia y la segregación en familias de

esquizofrénicos eradebida a factores biológicos. Demostraron que el riesgo de

esquizofrenia era mucho más elevado entre los hijos de enfermos esquizofrénicos dados

47

en adopción que entre los hijos, también adoptados, de padres sanos. Igualmente se

encontró que la probabilidad de encontrar esquizofrenia entre los familiares biológicos

de individuos adoptados era mucho mayor en el caso de que el adoptado hubiera

desarrollado esquizofrenia (Obiols & Obiols, 1989). Al respecto Kendler & Diehl

(1993) indican que: “Sólo un 20% de los esquizofrénicos presenta antecedentes

familiares de esquizofrenia en familiares de primer grado, y el 37% de los pacientes

posee historia familiar de esquizofrenia” (p.23).

Según lo hallado en estudios efectuados mediante resonancia magnética, los sujetos

esquizofrénicos pueden presentar una disminución del volumen de la sustancia gris y

aumento del tamaño ventricular. Estas alteraciones estructurales aparecerían como

consecuencia de algún daño prenatal o perinatal. Con frecuencia, los pacientes

esquizofrénicos presentan disminución del volumen del hipocampo y de la amígdala. Se

informó que los sujetos con esquizofrenia crónica muestran una disminución del

volumen hipocampal bilateral, en tanto que aquellos que tienen un primer episodio de

esquizofrenia sólo muestran una disminución del volumen del hipocampo izquierdo (Di

Forti et al., 2007, p. 124).

Al respecto Di Forti et al. (2007) interpretan que los cambios estructurales en la

amígdala y el hipocampo aparecen una vez iniciada la psicosis y no antes, mientras que

los individuos con riesgo de psicosis presentan alteraciones en la sustancia gris, previas

a la aparición de la enfermedad y que el cuadro psicótico se asocia con una mayor

disminución del volumen de dicha sustancia. Por ello los autores expresan que: “Es

posible que la identificación de los cambios estructurales cerebrales permita predecir

qué pacientes presentarán esquizofrenia” (Di Forti et al., 2007, p. 124).

48

Otro factor de riesgo es el consumo de marihuana o cannabis, ya que se ha

establecido que existe relación entre su consumo y la esquizofrenia. Por ejemplo, se

informó que los sujetos que consumen cannabis a los 15 años presentan una frecuencia

de trastorno esquizofreniforme a los 26 años, 4 veces superior en comparación con los

sujetos sin antecedentes de consumo. Por su parte, Henquet y colaboradores (2005)

comunicaron que: “El consumo de cannabis se asocia con el doble de riesgo de

esquizofrenia. Los sujetos más vulnerables serían los que presentan algún signo de

psicosis y aquellos que comienzan a consumir la droga durante la adolescencia

temprana” (p 27). El consumo de la marihuana y cannabis también desmejora en cierta

parte a pacientes con esquizofrenia y puede causar una reaccion psicótica breve en

algunos consumidores, la cual en algunos casos puede desvanecer al ir disminuyendo

los efectos de estas sustancias psicoactivas, la cantidad que consumió, la edad del

primer uso y la genética de la persona, todo esto puede intervenir en este trastorno; los

estudios parecen relacionar el consumo de marihuana y cannabis a un aumento de riesgo

de desarrollar un trastorno psicótico y/o esquizofrénico y a un deterioro del cuadro

clínico y del pronóstico en aquellas personas que ya padecen la enfermedad.

Oken & Schulzer(1999) y Goldman (1999) encontraron una asociación negativa

entre la esquizofrenia y ciertas enfermedades de carácter autoinmune tales como la

artritis reumatoide y el asma y también se ha encontrado que en los pacientes

esquizofrénicos existe una mayor frecuencia que entre personas sanas de enfermedades

infecciosas como la tuberculosis, lo que ha permitido especular que dichos hallazgos

indican que alguna alteración del sistema inmune, posiblemente un déficit, genera dicha

propensióna las infecciones y que la esquizofrenia misma sería una enfermedad causada

49

por algún proceso infeccioso que hubiera aprovechado esa debilidad inmunológica para

producir alteraciones en alguna fase del neurodesarrollo.

Las investigaciones de Chen y cols (1999) muestran que episodios elevados de

anticuerpos específicos contra el virus Borna (un virus ARN frecuente en Extremo

Oriente), en pacientes esquizofrénicos y en las personas que conviven con ellos

(familiares y cuidadores), respecto a controles sanos, sugiere el papel de este virus en el

desencadenamiento de procesos psicóticos (Brown, Cohen, Greenwald & Susser, 2000).

Jones-Brando, Buthod, Holland, Yolken, & Torrey (1997) han señalado que el

virus VIH-1 está involucrado en la génesis de la esquizofrenia, ya que se ha constatado

en estudios in vitro que dos metabolitos del antipsicótico clozapina demostraron

actividad contra el virus VIH-1, inhibiendo la producción del antígeno p24, el principal

antígeno interno del VIH-1, mientras que otros antipsicóticos típicos y atípicos no

tuvieron efecto alguno. Esto sugiere que la eficacia terapéutica de este antipsicótico

podría ser debida en parte a su capacidad de inhibir la replicación viral y, por tanto, se

especula con la posibilidad de que agentes antivirales podrían ser efectivos en el

tratamiento de la esquizofrenia.

Es apropiado aportar en esta investigación los resultados de Hollister, Laing &

Mednick(1996), quienes encontraron que entre los niños con grupo sanguíneo Rh+ hijos

de madre Rh (con incompatibilidad Rh) la prevalencia de esquizofrenia era del 2,1%,

frente a los niños que no presentaban incompatibilidad Rh con sus madres, en que la

prevalencia era sólo del 0,8%. Hollistery cols establecen que la incidencia de

esquizofrenia era superior a la normal en casos de incompatibilidad Rh a partir del

50

segundo hijo, que es el que sufre la acción de los anticuerpos que la madre ha fabricado

durante la sensibilización inmunológica del primer embarazo (se sabe que los

anticuerpos producidos por el sistema inmune de la madre Rh actúan contra los

hematíes del feto Rh+). Para Hollister y cols (1996): “Estos fetos, a causa de la

destrucción de sus hematíes, sufrirían hiperbilirrubinemia e hipoxia, a la que son muy

sensibles los ganglios basales y el hipocampo, áreas cuya alteración se ha implicado en

la esquizofrenia” .

Los estudios sobre la población que sufrió el "invierno de hambre holandés"

(una grave hambruna que se abatió sobre Holanda entre octubre de 1944 y mayo de

1945, a causa de la ocupación nazi) demostraron una incidencia más elevada de

alteraciones en el tubo neural, y de esquizofrénicos (3,9‰) entre aquellos niños que se

hallaban en el primer trimestre de desarrollo fetal durante el período álgido de la

hambruna. Recientemente se ha demostrado en estos pacientes una disminución del

volumen cerebral y unas hiperintensidades en la sustancia blanca, que no son tan

destacables en otros esquizofrénicos que no sufrieron déficit alimentarios durante la

gestación (Susser et al., 1996).

La leche materna ha sido considera como un elemento importante en la génesis

de la esquizofrenia y ha sido un tema altamente controversial y debatido. Sin embargo

Sasaki et al. (2000) realizaron estudios en los que se estableció que los pacientes

esquizofrénicos fueron alimentados en menor proporción con leche materna que el resto

de la población y que muchos pacientes que no recibieron lactancia materna

desarrollaron más rasgos de personalidad esquizoide y esquizotípica que el resto de la

población. También se ha relacionado el déficit de vitaminas D con la aparición de

51

esquizofrenia, puesto que ésta interviene en la inducción de numerosos péptidos que

tienen tropismo por el sistema nervioso central, como el factor de crecimiento nervioso,

pero hacen falta más estudios que confirmen esta relación.

Se ha encontrado relación entre las complicaciones obstétricas y la

esquizofrenia. Al respecto Verdouxet al. (1999) llevaron a cabo un análisis a través del

cual se encontró que los esquizofrénicos que presentaban la enfermedad antes de los 22

años tenían un 52% más de probabilidad de ofrecer una historia de complicaciones

obstétricas, que el resto de la población. Los marcadores directos e indirectos de hipoxia

fetal aparecen como importantes predictores del riesgo de esquizofrenia, más potentes

incluso que otros predictores, como la exposición a infecciones durante la gestación o el

retraso del crecimiento fetal. Algunos estudios han sugerido que los sujetos expuestos a

complicaciones obstétricas tienen casi el doble de probabilidad de desarrollar

esquizofrenia que los no expuestos, sin tener en cuenta los otros factores de riesgo. De

todos modos, no está claro si la asociación entre hipoxia fetal y esquizofrenia es directa

o secundaria a influencias prenatales; y además, los estudios de complicaciones

obstétricas se basan en datos epidemiológicos, pero no en indicadores bioquímicos

directos de la oxigenación sanguínea (Verdoux et al., 1999).

Para Cannon, Mednick, Parnas, Schulsinger, Praestholm & Vestegaards (1990)

existe la posibilidad de que un factor de riesgo obstétrico determinado fuera causado por

una predisposición genética a padecer esquizofrenia, en cuyo caso se confundirían las

influencias de los factores genéticos y obstétricos. Si esto fuera así, sería previsible una

frecuencia más alta de complicaciones obstétricas en los familiares de primer grado de

los esquizofrénicos. En este sentido Cannon et al. (1990) han demostrado un retraso

52

del crecimiento fetal en estos familiares, no se conocen estudios que hayan encontrado

cocientes más elevados de hipoxia en los parientes de los enfermos con esquizofrenia.

Cannon, Rosso, Hollister, Bearden& Sánchez (2000) y Zomberg, Stephen, Buka &

Ming (2000) han hallado una asociación, pero no una relación causal entre hipoxia

fetal/neonatal y esquizofrenia.

