1. Exploración funcional pulmonar: Espirome - tría.(curva flujo-volumen). Explicación de la...

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INTRODUCCIÓNLa función fundamental del pulmón es la de arterializar la

sangre venosa procedente del ventrículo derecho; ello consiste en aportar la cantidad suficiente de oxígeno desde el aire al alvéolo y eliminar el CO2 procedente del metabolismo celular, proceso que se denomina intercambio gaseoso y que, para su correcto funcionamiento, precisa que el aire llegue en cantidad suficiente al alvéolo (ventilación), que el pulmón tenga un adecuado aporte sanguíneo (perfusión), que tanto el O2 como el CO2 atraviesen la membrana alvéolo-capilar (difusión) y por último, que exista un adecuado equilibrio entre ventilación y perfusión.

La espirometría es la técnica más asequible para acercarnos al estudio de la función ventilatoria del pulmón. Se trata de una prueba no invasiva, sencilla y de probada utilidad, que permite orientar el diagnóstico y, si existe alteración funcional, el grado de severidad o determinar el progreso del tratamiento. Por lo tan-to, es muy rentable no solo en el nivel especializado sino también en atención primaria. Sin embargo, es fundamental contar con unos requisitos previos para obtener una técnica correcta, de la que se pueda obtener la máxima información; para ello se contará con un espacio físico específico para realizarla, un espirómetro homologado que proporcione un registro gráfico, en papel o en pantalla, y permita valorar la calidad de la maniobra, por último, y más importante, con la colaboración de un técnico adiestrado en la realización de espirometrías y con un mínimo de 6 meses de trabajo supervisado.

1. Exploración funcional pulmonar: Espirome-tría.B. Jurado, E. de Toro, T. Palma Peña, J.M. Rubio Sánchez, A. Escribano Dueñas y Nuria García Enríquez.

Neumología básica: aspectos prácticos eN ateNcióN primaria

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ESPIROMETRÍALa espirometría es una prueba que permite conocer el estado

de los pulmones de una persona midiendo el aire que es capaz de inspirar y espirar.

Hay dos tipos de espirometrías básicas:• Espirometría simple: consiste en que la persona respire

lentamente primero con normalidad. Luego tendrá que co-ger y soltar todo el aire que pueda. Así se mide el volumen de aire que entra y sale de los pulmones, y el máximo que podría entrar y salir.

• Espirometría forzada: consiste en que la persona coja todo el aire que pueda y después lo suelte bruscamente hasta que no pueda expulsar más. Es la más útil para el estudio de broncopatías. Así se mide el flujo, es decir, la cantidad de aire por segundo que puede expulsar una persona.

Una espirometría no nos dirá directamente cuál es el proble-ma pulmonar al que nos enfrentamos, pero sí nos indica si la función pulmonar está alterada con un patrón obstructivo (el aire no puede salir fácilmente) o restrictivo (el aire no puede entrar). Esto ayuda mucho a decidir un tratamiento útil, y permite enfo-car el diagnóstico con la clínica u otras pruebas.

Registro de la espirometría forzada. Correspondencia entre la gráfica volu-men-tiempo y flujo-volumen. VC = Volumen corriente; FEV1= Volumen máxi-mo espirado en el primer segundo; FVC = Capacidad vital forzada;

FEF50 = Flujo espiratorio forzado en el 50% de la FVC; FEM/PEF = Flujo espiratorio máximo o pico espiratorio de flujo.

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Exploración funcional pulmonar: EspiromEtría

La maniobra se mide a través de un espirómetro y se obtiene una gráfica en la que el volumen se halla en función del tiempo, (curva volumen/tiempo), y si la prueba es realizada mediante un neumotacógrafo, el trazado es una curva en la que el flujo res-piratorio instantáneo aparece en relación al volumen pulmonar (curva flujo-volumen).

