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INSTRUMENTOS CLNICOS

Gua de prctica clnica.Diagnstico y tratamientodel hipotiroidismoprimario en adultos

1Mara Elena Medrano Ortiz-de Zrate,2Sonia Patricia de Santillana-Hernndez,

3Laura del Pilar Torres-Arreola, 4Rita Anglica Gmez-Daz,5Ral Rivera-Moscoso, 6Alejandro Sosa-Caballero

1Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XIX2Divisin de Apoyo a la Gestin, Coordinacin de UMAE3Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE

4UIM en Epidemiologa Clnica, Hospital de Especialidades,Centro Mdico Nacional Siglo XXI

5Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn6Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional La Raza

Autores 1, 2, 3, 4 y 6, Instituto Mexicano del Seguro Social

Comunicacin con: Rita Anglica Gmez-Daz.Tel (55) 56276900; ext 21481.Correo electrnico:rita.gomez@imss.gob.mx

ResumenSe propone una gua basada en la mejor evidencia disponible,con la intencin de estandarizar las acciones en el primer, segun-do y tercer nivel de atencin a la salud para el diagnstico ytratamiento del hipotiroidismo en adultos. Se formularon pregun-tas clnicas concretas y estructuradas. Se estableci una secuen-cia estandarizada para la bsqueda de guas de prctica clnicaa partir de las preguntas sobre diagnstico y tratamiento de hipo-tiroidismo primario en adultos. El grupo de trabajo seleccionseis documentos. Para las recomendaciones no incluidas en lasguas de referencia, el proceso de bsqueda se llev a cabo enPubMed, Medical Disability Advisor y Cochrane Library Plus. Losresultados se expresaron en niveles de evidencia y grado de re-comendacin de acuerdo con las caractersticas del diseo y tipode estudio. Es prioritario el diagnstico certero y el tratamientooportuno del hipotiroidismo. La atencin especializada se debeutilizar de forma racional por lo que el mdico de primer contactodebe conocer las recomendaciones basadas en la evidencia paratratar de manera oportuna y efectiva el hipotiroidismo en adultos.

Palabras clavehipotiroidismo

adultogua de prctica clnica

SummaryOur objective was to develop clinical guidelines based on thebest clinical evidence to help the staff of medical setting of alllevels (first, second and third medical attention levels) to provideevidence based care and diagnosis of hypothyroidism in adultsnationwide. The guidelines were built using structured and rel-evant clinical questions. A strategy was developed to identify themain clinical guidelines for hypothyroidism in adult patient. Theworking group selected six documents. For aspects not consid-ered in those documents, structured searches using Pubmed,Medical Disability Advisor and Cochrane Library publish were done.The results were qualified according its level of evidence and gradeof recommendation. The diagnosis of hypothyroidism should bedone precisely and without delay. Specialized care should be usedrationally, using primary care units as the main resource for thetreatment of hypothyroidism. This is the reason why the first pri-mary care physicians should understand and apply a guidelinefor the diagnosis and treatment of hypothyroidism in adulhood.

Key wordshypothyroidismadultpractice guideline

Introduccin

El hipotiroidismo es una enfermedad con incidencia de 3.5 por1000 mujeres y de 0.6 por 1000 hombres; la probabilidad depadecerlo se incrementa con la edad hasta 14 por 1000 mujeresentre los 75 y 80 aos, incluso se ha registrado 10 % en lapoblacin general mayor de 60 aos. Algunos autores han re-

portado una incidencia anual de 40 por 10 000 mujeres y deseis por 10 000 en hombres.1,2

En 95 % de los casos es de tipo primario (afeccin de laglndula tiroidea) y se ha asociado con causas inmunolgicas(tiroiditis autoinmune), endmicas derivadas del tratamientoquirrgico de la glndula tiroides o con yodo radiactivo o porel uso de medicamentos.3,4

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Medrano Ortiz-de Zrate ME et al. Hipotiroidismo en adultos

El hipotiroidismo es un trastorno ocasionado por la inade-cuada accin de las hormonas tiroideas en el organismo; elprincipal motivo es la falta de produccin de stas por la gln-dula tiroides. En los pases sin deficiencias endmicas de yodo,la principal causa es la enfermedad tiroidea autoinmune (porejemplo, la tiroiditis de Hashimoto). Este es el caso en Mxi-co, si bien hay zonas donde el motivo ms frecuente de hipoti-roidismo es la deficiencia de yodo. El hipotiroidismo se clasificasegn su causa en central y primario:

Hipotiroidismo central: causado por trastornos del ejehipotlamo hipofisiario de origen neoplsico (gliomas, ade-nomas, craneofaringiomas), infiltrativo (histiocitosis,sarcoidosis), inflamatorio (hipofisitis linfocticas), infec-cioso (tuberculosis), isqumico (sndrome de Sheehan) opor lesin traumtica del eje hipotlamo-hipfisis.Primario: producido por un dao funcional de la glndulatiroides, ya sea de tipo autoinmune (tiroiditis de Hashimoto),inflamatorio (tiroiditis viral o subaguda), iatrognico (pos-quirrgicas, por radioyodoterapia), farmacolgico (amio-darona, tionamidas, litio) o por deficiencia de yodo.