53

8 Factores de riesgo psicológicos o conductuales que incrementan la respuesta

de estrés en pacientes con diagnóstico de Psicosis y/o Esquizofrenia

Se considera que tanto la autoestima como el apoyo social son recursos para los

procesos de afrontamiento (Taylor y Stanton, 2007). Es por lo dicho anteriormente, que

surge la necesidad de elaborar planes de cuidados individualizados, adaptados a cada

paciente y a cada contexto familiar y social en el que estos se encuentren. Los procesos

de afrontamiento pueden definirse como las ideas y conductas usadas para abordar las

exigencias internas y externas de las situaciones valoradas como estresantes (Folkman y

Moskowitz, 2004) y son importantes contribuidores en la percepción de estrés (Lazarus

y Folkman, 1984). Las estrategias de afrontamiento pueden clasificarse como centradas

en el método o centradas en la evitación (Taylor y Stanton, 2007). En general, los

pacientes con psicosis parecen usar estrategias de afrontamiento más centradas en las

emociones y en la evitación que los individuos de control sanos (Macdonald, Pica,

McDonald, Hayes & Baglioni,1998). Es preciso recalcar la importancia que tiene la

recuperación como componente vital de la asistencia benéfica global en estos pacientes.

Los cuidados médicos irán enfocados, sobretodo a este tema, y a la integración social y

familiar.

Respecto a las estrategias del afrontamiento se ha manejado la investigación

dirigida por Macdonald et al. (1998), quienes consideran que: “Las estrategias de

afrontamiento más centradas en los problemas (método) parecen ser beneficiosas y

pueden contribuir a reducir la influencia de los factores de vulnerabilidad en los

desenlaces de diversos problemas de salud mental, incluidas las psicosis”. Igualmente

en muchos estudios sobre afrontamiento en las psicosis se ha prestado atención a cómo

54

los pacientes abordan su enfermedad psicótica, a lo que han hecho referencia como

estilo de restablecimiento varios autores como McGlashan y Levy en 1977; Lysaker,

Bryson, Marks, Greig, & Bell en el 2004; Meyer en 2001; y Modestin, Caveng, Wehrli,

& Malti en el 2009. Por su parte Pruessner et al. (2012) expresan al respecto que:

“Aunque esto es importante, en las investigaciones sobre el estrés cotidiano podría ser

más pertinente prestar atención a las estrategias generales de afrontamiento del estrés”

(p. 45).

Desde hace años, esta estrategia de afrontamiento en psicosis crónicas se ha

desarrollado en los hospitales españoles, generando beneficios en la evolución y curso

de la enfermedad y dichas intervenciones se han ido extendiendo a otras esferas de la

psicosis, como las psicosis agudas, a las que solo se les trataba farmacológicamente

(McGlashan & Levy, 1977). Por estas razones:

El hecho de que las intervenciones psicológicas cognitivo-conductuales

se hayan mostrado eficaces en la reducción de síntomas refractarios así como en

otra de la sintomatología asociada a la psicosis, ha contribuido a la extensión del

modelo hacia áreas en las que anteriormente se mostraba una mayor reticencia

en su abordaje psicológico (Gutiérrez, Sánchez, Trujillo & Sánchez, 2012, p.

245).

Estos tratamientos cognitivo conductuales cobran especial protagonismo

actualmente en la intervención en la orientación conductual dirigido a la mejora

de las habilidades cognitivas y sociales de pacientes con esquizofrenia.

Consecuencias de este procedimiento son el entrenamiento en el manejo de sus

emociones.

55

Es importante resaltar como la terapia cognitivo-conductual, combinada con el

tratamiento farmacológico, se ha convertido en un instrumento que genera mayores

beneficios en su uso combinado que realizar únicamente el tratamiento farmacológico.

Los resultados mostrados hasta el momento respecto a la eficacia de la terapia

cognitivo-conductual en el contexto de una fase aguda permiten un cierto grado de

optimismo en su consideración como tratamiento complementario al

psicofarmacológico, mostrando unos mejores resultados en la prevención de recaídas, la

adherencia al tratamiento farmacológico y la sintomatología negativa. Por estas razones,

aunque el tratamiento farmacológico sigue siendo un elemento esencial en el manejo de

la psicosis, el tratamiento psicológico se ha convertido en un instrumento fundamental

para la recuperación integral y satisfactoria de los pacientes psicóticos (Gutiérrez et al.,

2012).

Por otro lado y, en los últimos años, la intervención en psicosis ha centrado sus

esfuerzos en la intervención precoz, como una estrategia que permita mejorar el curso

de la enfermedad. Los análisis mostrados hasta la fecha indican resultados

prometedores, lo que alienta a continuar en esta línea. El interés por la intervención

precoz ha sufrido un gran incremento en los últimos tiempos, lo que ha generado un

importante número de publicaciones así como la creación de sociedades dedicadas al

trabajo específico en intervención temprana. Asimismo, los estamentos políticos no han

permanecido al margen, realizando reformas asistenciales que permitan el progreso de

este nuevo paradigma (Gutiérrez et al., 2012).

La situación actual permite observar una realidad muy diferente a la que ocurría

no mucho tiempo atrás. Los avances en los tratamientos farmacológicos (cada vez más

56

eficaces y con menores efectos secundarios) y la evidencia de la validéz de las

intervenciones psicológicas han permitido una notable evolución en la asistencia en la

salud mental. De este modo, las psicosis, de acuerdo con Gutiérrez et al. (2012): “Ya no

son consideradas enfermedades severas y degenerativas para las que no existe un

tratamiento eficaz sino que, por el contrario, existe una ola de optimismo en el

tratamiento de la psicosis, teniendo como colofón final la intervención temprana”.

Ademas tanto para las personas que desertan del tratamiento como para el resto de

pacientes, se ha considerado que algunas intervenciones realizadas en consulta tienen

posteriormente dificultades para generalizar sus resultados a medio o largo plazo en el

contexto natural del paciente, su hogar y ámbito social. Muchos de estos procedimientos

en habilidades sociales, habilidades de la vida diaria, paquetes multicomponentes, etc.

no terminan teniendo una repercusión positiva o formando parte del repertorio habitual

de conductas del individuo.

De acuerdo con Vargas (2008) “Los comportamientos clave, como indicadores

de esquizofrenia son: (1) desorganización del pensamiento, (2) apatía, (3) aislamiento

social y (4) verbalizaciones bizarras o aversivas para los escuchas” (p. 124). Vargas

(2008) describe cada uno de los indicadores de la siguiente manera:

1. Desorganización del pensamiento: este se revela esencialmente por el habla

incoherente, con saltos de un tema a otro y sin propósito aparente, de esto sigue una

desorganización en el lenguaje donde se empieza desde lo leve hasta lo incoiherente e

incomprensible. Y el comportamiento extraño donde se manifiesta con una conducta

incorrecta al contexto.

2. Apatía. - La falta de interés en el ambiente es, probablemente, el problema

principal cuando se trabaja con pacientes esquizofrénicos crónicos. El aplanamiento

emocional y la falta de afecto, pueden considerarse como correlatos adicionales de la

57

apatía y hay dos áreas donde estos aspectos pueden ser manipulados directamente: la

conducta verbal y la actividad motora no verbal.

3. Aislamiento social: es la soledad percibida por el sujeto y vista esta misma

como negativa o amenazadora e incriminada por otras personas donde hay perdida de

habilidades sociales y conctato con el mundo real. Se ha contrastado que los pacientes

psicóticos con un estilo inseguro de apego tienen una edad de inicio de la enfermedad

significativamente menor, en comparación con las personas con un estilo seguro de

apego. Los resultados de las indagaciones realizadas sugirieron que el apego inseguro

es un factor de vulnerabilidad para la aparición de una enfermedad más grave, en

términos de aislamiento social y disfunción interpersonal. Otras averiguaciones

indicaron la posibilidad de asociación entre el estilo de apego y el de recuperación

clínica.

4. Verbalizaciones bizarrras: lenguaje arduamente alterado que es casi

incomprensible siendo un poco similar a la afasia receptiva en su alteración lingüística,

emitiendo incoherencia o ensalada de palabras en leguaje perjudicando la efectividad

de la comunicación.

En estudios sobre psicopatología con pacientes esquizofrénicos, se ha

establecido que presentan niveles elevados de apego inseguro evitativo, si se les

compara con el grupo de control constituido por individuos sanos (Korver-Nieberg,

Berry, Meijer & Haan, 2014). La aplicación del Attachment Style Questionnaire, ASQ

(Feeney, Noller & Hanrahan, 1994), permitió apreciar que los pacientes tienen un estilo

ansioso de apego, malestar ante la cercanía y la necesidad de aprobación con mayor

frecuencia que los individuos sanos. Otros estudios también indicaron una asociación

entre el estilo de apego inseguro en adultos y las psicosis. Se ha encontrado correlación

58

entre el apego evitativo y los síntomas psicóticos positivos en diferentes estudios

realizados en poblaciones clínicas y no clínicas (Korver-Nieberg et al., 2014).

La asociación entre el apego ansioso y los síntomas positivos fue observada en

algunas investigaciones, en tanto que no fue verificada en otros casos. Esta discrepancia

podría deberse a cuestiones metodológicas. No obstante, de acuerdo con Korver-

Nieberg et al. (2014): “Según lo informado en poblaciones clínicas, existe una

correlación positiva entre el apego evitativo y la gravedad de los síntomas paranoides.

Asimismo, en poblaciones no clínicas se registró una asociación entre el apego ansioso

y evitativo y la paranoia” (p. 30). Se puede encontrar que los pacientes con niveles más

elevados de dificultad en las relaciones interpersonales presentan alucinaciones

auditivas más graves. Este hallazgo es similar a lo obtenido cuando se ha evaluado la

asociación que existe, en pacientes no clínicos, entre el apego ansioso y los fenómenos

alucinatorios. También se encontrado que existe asociación entre el apego evitativo y

los síntomas psicóticos negativos, aunque los datos disponibles al respecto son

limitados según Korver-Nieberg et al. (2014).

Otro estudio permitió establecer que los pacientes psicóticos con un estilo

inseguro de apego, se han iniciado en la enfermedad a menor edad que los individuos

que tienen un estilo seguro de apego. Para Korver-Nieberget al. (2014): “El apego

inseguro es un factor de vulnerabilidad para la aparición de una enfermedad más grave,

en términos de aislamiento social y disfunción interpersonal” (p. 245). Es de señalar,

que los pacientes con un estilo de apego inseguro tienen más posibilidades de atribuir

eventos negativos a otras personas, en tanto que los pacientes con un estilo de apego

seguro imputan los eventos adversos especialmente a factores situacionales.

59

El estilo atribucional se caracteriza por la tendencia de atribuir la causa de las

acciones sociales a la propia persona, a terceros o a factores situacionales, lo cual podría

influir sobre el estilo de apego (Korver-Nieberg et al., 2014). Es decir, los individuos

con un estilo de apego inseguro tienen más probabilidades de atribuir eventos negativos

a su propia persona, en tanto que los sujetos con un estilo de apego seguro atribuyen los

eventos adversos principalmente a factores situacionales (Korver-Nieberg et al., 2014).