Explicación de la pruebaAl solicitar la espirometría se aconsejará al paciente que sus-

penda la administración de broncodilatadores en las 8-12 horas

La gráfica de la izquierda refleja una espirometría técnicamente bien realizada y con valores dentro de la normalidad, mientras que en la imagen de la derecha se observa una espirometría técnicamente incorrecta, ya que el paciente “cor-ta” bruscamente la espiración, originando unos falsos resultados. Este es uno de los problemas más usuales en la realización de esta prueba que puede dar lugar a errores de diagnóstico y manejo terapéutico.


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previas a la prueba, así como el consumo de tabaco. No es nece-sario el ayuno aunque sí es conveniente, en las horas anteriores, evitar la ingesta abundante de comida y bebidas con cafeína.

Aconsejan que se acuda a la realización de la prueba con ropa que no comprima el tórax.

Técnica espirométrica correctaPara que sea de utilidad debe llevarse a cabo siguiendo una

metodología estándar. Antes de efectuar la prueba se explicará al sujeto en qué consiste y la necesidad de realizarla con el mayor esfuerzo posible; debemos conseguir la máxima colaboración por parte del paciente. Este se encontrará sentado durante la prueba, con la nariz ocluida por unas pinzas y con la mano del técnico apoyada sobre su hombro, a fin de evitar, la inclinación del tronco hacia adelante. Se le indicará que inspire y llene sus pulmones lo máximo posible; una vez colocada la boquilla del espirómetro en los labios, se le ordena enérgicamente, que expulse todo el aire lo más rápidamente posible hasta que haya agotado un mínimo de 6 segundos, (recomendable 10), para lo que el técnico le insistirá al paciente durante la prueba hasta conseguirlo.

Para obtener una buena espirometría se logrará que el indivi-duo realice un esfuerzo máximo con un inicio rápido, que no obs-truya la boquilla con la lengua ni realice maniobra de Valsalva por cierre de la glotis, y que evite la tos y la interrupción tempra-na de la espiración antes de vaciar completamente los pulmones; este último punto es el error más frecuente y origina unos valores falsos, sobre todo en la capacidad vital forzada, que pueden indu-cir a una interpretación errónea. En la tabla se exponen los fallos más comunes.

Para valorar si las maniobras realizadas son correctas, es de ayuda evaluar la morfología de las gráficas obtenidas. En el ini-cio se produce una deflexión brusca y posteriormente una curva sin rectificaciones; la finalización será suave, no brusca. Es re-comendable efectuar al menos tres maniobras reproducibles, sin que varíen entre ellas más de un 5% en la FVC o más de 100 ml en valor absoluto. En la actualidad, el propio espirómetro elige la mejor prueba al calcular el valor más alto que resulta de sumar la FVC y el FEV1.

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Errores comunes en la espirometría:

• Dependientes del aparato: Datos del paciente incorrectos (talla, edad, peso), falta de calibración, suciedad en las rejillas del neumo-tacómetro.• Dependientes del paciente: Falta de colaboración (el de mayor fre-cuencia). Comienzo indeciso, espiración irregular y entrecortada, es-fuerzo no máximo con final súbito.• Dependientes del técnico: Insuficiente explicación de la prueba, fal-ta de energía en la orden de comienzo y persistencia de la maniobra. No inspeccionar la curva espirométrica durante la prueba.

Indicaciones y contraindicacionesIndicada en aquellos sujetos que consulten por síntomas res-

piratorios; por lo tanto, se muestra indispensable en:1. Estudio de disnea, tos crónica o ruidos sibilantes.2. Identificar a pacientes fumadores de alto riesgo que presen-tan una caída anual significativa en el FEV1.3. Aproximación diagnóstica y control evolutivo en las enfer-medades respiratorias crónicas.4. Valoración preoperatoria del paciente con antecedentes pleuropulmonares o con síntomas respiratorios.5. Evaluación de la eficacia terapéutica.6. Valoración de la incapacidad laboral.7. Valoración para el ejercicio físico.8. Alergias.La espirometría no se debe realizar nunca en las siguientes

situaciones:• Expulsión de sangre con la tos (hemoptisis) de origen des-

conocido.• Neumotórax.• Inestabilidad hemodinámica (difícil control de la tensión

arterial), angina de pecho o infarto reciente, u oclusión de una arteria pulmonar con un coágulo de sangre (trom-boembolismo pulmonar).

