1 FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO De Formulario 2016-1/10 ESSALUD... · PDF...

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  • USUARIO

    Pág Nº

    Nº Folio EsSalud

    De

    Sub Mod CobMod Cob1

    N° Sector

    DECLARACIÓN JURADA: Los firmantes declaran bajo juramento que el titular desarrolla las actividades que establece EsSalud para la modalidad de cobertura solicitada. Asimismo, la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

    REFRENDO

    Firma y Sello de EsSalud

    Fecha registro

    / /

    NCU

    Tasa de riesgo SCTR

    Número documento identidad

    Descripción

    Correo Electrónico

    Apellido CasadaSegundo ApellidoPrimer Apellido Nombres

    Fec Nacim (dd/mm/aaaa)

    Genero

    Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

    Cód País N° Teléfono Fijo N° Celular

    Tp perm Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

    Tp Zona Nombre zona

    Referencia Uso Posesión

    [ 1 ] CIE10

    Cód Ciudad

    Tp Oper Vínculo País Dc Id Tp Dc Id

    Numero Fecha emisión/Ingreso[ 1 ] País Tipo Fecha vencimiento/Cese

    [ 4 ]

    [ 5 ]

    [ 6 ]

    Nombre

    24 5 3

    7 8

    9

    10 11

    E Civil6

    Número

    Cód Ciudad

    Departamento Provincia Distrito

    [ 2 ]

    [ 2]

    [ 3 ]

    Nro documento identidad

    REGISTRA

    Cód Ofic / Ag 1Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 2Cod Entidad 2País Dc Id 2Nro documento identidad EntidadPa Dc Id Tp Dc Id 2 3 Tp Dc Id 3

    Tipo15

    Firma del Titular Nro documento identidad País Dc Id 2 Tp Dc Id 3

    Firma y sello de la Entidad Nro documento identidad País Dc Id 2 Tp Dc Id 3

    IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

    Entidad Emisora Datos Administrativos

    F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) Código de Actividad Economica Motiv baja12 Código de EPS13Establecimiento Periodicidad14

    FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO

    DATOS DE LA PERSONA A REGISTRAR

    DIRECCIÓN (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC)

    ADICIONALES

    ENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE

    DOCUMENTO DE SUSTENTO

    AUTORIZACIÓN

    PRODUCTO

    Formulario 1010

  • ESSALUD

    Pág Nº

    Nº Folio EsSalud

    De

    Sub Mod CobMod Cob1

    N° Sector

    DECLARACIÓN JURADA: Los firmantes declaran bajo juramento que el titular desarrolla las actividades que establece EsSalud para la modalidad de cobertura solicitada. Asimismo, la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

    REFRENDO

    Firma y Sello de EsSalud

    Fecha registro

    / /

    NCU

    Tasa de riesgo SCTR

    Número documento identidad

    Descripción

    Correo Electrónico

    Apellido CasadaSegundo ApellidoPrimer Apellido Nombres

    Fec Nacim (dd/mm/aaaa)

    Genero

    Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

    Cód País N° Teléfono Fijo N° Celular

    Tp perm Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

    Tp Zona Nombre zona

    Referencia Uso Posesión

    [ 1 ] CIE10

    Cód Ciudad

    Tp Oper Vínculo País Dc Id Tp Dc Id

    Numero Fecha emisión/Ingreso[ 1 ] País Tipo Fecha vencimiento/Cese

    [ 4 ]

    [ 5 ]

    [ 6 ]

    Nombre

    24 5 3

    7 8

    9

    10 11

    E Civil6

    Número

    Cód Ciudad

    Departamento Provincia Distrito

    [ 2 ]

    [ 2]

    [ 3 ]

    Nro documento identidad

    REGISTRA

    Cód Ofic / Ag 1Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 2Cod Entidad 2País Dc Id 2Nro documento identidad EntidadPa Dc Id Tp Dc Id 2 3 Tp Dc Id 3

    Tipo15

    Firma del Titular Nro documento identidad País Dc Id 2 Tp Dc Id 3

    Firma y sello de la Entidad Nro documento identidad País Dc Id 2 Tp Dc Id 3

    IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

    Entidad Emisora Datos Administrativos

    F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) Código de Actividad Economica Motiv baja12 Código de EPS13Establecimiento Periodicidad14

    FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO

    DATOS DE LA PERSONA A REGISTRAR

    DIRECCIÓN (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC)