La mentalización es la capacidad de comprender y darse cuenta de los estados

mentales, incluidos los pensamientos, las emociones y las intenciones de la propia

persona y de terceros. La capacidad para desarrollar habilidades de mentalización se ve

disminuida en individuos que tienen experiencias interpersonales negativas, como las

dificultades vinculadas con las relaciones de apego temprano. Korver-Nieberg et al.

(2014) expresan que: “Se halló una asociación entre el apego inseguro y la disminución

de la habilidad de mentalización. Es posible que la afectación de las habilidades de

mentalización genere dificultades interpersonales” (p. 245).

Los estilos de apego en el individuo adulto, permiten establecer cómo va a ser el

comportamiento del mismo en sus relaciones con los demás ya que un mal

funcionamiento interpersonal afecta el curso de las psicosis y hace más vulnerable a los

individuos para padecerlas (Korver-Nieberg et al., 2014). Debido a que cuando se

generan dificultades vinculadas con el apego, se pueden afectar las relaciones entre los

pacientes y quienes los cuidan o sus allegados, es fundamental evitar que estas

relaciones se deterioren, con el fin de evitar que la enfermedad se agrave, ya que la

emoción expresada por los cuidadores o allegados de los sujetos psicóticos puede influir

60

en forma negativa sobre el curso de la enfermedad, especialmente cuando existe

hostilidad o una posición crítica del paciente (Korver-Nieberg et al., 2014).

Las personas psicóticas, generalmente tienen pocos vínculos cercanos que

involucran a miembros de la familia o a integrantes del equipo de atención. A su vez, se

observa una relación positiva entre el apego con los trabajadores de la salud y los

familiares y el estilo de apego inseguro en los vínculos en general. Es necesario

identificar los factores que promueven las relaciones de apego más positivas con el fin

de tenerlos en cuenta en la práctica clínica. Tanto el apoyo social como las relaciones

interpersonales influyen en forma significativa sobre la calidad de vida. En

coincidencia, se halla que el estilo de apego inseguro se asocia con una disminución de

la calidad de vida (Korver-Nieberg et al., 2014). De hecho se ha establecido que, la

relación entre el paciente y sus terapeutas influye sobre los resultados del tratamiento,

por lo que dicho tratamiento se encuentra influenciado por el estilo de apego.

Malas relaciones hacen fracasar el tratamiento y disminuyen el nivel de

cumplimiento en la terapia, mientras que las buenas relaciones generan avances

significativos (Korver-Nieberg et al, 2014). Es posible que los pacientes con niveles

más elevados de dificultad en las relaciones interpersonales presenten alucinaciones

auditivas más graves. El hallazgo coincide con lo observado en poblaciones no clínicas

ante la evaluación de la asociación entre el apego ansioso y los fenómenos alucinatorios.

También se ha podido observar una asociación entre el apego evitativo y los síntomas

psicóticos negativos, aunque los datos disponibles al respecto son limitados. La

correlación positiva entre el estilo evitativo de apego y la anhedonia social fue

observada en poblaciones no clínicas, en tanto que no se cuenta con información al

respecto en pacientes psicóticos.

61

Investigando también sobre el estrés percibido, se encontró en laTesis doctoral

titulada “Efectos del estrés percibido y las estrategias deaprendizaje cognitivas en el

rendimiento académico de estudiantes universitarios” de la facultad ciencias de la

saludy desarrollada por Alfonso García Guerrero (2011), quien define el estrés como

derivado del griego Stringere, que significa provocar tensión. Esta palabra se utilizó por

primera vez en el siglo XIV y a partir de entonces se empleó en diferentes textos en

inglés como Stress, Stresse, Strest y Straisse. Es fundamental para comprender el

término estrés conocer los conceptos propuestos por, Bernard (1860): condiciones

físico-químicas del líquido que baña las células y de homeostasis; Cannon (1915):

capacidad que tienen los seres vivos para mantener las condiciones físico-químicas del

medio con el que están en contacto. En sentido inverso, el medio interno, al entrar en

contacto con ellas, determina la aparición de los fenómenos fisiológicos.

En los años 30 del pasado siglo, Hans Selye (1956), observó que todos los

pacientes que estudiaba presentaban síntomas comunes y generales, independientemente

de la enfermedad que presentaban: cansancio, pérdida de apetito, bajada de peso,

astenia, etc. Él lo llamaba el “Síndrome de estar enfermo”. Según lo observado, elaboró

un modelo de estrés múltiple, que incluía tanto las características de la respuesta

fisiológica del organismo ante las demandas estresantes, como las consecuencias

perjudiciales a nivel orgánico que puede producir la exposición a un estrés excesivo o

prolongado (Acosta, 2002). Selye (1956) establece el “Síndrome General de

Adaptación”, activación fisiológica ante el estrés, para incluir respuestas mediadas por

el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y otras respuestas hormonales, comprendiendo

tres fases consecutivas: 1) Reacción de alarma; 2) Fase de resistencia; 3) Fase de

agotamiento (Sandi y Calés, 2000). Lo comprendido para ampliar habilidades de

mentalización se ve disminuido

negativas, como las dificultades vinculadas con las relaciones de apego temprano. Es

viable que la simulación

interpersonales. Esto debería tenerse en cuenta a la hora de valorar las psicosis y planear

habilidades de recuperación.

mentalización se ve disminuido en los pacientes que tienen experiencias interpersonales

negativas, como las dificultades vinculadas con las relaciones de apego temprano. Es

de la falta de la regulación emocional genere conflictos

interpersonales. Esto debería tenerse en cuenta a la hora de valorar las psicosis y planear

habilidades de recuperación.

62

en los pacientes que tienen experiencias interpersonales

negativas, como las dificultades vinculadas con las relaciones de apego temprano. Es

genere conflictos

interpersonales. Esto debería tenerse en cuenta a la hora de valorar las psicosis y planear

63

9 Factores protectores ante las respuestas de estrés en pacientes con

diagnóstico de Psicosis y/o Esquizofrenia

Desamarais y colaboradores (1989), expresaron que “el campo de intervención

en salud mental se inscribe en un marco multidimensional, que incluye la dimensión

individual, fisiológica y psicológica, la dimensión interaccional y, por último, la

ambiental, que tejen la trama de los problemas relacionados con la psiquiatría” (p. 34).

Por ello al paciente se le debe identificar teniendo en cuenta su medio ambiente y sus

comportamientos, enmarcados en un contexto económico-socio-político e ideológico

propio de la época y el lugar donde vive. En un sentido más amplio, alude a una

capacidad esencial para la disposición y la regulación emocional y el establecimiento de

relaciones interpersonales satisfactorias, así como para la transformación y el

refinamiento de los trastornos y los impulsos, además es de comprender la capacidad

para diferenciar los propios pensamientos de la realidad efectiva, de modo tal que el

paciente aprende aunque sea de modo implícito, el carácter meramente representacional

de aquéllos y puede considerar la propia opinión como sólo un punto de vista, una

perspectiva que es relativa, limitada y eventualmente equivocada.

Desamarais y colaboradores (1989), exploraron la dimensión ambiental propia

de la salud mental mediante el concepto de red, a la que dividieron en primaria y

secundaria. La primaria, es una entidad micro-sociológica constituida por un grupo de

individuos que se comunican entre sí a partir de afinidades personales, fuera de todo

contexto institucionalizado. De otro lado, la red secundaria, la definen a partir de una

tarea, institución, etc. Es el conjunto de las personas reunidas a partir de una misma

función, en un marco institucionalizado, tal como un sindicato, una cooperativa, o un

club social.

64

Desamarais y cols (1989) describieron la red de los pacientes psicóticos con un

alcance más débil que la de los no clínicos, estableciendo que cuatro o cinco personas la

conforman y son, en su mayoría, miembros de la familia; con estos familiares los lazos

son densos y frecuentemente, van siempre en la misma dirección. En el mismo sentido,

al comparar sujetos psicóticos con no psicóticos, se observaron que los segundos tienen

más lazos con contenidos múltiples (un lazo que suma dos funciones, por ejemplo, el

apoyo social y la ayuda material) con los miembros de su red, y más relaciones

recíprocas que los primeros. Entre los sujetos psicóticos, los que tienen relaciones

menos numerosas y de menor densidad, corren mayor riesgo de hospitalización que los

no psicóticos, cuya red es mayor y más densa.

De acuerdo con lo anterior, los esquemas y estilos de apego en pacientes

psicóticos se relacionan con el síndrome e influyen sobre la recuperación, la calidad de

vida, la mentalización, la actividad interpersonal, el sostén social y otros factores. Uno

de los componentes delegados más importantes en la relación entre el apego y la

psicosis es la mentalización. Este signo de cognición social accede a los individuos a

interpretar y procesar en forma apropiada las relaciones interpersonales y las cuestiones

sociales en general. Alcanzar un nivel adecuado de mentalización utilitario depende de

los hábitos interpersonales negativos y de los conflictos vinculados con las relaciones

tempranas de apego. La simulación de la mentalización en presencia de psicosis sería

una característica de rasgo y puede afectar el ejercicio social y beneficiar la aparición de

síntomas positivos. Lo mencionado permite considerar la importancia de evaluar las

relaciones de apego durante las primeras etapas de la vida.

Se observa que, en una situación de crisis, la actitud de los pacientes

psiquiátricos se diferencia de la actitud de la población en general. La población en

65

general tiende a solicitar ayuda y sostén a los miembros de su red cuando la

movilización individual no es suficiente; en cambio, los psiquiátricos, utilizan su red de

manera superficial: no se entregan suficientemente como para que los miembros de su

red puedan brindarles verdadero apoyo. Cuando el estrés proviene de la red, los sujetos

no psiquiátricos tienden a utilizar el mecanismo de retiro terapéutico más

selectivamente, mientras que los sujetos denominados psiquiátricos tienden a cortar

todos los contactos íntimos.