• Dilataciones anormales de las arterias (aneurismas) toráci-cas, abdominales o cerebrales.

• Cirugía ocular reciente (por ejemplo: cataratas) o despren-dimiento de retina.


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• Presencia de una enfermedad aguda que pueda interferir con la correcta realización de las maniobras (por ejemplo: náuseas, vómitos).

• Cirugía torácica o abdominal reciente.La principal limitación de la espirometría es la falta de adap-

tación del enfermo para realizar una maniobra correcta, hecho relativamente frecuente en pacientes ancianos o en niños meno-res de 6 años.

Complicaciones posibles en la realización de una espirome-tría

• Mareo e incluso síncope: Por aumento de presión intra-torácica, que disminuye el retorno venoso y por tanto la precarga.

• Accesos de tos.• Broncoespasmo.• Aumento de presión intraocular: Especialmente peligroso

en pacientes diagnosticados de glaucoma.• Aumento de presión intracraneal.• Incontinencia urinaria.• Descompensación de patologías inestables: Neumotórax,

ángor, desprendimiento de retina, asma, cirugía torácica o abdominal recientes.

InterpretaciónMediante estudios epidemiológicos se han obtenido valores

de referencia teóricos basados en el sexo, edad, talla y peso de los individuos. Ello permite comparar los resultados obtenidos en la espirometría con estos valores teóricos y expresarlos en forma de porcentaje, (valor paciente/valor de referencia x 100) .

En el registro de la espirometría se tendrán en cuenta al menos los siguientes parámetros:

• Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen máximo expulsado después de una inspiración máxima. Aporta in-formación acerca de la capacidad o volumen de aire de los pulmones. Se expresa en litros o mililitros y como porcen-taje del valor de referencia.

• Volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1 o VEMS). Es el volumen de aire expulsado durante el pri-mer segundo. Es un buen indicador del flujo espiratorio. Se expresa en litros o mililitros por segundo y como por-centaje del valor de referencia.

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• Cociente FEV1/FVC. Refleja la relación porcentual entre el flujo y la capacidad. Relaciona el volumen de aire ex-pulsado durante el primer segundo respecto al volumen máximo que puede ser expulsado (FVC). Se expresa como porcentaje simple.

• Flujo espiratorio forzado entre el 25-75% de la FVC (FEF25-75). Es el flujo espiratorio desarrollado entre el 25 y el 75% de la FVC. Representa un parámetro de flu-jos mesoespiratorios, expresado en litros/segundo y como porcentaje del valor de referencia. Al valorar la parte cen-tral de la curva de flujo, menos dependiente del esfuerzo voluntario del paciente, se cree que estima el estado fun-cional de las pequeñas vías aéreas (diámetro menor a 2 mm).

• Flujo espiratorio máximo o pico de flujo (FEM o PEF). Es el máximo flujo obtenido en la espiración forzada duran-te 10 milisegundos. Se expresa en litros/segundo o como porcentaje del valor de referencia.

Estos parámetros permiten estudiar si existe alteración de la capacidad ventilatoria y grado de severidad de la misma:

a) Alteraciones de la capacidad ventilatoria: Desde el punto de vista funcional se dividen en:

1. Patrón obstructivo.Existe una limitación al flujo aéreo objetivada por un FEV1 menor al 80% del valor de referencia junto a un cociente FEV1/FVC% inferior al 70%. En los flujos mesoespirato-rios la afectación puede ser más llamativa.La alteración ventilatoria se caracteriza por una reducción del flujo espiratorio, esto es, de la rapidez en la expulsión del aire. Este trastorno obstructivo es característico de dos enfermedades prevalentes en patología respiratoria como son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma bronquial; no obstante la respuesta al test de broncodilatación es distinta, sin respuesta o mejoría no significativa en la EPOC y mejoría significativa en el asma bronquial.