    ADICIONALES

    ENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE

    DOCUMENTO DE SUSTENTO

    AUTORIZACIÓN

    PRODUCTO

    Formulario 1010

  • ENTIDAD

    Pág Nº

    Nº Folio EsSalud

    De

    Sub Mod CobMod Cob1

    N° Sector

    DECLARACIÓN JURADA: Los firmantes declaran bajo juramento que el titular desarrolla las actividades que establece EsSalud para la modalidad de cobertura solicitada. Asimismo, la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

    REFRENDO

    Firma y Sello de EsSalud

    Fecha registro

    / /

    NCU

    Tasa de riesgo SCTR

    Número documento identidad

    Descripción

    Correo Electrónico

    Apellido CasadaSegundo ApellidoPrimer Apellido Nombres

    Fec Nacim (dd/mm/aaaa)

    Genero

    Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

    Cód País N° Teléfono Fijo N° Celular

    Tp perm Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

    Tp Zona Nombre zona

    Referencia Uso Posesión

    [ 1 ] CIE10

    Cód Ciudad

    Tp Oper Vínculo País Dc Id Tp Dc Id

    Numero Fecha emisión/Ingreso[ 1 ] País Tipo Fecha vencimiento/Cese

    [ 4 ]

    [ 5 ]

    [ 6 ]

    Nombre

    24 5 3

    7 8

    9

    10 11

    E Civil6

    Número

    Cód Ciudad

    Departamento Provincia Distrito

    [ 2 ]

    [ 2]

    [ 3 ]

    Nro documento identidad

    REGISTRA

    Cód Ofic / Ag 1Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 2Cod Entidad 2País Dc Id 2Nro documento identidad EntidadPa Dc Id Tp Dc Id 2 3 Tp Dc Id 3

    Tipo15

    Firma del Titular Nro documento identidad País Dc Id 2 Tp Dc Id 3

    Firma y sello de la Entidad Nro documento identidad País Dc Id 2 Tp Dc Id 3

    IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

    Entidad Emisora Datos Administrativos

    F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) Código de Actividad Economica Motiv baja12 Código de EPS13Establecimiento Periodicidad14

    FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO

    DATOS DE LA PERSONA A REGISTRAR

    DIRECCIÓN (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC)

    ADICIONALES

    ENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE

    DOCUMENTO DE SUSTENTO

    AUTORIZACIÓN

    PRODUCTO

    Formulario 1010

  • REFRENDO

    Firma y Sello de EsSalud

    Fecha registro

    / /

    Firma del Titular Nro documento identidad País Dc Id 2 Tp Dc Id 3

    Firma y sello de la Entidad Nro documento identidad País Dc Id 2 Tp Dc Id 3

    Pág Nº

    Nº Folio EsSalud

    De

    N° Sector

    Número documento identidad

    Descripción

    Correo Electrónico

    Apellido CasadaSegundo ApellidoPrimer Apellido Nombres

    Fec Nacim (dd/mm/aaaa)

    Genero

    Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

    Cód País N° Teléfono Fijo N° Celular

    Tp perm Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

    Tp Zona Nombre zona

    Referencia Uso Posesión

    [ 1 ] CIE10

    Cód Ciudad

    Tp Oper Vínculo País Dc Id Tp Dc Id24 5 3

    7 8

    9

    10 11

    E Civil6 Cód Ciudad

    Departamento Provincia Distrito

    Numero Fecha emisión/Ingreso[ 1 ] País Tipo Fecha vencimiento/CeseNombre Número Tipo15 Entidad Emisora Datos Administrativos

    N° Sector

    Número documento identidad

    Descripción

    Correo Electrónico

    Apellido CasadaSegundo ApellidoPrimer Apellido Nombres

    Fec Nacim (dd/mm/aaaa)

    Genero

    Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

    Cód País N° Teléfono Fijo N° Celular

    Tp perm Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

    Tp Zona Nombre zona

    Referencia Uso Posesión

    [ 1 ] CIE10

    Cód Ciudad

    Tp Oper Vínculo País Dc Id Tp Dc Id24 5 3

    7 8

    9

    10 11

    E Civil6 Cód Ciudad

    Departamento Provincia Distrito

    Numero Fecha emisión/Ingreso[ 1 ] País Tipo Fecha vencimiento/CeseNombre Número Tipo15 Entidad Emisora Datos Administrativos

    USUARIO/ENTIDAD /ESSALUD

    F Ini