Badilla (1999), Casas y Campos (1999), Castellano (1998), Friedrich (1994),

Lara et al. (2000), López (1998), y Paniamor (1998), coinciden en que existen factores

protectores que se refieren a características existentes en los diferentes ambientes que

parecen cambiar o revertir circunstancias negativas, cambios que experimenta la

sociedad y la familia, y fomentan así la resiliencia. La atención de la teoría del apego

puede asistir la comprensión del origen de los síntomas, reducir el nivel de crítica y

hostilidad por parte de los pacientes y constituir una herramienta útil desde el punto de

vista terapéutico. De hecho, ante la identificación de un perfil de apego negativo,

además el terapeuta puede modificar su estrategia con el fin de reformular la relación

con el paciente psicótico y mejorar el resultado del tratamiento en respuesta del

paciente.

Casas y Campos (1999) definen a la resiliencia como “... la capacidad que tiene

o puede desplegar la persona o grupo para resistir o afrontar situaciones adversas, sin

una destrucción de sus posibilidades de desarrollo” (p. 321). Para Badilla (1999): “La

resiliencia es la habilidad de crecer, madurar e incrementar la competencia de cara a

circunstancias adversas y obstáculos, recurriendo a todos sus recursos, tanto personales

como ambientales” (p. 321). Esto hace referencia a las habilidades, destrezas,

66

conocimientos e introspección de las personas que luchan para sobrellevar la

adversidad. Por ello las personas que pese a la cantidad de factores de riesgo que

encuentran en su medio ambiente, pueden superarlos desarrollando comportamientos

saludables, son personas con conductas resilientes (Badilla, 1999).

Handerson y Milstein (2003) conceptualizan la resiliencia como “… la

capacidad de recuperarse, sobreponerse y adaptarse con éxito frente a la adversidad, y

de desarrollar competencia social, académica y vocacional pese a estar expuesto a un

estrés grave o simplemente a las tensiones inherentes al mundo de hoy”. Por lo tanto, la

resiliencia surgiría de la interacción entre los factores personales y sociales,

manifestados de manera específica en cada individuo. Por su parte, Rutter, Masten y

Garmezy, citados por Badilla (1999), hablan de la resiliencia en términos de un

fenómeno multifacético que abarca los factores ambientales y personales, así como la

adaptación exitosa a pesar de circunstancias retadoras y amenazantes. En esta dirección

se reconocen tres propiedades al momento de trabajar con la resiliencia: Lo significativo

es que a través de ella los pacientes con psicosis logren trazar un plan para su vida, se

fijan nuevos objetivos y elaboran una nueva respuesta, pues asumen lo que les produjo

dolor o estrés. Se produce un aprendizaje y no una adaptación a la situación adversa. Y

efectivamente se logra mejorar la calidad de vida, pero en términos que se logra

perseguir o incluso cumplir con los objetivos que se han diseñado.

1. La resiliencia puede ser fomentada: ya que más allá de los factores que

posee el ser humano desde su nacimiento, “se pueden promover o modificar

otros factores ambientales o exógenos denominados: factores protectores”.

67

2. Se funda en la interacción: estos factores personales, hechos o

situaciones influyen en la persona resiliente, al elevar su capacidad para hacer

frente a las adversidades.

3. No es una capacidad absoluta, ni estable: demanda de un trabajo

constante para poder captar cuáles son los factores que posibilitan, en cada caso,

la resiliencia y qué factores la obstaculizan (Badilla, 1999).

Dentro de los factores personales, se encuentran: autonomía, capacidad

empática, orientación a la tarea y factores del temperamento; estos últimos son los

únicos que se traen al nacer y que no son aprendidos (Bosch, 2002). Se debe aclarar que

el hecho de que existan factores protectores no implica que la persona será resiliente,

pues la capacidad de resiliencia no la definen sólo los factores internos o externos, sino

la integración e interrelación de los mismos. Los factores protectores se encuentran

presentes en el individuo, a la vez que pueden ir apareciendo y/o fortaleciéndose a lo

largo de la vida; esto implica que las personas pueden ser resilientes o haber sido

resilientes en alguna de las etapas de la vida o en la mayoría de ellas (Bosch, 2002).

Ademas cabe decir que las personas están expuestas a situaciones que implican un

riesgo para la salud mental y otras que la protegen. Quienes viven en un ambiente hostil

sin duda sufren mucho, pero pueden transformarlo en una oportunidad si son resilientes.

La resiliencia se construye en la interacción del individuo con su medio,

Por otra parte, es de gran importancia, tener en cuenta la educación de los

pacientes y sus familiares respecto a la enfermedad mental ya que la capacidad de

resiliencia en estos casos ayuda en la importancia del tratamiento con antipsicóticos, y

posiblemente puede mejorar el estado en pacientes esquizofrénicos independientemente

del análisis de la situación familiar, la probable existencia de psicopatología o la

68

presencia de emoción expresada (Smith, Barzman&Pristach, 1997). Igualmente,

Amezquita, Barrera y Vargas (2012) expresan que: “Las intervenciones de educación

para la salud en pacientes psiquiátricos ambulatorios han demostrado ser útiles para

mejorar la adherencia” (p. 89).

Es importante tener en cuenta que en el transcurso del proceso de enfermedad, la

persona puede sufrir distintas dificultades sociales, familiares, económicas, laborales,

entre otras, que se requieren intervenir socialmente. Al respecto, Mingote y cols (2007)

expresan que: “ En dicha intervención social se debe tener en cuenta la propia demanda

del paciente, el plan terapéutico elaborado, los propios recursos del paciente, así como

los del medio socio comunitario en el que vive” (p. 13), y al respecto afirman que:

“1) La persona puede llegar a creer que es extremadamente vulnerable a

ser herido. Esta creencia estaría asociada a vivencias delirantes respecto a que

otros puedan dañarle.

2) Creencia de que es altamente vulnerable a perder el control. Esto

nacería de experiencias de ser controlado por fuerzas externas o sentimientos de

que no controlan sus propias acciones.

3) Creencia a estar condenado al aislamiento social. Esta vivencia puede

nacer de experiencias reales de rechazo social o descalificación de otros cuando

se conoce su condición de persona en tratamiento psiquiátrico.

4) La persona afectada puede llegar a construir una autoimagen

totalmente negativa” (Mingote y cols, 2007, p.312).

69

En general las personas que sufren esquizofrenia presentan déficits en alguna o

en varias de las siguientes áreas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de hacer una

valoración integral del paciente, para poder valorar con ello la severidad de la pérdida

del desempeño social (Mingote et al., 2007). Se describen algunos de los trastornos

cognitivos más significativos existentes en los pacientes que sufren de esquizofrenia, en

particular en la memoria declarativa, las funciones ejecutivas y la atención sostenida.

Estos trastornos están incorporados con parte importante de la discapacidad que aqueja

a estos pacientes, parecen ser una dimensión independiente de la enfermedad, requieren

una evaluación específica, y deben considerarse al planificar la rehabilitación

psicosocial. Asimismo se discute la relación entre los trastornos cognitivos de la

esquizofrenia y el trastorno formal del pensamiento y la falta de conciencia de la

enfermedad.

1) Autocuidados (deficiente manejo de su entorno, hábitos de vida

saludable, etc.)

2) Autonomía (deficiente manejo del dinero, nula utilización del ocio y

tiempo libre, dependencia económica y mal desempeño laboral).

3) Autocontrol (incapacidad de manejo de situaciones de estrés, falta de

competencia personal, etc.).

4) Relaciones interpersonales (falta de red social, inadecuado manejo del

ocio, falta de motivación e interés, etc.).

5) Funcionamiento cognitivo (dificultades de atención, percepción,

concentración y procesamiento de información, etc.). La valoración

neuropsicológica especializada debe incluir funciones ejecutivas, atención-

concentración, memoria y funcionamiento intelectual global.

70

6) Funcionamiento laboral (fracaso laboral, expectativas laborales

desajustadas, faltas de hábitos básicos de trabajo y dificultades de manejo

sociolaboral) (Mingote et al., 2007).

Estas discapacidades en el funcionamiento psicosocial conllevan a que muchos

de estos pacientes presenten problemas en el manejo de las exigencias de la vida

personal y social, y en el desempeño normalizado de roles sociales. Así mismo estas

discapacidades, en interacción con diferentes factores y barreras sociales (estigma,

rechazo social, insuficiencia de recursos de atención y soporte social, etc.), pueden dar

lugar a que muchas de estas personas estén en riesgo de desventaja social y marginación

(aislamiento social, desempleo, falta de vivienda, exclusión social) (Mingote et al.,

2007). Cuando las circunstancias obligan a tomar alguna decisión, esta puede

sobreactuar por temor a las repercusiones negativas del empleado o posible enfermo

mental con sanciones disciplinarias que con frecuencia excluyen y dañan más aún al

paciente o afectado. El uso de auxiliares entrenados que representen aquellos otros

significativos importantes en la vida del paciente y que sirvan como un puente entre el

indicio social perceptual del psicótico y el mundo exterior.

Es importante resaltar como la integración laboral es fundamental en un trabajo

de rehabilitación en el paciente con trastorno mental grave, ya que le permite desarrollar

autonomía e integrarse socialmente con sus compañeros. Sin embargo este instrumento

pierde importancia en la medida que, de acuerdo con Crespo Hervás (2007): “La

mayoría de estas personas que padecen psicosis, están desempleados o excluidos del

mundo laboral y presentan importantes dificultades para acceder y mantenerse en

puestos de trabajo remunerado” (p. 46). En este sentido Chinchilla (2007) expresa que:

“De hecho sólo el 25% de los pacientes con esquizofrenia tienen un empleo

71

remunerado, la mayoría a tiempo parcial” (p. 60). Por lo tanto se necesita que el

tratamiento a dichos pacientes comprenda el desarrollo de programas de rehabilitación

laboral que les orienten y les ayuden a adquirir aquellos hábitos laborales y habilidades

sociales, que les permitan estar en mejores condiciones para acceder y manejarse en el

mundo laboral (Chinchilla, 2007).

Para ello es esencial la mejora del funcionamiento psicosocial (entrenamiento y

recuperación de habilidades y capacidades) y apoyo a la integración social de estas

personas, lo que ha de efectuarse desde un equipo multidisciplinar donde se entiendan

dichas dificultades de manera integral. Este apoyo debe basarse en una concepción

amplia y comprensiva de las personas con enfermedades mentales crónicas, debido a

que la incapacidad por enfermedad mental tiene una alta repercusión social y por tanto

una necesidad de readaptación (Mingote et al., 2007). El señalamiento y apoyo social

representa la sumatoria de todas las relaciones que cuentan realmente o que son

percibidas como tales por estos individuos; éste define el nicho social propio que

contribuye a su reconocimiento. La red constituye una fuente esencial para el

sentimiento de identidad, deber ser, de la competencia, de la acción, así como las

actitudes habituales a nivel de la salud y del modo de adaptación en caso de crisis.