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2. Patrón no obstructivo.Este trastorno es habitual en patología parenquimatosa pulmonar y de la caja torácica (enfermedades neuromus-culares y toracógenas) .Se caracteriza por presentar una FVC menor al 80% del valor teórico con un cociente FEV1/FVC% igual o su-perior al 75%. Puede existir un FEV1 descendido pero proporcionalmente en menor cuantía que la FVC.

Espirometría forzada que muestra un patrón obstructivo de intensidad severa.

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3. Alteración ventilatoria de carácter mixto.Comparte características de ambos patrones. Solo median-te la espirometría no será posible dilucidar si existe una alteración ventilatoria restrictiva mixta, o se trata de una alteración obstructiva severa con disminución de la FVC a expensas de atrapamiento aéreo y volumen residual eleva-do. El estudio de los volúmenes estáticos, fuerza muscular y de difusión será necesario en estos casos. En la figura se representa un algoritmo de la utilidad diagnóstica de la espirometría en asma y EPOC.

Trastorno de la ventilación de carácter no obstructivo. El pacien-te padece cifoescoliosis severa.


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b) Severidad de la alteración funcional.La uniformidad para clasificar los diferentes grados de seve-ridad es algo arbitrario pero que permite que distintos grupos hablen en el mismo lenguaje. El grupo de trabajo de la SE-PAR recomienda la clasificación propuesta por el American College of Chest Physicians, en relación a los valores de la FVC, FEV1 o ambos y expresados como porcentaje del valor teórico. Los trastornos de la ventilación pueden dividirse de la siguiente forma:

Severidad Valor de referenciaLigera Hasta el 65%Moderada Entre el 64% y el 50%Severa Entre el 49% y el 35%Muy severa Inferior al 35%

Utilidad diagnóstica de la espirometría en el asma bronquial y EPOC.

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TEST DE BRONCODILATACIÓN Y DE BRONCO-PROVOCACIÓNPrueba de broncodilatación

Con ella se valora el tono bronquial o broncorreactividad. Consiste en realizar una espirometría forzada, considerada como basal, y una segunda a los 10-15 minutos de inhalar un bron-codilatador. Se aplican tres inhalaciones de salbutamol (0,2 mg de salbutamol o dosis equivalente de otro broncodilatador). Para considerar los cambios acontecidos como significativos debe mejorar el FEV1 más de un 15% del nivel basal y en valor abso-luto al menos 150 ml. Es una prueba sencilla que no tiene efec-tos secundarios ni complicaciones (raramente los derivados del broncodilatador utilizado, efectos colaterales como temblores, taquicardia y palpitaciones).

Test de broncoprovocación inespecíficaCon esta prueba se intenta provocar broncoespasmo de forma

controlada mediante la inhalación de determinadas sustancias como histamina o metacolina (la más empleada), o tras practicar ejercicio físico. Se aconseja realizarla en consulta especializada. Su principal objetivo es demostrar la existencia de hiperreacti-vidad bronquial en aquellos casos en los que el diagnóstico de asma es dudoso y el test de broncodilatación no es concluyente.

El test de broncoprovocación con metacolina está contrain-dicado en casos de hipersensibilidad conocida a los colinérgi-cos, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca. De entrada, tampoco debe emplearse en el embarazo ni en pacientes con una obstrucción bronquial o asma documentada. Esta prueba presen-ta una sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de hiperreac-tividad bronquial mayor al 90%.

La prueba es bien tolerada y las molestias se relacionan con el tiempo que necesita para llevarse a cabo y la necesidad de reali-zar varias espirometrías (requieren un esfuerzo).

Los riesgos más frecuentes:Tos, opresión en el pecho y leve dificultad para respirar.A veces puede producir sensación de calor, sudor o mareo.

