ADCH/adch

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:Fecha : Historia Clnica Nro. :Apellidos y Nombres :Fecha de Nacimiento : Edad :Lugar de Nacimiento : Procedencia :Grado de Instruccin : Institucin Educativa :Domicilio : Telfono :Informante : Profesional :

II. COMPOSICIN FAMILIARVNCULO NOMBRE EDAD OCUPACIN/HORARIOPadreMadreHermano/a

III. MOTIVO DE CONSULTA- Diagnsticos previos

- Describir las principalesdificultades de paciente:

En qu consisten?

Desde cundo sepresentan?

Dnde se presentan?

Cuando se presentan?

Cmo hanevolucionado lasdificultades?

Intentos de Solucin

Antecedentespersonalessignificativos.

ADCH/adch

IV. HISTORIA EVOLUTIVA- Pre; peri; post natal

- Historia mdica:Accidentes/Enfermedades

- Desarrollo neuromuscular:Levantar cabeza;sentarse; pararse;caminar.

- Desarrollo del Lenguaje:Pragmtica; semntica,sintaxis; fonologa

- Historia de la habilidadpara hablar, de lenguaje yvisin

- Hbitos: Sueo,alimentacin, esfnter,higiene.

- Escolaridad:Evolucin/adaptacin

- Juego/Disciplina

- Psicosexualidad

- Experiencia laboral

- Actitudes/opinin de lafamilia con relacin alpaciente

- Antecedentes familiares

- Descripcin delambiente/dinmica defamilia.

V. IMPRESIN DIAGNSTICA

VI. RECOMENDACIONESE. Neuropeditrica E. Psicomotricidad Funcional E. Motricidad OrofacialE. Psicolgica E. Integracin Sensorial OtrasE. Lenguaje E. PosturalE. Aprendizaje E. Ocupacional

EXAMINADOR