De acuerdo con el esquema descrito por Bellack y Mueser (1993), existen tres

modalidades diferentes de entrenamiento en habilidades sociales:

1. Modelo básico (motor skills model), en el que las conductas sociales complejas son

fraccionadas en pasos mucho más sencillos susceptibles de ser recogidos a través del

aprendizaje mediante la escenificación (role playing).

72

2. −Modelo de resolución de problemas sociales, que se centra en las áreas que deben

cambiar, incluyendo el manejo de la medicación, los síntomas, el tiempo libre, los

niveles básicos de conversación y el cuidado personal. Cada área es abordada

pedagógicamente como parte de un módulo con la finalidad de corregir los déficits de

las capacidades receptiva, de procesamiento y emisora.

3. − Modelo de resolución cognitiva, que consiste en una intervención grupal donde el

proceso de aprendizaje corrector se centra, de entrada, en las alteraciones cognitivas

más básicas, como la atención y la planificación.

Se ha podido determinar que el entrenamiento en habilidades sociales comporta

mejores resultados en la interacción social y también en la sintomatología, el

funcionamiento social y la calidad de vida, comparado con los cuidados estándares o

con la terapia ocupacional. Marder y colaboradores (1996), en un experimento

realizado a lo largo de 24 meses, observaron que en pacientes con esquizofrenia de

inicio precoz se obtienen mejores resultados con técnicas de habilidades sociales que de

apoyo. Asimismo estos autores establecieron que: “En pacientes sin déficits cognitivos,

las diferencias respecto a la adquisición de habilidades se igualan a lo largo del tiempo”

(p. 98).

La autoestima, se define como la apreciación que el ser humano va haciendo de

sí mismo, que con los años tiende a mantenerse en forma más o menos constante y que

debería integrar una autopercepción realista que incluye los aspectos potentes y más

débiles de sí mismo (Lara, Martínez, Pandolfi, Penroz, & Díaz, 2000, p. 6). El

autoconcepto y la autoestima, determinan la forma como el ser humano se va

73

sobreponiendo y probando en el momento de enfrentar las dificultades y las crisis (Lara

et al., 2000).

Cuando se evalúa el estrés como factor de riesgo potencial de psicosis, es

importante considerar los posibles factores protectores frente al estrés, ya que podrían

modificar la apreciación de las situaciones estresantes y su influencia en los desenlaces

sintomáticos. Dichos factores protectores incluyen de acuerdo con Pruessner et al.

(2012): “Las características personales, como la autoestima y las habilidades de

afrontamiento, y los factores externos, como el apoyo social” (p. 203).

Una baja autoestima se ha asociado a la vulnerabilidad a los trastornos psicóticos

(Clarke y Kissane, 2002; DuBois y Flay, 2004; Emler, 2001), una mayor persistencia de

síntomas psicóticos (Barrowclough, Tarrier, Humphreys, Ward, Gregg, & Andrews,

2003; Freeman et al., 1998), riesgo de suicidio (Kontaxakis et al., 2004; Siris, 2001;

Tarrier, Barrowclough, Andrews, & Gregg, 2004), mala calidad subjetiva de vida

(Hansson et al., 1999; Kunikata, Mino & Nakajima, 2005; Ritsner et al., 2003) y un

sufrimiento asociado al inicio de una enfermedad psicótica en pacientes con primer

episodio psicótico-PEP (Vracotas, Schmitz, Joober & Malla, 2007). Además, hay

pruebas de que en las psicosis un mayor apoyo social se relaciona con una mayor

calidad de vida y estado funcional (Howard, Leese & Thornicroft, 2000; Koivumaa-

Honkanen et al., 1999; Lam y Rosenheck, 2000), una mejora del funcionamiento

profesional y social después de 5 años de tratamiento (Erickson, Beiser, Iacono,

Fleming & Lin,1989), niveles más bajos de síntomas positivos y un menor número de

ingresos hospitalarios durante un período de seguimiento de 3 años en pacientes PEP

(Norman et al., 2005).

74

10 Conclusiones

Este estudio conlleva a describir teóricamente la investigación directa sobre la

identificación de los eventos psicosociales y ambientales diarios que intervienen en la

respuesta de estrés en pacientes diagnosticados con psicos y/o ezquisofrenia. También

permite identificar los factores de riesgo psicológicos o conductuales que incrementan

la respuesta de estrés, y por último se realiza la tarea de identificar los posibles factores

protectores ante las respuestas de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o

esquizofrenia.

La Emoción Expresada (EE) es un concepto que refleja la atmósfera emocional

del ambiente de casa (García et al., 2012). Los diferentes estudios relacionados en esta

investigación, confirman la emoción expresada como un factor de riesgo en

esquizofrenia, relacionándolo en algunos casos con la recaída, independiente y estable.

El estrés es el causante de la baja en la calidad de vida de pacientes en general,

sin embargo la OMS (2004) define la calidad de vida como la percepción que el

individuo tiene de su posición en la vida, en el contexto de su cultura y sistema de

valores en los que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares o

normas y preocupaciones. Cabe anotar que ha sido considerado un concepto unificado

para evaluar el impacto de la calidad de vida de pacientes conesquizofrenia en el diario

vivir de las personas, pacientes y familiares.

En un estudio de varios años de duración, se ha demostrado que los niños con

riesgo genético de esquizofrenia desarrollaban esta enfermedad con mayor frecuencia,

desde luego se demostró que marcaba las pautas de los síntomas el hecho de pasar su

infancia en un orfanato, pero se notó representativamente lo contrario en los que si

75

pasaban su infancia con sus padres, aunque alguno de ellos fuera esquizofrénico, por

ende, la falta de afecto paternal en los niños huérfanos es un factor de riesgo

suficientemente estresante como para desencadenar la enfermedad.

Se halló en el estudio de forma marcada la asociación mayor entre varones

solteros y divorciados, donde se correlaciona con formas de aparición precoz de la

enfermedad. Se ha intentado explicar este hecho aduciendo que una vulnerabilidad

premórbida progresaría más fácilmente a la enfermedad en un ambiente de aislamiento

social, como el que frecuentemente se da en las grandes urbes, pero en los últimos años

se continúa con la verificación de este suceso frente a la esquizofrenia.

“De acuerdo con lo hallado en estudios efectuados en modelos animales, los

factores sociales hostiles como el aislamiento y el sometimiento pueden aumentar el

riesgo de esquizofrenia” (Di Forti et al., 2007). La importancia del ambiente familiar

como modulador de la expresión de la vulnerabilidad biológica; según los autores se

considera que las familias de esquizofrénicos de los distintos ambientes culturales

suelen tener altos niveles de emoción expresada (el grado en que expresan críticas,

hostilidad o sobreimplicación hacia un paciente), y que estos niveles de emoción

expresada se correlacionan con el número de recaídas del paciente, y quizá también

como coadyuvantes en la aparición del primer episodio psicótico (Lazarescu,1991).

Como lo expresan Garcia et al. (2012) la emoción expresada como factor de

riesgo en esquizofrenia, confirma la hipotesis que indica que el estrés es un factor de

riesgo para el aumento y frecuencia de recaídas en pacientes con diagnóstico de psicosis

y/o esquizofrenia.

76

Respecto a los factores protectores ante las respuestas de estrés y riesgo de

recaída en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia, dichos factores

protectores incluyen de acuerdo con Pruessner y cols (2012): “Las características

personales, como la autoestima y las habilidades de afrontamiento, y los factores

externos, como el apoyo social”, también una baja autoestima se ha asociado a la

vulnerabilidad a los trastornos psicóticos y una mayor persistencia de síntomas

psicóticos.

Por otro lado se halló en la revisión, que la mala calidad de vida subjetiva y un

sufrimiento asociado al inicio de una enfermedad psicótica en pacientes con primer

episodio psicótico-PEP-, frente a la ocurrencia repetitiva a lo largo del tiempo de alta

percepción de estrés y la incapacidad para afrontarlo de manera adecuada, generan en

los pacientes una vulnerabilidad aumentando la propensión a empeoramiento de

síntomas, crisis y recaídas. Por otra parte, hay pruebas de que en las psicosis un mayor

apoyo social se relaciona con una mayor calidad de vida y estado funcional. El

autoconcepto y la autoestima, determinan la forma como el ser humano se va

sobreponiendo y probando en el momento de enfrentar las dificultades y las crisis.

77

Respecto a las estrategias del afrontamiento, se concluye que las más centradas

en los problemas (método) parecen ser beneficiosas y pueden contribuir a reducir la

influencia de los factores de vulnerabilidad en los desenlaces de diversos problemas de

salud mental, incluidas las psicosis.

En cuanto a la relación del constructo Emoción Expresada con la esquizofrenia,

se puede concluir que este:

� Es un buen predictor de recaída en esta patología.

� Muestra validez predictiva intercultural.

� Es un factor independiente de las variables con las que se ha relacionado.

� Es una medida estable del ambiente familiar.

En relación a los estudios actuales realizados con este constructo, podemos

concluir que:

� Los factores culturales tienen gran importancia en como la emoción

expresada se expresa por los familiares y como es percibida por los

pacientes.

� Apoyan la hipótesis de la emoción expresada como una fuente de estrés

crónico para el paciente.

� Muestran que las intervenciones psicológicas que la reducen mejoran el

clima familiar y el uso de la medicación por parte del paciente.

Respecto a describir teóricamente los eventos ambientales y psicosociales,

factores de riesgo y protectores ante el estrés en personas con diagnóstico de psicosis

y/o esquizofrenia, se ha cumplido el objetivo, pues se pudo relacionar y resumir dichos

aspectos; como también - Identificar los factores de riesgo psicológicos o conductuales

78

que incrementan la respuesta de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o

esquizofrenia.

En la presente investigación se logró identificar los posibles factores protectores

ante las respuestas de estrés en pacientes con diagnóstico de psicosis y/o esquizofrenia,

reflejado en el acompañamiento del familiar frente al afrontamiento de la enfermedad,

donde un mayor apoyo social se relaciona con una mayor calidad de vida y estado

funcional.