Puede aparecer en personas sensibles a ciertas situaciones (análi-sis de sangre, visión de sangre, dolor, etc.).


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Los más graves:Es excepcional que se produzca un ataque severo de asma

con insuficiencia respiratoria, espasmo de glotis y espasmo co-ronario.

Prueba de provocación con ejercicioEl mecanismo a través del cual el ejercicio puede producir

broncoespasmo en pacientes asmáticos no está aclarado. Es con-veniente descartar razonablemente mediante la historia clínica la presencia de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca. Como ocurre con el test de metacolina se recomienda la retira-da de fármacos broncodilatadores 12 horas antes de efectuar la prueba.

El ejercicio se puede realizar en un tapiz rodante o en bicicle-ta ergométrica, si bien en caso de no contar con un laboratorio, una buena opción es llevarla acabo en carrera libre en un lugar llano; generalmente la prueba de ejercicio tiene una duración de 6 minutos y se registra el FEV1 y el FEM mediante espirometría o medidor de ápice de flujo (también conocido como peak flow meter). Los valores se miden antes de la prueba y a los 1, 3, 5, 10, 15 y 20 minutos de realizarla. Los resultados se expresan, como porcentaje de variación con respecto al valor basal (previo a la prueba), de la siguiente forma:

% de variación = Valor basal pre-ejercicio - valor menor post-ejercicio x 100Valor basal pre-ejercicio

Se consideran valores normales un descenso máximo en el FEM y FEV1 del 10%, de tal forma que una caída superior al 15% será considerada patológica. Como herramienta diagnóstica se indica ante una historia clínica sugerente de asma bronquial, cuando la espirometría y el test de broncodilatación son negati-vos. En pacientes con asma el test de ejercicio es positivo en el 75% de los casos, por lo tanto tiene una menor sensibilidad que el test de broncoprovocación con metacolina, aunque presenta la ventaja de ser un desencadenante natural y es un método seguro en niños y jóvenes, en los que es muy utilizado. Es obvio que es la prueba de elección ante la sospecha de asma inducida al es-fuerzo. Un resultado positivo sugiere hiperreactividad bronquial

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y ante la presencia de síntomas asmáticos (crisis de disnea, tos, sibilancias), confirmará el diagnóstico.

Registro del FEM.El pico espiratorio de flujo (PEF), también denominado flujo

espiratorio máximo (FEM), se define como el flujo máximo ob-tenido en la boca en una maniobra de espiración forzada y puede obtenerse mediante un espirómetro o con un medidor de ápice de flujo portátil; es una medida simple, cuantitativa y reproducible ante la presencia de obstrucción bronquial, y permite el registro seriado en el propio domicilio del paciente (PEFR). Debido a que es una maniobra esfuerzo dependiente hay que prestar especial atención a la técnica, se recomienda respetar los pasos que se enumeran en la tabla.

Recomendaciones dirigidas al paciente el uso correcto del medidor de pico de flujo (peak flow meter) .• Colóquese de pie o siéntese en posición erguida.• Asegúrese de que el indicador se encuentra en la parte inferior de la escala.• Inspire profundamente hasta llenar completamente los pulmones y coloque los labios alrededor de la boquilla. No obstruya la salida con la lengua.• Sople tan fuerte como sea posible.• El registro queda marcado por la posición del indicador en la escala.• Repita los cinco pasos previos dos veces más y anote el mayor valor obtenido.

Los valores del FEM a lo largo del día son variables, ob-teniéndose las cifras más bajas se obtienen durante la madruga-da. En condiciones normales, la variación máxima entre el me-jor FEM y el peor es del 8%; se considera que en un contexto clínico compatible, una varia-ción del 20% hace posible el diagnóstico de asma bronquial. Este registro diario no solo es de ayuda diagnóstica sino que tam-bién es de interés en el seguimiento del asma ya diagnosticado.

Espirómetro. La espirometría es la técnica más impor-tante para la valoración funcional del paciente con obstrucción (reversible o no) de la vía aérea.

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