El cuadro clnico no es especfico y los sntomas y signosson tan variables que pueden ser atribuidos errneamente aotras enfermedades, particularmente en mujeres posparto yancianos.2,5

El diagnstico de certeza se realiza con una cuantifica-cin de la hormona estimulante de tiroides (TSH) > 10 mUI/mLy de tiroxina libre (T4L) < 0.9 ng/dL.

Existe una variante, el hipotiroidismo subclnico, en laque el paciente presenta datos nulos o inespecficos de snto-mas y signos, la TSH muestra escasa elevacin respecto alpunto de normalidad y los niveles de T4, T4L y T3 estn den-tro de los parmetros normales; se ha documentado una pre-valencia de 3 a 10 % en poblacin general, incluso de 20 %en mayores de 60 aos; de estos pacientes hasta 20 % progre-sar a hipotiroidismo franco.6-8

El hipotiroidismo es una condicin mrbida de alta preva-lencia, cuya incidencia se ha incrementado en los ltimos aos,afecta a todos los grupos etarios, principalmente a los geritricos,en quienes predominan los sntomas inespecficos por lo que laenfermedad puede pasar desapercibida o mal diagnosticada du-rante un largo periodo, con implicaciones importantes en la cali-dad de vida porque incrementa la morbimortalidad cuandoacompaa a otros padecimientos mdicos.

El diagnstico oportuno y tratamiento del hipotiroidismorestablecern la funcionalidad fsica y cognitiva, con mejordisposicin para realizar las actividades cotidianas y un me-nor gasto econmico para el pas. Por ello se hace necesario eldesarrollo de una gua de prctica clnica cuyo propsito seadotar al mdico de una herramienta que le permita identificaren forma oportuna a los individuos con hipotiroidismo prima-rio para que reciban tratamiento farmacolgico adecuado.

Objetivo

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundoy tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en lamejor evidencia disponible, con la intencin de estandarizarlas acciones nacionales sobre cmo detectar en forma oportu-na el hipotiroidismo primario en individuos mayores de 18 aos;establecer el diagnstico oportuno en los pacientes hipotiroi-deos y recomendar un tratamiento eficiente; adems de normarlos criterios de vigilancia clnica y de gabinete en este tipo depacientes, establecer los criterios de referencia y contrarrefe-rencia y proveer una base para el conocimiento del hipotiroi-dismo primario en la poblacin mdica en general y ofrecerrecomendaciones para el diagnstico y tratamiento.*

Usuarios

Mdico familiar, mdico general, mdico internista, mdicoendocrinlogo.

Poblacin blanco

Hombres y mujeres 18 aos de edad.

Mtodos

La metodologa para el desarrollo de las guas se describe enel artculo Proyecto para el Desarrollo de Guas de PrcticaClnica del IMSS.9,10

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradassegn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado(PICO) sobre diagnstico y tratamiento de hipotiroidismo pri-mario en el adulto.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsque-da de guas de prctica clnica a partir de las preguntas clnicasformuladas sobre hipotiroidismo primario, en las siguientesbases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Gui-deline Clearinghouse, National Institute for Health of ClinicalExcellence, National Library of Guidelines, New Zealand Cli-nical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guide-lines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Seseleccionaron seis guas:

US Preventive Service Task Force. Clinical GuidelineScreening for Thyroid Disease: Recommendation State-ment. An Intern Med 2004;140(2):125-127.

* Gua de prctica clnica IMSS-265-10. Diagnstico y tratamiento delhipotiroidismo en el adulto. Disponible en http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/B4EEC1D1-A5D2-4149-9BED-837D14EE7ABD/0/GER_HIPOTIROIDISMO.pdf

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Medrano Ortiz-de Zrate ME et al. Hipotiroidismo en adultos

En un estudio retrospectivo, la prevalencia de hipotiroi-dismo posquirrgico (hemitiroidectoma) fue de 32.8 %.14 (E-IV)

La Asociacin Americana de Tiroides recomienda reali-zar pruebas de funcionamiento tiroideo en todos los adultos apartir de los 35 aos, y cada cinco aos en poblaciones conalto riesgo.7,15 (R-C)

En el examen peridico de salud, Canadian Task Forcerecomienda una vigilancia estrecha por la sospecha clnicade sntomas inespecficos de hipotiroidismo en mujeres perio posmenopusicas.13,15 (R-C) Por su parte, The AmericanCollege of Physicians recomienda el tamiz de las mujeresmayores de 50 aos con uno o ms sntomas que pudieranatribuirse a enfermedad tiroidea.13 (R-C)

En un estudio