79

11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Acosta, J. M. (2002). El estrés: ¿amigo o enemigo? Valencia: Bèrnia, D.L.

Adrianzen, C., Vivar, R., & Macciotta, B. (1999). Criterios DSM-IV para el diagnóstico

de esquizofrenia. Revista de Neuro-Psiquiatría, 3 -4.

Andreasen, N. (1982). Negative symptoms in schizophrenia: Definition and reliability.

Archives of General Psychiatry, 39, 784-788.

Andreasen, N., Nopoulos, P., Schultz, S., & Miller, D. (1994). Positive and negative

symptoms of schizophrenia: Past, present, and future. Acta Psychiatrica

Scandinavica Supplementum, 90 (384, Suppl), 51-59.

American Psychiatric Association. (1997). Practice guideline for the treatment of

patients with schizophrenia. Am J Psychiatry, 154 (4 Suppl), 1-63.

Amezquita Gómez, L., Barrera Paez, A., y Vargas Forero, T. (2012). Tesis para optar al

título de especialización en Epidemiología. Prevalencia y Factores Asociados a

la No Adherencia al Tratamiento Farmacológico con Antipsicóticos en Pacientes

Adultos con Esquizofrenia. Universidad del Rosario-Universidad CES, Facultad

de Medicina y Ciencias de la Salud. Colombia.

Asociación Americana de Psiquiatría. (2000). Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales (4 ª ed., Texto Rev.). Washington, DC: Masson.

80

Anibal, S. (2002). Esquizofrenia y Estrés. Interpsiquis. 3º Congreso Virtual de

Psiquiatría.

Badilla, E. (1999). Para comprender el concepto de resiliencia. Revista Costarricense de

Trabajo Social, (9), 22 – 29.

Barrantes-Vidal, N., Ros-Morente, A., & Kwapil, T. R. (2009). An examination of

neuroticism as a moderating factor in the association of positive and negative

schizotypy with psychopathology in a nonclinical sample. Schizophrenia

Research, 115(2-3), 303-309.

Barrowclough, C., Tarrier, N., Humphreys, L., Ward, J., Gregg, L., & Andrews, B.

(2003). Self esteem in schizophrenia: relationships between self-evaluation,

family attitudes, and symptomatology. J. Abnorm. Psychol. 112, 92–99.

Bateson, G., Jackson, D., Haley, J., & Weakland, J. (1956). Toward a theory of

schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251-264.

Bellack, A. S., & Mueser, K. T. (1993). Psychosocial treatment for schizophrenia.

Schizophrenia Bulletin, 19, 317-336

Bilder, R. M., Mukherjee, S., Rieder, R. O., & Pandurangi, A. K. (1985). Symptomatic

and neuropsychological components of defect states. Schizophrenia Bulletin, 11,

409-419.

81

Blanchard, J., & Cohen, A. (2006). The structure of negative symptoms within

schizophrenia: Implications for assessment. Schizophrenia Bulletin, 32(2), 238-

245.

Borges Machín., C. (2005). Algunas consideraciones sobre los factores potencialmente

psicopatógenos del Medio. Gaceta Médica Espirituana, 7(1).

Bosch, M. (2002). La resiliencia, un concepto / herramienta válida para la ética

feminista. Caminos Revista Cubana de pensamiento socio teológico, (26).

Brown, G.W., Monck, E.M., Carstairs, G.M, and Wing, J.K. (1962). Influence of family

life on the course of schizophrenic illness. Br J PrevSoc Med, 16, 55-68.

Brown, A.S., Cohen, P., Greenwald, S., & Susser, E. (2000). Nonaffective psychosis

after prenatal exposure to rubella. Am J Psychiatry,157, 438-443.

Butjosa, A., Gómez-Benito, J., y Ochoa, S. (2014) Acontecimientos vitales estresantes y

primer episodio psicótico. Psiquiatría biológica, 21(02), 47.

Campo, A. (2011). Estudio de salud mental del departamento de Santander.

Bucaramanga.

82

Campos Roldán, M. (2007). La relación psiconeural en el estrés o de las neuronas a la

cognición social: una revisión empírica. Revista de Investigación en Psicología

versión On-line ISSN 1609-7475

Cano, A. (2009). La naturaleza del Estrés. Madrid: Sociedad Española para el Estudio

de la Ansiedad y el estrés.

Cannon, T.D., Mednick, S.A., Parnas, J., Schulsinger, F., Praestholm, J., &Vestegaards,

A. (1990). Developmental brain abnormalities in the offspring of schizophrenic

mothers (I).Genetic and perinatal contributions. Arch Gen Psychiatry, 50, 551-

564.

Cannon, T.D., Rosso, I.M., Hollister, J.M., Bearden, C.E., & Sánchez, L.E. (2000). A

prospective cohort study of genetic and perinatal influence etiology of

schizophrenia. Schizophr Bull, 26, 351-366.

Cannon, W.B. (1915). Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage: An Account of

Recent Researches Into the Function of Emotional Excitement. D. Appleton and

Company, New York and London.

Casas, G. y Campos, I. (1999). El enfoque de la resiliencia en el Trabajo Social. Revista

Costarricense de Trabajo Social, (9).

Castellano, G. (1998). Importancia de los factores protectores en el desarrollo psico –

social. Cantabria: Centro de salud La Vega.

83

Chen, C.H., Chiu, Y.L., Wei, F.C., Koong, F.J., Liu, H.C., Shaw, C.K., &Hwu, H.K.J.

(1999). High seroprevalence of Borna virus infection in schizophrenic patients,

family members and mental health workers in Taiwan. Mol Psychiatry, 4, 33-38.

Cicero, D. C., & Kerns J. G. (2010). Multidimensional factor structure of positive

schizotypy. Journal of Personality Disorders, 24 (3), 327-343.

Chinchilla Moreno, A. (2007). Desde lo conceptual esquizofrénico hasta su

comprensión y clínica. Cap. 16. Las esquizofrenias. Sus hechos y valores

clínicos y terapéuticos. Elserier, Masson, Madrid.

Clarke, D.M., Kissane, D.W. (2002). Demoralization: its phenomenology and

importance. Aust. N. Z. J. Psychiatry 36, 733–742.

Costa, P. & McCrae, R. (1992). NEO-PI-R Professional manual. Florida: Psychological

Assessment Resources.

Crespo Hervás, M.D. (2007). Rehabilitación y psicoeducación en la esquizofrenia. Cap.

33. En: Las esquizofrenias. Sus hechos y valores clínicos y terapéuticos.

Elserier, Masson, Madrid.

Daneri, F. (2012). Psicobiología del Estrés. Buenos Aires: Facultad de Psicología.

84

Desmarais, L.W., & Dow Corning Corporation. (1989). Ruling On Defendant's

Motion For Summary Judgment, 712 F. Supp. 13 Pg. 33

Diagnóstico Salud Mental Santander. (2011). Bucaramanga: Universidad CES.

Diccionario de Psicologia (2015). Disponible en: http://psicopsi.com/

Di Forti, M., Lappin, J.M,, & Murray, R.M. (2007). La Esquizofrenia Aparece como

Consecuencia de Diversas Causas Genéticas y Ambientales. European

neuropsychopharmacology, 17(Supl. 2), 101-107.

Doering, S., Muller, E., Kopcke, W., Pietzcker, A., Gaebel, W., Linden, M., et al. (1998).

Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective

disorder. Schizophr Bull, 24(1), 87-98.

DuBois, D.L., Flay, B.R. (2004). The healthy pursuit of self-esteem: comment on and

alternative to the Crocker and Park (2004) formulation. Psychol. Bull. 130, 415–

420, discussion 430-414.

Emler, N. (2001). Self-esteem: The Costs and Consequences of Low Self-esteem. York,

York, England.

Endler, N.S., y Parker, J.D.A. (1990). Multidimensional assessment of coping: A critical

evaluation. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 844-854.

85

Erickson, D.H., Beiser, M., Iacono, W.G., Fleming, J.A., & Lin, T.Y. (1989). The role

of social relationships in the course of first-episode schizophrenia and affective

psychosis. Am. J. Psychiatry, 146, 1456-1461.

Escamilla, M., Rodríguez, I. y González, G. (2009). El estrés como amenaza y como

reto: un análisis de su relación. Ciencia y Trabajo, 32, 96-101.

Everly, S. (1989). A clinical guide to the treatment of the human stress response. Nueva

York, Plenum Press.

Ey, H. (1966). Connaisance de l'Inconscient en L'Inconscient. 13-16. VI Colloque de

Bonneval. Ed: Desclée de BrowerFromm-Reichmann, F. (1948). Notes on the

development of treatment of schizophrenia by psichoanalytyc psicotherapy.

Psychiatry; 2: 263-273.

Feeney, J. A., Noller, P, & Hanrahan, M. (1994). Assessing adult attachment. In MB

Sperling, WH Berman (Eds), Attachment in Adults: Clinical and Developmental

Perspectives (pp 128–152). New York (NY): Guilford Press.

Freeman, D., Garety, P., Fowler, D., Kuipers, E., Dunn, G., Bebbington, P., et al.,

(1998). The London-East Anglia randomized controlled trial of cognitive-

behaviour therapy for psychosis. IV: self-esteem and persecutory delusions. Br.

J. Clin. Psychol. 37 (Pt 4), 415–430.

Friedrich, L. (1994). La resiliencia en el niño. La Infancia en el Mundo, 5(3).

86

Frith, U., & Frith, C.D. (2003). Development and neurophysiology of mentalizing.

Articles from Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological

Sciences, 358, 459-73.

Folkman, S., & Moskowitz, J.T. (2004). Coping: pitfalls and promise. Annu Rev

Psychol., 55, 745-74.

Fromm-Reichmann, F. (1948). Notes on the development of treatment of schizophrenia

by psichoanalytyc psicotherapy. Psychiatry, 2, 263-273.

García Guerrero, A. (2011). Tesis Doctoral. Efectos del estrés percibido y las estrategias

de aprendizaje cognitivas en el rendimiento académico de estudiantes

universitarios noveles de ciencias de la salud. Universidad De Málaga, Facultad

De Enfermería, Fisioterapia, Podología y Terapia Ocupacional. España.

García, P., Moreno, A., Freund, N., y Lahera, G. (2012) Factores asociados a la

Emoción Expresada familiar en la Esquizofrenia: implicaciones terapéuticas.

Madrid: Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

Gilman, R., & Anderman, E.M. (2006). The relationship between relative levels of

motivation and intrapersonal, interpersonal, and academic functioning among

older adolescents. Journal of school psychology, 44, 375–391.

87

Gottlieb, B.H. (1997). Conceptual and measurement issues in the study of coping with

chronic stress. En B.H. Gottlieb (Ed.), Coping with chronic stress (pp.3-42).

Nueva York: Plenum.

Gross, G. M., Silvia, P. J., Barrantes-Vidal, N., & Kwapil, T. R. (2012). Psychometric

properties and validity of short forms of the Wisconsin Schizotypy Scales in two

large samples. Schizophrenia Research, 134(2-3), 267-272.

Goldman, L.S. (1999). Medical illness in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry,

60(Suppl 21), 10-5.

González de Rivera y Revuelta, J.L., de las Cuevas Castresana, C. y Monterrey Yanes,

A. L. (1995). Factores internos de estrés y esquizofrenia: un estudio con el

indice de reactividad al estrés en esquizofrénicos ambulatorios en remisión.

Psiquis, 16 (1), 1 – 8.

Gutierrez Lopez, M. I., Sanchez Munoz, M., Trujillo Borrego, A., y Sanchez

Bonome, L. (2012). Terapia cognitivo-conductual en las psicosis agudas. Rev.

Asoc. Esp. Neuropsiq.[online], 32(114), 225-245. ISSN 0211-5735.

Handerson, N., y Milstein, M. (2003). Resiliencia en la escuela. Buenos Aires: Editorial

Paidós. 1 era edición.

Hansson, L., Middelboe, T., Merinder, L., Bjarnason, O., Bengtsson-Tops, A., Nilsson,

L., et al. (1999). Predictors of subjective quality of life in schizophrenic patients

88

living in the community. A Nordic multicentre study. Int. J. Soc. Psychiatry,

45,247-258.

Health Council of the Netherlands (1999). Screening and treatment of adolescents with

schizophrenia. The Hague (The Netherlands): InformeNúm. 1999/08E.j

Heinrichs, S.C., and Tache, Y. (2001). Therapeutic potential of CRF receptor

antagonists: A gut-brain perspective. Expert Opinion on Investigational Drugs,

10(4), 647-659.

Henquet, C., Krabbendam, L., Spauwen, J., Kaplan, C., Lieb, R., Wittchen, H. U., et al.

(2005). Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis,

and psychotic symptoms in young people. British Medical Journal 330, 11-14.

Hervás, G., y Vázquez, C. (2006). La regulación afectiva: Modelos, investigación e

implicaciones para la salud mental y física. Universidad Complutense de

Madrid, Campus de Somosaguas, 28223 Madrid, España

Higgins, J., Gore, R., Gutkind, D., Mednick, S.A., Parnas, J., Schulsinger, F., et al.

(1997). Effects of child-rearing by schizophrenic mothers: a 25- year follow-up.

Acta Psychiatr Scand, 96, 86.

Hollister, J.M., Laing, P., & Mednick, S.A. (1996). Rhesus incompatibility as a risk

factor for schizophrenia in male adults. Arch Gen Psychiatry, 53, 19-24.

89

Howard, L., Leese, M., & Thornicroft, G. (2000). Social networks and functional status

in patients with psychosis. Acta Psychiatr Scand, 102, 376-385.

Hutchinson, G., Takei, N., Bhugra, D., Fahy, T., Gilvarry, K., Mallett, R., et al. (1997).

Increased rate of psychosis among African-Caribbean in Britain is not due to an

excess of pregnancy and both complications. Br J of Psychiatry, 171, 145-147.

Inglés, C. J., Martínez-Monteagudo, M. C., Delgado, B., Torregrosa, M. S., Redondo,

J., Benavides, G., García-Fernández, J. M., y García-López, L. J. (2008).

Prevalencia de la conducta agresiva, conducta prosocial y ansiedad social en una

muestra de adolescentes españoles: Un estudio comparativo. Infancia y

Aprendizaje, 31, 449-461.

Inglés, J.C., Pastor, Y., Torregrosa, M. S., Redondo, J. y García-Fernández, J.M.

(2009b). Diferencias en función del género y el curso académico en dimensiones

del autoconcepto: Estudio con una muestra de adolescentes españoles. Anuario

de psicología, 40, 2, 271-288.

Jiménez, M. I. y López-Zafra, E. (2008). El autoconcepto emocional como factor de

riesgo emocional en estudiantes universitarios: Diferencias de género y edad.

Boletín de Psicología, 93, 21-39.

Jones-Brando, L.V., Buthod, J.L., Holland, L.E., Yolken, R.H., & Torrey, E.F. (1997).

Metabolites of the antipsychotic agent clozapine inhibit the replication of human

inmunodeficiency virus tipe 1. Schizophr Res, 25, 63-70.

90

Khawaja, N. G. y Bryden, K. J. (2006). The development and psychometric

investigation of the university students depression inventory. Journal of affective

disorders, 96, 21 – 29.

Kendler, K.S. & Diehl, S.R. (1993).The genetics of schizophrenia: a current, genetic-

epidemiologic perspective. Schizophr Bull, 19, 261-285.

Koivumaa-Honkanen, H.T., Honkanen, R., Antikainen, R., Hintikka, J., &Viinamaki,

H. (1999). Self-reported life satisfaction and treatment factors in patients with

schizophrenia, major depression and anxiety disorder. Acta Psychiat. Scand, 99,

377-384.

Kontaxakis, V., Havaki-Kontaxaki, B., Margariti, M., Stamouli, S., Kollias, C., &

Christodoulou, G. (2004). Suicidal ideation in in patients with acute

schizophrenia. Can. J. Psychiatry, 49, 476-479.

Korver-Nieberg, N., Berry, K., Meijer, C., &Haan, L. (2014). Probable Asociación entre

el Estilo de Apego y la Fenomenología Psicótica. Psychology and

Psychotherapy-Theory Research and Practice 87(Part 2), 127-154.

Kunikata, H., Mino, Y., & Nakajima, K. (2005). Quality of life of schizophrenic

patients living in the community: the relationships with personal characteristics,

objective indicators and self-esteem. Psychiatry Clin. Neurosci, 59, 163-169.

91

Kwapil, T. R., Barrantes-Vidal, N., & Silvia, P. J. (2008). The dimensional structure of

the Wisconsin Schizotypy Scales: Factor identification and construct validity.

Schizophrenia Bulletin, 34(3), 444-457.

Kwapil, T. R., Ros-Morente, A., Silvia, P. J., & Barrantes-Vidal, N. (2012). Factor

Invariance of Psychometric Schizotypy in Spanish and American Samples.

Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 34, 145-152.

Lam, J.A., & Rosenheck, R.A. (2000). Correlates of improvement in quality of life

among homeless persons with serious mental illness. Psychiatr. Serv, 51, 116-

118.

Lara, E., Martínez, C., Pandolfi, P., Penroz, K. & Díaz, F. (2000). Resiliencia: la

esencia humana de la transformación frente a la adversidad. Extraído

de http://www.udec.cl?clbustos/apsique/deli/-3k-

Lazarescu, M. (1991). Social factors in the etiopathogenesis of schizophrenia. En: Seva

A, editor, The European handbook of psychiatry and mental health. Anthropos.

Lazarus, R.S. (1990). Theory-based stress-measurement. Psychological Inquiry,1, 3-13.

Lazarus, R.S., y Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York:

Springer.

92

Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1986). Estrés y procesos cognitivos [Stress and

cognitiveprocesses]. Barcelona: Martínez Roca.

Lazarus, R.S. y Lazarus, B.N. (1994). Passion and reason: Making sense of our

emotions. New York: Oxford University Press.

Leff, J., Kuipers, L, Berkowitz, R.,Vaughn, C., & Sturgeon, D. (1983). Life events,

relative’s expressed emotion and maintenance neuroleptics in schizophrenic

relapse. Psychological Medicine, 13, 799 – 806.

Lewandowski, K. E., Barrantes-Vidal, N., Nelson-Gray, R. O., Clancy, C., Kepley, H.

O., & Kwapil, T.R. (2006). Anxiety and depression symptoms in

psychometrically identified schizotypy. Schizophrenia Research, 83, 225-235.

Liddle, P. F. (1987). The symptoms of chronic schizophrenia: A re-examination of the

positive-negative dichotomy. British Journal of Psychiatry, 151, 145-151.

Lidz, T., Cornelison, A., Fleck, S., & Terry, D. (1957). The intrafamilial environment of

schizophrenic patients: II. Marital schism and marital skew. American Journal of

Psychiatry, 114, 241-248.

Linehan, M., & Koerner, K. (1993). A behavioral theory of borderline personality

disorder. In J. Paris (Ed.), Borderline personality disorder: Etiology and

treatment (pp. 103-121). Washington, DC: American Psychiatric Press.

93

López, S. (1998). La resiliencia, algo a promover. Argentina: ES ASI, Asistencia

Sicológica Integral y Grupo Interconect.

Lysaker, P.H., Bryson, G.J., Marks, K., Greig, T.C., & Bell, M.D. (2004). Coping style

in schizophrenia: associations with neurocognitive deficits and personality.

Schizophr. Bull, 30, 113-121.

Macdonald, E.M., Pica, S., McDonald, S., Hayes, R. L., & Baglioni Jr., A. J. (1998).

Stress and coping in early psychosis: Role of symptoms, self-efficacy, and social

support in coping with stress. The British Journal of Psychiatry, 172(Suppl 33),

122-127.

Marcelis, M., Navarro-Mateu, F., Murray, R., Selten, J.P., & Van Os, J. (1998).

Urbanization and psychosis: a study of 1942-1978 birth cohort in The

Netherlands. Psychol Med, 28, 871-879.

Marder, S. R., Wirshing, W. C., Mintz, J., McKenzie, J., Johnston, K., Eckman, T. A.,

Lebell, M., Zimmerman, K., &Liberman, R. P. (1996). Two-year outcome of

social skills training and group psychotherapy for outpatients with

schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 153, 1585-1592.

Martins A., Ramalho, N., & Morin, E. (2010). A comprehensive meta-analysis of the

relationship between Emotional Intelligence and health. Personality and

Individual Differences, 49(6), 554-564. España.

94

Martínez, A.E., Piqueras, J.A., y Ramos, V. (2010). Inteligencia emocional en la salud

física y mental. Electronic Journal of Research in Educational Psychology, 8(2),

861-890.

Martínez, A.E., Piqueras, J.A., & Inglés, C.J. (2010). Relaciones entre Inteligencia

Emocional y Estrategias de Afrontamiento ante el Estrés. Clínica

Neuropsicológica Mayor, Alcantarilla (Murcia); Departamento de Psicología de

la Salud, Universidad Miguel Hernández, Elche (Alicante), España.

McCreadie, R.G. (1997). The Nitsdale Schizophrenia Surveys. 16. Breast-feeding and

schizophrenia: preliminary results and hypotheses. Br J Psychiatry, 170, 334-

337.

McGlashan, T.H., & Levy, S.T. (1977). Sealing-over in a therapeutic community.

Psychiatry.,40(1), 55-65.

Meyer, B. (2001). Coping with severe mental illness: relations of the brief COPE with

symptoms, functioning, and well-being. J. Psychopathol. Behav. Assess, 23,

265-277.

Mingote, J., Del Pino, P., Huidobro, A., Gutiérrez, D., García, I., y Gálvez, M. (2007).

El paciente que padece un trastorno psicótico en el trabajo: diagnóstico y

tratamiento. Medicina, Seguridad y Trabajo, 58(208) p. 46.

95

Modestin, J., Caveng, I., Wehrli, M.V., & Malti, T. (2009). Correlates of coping styles

in psychotic illness — an extension study. Psychiatry Res, 168, 50-56.

Muela, J., y Godoy, J. (1995). El estrés crónico en la esquizofrenia: la emoción

expresada. Revista Electrónica de Motivación y Emoción, Universidad de Jaén,

4(7), 165.

Norman, R.M., Malla, A.K., Manchanda, R., Harricharan, R., Takhar, J., & Northcott,

S. (2005). Social support and three-year symptom and admission outcomes for

first episode psychosis. Schizophr. Res, 80, 227-234.

Núñez Copo, A., Frómeta Montoya, C., y Hechavarria Estenoz, D. (2013). Factores

ambientales y genéticos asociados a la esquizofrenia paranoide en el área de

salud "28 de septiembre". Revista Cubana de Medicina General Integral, 29(2),

P. 164.

Obiols, E., & Obiols, J. (1989). Genética. En: Esquizofrenia. Madrid: Ediciones

Martínez Roca, S.A, p. 45-58.

Oken, R.J., & Schulzer, M. (1999). At issue: schizophrenia and rheumatoid arthritis.

Thenegativeassociationrevisited. Schizophr Bull, 25, 625-638.

Organización Mundial de la Salud, OMS. (2004). Neurociencia del consumo y

dependencia de sustancias psicoactivas. Recuperado de

http://www.who.int/substance_abuse/publications/en/Neuroscience_S.pdf

96

Organización Mundial de la Salud, OMS. (2004). Promoción de la Salud Mental.

Conceptos, Evidencia Emergente Práctica. Informe Compendiado. Un Informe

de la Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud Mental y Abuso

de Sustancias en colaboración con la Fundación Victorian para la Promoción de

la Salud y la Universidad de Melbourne. Impreso en Francia.

Organización Mundial de la Salud, OMS. (2010). Informe sobre la Salud en el Mundo.

La financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal.

Organización Panamericana de la Salud, OPS (1995). Clasificación estadística

internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, CIE—

10a. revisión. Washington, D.C.

Ortuno Sanchez Pedreno F. (2008). Esquizofrenia. S.A. EUNSA. Ediciones Universidad

de Navarra.

PANIAMOR. (1998). Las bases del paradigma de La Resiliencia. Costa Rica:

PANIAMOR.

Pinikahana, J., Hapell, B., Hope, J., & Keks, N. (2002). Quality of life in schizophrenia:

A review of the literature from 1995 to 2000. International Journal of Mental

Health Nursing, 11, 103-111.

Piqueras, J.A., Ramos, V., Martínez, A.E. y Oblitas, L.A. (2009). Emociones negativas

y su impacto en la salud mental y física. Suma Psicológica, 16, 2, 85-112.

97

Pruessner, M., Iyer, S., Faridi, K., Joober, R., y Malla, A. (2012). Estrés y factores

protectores en individuos en riesgo ultra-alto de psicosis, pacientes con un

primer episodio de psicosis e individuos de control sanos. Psiquiatría biológica,

19(03).

Ritsner, M., Kurs, R., Gibel, A., Hirschmann, S., Shinkarenko, E., & Ratner, Y. (2003).

Predictors of quality of life in major psychoses: a naturalistic follow-up study. J.

Clin. Psychiatry, 64, 308-315.

Rizzolatti, G. y Sinigaglia, C. (2006) Las neuronas espejo: los mecanismos de la

empatía emocional. Barcelona, España : Paidós

Romero Soriano, C. & Martínez Pérez, A. (2002). Abuso de Drogas y su Relación con

la Esquizofrenia. Enfermería Integral, 60, XXVIII-XXXI.

Ruíz, F. (2013). En Colombia la prevalencia de la esquizofrenia representa el 1% de la

población. Ministerio de Salud y Protección Social. Boletín de Prensa No

335.Disponible en http://www.minsalud.gov.co/Paginas/esquizofrenia-

representa-el-1-poblacion.aspx

Sánchez-Queija, I., Oliva, A. y Á Parra, A. (2006). Empatía y Conducta Prosocial

durante la Adolescencia. Revista de psicología social, 21 (3), 259-271.

98

Sandi Pérez, C. y Calés, J.M. (2000). Estrés: consecuencias psicológicas, fisiológicas y

clínicas. Madrid: Sanz y Torres.

Sasaki, T., Okazaki, Y., Akaho, R., Masuki, K., Harada, S., Lee, I., et al. (2000). Type

of feeding during infancy and later development of schizophrenia. Schizophrenia

Research, 42, 79-82.

Selye, H. (1956). The stress of life. McGraw-Hill: NuevaYork.

Sham, P.C., Jones, P., Rusell, A., Gilvany, K., Bebbington, P., Lewis, S., et al. (1994).

Age at onset, sex and familial psychiatric morbidity in schizophrenia

Camberwell colaborative psychosis study. Br J Psychiatry, 165, 466-477.

Siris, S.G. (2001). Suicide and schizophrenia. J. Psychopharmacol, 15,127-135.

Smith, C., Barzman, D., & Pristach, C. (1997). Effect of patient and family insight on

compliance of schizophrenic patients. J Clin Pharmacol, 147-154.

Smith, R.E. (1986). Towards a cognitive-affective model of athletic burnout. Journal of

sport psychology, 8, 36-50.

Susser, E., Neugebauer, R., Hoek, H.W., Brown, A.S., Lin, S., Labovitz, D., & Gorman,

J.M. (1996). Schizophrenia after prenatal famine. Further evidence. Arch Gen

Psychiatry, 53, 25-31.

99

Tarrier, N., Barrowclough, C., Andrews, B., & Gregg, L. (2004). Risk of non-fatal

suicide ideation and behaviour in recent onset schizophrenia—the influence of

clinical, social, self-esteem and demographic factors. Soc. Psychiatry Psychiatr.

Epidemiol, 39, 927-937.

Taylor, G.J., Bagby, R.M., and Parker, J.D.A. (1997). Disorders of Affect Regulation:

Alexithymia in Medical and Psychiatric Illness (Paperback edition 1999).

Cambridge University Press. ISBN 0- 521-77850.

Taylor, S.E, & Stanton, A.L. (2007). Coping resources, coping processes, and mental

health. Annu Rev Clin Psychol., 3, 377-401.

Tirapu, J., Muñoz, J.M., y Pelegrín, C. (2002). Funciones ejecutivas: necesidad de una

integración conceptual. Revista Neurologia, 34(7), 673-685.

Tirapu, J., Pérez, G., Erekatxo, M. y Pelegrín, C. (2007). ¿Qué es la teoría de la mente?.

Revista Neurologia, 44(8), 479-489.

Valles, V., Van Os, J., Guillamat, R., Gutiérrez, B., Campillo, M., Gento, P., &Fañanás,

L. (2000). Increased morbid risk for schizophrenia in families of in-patients with

bipolar illness. Schizophr Res, 42, 83-90.

Van Os, J., Driessen, G., Gunther, N., & Delespaul, P. (2000). Neighbourhood variation

in incidence of schizophrenia. Evidence for person-environment interaction. Br J

Psychiatry, 176, 243-248.

100

Van Os, J., Kenis, G., & Rutten, B.P.F. (2010) The environment and schizophrenia.

Nature, 468, 203-212.

Vargas Mendoza, J.E. (2008). Esquizofrenia: Aspectos ideológicos y análisis

conductual aplicado. Revista Virtual del Instituto Conductual de Costa Rica, 12,

1 – 17.

Verdoux, H., Geddes, J.R., Takei, N., Lawrie, S.M., Bovet, P., Eagles, J.M., et al.

(1999). Obstetric complications and age at onset in schizophrenia: an

international colaborative meta-analysis of individual patient data. Am J

Psychiatry, 154,1220-1227.

Vollema, M. G., & van den Bosch, R. J. (1995). The multidimensionality of Schizotypy.

Schizophrenia Bulletin, 21, 19-31.

Vracotas, N., Schmitz, N., Joober, R., & Malla, A.K. (2007). Subjective distress in first-

episode psychosis: role of symptoms and self-esteem. Early Interv. Psychiatry, 1, 251-

258.

Wheaton, B. (1997). The nature of chronic stress. En B.H. Gottlieb (Ed.), Coping with

chronic stress (pp.43-73). Nueva York: Plenum.

Woods, S.W., Breier, A., Zipursky, R.B., Perkins, D.O., Addington, J., Miller, T.J.,

Hawkins, K.A., Marquez, E., Lindborg, S.R., Tohen M., & McGlashan, T.H.

101

(2003). Randomized trial of olanzapine versus placebo in the symptomatic acute

treatment of the schizophrenic prodrom. Biological Psychiatry, 54(4), 453-464.

Zornberg, G.L., Stephen, L., Buka, M., & Ming, T.T. (2000). Hipoxic-ischemia-related

fetal/neonatal complications and risk of schizophrenia and other nonaffective

psychoses: a 19-year longitudinal study. Am J Psychiatry, 157, 196-202.

Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: a new view of schizophrenia. Journal of

abnormal psychology, 86, 103 – 126.